C APTULO 50

EPILEPSIA

Beatriz Fuertes de Gilbert Rivera Rafael Lpez Gutirrez Pedro Gil Gregorio

Introduccin. Epidemiologa
La epilepsia afecta a un 0,5-1% de la poblacin general, con dos picos, uno en la infancia y otro en la vejez. As, la incidencia de la epilepsia en el anciano es elevada, entendindose como tal la que se inicia en personas mayores de 60-65 aos, excluyndose las que comienzan en edades ms tempranas y permanecen en este grupo etario. Adems, presenta peculiaridades clnicas, etiolgicas, diagnsticas y teraputicas que pueden hacer complejo su manejo. Probablemente, la epilepsia en personas de edad avanzada se infradiagnostica o es confundida con otros procesos, pero, an as, su incidencia y prevalencia son mayores que en otros grupos de edad, incluso tienden a aumentar segn avanza la edad, con un pico mximo a los 80 aos. El 25% de nuevos casos de epilepsia se diagnostican en el anciano, siendo ms frecuente en el sexo masculino. Las cifras de incidencia (nmero de casos nuevos por ao) oscilan entre 127-134/100.000 en mayores de 60 aos, en mayores de 80 aos es de 140 por 100.000. La prevalencia (casos de enfermedad activa) en mayores de 75 aos es de 1,5% (1, 2, 3). La epilepsia es el tercer sndrome neurolgico en frecuencia en personas mayores de 60 aos, tras la enfermedad cerebrovascular y las demencias, que, como se expondr ms tarde, son a su vez causas importantes de crisis epilpticas. La presencia elevada de patologa estructural del sistema nervioso central (accidentes cerebrovasculares o ACV, demencias, tumores cerebrales...) y la frecuencia de infecciones y trastornos txico-metablicos quizs explique la frecuencia de la epilepsia en ancianos. La elevada frecuencia debe hacernos prestar especial atencin a su correcto diagnstico, no siempre fcil, con un amplio abanico de patologas con las que hacer diagnstico diferencial, y a su correcto tratamiento, no olvidando la polifarmacia y pluripatologa del anciano, la frecuencia de efectos adversos o secundarios, y las distintas farmacodinamia y farmacocintica de este grupo etario. A ello ayudan los importantes avances de los ltimos aos en distintas reas de la epilepsia; se conocen mejor los mecanis-

mos bsicos implicados o la fisiopatologa, existen nuevas pruebas diagnsticas, como el vdeo-electroencefalograma (vdeo-EEG) o la resonancia magntica (RM), y se han descubierto nuevos y eficaces frmacos antiepilpticos e incluso la posibilidad de tratamiento quirrgico en aquellos casos en que no funcionaran.

Conceptos
Crisis epilptica. Manifestacin clnica, ya sea motora, sensitiva, sensorial, psquica u otras, secundaria a una descarga anormal, sincronizada y excesiva de neuronas corticales; suele tratarse de episodios bruscos, breves, paroxsticos y autolimitados. Epilepsia. Trastorno del sistema nervioso central (SNC) caracterizado por la repeticin de dos o ms crisis epilpticas en ausencia de una causa inmediata aguda identificable que la provoque. As, una nica crisis o crisis epilpticas recurrentes secundarias a factores corregibles o evitables no permiten, sin ms, el diagnstico de epilepsia. Sndrome epilptico. Conjunto de signos y sntomas que definen un tipo determinado de epilepsia. Conjunto de entidades que agrupan a pacientes con caractersticas clnicas, electroencefalogrficas, etiolgicas, fisiopatolgicas y pronsticas comunes. Status epilptico. Aquella crisis comicial cuya duracin excede los 30 minutos o bien, varias crisis encadenadas sin recuperacin del nivel de conciencia entre ellas. Puede ser convulsivo o no convulsivo (suelen presentarse como alteracin del comportamiento o del nivel de conciencia), parcial o generalizado. Recientemente se han introducido dos nuevos conceptos: 1) Enfermedad epilptica. Afeccin con etiologa nica y precisa. 2) Encefalopata epilptica. Enfermedad en que se sospecha que las progresivas descargas o anormalidades epileptgenas contribuyen a un progresivo deterioro de la funcin cerebral, acompandose de defectos motores y mentales graves.
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Clasificacin. Peculiaridades clnicas

Podemos clasificar las crisis epilpticas desde varios puntos de vista. La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) elabor en 1989 una clasificacin en funcin de las caractersticas clnicas y electroencefalogrficas (4, 5), distinguiendo, en cada grupo, sndromes idiopticos, criptognicos o sintomticos; recientemente, se ha presentado un borrador para una nueva clasificacin de crisis y sndromes epilpticos, con el objetivo de adaptar dicha clasificacin a los conocimientos actuales, pero an es una propuesta sujeta a posibles modificaciones; esta ltima clasificacin recomienda, entre otras, usar el trmino focal en vez de parcial, y recuerda que no siempre es posible hacer un diagnstico sindrmico preciso (vanse tablas 1 y 2). a) Clasificacin desde el punto de vista clnico y electroencefalogrfico (ILAE) Crisis parciales o focales (CP) Son aquellas en las que existe evidencia de inicio focal y la actividad epilptica queda circunscrita a pequeas reas de la corteza cerebral. Su semiologa depender de la funcionalidad de dicha rea. En el EEG crtico se evidencia actividad focal. 1. Crisis parciales simples (CPS). Cursan sin alteracin del nivel de conciencia. Pueden ser motoras, sensitivas-sensoriales (parestesias, alteraciones visuales, del olfato o audicin o del equilibrio...), autonmicas (enrojecimiento facial, sudoracin, piloereccin) o psquicas (epigastralgia, miedo, sensacin de despersonalizacin). Los sntomas a menudo indican la localizacin del rea cortical donde se origina la descarga. Las ms frecuentes son las crisis parciales motoras; en ellas, los movimientos anormales pueden empezar en una regin determinada, y progresar hasta afectar a gran parte de la extremidad. Cuando los sntomas tpicos de una crisis parcial simple preceden a una crisis parcial compleja o una secundariamente generalizada, stos actan de aviso y se denominan aura. 2. Crisis parciales complejas (CPC). Cursan con alteracin del nivel de conciencia. Pueden presentarse como alteracin aislada o inicial del nivel de conciencia o comenzar como una crisis parcial simple que en su curso presenta una disminucin del nivel de alerta; son frecuentes los automatismos o actos estereotipados involuntarios (chupeteo, movimientos de masticacin o deglucin, frotamiento de manos o actos ms elaborados), y suele existir recuperacin gradual, con cuadro confusional postcrtico. De forma prctica, al alterarse el nivel de alerta, el
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paciente es incapaz de responder a rdenes verbales o visuales durante la crisis, y no se da cuenta de ella o no la recuerda bien. La mayora se originan en el lbulo temporal. 3. Crisis parciales secundariamente generalizadas (CPSG). Son crisis generalizadas que se originan a partir de una crisis parcial simple o compleja, al propagarse hasta afectar a ambos hemisferios; son generalmente del tipo tnicoclnicas y ocurren ms frecuentemente en aquellas crisis con foco en lbulo frontal. En ocasiones, es difcil distinguir este tipo de crisis de una crisis generalizada tnico-clnica primaria, ya que los testigos del episodio suelen fijarse ms en la fase generalizada e ignorar o pasar inadvertidos los sntomas focales, ms sutiles, que aparecen al comienzo. Crisis generalizadas (CG) Son episodios clnicos y electroencefalogrficos bilaterales sin un comienzo focal detectable y con alteracin de la conciencia desde su inicio. Traducen una descarga generalizada de neuronas de toda la corteza cerebral. En el EEG crtico se observan paroxismos generalizados. Se dividen en: 1. Ausencias tpicas. Breves y repentinos episodios de prdida de conciencia, con recuperacin sin periodo post-crtico, tpicos de la infancia y adolescencia. 2. Ausencias atpicas. Se diferencian de las tpicas por menor trastorno de nivel de conciencia, signos motores ms evidentes y comienzo y final menos bruscos. 3. Crisis mioclnicas (CM). Sacudidas musculares bruscas, breves y recurrentes; nicas en las que puede no existir prdida de conocimiento. 4. Crisis clnicas. Movimientos clnicos de las cuatro extremidades, frecuentemente asimtricos e irregulares. 5. Crisis tnicas. Contraccin de breve duracin, tpica de miembros superiores. 6. Crisis tnico-clnicas (CGTC). Comienza con prdida de conciencia brusca, a continuacin ocurre la fase de contraccin tnica de msculos de todo el cuerpo, de segundos de duracin, y posteriormente la fase clnica o de movimientos convulsivos, de predominio proximal, finalizando con un perodo postcrtico con cuadro confusional, de duracin variable, flaccidez muscular y en ocasiones relajacin esfinteriana. Frecuentemente son secundarias a trastornos metablicos. 7. Crisis atnicas. Prdida brusca de tono muscular postural con cada, fundamentalmente en nios.

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Tablas 1 y 2. Clasificaciones de la epilepsia

a) CLASIFICACIN DE LAS CRISIS EPILPTICAS (SEGN LA COMISIN INTERNACIONAL DE LA LIGA INTERNACIONAL CONTRA LA EPILEPSIA) 1989 Crisis parciales: 1. Crisis parciales simples (con sntomas o signos motores, sensitivos, autonmicos o psquicos). 2. Crisis parciales complejas (con disminucin del nivel de conciencia). Parciales simples seguidas de parcial compleja. Crisis parciales complejas desde el inicio. 3. Crisis parciales complejas que evolucionan a generalizacin secundaria. Crisis generalizadas: 1. No-convulsivas: Ausencias. Crisis atnicas. 2. Convulsivas: Crisis generalizadas tnico-clnicas. Crisis tnicas. Crisis mioclnicas. Crisis sin clasificar b) CLASIFICACIN DE LAS EPILEPSIAS Y DE LOS SNDROMES EPILPTICOS 1. Epilepsias localizadas (focales): 1.1. Idiopticas: Epilepsia benigna de la infancia con puntas centrotemporales. Epilepsia de la infancia con paroxismos occipitales. Epilepsia primaria de la lectura. 1.2. Sintomticas: Epilepsia parcial continua progresiva de la infancia (sndrome de Kojewnikow). Sndromes caracterizados por crisis con modos especficos de precipitacin. Epilepsias del lbulo temporal. Epilepsias del lbulo frontal. Epilepsias del lbulo parietal. Epilepsias del lbulo occipital. 1.3. Criptognicas: Epilepsias del lbulo temporal. Epilepsias del lbulo frontal. Epilepsias del lbulo parietal. Epilepsias del lbulo occipital. 2. Epilepsias o sndromes generalizados: 2.1. Idiopticos: Convulsiones neonatales benignas familiares. Convulsiones neonatales benignas. Epilepsia mioclnica benigna de la infancia. Ausencia infantil. Ausencia juvenil. Epilepsia con crisis de gran mal al despertar. Otras epilepsia generalizadas idiopticas. Epilepsias con crisis precipitadas por modos de activacin especficos. 2.2. Criptognicos o sintomticos: Sndrome de West o espasmos infantiles. Sndrome de Lennox-Gastaut. Epilepsia con crisis mioclnicas astticas. Epilepsia con ausencias mioclnicas. 2.3. Sintomticos: Etiologa no especificada. Encefalopata mioclnica temprana. Encefalopata infantil temprana con brotes de supresin. Otras. Sndromes especficos. 3. Epilepsias o sndromes sin determinar si son generalizados o focales: 3.1. Con crisis generalizadas y focales: Crisis neonatales. Epilepsia mioclnica severa de la infancia. Epilepsia con punta-onda continua durante el sueo lento. Afasia epilptica adquirida (Sndrome de Landau-Kleffner). Otras. 3.2. Sin claras crisis generalizadas o focales. 4. Sndromes especiales: Convulsiones febriles. Crisis aisladas o estado de mal epilptico aislado. Crisis en el seno de una alteracin metablica o txica.

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b) Clasificacin segn la etiologa o el mecanismo que desencadena la crisis Idiopticas. Se desconoce su causa. Se postulan factores genticos implicados. No existe otra enfermedad que la propia epilepsia. Sintomticas. Existe una causa clara subyacente. Hay un trastorno del sistema nervioso central que aumenta el riesgo de epilepsia (traumatismo craneoenceflico, ACV, meningitis, patologa metablica u otros factores que se describen en el siguiente apartado). Criptogenticas o probablemente sintomticas. Se sospecha la existencia de un trastorno del SNC o causa sintomtica, que no puede determinarse por los medios actuales. c) Es importante diferenciar lo que se denomina crisis sintomtica aguda, que es aquella con estrecha relacin temporal, reactiva o consecuencia directa de un factor patgeno, y la llamada epilepsia sintomtica o crisis epilptica sintomtica remota, que corresponde a crisis espontneas con un antecedente patolgico previo. d) Clasificacin de Loiseau y cols. de sndromes epilpticos en el anciano, en funcin de las manifestaciones clnicas, EEG y neuroimagen: Epilepsias parciales: a) Parciales remotas sintomticas, con presencia de afectacin del SNC y lapso de tiempo superior a una semana entre crisis y dicha afectacin; los pacientes con una sola crisis y con esta evidencia etiolgica deben considerarse epilpticos. b) Parciales criptognicas, de etiologa desconocida; deben presentar ms de una crisis para el diagnstico de epilepsia. Sndromes epilpticos indeterminados: Se incluyen pacientes con ms de una crisis indeterminada en cuanto a su origen parcial o generalizado y su etiologa. Sndromes epilpticos especiales, con crisis parciales o generalizadas: a) Crisis agudas sintomticas debidas a alteraciones sistmicas, metablicas, txicas o patologa aguda del SNC, con relacin temporal crisis-patologa menor de una semana. b) Crisis nicas, sin causa aparente ni alteraciones en neuroimagen ni EEG. Peculiaridades clnicas de la epilepsia en el anciano En el anciano predominan las crisis sintomticas agudas sobre las sintomticas remotas, por lo que es especialmente importante ante una primera crisis en este
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grupo de edad diferenciar si obedece a una causa aguda o una causa remota. Son raras las crisis idiopticas (2, 6). El 70% de las crisis epilpticas de inicio en el mayor son parciales o de inicio focal, y de ellas son ms frecuentes las crisis parciales complejas. A favor de un inicio focal de la crisis apunta la presencia de aura, la sintomatologa ictal focal (movimientos unilaterales, sntomas sensitivos focales, alteraciones del lenguaje) y la focalidad post-ictal, as como los datos de focalidad en la exploracin neurolgica. Como se ha comentado antes, las crisis parciales complejas cursan con alteracin del nivel de conciencia y se acompaan de automatismos; con el tiempo, estas crisis tienden a ser ms cortas y menos elaboradas, con menos automatismos y con cuadros confusionales posteriores y dficit focales post-ictales (afasia, paresia, hipoestesia) ms prolongados. Son menos frecuentes las crisis generalizadas primarias (30%), que suelen ser tnico-clnicas y ocasionalmente mioclnicas (tpicas en anoxia, alteraciones metablicas y enfermedades degenerativas del SNC); existe controversia sobre si estas crisis generalizadas no seran en realidad crisis de inicio parcial secundariamente generalizadas. El foco epilptico en ancianos se localiza frecuentemente en los lbulos frontal y parietal (6), por lo que predominan en ellos las auras motoras, sensitivas o los vrtigos, siendo ms raras las auras psquicas o sensoriales relacionadas con el lbulo temporal. El status epilptico (2) es ms frecuente en este grupo de poblacin y tiene peor pronstico que en adultos jvenes (mortalidad mayor del 50% en mayores de 80 aos); puede presentar formas convulsivas o no convulsivas, que dificultan su correcto diagnstico y tratamiento, y ser parcial o generalizado. Un 30% de las crisis sintomticas agudas puede presentarse como status epilptico. Los estados confusionales prolongados en el anciano pueden deberse a estados postcrticos de crisis complejas o generalizadas o a estados no convulsivos. El riesgo de recurrencia de crisis es mucho mayor que en pacientes jvenes y aumenta en las crisis parciales de causa conocida, en el primer ao de una afectacin cerebral y si existen anomalas en exploracin neurolgica, en las pruebas de neuroimagen o en el EEG (2, 6, 7, 8).

Etiologa
Las crisis epilpticas son consecuencia de un desequilibrio entre los procesos de excitacin e inhibicin neuronal del SNC (exceso de excitacin o un defecto de inhibicin), que tiene como consecuencia una descarga neuronal anmala, siendo muchos los factores que pueden alterar dicho equilibrio. Es importante recordar, por un lado, que el cerebro normal, bajo determinadas circunstancias, puede sufrir

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Tabla 3. Causas agudas vs. remotas de crisis comiciales

Factores precipitantes o desencadenantes, tanto en pacientes epilpticos como personas sanas: Privacin de sueo, estrs fsico o psicolgico, alteraciones metablicas, frmacos, txicos. Causas de crisis sintomticas agudas. Las detallamos por orden de frecuencia en el anciano: accidente cerebrovascular (ACV) (40-54%), causas txico-metablicas (15-30%), neoplasia (8-10%), traumtica (4-10%), alcohol (3-5%), infeccin del SNC (2-3%). Causas de crisis remotas o no provocadas: ACV (40-54%), idiopticas (33-50%), vascular (33-40%), demencia (11-16%), neoplasia (4-6%), traumtica (1-3%).

una crisis epilptica, y existen diferencias entre los individuos en cuanto a la susceptibilidad o umbral para sufrir una crisis epilptica, lo que sugiere la existencia de factores endgenos subyacentes, entre ellos factores genticos y, por otro lado, que determinados procesos o patologas tienen muchas probabilidades de producir un trastorno epilptico crnico. La frecuencia de las distintas causas de epilepsia vara con la edad de aparicin: en la infancia tarda y adolescencia las causas ms frecuentes de crisis comiciales son las idiopticas y los traumatismos; en el adulto entre 18-50 aos son los traumatismos y los tumores, y en los mayores de 50 aos, las enfermedades cerebrovascular y neurodegenerativas. Hay muchos factores de riesgo establecidos para la epilepsia en ancianos, que son los que se detallan detenidamente ms adelante. Otras patologas se han asociado con epilepsia, pero esperan confirmacin en estudios futuros: esclerosis mltiple, hipertensin arterial, hipertrofia del ventrculo izquierdo, factores de riesgo para ictus emblico, otras demencias no-Alzheimer, depresin, etc. Las crisis agudas sintomticas y la existencia de antecedentes familiares de epilepsia

tambin parecen incrementar el riesgo de epilepsia subsiguiente. Es fundamental, tanto a nivel diagnstico como teraputico y pronstico, ver si se deben a una causa aguda o a una remota. En este sentido, podemos diferenciar las descritas en la tabla 3: En general, entre 30-50% de las crisis de novo en los ancianos se deben a enfermedad cerebral vascular (2, 6, 7); otro elevado porcentaje de casos, cercano al 50%, tiene una etiologa desconocida, y en porcentajes menores estn presentes factores toxicometablicos, neoplasias y demencias. Aquellas con etiologa desconocida probablemente puedan englobarse ms en el grupo de epilepsia criptognica, cuya causa no es identificable, que en el de la idioptica. En un porcentaje elevado de las crisis sin causa clara se asume la existencia de ictus subclnicos como desencadenante en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (7), sin excluir la posibilidad de factores asociados al envejecimiento no conocidos implicados. A continuacin se detallan las causas ms relevantes de crisis comiciales y/o epilepsia en pacientes ancianos (tabla 4) (2, 6, 7, 9, 10):

Tabla 4. Causas ms frecuentes de crisis comiciales en el anciano

a) Patologa cerebrovascular. Engloba ictus isqumicos, ictus hemorrgicos, hemorragia subaracnoidea, trombosis de senos venosos, malformaciones vasculares... Es la patologa ms frecuente en los casos de etiologa conocida. Entre 5-20% de los pacientes con ACV tienen crisis, pero no todas son recurrentes (epilepsia), y son ms frecuentes en ictus hemorrgicos, emblicos o corticales. Pueden ser crisis agudas o en el momento del ACV, frecuentes en ictus emblicos (6), crisis precoces (en dos primeras semanas) o remotas (un 12% de los pacientes que han sufrido un ictus padecern una o ms crisis en los primeros cinco aos). Las crisis precoces empeoran el pronstico y suelen estar en relacin con gravedad del ACV inicial. b) Traumatismo craneoenceflico (TCE) y ciruga del SNC. Los TCE penetrantes graves se asocian a un riesgo de epilepsia de hasta un 50%, pero las crisis no suelen ser postraumticas inmediatas. c) Tumores cerebrales (2, 9). d) Demencias degenerativas. Se ha descrito una mayor incidencia de epilepsia en la enfermedad de Alzheimer, e incluso pudiera existir relacin entre el riesgo de crisis epilpticas y la severidad de dicha enfermedad (6, 7). e) Infecciones del SNC (encefalitis, meningitis, abscesos).

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Tabla 4. Causas ms frecuentes de crisis comiciales en el anciano (continuacin)

f) Txicos. Frmacos. Intoxicacin o deprivacin de alcohol, privacin de otras sustancias depresoras del SNC como benzodiacepinas o barbitricos, tratamiento con determinados psicotropos, antibiticos, opiceos, inmunosupresores, antineoplsicos, antiarrtmicos, anestsicos, contrastes radiolgicos... (2, 6). Son factores de riesgo la polifarmacia y sus interacciones farmacolgicas, dosis altas, va parenteral y la mayor sensibilidad farmacocintica y farmacodinmica del anciano. g) Enfermedades sistmicas-alteraciones metablicas. En su mayora, son causas de crisis controlables y reversibles. Entre ellas encontramos: patologa tiroidea, heptica, renal, inica (hipocalcemia; hipo o hipernatremia; hipomagnesemia), diabetes mellitus descompensada tanto hipoglucemia como cetoacidosis o descompesacin hiperosmolar, hipoxemia...

Diagnstico
El diagnstico de la epilepsia en el anciano suele ser complejo, debido a las peculiaridades clnicas que presenta, al amplio abanico de patologas con las que se debe hacer diagnstico diferencial y a la menor sensibilidad de algunas pruebas diagnsticas (5, 8). El diagnstico es bsicamente clnico, al igual que en otros grupos de edad, ya que la exploracin y las pruebas complementarias pueden ser normales. a) Anamnesis. Historia clnica Primer eslabn y parte fundamental. Buscamos responder a varias preguntas: 1) Ha tenido el paciente una crisis epilptica? El diagnstico diferencial incluye mltiples procesos, que se describen ms adelante. 2) Tuvo un inicio focal? 3) Qu tipo de crisis ha sido? 4) Existe un estado postcrtico? 5) Se trata de una crisis aguda sintomtica o puede ser la primera crisis de un trastorno epilptico? Cul puede ser la etiologa del proceso? Es importante obtener un relato detallado del episodio, se debe interrogar tanto al paciente como a los testigos lo sucedido antes, durante y tras dicho episodio, ya que nos puede ayudar a distinguir si ha sido una crisis u otro fenmeno paroxstico (circunstancias de aparicin, duracin, prdromos, primera manifestacin y secuencia clnica posterior, movimientos anmalos y si stos se inician focalmente, nivel de conciencia, conciencia del episodio, manifestaciones vegetativas, grado de alerta tras el evento...). Deben recogerse antecedentes personales y familiares, y debemos indagar sobre la existencia de factores de riesgo epileptgenos y factores desencadenantes. En ancianos es especialmente importante un detallado interrogatorio sobre medicamentos y traumatismos En un paciente epilptico conocido debemos buscar la existencia de factores desencadenantes: cambios ritmo vigilia-sueo, infecciones, txicos, enfermedades sistmicas, mal cumplimiento o cambios en el tratamiento antiepilptico habitual o interacciones farmacolgicas; si no existe desencade524

nante claro, valorar si el tratamiento es el adecuado o se trata de una epilepsia refractaria. b) Exploracin fsica Debe realizarse una exploracin fsica general y neurolgica completa. Las crisis focales y la existencia de focalidad neurolgica, postcrtica o no, obligan a descartar lesin estructural. Si fiebre, descartar infeccin del SNC. c) Pruebas complementarias Analtica. Debe solicitarse hemograma y bioqumica sangunea completa, incluyendo glucemia, iones, calcio, magnesio y funcin heptica, renal y tiroidea; tambin anlisis de txicos en sangre y orina si se sospecha su consumo o niveles plasmticos de antiepilpticos en aquellos con dicho tratamiento previo (niveles bajos pueden indicar mal cumplimiento, dosis insuficiente o interacciones farmacolgicas. Raramente, niveles txicos de fenitona o carbamazepina pueden provocar crisis.) Puncin lumbar. No forma parte habitual del estudio de las crisis, salvo en urgencias, ya que se debe realizar en caso de sospecha de infeccin de SNC, vasculitis o hemorragia subaracnoidea y en pacientes VIH (virus inmunodeficiencia humana); tambin se aconseja en status epilpticos sin causa clara. Tcnicas de imagen. Estn indicadas en todo paciente adulto con primera crisis comicial. La RMN es la tcnica de eleccin en esta patologa (7), ya que se ha demostrado que es superior a TC (TAC craneal) en la deteccin de lesiones cerebrales asociadas a epilepsia (malformaciones vasculares, esclerosis del hipocampo, gliosis, tumores), aunque la TC es una alternativa til en casos urgentes en que no es posible le realizacin de una RMN para poder

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descartar cuadro neuroquirrgico, infeccin, infarto o hemorragia que requiera atencin mdica urgente, y en pacientes con marcapasos o clips no compatibles con RM. En pacientes epilpticos conocidos, debe realizarse una nueva prueba de imagen si la clnica sugiere una nueva lesin neurolgica o ante un status sin causa clara. En ocasiones, sobre todo en pacientes con epilepsias rebeldes al tratamiento mdico, para localizacin de las crisis o en valoracin preoperatoria, se realizan tcnicas de imagen funcional, que permiten identificar alteraciones en el metabolismo y flujo sanguneo cerebral, como PET y SPECT. EEG y vdeo-EEG. Debe realizarse un EEG en todos los pacientes tan pronto como sea posible, ya que puede ayudarnos a establecer el diagnstico de epilepsia, a clasificar el tipo de crisis o de un sndrome epilptico particular y puede mostrar alteraciones sugerentes de lesin estructural subyacente. En ancianos, el EEG pierde sensibilidad y especificidad (2, 6, 7, 10), y un porcentaje variable (12-38%) puede presentar anormalidades electroencefalogrficas sin clnica asociada de epilepsia. En torno a un 50% de los pacientes con epilepsia tiene un primer EEG normal; los EEG seriados en el tiempo (hasta tres) aumentan la sensibilidad hasta el 8090% y tambin son tiles para determinar la evolucin de la enfermedad y la eficacia del tratamiento. A veces, durante la realizacin del EEG pueden no registrarse episodios ictales, por lo que puede estar indicado la realizacin de un estudio de EEG con privacin de sueo o, an ms sensible, monitorizacin con vdeoEEG, prueba de referencia para el diagnstico de epilepsia; la duracin de un vdeo-EEG es variable, de horas a das, y su utilidad se ha demostrado en distintos estudios en mayores, aunque no siempre se tiene acceso a ella. Otras pruebas. ECG, ecocardiograma, holter ECG, test de tabla basculante, test de esfuerzo, polisomnografa nocturna, ecodoppler de troncos supraarticos... Todas ellas tiles en el diagnstico diferencial en el anciano. Recientemente se ha propuesto un nuevo esquema diagnstico de la epilepsia, que trata de incluir aspectos semiolgicos, topogrficos, sindrmicos, etiolgicos y sociales, que se fundamenta en cinco ejes: Eje 1. Fenomenologa ictal o descripcin de semiologa de la crisis. Eje 2. Tipo de crisis, localizacin cerebral y factores precipitantes de la crisis. Eje 3. Diagnstico de sndrome epilptico en base a la lista de sndromes epilpticos reconocidos, si su diagnstico es posible. Eje 4. Etiologa de la crisis cuando se conoce.

Eje 5. Grado de afectacin funcional y repercusin social.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial debe hacerse con todos aquellos procesos mrbidos y transitorios que cursan con alteracin del nivel de conciencia en cualquier grado o sntomas episdicos motores, sensitivos, sensoriales o psquicos (2, 7, 10). a) Sncope. Tanto de origen cardiaco (valvulopatas, arritmias cardiacas, insuficiencia cardiaca, miocardiopatas, cardiopata isqumica, hipertensin pulmonar-tromboembolismo pulmonar) como no cardiaco (vasovagal, frmacos, ortostatismo, Valsalva, etc). Es la causa ms frecuente de prdida de conciencia en el anciano. Las caractersticas que han precipitado o precedido al cuadro son importantes; los sncopes pueden asociarse o precederse de sntomas vegetativos y aparecer tras adopcin de posicin de supino desde decbito o tras crisis de ansiedad o dolor agudo, y la prdida de conocimiento o confusin posterior suelen ser ms breves, con recuperacin ms rpida. En los sncopes del anciano pueden existir automatismos y movimientos convulsivos, pero se diferencian en que suelen ser posteriores a la prdida de conciencia (sncopes convulsivos por bajo gasto cerebral). b) Accidente isqumico transitorio. Patologa carotdea y vertebrobasilar. Los AIT tienen una duracin habitualmente ms larga y suelen presentarse como sntomas negativos (paresias, hipoestesia...), a diferencia de las crisis con sntomas positivos (clonismos, parestesias...). c) Amnnesia global transitoria. Presentan como rasgos caractersticos el inicio brusco, con alteracin de la memoria antergrada, preservacin de la memoria inmediata, conservacin de la conciencia y desorientacin temporo-espacial. d) Trastornos del movimiento. Discinesias paroxsticas, espasmos hemifaciales, tics, mioclonas no epilpticas, coreoatetosis. Suelen ser ms prolongados. e) Migraa con aura. f) Trastornos del sueo. Incluye el trastorno del comportamiento del sueo REM, los movimientos peridicos de miembros inferiores, narcolepsia/catapleja y pseudo-RBD en pacientes con Sndrome de apnea del sueo-SAOS (movimientos anormales nocturnos secundarios a hipoxia cerebral transitoria durante apneas prolongadas). En estos casos, la tcnica diagnstica de eleccin es la polisomnografa nocturna con montaje mixto de vdeo-EEG, ya que nos permite determinar si los trastornos en el com525

TRATADO de GERIATRA para residentes

portamiento o los movimientos anormales descritos son o no producidos por algunas de estas patologas del sueo nocturno en el anciano. g) Enfermedades psiquitricas. Crisis psicgenas o pseudocrisis, hiperventilacin, crisis de pnico. Se entiende por pseudocrisis aquellas series de movimientos estereotipados, sensaciones o experiencias similares a las que pueden ser causa de epilepsia, pero que su origen es psicgeno-emocional. Son caractersticas la conservacin de la conciencia y la ausencia de actividad elctrica sugerente de crisis epilptica en el EEG o monitorizacin por vdeo-EEG. h Vrtigo. i) Cuadros confusionales. Los cuadros confusionales tienen mltiples etiologas, y son frecuentes en pacientes con demencia, al igual que las crisis comiciales. En los estados confusionales prolongados en el anciano hay que descartar siempre estados postcrticos de crisis generalizadas o estados epilpticos no convulsivos. j) Trastornos metablicos, endocrinos y txicos. Descartar siempre encefalopata heptica o urmica, trastorno inicos (hiponatremia e hipocalcemia frecuentemente), feocromocitoma, porfiria...

nes farmacolgicas, contraindicaciones y efectos secundarios. Etiologas de las crisis diferentes a las del adulto joven. Alteraciones de la farmacocintica (a nivel de absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin) y farmacodinamia (disminucin de nmero de receptores y mayor sensibilidad de stos, etc.), secundarias a cambios fisiolgicos del envejecimiento normal, con mayor sensibilidad a efectos adversos, sobre todo a nivel del SNC. Posibles fallos en el cumplimiento teraputico por dficit cognitivo. Los cambios farmacocinticos ms llamativos en las personas de edad avanzada son: A nivel de absorcin, su disminucin por cambios en la mucosa gstrica y en la motilidad intestinal, sin olvidar posibles trastornos de deglucin. A nivel de distribucin, disminucin de protenas plasmticas y albmina y alteracin de la relacin cidos grasos libres-protenas, alterndose la unin de frmacos a protenas, pudiendo aumentar la fraccin libre de frmaco (los niveles totales de los frmacos antiepilpticos o FAE con alta unin a protenas sricas, como carbamazepina, valproato, clonazepam, fenitona, no son fiables para manejar sus dosis en el anciano; pueden observarse fenmenos teraputicos y txicos con niveles totales ms bajos de lo normal). Por ltimo, en cuanto a metabolismo y eliminacin, disminucin de la capacidad metablica del hgado, al disminuir su masa y vascularizacin, con disminucin de aclaracin heptica de frmacos como fenitona, y menor tasa de filtracin glomerular renal. 2. Indicaciones de tratamiento. Cundo comenzar el tratamiento farmacolgico El objetivo del tratamiento antiepilptico es el control completo de las crisis, sin efectos secundarios por la medicacin, asegurando una buena calidad de vida. En el anciano, el tratamiento farmacolgico es el de eleccin, considerndose la ciruga slo de forma excepcional. Existen pocos estudios prospectivos sobre recurrencia de crisis tras el primer episodio ictal en ancianos, por lo que se suelen extrapolar los datos de estudios realizados en adultos. No existe actualmente consenso en cuanto al inicio de tratamiento o no ante una primera crisis en este grupo de poblacin (6, 12); algunos autores recomiendan iniciar el tratamiento ante una primera crisis en el anciano, mayoritariamente sintomticas o criptognicas, dada la alta probabilidad de recurrencia y presencia frecuente de factores de riesgo epileptgenos. Las ltimas guas clnicas recomiendan: Si se trata de una crisis nica con causa precipitante (sintomtica aguda), tratar la causa. Si precisa, mantener el antiepilptico hasta la reso-

Tratamiento antiepilptico en el anciano

a) Medidas generales. Medidas no farmacolgicas 1. Manejo agudo de crisis comicial Mantener la va area permeable con dispositivos tipo Guedel, oxigenoterapia si precisa, canalizar va venosa, administrar tratamiento mdico inmediato si procede y controlar crisis posteriores, descartar etiologas que requieran manejo urgente y prevenir complicaciones tipo traumatismos o broncoaspiracin. 2. Medidas no farmacolgicas Incluyen informar adecuadamente sobre la naturaleza de las crisis, consecuencias, precauciones a tener en cuenta, manejo y posibles tratamientos, as como la importancia de su cumplimiento, tanto al paciente como a familiares o cuidadores. b) Tratamiento farmacolgico 1. Consideraciones especiales en el anciano En el tratamiento de la epilepsia en el anciano hay que tener en cuenta numerosos factores coexistentes, como (2, 6, 10, 11): Presencia de diversas enfermedades y su consecuente polifarmacia, con posibles interaccio-

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Situaciones clnicas ms relevantes. Epilepsia

lucin de la causa desencadenante (nivel de certeza I, grado de recomendacin A). Si se trata de la primera crisis sin causa clara desencadenante y con exploracin neurolgica normal, no tratar con frmacos antiepilpticos (nivel de certeza IV, grado de recomendacin C). Tratar con frmacos antiepilpticos las crisis sintomticas remotas (nivel de certeza IV, grado de recomendacin C) o aquella, aunque sea nica, asociada a factores que aumentan el riesgo de recurrencias (crisis sintomticas, EEG anormal, crisis parciales con o sin generalizacin secundaria, parlisis post-ictal o exploracin neurolgica o pruebas de imagen anormales) (6, 7). Los ancianos con crisis nica tienen ms probabilidad de sufrir nuevas crisis que los jvenes. Otros autores aconsejan tratar la primera crisis si existe lesin estructural cerebral y, si no la hay, tratar si ocurren dos o ms crisis no provocadas en un corto perodo de tiempo (seis meses-un ao). No se recomienda tratamiento profilctico en pacientes con tumores cerebrales que no han presentado crisis. En ACV, tratar si hay crisis en el perodo agudo y si ocurren crisis recurrentes no agudas (6, 8, 9). Se debe empezar con monoterapia siempre que sea posible, con dosis lo ms baja posible e incrementos lentos graduales. Frecuentemente las dosis requeridas son menores que las que se usan en jvenes; se recomienda reduccin de 20% de dosis habitual. Si existe mal control clnico con un tratamiento prescrito, descartar siempre mal cumplimiento teraputico. Si el primer frmaco no es eficaz, se recomienda introducir lentamente un nuevo frmaco hasta alcanzar una dosis teraputica y entonces comenzar a retirar progresivamente el primer frmaco, sin olvidar las interacciones entre ellos; se debe probar un segundo frmaco de primera lnea e incluso un tercero (en monoterapia) antes de pasar a la politerapia si fallasen (6, 7, 13, 14). 3. Eleccin de frmaco antiepilptico Una vez indicado el tratamiento farmacolgico, en el momento de elegir un frmaco antiepilptico (FAE), debemos tener en cuenta el tipo de crisis que queremos tratar, las enfermedades concomitantes o comorbilidad y el tratamiento habitual del paciente. El mejor FAE en el anciano es aquel que ms se acerca a las caractersticas del antiepilptico ideal: eficacia, amplio espectro, buena tolerancia, absorcin completa, cintica lineal, baja unin a protenas, eliminacin independiente de la funcin renal, carencia de efectos inductores o inhibidores a nivel heptico, ausencia de interacciones y de efectos secundarios y dosis nica diaria.

Existen pocos estudios de farmacocintica, interacciones medicamentosas, eficacia e inocuidad de los FAE en los personas de edad avanzada. En el anciano, las crisis ms frecuentes son las parciales y las generalizadas tnico-clnicas; tanto los FAES clsicos (fenobarbital, primidona, fenitona, carbamacepina y valproico) como los nuevos (lamotrigina, gabapentina, topiramato, levetiracetam, oxcarbazepina) son eficaces en el tratamiento de estos tipos de crisis, aunque los nuevos FAES suelen tener un mejor perfil farmacocintico, menos interacciones farmacolgicas y menos efectos secundarios, por lo que estudios recientes recomiendan el empleo de estos ltimos como terapia inicial en el anciano (6, 7, 8, 13, 14). En este grupo etario deben evitarse el uso de benzodiazepinas, barbitricos, topiramato, fenitona y carbamacepina por sus efectos desfavorables sobre la funcin cognitiva, prefirindose lamotrigina y gabapentina, sin efecto a dicho nivel (7). En general, en pacientes de edad avanzada sanos con nuevo diagnstico con cualquier tipo de crisis se recomienda el tratamiento con fenitona, carbamacepina, valproico o lamotrigina en monoterapia (nivel de certeza I, grado de recomendacin A), con distintos matices aadidos en funcin de las caractersticas de cada paciente. Se consideran de primera eleccin en el tratamiento del anciano con crisis parciales lamotrigina (recomendacin de grado A) y gabapentina, oxcarbamacepina, topiramato y valproico (recomendacin de grado C), sin olvidar la mayor eficacia de carbamacepina frente a valproico en las crisis parciales. Las crisis generalizadas tnico-clnicas idiopticas o criptognicas en el anciano se tratan con cido valproico o lamotrigina (recomendacin grado C). La vigabatrina, tiagabina, levetiracetam y topiramato no se consideran de primera eleccin en el anciano; lo mismo ocurre con el fenobarbital y la primidona, con mltiples efectos secundarios. Es importante recordar la frecuencia de toxicidad neurolgica del tratamiento crnico con fenitona con dosis habituales, sus muy numerosas interacciones farmacolgicas y su potencial efecto cardiotxico y arritmognico (15) y otros efectos secundarios (ataxia, osteoporosis, etc.), las interacciones y efectos adversos de la carbamacepina a nivel del sistema nervioso central y su mala tolerabilidad y los del valproico a nivel sanguneo y extrapiramidal, por lo que los estudios ms recientemente publicados se inclinan por el uso inicial en ancianos de lamotrigina y gabapentina (7, 8, 14, 16). 4. Caractersticas de los distintos frmacos antiepilpticos (FAES): vase tabla 5 c) Otros tratamientos La ciruga de la epilepsia en el anciano es una alternativa excepcional actualmente, debido a la infre527

Tabla 5. Frmacos antiepilpticos

Indicacin VO: Inicio 200 mg al da-100 mg/12 h. 1-3 veces al da. IV: Infusin iv ms lenta. Farmacocintica exponencial. Metabolismo saturable. Alta unin a protenas. Inductor enzimtico heptico. Farmacocintica lineal. Corta vida media. Disminucin aclaracin. Inductor enzimtico heptico. Alta unin a protenas. Inhibidor enzimtico heptico. Metabolismo heptico. Temblor, trombocitopenia, molestias digestivas, fallo heptico. Desaconsejada si Rash, diplopa, ataxia, hiponatremia, trastorno ritmo cardiaco y porfiria. neutropenia, anticolinrgico, osteoporosis, dficit flico, trast. cognitiv. Desaconsejado en hepatopatas, parkinsonismos y temblor esencial. Nistagmo, ataxia, diplopia, discinesias, nuseas, osteoporosis. Trastorno cognitivo. Desaconsejada en arritmias y cardiopata. Relacin niveles y signos clnicos. Dosificacin en ancianos Farmacodinamia, farmacocintica Efectos secundarios Contraindicaciones. Precauciones Peculiaridades en el anciano Riguroso control niveles plasmticos (pueden no ser reales por aumento fraccin libre). Importantes interacciones frmacolgicas. Control hemograma y heptico. Control hemograma e iones y ECG. Interacciones frmacos y alimentos. Efectos secundarios dosisdependiente. Monitorizacin til. Control analtico hemograma y heptico. Monitorizacin til. til en nefropata. Aumento fraccin libre en hipoalbuminemia. Efectos secundarios escasos. No interacciones. til en hepatopata. Somnolencia, ataxia, Precaucin en insuficiencia renal, mareo, trastorno ajuste dosis. comportamiento raro. Rash cutneo. Insomnio. Reaccin hipersensibilidad. Stevens-Jonhson. Hiponatremia, similares a carbamazepina. Metabolismo heptico y renal. Escasa unin protenas. Trast. conductualcognitivo, somnolencia. Precaucin en hepatopata. No interacciones, salvo con otros FAES, como valproico; raros efectos secundarios. Ajuste en I. renal. Menos efectos secundarios que carbamazepina. Ajuste en I. renal.

TRATADO de GERIATRA para residentes

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Preparado comercial

Fenitona

Epanutin caps. CP, CGTC, Neosidantona status. comp. Fentoina Rubio.

Carbamacepina Tegretol comp. CPS, CPC y CPGS.

Inicio 3 mg/kg/da, aprox.100 mg/da; aumento semanal aprox. 2 mg/kg/da, hasta 600 mg/da. 3-4 tomas/da. VO, IV, rectal. Dosis ligeramente ms bajas de lo habitual: 200 mg/8 h hasta 1.000 mg/dia. 2-3 veces/da. No unin a protenas. Eliminacin renal (100%). Metabolismo heptico (90%). 50% unin a protenas.

c. Valproico

Depakine CP, CGTC, comp., CM, solucin, amp. ausencias. iv, crono.

Gabapentina

Neurontin caps CP y CPGS. Inicio 300 mg/da, aumento 300 mg y comp. semanales, hasta 300 mg/8 horas. Inicio 25 mg/da, aumento aprox 50 mg semana hasta 150 mg/da, 1-2 tomas/da.

Lamotrigina

Lamictal comp. CP, CG. Labileno comp. Crisomet comp.

Oxcarbacepina Trileptal comp. CP, CGTC.

Inicio 300 mg/da y Inhibidor enzimtico aumento hasta heptico. Metabolito 1.200-2.400 mg/dia. activo. Baja unin protenas.

Levetiracetam

Keppra comp.

Inicio 250-500 mg/ CP y G, 12 h, hasta 1.000como coadyuvante. 3.000 mg/12 h.

Situaciones clnicas ms relevantes. Epilepsia

Contraindicaciones. Precauciones

Desaconsejado en I. renal.

cuencia de epilepsias primarias, morbimortalidad elevada y resultados no satisfactorios. Se plantea la ciruga en epilepsias de mal control y/o farmacorresistentes. La tcnica quirrgica ideal es la escisin del rea epileptgena, localizada previamente por vdeoEEG o durante la intervencin mediante la electrocorticografa, en epilepsias unifocales, con mejor pronstico las del lbulo temporal. Otra tcnica es la estimulacin del nervio vago que se realiza fundamentalmente en epilepsias multifocales o en generalizadas con mal control farmacolgico, aunque con eficacia parcial. d) Seguimiento del paciente epilptico crnico La retirada del tratamiento con frmacos antiepilpticos es un tema complejo y debatido. Es una decisin que debe ser claramente individualizada. La Academia Americana de Neurologa ha recomendado recientemente plantearse la retirada, en cualquier grupo de edad, si dicho tratamiento es usado como profilaxis en crisis sintomticas agudas, en pacientes con tratamiento y sin crisis durante un perodo de dos a cinco aos, en pacientes con un nico tipo de crisis, con exploracin neurolgica y coeficiente intelectual normales y EEG normal con tratamiento. sta debe ser lenta y progresiva (de seis meses a un ao), con controles clnicos y de EEG. En caso de recidiva, debe reintroducirse el tratamiento antiepilptico.

til en nefropata.

No interacciones importantes.

Mltiples interacciones.

Ajuste en I. renal.

Metab. heptico (98%). Somnolencia, cognitivo, temblor. Unin alta a protenas.

Nefrolitiasis, glaucoma, trast. cognitivo, somnolencia.

Trast. cognitivo, sedacin. Vo, iv.100 mg/da de Inductor heptico. mantenimiento. Eliminacin renal.

Vo. Inicio 25 mg/da Inhibidor enzimtico. y aumento lento. Escasa unin protenas. Eliminacin renal.

Farmacodinamia, farmacocintica

Eliminacin renal. No unin a protenas.

Trast. cognitivo, somnolencia.

Efectos secundarios

Ajuste en I. renal.

Precaucin en hepatopata.

No interacciones importantes.

Peculiaridades en el anciano

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Indicacion

Vo. 3 veces/da. CP, como coadyuvante.

CP, CG.

Tabla 5 (continuacin)

Gabitril comp.

Topamax comp., caps.

Luminal, Cardenal comp. amp. Fenobarbital

CP, CG, status.

Preparado comercial

Topiramato

Tiagabina

Pregabalina

Lyrica caps.

Inicio 100-150 mg/ CP, como coadyuvante. da y aumento lento.

Dosificacin en ancianos

TRATADO de GERIATRA para residentes

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Lectura recomendada
Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30: 389-99. Engel J Jr. ILAE Commission report. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy. Epilepsia 2001; 42 (6): 796-803. Engel, J. Jr., Pedley, TA. Epilepsy: A comprehensive Textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1997. Jimnez Hernndez, MD. Contina neurological: Epilepsia. Madrid: Ars Mdica; 2004.

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