ANTIBIOTICOS MECANISMOS DE RESISTENCIA ESTUDIOS DE SUSCEPTIBILIDAD

Universidad Nacional Andrs Bello Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Tecnologa Mdica Profesor Juan C. Romn G. AO 2014

ANTIMICROBIANOS

Elementos de informacin para Mdicos

Presencia de agente infeccioso

Antibitico para Tto. adecuado

ANTIMICROBIANOS
Los antibiticos son medicamentos derivados de hongos o bacterias, hecho que no le permite tener efectividad contra los virus. Estos pueden ser naturales, semi- sintticos o sintticos. Pueden tener accin bactericida o bacteriosttica.

1928 1939 1943 1944

Alexander fleming (1881-1955), Penicillium notatum. Florey y Chain, extraccin, pureza. Waksman, Estreptomicina Dubos, Gramicidina y Tirocidina Duggar, Clortetraciclina

ANTIMICROBIANOS

Los antimicrobianos para poder ser utilizados requieren cumplir ciertos requisitos: Ser soluble en lquidos orgnicos No generar hipersensibilidad Tener toxicidad selectiva Efectividad sobre el agente Tener espectro de actividad

ANTIMICROBIANOS

Glicilciclina

Tigeciclina

ANTIMICROBIANOS

CLASIFICACION DE ACUERDO AL SITIO DE ACCION: Inhibidores de la pared celular Inhibidores de la sntesis de protenas Inhibidores de la sntesis de cidos nucleicos Inhibidores de la formacin de la membrana plasmtica Inhibidores de las vas metablicas

INHIBIDORES DE LA PARED CELULAR

PENICILINAS
Son antibiticos generalmente bactericidas, interfieren en la sntesis de la pared celular, debido a la unin a receptores enzimticos situados en la cara externa de la membrana bacteriana, involucrados en la transpeptidacion de polmeros de mureina.

Mecanismo de accin:
El efecto bactericida se debe a inactivacin de un inhibidor de enzimas autolticas de la pared celular ( autolisinas), con la consecuente lisis celular. Las autolisinas son reguladas en condiciones normales en la renovacin de la pared celular (cell wall turnover). Hoy tambin se sugiere que podran inhibir sntesis de RNA en algunas bacterias??? Los receptores enzimticos reciben el nombre de PBPs (protenas fijadoras de penicilinas).

Espectro de actividad:
Actividad contra mayora Gram(+) y solo algunos Gram(-) y Anaerobios.

Efectos adversos:
Alergia, diarrea, fiebre. Shock anafilctico puede ser fatal.

INHIBIDORES DE LA PARED CELULAR

CEFALOSPORINAS
Derivados de productos de la fermentacin de Acremonium chrysogenum.

Mecanismo de accin:
Similares a las Penicilinas en estructura y modo de accin. Se unen a las PBPs interfiriendo la sntesis de peptidoglican. Tienen efecto bactericida.

Espectro de actividad:
1Generacin: Buena Actividad contra Gram(+) y meno s actividad contra Gram (-) y Anaerobios 2Generacin: De mejor actividad contra Gram(-). 3Generacin: De mejor actividad contra Gram(-) y m enor actividad contra Gram(+). 4 Generacion: De mejor actividad contra Gram(-) y m enor actividad contra Gram(+). 5 Generacion: De mejor actividad contra Gram(+)

Efectos adversos: En general son muy bien toleradas. Los mas comunes son diarrea, reacciones de hipersensibilidad (rash , fiebre.

Acido 7-aminocefalospornico

!" Generaci#n $eftarolina

INHIBIDORES DE LA PARED CELULAR

MONOBACTAMS
Aztreonam es el nico monobactam de uso clnico.

Mecanismo de accin:
Interactan con las PBPs, con alta resistencia a las beta lactamasas, muy efectivas contra Gram(-).

Espectro de actividad:
Limitada a bacilos Gram(-) aerbicos.

Efectos adversos:
Por lo general es muy seguro, nauseas, diarrea, rash

INHIBIDORES DE LA PARED CELULAR

CARBAPENEMS
Son una nica clase de -lactamico, con un ms amplio espectro de actividad antibacteriana. Imipenem, Meropenem, Doripenem y Ertapenem.

Mecanismo de accin:
Se unen a las PBP1 y PBP2 de los Gram(+) y (-),causando elongacin y lisis.

Espectro de actividad:
En general tienen similar actividad entre ellos, con excelente actividad contra Gram(+) , Gram (-) y anaerobios.

Efectos adversos:
Similares a otros - lactamicos como son nauseas, vmitos, diarrea.

INHIBIDORES DE LA PARED CELULAR

Inhibidores de - lactamasas Acido Clavulnico:
Inhibe las beta lactamasas de Staphylococus y algunos Gram (-), formando complejos irreversibles con las -lactamasas. Acta sinrgicamente con varias penicilinas y Cefalosporinas.(Ticarcilina, Amoxicilina) Efectos adversos son nauseas, vmitos, calambres abdominales y diarrea.

Sulbactam:
Semisintetico, con actividad contra Staphylococcus y algunos Gram (-). Acta sinrgicamente con varias penicilinas y Cefalosporinas, pero el uso clnico esta dado en combinacin con ampicilina.

Tazobactam:
Derivado de la Penicilina, forma complejos irreversibles con las -lactamasas El uso clnico esta dado en combinacin con piperacilina.

INHIBIDORES DE LA PARED CELULAR

Glicopeptidos y Lipopeptidos
De actividad bactericida, Glicopeptidos (Vancomicina, Teicoplanina) y Lipopeptidos( Daptomicina).

Mecanismo de accin:
Inhiben la sntesis de peptidoglican de la pared celular.

Espectro de actividad:
Glicopeptidos tienen actividad contra Gram (+) aerbicos y anaerbicos, incluidos los meticilino resistentes. Lipopeptidos tienen actividad contra Gram(+).

Efectos adversos:
Fiebre, calofros y flebitis en la zona de infusin(Glicopeptidos) Diarrea, rash, mareos y disnea(Daptomicina)
Otros inhibidores de sntesis de pared celular: FOSFOMICINA: Impiden la formacin de ADP-N Acetil Muramico, acta contra Gram(+)

INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE PROTEINA

Tetraciclinas y Glicilciclinas

Son bacteriostticos, se unen al Mg . Tetraciclinas( Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina) y Glicilciclinas( Tigeciclina).

Mecanismo de accin:
Actan a nivel subunidad 30 S ribosomal.

Espectro de actividad:
Tetraciclinas y Tigeciclina, tienen actividad contra algunos Gram(+), Gram(-), Mycoplasmas, Chlamidias.

Efectos adversos:
Irritacin gastrointestinal, ulcera esofgica, nauseas, vmitos.

INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE PROTEINA

Aminoglucosidos y Aminociclitoles
Son bactericidas, dependen de O2.

Aminoglucsidos:
Estreptomicina, Kanamicina, Netilmicina,Tobramicina, Amikacina, Gentamicina. Aminociclitoles: Espectinomicina, Trospectinomicina.

Mecanismo de accin:
Actan a nivel subunidad 30 S por unin irreversible.

Espectro de actividad:
Actividad contra bacilos Gram(-) y algunos Gram(+).No tiene accin en anaerobios.

Efectos adversos:
Considerable actividad toxica ( nefrotoxica y toxicidad vestibular auditiva).

INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE PROTEINA

ANFENICOLES

CLORAMFENICOL:
Bacteriosttico, interfiere en la iniciacin de la sntesis proteica.

Mecanismo de accin:
Acta a nivel subunidad 50S evitando la transpeptidacion.

Espectro de actividad: Muy activo contra Gram(+), Gram(-) y Anaerobios. Efectos adversos: Toxicidad a nivel de medula sea, anemia, trombocitopenia.

INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE PROTEINA

LINCOSAMIDAS

LINCOMICINA y CLINDAMICINA:
Bacteriostticos.

Mecanismo de accin:
Inhiben la formacin de uniones peptdicas. Actan a nivel subunidad 50S.

Espectro de actividad:
Actividad contra Gram(+) y Anaerobios.

Efectos adversos:
Diarrea, fiebre, rash.

INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE PROTEINA

Macrolidos y Ketolidos

Macrolidos: Azitromicina, Eritromicina, Claritromicina, Roxitromicina. Ketolidos: Telitromicina Mecanismo de accin:

Bloquean la translocacin ribosomal, actan a nivel subunidad 50S, bacteriosttico.

Espectro de actividad:
Se utilizan principalmente en Gram(+), con menor actividad en Gram(-), Mycoplasmas y Chlamidias.

Efectos adversos:
Calambres e irritacin intestinal, nauseas, vmitos y diarrea.

INHIBIDORES DE ACIDOS NUCLEICOS

QUINOLONAS Mecanismo de accin:
Bloquean la Dnagirasa.

Espectro de actividad:
Son efectivas contra Gram(+) y Gram(-).

Efectos adversos:
Nauseas, vmitos, diarrea.

INHIBIDORES DE ACIDOS NUCLEICOS

ANSAMICINAS

RIFAMPICINA. Mecanismo de accin:

Inactiva la RNA polimerasa evitando la transcripcin.

Espectro de actividad:
Actividad contra algunos Gram(+) y Mycobacterias.

Efectos adversos:
Serie de efectos adversos como fiebre, rash, eosinofilia, hepatitis.

Otros inhibidores sntesis de cidos nucleicos

MITOMICINA y ACTINOMICINA : Actan a nivel de sntesis de DNA.

INHIBIDORES DE LA MEMBRANA PLASMATICA

POLIPEPTIDICOS POLIMIXINA B y E ( Colistin): Son bactericidas de reducido espectro.

Mecanismo de accin:
Actan desorganizando la estructura y funcin de la membrana por desplazamiento de cationes Mg++.

Espectro de actividad:
Activas solo contra Gram(-), en particular Pseudomonas spp.

Efectos adversos: Neurotoxicidad y nefrotoxicidad.

Otros inhibidores de la membrana plasmtica:
POLIENOS: Actan sobre membranas que poseen esteroles (levaduras y hongos). Tiene cierto grado de toxicidad. (ANFOTERICINA B y NISTATINA).

INHIBIDORES DE VIAS METABOLICAS

Sulfonamidas y Trimetoprim
Anlogos estructurales del Acido paraaminobenzoico (PABA), que es precursor del Acido flico. Son bacteriostticos de amplio espectro, inclusive parsitos.

Mecanismo de accin:
Compiten con el PABA por el sitio activo de la enzima.

Espectro de actividad:
Actan sobre Gram(+) y (-), actinomicetos, Chlamidias, Toxoplasma, plasmodium.

Efectos adversos: Nauseas, vmitos, dolor de cabeza, fiebre.

TRIMETOPRIM: Al igual que las sulfamidas, interfiere con la sntesis de las purinas, pirimidinas y algunos aa. Se administra junto a sulfonamidas . En general es bien tolerado

Nitrofuranos

Nitrofurantoina.
Antibacterianos sintticos, fotosensibles.

Mecanismo de accin:
Efecto antibacteriano mltiple (bacteriosttico o bactericida(dosis alta)). Inhiben el metabolismo de carbohidratos, se unen a protenas ribosomales y rRNA cesando la sntesis de RNA, DNA y protenas.

Espectro de actividad:
Activa contra Gram(+) y Gram(-), de uso en ITU.

Efectos adversos:
Irritacin gastrointestinal, anorexia, nausea, vmitos, diarrea.

MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA

Resistencia antibitica La capacidad de los microorganismos de evolucionar rpidamente a la resistencia a cada nuevo agente no es tan sorprendente ya que la mayora de los antibiticos son las principales armas en las guerras que los microorganismos han librado unos contra otros por ms de mil millones de aos.

Microorganismos han tenido 3, billones de aos para adaptarse a las condiciones ambientales del planeta tierra. !os superan en !" por #$%% &esan ms que los humanos por un 'actor de #$( )e reproducen $$.$$$ veces cuando nosotros lo hacemos # ve*

Probablemente no hay drogas quimioteraputicas a las que, en circunstancias adecuadas, las bacterias no pueden reaccionar de alguna manera por la adquisicin de [resistencia] +le,ander -leming #./0

+nlisis gen1ticos de las vas metablicas microbianas, indican que los microorganismos inventaron los 23lactmicos y las 23lactamasas hace 4% billones de aos.

Los microorganismos tienen una 5e,periencia6en crear ++M y de'enderse de ellos por %$ millones veces ms desde que el hombre sabe que los ++M e,isten.

7n nuevo antimicrobiano requiere apro, # aos y signi'ica una inversin de 7) 8/$$3($$ millones. )e toman slo por %33 semana vs una droga para alguna en'ermedad crnica

5La e'ectividad de los antimicrobianos es un recurso preciado y limitado6.

9rad )pellberg

CID 2009; 48: 1-12

Resistencia : - Costos - Gastos mdicos. - Muerte Resistencia IAAS: - 25.000 Muertes en Europa. - 23.000 Muertes en USA

El gasto anual en medicamentos en todo el pas es de US$ 1.700 millones por lo que en Chile se gasta US$ 100 anuales per cpita. Consumo antibiticos: 70% consumido por la industria. 30% Salud 90% Extra hospitalario (60% en <5 a) 10% mbito hospitalario

SUPER BUGS )-,A .-E E,/L $L01 Enterobacterias - $A-/A A$/A 20)-3

Era post antibitico???

%&na era postantibi#ticos significa, en efecto, el fin de la medicina moderna como la conocemos' En un futuro cercano, las operaciones rutinarias no tendrn cabida y las lesiones simples como puede ser un rasgu(o podrn ser letales.
)argaret $han, *rgani+aci#n )undial de la ,alud (*),

RESISTENCIA BACTERIANA

RESISTENCIA BACTERIANA
Se presenta como:
INTRINSECA: ESPECIFICA DE GENERO Y ESPECIE. ADQUIRIDA: POR TRANSFERENCIA O MUTACION DE GENES, ES ESPECIFICA DE CEPA.

MECANISMOS DE RESISTENCIA
INACTIVACION DEL ATB: Destruccin o modificacin. ALTERACION DEL RECEPTOR (BLANCO): Modificacin o sntesis de
un nuevo receptor. PREVENCCION DEL ACCESO ATB: Impedir su entrada AUMENTO EN EL FLUJO DE SALIDA DEL ATB: Bombas de eflujo

INACTIVACION DEL ANTIBIOTICO

1.- Mediadas por beta-lactamasas: Son enzimas variadas, con distintos sustratos, son mediadas por plsmidos, cromosomales o inducibles. Las que son producidas por Gram(+) son extracelulares y las producidas por Gram(-) estn en el espacio periplasmico. La produccin de estas enzimas es el mecanismo ms frecuente de resistencia a ATB beta lactmicos. Las beta lactamasas se pueden clasificar molecularmente (AMBLER):

/-

La resistencia a beta lactmicos tambin esta mediada por: Alteraciones en las PBPs Adquisicin de nuevas PBPs insensitiva a beta lactmicos Cambios en protenas de membrana externa. Bombas de eflujo. Permeabilidad.

2.- Mediada por otras enzimas:

Modificadoras de Aminoglicosidos:
3 TIPOS

-N-Acetil transferasas (AcCoA)

-O-Adenil transferasa -O-Fosfotransferasa Presentes en el periplasma de Gram(-), se limita el acceso del ATB, codificadas en plsmidos, transposones o integrones. Tambin hay resistencia a Aminoglicosidos por modificacin ribosomal o por transporte inefectivo.

CLORAMFENICOL ACETIL TRANSFERASA (CAT): Hay muchas CAT, acetila el CAF y este no se une al ribosoma

ALTERACION DEL RECEPTOR

1.- RESISTENCIA A PENICILINA: Por modificacin en las PBPs de alto PM (STPN). 2.- RESISTENCIA A METICILINA( CLOXACILINA U OXACILINA): Mutacin en el gen mecA de STAPH., que lo lleva a sintetizar una PBP2 alterada (PBP2a), con baja afinidad por Cloxacilina. 3.- RESISTENCIA A VANCOMICINA: Mutacin transferida desde Enterococcus ( Gen VanA),ligasa sintetiza DAlanil-D-Lactato en vez de D-Alanil-D-Alanil en el tetrapeptido del peptidoglicano. La Vancomicina no se une al D-Lactato. 4.- RESISTENCIA A MACROLIDOS: Alteracin en la RNA metilasa por introduccin de grupos metilos, genera resistencia a Macrolidos y clindamicina. 5.- RESISTENCIA A QUINOLONAS: Mutacin en la Subunidad A de la DNA girasa.

PREVENCION DEL ACCESO DEL ANTIBIOTICO RESISTENCIA A CARBAPENEMICOS:

Mutaciones que cambian la estructura de las porinas, lo que impide el acceso del ATB.

AUMENTO DEL FLUJO DE SALIDA DEL ANTIBIOTICO BOMBAS DE EFLUJO:

Tienen como rol la remocin de sustancias que pueden ser toxicas para la bacteria. Estn constituidas por 3 protenas; MexA+, MexB+, OprM Usan el intercambio del ATB por protones, afectando a Macrolidos, Quinolonas , Carbapenemicos.

Mtodos para estudio de susceptibilidad

1) DILUCIN

Agar Caldo

Macrodilucin (Tubo) Microdilucion (placa) Breakpoints

CIM

2) DIFUSIN

Disco S,I,R E-test (Epsilometria)

CIM

Mtodos de Dilucin:
Proveen resultados en gradientes de susceptibilidad (MIC). Son considerados mtodos de referencia. Son ms dificultosos en su realizacin.

Mtodos de Difusin:
Son fciles de realizar, rpidos, no requieren mayor equipamiento. No proveen de resultados en gradientes de susceptibilidad.

E-test

Difusin (discos) Sistemas Automatizados Breakpoints Microdilucin

No susceptible (NS):Solo existe un criterio de interpretacin de susceptibilidad y no indica necesariamente resistencia

Mtodos fenotpicos para detectar resistencia

Resistencia mediada por enzimas: 1) - lactamasas comn (Disco con nitrocefinasa). (HAEM).

2) - lactamasas de espectro extendido (BLEE).(Entero/BNF).

Confiere Resistencia a Cefalosporinas, penicilinas y monobactams.

$epas /LEE son ,ensibles a $efo4itin(e4cepto 5L62

CLSI

! Amp C :

- Mtodos de screening: -esistencia a cefamicinas (cefo4itin, cefotetan ,ensible a cefepime - $onfirmaci#n7 1nnhibidas por o4a8clo4a y acido boronico.

Positivo: Diferencias >= 5mm

9o48ab

$a+8ab $a+8cl8ab

4) Resistencia a Carbapenemicos:
- Hodge modificado (KPC Clase A)
INTERPRETACIN DE RESULTADOS: Se considera Positivo si al examinar la interseccin entre la estra de siembra y la zona de inhibicin se observa crecimiento.

$epa E.coli AT$$ :!;:: $epa 5L62 AT$$ /AA37<! (=$ positi>o $epa 5L62 AT$$ /AA37<? (=$ negati>o

Test Acido fenil bornico (KPC Clase A)

Discos Ertapenem o Meropenem + discos ertapenem o meropenem /Ac.fenil boronico.

"ER#$B

"ER

I%&ERPRE&$CI'% DE RESUL&$D(S: ,e considera 6ositi>o si al medir los halos de inhibici#n, hay una diferencia (aumento @ A mm del halo del disco de 1mipenem con A9/ en relaci#n al disco de 1mipenem sin A9/ y8o del halo del disco de )eropenem con A9/ en relaci#n al disco de )eropenem sin A9/ (alta probabilidad de $arbapenemasa

5) Metalobetalactamasas (Carbapenemasas Clase B)

Discos o E-test de imipenem versus Disco o test de imipenem +EDTA
INTERPRETACIN DE RESULTADOS: Se considera que la cepa es productora de metalo--lactamasa (MBL), cuando al comparar la CIM de Imipenem con la de Imipenem /EDTA, hay una reduccin de 3 diluciones en la CIM en presencia de EDTA en relacin a la CIM de Imipenem sin EDTA.

Resistencia Enterococcus:
- Resistencia Alto nivel de aminoglucsidos.
Gentamicina(120 ug), Estreptomicina (300 ug)

- Resistencia a Vancomicina.
Screening placa Vancomicina con 6 ug/ml

Confirmar con Etest

Fenotipo Van A, Vancomicina y Teicoplanina resistente Fenotipo Van B , Vancomicina resistente y Teicoplanina sensible Ambos son sensibles a Linezolid

Resistencia Staphylococcus:
1) Resistencia a Oxacilina (MRSA)( Cefoxitin)
(Codificada por gen MecA)

2) Resistencia a Vancomicina
(Solo con CIM)

3) Resistencia inducible a Clindamicina (Test D)

Genes lnu: Confiere resistencia a Lincosamidas.

Test D

Busca detectar resistencia inducible a la Clindamicina por metilacin del 23S rRNA, codificado en el gen erm ( tambin llamado MLS (macrlido- lincosamida- streptogramina) o por eflujo (Gen mef, en que slo hay resistencia a macrlidos)

$)*+ca,*e a StaphylococcusStreptococcus ,eta .e/o*+t+cos 0 Streptococcus pneumoniae.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE:
Los puntos de corte para Penicilina y Cefotaxima cambian segn la procedencia de la cepa (si es LCR o No LCR). En muestras de sitio no estril (no LCR, no hemocultivos) reportar la susceptibilidad a la Penicilina, basndose en la lectura del disco de Oxacilina Si es Resistente hacer CIM de Penicilina.

IMPLICANCIA CLINICA DE LA RESISTENCIA BACTERIANA

Control de Calidad
Debe ser riguroso debido a la gran cantidad de variables que intervienen en los resultados. Medios de cultivo adecuados, Ph , Cationes, Aniones, profundidad del agar Control con cepas de referencia ATCC. CLSI establece pautas de frecuencia de los controles , as como tambin las acciones correctivas.

RECOMENDACIONES

Evitar el abuso de AAM. Continuar con la restriccin en el uso de AAM. Robustecer los programas de control de IAAS. Laboratorios de Microbiologa adecuados. Evaluar la emergencia de resistencia. Identificar bacterias que diseminan R. Continuar con la investigacin a nivel nacional.