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No creas en lo que has odo. No creas en la tradicin porque provenga de muchas generaciones. No creas en nada de lo que se ha hablado muchas veces. No creas en algo porque haya sido escrito por algn viejo sabio. No creas en las conjeturas. No creas en la autoridad, en los maestros o en los ancianos. Cuando hayas observado y analizado detenidamente una cosa, Que est de acuerdo con la razn y beneficie a uno y a todos, Entonces acptala y vive conforme a ella Buda (563 - 483 a.C)

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Dr. Gustavo Malo Rodrguez INTRODUCCION La ms formidable prueba diagnstica que tiene el mdico en el ejercicio de su profesin es la historia clnica (26). Cuando la utiliza bien (aplicando sus conocimientos mdicos y teniendo tiempo suficiente para escuchar) estar en capacidad de diagnosticar los problemas de sus pacientes en el 80% de las veces con solo la anamnesis y los antecedentes
(26).

Sin embargo, en algunas ocasiones requiere de la

ayuda de estudios de laboratorio y/o imagenolgicos para llegar a un diagnstico. En este Captulo de las Guas queremos familiarizar a los y las estudiantes de medicina con las indicaciones y limitaciones de las principales pruebas diagnsticas de los sistemas urinario y genital en pediatra. EXAMENES DE LABORATORIO UROSCOPIA La uroscopia, el examen diagnstico de la orina, precursora del uroanlisis moderno (parcial de orina), ha sido utilizaba por el hombre en su lucha contra la enfermedad desde hace ms de 5.000 aos
(34).

En la escritura cuneiforme de los babilonios se

relata que al mdico se le denominaba Asu, que traduce el que sabe de aguas. Hipcrates (460-377 antes de Cristo) enfatiz en la importancia de la uroscopia junto con el examen del esputo, el vmito y las heces en sus estudios de la patologa de los

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humores. La uroscopia y el estudio del pulso fueron aspectos dominantes en los mtodos diagnsticos atribuidos a este hombre, conocido como el Padre de la Medicina. En la Edad Media la uroscopia tuvo gran importancia y en muchas pinturas de la poca se describe al mdico sosteniendo en la mano una matula, especie de matraz, botelln de vidrio de base ms ancha y redonda, con orina del paciente en su interior. La orina era examinada a travs de la vista, el olfato, el tacto y el gusto del mdico tratante, y el resultado del anlisis era la base para muchas de las terapias. Gustavo Restrepo en su libro sobre las historias clnicas de los reyes de Francia, en el captulo relacionado con Luis XIV, sobre el examen de la orina anota: el color naranja era signo de buena salud; el azafrn denotaba predominio de la bilis y el rojo nada bueno significaba. La espuma abundante traduca amenaza de clicos; las burbujas pequeas eran caractersticas de las migraas. (25). Slo hasta finales del siglo XIX se comenz a analizar los diferentes componentes de la orina a travs del microscopio. En 1877 el mdico alemn Maximilian Nitze disea un cistoscopio con lo cual se ampla el estudio de la orina a muestras tomadas desde el interior de la va urinaria. Con el cistoscopio evolucion un nuevo tipo de mdico, el cirujano gnito-urinario (conocido ms adelante como urlogo) que lleg a ser completamente diferente de su antecesor, el mdico venerelogo. El cistoscopio es hoy en da un smbolo de la Urologa como el botelln de vidrio con orina lo fue de la prctica mdica por ms de 600 aos
(17).

UROANALISIS Y UROCULTIVO El patrn de oro en el diagnstico de infeccin urinaria es el urocultivo (nivel de evidencia 1). En los nios y nias las muestras de orina se pueden tomar de tres maneras: por miccin espontnea, a travs de cateterismo vesical transuretral (CTU) y por puncin vesical suprapbica (PVS). En los menores de 2 aos, que son los ms susceptibles a la presencia de bacterias en su va urinaria, las muestras por miccin espontnea se recolectan usualmente colocando una bolsa adherida al perin del/de la paciente. Esta manera de recoleccin tiene una sensibilidad cercana al 100% para detectar infeccin urinaria pero unas cifras de falsos positivos que oscilan entre el 30% y el 85%
(19).

En ese grupo etreo el estndar de oro para el diagnstico de infeccin

urinaria es la presencia de cualquier nmero de bacterias en el cultivo de una muestra de orina tomada por PVS, con una probabilidad del 99% (19); infortunadamente la PVS tiene poca aceptacin entre los padres y mdicos/as tratantes por ser un mtodo invasivo, doloroso y con probabilidades de no obtener muestra de orina que oscilan entre el 30% y 50%
(19).

Por lo tanto se recomienda que en presencia de un individuo

menor de 2 aos con cuadro clnico sugestivo de infeccin urinaria, el primer estudio sea la realizacin de un uroanlisis de una muestra de orina recolectada con bolsa perineal,

3
si la muestra es normal, prcticamente se descarta infeccin urinaria y se debe investigar otra noxa. Si la muestra es anormal, se debe realizar inmediatamente la toma de una nueva muestra de orina por CTU (sensibilidad del 83%-95% y especificidad del 89%-99%) o por PVS para uroanlisis y cultivo
(19).

Adentrndonos en el uroanlisis como mtodo diagnstico de infeccin urinaria debemos anotar que existen 2 formas de determinar la cifra de leucocitos: el mtodo comnmente empleado es su recuento por campo de alto poder (CAP) en orinas centrifugadas, cuyo punto de corte de mejor rendimiento se ha ubicado en 5 leucocitos/CAP. De otra parte est el recuento del nmero de leucocitos por milmetro cbico en orinas no centrifugadas, con un punto de corte en 10 leucocitos/mm3. La leucocituria medida por uno u otro mtodo muestra una sensibilidad entre 32% y 91%
(19) .

La especificidad muestra un rango menor de variabilidad (72%-100%) y es de

mejor rendimiento que la sensibilidad (19). La determinacin del nmero de bacterias se ha llevado a cabo por medio de muestras no centrifugadas, teidas de Gram, y medidas por campo de inmersin de aceite (Gram de orina sin centrifugar), o por el mtodo semicuantitativo en muestras de orina centrifugada, mediante la densidad por campo de alto poder (bacteriuria semicuantitativa). El proceso de centrifugacin aumenta la sensibilidad y el valor predictivo negativo de la prueba
(19).

En una persona con cuadro clnico sugestivo de infeccin urinaria la presencia de reaccin inflamatoria puede ser detectada en forma indirecta a travs de la dosificacin en la orina de estearasas leucocitarias, siendo el mtodo aislado ms sensible (67% -94%), sin embargo la tasa de falsos positivos flucta entre el 6% y el 33%(19). Los nitritos son indicadores indirectos de la presencia de bacterias, resaltando de ellos su gran especificidad (90%-100%) pero con una sensibilidad muy inestable (16% 82%) (19). En la Gua de manejo de infeccin urinaria en nios menores de 2 aos elaborada por la Sociedad Colombiana de Urologa se anota lo siguiente en relacin a la interpretacin del uroanlisis: La heterogeneidad tanto en los grupos etreos, en las prevalencias, en los tipos de poblacin, en los patrones estndar de referencia y sus puntos de corte, en los mtodos de recoleccin de orina, en los mtodos de manipulacin, transporte, procesamiento y lectura de los especmenes, y el tipo de indicadores que se han utilizado en los diferentes estudios reportados, se ha traducido en una enorme variabilidad conceptual y en una falta de consenso y uniformidad ... la evidencia revela que el verdadero valor de los diferentes componentes del uroanlisis descansa en el valor predictivo negativo que ellos arrojan. Es decir, la negatividad en

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todos los tems del uroanlisis virtualmente descarta la presencia de infeccin urinaria(19). En relacin al urocultivo, cerca del 95% de los grmenes aislados reportados en la literatura son Gram negativos de tipo entrico, sobresaliendo la Escherichia Coli (76% - 90%), seguida por Klebsiella (0.5% -8%), Proteus (0.5% -6%), Enterobacter (0.8% 5%), Pseudomona (2%) y Serratia (0.8%). Los grmenes Gram positivos se limitan al tipo del Estafilococo y Enterococo pero en su frecuencia no superan el 5% (19). Las personas interesadas en consultar esta Gua en Internet deben explorar la pgina Web de la Sociedad Colombiana de Urologa: www.scu.org.co ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS ULTRASONIDO El ultrasonido se introdujo en medicina en la dcada del 50 del siglo XX, despus de la experiencia durante la segunda guerra mundial con la utilizacin de ondas sonoras de alta frecuencia detectoras de metal, empleadas en los barcos como sonares; sin embargo, fue solamente hasta el inicio de la dcada del 70 cuando los avances tecnolgicos permitieron el empleo masivo de imgenes ecogrficas y de suficiente calidad, como un mtodo diagnstico en humanos. Los ultrasonidos se definen como ondas acsticas con frecuencias por encima de aquellas que pueden ser detectadas por el odo humano, desde aproximadamente 20 kiloHertz hasta varios cientos de megahertz
(32).

Estas vibraciones necesitan de un

medio fsico para su propagacin. Los instrumentos mdicos utilizan slo una porcin del espectro de ultrasonidos, entre 1 MHz y 10 MHz, debido a las necesidades combinadas de buena resolucin (longitudes de onda pequeas) y buena penetracin en los tejidos (frecuencias no altas) (32). El ultrasonido clnico est basado en la tcnica de ecos, donde se emite un pulso de ultrasonidos desde un transductor hacia el interior de la regin a estudiar. Las reflexiones en cada interfase entre tejidos son recibidas por el mismo transductor
(32).

Ecografia renal y vesical Preferimos utilizar el trmino "ecografa renal y vesical" en lugar de ecografa renal, pues este ltimo lleva a que en muchas ocasiones el examinador limite el estudio a los riones; en cambio, el primero implica que debe estudiarse todo el tracto urinario, incluyendo vejiga, grosor de la misma, deteccin de los urteres retrovesicalmente (slamente son visibles cuando estn dilatados). Actualmente se cuenta con equipos de ultrasonido que permiten los estudios Doppler con sus distintas modalidades (duplex,

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color, poder), que han logrado posicionarse como estudios de gran utilidad en las diferentes patologas del sistema urogenital. Se acepta que el ultrasonido debe ser el primer estudio a realizar en todo nio o nia con sospecha de patologa urinaria. Dentro de sus ventajas se deben mencionar la de ser un procedimiento inocuo, indoloro y no ser dependiente de la funcin renal; de hecho puede ser practicado en pacientes con insuficiencia renal severa. Puede adems ser utilizado en pacientes en estado crtico -incluso en las unidades de cuidados intensivoscon la ayuda de equipos porttiles. De otra parte, tiene las desventajas de suministrar solamente informacin anatmica y no funcional, y ser un estudio muy operadordependiente: entre mayor sea la experiencia del examinador, ms confiable ser el resultado. Ultrasonido con eco-realzadores (microburbujas) Los agentes de contraste han sido utilizados ampliamente en los estudios imagenolgicos pero hasta hace relativamente poco tiempo no tenan lugar en la ecografa. Esto ha cambiado con la introduccin de las microburbujas (burbujas de 3 m de dimetro, llenas de gas) que pueden utilizarse por va venosa o siendo inyectadas dentro de la luz de un rgano (27). Actan contrayndose y expandindose en respuesta a los cambios de presin de la onda del ultrasonido. Debido a una afortunada coincidencia, vibran muy fuerte a las frecuencias utilizadas para la ecografa diagnstica lo cual las hace miles de veces ms reflectivas que los tejidos corporales normales (27). La ecografa con este tipo de agente de contraste se conoce como ecografa potencializada o realzada (echo-enhanced ultrasound). Las microburbujas incrementan la intensidad de las seales Doppler durante varios minutos despus de su inyeccin, pudiendo ser tiles en sitios en donde la seal Doppler es muy dbil, por ejemplo, en el Doppler transcraneal en adultos, donde el crneo atena la seal ecogrfica de las arterias intracraneales
(28).

En Urologa peditrica la principal indicacin de los eco-realzadores est en la posibilidad de realizar una sono-cistografa en el estudio del paciente con infeccin urinaria, con el fin de confirmar o descartar la presencia de reflujo vsico-ureteral. La gran ventaja de la sono-cistografa potencializada radica en la no radiacin del paciente. La mayora de los estudios con eco-realzadores utilizan la preparacin de Levovist , la cual se compone de una suspensin de micropartculas de galactosa y cido palmtico conteniendo pequeas burbujas de aire en la superficie (28). McEwing publica en el 2002 un trabajo en donde compar la cistografa radiolgica (patrn de referencia) con la ecocistografa potencializada y encontr que sta mostraba una sensibilidad del 64% en la deteccin de reflujo vsico-ureteral aun cuando menciona cifras de otros autores con
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sensibilidades entre el 79%-100% (29). Dentro de las limitantes de la cistografa con ecorealzadores se menciona el costo elevado de las microburbujas, la dificultad en graduar el reflujo y en visualizar la uretra masculina y la rpida desintegracin de las microburbujas ya que solo permanecen sin diluirse durante 10-15 minutos estudio an no est disponible en Colombia. Indicaciones y limitaciones del ultrasonido en Urologa peditrica Indicaciones Infeccin urinaria. Todo nio/a con diagnstico de infeccin urinaria requiere un ultrasonido con el objeto de confirmar o descartar la presencia de dilataciones y/o de colecciones infecciosas (abscesos, pionefrosis). Uropata obstructiva, hematuria, masas abdominales. El ultrasonido es el estudio de eleccin en cualesquiera de estas situaciones (Figura 1). Definir la presencia o no de masas y su consistencia: lquida -hidronefrosis, rin multiqustico, quistes del mesenterio- o slida -tumores renales, neuroblastomas, tumores hepticos-. De tratarse de algunas de estas ltimas el paso siguiente es solicitar una tomografa axial computada (TAC) o una Resonancia nuclear magntica (RNM), las cuales mostrarn con mayor claridad la extensin de la lesin y el compromiso de estructuras vecinas o la presencia de metstasis.
(29).

Este

A B C

Figura 1: Hidronefrosis diagnosticada por ecografa. En A se observa parenquima renal normal, B pelvis dilatada, C ureter proximal dilatado.

Genitales externos ambiguos en el perodo neonatal. La presencia de tero en estas criaturas puede investigarse en los primeros das de la etapa postnatal con una ecografa plvica dado que esta estructura se encuentra aumentada de tamao por la accin de los estrgenos maternos.

Escroto agudo. La ecografa Doppler de los vasos espermticos permite en un paciente con escroto agudo diferenciar entre una torsin testicular (disminucin importante o ausencia del flujo vascular) y una epididimitis (aumento del flujo por el proceso inflamatorio); sin embargo no tiene una sensibilidad del 100% y como se anota en el Captulo de escroto agudo, en casos de dudas preferimos explorar de inmediato al paciente con esa entidad.

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No indicaciones de ultrasonido Estudio de testculos intraabdominales. Los testculos del nio pueden ser muy pequeos y no ser visualizados por ultrasonido o confundidos con adenopatas cuando estn en posicin intraabdominal. De otra parte la ecografa puede ser til para visualizar los testculos que estando en el trayecto inguinal no se palpan, situacin que se observa con relativa frecuencia en los nios con sobrepeso. Estudio de rganos genitales internos despus de la etapa neonatal. La razn es similar a la anteriormente expuesta en relacin a los testculos. Los ovarios y el tero de las nias lactantes y preescolares son muy pequeos y no siempre se logra su identificacin con ecografa o pueden ser confundidos con estructuras vecinas. Cuadros clnicos sugestivos de litiasis. En estos casos la urografa endovenosa y la TAC definen mejor la presencia de litiasis y la repercusin anatmica y funcional de la misma sobre la unidad excretora correspondiente. ESTUDIOS RADIOLOGICOS El profesor alemn Wilhelm Conrad Rntgen descubri los rayos X a finales del siglo XIX (noviembre de 1895), de eso hace ya ms de 100 aos, y su vigencia se mantiene an intacta. Rntgen los denomin rayos X debido a lo desconocido de su origen en ese entonces
(22).

Para visualizar las estructuras de los sistemas urinario y genital los

estudios con rayos X requieren de la utilizacin de sustancias denominadas medios de contraste: en la urografa y en la TAC inyectadas por va venosa perifrica, y en la cistografa colocadas a travs de una sonda en la vejiga. Los medios de contraste ms utilizados son las sales inicas del cido benzoico triyodado (Uromirn , Hypaque ), las cuales al ser administradas en el torrente circulatorio se excretan en su gran mayora por filtracin glomerular, y por ser radioopacas permiten ser visualizadas a los rayos X. Infortunadamente estas sales presentan algunos inconvenientes: en primer lugar son hipertnicas con una osmolalidad 2.5 a 6 veces mayor que la del plasma y en segundo lugar un 5% a 8% de los pacientes presentan reacciones adversas a ellas, la mayora de las cuales son leves -nuseas, vmitos, sensacin de calor-; sin embargo, hay casos descritos de edema larngeo, lesiones urticariformes y en ocasiones colapso cardio-circulatorio con choque anafilctico. Este tipo de reacciones son ms frecuentes en los adultos que en los nios, y en stos son de menor intensidad
(3).

Actualmente se encuentran en el mercado soluciones no

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inicas que tienen la ventaja de producir menos reacciones adversas pero tienen el inconveniente de un costo ms elevado (Iopamidol Iopamirn -). Urografa radiolgica endovenosa o excretora La urografa endovenosa fue introducida en 1929 por el urlogo estadounidense Moses Swick
(22)

y junto con el cistoscopio fueron las 2 herramientas que permitieron el

desarrollo de la Urologa como una especialidad aparte de la Ciruga general. A pesar de sus ms de 70 aos an se sigue considerando como la prueba de oro (gold standard) para la visualizacin de la va urinaria alta (riones y urteres) (33). Toda urografa endovenosa incluye inicialmente una radiografa simple de abdomen, la cual tiene entre sus objetivos ajustar, si es necesario, la tcnica de la exposicin radiogrfica, visualizar la distribucin del patrn gaseoso intestinal, la presencia o no de materia fecal en el colon sugestiva de estreimiento, detectar alteraciones en las estructuras seas (escoliosis, fracturas, defectos de fusin de arcos vertebrales, displasias acetabulares), e identificar imgenes radio-opacas sugestivas de litiasis urinaria que una vez que se baan con el medio de contraste ya no se visualizan a los ojos del examinador. Despus de la radiografa simple de abdomen se inyecta en una vena perifrica el contraste a una dosis de 1-2 ml/Kg de peso y se toman las radiografas que sean necesarias para hacer el diagnstico del paciente. En pediatra la urografa se ha limitado por el uso cada vez mayor del ultrasonido; sin embargo, dentro de las ventajas de la urografa sobre este ltimo es la de ofrecer, adems de una muy buena informacin anatmica informacin de tipo funcional (Figura 2) y la de ser menos operador-dependiente. Dentro de sus desventajas la de que es un procedimiento invasivo (canalizacin de vena), que genera radiacin y que puede llevar a reacciones de hipersensibilidad por los medios de contraste.

Figura 2: Urografa endovenosa mostrando duplicacin incompleta del sistema colector renal derecho. Estructura colectora izquierda y vejiga normales.

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Contraindicaciones de la urografa endovenosa Neonatos. Est relativamente contraindicada en el perodo neonatal por la menor capacidad de concentracin del rin del neonato que conlleva a una dosis del medio de contraste elevada, y esta cantidad de lquido hiperosmolar puede generar isquemia de la corteza renal o de las papilas, o necrosis medular. Insuficiencia cardaca. El medio de contraste hiperosmolar produce expansin del volumen intravascular pudiendo precipitar edema pulmonar en pacientes con insuficiencia cardaca. Insuficiencia renal. En general no debe solicitarse la urografa en pacientes cuyas cifras de creatinina srica estn elevadas, por dos razones: en primer lugar, si la funcin renal est muy deteriorada la visualizacin de las vas urinarias va a ser muy deficiente, y en segundo lugar, el medio de contraste es nefrotxico y puede desencadenar una insuficiencia renal aguda. Hipersensibilidad a los medios de contraste. Estados de severa deshidratacin ya que no se va a producir filtracin del medio a nivel renal. Cistografa radiolgica Se entiende por cistografa el estudio imagenolgico de la vejiga. La primera cistografa radiolgica la realiz Voelker en 1905, quince aos ms tarde Blum introdujo el uso de la fluoroscopia durante el cistograma para estudiar la miccin. Pero su empleo frecuente solamente se inici a partir de 1947 cuando D. Stephens trabajando en el Hospital For Sick Children de Londres, difundi su utilizacin en la investigacin de los nios con infeccin urinaria en la bsqueda de reflujo, dando origen al nacimiento de una nueva especialidad en medicina: la Urologa peditrica (31). Hoy en da adems de la cistografa radiolgica disponemos de la isotpica o nuclear, de la cisto-TAC, de la cistografa con resonacia nuclear magntica y recientemente, de la sono-cistografa potencializada. La cistografa radiolgica (mejor denominarla cistouretrografa radiolgica miccional) sigue siendo el estudio de primera lnea en todo nio/a con infeccin urinaria con el objeto de estudiar la anatoma de la va urinaria baja. Permite descartar o confirmar la presencia de anomalas tipo reflujo vsico-ureteral, divertculos vesicales y vlvulas uretrales, entre otros. El estudio se realiza colocando una sonda delgada en vejiga a travs de la uretra e introduciendo el medio de contraste por gravedad hasta cuando el paciente presenta deseo miccional imperioso. Debe hacerse bajo control fluoroscpico y documentarse imgenes representativas en posiciones antero-posterior y oblicuas durante la miccin (Figura 3).

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Una investigacin reciente (ao 2001) practicada en menores de 1 ao con antecedente de infecciones urinarias sometidos el mismo da a la realizacin de cistografa radiolgica y nuclear mostr que la radiolgica tiene slamente una sensibilidad del 45% en el diagnstico de reflujo en contraste con la nuclear que tuvo una sensibilidad del 91% (17), de lo cual se puede deducir que la cistografa radiolgica es til en la medida en que muestra alteraciones, pero si es normal no descarta la presencia de reflujo vsico-ureteral como factor responsable del episodio de infeccin urinaria en un paciente dado.

Figura 3: cistografa radiolgica. Se observa una vejiga de buena capacidad, superficie lisa y una uretra masculina normal.

Tomografa axial computada (TAC) En 1971 una empresa discogrfica anunciaba el desarrollo del scanner, una mquina que una el clculo electrnico a las tcnicas de rayos X, constituyendo el mayor avance en radiodiagnstico desde el descubrimiento de los rayos X. Su creador fue el ingls Godfrey Hounsfield
(32).

El tomgrafo axial computado de rayos X, nombre

completo del aparato, permite observar cortes del cuerpo humano transversales a su eje principal con una resolucin de hasta 1 mm (32). Las primeras mquinas realizaban los estudios de manera secuencial y tomaban un tiempo considerable. Las nuevas generaciones de TAC helicoidal han permitido realizar dichos estudios en menos tiempo (una TAC de abdomen puede tomar unos 2 minutos) lo cual es de gran utilidad en la poblacin peditrica. Cuando se realiza una TAC para estudio del sistema urinario adems del medio de contraste suministrado por va oral se utiliza usualmente otro por va venosa. La TAC es herramienta de primera eleccin en el/la paciente con trauma abdominal y es de gran utilidad en el diagnstico diferencial de masas renales y en la evaluacin de la extensin tumoral (Figura 4). En general, tiene las mismas indicaciones y limitaciones anotadas para la urografa endovenosa, pero tiene la desventaja de que genera una alta

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radiacin del paciente. Una TAC abdominal puede suministrar una radiacin equivalente a 250-1500 radiografas de trax (30).

Figura 4 : TAC abdominal. Rin derecho con lesin tumoral neoplsica marcada con los nmeros 1 y 2, con un remanente de parenquima sano (nmero 3). Rin izquierdo normal, con medio de contraste en su sistema colector.

Otros estudios radiolgicos Prcticamente todas las estructuras tubulares de los sistemas urinario y genital pueden ser visualizadas a travs de rayos X. Como ejemplos mencionemos la ureteropielografa (imgenes del urter y de la pelvis renal) que puede ser retrgrada (inyectando el medio de contraste a travs de un catter colocado en el meato ureteral por cistoscopia) o antergrada (contraste aplicado directamente en la pelvis renal), la uretrografa retrgrada (estudio til en trauma uretral), cavernosografa (imgenes de los cuerpos cavernososos), deferentografa, etc. ESTUDIOS GAMAGRAFICOS La utilizacin de los mtodos diagnsticos con radioistopos en pacientes con problemas urolgicos se ha incrementado en los ltimos aos en razn a la introduccin de agentes radioactivos de vida media muy corta, con escaso poder de radiacin, mejor calidad en las imgenes obtenidas en las gamma-cmaras modernas, y el empleo de computadores en el anlisis de los parmetros funcionales del sistema urinario. La principal indicacin de los estudios de medicina nuclear en el sistema urinario es la de establecer la funcin renal cuantitativa y diferencial de cada rin. Comparados con los estudios radiolgicos tienen las ventajas de proporcionar una radiacin menor, no inducir alergias, y no estar contraindicados en pacientes con falla renal. Su mayor desventaja estriba en la menor informacin anatmica que proporcionan, por cuanto son ms funcionales que estructurales. Radiofrmacos Los radiofrmacos o istopos son sustancias radioactivas cuya actividad puede ser detectada en el cuerpo humano a travs de cmaras especiales. Dentro de las
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empleadas en el estudio de los sistemas urinario y genital estn el Yodo 131 y 123, y el Tecnecio-99 (99m Tc). El yodo es poco utilizado por generar irradiaciones altas y presentar dificultades en su manejo; por lo tanto el de ms uso en las vas urinarias es el tecnecio, el cual tiene una vida media de 6 horas, emisin gamma pura y una baja energa. Este istopo se une a unas molculas -quelantes-, sustancias cuyo sitio de eliminacin es exclusivamente renal. Segn el comportamiento biolgico de estas ltimas se puede hablar de sustancias que se excretan nicamente por filtracin glomerular (cido dietilentriaminopentaactico -DTPA-), sustancias que se adhieren al parenquima (cido dimercaptosuccnico -DMSA-) y sustancias cuya eliminacin se realiza por secrecin tubular y por lo tanto una mnima cantidad es retenida en la circulacin sistmica ( mercaptoacetil-triglicina MAG3-). Renogramas Existen bsicamente dos tipos de renogramas, el secuencial y el esttico. Ambos dan funcin diferencial y cuantitativa. Teniendo en cuenta que la funcin renal se expresa sobre un total del 100%, tericamente cada rin debe aportar el 50% de la funcin global, aceptndose como normal una diferencia de ms o menos 10%. A continuacin las aplicaciones de cada uno de ellos. Renograma secuencial

Para la realizacin del renograma secuencial el Tecnecio-99 puede unirse al DTPA o al MAG3. El complejo as formado es administrado por va venosa, siendo eliminado casi exclusivamente por filtracin glomerular, sin reabsorcin ni secrecin tubular y sin adhesin a las protenas plasmticas (Tc-99-DTPA) o por secrecin tubular (Tc-99MAG3). Una serie de imgenes computarizadas son tomadas cada 30-60 segundos, permitiendo la evaluacin de la perfusin arterial renal, el trnsito a travs del parenquima renal y la excrecin del radiotrazador a travs de la pelvis renal, urteres y vejiga. El MAG3 tiene la ventaja de no requerir de filtracin glomerular para su eliminacin, por lo cual es muy til en recin nacidos que presentan una inmadurez renal fisiolgica y en los pacientes en falla renal. Adems las imgenes obtenidas con el MAG3 son de mejor calidad (14). En muchos centros el MAG3 es la sustancia de eleccin para la realizacin de los renogramas secuenciales (14), tiene infortunadamente la limitante de su alto costo, lo cual hace que en nuestro medio no se pueda utilizar con la frecuencia deseada y casi siempre los renogramas secuenciales de nuestros pacientes se realicen con DTPA. La principal indicacin del renograma secuencial es la de intentar establecer el diagnstico diferencial entre una dilatacin pilica obstructiva (de manejo quirrgico), de aquellas que no lo son y cuyo manejo es expectante. Si en presencia de una dilatacin pilica la eliminacin del radiofrmaco es demorada se adiciona al estudio una carga
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diurtica (furosemida) por va venosa, a razn de 0.5-1.0 mg/kg de peso, sin exceder los 40 mg (5). Las dilataciones pilicas no obstructivas son aquellas que se evacan luego del estmulo diurtico. La respuesta al diurtico se puede evaluar por la cantidad de istopo que se elimina despus de aplicado el diurtico (T-medio) o con los respectivos histogramas (5) (Figura 5). El estudio debe realizarse con el paciente hidratado y la vejiga vaca (para que no haya dificultad en el paso de la orina de la pelvis renal a la vejiga).

Figura 5 : Histogramas obtenidos de un renograma diurtico secuencial. Las flechas indican el momento de aplicacin del diurtico. En A la curva muestra descenso de la actividad del istopo en la pelvis renal (dilatacin de tipo no obstructiva). En B la curva no se modifica con el diurtico (dilatacin de tipo obstructiva). A B

Se acepta que en los casos de dilataciones no obstructivas por lo menos la mitad del istopo debe eliminarse de la pelvis en los siguientes 10 minutos despus de la aplicacin de la furosemida (T-medio < 10 minutos). De otra parte dilataciones con Tmedio > 20 minutos son consideradas obstructivas, y las que presentan T-medio entre los 10 y 20 minutos equvocas (5). En relacin al diurtico existen variables en relacin al momento en el cual es aplicado al paciente. Lo usual es inyectarlo cuando las pelvis renales lucen llenas, alrededor del minuto 20 despus de la aplicacin del istopo, conocido como renograma diurtico secuencial estndar (F+20)
(5).

Sin embargo este mtodo presenta un porcentaje

significativo de falsos negativos (15, 16), y de hasta un 17% de resultados equvocos (16), dado que en ocasiones se requiere un flujo urinario alto para que sea aparente un fenmeno obstructivo de la unin uretero-pilica. English experiment colocando el diurtico 15 minutos antes de la aplicacin del istopo (F-15) y con este mtodo l y otros autores encontraron que los casos equvocos se redujeron en forma significativa
(15,16). En

resumen, en la prctica diaria debe utilizarse el renograma diurtico estndar y

en casos equvocos repetir el estudio con un F-15. Gamagrafa renal esttica con DMSA

El DMSA es un cido que tiene la facultad de fijarse en un 90% a las protenas plasmticas, adhirindose al epitelio del tbulo en forma anloga a las sales de mercurio, con muy escasa eliminacin por orina. Este trazador es administrado por va endovenosa obteniendo las imgenes 3 horas ms tarde. La imagen as obtenida
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corresponde a la masa renal funcional de los tbulos proximales, la integridad de la cual depender de varios factores, entre ellos del flujo sanguneo intrarrenal y de una buena funcin enzimtica, esta ltima puede verse alterada por procesos infecciosos o patologa tubular (Figura 6). La gamagrafa esttica est indicada en pacientes con antecedentes de infecciones urinarias y/o reflujo vsico-ureteral con el objeto de valorar la presencia o no de lesiones inflamatorias o cicatriciales en los riones
(8,10).

Figura 6: Gamagrafa renal con DMSA en un nio con episodio de pielonefritis. El estudio muestra defectos de captacin del istopo en ambos polos del rin derecho

Cistografa isotpica Se realiza en forma similar a la cistografa radiolgica, su principal diferencia radica en que la cistografa isotpica no permite estudiar la anatoma de la uretra y las caractersticas de la pared vesical, razn por lo cual no es un estudio apropiado para iniciar la investigacin del/de la nio/a con infeccin urinaria. Su gran ventaja obedece a que es ms sensible en la deteccin de reflujo vsico-ureteral, sobretodo en los de alto grado (17) y en la mnima radiacin que ocasiona, 1%-2% de la radiacin de la cistografa radiolgica
(17),

siendo por lo tanto el paso siguiente en el estudio del/de la menor en

el/la que se sospecha reflujo y la cistografa radiolgica no lo demostr y estudio ideal en el seguimiento del/de la paciente con diagnstico establecido de reflujo con el objeto de saber si ste involuciona espontneamente (Figura 7).

Figura 7: cistografa isotpica muestra reflujo vsico-ureteral izquierdo.

RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA (RNM) La RNM es una tecnologa que llega al armamentario mdico en la dcada de los 80s (siglo XX) y en la cual pulsos de radiofrecuencia no ionizada son utilizados para inducir
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una breve excitacin de los protones de hidrgeno de los tejidos y rganos que se desean visualizar, las seales generadas por los protones son convertidas en imgenes digitales. Permite visualizar la va urinaria en diferentes planos. Usualmente requiere de mayor tiempo que el ultrasonido y los estudios radiolgicos. Urografa con RNM se puede realizar con o sin la aplicacin de un radiofrmaco (gadolinium-DTPA), obteniendo con este ltimo una excelente informacin anatmica y funcional (RNM potencializada). Est indicada en casos de difcil diagnstico (urteres ectpicos asociados a sistemas simples o duplicados (23,24)), en pacientes alrgicos a los medios de contraste o en falla renal. En pediatra tienen la limitante, adems de su costo elevado, de requerir sedacin, aun cuando en una publicacin reciente informan de la prctica de urografa con RNM sin sedacin en nios y nias cuyas edades oscilaron entre las 3 semanas y los 8 aos En 1994 Fichtner
(11) (23).

public su experiencia con la utilizacin de RNM para el

diagnstico de hidronefrosis in tero en animales de experimentacin. Para ello utilizaron una RNM ultra-rpida que no afect a los fetos y que no se alter por los movimientos de los mismos. Recientemente (12) se mostraron las experiencias en fetos humanos estudiados con RNM ultra-rpida en casos de patologa renal de difcil diagnstico por ultrasonido. En 2002 Leppert (33) publica una serie de casos en la cual compara diferentes estudios diagnsticos (ultrasonido, urografa radiolgica, urografa RNM) con los hallazgos operatorios de nios con hidronefrosis y encuentra que la uroresonancia da por lo menos la misma informacin o ms que los otros estudios. Tiene la limitante que no muestra la va urinaria normal (Figura 8) a menos que el estudio se haga con gadolinium, lo cual lo hace invasivo y ms prolongado

Figura 8: a la izquierda urografa radiolgica izquierda. muestra Imagen hidronefrosis similar en la

uroresonancia de la derecha. Ntese que en esta ltima no se visualiza el rin derecho normal

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Otras utilizaciones de RNM en Urologa peditrica Se ha empleado con muy buenos resultados la angio-resonancia nuclear magntica con gadolinium en la bsqueda de testculos intraabdomninales (13). La mayora de los nios con antecedente de malformacin ano-rectal y mielomeningocele necesitarn una RNM de columna lumbo-sacra en algn momento de su vida. Igualmente la RNM es de gran utilidad en el estudio de genitales internos en nias con malformacin tipo cloaca y seno urogenital, entre otras entidades que cursan con alteraciones de las estructuras mullerianas. ENDOSCOPIA UROLGICA Es una de las grandes herramientas del urlogo que hace posible visualizar directamente la uretra, la vejiga, el urter y la pelvis renal, tomar biopsias, manipular clculos, colocar catteres endoureterales, realizar imgenes de estas estructuras (uretrografias, uretero-pielografas, etc) y la ciruga urolgica endoscpica. En pediatra la endoscopia urolgica tiene unas indicaciones reducidas por la limitante de requerir anestesia general. ESTUDIOS URODINMICOS Por definicin el sistema urinario es un sistema de bajas presiones. Cualquier fenmeno obstructivo dentro del sistema, bien sea mecnico o funcional, generar una elevacin proximal de las presiones que puede terminar en dao renal. La palabra urodinamia implica el estudio dinmico de cualquier segmento del tracto urinario, bien sea midiendo las presiones a nivel de la pelvis renal, lo que conlleva una anestesia general o sedacin y una puncin pilica, por lo cual poco se utiliza, o valorando la funcionalidad de la va urinaria baja (unidad vsico-uretral). Desde el punto de vista prctico cuando hablamos de urodinamia nos referiremos a este ltimo. A su vez la dinmica de la unidad vsico-uretral se puede evaluar por clnica o con un equipo especial que incluye un computador que procesa la informacin que recibe a travs de sondas que se le colocan al paciente en vejiga y recto y sensores perineales.

Urodinamia clnica

Diario miccional

El diario o cartilla miccional es de gran ayuda en el estudio de los problemas funcionales miccionales en los nios y nias mayores de 3 aos. Muchos de ellos consultan por cuadros clnicos de infecciones urinarias a repeticin y problemas de incontinencia urinaria, la mayora de las veces asociada a urgencia urinaria. La elaboracin de un
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diario miccional durante un par de fines de semana en donde se consignen las horas y los volmenes que el paciente micciona permite esclarecer si se trata de un miccionador infrecuente (menos de 4 micciones al da) y el intervalo entre las micciones (Figura 9). Normalmente un escolar debe orinar aproximadamente cada 3 horas. Entre ms pequeo es el paciente, mayor el nmero de micciones al da.

DA
1er Da

HORA
9 AM 12:20 AM 2:35 PM 6: 20 PM 11:00 AM 6:00 PM 8:30 PM 10: 00 AM 11:00 AM 1:30 PM 7:30 PM 9:00 PM

CANTIDAD (ml)
300 55 25 90 200 100 50 200 25 100 100 120

2 Da

3er Da

Figura 9: diario miccional de una nia de 6 aos en estudio por infecciones urinarias a repeticin. Obsrvese que en ocasiones entre una y otra miccin transcurren ms de 6 horas. El tratamiento fue disminuir el intervalo entre las micciones

En el mismo registro miccional deben consignarse la frecuencia y las caractersticas de las deposiciones del paciente, dado que con frecuencia el estreimiento es compaero de los problemas urinarios bajos (Ver Captulo sobre Infeccin urinaria). Evaluacin del paciente durante la miccin

As como a una persona que tiene problemas para la marcha y es valorado por su mdico, ste le solicita que deambule delante de l para observar cmo lo hace, igualmente el preescolar y escolar que consulta por problemas urinarios debe ser valorado durante la miccin. Es impresionante observar la gran cantidad de nios y nias que no saben orinar. Lo ms frecuente en ellas es que no se sientan bien en el retrete (orinan sin apoyar los glteos) por el consejo transmitido de generacin en generacin de que no pueden sentarse en retrates diferentes al del hogar, o se sientan y dejan la ropa interior por encima de las rodillas, o les quedan los pies sin apoyo en el piso (es muy raro encontrar retretes pequeos especiales para nios), logrando de estas maneras micciones con inadecuada relajacin del piso plvico. Igualmente importante es observar cmo se secan los genitales despus de la miccin. En los varones podemos observar, entre otras alteraciones miccionales, que al no exteriorizar

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adecuadamente el pene, ste se acabalga sobre la ropa interior o el pantaln, quedando orina residual en la uretra.

Residuo urinario

Normalmente al orinar los humanos debemos desocupar por completo la vejiga. Se habla de residuo urinario significativo cuando el volumen residual es mayor del 10% de la capacidad vesical terica, la cual se puede calcular en mayores de 2 aos segn la frmula: capacidad vesical en onzas = edad (aos) + 2. La presencia de orina residual se asocia, por supuesto, con infeccin urinaria, por lo cual el estudio del nio con infeccin urinaria incluye una valoracin del residuo, el cual puede determinarse bien sea por ecografa vesical o a travs de cateterismo uretral. Estudio urodinmico convencional Recordemos que la vejiga cumple dos funciones principales: el almacenamiento y la expulsin de la orina. Estas funciones son reguladas por los sistemas parasimptico, simptico y somtico. Durante la fase de almacenamiento las presiones endovesicales son bajas y existe un tono pasivo uretral que evita la salida involuntaria de orina. Al iniciarse la miccin hay una elevacin de las presiones endovesicales con una relajacin de los mecanismos esfinterianos permitiendo una evacuacin completa de la orina. La urodinamia mecnica registra las presiones endovesicales y la actividad esfinteriana durante las fases de almacenamiento y evacuacin de la orina. Para ello se le colocan al paciente unas sondas en vejiga y recto que llevan su informacin a un computador que la procesa y emite grficas de las presiones endovesical y abdominal, y registra simultneamente la actividad del mecanismo esfinteriano a travs de unos sensores colocados perinealmente. Estos registros se realizan mientras se llena la vejiga con solucin salina a una rata de infusin que simule el llenado vesical fisiolgico (usualmente dependiendo del peso en kg, a velocidades entre 10-30 ml/segundo en los nios) y durante la miccin. En general el estudio es molesto y en menores de 4 aos su utilizacin est limitada a casos muy especiales (paciente con disrafismo espinal, malformacin ano-rectal). En un estudio urodinmico normal la grfica de la presin del detrusor durante la fase de llenamiento es plana con presiones por debajo de los 15 cm/H20 (20). Cuando durante esta fase se presentan contracciones del detrusor se habla de un detrusor hiperactivo (Figura 10), el cual se puede asociar con infecciones urinarias, urgencia e incontinencia urinaria de urgencia.

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Durante la fase de evacuacin vesical el mecanismo esfinteriano normalmente se relaja. Si ello no se produce, el paciente orina en contra de una resistencia uretral, generndose una uropata obstructiva funcional.

Figura 10: Urodinamia en una nia de 10 aos en estudio por presentar incontinencia urinaria diurna y nocturna. Se registran presiones elevadas del detrusor flechas negras- con presin abdominal normal -en la elipse-

Uroflujometria libre con registro de la actividad del piso pelvico La uroflujometra libre hace parte del estudio urodinmico convencional pero puede realizarse de manera exclusiva. Tiene la ventaja de no requerir instrumentacin del paciente por lo cual hay una mayor colaboracin del mismo. Consiste en hacer orinar al individuo en un retrete el cual posee un transductor que convierte el peso del lquido eliminado en ml/segundo (Figura 11). Valora en forma indirecta la actividad de la unidad vsico-uretral y es til en todo nio en estudio por infecciones urinarias a partir de la edad preescolar. Recientemente se ha demostrado que muchos preescolares y escolares con cuadros clnicos sugestivos de infeccin urinaria presentan una incoordinacin entre el inicio de la miccin y la relajacin del piso plvico. Para poder
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detectar esta alteracin al estudio de flujometra se le adiciona un registro de la actividad del piso utilizando para ello los sensores de superficie en el perin. Un flujo por debajo de los 10-15 ml/segundo se considera anormal en pediatra
(20)

y una incoordinacin

detrusor-piso plvico en un/a nio/a sin trastornos neurolgicos evidentes requiere de manejo con fisioterapia urinaria para ensearle a relajar el piso plvico antes de iniciar la miccin.

Figura 11: flujo libre normal en un nio de 9 aos

BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Kramer, S.: Impact of fetal ultrasound. En Urologic surgery in neonates & young infants. Editado por King. W. B. Saunders Company, pginas 24-40, 1988 Seeds, J.; Mandell, J.: Prenatal diagnosis and management of fetal obstructive uropathies. En Urologic surgery in neonates & young infants. Editado por King. W. B. Saunders Company, pginas 41-58, 1988 Hoffman, A.: Uroradiology : procedures and anatomy. En clinical pediatric Urology. Editado por Kelalis, King y Belman. W.B. Saunders Company, pginas 93-139, 1985 Fernbach, S.: Avoiding pitfalls in Pediatric Uroradiology. Dialogues in Pediatric Urology. Volume 12, number 5, 1989 O'Reilly, P, Testa, H.; Lawson, R.: Diuresis renography in equivocalurinary tract obstruction. B. J. of Urology: 50, 76-80, 1978 Majd, N.: Nuclear Medicine. En Clinical Pediatric Urology. Editado por Kelalis, King y Belman. W.B. Saunders Company, pginas 140-180, 1985 Ransley, P.; Gibbons, D.: Postnatal management of UPJ obstruction detected antenatally. Dialogues in Pediatric Urology. Volume 8, number 3, 1985 Gordon, I.: Indications for 99 m-Technetium dimercapto-succinic acid scan in children. J. of Urology, 137: 464, 1987 King, L.R.: Hydronephrosis When Is Obstruction Not Obstruction?. Urologic Clinics of North America. 22 (1): 32-33, 1995 Majd, M.: Nuclear Medicine in Pediatric Urology. Captulo 4 del libro Clinical Pediatric Urologic, editado por Kelalis, King y Belman. W. B. Saunders Company, pginas 117-165, 1992 Fichtner, J. y col: Ultrafast contrast enhaced magnetic resonance imaging of congenital hydronephrosis in a rat model. J. of Urology, 152:682, 1994 Congreso de la Sociedad de Urologa Fetal, Atlanta, USA, abril 28 del 2000 Lam, W. ; Tam, P. ; Chan, V. ; Cheng, W. ; Leong, L. : Gadoliniun-infusion magnetic resonance angiogram : a new, noninasive, and accurate method of preoperative localization of impapaable undescended testes. J. of Pediatric Surgery, 33 : 123, 1998 OReilly, P.: Diuresis renography. Recent advances and recommended protocols. B. J. of Urology: 69, 113-120, 1992 English, P.; Testa, H.; Lawson, R.; Carroll, R.; Edwards, E.: Modified method of diuresis renography for the assessment of equivocal pelviureteric junction obstruction. B. J. of Urology: 59, 10-14, 1987
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16. Upsdell, S.; Testa, H.; Lawson, R. The F-15 diuresis renogram in suspected obstruction of the upper urinary tract. B. J. of Urology: 69, 126-131, 1992 17. McLaren, C.; Smpson, E.: Direct comparison of radiology and nuclear medicine cystograms in young infants with vesico-ureteric reflux. B. J. of Urology: 87, 93-97, 2001 18. Bloom, D.: a brief history of uroscopy: prognosis, diagnosis, and human waters. Monographs in Urology, publicado por Schering Corporation, 1996 19. Sociedad Colombiana de Urologa. Gua de prctica clnica (GPC). Infeccin urinaria (IU) en nios menores de 2 aos. Pediatra, 36, nmeros 2 y 3, 2001 20. Urodynamic testing in the pediatric patient. AUA update series, American Urological Association, 1999 21. McGuire, E.; Woodside, J.; Borden, T.; Weiss,R.: prognostic value of urodynamic testing in myelodysplactic patientes. J. of Urology, 126: 205, 1981 22. Milestones in Urology, American Urological Association, 2001 23. Staatz, G.; Rohrmann, D.; Nolte-Ernsting, C.; Stollbrink, C.; Haage, P.; Schmidt, T.; Gnther, R.: Magnetic resonance urography in children: evaluation of suspected ureteral ectopia in duplex systems. J. of Urology, 166: 2346-2350, 2001 24. Hammouda, H.: Elanany, F.; Toman, E.; Taha, M.: Diagnosis of unilateral single system ectopic ureter in girls in the era of magnetic resonance urography (MRU). Presentado en el Congreso de la American Academy of Pediatrics, resumen No 74, 149, San Francisco, 2001 25. Restrepo, Gustavo: Las historias clnicas de la corte de Francia, Editorial Planeta, 186-187, 1997 26. Ardila, E.; Snchez, R.; Echeverri, J.: Estrategias de investigacin en medicina clnica, editorial Manual Moderno, 141, 2001 27. Blomley, M.; Cooke, J.; Unger, E.; Monaghan, M.; Cosgrave, D.: Microbuble contrast agents: a new era in ultrasound. Br. Medical Journal, 332, 1222-1225, 2001 28. Madjar, H.: echo-enhanced ultrasound . Clinical and technical aspects. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 16 (2), 111-114, 2000 29. McEwing, R.; Anderson, N.; Hellewell, S., Mitchell, J.: Comparison of echo-enhanced ultrasound with fluoroscopic MCU for the detection of vesicoureteral reflux in neonates. Pediatric Radiology, 32, 853-858, 2002 30. Comentario editorial. Radiation doses in computed tomography. Br. Medical Journal, 320, 593594, 2000 31. Shah, S.; Glassberg, K.: The voiding cystourethrogram: A historical perspective. J. of Urology, 169, abstract 986, 254, 2003 32. www.bioingenieros.com/bio-maquinas/index.asp 33. Leppert, A.; Nadalin, S.; Schirg, E. y col : Impact of Magnetic Resonance Urography on preoperative diagnostic workup in children affected by hydronephrosis: Should IVP be replaced?. J. Pediatric Surgery, 37, 1441-1445, 2002 34. Krieger, J.: Urinary tract infections: Whats new?. J. of Urology, 168, 2351-2358, 2002

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22 ANEXO IMGENES EN UROLOGA PEDIATRICA CAPITULO 1 Dr. Camilo Orjuela, Dr. Gustavo Malo ECOGRAFIA RENAL Y DE VIAS URINARIAS

Hgado

Imagen 1. Rin derecho ecogrficamente normal. Parnquima conservado con ecogenicidad menor que la del hgado adyacente y sin dilatacin de estructuras colectoras.

Dilatacin ureteral distal bilateral Imagen 2. Ecografa de vas urinarias en la que se aprecia dilatacin ureteral distal. Debe recordarse que los urteres normales no son visibles en la ecografa.

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Imagen 3. Ecografas compatibles con doble sistema colector completo. En a dilatacin asimtrica del sistema inferior por reflujo vsico ureteral a dicho sistema y en b dilatacin asimtrica del sistema superior por terminacin de dicho sistema de manera ectpica en la uretra prosttica de un paciente masculino. UROGRAFA EXCRETORA

Imagen 4. Urografa excretora en la que se aprecia severa Hidronefrosis izquierda (dilatacin de pelvis renal y clices) secundaria a estrechez de la unin pielo ureteral.

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Imagen 5 Urografa excretora en la que se aprecia rin izquierdo con dilatacin de pelvis renal, clices y urter en toda su extensin hasta su desembocadura en la vejiga compatible con Megaurter (urter mayor de 7 mm) secundario a fenmeno obstructivo a nivel de la unin uretero-vesical.

Imagen 6. Urografa excretora que muestra ectopia renal cruzada de izquierda a derecha con fusin de ambos riones, imagen que corresponde con el esquema mostrado en A.

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Sistema superior con pobre funcin

Defecto de llenamiento en vejiga

Imagen 7 Urografa excretora que muestra doble sistema colector derecho con sistema superior con pobre funcin terminado en ureterocele ectpico (defecto de llenamiento en vejiga). Alteracin anatmica que corresponde al esquema. CISTOGRAFIA RADIOLGICA

Imagen 8. Cistografas radiolgicas normales en las que se aprecia vejiga de superficie lisa, ausencia de reflujo vsico renal y uretra masculina normal.

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Imagen 9 Cistografa radiolgica en la que se aprecia vejiga (a), uretra masculina de morfologa normal (b) y gran divertculo vesical congnito que en esta placa es ms grande que la vejiga

Imagen 10. Cistografa radiolgica en la que se aprecia reflujo vsico-ureteral bilateral severo secundario a vlvulas de la uretra posterior. Obsrvese la importante dilatacin de al uretra posterior

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TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)

Imagen 11. TAC en la que se aprecia rin derecho reemplazado por mltiples lesiones qusticas. Hallazgo macroscpico e histopatolgico compatible don displasia renal multiqustica.

Imagen 12. Paciente con masa palpable abdominal a quien se realiza eco compatible con Hidronefrosis derecha , realizndose TAC que muestra severa Hidronefrosis con adelgazamiento del parnquima renal.

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28 ESTUDIOS GAMAGRAFICOS DMSA

Imagen 13 Estudios gamagrficos con DMSA en los que de evidencia, a: rin en herradura, b: ectopia renal cruzada de derecha a izquierda con fusin, c: ambos riones con hipocaptacin e irregularidad de sus contornos, hallazgo persistente despus de ms de 20 semanas de infeccin urinaria compatible con presencia de cicatrices renales con deterioro funcional y d: hipocaptacin polar superior del rin izquierdo que corresponde a doble sistema colector de dicho lado con compromiso funcional del sistema superior. RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA (RNM)

Imagen 14. RNM (uro-resonancia) en la que se aprecia Hidronefrosis derecha severa con rin izquierdo plvico con dilatacin de la pelvis renal.

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UROFLUJOMETRIA LIBRE CON REGISTRO DE LA ACTIVIDAD DEL PISO PELVICO

Imagen 15. Uroflujometra libre con registro de actividad del piso plvico normal. Obsrvese que previo al inicio de la miccin hay actividad del piso plvico y que durante la miccin hay relajacin del mismo.

Imagen 16. Uroflujometra libre con registro de actividad del piso plvico en la que se aprecia actividad importante del piso plvico durante la miccin, compatible con incoordinacin del complejo esfnter / piso plvico.

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