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Uso del inhalador dosificador para la
administracin de broncodilatadores durante
la respiracin artificial mecnica
La administracin de broncodilatadores a pacientes conectados a respiradores artificiales
puede efectuarse tanto con inhaladores dosificadores como con nebulizadores. Sin
embargo, en un trabajo recientemente publicado, se concluye que los inhaladores
dosificadores presentan ventajas significativamente mayores frente a los nebulizadores,
1
entre las que se incluye un mayor nivel de sedimentacin del frmaco, eficacia
teraputica similar con menor cantidad de medicamento, funcionamiento sencillo y
ahorro considerable de costos. El uso de nebulizadores, por el contrario, requiere la
regulacin de los parmetros del respirador, puede llevar a la atomizacin de bacterias
y no garantiza el mismo nivel de eficacia farmacolgica, pues ste depende de la marca
utilizada.
SEDIMENTACIN DEL FRMACO
El suministro de broncodilatadores a las vas
respiratorias de pacientes conectados a
respiradores depende de varios factores, de los
cuales los ms importantes se analizarn aqu.
Si bien se han realizado pruebas de laboratorio
para determinar el grado de incidencia de estos
factores, los estudios para comparar el uso de
inhaladores dosificadores y nebulizadores en
pacientes han demostrado que, en general,
los inhaladores dosificadores permiten que una
mayor cantidad de frmaco en aerosol llegue a
los pulmones.
2,3
Tamao de las partculas
Las partculas con una masa de 1 a 5 m
permiten la sedimentacin ptima del frmaco,
1
mientras que aquellas superiores a 5 m chocan
contra las paredes del circuito del respirador y
el tubo endotraqueal (TET) y las inferiores a 1
m tienden a ser expulsadas en la espiracin.
Los nebulizadores pueden generar partculas
con tamaos de 1 a 40 m. Los inhaladores
dosificadores producen partculas cuyo tamao
se reduce a medida que se evapora el propulsor
qumico, de tal forma que al salir del TET son
inferiores a 2 m.
1
Humedad
Los gases suministrados a pacientes con respirador artificial son calentados y humidificados
para impedir el resecamiento de la mucosa de las vas respiratorias y as mantener el
transporte mucociliar. En gran parte de estudios se ha demostrado que la humidificacin
del gas inhalado disminuye el grado de sedimentacin del broncodilatador en los pulmones
pues inhibe la evaporacin del propulsor qumico o excipiente.
1,3
Adaptador integral F&P para inhalador
dosificador
El uso de una unidad integral de espaciador/
adaptador en el circuito con alambre trmico
Fisher & Paykel Healthcare elimina la necesidad
de adaptadores o espaciadores en ngulo recto.
Esta tcnica permite que el frmaco alcance
el mismo nivel de sedimentacin en las vas
respiratorias inferiores en condiciones tanto secas
como hmedas
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y produce efectos similares al uso
de espaciadores.
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En estos casos no se recomienda desconectar el humidificador para compensar la
deficiencia, sino ms bien aumentar la dosis del broncodilatador.
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Sin embargo, en un
estudio reciente se ha sealado que la prdida considerable de frmaco que se observa
con la humidificacin posiblemente obedece a la combinacin de la humedad y el uso de
un adaptador en ngulo recto.
4
Uso en respirador artificial
El flujo continuo, desviado o en puente hace que la mayor parte del medicamento pase
por encima de los pulmones y acabe en las vas de espiracin.
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Lo mismo ocurre cuando se
dispara el dispositivo en forma continua o desincronizada.
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La acumulacin de cantidades
importantes de frmaco en las vas de espiracin o en el propio respirador puede daar los
sensores de espiracin. Por lo tanto, a menudo es necesario instalar un filtro en el extremo
de las vas de espiracin. El flujo nebulizado residual puede condensarse en las vas de
espiracin del circuito,
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lo que aumenta el riesgo de circulacin de bacterias y la posibilidad
de un lavado con agua. Para conseguir el mximo nivel de sedimentacin del frmaco
en las vas respiratorias, hay que sincronizar el accionamiento del inhalador dosificador o
nebulizador con la fase de inspiracin del ciclo respiratorio.
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Instalacin en el circuito
La sedimentacin del broncodilatador en las vas respiratorias depende en gran medida
de la posicin con que se instale el inhalador dosificador o nebulizador en el circuito del
respirador. Un nebulizador antepuesto a la pieza en Y a una distancia de 30 cm aumenta el
nivel de sedimentacin, pues en ese caso, el circuito del respirador acta como espaciador.
1
El mismo resultado se consigue cuando se utiliza un espaciador con el inhalador dosificador.
El espaciador tiene el efecto de dar ms tiempo para que el propulsor qumico se evapore y
de esta manera se reduzcan las partculas hasta alcanzar tamaos ptimos (de 1 a 5 m).
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Sin embargo, en un estudio en el que se compar el uso de una cmara espaciadora y un
adaptador de inhalador dosificador directamente en el TET, se obtuvo niveles equivalentes
de sedimentacin del frmaco.
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EFICACIA TERAPUTICA
Tamao de la dosis y broncodilatacin
En la terapia con nebulizador, la dosis del broncodilatador es por lo general entre 10 y 20
veces superior a la requerida para lograr un nivel de eficacia equivalente con el inhalador
dosificador.
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El mayor tamao de la dosis en el caso del nebulizador obedece a que es
necesario compensar la retencin del frmaco en el espacio muerto del nebulizador, ms
la prdida que ocurre durante la fase espiratoria.
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En el caso del inhalador dosificador, es posible ajustar la dosificacin para conseguir
la eficacia del frmaco; no obstante, ltimamente se ha demostrado que los pacientes
conectados a respirador deben recibir dosis similares a las prescritas para pacientes con
respiracin espontnea, vale decir, de 2 a 4 inhalaciones.
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Si la dosis resulta insuficiente,
se puede incrementar las inhalaciones, siendo 20 el nmero mximo con el que puede
obtenerse eficacia en condiciones seguras.
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Rentabilidad
La administracin de broncodilatadores con el inhalador dosificador resulta
considerablemente ms rentable que el uso de nebulizadores de poca capacidad. En
un estudio en que se compar directamente la eficacia en funcin de los costos, ambas
terapias produjeron niveles equivalentes de broncodilatacin.
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Sin embargo, el ahorro en
costos que se consigui en esta institucin en particular con el uso habitual del inhalador
dosificador en reemplazo de los nebulizadores alcanz los US$253 487. Este ahorro estuvo
mayormente relacionado con la reduccin del tiempo requerido por el terapista para la
administracin del frmaco con el inhalador dosificador.
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Infeccin
Una de las principales desventajas de los nebulizadores radica en que pueden transportar
bacterias directamente a los pulmones del paciente a travs del aerosol, lo que aumenta el
riesgo de que el paciente contraiga neumona intrahospitalaria.
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Se ha demostrado a travs
de estudios que ms de 70% de los nebulizadores contiene bacterias, lo que obedece
al reflujo de bacterias del paciente al nebulizador durante el uso de este dispositivo.
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La
prctica de procedimientos estrictos de control de infecciones es sumamente importante
ya que su omisin puede dar lugar al brote de una infeccin.
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Facilidad de uso
En el ltimo Congreso de consenso en materia de aerosoles y sus formas de administracin,
se consider que los inhaladores dosificadores constituan el sistema de administracin ms
prctico con el costo por dosis ms bajo.
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El armado de los inhaladores dosificadores casi
no toma tiempo; adems, sus requerimientos de limpieza son mnimos y no es necesario
preparar el medicamento. El punto de entrada integrado del inhalador dosificador permite
administrar el broncodilatador a la altura de la pieza en Y del circuito (circuitos serie RT
de Fisher & Paykel Healthcare), lo que elimina la necesidad de espaciador.
9
El inhalador
dosificador tambin asegura la administracin exacta de la dosis prescrita, a diferencia
de los nebulizadores existentes actualmente en el mercado, cuyas descargas pueden
presentar una variacin de hasta tres veces su tamao.
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Puntos clave
Inhaladores dosificadores:
son dispositivos sencillos y rentables
por lo general no necesitan espaciador para lograr una sedimentacin efectiva del
frmaco. La propia pieza en Y de Fisher & Paykel Healthcare puede funcionar como
espaciador, permitiendo que el circuito respiratorio permanezca intacto durante la terapia
broncodilatadora
pueden ejercer el efecto requerido dentro de un intervalo de 2 a 20 atomizaciones
generan partculas con el tamao ideal para asentarse en los pulmones
suministran una dosis broncodilatadora efectiva
La sincronizacin entre el disparo del inhalador dosificador y el inicio de la inspiracin
elimina la necesidad de espaciadores o cmaras.
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Nebulizadores:
su instalacin y extraccin implican la interrupcin del circuito respiratorio, lo que resulta en
prdida de presin positiva al final de la espiracin y riesgo de infeccin
no pueden dejarse dentro del circuito pues tienden a capturar gas condensado mientras no
se encuentran en uso
tienden a contaminarse, lo que intensifica el riesgo de infeccin intrahospitalaria
deben ser esterilizados despus de cada sesin de tratamiento
deben cambiarse cada 24 horas
pueden daar los sensores de espiracin del respirador y obstruir los filtros de espiracin
pueden necesitar un filtro en las vas de espiracin del circuito para mantener la precisin del
sensor del flujo espiratorio
necesitan muchos accesorios
Es muy probable que cualquier ventaja atribuida a los nebulizadores sea contrarrestada
por las desventajas que presenta su uso.
REF 185043153 Rev A 2003-06 es
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