UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA

ESCUELA DE PSICOLOGA
SEMIOLOGIA

Instrucciones: La pauta de entrevista, es una gua, no quiere decir que todo lo

que en ella aparece debe ser llenado, esto depender del paciente o del
informante.
Los aspectos que se describen entre parntesis, son para aclarar el tipo de
informacin que debe ir en cada tem.
Si va a utilizar este formato, elimine estas instrucciones del archivo para que no
aparezcan en la impresin al igual que las aclaraciones entre parntesis.
ENTREVISTA INFANTIL
FICHA N ___________________

FECHA ___________________

I.- IDENTIFICACION
NOMBRE
:_____________________________________________
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FECHA DE NACIMIENTO
:______________________________________________
EDAD
:_____________________________________________
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ESCOLARIDAD
:_____________________________________________
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ESTABLECIMIENTO
:_____________________________________________
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DOMICILIO
:_____________________________________________
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DESCRIPCION DEL NIO
:______________________________________________
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__
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II.- INFORMANTE
Nombre
:___________________________________________________
_
Relacin con el nio
:___________________________________Edad:____________
Descripcin
informante:___________________________________________________
_____________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________
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III. MOTIVO DE CONSULTA (Razn por a cul se acude a buscar ayuda

profesional, se escribe entre comillas tal como lo expresa el paciente y sin ellas
cuando es una redaccin del entrevistador. )
Padres:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___
Menor
:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________
HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL (Relato en que se describe el inicio, o sea,
desde cundo. Este tiempo no debiera ser superior a un ao. Tambin se
describen los factores precipitantes, factores mantenedores, curso, gravedad)
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cmo han intentado superar las conductas o comportamientos problema?
(Acciones y actividades que se han realizado por parte de los cuidadores
del menor, para superar el problema).
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
En caso de fracaso de los intentos, a qu lo atribuye: (Descripcin de las
razones del fracaso y la responsabilidad de estos).
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Contacto inicial: Observar el comportamiento (espontaneidad o inhibicin)
Nivel de motilidad (actividad): Inquieto , normal , pasivo
Atencin: Estable e inestable
Latencia (tiempo) de reactividad a los estmulos (rpido o lento)
Estilo cognitivo para enfrentar las preguntas (reflexivo o impulsivo)
Desarrollo de esquema corporal
IV.- ANTECEDENTES PERSONALES

EMBARAZO: (descripcin de aspectos de este periodo tales como: si fue

deseado, controlado, inicio controles, intentos de aborto, enfermedades
infecciosas, sntomas de prdida, ingesta de medicamentos, otros que se deben
especificar)
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PARTO: (descripcin del tipo de parto: si fue de trmino, prematuro, uso de

frceps, vacum, cesrea, peso al nacer, talla, APGAR, etc)
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_____________________________________________________________________
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PERIODO DE RECIEN NACIDO: (descripcin de las primeras horas de vida:
presencia de anoxia, ictericia, recambio sanguneo, incubadora, otros)
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ALIMENTACION: (descripcin del tipo, hbitos y horarios de alimentacin)
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SUEO: (descripcin de cmo duerme: tranquilo, inquieto, horarios, inversin,
ciclo, otros)
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DESARROLLO PSICOMOTOR (Edad de adquisicin: meses)
Sujetar cabeza
Sentarse solo
Caminar solo
Lenguaje
Balbuceo
Primeras pal.
Palabra frase
Frases

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:________________________
:________________________
:________________________
:________________________
:________________________
:________________________

Control de esfnteres:
Diurno

:________________________

Nocturno

:________________________

HISTORIA ESCOLAR (descripcin de su historia escolar desde el ingreso a

algn tipo de educacin formal, ansiedad, relacin con profesores, relacin
con compaeros, etc.)
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ANTECEDENTES MORBIDOS (descripcin de la historia de enfermedades
graves, hospitalizaciones, trastornos del desarrollo, epilepsia, traumatismos,
trastornos del aprendizaje, etc.)
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V.-

ANTECEDENTES FAMILIARES (Descripcin del grupo Familiar:

composicin familiar, ocupacin de los padres, relacin entre ellos,
escolaridad de los padres, antecedentes mrbidos familiares,
(epilepsia, RM, OH, VIF, psicosis, trastornos del lenguaje, trastornos
del aprendizaje, otros)

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RAJ/ 2008