Manual de Ahogamiento Por Inmersion

VICTIMAS DE AHOGAMIENTO POR INMERSION EN LIQUIDOS
GUIA DE ACTUACION EN VICTIMAS DE AHOGAMIENT O POR INMERSION EN LIQUIDOS
RESCATE
PRIMEROS AUXILIOS
ELABORO: Enf.TUM. CONCEPCION AMADOR OJEDA INSTRUCTOR

1 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda sspytm
PREVENCION

infantiles, despu's de los accidentes de trfico y las quemaduras. En EE. ((., el ahogamiento es la tercera causa de muerte accidental en todos los grupos de edad y la segunda en los individuos con edades comprendidas entre ) y ** a$os, causando ms de +.,,, muertes al a$o. -os accidentes por inmersin constituyen una causa frecuente de muerte accidental en individuos. En todo el mundo la cifras de muerte, al a$o, por ahogamiento se estiman en .*,.,,,/.),.,,,.* -as vctimas ms frecuentes son sobre todo ni$os y adultos 0venes, por lo general sanos, y casi un +,1 son varones -a incidencia m"ima se produce durante los meses clidos. En Andaluca se han contabili2ado cerca de 3.,,, muertes en los ltimos die2 a$os. As mismo, se da con mayor frecuencia en aguas no vigiladas que en las vigiladas. -a literatura internacional reconoce el accidente por inmersin como una entidad de gran importancia epidemiolgica. En los EE((, el ahogamiento es la segunda causa de muerte no intencional debido a trauma en personas con edades entre ) y ** a$os y se convierte en la principal causa de muerte por trauma no intencionado en ni$os menores de .* a$os. En ese pas ocurren ms de 4.,,, decesos por ahogamiento cada a$o. En #olombia un informe reciente del 5nstituto 6acional de 7alud 85679 report una tasa global promedio de mortalidad por ahogamiento de %.3 : .,,.,,, habitantes entre .;;3 y .;;*. El total de muertes por esta causa fluctu entre ...*4 en .;;% y ..3%% en .;;*, para un promedio de ...)) defunciones anuales, representando el ,.41 del total de muertes en los a$os ;3 y ;% y ,.+1 en .;;*. -a distribucin por edad mostr el alto compromiso de las edades peditricas al reportar que el 33.;1 de las defunciones ocurrieron en menores sspytm
AHOGAMIENTO POR INMERSION EN LIQUIDOS

1. INTRODUCCIN El agua es un factor bsico para la biologa terrestre en la que acta como disolvente de la materia orgnica, por lo que resulta imprescindible para todos los seres vivos. Adems, por su elevado calor especfico, acta como moderador de las variaciones climticas planetarias y en la termorregulacin, tanto en animales como en vegetales. Desde el punto de vista de la especie humana, el binomio agua atmsfera se resuelve segn tres opciones! carencia, e"ceso o sustitucin, que ocasionarn sequedad, humedad y ahogamiento, respectivamente.
#ada a$o el ahogamiento causa un elevado nmero de muertes, siendo la %& causa ms comn de accidentes fatales 2 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda

de ) a$os y el .).+1 entre ) y .* a$os. -os ni$os peque$os se ahogan generalmente durante breves perodos de falta de vigilancia y en sitios en los que no e"isten barreras efectivas que prevengan accidentes. -as principales publicaciones reportan un pico de mayor frecuencia en menores de ) a$os de edad 5gualmente, el casi/ahogamiento, es rese$ado universalmente como causa significativa de morbilidad y de asistencia hospitalaria a pesar de que no se comunican todos los episodios de casi ahogamiento y por ello las cifras epidemiolgicas se refieren en su mayor parte a las muertes por inmersin.
A pesar de la incidencia existe una gran confusin en los trminos. Modelo Para la persona que sobrevive, al menos temporalmente, despus de un accidente por inmersin. Aunque en nuestra lengua se ha propuesto el trmino Pseudo-ahogamiento, consideramos que es mejor la denominacin de semi-ahogamiento o Ahogamiento no consumado que indica claramente el suceso ocurrido la posibilidad de vida posterior. !ste a su ve", podr#a subdividirse en$
2-CLASIFICACION DEL AHOGAMIENTO SEGN TIPO Y CAUSA
El casi/ahogamiento es reconocido como una entidad de franco predominio de poblacin masculina. -os datos disponibles sugieren que los casos de casi/ ahogamiento superan ligeramente a los de ahogamiento. En el <eino (nido la incidencia anual de accidentes por inmersin es de ..) .,,.,,, h. 7in embargo, otros autores refieren proporciones tan altas como ;/., casi/ ahogamientos por cada ahogamiento. Dicha incidencia no ha demostrado una tendencia clara a disminuir, sino por el contrario, el aumento del nmero de piscinas, sobre todo por 3 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda
Ahogami !"o # $o. 7e produce un espasmo de la glotis por 5aringoespasmo, por lo que el agua no llega al interior del rbol bronquial, perdiendo la conciencia debido a la hipo"ia, secundaria a la apnea. Debe equipararse a un sncope con paro respiratorio= tambi'n se denomina ahogamiento blanco, por el aspecto plido de la vctima. Este fenmeno ocurre entre el .,1 y el 3,1 de los semi/ahogamientos que llegan al hospital. Ahogami !"o h%m &o. >ay aspiracin de lquido a los pulmones tras la fase inicial de laringoespasmo, por sspytm

estmulos de la hipo"ia y la hipercapnia en el centro respiratorio de la inspiracin, correspondiendo fisiopatolgicamente a un edema agudo de pulmn= se denomina ahogamiento a2ul y representa el aut'ntico cuadro de asfi"ia por inmersin. ?curre en el +,1 apro". de los casos que acuden al hospital. 2.- Por otro lado, seg el !ed"o e #$e se %rod$&'a, la " !ers"( %$ede ser %or) Ag'a & ma(. @ue es hipertnica, cuya osmolaridad cuadruplica la del suero humano y despla2a lquidos hacia los alv'olos pulmonares y bronquios, dificultando el intercambio gaseoso, llegando a la muerte por asfi"ia, hipo"ia, acidosis, hipovolemia con hemoconcentracin y edema pulmonar. Ag'a &')$ . @ue es hipotnica e hiposmtica, y pasa rpidamente desde el alv'olo al torrente circulatorio, provoca hemodilucin por hipervolemia, con hiponatremia y posible hemlisis, responsable de hiperpotasemia, con el consiguiente riesgo de fibrilacin ventricular, hipo"ia y edema pulmonar. Ahogami !"o ! *i#$i!a#. @ue es igual al del agua dulce, con el agravante del cloro que produce accin t"ica en la pared alveolar. Ahogami !"o ! ag'a# $o!"ami!a&a#. @ue presenta dos problemas a$adidos= la contaminacin bacteriana y la qumica.
A 'o t" $a'"( se '"ta otras s"t$a'"o es 'o d"*ere te de o!" a'"( #$e %ode!os e 'o trar os)
P( ahoga&o h%m &o# E"iste el riesgo diferido de infeccin respiratoria, por aspiracin de microorganismos, responsables de neumona o bronconeumona. S+!&(om & I!m (#i,! Es aquel que provoca la muerte de una manera sbita por parada cardaca, tras la inmersin en agua fra, observada ocasionalmente en adultos 0venes. 7e atribuye a un cuadro vaso/vagal desencadenado por el impacto del agua en la nuca o en la faringe. S+!&(om & Hi* (- !"i)a$i,!I!m (#i,! Es poco frecuente y suele producirse en buceadores. -a hiperventilacin permite prolongar el tiempo de apnea, y tolerar niveles de Aa?3 de %) mm de >g o menores, sin sentir la necesidad imperiosa de respirar. Al ser estos niveles de Aa?3
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incompatibles con una funcin cerebral normal los su0etos sienten bienestar, euforia, mareo y amnesia de la ltima parte de la inmersin, progresando en los casos ms graves, a la p'rdida de conciencia, produciendose una rela0acin de la glotis y entrada de agua en los pulmones. desaparece mientras peque$as cantidades de aire salen de los pulmones y de la misma forma grandes cantidades de lquido son tragadas y aspiradas. -os vmitos estn frecuentemente asociados en relacin a la ingestin de gran cantidad de lquido. Cinalmente desaparecen todos los refle0os de la va a'rea y el agua penetra pasivamente en la trquea, sucumbiendo y produci'ndose la parada cardiaca. Aero como anteriormente hemos descrito, e"iste el ahogamiento seco, en el que el laringoespasmo no permite la entrada de lquido y la muerte se produce por ausencia de ventilacin e hipo"ia. Auede producirse por muerte sbita, como en el caso del sndrome por inmersin, pero tambi'n puede presentarse un cuadro sincopal y posterior ahogamiento, en especial si e"iste enfermedad cardaca previa o un gran cansancio.
Ahogami !"o S $'!&a(io o R "a(&a&o 7era aquel episodio de semi/ahogamiento recuperado inicialmente y seguido a las B/ 3* hs. de insuficiencia respiratoria aguda grave. En cualquier caso, el principal acontecimiento tras la inmersin es la hipo"emia arterial, que puede ser mortal.
E0i#" ! !'m (o#a# #i"'a$io! # 1' *' & ! *( $i*i"a( ) ahogami !"o 2 1' & 3 ! & " ! (# ! $' !"a ! )a# -+$"ima# & )o# a$$i& !" # *o( i!m (#i,!4
1- Lo# "(a'ma"i#mo# & $a3 5a 2 $' ))o6 al lan2arse en aguas poco profundas, o en la prctica del Dind/surfing, en las que una lesin cerebral o espinal podra impedir que la vctima se mantuviera a flote. Aor ello, el traumatismo, suele ser el acontecimiento principal que precipita la inmersin= a menudo coe"isten lesiones cervicales y torcicas, que no son advertidas y conducen a consecuencias desastrosas 2/E!7 (m &a& *( 0i#" !" en la que se produce p'rdida de conciencia, como puede ser la epilepsia, los accidentes cerebrovasculares, la hipoglucemia aguda y la enfermedad coronaria.
.-. ETIOLOG/A.
El ahogamiento se produce por disminucin del nivel de conciencia o imposibilidad de la vctima para nadar. En la mayora de los casos se combinan las dos circunstancias. 5nicialmente, tras la inmersin total en el agua, la vctima presa del pnico inhibe su respiracin mientras lucha y se agita violentamente. -a agitacin poco a poco 5 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda
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+- La hi* (- !"i)a$i,! -o)'!"a(ia i!i$ia) que reali2an algunos buceadores e"pertos antes de sumergirse, hace disminuir la Aa#?3 y aumenta el tiempo que el su0eto puede estar deba0o del agua, se alcan2a un nivel crtico de hipo"ia y se pierde la conciencia antes de necesitar respirar de nuevo. Adems, la hiperventilacin puede dar lugar a tetania dificultando la natacin. 8-Ta!"o )a# &(oga# $omo ) a)$oho) disminuyen la capacidad de respuesta ante una emergencia, alteran el sensorio y pueden ser causa de ahogamiento 8se consideran que acompa$an al ahogamiento en un .,1 de los casos9. 7u incidencia es mayor en adolescentes. 7in embargo, se han encontrado niveles importantes de alcohol en ahogados de cualquier edad. Adems, el alcohol, tambi'n es un problema frecuente en los ahogamientos tras accidentes de automvil. -as drogas de accin central, no solo pueden disminuir el sensorio, causando desorientacin e induccin al sue$o, sino que tambi'n pueden alterar la coordinacin y reducir la habilidad para la natacin. ,/A$$i& !" # & 3a($o! un porcenta0e importante de vctimas de ahogamiento se produce en botes peque$os y fuera de bordas. -a ingestin de alcohol y la falta de chalecos salvavidas contribuyen a la muerte. -- E! ) $a#o & )o# !i9o# una supervisin adulta inadecuada, en piscinas familiares y en ba$eras aumenta el riesgo de ahogamiento -os estudios han puesto de manifiesto una ba0a incidencia de accidentes por inmersin en piscinas residenciales o comunitarias, obligadas por ley a estar rodeadas por una valla. (na se$ali2acin adecuada, ense$ar a nadar a los menores y la presencia de socorristas, 6 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda disminuye los supervivencia. riesgos y aumenta la
.- La !o -igi)a!$ia 2 )o# & #$'i&o#, son la causa de los ahogamientos en las ba$eras. -a prctica de de0ar al ni$o en el ba$o ba0o la vigilancia de un menor es inapropiada y debiera evitarse siempre. Aparte de la posible patologa que haya desencadenado el ahogamiento, e"isten mltiples circunstancias que influyen en el pronstico y que hace que no haya dos vctimas iguales. -a duracin de la inmersin es muy variable. El tipo de agua inhalada puede ser salada, dulce, con residuos o barro 8en las inundaciones9.
:-La " m* (a"'(a & ) ag'a, tambi'n es un factor muy importante en las alteraciones fisiopatolgicas, influyendo en el pronstico. -as cantidades inhaladas son tambi'n variables. -a inmersin brusca en aguas muy fras puede provocar un shocE termodiferencial, responsable de muerte por inhibicin! es la hidrocucin, en la que el fro, al enlentecer el metabolismo, aumenta la tolerancia a la hipo"ia El refle0o de buceo de los mamferos puede permitir a las vctimas de sumersin sobrevivir tras perodos prolongados de sumersin en agua fra. 5dentificado en primera instancia
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en mamferos marinos, este refle0o disminuye la frecuencia cardaca y produce constriccin de las arterias perif'ricas, derivando la sangre o"igenada desde las e"tremidades y el sistema digestivo hacia el cora2n y el cerebro. Adems, las necesidades tisulares de o"geno son ms reducidas en el agua fra, lo que prolonga el tiempo de supervivencia posible. -a vctima puede haber sucumbido por agotamiento fsico, tras 5AF o p'rdida de conciencia. Aor otra parte hay un .,1 a un 3,1 de pacientes que no muestran evidencias de haber aspirado agua tras el accidente. Aor tanto, cada vctima de ahogamiento debe ser valorada individualmente por la multiplicidad de factores que intervienen en el accidente. -a variable ms importante de cara al pronstico y tratamiento, es la duracin de la hipo"ia, que depender del tiempo de inmersin y de la precocidad con que se hayan aplicado las maniobras de reanimacin. El tiempo de hipo"ia es difcil de establecer en la mayora de los casos, por lo que sern los signos clnicos los que determinarn el tratamiento y la evolucin del paciente. G Aatologa previa! / Hraumatismos / Epilepsia / Accidentes cerebrovasculares / Enfermedad coronaria / >ipoglucemia aguda G >iperventilacin voluntaria G 5nto"icacin por alcohol o drogas G 7upervisin adulta inadecuada en los ni$os Habla ..#ausas Ahogamiento ms frecuentes de
8. SIGNOS Y S/NTOMAS -os signos y sntomas que produce la asfi"ia por ahogamiento dependen de la intensidad de la causa= sin embargo, e"isten unos signos comunes que hay que buscar. 1-Ahoga&o# Ausencia de paso de aire. 6o se produce salida de aire de la nari2 o de la boca. Aalide2, piel fra Hra" y abdomen no se levantan ni ba0an.8ahogados9 Ausencia de ruidos respiratorios #ianosis 8 -abios a2ulados. #oloracin a2ul de piel y mucosas9. Aulso d'bil o ausente inconsciencia total 8ahogados9. 2-Ca#i ahoga&o# 7onido e"tra$o al respirar. <onquido 8hipo faringe9. Estridor 8laringe9. 7ibilancia 8bronquial9. Iorgoteo 8cuerpo e"tra$o9. 7i e"iste, capacidad para toser. Hose con fuer2a. Disnea 8dificultad respiratoria9. Hira0e supraclavicular e intercostal Aulso 6ormal o aumentado Aosible inconsciencia
,. /l0 "'a.
El cuadro clnico del casi/ahogamiento tiene una presentacin universal. -as caractersticas clnicas del casi ahogamiento son variables y dependen de muchos factores como la cantidad y tipo de agua aspirada, y la rapide2 y eficacia del tratamiento, predominando, en general, las
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alteraciones pulmonares y neurolgicas. As tenemos que se pueden observar distintos grados de insuficiencia respiratoria y consecuentemente del estado de conciencia. A)" (a$io! # *')mo!a( #. -a lesin pulmonar puede ser leve, manifestndose con tos y ligera taquipnea, o muy grave y se manifiesta como edema pulmonar no cardiog'nico y 7ndrome de distress respiratorio del adulto 87D<A9. (n tercio de los pacientes requerirn intubacin orotraqueal y cone"in a ventilacin mecnica. En lugar de una recuperacin gradual durante las primeras *+ a 43 horas de tratamiento, algunos pacientes desarrollan 7D<A, con insuficiencia respiratoria progresiva y disminucin de la distensibilidad pulmonar. ?tras complicaciones pulmonares a menudo comprenden atelectasias regionales, por la aspiracin de materias slidas, neumonas bacterianas secundarias, abscesos pulmonares y lesiones como neumotra" o neumomediastino producidas durante la reanimacin o por la ventilacin mecnica. En el 3)1 de los pacientes la radiografa inicial de tra" puede ser normal= en el resto de los casos los halla2gos radiolgicos variarn desde infiltrados pulmonares aislados hasta edema pulmonar masivo bilateral. En la mayora de los pacientes se observa fiebre, con frecuencia superior a los %+J#, dentro de las 3* horas siguientes a una aspiracin importante. 7u aparicin ms tarda, suele indicar una complicacin infecciosa. - A)" (a$io! # ! '(o),gi$a#. -as manifestaciones neurolgicas iniciales comprenden las convulsiones, en especial durante los intentos de reanimacin, y la 8 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda alteracin del estado mental que incluye la agitacin, obnubilacin o el coma. -os pacientes pueden presentar alteraciones del lengua0e, motoras o visuales o sndromes cerebrales orgnicos ms difusos Debido a que en los ahogados el grado de hipo"ia cerebral es la variable ms importante en el tratamiento y evolucin del paciente, se ha sugerido una clasificacin de los pacientes segn el nivel de conciencia. En esta clasificacin se incluyen la escala de coma de IlasgoD como una valoracin ms, 0unto con otros signos y sntomas. -a clasificacin neurolgica postinmersin se reali2a para la evaluacin del ahogado a su llegada a un centro sanitario. 7e clasifican en tres categoras! A, K y #. -a categora #, tiene tres subcategoras 8#. / #3 y #%9. - %ategor#a A 8del ingl's LaDaEeL, despierto9 incluyen los pacientes que estn plenamente conscientes a su llegada al hospital y tienen un IlasgoD de .) puntos. - %ategor#a & 8del ingl's LbluntedL, aturdido9, son pacientes que estn obnubilados, pero pueden ser despertados con relativa facilidad, locali2an el dolor y presentan respiracin espontnea normal. Aresentan un IlasgoD entre .,/.%. - %ategor#a % 8del ingl's LcomatoseL en coma9, son pacientes que estn en coma a su llegada al hospital, no despiertan ante estmulos dolorosos, con respuesta anormal a los mismos y con alteraciones de la ventilacin. Aresentan un IlasgoD inferior a B puntos. Dentro de esta categora hay tres subcategoras! ' %( $ )espuesta de decorticacin ' %* $ )espuesta de descerebracin sspytm

' %+ $ ,in respuesta Esta clasificacin tiene utilidad pronstica y permite protocoli2ar el tratamiento de los ahogados. 7e deber descartar siempre la posibilidad de un hematoma subdural secundario a un traumatismo craneoenceflico, o lesin medular traumtica. -a situacin neurolgica no suele continuar empeorando despu's de que la vctima ingresa en el hospital a menos que e"ista deterioro previo de la funcin pulmonar. Algunos de los d'ficit neurolgicos me0orarn gradualmente y se resolvern a lo largo de varios meses. 7in embargo entre un )1 y un 3,1 de los pacientes tendrn secuelas permanentes, muchas de las cuales resultaran en ltima instancia mortales. -A)" (a$io! # $a(&io$i($')a"o(ia#. -as vctimas de un semiahogamiento necesitan con frecuencia reanimacin cardiopulmonar. 7i se consigue reali2ar con '"ito, la mayora de los pacientes presentan pocos problemas cardiovasculares adicionales. 7on frecuentes las arritmias supraventriculares, que se resuelven rpidamente cuando se tratan la acidosis y la hipo"ia. -a insuficiencia cardaca secundaria a las lesiones isqu'micas del miocardio o a la e"pansin aguda del volumen sanguneo son poco frecuentes. El edema pulmonar y el ba0o gasto se deben por lo general a las lesiones pulmonares producidas por la aspiracin de agua con e"travasacin de lquidos al pulmn, dando lugar a hipovolemia. Alargamientos del A<, ensanchamientos del @<7, descensos del 7H y elevacin del punto M, pueden aparecer sobre todos en caso de hipotermia. A)" (a$io! # ( !a) #. -a insuficiencia renal aguda como complicacin del casi ahogamiento es una eventualidad rara consecuencia de la hipotensin y la hipo"ia que origina una necrosis tubular aguda. ?tro de los factores que pueden contribuir a la necrosis tubular aguda es la rabdomilisis que puede tener lugar tanto por la destruccin muscular consecuencia de la hipo"ia tisular, como por el esfuer2o fsico durante el accidente. Aor tanto, dado que la hipotensin es el sntoma que ms rpidamente puede corregirse es muy importante iniciar un tratamiento adecuado de forma preco2 y vigilar los parmetros hemodinmicos y analticos , para reducir las complicaciones y aumentar la supervivencia. O"(a# A)" (a$io! # En la mayora de los pacientes se observa fiebre, con frecuencia superior a %+J#, dentro de las 3* horas siguientes a una aspiracin de importancia clnica. 7u aparicin en el curso ms tardo de la estancia en el hospital suele indicar una complicacin infecciosa. Es frecuente una leucocitosis de hasta *,.,,, por mm% durante las primeras 3* a *+ horas despu's de un episodio de casi ahogamiento. 7on raros los cambios importantes del hematocrito y de la hemoglobina, sea cual sea el lquido aspirado. -os vmitos son comunes durante y despu's de la reanimacin. #on frecuencia esto se asocia a una distensin gstrica por grandes cantidades de agua o aire deglutidos durante el episodio de casi ahogamiento y puede dar lugar a posteriores aspiraciones. ?tra manifestacin poco frecuente pero clnicamente importante es la coagulacin intravascular diseminada.
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-. 1"s"o%atolog0a.
El ahogamiento, definido como sofocacin, ocurre sin aspiracin en el .,1 y 3,1 de los casos, al producirse un laringoespasmo. N con aspiracin de lquido, en el ;+1 apro". restante. 7ea cual sea el evento inicial, en todas las vctimas se producir hipo"emia, ya sea por apnea, en el caso de ahogamiento sin aspiracin, o por alteraciones severas de la relacin ventilacin perfusin 8O @9, en aquellos casos donde se aspira liquido. El volumen y composicin del mismo determinarn la base fisiopatolgica de la hipo"emia. >istricamente se crea que la fisiopatologa del ahogamiento se deba al trastorno hidroelectroltico inducido por la aspiracin de lquido. 7in embargo los datos actuales indican claramente que la principal anomala fisiopatolgica es la hipo"emia por s sola y que los trastornos electrolticos son secundarios. En la mayora de los supervivientes no se produce la aspiracin de cantidades significativas de lquidos para producir hemodilucin o alteraciones electrolticas. 7e considera que al menos el +)1 de los supervivientes de ahogamiento aspiran menos de 3, ml de agua Eg de peso corporal, que sera la cantidad a partir de la cual, apareceran graves alteraciones electroltica. -a mayora de personas que aspiran una cantidad suficiente como para producir anormalidades marcadas de los electrlitos no suelen sobrevivir al accidente de inmersin. En todos los ahogados se produce, en mayor o menor intensidad, un cierto grado de hipotermia, que en cierta forma protege al cerebro de la hipo"ia= esto es importante, ya que no se debe abandonar la reanimacin de un ahogado basndose en su frialdad. Ca#i-Aghoga&o Aunque tradicionalmente las lesiones fisiopatolgicas del casi/ahogamiento se dividen en dos categoras! /en agua dulce / y en agua salada se ha demostrado que esta diferenciacin es observada en animales de e"perimentacin, ya que los pacientes con casi/ahogamiento no presentan la hemodilucin con hiponatremia descrita en los accidentes de agua dulce ni la hemoconcentracin con hipernatremia referida para los accidentes en agua salada. Aara que estos fenmenos se desarrollen seran necesarias grandes aspiraciones de lquido que obligatoriamente conllevaran al ahogamiento Ahogami !"o # $o. Alrededor de .,/3,1 de las vctimas de un ahogamiento no presentan en la autopsia pruebas de que hayan aspirado agua en sus pulmones. Es lo que se conoce como Ahogamiento 7eco. -a muerte se produce por asfi"ia secundaria a un refle0o de laringoespasmo y al cierre de la glotis. 7i se restablece la ventilacin antes de que sufran un da$o an"ico cerebral irreversible, hay una probabilidad elevada de que la recuperacin sea rpida y completa. Este refle0o de laringoespasmo, est muy desarrollado en los mamferos marinos y en el hombre slo parece ser activo en edades tempranas de la vida. -as ballenas y los delfines, por e0emplo, pueden sumergirse durante un tiempo prolongado gracias a mecanismos que impiden la entrada de agua en los pulmones, protegen contra los efectos de la presin y aseguran un aporte de o"geno a rganos vitales como el cora2n y el cerebro. En estos mamferos se produce un shunt o cortocircuito refle0o sspytm

de la sangre durante la inmersin, que hace que la circulacin perif'rica se desve , en su mayora, hacia el cerebro y el cora2n manteniendo la o"igenacin de estos dos rganos vitales. Munto a esto se produce una bradicardia profunda que disminuye el gasto cardaco. En el hombre se ha demostrado un refle0o seme0ante, aunque menos activo. En este se ha comprobado que cuando mantiene la cabe2a y cuello ba0o el agua y contiene la respiracin, el flu0o de sangre de los msculos dstales de los miembros inferiores disminuye, la tensin arterial ba0a progresivamente y la frecuencia cardaca desciende bruscamente. Estas respuestas, parecen deberse a mecanismos refle0os en los que no intervienen barorreceptores o quimiorreceptores. -a respuesta es ms intensa en agua fra. 7i el agua entra en contacto con la laringe, se produce un espasmo de glotis que desencadena las respuestas cardiovasculares y una broncoconstriccin con obstruccin de vas a'reas superiores que impide la inundacin pulmonar. El miedo puede potenciar el refle0o de inmersin y la bradicardia refle0a puede desencadenar arritmias graves e incluso parada cardaca. -a muerte sbita de algunos individuos que caen al agua fra, puede ser debida a este mecanismo. El refle0o de inmersin est ms desarrollado en los ni$os peque$os. Este mecanismo es decisivo a la hora de suspender la reanimacin ya que un semi ahogado puede parecer muerto, con cianosis perif'rica y en cambio mantener circulacin cerebral y cardaca. En esta situacin la ausencia de pulsos perif'ricos, no tiene significado y solo el pulso carotdeo y la reaccin pupilar indicarn el estado de la circulacin central. Aor tanto esta es una de las ra2ones que obligan a una reanimacin preco2 y prolongada en cualquier ahogado, 11 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda independientemente clnica. de su apariencia
Ahogami !"o h%m &o %uando el ahogamiento se acompa-a de aspiracin,.Ahogamiento /0medo1, la situacin cl#nica se complica por la cantidad de agua circundante que se ha introducido en el aparato respiratorio, as# como por los slidos solutos que esta agua contiene Es frecuente que se produ2can graves alteraciones pulmonares, dando lugar a hipo"emia y acidosis metablica y respiratoria. En el pasado se hacan importantes distinciones entre la fisiopatologa del ahogamiento en agua dulce o salada con respecto a los cambios en el volumen sanguneo, concentraciones s'ricas de electrlitos y alteraciones cardiovasculares. 7in embargo se ha comprobado que el mayor problema es la hipo"ia y las otras consideraciones tienen menor importancia en cuanto a la superviviencia%. -a sucesin de acontecimientos despu's de una inmersin inesperada es variable. El perodo inicial de lucha se acompa$a a menudo de contencin de la respiracin y deglucin de grandes cantidades de agua. Aoco despu's, la aspiracin de una peque$a cantidad de agua inicia un laringoespasmo mediado vagalmente. Al progresar la hipo"ia y perderse la conciencia, se rela0a el laringoespasmo y entra agua pasivamente en los pulmones. Hambi'n puede haber en esta fase vmito de lquido tragado con aspiracin. -os mecanismos por los que se desarrolla la hipo"ia son mltiples! se puede producir, laringoespasmo, broncoespasmo, obstruccin de las vas respiratorias por la aspiracin de sustancias y edema pulmonar tras la hipo"ia
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prolongada, con independencia de la composicin del agua que se aspire. -a acidosis metablica que aparece hasta en un 4,1 de las victimas, es consecuencia de la hipo"ia tisular y puede llegar a ser muy grave..Hambi'n puede aparecer acidosis respiratoria con hipercapnia. 2a aspiracin de agua salada, que es hipertnica en comparacin con la sangre y qumicamente irritante para la membrana alv'olo/capilar pulmonar, determina una rpida salida de protenas plasmticas y agua de la circulacin hacia la lu2 alveolar. -a perfusin continua de estos alv'olos sin ventilar y llenos de liquido por el edema produce una alteracin en la relacin O @, provocando hipo"emia. Auede producir hemoconcentracin, hipovolemia e hipernatremia %uando se aspira agua dulce hipotnica, el liquido se absorbe rpidamente desde el pulmn hasta la circulacin, produci'ndose da$os en las c'lulas del revestimiento alveolar, alterando o destruyendo las propiedades del surfactante pulmonar que mantiene la tensin superficial, causando colapso alveolar. -a relacin O @ cambia en estas reas atelectsicas, siendo el resultado la hipo"ia. Auede producirse, tambi'n, hipervolemia, hemlisis e hiponatremia. Estas diferencias fisiopatolgicas se han visto en ahogamientos e"perimentales, pero en la clnica, no se observan diferencias significativas entre ahogamientos en agua salada y en agua dulce y, de hecho, en el semi/ahogamiento son infrecuentes las anomalas hidroelectrolticas, los despla2amientos de lquidos y la hemlisis clnicamente importantes. ?tras alteraciones son los cambios en los electrlitos y el volumen de sangre, que puede variar en magnitud dependiendo del tipo y volumen del lquido aspirado. El agua 12 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda del mar puede producir una elevacin leve del 6aP y el #l/, pero los niveles no suelen ser preocupantes. Aor el contrario, las cantidades importantes de agua fresca pueden producir un desequilibrio electroltico significativo, un aumento brusco en el volumen de sangre y hemlisis. Auede e"istir asfi"ia y fibrilacin ventricular, produciendo la muerte in situ. -a parada cardiaca, por lo general precedida de fibrilacin, es la causa de numerosas muertes atribuidas a la sumersin.. Aese a que se producen cambios en las concentraciones electrolticas, dependiendo de la clase y el volumen aspirado, es raro que estas alteraciones pongan la vida en peligro. Fodell estableci que para que se produ2can cambios significativos en los niveles de electrolitos se necesitara la aspiracin de ms de 33 ml Eg, de lquido. N la mayora de las personas que aspiran cantidades suficientes como para producir dichas alteraciones electrolticas graves, no sobreviven al accidente de inmersin. Asimismo, son poco frecuentes los cambios importantes del volumen circulante sanguneo. 7in embargo se puede observar hipovolemia que necesite tratamiento, en el caso de aspiracin masiva de agua salada acompa$ada de salida de liquido desde el espacio vascular hasta el pulmn. Crecuente que se produ2ca cierta hemlisis de eritrocitos, en especial con la aspiracin de agua dulce, aunque rara ve2 tiene importancia clnica. 7e puede encontrar hemoglobina libre en la sangre y en la orina, pero la alteracin no suele requerir ningn tratamiento especfico. 7e ha descrito tambi'n la coagulacin intravascular diseminada como complicacin del semi ahogamiento en agua dulce. 7e cree que en las lesiones pulmonares e"tensas se libera el Lfactor tisularL del par'nquima pulmonar y el activador del plasmingeno del endotelio sspytm

pulmonar, poniendo en marcha los sistemas de fibrinolsis y coagulacin e"trnseca. -a insuficiencia renal aguda, como complicacin, puede ser producida por t"icos renales endgenos que se liberan por rabdomilisis 8mioglobina9, debido al gran esfuer2o muscular que reali2a el accidentado o por hemlisis 8hemoglobina9 tras aspiracin de agua, que pasa al espacio vascular= o bien por el mecanismo de isquemia renal severa que provocara en principio un fallo prerrenal que si se mantiene evoluciona a una necrosis tubular aguda con fracaso renal establecido. Aero la causa ms devastadora del deterioro permanente, en el caso de estos pacientes, es el da$o cerebral. -a encefalopata postan"ica constituye la complicacin ms grave del paciente semi/ ahogado= el grado de lesin cerebral determina la supervivencia. -a e"tensin de la lesin se relaciona con la duracin de la hipo"ia, aunque la hipotermia que acompa$a al accidente puede reducir las necesidades cerebrales de o"geno. -a contractilidad cardaca deteriorada y las arritmias secundarias a hipo"ia, la acidosis y la hipotermia pueden causar estados de ba0o gasto cardaco al principio del curso del semi/ahogamiento. #uando la reanimacin cardipulmonar inicial consigue establecer la circulacin espontnea y se ha logrado la normotermia, la inestabilidad cardiovascular no suele ser un problema constante en el tratamiento de estos pacientes. T m* (a"'(a & ) Ag'a. En los ltimos a$os se ha hecho evidente la importancia de la temperatura del agua en la fisiopatologa y el pronstico del casi ahogado El agua donde se producen los accidentes por inmersin tiene siempre una temperatura inferior a la del organismo, por 13 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda tanto todas las vctimas sufrirn hipotermia en mayor o menor grado y va a desempe$ar un papel crucial en la determinacin del desenlace y la eficacia de los esfuer2os reanimadores. -a literatura refiere la importancia de la hipotermia en la fisiopatologa de la entidad y de la conveniencia de su correccin par una ms pronta y efectiva reanimacin -a ba0a temperatura corporal disminuye el metabolismo del cerebro lo que se convierte en un mecanismo protector de 7.6.#., facilitando una me0or y posible recuperacin como tambi'n, disminuye los requerimientos metablicos y de o"geno del cora2n y aumenta el perodo de hipo"ia tolerado sin lesiones. 7in embargo la hipotermia puede provocar, por si misma, la muerte. -a hipotermia se desarrolla rpidamente despu's de la inmersin, ya que la p'rdida de calor del cuerpo en el agua es de 3) a %, veces mayor que en el aire. -os ni$os son especialmente susceptibles a la hipotermia por su rea superficial relativamente mayor y su menor cantidad de grasa subcutnea. -a hipotermia protege contra la lesin cerebral durante la ano"ia y la isquemia, porque la demanda cerebral de o"geno a la temperatura corporal de 3)J# es apro"imadamente el %,1 de la normal. 7in embargo la hipotermia puede complicar mucho la reanimacin de la vctima de semi ahogamiento. -a respuesta inicial del organismo al fro est encaminada a conservar el calor y a aumentar su produccin. El estmulo simptico y liberacin de catecolaminas ocasiona vasoconstriccin perif'rica, con aumento de volumen especialmente en los vasos del pulmn e hgado, incrementando el gasto cardaco, con taquicardia y aumento de la tensin arterial y de la produccin de calor mediante el escalofro. Aor deba0o de %,J # cesa el escalofro, sspytm

desciende el metabolismo basal y el consumo de o"geno. -a hipotermia afecta al sistema de conduccin cardaca y al miocardio. >ay un progresivo enlentecimiento del estmulo sinusal con inversin de la onda H, un progresivo ensanchamiento del @H y depresin del segmento 7H.%3 Aor deba0o de los %,J # se observan focos ectpicos auriculares, fibrilacin y flutter auricular, e"trasstoles y taquicardia ventricular. -a fibrilacin ventricular es frecuente por deba0o de los 3+J #. -a asistolia cardaca es frecuente con temperaturas centrales inferiores a 3,J #. -a hipotermia por estmulo central aumenta la frecuencia respiratoria. A medida que la temperatura central disminuye, se produce una depresin respiratoria refle0a central con disminucin de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente. Aor deba0o de %,J # la frecuencia respiratoria puede ser de una a dos por minuto. Aor cada grado centgrado que disminuye la temperatura corporal, disminuye el flu0o sanguneo cerebral en B/41. Entre %)/%3J # la vctima puede estar confusa o estuporosa= entre %3/34J # puede responder a rdenes verbales, pero de forma incoherente, y por deba0o de 34J # el +%1 de los pacientes suelen estar comatosos, pero retienen la capacidad de responder a estmulos dolorosos intensos. >abitualmente las pupilas estn dilatadas por deba0o de %,J #. Aor deba0o de 3,J # el electroencefalograma est plano aunque se conserve la circulacin. Es necesario resaltar que el cerebro tolera perodos prolongados de paro cardaco, sin lesin ni secuela neurolgica alguna durante la hipotermia profunda. 7e ha se$alado que el cerebro tolera die2 minutos de paro cardaco a %,J #= 3) minutos a 3)J #, *) minutos a 3,J #, y una hora a .BJ #. El mecanismo 14 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda por el que la hipotermia e0erce este efecto protector, parece ser que sea debido a una profunda disminucin del metabolismo cerebral y proteccin del cerebro del fenmeno de reperfusin En estos casos, tiempos prolongados de inmersin, pueden seguirse de una recuperacin completa. Ello demuestra que el a"ioma de <euler L 6ingn paciente hipot'rmico debe considerarse muerto hasta que est' caliente y muertoL, conserva plena vigencia. 7in embargo, si en la sala de urgencias procuramos el restablecimiento de la temperatura se evita la reanimacin cardaca ya que la hipotermia condiciona vasoconstriccin y bradicardia, Ahogami !"o # $'!&a(io. 7era aquel episodio de semi/ahogamiento recuperado inicialmente y seguido a las B/ 3* hs. de insuficiencia respiratoria aguda grave. 7uele ser consecuencia de una broncoaspiracin del contenido del estmago del agua que ha entrado durante la inmersin. Esta broncoaspiracin puede producirse mientras la vctima esta todava en el agua o, lo que es ms frecuente, durante la reanimacin inmediata o el transporte de la vctima al iniciarse la respiracin espontnea. Esta broncoaspiracin de agua me2clada con 0ugo gstrico o alimentos, puede dar lugar a un distress respiratorio secundario. Fuchos autores son contrarios a este t'rmino, ya que este cuadro sera ms bien la complicacin del primer episodio de semi/ ahogamiento, ms que un cuadro diferente per se.
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-a gran variabilidad de circunstancias que rodean todo accidente de inmersin, generalmente desconocidas, hace que se deba de reanimar a todas las vctimas, a no ser que se sepa que ha estado sumergido ms de dos horas.
.. TRATAMIENTO,2ALORA/I3N,SOPORTE 4 ESTA5ILI6A/I3N.
/ 7acar a la vctima del agua / #omprobar respiracin! G Aislar la va a'rea G 5niciar ventilacin o"igenacin 8<espiracin boca a boca9 / #omprobar circulacin! G Faniobras de <#A / Hraslado a un centro hospitalario! G Administracin de ?3 G Evitar la hipotermia G Aroteccin de columna cervical. G 3ratamiento para shoc4
Trata!"e to e el l$gar del a''"de te.

/ R #$a" & ) ag'a. -o ms importante es e"traer a la vctima del lugar del ahogamiento e iniciar prontamente las medidas de reanimacin. L7iempre debe intentarse la reanimacin de todo ahogadoL #uando se intenta rescatar a una vctima casi ahogada el reanimador deber llegar a la misma lo antes, preferiblemente en algn medio de transporte 8bote, balsa o tabla9. #uando se intente el rescate, siempre ha de vigilar su seguridad personal y proceder con precaucin para reducir el peligro al mnimo. >ay que tener en cuentas algunas indicaciones como! / 5unca intentar rescatar a alguien que est6 m6s all6 de sus posibilidades f#sicas a fin de no convertirse tambin 7,3!8 en v#ctima. / 5o todos est6n habilitados para rescates en el agua, por lo tanto est a seguro, encuentre a un rescatador experimentado en el agua comience la resucitacin inmediatamente sea rescatado. Es imprescindible una rpida evacuacin del lesionado, ya que en un centro hospitalario es posible recuperar al ;,1 de
Habla 3.Hratamiento accidente
en
el
lugar
del
-a consecuencia ms importante de la inmersin prolongada ba0o el agua, sin respiracin, es la hipo"emia. -a duracin de la hipo"ia es el factor crtico para determinar la evolucin de la vctima. -o nico que impedir una recuperacin normal del semiahogado es la hipo"ia irreversible. Aor tanto, el factor determinante del pronstico neurolgico es la rapide2 con que se instaura la reanimacin cardiopulmonar y se recupera la respiracin espontnea y la contraccin cardaca. Aor ello el tratamiento debe comen2ar, siempre, en el mismo lugar del accidente, restaurando la ventilacin y la perfusin tan pronto como sea posible. >ay que tener en cuanta, si el paciente comien2a a toser o a escupir agua por su nari2 y boca= pngalo de lado 8posicin lateral de seguridad.9 Esto ayuda a evacuar el agua de los pulmones y si mantiene la cabe2a ms ba0a que el resto del cuerpo se reduce el riesgo de que el agua retorne a los pulmones. Aermita que el agua tragada salga naturalmente 15 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda
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los preahogados. Es preciso establecer respiracin asistida, con aporte de o"geno. Ma!io3(a# & R a!ima$i,!. 7e deben iniciar las medidas oportunas a la ventilacin pulmonar. El control de la va a'rea y la respiracin de las vctimas de inmersin es seme0ante al de cualquier paciente con A#< 8parada cardiorrespiratoria9 Para 9erificar :ue !l Paciente )espira$ ../ Acerque su odo a la nari2 del lesionado, para or, la me0illa para sentir el aliento y mire su tra" al mismo tiempo 8F.E.7.9 3./ Acerque el dorso de su mano a la nari2 para sentir el aliento. %./ 7i es posible, coloque su mano ba0o el tra" para sentir el movimiento. *./ #oloque un espe0o cerca de la fosa nasal, para ver si se empe$a. )./ El nmero de respiraciones normales es de .) a 3, por minuto. 7i la vctima est apneica, se debe comen2ar de inmediato la respiracin boca a boca o boca nari2, incluso en el agua si es necesario, teniendo como referencia estos valores
AD(-H? 8+ a$os o ms9 . 5nsuflacin cada )L .3 #iclos Koca a Koca 65Q? 8. a + a$os9 . 5nsfulacin cada *L .) #iclos Koca a Koca KEKE 8menos del a$o 9 . insuflacion cada )R 3, siclos Koca a Koca nari2
Habla % . Oalores de insuflacin en la reanimacin respiratoria.
#ada 3 minuto checar respiracin 8F.E.7.9 y pulso. )eali"ar la respiracin artificial hasta que$ - 2a v#ctima se recupere, en cu o caso se deber6 controlar hasta que llegue a uda mdica. - 2a v#ctima entre en paro cardiorrespiratorio, en cu o caso se deber6 reali"ar maniobras de R.C.P. 7i no se palpa latido cardaco o pulso carotdeo, se inicia el masa0e cardaco e"terno. A continuacin se toman las medidas de soporte vital avan2ado, incluyendo la intubacin, de manera e"peditiva. Han pronto como se disponga de un respirador mecnico, se debe usar para aumentar la concentracin de o"geno inspirado. Auede ser necesaria la desfibrilacin el'ctrica y o la cardioversin para corregir los trastornos del ritmo que no responda a una ventilacin y una o"igenacin adecuadas a trav's de la administracin de altas concentraciones de o"geno, incluso en los pacientes conscientes y sin aparente dificultad respiratoria. Estas maniobras deben iniciarse tan pronto como pueda abrirse y protegerse la va a'rea del paciente y se reafirme la seguridad del reanimador. Esto puede
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lograrse cuando la vctima est en agua superficial o fuera de la misma. Es primordial la adecuada limpie2a de la va a'rea antes de proceder a la ventilacin y el mane0o del paciente como si e"istiera lesin de la columna cervical. Algunos dispositivos 8como un tubo de snorEel para la t'cnica de boca a tubo de snorEel y otros au"iliares9 pueden permitir a los reanimadores con entrenamiento especial reali2ar respiraciones de rescate en agua profunda. 7in embargo la respiracin de rescate no debe retrasarse por falta de dicho equipo, si la misma puede proporcionarse con seguridad. Ante la sospecha de traumatismo cervical, el cuello de lavctima debe colocarse siempre en una posicin neutra 8sin fle"in ni e"tensin9 y la vctima debe mantenerse a flote en posicin supina sobre un soporte de espalda antes de sacarla del agua. 7i se necesitara girar a la vctima, deben alinearse la cabe2a, el cuello, el tra" y el cuerpo y sostenerse y girarse como una unidad hacia la posicin supina hori2ontal. 7i se requiere respiracin artificial, esta debe darse manteniendo la cabe2a en una posicin neutra e iniciar la respiracin asistida empleando un tubo mandibular especial, sin inclinacin de la cabe2a ni barbilla 8traccin de la mandbula sin inclinacin de la cabe2a o elevacin del mentn sin inclinacin de la cabe2a 7i la vctima se lan2 al agua, se debe sospechar la e"istencia de una lesin cervical traumtica. 5o ha necesidad de eliminar el agua aspirada de la v#a respiratoria. 5o debe perderse tiempo intentado extraer agua de los pulmones. 2as v#ctimas semiahogadas en agua dulce o salada aspiran como mucho una cantidad peque-a de agua que es absorbida con rapide" por los pulmones hacia la circulacin. Adem6s, como se ha comentado con anterioridad, alrededor del 17 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda (;< al *;< de las v#ctimas no aspiran agua debido al laringoespasmo.
El intento de e"traer agua de las vas respiratorias, puede ser peligroso porque puede e"traer contenido gstrico y provocar aspiracin.. Aueden utili2arse m'todos au"iliares de ventilacin como la mascarilla con baln o la intubacin. La $om*( #i,! a3&omi!a) #'3&ia7(agm;"i$a <ma!io3(a & H im)i$h= ( "(a#a ) i!i$io & )a - !"i)a$i,! 2 )a ( #*i(a$i,!. La '"i)i&a& & #"a# ma!io3(a# ! )a# -+$"ima# & ahogami !"o !o ha #i&o *(o3a&a & ma! (a $i !"+7i$a 2 !o # ha $om*(o3a&o #' ( )a$i,! (i #go3 ! 7i$io. Po( "a!"o6 )a $om*( #i,! a3&omi!a) #'3&ia7(agm;"i$a #,)o & 3 '#a(# #i ) ( a!ima&o( #o#* $ha 1' '! $' (*o 0"(a9o *' & #"a( o3#"('2 !&o )a -+a ( #*i(a"o(ia6 #i )a -+$"ima !o ( #*o!& & ma! (a a& $'a&a a )a - !"i)a$i,! 3o$a a 3o$a. E!"o!$ #6 #i # ! $ #a(io6 & 3 ( a!'&a(# )a ( a!ima$i,! $a(&io*')mo!a( <RCP= & #*'># & ha3 ( ( a)i5a&o )a ma!io3(a & H im)i$h. DISTENSION GASTRICA -a complicacin ms importante asociada a la ventilacin de rescate es la distensin gstrica y posterior regurgitacin y aspiracin del contenido del estmago. -a distensin gstrica adems impide una sspytm

adecuada ventilacin por ascenso diafragmtico. Este problema puede minimi2arse evitando volmenes ventilatorios e"cesivos y flu0os inspiratorios altos, utili2ando la maniobra de compresin cricodea 8 maniobra de sellicE9 y manteniendo la va a'rea permeable tambi'n en espiracin cuando es posible 8<#A a 3 reanimadores9. - Com*( #io! # "o(;$i$a#. -a consecuencia ms importante y per0udicial de la inmersin es la hipo"ia, por lo tanto, la o"igenacin, la ventilacin y la perfusin debe ser restaurado tan rpidamente como sea posible. Aara ello ser necesario <#A inmediata, ms la activacin del sistema EF7. #on las Iuas 3,., de la A>A para <#A y E## , ahora comien2a la <#A con compresiones torcicas en una secuencia #AK. 7in embargo, las guas recomiendan la individuali2acin en la secuencia basada en la supuesta etiologa de la detencin por lo que se recomienda continuar con el clsico AK# en las victimas de ahogamiento por inmersinen liquidos . Han pronto como la vctima que no responde se retira del agua, el reanimador debe abrir la va a'rea, verificar la respiracin, y si no hay respiracin hiperventilar con ) respiraciones de rescate seguidas con una duracin de un segundo que hagan que el pecho se levante 8si no se hi2o previamente en el agua9 . Despu's de la entrega de respiraciones efectivas, el reanimador debe comen2ar inmediatamente las compresiones torcicas y proporcionar ciclos de %, compresiones y 3 ventilaciones de acuerdo con las directrices de K-7.
Debe evitarse al m"imo descomprimir mediante presin abdominal un estmago distendido, pues el paciente regurgitar casi siempre 7i el paciente regurgita, el reanimador debe ponerlo de lado y eliminar todo lo que se encuentre en su boca, volverlo a la posicin supina y continuar la <#A R $o(&a( 1' )o# -,mi"o# *' & ! " ! ( )'ga( ! m;# & ) ?@A & )o# ahoga&o# &'(a!" )a ( #'$i"a$i,!.
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Adultos se utli2an las dos manos 8 de ; a$os en adelante9
7i no se aprecia latido cardaco o pulso carotdeo, se debe pasar a una reanimacin cardiopulmonar bsica completa. Estando un solo socorrista, las compresiones insuflaciones se reali2an con la siguiente frecuencia dependiendo de la edad de la vctima #uando proporcionamos compresiones debemos de mantener un ritmo de al menos .,, compresiones por minuto devemos permitir que el tora" se e"panda totalmente entre cada compresin
KEKE %, #ompresiones " 3 insuflaciones 3 Dedos
AD(-H? %, compresiones " 3 insulaciones 3 manos
65Q? %, #ompresiones " 3 5nsuflaciones . Fano
Arofundidad ! un profundidad! ) a B Hercio antero posterior cm. 8 3 pulgadas Del tora" -ugar!e"ternon -nea media entre Hetillas
Arofundidad! * a ) cm.
lugar!centro del tora" lugar!entre entre las tetillas 0usto las tetillas justo sobre sobre el e"ternon el externon
N"7os de 8 a 9 a7os se $t"l"&a $ a !a o
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perfunde con eficacia a no ser que la vctima se mantenga en posicin hori2ontal con apoyo del dorso. El pulso pude ser difcil de percibir por la vasoconstriccin perif'rica y el gasto cardaco disminuido. (na adecuada t'cnica en la reali2acin de las compresiones cardacas, minimi2a la posibilidad de complicaciones= sin embargo, an una t'cnica adecuada puede determinarlas. Estas son! fracturas costales, fractura de esternn, disyunciones costo/esternales, neumotra", hemotra", contusiones pulmonares, laceraciones de hgado y ba2o, y embolia grasa. - Hi*o" (mia $o!$omi"a!" . #asi todas las vctimas de ahogamiento o semi ahogamiento tienen algn grado de hipotermia y o hidrocucin . >abr que retirar al paciente lo antes posible del agua y retirarle las ropas hmedas. #uando la hipotermia es moderada, por encima de los %3J#, favorecer el pronstico neurolgico sin dificultar la respuesta a la <#A, porque es muy importante tener en cuenta que en presencia de hipotermia, el tiempo convencional de lmite de resucitacin 8%, minutos9 debe ser ignorado hasta que la temperatura central supere los %,J#. 7in embargo, los ahogados en aguas muy fras, especialmente los ni$os, pueden alcan2ar los 3+J# de temperatura central, sufriendo fibrilacin ventricular. En este caso, se debe continuar la reanimacin ininterrumpidamente hasta que pueda elevarse la temperatura de la vctima en el hospital en condiciones controladas. 7i se reali2a una <#A efica2, la recuperacin de los semiahogados muy hipot'rmicos pude ser completa, incluso tras perodos de inmersin de B, minutos y de la e"istencia de paro circulatorio en el momento del rescate. sspytm
5e:es de $ !es de a'"do a $ a7o se $t"l"&a dos dedos
#ada 3 minutos 8cada ) ciclos de %, compresiones por 3 ventilaciones9 devemos controlar respiracin 8F.E.7.9 y pulso. 7iempre terminar el ciclo con las insuflaciones. /cada insuflacin debe tener una duracin de un segundo <eali2ar la maniobra de <.#.A. hasta algunas de estas consideraciones! .9 -a vctima se recupere, en cuyo caso se deber controlar hasta que llegue ayuda m'dica. 2) -a vctima recupere el pulso pero no la respiracin, en cuyo caso se deber reali2ar solo maniobras de respiracin artificial. %9 El socorrista se encuentre e"hausto o imposibilitado para continuar con las maniobras. *9 -legue ayuda m'dica. -as compresiones torcicas no deben intentarse en el agua a no ser que se disponga de equipo especial para apoyar la espalda y el reanimador tenga entrenamiento especial en estas t'cnicas de <#A dentro del agua. El cerebro no se 20 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda

desfibrilacin el'ctrica y o la cardioversin para corregir los trastornos del ritmo que no responda a una ventilacin y una o"igenacin adecuadas. 7e instaurar una perfusin de soluciones bicarbonatadas que combatirn la acidosis y permitirn mantener la funcin renal. Deben vigilarse los riesgos de hiperpotasemia, de trastornos de la coagulacin, de arritmia supraventricular y de fibrilacin ventricular. 7e prevendrn las posibles infecciones respiratorias tardas. Hodas las vctimas de inmersin, aun las que requieren reanimacin mnima y recobran la conciencia en el lugar del accidente, deben enviarse a un centro hospitalario para cuidados posteriores. Es obligatorio que se contine con la monitori2acin de las medidas de apoyo vital durante el transporte al centro sanitario y que se administre o"geno si se dispone de 'l. Durante la reanimacin y el traslado , debe tenerse siempre en cuenta la posibilidad de traumatismos de columna, especialmente en los semiahogados practicando LDind/ surfingL o en los saltadores. Aunque la supervivencia es improbable en las vctimas que han sufrido inmersin prolongada y necesitan reanimacin durante mucho tiempo se han producido reanimaciones e"itosas con inmersin prolongada en agua fra en e"tremo. #omo a menudo es difcil para los reanimadores calcular el tiempo preciso de la inmersin, se deben de iniciar los intentos de reanimacin en el lugar, a no ser que e"istan datos fsicos evidentes de muerte 8livide2 cadav'rica, putrefaccin o rigor mortis9. El alcohol y las drogas depresoras del sistema nervioso central tienen un efecto protector frente a la hipo"ia, prolongando el tiempo de hipo"ia tolerado. En la mayora de los adolescentes y adultos no se sabe si ha habido ingestin de dichas sustancias antes del accidente, lo sspytm
Es importante el soporte vital bsico y la correccin temprana de la hipotermia porque el cora2n hipot'rmico puede ser menos sensible a las t'cnicas de reanimacin, la hipotermia hace e"tremadamente irritable el miocardio, por lo que es necesario en ocasiones, mltiples choques para revertir la fibirlaciBn hasta que la temperatura alcance los %%/%)J#. Aor todo ello, la monitori2acin electrocardiogrfica es necesaria durante el calentamiento. Aor ello, nunca debe diagnosticarse la muerte de un ahogado ni interrumpir las maniobras de reanimacin si est fro.
- A*o2o -i"a) a-a!5a&o.

-a vctima de casi ahogamiento con paro cardaco debe recibir sin retraso apoyo vital cardaco avan2ado, incluyendo intubacin, de manera e"peditiva.
Han pronto como se disponga de un respirador mecnico, se debe usar para aumentar la concentracin de o"geno inspirado. Auede ser necesaria la 21 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda

que supone una ra2n ms para continuar la reanimacin hasta la llegada al hospital. Aunque es improbable que un ahogado que no est' muy hipot'rmico y que no inicie la respiracin espontnea tras *, minutos de reanimacin cardiopulmonar se recupere sin lesin cerebral, es preferible tomar la decisin de cesar las maniobras de reanimacin en el hospital, con medios t'cnicos que permitan un diagnstico seguro. -as maniobras para drenar el lquido de los pulmones son ineficaces y potencialmente peligrosas= debern ser abandonadas porque pueden provocar el vmito o la aspiracin. o Hratamiento hospitalario. A su llegada al hospital la vctima de un accidente debe ubicarse en una sala de reanimacin, equipada con personal y medios t'cnicos para su e"ploracin y tratamiento bicarbonato sdico i.v. si la ventilacin alveolar es adecuada, porque la acidosis metablica es la norma tras la hipo"ia celular y tisular. -a determinacin de los gases en sangre ayuda a conocer el estado de o"igenacin y acidobsico, si se debe usar bicarbonato, si se debe mantener el soporte ventilatorio y cul debe ser la concentracin de o"geno inspirado. Es preciso mantener concentraciones elevadas de o"geno suplementario hasta que los anlisis de gases sanguneos demuestren que se debe reducir la concentracin de o"geno. -a hiperinsuflacin manual de los pulmones est indicada para ree"pandir los alv'olos colapsados. -a frecuencia de esta maniobra viene determinada por la respuesta clnica. -as dosis estndares de b3/agonistas mediante inhalacin o inyeccin ayudan a reducir el broncospasmo. Dado que la sumersin con aspiracin de lquido es una forma de neumonitis por aspiracin, pueden estar indicados los antibiticos y los corticoides. (n paciente que desarrolla un sndrome de dificultad respiratoria aguda necesita ventilacin mecnica. -a presin telespiratoria positiva puede ayudar a mantener la viabilidad alveolar, evitar el colapso alveolar y e"pandir los alv'olos colapsados. El tratamiento ventilatorio puede ser necesario durante horas o das, dependiendo de los gases en sangre arterial y del p>. 7e necesitan soluciones de lquidos y electrlitos para corregir el desequilibrio electroltico. Durante la sumersin en agua del mar se puede e"travasar un gran volumen de lquido hacia los pulmones, reduciendo el volumen de sangre y en ocasiones la presin venosa central, por lo que puede estar indicada la infusin de e"pansores de volumen. 6o se suele recomendar la restriccin de lquidos, porque el edema pulmonar y el sspytm
- M &i&a# g ! (a) #
7e debe centrar en el tratamiento pulmonar intensivo para conseguir un nivel adecuado acidobsico y de gases en sangre. . Deben vigilarse los riesgos de hiperpotasemia, de trastornos de la coagulacin, de arritmia supraventricular y de fibrilacin ventricular. 7e prevendrn las posibles infecciones respiratorias tardas.+3 -as medidas necesarias varan entre la simple administracin de o"geno 8para un paciente que respira espontneamente9 hasta la intubacin y la ventilacin mecnica continua 8para el paciente apneico9. Es crucial una ventilacin alveolar adecuada y la recuperacin de la perfusin tisular para corregir el equilibrio acidobsico durante la parada cardaca en las vctimas de sumersin. Es controvertido el uso y la secuencia de administracin de tampones farmacolgicos. Auede estar indicado el 22 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda

Irupo 5 Aacientes que aparentemente no han sufrido aspiracin
- M &i&a# #* $+7i$a# Aara el tratamiento de estos pacientes, 7imcEoc estableci una clasificacin en cuatro grupos Habla *.#lasificacin 7imcEoc - GRUPO I. Aacientes conscientes y alerta que han sufrido una hipo"ia mnima, pero que requieren ser ingresados en el hospital, al menos durante 3* horas. -os estudios diagnsticos iniciales deben comprender! / determinacin de la temperatura rectal / gases arteriales sanguneos y p> / hemograma / glucemia, urea y electroltos / <" de tra" / Fonitori2acin de Ha y Cc.
Irupo 55 Aacientes que han sufrido aspiracin, pero que aparentemente presentan adecuada ventilacin Irupo555 Irupo5O Aacientes con aspiracin y ventilacin inadecuada Aacientes reanimados tras A#<
cerebral originado por la hipo"ia estn relacionados con una lesin epitelial pulmonar directa o con gradientes osmticos ms que por sobrecarga circulatoria como en la insuficiencia cardaca. Auede ser necesaria la administracin de hemates para aumentar la capacidad de transporte de o"geno de la sangre y for2ar la diuresis para facilitar la e"crecin de >b plasmtica libre cuando la hemlisis sea significativa En algunos pacientes, la lesin cerebral permanente por hipo"emia o por hipo"ia tisular es un problema residual. -a hiperventilacin o la hipero"igenacin en cmaras hiperbricas pueden ser beneficiosas, pero tienen tambi'n riesgos intrnsecos. 6ingn frmaco ni ninguna modalidad terap'utica han podido demostrar su utilidad tras la isquemia cerebral global. 7e deben seguir las normas de cuidados intensivos orientadas al sistema nervioso central. 7i se comprueba parada cardiorrespiratoria se iniciarn medidas de reanimacin avan2ada, tanto ms larga cuanto ms 0oven sea el paciente y, en especial, si el ahogamiento ha sido en agua fra, dado que se podra conseguir la supervivencia sin lesiones avan2adas 8aunque si el paciente llega muy hipot'rmico, tal ve2 sea debido a una prolongada inmersin, siendo entonces un signo de mal pronstico9. 23 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda
sspytm

/ Es obligatoria, la admisin en una (nidad de #uidados 5ntensivos y la vigilancia estricta de la funcin pulmonar y cardiocirculatoria.
A pesar de su estado clnico, aparentemente normal, frecuentemente presentan acidosis metablica, que puede llegar a ser grave. 7e administrar, siempre, o"geno a altas concentraciones. 7i el p> arterial es igual o inferior a 4,3 debe administrarse bicarbonato sdico, administrando la mitad de miliequivalentes calculados para recuperar un p> normal. El paciente debe de estar estrechamente vigilado, en un lugar a temperatura clida, para detectar cualquier posible empeoramiento de la funcin pulmonar. 7i no hay ninguna alteracin, puede darse de alta, previo control radiolgico del tra", tras 3* horas. / GRUPO II. 7e engloban aqu el mayor nmero de pacientes. 7e encontraran dentro de este grupo los pacientes conscientes o semiconscientes que han presentado una hipo"ia ms severa con aspiracin de agua. 7on pacientes que pueden ser despertados con facilidad, las reacciones pupilares son normales y responden normalmente al dolor. 24 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda
/ An6lisis en sangre! como en el grupo anterior, se determinarn! gases arteriales, p>, hematocrto, glucemia, urea e iones. / =xigenoterapia$ estos pacientes pueden presentar insuficiencia respiratoria, cianosis y crepitantes a la auscultacin. Debe de aplicarse siempre suplemento de o"geno con mascarilla con concentraciones que no sobrepasen el ),1. 7i se sigue observando tendencia a la hipo"emia, la aplicacin de presin positiva continua, #AAA 8continuous positive airDay pressure9, ser el tratamiento ms efectivo, cuando el paciente est' consciente y colaborador. Dado que la hipercapnia ligera no es bien tolerada por el cerebro lesionado, hay mantener la Aa#?3 a 3)/%) torr. 7e instaurar intubacin endotraqueal y cone"in a ventilacin mecnica si es necesario para conseguir estos fines. En los ni$os muy peque$os, puede ser
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necesario el tratamiento con tienda de o"geno. / !xamen 5eurolgico$ el nivel de conciencia puede variar rpidamente en estos pacientes, por lo que desde el primer momento debe reali2arse una valoracin neurolgica, repiti'ndose cada ./3 horas, con el fin de detectar un deterioro provocado por edema cerebral. / %ontrol de la /ipotermia! debe controlarse la temperatura, que suele estar entre %3J/ %)J#, aunque el paciente est' consciente. -a hipotermia leve 8H& central mayor de %3J#9 puede ser tratada con calentamiento e"terno, activo o pasivo. En el calentamiento activo se a$ade una fuente donante de calor, tal como un ba$o caliente. El uso de mantas t'rmicas puede producir quemaduras. El calentamiento e"terno activo produce una rpida vasodilatacin perif'rica= si la hipotermia fu' prolongada o severa, la vasodilatacin puede disminuir la temperatura central 8efecto parad0ico9 y desviar la sangre acidtica hiperEal'mica a los rganos centrales causando shocE hipovol'mico. 7on t'cnicas de recalentamiento central activo el lavado gstrico o peritoneal caliente y la administracin de lquidos intravenosos u o"geno humidificado calentado a *,J#. -os pacientes con una temperatura central superior a %3J# que estn hemodinamicamente estables se recalientan utili2ando calentamiento e"terno activo con mantas o radiadores. El recalentamiento activo debe cesar cuando la temperatura central llega a %*/%)J#, para que no se desarrolle hipertermia / >luidos ?ntravenosos$ debe instaurarse una infusin intravenosa de glucosa al )1 si la inhalacin ha sido de agua salada, o de suero fisiolgico isotnico si ha sido de 25 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda agua dulce. 7i la perfusin perif'rica es deficiente, estn indicados los e"pansores del plasma. Hodos los lquidos administrados deben calentarse previamente. /%orticoides$ la administracin de corticoides intravenosos de forma rutinaria est muy discutida. Debe limitarse su uso cuando hay evidencia clnica y radiolgica de afectacin directa del pulmn por la inhalacin. / Antibiticos ?ntravenosos$ su uso rutinario de forma profilctica no ha resultado beneficioso para las vctimas de un semiahogamiento. 7in embargo, debe instaurarse pronto la oportuna terap'utica antimicrobiana en los pacientes con signos clnicos de neumona, teniendo presente la posibilidad de infeccin por microorganismos infrecuentes. / >isioterapia )espiratoria$ es conveniente instaurarla en cuanto el paciente est' consciente y colaborador. 7i el agua inhalada no est contaminada y la evolucin es satisfactoria, la mayora de los pacientes incluidos en este grupo, pueden ser dados de alta tras *+ horas.
-G('*o III.
-os pacientes que pertenecen a este grupo estn en coma a su llegada al hospital, con respuestas anormales o abolidas a estmulos, apnea o respiracin irregular. 7on pacientes que han sufrido una hipo"ia cerebral grave y el tratamiento debe ir dirigido a preservar las neuronas todava viables y a evitar el aumento de la presin intracraneal.
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cuanto la funcin )4 estabili2ada. pulmonar est'
- Rea "!a'"( ! sera deseable que estos pacientes llegaran al hospital con intubacin traqueal y en ventilacin mecnica, siendo ventilados durante el transporte con o"geno al .,,1. - 2e t"la'"( ! en raras ocasiones estos pacientes mantienen una ventilacin pulmonar aceptable, debido a la ocupacin pulmonar con agua, la disminucin de la distensibilidad pulmonar y el cortocircuito intrapulmonar. Adems el estado de coma favorece la broncoaspiracin de material gstrico. #asi en su totalidad, estos pacientes precisan intubacin endotraqueal y cone"in a ventilacin mecnica. #uando tienen dificultad para mantener una Aa?3 por deba0o de .,, mm de >g con una fraccin inspiratoria de ?3 mayor del ),1 debe considerarse el uso de presin positiva teleinspiratoria 8AEEA9. -a AEEA previene el edema pulmonar secundario, me0ora la difusin de o"geno, disminuye el cortocircuito intrapulmonar y la formacin de atelectasias. 6o obstante tambi'n tiene efectos indeseables como la posibilidad de barotrauma, la disminucin del gasto cardaco y el aumento de la presin intracraneal, por lo que debe suprimirse en 26 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda
- Pres"( 2e osa /e tral ) la mayora de estos pacientes presentan hipovolemia y mala perfusin tisular y la colocacin de un cat'ter de presin venosa central 8AO#9 permitir una reposicin vol'mica adecuada. Asegurar un volumen intravascular conveniente es especialmente importante en los pacientes que necesitan grandes volmenes respiratorios y elevados niveles de AEEA, porque, como ya hemos dicho, estas terap'uticas reducen el gasto cardaco cuando son inadecuadas las presiones de llenado. 7e administrarn soluciones de coloides y cristaloides, recalentadas. En caso de anemia por hemlisis tras absorcin de agua dulce, puede estar indicado transfundir sangre. En los casos de pacientes con hipotensin y ba0o gasto puede ser necesario la colocacin de un cat'ter de 7Dan/Ian2 para su tratamiento. - H"%oter!"a) estos paciente suelen presentar una temperatura central entre 3+/ %,J#, pudiendo llegar incluso a 3BJ#. Fuchas de las arritmias que aparecen en el E#I inicial, desaparecen con el recalentamiento. 7i el paciente est estable hemodinamicamente y presenta una ventilacin adecuada, no es necesario un recalentamiento rpido. 7i fuera necesario, se recurrir a m'todos de recalentamiento de superficie o a lo que es ms efectivo, la dilisis peritoneal isotnica con liquido caliente. - Med"das Ge erales) la colocacin de una sonda nasogstrica impedir que se siga absorbiendo agua hacia la circulacin. 7e mantendr un control riguroso del hematocrito, gases arteriales, glucemia, urea y electroltos. En algunas ocasiones pude presentarse una elevacin rpida del sspytm

sodio y cloro, acompa$ado de aumento de la hemoglobina y el hematcrito en pacientes semiahogados en agua salada. Estos trastornos tienden a normali2arse en B a + horas de tratamiento. En casos ms graves, pude ser necesaria la dilisis. Mo "tor"&a'"( de la Pres"( I tra'ra eal ;PI/<) las vctimas comatosas de un semiahogamiento suelen tener elevada la A5#, producida por el edema cerebral y la p'rdida de la regulacin cerobrovascular. -as elevaciones prolongadas por encima de .) a 3, mm >g, determinan reducciones del flu0o sanguneo cerebral , a$adiendo un da$o isqu'mico al te0ido cerebral ya lesionado. Aara preservar la funcin cerebral y disminuir la A5#, hay autores que recomiendan un tratamiento agresivo denominado reanimacin cerebral, cuya finalidad es la preservacin cerebral y disminucin de la A5# y comprendiendo! /hiperventilacin controlada /hipotermia deliberada /utili2acin de barbitricos /corticoides y diur'ticos y /monitori2acin de la A5#. -os resultados de este tratamiento no me0oran la supervivencia con recuperacin completa y, en la actualidad, no estn aceptadas la aplicacin de todas estas medidas.B. 7e ha observado que las muertes por sepsis son ms elevadas en pacientes sometidos a hipotermia inducida y que los efectos adversos de la hipotermia sobre la liberacin de o"geno a los te0idos e"acerban la lesin isqu'mica. -os barbitricos pueden ser potentes depresores cardiovasculares y mal tolerados por los pacientes con funcin cardaca en el lmite de la normalidad.B3 >oy en da, la nica medida generalmente aceptada es la hiperventilacin. 27 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda -os barbitricos y los corticoides, como la de"ametasona, pueden administrarse cuando se detecten aumentos de la A5# en pacientes que la tengan monitori2ada. -a monitori2acin de la A5# es un tema debatido, aunque permite detectar los aumentos como signo de mal pronstico y su respuesta a las maniobras terap'uticas. 6o obstante, no parece me0orar la suerte de las vctimas de un semiahogamiento y, por tanto, no debe emplearse de forma rutinaria. -a hiperventilacin ligera, la sedacin, el meticuloso equilibrio hdrico, la elevacin de la cabecera de la cama y la limitacin de la tos y la aspiracin son intervenciones, todas ellas, no invasoras que pueden usarse para minimi2ar la hipertensin intracraneal.
- G('*o IB.
7e englobaran aqu los pacientes que han sido hallados en parada cardiocirculatoria.
/ )eanimacin$ las maniobras en el lugar del accidente deben comprender las maniobras de reanimacin boca a boca y masa0e cardaco. -os pacientes que presentan un E#I en asistolia, deberan ser trasladados a la (nidad de #uidados 5ntensivos por un equipo e"perto en emergencias, manteniendo durante el transporte masa0e
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cardaco y ventilacin mecnica con ?3 al .,,1. -a fibrilacin ventricular debe ser tratada inmediatamente con desfibrilacin. 7e han descrito casos con '"ito en la desfibrilacin, en ni$os que presentaban temperatura central inferior a 3BJ#. El mane0o de estos pacientes en la (nidad de #uidados 5ntensivos se reali2ar de forma similar a los pacientes del grupo anterior. En este tipo de pacientes el principal ob0etivo ser el de conseguir una temperatura central entre %,J/%.J#. 5ncluso si la reanimacin no parece satisfactoria, no se abandonar hasta que se hallan alcan2ado temperaturas de %.J#. 9. MONITORI6A/ION DEL PA/IENTE SEMI-AHOGADO -a consulta por casi/ahogamiento obliga a vigilar, por lo menos en la sala de urgencias y mnimo durante + horas, la posibilidad de una progresin de compromiso respiratorio, ya que se ha reportado sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva en pacientes casi/ahogados horas despu's del accidente. -a inconciencia o estupor y la necesidad de altas concentraciones de o"geno 8S,.)19 es indicacin de intubacin e ingreso en sala de cuidados intensivos Al abordar al paciente con accidente de casi/ahogamiento no debemos olvidar la importancia del drena0e del contenido gstrico. o Si#" ma R #*i(a"o(io. En los pacientes que respiran espontneamente hay que reali2ar e"menes seriados del sistema respiratorio para detectar disnea, taquipnea, disminucin de sonidos respiratorios, estertores o cianosis, sntomas estos que pueden indicar una inminente insuficiencia respiratoria. -a administracin de o"geno es mandatoria en el paciente con casi/ ahogamiento ya que el pulmn es el primer 28 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda rgano afectado por trastornos de la relacin ventilacin perfusin. Dicha administracin debe mantenerse mientras no se demuestre que sea innecesaria Determinaciones seriadas de gases en sangre arterial o de pulso para detectar la hipo"emia, controlar la Aa#?3 y mantener el equilibrio acidobsico dentro de lmites deseados. -a monitori2acin de los gases sanguneos es facilitada por la presencia de un cat'ter arterial permanente. -as radiografas de tra" pueden revelar edema pulmonar e imagen de atectasias. 6uevos infiltrados o persistencia de la imagen inicial indicarn infeccin pulmonar. -as secreciones de las vas respiratorias inferiores deben mandarse al laboratorio para tincin de Iram y cultivo si se sospecha infeccin pulmonar.
Si#" ma $a(&io-a#$')a(. -a frecuencia cardaca y el E#I deben monitori2arse en todos los pacientes graves que requieran ingreso en la (nidad de #uidados 5ntensivos. -a estimacin de la adecuacin del gasto cardaco debe hacerse en todos los pacientes que necesitaron reanimacin cardiopulmonar o que se estn recuperando de hipotermia. -a colocacin de un cat'ter en arteria pulmonar para reali2ar mediciones continuas de la saturacin de o"geno de sangre venosa mi"ta o las determinaciones seriadas de gasto cardaco por termodilucin estn indicadas en los pacientes con lesiones graves en quienes hay que reali2ar una terap'utica en'rgica. -a colocacin de cat'teres en arteria pulmonar debe retrasarse hasta que se corri0a la hipotermia, a fin de evitar el desencadenamiento de arritmias ventriculares. En los pacientes con menor gravedad es suficiente el e"amen atento y sistemtico sspytm

del color de la piel, de la temperatura cutnea, de los pulsos perif'ricos y llenado capilar. Al tiempo se procurar tener acceso a una va venosa para la administracin de soluciones, orientada de acuerdo con el informe de laboratorio, hasta la administracin de e"pansores de volumen 8coloides o plasma9 en pacientes en estado de choque asociada a un mal desenlace! muerte o secuelas neurolgicas. Aunque se observa presin intracraneal 8A5#9 normal en casi todos los supervivientes intactos, la ausencia de >5# no predice un buen desenlace. En series publicadas, muchas de las muertes y la mayora de los supervivientes vegetativos eran pacientes con A5# normal y presin de perfusin cerebral normal, por eso no se recomienda la monitori2acin sistemtica de la A5#. o Otras !o "tor"&a'"o es. 7e trata de cuadros clnicos asociados al ahogamiento y semiahogamiento, como las convulsiones, la ingestin de alcohol o drogas y los H#E y lesiones de columna cervical. -os pacientes con antecedentes de esta clase deben ser e"plorados teniendo en cuenta into"icaciones tratables y lesiones significativas de cabe2a y m'dula espinal. -a sumersin en medios inslitos, como soluciones de limpie2a contenidas en cubos o al0ibes, origina to"icidad sist'mica por los hidrocarburos o disolventes usados. -a temperatura corporal se debe controlar de forma efica2, porque tanto la hipotermia como la hipertermia pueden ser per0udiciales. Debe monitori2arse la adecuacin de la funcin renal por medicin de la diuresis y de la densidad, la proteinuria y la hematuria, la urea y la creatinina en sangre. As mismo se monitori2ar la funcin cardaca, mediante las en2imas hepticas y la coagulacin. =. PRON3STI/O. El pronstico a corto y largo pla2o del paciente casi/ahogado depende de una reanimacin adecuada e inmediata en el sitio del accidente o lo ms cerca posible por un m'dico o param'dico idneamente sspytm
Si#" ma ! '(o),gi$o. Debe reali2arse un e"amen neurolgico completo y e"acto lo antes posible, a su llegada al hospital. 7e reali2ar antes de la administracin de rela0antes, barbitricos o sedantes y, despu's, a intervalos regulares frecuentes. Debe incluir el nivel de conciencia, refle0os oculares y respuesta motora a estmulos nocivos. 7e usar para este fin la escala de coma de IlasgoD. El estado neurolgico es un factor tan predictivo del pronstico como cualquier otro factor o prueba Oirtualmente todos los pacientes no comatosos, 8categora A y K9 sobrevivirn neurologicamente intactos. -os pacientes comatosos con respuestas motrices fle"oras a estmulos dolorosos 8#. y #39, tienen un ),1 de probabilidades de supervivencia intacta= el resto sobrevive con secuelas moderadas a graves. -a gran mayora de pacientes que estn en la categora #% 8coma flccido9, morirn o sobrevivirn en estado vegetativo. -a temperatura corporal inferior a %*J# puede causar cambios en el e"amen neurolgico, por lo tanto no puede predecirse el resultado hasta que la temperatura del paciente este pr"ima a la normal. -a monitori2acin de la presin intracraneal es discutible. En numerosos estudios clnicos se ha demostrado que la hipertensin intracraneal 8>5#9 est 29 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda

entrenado. -as lesiones anatomopatolgicas de los pacientes ahogados se relacionan en forma directa con la duracin del perodo de asfi"ia y de all la importancia de la reanimacin inmediata para evitar lesiones principalmente al nivel de cerebro y cora2n8B9. -os factores clave que afectan a la probabilidad de sobrevivir a una sumersin sin lesin permanente estn relacionadas como las anteriores, son la duracin de la sumersin, la temperatura del agua, la edad de la vctima 8el refle0o de buceo es ms activo en ni$os9 y la rapide2 de la reanimacin. -a supervivencia depende ms de la correccin temprana de la hipo"emia y la acidosis 8debidas a insuficiencia ventilatoria9 que de la correccin del desequilibrio electroltico. El ob0etivo es prevenir el edema pulmonar y cerebral debidos a la hipo"ia. +3 E"isten circunstancias del accidente por inmersin que hacen prever, hasta cierto punto, el pronstico. o Me>or %ro (st"'o El accidente sucede en agua fra. El primer movimiento respiratorio se produce entre .) y %, minutos! en este caso menos del .,1 de los supervivientes presentan alteraciones neurolgicas.= entre los B, y .3, minutos o ms tarde, del ), al +,1 de los supervivientes tendrn secuelas neurolgicas. <eanimacin cardiopulmonar por persona entrenada. Aupilas isocricas y reactivas. p> S 4,3 Hemperatura central menor de %*J#. <ecuperacin rpida de la conciencia. Aresin intracraneal normal. Estabilidad hemodinmica. o 6o hay signos de aspiracin. Peor %ro (st"'o. 7umersin prolongada. <etardo en las maniobras de <#A. Asistolia a la llegada la hospital. Auntuacin ba0a en la escala de IlasgoD. Dilatacin pupilar fi0a. <equerimiento de maniobras de reanimacin de ms de 3) minutos. #onvulsiones. Arimer movimiento respiratorio entre B, y .3, minutos. A> T de 4,.
8?. PRE2EN/I3N -a prevencin de la circunstancias que llevan a este devastador accidente debera tomarse como una poltica de salud pblica, una prioridad de la profesin m'dica y un compromiso de la comunidad en general. En un estudio reciente reali2ado entre miembros de la Academia Americana de Aediatra se evidenci la falta de entrenamiento y compromiso en la solucin de esta delicada problemtica A las autoridades encargadas de la seguridad que debe observarse en las playas y otros balnearios se les recomienda! ?mplementar un servicio articulado de seguridad acu6tica con personal debidamente entrenado, integrado a la red de urgencias regional.
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3ener presente que toda "anja puede convertirse en un depsito de agua potencial sitio de accidente por inmersin, lo cual obliga a construir barreras de proteccin a su alrededor. Promover la reali"acin de cursos de reanimacin cardiopulmonar para adultos de supervivencia en el agua para ni-os en las escuelas p0blicas. 2as recomendaciones b6sicas para los padres inclu en ,upervisar estrechamente a todos los ni-os mientras se encuentran en o cerca del agua. Mantenerlos siempre en su campo visual. 5o olvidar que los accidentes suelen ocurrir durante cortos per#odos de no vigilancia. 5o confiar a los ni-os ma ores al cuidado de los m6s peque-os. 5o delegar en los implementos de flotacin ni las clases de natacin la proteccin de los ni-os. 5o permitir el ba-o de ni-os en 6reas donde no ha salvavidas. Preguntar al salvavidas sobre las condiciones de seguridad de la pla a antes de permitir a los ni-os entrar en el agua. )espetar todos los signos s#mbolos de seguridad de la pla a. !stablecer barreras efectivas entre los ni-os los cuerpos de agua. ,i un ni-o est6 perdido, buscarlo inmediatamente en el cuerpo de agua m6s cercano. 7n ni-o puede ahogarse en cualquier depsito de agua. sspytm
!stablecer un servicio de informacin a la comunidad sobre el grado de seguridad de los distintos balnearios p0blicos. %olocar avisos indicativos del estado de seguridad de las pla as
Mantener telfonos o medios de comunicacin de urgencias cerca de los cuerpos de agua, inclu endo piscinas. 9igilar m6s estrechamente el cumplimiento de las medidas de seguridad de los sitios de ba-o, p0blicos privados, tales como la construccin de barreras afectivas que eviten el acceso de los ni-os a los cuerpos de agua.

Procurar que los padres o adultos responsables realicen un entrenamiento en reanimacin cardiopulmonar si habitan, frecuentan o laboran en sitios que cuentan con piscinas u otros cuerpos de agua. )ecordar que una reanimacin inmediata en el sitio del accidente es un factor de buen pronstico para la supervivencia recuperacin. A la poblacin en general$ 5o se debe ingerir una comida copiosa antes de una "ambullida, a que aumenta el riesgo de vmitos, aspiracin obstruccin de la v#a area. !l consumo de alcohol es un factor de riesgo principal de ahogamiento en adolescentes adultos, por lo que se debe evitar. -os ni$os siempre deben estar vigilados en playas, piscinas y lagos. Hodos los nadadores deben estar acompa$ados de otro nadador e"perto o nadar nicamente en reas vigiladas. 7e recomienda usar dispositivos salvavidas en todas las embarcaciones para todas las personas y es obligatorio para ni$os peque$os y personas que no saben nadar, que deben usarlos tambi'n cuando estn 0ugando cerca del agua. 7e debe ense$ar a nadar a los ni$os tan pronto como sea posible, y los ni$os mayores de .3 a$os y adultos deben conocer los principios de la reanimacin. 32 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda Hodas las piscinas deben estar valladas adecuadamente 8altura de .,3 m9. -os lactantes, los ni$os, las personas debilitadas y los ancianos no deben permanecer solos en las ba$eras. #uando se nada o se navega, las personas con antecedentes de epilepsia u otra enfermedad deben ponerlo en conocimiento de los acompa$antes y deben recibir informacin sobre las precauciones apropiadas.
88. /o 'l$s"(
-a aspiracin de lquido y de partculas de materia puede producir neumonitis qumica, que lesiona las c'lulas del revestimiento alveolar, y puede alterar la secrecin alveolar de surfactante, produciendo atelectasias dispersas. -a perfusin de las 2onas no ventiladas del pulmn produce una derivacin de sangre intrapulmonar, que empeora la hipo"emia. Al aspirar ms lquido, aumenta la p'rdida de surfactante y empeoran las atelectasias y la hipo"emia. El aumento de las reas de atelectasia puede producir unos pulmones no distensibles e insuficiencia respiratoria . Auede aparecer acidosis respiratoria con hipercapnia, as como una acidosis metablica por la hipo"ia tisular. -a hipo"ia alveolar y tisular puede provocar un edema pulmonar y cerebral. 7e cree que el edema pulmonar por sumersin es el resultado directo de la hipo"ia alveolar, de forma similar al edema pulmonar de altura, ya que no es de origen cardiog'nico. Aueden coe"istir el edema y las atelectasias pulmonares. +3
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-a asfi"ia es el primer determinante de la mortalidad tanto temprana como tarda. Aor tanto, el primer ob0etivo en la resucitacin es corregir la hipo"emia y establecer la circulacin ya en el lugar del accidente. Es preciso establecer respiracin asistida, con aporte de o"geno= se instaurar una perfusin de soluciones bicarbonatadas que combatirn la acidosis y permitirn mantener la funcin renal. Deben vigilarse los riesgos de hiperpotasemia, de trastornos de la coagulacin, de arritmia supraventricular y de fibrilacin ventricular. 7e prevendrn las posibles infecciones respiratorias tardas. +. -os factores clave que afectan a la probabilidad de sobrevivir a una sumersin sin lesin permanente son la duracin de la sumersin, la temperatura del agua, la edad de la vctima 8el refle0o de buceo es ms activo en ni$os9 y la rapide2 de la reanimacin. -a supervivencia depende ms de la correccin temprana de la hipo"emia y la acidosis 8debidas a insuficiencia ventilatoria9 que de la correccin del desequilibrio electroltico. El ob0etivo es prevenir el edema pulmonar y cerebral debidos a la hipo"ia.
7e debe hospitali2ar a todas las vctimas. -a reanimacin debe continuar durante el transporte, con independencia del estado del paciente, porque se puede producir una lesin pulmonar con hipo"ia varias horas despu's de la sumersin. El estado alerta de la conciencia no es sinnimo de recuperacin. En una discusin reali2ada, al material bibliogrfico consultados, en ninguna hay evidencia certera de que la administracin de diur'ticos, corticoides o antibiticos en los pacientes con casi/ahogamiento sea til en su tratamiento o para la prevencin de complicaciones, considerndose en cambio, por consenso, que su uso puede ser per0udicial. A pesar de ello, en los casos revisados, un importante porcenta0e fue tratado con este tipo de frmacos, lo que demuestra desinformacin en cuanto a las recomendaciones ms comnmente aceptadas y aqu referenciadas. El aborda0e terap'utico y el diligenciamiento de las historias clnicas no fueron sspytm

homog'neos ni acordes con lo establecido en la literatura mundial, por lo que recomendamos el desarrollo de protocolos de atencin clnica basados en los conocimientos actuales de la patologa. 7lo puede darse de alta a un preahogado y o ahogado tras la normali2acin y estabili2acin de los electrlitos, 0unto a las funciones cardaca, respiratoria y renal. Asimismo, debe tenerse la seguridad de que no quedan secuelas neurolgicas, centrales o perif'ricas, debidas a la gran sensibilidad de las neuronas frente a la hipo"ia.
Resucitacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Emergencia Ciencia Parte 12: Paro Cardiaco en Situaciones Especiales
2 1 American !eart Association "irectrices para la Resucitacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Emergencia
Introduction Esta seccin de las Iuas 3,., de la A>A para <#A y E## aborda paro cardaco en situaciones que requieren tratamientos o procedimientos especiales ms all de los previstos durante el soporte vital bsico 87OK9 y soporte vital cardiovascular avan2ado 8A#-79. >emos incluido .) situaciones especficas de paro cardiaco. -as varias secciones primera discutir paro cardaco asociado con internos condiciones fisiolgicas o metablicas, tales como el asma 8.3,.9, anafila"ia 8.3,39, embara2o 8.3,%9, la obesidad mrbida 8.3,*9, embolia pulmonar 8AE9 8.3,)9, y desequilibrio de electrolitos 8.3,B9. -as siguientes secciones se refieren a la reanimacin y tratamiento del paro cardaco asociado con las circunstancias e"ternas o relacionadas ecolgicamente, como la ingestin de sustancias t"icas 8.3,49, los traumatismos 8.3,+9, la hipotermia accidental 8.3,;9, avalancha 8.3..,9, a@oga!"e to ;82.88< , y descargas el'ctricas rayos 8.3..39. -os ltimos % secciones de revisin de la gestin de un paro cardaco que pueda ocurrir durante situaciones especiales que afectan al cora2n, incluida la intervencin coronaria percutnea 8A#59 8.3..%9, el taponamiento cardaco 8.3..*9, y ciruga cardaca 8.3,.)9.
Estracto de la gua numero 12 y su apartado 12.11 del caso de victimas de ahogamiento por inmersion de los casos especiales del rcp.
sspytm

*a(" 12.114 Ahogami !"o En vctimas de ahogamiento debe utili2ar el tradicional enfoque AK# en vista de la naturale2a hip"ica de la detencin. -as vctimas con paro respiratorio por lo general son pocos los casos que responden despu's de proporcionar algunas respiraciones artificiales. Re'$%era'"( del ag$a Al intentar rescatar a una vctima de #ada a$o ahogamiento es la causa de ms de ),, ,,, muertes en todo el mundo. El ahogamiento es la principal causa prevenible de morbilidad y mortalidad no intencional. Hodas las vctimas de ahogamiento que requieren algn tipo de reanimacin 8incluyendo respiracin boca a boca solamente9 deben ser trasladadas a la hospital para su evaluacin y seguimiento, incluso si parecen estar alerta y demostrar la funcin cardiorrespiratoria efectiva en la escena 8#lase 5, 6DE #9. (na serie de t'rminos se utili2an para describir ahogamiento. Aara ayudar en el uso de informacin coherente y uniforme la terminologa de los datos, el uso de las definiciones (tstein y el estilo de la presentacin de datos especficos de ahogamiento se recomienda. Aunque la supervivencia es poco comn en vctimas que han sido sometidos a inmersin prolongada y requieren reanimacin prolongada, la reanimacin con '"ito con la recuperacin neurolgica completa ha tenido lugar ocasionalmente despu's de la inmersin prolongada en agua helada y, en algunos casos, el agua caliente. Aor esta ra2n, la reanimacin en la escena debe ser iniciada y la vctima transportada al servicio de urgencias si no hay muerte evidente 8por e0emplo, el rigor mortis, descomposicin, hemiseccin, la decapitacin, livide29. 35 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda CLS Mo&i7i$a$io! # -a consecuencia ms importante y per0udicial de la inmersin es la hipo"ia, por lo tanto, la o"igenacin, la ventilacin y la perfusin debe ser restaurado tan rpidamente como sea posible. Aara ello ser necesario <#A inmediata, ms la activacin del sistema EF7. #on las Iuas 3,., de la A>A para <#A y E## , ahora comien2a la <#A con compresiones torcicas en una secuencia #AK. 7in embargo, las guas recomiendan la individuali2acin en la secuencia basada en la supuesta etiologa de la detencin. <#A para ahogamiento, el reanimador debe llegar a la vctima lo ms pronto posible. Es crucial, sin embargo, que el rescatador presta constante atencin a su propia seguridad personal durante el proceso de rescate. -a incidencia de lesin de la columna cervical en vctimas de ahogamiento es ba0a 8,,,,;19. 5nmovili2acin innecesaria de la columna cervical puede impedir la apertura adecuada de la va a'rea y retrasar la entrega de respiraciones de rescate. <utina de estabili2acin de la columna cervical en ausencia de circunstancias que sugieren una lesin en la columna, no se recomienda 8#lase 555, 6ivel de evidencia K9.<escue Kreathing Res%"ra'"( de res'ate
E) "(a"ami !"o & *(im (a 2 m;# im*o("a!" & )a -+$"ima & ahogami !"o # )a *(o-i#i,! i!m &ia"a & - !"i)a$i,!. La I!i$ia$i,! & ) #i#" ma & ( #*i(a$i,! 3o$a a 3o$a a'm !"a )a# *o#i3i)i&a& # & )a -+$"ima & )a ( #*i(a$i,! & ( #$a" *o( )o g ! (a) # ( a)i5a '!a - 5 1' )a -+$"ima !o ( #*o!& # ! ag'a# *o$o *(o7'!&a# o 7' (a & ) ag'a. La - !"i)a$i,! D 3o$a a )a !a(i5 & *' & # ( '"i)i5a&o $omo '!a a)" (!a"i-a a )a 3o$a a 3o$a & - !"i)a$i,! #i # &i7+$i) sspytm

*a(a ) #o$o((i#"a *a(a * ))i5$a( )a !a(i5 & ) *a$i !" 6 $om*a"i3) $o! )a $a3 5a6 2 a3(i( )a -+a a>( a ! ) ag'a . Fane0o de la va a'rea de la vctima ahogamiento y la respiracin es similar a la recomendada para cualquier vctima de un paro cardiorrespiratorio. Algunas de las vctimas no aspiran agua, porque se desarrollan laringoespasmo o respiracin holding. 5ncluso si el agua se aspira, no hay ninguna necesidad de limpiar las vas respiratorias de agua aspirada, debido a que slo una peque$a cantidad de agua es aspirada por la mayora de las vctimas de ahogamiento, y agua aspirada se absorbe rpidamente en el centro de circulation. -os intentos para eliminar el agua de las vas respiratorias por cualquier otro medio distinto de aspiracin 8por e0emplo, los empu0es abdominales o la maniobra de >eimlich9 son innecesarias y potencialmente peligrosas.El uso rutinario de compresiones abdominales o la maniobra de >eimlich para vctimas de ahogamiento no se recomienda 8#lase 555, 6ivel de evidencia #9. Las 'o!%res"o es torA'"'as Han pronto como la vctima que no responde se retira del agua, el reanimador debe abrir la va a'rea, verificar la respiracin, y si no hay respiracin hiperventilar con ) respiraciones de rescate seguidas con una duracin de un segundo que hagan que el pecho se levante 8si no se hi2o previamente en el agua9 . Despu's de la entrega de respiraciones efectivas, el reanimador debe comen2ar inmediatamente las compresiones torcicas y proporcionar ciclos de %, compresiones y 3 ventilaciones de acuerdo con las directrices de K-7. 36 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda sspytm (na ve2 que la vctima est fuera del agua, si 'l o ella no responde y no est respirando despu's de la entrega de 3 respiraciones de rescate, los reanimadores deben ad0untar un desfibrilador 8DEA9 e intentar un ritmo desfibrilable se identifica. 7lo es necesario secar la 2ona del pecho antes de aplicar los electrodos de desfibrilacin y el uso de la DEA. 7i la hipotermia est presente, siga las recomendaciones de la Aarte .3.;! LAaro #ardiaco en hipotermia accidentalL. B,mi"o# *o( ( a!ima$i,! )a -+$"ima &'(a!" )a
-a vctima puede vomitar cuando el rescatador reali2a compresiones en el pecho o respiracin boca a boca. De hecho, en un estudio de ., a$os en Australia, dos tercios de las vctimas que recibieron respiracin boca a boca y el +B1 de los que requieren compresiones y ventilaciones vomitaron. 7i el vmito ocurre, gire a la vctima a un lado y quitar el vmito con el dedo , un pa$o, o de succin. 7i la lesin de la m'dula espinal se sospecha, la vctima debe ser inmovili2ada para que la cabe2a, el cuello y el torso se encienden como una unidad para proteger la columna cervical.
12. Bibliografa Especial

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ELABORO: Enf.TUM. CONCEPCION AMADOR OJEDA INSTRUCTOR

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Trata!"e to e el l$gar del a''"de te.

Habla 3.Hratamiento accidente

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Habla % . Oalores de insuflacin en la reanimacin respiratoria.

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Adultos se utli2an las dos manos 8 de ; a$os en adelante9

KEKE %, #ompresiones " 3 insuflaciones 3 Dedos

AD(-H? %, compresiones " 3 insulaciones 3 manos

65Q? %, #ompresiones " 3 5nsuflaciones . Fano

N"7os de 8 a 9 a7os se $t"l"&a $ a !a o

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5e:es de $ !es de a'"do a $ a7o se $t"l"&a dos dedos

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- A*o2o -i"a) a-a!5a&o.

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