direito sade como responsabilidade do Estado a partir da Conferncia de Alma-Ata, da Constituio Federal e das Leis Orgnicas da Sade; as diretrizes

s do SUS envolvendo as competncias da Unio, do Estado e do Municpio. Discute ainda a importncia da Estratgia Sade da Famlia na consolidao da Ateno Bsica no Brasil, as dificuldades do processo de regionalizao e o papel da gesto e da participao social como bases para a construo do SUS que queremos A partir da Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, realizada em Alma-Ata (Cazaquisto, antiga URSS), no ano de 1978, ficou estabelecido num plano mundial, atravs do documento final deste evento, a Declarao de Alma-Ata, a participao efetiva dos Estados na sade do seu povo atravs da promoo de polticas de sade que visassem o bem-estar fsico, mental e social como direitos fundamentais dos seus habitantes, enfatizando-se principalmente os cuidados primrios. Evidenciou-se tambm que a sade a mais importante meta social mundial e que, para a sua realizao, faz-se necessria a integrao com os diversos setores sociais e econmicos ocorreu em 1986 a 8 Conferncia Nacional de Sade, que contou com uma intensa participao popular de mais de 4000 pessoas, dentre as quais 1000 eram delegados com direito a voz e a voto (Brasil, 1986). Essa Conferncia se tornou um dos grandes marcos da sade no Brasil, podendo ser considerada como o marco inicial da Reforma Sanitria brasileira. Trouxe tona temas como: a necessidade de ampliao do conceito de sade e de um novo Sistema Nacional de Sade, a separao de Sade da Previdncia e a orientao da poltica de financiamento para o setor sade (Brasil, 1986). Seu relatrio final ficou consolidado como um instrumento que veio influenciar as responsabilidades do Estado em assegurar o direito sade para toda a populao, garantindo condies de acesso e qualidade dos servios, servindo de subsdio para a elaborao da nova Constituio de Sade do Brasil (Brasil, 1988), alm de estabelecer como principal objetivo a ser alcanado um sistema de sade com atribuies e competncias para os nveis Federal, Estadual e Municipal, o que culminou na construo do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) como uma necessidade imediata e de transformao progressiva para o Sistema nico de Sade (SUS). Conforme descrito, a Constituio Federal de 1988 consagrou a sade como direito de todos e dever do Estado, garantida mediante polticas sociais e econmicas que visam reduo do risco de doena e de outros agravos e possibilitando o acesso universal e igualitrio s aes e servios para promoo, proteo e recuperao (Brasil, 1988). Essa definio

conceitual adquire sua verso prtica com a instituio formal do SUS, quando no Captulo II, artigo 198 da mesma Constituio, relatado que as aes e os servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada, hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as diretrizes: descentralizao, atendimento integral e participao da comunidade. Assim, estava criado o Sistema nico de Sade, resultado de uma poltica social e universalista, que tem a Constituio Federal e as Leis n 8.080 e n 8.142, ambas de 1990, como sua base jurdica, constitucional e infraconstitucional A Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990 Lei Orgnica da Sade , dispe acerca das condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, organizao e funcionamento dos servios correspondentes, mostrando de forma clara os objetivos do SUS, suas competncias e atribuies, assim como as funes da Unio, dos Estados e dos Municpios (Brasil, 1990a). A Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade (Brasil, 1990b). Tais leis consolidam o papel do municpio como o principal executor das aes de sade, caracterizando ampliao do processo de descentralizao que j havia sido exposto desde a 8 Conferncia de Sade e que significava um avano e contraposio ao modelo ditatorial vigente naquele momento. No entanto, a descentralizao, entendida como forma de transferncia de recursos e delegao de funes entre os nveis de governo (Arretche, 2002), entra em vigor com o movimento de reforma e estabelece que os servios de sade podem ser melhor coordenados e atender de modo mais preciso aos anseios e necessidades dos usurios atravs da municipalizao. Uma das diretrizes do SUS, a descentralizao tem sua aplicao atravs do financiamento a cargo das trs esferas de governo e a execuo de servios por conta dos municpios. Esse processo de descentralizao no Brasil envolve a transferncia de servios, responsabilidades, poder e recursos da esfera federal para a municipal. Atravs da descentralizao, busca-se envolver todas as esferas do governo para que, juntas, funcionem no sentido de promover melhorias na situao de vida e de sade da populao. Entretanto, um problema ocorre quando o repasse financeiro para estados e municpios no administrado com responsabilidade e grande parte das finanas no aplicada no setor sade, recursos estes que poderiam ser investidos em contratao e capacitao de profissionais, materiais e tecnologias de sade. Por isso, ao se propor a descentralizao,

seria conveniente discorrer sobre a capacitao da gesto, o que inclui a correta aplicao de recursos financeiros no setor sade, para que avanos reais no sejam mera utopia. A esse respeito, as Normas Operacionais Bsicas (NOB) 91, 93 e 96 e as Normas Operacionais de Assistncia Sade (NOAS) tiveram um importante papel no processo de descentralizao, na medida em que definiram competncias, responsabilidades e condies necessrias para que estados e municpios pudessem assumir as condies de gesto no SUS (Viana e col., 2002). Outra diretriz do SUS refere-se ao atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas. A integralidade corresponde a um dos grandes desafios do SUS e diz respeito a tratar cada pessoa como um ser indivisvel e integrante de uma comunidade; s aes de promoo, proteo e recuperao da sade que formam um todo indivisvel que no pode ser compartimentado; e s unidades prestadoras de servio, com seus diversos nveis de ateno sade, Bsica, Secundria e Terciria, que formam uma unidade configurando um sistema capaz de prestar assistncia integral A complexidade do SUS, as dificuldades locorregionais, a fragmentao das polticas e programas de sade, a qualificao da gesto e do controle social, a organizao de uma rede regionalizada e hierarquizada de aes e servios de sade tm se constitudo em desafios permanentes na consolidao do Sistema nico de Sade. A Estratgia Sade da Famlia como reestruturante da Ateno Bsica responde por este nvel de ateno no SUS e pelo encaminhamento dos atendimentos que exijam mdia e alta complexidade sistema de referncia para os nveis de ateno Secundria e Terciria. Em diversos municpios brasileiros, a ESF no funciona de forma integral e equitativa, o que acontece por diversos motivos, dentre os quais podemos destacar: a contratao de profissionais sem perfil para esse nvel de ateno; a precarizao do trabalho ou, ainda, a ineficiente administrao de gestores que induzem os profissionais a realizarem aes meramente curativas, visando atender o maior nmero de pessoas para que isso seja mostrado sociedade como uma atuao da poltica local, tendo em vista as campanhas eleitorais. Tais aes ainda so muito valorizadas pela populao em geral que sempre recebeu a sade na sua maneira assistencial-curativista, e que, portanto, ainda no percebe o verdadeiro sentido da sade como um bem-estar biopsicossocial garantido a partir de aes de preveno e promoo de sade. acordo interfederativo articulado em trs dimenses: o Pacto em Defesa do SUS, que representa um movimento social em defesa

do SUS; o Pacto pela Vida, que refora o movimento da gesto pblica por resultados, com prioridades para a sade do idoso, a reduo da mortalidade infantil e materna, o controle das doenas emergentes ou endemias, a reduo das vtimas por cncer de colo de tero e de mama, a promoo da sade e o fortalecimento da Ateno Primria; e o Pacto de Gesto que estabelece responsabilidades mais claras para cada ente federado, com regionalizao integrada das aes e servios de sade (Brasil, 2007a, Brasil, 2006b). O Pacto pela Sade representa um compromisso pblico com perspectiva de superar as dificuldades enfrentadas pelo SUS dando nfase s necessidades de sade da populao. Constituise num conjunto de reformas institucionais do SUS pactuado entre as trs esferas de gesto (Unio, Estados e Municpios) com o objetivo de promover inovaes nos processos e instrumentos de gesto, visando alcanar maior eficincia e qualidade das respostas do Sistema nico de Sade. Uma caracterstica fundamental da reforma sanitria brasileira o fato de ela ter sid o conduzida pela sociedade civil, e no por governos, partidos polticos ou organizaes internacionais. Em 1986, a 8 Conferncia Nacional de Sade aprovou o conceito da sade como um direito do cidado e delineou os fundamentos do SUS, com base no desenvolvimento de vrias estratgias que permitiram a coordenao, a integrao e a transferncia de recursos entre as instituies de sade federais, estaduais e municipais. Essas mudanas administrativas estabeleceram os alicerces para a construo do SUS. em 1990, foi aprovada a Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080/90), que especificava as atribuies e a organizao do SUS. A descentralizao do sistema de sade esteve vinculada a um processo mais amplo de transio poltica e de reconfigurao da Federao Brasileira, iniciado pelos movimentos democrticos da dcada de 1980 e moldado, posteriormente, pelos programas de ajuste macroeconmico. Esse novo acordo federativo deu mais autonomia aos municpios, mas tambm expandiu os recursos e controles do nvel federal. A sade foi o nico setor que implementou uma descentralizao radical, com importante financiamento e aes regulatrias do governo federal. Desde 2006, algumas dessas normas foram substitudas pelo Pacto pela Sade, um acordo no qual os gestores de cada nvel de governo assumem compromissos mtuos sobre as metas e responsabilidades em sade.45 Impulsionada pelo processo de descentralizao e apoiada por programas inovadores, a ateno bsica tem o objetivo de oferecer acesso universal e servios abrangentes, coordenar e expandir a cobertura

para nveis mais complexos de cuidado (p. ex., assistncia especializada e hospitalar), bem como implementar aes intersetoriais de promoo de sade e preveno de doenas. o governo lanou, em 2006, a Poltica Nacional de Ateno Bsica e, em 2008, os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF). Tais equipes multiprofissionais se associam ao PSF para expandir a cobertura e o escopo da ateno bsica e apoiar o desenvolvimento das redes de referncia e contrarreferncia regionais.