I Wprowadzenie

Sytuacja kliniczna
Kolejny dzien pracy.
Twj pierwszy pacjent to 74-letni mez czyzna
z migotaniem przedsionkw i nadcisnieniem tet-
niczym. Lekarz domowy proponuje leczenie doust-
nym antykoagulantem, ale pacjent sysza w tele-
wizji, ze lek ten grozi krwawieniem i chciaby
porozmawiac z Toba o plusach i minusach takiej
terapii.
Nastepny pacjent to 56-letni mezczyzna, ktry
od 10 lat przyjmuje leki przeciwpadaczkowe, a osta-
tni napad drgawkowy mia 3 lata temu. Chciaby
przestac zazywac leki i prosi o Twoja opinie na ten
temat.
Pzniej przychodzi 42-letnia kobieta, z podwyz-
szonym stezeniem cholesterolu. Jej kolezanka
(z wyjs ciowo nizszym cholesterolem) zazywa od
kilku miesiecy lek, ktry obnizy jej cholesterol
o 40%! Twoja pacjentka tez chciaaby rozpoczac te-
rapie, ale cena leku i koniecznosc przewlekego le-
czenia odstraszaja ja dos c mocno. Pytanie skiero-
wane do Ciebie dotyczy potencjalnych korzys ci
wynikajacych z zazywania leku.
Zastanawiajac sie nad odpowiedzia, odbierasz
telefon od kolezanki, ginekologa. Jej pacjentka,
w 18. tygodniu ciazy, leczona jest na nadcisnienie
tetnicze kaptoprylem. Kolezanka syszaa cos o pro-
blemach z tym lekiem, ale nie jest pewna, czy cho-
dzio o zazywanie w czasie ciazy. Pytanie: czy Ty
wiesz cos na ten temat?
Zmeczony, po rozmowie z ostatnim pacjentem,
wracasz do domu. Na progu wita Cie tes c. Lekarz
urolog, ktrego polecies po wysuchaniu kolejnych
skarg tescia, zaleci operacje gruczou krokowego.
Problem w tym, ze urolog zaleca operacje otwarta,
uwazajac ja za bezpieczniejsza. Tesc, ktrego kole-
dzy przeszli operacje przezcewkowa, domaga sie
Twojej opinii na temat mozliwych technik opera-
cyjnych.
Podejmowanie decyzji klinicznych
potrzeba i z rda informacji
Praktyka lekarska sprowadza sie, w pewnym
uproszczeniu, do efektywnego podejmowania duzej
liczby decyzji w ograniczonym czasie. Decyzje te
podejmujemy, opierajac sie na swojej wiedzy wynie-
sionej ze studiw i podyplomowej nauki, doswiadcze-
niu i normach etyczno-moralnych. W sytuacjach,
w ktrych wybr nie jest absolutnie jednoznaczny,
rozwazamy argumenty za i przeciw alternatyw-
nym rozwiazaniom. W konfrontacji kolejnych pro-
blemw (np. opisanych powyzej) staje sie jasne, ze
rozwiazanie dylematu klinicznego wymaga czesto
nie tylko informacji, ktra uzyskamy, przeprowa-
dzajac wywiad i badanie fizykalne pacjenta, ale
i wiedzy, ktrej w danym momencie nie posiadamy.
Brak takiej wiedzy moze wynikac ze stopnia na-
szego wyksztacenia (student medycyny, stazysta,
kierownik katedry), specjalizacji i znajomosci pro-
blemu (z kazdym problemem ktos zetkna sie kie-
dys po raz pierwszy), braku dostepu do aktualnej
informacji na dany temat.
Grupa lekarzy pnocnoamerykan skich zapyta-
na, jak czesto brakuje im informacji koniecznych
do podjecia klinicznych decyzji (innymi sowy, jak
czesto czegos nie wiedza), odpowiedziaa, ze zdarza
sie tak srednio dwa razy w tygodniu i ze poszuki-
wane informacje znajduja w podrecznikach medy-
cznych. Kiedy lekarzom tym przydzielono postron-
nych obserwatorw, analizujacych proces podejmo-
wania decyzji, okazao sie, ze potrzeba informacji
jest w istocie znacznie wieksza.
1
Kilkanascie razy
dziennie lekarze stawali przed problemem, ktre-
go nie byli w stanie rozwiazac, i tylko w jednej
trzeciej przypadkw mogli potrzebna informacje
uzyskac. Z

rdem tej informacji nie byy jednak

podreczniki (nie dosc ze mamy zwykle dostep do
starszych wydan , to nawet najnowsze wydania
czesto nie uwzgledniaja informacji aktualnych lub
podaja wrecz przestarzae
2
) ani czasopisma, lecz
I Wprowadzenie 3
prawie zawsze porady kolegw (tych, ktrzy aku-
rat byli dostepni).
Rozpoznanie luk w naszej wiedzy powinno do-
prowadzic do prb ich likwidacji. Cz prostszego,
jak poczytac o problemach naszych pacjentw! Ile
czasu na to poswiecamy? Kiedy pytanie to zadano
lekarzom w Oksfordzie, okazao sie, ze stazysci
w ciagu tygodnia, o ktry pytano, nie czytali w og-
le, lekarze na szkoleniu specjalizacyjnym czytali
4590 minut tygodniowo, a specjalis ci nieco mniej
(specjalis ci z dugim stazem mniej niz swiezo upie-
czeni). Okoo jedna trzecia specjalistw nie czytaa
w trakcie tego tygodnia nic, co dotyczyo proble-
mw pacjentw pozostajacych pod ich opieka.
3
Ci
co czytali, spedzili okoo dwukrotnie wiecej czasu
w drodze do biblioteki (czytelni) i z powrotem niz
poswiecili samemu czytaniu.
Wiedza, ktra nabywamy, wymaga ciagej odno-
wy, a czesc tej wiedzy zmienia sie na dodatek co
kilka lat. S

redni poziom wiedzy klinicznej nie

aktualizowanej obniza sie nieubaganie po zakon -
czeniu szkolenia (specjalizacji). Nic dziwnego, ze
zarwno sami lekarze, jak i organizacje odpowie-
dzialne za ich edukacje poszukuja metod ciagego
doskonalenia zawodowego.
Potencjalne zrda nowej informacji to literatu-
ra medyczna (artykuy przegladowe, wytyczne do
praktyki [practice guidelines], sprawozdania z kon-
ferencji), rozmowy z kolegami, wykady, semina-
ria, warsztaty, rozmowy z przedstawicielami firm
farmaceutycznych, oryginalne artykuy z prasy
medycznej. Problem w tym, ze systemy te rzadko
sie sprawdzaja w praktyce: szkolenia, konferencje,
przesyane materiay i odbitki prac niezbyt czesto
prowadza do poprawy jakosci opieki medycznej
4
;
w sasiadujacych rejonach funkcjonuja rzne stan-
dardy opieki medycznej
5
; porwnanie aktualnej
praktyki wykazuje zasadnicze rznice w stosunku
do standardw opartych na wiarygodnych bada-
niach
6
; opinie ekspertw sa czasami opznione
w stosunku do dostepnej informacji o kilkanascie
lat lub wrecz z ta informacja (i z opiniami innych
ekspertw) sprzeczne
2
. Lekarz pozbawiony mozli-
wosci krytycznej oceny powyzszych informacji
i (czesciej) opinii ma ograniczona zdolnosc decydo-
wania, ktre innowacje powinny sie znalezc w jego
praktyce. Wszystko to sugeruje, ze konieczna jest
inna technika wykorzystywania wiedzy medycznej
na co dzien .
Potrzeba klinicznej integracji wiarygodnej
i aktualnej informacji
Pierwszym krokiem do rozwiazania powyzsze-
go problemu potrzeby ciagego podtrzymywania
i uzupeniania wiedzy jest przyznanie sie, ze taki
problem istnieje. Podejmowanie decyzji wymaga
nie tylko integracji doswiadczenia kliniczne-
go (waczajac w to przysowiowego nosa umozli-
wiajacego efektywne przeprowadzenie wywiadu i ba-
dania fizykalnego) i aplikacji norm i wartosci
spoecznych (wynikajacych z zasad i uwarunko-
wan etycznych, moralnych, religijnych, prawnych,
finansowych itd.), ale rwniez wykorzystania
wiarygodnej, aktualnej, opublikowanej in-
formacji medycznej (evidence).
Pierwsze dwa elementy tego procesu doswiad-
czenie i normy spoeczne sa dosc oczywiste. Spo-
sb, w jaki klinicys ci zdobywaja i wykorzystuja in-
formacje publikowane (naukowe), jest mniej jasny,
aczkolwiek rwnie wazny w optymalnej opiece me-
dycznej. Praktyka medyczna, ktra otwarcie
wymaga okreslenia tych trzech elementw
podczas podejmowania decyzji klinicznych,
zostaa nazwana evidence based medicine
(EBM); proponujemy dla tej nazwy polski odpo-
wiednik: praktyka medyczna oparta na wiary-
godnych i aktualnych publikacjach (POWAP).
Ta metoda praktykowania wymaga od klinicysty
nowej (lub prawie nowej) zdolnosci okreslenia wia-
rygodnosci i w zwiazku z tym stopnia uzyteczno-
sci publikowanych materiaw. Propagujac te me-
tode praktykowania medycyny, uwazamy jednak,
ze umozliwia ona rozwiazanie dylematw klinicy-
stw pragnacych ciagego doskonalenia swoich
umiejetnosci, ale jednoczesnie oszoomionych i do
pewnego stopnia oniesmielonych lawina informa-
cji. Zasady POWAP posuza, mamy nadzieje, jako
narzedzia umozliwiajace lekarzom i innym pra-
cownikom suzby zdrowia efektywne poruszanie sie
w zalewie publikowanych informacji i w rezultacie
podejmowanie bardziej racjonalnych i korzyst-
nych dla pacjentw decyzji.
Cel cyklu POWAP
Celem cyklu publikacji na amach Medycyny
Praktycznej jest rozszerzenie wiedzy pozwalajacej
lekarzom i innym pracownikom suzby zdrowia na
praktyczna interpretacje publikowanych doniesien
naukowych, oraz w konsekwencji na zastosowa-
nie wiarygodnych i istotnych informacji w codzien-
nej praktyce klinicznej. Zamierzamy przedsta-
wic problemy i ich rozwiazania z punktu wi-
4 WYDANIE SPECJALNE 1/1999
dzenia zapracowanego lekarza, ktry usiuje
jak najlepiej opiekowac sie pacjentami, rozu-
mie potrzebe uzupeniania wiedzy, ale na
czytanie ma mao czasu. Wierzymy, ze cykl ten
pomoze czytelnikom doniesien i publikacji medycz-
nych; nie jest adresowany do czytelnikw planuja-
cych i wykonujacych badania naukowe. Chcemy
realizowac cykl w taki sposb, aby techniki w nim
zaprezentowane umozliwiy lub przynajmniej ua-
twiy oparcie praktyki medycznej na najlepszej do-
stepnej informacji klinicznej i badaniach nauko-
wych czyli umozliwiy zastosowanie POWAP.
Efektywne czytanie literatury medycznej jest
w tym procesie warunkiem sine qua non optymal-
nej opieki medycznej.
Tematy
Tematami kolejnych artykuw cyklu beda typy
doniesien , z jakimi lekarz praktyk lub organizator
suzby zdrowia spotyka sie na co dzien . Rozpo-
czniemy od doniesien opisujacych badania podsta-
wowe (pierwotne, primary research), dotyczace:
1) uzytecznosci interwencji terapeutycznych;
2) potencjalnej szkodliwosci substancji (w tym le-
kw), s rodowiska lub operacji;
3) badan diagnostycznych;
4) sposobw prognozowania klinicznego (ustala-
nia rokowania).
Pozostae typy publikacji mozna okreslic jako
wtrne (integrative research) proces, w ktrym
badania pierwotne sa integrowane w wieksza ca-
osc. Najprostsza metoda jest tu integracja danych
z badan nad podobnymi sposobami leczenia, oceny
szkodliwos ci, diagnozowania i prognozowania
(ustalania rokowania). Zebranie tych badan w formie
opisowej okreslone jest jako artyku przegladowy
(review), poddanie wiarygodnych danych zebra-
nych w pracy przegladowej ocenie statystycznej
prowadzi do metaanalizy (meta-analysis). Nastep-
nym etapem wykorzystania badan integracyjnych
jest opisanie procesu klinicznego w formie algoryt-
mu lub drzewa decyzyjnego (decision analysis),
z przypisaniem do konkretnych stanw klinicz-
nych stopnia ich wzglednej wartosci (utility), beda-
cej odzwierciedleniem zwiazanej z tym stanem
jakosci zycia (quality of life). Przypisanie poszcze-
glnym decyzjom i stanom skutkw finansowych
prowadzi do analizy ekonomicznej (economic ana-
lysis). Na kazdym z powyzszych etapw celem auto-
rw moze byc nie tylko przedstawienie danych, ale
rwniez jasne opisanie preferowanego procesu poste-
powania artyku taki okreslony jest jako wytyczne
postepowania klinicznego (practice guidelines). Kaz-
demu z powyzszych typw doniesien naukowych za-
mierzamy poswiecic osobny rozdzia.
Schemat prezentacji
Czytanie (wykorzystywanie) literatury medycz-
nej jest zwykle wynikiem jednego z dwch proce-
sw. Pierwszy to przegladanie stosu czasopism do-
stepnych nam mniej lub bardziej przypadkowo
w bibliotece lub w miejscu pracy. W procesie tym
punktem wyjs ciowym jest dostepnosc informacji,
ktra zalezy od wyboru bibliotekarza, dostepnosci
tytuw, ich ceny itd.
Druga droga zetkniecia sie z literatura medyczna
to wyszukiwanie w powodzi dostepnych informacji
doniesien , ktre pozwola nam na rozwiazanie kon-
kretnej sytuacji klinicznej. W procesie tym punktem
wyjsciowym jest zdefiniowanie problemu klinicznego.
Niezaleznie od przyczyny, ktra sprawia, ze
czytamy dany artyku, proponujemy, aby ocene
kazdego doniesienia klinicznego od doniesien
o skutecznosci jednego leku w jednej sytuacji klini-
cznej do najbardziej rozbudowanych wytycznych
klinicznych prowadzic wedug tego samego sche-
matu. W zwiazku z tym kazdy z rozdziaow ma po-
dobny schemat. Posugiwanie sie tym schematem
powinno pozwolic uzytkownikom literatury medy-
cznej na szybkie zorientowanie sie w przydatnosci
materiaw, z ktrymi sie zetkna w przyszosci.
W schemacie tym uzytkownik (czytelnik) powi-
nien odpowiedziec sobie na cztery kolejne pytania:
1. Czy temat danego doniesienia mnie inte-
resuje?
jezeli tak, to
2. Czy dane i wnioski z tego doniesienia sa
wiarygodne?
jezeli tak, to
3. Jakie sa te wyniki? Jakie jest ich znaczenie
kliniczne? Czy obserwowane rznice moga byc
dzieem przypadku?
Proces oceny kon czy odpowiedz na pytanie:
4. Czy zastosowanie wynikw tego doniesie-
nia pomoz e mi w optymalnej opiece nad
pacjentami?
Uzytkownik literatury medycznej nie zawsze
jest w stanie odpowiedziec na powyzsze pytania
w sposb jednoznaczny. Byc moze stwierdzenie to
rozczaruje niektrych Czytelnikw decyzje klini-
czne sa przeciez jednoznaczne na przykad: albo
operujemy, albo nie; albo stosujemy jakis lek, albo
nie. Nie ulega wiec watpliwosci, ze poszukujemy
odpowiedzi rwnie jednoznacznych danemu ba-
I Wprowadzenie 5
daniu mozna wierzyc albo nie; dany lek albo dzia-
a, albo nie; dane wyniki mozna zastosowac przy
podejmowaniu decyzji albo nie. Niestety, wnioski
z badan medycznych sa rzadko czarne lub biae,
najczestszym ich kolorem jest jeden z odcieni sza-
ros ci. Naszym celem jest uatwienie Czytelnikom
przedzierania sie przez te sfery szarosci i podejmo-
wania decyzji, przy rwnoczesnym zdaniu sobie
sprawy ze stopnia pewnosci, z jaka sie te decyzje
podejmuje. W praktyce klinicznej jestes my czesto
zmuszeni do podjecia decyzji w sytuacji, w ktrej
posiadana informacja nie jest pena i nigdy nie be-
dzie absolutnie pewna. Wyniki badan klinicznych
i orientacja w stopniu ich wiarygodnosci jest tylko
jednym z elementw decyzyjnych, niemniej jednak
elementem koniecznym. W sytuacjach kontrower-
syjnych szczeglne znaczenie maja doswiadczenie
kliniczne lekarza i preferencje pacjenta. Wyniki
badan klinicznych to nie to samo co podjecie decy-
zji przez lekarza.
W dalszym ciagu tego artykuu rozwazymy ko-
lejne etapy precyzowania informacji, ktra moze-
my sie posuzyc przy podejmowaniu decyzji:
1) formuowanie pytania klinicznego;
2) wyszukiwanie artykuw;
3) decydowanie, ktre artykuy przeczytac, ktrym
wierzyc, i ktre zastosowac w praktyce klinicznej.
Etap I Sztuka formuowania pytania
klinicznego
Stopien precyzji, z jakim odpowiemy na posta-
wione pytanie kliniczne, zalezy w duzym stopniu
od precyzji samego pytania. Prosze porwnac dwa
pytania, na ktre mozna oczekiwac odpowiedzi od
studenta medycyny. Pytanie pierwsze: czy digo-
ksyna pomaga chorym z niewydolnoscia lewej ko-
mory? Pytanie proste, ale dodatkowe pytania sa
oczywiste dla klinicysty: jaki jest rytm serca? (za-
tokowy czy migotanie przedsionkw?), jaki jest ro-
dzaj niewydolnosci? (skurczowa czy rozkurczowa,
ostra czy przewleka, wikajaca chorobe wien cowa
lub nie), jaka jest dawka digoksyny? w jaki sposb
chcemy oceniac efekt leczenia digoksyna (parame-
try echokardiograficzne, koniecznosc stosowania
innych lekw, wydolnosc wysikowa, koniecznosc
leczenia szpitalnego, smiertelnosc itd.)? W zalez-
nosci od charakterystyki pacjenta, sposobu oceny
korzysci (lub szkodliwosci) interwencji i opisu sa-
mej interwencji terapeutycznej odpowiedz moze
byc diametralnie rzna.
7
Wynika bowiem z tego, ze
mao precyzyjne sformuowanie pytania pozwala
udzielic wasciwie dowolnej odpowiedzi. Jezeli za-
pytamy o kliniczne nieistotne dziaanie leku, odpo-
wiedz moze byc nie tylko nieistotna, ale i mylaca.
Najlepiej ilustruje taka sytuacje alarmujace donie-
sienie o lekach antyarytmicznych, ktre wpraw-
dzie znosiy czestoskurcze komorowe po zawale
serca, ale jednoczesnie powodoway smierc cho-
rych.
8
Uoglniajac powyzsze obserwacje, kazde pyta-
nie kliniczne mozna sformuowac jako kombinacje
opisu:
1) pacjenta (lub stanu klinicznego);
2) interwencji (lek, badanie diagnostyczne, poten-
cjalnie szkodliwa substancja w srodowisku,
czas w przypadku prognozowania);
3) sposobu, w jaki oceniamy skutki interwencji.
Schemat takiego formuowania pytania jest
przedstawiony w tabeli 1. aczac poszczeglne
charakterystyki pacjenta, interwencji i sposobu
oceny skutecznosci interwencji, mozemy (niestety)
otrzymac rzne odpowiedzi na to samo oglne py-
tanie. W konsekwencji tylko formuowanie precy-
zyjnych i klinicznie sensownych pytan moze dopro-
wadzic do prb znalezienia wiarygodnych odpowie-
dzi i do racjonalnej komunikacji pomiedzy lekarza-
mi i pacjentami.
Etap II Wyszukiwanie i selekcja artykuw
Kiedy szukac? Postawienie pytania jest pierw-
szym etapem poszukiwania rozwiazania problemu
klinicznego. Odpowiedz na dane pytania czesto
jest znana nie musimy szukac artykuw o wpy-
wie -blokerw na smiertelnos c po zawale serca za
kazdym razem, kiedy zetkniemy sie z tym proble-
mem. W tym wypadku nasza wiedza, wywodzaca
sie ze znajomosci literatury, udziau w szkoleniach
lub wykadach, moze byc wystarczajaca nie tylko
do podjecia decyzji, ale i do uczenia innych studen-
tw lub lekarzy. Czasami pytania, na ktre nie po-
trafimy odpowiedziec, nie sa istotne w stopniu,
ktry wymaga szybkiej odpowiedzi. Niekiedy jed-
nak stykamy sie z istotnym i waznym (dla nas lub
dla pacjenta) problemem po raz pierwszy. Na przy-
kad w grudniu 1997 roku, w czasie pisania tego
artykuu pacjenci lub inni lekarze zadali jednemu
z nas (R.J.) miedzy innymi nastepujace pytania,
na ktre odpowiedz nie bya jasna:
Czy smiertelnosc chorych na cukrzyce ze swie-
zym zawaem serca zalezy od stopnia kontroli gli-
kemii w okresie okoozawaowym?
Czy zastosowanie heparyny u chorych z niedo-
krwiennym zawaem mzgu wpywa na rokowanie?
Co wiemy o wpywie na s miertelnosc chorych
z zastoinowa niewydolnos cia serca nowego leku
6 WYDANIE SPECJALNE 1/1999
losartanu, w porwnaniu z inhibitorami konwerta-
zy angiotensyny?
Pytan takich byo oczywiscie wiecej. Wybrali-
smy te, poniewaz byy na tyle wazne, ze wymagay
w miare szybkiej odpowiedzi (zainteresowanym
podajemy oryginalne referencje: dla zawau i cu-
krzycy BMJ, 1997; 314: 15121515 [p. Med.
Prakt. 10/97, s. 74], dla zawau mzgu i heparyny
Lancet, 1997; 349: 15691581 [p. Med. Prakt.
10/97, s. 30], dla losartanu Lancet, 1997; 349:
747752 [p. Med. Prakt. 6/97, s. 45]).
Podsumowujac: gwnym kryterium potrzeby
poszukiwania nowej informacji jest waga proble-
mu klinicznego, stopien naszej ignorancji oraz
biorac pod uwage staa nadwyzke problemw nad
czasem, ktrym dysponujemy znaczenie, jakie
ma dla pacjenta lub lekarza uzyskanie danej infor-
macji. Proponujemy kazdemu Czytelnikowi chwile
zastanowienia: Ktry z Twoich niedawnych dyle-
matw klinicznych wymaga dodatkowej informa-
cji? W jaki sposb prbowaas (prbowaes) te in-
formacje uzyskac? Jak Ci sie to udao? (Notabene:
Wiekszosc z nas ma pamiec, jak w starym dowcipie
dobra, lecz krtka. Czas i wysiek poswiecone na
znalezienie odpowiedzi na dane pytanie kliniczne
sa zbyt cenne, aby nowa informacja nie zostaa
w jakis sposb utrwalona i wykorzystana w przy-
szosci w podobnej sytuacji. O rznych mozliwo-
sciach rozwiazan kiedy indziej).
Gdzie szukac? Technika wyszukiwania arty-
kuw bedzie tematem osobnego odcinka tego cy-
klu. W tym miejscu chcielibysmy zwrcic uwage
Czytelnika na zwiekszajaca sie dostepnos c wydaw-
nictw, ktre selekcjonuja swa zawartosc zgodnie
z zasadami POWAP. Naleza do nich miedzy innymi
American College of Physicians Journal Club
(ACP JC), Evidence Based Medicine (EBM)
i publikacje firmowane przez Cochrane Collabora-
tion (dostepne jako czasopisma, CD-ROM oraz
w Internecie).
Ktrym artykuom mozna wierzyc? To pierw-
sze pytanie stawiane po znalezieniu interesujacego
nas artykuu. W tabeli 2. przedstawiamy kluczowe
aspekty wiarygodnosci pierwotnych i wtrnych do-
niesien naukowych.
W przypadku artykuw wtrnych pierwsze
kryterium dotyczy zawsze problemu prawidowego
sformuowania pytania, drugie sposobu wyboru
i integracji badan pierwotnych.
Tabela 1. Formuowanie pytania klinicznego
Rodzaj
problemu
Przykady pytan
oglnych (zwykle bez
odpowiedzi)
Przykady pytan klinicznych (moz na prbowac odpowiedziec )
Pacjent Interwencja Metoda mierzenia
skutkw
skutecznos c
leczenia
Czy u chorego
z hipercholesterolemia
nalez y stosowac leczenie
hipolipemizujace?
1. Czy przeby zawa
serca?
2. Czy choruje na
cukrzyce?
3. Jakie jest stez enie
cholesterolu w osoczu?
1. Lek czy dieta?
2. Jaki lek?
3. Jaka dawka?
4. Leczenie poaczone
z edukacja pacjenta?
1. Stez enie cholesterolu
w osoczu
2. S

miertelnos c
z powodu choroby
wiencowej
3. S

miertelnos c oglna
szkodliwos c Jakie sa skutki nad-
uz ywania alkoholu?
1. Czy przeby chorobe
watroby?
2. Czy w rodzinie byy
przypadki
alkoholizmu?
1. Jaka ilos c alkoholu? 1. Choroby watroby
2. Choroby serca
3. S

miertelnos c oglna
ustalenie
rozpoznania
Jaka wartos c ma
oznaczanie swoistego
antygenu sterczowego
(PSA)?
1. W jakim wieku jest
pacjent?
2. Czy chorowa na
raka stercza?
1. Jakie stez enie PSA
przyjmuje sie za
podwyz szone?
1. Wczesne wykrycie
raka stercza
2. S

miertelnos c
z powodu raka
stercza
3. S

miertelnos c oglna
ustalenie
rokowania
Jakie jest rokowanie
u chorego z zawaem
serca?
1. Pacjent w momencie
wystapienia zawau
czy przy wypisie ze
szpitala?
2. Czy pacjent otrzymuje
-bloker, inhibitor
ACE, aspiryne?
1. Jak dugi jest okres
obserwacji?
1. Powtrny zawa serca
2. S

miertelnos c
wiencowa
3. S

miertelnos c oglna
I Wprowadzenie 7
Zastosowanie w kazdym przypadku tylko
dwch kryteriw jest wynikiem kilku obserwacji.
Po pierwsze: dwa kryteria sa w miare atwe do za-
pamietania i nie zniechecaja potencjalnych uzyt-
kownikw POWAP w procesie nauczania. Po drugie:
zastosowanie prostych i powtarzalnych kryteriw
oceny publikacji naukowych pozwala zapracowa-
nym lekarzom, farmakologom, administratorom
itd. na szybkie zorientowanie sie, czy wyszukany
artyku zasuguje na dokadne przeczytanie i ana-
lize. Po trzecie: pracownicy suzby zdrowia staraja-
cy sie o uaktualnianie swojej wiedzy moga uzyc
tych kryteriw do szybkiej selekcji lawiny informa-
cyjnej i sprowadzenia jej do wielkosci, z ktra moz-
na sobie czasowo poradzic. Przedstawione kryteria
sa, w celu zwiekszenia ich uzytecznosci, pewnym
uproszczeniem. Na przykad w doniesieniach o dzia-
aniu lekw nie chcemy twierdzic, ze badania
z randomizowana (dobrana losowo) grupa kontrol-
na sa jedynym typem badan dostarczajacym uzy-
tecznej informacji. W niektrych sytuacjach ba-
dania nieeksperymentalne (nawet opisy pojedyn-
czych pacjentw) moga dostarczyc impulsu do
zmiany praktyki. Sa to jednak przypadki stosun-
kowo rzadkie; na og badania bez randomizowa-
nej grupy kontrolnej dostarczaja raczej impulsu do
przeprowadzenia definitywnych badan klinicznych.
Proponujemy w zwiazku z tym, aby w warunkach
ograniczonego zasobu czasu uzytkownik literatury
medycznej skoncentrowa sie na doniesieniach naj-
bardziej wiarygodnych.
Podsumowujac: w powyzszym schemacie POWAP
przeszlis my od zdefiniowania istotnego dla nas
problemu klinicznego (uzywajac charakterystyk
pacjentw, interwencji klinicznej i sposobu oceny
skutkw tej interwencji), poprzez zarysowanie
pewnych aspektw wyszukiwania informacji, do
podstaw oceny wiarygodnosci publikacji medycz-
Tabela 2. Zarys kryteriw selekcji wiarygodnych artykuw medycznych
badania pierwotne
leczenie 1. Czy mamy do czynienia z badaniem randomizowanym z grupa kontrolna (czyli czy kaz dy pacjent,
po wyraz eniu zgody na udzia w eksperymencie klinicznym, mia taka sama szanse przydzielenia
do grupy kontrolnej lub eksperymentalnej, jak kaz dy inny pacjent)?
2. Czy wszyscy pacjenci, ktrzy rozpoczeli badanie, zostali opisani po jego zakonczeniu i przypisani
w analizie do swojej oryginalnej grupy?
ustalenie
rozpoznania
1. Jakiego badania uz yto do ustalenia ostatecznego rozpoznania, i czy u wszystkich pacjentw to
badanie wykonano?
2. Czy pacjenci poddani badaniu mogli reprezentowac pacjentw, u ktrych to badanie bedzie
wykonywane w normalnej praktyce klinicznej?
szkodliwos c 1. Czy grupa kontrolna (grupa bez czynnika ryzyka) bya pod wzgledem innych czynnikw
determinujacych stan zdrowia identyczna z grupa, w ktrej wystepowa potencjalny czynnik
szkodliwy?
2. Czy wystepowanie czynnika ryzyka i jego nasilenie oraz mierzenie skutkw czynnika ryzyka byo
okres lane i poszukiwane w ten sam sposb we wszystkich porwnywanych grupach pacjentw?
rokowanie 1. Czy badanie rozpoczeto ze s cis le zdefiniowana grupa pacjentw w tym samym stadium procesu
chorobowego?
2. Czy wszyscy pacjenci, ktrzy rozpoczeli badanie, zostali opisani po jego zakonczeniu?
badania wtrne
badanie
przegladowe
metaanaliza
1. Czy pytanie kliniczne jest wystarczajaco precyzyjne w okres leniu pacjentw, interwencji i metod
pomiaru skutecznos ci interwencji?
2. Czy dobr badan pierwotnych by kompletny i zdeterminowany ich wiarygodnos cia?
analiza decyzyjna 1. Czy drzewo decyzyjne uz yte w analizie sensownie odzwierciedla rzeczywiste dylematy kliniczne?
2. Czy prawdopodobienstwo wystapienia danych stanw klinicznych i ich wpyw na jakos c z ycia
zostay ustalone na podstawie wiarygodnych badan klinicznych?
analiza
ekonomiczna
1. Czy dana analiza porwnuje przynajmniej dwie sensowne kliniczne alternatywy?
2. Czy wszystkie istotne ekonomiczne konsekwencje danego postepowania zostay ustalone
w wiarygodnych badaniach?
wytyczne
postepowania
klinicznego
1. Czy potencjalne i sensowne metody postepowania klinicznego i ich skutki zostay jasno
sprecyzowane?
2. Czy metody zbierania, selekcji i aczenia danych byy wiarygodne?
8 WYDANIE SPECJALNE 1/1999
nych (rozwiniecie przy omawianiu poszczeglnych
rodzajw publikacji). Nastepnymi etapami rozwia-
zywania problemu klinicznego POWAP sa: ocena
wynikw (etap III; zajmiemy sie tym szczegowo
w pzniejszych publikacjach) oraz ocena uzytecz-
nosci i przydatnos ci tych wynikw i obserwacji do
podjecia decyzji w konkretnym przypadku klinicz-
nym (etap IV). Tabela 3. zawiera podsumowanie
opisanego wyzej procesu.
Etap III Ocena wynikw badan naukowych
Szczegowymi aspektami oceny wynikw ba-
dan zajmiemy sie przy opisie poszczeglnych ty-
pw publikacji. W tym miejscu chcemy sie jednak
zajac niektrymi pojeciami, ktre sa wsplne dla
wszystkich doniesien naukowych. Wyniki przed-
stawione sa w postaci opisu, tabel lub wykresw.
W przypadku interwencji terapeutycznych sa to
zwykle porwnania danych z grupy kontrolnej
i badanej (np. porwnanie smiertelnosci chorych
leczonych rznymi lekami itp.); w przypadku ba-
dan diagnostycznych proporcje osb z okreslona
jednostka chorobowa, lub bez niej, u ktrych uzy-
skuje sie okres lony wynik badania; w artykuach
o prognozowaniu proporcje osb z okres lona cecha,
lub bez niej, osiagajacych w przyszosci okreslony
stan kliniczny. Ta najprostsza forma podania wyni-
kw pozwala zorientowac uzytkownikw literatury
medycznej co do klinicznego znaczenia obserwacji.
Analiza tych surowych danych jest pierwszym,
z punktu widzenia lekarza i pacjenta, etapem oce-
ny wynikw, oceny niezaleznej i przynajmniej rw-
nie waznej jak analiza statystyczna. Na tym etapie
pytamy, czy rznica miedzy dwoma lekami, bada-
niami diagnostycznymi, cechami prognostycznymi
ma jezeli oczywis cie jest prawdziwa jakiekol-
wiek znaczenie praktyczne; pytamy o kliniczna
wage obserwacji. Odpowiedzi szukamy nie w te-
stach statystycznych, ale opierajac sie na wasnym
doswiadczeniu i wyczuciu klinicznym.
Drugim etapem oceny waznosci (istotnosci) ob-
serwacji (rznic) jest ustalenie prawdopodobien -
stwa, z jakim zaobserwowane rznice moga byc
dzieem przypadku. Oceny tego prawdopodobien -
stwa dokonuje sie za pomoca testw statystycz-
nych. Rodzaj zastosowanych testw zalezy od cha-
rakteru i sposobu przedstawiania mierzonych
wielkosci (proporcje, s rednie), powtarzalnos ci po-
miaru (jednorazowe lub powtarzalne w czasie) itd.
W procesie uczenia i uzywania zasad POWAP zda-
jemy sobie sprawe, ze znajomosc statystyki (a wa-
sciwie brak tej znajomosci) jest dla potencjalnych
uzytkownikw literatury najbardziej oniesmielaja-
cym i zniechecajacym aspektem caego procesu.
Nasze podejscie do testw statystycznych jest
oparte w zwiazku z tym na trzech zasadach. Pierw-
sza z nich jest obserwacja, ze znajomosc staty-
styki jest najmniej waznym elementem POWAP.
Druga jest zasada zaufania do autorw, recen-
zentw i wydawcw publikacji: jezeli problem
kliniczny jest wazny, i jezeli ktos poswieci olbrzy-
mia ilosc czasu, energii i srodkw na zaplanowa-
nie, przeprowadzenie (autorzy), ocene (recenzenci)
i publikacje (wydawcy) wiarygodnego badania kli-
nicznego, to zaangazowanie na kazdym z powyz-
szych etapw specjalisty od statystyki i wybr pra-
widowych testw statystycznych (parametryczne
lub nieparametryczne, analiza wariancji, analiza
tabel przezywalnosci, test t-Studenta, test
2
itp.,
itd.) przyjmujemy za oczywiste. Inne podejs cie nie
miaoby najmniejszego sensu. Uwazamy, ze znajo-
mos c technik i wzorw tych testw jest z punktu
widzenia czytelnika (uzytkownika) literatury zby-
Tabela 3. Schemat procesu podejmowania decyzji klinicznych
Etap Wymagane czynnos ci
etap I
sformuowanie pytania
klinicznego
1. Ustalenie charakterystyki pacjenta, rodzaju interwencji i metody pomiaru jej skutecznos ci
2. Zdecydowanie, czy mamy dane wystarczajace do podjecia decyzji; jez eli nie, to:
3. Zdecydowanie, czy pytanie jest wystarczajaco waz ne, by szukac na nie wiarygodnej
odpowiedzi
etap II
identyfikacja i selekcja
wiarygodnej informacji
1. Identyfikacja potencjalnie uz ytecznych materiaw pasujacych do charakterystyki
pacjenta, rodzaju interwencji i metody pomiaru jej skutecznos ci
2. Selekcja otrzymanych materiaw pod wzgledem ich wiarygodnos ci
etap III
identyfikacja wynikw
1. Okres lenie wagi klinicznej obserwacji
2. Okres lenie prawdopodobienstwa, z jakim obserwowane rz nice moga byc dzieem
przypadku (okres lenie poziomu istotnos ci statystycznej)
etap IV
podjecie decyzji
1. Integracja nowo nabytych informacji z wiedza juz posiadana
2. Integracja informacji z dos wiadczeniem klinicznym i preferencjami pacjenta
I Wprowadzenie 9
tecznym obciazeniem pamieci. Trzecia zasada jest
jednak koniecznosc zrozumienia i wyczucia
znaczenia szeregu pojec wsplnych dla kaz-
dej metody przedstawiania wynikw. Kilka
lat temu przejrzelismy 100 kolejnych artykuw
klinicznych opublikowanych w czoowych czasopis-
mach pnocnoamerykan skich. W 66 z nich czytel-
nik zetkna sie z pojeciem wartosci p, w 43 z po-
jeciem przedziau ufnosci, w 36 z pojeciem testo-
wania hipotezy zerowej, w 19 z potrzeba zrozumie-
nia metod mierzenia zwiazku (ryzyko wzgledne,
bezwzgledne itd.). Koniecznos c znajomos ci staty-
styki dla efektywnego uzycia POWAP sprowadza
sie do zrozumienia i intuicyjnego wyczucia tych po-
jec. Omwimy je w nastepnych artykuach.
Etap IV Czy zastosowanie wynikw danego
doniesienia pomoz e mi w optymalnej opiece
nad pacjentami?
Postawienie pytania klinicznego (etap I), wy-
szukanie wiarygodnych artykuw (etap II) i prze-
analizowanie ich wynikw (etap III) doprowadza
nas do punktu wykorzystania zdobytej informacji
(etap IV). Na tym etapie osoba lub zesp podejmu-
jacy decyzje dokonuje integracji otrzymanej infor-
macji z zewnetrznymi uwarunkowaniami, do kt-
rych naleza miedzy innymi: doswiadczenie klinicz-
ne, preferencje pacjenta (spoeczen stwa), posiada-
ne srodki finansowe i alternatywne mozliwosci ich
uzycia. Ilustracja tego etapu jest fakt, ze ta sama
informacja moze prowadzic u rznych pacjentw,
rznych lekarzy, w rznych krajach, w rznych sy-
stemach politycznych czy religijnych do diametral-
nie rznych decyzji. Stykajac sie z lekarzami z rz-
nych krajw, zauwazylismy na przykad, ze ta sama
informacja na temat lekw przeciwzakrzepowych
stosowanych w swiezym zawale serca doprowadzia
do rutynowego uzycia tkankowego aktywatora pla-
zminogenu (tPA) w USA, streptokinazy w Kanadzie
i aspiryny na Filipinach. Caa literatura na temat
przewagi przeszczepiania nerek nad przewleka
dializoterapia nie zmieni faktu, ze w Japonii prze-
szczepw ludzkich narzadw was ciwie do tej pory
sie nie wykonuje. S

mierc stwierdza sie tam po

ustaniu czynnosci serca, a wwczas pobieranie na-
rzadw do przeszczepu jest juz praktycznie niemo-
zliwe. Nie umniejszajac roli tych pozamedycznych
uwarunkowan , chcemy jeszcze raz podkres lic wage
wiarygodnych informacji medycznych w procesie
podejmowania decyzji klinicznych, gdyz bez pra-
widowej informacji proces taki nie jest mozliwy.
Uwagi koncowe
Dalej szczegowo rozwiniemy zagadnienia
i pojecia, o ktrych tutaj tylko wspomnielismy. Na-
szym celem jest udostepnienie lekarzom prakty-
kom i innym pracownikom suzby zdrowia prze-
wodnika uatwiajacego kliniczna interpretacje
publikowanych doniesien naukowych. Czytelni-
kom nalezy sie ostrzezenie: zastosowanie zasad
POWAP nie zawsze dostarczy precyzyjnych odpo-
wiedzi, prby ich zastosowania moga byc, szczegl-
nie poczatkowo, trudne i frustrujace. Jednoczesnie
jednak powyzszy proces moze byc bardzo satysfa-
kcjonujacy i w co wierzymy prowadzi do staego
doskonalenia naszej wiedzy, a w konsekwencji do op-
tymalnej opieki nad chorymi.
Pis miennictwo
1. Covell D.G., Uman G.C., Manning P.R.: Information needs in
office practice: are they being met? Ann. Intern. Med., 1985; 103:
596599
2. Antman E.M., Lau J., Kupelnick B., Mosteller F., Chalmers T.C.:
A comparison of results of meta-analyses of randomized control
trials and recommendations of clinical experts. JAMA, 1992;
268: 240248
3. Introduction: on the need for evidence-based medicine. In: Sac-
kett D., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes R.B.: Evidence
Based Medicine. London, Churchill Livingstone, 1997: 1
4. Davis D.A., Thompson M.A., Oxman A.D., Haynes R.B.: Chang-
ing physician performance. A systematic review of the effect of
continuing medical education strategies. JAMA, 1995; 274: 700705
5. Leape L.L., Park R.E., Solomon D.H., Chassin M.R., Kosecoff J.,
Brook R.H.: Relation between surgeons practice volumes and
geographic variation in the rate of carotid endarterectomy.
N. Engl. J. Med., 1989; 321: 653657
6. Brand D.A., Newcomer L.N., Freiburger A., Tian H.: Cardiolog-
ists practices compared with practice guidelines: Use of beta-
blockade after acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol.,
1996; 26: 14321436
7. Packer M.: How should we judge the efficacy of drug therapy in
patients with chronic congestive heart failure? The insight of six
blind men. J. Am. Coll. Cardiol., 1987; 9: 433438
8. Echt D.S., Liebson P.R., Mitchell B., et al.: Mortality and mor-
bidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo: the
Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N. Engl. J. Med., 1991;
324: 781788
10 WYDANIE SPECJALNE 1/1999