ARTICULO ORIGINAL

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Caracteristicas Clnico - Epidemiolgicas del Carcinoma Hepatocelular y su tratamiento en el departamento del aparato digestivo del HNERM ES-SALUD
Bustos Snchez Carla*, Daz Ferrer Javier*, Romn Vargas Milagros***, Zumaeta Villena Eduardo****. RESUMEN El carcinoma hepatocelular (CHC) es una de las principales causas de mortalidad por cncer en el mundo. Es objetivo de este trabajo determinar las caractersticas clnicoepidemiolgicas y el tratamiento de los pacientes con este diagnstico. METODOLOGA: estudio prospectivo longitudinal que incluye a pacientes con diagnstico de CHC en el Departamento del Aparato Digestivo del HNERM- EsSalud entre agosto del 2007 y Agosto del 2008. RESULTADOS: Se incluyeron 36 pacientes con edad promedio de 60,1 aos. El 61,1% fueron varones, y el 69,1% tena cirrosis. La edad promedio fue de 68,9 aos, siendo en los pacientes no cirrticos 40 aos (p<0,001). La etiologa asociada ms frecuente fue el virus de hepatitis B con 38,9%. nicamente el 60% tuvo niveles de alfafetoproteina mayores a 200 ng/ml. En los pacientes con cirrosis heptica, el 80% estaba en estado Child-Pugh B y C. El 44,4 % de los pacientes con CHC solo fue tributario a terapia sintomtica. CONCLUSIONES: El patrn epidemiolgico del carcinoma hepatocelular es diferente entre pacientes con cirrosis heptica y sin cirrosis. En el primer caso sus caractersticas son similares a los grupos de bajo riesgo para CHC; mientras que en el segundo, las caractersticas se asemejan a las que se presentan en poblaciones de alto riesgo. El CHC est generalmente asociado al virus de hepatitis B y la mayora de casos es diagnosticado en estados avanzados. PALABRAS CLAVE: carcinoma hepatocelular, epidemiologa, diagnstico, tratamiento. Rev. Gastroenterol. Per; 2009; 29-1: 17-23 SUMMARY The hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the main causes of cancer mortality in the world. The purpose of this paper is to determine the clinical-epidemiological characteristics and the treatment of patients diagnosed with this disease. METHOD: Longitudinal prospective study that includes patients diagnosed with HCC in the Digestive System Department of HNERM ESSALUD between August 2007 and August 2008. RESULTS: Thirty six (36) patients with an average age of 60.1 years were included, 61.1% were male and 69.1% suffered from cirrhosis. The average age of cirrhotic patients was 68.9 years, and of non-cirrhotic patients 40 years in average (p<0,001). The most frequent associated ethiology was the Hepatitis C virus, with 38.9%. Only 60% showed levels of alfafetoprotein higher than 200 ng/ml. In patients with hepatic cirrhosis 80% presented Child-Pugh B and C stage classification. 44.4% of patients with HCC were only tributary to symptomatic therapy. CONCLUSIONS: The epidemiological pattern of the hepatocellular carcinoma is different in patients with and without hepatic cirrhosis. In the first case, the characteristics are similar to those of the low-risk groups for HCC, whereas in the second case, the characteristics are similar to those of high-risk populations. The HCC is generally associated with the hepatitis B virus and most cases are diagnosed in their advanced stages. KEY WORDS: Hepatocellular carcinoma, epidemiology, diagnosis, treatment.
Unidad de Hgado Departamento del Aparato Digestivo Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins EsSalud Lima Per * Mdico asistente de la Unidad de Hgado Departamento del Aparato Digestivo Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins EsSalud ** Jefe del Servicio de Hgado y Vas Biliares Departamento del Aparato Digestivo Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins EsSalud *** Jefe de la Unidad de Hgado Departamento del Aparato Digestivo Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins EsSalud **** Jefe del Departamento del Aparato Digestivo Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins EsSalud

Rossana**, Dvalos Moscol

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SNCHEZ B. Y COLS.

INTRODUCCIN l carcinoma hepatocelular (CHC) es la neoplasia maligna primaria de presentacin ms frecuente en el hgado, y constituye actualmente un problema de salud pblica en el mundo, debido a que en algunos pases su incidencia se ha duplicado en las ltimas cuatro dcadas. El CHC es la quinta causa de morbilidad por neoplasia maligna en el mundo, con una incidencia global de ms de 560.000 nuevos casos al ao. Adems es la tercera causa ms importante de mortalidad por cncer, con aproximadamente un milln de muertes por ao en el mundo 1. La prevalencia del CHC tiene marcadas variaciones geogrcas, aunque ms del 80% de los casos ocurren en el Sur de frica y en el Este de Asia. Las regiones con menor incidencia del CHC son Norte Amrica, Norte de Europa y Oceana 2. En el Per, el CHC alcanza los mayores niveles de mortalidad especca de todo el continente americano, con valores de <17,7 defunciones por 100.000 habitantes 3. Se informa, adems, que en el Per ocupa el tercer lugar, en orden de incidencia, entre los tumores del aparato digestivo, despus de los de estmago y colon y en el 2000 ocup el segundo lugar entre las enfermedades hepticas despus de la cirrosis heptica en el pas4. El patrn clnico del CHC diere entre los pases de alta y baja incidencia, en los pases de alta incidencia la enfermedad debuta de manera aguda y agresiva en adultos jvenes. Al momento del diagnstico el tumor generalmente es gigante, los niveles sricos de alta feto protena (AFP) son muy elevados, y adems el 60-90% de los CHC estn asociados a VHB. Por el contrario en los pases de baja incidencia el CHC se presenta de forma insidiosa e indolente en pacientes de avanzada edad, y no produce niveles elevados de AFP, se asocia frecuentemente a cirrosis heptica. El CHC suele desarrollarse en el contexto de una inamacin crnica del hgado asocindose en ms del 80% a cirrosis heptica. Las principales causas de cirrosis en pacientes con CHC incluyen a la hepatitis B, hepatitis C, enfermedad heptica alcohlica y posiblemente esteatohepatitis no asociada al alcohol. Otras causas incluyen hemocromatosis hereditaria, deciencia de alfa 1 -antitripsina, hepatitis autoinmune, y algunas porrias 5. La presentacin del cuadro clnico del CHC es variada; pudiendo ser asintomtico hasta en un 23% del total de casos. Sus principales manifestaciones clnicas suelen ser: dolor abdominal, prdida de peso y disfuncin heptica6. Tambin se presentan, aunque con menor frecuencia, manifestaciones extrahepticas: hipoglicemia, eritrocitosis, hipercalcemia, hipertensin arterial e hipercolesterolemia 7. Diversos estudios han determinado que el diagnstico de CHC en pacientes con cirrosis heptica puede ser establecido por la presencia de una lesin heptica mayor de 2 cm en dos tcnicas de imgenes con hipervascularizacin arterial o, con valores de alfafetoprotena (AFP) 200 ng/ ml y una imagen radiogrca tpica, sin necesidad de con-

rmacin histopatolgica. De manera distinta, para efectuar el diagnstico de CHC en pacientes sin cirrosis heptica se exige dicha conrmacin 8. Una vez realizado el diagnstico de un caso de CHC, se tiene que determinar el estadaje; ello es esencial para denir el tipo de tratamiento a que ser sometido el paciente con CHC. Los sistemas de estadaje ms utilizados son: el de Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), para pacientes cirrticos 9; y el de Okuda, para los pacientes no cirrticos. Con relacin al tratamiento de los pacientes con CHC, solo el 30% de los mismos pueden beneciarse de un tratamiento curativo; debido, a que el diagnstico de esta neoplasia, a pesar de la existencia de pruebas de despistaje, suele ser muy tardo. Entre las terapias curativas efectivas se incluyen: la reseccin heptica, el transplante heptico y el tratamiento ablativo 10. Por otro lado, entre las terapias paliativas, la nica que ha demostrado mejorar la sobreviva del paciente, es la quimioembolizacin 11. En pacientes con CHC avanzado el tratamiento suele ser slo sintomtico. El incremento de la incidencia del CHC que, en la ltima dcada, se ha registrado en el mundo, han despertado un gran inters en el estudio de sus aspectos clnicos, diagnsticos y teraputicos. Lo mismo ocurre en nuestro pas, por lo que se requieren mayores estudios sobre las caractersticas epidemiolgicas y clnicas del CHC, as como sobre el manejo ms adecuado de los pacientes con CHC. Los resultados de tales estudios, permitirn el conocimiento suciente para denir y aplicar las acciones preventivas y asistenciales ms adecuadas a las necesidades y posibilidades de los grupos ms importantes de riesgo en el Per. El presente trabajo tiene como objetivo determinar las caractersticas clnicas-epidemiolgicas y tratamiento de los pacientes con diagnstico de carcinoma hepatocelular en el Departamento de Aparato Digestivo del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati EsSalud entre el 1ero de Agosto del 2007 y el 31 de Agosto del 2008. METODOLOGIA Se realiz un estudio prospectivo longitudinal, donde se incluyeron a todos los pacientes con diagnstico de carcinoma hepatocelular, basado en dos o ms estudios radiolgicos tpicos de una lesin heptica mayor de 2 cm o un estudio radiogrco y nivel de AFP > 200 ng/ml para el caso de pacientes cirrticos y con conrmacin histolgica para los pacientes sin cirrosis, que ingresaron al Departamento de Aparato Digestivo del HNERM- EsSalud entre el 1ero agosto del 2007 y el 31 de Agosto del 2008. Los datos fueron consignados en una cha individual de recoleccin de datos sobre el paciente, elaborada ex profeso para los nes de este trabajo, en la que se registr informacin sobre las siguientes variables: edad, sexo, lugar de nacimiento, nivel de AFP, manifestaciones clnicas, etiologa de la enfermedad heptica crnica, estado Child Pugh, sistema de estadaje BCLC y Okuda, resultado de la biopsia heptica y tratamiento.

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El anlisis de los datos se realiz a travs de las siguientes pruebas estadsticas: T de Student para la comparacin de variables numricas; Chi cuadrado, para variables categricas; y OR como medida de asociacin de variables. El procesamiento de los datos se llevo a cabo con la ayuda del programa SPSS 12.0 RESULTADOS CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS Se incluyeron en el presente estudio un total de 36 pacientes, los cuales tuvieron en promedio una edad de 60,1 aos (desviacin estndar: 19,9) con un rango de variacin entre 16 y 92 aos. El 61,1% de los pacientes fueron de sexo masculino y el 38,9 % fueron de sexo femenino con una relacin de 1,6: 1. Encontrndose que el promedio de edad de los casos de CHC de sexo femenino era mayor al del grupo de sexo masculino sin diferencia estadsticamente signicativa. Tabla 1.
TABLA 1. DISTRIBUCION DE LA EDAD SEGN SEXO EN PACIENTES CON CARCINOMA HEPATOCELULAR

TABLA 3. LUGAR NACIMIENTO DE PACIENTES CON CARCINOMA HEPATOCELULAR

LUGAR DE NACIMIENTO AYACUCHO ANCASH ICA APURIMAC IQUITOS SAN MARTIN LAMBAYEQUE LIMA PIURA LA LIBERTAD AMAZONAS AREQUIPA CAJAMARCA CALLAO CUZCO HUANCAVELICA TOTAL

FRECUENCIA 5 4 4 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 36

PORCENTAJE 13,9 11,0 11,0 8,3 8,3 8,3 5,6 5,6 5,6 5,6 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 100,0

SEXO FEMENINO MASCULINO TOTAL

N 14 22 36

PROMEDIO EDAD 65,50 56,72 60,13

DESVIACION ESTANDAR 13,2 22,82 19,90

PORCENTAJE 38,9 61,1 100

P NS

TABLA 4. ETIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA CRONICA EN PACIENTES CON CARCINOMA HEPATOCELULAR

ETIOLOGIA HEPATITIS B NO DETERMINADA HEPATITIS C HEPATITIS B + HEPATITIS C NASH ALCOHOL TOTAL

FRECUENCIA 14 11 6 3 1 1 36

PORCENTAJE 38,9 30,6 16,6 8,3 2,8 2,8 100,0

Del total de los pacientes, el 69,1% tena cirrosis heptica, con una edad promedio de 68,9 aos. El grupo de pacientes no cirrticos (30,9%) tenan una edad promedio de 40 aos de edad. Diferencia de edad estadsticamente signicativa (p<0,001). Tabla 2.
TABLA 2. EDAD DE PACIENTES CIRROTICOS Y NO CIRROTICOS CON CARCINOMA HEPATOCELULAR

CIRROSIS SI NO TOTAL

N 25 11 36

PROMEDIO EDAD 68,96 40,10 60,13

DESVIACION ESTANDAR 9,92 22,65 19,90

PORCENTAJE 69,1 30,9 100

TABLA 5. PREVALENCIA DE HEPATITIS B EN PACIENTES CON CIRROSIS Y SIN

P 0,001

CIRROSIS CON CARCINOMA HEPATOCELULAR

CIRROSIS SI NO TOTAL

HEPATITIS B NUMERO % 5 9 14 20 81,8 38,9

NO HEPATITIS B NUMERO % 20 2 22 80 18,2 61,1

TOTAL NUMERO % 25 11 36 100 100 100

En lo que se reere al lugar de nacimiento de los pacientes con CHC: el 13,9% del total haban nacido en el departamento de Ayacucho. En orden de frecuencia, le siguieron los grupos de los nacidos en Ica y en Ancash, cada uno de ellos con el 11.0 del total. Tabla 3. La etiologa de la enfermedad heptica crnica ms frecuente asociada a los casos de CHC estudiados, fueron en orden de magnitud: el virus de la hepatitis B, con el 38,9%; la etiologa no determinada, con el 30,6%; el virus de la hepatitis crnica C, con el 16,6%; el virus de la hepatitis B asociado al virus de la hepatitis C, con 8,3% ; la ingesta de alcohol, con 2,8% ; y, tambin con 2,8%, la Esteatohepatitis no asociada al alcohol (NASH). Tabla 4. En el grupo de pacientes no cirrticos la hepatitis por el virus B prevaleci en ms del 80%.del total de dicho grupo. Tabla 5

0,001

Los pacientes que tenan el antecedente de hepatitis B, el 57,1% era AgHBs positivo con AgHBe negativo; el 14,3% AgHBs positivo con AgHBe positivo; y, el 28,6% AcHBc positivo solamente. Tabla 6.
TABLA 6. MARCADORES SEROLOGICOS DE HEPATITIS B EN PACIENTES CON CARCINOMA HEPATOCELULAR

MARCADORES SEROLOGICOS AgHBs positivo y AgHBe negativo AcHBc positivo AgHBs positivo y AgHBe positivo TOTAL

FRECUENCIA 8 4 2 14

PORCENTAJE 57,1 28,6 14,3 100.0

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CARACTERSTICAS CLNICAS Del total de pacientes, 35 pacientes tenan el dato de AFP, de los cuales solo el 60% tenan niveles mayores a 200 ng/ ml. En los pacientes con CHC y cirrosis heptica el 56% tena un nivel de AFP 200; mientras que en grupo de pacientes no cirrticos este nivel se presentaba en el 70% con una diferencia estadsticamente no signicativa. Tabla 7.
TABLA 7. NIVEL DE AFP EN PACIENTES CON CIRROSIS Y SIN CIRROSIS CON CARCINOMA HEPATOCELULAR

TABLA 10. ESTADIO OKUDA PARA CARCINOMA HEPATOCELULAR SIN CIRROSIS HEPATICA

ESTADO 2 3 TOTAL

FRECUENCIA 9 2 11

PORCENTAJE 81,8 18,2 100,0

CIRROSIS SI NO TOTAL

AFP 200 NUMERO % 14 56 7 21 70 60

AFP< 200 NUMERO % 11 44 3 14 30 40

TOTAL NUMERO % 25 100 10 35 100 100

Al aplicar el sistema de estadiaje BCLC en pacientes con CHC y cirrosis heptica, se encontr que: el 12% estaba en estado temprano; el 44% en estado intermedio; el 24% en estado avanzado; y, por ltimo, el 20% en estado terminal. Tabla 11.
TABLA 11. ESTADIO BCLC PARA CARCINOMA HEPATOCELULAR CON CIRROSIS HEPATICA

0,7

ESTADIO INTERMEDIO

FRECUENCIA 11 6 3 5 25

PORCENTAJE 44,0 24,0 12,0 20,0 100.0

En los pacientes con cirrosis heptica el 80% estaba en estado Child Pugh B y C. Tabla 8.
TABLA 8. ESTADIO CHILD PUGH DE PACIENTES CON CARCINOMA HEPATOCELULAR Y CIRROSIS HEPATICA

AVANZADO TEMPRANO TERMINAL TOTAL

ESTADIO B C A TOTAL

FRECUENCIA 12 8 5 25

PORCENTAJE 48,0 32,0 20,0 100,0

Fueron sometidos a biopsia heptica para la conrmacin histolgica pertinente, 10 de los 11 pacientes con CHC y sin cirrosis; y uno de los 25 pacientes con cirrosis heptica por no tener imgenes radiogrcas tpicas y AFP < 200 ng/ml. Los resultados se muestran en la tabla 12.
TABLA 12. RESULTADO DE LA BIOPSIA HEPATICA EN PACIENTES CON CARCINOMA HEPATOCELULAR

Se encontr que en el 47% de casos se hizo el diagnstico cuando se realizaba el despistaje de CHC o como un hallazgo. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes fueron: dolor abdominal, en el 33,3%; descompensacin de la funcin heptica, en el 13,9%; y, sndrome consuntivo en el 5,6 % de los casos. Tabla 9.
TABLA 9. MANIFESTACIONES CLINICAS AL DIAGNOSTICO DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR

HISTOLOGIA DEL CHC CHC TRABECULAR BIEN DIFERENCIADO CHC TRABECULAR MEDIANAMENTE DIFERENCIADO CHC TRABECULAR INDIFERENCIADO TOTAL

FRECUENCIA 9 1 1 11

PORCENTAJE 81,8 9,1 9,1 100,0

MANIFESTACIONES ASINTOMATICO: DESPISTAJE HALLAZGO

FRECUENCIA 12 5 12 3 2 2 36

PORCENTAJE 33,3 13,9 33,3 8,3 5,6 5,6 100,0

TRATAMIENTO APLICADO El 44,4 % del total de los pacientes con CHC, solo recibieron tratamiento sintomtico, debido al estado de la enfermedad. Los pacientes que recibieron quimioembolizacin representaron el 22,2% de dicho total; mientras los que fueron tratados con reseccin heptica sola o asociada ya sea a la quimioterapia sistmica o a la quimioembolizacin sumaron el 19,5%. Tabla 13. De los 8 pacientes sometidos a reseccin heptica solamente uno tena asociado al CHC una cirrosis heptica. En el grupo de pacientes en estado temprano solo a uno de ellos se le pudo aplicar tratamiento ablativo; los otros dos slo recibieron tratamiento sintomtico (uno de los dos rehus recibir tratamiento, y el otro, aunque era tributario a transplante heptico, tena ms de 65 aos lo que contraindicaba el tratamiento). En el grupo de pacientes en estado intermedio:

DOLOR ABDOMINAL DESCOMPENSACION FUNCION HEPATICA ASCITIS ENCEFALOPATIA

SINDROME CONSUNTIVO TOTAL

En pacientes con CHC sin cirrosis se utiliz el sistema de estadiaje Okuda, encontrndose que el 81,8 % estaba en estado 2 y el 18,2 % en estado 3 . Tabla 10.

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72,7% recibi quimioembolizacin, 18,2% tratamiento sintomtico y 9,1% reseccin heptica. Finalmente, el total del grupo en estado terminal slo recibi tratamiento sintomtico.
TABLA 13. TRATAMIENTO APLICADO A LOS PACIENTES CON CARCINOMA HEPATOCELULAR

TRATAMIENTO SINTOMATICO QUIMIOEMBOLIZACION RESECCION HEPATICA RESECCION HEPATICA + QUIMIOTERAPIA SISTEMICA RESECCION HEPATICA + QUIMIOTERAPIA SISTEMICA + QUIMIOEMBOLIZACION INYECCION PERCUTANEA DE ALCOHOL QUIMIOTERAPIA SISTEMICA TOTAL

FRECUENCIA PORCENTAJE 16 8 5 1 1 1 4 36 44,4 22,2 13,9 2,8 2,8 2,8 11,1 100,0

Por otro lado, se conoce que el Per tiene reas geogrcas con alta endemicidad para infeccin por virus de hepatitis B; nos estamos reriendo a la cuenca amaznica, Madre de Dios, Abancay y Huanta. De manera concordante con este conocimiento, se encontr en nuestro trabajo que ms del 40% de los pacientes tenan como lugar de nacimiento zonas hiperendmicas de hepatitis B. No obstante, llama la atencin la alta proporcin de pacientes que nacieron en Ancash e Ica, probablemente por las variaciones en el mapa epidemiolgico peruano para el virus de la hepatitis B . Se conoce, adems, que el CHC se presenta en pacientes que padecen de una enfermedad heptica crnica, fundamentalmente una cirrosis heptica. Dato que es corroborado en el presente trabajo, cuando se hall que casi el 70% de los pacientes con CHC tena asociada una cirrosis heptica. Las causas ms frecuentes de la cirrosis son la hepatitis B, la hepatitis C, la enfermedad heptica alcohlica y el NASH. A nivel mundial el virus de la hepatitis B es la causa ms importante de CHC. Estudios de casos control han demostrado que los portadores crnicos de virus de hepatitis B tienen cinco a diez veces mayor riesgo de adquirir el CHC que la poblacin general. Dato que es corroborado en este estudio donde ms del 80% de pacientes con CHC, sin cirrosis heptica, estaba asociado a hepatitis viral B, a diferencia de los pacientes con CHC y cirrosis, donde slo el 20% tena como etiologa de la cirrosis a la hepatitis B. Tambin en reportes nacionales anteriores12,13 se ha informado de la existencia de una alta asociacin del CHC con la hepatitis B. Informacin que tambin es corroborada con los datos obtenidos en el presente trabajo: cerca de 40% del total de pacientes estudiados tenan marcadores positivos para hepatitis B. De estos catorce pacientes, el 57,1% eran portadores crnicos inactivos o tenan hepatitis crnica con AgHBe negativo, en tanto el 28,6% eran AcHBc positivo, y el resto hepatitis crnica con AgHBe positivo. El 80% de los pacientes con CHC y cirrosis heptica tenan un estado funcional Child Pugh B y C. En este grupo de pacientes se observ un mayor grado de asociacin con la aparicin de neoplasias, dato no reportado en estudios nacionales anteriores. Muchos de los pacientes con CHC son diagnosticados en estados asintomticos cuando son evaluados para transplante heptico o como parte del despistaje rutinario de CHC en cirrticos. Los sntomas en la presentacin inicial en una serie de 461 pacientes italianos con CHC mostr, aproximadamente, que 23% eran asintomticos, 32% tenan dolor abdominal, 8% malasia, 8% ebre, 8% ascitis, 8% ictericia, 6% anorexia, 4% perdida de peso, 4% hemorragia y 2% encefalopata 14. En reportes nacionales 12,15 el sntoma predominante fu el dolor abdominal que se relaciona con un estado avanzado de neoplasia y con el tamao del tumor; sin embargo, en este trabajo cerca del 50% de casos no tenan sntomas vinculados con el CHC en el momento de hacerse el diagnstico. Ello poda ser explicado por el hecho que la mayor proporcin de pacientes son cirrticos y estn siendo sometidos a vigilancia peridica.

DISCUSION El CHC constituye el 85 a 90% de todas las neoplasias primarias de hgado. Tiene importantes caractersticas epidemiolgicas y clnicas, que incluyen variaciones geogrcas, en el gnero y en la presencia de un conjunto de factores de riesgo conocidos y potencialmente prevenibles. La distribucin por edad del CHC vara segn regiones, nivel de incidencia, gnero y, posiblemente, por etiologa. En casi todas las reas del mundo estudiadas el nivel pico de edad en el sexo femenino, es cinco aos mayor que en el sexo masculino. En poblaciones de bajo riesgo el promedio de edad de los casos de CHC es de 75 aos, mientras que en poblaciones de alto riesgo el promedio es menor, estas variaciones estn relacionadas a las diferencias en la prevalencia de la hepatitis viral 3. En los pacientes estudiados se encontr que la edad promedio fue 60,1 aos; sin embargo, los pacientes con cirrosis tenan una edad promedio mayor que la observada en el grupo sin cirrosis, debido probablemente a que la mayora de los pacientes de este ltimo grupo estaba asociado etiologicamente a la hepatitis B, comportndose como una poblacin de alto riesgo de CHC, tal como se menciona en la literatura. Tambin se encontr que el promedio de edad era mayor en las pacientes mujeres que en los hombres, como ya ha sido descrito anteriormente. En casi todas las poblaciones del mundo el CHC es ms frecuente en el sexo masculino, con una relacin que vara entre 2 a 4 pacientes varones por cada paciente mujer. En poblaciones europeas de mediano riesgo de CHC se ha reportado relaciones de >4 varones por una mujer; en contraste con lo registrado en poblaciones de alto riesgo, como la China , Osaka y Japn, donde dicha relacin se encuentra entre 3,0 a 1 y 3,5 a 1. Registros de CHC en pases de Amrica Central y del Sur reportan las menores de esas relaciones por gnero: en Colombia (1,2 a 1) y en Costa Rica (1,6 a 1). En este trabajo se encontr una relacin de 1,6 a 1; cifras similares a las ya reportadas por Ruiz E. y col. en el Instituto Nacional de Neoplsicas. 12

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La medida de AFP puede ser til en el diagnstico y manejo del CHC, pudiendo encontrarse con niveles mayores a 20 ng/ml en ms del 70% de casos de CHC. Sin embargo, elevaciones de 10 a 500 ng/ml y ocasionalmente a 1000 ng/ml pueden ser registrados en pacientes con enfermedades de alto grado de actividad inamatoria, tal como la hepatitis viral crnica. La sensibilidad, especicidad y valor predictivo positivo del AFP alcanza del 39% al 64%, del 76% al 91% y del 9 al 32%, respectivamente. El valor predictivo positivo se incrementa cuando el AFP es mayor de 400 ng/mL, pero a expensas de una menor sensibilidad. El AFP es til en monitorizar la respuesta al tratamiento y en detectar la recurrencia despus de tratamiento 16. En este trabajo se reporta un AFP 200 ng /ml, con niveles diagnsticos slo en el 60% de casos, y mayor en el grupo de pacientes sin cirrosis heptca, tal como se describe en otros estudios 17. La revisin crtica de estudios de cohortes y de los resultados de estudios ramdomizados controlados han permitido el desarrollo del estadiaje BCLC y su estrategia de tratamiento. Este sistema no solo estratica pacientes acorde al resultado esperado, sino tambin provee un sistema de estadaje clnico que relaciona el estadiaje con la estrategia de tratamiento. Se ha construdo incorporando la estimacin del pronstico y los avances en tratamientos potenciales con un simple y unicado propsito. Pacientes con estado temprano (Estado A) son ptimos candidatos para tratamiento radical. La reseccin es propuesta para pacientes con tumores solitarios si la concentracin de la bilirrubina es normal y no hay clnica relevante de hipertensin portal. El transplante es ofrecido a pacientes con menos de tres ndulos < 3 cm o con tumores nicos < 5 cm cuando la funcin heptica est deteriorada. Si el tiempo de espera excede a los seis meses, la reseccin adyuvante o los tratamientos percutneos deben ser considerados. El donante vivo es propuesto para pacientes en lista de espera. Si la reseccin y el transplante heptico no son posibles, los pacientes son evaluados para ablacin percutnea. Con esta estrategia la sobrevida esperada a los cinco aos de pacientes en estado temprano debe estar en el rango entre 50 y 75%. Sin embargo slo son diagnosticados en este estado y son tributarios a tratamiento curativos menos del 30% de los casos de CHC en el mundo 9,18. Un porcentaje mucho menor ha sido encontrado y descrito en este trabajo. Los pacientes Child Pugh A asintomticos con tumores no invasivos grandes/ multinodulares (estado B o intermedio) son candidatos para quimioembolizacin. Usualmente del 40 al 50% de pacientes se encuentran es este estado. Porcentaje similar ha sido hallado en este trabajo, aplicndose a la mayora de estos pacientes la quimioembolizacin.

De manera distinta, pacientes con tumores avanzados (estado C o avanzado), con invasin vascular y metastasis extraheptica o deterioro fsico, (status performance (PS) 1-2), son evaluados para estudios con nuevos agentes antitumorales. Finalmente, pacientes con estado terminal (estado D) con deterioro del estado fsico (PS >2) reciben tratamiento sintomtico. Similar conducta teraputico fue seguida con esos pacientes en el presente trabajo. La patologa es el examen de oro para el diagnstico del CHC, y el procedimiento de la biopsia heptica se realiza la mayora de veces va percutnea con gua radiogrca (ultrasonografa o tomografa helicoidal). Sin embargo, el uso rutinario de la biopsia con aguja es controversial, particularmente en aquellos casos de CHC asociada a la cirrosis heptica potencialmente curables por reseccin o transplante heptico. Ello, debido a los posibles riesgos de la biopsia heptica relacionados al mismo procedimiento; como son la hemorragia y las infecciones y por la diseminacin local a travs del trayecto de la aguja; complicacin que se describe, despus del procedimiento, hasta en un 1% del total de intervenciones 19. La biopsia heptica fue realizada en el grupo de pacientes que no tenan cirrosis heptica o en pacientes con cirrosis heptica que no reunieron los criterios diagnsticos ya mencionados 8. En nuestro estudio, de las biopsias realizadas todas conrmaron el diagnstico de carcinoma hepatocelular. Como primera conclusin, debemos sealar que el patrn epidemiolgico del CHC depender, entre otras variables, del hecho que esta enfermedad se presente en pacientes con cirrosis heptica, en tal caso dicho patrn tendr similares caractersticas al que se encuentra en los grupos de bajo riesgo de CHC; en caso contrario las caractersticas se asemejarn a las que se presentan en poblaciones de alto riesgo. La segunda conclusin, es que la infeccin por el virus de la hepatitis B sigue siendo un problema de salud en nuestro medio. La tercera conclusin es que el diagnstico se hace en la mayora de casos en estados muy tardos que imposibilitan la aplicacin de terapias curativas De estas tres conclusiones, se derivan tres recomendaciones: se debe seguir aplicando el despistaje de CHC no slo en pacientes con cirrosis heptica sino tambin en grupos de riesgo como los pacientes con hepatitis crnica B; se debe seguir incentivando la vacunacin universal contra dicho virus y nalmente, se debe estimular mayores estudios sobre CHC en nuestro medio y en Amrica Latina, para denir mejor las caractersticas propias de nuestra regin y estudiar los grupos de mayor riesgo, garantizando su acceso a los procedimientos mdicos correspondientes, de manera de posibilitar, un diagnstico precoz y oportuno para una intervencin teraputica curativa.

EPIDEMIolGIcAS DEl CARcINoMA HEPATocElUlAR

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