Endometriose Profunda

Endometriose profunda
a que apresenta sintomatologia mais agressiva comprometendo o bem-estar e a qualidade de vida das pacientes. Pode interferir na fertilidade mesmo quando so usadas as tcnicas de Reproduo Assistida. Os implantes alcanam uma profundidade superior a 0,5 cm e envolvem outros rgos como os ligamentos tero-sacros (que sustentam o tero), bexiga, ureteres, septo reto-vaginal (espao entre reto, o tero e a vagina) e intestino. Nestes ltimos, formam ndulos que atingem o reto, sigmide, rgos genitais, vagina e algumas vezes o intestino grosso e leo (veja figura). A origem mais provvel a metaplasia (significa a transformao de um tecido embrionrio em outro diferente).

As leses que ocorrem acima do septoretovaginal, so chamadas atualmente de endometriose profunda, retro-cervical (atrs do colo uterino). Septo retovaginal a regio que fica entre a vagina e o reto. Corresponde a um tecido fino, que separa estas duas estruturas uma regio delicada, pois a endometriose neste local pode levar a sintomas vaginais e intestinais. Mais recentemente redefiniu-se septo retovaginal como a regio que fica entre a vagina e o intestino, mas abaixo do colo do tero, ou seja, abaixo do tero mdio da vagina. As leses que ocorrem acima desta localizao, so chamadas atualmente de endometriose profunda, retro-cervical (atrs do colo uterino). Sintomas da endometriose profunda Esta a forma de endometriose mais sintomtica. A dor o principal problema, seja na menstruao, na relao sexual ou fora da menstruao. Alm disto, sintomas intestinais durante a menstruao tais como dor para evacuar, diarria ou mesmo priso de ventre e principalmente sangramento anal so importantes. Por fim a paciente pode ter dificuldade para engravidar ou alteraes menstruais. O primeiro elemento no diagnstico deste tipo de endometriose a queixa clnica. fundamental que o mdico valorize os sintomas de dor na relao sexual e principalmente os sintomas intestinais, alm da clica. Alm disto, um exame fsico bem feito a chave para a continuidade do diagnstico. Do ponto de vista laboratorial, O CA 125, dosado no sangue durante os trs primeiros dias da menstruao til para compor o raciocnio. Um dos pontos que mais evoluiu no diagnstico o diagnstico por imagem. Hoje possvel, por ultrasom transvaginal, feito com preparo intestinal e por profissionais devidamente treinados para isto, definirmos o tamanho da leso, a localizao em relao

vagina e ao intestino. Para tal, necessrio que a mulher evacue antes do exame (para isto recomendamos o uso de um laxante especfico) para que fezes no reto no dificultem a visualizao da doena. Como mtodo auxiliar, quando o ultra-som no for suficiente para conduzir o diagnstico, recomendamos a ecoendoscopia retal, tambm denominado ecocolonoscopia, que pode complementar o exame de ultrasom. um exame mais caro e mais complexo, necessitando de sedao, mas que pode fornecer informaes adicionais preciosas. Por fim, a ressonncia magntica pode auxiliar, apesar de fornecer informaes mais pobres que o ultra-som especializado ou a ecoendoscopia retal. Tratamento Partindo de uma sugesto diagnstica de doena profunda, o tratamento de eleio a resseco do ndulo preferencialmente por videolaparoscopia. Esta resseco depende das camadas intestinais acometidas. Se apenas a musculatura superficial do intestino estiver acometida, recomenda-se a resseco do ndulo. Se a leso for mais profunda, se aproximando da mucosa intestinal, indica-se a resseco do segmento intestinal alterado. O que mais importante neste contexto o preparo adequado do intestino antes de qualquer cirurgia deste tipo, alm do preparo da equipe cirrgica para realizar este procedimento, com a presena de especialistas capacitados para o procedimento. Aps o procedimento cirrgico recomendado o bloqueio menstrual por trs meses com anlogos do GnRH, medicaes que reduzem temporariamente o nvel de estrognio na mulher. Se a mulher desejar gestao, recomendvel tratamento dirigido subseqente para este fim. Caso contrrio, mantido o tratamento com DIU medicado com progesterona ou plulas anticoncepcionais combinadas. A realizao de exerccio fsico regular e cuidados com o emocional, como com o auxlio de psicoterapia ajudam muito no tratamento. Em situaes menos freqentes, onde houver poucos sintomas, possvel considerar-se o tratamento no cirrgico, com ateno mxima para estes casos.

Tratamento para endometriose profunda

O tratamento para endometriose profunda pode ser feito com a toma de medicamentos, para antecipao da menopausa ou cirurgia. Na maioria dos casos a realizao da cirurgia para a retirada do tecido endometrial a nica forma de tratamento realmente eficaz.

Tratamento Cirrgico
O tratamento da endometriose profunda sempre cirrgico. Feito por videolaparoscopia, extremamente complexo e exige mdicos qualificados e experientes neste tipo de interveno. Deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar que tenha pelo menos um ginecologista e um cirurgio geral especializados em cirurgia plvica e com conhecimento da abrangncia e envolvimento da doena com os outros rgos. O planejamento da cirurgia deve ser feito com antecedncia para que a paciente saiba das possveis implicaes, como por exemplo, a possibilidade de resseco de uma parte do intestino (retosigmoidectomia), caso haja um comprometimento de vrias camadas deste rgo, alm de eventuais complicaes. Tanto a paciente, como a equipe devem estar prontos para estas possibilidades. O preparo intestinal pr-operatrio obrigatrio para que a interveno possa ser feita com tranqilidade(8).

TRATAMENTO ENDOMETRIOSE
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Como vimos na seo "definio de endometriose", o tratamento da doena vai depender do objetivo teraputico buscado: tratar as dores, a infertilidade ou evitar uma reincidncia. Em uma mulher que no quer mais engravidar possvel pensar em uma histerectomia, o que no ser possvel em uma mulher que quer engravidar. No entanto, em uma mulher que est prxima da menopausa, a histerectomia pode no ser necessria, visto que as taxas de estrgenos vo diminuir com a condio. 1. Acalmar a dor - Analgsicos - Anti-inflamatrios no esterioidais AINS (Ibuprofeno, Naproxeno) - Tratamentos hormonais contraceptivos, plulas de estrgeno-progenterona. Recomendado para mulheres que possuem dores plvicas leves a moderadas e que desejam prevenir a gravidez) Os focos de endometriose se comportam como o tero e vo, portanto, reagir aos hormnios contidos nos mtodos contraceptivos hormonais. Isso ter como consequncia, uma diminuio das dores e dos sangramentos, porm sem curar definitivamente a endometriose. De fato, com a interrupo das plulas, dos analgsicos ou dos anti-inflamatrios, as dores iro recomear. 2. Tratamento hormonal - Progestinas (forma sinttica da progesterona): Recomendado a mulheres que no conseguem o alvio da dor ou que no podem tomar contraceptivos hormonais contendo estrgeno (como as fumantes). No usar se estiver tentando engravidar - Anlogo do GnRH (hormnio liberador de gonadotrofinas): Diminuir a taxa de hormnios femininos (estrgenos e progesterona), causando uma menopausa temporria. . Recomendado em casos severos, geralmente utilizados aps cirurgias e por curto perodo. Efeitos colaterais semelhantes a sintomas da menopausa esto associados..

Reduz a dor em cerca de 80% das pacientes e pode secar os focos de endometriose. Seu uso no recomendado por mais de 12 meses e por mulheres que esto tentando engravidar. Este tratamento compatvel com uma operao. - Antagonistas a progesterona ainda esto em estudo, pois apesar de melhorar a dor plvica no menstrual e a desminorria, sem apresentar o efeito adverso de suprimir o efeito do estrgeno nos tecidos, pode estar relacionado a mudanas histolgicas no endomtrio que preciso ser mais bem estudadas. - O Danazol pode tambm ser utilizado em casos de dor moderada. A menopausa secundria reversvel pode tambm ocorrer com esse tratamento. - Desde agosto 2012, encontra-se no mercado brasileiro o medicamento Allurene base de dienogeste (produzido pela Bayer), especfico contra a endometriose. O dienogeste um tipo de progesterona que inibe a produo de estrognio no endomtrio. um medicamento oral vendido sob prescrio mdica, pergunte ao seu mdico. - Inibidores da aromatize: Apesar de no ser utilizado para tratar dor plvica, este novo medicamento tem se mostrado promissor no tratamento da endometriose, principalmente em casos mais severos. A maioria destes tratamentos so administrados atravs de injeo ou via nasal. 3. Acupuntura Estudos mostram que a acupuntura auxilia o tratamento medicamentoso, principalmente em adolescentes.

4. Tratar a infertilidade H vrios tratamentos possveis no caso de infertilidade, a escolha do melhor tratamento depende da idade, se outros motivos para infertilidade e a severidade da endometriose. Na maioria dos casos o uso de analgsicos, anti-inflamatrios ou plulas contraceptivas no so suficientes, sendo necessrio recorrer cirurgia (laparoscopia) para retirar os tecidos deslocados e os cistos. Para maiores detalhes sobre a laparoscopia veja a parte de diagnsticos da endometriose. A laparoscopia tambm recomendada para casos de dores severas e aumento da massa na rea plvica. Mais de 80% das mulheres que sofreram a cirurgia tm menos dor durante muitos meses. No entanto h chances das dores voltarem caso no haja tratamento aps a cirurgia, como contraceptivos hormonais. Outras alternativas de tratamento so: medicamentos para fertilidade (ex. clomifene), medicamentos para fertilidade com inseminao artificial, fertilizao in-vitro. Observao: Caso o tratamento no melhore a dor em 6 meses, talvez a cirurgia seja a melhor opo, 5. Laparoscopia (cirurgia conservativa) Este tipo de cirurgia preserva o tero e o mximo possvel dos tecidos ovarianos, retira os focos de doena. Porm cirurgias adicionais podem ser necessrias no futuro devido a novos focos de endometriose. 6. Histerectomia (cirurgia definitiva) Esta operao consiste em retirar o tero e os ovrios, s deve ser considerada quando

a mulher no desejar mais engravidar e quando houver reincidncia de endometriose (que j foi tratada anteriormente e no obteve resultados). Uma vez que os ovrios forem retirados, no haver mais a fabricao de estrgenos, portanto, no haver mais endometriose. No entanto, os sintomas da menopausa podem comear.