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ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM S.

FRANCISCO DAS MISERICRDIAS



PS-GRADUAO ENFERMAGEM PERI-OPERATRIA

U.C.: CONTRIBUTO ENFERMAGEM PERI-OPERATRIA


























Docente: Enf Tnia Raposo
Discentes: Enf Anabela Fadigas; Enf Eduardo Bernardino



Com a reestruturao do Sistema Nacional de Sade que se avizinha, em presente tempo
de crise, com as novas medidas de recesso que se adivinham num futuro prximo,
em que as palavras-chave parecem ser Custos, Gastos, Eficcia, Eficincia e
Optimizao de Recursos, entre outras, no meio Hospitalar, parece-nos pertinente
abordar para este trabalho final da unidade curricular Contributo da Enfermagem Peri-
Operatria a temtica da Prtica Baseada na Evidncia. A seu tempo, compreender-
se- a relao entre estas palavras-chave e a disciplina da Prtica Baseada na Evidncia.

Parece-nos pertinente primeiramente definir a prpria Evidncia para compreender toda
esta temtica e o seu sentido no nosso dia-a-dia. Assim, de acordo com o Dicionrio da
Academia de Cincias de Lisboa, Evidncia a qualidade do que no oferece dvidas;
o que pode ser verificado; aquilo que serve para demonstrar que alguma coisa
verdade (=prova); qualidade do objecto do conhecimento cuja veracidade no merece
dvidas.

Seguindo a linha de pensamento de Ingersol, citado por Rothrock, 2008,
complementando com as ideias de Sackett et al, BMJ, 1996, a PBE, tal como o nome
indica, o uso consciente, explcito, e judicioso da melhor evidncia para a tomada de
decises no dia-a-dia profissional. ainda um remdio tornado aceitvel pela
PROVA, justificando-se sempre o uso e o Custo do mesmo.

Numa definio desta cincia, mais direccionada para a disciplina de Enfermagem, PBE
define cuidados de enfermagem que integrem melhor evidncia cientfica, como sendo
o conhecimento da fisiopatologia, o conhecimento de questes psicossociais, as
patologias, preferncias e valores dos clientes em relao tomada de deciso dos seus
processos teraputicos. (Rutledge & Grant, 2002)

Existem alguns pressupostos para o utilizador que pretende colocar em prtica a PBE,
nomeadamente:
1) conhecimento do problema: deve-se identificar muito bem o problema em
causa, avaliando assim a necessidade de mudana;
2) formao em investigao: a epidemiologia clnica deve fazer parte do dia-a-
dia deste mesmo utilizador;
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3) formao da capacidade crtica: deve ser uma pessoa que, acima de tudo,
saiba questionar, procurar respostas, para definir muito bem um problema e
uma rea de interveno, planeando assim do melhor modo as mudanas na
prtica, sintetizando a melhor evidncia, criticando e classificando a pesquisa
que faz;
4) reforo da independncia baseada na razo: deve decidir porque quer decidir
bem;
5) capacidade de definio do resultado esperado: deve conseguir identificar
possveis causas e consequncias;
6) possuir instrumentos de avaliao: identificao, registo e anlise so os 3
critrios fundamentais para integrar a mudana, promovendo sempre numa
perspectiva de vigilncia / monitorizao da implementao da PBE.

Apesar do desenvolvimento da investigao clnica, a maioria dos resultados no so
integrados nas prticas clnicas. So necessrios aproximadamente 17 anos para que
os resultados da investigao se traduzam na prtica. (Balas & Boren, 2000)

Um estudo recente nos EUA com uma amostra aleatria de 1097 enfermeiras refere
que:
- 34,5% dos sujeitos considera que ocasionalmente integra novos conhecimentos na
sua prtica;
- quase metade no estavam familiarizados com o termo prtica baseada na evidncia;
- mais de metade no acreditam que os seus colegas utilizem os resultados da
investigao na prtica clnica;
- a maioria dos sujeitos no procura recursos para obter informaes sobre a prtica;
- apenas 27% tinham conhecimentos sobre como usar bases de dados electrnicas;
- alm do factor tempo, a maior barreira na utilizao da informao e da sua
integrao na prtica foi a falta de valor da investigao.
(Pravikoff, Pierce, Fanner, 2005)

Em Portugal, parece-nos pertinente salientar algumas dificuldades, que a nosso ver, de
momento no permitem o crescimento da PBE:
1) falta de evidncias: traduzida pela realizao de poucos estudos - ainda somos
uma disciplina em crescimento na rea da investigao e desenvolvimento;
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2) falta de bom senso e insensibilidade social: traduzida pela velha questo da
prtica porque todos os outros fazem, sempre fizeram assim, e foi assim que
aprenderam fazer (saber emprico vs saber evidente) trazendo como
consequncia dificuldades em coloc-la ao servio dos doentes, havendo
assim incapacidade de forar ou controlar a aplicao da mesma.

Mas ento, e posto tudo isto, acabando por ser redundantes nesta questo, como se
coloca em prtica a Prtica Baseada na Evidncia ?

Existem cinco etapas importantes:

1) Formular uma pergunta no formato PICOD: cujo objectivo principal o de
estruturar a abordagem s bases de dados, perante o problema em estudo, que
condiciona todas as outras fases do processo. Deve fornecer orientaes
estratgicas e metodolgicas, no sentido de criar o contexto da anlise:

Populao necessria uma descrio explcita e clara da populao (Cochrane
Reviewers Handbook, 2003)

Interveno Definida de forma especfica para facilitar a pesquisa e a anlise do
material cientfico (p. ex: percepo do cliente, teste diagnstico, prognstico, etc)

Comparao Pode ser um verdadeiro controlo ou exercida como placebo. Por
exemplo, podemos fazer a seguinte pergunta: Nos cuidados a pessoas com deficincia,
o banho no chuveiro melhora as condies de higiene em relao ao banho no leito? A
interveno de interesse corresponde ao banho no chuveiro, a comparao em relao
ao banho no leito.

Outcome - Tendo como exemplo os cuidados de higiene, o investigador vai identificar
as condies de higiene das pessoas, embora esta varivel possa ser medida de vrias
formas ao longo de vrios estudos. Relaciona-se nomeadamente com os resultados
sensveis, interveno de enfermagem.
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Desenho do Estudo O desenho do estudo processa-se atravs de vrios componentes
como paradigma, metodologia, participantes, colheita de dados, tratamento e anlise de
dados e discusso de resultados

2) Recolher um conjunto muito relevante de estudos cientficos em bases de
referncia: Cochrane Database of Systematic Reviews; MEDLINE; CINAHL;
PsycINFO; e locais de publicao de linhas de orientao para a prtica clnica:
www.guideline.gov (National Guideline Clearinghouse);

3) Apreciar criticamente e sintetizar o conhecimento;

4) Integrar este conhecimento sintetizado, numa prtica clnica cientfica e
conjug-lo com os valores e preferncias dos clientes, que possam ser inseridos
na tomada de deciso;

5) Avaliar a prtica e tomar decises fomentando uma prtica de mudana que
garanta melhores resultados.

Com a introduo desta nova cincia na nossa prtica do dia-a-dia, parece-nos que
podemos comear a recorrer a verdadeiras centrais de conhecimento especializadas
no fornecimento rpido de informao cientfica de confiana, obtida atravs de
metodologias cientficas.










Fig. 1 Pirmide da credibilidade da evidncia

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Um exemplo do verdadeiro sucesso desta cincia no nosso contexto hospitalar culmina
com o surgimento das SOP (Standard Operating Procedures Procedimentos
Operacionais Padro, ou como lhes chamamos em Portugal, as Normas de Orientao
Clnica (ver anexo I). Estas so instrues escritas que documentam a rotina ou uma
actividade repetida, seguida por uma organizao:
- descrevem a natureza do trabalho ou processo;
- incluem regulao pertinente;
- definem termos;
- apresentam procedimentos sequenciais organizados em seces: equipamento,
pessoal e qualificaes, procedimentos, segurana;
- so enquadradas no programa global de qualidade e incluem referncias
bibliogrficas

Outro exemplo prtico do culminar da Prtica Baseada na Evidncia o aparecimento
das Guidelines. Estas so afirmaes sistematicamente desenvolvidas para ajudar o
clnico e o doente nas decises sobre o tratamento adequado para cada uma
circunstncia clnica especfica, respondem a perguntas sobre problemas especficos e
procuram eficcia e optimizao.

As Guidelines surgem na sequncia do aumento dos custos hospitalares, numa era das
tecnologias em expanso e mais caras, numa altura de envelhecimento populacional
com assimetria geogrfica, e com o intuito da melhoria dos cuidados. Assim,
intimamente ligadas prtica baseada na evidncia, possuem os seguintes benefcios:
- consistncia de cuidados combate a desigualdade;
- reduz erros (sustentabilidade);
- predispem para a mudana;
- determinam standards auditorias e processos judiciais;
- permitem planificao de cuidados;
- educam;
- ajudam os doentes;
- permitem identificao de reas para investigao

O grande problema das Guidelines assenta essencialmente no desenvolvimento e
aplicao das mesmas, em termos do mbito, adequao local, disseminao, aceitao
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e implementao. H assim influncias comportamentais na andragogia, e h que ter em
conta factores de predisposio, capacidade e reforo.

As Guidelines so assim importantes ferramentas resultantes da prtica baseada na
evidncia, pois so de fcil uso, de fcil acesso, propriedade partilhada, baseadas na
evidncia e clinicamente relevantes.

Um claro exemplo das Guidelines e da sua utilidade em contexto hospitalar, a sua
utilizao pelas CCIH. Estas comisses normalmente emitem recomendaes e normas
institucionais de acordo com as guidelines Europeias ou Internacionais. Algumas
destas organizaes so as seguintes:
HDA (Health Development Agency) Autoridade de Sade que identifica
a evidncia do que resulta para melhorar a sade das pessoas e reduzir as
desigualdades de sade
NICE (National Institute for Clinical Excelence) uma parte do NHS,
cujo papel o de fornecer aos pacientes, profissionais de sade e ao pblico
em geral polticas para uma melhor prtica de sade.
NGC (National Guideline ClearingHouse) Entidade pblica responsvel
por Guidelines Clnicas prticas com base na evidncia.

Em Portugal, j comeamos a ver alguma aplicabilidade de Guidelines em contexto
hospitalar, mas faltam estruturas e agncias reguladoras coordenadas e empowered.
Os utentes / Clientes no so a fora motriz que exige regulao. Esta mesma regulao
entendida, pelos profissionais, como abuso de um poder que muitas vezes no existe
ou no exercido. As instituies portuguesas mais prximas das guidelines so por
exemplo a DGS, IQS, e INFARMED. Existe ainda falta de cultura de normas /
orientaes, mas pensamos encontrarmo-nos em crescimento neste momento.

A Prtica Baseada na Evidncia sem dvida que veio para ficar, e cabe-nos a ns
difundi-la entre colegas profissionais. Seja sob reviso sistemtica, ou sob reviso
sistemtica com meta-anlise, temos que andar para a frente e sustentarmo-nos de
bases cientficas como suporte para o que fazemos e para tal necessitamos desta nova
disciplina.
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Profissionalmente podemos traduzir a PBE sob criao de Protocolos (ver anexo II) em
cooperao com os mdicos, adaptao de Guidelines ao contexto profissional ou pela
criao de Normas de Orientao Clnica. So ferramentas de baixos custos, eficazes e
eficientes que permitem melhorar a qualidade dos cuidados dirios aos utentes, mas
para tal, tambm necessitamos de formao nesta rea e, acima de tudo, Investigao e
Desenvolvimento na disciplina de Enfermagem.

Em ttulo de concluso e sntese, cabe-nos afirmar que a PBE um poderoso e til
instrumento no mundo da Enfermagem pelos seguintes motivos:

1) a Eficincia das Equipas de Enfermagem aumenta exponencialmente:
tomar decises baseadas no conhecimento sustentado em estudos cientficos
facilita as escolhas do dia-a-dia, poupa tempo que pode ser usado para outras
situaes mais exigentes e, acima de tudo, no um mtodo dispendioso;

2) incentiva a formao contnua, e promove a investigao, mantendo as
prticas de enfermagem actualizadas e o mais correctas possveis;

3) aumenta a confiana dos profissionais de sade, pelo que tomam decises
baseadas e apoiadas em informao cientfica devidamente validada;

4) acima de tudo, aumenta a qualidade da prestao de cuidados aos
doentes, optimizando assim o prprio SNS.











Fig. 2 Aplicabilidade profissional da PBE
Investigao e
Desenvolvimento
Medidas de Aco Realidade Hospitalar
Optimizao de
Recursos
EVIDNCIA
- PROTOCOLOS
- GUIDELINES
- NOC
MONITORIZAO
- CUSTOS
- GASTOS
- EFICCIA
- EFICINCIA
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:


Balas & Boren, 2000, disponvel em
http://www.entrepreneur.com/tradejournals/article/191263954.html [em linha]

Cochrane Reviewers Handbook, 2003, disponvel em
http://www.epidemiologia.anm.edu.ar/cochrane/pdf/handbook.pdf [em linha]

Dicionrio da Academia de Cincias de Lisboa, 2001

Melnyk & Fineout-Overholt, Evidence-based practice in nursing and healthcare,
2005

Pravikoff, Pierce, Fanner, 2005, disponvel em
http://evidencebasednursing.blogspot.com/2007/05/summary-of-6th-annual-
evidence-based.html [em linha]

Rothrock, J. , Cuidados de enfermagem ao paciente cirrgico, 2008

Rutledge, D.N., & Grant, M. , Introduction to evidence-based practice, 2000

Sackett D et al Evidence-based medicine what it is and what it isnt BMJ
1996

http://nursing.asu.edu/caep/pico.htm [sem linha]

http://www.med.yale.edu/library/nursing/education/clinquest.html [em linha]














ANEXO I












ANEXO II

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