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Aspectos ginecolgicos de inters para el generalista

J . A . Va n re l l D a z

El aparato genital femenino puede producir una sintomatologa especfica que gira alrededor de las alteraciones menstruales, de la infeccin, del dolor y de la insuficiencia estrognica tras la menopausia.

MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO.

HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES

Toda hemorragia uterina que no sea menstrual o puerperal es anormal. Entre stas se deben distinguir las consecutivas a una gestacin y las producidas por neoplasias uterinas, traumatismos o enfermedades sistmicas que comprometen la hemostasia y las denominadas disfuncionales, que se definen como las producidas por alteracin de los mecanismos fisiolgicos que determinan la menstruacin. La mayora de estas hemorragias disfuncionales son neuroendocrinas, pero tambin pueden ser debidas a hiperfibrinlisis local, por alteracin en la produccin de prostanoides y por atrofia endometrial.

CLASIFICACIN.

Polimenorrea. Menstruaciones de intensidad y duracin normales pero que se producen con un intervalo inferior a 21 das. Hipermenorreas o menorragia. Menstruaciones abundantes en cantidad y/o duracin: ms de 100 ml y/o de ms de 7 das. Hemorragia intermenstrual. Presumiblemente ovulatoria. Metrorragia. Hemorragia uterina acclica.

Hemorragias uterinas anovulatorias. Constituyen el grupo ms numeroso. Metrorragias. Tras un perodo de ausencia de menstruacin aparece una hemorragia acompaada de signos y sntomas de hiperestrogenismo: mastodinia, retencin hdrica y flujo vaginal mucoso. Con frecuencia la ecografa revela un endometrio hiperplsico y folculos qusticos en los ovarios (> 2 cm de dimetro). La biopsia de endometrio muestra una hiperplasia que puede ser simple, qustica o adenomatosa e incluso atpica. Polimenorrea. El ciclo inferior a 21 das se asocia a temperatura basal monofsica. La concentracin de progesterona plasmtica es inferior a 1 ng y la biopsia muestra un endometrio proliferativo. Hipermenorrea o menorragia. Las menstruaciones abundantes producen un ciclo conservado, pero tambin monofsico (progesterona plasmtica < 1 ng). Es difcil cuantificar la sangre perdida en cada menstruacin; el nmero de tampones o compresas utilizados puede ser de utilidad. Tambin es posible cuantificar las prdidas mediante una analtica sangunea antes y despus de cada menstruacin. Hemorragias uterinas ovulatorias. Se diferencian de las hemorragias anovulatorias por el bifasismo trmico, los niveles de progesterona plasmtica superiores a 5 ng y el endometrio, que es secretor. Vase la tabla 32-1.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL. TRATAMIENTO.

El tratamiento de las hemorragias uterinas disfuncionales difiere segn se trate de una forma

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Aspectos ginecolgicos de inters para el generalista

Tabla 32-1 Diagnstico diferencial de las hemorragias uterinas disfuncionales
DIAGNSTICO DIFERENCIAL MTODO DIAGNSTICO

Captulo 32

Tabla 32-2 Tratamiento hormonal inicial de la hemorragia interna disfuncional aguda A. Estrgenos conjugados equinos B. Valerianato de estradiol 25 mg i.v., dosis nica repetida hasta 4 veces en 24 horas. La hemorragia cede en 24 horas 10 mg i.m. cada 8 horas

Hemorragia gestacional Hemorragia cervicovaginal

-HCG positiva, ecografa Inspeccin de cuello y vagina Descartar lcera, plipos Colposcopia Colposcopia, citologa, histeroscopia, biopsia Tacto vaginoabdominal, ecografa, histeroscopia, HSG Sintomatologa, tacto vaginoabdominal, fiebre, analtica, cultivos, laparoscopia Tacto vaginal, ecografa, determinaciones hormonales, laparoscopia, laparotoma Signos indirectos. Tacto: tero aumentado de tamao. HSG o histeroscopia (difciles de valorar). Laparotoma e histerectoma. Si la hemorragia uterina supuestamente disfuncional no cede se sospechar una adenomiosis Estudio de cada una de esas posibles enfermedades

Neoplasias malignas de cuello o cuerpo uterino Miomas o plipo endometriales Enfermedad inflamatoria plvica Tumores funcionantes del ovario Adenomiosis (endometriosis interna)

En A y B aadir: Progestgenos (norestisterona, 5-10 mg/da durante 20 das medroxiprogesterona, medrogesterona, linestrenol) o Etinilestradiol (0,01 mg) 3-5 comprimidos diarios + La hemorragia cede en 24-72 horas Noretisterona (2mg) Seguir la misma medicacin reduciendo la dosis a 2 comprimidos diarios, durante 20 das

Enfermedades sistmicas (hipertensin arterial, coagulopatas, cirrosis heptica, enfermedades hematolgicas, insuficiencia renal crnica)

Hemorragias yatrgenas Toma de anticonceptivos orales Administracin de dosis adecuadas de anticonceptivos orales Colocacin de un DIU Empleo de otro sistema anticonceptivo Toma de psicofrmacos Interrupcin de los psicofrmacos
HSG, histerosalpingografa.

aguda, en la que la mujer se presenta con sangrado, o crnica, en la que refiere episodios previos de hemorragia uterina anormal. Forma aguda. El tratamiento depende de la edad de la paciente, de sus antecedentes y de la intensidad de la hemorragia. Histeroscopia y biopsia dirigida. Es el tratamiento de eleccin en la mujer mayor de 40 aos, para descartar un adenocarcinoma de endometrio. Es necesario disponer de un histeroscopio de flujo continuo. Dilatacin y legrado uterino. Si no se dispone de un histeroscopio, la dilatacin cervical permite el legrado total de la cavidad uterina. Tratamiento hormonal. En mujeres jvenes o con antecedentes de hemorragias uterinas cclicas est indicado un tratamiento hormonal como primera medida teraputica sin descartar posteriormente un estudio endocavitario por histeroscopia. Consiste en la administracin de estrgenos conjugados equinos o valerianato de estradiol, seguido de progestgenos o asociaciones estrgeno-gestgenos a dosis elevadas (tabla 32-2). Forma crnica. El tratamiento puede ser mdico o quirrgico. TRATAMIENTO MDICO. Menorragia o hipermenorrea. Una vez confirmado el origen disfuncional y establecida la

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

existencia o no de ovulacin, se valorar el deseo gestacional de la paciente. Si sta es joven, desea gestar y no ovula, se induce la ovulacin. Si no desea gestar y no ovula, se administran gestgenos (noretisterona o medroxiprogesterona), en la segunda mitad del ciclo (tabla 32-3). Si hay signos de hiperestrogenismo, se adelanta la administracin de gestgenos al quinto da del ciclo. Si el ciclo es ovulatorio y la paciente no desea gestar, se administran anticonceptivos orales. Si el ciclo es ovulatorio deben emplearse gestgenos que favorezcan la atrofia endometrial (tipo norderivados o danazol); tambin pueden ensayarse antiprostaglandnicos, inhibidores de la fibrinlisis e incluso inhibir temporalmente la funcin ovrica con anlogos de la GnRH. Hemorragia ovulatoria. Se administran estrgenos a dosis bajas en la fase ovulatoria durante 3-5 das: estrgenos conjugados equinos (0,625 mg/da) o valerianato de estradiol (1 mg/da). Polimenorrea. En la hemorragia disfuncional anovulatoria, si hay deseo gestacional se induce la ovulacin, y en caso contrario, se administran gestgenos, los das 10.o a 25.o del ciclo. En la hemorragia disfuncional ovulatoria, si no hay deseo gestacional se indican anticonceptivos orales. Si se desea la gestacin, hay que tratar la fase ltea corta con progesterona natural o mejorar la ovulacin con clomifeno o gonadotropinas. TRATAMIENTO QUIRRGICO. En las formas recidivadas o cuando hay intolerancia a los gestgenos, ausencia de deseo gestacional y edad superior a los 35 aos, est indicada la histerectoma, que preferentemente ha de realizarse por va vaginal. Recientemente se ha empleado por va histeroscpica la reseccin o ablacin endometrial en un intento de cohibir la hemorragia sin prescindir del tero, con buenos resultados.
Tabla 32-3

Tratamiento hormonal de la menorragia

DOSIS

GESTGENO

Medroxiprogesterona Noretisterona Medrogestona Linestrenol

10-20 mg da 5-10 mg da 5-10 mg da 10-20 mg da

Los frmacos deben administrarse durante la segunda mitad del ciclo (das 16.o a 25.o del ciclo).

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Parte III

Manifestaciones clnicas generales

FLUJO GENITAL ANORMAL

La secrecin anormal de la vagina suele estar causada por una infeccin genital baja (cervicovaginitis), pero tambin puede traducir un proceso infeccioso o neoplsico del cuerpo uterino o de las trompas. La vagina es una cavidad sptica en la que en condiciones normales pueden aislarse diferentes bacterias, incluidos grmenes anaerobios. La presencia de lactobacilos (bacilo de Dderlein), que es el responsable de la acidez vaginal, constituye un mecanismo de autodefensa ya que limita el crecimiento de otros microorganismos.

sintticas. El tratamiento se basa en eliminar la causa y emplear corticoides tpicos.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA CONCEPTO. La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) engloba las infecciones agudas y crnicas de los rganos del aparato genital femenino producidas por va ascendente y consecutivas a ETS. Se tiende a diferenciar las infecciones plvicas secundarias a intervenciones quirrgicas y las diseminaciones hematgenas (p. ej., de una tuberculosis) de la EIP por su diferente etiologa y patogenia. La incidencia de EIP es paralela a la de las ETS, por lo que aqulla es ms frecuente en adolescentes, en mujeres sexualmente promiscuas y en las que no utilizan mtodos anticonceptivos de barrera. Es una enfermedad polimicrobiana, siendo las clamidias y los gonococos los grmenes ms comunes, pero los anaerobios se hallan con mucha frecuencia asociados. DIAGNSTICO. Los sntomas ms frecuentes son dolor en hipogastrio y/o fosas ilacas, fiebre, leucocitosis y flujo purulento. Si el cuadro evoluciona puede producir sntomas urinarios y de reaccin peritoneal. La ecografa y sobre todo la laparoscopia son de gran utilidad en los casos dudosos, para confirmar el origen de las masas anexiales y para la toma de cultivos endotubricos. En la tabla 32-4 se expone el diagnstico clnico. TRATAMIENTO. En las formas leves y, por lo tanto, ambulatorias el tratamiento consiste en administrar doxiciclina, 200 mg por va oral durante 14 das, y cefalosporinas o ureidopenicilinas asociadas a inhibidores de la betalactamasa, en dosis nicas. En las formas moderadas o graves que requieren hospitalizacin deben administrarse cefalosporinas por va intravenosa hasta 48 horas de la desaparicin de la fiebre, asociadas a doxiciclina oral, 200 mg, como mnimo durante 14 das, o gentamicina, intravenosa 2 mg/kg cada 8 horas, asociada a clindamicina, 900 mg cada 8 horas, ambas por va intravenosa hasta 48 horas de la desaparicin de la fiebre. A continuacin se completan 14 das con clindamicina por va oral. Alternativamente puede emplearse metronidazol, aztreonam, quinolonas o imipenem. El tratamiento quirrgico est indicado ante la rotura de un absceso tuboovrico y para evitar el shock sptico, cuando el cuadro no evoluciona hacia la resolucin o quedan masas anexiales. En estos casos el tratamiento quirrgico debe ser conservador.

Vulvovaginitis
En la infancia no es infrecuente la irritacin vulvovaginal, que puede ser producida por alergias de contacto, oxiuros, cuerpos extraos y, raras veces, por gonococos, a veces no adquiridos por va sexual, sino por contacto con familiares infectados. Al inicio de la pubertad puede producirse una vulvovaginitis irritativa por la aparicin del flujo fisiolgico estrognico. En la senectud, la vulvovaginitis se debe a la atrofia de la mucosa vaginal (colpitis atrfica) y se exacerba con el coito. Cursa con prurito y escozor intensos y secrecin a veces serohemtica. En ocasiones hay una sobreinfeccin.

CLASIFICACIN ETIOLGICA Y TRATAMIENTO. Trichomonas. Este protozoo anaerobio es responsable del 20 % de las vaginitis. Es una ETS que en el varn suele ser asintomtica. En la mujer produce un flujo verdoso, espumoso e irritante. Es fcil la identificacin en fresco del germen. El tratamiento consiste en la administracin de metronidazol por va oral, 250 mg 3 veces al da, durante 7 das, a ambos miembros de la pareja. Tiene efecto antabs. Hongos. Candida es el hongo aislado con mayor frecuencia en las vaginitis, siendo responsable del 30 % de los casos. Cursa con un flujo blanco grumoso muy pruriginoso. Aunque se transmite por va sexual, no puede considerarse una ETS porque no siempre se adquiere por esta va. Se diagnostica bien en fresco, pero mejor an con cultivos. El tratamiento consiste en el empleo de antimicticos por va vaginal y oral por ambos miembros de la pareja. Vaginosis bacteriana. Tambin denominada vaginitis inespecfica o por Gardnerella, es una ETS causada por grmenes anaerobios (bacteroides, peptococos y Mobiluncus) en presencia de una bacteria gramnegativa (Haemophilus o Gardnerella). Produce un flujo ftido, gris y cremoso, siendo inconstante la reaccin local. Se denomina vaginosis precisamente por la ausencia de reaccin vaginal, lo cual se traduce en la presencia de muy escasos leucocitos. Actualmente se relaciona esta infeccin con una enfermedad infecciosa obsttrica y ginecolgica (infeccin posquirrgica). El diagnstico se basa en el pH alcalino del flujo, la presencia de clulas epiteliales cubiertas de bacilos y la identificacin del germen. El tratamiento consiste en la aplicacin tpica de metronidazol o clindamicina. Vaginitis alrgica. El eccema de contacto es una de las causas ms frecuentes de prurito vulvar. Cualquier sustancia qumica puede desencadenarlo, sobre todo si se mantiene en estrecho contacto con la vulva, por lo que es favorecido por el uso de pantalones y ropa interior de fibras
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Tabla 32-4 Diagnstico clnico de la enfermedad inflamatoria plvica Deben estar presentes los siguientes sntomas: Dolor a la palpacin abdominal Dolor a la movilizacin uterina Dolor al tacto vaginal de los anejos Debe estar presente como mnimo uno de los siguientes signos: Leucocitosis (> 10.000/l) Lquido purulento al fondo del saco de Douglas (por puncin) Absceso plvico (por ecografa) Presencia de gonococos o clamidias en el endocrvix

Aspectos ginecolgicos de inters para el generalista

Captulo 32

DOLOR PLVICO
De la trada de grandes sndromes ginecolgicos, el dolor plvico es el menos relacionado con el aparato genital. En la mujer hay un gran componente psicosomtico, como consecuencia de la somatizacin en el aparato genital de disfunciones sexuales y de alteraciones de la esfera psquica, incrementada por el hecho de que aqul se halla oculto en la pelvis. Las algias plvicas pueden ser agudas o crnicas. Las agudas suelen ser orgnicas y, si son ginecolgicas, habitualmente se deben a salpingitis, torsin o rotura de quiste de ovario, degeneracin roja de un mioma o rotura de un endometrioma. Las algias crnicas pueden ser de origen ginecolgico (adherencias, EIP, endometriosis, miomas uterinos, quistes de ovario), pero con frecuencia son de origen digestivo, urolgico, neurgeno y osteoarticular. Actualmente se duda de que la congestin plvica, el sndrome de Masters-Allen y la retroversin uterina puedan provocar algias plvicas. El diagnstico debe incluir una laparoscopia que, adems, es curativa en el 50 % de las algias plvicas sine materie. El tratamiento es el del proceso causal.

SNDROME DE TENSIN PREMENSTRUAL

El sndrome de tensin premenstrual es una amplificacin de los cambios que ocurren en el premenstruo, pero que tienen, intensidad y una duracin suficientes para interferir en el desarrollo de las actividades de la mujer. Se caracteriza por ansiedad, irritabilidad, depresin, mastalgia, distensin abdominal, cefaleas, cambios de humor, alteraciones del apetito y retencin hdrica. Afecta al 5-10 % de las mujeres, pero es motivo de consulta slo en el 3 %, sobre todo a partir de los 35 aos. Probablemente es un sndrome neuroendocrino, cuyo origen radica en los neurotransmisores, quizs activados durante la fase ltea. El tratamiento se basa en una dieta pobre en grasas, libre de excitantes y rica en pescado y legumbres, junto con tcnicas de relajacin y ejercicio fsico y evitar el estrs. La paciente debe recibir del gineclogo una atencin especial, ya que requiere una mayor transferencia hacia su mdico que otras ginecopatas. Si no se consigue mejora pueden instaurarse varios frmacos: vitamina B6, progesterona natural, ibuprofeno o cido mefenmico. Cuando predomina la retencin hdrica, estn indicados los diurticos; si hay un componente migraoso, deben administrarse vasoconstrictores, y si el cuadro psicgeno es importante, antidepresivos.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Cursa con elevacin de gonadotropinas y descenso de estrgenos, por lo que es una amenorrea hipergonadotropa que es fisiolgica si se produce a partir de los 45 aos. El climaterio se inicia cuando la mujer pierde su capacidad reproductora. Se acompaa de una constelacin de signos y sntomas propios del desequilibrio estroprogestgeno primero, y de la deficiencia estrognica, despus. Termina en la posmenopausia, cuando estos cambios se estabilizan (fig. 32-1). Entre el 75 y el 85 % de las mujeres menopusicas tienen sintomatologa. En su frecuencia e intensidad influye el grado de deficiencia estrognica, pero tambin el entorno sociocultural. As, las mujeres menopusicas que presentan menor sintomatologa, a igual concentracin de estrgenos, son las que viven plenamente su vida, cuyo entorno las ayuda, que disfrutan con su trabajo o que educan a su ltimo hijo, que les lleg al filo de los cuarenta. En cambio, la mujer que envejece en una sociedad que prima la juventud, sin alicientes profesionales ni laborales, que es abandonada por sus hijos ya emancipados y menos solicitada por su marido es la que suele presentar mayor cantidad de sntomas. Adems, la sintomatologa menopusica es propia de los pases industrializados, donde se da una serie de circunstancias que la propician: mayor expectativa de vida, nivel superior de bienestar social, trabajos ms adaptados a la mujer y valoracin de la esttica femenina como mecanismo de respuesta sexual. En los pases no desarrollados, en cambio, la menopausia es una fuente de satisfacciones: desaparicin del riesgo de embarazo y elevacin a un rango jerrquico superior en la estructura tribal. Entre los signos y sntomas de la menopausia ms frecuentes (tabla 32-5), cabe destacar los que se exponen a continuacin. Sofocos. Son el sntoma inicial y el ms frecuente. Se produce vasodilatacin de la mitad superior del cuerpo que suele ser de escasa duracin, pero repetitiva. Puede acompaarse de sudacin, nuseas, mareos, palpitaciones y cefaleas. El centro termorregulador, situado cerca del hipotlamo, es activado por los neurotransmisores liberados durante los picos de GnRH que se producen en estos casos. Sntomas psquicos. Se ha atribuido a la menopausia una serie de sntomas, como ansiedad, labilidad emocional y fatiga mental, sndromes depresivos y otros trastornos psicopatolgicos ms profundos. Aunque no hay trabajos concluyentes con respecto a su correlacin endocrina, ya que pueden ser reactivos a otras causas como el envejecimiento, la prdida de la fertilidad, la emancipacin de los hijos y el cambio en sus relaciones familiares y

DISMENORREA
Vase parte XVII, captulo 9.
Perodo frtil

Climaterio Menopausia

Premenopausia 44

Posmenopausia 60

Perodo senil

CONSECUENCIAS DE LA MENOPAUSIA
La menopausia es el cese permanente de la menstruacin consecutivo a la finalizacin de la funcin ovrica.

45-55 Edad (aos)

Figura 32-1

Cronologa del climaterio y de la menopausia.

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Parte III
Tabla 32-5

Manifestaciones clnicas generales

Sntomas del dficit estrognico Nmero de casos 3.000

Sntomas vasomotores Sofocos Sudaciones Insomnio Nuseas Vrtigos Palpitaciones Cefaleas Sntomas psquicos Depresin Ansiedad Labilidad emocional Estrs Neurosis Psicosis Sntomas genitourinarios Dispareunia Vaginitis atrfica Relajacin del suelo plvico Polaquiuria, disuria y tenesmo vesical Sntomas esquelticos Osteoporosis Riesgo de fracturas Dolor lumbar Sntomas dermatolgicos Adelgazamiento de la epidermis Reduccin de las glndulas sebceas Sntomas cardiovasculares Prdida del efecto cardioprotector de los estrgenos

2.000

1.000

0 35-39 45-49 55-59 65-69 75-79 Grupos de edad (aos) Infarto agudo de miocardio Cncer de mama Cncer de tero

Figura 32-2 Mortalidad femenina anual en Espaa en funcin de los grupos de edad por infarto agudo de miocardio, cncer de mama y cncer de tero.

sociales, lo cierto es que los estrgenos actan en estos casos como un tnico mental estimulante de la serotonina y de la noradrenalina, capaces de recuperar, en ocasiones, el equilibrio perdido. Sntomas genitourinarios. Suelen aparecer varios aos despus de la menopausia. Su intensidad se relaciona con los niveles residuales de estrgenos. La atrofia mucosa y muscular del aparato genital favorece la sequedad vaginal, el prolapso uterino y las trigonitis, que producen dispareunia, disminucin de la respuesta sexual, vaginitis y cistitis de origen atrfico. Osteoporosis. La masa sea en la mujer desciende a partir de los 40 aos. El dficit estrognico incrementa la osteopenia, por lo que la osteoporosis es 10 veces ms frecuente en la mujer que en el varn, sobre todo en mujeres delgadas debido a la menor conversin de andrgenos a estrgenos en el tejido adiposo tras la menopausia. Una cuarta parte de las mujeres mayores de 60 aos sufrir fractura de un cuerpo vertebral, y un tercio de las que superen los 90 aos, fracturas del cuello del fmur. Enfermedades cardiovasculares. El riesgo de cardiopata isqumica aumenta tras la menopausia hasta igualarse al riesgo del varn a partir de los 75 aos. Los estrgenos mantienen los niveles bajos de triglicridos, LDL-colesterol, presin arterial y peso. La prdida del efecto cardioprotector de los estrgenos tras la menopausia se traduce en un incremento de la mortalidad femenina por esta causa (fig. 32-2). El riesgo de muerte por cncer genital o mamario es menos de la mitad que el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular.

TRATAMIENTO. En Espaa (1988), el 98 % de las mujeres alcanz la menopausia y el 50 % lleg a los 75 aos. En los prximos 6 aos habr 10 millones de menopusicas (una cuarta parte de la poblacin espaola). Estos datos obligan a replantearse las consecuencias que traern
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aparejados y a poner en prctica la prevencin del dficit estrgenico. Tratamiento hormonal sustitutivo. El tratamiento con estrgenos ha demostrado ser eficaz en el control y la prevencin de la mayora de los sntomas descritos. Pero es conveniente asociarlos a una ingestin adecuada de calcio, a la prctica habitual de ejercicio fsico, a la eliminacin de los hbitos txicos y al control estricto de la medicacin con corticoides. El tratamiento hormonal sustitutivo debe ser indicado con un criterio selectivo en la menopausia, no por sus ventajas que abarcan a toda la poblacin menopusica sino por sus posibles efectos secundarios. Entre sus indicaciones se incluyen: menopausia precoz, menopausia quirrgica, sintomatologa climatrica y riesgo elevado de osteoporosis y de enfermedad cardiovascular. Podra tambin administrarse a peticin de la mujer, sobre todo si es delgada, sedentaria, con hbitos txicos o consume una dieta inadecuada. El tratamiento con estrgenos debe ser prolongado, como mnimo de 5 aos, y ha de iniciarse precozmente. A menudo se acompaa de la aparicin de hemorragias cclicas, similares a la menstruacin. En las mujeres no histerectomizadas debe asociarse un tratamiento con gestgenos para evitar el riesgo del carcinoma de endometrio. El riesgo de carcinoma de mama en mujeres que reciben tratamiento hormonal sustitutivo es objeto de controversia. Al parecer antes de los 5 aos de tratamiento el riesgo no aumenta; entre los 5 y 10 aos el incremento es bajo y no es referido en todas las publicaciones, y a partir de los 10 aos el riesgo es claramente superior. Son mujeres de alto riesgo las que tienen antecedentes familiares de cncer de mama y est contraindicado en mujeres con antecedentes personales aunque la enfermedad est clnicamente curada. La administracin oral de estrgenos est contraindicada en las mujeres hipertensas; en cambio, por va intradrmica los estrgenos no parecen afectar las cifras tensionales. En la enfermedad tromboemblica cualquier va de

Hirsutismo y virilizacin
Tabla 32-6 Indicaciones absolutas y relativas del tratamiento hormonal sustitutivo Indicaciones absolutas Menopausia precoz Menopausia quirrgica Sintomatologa climatrica Alto riesgo de osteoporosis (corticoterapia) Alto riesgo de enfermedad cardiovascular (antecedentes familiares) Indicaciones relativas A peticin Delgadas y sedentarias Con hbitos txicos (tabaco, caf, alcohol) Con dieta pobre en lcticos, rica en sodio, protenas, fibras y fosfatos

Captulo 33

transdrmica en la mejora del metabolismo lipdico y en la reduccin del riesgo de la hiperplasia endometrial. En ocasiones los parches provocan fenmenos alrgicos. En la mujer sometida a tratamiento con estrgenos deben efectuarse controles anuales rigurosos, que incluyen mamografa, citologa y medicin del grosor endometrial por ecografa. Otras medicaciones. En mujeres que no pueden recibir tratamiento hormonal sustitutivo es posible emplear veraliprida (antidopaminrgico) que corrige los sntomas vasomotores y/o sedantes, tranquilizantes o antidepresivos. (En el captulo 9 de la parte XVII este tema se trata ms extensamente.) Bibliografa
PAGANINI-HILL A. Morbidity and mortality changes with estrogen replacement therapy. En: Lobo R, ed. Treatment of the postmenopausal woman: Basic and clinical aspects. New York: Raven Press, 1994. SIEGLER A, VALLE R, LINDEMANN H, MENCAGLIA L. Therapeutic hysteroscopy. Saint Louis: CV Mosby, 1990. SWEET RL, GIBB RS. Infectious diseases of the female genital tract, 2.a ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1990.

administracin de estrgenos est contraindicada (tabla 32-6). Deben emplearse estrgenos naturales o conjugados equinos asociados a gestgenos en mujeres no histerectomizadas. Se pueden administrar por va oral o por va transdrmica en forma de parches o cremas. La va oral est contraindicada en mujeres que toman hidantonas, en hipertensas y en diabticas, pero es superior a la va