Anexo V

Solicitud de Apoyo para el Componente Coordinacin para la Integracin de Proyectos de las Organizaciones Sociales y Fortalecimiento a Organizaciones Rurales

1. DATOS !"TA"I##A
entanilla %()ico* D. F. Insurgentes Sur "o. +,.nica D$A %!S A&O CO"S!C'TI O

C.S!CR!TARIO D! A/RIC'#T'RA* /A"AD!R$A* D!SARRO##O R'RA#* P!SCA 0 A#I%!"TACI1" PR!S!"T!2 Conforme al (Plan de Tra3a4o 5 Agenda de Tra3a4o ) de la Organizacin Rural, que suscribe a travs de su representacin legal que se anexa a la presente, solicitamos formalmente, de cumplir con los requisitos exigidos en las Reglas de Operacin, el beneficio del Componente: 6Coordinacin para la Integracin de Proyectos5 Fortalecimiento a Organizaciones Rurales7 para el efecto de ser considerada la presente solicitud, se integra la siguiente informacin:

%ar8ue con 9

CO%PO"!"T! Coordinacin para la integracin de pro ectos de las Organizaciones !ociales "ortalecimiento a Organizaciones Rurales

DATOS D! #A OR/A"I:ACI1" SO#ICITA"T! #$o% de "olio%

Organizacin2

#$ombre de la Organizacin: #$ombre del representante legal: #'rimer apellido: #!egundo )pellido: d d

#"ec&a de constitucin

#C*R' del representante legal:

#R"C:

#+omoclave:

,elfono (lada): Correo electrnico:

Otro:

#,ipo de identificacin del representante legal (credencial -". o pasaporte): 0ocumento de acreditacin del representante legal

#$/mero de identificacin: Cantidad de apo o:

DO%ICI#IO D!# SO#ICITA"T!2 #,ipo de asentamiento &umano: Colonia ( ) "raccionamiento ( ) (anzana ( ) 'ueblo ( ) Ranc&o ( ) 1ran2a ( )

.2ido ( ) +acienda ( ) Otro ( ) $orma -$.1- ( ) #$ombre del asentamiento &umano: 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 #,ipo de vialidad: )venida ( Carretera ( #$ombre de vialidad: 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 #$/mero exterior 5: 3333333333 $/mero exterior 6: 3333333333 $/mero interior: 333333333 Cdigo 'ostal: 33333333333 #Referencia 5 (entre vialidades): 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 Referencia 6 (vialidad posterior): 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 Referencia 7 (0escripcin de ubicacin): 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 #8ocalidad: 33333333333333333333333 #(unicipio: 3333333333333333333333333 #.stado: 333333333333333333333 #"ec&a de Constitucin 8egal: 33333333333333333333333333 9igencia: 3333333333333333333333333333333333333 Cargo: 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 #Campos obligatorios% ) 4oulevard ( ) Camino ( ) Calle ( ) Otro ( ) Calle2n ( ) Calzada ( ) ) 'erifrico ( ) 'rivada ( )

) $orma -$.1- (

6%:.n cumplimento a lo establecido en las Reglas de Operacin, la organizacin social que se suscribe a travs de su representacin legal, manifiesta ba2o protesta de decir verdad lo siguiente: ;ue la organizacin social tiene representatividad en las siguientes entidades federativas (detallar la informacin de cada una de las representaciones)% .ntidad federativa Clave 5 6 7 < = > ? @ A 5B Continuar en caso necesario: 0omicilio (calle, n/mero, colonia, municipio, localidad) ,elfono (con lada)

.ntidad federativa Clave 55 56 57 5< 5=

0omicilio (Calle, n/mero, colonia, municipio, localidad)

,elfono (con lada)

-ntegrantes: 8a organizacin estC construida por un total de 3333333333333333 agremiado o integrante, cu o desglose por tipologDa es el siguiente:
TIPO#O/$A EF9.$.! )0*8,O! ,.RC.R) .0)0 TOTA# Del total de la po3lacin indi8ue cuantos son2 -$0G1.$)! Del total de la po3lacin indi8ue cuantos son2 0-!C)')C-,)0O! %';!R!S <O%=R!S

-gualmente, que la organizacin se encuentra al corriente en el cumplimiento de todas cada una de las obligaciones fiscales que corresponden en trminos de la legislacin vigente aplicable, que al momento de la representacin de esta solicitud no se encuentra en pleito o litigio interno por lo que respecta a la representacin legal de la organizacin% Conforme a lo establecido en 6el artculo 17 y 34 de las Reglas de Operacin del Programa Integral de Desarrollo Rural) de la !ecretarDa de )gricultura, 1anaderDa, 0esarrollo Rural, 'esca )limentacin, manifiesto ba2o protesta de decir verdad que no &e recibido apo os o incentivos que impliquen duplicidad para el mismo concepto de este programa% Con fundamento en el artculo 35 de la Ley ederal de Procedimiento !dministrati"o acepto la recepcin de notificaciones relacionadas con la presente solicitud a travs de la pCgina electrnica de la !ecretarDa (HHH%!ecretarDa%gob%mx) Io de la pCgina electrnica de la -nstancia .2ecutora% AT!"TA%!"T! ($ombre firma del representante legal de la organizacin social)

33333333333333333333333333333333333333333

Este programa es pblico, ajeno a cualquier partido poltico. Queda prohibido el uso para fines distintos a los establecidos en el programa

>. I"STR'CTI O D! ##!"ADO A"!9O 0),O! 9.$,)$-88) ".C+) 0. R.1-!,RO (00I((I))))): "ec&a de registro ante la 9entanilla )utorizada, en la que se presenta la solicitud% CO$!.C*,-9O: $/mero que se da en ventanilla para control interno% "O8-O !O8-C-,*0: ;ue se asigna el sistema a la solicitud% CO('O$.$,. 0. )'OJO: .ste formato aplica para dos Componentes de apo o por lo que deberC indicar en el texto marcar con una K el Componente a solicitar: Componente Coordinacin para la integracin de pro ectos "ortalecimiento a Organizaciones Rurales Instrumento 'lan de ,raba2o )genda de traba2o

DATOS D! #A OR/A"I:ACI1" SO#ICITA"T!2 "O%=R! D! #A OR/A"I:ACI1"2 Corresponde al nombre completo de la persona moral u organizacin "O%=R! D!# R!PR!S!"TA"T! #!/A#2 Corresponde al nombre (s) del representante legal de la Organizacin% PRI%!R AP!##IDO2 Corresponde al apellido paterno de la identificacin oficial del representante legal% S!/'"DO AP!##IDO2 Corresponde al apellido materno de la identificacin oficial del representante legal F!C<A D! CO"STIT'CI1"2 .s la fec&a de constitucin de la empresa u organizacin% C'RP D!# R!PR!S!"TA"T! #!/A#2 Clave Lnica de Registro de 'oblacin del representante legal% RFC2 Clave de Registro "ederal de Contribu entes% <O%OC#A !2 ,res /ltimos dDgitos de la clave de Registro "ederal de Contribu entes% T!#?FO"O 6#ADA72 $/mero telefnico del domicilio del beneficiario o productor, iniciando con la clave lada% .2emplo: B5(==)5B 5< 65 66% CORR!O !#!CTR1"ICO2 0ireccin de correo electrnico del productor o representante legal% .2emplo: elproductordemaizM a&oo%com%mx% TIPO D! ID!"TIFICACI1" 6CR!D!"CIA# D!# IF! O PASAPORT!72 Corresponde a la especificacin del documento utilizado para identificarse por parte del solicitante% ".%!RO D! ID!"TIFICACI1"2 Corresponde al n/mero del instrumento con el que se sta identificando el beneficiario% DOC'%!"TO D! ACR!DITACI1" D!# R!PR!S!"TA"T! #!/A#2 instrumento por el cual el representante legal es acreditado por la persona moral grupo u organizacin, e2emplo: acta constitutiva, poder para pleitos cobranzas, acta de asamblea etc% CA"TIDAD D! APO0O2 .s la cantidad autorizada del incentivo o apo o que puede recibir el beneficiario directo e indirecto en el Programa* no se aceptar@n datos nulos ni en A.!4emplo2 1BAC.CA o >AAA.AA. DO%ICI#IO D!# SO#ICITA"T! TIPO AS!"T. <'%A"O2 $ombre del tipo de asentamiento &umano, conforme a la $orma ,cnica sobre 0omicilios 1eogrCficos publicada en el 0iario Oficial de la "ederacin del 56 de noviembre de 6B5B% Consultar en la direccin electrnica: &ttp:IIHHH%inegi%org%mxI "O%=R! AS!"T. <'%A"O2 $ombre completo del asentamiento &umano de acuerdo al tipo de asentamiento anterior .2emplo: CO8O$-) C.$,RON +)C-.$0) 8) 'R-()9.R)N etc% TIPO D! IA#IDAD2 $ombre del tipo de vialidad donde estC el domicilio del productor, conforme a la $orma ,cnica sobre 0omicilios 1eogrCficos publicada en el 0iario Oficial de la "ederacin del 56 de noviembre de 6B5B% Consultar en la direccin electrnica: &ttp:IIHHH%inegi%org%mxI

"O%=R! IA#IDAD. $ombre completo de la vialidad del domicilio fiscal% .2emplos: C)88. 8O! "R.!$O!N 4O*8.9)R0 4.$-,O E*OR.PN C)88.EF$ 8)! 4R*E)!, etc% ".%!RO !9T. 15.D $/mero exterior del domicilio donde &abita el productor que tiene como frente a la vialidad, en casos de doble numeracin indicar el de ma or reconocimiento% .2emplo: ()$P)$) 5= 8O,. 67 ".%!RO !9T. B5.D $/mero exterior cuando la vivienda se ubique en unidad privada, el n/mero de la vivienda el n/mero interior cuando se trate de Condominio +orizontal, *nidad +abitacional, 9ecindad, (ultifamiliar, etc% ".%!RO I"T.D !e refiere a los caracteres alfanumricos pertenecientes a un n/mero exterior, en su caso% sDmbolos que identifican uno o mCs inmuebles

CODI/O POSTA#2 Clave del Cdigo 'ostal que corresponda al domicilio del productor% R!F!R!"CIA 1.D $ombre de las vialidades entre las que se encuentra el domicilio del productor: .2emplo: .ntre C)88. 4.$-,O E*OR.P J C)88. 8OP)RO COR0.$)!% R!F!R!"CIA B.D $ombre de la vialidad mCs prxima ubicada en la parte posterior del domicilio del productor% .2emplo: )9.$-0) 8)! ,ORR.! R!F!R!"CIA >.D 4reve descripcin de la ubicacin del domicilio del productor, en caso de existir% .2emplo: "R.$,. )8 C)$)8 -$0.'.$0.$C-)% #OCA#IDAD26cEe5nom3re72 Clave nombre completo de la localidad a la que pertenece el domicilio geogrCfico del productor conforme al catClogo de claves geo estadDsticas del -$.1-% .2emplo: BB6= .8 !)8-,R., BBB5 %'"ICIPIO 6cEe5nom3re72 Clave 0enominacin del (unicipio donde se encuentra el domicilio del productor, conforme al catClogo de (unicipios que indica el -$.1-% !STADO 6cEe5nom3re72 Clave nombre de la .ntidad "ederativa donde se encuentra el domicilio geogrCfico del productor, o del domicilio fiscal si es persona moral% .2emplo: BB7 4)E) C)8-"OR$-) !*R, B6@ ,)()*8-')!, etc% F!C<A D! CO"STIT'CI1" #!/A#2 8a registrada en el documento 2urDdico de creacin de la organizacin I/!"CIA2 )notar la seQalada en el documento 2urDdico de creacin de la organizacin CAR/O2 0el representante legal R!PR!S!"TATI IDAD2 .n el cuadro anotar en la primera columna los estados en los que tienen representacinN en la segunda columna los domicilios en los que tienen sus representaciones, el domicilio debe corresponder a alguna localidad del estado descrito en la primera columna, esto para el caso de las Organizaciones !ociales% D!TA##AR #A I"FOR%ACI1" !" #A F'! S! '=ICA CADA R!PR!S!"TACI1" D! #A OR/A"I:ACI1". !"TIDAD F!D!RATI A2 .n la que se ubica cada representacin de la Organizacin% DO%ICI#IO2 0e cada representacin% T!#!FO"O CO" #ADA2 I"T!/RA"T!S2 .n el siguiente cuadro deberC anotar el total de integrantes de la organizacin especificar de sus integrantes cuantos pertenecen ademCs a los subgrupos que los clasifican como -ndDgenas Io 0iscapacitados% "O%=R! 0 FIR%A D!# R!PR!S!"TA"T! D! #A OR/A"I:ACI1" SOCIA#. Este programa es pblico, ajeno a cualquier partido poltico. Queda prohibido el uso para fines distintos a los establecidos en el programa