GUIA DE PRACTICA CLINICA DE LA SOGC (Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canad)

No. 235 Octubre 2009 (Reemplaza el No. 88, Abril 2000)

Manejo activo de la tercera etapa de la labor de parto: Prevencin y Tratamiento de la Hemorragia Posparto
Esta gua de prctica clnica ha sido preparada por el Comit de Prctica Clnica-Obstetricia y aprobada por el Consejo y el Ejecutivo de la Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canad. AUTOR PRINCIPAL Dean Leduc, MD, Ottawa ON Vyta Senikas, MD, Ottawa ON Andr B. Lalonde, MD, Ottawa ON COMITE DE PRACTICA CLINICA-OBSTETRICIA Dean Leduc (Chair), MD, Ottawa ON Charlotte Ballerman, MD, Edmonton AB Anne Biringer, MD, Toronto ON Martina Delaney, MD, St. Johns NL Louise Duperron, MD, Montreal QC Isabelle Girard, MD, Montreal QC Donna Jones, MD, Calgary AB Lily Shek-Yun Lee, MD, Vancouver BC Debra Shepherd, MD, Regina SK Kathleen Wilson, RM, Ilderton ON 2. La oxitocina (10 UI), por va intramuscular, es el medicamento y la ruta de administracin preferidos para la prevencin de la HPP en partos vaginales de bajo riesgo. Los profesionales de salud deben administrar este medicamento despus de la salida del hombro anterior. (I-A) 3. La infusin intravenosa de oxitocina (20 a 40 UI en 1000 ml, 150 ml por hora) es una alternativa aceptable para el MATEP. (I-B) 4. Un bolo IV de oxitocina, 5 a 10 UI (administrado durante 1 a 2 minutos), puede ser utilizado para la prevencin de la HPP despus del parto vaginal pero no se recomienda actualmente con la cesrea electiva. (II-B) 5. La ergonovina puede ser utilizada para la prevencin de la HPP, pero puede ser considerada como segunda opcin a la oxitocina debido al mayor riesgo de efectos adversos maternos y de la necesidad de la extraccin manual de la placenta retenida. La ergonovina est contraindicada en pacientes con hipertensin. (I-A) 6. La carbetocina, 100 g administrada como bolo IV durante 1 minuto, debe ser utilizada en lugar de la infusin continua de oxitocina en la cesrea electiva para la prevencin de la HPP y para disminuir la necesidad de uterotnicos teraputicos. (I-B) 7. Para las mujeres que van a dar a luz por parto vaginal con 1 factor de riesgo para HPP, la carbetocina 100 g IM disminuye la necesidad de masaje uterino para prevenir la HPP en comparacin con la infusin continua de oxitocina. (I-B) 8. La ergonovina, 0.2 mg IM, y el misoprostol, 600 a 800 g, administrados por va oral, sublingual o rectal, pueden ofrecerse como alternativas en los partos vaginales cuando la oxitocina no est disponible. (II-1B) 9. Cuando sea posible, retrasar el clampeo del cordn umbilical por lo menos 60 segundos se prefiere a clampear tempranamente en los recin nacidos prematuros (< 37 semanas de gestacin), ya que hay menor hemorragia intraventricular y menor necesidad de transfusin en aquellos con pinzamiento tardo. (I-A) 10. Para los recin nacidos a trmino, el posible riesgo aumentado de ictericia neonatal que requiere fototerapia debe ser sopesado frente al beneficio fisiolgico de niveles mayores de hemoglobina y de hierro hasta los 6 meses de edad conferidos por el pinzamiento tardo del cordn umbilical. (I-C) 11. No hay evidencia de que, en un parto no complicado sin hemorragia, las intervenciones para acelerar la expulsin de la placenta antes de los tradicionales 30 a 45 minutos reduzcan el riesgo de HPP. (II-2C)

Resumen
Objetivo: Revisar los aspectos clnicos de la hemorragia posparto (HPP) y proporcionar guas clnicas que ayuden a los mdicos en la prevencin y manejo de la HPP. Estas guas clnicas son una actualizacin de las directrices de prctica clnica de HPP de la Sociedad de Obstetras y Ginecologos de Canada (SOGC), publicado en Abril 2000. Evidencia: Medline, PubMed, la base de datos de revisiones sistemticas Cochrane, ACP Journal Club, y la BMJ Clinical Evidence fueron consultadas en busca de artculos relevantes, enfocndose en ECAs, revisiones sistemticas y guas de prctica clnica publicados entre 1995 y 2007. Cada artculo fue escaneado por su relevancia y el texto completo adquirido si fue determinado como relevante. Cada uno fue crticamente evaluado usando la escala de Jadad y las definiciones de niveles de evidencia de la Canadian Task Force on Preventive Health Care (Grupo de Trabajo sobre Salud Preventiva). Valora: la calidad de evidencia fue graduada utilizando los criterios descritos por la Canadian Task Force on Preventive Health Care. Palabras clave: Prevencin, hemorragia, obstetricia, hemorragia obsttrica Recomendaciones Prevencin de la hemorragia posparto 1. El manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) reduce el riesgo de hemorragia postparto y debe ser ofrecido y recomendado a todas las mujeres. (I-A)

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Tabla 1. Clave para las declaraciones de evidencia y clasificacin de las recomendaciones, usando el ranking de la Canadian Task Force on Preventive Health Care
Calidad de la Evaluacin de Evidencia)* I: Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado apropiadamente aleatorizado II-1: Evidencia de ensayos controlados bien-diseados sin aleatorizacin II-2: Evidencia de cohorte bien-diseada (prospectiva o retrospectiva) o estudios de caso-control, preferiblemente de ms de un centro o grupo de investigacin II-3: Evidencia obtenida de comparaciones en diferentes tiempos o lugares con o sin la intervencin. Resultados dramticos en experimentos no-controlados (como los resultados del tratamiento con penicilina en los 1940s) pudieron ser tambin incluidos en esta categora III: Opiniones de autoridades respetadas, basadas en experiencia clnica, estudios descriptivos, o reportes de comits de expertos Clasificacin de las recomendaciones A. Existe buena evidencia para recomendar la accin clnica preventiva Existe evidencia aceptable para recomendar la accin clnica preventiva La evidencia existente es conflictiva y no permite hacer una recomendacin a favor o en contra del uso de la accin clnica preventiva; sin embargo, otros factores podran influenciar la toma de decisiones Existe evidencia aceptable para recomendar en contra de la accin clnica preventiva Existe buena evidencia para recomendar en contra de la accin clnica preventiva

B.

C.

D. E.

L.

Existe evidencia insuficiente (en cantidad o calidad) para hacer una recomendacin; sin embargo, otros factores pueden influenciar la toma de decisiones

*La calidad de evidencia reportada en estas guas clnicas ha sido adaptada de los criterios de Evaluacin de Evidencia descritos en el Canadian Task Force on Preventive Health Care. Las recomendaciones incluidas en estas guas clnicas han sido adaptadas de los criterios de Clasificacin de Recomendacione s descritos en el Canadian Task Force on Preventive Health Care.

12. El drenaje del cordn placentario no puede ser recomendado como prctica de rutina puesto que la evidencia de una reduccin en la duracin de la tercera etapa de la labor de parto est limitada a las mujeres que no recibieron oxitocina como parte del manejo de la tercera etapa. No existe evidencia de que esta intervencin prevenga la HPP. (II-1C) 13. La inyeccin intraumbilical al cordn de misoprostol (800 g) u oxitocina (10 a 30 UI) puede ser considerada como intervencin alternativa antes de la remocin manual de la placenta. (II-2C) Tratamiento de la HPP 14. Para la estimacin de la prdida de sangre, los mdicos deberan usar marcadores clnicos (signos y sntomas) en vez de la estimacin visual. (III-B) 15. El manejo de la HPP en curso requiere un abordaje multidisciplinario que involucre mantener la estabilidad hemodinmica mientras simultneamente se identifica y trata la causa de la prdida sangunea. (III-C) 16. Todas las unidades obsttricas deben tener una bandeja de emergencia para HPP regularmente chequeada que contenga el equipo apropiado. (II-2B)Evidencia acerca del beneficio del factor VII activado recombinante ha sido recopilada de pocos casos de HPP masiva. Por lo tanto este agente no puede ser recomendado como parte de una prctica de rutina. (II-3L) El taponamiento uterino puede ser una intervencin eficaz y eficiente para el control temporal de la HPP activa debido a la atona uterina que no ha respondido al tratamiento mdico. (III-L) 17. Evidencia acerca del beneficio del factor VII activado recombinante ha sido recopilada de muy pocos casos de HPP masiva. Por lo tanto, este agente no puede ser recomendado como parte de la practica de rutina. (II-3L)

18. El tamponamiento uterino puede ser una intervencin eficaz y eficiente para controlar temporalmente la HPP activa debido a atona uterina que no ha respondido a la terapia mdica. (III-L) 19. Las tcnicas quirrgicas como la ligadura de la arteria iliaca interna, suturas de compresin, y la histerectoma deben ser usadas para el tratamiento de la HPP intratable que no responde a la terapia mdica. (III-B) Las recomendaciones fueron cuantificadas usando las guas de evaluacin de evidencia desarrolladas por la Canadian Task Force on Preventive Health Care (Tabla 1).
J Obstet Gynaecol Can 2009; 31(10):980-993

ABREVIACIONES MATEP manejo activo de la tercera etapa de parto HPP hemorragia posparto ECA ensayo clnico controlado

INTRODUCCION:
La hemorragia posparto es la principal causa de muerte materna a nivel mundial, con una tasa de mortalidad estimada de 140 000 por ao, o 1 muerte materna cada 4 minutos. La HPP ocurre en el 5% de todos los partos y es responsable de una buena parte de mortalidad materna. La mayora de estas muertes ocurren dentro de las 4 horas del nacimiento, lo que indica que son consecuencia de la tercera etapa de la labor de parto. La HPP no fatal resulta en intervenciones posteriores, anemia por deficiencia de hierro, infarto hipofisario (sndrome de Sheehans) con pobre lactacin asociada, exposicin a productos sanguneos, coagulopata, y dao de rgano con hipotensin asociada y shock. Debido a que todas las mujeres parturientas estn en riesgo de HPP, los profesionales de salud necesitan poseer el

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conocimiento y las habilidades para practicar un manejo activo de la tercera etapa de parto para prevenir la HPP y para reconocer, evaluar, y tratar la prdida excesiva de sangre.

Tabla 2. Signos y sntomas de shock producto de la prdida de sangre

Grado shock Leve de Perdida sangunea < 20% Signos y sntomas Diaforesis Enlentecimiento del llenado capilar Extremidades fras Ansiedad Los mencionados, ms Taquicardia Taquipnea Hipotensin postural Oliguria Los mencionados, ms Hipotensin Agitacin/confusin Inestabilidad hemodinmica

DEFINICION DE HPP:
La HPP se define como hemorragia excesiva que ocurre en las primeras 24 horas luego del parto. Tradicionalmente la definicin de HPP ha sido prdida de sangre que excede los 500 ml luego del parto vaginal y en exceso de 1000 ml en el parto abdominal. Para propsitos clnicos, cualquier prdida sangunea que tiene el potencial de producir inestabilidad hemodinmica debe ser considerada HPP. La cantidad de sangre perdida requerida para causar inestabilidad hemodinmica depender de la condicin preexistente de la mujer. El compromiso hemodinmico es ms probable que ocurra en condiciones como la anemia (por ejemplo, deficiencia de hierro, talasemia) o estados de contraccin-de-volumen (por ejemplo, deshidratacin, hipertensin gestacional con proteinuria).

Moderado

20% a 40%

Severo

> 40%

Los profesionales de salud materna deben reconocer los factores de riesgo para HPP debido a las 4 Ts, como se lista en la Tabla 3, y tomar las acciones pertinentes.

Shock hipovolmico Sangrado excesivo, o hemorragia, resulta en prdida neta de volumen intravascular y disminucin de la entrega de oxgeno a los tejidos y rganos. Mecanismos fisiolgicos compensatorios como la taquicardia refleja, vasoconstriccin perifrica, y contractilidad miocrdica aumentada para mantener la perfusin tisular. Aumentar la perdida sangunea resulta en colapso circulatorio, dao a rgano-diana, y eventual muerte.
Idealmente, los profesionales de salud deben ser capaces de evaluar la cantidad de prdida de sangre para estimar el volumen de lquido que necesita ser reemplazado. Sin embargo, investigaciones han mostrado que los mdicos frecuentemente subestiman la prdida real. Los signos y sntomas listados en la Tabla 2 debe ser usada en la cabecera para evaluar la cantidad de prdida sangunea debido a que, en general, el grado de shock es paralelo a la cantidad de prdida de sangre que resulta en estos marcadores clnicos.

PREVENCION DE LA HPP
El MATEP involucra intervenciones para ayudar en la expulsin de la placenta con la intencin de prevenir o reducir la prdida de sangre. Las intervenciones incluyen el uso de uterotnicos, el pinzamiento del cordn umbilical, y la traccin controlada del cordn. En contraste, con el manejo expectante o fisiolgico, el parto espontneo de la placenta se permite, con intervencin subsecuente, de ser necesaria, que implica masaje uterino y uso de uterotnicos. El meta anlisis de Prendiville y colegas demostr los beneficios del MATEP para prevenir y reducir la hemorragia postparto despus del parto vaginal para las mujeres con bajo riesgo de HPP. Los estudios incluidos en el meta-anlisis tenan mtodos de diseo que involucraban el uso rutinario de uterotnicos despus del nacimiento del recin nacido y antes de la salida de la placenta, el pinzamiento temprano y la traccin controlada del cordn. El objetivo principal de estas intervenciones era ayudar a la expulsin de la placenta, permitiendo que el tero se contraiga y as reducir el flujo de sangre a travs del miometrio. El meta-anlisis concluyo que el manejo activo en comparacin con el expectante, redujo significativamente el riesgo en todas las reas, incluyendo HPP leve (perdida sangunea estimada >500 ml; OR 0.38%; IC 95% 0.32 a 0.46), HPP severa (prdida de sangre estimada > 1000 ml; OR 0.32, IC del 95% 0.21 a 0.50), bajo nivel de hemoglobina posparto ( <9 g/dl; OR 0.38, IC de 95% 0.27 a 0.53), necesidad de transfusin (OR 0.33, IC del 95% 0.21 a 0.52), y la necesidad de medicacin uterotnica adicional (OR 0.17, IC del 95% 0.14 a 0.21). No hubo diferencia en la incidencia de retencin de placenta o el manejo de esta complicacin mediante la extraccin manual o quirrgica. Hubo significativamente ms nuseas e hipertensin en el grupo de manejo activo administrado ergonovina (OR 1.83, IC 95% 1.51 a 2.23).

Etiologa de la HPP
En cuanto a las causas subyacentes de HPP, puede ser de ayuda pensar en trminos de las 4 Ts: Tono: atona uterina, vejiga distendida Tejido: placenta retenida y cogulos Trauma: lesin vaginal, cervical o uterina Trombina: coagulopata (pre-existente o adquirida) La causa ms comn e importante de HPP es la atona uterina. El mecanismo protector principal para la homeostasis inmediata luego del parto es la contraccin del miometrio que causa oclusin de los vasos sanguneos uterinos, las asllamadas ligaduras del utero. Por lo tanto, se impide el flujo sanguneo desde el espacio vascular a la cavidad uterina por el miometrio.

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Tabla 3. Factores de riesgo para hemorragia posparto (HPP)

Categora etiolgica y proceso Tono: Anormalidades de la contraccin uterina Sobredistensin del tero Factores de riesgo clnicos Polihidramnios Gesta mltiple Macrosoma Parto rpido Parto prolongado Alta paridad Uso de oxitocina Fiebre Ruptura prolongada de membranas Fibromas Placenta previa Anomalas uterinas Anestsicos halogenados Nitroglicerina Placenta incompleta en el nacimiento Previa ciruga uterina Alta paridad Placenta anormal vista en ultrasonografa tero atnico Parto precipitado Parto quirrgico Mal posicin Compromiso profundo Previa ciruga uterina Alta paridad Placenta fundal Traccin excesiva del cordn Historia de coagulopatas hereditarias o enfermedad heptica

Agotamiento del msculo uterino

Infeccin intra-amnitica Distorsin funcional/anatmica del tero Medicamentos tero-relajantes Distensin vesical, que puede prevenir la contraccin uterina Tejido: retenido Productos de concepcin retenidos Placentacin anormal Cotiledn retenido o lbulo succensuriado Cogulos sanguneos retenidos Trauma: del tracto genital Laceraciones del crvix, vagina o perin Extensiones, laceraciones en la cesrea Ruptura uterina Inversin uterina

Trombina: anormalidades de la coagulacin Estados pre-existentes Hemofilia A Enfermedad de Von Willebrand Historia de HPP previa Adquiridos en el embarazo Purpura trombocitopnica idioptica Trombocitopenia con preeclampsia Coagulacin intravascular diseminada Trastorno hipertensivo gestacional del embarazo con condiciones adversas a) Feto muerto en tero b) Infeccin severa c) Desprendimiento d) Embolia en lquido amnitico Anticoagulacin teraputica

Moretones, presin arterial elevada

Presin arterial elevada Muerte fetal Fiebre, neutrofilia/ neutropenia Hemorragia anteparto Colapso sbito Historia de enfermedad trombtica

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Una revisin de los datos dio lugar a una declaracin conjunta en el 2004 por la International Confederation of Midwives (Confederacin Internacional de Parteras) y la Federacin Internacional de Gineclogos y Obstetras (International Federation of Gynaecologists and Obstetricians) avalan la necesidad de todos los partos deben ser atendidos por un profesional de salud capacitado en MATEP, que debe incluir el uso rutinario de uterotnicos, traccin controlada del cordn y masaje uterino. El clampeo tardo del cordn por 1 a 3 minutos se vio favorecido sobre el

pinzamiento temprano para reducir la anemia en el recin nacido. Una revisin similar de la literatura en 2006 por la Organizacin Mundial de la Salud destac la causa ms comn de hemorragia postparto como la atona uterina y el hecho de que la mayora de las mujeres con HPP no tienen factores de riesgo identificables. La revisin dio como resultado una serie de recomendaciones para minimizar las tasas de morbilidad y mortalidad materna.

1. El manejo activo debe ser ofrecido a todas las mujeres por profesionales de salud expertos. 2. Los asistentes expertos deben ofrecer uterotnicos (se prefiere la oxitocina a la ergonovina, misoprostol, y carboprost) para prevenir la HPP. 3. El pinzamiento temprano del cordn umbilical est recomendado solo cuando el recin nacido necesita ser resucitado. 4. A pesar de la falta de evidencia para apoyar la traccin del cordn, esta prctica debe ser continuada como parte del manejo activo.

menor necesidad de oxitocina teraputica (RR 0.5; 95% IC 0.39 a 0.64) en los grupos que recibieron oxitocina. Seis ensayos no encontraron diferencias entre los resultados obtenidos con la oxitocina y la ergonovina, excepto que los grupos que recibieron oxitocina tenan menos extracciones manuales de placenta (RR 0.57; IC del 95%: 0.41 a 0.79) y una tendencia a una menor incidencia de presin arterial elevada (RR 0.53; del 95%: 0.19 a 1.52) que los grupos que recibieron ergonovina. Cinco ensayos mostraron poca evidencia de un efecto sinrgico de la adicin de oxitocina a la ergonovina versus la ergonovina sola. Un estudio controlado, aleatorizado, doble ciego compar la eficacia de 10 UI de oxitocina en solucin salina con la solucin salina sola en partos ceflicos vaginales en mujres de bajo-riesgo. El grupo de oxitocina tena una menor media de prdida sangunea (407 vs 527 ml), una menor incidencia de prdida de sangre > 800 ml (8.8% frente a 5.2%), y una menor tasa de utilizacin de ergonovina adicional (3.5% vs 2.3%). Otro ECA doble ciego no encontr ninguna diferencia en la incidencia de HPP en partos vaginales de mujeres con bajo riesgo administradas un bolo IV de oxitocina (20 UI en 500 ml de cristaloide) antes o despus de la extraccin de la placenta. El uso de un bolo IV lento en el manejo de la tercera etapa del trabajo de parto ha sido adoptado como prctica estndar aunque hay poca evidencia de apoyo en la literatura. El ensayo Dubln fue el nico estudio en el meta-anlisis de Prendiville y colegas en el que se administr un uterotnico (sintometrina) IV; el resultado fue una menor incidencia de HPP pero ms placentas retenidas. Ha existido preocupacin por la seguridad de dicha administracin rpida de oxitocina en la tercera etapa, a pesar de que 99 mujeres recibieron 10 UI en un push IV despus de que el parto vaginal no tuvo importantes efectos hemodinmicos. El estudio, sin embargo, tuvo poco poder estadstico para demostrar una reduccin en la incidencia de HPP. Para las mujeres sometidas a cesrea electiva, estudios recientes han demostrado efectos adversos maternos de un bolo de oxitocina IV. Un estudio ECA doble ciego encontr alteraciones hemodinmicas en 30 pacientes tratados con 5 UI IV durante 30 segundos en comparacin con las mujeres que recibieron la misma dosis en ms de 5 minutos. En otro ECA doble ciego, 40 pacientes que recibieron 10 UI de oxitocina en bolo IV manifestaron alteraciones electrocardiogrficas compatibles con isquemia de miocardio en comparacin con las mujeres embarazadas que recibieron 0.2 mg de ergonovina y mujeres no embarazadas; el efecto fue transitorio, con inicio en 1 minuto y una resolucin a los 5 minutos despus de la exposicin a la oxitocina. Estos estudios sugieren un potencial efecto materno de la administracin rpida (dentro de 30 segundos) de la oxitocina, y puede estar relacionada con la dosis.

Uterotnicos Durante la tercera etapa del trabajo de parto, los msculos del tero se contraen hacia abajo, causando la constriccin de los vasos sanguneos que pasan a travs de la pared uterina a la superficie placentaria y detienen el flujo de sangre. Esta accin tambin hace que la placenta se separe de la pared uterina. La ausencia de contracciones uterinas, definida clnicamente como atona, puede resultar en prdida excesiva de sangre. Los uterotnicos promueven las contracciones uterinas para evitar la atona y la salida rpida de la placenta.
Los agentes uterotnicos incluyen la oxitocina, ergonovina, la carbetocina, misoprostol, y la Sintometrina (una combinacin de ergonovina y oxitocina, no disponible en Canad). Oxitocina y ergonovina En 1997, el estudio Abu Dhabi incluido en el meta anlisis de Prendiville y colegas asignaron al azar a mujeres de bajo riesgo que dieron a luz por va vaginal a recibir ya sea 10 UI de oxitocina IM con la salida del hombro anterior seguido de traccin del cordn controlada por los signos de separacin placentaria o intervencin mnima. Los resultados revelaron un beneficio para el grupo de oxitocina: una menor incidencia de prdida sangunea > 500 ml (OR 0.50; IC 0.34 a 0.73) y >1000 ml (OR 0.22; IC 0.08 a 0.57), menor nmero de placentas retenidas (OR 0.3; IC 0.15 a 0.63) y una menor necesidad de uterotnicos adicionales (OR 0.44; 0.24 a 0.78). Una revisin Cochrane de 2004 compar la eficacia de la Sintometrina y la oxitocina sola, ambas administradas IM, en el MATEP. Los resultados mostraron un pequeo beneficio para la Sintometrina en la prevencin de la prdida sangunea > 500 ml (OR 0.82; IC 95% 0.71 a 0.95), pero ninguna diferencia en la prevencin de prdidas > 1000 ml. El grupo que recibi la sintometrina eran ms propensos a tener presin arterial diastlica elevada (OR 2.40; 95% IC 1.58 a 3.64), nusea (OR 4.07, IC 95% 3.43 a 4.84) y vmito (OR 4.92; IC 95% 4.03 a 6.00 ). Los autores favorecieron a la oxitocina sola sobre la base de la menor incidencia de efectos secundarios maternos. En 2008, una meta-anlisis incluy 14 estudios que evaluaban los beneficios de la oxitocina en el MATEP para partos vaginales. Siete ensayos que compararon la oxitocina y no uterotnicos encontraron una menor incidencia de prdida sangunea > 500 ml (RR 0.50; IC del 95%: 0.43 a 0.59) y una

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La oxitocina administrada como parte del MATED ha demostrado reducir la necesidad de la extraccin manual de una placenta retenida en comparacin con la conducta expectante. La mayor necesidad de extraccin manual observada en el ensayo Dubln se atribuy al uso de sintometrina como un bolo IV. Una revisin Cochrane de 2001 del uso profilctico de oxitocina IM durante la tercera etapa del trabajo de parto demuestra una necesidad significativamente reducida de extraccin manual de la placenta en comparacin con el uso de ergometrina (RR 0.57; IC del 95%: 0.41 a 0.79). Recomendaciones Las recomendaciones fueron cuantificadas mediante la evaluacin de las guas clnicas de evidencia desarrolladas por el Canadian Task Force on Preventive Health Care (Tabla 1). 1. El MATEP reduce el riesgo de HPP y debe ser ofrecido y recomendado a todas las mujeres. (I-A) 2. La oxitocina (10 UI), por va intramuscular, es el medicamento y la ruta de administracin preferidos para la prevencin de la HPP en partos vaginales de bajo riesgo. Los profesionales de salud deben administrar este medicamento despus de la salida del hombro anterior. (I-A) 3. La infusin intravenosa de oxitocina (20 a 40 UI en 1000 ml, 150 ml por hora) es una alternativa aceptable para el MATEP. (I-B) 4. Un bolo IV de oxitocina, 5 a 10 UI (administrado durante 1 a 2 minutos), puede ser utilizado para la prevencin de HPP despus del parto vaginal pero no se recomienda en actualmente con la cesrea electiva. (II-B) 5. La ergonovina puede ser utilizada para la prevencin de la HPP, pero puede ser considerada como segunda opcin a la oxitocina debido al mayor riesgo de efectos adversos maternos y la necesidad de la extraccin manual de la placenta retenida. La ergonovina est contraindicada en pacientes con hipertensin. (I-A) Carbetocina La carbetocina es una oxitocina de accin prolongada estudiada por Dansereau y cols, que realizaron un ECA que compar la incidencia de HPP en mujeres sometidas a cesrea electiva que recibieron carbetocina como bolo IV de 100 g u oxitocina en infusin continua durante 8 horas (25 UI de oxitocina en 1000 ml de lactato de Ringer, 125 ml por hora). El grupo de carbetocina tuvo una menor incidencia de HPP y de necesidad de oxitcicos teraputicos (4.7% vs. 10.1%; P<0,05). La dosis recomendada de carbetocina es 100 g administrada IM o lentamente (durante 1 minuto), la farmacocintica de las 2 vas de administracin son casi iguales. El ECA doble-ciego del 2003 de Boucher y colegas demostr que las mujeres con por lo menos 1 factor de riesgo de HPP que recibieron carbetocina (100 g IM) inmediatamente despus de la expulsin de la placenta tenan menores

probabilidades de requerir masaje uterino como intervencin uterotnica en comparacin a aquellas que recibieron una infusin continua de oxitocina durante 2 horas: 43.4% de mujeres en el grupo de carbetocina (36/83 [43.4%]; IC 95%, 32.7% a 54% versus 48/77 [62.3%] de las mujeres en el grupo de oxitocina, IC 95%, 51.5% a 73.2%) requirieron el masaje (P = 0.02). No hubo diferencia en la necesidad de medicacin uterotnica adicional (es decir, oxitocina, ergonovina), prdida estimada de sangre, o diferencia en el nivel de hemoglobina antes y despus del parto vaginal. No hubo un beneficio significativo de la carbetocina sobre la oxitocina en la prevencin de la HPP. Los autores comentaron sobre la ventaja de la intervencin IM en un entorno en el que el tratamiento IV no est disponible. Una revisin Cochrane del 2007 incluy 4 ECAs que compararon la carbetocina con la oxitocina para la prevencin de la HPP. Los resultados fueron consistentes con los resultados de los ensayos realizados por Dansereau y Boucher y sus colegas. Dado que ninguno de los ensayos incluy mujeres de bajo-riesgo, no haba evidencia suficiente de que 100 g de carbetocina administrada por va intravenosa sea tan efectiva como la oxitocina en la prevencin de la HPP en partos vaginales de bajo riesgo. Un ECA por Leung y cols. compar la administracin IM de carbetocina y Sintometrina en el MATEP para partos vaginales de feto nico despus de 34 semanas. Los resultados no mostraron diferencias en la incidencia de un nivel bajo de hemoglobina, prdida sangunea > 500 ml, placenta retenida, o el uso de agentes uterotnicos adicionales. Los que recibieron carbetocina tuvieron menos nuseas (RR 0.18; IC del 95%: 0.04 a 0.78), vmito (RR 0.1; IC del 95%: 0.01 a 0.74), e hipertensin 30 minutos (0 vs. 8 casos, P <0,01) y 60 minutos (0 vs 6 casos, P <0,05) despus del parto. Hubo una mayor incidencia de taquicardia materna (RR 1.68; IC del 95%: 1.03 a 3.57) en el grupo de carbetocina. No se identific ningn reporte publicado acerca de ensayos que compararan oxitocina y carbetocina, cada una administrada IM para el MATEP, en partos vaginales de bajoriesgo a trmino. Recomendaciones 6. La carbetocina, 100 g administrados como bolo IV durante 1 minuto, debera ser usada en lugar de la infusin continua de oxitocina en la cesrea electiva para la prevencin de HPP y para disminuir la necesidad de uterotnicos teraputicos. (I-B) 7. Para las mujeres que van a dar a luz por parto vaginal con 1 factor de riesgo para HPP, la carbetocina 100 g IM disminuye la necesidad de masaje uterino para prevenir la HPP en comparacin con la infusin continua de oxitocina. (I-B) Misoprostol El misoprostol es una prostaglandina que ha generado considerable inters como un agente uterotnico eficaz debido

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a su facilidad de administracin, perfil de seguridad, coste y facilidad de almacenamiento. El primer estudio de misoprostol como agente uterotnico fue un estudio prospectivo no controlado para la prevencin de la HPP. Una revisin sistemtica que analiz la farmacocintica del misoprostol concluy lo siguiente: El tiempo para alcanzar la concentracin mxima con la administracin oral y sublingual es menor que con la administracin vaginal o rectal. La administracin sublingual result en el inicio ms rpido de los efectos y la concentracin pico ms alto. El aumento inicial en el tono es ms pronunciado despus de la administracin oral que luego de la vaginal. Los efectos tienen un inicio ms lento pero una duracin ms larga con las vas rectal y vaginal que con las vas oral y sublingual. La pirexia es ms frecuente cuando la dosis supera los 600 g. Existen 3 revisiones sistemticas acerca del uso del misoprostol para la prevencin de la HPP. El ensayo multicntrico de la OMS y la revisin Cochrane sugiere que la menor eficacia observada con misoprostol en comparacin con los uterotnicos inyectables puede ser debido al posterior alcance de los niveles mximos plasmticos con la administracin oral y sublingual de misoprostol: 30 minutos en lugar de 1 a 2 minutos para la administracin IM o IV de oxitocina. Todas las revisiones concluyeron que el misoprostol no fue tan efectivo como la oxitocina para la prevencin de la HPP y que la pirexia materna fue un importante efecto adverso. Un estudio realizado en 2007 compar 800 g de misoprostol administrado por va rectal con 10 UI de oxitocina administrada IM en un pas en desarrollo encontr que estos 2 agentes son igualmente eficaces para minimizar la prdida de sangre durante la tercera etapa del trabajo de parto. Hubo ms pirexia en el grupo de misoprostol, sin embargo. La revisin sistemtica de Joy y colegas compar la eficacia del misoprostol con el de la oxitocina, otros agentes uterotnicos y el placebo en la prevencin de la HPP en la tercera etapa del trabajo de parto. Comparado con placebo, el misoprostol se asoci con una menor necesidad de uterotnicos adicionales (OR 0.64, IC del 95%: 0.46 a 0.90) y un mayor riesgo de escalofros y fiebre. La oxitocina fue superior al misoprostol en la prevencin de la prdida de sangre y la necesidad de agentes adicionales, y los pacientes tenan menos escalofros y fiebre. Los autores propusieron que el misoprostol es un agente razonable para el manejo de la tercera etapa del parto cuando otros agentes no estn disponibles por razones de coste, almacenamiento o dificultad de administracin. No se han realizado estudios para determinar el beneficio de una combinacin de oxitocina y misoprostol en comparacin con cualquier agente solo.

Recomendacin 8. La ergonovina, 0.2 mg IM, y el misoprostol, 600 a 800 g, administrados por va oral, sublingual o rectal, pueden ofrecerse como alternativas en los partos vaginales cuando la oxitocina no est disponible. (II-1B)

Manejo de la placenta
Tiempo del pinzamiento del cordn El clampeo o pinzamiento del cordn umbilical es una parte necesaria de la tercera etapa de la labor de parto. Su tiempo vara ampliamente alrededor del mundo, siendo el pinzamiento temprano la prctica predominante en pases occidentales. Estudios fisiolgicos han mostrado que 25% a 60% de la circulacin fetal-placentaria se encuentra en la circulacin placentaria. El clampeo temprano en los recin nacidos a trmino resulta en una disminucin de 30 a 35 mg de hierro. Un retraso en el pinzamiento, que causa aumento del volumen sanguneo neonatal, puede dar lugar a complicaciones tales como insuficiencia respiratoria, ictericia neonatal, y policitemia. El meta-anlisis de Prendiville y sus colegas que defenda el beneficio del MATEP inclua estudios que aplicaban pinzamiento temprano, la traccin controlada y uterotnicos antes de la extraccin de la placenta. En estos estudios, el pinzamiento temprano de cordn umbilical fue incluido como parte de la traccin controlada y no fue estudiado independientemente para demostrar un beneficio. Una revisin Cochrane de 2004 por Rabe y cols. y un estudio prospectivo por Ibrahim y cols demostraron que el clampeo tardo del cordn de 30 a 120 segundos result en una menor necesidad de transfusiones por anemia (RR 2.01, IC del 95%: 1.24 a 3.27) y menor hemorragia intraventricular (RR 1.74, IC del 95%: 1.08 a 2.81) en recin nacidos prematuros no resuscitados (<37 semanas de gestacin). Una revisin sistemtica y meta-anlisis que comparaban el pinzamiento del cordn realizado de forma temprana (menos de 1 minuto despus del nacimiento del beb) y tarda (al menos 2 minutos despus del nacimiento) demostr que el pinzamiento tardo confiri beneficio fisiolgico del recin nacido que se extenda hasta los 6 meses a la infancia. Las ventajas incluan la prevencin de la anemia durante los primeros 3 meses de vida y depsitos de hierro mejorados (diferencia ponderada de medias 19.90, IC 95% 7.67 a 32.13) y concentracin de ferritina (diferencia ponderada de medias 17.89, IC 95% 16.58 a 19.21) para un mximo de 6 meses. No hubo aumento en la dificultad respiratoria, definido como taquipnea o gruidos. Los recin nacidos estaban en mayor riesgo de policitemia asintomtica (RR 3,82, IC del 95%: 1,11 a 13,21). No hubo diferencia significativa entre los grupos tempranos y tardos en los niveles de bilirrubina y proporciones de los nios que recibieron fototerapia.

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Una revisin Cochrane de 2008 incluy 11 ECAs que compararon el efecto sobre los resultados maternos y neonatales del pinzamiento del cordn realizado temprano (hasta 60 segundos despus del nacimiento) y tardo (despus de los 60 segundos despus del nacimiento). Los resultados no mostraron diferencias en la incidencia de HPP, sino un aumento en la incidencia de ictericia neonatal requiriente de fototerapia, niveles mayores de hemoglobina en los recin nacidos hasta los 6 meses de edad, y mayores niveles de ferritina a los 6 meses de edad despus de la ligadura tarda. Recomendaciones 9. Cuando sea posible, retrasar el clampeo del cordn umbilical por lo menos 60 segundos se prefiere a clampear tempranamente en los recin nacidos prematuros (< 37 semanas de gestacin), ya que hay menor hemorragia intraventricular y menor necesidad de transfusin en aquellos con pinzamiento tardo. (I-A) 10. Para los recin nacidos a trmino, el posible riesgo aumentado de ictericia neonatal que requiere fototerapia debe ser sopesado frente al beneficio fisiolgico de niveles mayores de hemoglobina y de hierro hasta los 6 meses de edad conferidos por el pinzamiento tardo del cordn umbilical. (I-C) Tiempo de la expulsin placentaria La expulsin de la placenta o alumbramiento es esencial para permitir que el tero se contraiga y as reducir la prdida de sangre en la tercera etapa del trabajo de parto. Este proceso se completa en 5 minutos en 50% de los partos y antes de los 15 minutos en 90%. El fracaso en la expulsin de la placenta de manera oportuna es un factor de riesgo bien conocido de la HPP. La definicin tradicional de placenta retenida incluye la falta de expulsin de la placenta dentro de 30 a 45 minutos y una necesidad de intervencin para ayudar en la extraccin. Un estudio publicado en 2006 concluy que el riesgo de HPP aumenta si la placenta no ha sido expulsada a los 10 minutos, aunque se necesita investigacin para determinar si el riesgo de HPP se puede reducir al intervenir en esta etapa. Recomendacin 11. No hay evidencia de que, en un parto no complicado, sin sangrado, las intervenciones para acelerar la expulsin de la placenta antes de los tradicionales 30 a 45 minutos reduzcan el riesgo de HPP. (II-2C) Drenaje del cordn placentario El drenaje de sangre del cordn umbilical se ha propuesto que ayuda con la expulsin de la placenta. Una revisin Cochrane de 2005 incluy slo dos estudios que abordan esta intervencin, lo que hace que sea difcil sacar conclusiones. Los criterios de seleccin para la revisin fueron partos vaginales de bajo-riesgo en los que un cordn clampeado dentro de los 30 segundos despus del nacimiento y separado fue desclampeado, lo cual permiti que la sangre

de la placenta drene libremente. Los resultados medidos incluyeron la incidencia de placenta retenida (a los 30 a 45 minutos), la extraccin manual de la placenta, hemorragia postparto, duracin de la tercera etapa del parto, necesidad de transfusin de sangre, disminucin de la concentracin de hemoglobina materna, y dolor maternal. Los resultados informados fueron una incidencia disminuida de placenta retenida a los 30 minutos (RR 0.28; IC del 95%: 0.10 a 0.73) y una tercera etapa ms corta (diferencia ponderada de medias -5.46; IC 95%: -8.02 a -2.90) luego del drenaje del cordn umbilical. Un factor de confusin importante fue la falta de uso de uterotnicos y la variada definicin de una tercera etapa prolongada: de 30 a 45 minutos. Sharma y cols. aleatoriamente asignaron 958 mujeres ya sea a drenaje del cordn placentario o traccin controlada despus de la administracin de 0.2 mg de ergonovina con la expulsin del hombro anterior y el pinzamiento inmediato del cordn. Los resultados medidos fueron la HPP y duracin de la tercera etapa. La tercera etapa tuvo una duracin media de 3.24 y 3.20 minutos en el grupo de drenaje versus 8.57 y 6.20 minutos en el grupo de traccin en mujeres primigestas (P <0.05) y multigestas (P < 0.05), respectivamente. No hubo diferencia significativa entre los grupos en la incidencia de la prdida de sangre > 500 ml y la necesidad de transfusin (P> 0.05), y ninguna de las mujeres tuvo una placenta retenida. El nmero limitado de estudios hace difcil recomendar un cambio en la prctica para apoyar el drenaje rutinario del cordn, pero esta intervencin parece que s reduce la duracin de la tercera etapa del parto y el riesgo de una placenta retenida. Se requiere ms investigacin para determinar si la duracin de la tercera etapa se reduce con el drenaje habitual despus del uso de uterotnicos y si esta intervencin reduce el riesgo de HPP. Recomendacin 12. El drenaje del cordn placentario no puede ser recomendado como prctica de rutina puesto que la evidencia de una reduccin en la duracin de la tercera etapa de la labor de parto est limitada a las mujeres que no recibieron oxitocina como parte del manejo de la tercera etapa. No existe evidencia de que esta intervencin prevenga la HPP. (II-1C) Inyeccin de la vena umbilical La inyeccin de la vena umbilical se ha propuesto para ayudar a las contracciones uterinas y la dehiscencia de la placenta de la pared uterina para ejercer su expulsin. Si tiene xito, esta intervencin podra evitar la extraccin manual de la placenta, un procedimiento invasivo con complicaciones potenciales, incluyendo hemorragia, infeccin y trauma. Una revisin Cochrane del 2001 evalu si la inyeccin de varios agentes reducira la necesidad de la extraccin manual de una placenta retenida.

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Los autores sacaron las siguientes conclusiones. Solucin salina versus conducta expectante: no existe di-

Figura 1. Tcnica de Pipingas para la inyeccin de la vena umbilical si la placenta no ha sido separada o expulsada dentro de 45 minutos luego del nacimiento del beb
Preparar una jeringa de misoprostol (800 g) u oxitocina (50 UI) disuelto en 30 ml de solucin salina normal. Inserte una sonda nasogstrica nmero 10 a lo largo de la vena umbilical. Si se siente resistencia, retirar la sonda 1 a 2 cm y avanzar an ms, si es posible. Si el catter no puede avanzar ms sin fuerza, inyectar la solucin en esta posicin. Si la mayora de la sonda se ha insertado cuando se siente resistencia, esto indica que se ha alcanzado la placenta, retrigalo 3 a 4 cm para asegurar que la punta est en la vena umbilical y no en una rama de la placenta. Conectar la jeringa a la sonda e inyecte la solucin. Sujetar el catter in situ y registrar el momento de la inyeccin. Dejar pasar 30 minutos para que la placenta entregue antes de emprender una nueva intervencin.

ferencia (RR 0.97; IC del 95%: 0.83 a 1.14). Solucin salina con oxitocina versus conducta expectante: reduccin no significativa en la incidencia de alumbramiento manual (RR 0.86; IC del 95%: 0.72 a 1.01) con el uso de solucin salina ms oxitocina. Solucin salina ms oxitocina versus solucin salina: incidencia significativamente ms baja de extraccin manual de la placenta (RR 0.79; IC del 95%: 0.69 a 0.91) (nmero necesario a tratar: 8; IC 95%: 5 a 20) con el uso de solucin fisiolgica ms oxitocina. Solucin salina ms oxitocina versus expansor plasmtico: mayor incidencia no significativa de la extraccin manual de la placenta (RR 1.34; IC del 95%: 0.97 a 1.85) con el uso de solucin fisiolgica ms oxitocina. Solucin salina con prostaglandina versus solucin salina: incidencia significativamente ms baja de extraccin manual de la placenta (RR 0.05; IC del 95%: 0.00 a 0.73) con el uso de solucin salina con prostaglandina pero ninguna diferencia en la incidencia de la prdida de sangre, la fiebre, el dolor y el aumento de la oxitocina. Solucin salina ms prostaglandina versus solucin salina ms oxitocina: no existe diferencia (RR 0.10; IC 95% 0.01 a 1.59).

pinzamiento temprano y traccin del cordn cuando se observaron signos de separacin placentaria. Las mujeres cuya tercera etapa excedi los 30 minutos fueron asignadas al azar a la intervencin a los 45 minutos con 1 de las 3 inyecciones. El ensayo se interrumpi cuando el grupo misoprostol tuvo muchos menos casos de extraccin manual de la placenta (9 de 21 mujeres) en comparacin con el grupo Syntocinon (16 de 20 mujeres) y el grupo de solucin salina (7 de 13 mujeres). Recomendacin 13. La inyeccin intraumbilical al cordn de misoprostol (800 g) u oxitocina (10 a 30 UI) puede ser considerada como intervencin alternativa antes de la remocin manual de la placenta. (II-2C)

TRATAMIENTO DE LA HPP ESTABLECIDA

Investigaciones han demostrado que los profesionales de salud estiman pobremente la prdida de sangre y consistentemente subestiman la prdida de un gran volumen de sangre. Los signos clnicos y sntomas (Tabla 2) son indicadores tiles de cabecera acerca de prdida sangunea y ayudarn a los clnicos en el manejo. Un plan de accin previamente establecido es de gran valor cuando las medidas de prevencin han fracasado. Este plan debe incluir la resucitacin agresiva con fluidos, control de sangrado para minimizar la prdida y el acceso a una sala de operaciones y personal de apoyo (Tabla 4). El objetivo inicial del manejo es determinar la causa de la prdida de sangre, mientras se establecen medidas de reanimacin. La evaluacin del tono uterino y una inspeccin completa del tracto genital inferior son requeridas. El objetivo de las medidas de reanimacin es mantener la estabilidad hemodinmica y perfusin de oxgeno de los tejidos. Una infusin IV de solucin cristaloide debe ser instituido, utilizando tubera de gran calibre, junto con suplementos de oxgeno. El "ABC" debe ser observado y los signos vitales, la saturacin de oxgeno y la produccin de orina, monitorizadas. Una evaluacin visual de la coagulacin se puede hacer en la cabecera mientras la sangre se enva para el anlisis y bsqueda de sangre compatible para transfusin. Las emergencias de HPP ocurren generalmente de forma inesperada y, dependiendo del volumen de nacimientos en cada institucin, puede ser infrecuente. Cuando una situacin

Esta revisin sugiere que la inyeccin en la vena umbilical de uterotnicos ayuda con la tercera etapa del parto, pero no proporciona ninguna evidencia convincente de los beneficios; las 3 ltimos conclusiones se basaron en los resultados de un nico ensayo pequeo. Los autores concluyen que la inyeccin en la vena umbilical de oxitocina puede reducir la necesidad de la extraccin manual de la placenta retenida, pero se necesita ms investigacin. Existe una revisin sistemtica en curso para determinar si la inyeccin de rutina de la vena umbilical con un uterotnico dentro de los 15 minutos del nacimiento afectar los resultados perinatales y maternos. Un ECA compar el efecto de la inyeccin intraumbilical a la vena de Syntocinon (oxitocina sinttica; 50 UI en 30 ml de solucin salina normal), misoprostol (800 g en 30 ml de solucin salina normal), o solucin salina normal (30 ml) sobre la necesidad de extraccin de la placenta en una etapa prolongada del trabajo de parto en 87 mujeres a trmino de bajo riesgo. La tcnica Pipingas (Figura 1) se utiliz para la inyeccin. Todas las mujeres tuvieron MATEP con oxitocina o Sintometrina con expulsin del hombro anterior,

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Tabla 4. Tratamiento de la HPP

Evaluacin inicial y tratamiento de la HPP primaria Pida ayuda Resucitacin Evaluar el "ABC" Oxgeno por mscara Va IV Cristaloide, fluido de sustitucin isotnico Monitor de PA, P, R Vaciar la vejiga, monitor de produccin de orina Pruebas de laboratorio Recuento sanguneo completo Perfil de coagulacin Tipificacion y pruebas cruzadas de sangre Sangrado excesivo o choque poco despus del nacimiento, tero contrado Trauma tracto genital bajo tero blando y relajado Evaluar etiologa Atona uterina Terapia dirigida Si el sangrado contina Si el sangrado contina Si el sangrado contina Ligadura arteria (uterina, hipogstrica) Histerectoma (subtotal o total)

Masaje uterino Frmacos uterotnicos

Compresin uterina no quirrgica Compresin uterina bimanual Compresin artica externa Relleno uterino Taponamiento con globo (condn) Placenta retenida an Extraccin manual

Suturas de compresin B-Lynch Compresin Vertical Plaza Cho Embolizacin arteria uterina Placenta retenida an (placenta accreta) Eliminacin de placenta parcial o completa a travs de una laparotoma Histerectoma

Placenta no separada o parcialmente separada (con o sin hemorragia)

Placenta retenida

Toda la placenta en el tero Uterotnicos Traccin controlada del cordn Inyeccin de la vena intraumbilical

Separacin incompleta Aspiracin manual al vaco Manual de exploracin Curetaje suave Reparacin de desgarros del perineo, la vagina y cuello de tero Laparotoma: Reparacin primaria Histerectoma Inversin correcta bajo anestesia general Si la correccin no quirrgica falla, asegrese de que el tero sigue contrado por infusin continua de oxitocina

Histerectoma

Rotura uterina

Fundus uterino no se siente abdominalmente o es visible por va vaginal

Inversin uterina

Ciruga Correccin a travs de laparotoma Histerectoma

Coagulacin

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Adaptado con permiso de la OMS- Postpartum Hemorrhage Technical Consultation Meeting Document

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Trastorno de coagulacin Tratar de acuerdo con productos de sangre

no se resuelve con las intervenciones usuales, existe necesidad de ms equipo que puede no estar fcilmente disponible cuando sea necesario. Por estas razones, cada unidad obsttrica debe tener una bandeja fcilmente disponible con todo el equipo necesario. Dado que los mdicos rara vez pueden aplicar estas intervenciones, este equipo deber ir acompaado de los diagramas correspondientes que ilustran la anatoma relevante y la tcnica. Una bandeja para HPP previamente preparada en un centro obsttrico canadiense grande fue utilizada en 1 de cada 250 cesreas y 1 de cada 1000 partos vaginales. Recomendaciones 14. Para la estimacin de la prdida de sangre, los mdicos deben utilizar marcadores clnicos (signos y sntomas) en lugar de una estimacin visual. (III-B) 15. El manejo de la HPP en curso se requiere un enfoque multidisciplinario que involucra mantener la estabilidad hemodinmica y al mismo tiempo identificar y tratar la causa de la prdida de sangre. (III-C) 16. Todas las unidades obsttricas deben tener un equipo de emergencia para HPP con el equipo adecuado. (II-2B) Masaje uterino y administracin de uterotnicos adicionales Puesto que la causa ms comn de la HPP es la atona uterina, los esfuerzos iniciales del clnico deben ser dirigidos a prevenir la prdida de sangre mediante la realizacin de las maniobras iniciales bsicas de masaje uterino y la administracin de uterotnicos adicionales, que incluyen los siguientes.

4. Misoprostol (off-label uso no autorizado en la HPP por Health Canada) 400 a 800 g. Inicio de los efectos es ms rpido con la administracin oral o sublingual que con la rectal. 800 a 1000 g. Los efectos son ms duraderos con administracin rectal que con la oral. Mayor incidencia de fiebre con administracin oral que con la rectal.

5. Ergonovina 0,25 mg IM o IV, se puede repetir cada 2 horas Est contraindicado en mujeres con hipertensin y aquellas que toman drogas determinadas (por ejemplo, proteasas para la infeccin por VIH).

6. Factor VII recombinante activado Se ha utilizado en mujeres con HPP masiva, pero en un nmero limitado de estudios, todos ellos sin aleatorizacin. Una revisin de Franchini et al. sugiere un papel potencial, aunque se necesitan ms estudios para determinar el papel de este agente y beneficio.

Recomendacin 17. La evidencia para el beneficio del factor VII activado recombinante ha sido recopilada de muy pocos casos de HPP masiva. Por lo tanto, este agente no puede ser recomendado como parte de la prctica habitual. (II-3L) Taponamiento El mtodo ms rpido de taponamiento es con compresin bimanual del tero. Se coloca una mano sobre el tero externamente, y la otra se coloca en la vagina para aplicar presin sobre el segmento inferior. La compresin consistente con las dos manos resulta en la compresin externa del tero para reducir el flujo de sangre. Esto puede continuar hasta que se toman nuevas medidas o llega asistencia. En el caso de la atona uterina, lo siguiente puede ser colocado dentro del tero para proporcionar la compresin directa de la pared uterina y por tanto, disminuir la prdida de sangre. Taponamiento SOS Bakri con baln catter Catter esofgico Sengstaken Blakemore Sonda Foley llena con 60 a 80 ml de solucin estril Globo urolgico hidrosttico Rusch Catter condn hidrosttico Relleno uterino

1. Oxitocina 10 UI IM. Considere la capacidad del medicamento para llegar a un tero con pobre perfusin de tejido. 5 UI IV de empuje 20 a 40 UI en 250 ml de solucin salina normal, infundida IV a una tasa por hora de 500 a 1000 ml.

2. 15-metil prostaglandina (carboprost trometamina [Hemabate]) 250 g IM o intramiometrial Se puede repetir cada 15 minutos hasta un mximo de 2 mg (8 dosis). El asma es una contraindicacin relativa.

3. Carbetocin 100 g IM o IV durante 1 minuto Se ha demostrado que reduce el sangrado debido a la atona uterina en cesreas, pero no partos vaginales de bajo riesgo.

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Todo lo anterior ha reportado ser exitoso para el control temporal de la hemorragia activa. La tcnica de insercin para un dispositivo de baln es relativamente simple y requiere que el operador se asegure que el globo completo est colocado ms all del canal cervical. Una vez insertado, el baln se llena con una solucin estril hasta que no haya ms sangrado. Despus del taponamiento con xito, seguir con infusin de oxitocina puede ser necesario para mantener el tono uterino. La terapia antibitica profilctica debe ser considerada. El globo se puede dejar en su lugar durante 8 a 48 horas y luego, gradualmente, ser desinflado y retirado. El relleno uterino requiere una mayor habilidad y experiencia para embalar correctamente el tero con una gasa suficiente para controlar la hemorragia y evitar el trauma a la pared uterina. Otras desventajas incluyen el riesgo de infeccin, sangrado no reconocido por la sangre bloqueada en el material de embalaje, y la posible necesidad de otro procedimiento quirrgico para extraer el material. Recomendacin 18. El taponamiento uterino puede ser una intervencin eficaz y eficiente para el control temporal de la HPP activa debido a la atona uterina que no ha respondido al tratamiento mdico. (III-L) Mtodos radiolgicos La embolizacin arterial transcatter percutnea es una opcin cuando hay un sangrado activo en una mujer hemodinmicamente estable y antes de la intervencin quirrgica. Una revisin de la literatura encontr tasas de xito del 100% despus de 49 partos vaginales y el 89% despus de 18 cesreas. Esta tcnica conserva el tero y los anexos y por lo tanto la fertilidad. El procedimiento requiere un acceso rpido a la tecnologa de imgenes y a los radilogos de intervencin, lo cual no est disponible para todos los centros. Mtodos quirrgicos La ligadura de la arteria ilaca interna se us para controlar el sangrado intraoperatorio de cncer cervical antes de ser aplicada a los casos obsttricos. Un estudio retrospectivo encontr que esta tcnica era til para la prevencin de la HPP en mujeres con alto riesgo de hemorragia y para el tratamiento de la HPP por atona uterina o lesin en el tracto genital. El momento de esta intervencin es importante: hay que hacerlo sin demora, antes de que la prdida excesiva de sangre se haya producido. Habilidad quirrgica es necesaria para evitar el fracaso y complicaciones tales como dao a otras estructuras vasculares y urteres. Las suturas de compresin uterina, descritas por B-Lynch (Figura 2) y Cho (Figura 3), tienen la ventaja de conservar el tero. Ambas tcnicas implican la compresin externa del tero para controlar el sangrado, seguido por la aplicacin de puntos de sutura en y sobre el tero. Las suturas se tensan

para mantener la compresin uterina y un mayor control de sangrado. Una histerotoma en el segmento inferior es necesaria para asegurar que no hay productos retenidos que impediran la compresin del tero y fallo posterior del embarazo. La histerectoma periparto se indica cuando la hemorragia masiva no ha respondido a las intervenciones anteriores y requiere una intervencin quirrgica familiar para los cirujanos. Las indicaciones incluyen la placentacin anormal (previa, adherida), atona, trauma, ruptura y sepsis. La desventaja de la histerectoma periparto es la prdida de la fertilidad en las mujeres que desean continuar la maternidad. Recomendacin 19. Las tcnicas quirrgicas tales como la ligadura de la arteria ilaca interna, suturas de compresin, y la histerectoma debe utilizarse para el tratamiento de la HPP intratable a la terapia mdica. (III-B)

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