519 Julio-Septiembre 2002

Topografa tomogrfica
de las adenomegalias abdominales
en procesos neoplsicos
1
Del Instituto Nacional de Cancerologa. San Fernando No.
22, Col. Tlalpan, 14000, Mxico, D.F.
Copias (copies): Dr. Arturo Albrandt Salmern
Sociedad Mexicana de Radiologa e Imagen, A.C.
ARTCULOS DE REVISIN
RESUMEN:
Varios procesos malignos causan
adenomegalias abdominales y la
Tomografa Computada (TC) se ha
convertido en la modalidad diagnstica
por imagen de eleccin para su
deteccin. El diagnstico de
adenomegalias es facilitado con el uso
de tcnicas de imagen adecuadas y el
conocimiento de las cadenas
ganglionares, sus complejas
interconexiones y vas de
diseminacin preferencial. La tcnica
ptima incluye la administracin de
contraste por va oral y rastreo
dinmico con contraste endovenoso
de la regin abdominal. A pesar de
que esta tcnica evita el confundir
estructuras intestinales y vasculares
con adenopatas, existen otras
patologas benignas que pueden
simular adenomegalias malignas.
Las adenomegalias son definidas
como ganglios retrocrurales mayores
de 6 mm en su eje mayor, en
el abdomen superior como ganglio
mayor de 10 mm y en la pelvis
mayor de 15 mm.
PALABRAS CLAVE. Adenomegalias.
Tomografa computada., procesos
neoplsicos.
Dr. Arturo Albrandt Salmern
1
Dr. Hctor Murrieta Gonzlez
1
Dr. Jos Luis Barrera Franco
1
Dr. Jos Luis Aguilar Ponce
1
Dr. Angel Herrera Gmez
1
Dr. Jaime De la Garza S.
1
Dr. Alejandro Mohar B.
1
Anales de Radiologa Mxico 2002;1(3):517-523.
Introduccin
La red linftica en el organismo tiene un papel muy impor-
tante en el sistema inmunolgico. Provee proteccin contra
varios microorganismos y clulas neoplsicas, removindo-
las de la circulacin linftica mediante fagocitosis y destru-
yndolos mediante procesos inmunolgicos mediados por
clulas y anticuerpos.
Los ganglios linfticos tambin se ven involucrados en la
produccin de linfocitos B y T y produccin de anticuerpos
plasmticos. El organismo humano adulto tiene entre 400 y
500 ganglios linfticos con aproximadamente 250 contenidos
en el abdomen.
Mltiples patologas tanto neoplsicas como inflamatorias
pueden causar linfadenopatas. Dado que hay un patrn
complejo de intercomunicaciones entre los grupos linfticos
regionales, es muy frecuente que exista involucro de varias
cadenas ganglionares contiguas o incluso a distancia.
La linfangiografa fue el mtodo primario para evaluar el
sistema linftico en enfermedad metastsica antes del desa-
rrollo de la Tomografa Computada (TC). La linfangiografa
puede demostrar de forma adecuada la arquitectura interna
ganglionar plvica y paraartica, sin embargo, es un proce-
dimiento invasivo, consumidor de tiempo y de difcil realiza-
cin, adems, varios grupos linfticos particularmente portal,
celiaco, mesentrico y crural no son adecuadamente opaci-
ficados. Con la TC puede ser visualizado totalmente el siste-
ma linftico abdominoplvico, as como rganos adyacentes
y estructuras seas, lo cual provee una evaluacin ms ex-
tensa del proceso neoplsico.
1
Esta informacin es de suma
importancia para la estadificacin, pronstico, eleccin de
tratamiento adecuado y seguimiento de los pacientes onco-
lgicos; la TC adems puede ser el mtodo de imagen ini-
cial para la deteccin de linfadenopata abdominal.
Hemos agrupado con fines de interpretacin a las cade-
nas ganglionares en nueve grupos linfticos mayores que in-
cluyen el retrocrural, retroperitoneal, gastroheptico, porta-
hepatis, celiaco y de arteria mesentrica superior (AMS),
pancreaticoduodenal, periesplnico, mesentrico y plvico.
520 Anales de Radiologa Mxico
Los casos presentados corresponden solo a patologas neo-
plsicas y no a procesos benignos debido al tipo de pobla-
cin y enfermedades que se presentan en nuestro Instituto.
Criterios
Actualmente los equipos de TC proveen resolucin espacial
y contraste de imagen excelente lo que permite la perfecta
visualizacin de ganglios linfticos peritoneales y mesentri-
cos. Los ganglios plvicos y periviscerales son observados
con menos frecuencia en forma rutinaria debido a la gran
cantidad de pequeas estructuras vasculares adyacentes. El
criterio nico utilizado en la determinacin de la anormali-
dad de un ganglio es su tamao, la TC no es capaz de visua-
lizar en forma adecuada la arquitectura interna anormal de
un ganglio, siendo esta su mayor limitante ya que pueden
establecerse varios resultados falsos negativos
2,3
Otras fuentes
de falsos negativos incluyen artificios secundarios a efecto
parcial de volumen y efectos de respiracin, estos se dismi-
nuyen realizando cortes finos, adquisiciones rpidas y expli-
cacin previa al paciente sobre la forma en que debe aten-
der a las indicaciones durante el estudio.
Actualmente se deben realizar mediciones de las estruc-
turas ganglionares siguiendo el eje mayor del mismo en re-
lacin con su orientacin. Los ganglios retrocrurales y los
de la portahepatis no deben exceder 6 milmetros, mien-
tras que el lmite mximo para las localizadas en el liga-
mento gastroheptico son 8 milmetros.
4,5,6
Los ganglios re-
troperitoneales, celiacos y mesentricos mayores de 10
mm deben ser considerados como anormales, sin embar-
go, la presencia de mltiples ganglios de entre 8 y 10 mi-
lmetros en estas regiones son sospechosos de patologa.
7,8
Debido a la gran dificultad para interpretar los ganglios de
las cadenas plvicas debido a las mltiples estructuras
vasculares vecinas: slo aquellas que excedan 15 milme-
tros deben ser interpretadas como anormales.
7,8
A pesar de
que 3 milmetros ha sido recomendado para el tamao
mximo de los ganglios (perirrectales) la sensibilidad re-
portada en estudios histopatolgicos ha sido probada slo
en 27% de los casos de carcinoma rectal.
9
La TC puede
mostrar los coeficientes de atenuacin que pueden ayudar
a establecer el diagnstico diferencial. Los ganglios calcifi-
cados e incrementados de tamao pueden ser de tipo in-
flamatorio o pueden ser observados en carcinoma mucino-
so, sarcoma y linfomas tratados; a pesar de que los
ganglios metastsicos de seminoma clsicamente han sido
definidos como de baja atenuacin, varios procesos neo-
plsicos o benignos tales como carcinomas genitourinarios
epidermoides, linfomas, enfermedad de Whipple y tuber-
culosis tambin pueden mostrar esta apariencia.
4
Patrones de diseminacin tumoral
Los procesos malignos se diseminan primero hacia los gan-
glios regionales, pero conforme progresa la enfermedad, los
patrones complejos de interconexiones entre las cadenas
ganglionares pueden involucrar sitios secundarios. El familia-
rizarse con estos patrones de crecimiento preferencial permi-
te al Radilogo evaluar la extensin de la enfermedad.
Cuando la lesin primaria se desconoce el patrn de cre-
cimiento ganglionar puede aportar datos para determinar el
rgano de origen. El carcinoma de esfago y gstrico se di-
seminan en forma primaria hacia el grupo celiaco, ligamen-
to gastroheptico y periesplnico, se puede observar involu-
cro posterior de la cadena portal y pancretico duodenal. Los
procesos neoplsicos del hgado y va biliar involucran ini-
cialmente ganglios portales y pueden diseminarse por va
central por las extensas intercomunicaciones hacia el grupo
celiaco. El pncreas es drenado por mltiples cadenas gan-
glionares intercomunicadas incluyendo la periesplnica,
pancretico duodenal, AMS, tronco celiaca, retroperitoneales
y ligamento gastroheptico. Las neoplasias de intestino del-
gado se diseminan preferentemente a los ganglios mesent-
ricos y de la cadena AMS. Los carcinomas del colon izquier-
do, transverso y recto involucran ganglios regionales y
posteriormente se extienden hacia retroperitoneo y arteria
mesentrica inferior. Debido a que con frecuencia producen
metstasis hepticas, los carcinomas de colon tambin invo-
lucran frecuentemente ganglios de la portahepatis.
Los procesos malignos primarios del rin y suprarrena-
les se extienden hacia los ganglios periarticos del retroperi-
toneo. Los carcinomas de vejiga, prstata, cervix y endome-
trio inicialmente involucran ganglios plvicos pero pueden
progresar hacia ganglios retroperitoneales. Las neoplasias
testiculares y de ovario inicialmente metastatizan hacia gan-
glios periorticos ipsilaterales por debajo y a nivel del hilio
renal, pueden posteriormente cruzar la lnea media y disemi-
narse de manera retrgrada hacia los ganglios plvicos.
La enfermedad de Hodgkin tiende a seguir una progre-
sin ganglionar organizada a travs de cadenas ganglionares
contiguas. Los ganglios afectados tienden a ser normales en
tamao o ligeramente aumentados y el involucro de ganglios
mesentricos y viscerales es poco comn. En contraste, el lin-
foma no Hodgkin tiene un patrn de diseminacin diferente
y comnmente involucra ganglios mesentricos, periviscera-
les e incluso regiones extraganglionares. Cuando involucra
ganglios, estos tienden a mostrar importante incremento de
tamao con apariencia lobulada generalmente.
Patrn regional de linfadenopatas
Ganglios retrocrurales
El espacio retrocrural conecta el mediastino posterior al re-
troperitoneo y contiene la aorta, el conducto torcico, la ve-
na cigos, la vena hemicigos y ganglios retrocrurales. Los
linfticos del diafragma, mediastino posterior y regin lum-
bar alta drenan directamente en los ganglios retrocrurales,
mientras que el conducto torcico es la va linftica final pa-
ra el drenaje plvico, retroperitoneal y cavidad peritoneal.
Las patologas que se originan por arriba o abajo del dia-
fragma pueden comunicarse a travs del espacio retrocru-
ral.
10
A pesar de que el cncer pulmonar, mesotelioma y lin-
521 Julio-Septiembre 2002
foma son patologas malignas que con mayor frecuencia in-
volucran este grupo de ganglios, otros procesos benignos o
malignos pueden causar linfadenopatas. Los ganglios retro-
crurales son considerados patolgicos cuando exceden 6 mi-
lmetros de dimetro (Figura 1).
Ganglios retroperitoneales
Estos ganglios son de localizacin perivascular alrededor de
la Aorta y VCI, son clasificados en cadenas periarticas, pa-
racavales e intercavoorticos. El rango de linfadenopatas va-
ra desde crecimiento moderado hasta grandes conglomera-
dos confluentes. Los ganglios retroperitoneales mayores de
10 milmetros son considerados anormales, sin embargo, si
se observan mltiples ganglios de entre 8 y 10 milme-
tros, se debe sospechar patologa (Figura 2).
Las cadenas ganglionares plvicas drenan directamente
en el sistema ganglionar retroperitoneal y existen mltiples
interconexiones con los sistemas ganglionares mesentrico y
celiaco.
11,12
Cualquier neoplasia plvica o intraabdominal
puede causar linfadenopata retroperitoneal, pero los ms
comunes son el linfoma y los carcinomas de prstata, cervi-
co uterino, testculo, y renal de clulas claras. Los dos prime-
ros; despus de no involucrar ganglios plvicos. Las neopla-
sias pueden tambin diseminarse por va retrgrada a travs
de los ganglios retrocrurales hasta el retroperitoneo.
Ganglios del ligamento gastroheptico
El ligamento gastroheptico es la porcin superior del
omento menor y contiene la arteria gstrica izquierda, ve-
na coronaria y ganglios gstricos izquierdos. El ligamento
gastroheptico proporciona sostn al estmago desde el
hgado y se extiende hasta la cisura del ligamento venoso,
basndose en esta descripcin es sencillo vincularlo en los
cortes de tomografa computada (TC). El drenaje de los
ganglios del ligamento gastroheptico es hacia el grupo
ganglionar celiaco.
El carcinoma gstrico localizado en la curvatura menor y el
de esfago distal algunas veces causan linfadenopata regional
en el grupo de ganglios del ligamento gastroheptico (Figura
3). Estos ganglios tambin pueden afectarse en el linfoma di-
seminado; por va retrgrada de ganglios celiacos involucrados
por carcinoma de pncreas y diseminacin metastsica de una
gran variedad de procesos neoplsicos a distancia que inclu-
yen melanoma, carcinoma de colon y mama. Los ganglios del
ligamento gastroheptico pueden considerarse patolgicos
cuando exceden 8 milmetros de tamao. Los falsos positivos
que pueden darse incluyen el confundir vrices coronarias ha-
cia el margen superior del pncreas y colon transverso.
13
Ganglios de porta hepatis
Los ganglios portales se localizan en la porta hepatis, se ex-
tienden en sentido caudal por el ligamento hepatoduodenal
Figura 1. Mltiples adenomegalias retrocrurales con zonas de necrosis y/o dege-
neracin qustica. Note el desplazamiento anterior de ambas cruras diafragmticas.
Figura 2. Adenomegalias retroperitoneales en regin prevascular, paracaval y pa-
raartica que condicionan Aorta flotante.
Figura 3. Pequeo conglomerado ganglionar en ligamento gastroheptico que
desplaza en forma mnima a la curvatura menor del estmago.
522 Anales de Radiologa Mxico
y se interconectan con ganglios del ligamento gastrohepti-
co. Su drenaje central es hacia los ganglios celiacos.
14,15
Los
ganglios portales se localizan tanto anteriores como posterio-
res a la vena portal y cuando crecen la pueden rodear com-
pletamente e incluso obliterarla. El adecuado reforzamiento
con material de contraste endovenoso es esencial para el
diagnstico, particularmente cuando slo hay crecimiento
ganglionar moderado.
16
Los ganglios portales se consideran
anormales cuando miden ms de 6 mm.
No es infrecuente que las adenopatas sean la causa de obs-
truccin biliar alta extraheptica (Figura 4). Son muchas las pa-
tologas neoplsicas que se diseminan hacia los ganglios por-
tales incluyendo aquellas que se originan en la vescula y va
biliar, hgado, estmago, pncreas, colon, pulmn y mama.
El linfoma tambin involucra estos ganglios cuando
muestra diseminacin abdominal. Debido a que los ganglios
portales se encuentran en contigidad con el sistema linfti-
co del hgado, las linfadenopatas originadas en esta regin
son usualmente asociadas a metstasis hepticas.
Ganglios celiacos y de la arteria mesentrica superior
Los ganglios celiacos y de la AMS junto con los ganglios loca-
lizados en la base de la arteria mesentrica inferior han sido de-
nominados ganglios prearticos y tienen interconexin con los
ganglios periarticos retroperitoneales. Los ganglios celiacos y
de la AMS se agrupan alrededor de sus respectivas estructuras
vasculares y son fcilmente visualizados. Estos dos grupos son
los ganglios terminales del tracto gastrointestinal que se extien-
de desde el ngulo de Treitz hasta el ngulo esplnico recibien-
do ganglios linfticos de las cadenas ganglionares mesentri-
cas, ilioclica y clica, existiendo tambin intercomunicaciones
con las cadenas portal y esplnica. Algunas porciones del pn-
creas tambin drenan a este grupo ganglionar, hay intercomu-
nicacin hacia la cadena portal y esplnica, por lo tanto, cual-
quier neoplasia intraabdominal puede causar adenopatas que
involucran ganglios celiacos y de la AMS
14
(Figura 5). Estos gan-
glios se consideran anormales cuando miden ms de 10 mm
de tamao. El crecimiento de otros ganglios en sitios primarios
puede orientar hacia el rgano inicial involucrado.
Ganglios pancretico duodenales
Los ganglios pancretico duodenales se localizan entre el ar-
co duodenal y la cabeza del pncreas, anterior a la VCI. Usual-
mente se agrupan con los ganglios de la AMS y pericavales en
un grupo denominado ganglios peripancraticos; cuando cre-
cen pueden causar obstruccin biliar extraheptica. Si se pre-
senta como un conglomerado ganglionar puede ser difcil di-
ferenciarlo de un carcinoma de cabeza pancretica a menos
que exista un adecuado plano graso de separacin (Figura 6).
Los ganglios pancretico duodenales pueden comunicarse
con los ganglios de la portahepatis a travs del ligamento he-
patoduodenal y por lo tanto la linfadenopata pancretico
duodenal se asocia frecuentemente a metstasis hepticas. El
carcinoma de cabeza de pncreas, colon, estmago, pulmn,
mama y linfoma es el proceso maligno que con mayor fre-
cuencia involucra estos ganglios. Los ganglios que exceden 10
milmetros en esta regin son considerados como anormales.
Ganglios periesplnicos
Se localizan en el hilio esplnico, curvatura mayor del estma-
go y cola de pncreas; pueden tener drenaje hacia el grupo
celiaco a travs de la cadena ganglionar pancretico esplni-
ca, la cual se localiza en la extensin total del pncreas. El lin-
foma y neoplasias primarias de pncreas, colon, pulmn, es-
tmago y mama ocasionan con mayor frecuencia crecimiento
de esta cadena ganglionar (Figura 7). El lmite superior mxi-
mo de tamao para estos ganglios es de 10 milmetros.
Ganglios mesentricos
El mesenterio del intestino delgado contiene un gran nme-
ro de ganglios que siguen el trayecto de la AMS y vena me-
Figura 4. Ganglios en porta hepatis que an no condicionan obstruccin de va bi-
liar intraheptica.
Figura 5. Conglomerado ganglionar celaco y de arteria mesentrica superior tam-
bin denominados prearticos.
523 Julio-Septiembre 2002
sentrica superior (VMS). Mltiples ganglios tambin se loca-
lizan en forma ms distal adyacentes a la pared del intestino.
El drenaje se realiza hacia la AMS en la base del mesenterio
y de ah a los ganglios del retroperitoneo
14
(Figura 8).
El linfoma no Hodgkin, leucemia, neoplasias de in-
testino delgado, carcinoma de ovario y carcinoma del
colon derecho y transverso son causas comunes de lin-
fadenopata mesentrica, ocasionalmente se observan en
metstasis de carcinoma pulmonar o mamario.
18,19
La lin-
fadenopata mesentrica puede variar desde pequeos
ganglios (menores de 10 milmetros) hasta grandes con-
glomerados que incluso comprometen la grasa y las es-
tructuras vasculares adyacentes.
20
Ganglios plvicos
Los ganglios plvicos constituyen un grupo ganglionar ex-
tenso, se agrupan en el trayecto de los vasos iliacos co-
munes, internos y externos. A nivel de la articulacin sa-
croiliacas los vasos iliacos externos y ganglios se dirigen
anteriormente localizndose adyacentes al msculo psoas,
mientras que los ganglios y vasos iliacos internos asumen
una localizacin ms posterior.
1,3,6
Los ganglios plvicos
han sido por tradicin difciles de interpretar debido a su
gran variabilidad de tamao, localizacin y orientacin
transaxial de los vasos iliacos.
1,6
Por lo anterior, el criterio
de anormalidad de tamao en estos ganglios es mayor
que el usado en la regin retroperitoneal (15 milmetros).
Cualquier asimetra en el rea de los vasos iliacos puede
tambin ser una indicacin temprana de linfadenopata
(Figura 9a).
Los ganglios plvicos tienen intercomunicaciones muy
extensas hacia las cadenas ganglionares inguinales del
miembro plvico y retroperitoneales. El carcinoma de
prstata, vejiga, cervix y tero se diseminan inicialmente a
ganglios plvicos y el carcinoma de la regin anorrectal
despus de haber involucrado ganglios del espacio para-
rrectal.
Los procesos malignos de testculo, ovario y trompas de
Falopio se diseminan primero a ganglios retroperitoneales
pero pueden involucrar los ganglios plvicos por disemina-
cin retrgrada; el linfoma diseminado es otra causa frecuen-
te de linfadenopata plvica.
El ganglio obturador es especialmente importante debi-
do a que es el primer sitio de diseminacin de carcinomas
de prstata, vejiga y cervix y se clasifica como parte de la ca-
dena iliaca externa.
6
Se observa por TC a 2-3 centmetros por
arriba del acetbulo y se localiza a travs de la pared medial
del hueso iliaco, (Figura 9b) que a este nivel tiene configu-
racin en lgrima.
4,5
Conclusin
Varios procesos neoplsicos causan adenopatas abdominales,
la TC se ha convertido en el mtodo de imagen ideal para su
evaluacin y deteccin. La presencia de linfadenopatas tiene
impacto en el estadiaje de enfermedades neoplsicas y algu-
Figura 6. Mltiples adenomegalias en regin pancratico-duodenal. Note la rela-
cin con la cabeza del pncreas y del duodeno.
Figura 7. Adenomegalias hacia el hilio esplnico sin reforzamiento central.
Figura 8. Gran conglomerado ganglionar mesentrico que compromete las estruc-
turas vasculares y planos grasos adyacentes.
524 Anales de Radiologa Mxico
nas veces establece el tipo de tratamiento a seguir. La efectivi-
dad del tratamiento tambin puede seguirse a travs de estu-
dios de TC. El conocimiento de los diferentes grupos ganglio-
nares, sus intercomunicaciones y va de diseminacin de los
diferentes procesos neoplsicos son necesarios para la ade-
cuada interpretacin de linfadenopata abdominal.
Abstract
Many malignant process cause abdominal lymphadenopathy
and computed tomography (CT) has become the primary
modality for its detection. Diagnosis of lymphadenopathy is
facilitated by optimal imaging techniques and knowledge of
various nodal chains, their complex interactions and prefe-
rential pathways of spread. Optimal techniques include Ima-
ging after oral administration of adequate amounts of hydro-
soluble contrast and dynamic scanning after intravenous
administration of contrast of the abdominal region. Although
such technique help to prevent misdiagnosis due to normal
and anomalous vascular structures, other benign diseases
can mimic the CT appearance of malignant lymphadeno-
pathy. Lymphadenopathy is defined as retrocrural nodes
greater tan 6 mm in short axis, upper abdominal nodes grea-
ter than 10 mm and pelvic nodes greater than 15 mm.
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Figura 9b. Crecimiento ganglionar en cadena obturadora en ambos lados en el
lado derecho son de mayor tamao.
Referencias