Del examen fsico segmentario

Examen del abdomen

En el abdomen se ubican distintas vsceras, entre las que destacan el hgado y vas biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riones, urteres, vejiga; glndulas suprarrenales; adems, en la mujer: tero, trompas de !alopio y ovarios y, en el hombre, la pr"stata# $ada una de estas estructuras tiene una ubicaci"n y tamao, desempea %unciones y es %uente de alteraciones y en%ermedades# El detalle conviene revisarlo en te&tos de anatoma y %isiopatologa# El e&amen mismo conviene e%ectuarlo en dos etapas: '# (n e&amen )# El e&amen de las vsceras, propiamente tal general

*e debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales# 'dems, se puede complementar con el e&amen rectal y el ginecol"gico#

Referencias anatmicas:
'lgunos puntos de re%erencia, son:

los rebordes costales el apndice &i%oides el ombligo las espinas ilacas ntero+superiores en cada lado las regiones inguinales el borde superior del pubis

Divisin del abdomen por cuadrantes:

*e trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo# ,e esta %orma se delimitan cuatro cuadrantes:

superior derecho superior izquierdo in%erior derecho in%erior izquierdo

Divisin del abdomen en nueve sectores:

*e trazan dos lneas verticales y dos horizontales# -as dos primeras son la continuaci"n de las lneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis# ,e las dos lneas horizontales, una pasa por el reborde costal .apro&imadamente la /01

costilla2, y la otra pasa por las crestas ilacas ntero+superiores# *e constituyen as nueve sectores .entre parntesis se indican las estructuras intra+abdominales que se ubican en esos sectores2: 3 en el tercio ms alto: + hipocondrio derecho .l"bulo heptico derecho, vescula biliar, parte del ri"n derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon2# + epigastrio .est"mago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava in%erior2 + hipocondrio izquierdo .bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo superior del ri"n izquierdo, glndula suprarrenal2 3 en el tercio medio: - flanco derecho .parte del ri"n derecho + regin umbilical .porci"n in%erior del duodeno,

y vena

del

colon cava

ascendente2 in%erior

intestino

delgado,

aorta,

+flanco izquierdo .parte del ri"n izquierdo y del colon descendente2

en

el

tercio

in%erior:

+ fosa ilaca derecha .ciego, apndice, e&tremo in%erior del leon, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal2 + hipogastrio . tero, vejiga, colon sigmoides2 + fosa ilaca izquierda .colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal2

En la pared posterior del abdomen se reconocen %undamentalmente las regiones lumbares .se e&tienden desde las ltimas costillas hasta las crestas ilacas2# El tercio superior de los riones queda a la altura de las costillas %lotantes .// y /42#

Irradiacin de los dolores:

$onviene tener presente d"nde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras# 'lgunos ejemplos son los siguientes:

de la vescula: en el hipocondrio derecho, pero tambin en epigastrio del est"mago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la regi"n umbilical# (na lcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la regi"n lumbar# del bazo: en el hipocondrio izquierdo del intestino delgado: c"licos intestinales provenientes del intestino delgado producen dolor en la regi"n umbilical o en todo el abdomen del colon: c"licos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el hemiabdomen in%erior; las diverticulitis del colon descendente producen dolor en la %osa ilaca izquierda y el %lanco izquierdo; las apendicitis duelen de pre%erencia en la %osa ilaca derecha# del ri"n: duele especialmente en la %osa lumbar correspondiente, pero tambin el dolor puede tener una irradiaci"n hacia el %lanco correspondiente# *i el dolor se genera del urter .por ejemplo, por una litiasis2, el dolor se irradia hacia la regi"n inguinal y genitales e&ternos# vejiga: molesta en el hipogastrio# ' veces, se presentan dolores irradiados# 5or ejemplo: una neumona basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado un in%arto agudo de la cara in%erior del coraz"n puede doler en el epigastrio un herpes z"ster intercostal, a veces se asocia a dolores re%eridos al abdomen un neumoperitoneo o un proceso ane&ial, puede proyectar dolor a un hombro#

Examen del abdomen

!spectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

colocar al paciente en dec bito dorsal e&aminar por el lado derecho .pero conviene tener la capacidad de e&aminar por ambos lados2 disponer de una iluminaci"n adecuada tratar de no tener las manos ni el instrumental %ros pedir al paciente que se relaje .tener una delicadeza especial en personas que su%ren de cosquillas2 e&poner el abdomen en %orma amplia de modo de e%ectuar una buena observaci"n .desde la parte baja del t"ra& hasta las regiones inguinales2#

$onviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de e&aminar en %orma adecuada#

no olvidar de e&aminar las regiones inguinales las zonas dolorosas conviene e&aminarlas al %inal

Inspeccin
$onviene %ijarse en lo siguiente:

la %orma del abdomen identi%icar reas ms prominentes o asimtricas cicatrices hernias lesiones de la piel presencia de circulaci"n colateral latidos los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiraci"n se produzca un abombamiento del epigastrio al descender el dia%ragma# En algunas insu%iciencias respiratorias, el dia%ragma no se contrae y es arrastrado hacia el t"ra& en la inspiraci"n, con lo que el abdomen en vez de 6abombarse7 se deprime: esto se conoce como respiracin paradojal#

-a forma del abdomen puede ser di%erente# Esto depende de la edad, de la relaci"n entre el peso y la talla, de la constituci"n del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan e&istir: tumores, ascitis, meteorismo .gas aumentado en el intestino2# 8ormalmente tiene una %orma redondeada o plana# En personas delgadas y en dec bito dorsal se aprecia un abdomen e&cavado .escafoide ocncavo2# *i se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente# $uando en dec bito supino el abdomen impresiona

que se 9rebalsa9 hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen in%erior se llama en delantal# -a presencia de tumores o masas es otra importante observaci"n# El aumento de volumen por un tero grvido es algo bien conocido# 'lgo parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse . globo vesical2# (na gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho# En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de %ibras elsticas de la piel# *e encuentran en los %lancos y partes bajas del abdomen# *e ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas# ' veces, se encuentran estras de color prpura las que en el conte&to de una obesidad de predominio central e hipertensi"n arterial, pueden ser mani%estaci"n de una en%ermedad de $ushing# En hemorragias que a%ectan el retroperitoneo .por ejemplo, en una pancreatitis grave2, pueden aparecer equmosis en la regi"n umbilical .signo de Cullen2 o en los %lancos .signo de Turner2# En cuadros de obstrucci"n intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los movimientos peristlticos de las asas intestinales# El ombligo normalmente es umbilicado .hundido2 o plano# $uando e&iste ascitis se puede ver evertido .protruye hacia a%uera2# (na onfalitis es una in%lamaci"n del ombligo que se mani%iesta por enrojecimiento y secreci"n# -a distribuci"n del vello pubiano es di%erente en el hombre que en la mujer# En el primero tiene una distribuci"n romboidal, llegando hasta el ombligo# En la mujer es de tipo triangular .ginecoide2, sin e&tensi"n del vello hacia el obligo# Esta distribuci"n se altera en algunas en%ermedades .por ejemplo, en los hombres con cirrosis heptica tiende a adquirir una distribuci"n ginecoide2

"ernias:
-a presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y:o se pone de pi# -as ms %recuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales# ;enos %recuente es la hernia de la lnea blanca o alba .lnea entre el ombligo y el apndice &i%oides2# Esto es di%erente de la ditesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a nivel de la lnea alba cuando la persona puja# (na hernia incisional ocurre en relaci"n a la cicatriz de una operaci"n, cuando los planos pro%undos no cerraron bien# (na evisceracin es cuando la herida se abre totalmente y se logran ver las vsceras#

#icatrices:
<radicionalmente se han distinguido varias cicatrices quir rgicas, pero con la introducci"n de las cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado# En todo caso, conviene saber reconocer:

cicatriz de McBurney: usada en apendicectomas .se ubica en el cuadrante in%erior derecho y tiene una orientaci"n oblcua2# ' veces, algunas apendicectomas se e%ect an a travs de una laparotoma paramediana derecha infraumbilidal# cicatriz de Kocher: usada en colecistectomas y cirugas hepticas .es una incisi"n subcostal derecha, paralela al reborde costal2# 5ara estas operaciones tambin se usa una incisi"n paramediana derecha supraumbilical# incisi"n mediana supraumbilical: usada para operaciones del est"mago y otras estructuras del hemiabdomen superior# cicatriz de fannenstiel: usada para cesreas y operaciones ginecol"gicas .es una incisi"n arqueada por encima de la sn%isis pubiana2# 'os atrs, era %recuente que estas operaciones se hiciera a travs de una incisi"n mediana infraumbulical cicatrices de laparoscopas! son pe"ue#as cicatrices$ de apro%imadamente & cm$ "ue se ubican en dos o tres sitios 'frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios ms de la pared abdominal(

$ipos de circulacin venosa colateral:

-as circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:

de tipo porto)cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la peri%eria; se observa en obstrucciones de la vena porta, situaci"n en la que la sangre busca camino por otros territorios .en este caso, las venas periumbilicales2# de tipo cava)cava: se notan venas por los %lancos de la pared abdominal que siguen un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava in%erior#

5ara determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos ndices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales# Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presi"n, se separan de modo de e&primir toda la sangre de ese segmento# ' continuaci"n, se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre %luye en ese sentido# *e repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la direcci"n de la sangre#

!uscultacin
-o que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares# *e e%ect a antes de la percusi"n y la palpaci"n ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroa*reos# -a auscultaci"n debe ser met"dica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen# ;ediante la prctica, es necesario %amiliarizarse con las caractersticas de los ruidos intestinales para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o disminuidos# 5or ejemplo, en las diarreas estn aumentados en %recuencia e intensidad .es conocido el 9ruido de tripas9 de las personas en estas situaciones2; en obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstrucci"n . leo mecnico2, los ruidos intestinales tienden a ser ms %recuentes y con un tono elevado .es necesario haberlo escuchado para 9grabrselo9 en la mente2; en parlisis intestinales .leo paraltico2, los ruidos estn ausentes# En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones# =tros ruidos que es posible escuchar tienen relaci"n con situaciones en las que se acumula mucho lquido mezclado con gas, ya sea en el est"mago o en el intestino# Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del est"mago . sndrome pilrico2 o en parlisis u obstrucciones intestinales .cuadros de leo2: si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido# Esta caracterstica se llama ba+u"ueo gstrico, cuando es por sndrome pil"rico, y ruidos desucusin intestinal, cuando se relaciona con un leo .pero en la prctica, la mayora de los mdicos generalizan y hablan de ruidos de ba+u"ueo2# ' veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua# <ambin se podran escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un %en"meno pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstrucci"n intestinal# =tros ruidos que se pueden auscultar son soplos por %lujos turbulentos dentro de las arterias:

en relaci"n a la aorta abdominal o por irradiaci"n desde el coraz"n: se auscultan en la lnea media del epigastrio en relaci"n a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco lateral a la lnea media, o en las regiones lumbares .ngulo costo+lumbar2; esta es una maniobra que puede rendir especialmente en pacientes hipertensos .pero es poco %recuente de encontrar2# otros soplos: por estenosis de arterias ilacas .por debajo del ombligo, lateral a la lnea media2 o de arterias %emorales .en las regiones inguinales2#

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las /> a /? semanas# *e escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o mediante dispositivos con ampli%icaci"n#

%ercusin

8ormalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que re%lejan el contenido de aire en el tubo digestivo# !rente a un abdomen distendido, la percusi"n puede ayudar a di%erenciar si la distensi"n es por acumulaci"n de gas .meteorismo2, lquido en el peritoneo .ascitis2, o un aumento de volumen anormal .tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc#2# -a %orma de interpretar estos sonidos es la siguente:

si el problema es acumulaci"n de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o timpanismo si el paciente tiene acumulaci"n de lquido en el peritoneo . ascitis2, se recurre a las siguiente maniobras: +la que ms rinde es cambiar de posici"n a la persona, de un dec bito lateral al opuesto, y

vice+versa: en cada posici"n se busca en cada %lanco el lmite entre lo sonoro .donde todava hay aire2 y lo mate .donde predomina el lquido2# $omo se comprender, al estar la persona hacia un lado, en el lado que est abajo se tiende a acumular lquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posici"n, se invierte la situaci"n# *i se tuvo la precauci"n de hacer una pequea marca con un lpiz del lmite sonoro+mate, se ver un desplazamiento# Esto se conoce en la jerga mdica comomatide+ despla+able# *i la di%erencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de @ cm, sera signi%icativo como para pensar que e&iste ascitis# En un cuadro de leo paraltico, en que se acumula lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar matidez desplazable# En este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer el diagn"stico di%erencial# + otras maniobras, pero menos con%iables para detectar ascitis, son:

percutir estando la persona en dec bito dorsal: el rea de sonoridad se tiende a concentrar en la regi"n ms central del abdomen y el lquido se reparte en la peri%eria# e%ectuar un pequeo golpe en un %lanco para producir 9ondulaciones9 del lquido y ver si se propagan hacia el otro %lanco; para evitar que lo que 9ondule9 sea el tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una mano en la lnea media del abdomen# -a propagaci"n de estas ondas constituyen el signo de la ola# 8o es un signo con%iable# si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida . globo vesical2 se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la %orma de la vscera dilatada la percusi"n tambin se usa para delimitar vsceras como el hgado .se ver ms adelante2#

%alpacin
*e comienza e%ectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se eval a si la pared abdominal es depresible# $uando e&iste resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria# En el primer caso puede deberse a tensi"n

nerviosa, temor a sentir dolor, %ro o cosquillas# Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje# El e&aminador debe poner su antebrazo y mano en posici"n horizontal, y los dedos van e&aminando ejerciendo una presi"n suave y uni%orme# *e recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal# ' continuaci"n se e%ect an una palpacin profunda mediante la cual se identi%ican con ms detalles las estructuras intraabdominales# Es %recuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta# *i se repite la palpaci"n con ms cuidado es posible que la molestia no ocurra# -a palpaci"n pro%unda se puede e%ectuar con una o las dos manos# En esto in%luye mucho la e&periencia que el e&aminador se haya ido %ormando y %inalmente lo que a l le resulte mejor# (n e&aminador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder in%ormaci"n necesaria para el diagn"stico# *i se siente una masa, se debe precisar:

locali+acin tama#o forma consistencia si es sensible a la palpacin si tiene latido si se despla+a al palparla o con la respiracin si forma parte de una vscera

!inalmente, con la in%ormaci"n recogida, se trata de interpretar a qu corresponde: Auna vescula in%lamadaB Aun globo vesicalB Auna esplenomegaliaB Aun aneurisma de la aortaB etc# =casionalmente podra ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si %orma parte de la pared abdominal o es intra abdominal# (na maniobra que ayuda a hacer esta di%erenciaci"n es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno est palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando ms o menos igual y si es intra abdominal, tiende a palparse menos o desaparecer#

%untos dolorosos:
$ada a%ecci"n duele en sitios espec%icos# 'lgunos de ellos son:

apendicitis: lateral al punto medio de una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina ilaca ntero+superior colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde e&terno del m sculo recto abdominal

diverticulitis: duele en el cuadrante in%erior izquierdo o la %osa ilaca y el %lanco izquierdo

-as peritonitis se deben a una irritaci"n del peritoneo# $on %recuencia se deben a la per%oraci"n de una vscera hueca .por ejemplo, como complicaci"n de una apendicitis o por per%oraci"n del intestino2# 5uede ser localizada o di%usa, seg n el proceso logre ser contenido o no# El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpaci"n suave es capaz de desencadenar dolor# Cncluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen desencadenan dolor# <ambin cuando el paciente tose# *e encuentra un signo que tiende a ser bastante caracterstico que consiste que despus de presionar el abdomen y soltar bruscamente, la persona e&perimenta un intenso dolor# Este es el signo de Blumberg# ,uele ms al retirar la presi"n que al ejercerla#

Examen de las vsceras abdominales:

"gado:
El hgado se ubica pre%erentemente en la regi"n del hipocondrio derecho, pero su l"bulo izquierdo se proyecta al epigastrio# 'l e&aminarlo se determina:

su lmite superior el borde in%erior la proyecci"n heptica .o sea, la distancia entre el lmite superior y el borde in%erior, lo que da una idea de su tamao2 Determinacin del lmite superior del hgado: se e%ect a %undamentalmente mediante percusi"n# *e percute a nivel de la lnea medio clavicular, desde los pulmones .rea sonora2 hacia el hgado# En el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el lmite superior del hgado# Esa ubicaci"n se precisa contando el estacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal .que est a la altura del ngulo de -ouis2 hacia abajo# -o normal es que est a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la lnea medio clavicular#

,e lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared abdominal da una 6matidez7# Este signo podra no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hgado y la pared# <ambin se pierde la 6matidez heptica7 en cuadros depneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal .por ejemplo, en una per%oraci"n gstrica o intestinal2# Determinacin del borde inferior del hgado: see%ect a mediante la palpaci"n# Estando el paciente en dec bito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde in%erior al momento que el paciente e%ect a una inspiraci"n# 'lgunas personas pre%ieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en direcci"n al t"ra&# =tros lo hacen 9enganchando9 el borde in%erior con la mano en direcci"n al abdomen y los dedos %lectados# $onviene partir palpando unos cuantos centmetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde in%erior .si el hgado %uera muy grande y no se palp" su%icientemente bajo, podra no captarse el borde in%erior2#

'l mismo tiempo de palpar el borde in%erior del hgado se aprovecha de precisar otras caractersticas:

cuntos centrmetros se proyecta por debajo del reborde costal qu consistencia tiene el hgado .lo normal es que sea blando y elstico; los hgados cirr"ticos son ms duros2 c"mo es el borde .lo normal es que sea redondo; un hgado cirr"tico puede ser ms cortante2 en el caso de hgados que se proyectan varios centmetros bajo el reborde costal, y en personas delgadas, podra llegara ser posible palpar la super%icie de la vscera .lo normal es que sea liso; hgados cirr"ticos o tumorales podra tener una super%icie algo irregular o nodular2 crecimiento l"bulo izquierdo hacia el epigastrio Es %recuente que el borde in%erior del hgado no se logre palpar, especialmente en personas con sobrepeso# $uando la palpaci"n es positiva y el hgado es normal, se palpa de consistencia blanda pero bien de%inida, y la maniobra no es dolorosa# En algunas en%ermedades estas caractersticas cambian, por ejemplo:

en la cirrosis heptica el borde es ms cortante y la consistencia es ms dura si %uera un hgado tumoral, se podra encontrar grande, %irme y nodular# si se trata de un paciente con insu%iciencia cardiaca, se puede llegar a palpar un borde redondo, blando y podra ser algo sensible a la palpaci"n en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde in%erior blando y doloroso a la palpaci"n# una variante anat"mica que se considera normal es el lbulo de ,iedel que consiste en una lengDeta del l"bulo derecho del hgado que desciende hasta al cresta ilaca#

5royecci"n heptica: el la altura del hgado determinada por la di%erencia entre el lmite superior y el borde in%erior; se e&presa en centmetros# -o normal es que la proyecci"n heptica sea de /0 a /4 cm# Ealores superiores estaran re%lejando una hepatomegalia# (na consideraci"n respecto a esta medici"n es tener presente que si el lmite superior se determin" estando el paciente en espiraci"n y el borde in%erior estando en inspiraci"n, arti%icialmente estaramos aumentando el tamao del hgado# Fespecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa# $uando se in%lama . colecistitis2, el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpaci"n . signo de Murphy positivo2# En estados ms avanzados el proceso in%lamatorio lleva a una reacci"n local de los tejidos vecinos y se %orma un plastrn vesicular# En estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de lmites di%ciles de precisar# Cncluso, puede ser di%cil de di%erencia de un tumor de la va biliar# ' veces la vescula est dilatada por obstrucci"n del conducto cstico o a nivel del bacinete por un clculo y se palpa como una 6pera7 .hidrops vesicular2# (na palpaci"n parecida podra ocurrir si e&iste una obstrucci"n a nivel de la ampolla de Eater por un tumor . signo de Courvoisier2: estas vesculas habitualmente no duelen y el paciente est ictrico#

Examen del bazo:

El bazo tambin se e&plora mediante la percusi"n y la palpaci"n# *e encuentra bajo la parrilla costal, entre la >1 y la /01 costilla, a nivel de la lnea medio a&ilar, en una posici"n oblicua# -o habitual es pedir al paciente que respire pro%undo e ir al encuentro del polo in%erior con la punta de los dedos .con la inspiraci"n se contrae el dia%ragma y el bazo desciende2# 8ormalmente no se palpa en adultos, salvo e&cepciones# Esto hace que cuando es posible palpar el polo in%erior se piense que e&iste una esplenomegalia# En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensi"n portal .que determina una congesti"n venosa2, tumores .ej#: lin%oma, leucemia mieloide cr"nica2, in%ecciones .ej#: endocarditis bacteriana, %iebre ti%odea2, hem"lisis cr"nicas, etc#

$uando no es posible palpar el polo in%erior, se puede recurrir a la percusi"n del 6rea esplnica7 a nivel de la lnea medio a&ilar, percutiendo un poco por delante y por detrs, en la regi"n costal baja# *i se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la lnea a&ilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande# Cndudablemente si se palpa el borde in%erior es ms con%iable como signo de esplenomegalia que la percusi"n# *i el bazo no se logra palpar en dec bito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en dec bito lateral derecho .se le pide que %lecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared abdominal2# En esa posici"n .conocida como posicin de -huster2, y ubicndose por detrs del en%ermo, se intenta 6enganchar7 el polo in%erior del bazo durante una inspiraci"n pro%unda#

Examen de los ri&ones

*e ubican en la parte ms posterior del abdomen .en el retroperitoneo2# *e e&aminan mediante la palpaci"n# Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas# El ri"n derecho se ubica un poco ms bajo que el izquierdo y su polo in%erior tiene ms posibilidades de palparse .el resto de los riones queda bajo la parrilla costal2# $uando alguno de ellos est aumentado de tamao es ms %actible que se pueda palpar .por ejemplo, en hidrone%rosis, ri"n poliqustico, tumor renal, etc#2# 5ara e&aminarlos, el e&aminador trata de palparlos poniendo una mano bajo la regi"n lumbar y la otra sobre el %lanco: se ejerce presi"n entre las dos manos y se trata de sentir si se interpone una 6masa7 compatible con el polo in%erior de alguno de los riones# -a

posici"n de las manos depende del lado que se ubique el e&aminador# *e habla que la 6masa7 tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano superior# Este signo es bastante propio de los riones#

=tro signo que se busca en el e&amen de los riones es la puo percusi"n; rinde especialmente en cuadros de pielone%ritis aguda# Estando el paciente sentado, se golpea con la mano en %orma de puo sobre las %osas lumbares# $uando e&iste una in%lamaci"n aguda del uno de los riones se desencadena dolor#

%alpacin de la aorta
*e logra palpar en personas de conte&tura delgada o cuando est muy dilatada# -o que es ms %recuente es sentir un latido en la regi"n del epigastrio# El dimetro normal de la aorta no supera los H cm .en promedio, 4,I cm2# 5ara delimitar su dimetro se palpa primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un borde al otro# Esta pesquisa es ms importante en personas mayores de I0 aos ya que con los aos aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma# *i se sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar una ecotomogra%a para de%inir mejor las caractersticas de la aorta#

Examen de las regiones inguinales

(na de las partes que con alguna %recuencia no son e&aminadas bien son las regiones inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel# $on esto se pueden escapar del e&amen %sico alteraciones como las hernias y adenopatas de esta regi"n#

"ernias inguinales ' crurales

En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:

hernias inguinales indirectas .porque protruyen por el anillo inguinal interno y bajan por el canal inguinal2# *on ms %recuentes en nios y j"venes de se&o masculino# hernias inguinales directas .porque protruyen a travs de la pared posterior del canal inguinal2# *on ms %recuentes en personas mayores#

*i el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de unahernia inguino)escrotal# 5or debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos %emorales, puede aparecer una hernia pequeita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca .ej#: obstrucci"n intestinal2 y es la hernia crural o femoral# Es ms %recuente en mujeres de la tercera edad# Estas hernias se e&aminan mediante la inspecci"n y la palpaci"n# $onviene solicitar al paciente que puje# <ambin ayuda mucho repetir el e&amen estando el paciente de pie y solicitndole que puje# $on esto las hernias tienden a protruir y se vuelven ms evidentes# 'l presionar una hernia que no est complicada, es posible reducirla y desplazar el contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal# ;uchas veces esto se acompaa con una sensaci"n palpable de desplazamiento y ocasionalmente, 6gorgoteo7, que ayuda mucho a 6convencerse7 que se trata de una hernia# (na hernia 6atascada7 es aquella que no se puede reducir .que los tejidos vuelvan a su sitio original2# (na hernia 6estrangulada7 tiene adems la condici"n de poder tener compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir# (na conclusi"n importante de esta parte del e&amen es: 68o se olvide de e&aminar las regiones inguinales7#

$acto rectal
El tacto rectal debe ser considerado como parte del e&amen del abdomen ya que puede aportar in%ormaci"n valiosa# *e puede e%ectuar con el paciente en distintas posiciones:

en dec bito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo: Jcon la e&tremidad de ms abajo e&tendida y la de ms arriba semi%lectada .posicin de -ims2 Jcon ambas piernas %lectadas a nivel de las caderas y rodillas

estando el paciente en dec bito dorsal con ambas e&tremidades in%eriores %lectadas y separadas estando el paciente boca abajo: Jde pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla Jen una posici"n genupectoral .apoyndose sobre las rodillas y codos2

$ualquiera sea la posici"n elegida, se debe respetar el pudor del paciente# En la inspecci"n de la regi"n anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan e&istir: hemorroides e&ternos, %isuras, ori%icios de %stulas perianales, etc# En algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos# -uego se e%ect a la palpaci"n colocndose un guante desechable y lubricando el dedo ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms# 'ntes de introducir el dedo, conviene lubricar un poco la entrada del ori%icio anal# -uego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor# En la entrada se aprecia el tono del es%nter anal .presi"n que ejerce sobre el dgito2# *i el e&amen provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurol"gicas, se encuentra disminuido# -a presencia de una %isura o un hemorroide trombosado produce tanto dolor que el e&amen no es posible e%ectuar# (n absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa#

Cntroducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones# En los hombres, en la pared anterior, se palpa la pr"stata, y en las mujeres, el cuello del tero# Es importante %ijarse si e&iste alguna estrechez, dureza o crecimiento e&o%tico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor# En las apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha# -a pr"stata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un dimetro de unos H a @ cm# *e distinguen dos l"bulos laterales y un surco central# -a super%icie es lisa y la consistencia cauchosa# ' veces se palpan las vesculas seminales en la regi"n ms alta# Es %recuente que con los aos, especialmente pasados los I0 aos, la pr"stata crezca llegando en algunas personas a constituir un adenoma prosttico# $uando se palpan durezas o crecimientos como n"dulos se debe pensar en la posibilidad de un cncer de la prstata#

El aspecto de la deposici"n que mancha el dedo del guante al terminar el e&amen puede ayudar especialmente cuando e&iste la sospecha que el paciente est sangrando:

se aprecia sangre %resca, roja, si el sangramiento es bajo la deposici"n es de color negro cuando e&iste una hemorragia digestiva alta a veces, aunque la deposici"n aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable e%ectuar un test de sangre oculta .test de Keber o de Guayaco2: en un tarjet"n diseado para esa %inalidad, se pone un poco de deposici"n sobre la que se agrega un reactivo qumico y si e&iste sangre se produce un cambio de color# esplenomegalia, leo,

(losario de t)rminos: ascitis, bazuqueo, colecistitis, esplenomegalia, neumoperitoneo, peritonitis, signo de $ullen#

%reguntas:
/# A$ules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus estructurasB 4# ALu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentraB H# A$"mo se busca la matidez desplazable cuando e&iste ascitisB @# A$"mo se determina la proyecci"n hepticaB I# A$"mo palpa el bazoB ># ALu signos se encuentran en el abdomen cuando e&iste una peritonitis agudaB M# A$"mo se di%erencia una hernia inguinal de una crural ?# A$"mo se e%ect a un tacto rectal y qu se puede encontrarB