UNIDAD I LA ENTREVISTA PSICOLGICA

1.1 LA ENTREVISTA PSICOLGICA

La entrevista es un instrumento fundamental del mtodo clnico y es por tanto una tcnica de investigacin cientfica de la psicologa. En tanto tcnica, tiene sus propios procedimientos o reglas empricas con los cuales no slo se ampla y se verifica el conocimiento cientfico, sino que al mismo tiempo se lo aplica. Como veremos, esta doble faz de la tcnica tiene especial gravitacin en el caso de la entrevista porque -entre otras razones- identifica o hace confluir en el psiclogo las funciones de investigador y de profesional, ya que la tcnica es el punto de interaccin entre la ciencia y las necesidades prcticas; es as que la entrevista logra la aplicacin de conocimientos cientficos y al mismo tiempo obtiene o posibilita llevar la vida diaria del ser humano al nivel del conocimiento y la elaboracin cientfica. Y todo esto en un proceso ininterrumpido de interaccin.

La entrevista es un instrumento muy difundido y debemos delimitar el alcance de la misma, tanto como en el encuadre de la presente exposicin. La entrevista puede tener en sus mltiples usos una gran variedad de objetivos; como en el caso del periodista, jefe de empresa, director de escuela, maestro, juez, etc. Aqu nos interesa la entrevista psicolgica, entendiendo por tal aquella en la que se persiguen objetivos psicolgicos (investigacin, diagnstico, terapia, etc.). Queda de esta manera limitado nuestro objetivo al estudio de la entrevista psicolgica, pero no slo para sealar algunas de las reglas prcticas que posibilitan empleo eficaz y correcto, sino tambin para desarrollar en cierta medida el estudio psicolgico de la entrevista psicolgica.

En este sentido buena parte de lo que se desarrollar aqu, puede ser utilizado o aplicado en todo tipo de entrevista, porque inevitablemente intervienen en todas ellas factores o dinamismos psicolgicos. La entrevista psicolgica, de esta manera, deriva su denominacin exclusivamente de sus objetivos y finalidades, tal como ya lo hemos sealado.

En la consideracin de la entrevista, psicolgica como tcnica, incluimos entonces aqu dos aspectos: uno es el de las reglas o indicaciones prcticas de su ejecucin, y el otro la psicologa de la entrevista psicolgica, que fundamenta a las primeras. En otros trminos, incluimos la tcnica y la teora de la tcnica de la entrevista psicolgica. Circunscripta de esta manera, la entrevista psicolgica es el instrumento fundamental del trabajo no slo para el psiclogo, sino tambin para otros profesionales (psiquiatra, asistente, trabajador social, socilogo, etc.).

1.1.1 Tipos de entrevista

De manera general podemos clasificar a la entrevista en dos tipos fundamentales: abierta y cerrada. En la segunda, las preguntas ya estn previstas, tanto como lo estn el orden el orden y la forma de plantearla, y el entrevistador no puede alterar ninguna de estas disposiciones. En la entrevista abierta, por el contrario, el entrevistador tiene amplia libertad para las preguntas o para las intervenciones, permitindose toda la flexibilidad necesaria en cada caso particular. La entrevista cerrada es en realidad un cuestionario, que toma contacto estrecho con la entrevista en cuanto que un manejo de ciertos principios y reglas de la misma facilita y posibilita la aplicacin del cuestionario.

Sin embargo, la entrevista abierta no se caracteriza esencialmente por la libertad para plantear preguntas, porque como lo veremos ms adelante, la mdula de la entrevista psicolgica no reside en el preguntar ni en el propsito de recopilar datos de la historia del entrevistado. Aunque los fundamentos se den un poco ms adelante, debemos ya subrayar que la libertad del entrevistador, en el caso de la entrevista abierta, reside en una flexibilidad. Suficiente como para permitir en todo lo posible que el entrevistado configure el campo de la entrevista segn su estructura psicolgica particular, o -dicho de otra manera- que el campo de la entrevista se configure al mximo posible por las variables que dependen de la personalidad del entrevistado. Considerada de esta manera,

la entrevista abierta posibilita una investigacin ms amplia y profunda de la personalidad del entrevistado, mientras que la entrevista cerrada puede permitir una mejor comparacin sistemtica de datos, tanto como otras ventajas propias de todo mtodo estandarizado.

Desde otro punto de vista, tomando en cuenta el nmero de participantes, se reconoce la entrevista individual de la grupal, segn sean uno o ms los entrevistadores y/o los entrevistados. La realidad es que, en todos los casos, la entrevista es siempre un fenmeno grupal ya que aun con la participacin de un solo entrevistado, su relacin con el entrevistador debe ser considerada en funcin de la psicologa y la dinmica grupal.

Otra forma de distinguir diversos tipos de entrevista deriva del beneficiario del resultado, y as se puede reconocer:

a) la que se realiza en beneficio del entrevistado, que es el caso de la consulta psicolgica o psiquitrica b) la que se lleva a cabo con objetivos de investigacin, en la que importan los resultados cientficos de la misma; c) la que se realiza para un tercero (una institucin).

Cada una de ellas implica variables distintas a tener en cuenta, ya que modifican o actan sobre la actitud del entrevistador tanto como del entrevistado, y sobre el campo total de la entrevista. Una diferencia fundamental reside en que, exceptuando el primer tipo de entrevista, las otras dos requieren que el entrevistador cree intereses y participacin en el entrevistado (que lo motive).

1.2 ENTREVISTA, CONSULTA Y ANAMNESIS

Tanto el mtodo clnico como la tcnica de la entrevista proceden del campo de la medicina, pero la prctica mdica incluye procedimientos similares que sin embargo no deben ser confundidos ni superpuestos con la entrevista psicolgica.

La consulta consiste en la solicitud de asistencia tcnica o profesional, la que puede ser prestada o satisfecha de mltiples formas, una de las cuales puede ser la entrevista. Consulta no es sinnimo de entrevista, porque esta ltima es slo uno de los procedimientos con los que el tcnico o profesional, psiclogo o mdico, puede atender la consulta.

En segundo lugar, la entrevista no es una anamnesis. Esta ltima implica una recopilacin de datos previstos, de tal extensin y detalle, que permita obtener una sntesis tanto de la situacin presente como de la historia de un individuo, de su enfermedad y de su salud. Aunque una buena anamnesis se hace sobre la utilizacin correcta de los principios que rigen la entrevista, esta ltima es sin embargo algo muy distinto. En la anamnesis, la preocupacin y la finalidad residen en la recopilacin de datos, y el paciente queda reducido a un mediador entre su enfermedad, su vida y sus datos por un lado, y el mdico por otro. Si el paciente no ofrece los datos, hay que extraerlos de l. Ms all de los datos que el mdico tiene previstos como necesarios, toda aportacin del paciente es considerada como una perturbacin de la anamnesis que con frecuencia es tolerada por cortesa, pero considerada como superflua o innecesaria. No son pocas las oportunidades en que la anamnesis se hace por razones estadsticas o por cumplimiento, de obligaciones reglamentarias de una institucin, y en estos casos queda en manos de personal auxiliar.

A diferencia de la consulta y la anamnesis, la entrevista psicolgica intenta el estudio y la utilizacin del comportamiento total del sujeto en todo el curso de la relacin establecida con el tcnico, durante el tiempo en que dicha relacin se extienda. En la prctica mdica

resulta de suma utilidad tomar en cuenta y utilizar los conocimientos de la tcnica de la entrevista y todo lo referente a la relacin interpersonal. Una parte del tiempo de una consulta debe reservarse como entrevista y otra para completar la indagacin o los datos que se requieren en la anamnesis, pero no existen razones por las cuales sta deba degradar en un interrogatorio.

La entrevista psicolgica es una relacin de ndole particular que se establece entre dos o ms personas. Lo especfico o particular de esta relacin reside en que uno de los integrantes de la misma es un tcnico de la psicologa que debe actuar en ese rol, y el otro -o los otros- necesitan de su intervencin tcnica. Pero es un punto fundamental que el tcnico no slo utiliza en la entrevista sus conocimientos psicolgicos para aplicarlos al entrevistado, sino que esta aplicacin se produce precisamente a travs de su propio comportamiento en el curso de la entrevista. La entrevista psicolgica es entonces una relacin entre dos o ms personas en la que stas intervienen como tales. Para subrayar el aspecto fundamental de la entrevista se podra decir, de otra manera, que ella consiste en una relacin humana en la cual uno de sus integrantes debe tratar de saber lo que est pasando en la misma y debe actuar segn ese conocimiento. De ese saber y de esa actuacin segn ese saber depende que se satisfagan los objetivos posibles de la entrevista (investigacin, diagnstico, orientacin, etc.).

De esta teora de la entrevista derivan algunas orientaciones para su ejecucin. La regla bsica ya no consiste en obtener datos completos de la vida total de una persona, sino en obtener datos completos de su comportamiento total en el curso de la entrevista. Este comportamiento total incluye lo que recogeremos aplicando nuestra funcin de escuchar, pero tambin nuestra funcin de vivenciar y observar, de tal manera que quedan incluidas las tres reas del comportamiento del entrevistado.

La teora de la entrevista ha sido enormemente influida por conocimientos derivados del psicoanlisis, la Gestalt, la topologa y el conductismo. Aunque no vamos, a resear

especficamente el aporte de cada uno de ellos, conviene sealar someramente que el psicoanlisis ha influido con el conocimiento de la dimensin inconsciente de la conducta, de la transferencia y la contratransferencia, de la resistencia y la represin, de la proyeccin y la introyeccin, etc. La Gestalt ha aportado la comprensin de la entrevista como un todo en el cual el entrevistador es uno de sus integrantes, y considera, el comportamiento de ste como uno de los elementos de la totalidad. La topologa ha conducido a plantear y reconocer el campo psicolgico y sus leyes, tanto como el enfoque situacional. El conductismo ha influido con la importancia de la observacin del comportamiento. Todo ello ha conducido a la posibilidad de realizarla entrevista en condiciones metodolgicas ms estrictas, convirtindola en instrumento cientfico en el cual el arte de la entrevista se ha visto reducido en funcin de una sistematizacin de las variables, y es esta sistematizacin la que posibilita un mayor rigor en su aplicacin y en sus resultados. Se puede ensear y aprender a realizar entrevistas, sin tener que quedar librado a un don o una virtud imponderable. El estudio cientfico de la entrevista (la investigacin del instrumento) ha reducido su proporcin de arte e incrementando su operatividad y manejo como tcnica cientfica. La investigacin cientfica del instrumento mismo ha conducido a que la entrevista incorporara algunas de las exigencias del mtodo experimental; pero tambin ha conducido a que la entrevista psicolgica en general constituya un procedimiento de observacin en condiciones controladas o, por lo menos, en condiciones conocidas.

De esta teora de la tcnica de la entrevista (que seguiremos desarrollando) dependen las reglas prcticas o empricas; sta es la nica forma racional de comprenderlas, aprenderlas, aplicarlas y enriquecerlas.

1.2.1 La entrevista como campo

El nfasis puesto en diferenciar la entrevista de la anamnesis procede del inters que tiene para la investigacin de la personalidad el hecho de que se constituya un campo de determinadas caractersticas, ptimas para cada estudio. Al igual que en cada caso de la anamnesis, en la entrevista tenemos configurado un campo y con ello queremos significar que entre los participantes se estructura una relacin de la cual depende que entre los participantes se estructura una relacin de la cual depende todo lo que en ella acontece la diferencia bsica, en este sentido entre entrevista y cualquier otro tipo de relacin interpersonal (como la anamnesis) reside en que en la primera la regla fundamental a este respecto es tratar de obtener que el campo se configure especialmente y en su mayor grado por las variables que dependen del entrevistado.

Si bien todo emergente es siempre relacional o, dicho de otra forma, deriva de un campo , tratamos en la entrevista de que dicho campo est determinado predominantemente por las modalidades de la personalidad del entrevistado De otra manera se podra decir que el entrevistador controla la entrevista, pero que quien la dirige es el entrevistado. La relacin entre ambos delimita y determina el campo de la entrevista y todo lo que en ella acontece, pero el entrevistador debe permitir que el campo de la relacin interpersonal sea predominantemente establecido y configurado por el entrevistado.

Cada ser humano posee sistematizada su personalidad en una serie de pautas o en un conjunto de repertorios de posibilidades, y son stas las que esperamos que se pongan en juego o exterioricen en el curso de la entrevista. As pues, la entrevista funciona como una situacin en la que se observa una parte de la vida del paciente, que se desarrolla en relacin a nosotros y frente a nosotros.

Ninguna situacin puede lograr, la emergencia del repertorio de conductas de una persona y, por lo tanto, ninguna entrevista puede agotar la personalidad del paciente, sino

slo un segmento de la misma. La entrevista no puede remplazar ni excluir otros procedimientos de investigacin de la personalidad, pero estos ltimos tampoco pueden prescindir de la entrevista. Especialmente la entrevista no puede suplir el conocimiento y la investigacin de carcter mucho ms extenso y profundo que se logra, por ejemplo, en un tratamiento psicoanaltico, el cual, en el curso de un tiempo prolongado, permite la emergencia y manifestacin de los ncleos y segmentos ms diferentes de la personalidad.

Para obtener el campo particular de la entrevista que hemos reseado, debemos contar con un encuadre fijo, que consiste en una transformacin de cierto conjunto de variables en constantes. Dentro de este encuadre se incluyen no slo la actitud tcnica y el rol del entrevistador tal como se ha sealado, sino tambin los objetivos, el lugar y el tiempo de la entrevista. En el encuadre funciona como una especie de estandarizacin de la situacin estmulo que ofrecemos al entrevistador, y con ello pretendemos no que deje de actuar como estmulo para l, sino que deje de oscilar como variable para el entrevistador. Si el encuadre se modifica (por ejemplo, porque la entrevista se realiza en un sitio diferente), esta modificacin tiene que ser considerada como una variable sujeta a observacin tanto como lo es el mismo entrevistado. Cada entrevista tiene un contexto definido (conjunto de constantes y variables) en funcin del cual se dan los emergentes, y estos ltimos slo tienen sentido en funcin de dicho contexto.

El campo de la entrevista tampoco es fijo sino dinmico, queriendo significar con ello el hecho de que est sujeto a un permanente cambio, y la observacin se debe extender del campo especfico existente en cada momento a la continuidad y sentido de estos cambios. En realidad se podra decir que la observacin de la continuidad y contigidad de los cambios es lo que permite completar la observacin e inferir la estructura y sentido de cada contexto o encuadre, han sido estudiados por J. Bleger respondiendo a esta modalidad del proceso real, se debe decir que el campo de la entrevista cubre la totalidad

de la misma, mientras que cada campo no es otra cosa que un momento de ese campo total y de su dinmica (Gestaltung).

Una sistematizacin que permite el estudio detallado de la entrevista como campo consiste en centrar el estudio sobre: a) el entrevistador, en el que se incluye su actitud, su disociacin instrumental, contratransferencia, identificacin, etc.; b)el entrevistado,

incluyndose aqu las transferencia, estructuras de conducta, rasgos de carcter, ansiedades, defensa, etc.; c) la relacin interpersonal, en la que se incluye la interaccin entre los participantes, el proceso de comunicacin (proyeccin, introyeccin identificacin , etc.), el problema de la ansiedad, etc. aunque no profundizaremos aqu en cada uno de los fenmenos sealados, porque ello implicara en gran medida casi toda la psicologa y la psicopatologa, estos aspectos estn involucrados en las consideraciones siguientes.

1.2.2 Concordancias y divergencias

Una diferencia fundamental entre entrevista y anamnesis, en lo que atae a la teora de la personalidad y a la teora de la tcnica, reside en que en la anamnesis se opera con el supuesto de que el consultante conoce su vida y est capacitado, por lo tanto, para dar datos sobre la misma, mientras que el supuesto de la entrevista es el de que cada ser humano tiene organizada una historia de su vida y un esquema de su presente, y de esta historia y de este esquema tenemos que deducir lo que no sabe. En segundo lugar, lo que no nos puede dar como conocimiento explcito se nos ofrece o emerge a travs de su comportamiento no verbal, y este ltimo puede informar sobre su historia y sobre su presente en grados muy variables de coincidencia o contradiccin con lo que verdad y conscientemente expresa. Por otra parte, adems, en distintas entrevistas el entrevistado puede ofrecernos distintas historias o diferentes procesos de formacin de esquemas de su vida presente, que contradiccin. guardarn entre s relacin de complementacin o de

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Ahora bien, aunque las lagunas, disociaciones y contradicciones que se han sealado conducen a algunos investigadores a considerar, la entrevista como instrumento de poca confianza. Sin embargo, en estos casos, el instrumento no hace ms que reflejar lo que corresponde a caractersticas del objeto de estudio. Las disociaciones y contradicciones que observamos corresponden a disociaciones y contradicciones de la personalidad misma, y la entrevista, al reflejarlas, nos permite trabajar sobre ellas durante su transcurso; que esto ltimo se haga o no depende de la intensidad de la angustia que se puede promover y de la tolerancia que el entrevistado tenga para la misma. De igual manera, los conflictos que trae el entrevistado suelen no ser los conflictos fundamentales, as como las motivaciones que alega son generalmente racionalizaciones.

La simulacin pierde el valor que tiene en la anamnesis como factor de perturbacin, ya que en la entrevista la simulacin debe considerarse como una parte disociada de la personalidad que el entrevistado no reconoce totalmente como propia. Puede ocurrir que el mismo entrevistador o diferentes entrevistadores recojan en distintos momentos partes diferentes y aun contradictorias de la misma personalidad. Los datos no deben ser evaluados en funcin de que sean ciertos o errneos, sino como grados o fenmenos de disociacin de la personalidad. Una situacin tpica, y en cierta medida inversa a la que comento, es la del entrevistado que tiene rgidamente organizada su historia y su esquema de su vida presente, como medio defensivo a la penetracin del entrevistador y a su propio contacto con reas conflictivas de su situacin real y de su personalidad; este tipo de entrevistado repite siempre su misma historia estereotipada en distintas entrevistas, sea con el mismo o con distintos entrevistadores.

Cuando se entrevista a distintos integrantes de un grupo o institucin (en la familia, escuela, fbrica, etc.), estas divergencias y contradicciones son mucho ms frecuentes y notorias, y constituyen datos muy importantes sobre cmo cada uno de sus miembros tiene organizado en una misma realidad un campo psicolgico que le es especfico. La

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totalidad nos da un ndice fiel del carcter del grupo o la institucin, de sus tensiones y conflictos, tanto como de su particular organizacin y dinmica psicolgica.

Como resulta fcil inferir de todo lo expuesto, la tcnica y su teora estn estrechamente entrelazadas con la teora de la personalidad con la cual se trabaja; el grado de interaccin que un entrevistador es capaz de lograr entre ellas da la pauta de su operatividad como investigador. La entrevista no consiste en aplicar consignas, sino en in vestigar en la personalidad del entrevistado a la vez que en nuestras teoras y nuestros propios instrumentos de trabajo.

1.2.3 El observador participante

En las ciencias de la naturaleza, segn el punto de vista tradicional, la observacin cientfica es objetiva, en el sentido de que el observador registra lo que ocurre, los fenmenos que son externos e independientes de l, con abstraccin o exclusin total de sus impresiones, sensaciones, sentimientos y de todo estado subjetivo; un registro de tal tipo es lo que permite la verificacin de lo observado por terceros que pueden rehacer las condiciones de la observacin. No interesa ahora discutir la validez de este esquema, que ya ha resultado estrecho e ingenuo aun dentro de las mismas ciencias de la naturaleza. Me interesa, en cambio, observar que en la entrevista el entrevistador forma parte del campo, es decir, que en cierta medida condicionan los fenmenos que l mismo va a registrar. Se plantea entonces el interrogante de la validez que pueden tener datos recogidos en esas condiciones.

Sin embargo, y como ya hemos sealado en otros cursos, tal summum de objetividad en la investigacin no se cumple en ningn campo cientfico, y menos an en psicologa, en donde el objeto de estudio es el hombre mismo. En cambio, la mxima objetividad que podemos lograr slo se alcanza cuando se incorpora al sujeto observador como una de las variables del campo. Si el observador est condicionando el fenmeno que observa, se

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puede objetar que en tal caso no estamos estudiando el fenmeno tal cual es, sino en relacin con nuestra presencia, con lo cual ya no se hace una observacin en condiciones naturales.

A esto se puede responder, en forma global, diciendo que este tipo de objecin ya no es vlido, porque se basa en una cantidad de supuestos que no son correctos. En forma ms particular, veamos algunos de estos supuestos.

Qu se quiere decir con la expresin: observacin en condiciones naturales? Seguramente se refiere a una observacin en las condiciones en las que se da realmente el fenmeno. En esto se superponen consideraciones ontolgicas con otras de tipo gnoseolgico; por las primeras se admite la existencia de un mundo objetivo, que tiene existencia de por s, independientemente de que sea o no conocido por nosotros. Pero si nos atenemos a las segundas, somos nosotros los que conocemos, y por ello tenemos que incluirnos necesariamente en el proceso de conocimiento, tal como se da en la realidad. Esta segunda afirmacin no invalida de ninguna manera la primera, porque ambas se refieren a cosas distintas: una, a la de la existencia de los fenmenos, y otra, a la del conocimiento que de ellos se alcanza.

Pero, adems, las condiciones naturales de la conducta humanan son las condiciones humanas. Toda conducta se da siempre en un contexto de vnculos y relaciones humanas, y la entrevista no es una distorsin de las pretendidas condiciones humanas, sino todo lo contrario: la entrevista es la relacin natural en que se da el fenmeno psicolgico. De tal manera, el enfoque ontolgico y gnoseolgico coinciden y son la misma cosa.

Se podr, sin embargo, insistir todava en que la entrevista no tiene validez de instrumento cientfico porque las manifestaciones del objeto que estudiamos dependen en ese caso de la relacin que se establece con el entrevistador, y por lo tanto todos los fenmenos que aparecen estn condicionados por esa relacin. Este tipo de objecin

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deriva de una concepcin metafsica del mundo: el suponer que cada objeto tiene cualidades que dependen de su naturaleza interna propia y que determinadas relaciones modifican o subvierten esa pureza ontolgica o esas cualidades naturales. Lo cierto es que las cualidades de todo objeto son siempre relacionales; derivan de las condiciones y relaciones en las cuales se halla cada objeto en cada momento.

Cada situacin humana es siempre original y nica; por lo tanto, la entrevista tambin lo es, pero esto no slo rige en fenmenos humanos sino tambin en los fenmenos de la naturaleza: cosa que ya saba Herclito. Esta originalidad de cada suceso no impide el establecimiento de constantes generales, es decir, de las condiciones que se repiten con ms frecuencia. Lo individual no excluye lo general, ni la posibilidad de introducir la abstraccin y categoras de anlisis. Esto ltimo se opone a un narcisismo que se

prolonga, como supuesto dentro del campo cientfico de la psicologa: el de que cada ser humano se considera a s mismo como un ser distinto y nico, resultado de una particular diferencia (de Dios, del destino o de la naturaleza). El ser humano descubre paulatinamente con asombro que tiene las mismas vsceras que sus semejantes, as como, descubre (o se resiste a descubrir) que su vida personal se teje sobre un trasfondo comn a todos los seres humanos. En el caso de la entrevista, esto no slo rige para el narcisismo del entrevistado sino tambin para el del entrevistador, quien tiene tambin que hacerse cargo de su condicin humana y no sentirse por encima o en situacin privilegiada frente al entrevistado. Y esto ltimo que resulta fcil de decir, no resulta nada sencillo de lograr.

1.2.4 Entrevista e investigacin

Cierta concepcin aristocrtica o monopolista de la ciencia ha hecho suponer que la investigacin es tarea de elegidos que estn por encima o por fuera de los hechos cotidianos y comunes. De esta manera, la entrevista es, en esa, concepcin, un instrumento o una tcnica de la "prctica" con la cual se pretende diagnosticar, es decir,

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aplicar conocimientos cientficos que en s provienen de otras fuentes: la investigacin cientfica.

Lo cierto es que no hay posibilidad de una correcta y fructfera entrevista si no se incluye la investigacin. En otros trminos, la entrevista es un campo de trabajo en el cual se investiga la conducta y la personalidad de seres humanos. Que esto se lleve a cabo o no es cosa que ya no dependen del instrumento, de la misma manera que no vamos a invalidar o cuestionar el mtodo experimental por el hecho de que un investigador pueda emplear un laboratorio sin atenerse a las exigencias del mtodo experimental. Una utilizacin correcta de la entrevista integra en la misma persona y en el mismo acto al profesional y al investigador.

Una entrevista tiene su clave fundamental en la investigacin que se realiza en su decurso. Las observaciones que se registran en la misma lo son siempre en la funcin de hiptesis que va emitiendo el observador. Aclaremos mejor qu se quiere significar con esto. Se postulan generalmente de manera muy formal que la investigacin consta de etapas neta y sucesivas que se escalonan, un atrs la otra, en el siguiente orden: primero interviene la observacin, luego la hiptesis y posteriormente la verificacin. Lo cierto, sin embargo, es que la observacin se realiza siempre en ciertos supuestos y que, que cuando stos son conscientes y manejados como tales, la observacin se enriquece. Es decir que la forma de observar bien es la de ir formulando hiptesis mientas se observa, y en el curso de la entrevista verificar y rectificar las hiptesis durante su transcurso mismo en funcin de las observaciones subsiguientes, que a su vez se enriquecen con las hiptesis previas.

As, observar, pensar e imaginar coinciden totalmente y forman parte de un solo y nico proceso dialctico. Quien no utiliza su fantasa podr ser un buen verificador de datos, pero no un investigador. El pensar sobre lo que se est haciendo debe intervenir en todas las acciones humanas, y cuando esto se realiza sistemticamente en un campo de trabajo definido, sometiendo, a

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verificacin lo que se ha pensado, se est realizando una investigacin. El trabajo profesional del psiclogo, del psiquiatra y del mdico slo adquiere su real envergadura y trascendencia cuando coinciden la investigacin y la tarea profesional, porque stas son las unidades de una praxis que resguarda de la deshumanizacin en la tarea ms humana: comprender y ayudar a otros seres humanos. Indagar y actuar, teoras y prctica, deben ser manejados como momentos inseparables, formando parte de un slo proceso.

Con frecuencia se alega falta de tiempo para realizar entrevistas exhaustivas(o correctas). Sin embargo, se aconsejable realizar bien por lo menos una entrevista en forma peridica y regular para descubrir cun til resulta no tener tiempo y que fcil es la racionalizacin y la negacin de dificultades.

1.2.5 El grupo en la entrevista

Entrevistador y entrevistado constituyen un grupo, es decir, un conjunto o una totalidad, en el cual sus integrantes estn interrelacionados y en el que la conducta de ambos es interdependiente. Se diferencia de otros grupos por el hecho de que uno de sus integrantes asume un rol especfico y tiende a cumplir determinados objetivos.

La interdependencia e interrelacin, el condicionamiento recproco de sus respectivas conductas, se realiza a travs del proceso de la comunicacin, entendindose por tal el hecho de que la conducta de uno (consciente o no) acta (en forma intencionada o no) como estmulo para la conducta del otro, y a su vez esta ltima reacta en calidad de estmulo para las manifestaciones del primero. En este proceso la palabra juega un rol de enorme gravitacin, pero interviene tambin activamente la comunicacin preverbal: gestos, actitudes, timbre y tonalidad afectiva de la voz, etctera.

El tipo de comunicacin que se establece es altamente significativo de la personalidad del .entrevistado, especialmente del carcter de sus relaciones interpersonales, es decir, de su

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modalidad para relacionarse con sus semejantes. En este proceso que se produce en la entrevista, el entrevistador observa ya cmo y a travs de qu el entrevistado condiciona, sin saberlo, efectos de los cuales l mismo se queja o resulta una vctima. Importan de manera particular los momentos de cambio en la comunicacin y las situaciones y temticas frente a las cuales ocurren, as como las inhibiciones, interceptaciones y bloqueos.

Ruesch ha establecido una clasificacin de la personalidad basada en los sistemas predominantes que cada individuo pone en juego en la comunicacin. Sin embargo, el tipo de comunicacin no slo tiene importancia porque ofrece datos de observacin directa, que incluso pueden ser registrados, sino porque es el fenmeno clave de toda la relacin interpersonal, que a su vez puede ser manejado por el entrevistador y, con ello, graduar u orientar la entrevista.

1.3 TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA

En la relacin que se establece en la entrevista hay que contar con dos fenmenos altamente significativos: la transferencia y la contratransferencia. La primera se refiere a la actualizacin en la entrevista de sentimientos, actitudes y conductas inconscientes, por parte del entrevistado, que corresponden a pautas que ste ha establecido en el curso del desarrollo, especialmente en la relacin interpersonal con su medio familiar. Se distingue entre transferencia negativa y positiva, pero ambas son siempre coexistentes, aunque con un predominio relativo, estable o alternante, de alguna de las dos. Integran la parte irracional e inconsciente de la conducta constituyen aspectos de la misma no controlados por el paciente.

Otra acepcin similar subraya en la transferencia las actitudes afectivas que el entrevistado vivencia o acta en relacin con el entrevistador. La observacin de estos fenmenos nos pone en contacto con aspectos de la conducta y de la personalidad del

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entrevistado que no entran entre los elementos que l puede referir o aportar voluntaria o conscientemente, pero que agregan una dimensin importante al conocimiento de la estructura de su personalidad y al carcter de sus conflictos.

En la transferencia el entrevistado asigna roles al entrevistador y se comporta en funcin de los mismos. En otros trminos, traslada situaciones y pautas a una realidad presente y desconocida, y tiende a configurar a esta ltima como situacin ya conocida, repetitiva. Con la transferencia el entrevistado aporta aspectos irracionales o inmaduros de su personalidad, su grado de dependencia, su omnipotencia y su pensamiento mgico. En ellos es donde el entrevistador podr encontrar lo que el entrevistado espera de l, su fantasa de la entrevista, su fantasa de ayuda es decir que cree el que es ser ayudado y estar sano, incluidas las fantasas patolgicas de curacin, que con mucha frecuencia consisten en el logro de aspiraciones neurticas. Se podr igualmente encontrar otro factor importante que es el de la resistencia a la entrevista o a ser ayudado o curado, y la intencin de satisfacer anhelos frustrados de dependencia o de proteccin.

En la contratransferencia se incluyen todos los fenmenos que aparecen en el entrevistador, como emergentes, del campo psicolgico que se configura en la entrevista; son las respuestas del entrevistador a las manifestaciones del entrevistado, el efecto que tienen sobre l. Dependen en alto grado de la historia personal del entrevistador, pero si aparecen o se actualizan en un momento dado, de la entrevista es porque en ese momento hay factores que operan para que ello suceda as. Durante mucho tiempo se los ha considerado como elementos perturbadores de la entrevista, pero progresivamente se ha reconocido que ellos son indefectibles o ineludibles en su aparicin, y el entrevistador debe tambin registrarlos como emergentes de la situacin presente y de las reacciones que provoca el entrevistado. Por lo tanto, a la observacin en la entrevista se agrega tambin la autoobservacin.

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La contratransferencia no constituye una percepcin en un sentido riguroso o limitado del trmino, pero si un indicio de gran significacin y valor para orientar al entrevistador en el estudio que realiza. Sin embargo, no es de fcil manejo, y requiere una buena preparacin, experiencia y un alto grado de equilibrio mental, para pueda ser utilizada con cierto grado de validez y eficiencia.

Transferencia y contratransferencia son fenmenos que aparecen en toda relacin interpersonal y por eso mismo tambin se dan en la entrevista. La diferencia reside en que en esta ltima deben ser utilizados como instrumentos tcnicos de observacin y comprensin. La interaccin transferencia contratransferencia puede tambin ser estudiada como, una asignacin de roles por parte del entrevistado y una percepcin de los mismos por parte del entrevistador. Si, por ejemplo, la actitud del entrevistado irrita y provoca rechazo en el entrevistador, este ltimo debe proponerse estudiar y observar su reaccin como efecto del comportamiento del entrevistado, para ayudarlo a rectificar dicha conducta, de cuyos resultados l mismo puede quejarse (por ejemplo, que no tiene amigos y que nadie lo aprecia). Si el entrevistador no, es capaz de objetivar y estudiar su reaccin, o bien reacciona con irritacin y rechazo (asumiendo el rol proyectado), ello es un ndice de que su manejo de la contratransferencia se halla perturbado y que -por lo tanto- se desempean mal en la entrevista.

1.3.1 Ansiedad en la entrevista

La ansiedad constituye un ndice del curso de una entrevista y debe ser atentamente seguida por el entrevistador, tanto la que se produce en l mismo como la que aparece en el entrevistado. Debe ser vigilada no slo su aparicin sino tambin su grado o intensidad, porque si bien dentro de determinados lmites es un agente motor de la relacin interpersonal, esta ltima puede quedar totalmente perturbada e incontrolada si sobrepasa cierto nivel, por lo que el umbral de tolerancia a la misma debe ser permanentemente detectado.

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Entrevistado y entrevistador se enfrentan con, una situacin, desconocida, ante la cual no tienen todava estabilizadas pautas de reaccin adecuadas, y la situacin no organizada implica una cierta desorganizacin es la ansiedad. El entrevistado solicita ayuda tcnica o profesional cuando experimenta ansiedad o se ve perturbado por los mecanismos defensivos frente a la misma. Durante la entrevista se puede incrementar tanto su ansiedad como su mecanismos defensivos, porque lo desconocido que enfrenta no es slo la situacin externa nueva, sino tambin el peligro de lo que desconoce en su propia personalidad. Si estos factores no se presentan, el lograr que aparezcan en una cierta medida en la entrevista forma parte de la funcin de motivar el entrevistado que el entrevistador tiene que llevar acabo. En algunos casos, la ansiedad se hallada delegada o proyectada en otras personas, que es quien solicita la entrevista y manifiesta inters en la que la misma se lleve a cabo.

La ansiedad del entrevistador es uno de los factores ms difciles de manejar, porque ella es el motor del inters en la investigacin y del inters en penetrar en lo desconocido. Toda investigacin requiere la presencia de ansiedad frente a lo desconocido, y el investigador tiene que poseer capacidad para tolerarla y poder instrumentarla, sin lo cual se cierra la posibilidad de una investigacin eficaz; esto ltimo ocurre tambin cuando el investigador se ve abrumado por la ansiedad o recurre a mecanismos defensivos frente a la misma ( racionalizacin, formalismo, etctera ). Frente a la ansiedad del entrevistado no se debe recurrir a ningn procedimiento que la disimule o reprima como puede ser el apoyo directo o el consejo. La ansiedad slo debe ser manejada comprendiendo los factores por los cuales aparece y operando segn esa comprensin. Si lo que, predomina, son los mecanismos defensivos frente a la misma, la tarea del entrevistador es la de desarmar en cierta medida estas defensas para que aparezca cierto grado de ansiedad, lo que significa un ndice de la posibilidad de actualizacin de los conflictos. Todo este manejo tcnico de la ansiedad tiene que ser hecho teniendo siempre en cuenta la personalidad del entrevistado y por sobre todo el beneficio que para l puede significar la

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movilizacin de la ansiedad, de tal manera que aun frente a situaciones muy claras no se debe ser activo si ello significa abrumar al entrevistado con conflictos que no podr tolerar. Esto corresponde a un captulo muy difcil: el del as denominado timing de la entrevista, que es el tiempo propio o personal del entrevistado, que depende del grado y tipo de organizacin de su personalidad, para enfrentar sus conflictos y para resolverlos.

1.3.2 El entrevistador

El instrumento de trabajo del entrevistador es l mismo, su propia personalidad, que entra indefectiblemente en juego en la relacin interpersonal; con el agravante de que el objeto que debe estudiar es otro ser humano, de tal manera que, al examinar la vida de los dems, se halla directamente implicada la revisin y examen de su propia vida, de su personalidad, conflictos y frustraciones.

La vida y la vocacin de psiclogo, de mdico y de psiquiatra mereceran de por si un estudio detallado, que no emprenderemos ahora, pero es necesario recordar que son los tcnicos encargados profesionalmente de estar todos los das en contacto estrecho y directo con, el submundo de la enfermedad, los conflictos, la destruccin y la muerte. Hubo que recurrir a cierta ficcin y disociacin para el desarrollo y ejercicio de la psicologa y la medicina, esto es ocuparse de seres humanos como si no lo fuesen. El entrenamiento del mdico tiende inconsciente y defensivamente a esto, al iniciar todo el aprendizaje por el contacto con el cadver.

Cuando queremos ocuparnos de la enfermedad en seres humanos tomados como tales, nuestras ansiedades aumentan, pero al mismo tiempo tenemos que deponer el bloqueo y las defensas. Por todo esto la psicologa ha tardado tanto en desarrollarse y en infiltrarse en la medicina y la psiquiatra. Lo cual resultara paradjico, si no tuvisemos en cuenta los procesos defensivos; pero el mdico, cuya profesin es tratar enfermos, es el que proporcionalmente ms escotomiza o niega sus propias enfermedades o las de sus

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familiares. En psiquiatra, medicina psicosomtica y en psicologa, todo esto ya no es posible; el contacto directo con seres humanos, como tales, enfrenta al tcnico con su propia vida, su propia salud o enfermedad, sus propios conflictos y frustraciones. Si no grada este impacto su tarea se hace imposible: o tiene mucha ansiedad y entonces no puede actuar, o bien bloquea la ansiedad y su tarea es estril.

El entrevistador debe operar disociado: en parte actuando con una identificacin proyectiva con el entrevistado y en parte permaneciendo fuera de esta identificacin, observando y controlando lo que ocurre, de manera de graduar as el impacto emocional y la desorganizacin ansiosa. En este sentido, sera necesario desarrollar la psicologa y psicopatologa del psiquiatra y del psiclogo, tal como el problema de su formacin profesional y el de su equilibrio mental. Esta disociacin con la que tiene que operar el entrevistador es a su vez funcional o dinmica, en el sentido de que tiene que actuar permanentemente la proyeccin e introyeccin, y tiene que ser lo suficientemente

plstica o porosa para que pueda permanecer en los lmites de una actitud profesional.

En su tarea, el psiclogo puede oscilar fcilmente entre la ansiedad y el bloqueo, y esto no perturba su tarea siempre que pueda resolver ambos fenmenos en la medida en que aparecen. Esto sucede ya que el paso de la normalidad a la patologa de la entrevista se torna insensible. Una mala disociacin, con intensa y permanente ansiedad, hace que el psiclogo desarrolle conductas fbicas u obsesivas frente a sus entrevistados y entonces evita realizar entrevistas o interpone instrumentos y tests para evitar el contacto personal y la ansiedad consiguiente. El clsico apuro del mdico, que tanto se emplea en la stira, es una permanente fuga fbica de los enfermos. La defensa obsesiva se manifiesta en cambio en entrevistas estereotipadas en que todo est reglado y previsto, en la elaboracin rutinaria de historias clnicas; es decir, el instrumento de trabajo, la entrevista misma, se transforma en un ritual. Ms all est el bloqueo, en que siempre aplica y dice lo mismo, en que siempre ve lo mismo, en que aplica lo que sabe y con lo que se siente seguro. La urgencia por los diagnsticos y la compulsin a emplear drogas son otros de los

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elementos de esta fuga y ritual del mdico frente al enfermo. En todo esto se fomenta la alienacin del psiclogo y del psiquiatra y la alienacin del paciente, y toda la estructura hospitalaria y sanatorial pasa a tener el efecto de un factor alienante ms.

Otro riesgo es el de la proyeccin de los propios conflictos sobre el entrevistado y una cierta compulsin a ocuparse, indagar o hallar perturbaciones en la esfera en que las est negando en s mismo. La rigidez y la proyeccin conducen a encontrar solamente lo que se busca y se necesita, y a condicionar lo que se encuentra tanto como lo que no se encuentra. Un ejemplo muy ilustrativo de todo esto, pero bastante comn, es el caso de un mdico joven que iniciaba su entrenamiento en psiquiatra y que presenciando una entrevista y el diagnstico de una fobia dijo que eso no era as, que lo que tena el paciente no era fobia ni enfermedad, porque l tambin lo tena. Si en un momento dado la proyeccin con la que opera el tcnico es demasiado intensa, aparece una reaccin fbica en el mismo campo de trabajo. Por el contrario, si se bloquea demasiado se aleja y no entiende lo que ocurre.

Distintos tipos de personas pueden provocar reacciones contratransferenciales tpicas en el entrevistador, por ello ste tiene permanentemente que poder observarla y resolverlas para poder utilizarlas como informacin e instrumento en el curso mismo de la entrevista. Se puede, de otra manera, describir esta disociacin con la que tiene que trabajar el entrevistador diciendo que tiene jugar los roles que en l son promovidos por el entrevistado, pero sin asumirlos en su totalidad. Si, por ejemplo, siente rechazo, asumir el rol sera mostrar y actuar el rechazo, rechazando efectivamente al entrevistado ya sea verbalmente o con la actitud o de cualquier otra manera; jugar el rol significa percibir el rechazo, comprenderlo, hallar los elementos que lo promueven, las motivaciones del entrevistado para que ello ocurra y utilizar toda esta informacin que ahora posee para esclarecer el problema o promover su modificacin en el entrevistado. Cuanto ms psicpata el entrevistado, tanto ms se posibilita que el entrevistador asuma y acte los

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roles. Asumir el rol implica la ruptura del encuadre de la entrevista. Fastidio, cansancio, sueo, irritacin, bloqueo, lstima, cario, rechazo, seduccin, etctera, son todos indicios contratransferenciales que el entrevistador debe percibir como tales en la medida en que se producen y tiene que resolverlos analizndolos para si mismo en funcin de la personalidad del entrevistado, de la suya propia, y en funcin del contexto y el momento en que aparecen en la comunicacin.

El psiquiatra inseguro o de poca experiencia no sabe qu hacer con todos estos datos, y para no verse abrumado recurre con frecuencia a la receta, interponiendo entre l y su paciente y en el mdico y los vuelve a disociar de sus conflictos respectivos. Algo muy similar es lo que el psiclogo hace con mucha frecuencia con los tests. Para contrarrestar esto es importante -y aun imprescindible- que el psiquiatra o el psiclogo no trabajen aislados, que formen por lo menos grupos de estudio y de discusin en los que se revea el trabajo que se realiza; para caer en la estereotipia no hay mejor clima que el del aislamiento profesional, porque el aislamiento termina por encubrir las dificultades con la omnipotencia.

1.3.3 El entrevistado

Examinar las contingencias de una entrevista significara no otra cosa que pasar revista a toda la psicologa, psiquiatra y psicopatologa, por lo cual slo me referir aqu a unas pocas situaciones tpicas en el campo de la psicologa clnica, y en especial a algunas que habitualmente no se toman en cuenta y son, sin embargo, de gran importancia.

En trminos generales, para que una persona concurra a una entrevista debe haber llegado a una cierta percepcin o insight de que algo no anda bien, de que algo ha cambiado o se ha modificado, o bien se percibe a s mismo con ansiedad o temores. Estos ltimos pueden ser tan intensos o intolerables que recurre en la entrevista a una negacin y resistencia sistemtica, de tal manera que, lgicamente, busca asegurarse de que no

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pasa nada, logrando que el tcnico no se reconozca nada anormal en l. En alguna ocasin se ha definido como enfermo a toda persona que solicita una consulta, abstraccin hecha de que tal definicin carece de valor real, es sin embargo cierto que el entrevistador debe aceptar ese criterio, aunque sea solamente como incentivo para indagar detalladamente tras las represiones y negaciones o escotomizaciones del entrevistado.

Schilder ha reunido en cinco grupos los individuos que concurren al mdico, sea porque sufren o hacen sufrir a los dems; ellos son: 1. los que concurren por quejas corporales; 2. por quejas mentales; 3. por quejas debidas a la falta de xito; 4. por quejas referentes a dificultades en la vida diaria; 5. por quejas de otras personas. Siguiendo en cambio la divisin de Pichon-Riviere de las reas de conducta, podemos considerar tres grupos, segn que el predominio de inhibiciones, sntomas, quejas o protestas recaiga ms sobre el rea de la mente, del cuerpo o del mundo externo. El paciente puede traer quejas, lamentos o acusaciones; en el primer caso predomina la ansiedad depresiva, mientras que en el segundo, la ansiedad paranoide.

Estos agrupamientos no tienden a diferenciar los enfermos orgnicos de los enfermos mentales ni las enfermedades orgnicas de las funcionales o psicogenticas. Se aplican a todos los tipos de entrevistados que concurren a cualquier especialista y tienden ms bien a una orientacin sobre la personalidad del sujeto, sobre la forma en que trata de reducir sus tensiones, sobrellevar o resolver sus conflictos.

Podemos reconocer y diferenciar entre el entrevistado que viene a la consulta, y el que traen o aquel al que lo han mandado. En estas actitudes tenemos ya un ndice de importancia, aunque diste de ser sistemtico o patognomnico. El que viene tiene un cierto insight o percepcin de su enfermedad y corresponde al paciente neurtico,
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mientras que el psictico, en cambio, es trado. El que no tiene motivos para venir pero viene porque lo han mandado, corresponde a la psicopata: es el que hace actuar a otros y delega en otros sus preocupaciones y malestares. Tenemos, entre otros, el caso de aquel que viene a consultar por un familiar. En estos; casos realizamos la entrevista con el que viene, indagando su personalidad y su conducta. Y con esto ya pasamos del entrevistado al grupo familiar. Si al entrevistado precede un informante, se le debe comunicar que lo que l diga sobre el paciente le ser comunicado a este ltimo; anticiparle antes que informe. Esto tiende a limpiar el campo y a romper con divisiones muy difciles de manejar ulteriormente, ya que el que viene a la consulta es siempre el emergente de los conflictos grupales de la familia; diferenciamos adems entre el que viene slo y el acompaado, que representan distintos grupos familiares.

El que viene solo es el representante de un grupo familiar esquizoide, en que la comunicacin entre sus miembros es muy precaria: viven dispersos o separados, con un grado acentuado de bloqueo efectivo. Con frecuencia, frente a estos, el tcnico tiende a preguntarse con quien puede hablar, o a quien informar. Otro grupo familiar, de carcter opuesto a ste, es aquel en el cual vienen varios a la consulta, y el tcnico tiene necesidad de preguntar quin es el entrevistado o por quien vienen; es el grupo epileptoide, viscoso y aglutinado, en el cual hay una falta o dficit en la personificacin de sus miembros, con un alto grado de simbiosis o interdependencia. As como en el anterior el enfermo est aislado y abandonado, en este caso est demasiado rodeado por un cuidado exagerado o asfixiante.

Estos dos tipos polares pueden encontrarse en sus formas extremas, o en formas menos acusadas, o mixtas. Otro tipo es el que viene acompaado por una persona, familiar o amigo, que es el caso del fbico que necesita del acompaante. El caso de los matrimonios cuyos integrantes se inculpan mutuamente de neurosis, infidelidad, etctera, es otra situacin en la que, como en todas las anteriores, la entrevista se realiza con todos los que han concurrido, manejados como un grupo diagnstico que -como lo veremos- es

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tambin siempre en alguna proporcin teraputico; en ste, el tcnico acta como observador participante, interviniendo en momentos de tensin, o cuando se interrumpe la comunicacin, o para sealar los entrecuzamientos proyectivos.

En los grupos que concurren a la consulta, el psiclogo no tiene por qu aceptar el criterio de la familia sobre quin es el enfermo sino que debe actuar considerando a todos sus miembros implicados y al grupo como enfermo. En estos casos, el estudio del interjuego de roles y de la dinmica del grupo son los elementos que sirven de orientacin para hacer tomar insight de la situacin a todo el grupo. El balance de la enfermedad en un grupo familiar es de gran importancia. Por ejemplo, en un matrimonio o pareja en que uno es fbico y el otro su acompaante, cuando el primero mejora o cura, aparece la fobia en el segundo. El acompaante fbico es, entonces, tambin un fbico, pero se distribuyen roles en la pareja. En otras oportunidades, la familia slo aparece cuando se ha

adelantado en el tratamiento de un paciente y ste ha mejorado o est en vas de hacerlo; la normalizacin del paciente hace que la tensin del grupo familiar no se "descargue" ya ms a travs de l, y aparece entonces el desequilibrio o la enfermedad en el grupo familiar.

Todo esto explica en gran proporcin un fenmeno con el que siempre hay que contar en la familia de un enfermo: la culpa, elemento que hay que tomar en cuenta para valorarlo y manejarlo adecuadamente. Es mucho ms manifiesta en el caso de la enfermedad mental en nios o en deficientes intelectuales. Esto se relaciona tambin con el fenmeno que ha sido llamado "el nio equivocado", en el que los padres traen a la consulta al hijo ms sano y solo una vez que se han asegurado de que el tcnico no los inculpa ni los acusa, pueden hablar o consultar sobre el hijo ms enfermo. Aqu, y en relacin con todos estos fenmenos, la psicologa grupal -su conocimiento y su correcto manejo- tiene una gravitacin fundamental, no slo para las entrevistas diagnsticas y teraputicas, sino para valorar tambin curaciones, o decidir el cese de una internacin, etctera.

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1.4 FUNCIONAMIENTO DE LA ENTREVISTA

A este respecto, hemos de sealar en que el campo de la entrevista debe ser configurado fundamentalmente por las variables de la personalidad del entrevistado. Esto implica que lo que ofrece el entrevistador debe ser lo suficientemente ambiguo como permitir la mayor puesta en juego de la personalidad del entrevistado. Si bien todo ello es cierto, existe sin embargo un marco o un lmite en el cual la ambigedad no debe existir, sino todo lo contrario, en que el lmite debe ser mantenido y a veces defendido por el entrevistador; ste cubre todos los factores que intervienen en el encuadre de la entrevista: tiempo, lugar y rol tcnico del profesional. El tiempo se refiere a un horario y un horario y un lmite en la extensin de la entrevista; el espacio abarca el marco o el terreno ambiental en el cual se realiza la entrevista. El rol tcnico implica que en ningn caso el entrevistador debe permitir elser presentado como un amigo en un encuentro fortuito. El entrevistador tampoco debe entrar con sus reacciones ni con el relato de su vida, tampoco entrar en relaciones comerciales o de amistad, ni pretender ningn beneficio de la entrevista que no sean sus honorarios y su inters cientfico o profesional.

Tampoco la entrevista debe ser utilizada como una gratificacin narcisstica en la que se juega de mago con un despliegue de omnipotencia. La curiosidad debe limitarse a lo necesario para el beneficio del entrevistado. Todo lo que sienta o viva como reaccin contratransferencial debe ser considerado como un dato de la entrevista, no debiendo responderse ni actuar frente al rechazo, la rivalidad o la envidia del entrevistado. La petulancia o la actitud arrogante o agresiva del entrevistado no deben ser "domadas" ni sometidas; no se trata ni de triunfar ni de imponerse al entrevistado. Lo que nos corresponde es averiguar a qu se deben, cmo funcionan y qu efectos acarrean al entrevistado. Este ltimo tiene derecho, aunque tomemos nota de ello, a hacer uso, por ejemplo, de su represin o su desconfianza. Con muchsima frecuencia, el grado de represin del entrevistado depende mucho del grado de represin que tenga el entrevistador hacia determinados temas (sexualidad, envidia, etctera). Si intervenimos

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preguntando, las preguntas deben ser directas y sin subterfugios, sin segundas intenciones, adecuadas a la situacin y al grado de tolerancia del yo del entrevistado.

La apertura de la entrevista tampoco debe ser ambigua, recurriendo a frases generales o de doble sentido. La entrevista comienza por donde comienza el entrevistado. Hay que tener en cuenta todo lo que puede haberle costado decidirse a concurrir a la entrevista y lo que puede significar como humillacin y menoscabo para l. El entrevistado debe ser recibido cortsmente pero no efusivamente; si se tienen datos del entrevistado proporcionados por otra persona, se le debe informar, tanto como, segn ya lo dijimos, anticipar al informante, al comienzo de la entrevista, que esos datos que se refieren a terceros no sern mantenidos en reserva. Esto tiende a mantener el encuadre y a evitar las divisiones esquizoides y la actuacin psicoptica, as como a despojarse de todo lo que pueda trabar la espontaneidad del tcnico, quien no debe tener compromisos contrados que pesen negativamente sobre la entrevista. La reserva del entrevistador para con los datos que proporciona el entrevistado se halla implcita en la entrevista, y si de la misma se eleva un informe a una institucin, esto ltimo debe tambin conocerlo el entrevistado.

La reserva y el secreto profesional rigen tambin para los enfermos psicticos y para el material de entrevistas con adolescentes o nios; en este ltimo caso, no debemos sentirnos autorizados a relatar a los padres, por ejemplo, detalles de la entrevista con sus hijos. El silencio del entrevistado es el fantasma del entrevistador novel, para quien el silencio del entrevistado significa un fracaso o un ndice de su impericia. Con un mnimo de experiencia, sin embargo, no hay entrevistas fracasadas; si se observa bien, toda entrevista aporta datos de importancia sobre la personalidad del entrevistado. Hay que reconocer los distintos tipos de silencio (silencio paranoide, depresivo, fbico, confusional, etctera) y obrar en funcin de este conocimiento. Si el silencio total no es lo ptimo en una entrevista (desde el punto de vista del entrevistador), tampoco lo es la catarsis intensa (desde el punto de vista del entrevistado. Con frecuencia el que habla mucho en realidad deja de decir lo ms importante, porque el

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lenguaje no es slo un medio de transmitir informacin sino tambin un poderoso medio para evitar la informacin. Todos estos son, por supuesto, datos valiosos, que deben ser consignados y valorados. La descarga emocional intensa tampoco es lo ptimo de una entrevista; con ello generalmente el entrevistado logra una depositacin masiva en el entrevistador y luego toma distancia y entra en una relacin persecutoria con ste: el confesor se transforma fcilmente en perseguidor.

El fin de la entrevista debe ser respetado como todo el encuadre, y la reaccin a la separacin es un dato de gran importancia, tanto como la evaluacin de cmo se va el entrevistado y cmo quedamos nosotros contratransferencialmente con respecto a l. Las entrevistas bien realizadas insumen mucho tiempo, del que con frecuencia no se dispone, especialmente en instituciones (escolares, hospitalarias, fabriles, etctera). En estos casos lo ms conveniente es reservar, del tiempo disponible, un lapso para realizar aunque slo sea una entrevista diaria en condiciones ptimas. Esto impide las estereotipias en el trabajo y las racionalizaciones de la evitacin fbica. Adems es importante reservarse el tiempo necesario para estudiar las entrevistas realizadas; y es mejor an si esto ltimo se realiza en grupos de trabajo. El psiclogo o y el psiquiatra no deben trabajar aislados, porque esto favorece su alienacin en el trabajo.

1.5 LA INTERPRETACIN

Un interrogante frecuente e importante es el de si se debe interpretar en las entrevistas realizadas con fines diagnsticos. En este sentido hay posiciones muy variadas, entre las que se encuentra por ejemplo, la de Rogers, quien no slo no interpreta sino que tampoco pregunta, alentando al entrevistado a proseguir por medio de distinta tcnicas, como por ejemplo repetir en forma interrogativa la ltima palabra del entrevistado o alentando con la mirada, el gesto o la actitud a que prosiga.

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La entrevista es siempre una experiencia vital muy importante para el entrevistado; significa con mucha frecuencia la nica posibilidad que tiene de hablar lo ms sinceramente posible de s mismo con alguien que no lo juzgue sino que lo comprenda. De esta manera, la entrevista acta siempre como un factor normativo o de aprendizaje aunque no se recurra a ninguna medida especial para lograrlo. En otros, trminos, la entrevista diagnstica es siempre y al mismo tiempo, en alguna medida, teraputica.

El primer factor teraputico es siempre la comprensin del entrevistador, quien debe comunicar algunos factores de esta comprensin que puedan ser tiles al entrevistado. En la entrevista diagnstica, segn nuestra opinin, se debe interpretar por sobre todo cada vez que la comunicacin tienda a interrumpirse o distorsionarse. Otro caso muy frecuente en el que tenemos que intervenir es para relacionar lo que el mismo entrevistado ha estado comunicando. Para interpretar, nos debemos guiar por el monto de ansiedad que estamos resolviendo y por el monto de ansiedad que creamos, teniendo en cuenta tambin si se van a dar otras oportunidades para que el entrevistado pueda resolver ansiedades que vamos a movilizar. En todos los casos debemos interpretar solamente sobre los emergentes, sobre lo que realmente est operando en el aqu y ahora de la entrevista.

Un ndice fundamental de gua de la interpretacin es siempre el beneficio del entrevistado y no la "descarga" de una ansiedad del entrevistador. Adems, siempre que se interprete, se debe saber que la interpretacin es una hiptesis que debe ser verificada o rectificada; en el mismo campo de trabajo por la respuesta que movilizamos o condicionamos; al poner en juego dicha hiptesis. Con todo, conviene que el entrevistador novel se atenga primero y durante algn tiempo a comprender al entrevistado, hasta que pueda adquirir la experiencia y el conocimiento suficiente para utilizar la interpretacin. El ptimo alcance de una entrevista es el de la entrevista operativa, en la cual se tiende a comprender y esclarecer un problema o una situacin que el entrevistado aporta como centro o motivo de la entrevista. Con gran frecuencia, en este sentido, una entrevista

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logra mucho si se consigue esclarecer cul es el verdadero problema que se trae detrs de lo que se trae en forma manifiesta.

En este sentido, es aconsejable la lectura del artculo de Reik "El abuso de la interpretacin", y tener en cuenta por lo menos dos cosas al respecto: que toda interpretacin fuera de contexto y timing resulta una agresin, y que parte de la formacin del Psiclogo consiste tambin en aprender a callar. Y como "regla de oro" (si las hay), que tanto ms es necesario callarse cuanto mayor sea la compulsin a interpretar.

1.5.1 Informe psicolgico

El informe psicolgico tiene como finalidad condensar o resumir conclusiones referentes al .objeto de estudio. Incluimos aqu solamente el informe que se refiere al estudio de la personalidad, que puede ser empleado en distintos campos de la actividad psicolgica, y en cada uno de ellos se deber tomar en cuenta y responder especficamente al objetivo con que dicho estudio se ha llevado a cabo. Se trata, por otra parte, solamente de una gua y no de casilleros a llenar.

En el campo de la medicina, por ejemplo, un estudio completo abarca un triple diagnstico o un triple informe, a saber: el diagnstico mdico, el psiquitrico y el psicolgico. Puede tratarse, por ejemplo, de un brote esquizofrnico (diagnstico psiquitrico), en una persona con insuficiencia cardaca (diagnstico mdico) y personalidad obsesiva (diagnstico psicolgico), entendiendo que este ejemplo slo sirve como tal para diferenciar los tres tipos de informes, que no siempre es necesario que se den conjuntamente. El orden en que se redacta un informe no tiene nada que ver con el orden en que se han recogido los datos o en el que se han hecho las deducciones.

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As, el orden propuesto es el siguiente:

1) Datos de filiacin: Nombre, edad, sexo, estado civil, nacionalidad, domicilio, profesin u oficio. 2) Procedimientos utilizados: Entrevistas (nmero y frecuencia, tcnica utilizada, clima" de las mismas, lugar en que se llevaron a cabo), Test (especificar los utilizados), juego, registros objetivos (especificar), etctera. Cuestionarios (especificar). Otros procedimientos. 3) Motivos de estudio: por quin fue solicitado y objetivos del mismo. Actitud del entrevistado y referencia a sus motivaciones conscientes. 4) Descripcin sinttica del grupo familiar y de otros que han tenido o tienen importancia en la vida del entrevistado. Relaciones del grupo familiar con la comunidad: status socioeconmicos, otras relaciones. Constitucin dinmica y roles, comunicacin y cambios significativos del grupo familiar. Salud, accidentes y enfermedad del grupo y de sus miembros. Muertes, edad y ao en que tuvieron lugar, causas de las mismas. Actitud de la familia frente a los cambios, a la enfermedad y al enfermo. Si resulta posible, incluir el grupo en alguna de las clasificaciones reconocidas. 5) Problemtica vital: Referencia sucinta de su vida y sus conflictos actuales, de su desarrollo, adquisiciones, prdidas, cambios, temores, aspiraciones, inhibiciones y formas de enfrentarlos o sufrirlos. Diferenciar entre lo afirmado por el entrevistado y por otras personas de su medio con lo inferido por el psiclogo. Diferenciar entre lo que se afirma y lo que se postula como probable. Si hay algn dato de muy especial valor, especificar la tcnica con la que se lo ha inferido o detectado. Incluir una resea de las situaciones vitales ms significativas (presentes y pasadas), especialmente aquellas que asumen el carcter de situaciones conflictivas y/o repetitivas. 6) Descripcin, de estructuras de conducta, diferenciando entre las predominantes y las accesorias. Cambios observados
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7) Descripcin de rasgos de carcter y de la personalidad, incluyendo la dinmica psicolgica (ansiedad, defensas), citando la organizacin patogrfica (si la hubiere). Incluir una apreciacin del grado de madurez de la personalidad. Constitucin (citar la tipologa empleada). Caractersticas emocionales e intelectuales incluyendo: manejo del lenguaje (lxico y sintaxis, etc.), nivel de conceptualizacin, emisin de juicios, anticipacin y planeamiento de situaciones, canal preferido en la comunicacin, nivel o grado de coordinacin, diferencias entre manejo verbal y moto, capacidad de observacin, anlisis y sntesis, grado de atencin y concentracin. Relaciones entre el desempeo intelectual, social, profesional y emocional y emocional: y otros tems significativos en cada caso particular. Considerar las particularidades y alteraciones del desarrollo psicosexual, cambios en la personalidad y en la conducta. 8) Si se trata de un informe muy detallado o muy riguroso (por ejemplo, un informe pericial), incluir resultados de cada test y de cada examen complementario realizado. 9) Conclusin. Diagnstico y caracterizacin psicolgica del individuo y de su grupo. Responder especficamente a los objetivos del estudio (por ejemplo, en el caso de la seleccin de personal, orientacin vocacional, informe escolar, etctera). 10) Incluir una posibilidad pronstica desde el punto de vista psicolgico, fundando los elementos sobre los cuales se basa. 11) Posible orientacin. Sealar si hacen falta nuevos exmenes y de qu ndole. Sealar la forma posible de subsanar, aliviar u orientar al entrevistado, segn el motivo del estudio o segn las necesidades de la institucin que ha solicitado el informe.

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UNIDAD II EL PROCESO DE LA ENTREVISTA CLNICA EN PSICOLOGA

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2.1 CLNICA Y ENTREVISTA EN PSICOLOGA

Como ya hemos visto, la entrevista clnica, es la esencia de la mayor parte del trabajo clnico, y se sirven de ella los psiclogos, los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental. Es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la psicoterapia que todo clnico va a incluir necesariamente en su prctica diaria. En la entrevista se rene informacin sobre la conducta, las actitudes y las emociones actuales y pasadas, adems de un historial detallado de la vida del individuo en general y del problema que presenta.

Es a partir de la entrevista que se determina cundo empez el problema especfico e identifica otros sucesos (digamos tensin de vida, traumas, enfermedades fsicas) que pudieran haber tenido lugar en el mismo periodo. Adems se rene al menos algo de informacin del historial interpersonal y social actual y pasado del paciente, incluida su composicin familiar (por ejemplo condicin marital, nmero de hijos, si se trata de un estudiante universitario que vive con sus padres) y de la educacin del individuo. Tambin se recopila de manera rutinaria informacin sobre el desarrollo sexual, las actitudes religiosas (actuales y pasadas), los aspectos culturales relevantes (como una posible tensin inducida por discriminacin) y el historial educativo.

En esencia, la entrevista clnica es un acto nico en el que se dan dos facetas de forma casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o ms individuos entran en relacin y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo tcnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clnico. Conjugar ambas de manera eficaz es un arte, un arte que puede ser perfectamente adiestrable. Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a s mismo en un proceso continuo de autocrtica, complementando sus conocimientos y habilidades de comunicacin con un autntico inters por sus semejantes.

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En la entrevista clnica no buscamos un dato, sino informacin, un dato aislado no representa mucho, sin embargo la informacin como conjunto de datos situados en su contexto es mucho ms enriquecedora. En la prctica existen otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harn tratar a nuestros pacientes de distintas maneras.

As, y durante este proceso, cuando

somos capaces de

superar las reacciones

emocionales, poseemos distancia teraputica y es entonces cuando podemos ser verdaderamente tiles a nuestros pacientes.

2.2 EVALUACIN DIAGNSTICA

La Evaluacin Diagnstica Psicolgica es la primera fase de un proceso teraputico, durante la cual el psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento de las condiciones conductuales, biopsicosociales y existenciales de un paciente, con miras a obtener un diagnstico clnico y delinear un tratamiento psicolgico. Los contenidos a evaluar corresponden a una serie de aspectos que en su totalidad permiten una comprensin de los factores conductuales, de madurez y desarrollo, sintomticos, de carcter, y de la estructura del aparato mental del consultante que facilitan o perturban su adaptacin. Dicho proceso evaluativo se da a travs de una serie de sesiones en secuencia de acuerdo a la siguiente estructura.

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Sesiones de trabajo
En la misma el objetivo es explorar el motivo de la consulta y reas de su vida, esto conlleva naturalmente el explorar la razn por la que el paciente decide consultar un terapeuta, el grado de Primera sesin conciencia de enfermedad, y la correspondencia entre motivo del paciente y criterios clnicos. La exploracin por reas, significa aquella del

funcionamiento en trminos de logro y goce creativo, de las distintas reas de vida del sujeto: familiar, laboral, pareja, social, mental, corporal. Implica el inicio de anamnesis del nacimiento a la pubertad, considerando la historia Segunda sesin familiar,

revisin de la historia de vida del sujeto y sus hitos ms importantes desde el nacimiento hasta la pubertad. Contina con la anamnesis de la pubertad a la

Tercera sesin

actualidad, abarcando la adolescencia, adultez y momento actual. Antecedentes etiolgicos del sntoma y/o disfuncin.

Cuarta sesin

Diagnstico

Asimismo durante el desarrollo de la entrevista clnica debemos estar atentos, a cierto tipo de fenmenos importantes que contribuyen a la labor diagnstica, los cuales se observan a travs del relato del paciente, entre ellos los ms importantes son: Funcin de Identidad consiste en: una estructura mental que organiza una imagen del s mismo, con caractersticas positivas y negativas, coherentes entre si y consistente histricamente. Funcin de Realidad: una estructura mental que organiza una serie de existenciarios bsicos, necesarios para una adecuada relacin con el entorno.

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Mecanismos de defensa: Aquellos recursos psicolgicos defensivos por cuales el psiquismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad, frente a la angustia generada por conflictos internos y por las amenazas del mundo externo.

Evaluacin de la corporalidad. Evaluacin de Pensamiento: Para evaluar pensamiento debemos explorar los procesos cognitivos bsicos y del sensorio.

2.3 LA ENTREVISTA INICIAL

La entrevista inicial es de trascendental importancia. En ella se establece las bases de la relacin personal y profesional que vendr a continuacin, la llamada relacin mdicopaciente. El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de establecer y mantener un encuadre adecuado, el desarrollo y luego la terminacin de la misma, son muy significativas. Son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista y entre ellos podemos desglosar los que surgen del entrevistado, del entrevistador, del nmero de otros participantes, del local donde se realiza y de la tcnica empleada.

Condicionantes de la primera entrevista Edad, sexo, raza, tipo constitucional Estado de salud fsica Niveles social, econmico y cultural Presencia de enfermedades Funciones o facultades mentales Presencia de defensas psicolgicas Experiencia y destreza tcnica Capacidad de empata, personalidad Tiempo disponible y ausencia de interferencias (internas y externas) Orientacin terica Miembros de la familia Miembros del equipo profesional Situaciones de urgencia o electivas Entorno de aplicacin

Del paciente

Del entrevistador

Nmero de participantes Ambiente

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2.3.1 Condicionamientos generados en relacin al paciente

La edad har diferente la entrevista con un nio, un adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influir tambin el sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud fsica (stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias, por ejemplo si es o est, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crnica; de intensidad leve, mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al procedimiento.

Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetizacin, el idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religin y otros elementos como el nivel socio-econmico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad, etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una condicin particular. Caso aparte lo constituyen estados de catstrofe y emergencias ecolgicas.

Influyen tambin en el tipo de entrevista clnica el estado de las funciones o facultades del Examen Mental. Atencin, percepcin, orientacin, juicio, y muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia, contacto interpersonal, insight, afectividad, motivacin, aspectos temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de personalidad.

Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo, especialmente el acting y la somatizacin, pueden no manifestarlas plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una personalidad perturbada por rasgos psicopticos, abuso de alcohol o de drogas, fallas ticas, perversiones sexuales, etc., puede esconder intencionalmente estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas iniciales con informacin indirecta aportada por terceros, refirindose a conducta y personalidad reconocida en mbitos sociales. O bien complementar con un Estudio Psiquitrico efectuado por el especialista.

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2.3.2 Condicionantes a partir del entrevistador

Sin ceirnos al mismo desglose empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somtico, socio-cultural y psquico) vamos a mencionar aqu cmo pueden tambin influir en la entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza tcnica y la personalidad, as como la capacidad de empata, pueden influir notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se suman el tiempo disponible, y la buena disposicin, no interferida por factores externos (ruido ambiental, interrupciones, etc.) o internos a la persona del clnico. Al referirnos al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado emocional del entrevistado estoy relacionando este tema con la manera de formular las preguntas y los comentarios, como lo ha expuesto detalladamente Sullivan. Esto se relaciona tambin con lo que Frenichel ha postulado respecto de la dinmica y estructura de una interpretacin. All seala que el psicoterapeuta debe aprender a hablarle al paciente desde la

perspectiva de las defensas, dejndole abierta la posibilidad de auscultar, con su apoyo, pero a su manera, hacia los impulsos peligrosos que han sido previamente reprimidos. Por ejemplo: "parece que Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento) para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)".

La orientacin terica que suscriba y practique en cuanto a etiologa y patognesis, har que el encuadre se pueda inclinar a la indagacin del sntoma, de la enfermedad, del rgano o del organismo y sus funciones, en trminos de mecanismos. O bien, a la consideracin de la persona que sufre y se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatra hay orientaciones donde se privilegia el papel mdico de lo somtico, lo orgnico y lo biolgico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicognesis y la posicin psicoteraputica. La polarizacin o la integracin de estas orientaciones va a tener una importante repercusin en el encuadre de la entrevista.

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2.3.3 Condicionantes derivados del nmero de participantes

La entrevista suele ser entre dos participantes: el enfermo y el clnico. Pero aparte del enfermo pueden incluirse al cnyuge o/y otros miembros de la familia, incluso allegados o amistades prximas. De parte del clnico tambin pueden asistir a la entrevista otros participantes del equipo, en especial en los centros asistenciales que sirven a la enseanza profesional (estudiantes en prctica, becados, observadores mdicos y de profesiones afines). Las entrevistas de varias personas requieren de una organizacin especial y tcnicas especficas.

2.3.4 Ubicacin ambiental

Circunstancias especiales pueden hacer que la primera entrevista se efecte en plena calle, por ejemplo, a propsito de un accidente de trfico, o en un medio de transporte (ambulancia). La entrevista inicial puede realizarse en una sala de urgencias, o puede tener lugar en el domicilio del paciente o en el consultorio privado. Todas estas peculiaridades del ambiente tambin vienen a influir. Asimismo, las tcnicas audiovisuales, la televisin a circuito cerrado y las salas con vidrios de visin unilateral utilizadas (Cmara de Gessel) en la enseanza suelen agregar condiciones

excepcionales para el desarrollo de la entrevista.

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2.4 TCNICA Y ESTILO DE CONDUCCIN DE LA ENTREVISTA

Para efectos de nuestro curso, tomaremos como objeto del proceso la realizada con una persona adulta en un consultorio de atencin hospitalaria.

entrevista

2.4.1 Preparacin

El contacto con el clnico lo inicia el presunto enfermo mucho antes de ingresar al consultorio. Desde el momento que una persona decide consultar, piensa, imagina y se prepara para ello, si es en un hospital, la eleccin del clnico para efectuar la primera entrevista suele ser a ciegas y la distribucin la suele efectuar un funcionario o una auxiliar, ms o menos al azar. En la consulta privada es el entrevistado quien ha escogido al clnico, por referencia de terceros o por derivacin de colegas que efectan la recomendacin. Desde entonces, el que ir a consultar comienza a formar una expectativa respecto de alguien a quien no conoce y a quien va a encontrar en un lugar tambin desconocido, para tratar de asuntos que no domina. Esta asimetra favorece la

dependencia, la regresin, la idealizacin y otras defensas, ms o menos normales. Muchos pueden ser los elementos de la experiencia pasada, remota y reciente, que vengan a integrar la fantasa anticipatoria del encuentro. Quien solicita una entrevista por medio del telfono, va a contactar con la voz de una secretaria, ojal adecuada para esta funcin, o bien con el recado de una grabadora.

Si se comunica directamente con el clnico se puede dar algn dilogo telefnico previo sobre los motivos del llamado, horarios, direccin, valor de la consulta, etc. A partir de este primer contacto ambos miembros de la prxima reunin empiezan a formular mutuamente una imagen de la persona que est al otro lado de la lnea telefnica por el nombre y las caractersticas del hablar, evaluando el tino, educacin, estilos, inteligencia, ubicacin social y cultural, en un primer esbozo de la identidad del otro, base de conjeturas sobre el prximo encuentro.

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Cuando esta persona asiste a la primera entrevista, se sienta en la sala de espera y observa. Luego ingresa a la consulta y mientras sigue observando, saluda y se acomoda, ya empieza a mostrar diversos aspectos de su personalidad reflejados en la conducta no verbal. Muestra su puntualidad, apariencia fsica, sus maneras y estilos, su marcha y sus movimientos, su modo de vestir, de arreglarse en cuanto a ropas, pelo, adornos, manos. As se ir dando mayor o menor grado de coincidencia con lo que se esperaba a partir del llamado telefnico. Segn los hbitos locales y personales, el clnico hace entrar a la persona, saludando de manos, o no, ofreciendo una silla o un silln cmodos para sentarse, en una pieza decorada de una cierta manera.

El escritorio podra estar a un lado o bien situarse entre ambos. Si hubiera ms de un ambiente, el clnico podra ofrecer la iniciativa al enfermo para que l escoja el lugar que le ofrezca mayor comodidad. Todos estos indicios y otros, tambin van a ser registrados por el entrevistado, configurando el fondo donde se presenta la figura del entrevistador.

2.4.2 Desarrollo

Una vez instalados, el clnico puede verificar los datos de identificacin e iniciar el dilogo con una pregunta muy simple, directa, concisa, pero a la vez muy amplia, ofreciendo la oportunidad de iniciar un relato a la manera ms espontnea y por donde mejor le convenga.

Por ejemplo, puede iniciar la entrevista con: Qu le ocurre?, o Qu le ha trado por ac?, o Qu le pasa?, o Por qu ha venido a consultarme?.

No es raro entonces que el entrevistado empiece el relato de sus motivos de consulta de un modo tan claro, espontneo y organizado, que el clnico no necesite intervenir por un buen lapso de tiempo, apenas escuchando atentamente el contenido. Mientras el clnico

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pone atencin al contenido de la comunicacin, simultneamente empieza a observar y evaluar con todos sus sentidos (visin, audicin, olfato, tacto, si ha dado la mano al saludar) dichos elementos no verbales del lenguaje y de la conducta del entrevistado. Junto con recibir una ntima confidencia, al mismo tiempo empezar a organizar discretamente los elementos espontneos que irn a formar parte del Examen Mdico, Neurolgico y Mental. Cuando el relato se hace ms confidencial y trae al presente importantes acontecimientos, recordados vivamente, cargados de afecto, la persona puede de improviso verse tomada por la emocin hasta angustiarse y llorar. Sufre as una catarsis, un desahogo, que le dejar aliviado y adems reforzar el vnculo con el entrevistador. A veces, junto a lo anterior la persona constata que est expresando y tomando conciencia de reacciones que permanecieron reprimidas, virtuales, y que ahora se recuperan como legtimas partes de la identidad antes sofocada. Esta es una abreaccin, un paso de progreso en el camino del insight.

Si el relato se atascara, se hiciera superfluo por detalles intiles, si se quedara en contenidos muy vagos o muy abstractos, o si cortara un tema dejndolo inconcluso, el clnico debera tener un modo delicado de corregir estas deficiencias ayudando a reencontrar el hilo conductor. Ir apareciendo a partir de una primera impresin global, la perspectiva de un desarrollo biogrfico particular que escudria hacia el pasado de la infancia en el seno de una familia y un mundo propio. La atmsfera de la comunicacin se ir cargando de inters, curiosidad, compasin, consideracin, capacidad de empata, capacidad ldica, sentido del humor, comodidad y deseo espontneo de servir. Estos sentimientos pueden contrastar, a veces desproporcionalmente, con otros menos positivos de antipata, rechazo, aburrimiento, somnolencia, fatiga, angustia, malestar, nuseas, cefalea, tentacin a la distraccin o a moverse e interrumpir. Es decir, se da as inicio a procesos inconscientes ms complejos, cargados de afectividad, denominados por el Psicoanlisis como transferencia, por parte del entrevistado, y contratransferencia, por parte del entrevistador. En forma progresiva la pregunta inicial qu le pasa? se va complementando con otras, tales como : y cmo le ha ocurrido esto?, desde

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cundo?, bajo qu circunstancias?, cmo ha ido evolucionando?. Para dirigirse finalmente a otras preguntas grandes: quin es Ud.?, quin ha sido?, de dnde viene?, hacia dnde va?. El entrevistador tambin puede recibir desde el comienzo informacin verbal o evidencias no verbales de necesidades inmediatas de atencin: gran angustia, desmayo, apuro por usar el W.C., llanto, ahogos, vrtigo, jaqueca intensa, epigastralgia, dolores clicos, nusea, vmitos, estado febril, hemorragia, etc.

Lgicamente estar obligado a atender prioritariamente estas urgencias antes de proseguir con la entrevista.

2.4.3 Conclusin de la entrevista

El relato espontneo del entrevistado puede continuar

fluidamente

hasta

pocos

minutos antes de finalizar esta primera entrevista, que no puede demorar menos de cuarenta y cinco minutos. El clnico deber anunciar entonces al entrevistado que el tiempo obliga a interrumpir. De no mediar cualquier otra urgencia, se disponen a concertar una nueva reunin para continuar la entrevista, y en el caso de que fuera necesario se podrn pedir antes de concluir, otros exmenes.

En este punto es necesario sealar que el estado del paciente ser fundamental para marcar la fecha de la segunda entrevista. Un paciente muy angustiado o muy deprimido podra beneficiarse con una entrevista efectuada al da siguiente. Esto

permitira tener una mayor garanta que el sufrimiento y las amenazas de suicidio quedaran controlados mediante el buen vnculo que se ha podido consolidar desde la primera entrevista. Si el peligro no quedara completamente controlado, sera indispensable considerar todos los pasos de una internacin psiquitrica inmediata. En cambio si el estado del enfermo no registrara tales amenazas, es posible que la segunda entrevista se pueda concertar para unos das despus, tomando en consideracin las disponibilidades de ambas personas.

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En el transcurso de la entrevista el entrevistador va observando sus propias reacciones y esto contribuye para mantener las comunicaciones en un nivel adecuado de tensin, favorable a los propsitos de la entrevista. Los datos de esta auto-observacin pueden ofrecer hiptesis de lo que estara pasando en momentos de mucho silencio o de otras dificultades en la comunicacin. Finalmente el entrevistador tiene que dejar un documento donde se anota todo lo ms importante que ha observado, para confeccionar un archivo de fichas con los datos de cada paciente.

2.5 LA SEGUNDA ENTREVISTA

Al comienzo de esta se puede tener la oportunidad de continuar directamente en un punto del relato que se interrumpi al finalizar la primera entrevista. Frecuentemente en el curso de esta segunda entrevista el entrevistado concluye su informacin espontnea y pregunta si acaso hay algo ms que revisar. En tal caso el entrevistador puede preguntar directamente sobre algunos aspectos que vengan a completar la Anamnesis, el Examen Mental o la Historia. En otras oportunidades el entrevistado cree haber concluido toda su informacin ya en el curso de la primera entrevista, como si veinte o ms aos se pudieran contar en una hora: eso sera todo. Quiere Ud. averiguar algo ms?. Aqu el entrevistador puede ofrecer al entrevistado la palabra sobre algn aspecto que le haya quedado pendiente, alguna ampliacin o algn dato olvidado. O tambin el entrevistador puede efectuar una breve sntesis de lo ocurrido en la primera entrevista y luego revisar algunos puntos especiales.

Frecuentemente ya se ha recibido el resultado de exmenes o interconsultas solicitadas despus de la Primera Entrevista. La demora ineludible de algunos exmenes especiales va a exigir concertar otra entrevista para incluir estos datos en la "devolucin". El entrevistador suele formarse a estas alturas una hiptesis global de lo que le pasa a esta persona que recin empieza a conocer. Obtiene una visin sincrnica, actual, descriptiva; junto a otra, diacrnica, biogrfica, comprensiva. Consigue as una nueva perspectiva, a la

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vez existencial y psicodinmica, para entender al que hasta hace muy poco fuera un desconocido. As se ordena la informacin recolectada, disponindola en varios aspectos del diagnstico, tema que vamos a revisar a continuacin.

En la ltima parte de la segunda entrevista el clnico puede formular su opinin diagnstica, de pronstico, y de tratamiento, exponindole al paciente las diversas opciones que tiene su caso. Esta parte es lo que algunos llaman la devolucin. Esto debe ser expresado en trminos comprensibles y adecuados a la condicin del entrevistado, evitando la jerga mdica y percatndose que el enfermo haya comprendido cabalmente lo central de su patologa, sus riesgos, as como las posibilidades efectivas de tratamiento. En algunos sistemas asistenciales se encarga a otros miembros del equipo de salud mental para reforzar esta ltima consecuencia.

A veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisin de tratarse. Cuando el entrevistador dispone de un horario suficiente para hacerse cargo del tratamiento, entonces se puede organizar lo que se ha denominado un contrato teraputico, incluyendo horarios, procedimientos, honorarios, duracin probable, etc. Si el entrevistador no dispusiera de horario para atenderle, deber facilitar los contactos con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo particular. Otras veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar mejor y decidir, retirndose con el compromiso de telefonear cuando haya llegado a una decisin. En ciertas ocasiones es necesario esperar la llegada de exmenes o conclusiones surgidas de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones hasta una nueva fecha en una tercera entrevista. Finalmente hay casos en que es el entrevistador quien queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cierto tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones.

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2.6 ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA CLNICA:

De acuerdo al tipo de orientacin terica y los objetivos, podemos establecer dos tipos generales de entrevista:
Tipos de entrevista Asume que los conflictos internos (infantiles) interfieren en los actos del paciente, distorsionan sus percepciones y desembocan en sntomas, conducta desadaptada y sufrimiento, por ello, se trata de descubrir estos conflictos inconscientes y traerlos a la conciencia del presente para que los pueda resolver.

Dirigida a la introspeccin psicodinmica

Explica signos, sntomas y conducta. El presente suele poner resistencia a este proceso (mecanismos de defensa). Mtodos: interpretar los sueos, asociaciones libres, identificar defensas y analizar la resistencia del presente en la discusin de conflictos. Los trastornos psiquitricos se manifiestan con un conjunto de signos, sntomas y conductas caractersticas y tienen un curso previsible. Proporciona una respuesta al diagnstico de algn modo especfica y generalmente encuentra una coincidencia familiar. Se busca categorizar, se puede predecir el curso futuro (pronstico) y seleccionar empricamente el diagnstico ms eficaz.

Centrada en los sntomas, descriptiva

En la mayora de los casos no permite extraer conclusiones sobre las causas u orgenes de la psicopatologa. Mtodo: observar el comportamiento del presente y motivar a este a describir sus sntomas detalladamente. Esto incluye: a) Evaluacin de la adaptacin y resiliencia del presente b) Evaluar su manera personal de tratar con su trastorno c) Una valorizacin del estado mdico del presente y de sus problemas psicosociales y ambientales.

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Sin embargo, la divisin slo se establece con el fin de ilustrar sus procesos, pero ambos tipos de entrevista son compatibles y pueden ser usados eficazmente en conjuncin el uno con el otro.

2.6.1 Funciones y niveles de intervencin

Las funciones de la entrevista clnica inicial son:

Fundamentar un vnculo personal estable. Facilitar la recoleccin de informacin (investigacin clnica). Conducir a la formulacin del diagnstico. Iniciar la gestin psicoteraputica inespecfica y realizar atencin de urgencias. Indicar estudios adicionales Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento. Confeccionar una ficha clnica para el archivo.

2.6.2 Niveles de Intervencin

La intervencin psicolgica, en el campo clnico, ha sido tradicionalmente vinculada con la psicoterapia individual. Sin negar que este es el modelo de mayor implantacin, no cabe duda de que existen otros niveles, que gozan de gran tradicin y aceptacin entre los clnicos. Una clasificacin de los distintos niveles podra ser la siguiente:

Individual. Grupal. Familiar. Comunitario.

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 Institucional.

2.6.3 Consideraciones entre ambos modelos de entrevistas

Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de entrevista. La entrevista dirigida, estructurada o semiestructurada, obtiene toda la informacin

deseada, pero puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no dejarle expresar libremente su propia valoracin y opiniones sobre lo que le ocurre. Puede ser muy til en pacientes muy pasivos o con poca capacidad de introspeccin. La entrevista libre, espontnea, suele ser preferida por muchos pacientes, ya que les hace sentirse ms cmodos y confiados. Sin embargo puede dificultar la obtencin de datos

fundamentales y facilita la recoleccin de informacin irrelevante. La entrevista ideal comenzara con preguntas abiertas, se ira haciendo ms especfica y terminara con preguntas directas sobre aspectos concretos.

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UNIDAD III LA ENTREVISTA CLNICA EN NIOS Y ADOLESCENTES

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3.1 ENTREVISTA CLNICA EN NIOS Y ADOLESCENTES

La evaluacin clnica del comportamiento en la infancia y la adolescencia se ha cimentado a partir de la evaluacin de la poblacin adulta, heredando los mismos problemas y limitaciones (Del Barrio, 1995). Hasta bien entrados en el s. XVIII el nio era considerado como un adulto en miniatura, incluso desde marcos tericos diferentes se ha considerado al nio como sujeto a los mismos principios que el adulto. Slo ser a partir de los aos 70 cuando esta manera de entender al infante cambie, reconociendo las peculiaridades propias del desarrollo infantil, aunque las tareas de evaluacin infantil permanecern durante largo tiempo centradas fundamentalmente en la clasificacin y el diagnstico.

3.1.1 Caractersticas de la evaluacin infanto-juvenil

El proceso de evaluacin infanto-juvenil se rige por los mismos principios, mtodos y procesos que la evaluacin del adulto, sin embargo tiene unas caractersticas propias que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso. A continuacin se resumen algunas de las peculiaridades propias del desarrollo que otorgan a la evaluacin infantil un matiz genuino. En primer lugar, el nio se concepta como un ser en continua evolucin aspecto que convierte la evaluacin en un hecho puntual, por lo que se deber de prestar una especial atencin a la edad, sexo y a su nivel de desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos como sociales. En el desarrollo evolutivo del nio, la edad es un indicador que junto al tipo de problemas, su frecuencia de aparicin e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patolgico o analizar los factores de riesgo asociados a su aparicin. En segundo lugar, los padres, por iniciativa propia o por que han sido recomendados por un especialista, acuden a consulta para buscar solucin a los problemas de su hijo. Esta decisin no est exenta de problemas. Por ejemplo algunos adolescentes se niegan a asistir al especialista (psiclogo, psiquiatra,

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etc.) alegando que ellos no estn locos o sencillamente expresan que no tienen ningn problema y que son sus padres quienes deberan acudir a consulta debido a sus quejas reiteradas. Este aspecto debe de contemplarse en el proceso de evaluacin.

Al mismo tiempo que se analiza el motivo de consulta y la fuente inicial de la que ha partido tal decisin, es esencial prestar atencin a otro tipo de variables que distintos autores han sealado como relevantes a la hora de que los padres acudan al especialista como: Sus niveles de tolerancia (p.ej., aquellos que perciben el problema como algo permanente y que no pueden manejarlo acuden ms al psiclogo). La existencia de problemas psicolgicos en algunos de los padres (p.ej., trastornos depresivos en las madres que tienden a reaccionar y a considerar de mayor gravedad los problemas de sus hijos). En este sentido, se han apuntado diversos aspectos de la relacin familiar como responsables de la demanda tales como: problemas de ajuste personal y marital, tipo de percepciones sobre el desarrollo del nio, habilidades sobre solucin de problemas y relaciones sociales extrafamiliares. La valoracin de toda esta informacin permitir al clnico tomar decisiones adecuadas de cara a la intervencin, contrastando la informacin con otros familiares y con el propio nio, si se estima oportuno, para tener una visin global de la realidad familiar en la que tiene lugar el problema consultado. Una tercera caracterstica es la relativa a la plasticidad propia de la etapa infantil que en ocasiones favorece que se moldeen en el contexto familiar comportamientos inadecuados en el nio como producto de la relacin entre los distintos miembros de la familia. En este sentido algunos problemas comunes de comportamiento que muchos nios manifiestan en esta etapa vital pueden convertirse en verdaderos problemas, debido a ciertas prcticas de tipo aversivo o coercitivo; en las que algunos padres se implican, a veces de manera consciente y otras inconsciente, para controlar el comportamiento problema del
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nio. Un ejemplo de ello es cuando los padres reaccionan de una forma amenazadora, llegando en ocasiones a la agresin verbal e incluso fsica, para que el nio obedezca a sus demandas. Este tipo de prcticas provocadas, por la falta de habilidades en el gobierno de los nios, tienen consecuencias a corto y largo plazo, ya que producen que el nio lleve a cabo las demandas que se le exigen, pero si este tipo de prcticas continan a lo largo del tiempo, pueden modelar y moldear repertorios agresivos en el nio favoreciendo interacciones negativas con enorme desgaste emocional para los miembros de la familia. La cuarta peculiaridad se refiere al hecho de que los problemas de comportamiento del nio se pueden producir en distintos contextos (p.ej. casa, colegio, etc.). Cuando los problemas se producen en el colegio

necesariamente se obtendr informacin a este nivel. En funcin de los objetivos que se persigan esta informacin puede ser recabada por medio de diversos instrumentos: a travs de registros de observacin, a travs de pruebas estandarizadas, de escalas puntuadas por profesores, etctera. Sin embargo, no existen reglas claras para decidir a qu personas implicar en un problema determinado, entre otras cosas por la falta de concordancia que se produce cuando obtenemos una valoracin de distintas reas del repertorio infantil por distintas personas y en distintos contextos. Prueba de esta falta de concordancia la muestran diferentes. La ausencia de correspondencia entre informantes ha hecho que distintos autores defiendan una evaluacin multimtodo, en cambio desde otra perspectiva el desacuerdo entre la informacin recabada de distintos informantes, de distintos contextos y por diversos instrumentos se debe a que se estn evaluando dimensiones psicolgicas diferentes. La solucin propuesta por estos autores no es conducir una evaluacin multimtodo, sino obtener un nmero suficiente de observaciones o informes que proporcionen una muestra amplia del comportamiento en cuantas circunstancias se considere oportuno.

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No obstante y en lneas generales, se puede afirmar que son los padres los informadores ms idneos cuando se trata de recabar informacin sobre el comienzo e intensidad del problema; los profesores son mejores informantes para valorar los problemas de conducta en el contexto escolar; por el contrario muestran serias dificultades a la hora de informar sobre problemas de comportamiento que se producen a nivel privado (interiorizados). Por otro lado, el nio es conceptuado como un mal informador respecto a los cambios en su comportamiento, pero en cambio sera el informador idneo en problemas relativos a la personalidad. Finalmente, los compaeros o amigos del nio seran los informadores idneos de los problemas de socializacin aunque su nivel de discriminacin de la cualidad de los mismos es.

A partir de estos datos, numerosos autores recomiendan que no se lleven a cabo entrevistas, cuestionarios, autorregistros o cualquier prueba escrita a nios menores de 5 aos o con edades menores de 10 aos. Ms an, se plantea que los nios a esta edad no muestran un suficiente autoconocimiento o sensibilidad, ni sobre su propio comportamiento ni sobre las consecuencias del mismo, como para informar de los distintos estados emocionales o pensamientos. Asimismo muchos nios se muestran inaccesibles cuandose le hacen preguntas relativas a cuestiones personales, porque sencillamente se niegan a cualquier informacin personal o la ocultan. Esta situacin puede llegar a empeorarse si el especialista no crea una rapport adecuada con el nio o por el contrario crea una relacin tan clida que el nio responde para agradar al evaluador. Estas ltimas cuestiones plantean otra peculiaridad en la evaluacin infantil relativa a las caractersticas del evaluador infantil.

Como sealbamos anteriormente, los adultos (padres, profesores, mdicos,...) son, en muchas ocasiones, los interesados en solucionar el problema de comportamiento del nio. Este hecho explica la baja motivacin del nio a colaborar en el proceso de evaluacin y/o de intervencin y conlleva a que el evaluador muestre en su repertorio determinadas habilidades para favorecer la cooperacin del nio. En este

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sentido distintos autores han considerado que un evaluador infantil ha de mostrar las siguientes habilidades y conocimientos: o conocer las pautas bsicas del desarrollo

infantil; o conocer los factores socioculturales y expectativas educativas, demandas y criterios de la familia y del contexto escolar; o tener habilidades especficas (ldicas, comunicacin, temas infantiles,...) para favorecer la implicacin del nio en la evaluacin; o tener habilidades para el manejo de perturbadoras; y e) tener habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluacin.

Por ltimo, otra peculiaridad en la infancia se refiere a que determinadas respuestas fisiolgicas expresadas a una variedad de eventos o acontecimientos se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento. Muchos nios no tienen an formado un repertorio discriminativo que les permita diferenciar entre el malestar fsico que padecen y las consecuencias psicolgicas que mantienen dicho malestar. Por ejemplo, muchos problemas que aparentemente haran pensar sobre una etiologa orgnica (vmitos, dolores abdominales, cefaleas, etc.) pueden ser la manifestacin de miedos o angustias causadas por eventos muy variables que se expresan a travs de una variedad de comportamientos de evitacin: a contextos (negacin a acudir al colegio), a tareas (demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades acadmicas), a personas (evitar la relacin con ciertos compaeros de clase) o a una combinacin de los

anteriores. En este tipo de problemas de comportamiento el clnico ha de realizar un anlisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que se produce el problema, atendiendo ms a los aspectos funcionales del comportamiento (antecedentes, consecuencias a corto y largo plazo, etc.) que a sus caractersticas estructurales (forma o sintomatologa).

Por ejemplo, muchos nios expresan su rechazo al colegio (negativismo escolar) mediante lloros, vmitos, quejas de dolor abdominal, etc. sin que haya evidencia de una alteracin orgnica. Estos comportamientos pueden ser clasificados formalmente de diversas maneras como: fobia especfica, fobia social, ansiedad por separacin o trastorno por

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somatizacin (Lee y Miltenberger, 1996) e incluso en ocasiones, muchos nios que presentan negativismo escolar pueden ser agrupados dentro de una misma categora diagnostica sin atender a otras caractersticas. Desde una perspectiva conductual funcional sera necesario averiguar las razones a las que cada una de estas manifestaciones o expresiones inadecuadas estn respondiendo.

3.2 ENTREVISTA CLNICA EN NIOS

3.2.1 La Historia clnica

Como parte de este proceso de entrevista, tenemos en primer lugar la constitucin de una historia clnica, la cual debe incluir los siguientes aparatados:

1. Datos de filiacin: Comprende los datos personales, la institucin o profesional que remite al nio, la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta.

2. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quin acompaa al nio, qu le ocurre, desde cundo, a qu lo atribuye, gravedad subjetiva, evolucin, consultas, tratamientos previos y resultados obtenidos, expectativas actuales y

antecedentes de otros trastornos psicopatolgicos, tratamiento de los mismos y resultados.

3. El nio y su entorno: Se hace hincapi en el carcter, comportamiento, estado de nimo, autoimagen y mecanismos de defensa del nio, sus relaciones con el entorno, incluyendo padre, madre, hermanos, amigos, compaeros, profesores, etc. Tambin los juegos y actividades recreativas, las caractersticas del sueo y alimentacin, la actividad habitual en un da laborable y la actividad habitual en un da festivo y en vacaciones. Resulta importante conocer los hbitos televisivos y el tipo de videojuegos ms utilizados por el nio, as como el tiempo total que dedica a cada

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actividad, debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual. El pediatra debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos, para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso.

4. Antecedentes personales: Comprende la concepcin, embarazo, parto, datos y temperamento neonatal, caractersticas de la lactancia y caractersticas de la

alimentacin preescolar.

5. Desarrollo evolutivo: Contiene las caractersticas del desarrollo psicomotor, del desarrollo del lenguaje, de la evolucin afectiva, control esfinteriano, evolucin de la autonoma personal, lateralizacin progresiva, escolaridad, sexualidad, convivencia y evolucin de las separaciones de las figuras de vnculo, enfermedades somticas e intervenciones quirrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo.

6. Antecedentes familiares: Incluye antecedentes maternos y paternos, fratra materna y paterna, abuelos, otros antecedentes familiares de inters psiquitrico, fratra del nio, dinmica familiar, otras personas de convivencia familiar y caractersticas sociales de la familia.

7. Exploraciones: Comprende las caractersticas fsicas y examen somtico, exploracin neurolgica, descripcin de alergias, intolerancias y adversas, el comportamiento y actitud de padres reacciones medicamentosas y nio, la exploracin

psicopatolgica incluyendo afectividad y estado emocional, motricidad, lenguaje y comunicacin, nivel cognitivo, atencin, concentracin, orientacin, percepcin,

memoria, pensamiento, etc. En el ltimo apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el nio.

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8. Diagnstico: Incluye los

trastornos

clnicos,

de

personalidad,

enfermedades

mdicas, problemas psicosociales y ambientales y la evaluacin de la actividad global, con un apartado final de juicio clnico.

9. Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto, en caso de que lo hubiese. Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento: higinico-diettico, psicoteraputico, psicofarmacolgico, rehabilitador y/o psicopedaggico, etc.

10. Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes.

11. Epicrisis: Resumen final de la entrevista.

3.2.2 Preguntas clave en relacin con los distintos trastornos

A la hora de indagar sobre un problema en concreto, una vez realizada la primera aproximacin a travs de la anamnesis, y con una sospecha diagnstica inicial, es fundamental interrogar sobre el mismo para mejorar la aproximacin al problema. Como regla general, podemos referirnos a los sntomas del nio a travs del siguiente esquema:

Depresin: Cmo ha estado el nimo en las ltimas semanas? Lo ha encontrado decado, triste o irritable? Lo ha notado con poco nimo, desmotivado o con problemas de sueo? Tenemos que tener en cuenta que en la infancia, los problemas relacionados con la esfera depresiva se suelen presentar en forma de trastornos de conducta y/o irritabilidad. Mana: Ha encontrado al nio demasiado bien o eufrico ltimamente? Lo ha visto irritable, expansivo o con una velocidad de expresin acelerada? Conviene tener en cuenta que el trastorno manaco en la infancia es poco frecuente, por lo que tenemos que realizar un cuidadoso diagnstico diferencial con otros problemas, como por ejemplo toxicomanas o enfermedades neurolgicas.

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Psicosis. Procedemos a indagar la presencia de alteraciones en la percepcin y en el pensamiento. Quizs lo ms caracterstico de la psicosis infantil (por ejemplo de la esquizofrenia, considerada como uno de los tipos de psicosis ms frecuentes en la infancia) es la presencia de trastornos de la percepcin en forma de alucinaciones, fundamentalmente de tipo auditivo. En un nmero importante de casos, al nio le da vergenza expresar que oye voces, o no las refiere por miedo a que los dems crean que est loco, o simplemente no lo dice porque nadie se lo ha preguntado, y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el mundo le ocurre.

Es til indagar a travs de los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria), o bien preguntar al propio nio a travs de cuestiones indirectas (ver el apartado de recomendaciones finales). Las alteraciones en el pensamiento, como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad controlada), son mucho menos frecuentes y su aparicin obliga a una adecuada valoracin neurolgica.

Trastornos del desarrollo. El viejo concepto de autismo ha dado paso a otro ms completo denominado trastornos del desarrollo. A la hora de valorar la presencia de problemas de la esfera del desarrollo, debemos indagar la presencia de problemas en el rea de la socializacin. Le cuesta hacer nuevos amigos y relacionarse con los dems? Presenta dificultades para mantener relaciones sociales? Lo encuentra demasiado aislado? Tambin hay que preguntar sobre la presencia de dificultad en el procesamiento de la informacin proveniente de las dems personas. Comprende bien las ironas o las metforas y frases con doble intencin que le expresan los dems? Se enfada porque no comprende las bromas de los compaeros? Por ltimo, tambin hay que indagar sobre las dificultades en las distintas reas del lenguaje (expresivo, comprensivo, etc.). Estos aspectos hacen referencia a nios a partir de la etapa escolar, ya que los problemas del desarrollo que se manifiestan y son diagnosticados en etapas
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anteriores suelen presentar menos problemas diagnsticos, debido a la sintomatologa florida que presentan (con retrasos en varias reas del desarrollo), y que normalmente no presentan dificultad para el pediatra con experiencia en explorar y valorar el desarrollo infantil normal.

Problemas neurticos. Para investigar sobre el trastorno de ansiedad generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo), se pueden realizar cuestiones como: Lo ha notado nervioso o preocupado en los ltimos das? Est preocupado continuamente por diferentes aspectos? Lo definira como una persona miedosa o nerviosa? Para indagar sobre los trastornos de pnico, se puede preguntar sobre la presencia de ataques de ansiedad, miedo a morir o a perder el control. Para explorar la presencia de agorafobia, la pregunta puede ser: Presenta miedo excesivo en los espacios abiertos, en cines o rehuye acudir a los centros comerciales? Para la fobia social, puede ser: Presenta excesiva preocupacin hacia el ridculo o a la realizacin de alguna actividad delante de otros? Esta ltima cuestin se refiere no slo a hablar en pblico, que suele ser lo primero que nos viene a la cabeza, sino tambin a realizar otras actividades como el deporte, etc. Para las fobias especficas (miedo excesivo a algo concreto), interrogamos sobre el miedo a los animales (araas, perros), acontecimientos determinados (tormentas), etc. Por ltimo, el trastorno dismrfico corporal (sensacin de un defecto corporal imaginario) se explora mediante el cuestionamiento de la existencia de algo raro o extrao en su cuerpo.

Trastorno obsesivo-compulsivo. Aunque corresponde a un problema neurtico, se ha separado del apartado anterior debido a que es el trastorno neurtico importante que aparece en edades ms tempranas. Tambin debido a que su diagnstico por parte de los pediatras de atencin primaria es excepcional, siendo
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denominado como la enfermedad silente por algunos autores. Las preguntas sobre la presencia de obsesiones en el nio pueden ser: Presenta pensamientos raros, repetitivos o desagradables? Estos pensamientos le causan preocupacin, malestar o no los puede eliminar de su pensamiento? En la infancia, las ideas obsesivas ms frecuentes son de infeccin y de suciedad. En cuanto a las compulsiones, podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y constantes, tales como el lavado continuo de manos, la limpieza excesiva, etc. Hay que diferenciar entre problemas compulsivos y rituales del desarrollo (comportamientos que surgen de manera habitual en la infancia y que constituyen un aspecto del desarrollo normal).

Trastornos del comportamiento alimentario. En la anorexia puede ser til la siguiente pregunta: Piensan que est demasiado delgado? Si la pregunta se realiza al propio nio, puede ser: Te han dicho alguna vez que ests muy delgado? En cuanto a la bulimia, se puede preguntar: Alguna vez ha comido mucho en poco tiempo, en forma de atracn?.

3.2.3 Recomendaciones finales

Como recomendaciones finales, hay que destacar tres cuestiones.

Primero, aunque el esquema anterior hace referencia a las posibles cuestiones a realizar sobre los familiares del nio, en determinadas edades, dependiendo del desarrollo y madurez observados, las preguntas pueden ser realizadas directamente sobre el paciente. En los adolescentes una parte de la entrevista se realiza sin la presencia de los familiares. Segundo, hay determinadas preguntas que conviene realizarlas de manera indirecta para no artefactar la informacin. As, por ejemplo, si estamos preguntando sobre presuntos malos tratos, podemos realizar la pregunta a los padres
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diciendo: Los adultos, cuando los nios nos ponen nerviosos, solemos perder el control y castigarlos fsicamente. Le ha pasado esto a usted alguna vez?. O bien, si es sobre el propio nio, y estamos preguntando sobre ideas obsesivas, la pregunta puede ser: Las personas, a veces, pensamos cosas desagradables o raras que nos da vergenza contar a los dems, incluidos nuestros padres o nuestro mdico.

Por ltimo, el tercer punto hace referencia a la disyuntiva que se puede presentar al evaluar un sntoma, en cuanto al posible origen del mismo, psiquitrico o neurolgico. Quizs ste sea uno de los aspectos ms complejos de la Psiquiatra infantil, ya que no existen criterios claros y definidos que permitan hacer recomendaciones generales al respecto. En lneas generales, hay que sospechar la presencia de patologa orgnica cuando los sntomas psiquitricos se presentan de forma atpica.

3.3. ENTREVISTA CLNICA EN ADOLESCENTES:

3.3.1 Requerimientos bsicos

La entrevista clnica al adolescente requiere inters, tiempo y experiencia profesional. Entrevistar adolescentes significa atender a demandas que son distintas de aquellas de los nios o de los adultos, no siendo siempre del agrado de los profesionales. Para lograr una atencin efectiva y una buena relacin es fundamental que al profesional le guste y desee tratar con adolescentes, pues estos tienen una sensibilidad exquisita para identificar la aceptacin o el rechazo. Se debe tener conciencia de cul es el paradigma desde el que se entrevista al adolescente, ya que si se considera al adolescente como un problema, la relacin de atencin es vertical, con el profesional como el experto poseedor del conocimiento, y el adolescente como sujeto pasivo de intervencin. En cambio si se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores estratgicos de su propio desarrollo personal y colectivo, se favorece el empoderamiento para la salud del

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adolescente y una intervencin ms horizontal e integral, aun sin dejar de ser asimtrica (el adolescente busca y necesita tcnicos con autoridad y no colegas).

3.3.2 Fases de la entrevista clnica al adolescente

En relacin a la entrevista con adolescentes, podemos distinguir de forma general tres fases:

3.3.2.1 Fase de acoplamiento o fase social

En esta fase se inicia el contacto; entrevistador y adolescente se conocen y definen su relacin. El aspecto "social" de esta fase supone el conversar acerca de contenidos que parecen triviales, siendo una etapa fundamental tanto por la confianza que est en juego como por la informacin que se intercambia. El encuentro y "acoplamiento" con el adolescente es lo central, ya que esta condicin permite que se desarrolle una relacin de confianza que facilite el trabajo. Es preciso que en esta fase el profesional intente atenuar el sentimiento de amenaza que en general provoca la situacin de entrevista en el adolescente, generando un clima de confianza (frases como "hasta que no te sientas cmodo y confes en m lo suficiente como para contarme algo, no lo hagas" ayudan a ello).

3.3.2.2 Fase intermedia o exploratoria

Se explicitan los motivos de la entrevista, las expectativas, se recopila informacin de forma ms estructurada (anamnesis biopsicosocial), se exploran y se definen los problemas que debern ser trabajados. Es importante recordar que este proceso es recproco entre el entrevistador y el adolescente y no es neutro, de modo que mientras se recopila informacin tambin se transmite informacin.

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3.3.2.3 Fase de cierre o resolutiva

Al finalizar la entrevista se formulan los acuerdos y conclusiones logrados en relacin con los problemas que fueron definidos, se establece otra citacin o se propone un plan de tratamiento. Dos herramientas tiles para entrevistar a adolescentes En la entrevista clnica al adolescente, lo primero es aceptar al joven incondicionalmente (con el fin de lograr una relacin emptica) y asegurarle la confidencialidad mientras esto no signifique compromiso vital (riesgo para su vida o la de los dems), actividad criminal o maltrato. Se trata de crear un vnculo teraputico motivacional y el de interaccin recproca. La entrevista

consejo sociosanitario participativo son dos herramientas de

intervencin tiles para este propsito.

La entrevista motivacional tiene en cuenta los siguientes principios:

Expresar empata. Se debe aceptar sin condiciones al adolescente, sin rechazos ni estigmatizaciones, para lo cual se le debe "escuchar reflexivamente", asegurndole al adolescente que su ambivalencia (en torno a realizar cambios o no en sus conductas de riesgo) es normal y que se le ayudar a resolver sus dudas.

Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. El deseo es el mayor motor de cambio y de desarrollo personal. Trabajar con adolescentes es ser cultivadores de deseos.

Desarrollar las discrepancias. Es til propiciar que el adolescente se d cuenta de sus contradicciones, mostrndole la discrepancia entre sus conductas actuales de riesgo y las metas importantes que desea conseguir en su vida (sus deseos y proyectos vitales).

Evitar las discusiones-argumentaciones. Los adolescentes esperan que les "echemos un sermn". Son contraproducentes. No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnsticos. El proceso posterior de evaluacin determinar si existe o no un trastorno, el grado de este y daos
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asociados que el adolescente presenta. Se debe intentar lograr con el adolescente un "compromiso de colaboracin" inicial para explorar los problemas (ver) y pasar as a las etapas de evaluacin (juzgar) e intervencin (actuar). "Rodar con la resistencia". Las percepciones del adolescente pueden cambiarse, para lo cual ms que imponer estrictamente una visin al adolescente, se le debe apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el momento no haba considerado. A veces "rodar con la resistencia" puesta por el adolescente, es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la intervencin, lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto. Apoyar la autoeficacia. Creer en la posibilidad de cambio es un elemento motivador, siendo importante que el adolescente se haga responsable de realizar lo necesario para lograr el cambio. Se debe inyectar esperanza dentro del rango de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto, pero sin crear falsas expectativas que posteriormente no podamos cumplir.

El "consejo sociosanitario participativo" es la concrecin individual del modelo participativo de Educacin para la Salud grupal, cuya metodologa tiene 4 fases: ver, juzgar, actuar y evaluar. En la primera fase (ver u observacin), se explora su visin particular de realidades concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir los problemas de una manera ms global y objetiva. En la segunda fase (juzgar), se construye un "juicio diagnstico" de los hechos observados mediante una reflexin crtica, para tratar de comprender y explicar esa realidad, lo que conlleva el autoconocimiento de las creencias y actitudes de salud. En la tercera fase (actuar) se trata de poner en marcha una accin para mejorar la realidad observada.

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La cuarta fase es evaluar: el mejor indicador es el resultado conseguido (modificacin de hbitos), ya sea en trminos de eficacia, efectividad o eficiencia.

La finalidad del "consejo sociosanitario participativo" es lograr adolescentes operativos, capaces de tomar decisiones propias. Las pautas a seguir son: Ayudar al adolescente a determinar claramente su problema. Ayudarle a descubrir las causas y condicionantes del problema. Alentarle a examinar posibles soluciones. Ayudarle a que elija la ms adecuada.

Las condiciones para que el consejo sociosanitario sea eficaz son: Buena relacin profesional-adolescente. Dejarle hablar libremente (con las interrupciones mnimas necesarias). Atender a lo que dice el adolescente. Desarrollar empata (comprensin y aceptacin) con l. Darle la informacin adecuada a sus circunstancias. No tratar de persuadirle, sino ayudarle a decidir por s mismo.

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UNIDAD IV ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL

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4.1. LA HISTORIA CLNICA

4.1.1 Orientaciones para la historia clnica

La historia clnica psicolgica o psiquitrica no difiere de la historia clnica en general, salvo, tal vez, en acentuar determinados aspectos de la anamnesis, como la

enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares, en el sentido de una mayor comprensin biogrfica; la presencia de factores precipitantes y desencadenantes, la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales, el estilo de vida, los accidentes patolgicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatolgicas padecidas . Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos ms importantes.

Podemos definir la historia clnica como aquel documento elaborado, a travs de la relacin mdico-paciente y dems agentes teraputicos, con la finalidad de extraer datos que indiquen el rea y las caractersticas de la dolencia del paciente. La evaluacin del paciente va a depender fundamentalmente de la entrevista clnica en la que,

adems de establecer el marco de relacin terapeuta paciente y del proceso teraputico, se procede a la elaboracin de una historia clnica que ha de incorporar, al menos, una exploracin del estado mental del paciente.

La historia clnica tienen varias partes: una narrativa, otra clnica y una ltima reflexiva. La anamnesis y exploracin del estado mental forman parte de la primera, y en ambas se encontraran datos objetivos, aportados por la familia y el enfermo, y datos subjetivos, transcritos entre comillas con las propias palabras del paciente. La parte critica de la historia clnica hace referencia al diagnstico global, al pronstico y al tratamiento. La parte reflexiva razona los contenidos anteriores para concluir el documento con el curso evolutivo y la epicrisis.

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Un entrevistador hbil es capaz de obtener la informacin necesaria para comprender y tratar al paciente, a la vez que aumenta el conocimiento que el propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboracin y cumplimiento de las indicaciones de este. Lo que se quiere, es que el paciente abandone la entrevista sintindose comprendido y respetado, y con el convencimiento de que toda la informacin pertinente y relevancia ha sido transmitida a una persona con conocimientos y capaz de una escucha emptica.

Podemos remarcar los objetivos ms relevantes de una historia clnica: Establecer una relacin emptica con el paciente. Obtener una historia clnica completa que recoja toda la informacin necesaria para el diagnstico. Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad. Observar el comportamiento no verDebal del paciente (tono de voz, postura, gestos, movimientos, expresin facial, etc.) Explorar el estado mental. Realizar una formulacin diagnostica que tome en consideracin los factores etiolgicos implicados en cada caso. Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre su vida cotidiana (a nivel familiar, social, laboral, etc.) Establecer una alianza teraputica con el paciente y elaborar el plan de manejo y tratamiento.

Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de manera adecuada una entrevista: Ambiente adecuado, tranquilo y confortable. Saludo y presentacin personal del psiclogo. Dar muestras de empata, sensibilidad y respeto. Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas.
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No emitir criticas ni juicios de valor moralizantes. Controlar las respuestas de enojo ante comentarios crticos del paciente. Prestar atencin a la comunicacin no verbal. Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo. Fijar lmites con firmeza cuando sea preciso. No infravalorar los sntomas somticos inexplicados. Tolerar el silencio. Asegurar confidencialidad. No mostrar pesimismo.

Es preciso sealar que en nuestro campo la entrevista con la familia del paciente es, con frecuencia necesaria. La entrevista familiar no slo nos aporta informacin sobre los sntomas, conductas y evolucin del paciente, sino que tambin nos permite valorar sus actitudes, apoyo o rechazo hacia el paciente, y obtener informacin relativa a factores desencadenantes o mantenedores de la enfermedad. Esto es evidente cuando existen situaciones especiales, como las que se dan en los servicios de urgencias o en la prctica de interconsulta psiquitrica, que requieren las caractersticas de la entrevista.

4.2 ANAMNESIS

Cuando hablamos de anamnesis nos referimos al instrumento de la prctica psicolgica utilizado junto con la exploracin psicopatolgica para orientar el diagnstico y el tratamiento. El esquema vara de acuerdo con las diferentes instituciones de salud mental y como ya hemos sealado, con las distintas modalidades del terapeuta segn sea conductista, psicoanalista, etc.

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As, en la anamnesis se recogen datos sobre:

4.2.1 Motivo principal de consulta Se debe anotar en pocas palabras el motivo por el que se desea que visitemos al paciente, o cmo lleg a consulta, lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cmo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. Tambin deben valorarse las circunstancias del envo, quines han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente, la familia, el mdico de cabecera, etc., y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente; en este ltimo caso es evidente que el enfermo no estar en condiciones de ofrecernos informacin por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta.

4.2.2 Datos de filiacin Incluyen el nombre y apellidos, la edad, sexo, lugar de origen y de residencia, la lengua materna, el estado civil, el nivel cultural y educativo, religin, la profesin y situacin laboral y socioeconmica, esta primera toma de datos nos da in formacin sobre el nivel de colaboracin y voluntad de respuesta, y nos ayuda a valorar el nivel de funcionamiento global del paciente.

4.2.3 Antecedentes familiares psiquitricos Elaborar el rbol genealgico, en el que se har constar el nmero de hermanos e hijos, la edad, las enfermedades mdicas en cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos, con este diagrama obtenemos una visin rpida y sinttica de la composicin de la familia del paciente y de sus diferentes relaciones de parentesco, es fundamental recoger los antecedentes familiares psiquitricos, preguntando directa y detalladamente sobre conductas suicidas, trastornos psiquitricos, tratamientos

psicofarmacolgicos, ingresos psiquitricos, hbitos txicos. Tambin es interesante

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comentar la valoracin que hace el paciente sobre su ambiente familiar, las relacin es afectivas entre sus miembros y la situacin econmica.

4.2.3.1 Antecedentes mrbidos familiares Se debe constatar las patologas mrbidas y psiquitricas de familiares cercanos y adems si ha habido historia de ingresos o institucionalizacin de alguno de ellos. Se debe preguntar sobre existencia de problemtica alcohlica o de consumo de otras substancias txicas en el mbito familiar.

4.2.4 Antecedentes personales o psicobiografa Es importante que el paciente nos aporte informacin sobre su historia personal, incluyendo sus vivencias subjetivas ante las diversas circunstancias de su vida. Los aspectos ms destacables serian:

4.2.4.1 Historia prenatal y perinatal Se analiza la situacin familiar en que naci el paciente, si el embarazo fue deseado y planeado, el estado emocional de la madre durante el embarazo, si hubo patologa materna o fetal durante la gestacin, tipo de parto, condicin del nio al nacer (si se puede, consignar el APGAR). Embarazo, parto, lactancia y desarrollo psicomotor.

4.2.4.2 Infancia Relaciones familiares vitales, y sociales, trastornos escolaridad del (rendimiento, comportamiento),

acontecimientos

lenguaje, terrores nocturnos, pesadillas,

enuresis, encopresis, tics, etc.

4.2.4.2.1 Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres aos) Se debe investigar sobre la calidad de la interaccin madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del nio (durante el aprendizaje del comer, control de esfnteres, etc.), y la existencia de problemas en esta rea. Debe analizarse sobre el entorno familiar del

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infante, condiciones socioeconmicas, relacin con sus padres y hermanos, etc. La personalidad emergente del nio es de crucial importancia, deben recopilarse datos adems de su capacidad de concentracin, de tolerancia a la frustracin o de posponer gratificaciones, etc. En resumen, deben explorarse fundamentalmente las reas de: Hbitos de alimentacin, desarrollo temprano, sntomas de problemas de

comportamiento, personalidad infantil, fantasas o sueos primeros o recurrentes.

4.2.4.2.1 Infancia media (de 3 a 11 aos) Se deben evaluar factores tan importantes como identificacin del sexo, los castigos habituales en casa y las personas que ejercan la disciplina e influyeron en la formacin de la conciencia temprana. Se deben consignar las primeras experiencias escolares, cmo le afect la separacin con la madre. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. Dentro de la relacin escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad, impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. Tambin es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. Debe explorarse a la vez la presencia de pesadillas, fobias, enuresis, masturbacin excesiva.

4.2.4.2.2 Infancia tarda En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. Se deben establecer los valores de los grupos sociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del paciente, su participacin en actividades de grupo, relaciones con compaeros y profesores. Debe preguntarse por hobbies, reas de inters, etc. Tambin es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes reas: Relaciones sociales, historia escolar, desarrollo cognoscitivo y motor, problemas fsicos y emocionales y sexualidad.

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4.2.5 Adolescencia Escolaridad, trastornos de conducta, problemas emocionales, identidad sexual, relaciones familiares y sociales, adaptacin y resultados escolares.

4.2.6 Edad adulta Acontecimientos vitales, situacin familiar, historia profesional y laboral, actividades de ocio, relaciones sociales, historia sexual. Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la formacin y prcticas requeridas, los conflictos relacionados con el trabajo, y las ambiciones y objetivos a largo plazo. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual, las relaciones con compaeros, jefes o empleados, y describir la historia laboral (nmero y duracin de los trabajos que ha tenido). Tambin es importante preguntarle por las relaciones de pareja, su historia marital, la religin que posee, sus actividades sociales, su situacin vital actual, la historia legal, sexual y familiar, y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los mbitos, sus sueos y fantasas.

4.2.7 Antecedentes patolgicos Se reflejarn las enfermedades mdicas y/o psiquitricas previas y la psicobiografa del paciente. El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquitricas y su relacin con la edad y los posibles sntomas es importante, dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatologa clsica que los clasifique como autntica enfermedad psiquitrica. Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos vitales, pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia, por lo que debe insistirse en ellos de forma ms directiva debido a que difcilmente nos los relatar de forma espontnea; la frecuencia y duracin de estos episodios, la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra, lugar de asistencia (urgencias, consulta, hospitalizacin), intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento, nos ayudarn para la posterior elaboracin del diagnstico y tratamiento.

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Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades fsicas, intervenciones quirrgicas, accidentes, o bien si ha precisado hospitalizacin por cualquier otra causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquitricas (trastornos adaptativos, depresiones reactivas, somatizaciones, etc).

No psiquitricos: en este apartado se recoger la historia y el estado mdico del paciente, haciendo constar la existencia de enfermedades somticas, hospitalizaciones, alergias, tratamientos habituales y tratamientos actuales, estado somtico actual, etc. Es muy importante profundizar en la historia de consumo de txicos, preguntando detalladamente sobre cada uno de ellos.

Psiquitricos: se deben describir los episodios que hayan requerido atencin o tratamiento psiquitrico o psicolgico, haciendo constar su diagnstico, duracin los tratamientos realizados, los ingresos hospitalarios y las consecuencias que tuvieron. Si se trata de una enfermedad mental crnica, se describe el tipo de enfermedad, el curso evolutivo, los episodios de agudizacin y las pocas asintomticas, el grado de incapacidad, los tratamientos recibidos, y su tolerancia y eficacia, el grado actual de actividad de la enfermedad, los ltimos tratamientos prescritos, etc.

Hbitos: Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente, hayan sido prescritos o no por algn facultativo y su forma de administracin, por su posible repercusin en la sintomatologa psiquitrica (antihipertensivos, anticonceptivos, analgsicos, etc.).

Tambin es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias, tales como tabaco, alcohol y drogas de toda ndole, consignando cantidad, tiempo de uso y efectos que le producen.

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4.2.8 Historia del padecimiento actual Desde el momento en que aparecieron los primeros sntomas actuales, especificando la tipologa, duracin e intensidad de los mismos y cmo han evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron con mejora espontnea, si ha precisado o no asistencia psiquitrica previa, si ha recibido tratamiento psicofarmacolgico (anotar el tipo de psicofrmacos) y el efecto producido (tanto teraputico como secundarios o

indeseables). Hay que intentar precisar cundo fue la ltima vez que el paciente se sinti medianamente estable y duracin aproximada de este periodo asintomtico. Tambin debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparicin de la enfermedad, de qu forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales, en definitiva, valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografa.

En el caso de que hubiera episodios anteriores, evaluar si fueron o no similares al actual. Pretendemos conocer aspectos como: Precipitantes: circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido o han coincidido con el inicio del cuadro actual. Sntomas y signos: clnica referida por el paciente, su orden de aparicin (cuadro iniciado en forma de sntomas depresivos a los que se suman sntomas paranoides secundarios, o cuadro paranoide primario con sintomatologa depresiva

reactiva). Evolucin del cuadro desde sus sntomas, duracin, fluctuaciones de la clnica y estado actual. Consecuencias y efectos del padecimiento: cambios en el estilo de vida, hbitos y costumbres del paciente, repercusin sobre su capacidad e independencia, sobre su familia y entorno prximo. Tratamientos e ingresos: Es importante obtener informacin detallada sobre los tratamientos recibidos (dosis, duracin, efectos indeseables, complementacin), ingresos hospitalarios, necesidad de servicios de urgencias.

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4.3 EL EXAMEN MENTAL

La exploracin del estado mental o psicopatolgico es uno de los ncleos fundamentales de la historia clnica, y supone el examen de los signos y sntomas psicopatolgicos, cuya agrupacin da lugar a sndromes. Para ello se debe conocer la tcnica de exploracin y el lenguaje psicolgico. La exploracin no se limita a una observacin pasiva sino que, al mismo tiempo, se interviene activamente, observando las reacciones del paciente ante nuestra presencia, nuestros gestos y nuestras preguntas. Esta exploracin es la parte de la valoracin clnica que describe la suma total de observaciones e impresiones del mdico acerca del paciente, en el momento preciso de la entrevista, ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro. Se debe describir el estado mental del paciente, y para ello es importante tener un esquema ordenado, que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista, pero que de todas formas debe ser completo.

4.3.1 Modelo para el examen del estado mental

4.3.1.1 Descripcin general Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresin fsica general, postura, porte, vestimenta y aseo. Conducta explcita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora, as como los signos fsicos de ansiedad. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en trminos de: Cooperador, amable, hostil, interesado, franco, o cualquier otro adjetivo que pueda ser til. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer.

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4.3.1.2 Humor y afectividad Humor: Se define como la emocin persistente y constante que exhibe la percepcin del mundo del paciente Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente, incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva. Grado de adecuacin al afecto: Es el grado de adecuacin de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se est comentando. 4.3.1.3 Caractersticas del lenguaje Se describen las caractersticas fsicas del lenguaje, en cuanto a cantidad, tasa de produccin y cualidad. 4.3.1.4 Percepcin Se debe consignar cualquier alteracin sensoperceptiva, describiendo cul es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. Tambin son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren. 4.3.1.5 Contenido del pensamiento y tendencias mentales Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar, puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas, deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas. Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido, como delirios, obsesiones, fobias, planes, intenciones, ideas recurrentes, etc. Control del pensamiento.

4.3.1.6 Sensorial y cognitivo (busca valorar la funcin orgnica cerebral del paciente)

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Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de s mismo y del entorno. Es muy importante su exploracin porque influye considerablemente en el resto del examen mental.

Orientacin y memoria: Se debe explorar la orientacin temporal, espacial, la orientacin auto y alopsquica. Se debe investigar sobre la memoria remota, reciente, de fijacin y sus alteraciones.

Concentracin y atencin: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentracin. Lectura y escritura Capacidad viso espacial Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos, se utilizan test de similitudes, diferencias y refranes. Informacin e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto.

4.3.1.7 Impulsividad Se evala el control de los impulsos, para asegurarse de que reconoce las conductas sociales bsicas.

4.3.1.8 Juicio e introspeccin El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspeccin es el grado de conciencia y de comprensin del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo. 4.3.1.9 Fiabilidad El mdico debe consignar su impresin sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista.

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Con la valoracin del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del paciente.

4.4. TCNICA DEL EXAMEN MENTAL

La tcnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen fsico. Importa ms la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situacin creada por la sintomatologa o enfermedad de ste. Existen, sin embargo, algunos principios de orientacin de ndole muy general:

La entrevista debe ser privada: La presencia de otras personas (miembros de la familia, amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria.

El acercamiento al paciente debe ser amigable, pero con naturalidad: Preferible es comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual, tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia quien lo solicita. En todos los casos el entrevistador har constar su inters de ayudarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situacin emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza. Bajo ninguna circunstancia debe engarsele. En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual. Casi siempre dar cuenta espontneamente de algunos de sus sntomas o maneras en que ha sido perturbado. Debe animrsele a elaborar la descripcin de lo sucedido y de cmo lo ha afectado. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicolgicas parciales) que pudiera haberle perturbado. Finalmente, algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales completan el examen mental. Recurdese que el mismo paciente es un informador de su propia historia personal y familiar.

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Son esenciales tacto y gentileza: Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que ste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. La aparicin de angustia y hostilidad durante el examen podra estar, muchas veces, confirmando una mala tcnica. Si por algn motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la conversacin previa reaseguracin. Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado. La gentileza es esencial; las dificultades emocionales de los pacientes son de fcil acceso una vez que ste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su inters y respeto genuinos. Deben aceptarse sin crtica o sorpresa las declaraciones del paciente. Sntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva, pueden aflorar si la tcnica del examen se basa en el respeto. Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas slo cuando sea estrictamente necesario, por ejemplo, cuando la angustia es intensa, y para los fines de una debida reaseguracin.

El examen mental debe desarrollarse dentro de un tiempo prudencial: Durante el proceso deben abarcarse todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relacin al trastorno fundamental. El examen mental no difiere para un paciente psictico o neurtico. Los diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicolgicas y

psicopatolgicas ms o menos individualizadas de la persona. Ningn paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor son traumatizados por un examen adecuado y hbilmente conducido. Cuando un paciente se halla agudamente perturbado, estuporoso o por alguna razn no colaborador, el examen inicial debe ser pospuesto, pero es importante obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal perodo, aunque ciertos aspectos manifiestos o ntidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento.

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El relato escrito final debe ser, en lo posible, tan conciso cuanto completo. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las contestaciones ms significativas del paciente. Las conclusiones deben apoyarse, cuando sea posible, mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten, de tal modo que el lector pueda comprobar, sin dificultad, las bases de la formulacin, simples, descriptivas, no ambiguas, evitndose las expresiones tcnicas, as como aquellas que manifiesten juicios morales. Se anotarn tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos.

4.5 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

4.5.1 Orientacin diagnostica y pronstico

Una vez recogida y ordenada la exhaustiva informacin aportada por la anamnesis, las pruebas psicolgicas y somticas y por la exploracin psicopatolgica, debemos "comprender, explicar, analizar e interpretar" para establecer un diagnstico inicial; de ah que no seamos concluyentes, puesto que dependiendo de la evolucin posterior del paciente se podr modificar para encaminarnos a la elaboracin de un diagnstico definitivo. Asimismo, en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnsticas debido a la complejidad de la sintomatologa, que se confirmarn con el paso del tiempo y las posteriores revisiones. En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas, no debemos

circunscribirnos exclusivamente al diagnstico inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatologa o bien corresponde a un nuevo diagnstico al que debemos realizar una modificacin en su tratamiento de base.

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4.5.2 Orientacin teraputica

El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas intervenciones teraputicas psicolgicas, sociales, educativas, farmacolgicas, y rehabilitadoras que el paciente precise, orientadas a la resolucin de los distintos problemas que presente. Tambin hay que tener en cuenta aquellas intervenciones que incluyan a otros miembros de la familia o la pareja (terapia familiar, grupos psicoeducativos, etc.) Se anotar el tratamiento administrado al paciente, as como las razones como en las que se apoya tal indicacin. Es preciso establecer desde el principio, los objetivos del tratamiento (curacin, mejora, adaptacin a situaciones de cronicidad, etc.) Se reflejar el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta teraputica es favorable o no, si precisa sustitucin de frmacos, si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos.

4.5.3 Evolucin y epicrisis

Se ir registrando la evolucin durante las sucesivas entrevistas, as como los cambios de medicacin, de diagnstico y de pronstico si los hubiera. Por ltimo cuando se d de alta realizaremos una valoracin general del caso desde su inicio, pasando por el curso y la evolucin, hasta el momento de alta, denominada epicrisis. Este es un buen momento para analizar posibles errores diagnsticos, la confirmacin o no del pronstico, la eficacia y tolerancia del enfoque teraputico.

4.5.6 Pronstico

No en todas las historias clnicas se hace alusin a este apartado, sobre todo si es de poco tiempo. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisin, lo conocemos a fondo, ya que depender entre

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otras cosas de la intensidad y evolucin de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente.

4.5.7 Consideraciones para elaborar la historia clnica

En cuanto a la forma de realizar la historia, el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma ms satisfactoria posible para quedar bien. No debe sentirse acosado, sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente; en cambio en otros, incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de inters. Nuestra actitud como profesionales de la salud no debe caer en la "camaradera", sino que debe fusionarse la cordialidad y compresin con cierto matiz de distanciamiento adecundolo a cada tipo de paciente; de este modo unas veces adoptaremos una posicin directiva, ordenando la informacin de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos ms liberales y flexibles; no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias.

El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda, olvidndonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. Por ejemplo, a la hora de establecer el diagnstico, que es cuando se utilizan trminos acadmicos, se debe explicar la denominacin de su padecimiento, en qu consisten los sntomas y su posible evolucin, para que el paciente no lo vivencie como acusacin, principalmente en aqullas situaciones en que es difcil que tomen conciencia de la situacin.

En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la informacin que recogemos en su historia, omitir sucesos importantes, alterar la cronologa de los mismos, etc., para ello es fundamental contrastar con algn familiar o cnyuge los datos obtenidos. Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar son los peritajes penales, donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que ste ya padeca

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trastornos psquicos cuando se produjo la conducta punible, con el objeto de evadir la responsabilidad penal.

En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproduccin absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido, por lo que se debe recurrir a nuestro juicio clnico basndonos en un anlisis objetivo de los hechos y de la exploracin psicopatolgica incluida en nuestra historia. Para averiguar las autnticas vivencias del paciente, inicialmente hay que reflejarlas cmo las siente, no slo cmo supone la familia o cmo interpretamos nosotros que sucedieron, ya que muchas veces la presunta causa del trastorno psquico puede ser consecuencia biolgica o psicolgica del mismo, as como los ensayos de psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras. As podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice, la familia aade y nosotros pensamos, registrndolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante. De todas formas el sentido crtico del psiclogo debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada paciente el material realmente importante de la historia clnica.

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4.6 ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL EN ADULTOS

4.6.1 Porte, comportamiento y actitud. A. Apariencia general y actividad psicomotora. B. Molestias y maneras de manifestarlas. C. Actitud hacia el mdico y hacia el examen.

4.6.2 Consciencia. A. Conciencia y atencin. 1. Orientacin en el tiempo, lugar y persona.

4.6.3 Curso del lenguaje. A. Velocidad y productividad del lenguaje. B. Relacin entre el curso y los temas u objetivos, distraibilidad. C. Anormalidades de la estructura intrnseca del curso del lenguaje. 1. Asociaciones superficiales. 2. Desorden de la asociacin lgica. 3. Bloqueo. 4. Perseveracin. 5. Afasia. 6. Miscelnea, estereotipia, neologismos, ecolalia.

4.6.4 Estado afectivo: estados de nimo, emociones, actitudes emocionales A. Estado de nimo dominante. 1. Labilidad. B. Relacin entre el estado de nimo y contenido.

4.6.5 Contenido: temas de preocupacin, tendencias y actitudes dominantes. A. Principales temas de las molestias y preocupaciones.

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1. Tendencias pesimistas. 2. Tendencia auto-acusatoria y de auto-depreciacin. 3. Tendencia nihilista. 4. Tendencia paranoide. 5. Tendencia de disociacin esquizofrnica. 6. Tendencia expansiva. 7. Tendencia hipocondraca. 8. Tendencia obsesiva y compulsiva. 9. Tendencia fbica. 10. Tendencia histrica. 11. Tendencia neurastnica. 12. Tendencia del tipo de la despersonalizacin, del sentimiento de irrealidad, De "lo ya visto" y "de lo nunca visto". 13. Experiencias pseudoperceptivas.

4.6.6 Memoria, capacidad intelectual. A. Memoria. 1. Remota. 2. Reciente. 3. Retencin y memoria inmediata. B. Clculo. C. Informacin general. D. Operaciones intelectuales.

4.6.7 Comprensin del padecimiento o problema, grado de incapacidad A. En qu medida el paciente comprende el padecimiento y el grado en que el mismo le genera disfuncionalidad

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4.7 HABILIDADES BSICAS PARA LA ENTREVISTA

Dado que la entrevista es un proceso dinmico de intercambio de informacin con otra persona, en el mismo es importante que el entrevistador desarrolle cierto tipo de habilidades bsicas las cuales expondremos en tres categoras.

4.7.1 Actitud general de escucha. Su objetivo es facilitar al profesional el acceso al discurso del paciente. La actitud del entrevistador facilita o dificulta la comunicacin durante la entrevista, tal actitud supone una disposicin a recibir la comunicacin del paciente y se traduce en unas manifestaciones fsicas, en forma de posturas, gestos, movimientos, miradas, expresiones faciales, tono, volumen o ritmo de la voz, ritmo de la respiracin A travs de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo del paciente y manifestar su inters por l.

4.7.2 Postura fsica del terapeuta Las recomendaciones son en base a cinco parmetros:

ngulo-frente: Se considera ms adecuado no sentarse de frente, sino con un ngulo de 90 grados respecto a l. Esto facilita que pueda en ocasiones concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada.

Inclinacin hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de inters e involucracin en lo que se est escuchando. La inclinacin hacia atrs se puede interpretar como aburrimiento o displicencia.

Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha. En general, los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario.

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Mirada (contacto visual): El contacto visual suele interpretarse como una manifestacin de inters. Este no implica una mirada fija o inmvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero s un centrarse en la mirada del otro. La atencin a los momentos en que se produce la prdida de este contacto visual puede ser fuente de informacin muy valiosa.

Relajacin: Las posturas demasiado rgidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incmodo y dificultar la entrevista.

Actitud interna del entrevistador Silencio intrapsquico: El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas. Suspensin del juicio: El entrevistador se prepara para intentar comprender el mundo de valores y significados del paciente. Debe comprender cmo estos se manifiestan en su comportamiento. Juzgar el comportamiento del paciente segn los propios comportamientos del terapeuta, no slo no ayuda, sino que impide hacer esta operacin. Cuando nos encontremos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del paciente (en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos) debemos preguntarnos qu es lo que nos ha hecho apartarnos de nuestro cometido (esta pregunta puede ser una fuente importante de informacin). Atencin a lo no explcito: Es importante prestar atencin no slo a lo que el paciente dice, sino tambin a las cosas que calla, deliberadamente o inadvertidamente, y a las cosas que aunque no dice, estn de algn modo implcitas en lo que dice. Se consideran cuatro categoras de discurso no explcito. Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muchas cosas, que por la relacin anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas. En la conversacin teraputica son estos
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sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusin, ya que lleva con frecuencia a la clarificacin o a la formulacin de preguntas que abren campos de conversacin que de otro modo no se hubieran producido. Contenido implcito: Son significados que no estn explcitamente dichos pero pueden deducirse de lo que el paciente dice. Discurso evasivo: En ocasiones la narracin del paciente parece evitar selectivamente determinados temas. La indagacin de esa evitacin puede ser crucial para la entrevista. Omisiones: El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida, pero no ha mencionado personas o hechos que pudieran ser relevantes. 4.7.3 Comunicacin no verbal

Es ms importante percibir los efectos de la comunicacin no verbal que saber interpretar los efectos de la misma, ya que casi nunca es emitida para ser comprendida, sino para ser sentida. Los componentes de la comunicacin no verbal son: Aspecto general: La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de informacin; podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse, preguntndonos de qu manera contribuye a

autosatisfacer la autoimagen del paciente. Autocuidado: El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muchas cosas sobre su estado de nimo, sobre el funcionamiento de su red de apoyo o los modos de aproximacin a otras personas. Actitud corporal: sta refleja no slo el estado de nimo, sino tambin el modo en que el paciente se enfrenta al mdico. La informacin que recibimos por esta va puede completar o, a veces, contradecir la del discurso verbal del paciente. Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental
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para que el terapeuta se haga una idea de cmo determinadas informaciones o acontecimientos sucedidos durante la consulta estn siendo asumidos por el paciente. Expresin facial: Es especialmente importante que el clnico preste atencin a las variaciones en la expresin que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el contenido del discurso verbal y la expresin facial. Voz: El tono de voz da una informacin poderosa del estado de nimo del paciente. As, un temblor en el tono pude indicar inseguridad o miedo, un tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo, una solicitud de permiso puede convertirse, segn el tono en el que se diga, en una exigencia, etc. Reacciones neurovegetativas: Las reacciones neurovegetativas (sudoracin, rubefaccin, palidez) pueden ser informantes del estado emocional del sujeto. La aparicin de tales reacciones en determinados momentos de la entrevista puede orientar al clnico sobre los sentimientos del paciente. Caractersticas fsicas: Algunas caractersticas fsicas, como son el atractivo, la complexin, la estatura, etc., pueden dar informacin que puede ser difcil extraer de otro modo.

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