PFO Compleet

PFO
Verkorte Opleiding Bekkenfysiotherapie 2009

SOMT Amersfoort
Regiogroep 1
Leonie Bastein
Marleen Ramler
Yvonne Oldewolsink
Marcella Leguyt
Hilke Nauta
Carla de Winter
Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1 Urge urine incontinentie bij de man 1d
Leonie Bastein
Hoofdstuk 2 Obstipatie 1f
Marleen Ramler
Hoofdstuk 3 Urogenitale prolaps 1g

Yvonne Oldewolsink
Hoofdstuk 4 Erectiestoornissen 1k
Marcella Leguyt
Hoofdstuk 5 Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn 1l

Hilke Nauta
Hoofdstuk 6 Chronisch bekkenpijn syndroom 1m

Carla de Winter
Hoofdstuk 7 Gezamenlijk reflectieverslag
Hoofdstuk 8 Bijlagen

Portfolio opdracht SBF-VBF-1d
Urge urine incontinentie bij de man
Leonie Bastein

Inhoudsopgave
1 Definitie ...............................................................................................................................................3
2 Risicofactoren....................................................................................................................................4
2.1 Persoonskenmerken ..............................................................................................................................4
2.2 Medische voorgeschiedenis ..................................................................................................................4
2.3 Leefstijl ..................................................................................................................................................4
2.4 Bekkenbodemdysfunctie .......................................................................................................................5
2.5 Psychosociale factoren ..........................................................................................................................5
3 Anamnese naar risicofactoren....................................................................................................5
3.1 Persoonskenmerken ..............................................................................................................................5
3.2 Medische voorgeschiedenis ..................................................................................................................5
3.3 Leefstijl ..................................................................................................................................................6
3.4 Bekkenbodemdysfunctie .......................................................................................................................6
3.5 Psychosociale factoren ..........................................................................................................................6
4 Patiëntenvoorlichting.....................................................................................................................6
5 Fysiotherapeutische speerpunten in de behandeling ...................................................... 11
6 Het bekkenfysiotherapeutisch diagnostisch proces ......................................................... 14
6.1 Verzamelen gegevens..........................................................................................................................14
6.2 Lichamelijk onderzoek .........................................................................................................................16
6.3 Analyseproces en behandelplan..........................................................................................................17
7 Het bekkenfysiotherapeutisch therapeutisch proces....................................................... 18
7.1 Behandelplan.......................................................................................................................................18
7.2 Behandeldoelen...................................................................................................................................19
7.3 Voorlichting en advies .........................................................................................................................20
7.4 Therapie...............................................................................................................................................20
7.5 Evaluatie & Bijstellen behandelplan en behandeldoelstellingen ........................................................22
7.6 Afsluiten & Verslaglegging...................................................................................................................23
8 Oefentherapie................................................................................................................................. 23
8.1 Mogelijke oefeningen voor de bewustwording...................................................................................24
8.2 Oefeningen ter verbetering van de coördinatie ..................................................................................25
8.3 Oefeningen ter verbetering van het uithoudingsvermogen................................................................27
8.4 Oefeningen ter ontspanning................................................................................................................28
8.5 Blaastraining ........................................................................................................................................30
9 Adviezen ........................................................................................................................................... 35
9.1 Gezonde blaas gewoonten ..................................................................................................................37
9.2 Gezond toiletgedrag dat klachten kan voorkomen .............................................................................38
10....Meerwaarde.inwendig.onderzoek............................................................................................40
1ͳ Rapportage naar de verwijzer .................................................................................................. 41
1ʹ Literatuur ......................................................................................................................................... 42
1Ϯ.1 Literatuur meerwaarde inwendig bekkenfysiotherapeutisch handelen bij urge urine incontinentie
van de man ...................................................................................................................................................44

Urge Urine incontinentie bij de man/LB/8okt2009/v1.1 Pagina 2 van 45

Portfolio opdracht SBF-VBF-1d: Urge urine incontinentie bij
de man
1 Definitie
Definities van de ICS(1):
Lower urinary tract symptoms (LUTS) worden verdeeld in drie groepen: vullings, lozings, en
post mictie symptomen.
Als we het hebben over urge of urgencyklachten gaat het om vullingklachten en niet zozeer
om lozingsklachten (nadruppelen, slappe straal etc., zie voor verdere beschrijvingen de
literatuur. (1)
Vullings symptomen worden ervaren gedurende de vullingsfase van de blaas en bevatten
de frequency overdag en nocturia.
• Toegenomen frequency overdag is de klacht van de patient die vindt dat hij/zij
overdag te vaak de blaas leegt. Deze term komt overeen met de term pollakisuria die
in veel landen gebruikt wordt.
• Nocturia is de klacht dat iemand ‘s nachts één of meerdere keren wakker wordt om
de blaas te legen. Voetnoot: de term nachtelijke frequency verschilt van de term
nocturia omdat het ook die micties bevat die plaatsvinden nadat de persoon naar bed
is gegaan, maar voordat hij/zij is gaan slapen en die micties die plaatsvinden in de
vroege ochtend en de persoon verhinderen weer te gaan slapen als hij/zij dat zou
willen. Deze micties zullen wellicht moeten worden meegenomen in studies over
bijvoorbeeld nachtelijke polyurie. Als deze definitie zou worden gebruikt dan zou er
ook een aangepaste definitie nodig zijn voor frequency overdag.
• Urgency is de klacht van een plotselinge dwingende wens om te urineren die moeilijk
is te weerstaan.
• Urge urine incontinentie is de klacht van onwillekeurige lekkage vergezeld van of
onmiddellijk voorafgegaan door urgency. Voetnoot: urge incontinentie kan zich met
verschillende symptomen presenteren; bijvoorbeeld frequent weinig verlies tussen de
opeenvolgende micties of een ernstig verlies, waarbij de complete blaas zich leegt.
Urgency, met of zonder urge incontinentie, meestal met frequency en nocturia, wordt ook
wel beschreven als overactive bladder syndroom, urge syndroom of urgency-
frequency syndroom. Deze combinatie van symptomen suggereren een urodynamisch
aantoonbare detrusor overactiviteit, maar kunnen ook veroorzaakt worden door andere
vormen van urethro-vesicale dysfuncties. Deze termen mogen dan ook alleen gebruikt
worden als er bewijs is dat er geen sprake is van een infectie of andere duidelijke pathologie.
“Overactive bladder syndroom (OAB)” wordt gedefinieerd als urgency, met of zonder urge-
incontinentie, meestal met frequency en nocturia zonder dat er sprake is van locale of
metabole factoren die deze symptomen kunnen veroorzaken.


2 Risicofactoren
Qua wetenschappelijke literatuur is er veel te vinden over dit klachtenpatroon bij de
vrouw, veel minder is er bekend over de man. Sommige auteurs nemen dan de
risicofactoren en uitkomsten over voor de man, waarbij dan wel aangegeven wordt dat
dat dan is bij gebrek aan beter(35). In onderstaande factoren heb ik alleen gekeken naar
literatuur waarbij het specifiek over mannenklachten ging of specifiek over een onderdeel
zonder daarbij de sekse te benoemen (2). Er wordt aangegeven dat er vaak sprake is van
een multifactoriële oorzaak (11) of dat er niet veel bekend is over het ontstaan en dat er maar
weinig risicofactoren gedestilleerd zijn uit epidemiologisch onderzoek (22). Daarnaast maakt het
gebruik van verschillende termen en de aanpassingen over de jaren van de definities, het
lastig om een eenduidige groep te definiëren. De hieronder vermelde “risicofactoren” zijn
derhalve ook vaak items die een associatie hebben met urgency, of komen uit artikelen
waarin men de term urgency of overactieve blaas gebruikt. We hebben er voor gekozen
om de risicofactoren onder te verdelen in verschillende subgroepen.
2.1 Persoonskenmerken
 leeftijd: neemt toe met de leeftijd (4,6,10 (geldt voor OAB wet),11,12,13,14,15,26,37,39). Dit
wordt verklaard doordat de blaasfunctie verandert met de leeftijd: afname van de
maximale blaascapaciteit secundair aan vermindering van blaassensibiliteit in de 8e en
9e decade. Aansluitend is nocturia meer gemeengoed met toename van de leeftijd (39)
 sekse: het overactieve blaas syndroom komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen
(10(OAB wet <70 jr.),17,19,26,34). Bij mannen neemt het significant meer toe op oudere
leeftijd (10)
2.2 Medische voorgeschiedenis

 prostaathypertrofie (16,37)
 prostaatoperatie (4 geen onderscheid gemaakt tussen urge of stress, 8 brachytherapy) meestal
wordt er gesproken over stressincontinentie na een radicale prostatectomie (18) in de
Cochrane review (32) benoemt men echter dat detrusor overactiviteit en intrinsieke
sfincter deficiënties de belangrijkste oorzaken zijn van aanhoudende incontinentie na
een radicale prostatectomie
 bestraling kan urgency en frequency veroorzaken vele jaren na de bestraling (31,39)
 neurologische aandoeningen (2,3,4,8,10,20,26,31,33,35)
 comorbiditeit: LUTS neemt toe bij hartafwijkingen, astma en depressie (6,15,22),
artritis (20)
 overgewicht (28)
 slaapstoornissen (22): er wordt aangegeven dat het de vraag is of mensen meer naar
het toilet gaan omdat ze wakker zijn of dat ze wakker worden omdat ze naar het toilet
moeten.
 het hebben van voiding symptomen (slappe of onderbroken straal), er lijkt m.n. bij
mannen van boven de 70 een significante relatie te bestaan tussen lozingsklachten en
urge en urgency(19)
 fecale problematiek, zowel obstipatie als incontinentie (20)
2.3 Leefstijl
 conditie (12)
 hoge BMI/overgewicht: soms maakt men hierbij onderscheid tussen wet en dry, het
zou dan wel voor OAB dry gelden en niet voor OAB wet (10), bij andere wordt er geen
onderscheid gemaakt (13,28)
 ADL-zelfstandigheid (15,22)
 leefomgeving: alle mannen die in een instelling leefden waren incontinent (15) mannen
in een verpleeghuis laten een sterke stijging zien van UI (37)


 vochtintake:
- te veel of te weinig drinken (28)
- veel koffie, cola, thee (cafeïnehoudend), koolzuurhoudende en light dranken
(kunstmatige zoetstoffen). Divers wetenschappelijk onderzoek geeft tegenstrijdige
uitkomsten, maar de suggestie wordt gewekt dat een lagere intake van
bovenstaande stoffen kan leiden tot vermindering van de klachten (2,28)
 roken: ook hiervoor geldt dat de suggestie gewekt wordt etc. zie cafeïne (2,28)
2.4 Bekkenbodemdysfunctie
 Overactieve BB:
- e.c.i (meest voorkomend, kan veroorzaakt worden door nog niet erkende
neurogene of myogene problemen) (26)
- werkgerelateerd: horeca en vertegenwoordigers(2)
- o.b.v. medicatie (12,26)
- o.b.v. ontsteking blaas(5,22,23,26)
- o.b.v. ontsteking huid (22)
 kleinere blaasinhoud, minder waarschuwingsignalen, minder in staat om urineverlies
tegen te gaan (2,12,39)
 onderactiviteit van de bekkenbodem (2,12,35,39)
2.5 Psychosociale factoren

 cognitieve functie: wanneer dit afneemt nemen urgeklachten toe (8,10,12,26)
 stress, werkgerelateerd, wordt veel gezien bij jonge managers (zie opmerking in
aanhef)
 depressie (15)
3 Anamnese naar risicofactoren

We hebben er voor gekozen om dezelfde subgroepen te gebruiken als bij 2. De cijfers voor de
vraag verwijzen naar de lijst van Petra Voorham (43). Omdat de opdracht is de risicofactoren
uit te vragen hebben we de vragen geminimaliseerd tot 1 vraag om bijvoorbeeld uit te
vragen of men last heeft van urineverlies. Als dit een positief antwoord oplevert beschouwen
we het als vanzelfsprekend om dan door te vragen.
(1) geboortedatum: klachten nemen bij mannen toe met de leeftijd
(6) duur van de klachten omdat de klachten toenemen met de ouderdom
(8) Gewicht en lengte om BMI en overgewicht te kunnen bepalen

(5) oorzaak uitvragen in verband met prostaatproblematiek
(7) algehele gezondheid in verband met cognitief functioneren en slaapstoornissen en
conditie
(24) onder behandeling bij andere specialismen
(27) heeft u hartklachten
(30) heeft u last van de longen
(31) heeft u andere aandoeningen i.v.m. artritis en depressiviteit
(32) medicijngebruik i.v.m. hart, longen, depressiviteit, prostaatproblematiek
(33) ondergane operaties
(71) in hoeverre heeft u last van blaasontstekingen
(72) is er wel eens bloed bij de urine
(75) maakt u wel eens gebruik van een katheter


3.3 Leefstijl
(9+10) werk
(11) woonomstandigheden vanwege het feit dat mannen die in een verzorgingshuis wonen
een grotere kans hebben op klachten
(13) rookt u?
(19) drinkt u alcohol?
(22) hoeveel kopjes/bekers koffie drinkt u gemiddeld per dag?
(23) hoeveel glazen cola drinkt u gemiddeld per dag?
(37) hoeveel vocht drinkt u gemiddeld per dag
(38) bent u lichamelijk actief
(42) Hoe vaak gaat u overdag gemiddeld naar het toilet om te plassen?
(44) heeft u aandrang om te plassen?
(45) zo nee wanneer plast u dan?
(46) hoe vaak heeft u aandrang om te plassen?
(48) kunt u de plas uitstellen als u rustig zit?
(49) kunt u de plas uitstellen als u bezig bent ivm het in staat zijn het urineverlies tegen te
gaan
(50 t/m 56) mictieverloop
(59) verliest u wel eens urine?
(82) hoe vaak heeft u gemiddeld per week overdag ontlasting?
(84) wat is de samenstelling van de ontlasting?
(88) verliest u wel eens ontlasting?

(57,58,65,66,77,78) QOLvragen gericht op mictieproblematiek, aangezien dat in deze
opdracht het hoofditem is. Mochten andere onderwerpen een positief reactie geven, dan
dienen ook de QOLvragen voor deze onderwerpen uitgevraagd te worden.
(7) hoe zou u uw algehele gezondheid willen omschrijven? Hierbij extra alert zijn op het
slaappatroon i.v.m. nocturia, slaapproblemen, depressie en vermoeidheid
4 Patiëntenvoorlichting
 voorlichting over mannelijke anatomie:
o mannelijk anatomisch bekkenmodel (zie hieronder voor afbeelding)
o poster met mannelijke anatomie, waarbij ook een doorsnede van de blaas en de prostaat (zie
hieronder voor afbeelding)
 voorlichting over normale blaasfunctie (35)
 voorlichting over de functie van de prostaat
 voorlichting over de samenwerking van de bekkenbodem en de blaas
 voorlichting over effect van mictiegedrag (uitstellen of te vaak gaan) op blaasfunctie
en op klachten
 voorlichting over de gevolgen van obstipatie
 voorlichting over effect van vochtintake (hoeveelheid en wat men drinkt) op blaas,
mictie en op klachten
 voorlichting over effect van nicotine, cafeïne en andere irriterende stoffen (cacao,
citrusvruchten, tomaten, druiven, gekruid eten en alcohol (31)) op de blaas
 voorlichting over de (pathologische) veranderingen bij ouderdom, na operatie en/of
bestralingen
 als er sprake is van neurologische oorzaken: voorlichting over de functie van
zenuwstelsel op functioneren van de blaas en de bekkenbodem en invloed van
verstoringen daarin door neurologische aandoeningen
 voorlichting over urgency-controle-technieken zoals afleiding, ontspanning en
bekkenbodemcontracties (35)


Bron: internet


Bron: Pelvitec


Bron: onbekend
Bron: Wikipedia


Bron: Gray’s anatomy


Bron: onbekend
Bron: http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/uimen
Zenuwen vervoeren signalen van de hersenen
naar de blaas en de sfincter. Elke ziekte,
aandoening of letsel dat de zenuwen
beschadigen kan leiden tot plasproblemen.
5 Fysiotherapeutische speerpunten in de behandeling

Inleiding: aangezien het medisch handelen buiten deze opdracht valt laat ik deze
achterwege, terwijl ik het, ter ondersteuning van de therapie en de blaastraining, wel een
belangrijk item vind. Ook de Stoller afferente neuromodulatie en implantaten zijn
achterwege gelaten. Tevens is er een recente ontwikkeling gaande waarbij men met
botuline-injecties de overactiviteit van de blaas probeert te verminderen. Zie voor verdere
informatie hierover de literatuur(28).
Volgens het hoofdstuk over de overactieve bladder in het boek van Kari Bø et al (35) zijn
er 3 behandelopties voor de bekkenfysiotherapeut:
 Blaastraining (zie item 7 oefentherapie)
 Bekkenbodemtraining (zie item 7 oefentherapie)
 Elektrische stimulatie bij een overactieve blaas. (zie item 6 bekkenfysiotherapeutisch
proces)
Het hoofdstuk richt zich met name op de vrouw, maar geeft aan dat, omdat er ook
gesproken wordt over algemene principes zoals bijvoorbeeld de balans tussen LUT en het
CZS, het ook geëxtrapoleerd kan worden naar de situatie in andere groepen. Daar waar
men spreekt over overactiviteit van de blaas, moet men zich realiseren dat het niet alleen
de blaas is die dit veroorzaakt, maar dat de overactiviteit van de blaas vaak wordt
geïnitieerd door de urethra/bekkenbodem en/of het CZS.
Er is onderzoek gedaan om te kijken in hoeverre blaastraining effectief is in de controle

van de overactieve blaas, conclusies:
 er is zwak bewijs dat blaastraining meer effectief is dan geen behandeling
 er is zwak bewijs dat blaastraining meer effectief is dan bekkenbodemspiertraining in
de behandeling van UIC en OAB
 er is zwak bewijs dat blaastraining effectiever is dan medicijnen die voor 1995


beschikbaar waren
 er is onvoldoende bewijs om te concluderen dat blaastraining in combinatie met
cafeïnereductie effectiever is dan alleen blaastraining
 er is onvoldoende bewijs om vast te stellen dat blaastraining in combinatie met door
biofeedback ondersteunde bekkenbodemspiertraining effectiever is dan blaastraining
alleen
 er is onvoldoende bewijs om te concluderen dat de combinatie van blaastraining met
een nieuwer medicijn (tolterodine) beter is dan alleen blaastraining voor de
behandeling van OAB symptomen. Het lijkt er op dat blaastraining de frequency
verbeterd, maar er wordt geen conclusie gegeven over het effect op andere OAB
symptomen zoals incontinentie en urgency episodes
 qua blaastraining is er geen evidentie voor het effect op mannen (35)
Bekkenbodemspiertraining voor de behandeling van OAB.(35)

Klinische ervaring heeft geleerd dat een patiënt inhibitie kan laten plaats vinden van
aandrang, detrusor contractie en urineverlies door te lopen, de benen te kruisen
gebruikmakend van heupadductoren met of zonder bewuste cocontractie van de BB of
door willekeurig alleen de BB aan te spannen. Deze reciproke inhibitiereflex loopt via het
CZS, waarbij er een beroep wordt gedaan op de motorische voorhoornneuronen om een
willekeurige bekkenbodemcontractie te laten plaatsvinden en inhibitie van de
parasympathische mictiereflex via de nucleus van Onuf. Er worden derhalve 2 hypotheses
aangegeven voor de werking van bekkenbodemspiertraining in de behandeling van urge
incontinentie
1. Willekeurige aanspanning van de BB tijdens aandrang en het aanhouden van die
contractie tot de aandrang verdwijnt
2. Krachttraining van de BB met langdurende veranderingen in de spierstructuur,
waardoor er een neurogene stabilisatie plaatsvindt.
Er zijn geen studies gedaan waarbij gekeken werd of bekkenbodemspiertraining werkelijk
veranderingen van het inhibitie mechanisme teweegbrengt. Daarbij is onderzoek op dit
gebied relatief nieuw en lijkt er geen consensus te zijn over een optimaal oefenprotocol
voor de preventie of behandeling van OAB. (Bø & Berghmans 2000). De theoretische basis
over de werking van bekkenbodemspiertraining bij OAB blijft vooralsnog onduidelijk (Bø &
Berghmans 2000)
Wetenschappelijk bewijs voor de werking van Basistraining op OAB is niet duidelijk.
Omdat er geen duidelijke instructies zijn over hoe de bekkenbodemtraining er uit zou
moeten zien, om een inhibitie te bewerkstelligen van de aandrang en van de
detrusorcontractie kan er moeilijk een uitspraak worden gedaan over de kwaliteit van de
onderzochte interventies.
Klinische aanbevelingen:
 Er is geen overtuigend bewijs uit RCT’s om het gebruik van Basistraining te
ondersteunen voor de behandeling van OAB. Er zijn geen trainingsprotocollen om aan
te bevelen.
 Klinische ervaring en basaal onderzoek laten zien dat het mogelijk is om de
detrusorcontractie te inhiberen door de BB willekeurig aan te spannen en deze
contractie aan te houden tot de aandrang verdwijnt. Er moet nog onderzoek gedaan
worden naar een werkbaar protocol o.b.v. ervaringen van patiënten.
Cochrane (44): Bladdertraining onderzoek tot 2003: het werkingsmechanisme van

blaastraining is onduidelijk. Er bestaat een hypothese waarbij men er van uitgaat dat door
de mictie-intervallen te vergroten, de blaascapaciteit verbetert, waardoor er minder
incontinentie optreedt (Wilson 2000). Blaastraining wordt aanbevolen bij mensen die
gemotiveerd zijn en fysiek en cognitief er toe in staat zijn (Hadley 1986, Kennedy 1992).
Meestal bestaat het uit drie componenten:
1. Patiëntenvoorlichting: informatie over de blaas en over het continentiemechanisme
2. Mictieschema: een vast of een flexibel schema om de patient zijn verbetering zo goed
mogelijk te kunnen volgen. Meestal is het doel om een interval van 3 tot 4 uur te
bewerkstelligen.
3. Positieve reïnforcement: psychologische ondersteuning en aanmoediging wordt


belangrijk gevonden en meestal gegeven door een professional. Er wordt gewerkt met
zelf-monitoring, urge-onderdrukkingstechnieken zoals afleiding en ontspanning en
gebruik maken van de bekkenbodem om de mictie uit te stellen. Sommige
toevoegingen zoals vochtmanagement worden niet altijd aangeraden, maar in de
voorlichting kan informatie over cafeïne gebruik zinvol zijn (Wilson 2000).
- Er is te weinig eensluidend bewijs om iets te zeggen over de effecten van
blaastraining op de korte en de langere termijn. Er lijkt een voorkeur te zijn voor
blaastraining omdat er geen bewijs is gevonden voor negatieve bijwerkingen, maar
er waren te weinig gegevens om hier een betrouwbaar advies in te geven. Er
waren ook te weinig gegevens om een uitspraak te doen over een eventuele keuze
tussen blaastraining, medicatie of enige andere behandelvorm, of dat toevoeging
van blaastraining bij een andere behandeling meerwaarde heeft.
Heesakkers (28): de behandeling van de overactieve blaas
Conservatieve maatregelen:
 leefstijlinterventies: vaak succesvol ingezet ter vermindering van de symptomen.
inventarisatie van risicofactoren en goede informatievoorzienig zijn hiervoor een
vereiste. Ook een mictiedagboek is een nuttig instrument, waarvan het invullen ook
bij de patiënt niet zelden tot verhelderende inzichten leiden. Het opvoeren van een te
krappe diurese/vochtintake kan een symptoomreductie geven, door het tegengaan
van geconcentreerde en daarmee irritatieve urine. Andersom blijken klachten van
veelvuldige aandrang en frequente mictie menigmaal toe te schrijven aan een
bovenmatige urineproductie. Aanpak van de drinkgewoonte of het opsporen van de
achterliggende aandoening biedt dan voldoende soelaas. Wat men drinkt is ook van
belang, het reduceren van roken en overgewicht kan bijdragen aan klachtenreductie.
 blaastrainingsprogramma: uitgebreide educatie over intake werkingsmechanisme van
de blaas en achtergrond van de aandoening, hoort hierbij ook het werken aan
stressreductie en het voorzien in psychologische (afleidings)trucs om aandrang te
weerstaan. Het belangrijkste onderdeel is een goed begeleid traject van langzame
uitsteltraining, ter verlenging van de tijd tussen de eerste aandrang en niet meer
kunnen ophouden, met een minder frequente mictie en ruimere portiegrootte tot
gevolg.
 Bekkenbodemtherapie: doordat contractie van de BB contractie van de M. detrusor
van de blaas kan inhiberen. Veel meer dan op het versterken van de bekkenbodem,
komt het bij de therapie voor overactiviteit van de blaas aan op het verbeteren van de
coördinatie van de BB en het bewust kunnen beïnvloeden van de musculatuur. Ter
ondersteuning kan op verschillende wijze biofeedback worden toegepast om deze
bewustwording en controle te optimaliseren. Zoals blijkt uit een recente Cochrane
review blijkt ook voor patiënten met een overactieve blaas, behandeld met
bekkenbodemtherapie, dat zij beter af zijn dan patiënten uit de controlegroepen t.a.v.
verbetering van de klachten en vermindering van het aantal incontinentie-episoden
(40)
 Sacrale neuromodulatie: directe beïnvloeding van de sacrale wortels kan vermindering
van de klachten opleveren, met name prikkeling van S3 bleek hiervoor geschikt. Dit
behoort echter tot het vakgebied van de medicus: vaak voorafgegaan door een
testfase om te kijken of een geïmplanteerde stimulator effect zou kunnen hebben
 Percutane tibiale zenuwstimulatie: in dit artikel ook alleen de mogelijkheden
beschreven voor de medicus. Er wordt gebruik gemaakt van een natuurlijk aanwezige
rem, die signalen vanuit de benen ook onder normale omstandigheden de aandrang
vanuit de blaas kan laten dempen. Er wordt aangegeven dat wiebelen van de ene op
de andere voet, bij heftige aandrang, al zelf toegepaste neuromodulatie is
 Pudendus stimulatie: benoemd als een toekomstige ontwikkeling in de
neuromodulatie: gebruik makend van een bestaande rem op de blaasaandrang;
seksuele prikkeling door stimulatie van takjes van de clitoris of penis van de n.
pudendus Voor niet-neurologische patiënten is deze vorm van therapie lichamelijk
vaak onaangenaam of om redenen van schaamte onacceptabel


Haslam & Laycock (39) geven de volgende behandelwijzen aan

 blaastraining, waarbij bij mannen vooral de urge-onderdrukkingstechniek aanbevolen
wordt
 elektrotherapie (bifasisch, 5-10 Hz, 200µS, gedurende 20 minuten)
 leefstijlaanpassingen
NVU richtlijn urge(25): In een systematische review van 81 publicaties waarvan 15 RCT’s met
betrekking tot de effectiviteit van diverse vormen van fysiotherapie bij urge-incontinentie
gedurende de periode 1980 tot 1999 zijn geïnventariseerd, wordt geconstateerd dat vrijwel
alle studies positieve resultaten vermelden. De meeste studies lijden aan methodologische
onvolkomenheden. Er wordt geconcludeerd dat er bewijs bestaat voor de stelling dat
blaastraining effectiever is dan geen therapie. Verder blijkt er een gering bewijs dat
blaastraining effectiever is dan medicamenteuze behandeling. Er is geen bewijs dat
elektrotherapie beter is dan pseudostimulatie. Studies waarin het effect van oefentherapie
met biofeedback werd vergeleken met het effect van oefentherapie alleen werden niet
aangetroffen.
A. Ook in een recent verschenen proefschrift van Berghmans wordt aandacht besteed
aan de effectiviteit van fysiotherapie van de bekkenbodem bij patiënten met urge en
urge-incontinentie, waarbij gelet werd op objectieve effectparameters. De
belangrijkste conclusies zijn dat er bij elektrostimulatie een daling optreedt van de
overactiviteit en een trend tot daling bij oefentherapie. Enigszins verrassend blijkt de
combinatie van therapieën niet effectief te zijn.
B. Ook in de recente studie van Yamanishi blijkt elektrostimulatie een effectieve
behandeling bij urge-incontinentie.
C. Doel van de oefeningen is het vinden van de juiste coördinatie tijdens contraheren en
relaxeren. Op het moment van aandrang veroorzaakt een juiste timing van een
willekeurige bekkenbodemcontractie inhibitie van de detrusor en voorkomt tevens een
plotselinge daling van de urethrale druk. Tijdens de mictie is het van belang dat de
bekkenbodem goed relaxeert, zodat de detrusor niet tegen een verhoogde weerstand
de blaas hoeft te legen. Door een goede relaxatie van de bekkenbodem is een
optimale flow tijdens mictie mogelijk. Biofeedback kan hierbij van aanvullende waarde
zijn.
Conclusie:
Uit bovenstaande literatuur blijkt dat blaastraining de meest gangbare behandelmethode is
voor urgeklachten. De definitie hiervan is wisselend, de ene auteur benoemt bijvoorbeeld
bekkenbodemoefeningen en/of leefstijlinterventies apart terwijl de ander het onderdeel vindt
van de blaastraining. Een samenvatting van bovengenoemde literatuur is terug te vinden in
opdracht 7 onder het kopje blaastraining.
Naast blaastraining wordt ook elektrotherapie ter onderdrukking van de detrusor functie
aangegeven als behandelmethode.
6 Het bekkenfysiotherapeutisch diagnostisch proces

6.1 Verzamelen gegevens
1. Gegevens verkregen uit de verwijzing
2. Gegevens verkregen uit de anamnese: De vragen zijn gericht op:
• het inventariseren van de hulpvraag van de patiënt;
• het in kaart brengen van de ernst van de aandoening door de stoornis(sen) te
inventariseren (bijvoorbeeld urineverlies bij aandrang), beperking(en)
(bijvoorbeeld hygiëne) en participatieproblemen (bijvoorbeeld sociaal isolement);
• het in kaart brengen van de mogelijke aard van de onderliggende aandoening met
behulp van een inventarisatie van oorzakelijke factoren (bijvoorbeeld het hebben
ondergaan van een prostaatoperatie);


• het in kaart brengen van factoren die op lokaal niveau belemmerend kunnen
werken op herstel- en/of aanpassingsprocessen; operaties, infecties, pijnklachten
in het bekken
• het in kaart brengen van factoren die in algemene zin belemmerend kunnen
werken op herstel- en/of aanpassingsprocessen (bijvoorbeeld diabetes,
woonomstandigheden, verminderde mobiliteit, conditie, overgewicht);
• persoonlijke gegevens (bijvoorbeeld wat de patiënt tot nu toe zelf aan het
probleem heeft gedaan).
ICS: In elke specifieke omstandigheid zal urine incontinentie uitgebreider moeten
worden omschreven door specifieke relevant factoren zoals type, frequentie, ernst,
predisponerende factoren, sociale impact, effect op hygiëne en QOL, de maatregelen
die gebruikt worden om het verlies op te vangen en of de persoon op zoek is naar
hulp voor het urineverlies. Voetnoot: de originele ICS definitie van incontinentie “Urine
incontinentie is het onwillekeurige verlies van urine dat een sociaal of hygiënisch
probleem veroorzaakt” relateert de klacht aan een QOL probleem. Sommige QOL
instrumenten zijn en worden ontwikkeld om de impact van zowel incontinentie als
andere LUTS op de QOL vast te leggen. Urine verlies zal moeten worden
onderscheiden van zweten of vaginale afscheiding (1))
• navraag naar andere klachten van disfunctie van de bekkenbodem: ontlasting,
seksuele functies en pijnklachten (31)
• is er sprake van lozingsklachten (slechte straal, nadruppelen) of van
vullingklachten (frequency, urgency) (19,31)
3. Gegevens verkregen uit het medisch dossier, na toestemming van de patiënt
4. Gegevens verkregen uit vragenlijsten: in navolging op de richtlijn stressincontinentie
verdient het aanbeveling om gebruik te maken van gestandaardiseerde
meetinstrumenten zoals de PRAFABscorelijst of de IPPS (31) International Prostate
Symptom Score (zie bijlagen). Deze omvat niet alleen de prostaat en kan ook gebruikt
worden om het effect van de behandeling te meten.
5. Gegevens verkregen uit mictiedagboek.
ICS: de volgende metingen kunnen worden gehaald uit frequency volume tabellen en
mictiedagboeken: (1) Meetinstrumenten: zie bijlage 1-4
frequentie overdag (Daytime frequency): het aantal micties genoteerd
gedurende de periode dat het individu wakker is en bevat de laatste mictie
voor het slapen gaan en de eerste mictie na het ontwaken en opstaan in de
ochtend.
Nocturia: het aantal micties genoteerd gedurende de nachtelijke slaap: elke
mictie wordt voorafgegaan of gevolgd door slapen.
24-uurs frequentie: het totale aantal micties gedurende een specifieke
periode van 24 uur.
24-uurs urineproductie: wordt gemeten door alle urine gedurende 24 bij
elkaar op te tellen. Men begint meestal nadat men ’s ochtends voor het eerst
geplast heeft en wordt afgesloten door de eerste plas de volgende ochtend bij
te voegen
Polyurie: men spreekt hierover als er meer dan 2,8 liter urineproductie per 24
uur is bij volwassen personen. Het kan zinvol zijn om te kijken naar productie
over kortere tijdsintervallen (van Kerrebroeck et al, 2002). De oorzaken van polyurie
bevatten ook een te grote vochtintake. Het getal 2,8 is gebaseerd op een
lozing van meer dan 40ml/kg bij een gemiddeld lichaamsgewicht van 70 kg
Nachtelijk urine volume: wordt gedefinieerd als het totale urinevolume dat
uitgescheiden wordt in de tijd dat de persoon naar bed gaat met het doel te
gaan slapen en het moment van wakker worden met de intentie om op te
staan. Derhalve wordt de laatste mictie voor het slapen gaan niet
meegenomen, maar wel de eerste mictie bij het wakker worden.
Nachtelijke polyurie: men spreekt hiervan als het overgrote deel van de
24uursproductie plaatsvindt gedurende de nacht (gewoonlijk de 8 uur wanneer
de patiënt in bed ligt) de nachtelijke urineproductie bevat wel de eerste mictie
bij het wakker worden, maar niet de mictie voor het slapen gaan. De normale
reikwijdte van de nachtelijke urineproductie verschilt met de leeftijd en moet


nog worden gedefinieerd. Derhalve spreekt men van polyurie als meer dan
20% (jong volwassenen) tot 33% (boven de 65) van de urineproductie ’s
nachts wordt geproduceerd. Daarom is de precieze definitie afhankelijk van de
leeftijd.
Maximaal uitgescheiden volume: het grootste volume dat gedurende 1
mictie wordt uitgescheiden.
Men kan het maximum, gemiddelde en minimale volume noteren.
Naast deze door het ICS aangegeven gegevens, die men uit een mictiedagboek kan halen
geeft een dagboek ook een goede indruk van de incontinentie-episodes, het eventuele
gebruik van verbanden en de hoeveelheid en soort vloeistoffen die men tot zich neemt, wat
vooral bij urgency belangrijk kan zijn.
Deze gegevens zullen een indruk geven van de aard, de ernst en de mate van
beïnvloedbaarheid van de aandoening. Voor het in kaart brengen van de ernst van het
gezondheidsprobleem wordt gebruik gemaakt van de volgende termen:
- Stoornissen in functies
- Beperkingen in vaardigheden/activiteiten
- Participatieproblemen
Maken van een inschatting van de te volgen strategie voor onderzoek en (eventuele)
(bekken) fysiotherapeutische interventie(s).
Informeren patiënt over bovenstaande en mogelijke alternatieven bespreken. Als hierbij

sprake is van ‘bijzondere en/of voorbehouden’ handelingen, informeer de patiënt dan
schriftelijk over de aard van de mogelijke onderzoeken behandelmethoden, waardoor de
patiënt een weloverwogen keuze kan maken met betrekking tot het vervolg van het
onderzoek en de behandeling bij een tweede zitting. Neem voor het diagnostisch en
therapeutisch handelen de ‘Richtlijnen voor hygiënisch werken in het bekkengebied’ (NVFB)
als leidraad.
6.2 Lichamelijk onderzoek

De ernst van de aandoening urge-incontinentie bij de man is niet alleen afhankelijk van de
conditie van de bekkenbodem, zij wordt mede beïnvloedt door houding, ademhaling, manier
van bewegen en algemene lichamelijke en psychische gesteldheid. Het is daarom van belang
de patiënt zowel lokaal (buik-bekkenregio), als in totaliteit te onderzoeken. Lokaal onderzoek
van de genito-anale regio, door middel van inspectie en palpatie, is alleen mogelijk indien
aan alle voorwaarden ten aanzien van bijzondere handelingen is voldaan. Het lichamelijk
onderzoek bestaat uit inspectie in rust en in beweging, palpatie en functieonderzoek met als
doel:
• vaststellen van de mate van bewuste controle over de bekkenbodem
• vaststellen van de functie van de bekkenbodem
• vaststellen of en de mate waarin de functie van de bekkenbodem nadelig wordt
beïnvloed vanuit andere delen van het bewegingsapparaat.
Inspectie in rust
Algemeen: zit/stand/lig
• algemene indruk
• houding en statiek: voeten, benen, bekken, wervelkolom
• ademhaling.
Lokaal/regionaal:
• buik-bekkenregio
• genito-anale regio.
Inspectie van beweging
Algemeen:
• mobiliteit
• coördinatie.
Lokaal/regionaal:


• buik-bil-bekkenregio (gedurende contractie buik-, bil-, en beenmusculatuur)
• genito-anale regio, perineum (huid, anus gesloten of open, gedurende
contractie/ontspanning van de bekkenbodemmusculatuur en tijdens hoesten en
persen om te kijken naar de willlekeurige en onwillekeurige aanspanning en de
controle over de onstpanning).
Palpatie
• bekkenbodem: contractie/relaxatie/persen/hoesten
• anus
• perineum
• buik.
Functieonderzoek
Het testen van de:
• mobiliteit LWK/heup/SI
• functie, spierlengte en de coördinatie van de -, romp- en beenspieren
• functie en coördinatie van de bekkenbodem via een inwenidg anaal onderzoek,
waarbij met als bijde inspectie en palpatei gekeken wordt naar de contractie,
relaxatie en de reacteiv an de bekkenbodme bij hoesten en persen( digitaal of met
EMG)
• proprioceptie
• sensibiliteit van de dermatomen S2-S4 (onderscheid stomp/scherp)*
• Kniepees- en achillespeesreflex*
• Ademhaling: borst/flank/buik, frequentie/diepte
*Volgens de richtlijn urge-incontinentie van de NVU is de kans dat er een neurologische oorzaak is voor urge bij
mensen met een normale motorische ontwikkeling en zonder neurologische klachten onwaarschijnlijk en kan
neurologisch onderzoek achterwege blijven
Het inventariseren van:

• het toiletgedrag en de toilethouding (mictie en defecatie). Eventueel m.b.v. een
flowmetrie (31) om een disfunctionele mictie/slechte coördinatie tussen blaas en
bekkenbodem te beoordelen. De patiënt moet in het laatste geval wel adequate
aandrang om te plassen hebben.
• deernst van de klacht en de impact van de klachten op het dagelijks functioneren

m.b.v. gestandaardiseerde vragenlijsten. Gevalideerde vragenlijsten voor mannen
zijn(41):
de IPPS
de Danish Prostatic symptom score (DAN-PSS-I); kan verwarrend zijn, m.n. bij
oudere personen, bruikbaarheid tussen verschillende populaties en
verschillende socio-economische groepen is lager dan de IPPS
Bolognese Symptom Questionnaire voor BPH: gemaakt om het effect van
finasteride bij mannen te evalueren, het is verder nooit voor iets anders
gebruikt, dus voor deze opdracht niet relevant
ICSmale Questionnaire: gemakkelijk in te vullen, het maakt onderscheid tussen
mannen in een klinische en gemeenschapomgeving. Er is een redelijke
overeenkomst tussen relevante delen van de vragenlijst en mictielijsten als je
een relatief flexibele benadering kiest, maar er is een slechte relatie tussen de
vragen die de straalsterkte uitvragen en de resultaten van een uroflowmetrie.
Hoewel hier gekeken is naar de bruikbaarheid en validiteit voor wetenschappelijk onderzoek

m.b.t. het effect van therapieën, lijkt het mij raadzaam er in de bekkenfysiotherapeutische
behandeling ook aan vast te houden bij gebrek aan gerichter onderzoek. Aangezien alleen de
IPPS geen negatieve opmerkingen heeft, heb ik gekozen om naast de PRAFAB ook de IPPS
vragenlijst te gebruiken bij urgeklachten bij mannen.
6.3 Analyseproces en behandelplan

Doelstelling van het bekkenfysiotherapeutisch diagnostische proces is, naast het
inventariseren van de ernst van het gezondheidsprobleem, het verkrijgen van inzicht in de
aard van de voor urge-incontinentie bij de man verantwoordelijke aandoening en de mate


van beïnvloedbaarheid van deze aandoening. Het in kaart brengen van factoren die lokaal
dan wel algemeen van invloed zijn op herstel- en/of aanpassingsprocessen is noodzakelijk
gezien de mogelijke invloed van deze factoren op het resultaat van de fysiotherapeutische
interventie. In het analyseproces wordt, op basis van de bevindingen uit het diagnostische
proces aangevuld met medische verwijsgegevens, de indicatiestelling ‘bekkenfysiotherapie’
geëxpliciteerd. Daartoe dient de fysiotherapeut antwoord te geven op de volgende vragen:
• Is er sprake van urge-incontinentie bij de man en aan urge-incontinentie bij de man
gerelateerde gezondheidsproblemen?
• In welke mate is er sprake van urge-incontinentie bij de man?
• Is er sprake van disfunctie van de bekkenbodemmusculatuur?
• Wat veroorzaakt deze disfunctie?
• Zijn er op dit moment factoren die op lokaal niveau belemmerend kunnen werken op
herstel- en/of aanpassingsprocessen en zijn deze lokale belemmerende factoren
beïnvloedbaar door bekkenfysiotherapie?
• Zijn er op dit moment factoren die in algemene zin belemmerend kunnen werken op
herstel- en/of aanpassingsprocessen en zijn deze algemene belemmerende factoren
beïnvloedbaar door bekkenfysiotherapie?
Er dient rekening gehouden te worden met prognostische en patiëntvariabelen die van

invloed kunnen zijn op het resultaat van de behandeling (bijvoorbeeld: leeftijd). Of en in
welke mate bekkenfysiotherapie een indicatie is voor deze patiënten kan niet in alle gevallen
worden aangegeven. Dit komt doordat de diagnostische mogelijkheden die de
bekkenfysiotherapeut ter beschikking staan niet altijd toereikend zijn bij het inzichtelijk
maken van de aard en de beïnvloedbaarheid van de onderliggende aandoening. Dit geldt
eveneens voor eventuele lokale factoren die belemmerend kunnen werken op het
herstelproces. Een proefbehandeling is dan vaak een goede mogelijkheid. De
bekkenfysiotherapeut dient onduidelijkheden over ernst, aard van de aandoening en
gerelateerde gezondheidsproblemen met de verwijzer te bespreken en/of de patiënt terug of
door te verwijzen voor verdere diagnostiek en/of bijstelling van het te voeren beleid.
7 Het bekkenfysiotherapeutisch therapeutisch proces
7.1 Behandelplan
De doelstellingen van de fysiotherapeutische behandeling bij een individuele patiënt worden

geformuleerd in termen van het reduceren van stoornis(sen), beperking(en) en
participatieproblemen ofwel het verbeteren van functies, vaardigheden en participatie. Op
basis van de gegevens uit het diagnostische proces stelt de fysiotherapeut een behandelplan
op, waarbij het van belang is de behandeldoelen expliciet te formuleren.
Conform de richtlijn SUI zou je een onderverdeling kunnen maken in de volgende
onderdelen:
 urge met disfunctie van de bekkenbodemmusculatuur :
- zonder bewuste controle over de bekkenbodem.
Doel: bewuste controle over de bekkenbodemmusculatuur.
Therapie: elektrostimulatie en/of biofeedback en/of digitaal onderzoek door de
therapeut of de patiënt zelf. Bij het bereiken van bewuste controle over de
bekkenbodem krijgen bekkenbodemspieroefeningen (BBSO) een groter accent en
wordt de patiënt gestimuleerd om zelfstandig te oefenen.
- met bewuste controle over de bekkenbodem.
Doel: volledig herstel van de functie van de bekkenbodemmusculatuur.
Therapie: oefenen en sturen van functies van de bekkenbodemmusculatuur (BBSO)
in huiswerkoefeningen. Bij aanvang van de therapie wordt getracht geïsoleerde
contracties van de bekkenbodemmusculatuur te realiseren. Is de patiënt hiertoe in


staat, dan wordt geprobeerd onder bewuste controle enkelvoudige taken uit te
voeren (ADL-functies), daarna bij dubbel- en meervoudige taken en vervolgens
onder automatische controle.
- plus een negatieve invloed op de functie van de bekkenbodemmusculatuur van
ademhalingsstoornissen, andere delen van het bewegingsapparaat, toilethouding, -
regime of –gedrag.
Doel: het reduceren dan wel elimineren van de nadelige invloed van
ademhalingsstoornissen en/of andere delen van het bewegingsapparaat,
toilethouding, -regime en -gedrag. Daarnaast streeft de fysiotherapeut naar
functieverbetering van de bekkenbodem-musculatuur.
Therapie: oefentherapie gericht op deze problematiek, bijvoorbeeld oefeningen
gericht op het aanleren van de juiste ademtechniek, ontspanning, correctie van de
houding, tilinstructie en oefeningen die zijn gericht op het verbeteren van
toilethouding, -regime en -gedrag. Daarnaast worden BBSO en huiswerkoefeningen
gegeven ter verbetering van de functie van de bekkenbodemmusculatuur.
 urge zonder disfunctie van de bekkenbodemmusculatuur Doel: compensatie.
Therapie: oefentherapie voor de bekkenbodemmusculatuur om een betere controle
over de blaasfunctie te krijgen, dus meer gebruik te maken van de goed
functionerende bekkenbodem en huiswerkoefeningen. Aangezien er sprake is van urge
zonder disfunctie van de bekkenbodemmusculatuur is de verwachting dat er sprake is
van disfunctie van het intrinsieke afsluitmechanisme (interne sfincter). De therapie
richt zich op een vermindering van de stoornissen en beperkingen als gevolg van het
gezondheidsprobleem urge. De kans op volledig herstel door middel van BBSO is
klein. Indien het resultaat van de fysiotherapeutische behandeling onbevredigend is,
verwijst de fysiotherapeut de patiënt terug naar de verwijzer.
 urge plus factoren die in algemene zin belemmerend kunnen werken op
herstel- en/of aanpassingsprocessen Doel: zoveel mogelijk reduceren van de
ongunstige invloed van deze factoren. Aandachtspunten: Sommige factoren, zoals
hart- en vaatlijden of veranderingen in de hormoonhuishouding, zijn niet
beïnvloedbaar door fysiotherapie. Zij zijn prognostisch van belang omdat zij het
herstel- of aanpassingsproces kunnen vertragen. Andere factoren zoals onbegrip,
schaamte, vermijdingsgedrag en problemen in (sociale) participatie zijn te
beïnvloeden met goede voorlichting en begeleiding van de fysiotherapeut. Dit geldt
ook voor de factor therapietrouw.
7.2 Behandeldoelen
Afgestemd op de patiënt, mogelijke formuleringen van behandeldoelen (niet uitputtend en

m.n. gericht op bekkenfysiotherapeutische interventies, waarbij opgemerkt dat ook algemeen
belemmerende factoren waarop fysiotherapie van invloed is een behandeldoel kunnen zijn):
Korte termijn:
 De patiënt begrijpt het werkingsmechanisme van de blaas
 De patiënt begrijpt de invloed van vochtintake, ademhaling, obstipatie,
stress/ontspanning etc. (zie voorlichting) op zijn klachten
 De patiënt begrijpt de invloed van zijn mictiegedrag op zijn klachten
 De patiënt begrijpt het continentiemechanisme
 De patiënt is zich bewust van zijn bekkenbodem
 De patiënt heeft kennis genomen van de behandelopties
 De patiënt heeft kennis genomen van de (werking van de) urgeonderdrukkings-
technieken
 De patiënt heeft kennis genomen van de juiste toilethouding
Lange termijn:
 De patiënt is in staat de bekkenbodem net zo lang aan te spannen tot de aandrang
verdwijnt
 De patiënt is in staat de bekkenbodem bewust te ontspannen
 De patiënt is in staat de mictie op het toilet uit te stellen
 De patiënt is in staat de mictie bij aandrang buiten het toilet uit te stellen


 De patiënt is in staat zich aan de vochtintake adviezen te houden
 De patiënt is in staat zich te ontspannen
 De patiënt is in staat de urge-onderdrukkingstechnieken toe te passen
 De patiënt heeft een normale plasfrequentie ( 6 à 8 maal/24 uur bij een normale
vochtintake van 1 ½ tot 2 liter)
 De patiënt heeft een normale pijnloze aandrang
 De patiënt is continent
7.3 Voorlichting en advies
Zie hoofdstuk 4.
7.4 Therapie
 aandacht voor aandranggevoel, bewust zijn van mictie gedrag gebruikmakend van een
mictiedagboek
 bewustwording van de bekkenbodem
 leren aan- en ontspannen van de bekkenbodem, afhankelijk van de gegevens
gevonden in het onderzoek kun je gebruik maken van biofeedback of elektrotherapie
om een betere functie van de BB te bewerkstelligen.
 ervaren en bewust zijn van invloed van de ademhaling op de bekkenbodem
 ervaren en bewust zijn van invloed van algehele (ont)spanning op het functioneren
van de blaas en de bekkenbodem
 aanleren van ontspanningstechnieken
 het kunnen toepassen van leefregels en adviezen
 Blaastraining: zie opdracht 7.
 Elektrotherapie voor de behandeling van OAB: Aangezien elektrostimulatie ook wordt
genoemd in de speerpunten van de behandeling, maar dit niet in een van de andere
opdrachten uitgeschreven kan worden beschrijf ik het hier, zie hieronder.
 algehele mobiliteit en conditie (15) Aangezien ook conditionele factoren een rol lijken
te spelen zou ik hier zelf ook aandacht aan besteden, in de literatuur over therapie
kan ik dat echter niet terug vinden.
Elektrotherapie voor de behandeling van OAB
Kari Bø et al (35)
De theoretische basis voor de werking van ES bij OAB blijft onduidelijk. Ideeën hierover:
Is het de verandering in spieractiviteit van de BB gedurende de prikkeling van de
zenuw waardoor er automatisch inhibitie van de overactieve m. detrusor ontstaat?
Is het het leerproces waardoor de patiënt leert om de BB aan te spannen tijdens
de aandrang om een onwillekeurige contractie van de m. detrusor te voorkomen?
Is het de toename van de kracht van de BB die voor een betere inhibitie van de m.
detrusor zorgt
Ten aanzien van deze ideeën ontbreekt tot op heden de biologische verklaring. De toegepaste
interventies verschillen afhankelijk van het idee over de oorzaak van OAB en de weefsels die
men wil beïnvloeden (BB, detrusor of het perifere of centrale zenuwstelsel). Er wordt wel
geclaimd dat ES de inhibitiereflex van de m. detrusor stimuleert en de mictiereflex
onderdrukt, waardoor de OAB dysfunctie vermindert. De hypothese is dat ES de n. pudendus
activeert waardoor er een contractie optreedt van de BB en de externe urethrale sfincter. ES
van de BB veroorzaakt een reflexmatige contractie van de dwarsgestreepte para en peri-
urethrale spieren, gepaard gaand met een simultane reflex inhibitie van de m. detrusor. Deze
reciproke reactie is afhankelijk van een intacte reflexboog door het sacrale mictiecentrum,
dus de perifere innervatie van de BB moet in ieder geval deels intact zijn. Dit betekent dat als
er een toenemende stimulus op de zenuw plaatsvindt er een verbeterde contractie van de
spieren ontstaat resulterend in een meer efficiënte inhibitie van de detrusor.
Er wordt aangegeven dat er veel onduidelijkheden en verschillen zijn in de verschillende


onderzoeken. Er is wel iets bewijs te vinden dat een intensief programma van poliklinische en
thuisbehandeling beter is dan geen of placebo behandeling. Er zijn onderzoeken geselecteerd
tot 2004 en er wordt aangegeven dat er tot dan geen onderzoeken zijn uitgevoerd waarbij er
gekeken is naar de meerwaarde van ES als toevoeging bij andere behandelopties. Daarbij is
gekeken naar de effecten van de behandeling bij vrouwen met OAB. Voor de effecten bij
mannen is er geen onderzoek voorhanden. Omdat we het hier hebben over invloed op het
zenuwstelsel en dit geen verschil maakt tussen mannen en vrouwen neem ik bij gebrek aan
beter de informatie over.
 ES zou zowel in de praktijk als thuis gegeven moeten worden
 Er kan geen optimaal protocol worden aangeraden, maar als ES wordt gebruikt dan is het
advies om een intensief programma aan te bieden; qua parameters, aantal behandelingen
en duur van de therapie
 Een protocol dat effectief bleek te zijn (Berghmans e.a. 2002, Fall & Madersbacher 1994) bestond
uit de volgende parameters:
Frequentie van 4-10 Hz.
Frequentie modulatie: 0,1 sec
Intensiteit: maximaal
Pulsduur: 200-500 µs
Bifasisch, duty circle 13 s 5/8
Stroomvorm: rechthoekig
Thuisbehandeling 2x 20 min/dag gecombineerd met een behandeling in de praktijk
van 1x30 min/week
Behandelingsduur: 3-6 maanden
 Bij het gebruik van intravaginale probes wordt geadviseerd dit alleen te doen na inspectie
en inwendig onderzoek om de integriteit van het slijmvlies te kunnen onderzoeken en
complicaties van ES te kunnen voorkomen. Als men inwendig zou willen werken bij
mannen lijkt het mij derhalve logisch om ook dan alleen ES toe te passen na een inspectie
en inwendig onderzoek.
 Follow-up wekelijks of vaker met training onder supervisie en individueel
 Probeer zoveel mogelijk feedback te krijgen van de patiënt over de therapietrouw,
uitvoering, mogelijke bijwerkingen en complicaties. Mictiedagboeken zijn zinvol en
moeten regelmatig worden ingevuld om feedback te kunnen geven aan de patiënt en om
verbetering in de gaten te kunnen houden
 Probeer apparatuur te gebruiken die gebruik registreren, om de patiënt te motiveren de
behandeling thuis daadwerkelijk uit te voeren.


Haslam & Laycock (39)
Geven overeenkomstige parameters aan voor elektrotherapie bij OAB: bifasisch, 5-10 Hz,
200µS, gedurende 20 minuten.
Voorham (43)
Heeft in hoofdstuk 8 van haar proefschrift het directe effect van een eenmalige applicatie van
intravaginale ES (parameters 8 Hz, puls duur 1000 µseconden zonderpauze) op de blaasfunctie
kunnen aantonen met urodynamische parameters bij patiënten met symptomen van een
overactieve blaas. In hoofdstuk 7 van hetzelfde proefschrift heeft ze soortgelijke
urodynamische veranderingen kunnen aantonen tijdens een eenmalige applicatie van TENS
op zowel de n. tibialis als op de foramina S2-S4, bij dezelfde categorie patiënten. Of deze
bevindingen representatief zijn voor het klinische effect van intravaginale ES c.q. TENS bij
deze patiënten moet nog opgehelderd worden.
NVU-richtlijn(25)
Anale of vaginale elektrische stimulatie van de bekkenbodem veroorzaakt een excitatie van
motorische en sensorische vezels van de n. pudendus, een contractie van de m. levator ani
en de urethrale en anale sfincters en tegelijkertijd, via de sacrale mictiereflex, een inhibitie
van de detrusor. Deze inhibitie verloopt via afferente en efferente zenuwvezels en via spinale
reflexen vanuit het sacrale mictiecentrum. Er zijn twee manieren om te stimuleren: acute
maximale stimulatie (1 tot 2 maal per week gedurende 20 minuten) en chronische stimulatie
met lage intensiteit (dagelijks thuis gedurende 20 minuten met een interval van ten minste 6
uur). Complicaties van elektrotherapie zijn: spiervermoeidheid en in zeldzame gevallen
weefselbeschadigingen. Contra-indicaties voor elektrotherapie zijn: aanwezigheid van een
pacemaker en lokale ontstekingen (m.b.t. de man: proctitis).
Conclusie: in de praktijk zou ik me houden aan het protocol zoals beschreven door
Berghmans e.a. 2002 en Fall & Madersbacher 1994. Dit komt ook overeen met de informatie
van de opleiding. De andere auteurs geven een zelfde richting aan maar zijn minder
specifiek. Ik zou in eerste instantie beginnen met blaastraining. Als dit niet of onvoldoende
effect heeft zou ik in eerste instantie de niet-invasieve methode (stimulatie n. tibialis en/of
dermatomen S2-S4) gebruiken en pas in tweede instantie de invasieve behandelmethode. Ik
kan me ook voorstellen dat ik al in eerste instantie met elektrostimulatie zou beginnen als
men een zeer moeilijk te onderdrukken urge gevoel heeft in combinatie met urineverlies, om
zo snel mogelijk een positieve verandering teweeg te brengen.
7.5 Evaluatie & Bijstellen behandelplan en behandeldoelstellingen
Korte termijn: in elke behandelsessie

 terugkoppelen hoe het is gegaan, zijn er behandeldoelen gehaald, waren er obstakels
om de adviezen etc. op te volgen, wat kan daar aan gedaan worden? Hierbij gebruik
maken van het mictiedagboek
 zijn er voor de patiënt nog vragen, onduidelijkheden, toevoegingen t.a.v. de (vorige)
behandeling
 Eventueel doelen bijstellen
 Eventueel afstemmen met andere disciplines die betrokken zijn bij de patiënt, altijd
met toestemming van de patient
Tussentijds en eindresultaat:
 Objectivering met meetinstrumenten: IPPS, PRAFAB
 Objectiveren met EMG van de functie van de bekkenbodem
 Is de hulpvraag van de patiënt opgelost, is de patiënt tevreden met het behaalde
resultaat?
 Evalueren kwaliteit van leven (13) men gaat er vaak van uit dat het bij de leeftijd hoort
en dat men er toch niets aan kan doen, waardoor men geen hulp zoekt. Is dit
veranderd door de therapie?


 Therapie heeft geen effect: voor blaastraining zou gelden dat als het binnen 3 weken
geen effect heeft (35) je verder moet kijken. Ik vind dit vrij snel om effect te bereiken,
zeker als men al langere tijd klachten heeft. Er dient toch verandering van gedrag op
te treden en ik trek hier zelf toch snel minimaal 3 tot 6 maanden voor uit
 Indien het resultaat van de fysiotherapeutische behandeling onbevredigend is, verwijst
de fysiotherapeut de patiënt terug naar de verwijzer met een eventueel advies om
door te verwijzen naar andere disciplines (psycholoog, seksuoloog, diëtist,
continentieverpleegkundige, manueel therapeut).
7.6 Afsluiten & Verslaglegging
De therapie wordt na evaluatie afgesloten als:

 het gewenste resultaat behaald is.
 er geen bekkenfysiotherapeutische behandelingsopties meer zijn
 het gewenste resultaat niet is behaald, en als dit ook niet meer te verwachten is met
bekkenfysiotherapie
Er worden eventuele andere niet-bekkenfysiotherapeutische behandelopties besproken en de
patiënt wordt eventueel met een advies voor doorverwijzing naar de verwijzer terug
verwezen. Meestal overleg ik van tevoren met de verwijzer over het eventueel te volgen
beleid om onduidelijkheid over eventuele mogelijkheden naar de patiënt toe voor te zijn.
Tijdens de behandeling vindt er verslaglegging plaats van de behandelingen. Ik gebruik

hiervoor SOAPnotities.
Aan het eind van de behandeling en zo nodig tussentijds vindt er schriftelijke rapportage
plaats naar de verwijzer. Altijd in overleg met de patiënt. (zie opdracht 11)
8 Oefentherapie
Afhankelijk van wat er uit de anamnese en het onderzoek is gekomen, heeft men te maken
met onderactiviteit, overactiviteit of disfunctioneel gebruik van de bekkenbodem.
Ten aanzien van de bekkenbodem geldt bij een urge patiënt dat de tonus goed moet zijn, de
patiënt over voldoende kracht van de bekkenbodem moet beschikken in combinatie met
uithouding om de mictie reflex terug te dringen en om het toilet tijdig te bereiken bij hoge
nood. Aangezien we juist bij deze klachten ook vaak een overactiviteit zien, moet je hier alert
op zijn. Bovendien heeft deze groep patiënten vaak een zeer slecht lichaamsbesef en zal daar
ook een belangrijk deel van de oefeningen op gericht moeten zijn. Als eerste zou ik daarom
aandacht besteden aan bewustwording van de bekkenbodem en omgeving, waarbij aandacht
voor het vinden van de bekkenbodem en het gevoel van aanspannen, vasthouden en
ontspannen. Dit na uitgebreide informatie en voorlichting over de bekkenbodem. Vervolgens
zal er aandacht moeten zijn voor het uithoudingsvermogen van de bekkenbodem om urge te
kunnen onderdrukken, waarbij de oefeningen gericht zijn op het versterken van met name de
slow twitch vezels. Vervolgens moet er ook aandacht zijn voor algehele ontspanning en van
de bekkenbodem en omliggende spieren in het bijzonder. Dit laatste om een goed verlopende
mictie zonder persen te kunnen waarborgen en een beter lichaamsbesef te creëren. Als deze
vaardigheden zijn aangeleerd kan men overgaan op blaastraining.
Aanpassingsmogelijkheden van oefenprogramma bij iemand met urge klachten

Doel: Ophouden van de aandrang en uitstel van toiletgang
Welke manier gebruikt de patiënt? Is dat effectief?
Aanleren van ophouden drang door uitleg en gebruik van de bekkenbodemmusculatuur.


Toepassen in die houding en situatie die voor de patiënt het veiligst voelt, variabelen kunnen
zijn:
- Bij het toilet
- Buiten het toilet
- Voor het toilet
- In de huiskamer
- Zonder/met mensen in de buurt
- In zit
- In stand
- Tijdens bewegen
- Als dit in de thuissituatie lukt beginnen met ontspannen situaties buitenshuis
- Met/zonder gebruik van opvangmateriaal
Als mensen veel buitenshuis functioneren deze situaties inventariseren en opbouwen:
Is er sprake van veiligheid, bekendheid met het probleem van de patiënt in de
werksituatie/hobby’s?
8.1 Mogelijke oefeningen voor de bewustwording
1. Uitgangshouding: Zijlig, (met het ondergoed aan, de lange broek is uit)

Instructie:
o span de bilspieren aan en laat los, voel waar spanning /ontspanning optreed en
benoem dit.
o span de buikspieren aan, de onderbuik/ navel rustig naar binnen trekken, voel
waar spanning/ ontspanning optreedt en benoem dit.
Actie therapeut: De therapeut laat eerst de patiënt ervaren wat hij voelt, is dit te
onduidelijk voor de patiënt dan kan de therapeut gebruikmaken van tactiele feedback
door haar handpalm onder het sacrum te leggen en de vingers aan weerszijde van de
bilspleet ter hoogte van het perineum. De therapeut geeft feedback aan de patiënt
betreffende aan- en ontspanning van de bekkenbodem tijdens de
bekkenbodemoefening, en gaat bij de patiënt na of deze dat ook zo ervaart. Geeft ook
feedback over de ademhaling en activiteit van omliggende spiergroepen, zoals de buik-,
bil- en beenspieren.
De bekkenbodem kan licht aangespannen worden met nadruk op achteren voorzijde.

Instructie:
o knipoog met de anus, even vast en even los, submaximaal aanspannen
o knipoog met de plasbuis, even vast en even los, submaximaal aanspannen
o Neem de hele bekkenbodem mee naar binnen. Stel je voor dat deze een
trampoline is, die in kan veren en weer losgelaten kan worden.
o Speel met de verschillende maten van aanspanning. Probeer ook zachtjes de
bekkenbodem naar beneden te duwen, open te zetten.
o Hoe is kwaliteit van het aan- en ontspannen? Gaat de ontspanning gemakkelijk,
zonder ‘hakkelen?’
o Hoest eens, en voel wat de buik en de bekkenbodem doen (uitpuilen of
contraheren)
o Probeer de rest van het lichaam ontspannen te houden.
o Blijf doorademen tijdens het oefenen.( De laatste 2 vragen gelden voor alle
oefeningen in verschillende uitgangshoudingen.)
Actie therapeut: benoemt wat er gevoeld werd en bespreekt dit met de patiënt.
2. Uitgangshouding: Ruglig met opgetrokken benen.

Actie therapeut: heeft de hand tegen de bekkenbodem van de patiënt geplaatst en de
andere hand op de onderbuik. Door deze handvatting kan feedback gegeven worden, en
kan de patiënt zich meer richten op het bekkengebied.
Instructie: Zie hierboven bij 1.


3. Uitgangshouding: Handen en knieënstand. Deze houding m.n. gebruiken bij patiënten

met veel spanning in de buik.
Actie therapeut: gebruikt dezelfde handvatting als in ruglig. De patiënt en therapeut
kunnen goed voelen of de patiënt de buik los kan laten tijdens ontspannen.
Instructie: bovenstaande oefeningen worden herhaald.
4. Uitgangshouding: Zit op een harde kruk (Voor optimaal bodemcontact.)

Instructie:
o Kantel het bekken rustig naar voor en naar achter. Voel de zitbeenknobbels op de
kruk, en hoe je er overheen rolt. Tussen deze zitbeenknobbels is de bekkenbodem
uitgespannen.
o Blijf eens op de voorzijde van de bekkenbodem zitten, en voel daar de
plasbuis/penis/testikels, sluit de plasbuis een beetje af, doe dit een aantal keren.
o Blijf eens op de achterzijde van de bekkenbodem zitten en voel daar de anus, sluit
de anus eens wat af, doet dit een aantal keren.
o Leg de hand op de onderbuik en hoest eens. Wat voel je gebeuren bij buik- en of
bekkenbodem? (uitpuilen of contraheren)
o doe de ‘trampolineoefening’(zie bovenstaand)
5. Uitgangshouding: Stand
Instructie:
o Voel de beide voeten op de grond staan, steun op de hele voetzool. Knieën losjes,
niet in het slot. Kantel het bekken naar voren en naar achteren (de handen op de
onderbuik en handrug van de andere hand net boven de bilspleet.) Voel de
kwaliteit van bewegen, gemakkelijk of wat stug, wanneer voel je aan- en
ontspanning van de buik- bil- en bekkenbodemspieren?
o Stop met bewegen en span afwisselend rustig de buik- bil- en bekkenbodem aan.
o Specifiek de bekkenbodem, trampolineoefening, nadruk op voor en achterzijde.
6. Uitgangshouding: Zitten op een oefenbal: De patient zit op de bal, de FT zit erachter op

een kruk, met de benen (op een afstand) rond de bal, zodat deze niet weg kan rollen.
Instructie: voel je wat ik doe en waar voel je dat/
Actie therapeut:
o slaat met de platte hand tegen de bal: voel de trilling, zo ja, waar voel je de
trillingen.
o tapt met de vingers tegen de bal, op de linker, rechter, achterzijde van de bal. De
patient zegt waar hij/zij dit voelt.
7. Uitgangshouding: zittend op een oefenbal

Instructie:
o De patient rolt voor en achterwaarts en van links naar rechts over de bal.
o Draai steeds kleiner wordende rondjes.
o Laat de patient veren op de bal, voel de druk, waar op de bekkenbodem?
Actie therapeut: vraagt: voel de druk, waar voel je de druk? Is de bekkenbodem los of
gespannen?
Mocht er geen bewustwording optreden dan kan er gebruik gemaakt worden van andere
tactiele en visuele prikkels, zoals het zitten op een warme pakking, een zitzak met
kersen, ribbeltjes etc., het oefenen voor een spiegel in kortlig met de benen iets
gespreid en een spiegel aan het voeteneind of gebruikmakend van myofeedback.
8.2 Oefeningen ter verbetering van de coördinatie

Om door een te snelle loslating de blaas niet te stimuleren leer ik de patiënt ook aan
om de BB langzaam los te laten. De patiënt moet rustig aanspannen en langzaam
loslaten. De liftoefening is daarbij een duidelijke oefening. Daarnaast is het belangrijk
dat de patiënt onderscheidt leert maken tussen de verschillende spiergroepen rond het


bekken en in staat is een bekkenbodemcontractie aan te houden terwijl hij langzaam
en ontspannen naar het toilet loopt (52). Voordat de patient met aangespannen
bekkenbodem ontspannen kan lopen zal hij in makkelijker uitgangshoudingen de
bekkenbodem in combinatie met andere spieren moeten leren aanspannen. Het
spreekt voor zich dat hier oneindig mee gevarieerd kan worden. Hieronder volgen een
aantal mogelijkheden.
Liftoefening:
Uitgangshouding: kortlig, zijlig, zit
Instructies: De patiënt moet goed de verschillende niveaus leren voelen.
o Eerst de bekkenbodem helemaal loslaten = begane grond
o Span de bekkenbodem licht aan (juist voelbaar) = 1e verdieping
o Span wat harder aan (duidelijker voelbaar) = 2e verdieping
o Span maximaal aan = zolder
o Ontspan gedeeltelijk = 2e of 1e verdieping
o Ontspan volledig = begane grond
o Probeer nog meer los te laten, lichte pers = kelder
ABBA oefening:
Uitgangshouding: bij voorkeur zit op een harde ondergrond, omdat dan duidelijk verschil
gemaakt kan worden tussen de bekkenbodem en de bilspieren.
Instructie:
o Eerst de Anus aanspannen
o Dan Billen aanspannen
o Dan de Billen los
o en dan pas Anus los.
Uitgangshouding: Kortlig
Instructies:
o Bekkenbodem aanspannen, begin niet direct op het hoogste niveau,
bekken kantelen, bekken los, bekkenbodem los. Had de patiënt de
bekkenbodem nog op het gevraagde niveau vast?
o Bekkenbodem vast, bekkenkantelen, navel krachtig intrekken. In
omgekeerde volgorde loslaten.
o Bekkenbodem intrekken, bekken kantelen, navel intrekken, billen samen
knijpen. In omgekeerde volgorde loslaten.
Uitgangshouding: Ruglig
Instructie:
Gestrekte benen. Bekkenbodem aanspannen, voeten in dorsaalflexie voeten los,
bekkenbodem los.
Uitgangshouding: Kortlig:
Instructie:
o Bekkenbodem vast, 1 gebogen been optillen, neerzetten, bekkenbodem los.
Als dit lukt kunt u de patient beide benen afwisselend een aantal malen laten
optillen met aangespannen bekkenbodem.
o Zelfde oefening maar met gestrekte benen.
o Gestrekte benen. Bekkenbodem vast, met gestrekt been rondjes draaien, been
neerleggen, bekkenbodem los.
Uitgangshouding: zit
Instructie:
o Bekkenbodem vast, dorsaalflexie voeten, voeten los, bekkenbodem los.


o Bekkenbodem vast, benen heffen, benen neerzetten, bekkenbodem los.
o Bekkenbodem vast, voeten van zich af duwen, loslaten, bekkenbodem los.
o Bekkenbodem vast, voeten van zich af duwen, met de armen aan iets trekken,
armen los, voeten tos, bekkenbodem los.
Uitgangshouding: Handen en knieënstand

Instructie:
o Bekkenbodem vast, met de billen op de hielen gaan zitten zonder de
bekkenbodem te ontspannen. Op het punt van loslaten terug gaan en opnieuw
proberen.
o Bekkenbodem vast, met aangespannen bekkenbodem tot knieën stand proberen
te komen.
o Bekkenbodem vast, been naar achter strekken, been neerzetten, bekkenbodem
los.
Uitgangshouding: Stand
Instructie:
o Bekkenbodem vast, diepe kniebuiging maken, opkomen, bekkenbodem los. Benen
bij elkaar benen naar buiten gedraaid.
o Bekkenbodem vast, 1 been optillen, terug zetten, bekkenbodem los.
o Door de m. obt.internus aan te spannen samen met de gluteaal musculatuur kun
je een extra krachtige contractie geven. Vooral goed te gebruiken als de patiënt
het gevoel heeft dat het mis gaat
o Bekkenbodem vast, stukje lopen met aangespannen bekkenbodem.
o N.B. de oefeningen in stand kun je ook op een oefentol doen.
Uitgangshouding: Kortlig
Instructie: Bekkenbodem aanspannen, onderbuik intrekken, therapeut geeft weerstand
tegen abductîe-endorotatie van de knieën. De weerstand nu langzaam af laten nemen
terwijl de patiënt de spanning handhaaft.
Uitgangshouding: Ruglig of zit of stand met de voeten gekruist over elkaar

Instructie:
Bekkenbodem intrekken, onderbuik in, patiënt nu zelf met de voeten weerstand
laten geven aan de buitenzijde van de voeten. In 3 keer loslaten, eerst de
weerstand aan de voeten loslaten, dan de buik los om als laatste de bekkenbodem
te ontspannen.
8.3 Oefeningen ter verbetering van het uithoudingsvermogen

Er is veel onduidelijkheid over hoe je een spierversterking teweeg brengt bij de bekkenbodem
volgens Bø is 3x daags 8-12 contracties van 6-8 sec voldoende om een spierversterkend
effect te hebben. De reader van de modulaire opleiding geeft het volgende aan:
Oefentherapeutisch moeten bij urgeklachten met name de langzame vezels getraind worden.
Dus langdurige contracties, maar niet met maximale kracht. Een contractie moet op termijn
minimaal 1 minuut vast gehouden kunnen worden om een detrusor te remmen. Door middel
van een submaximale contractie die heel rustig wordt opgebouwd (langzame vezels) ontstaat
er een inhibitie van de mictiereflex. Wanneer de patiënt dat eenmaal ervaart zal ook het
vertrouwen groeien om bij aandrang niet meteen in paniek te raken en naar het toilet te
gaan (modulaire opleiding bekkenfysiotherapie). Ik hou zelf altijd aan dat de patiënt de
aanspanning net zo lang vol moet houden tot de aandrang verdwijnt. Afhankelijk van het
uithoudingsvermogen bij de start van de oefentherapie probeer je de aanspanning elke week
met 5 seconden te verhogen. Dit kan in elke uitgangshouding, beginnen met die positie
waarin de patiënt de beste controle heeft over de bekkenbodem. Uitbreiden naar


andere functionele houdingen. Dit is een oefening die thuis goed tijdens wachtmomenten
gedaan kan worden. Laat de patiënt eventueel thuis zelf voelen of die contractie inderdaad
goed uitgevoerd wordt.
Als de patiënt een redelijke controle over de bekkenbodem heeft zal ik aangeven dat
ze dit moeten gaan gebruiken voor het onderdrukken van de aandrang. Zie voor
instructies het kopje blaastraining. Omdat het hierbij van belang is dat de patiënten de
bekkenbodem in verschillende houdingen moeten kunnen aanspannen, wordt hier tijdens de
therapie aandacht aan besteed.
8.4 Oefeningen ter ontspanning

Ik begin de ontspanningsoefeningen meestal met aandacht te vragen voor de ademhaling.
Ontspanningsoefeningen doe ik als de patiënt over het algeheel een gespannen indruk maakt
meestal via de Jacobson methode (bekend veronderstelt dus niet uitgeschreven). Is het meer
een locaal probleem dan oefen ik met de oefenbal en maak gebruik van warmtepakkingen om
de aandacht naar de bekkenbodem te trekken, een aangenaam gevoel te creëren in de
bekkenbodem en de doorbloeding te optimaliseren.
Als ontspanning voorop staat in de therapie geef ik aan de patiënt aan, dat het belangrijk is
om hier elke dag minimaal een half uur voor uit te trekken omdat het anders nagenoeg
onmogelijk is om tot volledige ontspanning te komen. Daarnaast is het belangrijk om de staat
van spanning van de bekkenbodem regelmatig verdeeld over de dag te monitoren. Dit kan
pas wanneer de patiënt goed weet hoe het voelt als zijn bekkenbodem gespannen of
ontspannen is. Merkt hij dat hij de bekkenbodem aangespannen heeft dan krijgt hij de
opdracht het geleerde in de praktijk te brengen en de bekkenbodem bewust te ontspannen.
Ademhaling:
Eerst de “normale” ademhaling aanleren.

In ruglig op de behandelbank. Handen van de patiënt op buik.
Het liefst ogen dicht. De patiënt laten ervaren dat de buik bol wordt tijdens de inademing en
laten voelen dat deze weer terug zakt tijdens de uitademing. Probeer de patiënt zo laag
mogelijk te laten ademhalen. Is dit moeilijk voor de patiënt laat hem dan zijn handen daar
leggen waar hij het nog voelt bewegen. Laat de patiënt zich dan op de pinken concentreren
en kijken of men daar naar toe kan ademen. Zo langzaam de aandacht steeds lager leggen.
Vertel dat de bekkenbodem net zo als de buik mee hoort te bewegen met de ademhaling en
geef uitleg over het middenrif en de samenwerking met de bekkenbodem.
Als de patiënt dit niet goed voelt in zijlig met opgetrokken benen en de schouders naar
achtergeroteerd op de bank laten ademen. In deze houding wordt het onmogelijk om nog
“hoog” te ademen en wordt de buikademhaling vanzelfsprekend. De bovenliggende flank gaat
in deze houding vanzelf uit zetten.
Vraag de patiënt of hij voelt dat de bekkenbodem op het ritme van de ademhaling
meebeweegt. Laat hem vervolgens aanspannen gedurende het uitademen (voel dat de
bekkenbodem bewust actief naar binnen wordt getrokken op een uitademing) en ontspannen
gedurende het inademen (voel dat de bekkenbodem bewust wordt losgelaten tijdens de
inademing).
Voorbeeld van een ontspanningsoefening voor de bekkenbodem:

Zitten op een oefenbal met de benen licht gespreid. Als de spanning van de bekkenbodem
hoog is dan zal het voor de patiënt moeilijk zijn om het evenwicht te bewaren.
Vervolgens moet de patiënt zich in de bal laten zakken. Laat iemand zich letterlijk nestelen in
de bal.
Het actief zoeken naar de juiste houding vraagt concentratie. De aandacht moet gericht zijn
op de bekkenbodem.
De therapeut kan m.b.v. druk aan de schouders trachten het evenwicht te verstoren. Als
iemand echt ontspant lukt dit nauwelijks.
Zit iemand redelijk ontspannen dan kan men proberen de ademhaling zo laag te brengen dat
de bekkenbodem a.h.w. nog dieper in de bal zinkt.


Als dit lukt dan kan een contractie van de spier gevraagd worden. Voelt de patiënt het contact
van de bekkenbodem met de bal minder worden. Kan de bekkenbodem hierna weer
terugzakken in de bal.
Laat iemand na deze oefening eens staan en weer gaan zitten. Zit het net zo ontspannen, of
is er weer spanning in de spieren ontstaan?
De hierboven beschreven oefening kan ook worden uitgevoerd op een harde kruk. Op
een harde onderlaag voelt men het sluiten en intrekken van de bekkenbodem juist goed. Je
kunt er echter niet zo ontspannen in weg zakken als in een bal. Het gaan zitten op een ballon
op een harde onderlaag zonder deze te laten knappen, kan alleen maar met een ontspannen
bekkenbodem. Als de patiënt een goed ontspanningsgevoel heeft in de bekkenbodem na
bijvoor beeld oefenen op de oefenbal kun je dit laten ervaren. Ze kunnen hier thuis ook mee
aan de slag.


8.5 Blaastraining
Blaastraining is een gedragsmatige aanpak en bestaat uit verschillende onderdelen
(25,28,35,39,44):
1. Patiënten voorlichting
2. Aanleren van nieuwe vaardigheden, zoals ontspannen van de bekkenbodem, contractie
van de bekkenbodem, urge-controle strategieën, urge-onderdrukkings technieken.
3. Gebruikmaken van een mictie schema, waarbij de mictie-intervallen langzaam groter
worden.
4. Positieve reïnforcement technieken gegeven door een professional.
5. Gedragsmatige leefstijlveranderingen zoals gewichtsverlies en vocht en dieetmaatregelen.
Algemeen:
Blaastraining en gedragsmatige therapie zijn veel gebruikte interventies die de controle over
de blaas verbeteren door de blaasgewoonten te veranderen en door het aanleren van nieuwe
vaardigheden. Het is bruikbaar voor zowel urge als stress incontinentie en wordt ondersteund
door een overvloed aan bewijs van hun werkzaamheid. Hoewel de meerderheid van de
patiënten niet genezen door deze behandelingen, kunnen de meesten een significante
verbetering bereiken van hun incontinentie. Dit maakt het een redelijke eerste lijn
benadering van de behandeling van mannen en vrouwen van alle leeftijden. (39).
Sommige interventies zoals mictietraining en gedragstraining richten zich op het veranderen
van de blaasfunctie. Andere therapieën richten zich op het verbeteren van de
bekkenbodemfunctie of op leefstijlveranderingen. Wat ze allemaal gemeenschappelijk hebben
is dat ze de controle over de blaas verbeteren door het gedrag van de patiënt te veranderen
of door het aanleren van nieuwe vaardigheden. In de praktijk bestaan de meeste
gedragstherapieën uit verschillende componenten die afgestemd worden op de behoefte van
de individuele patiënt.
Allen hebben tot doel het blaasgedrag te veranderen of te beïnvloeden(39).
Het doel van blaas training is het doorbreken van de cirkel van urgency en frequency,
gebruikmakend van consequente, groeiende mictie intervallen. Een van de meest belangrijke
onderdelen van blaastraining is dat het de mictie loskoppelt van aandrang. Klokplassen i.p.v.
plassen als reactie op aandrang, verzwakt de urge-mictierespons.(39)
 Blaastraining kan zowel klinisch als poliklinisch worden toegepast afhankelijk van de
mogelijkheden (35).
 Als er na 3 weken geen verbetering is door de blaastraining, dan moet er een
herevaluatie plaatsvinden en andere therapie opties worden overwogen.
 Blaastraining kent geen nadelige gevolgen en kan veilig worden gebruikt als eerste
behandeling van OAB bij vrouwen. Ondanks het feit dat het ook bij mannen kan werken is
er onvoldoende bewijs voor het gebruik (35).
 Als er een klinisch programma wordt toegepast wordt een strakker schema met dagelijkse
aanpassing van het mictie-interval aanbevolen (35).
(39)Verschillende klinische series hebben het nut aangetoond van blaastraining. De meest
uitgesproken studie is een RCT die een gemiddelde vermindering van de
frequency van incontinentie van 57% aangaf bij oudere vrouwen. In deze trial werd door
blaastraining niet alleen de incontinentie door detrusor overactiviteit verminderd, maar ook
de incontinentie in relatie tot sfincter insufficiëntie. Dit kwam waarschijnlijk doordat de
patiënten een groter bewustzijn verkregen over de blaasfunctie of doordat het uitstellen van
de mictie de bekkenbodemactiviteit verbeterde.
(39) recentelijk is de traditionele blaastraining verbeterd door technieken uit de behavioural

training te integreren in de behandeling.(39) Herhaalde contracties van de BB worden gebruikt
om de urgency en blaascontracties te controleren, terwijl de patiënt de mictie uitstelt.
Behavioural training is een interventie die de principes van de fysiotherapie, behavioural
therapie en motor learning combineert tot een meer en meer geaccepteerde conservatieve


behandeling voor incontinentie. Het doel van behavioural training is het verbeteren van de
blaascontrole door de patiënt aan te leren om willekeurig de blaascontracties te
onderdrukken. Hiervoor is het nodig een nieuwe respons op urgency aan te leren en
aangeleerd gebruik van bekkenbodemcontracties om urgency en detrusorcontracties te
controleren. In het verleden werden bekkenbodemoefeningen met name erkend in de
behandeling van stressincontinentie. Nu echter zijn bekkenbodemoefeningen een centraal
element van de behavioural therapie voor de behandeling van urge-incontinentie omdat er
aangetoond is dat de BB een rol speelt bij de overactieve blaas en urge-incontinentie bij
zowel vrouwen als mannen. Een willekeurige aanspanning van de BB sluit niet alleen de
urethra af, maar geeft ook een inhibitie van de m. detrusor. Dit is een vaardigheid die door
de meeste patiënten kan worden aangeleerd en die een significante vermindering van
incontinentie veroorzaakt.
Ad.1 Voorlichting
 Patiëntenvoorlichting moet bestaan uit informatie over werkingsmechanisme van
de blaas, vochtintake en achtergrond van de aandoening. Hierbij hoort ook uitleg
over de invloed van stress en methoden om de urgency te controleren zoals
afleiding, ontspanningstechnieken en bekkenbodemcontracties (28,35)
Ad 2. Aanleren van nieuwe vaardigheden

 Zie voor de vaardigheden met betrekking van de bekkenbodemfunctie de daar genoemde
oefeningen. Men maakt bewust gebruik van bekkenbodemcontracties om de blaas te
ontspannen. Daarvoor zal men over het algemeen moeten beginnen met het leren kennen
van de bekkenbodem, vervolgens zal men moeten leren om de bekkenbodem selectief
aan te spannen en weer los te laten zonder toenemende druk op de blaas of de
bekkenbodem. Als toevoeging aan gestructureerde oefeningen kunnen patiënten met
urge-incontinentie baat hebben bij het oefenen van het onderbreken of zelfs vertragen
van de urinestroom tijdens de mictie, één maal per dag(39). Dit veroorzaakt niet alleen
een noodzakelijke oefening in het afsluiten van de urethra en het onderbreken
van de detrusor contractie, het doet dit in de aanwezigheid van de sensatie van
urge, wanneer patiënten met urge-incontinentie de vaardigheid het meest nodig
hebben. Aangezien bekend is dat herhaalde interruptie van de straal kan leiden
tot incomplete leging van de blaas bij bepaalde groepen van patiënten, is het
noodzakelijk dit aan te bieden met de nodige voorzorgsmaatregelen.
 Verandering van de Respons op Urgency: Urge onderdrukking strategie. Een
essentiële component van behavioural training is het aan patiënten aanleren van
een nieuwe manier om te reageren op aandrang: de urge-onderdrukking
strategie. In behavioural training, wordt ze geleerd dat de normaal lijkende
reactie van je haasten naar het dichtstbijzijnde toilet, in wezen een tegengesteld
effect heeft. Je haasten naar het toilet verergert het volle gevoel, verergert
urgency en triggert een detrusor contractie. Daar bovenop kunnen visuele
prikkels bij het naderen van het toilet urgency en incontinentie triggeren. Om
deze geconditioneerde respons te vermijden is het beter het toilet te vermijden
bij episoden van urgency. Deze nieuwe reactie mag in het begin indruisen tegen
het gevoel, maar patiënten kunnen leren om te stoppen waar ze mee bezig zijn,
als het mogelijk is te gaan zitten, de BB herhaaldelijk aan te spannen om de
urgency te verminderen en de detrusorcontractie te onderdrukken en daarmee
urineverlies te voorkomen. Ze concentreren zich op de willekeurige onderdrukking
van de urge sensatie en wachten op het verdwijnen van de urge voordat ze op
een normale snelheid naar het toilet lopen.
Patiënt instructies voor de urge onderdrukkings strategie(39).
Als je een sterke aandrang ervaart om te urineren


Stap 1 Stop en blijf stil staan. Ga als dat mogelijk is zitten.

Stap 2 Span de bekkenbodem 3 tot 5 maal langzaam aan en herhaal dit indien nodig.
Stap 3 Ontspan de rest van het lijf. Adem enkele keren diep in.
Stap 4 Concentreer je op het onderdrukken van het aandranggevoel.
Stap 5 Wacht tot de aandrang verdwijnt.
Stap 6 Loop met een normale snelheid naar het toilet.
Stap 7 Als de aandrang op weg naar het toilet terugkomt begin dan weer bij stap 1
Het positieve effect van behavioural training is vastgesteld in verschillende studies. In de

eerste RCT verminderde behavioural training de incontinentie episodes significant meer
dan medicatie bij vrouwen met UIC. Behavioural training is ook bruikbaar bij het onder
controle krijgen van nocturia. Patiënten worden geïnstrueerd om de urge onderdrukking
strategie te gebruiken als ze wakker worden gedurende de nacht. Als de techniek
succesvol is en de urge verdwijnt wordt men gestimuleerd om weer te gaan slapen. Als na
ongeveer 2 minuten de aandrang niet is verdwenen mogen ze op staan om te gaan
plassen om de slaap niet te veel te verstoren. De vaardigheden die door een
gedragsmatige aanpak zijn aangeleerd zijn ook bruikbaar voor de behandeling van SIC bij
vrouwen en bij mannen met incontinentie na een prostatectomie.
 Urge-controle strategieën: Zowel bij blaastraining als vertragingstechnieken, wordt aan

de patiënt gevraagd de mictie uit te stellen, wat voor de meeste patiënten betekent dat
ze om moeten leren gaan met het gevoel van urge terwijl ze wachten en niet naar het
toilet “mogen”. Men kan de patiënt hier verschillende mogelijkheden voor aanbieden:
 verschillende ontspanningstechnieken
 afleiding naar een andere taak. Patiënten worden aangemoedigd om hun gedachten te
verplaatsen van de blaas naar een andere taak die wel mentaal maar niet fysiek
belastend is zoals bijvoorbeeld lezen, telefoneren, een brief schrijven, administratie
doen. Afleiding van de aandacht van de blaas kan de angst verminderen en geeft de
urge de kans om te verminderen.
Ad 3. Het mictieschema
Patiënten die vaak urge ervaren reageren hier meestal op door ook vaak naar het toilet te
gaan. Dit verlicht onmiddellijk het urge gevoel maar veroorzaakt ook een frequentere
urgency. Als een frequente mictie eenmaal een gewoonte is geworden, is het vaak moeilijk
om dit te doorbreken en kan het leiden tot een verminderderde functionele blaascapaciteit,
een verminderd vermogen om aandrang te controleren, blaasoveractiviteit en urge-
incontinentie. Een benadering om deze cirkel te doorbreken is de patiënt een mictie-schema
aan te bieden gebruikmakend van blaastraining. Doel: minder frequente mictie en ruimere
plasvolumes
 Men moet de patiënt zelf zijn mictiegedrag laten bijhouden door gebruik te maken van
een mictiedagboek (zie voor voorbeeld hieronder). Zo kan de hulpverlener zien of de
patiënt het schema vol kan houden, vooruitgang evalueren en beslissen of het mictie-
interval kan worden veranderd. Ook de patiënt krijgt zodoende een duidelijker beeld van
gedrag, en vooruitgang.
 Dit mictiedagboek wordt met de patiënt besproken en er wordt een mictie-interval
uitgekozen o.b.v. het langste tijdsinterval tussen 2 micties dat voor de patiënt nog
comfortabel is. De instructie aan de patiënten is om ‘s ochtends vroeg te gaan plassen,
dan volgens het afgesproken interval en ’s avonds voor het naar bed gaan.
Langzamerhand wordt het interval vergroot.
 Hulpverleners moeten minimaal wekelijks de vooruitgang bijhouden, beslissingen nemen
t.a.v. aanpassingen aan het schema en gebruik maken van positieve reïnforcement (35).
 De ICI raadt aan dat de training begint met een start interval tussen de micties
gebaseerd op de mictiefrequentie bij aanvang van de behandeling. Meestal is dit een 1-
uur interval overdag, maar soms is een kleiner interval noodzakelijk. Het schema wordt
met 15-30 minuten per week opgebouwd afhankelijk van het volhouden van het


voorgeschreven schema. Hierbij wordt gekeken naar:
minder frequente incontinentie,
minimale onderbrekingen van het opgegeven mictieschema
de controle van de patiënt over de urgency.
Verhogen pas als de patiënt zich 3 dagen comfortabel voelt met het huidige schema
(39)
Het uiteindelijke doel is dat de patiënt 6 tot 8 keer per 24 uur naar het toilet gaat voor
een mictie. Als we uitgaan van 8 uur slapen en men 0-1x ’s nachts naar het toilet gaat,
komt dit overdag neer op een toiletbezoek elke 2 ½ tot 3 uur.
Overzichtelijke instructies voor blaastraining (39):
Stap 1 Bekijk samen met de patiënt het mictiedagboek. Geef aandacht aan de mictie-
intervallen en de verschillen hierin.
Stap 2 Bepaal samen met de patiënt die mictie-interval waarbij de patiënt zich nog goed
voelt.
Stap 3 Instrueer de patiënt om zijn blaas te legen op de volgende momenten:
’s ochtends vroeg
Gedurende de dag als het afgesproken tijdsinterval voorbij is gegaan
’s avonds voor het naar bed gaan
Stap 4 Leer de patiënt coping technieken aan voor als er urge optreedt voordat het
afgesproken interval voorbij is gegaan:
Afleiding door een andere taak op zich te nemen die wel mentaal maar niet
fysiek belastend is (bijv. lezen, een vriend bellen, een brief schrijven, een
actielijstje maken)
Diepe ademhaling en ontspanning
Gebruikmaken van het opzeggen van positieve overtuigingen (bijv. “Ik heb de
controle”, “ik kan wachten tot het tijd is om te gaan”)
Urge-onderdrukkingstechniek door gebruik te maken van een aanspanning van
de bekkenbodem om de blaas te ontspannen
Stap 5 Vergroot langzamerhand het mictie-interval. Als de patiënt zich minimaal 3 dagen
comfortabel voelt met het afgesproken interval, verhoog het dan met 15-30
minuten afhankelijk van het vertouwen en de ervaring van de patiënt.
Ad 4. Positieve reïnforcement
 Hulpverleners moeten minimaal wekelijks gebruik maken van positieve reïnforcement
(35).
 De meeste patiënten zijn volhoudend in de overtuiging dat als je moet, je ook moet
gaan. Ook is men er vaak van overtuigd dat men hier geen controle over heeft. Om maar
een poging te wagen de mictie uit te stellen door gebruik te maken van de urge–
onderdrukkingstechniek moeten patiënten deze (negatieve)overtuigingen eerst loslaten.
Wanneer een patiënt aarzelt deze techniek toe te passen kunnen ze worden
aangemoedigd dit eerst in een veilige omgeving en met gebruik van omvangmateriaal te
oefenen om vervelende situaties te voorkomen. Elke positieve verandering inclusief een
gedeeltelijk succes moet worden gezien als vooruitgang. Als patiënten controle hebben
ervaren, kan deze ervaring gebruikt worden om hun “je moet als je moet” overtuiging los
te laten. “Als je moet, moet je niet gaan” is een bruikbare affirmatie voor patiënten om
te gebruiken bij urge problematiek. Je maakt dus gebruik van affirmaties die de controle
van de patiënt benadrukken. Voorbeelden: “ik heb de controle over mijn blaas”, “ik kan
wachten tot het tijd is om te gaan”. Het is dus belangrijk om de negatieve affirmaties
boven tafel te krijgen, de patiënt hier bewust van te maken en deze door positieve te
vervangen.
Ad 5. Leefstijlveranderingen
 Drinkgewoonten aanpassen (39)
• Veranderingen in het type drank:
 Het effect van de blaastraining kan worden vergroot door ook de vermindering


van cafeïne toe te voegen bij personen die meer dan 100 mg cafeïne per dag tot
zich nemen (35).
 Van het opheffen van cafeïne uit het dieet is bewezen dat het zowel stress als
urge verbetert. Veel patiënten zien er in het begin tegen op om hun
cafeïnedrankjes niet meer te nemen, maar ze zijn vaak wel te overtuigen om het
enkele dagen uit te proberen, zoals 3-5 dagen. Als ze verlichting ervaren van hun
symptomen, zijn ze vervolgens vaak meer gemotiveerd om cafeïne uit te sluiten
van hun dieet. Voor patiënten die uit routine meer dan 1 cafeïne drank per dag
drinken, moet het afbouwen langzaam gebeuren en kan het een optie zijn om
decafeïne en cafeïnedranken af te wisselen om afkickverschijnselen tegen te gaan.
 Hoewel er weinig gegevens zijn over de rol van suikervervangers en andere
irriterende stoffen voor de blaas (cacao, citrusvruchten, tomaten, druiven, sterk
gekruid eten, alcohol (31)) zijn er klinische gevallen bekend waarbij deze stoffen
de incontinentie leken te verergeren en afname van het gebruik een klinische
verbetering liet zien.
• Veranderingen in hoeveelheid:
 Beperken van de vochtinname:
In bepaalde situaties: Veel patiënten met incontinentie proberen hun
symptomen onder controle te houden door hun vochtinname te beperken op
bepaalde momenten van de dag als ze verwachten niet de beschikking te
hebben over een toilet of als ze bang zijn ongewild urine te verliezen. Dit kan
een heel effectieve strategie zijn.
Als patiënten een abnormaal hoge hoeveelheid vocht tot zich nemen
(resulterend in meer dan 2000ml uitscheiding per 24 uur) is beperken van de
vochtinname een toepasselijke maatregel en kan dit bijdragen aan het
verminderen van het urineverlies. Soms hebben mensen hun vochtinname
expres verhoogd in een poging hun nieren door te spoelen of om gewicht te
verliezen. Bij anderen is het een gewoonte. In deze gevallen, kan het
verminderen van de overmatige vochtinname de problemen met plotselinge
volheid van blaas verbeteren en helpen in het verminderen van urgency,
frequency en UIC.
 Verbeteren van de vochtinname: Er zijn echter ook patiënten die hun totale
vochtinname beperken, waardoor ze het risico lopen uit te drogen. Ondanks het
feit dat het tegen het gevoel van de patiënt indruist, is het goed om de patiënten
te stimuleren om minstens 1500ml vocht tot zich te nemen per dag. Een
bruikbare strategie om patiënten te stimuleren om zich aan dit advies te houden
is om aan te geven dat geconcentreerde urine sterker geurt dan verdunde urine.
Patiënten met incontinentie zijn meestal erg gevoelig voor het eventuele ruiken
van de urine en zijn blij met een suggestie om dit te verminderen.
 Gewichtsafname (39) Obesitas is een toenemend gezondheidsprobleem wat ook een
vastgestelde risicofactor is voor incontinentie voor urine. Er is enige literatuur die een
significante verbetering laat zien van de incontinentie bij maar 5% gewichtsafname bij
vrouwen. Aangezien een zodanig kleine mate van gewichtsverlies bereikbaar is voor veel
vrouwen met overgewicht, bevelen meer en meer dokters gewichtsafname aan als
onderdeel van de gedragsmatige aanpak. (39). In hoeverre dit ook doorgevoerd kan
worden voor mannen is niet duidelijk, hoewel mij dit wel logisch lijkt.


9 Adviezen
Afhankelijk van de grootste klacht of oorzaak van de klacht heb ik verschillende stencils om
aan de patiënt mee te geven (zie bijlagen). Grofweg zal ik de volgende adviezen geven:
 voldoende drinken 1,5 tot 2 liter
 op tijd/regelmatig(volgens het opgegeven schema) naar het toilet gaan
 hou een mictiedagboek bij (zie bijlagen)
 cafeïne (koffie, cola, zwarte thee) en nicotine zoveel mogelijk vermijden (zie
opmerking bij voorlichting over andere irriterende stoffen)
 ontspannen toilethouding; ga op het toilet zitten, zie verder patiënteninformatie
hieronder
 probeer zo rustig mogelijk uit te plassen
 zorg ook voor een regelmatige stoelgang en eet daarvoor regelmatig en vezelrijk
 werk aan uw fysieke conditie
 zorg voor regelmatige (algehele) ontspanning
 doe de oefeningen c.q. de ontspanningsoefeningen elke dag, om zo snel mogelijk
controle te krijgen over de klachten. Zie voor opbouw, frequentie etc. opmerking bij
opdracht 7
 als ES wordt toegepast dan zou ik de patiënten ook een apparaat voor thuis laten
aanschaffen zodat ze optimaal effect kunnen hebben van de therapie
P.m. Wat ik me weer meer bewust ben geworden en nog uit wil gaan proberen in de therapie
is de opmerking van Heesakkers(28) dat wiebelen van de ene op de andere voet al zelf
toegepaste neuromodulatie is. Dit zou betekenen dat je de patiënt met urgeklachten niet
moet adviseren te gaan zitten, maar juist moet adviseren zijn benen te laten gebruiken, een
combinatie is natuurlijk ook mogelijk (zitten en benen aanspannen). Ook Bø geeft dit aan,
maar in de adviezen voor de patiënt heb ik het niet teruggevonden en ik neem het daarom
hier nog niet op in de adviezen en oefenstof.


Bijlagen: patiënten informatie
Word uw blaas weer de baas

Informatie voor de patiënt met aandrangklachten.
Urge-incontinentie of liever aandrangincontinentie heeft te maken met verhoogde

prikkelbaarheid van de blaas. Men voelt voortdurend of vaak aandrang tot plassen.
Dit kan met psychische spanningen samenhangen, maar ook met blaasontstekingen
en neurologische afwijkingen. Men heeft vaak onbewust de gewoonte opgebouwd
om vaak naar het toilet te gaan. Meestal wordt dit veroorzaakt door onwillekeurig
urineverlies. Door de angst om urine te verliezen gaat men steeds vaker naar het
toilet en vaak gaat men ook minder drinken. Hierdoor went de blaas aan steeds
geringere vulling, zodat er steeds eerder aandrang aangegeven wordt. Ook wordt
de urine meer geconcentreerd en zal daardoor de blaaswand meer gaan irriteren,
met als gevolg nog meer aandrang. De blaas moet je als het ware dus
'heropvoeden', d.w.z. laten wennen aan een normale vulling. U moet gaan leren de
aandrang om te plassen te onderdrukken of te negeren. Hierdoor zult u op termijn
minder vaak naar het toilet moeten en zal de aandrang minder hevig worden. Ook
kan het urineverlies minder worden of verdwijnen. Probeer dus normaal te drinken,
d.w.z. verdeeld over de dag het liefst twee, maar minimaal anderhalve liter vocht.
Verder moet u zorgen voor een goed spiergevoel in de bekkenbodem, want om de
plas op te kunnen houden heeft men een goede bekkenbodem nodig en de normale
plasreflex begint met het bewust ontspannen van de bekkenbodemspieren.
Algemene ontspanningsoefeningen kunnen daarbij een goed hulpmiddel zijn.
Adviezen om de blaas te laten wennen aan een normale vulling:
1. 'Klokplassen' Niet de blaas moet aangeven wanneer u naar het toilet moet, maar uzelf:
samen met de therapeut heeft u aan de hand van uw plasschema de voor u op dit
moment beste tijd afgesproken tussen 2 plassen in. Als u bijvoorbeeld steeds om het uur
naar het toilet moet, begint u door om de 50 minuten te gaan (kookwekker zetten). Dat
kunt u zeker. Lukt dit een dag goed, ga dan de volgende dag om het uur. Als dat goed
gaat, verleng dan de tijd tussen twee plassen opnieuw met 10 minuten. Na een paar keer
uitstellen zult u merken dat u steeds grotere sprongen in de tijd kunt nemen. Let op dat u
goed uitplast en denk aan uw ontspannings- en bekkenbodemspieroefeningen. Manieren
om de aandrang om te plassen uit te stellen als u niet op het toilet bent, de zogenaamde
urge-onderdrukkingstechnieken:
- Zoek afleiding, ga een boek lezen, een vriendin bellen
- Probeer te ontspannen
- Ga op een harde stoel zitten over een stevig opgerolde handdoek. Hierdoor ontstaat er
druk op de bekkenbodem.
- Als je blaas samentrekt en je krijgt een bijna onbedwingbare drang om te plassen,
span de bekkenbodem dan rustig aan. Door het aanspannen van de bekkenbodem
wordt er een seintje naar de blaas gestuurd om deze te kalmeren, waardoor de
aandrang minder wordt of zelfs verdwijnt.
Is de aandrang te heftig probeer dan het volgende schema:

Stap 1 Stop en blijf stil staan. Ga als dat mogelijk is zitten.
Stap 2 Span de bekkenbodem 3 tot 5 maal langzaam aan en herhaal dit indien
nodig.
Stap 3 Ontspan de rest van het lijf. Adem enkele keren diep in.
Stap 4 Concentreer je op het onderdrukken van het aandranggevoel.
Stap 5 Wacht tot de aandrang verdwijnt.
Stap 6 Loop met een normale snelheid naar het toilet.
Stap 7 Als de aandrang op weg naar het toilet terugkomt begin dan weer bij
stap 1
2. Beheers de plasreflex Probeer als u op het toilet zit de plas 5 tellen op te houden door
de bekkenbodem langzaam aan te spannen. U bepaalt heel bewust wanneer u wilt


plassen. Door de bekkenbodemspieren te ontspannen zal de blaasspier aanspannen en zal
de plas beginnen. Lukt dit dan probeert u het 10 tellen. U zult merken dat u de blaas
weer de baas wordt. Zorg dat u doorademt en verder zo ontspannen mogelijk zit op het
toilet. Heeft U een dag een inzinking, wanhoop dan niet. Het beheersen van je blaas gaat
immers met vallen en opstaan.
3. Stromend water Wanneer u merkt dat u naar het toilet moet als u water hoort lopen,
dan kunt u dit op de volgende manier proberen af te leren. Het klokplassen is u een paar
keer gelukt. Nu draait u het kraantje van de wastafel open en probeert, terwijl u op het
toilet zit, de plasreflex 5 tellen uit te stellen. Lukt dit, dan probeert u dit vervolgens tien
tellen uit te stellen. U zult na een paar weken merken, dat u geen last meer hebt van
stromend water.
4. Douchen Kunt u onder de douche uw urine niet ophouden, probeer dan het volgende.
Ga douchen als uw blaas niet al te vol is. Probeer de plas op te houden. Ook nu geldt:
lukt het niet meteen, probeer het dan de volgende dag opnieuw tot u wel de controle
heeft. Als u dit beheerst kunt u het moeilijker maken door een bekertje koud water over
de onderbenen te gieten.
5. Verleg uw grenzen Zoals u uit het vorige wel begrepen heeft, is angst vaak de
oorzaak van aandrangincontinentie. Als u merkt dat u weer wat beheersing over uw
eigen blaas krijgt, kunt u uw grenzen gaan verleggen. Gaat u altijd als u de deur uit
moet naar het toilet, probeer dit dan een keer niet te doen. Begin makkelijk. U loopt
bijvoorbeeld even naar de schuur. Zeg tegen uzelf dat het onzin is om nu naar het tollet
te gaan, want als u thuis was gebleven, was u ook niet gegaan. Lukt dit en krijgt u meer
vertrouwen, dan kunt u de grenzen gaan verleggen door bijv. even naar uw buurvrouw
te lopen. Niet naar het toilet gaan. De volgende stap kan zijn dat u naar een winkel in de
buurt gaat. Niet meteen alle boodschappen doen! Lukt het u om uw grenzen te
verleggen dan zult u merken dat u weer vertrouwen krijgt in uw eigen blaas. Er zijn ook
mensen die het bij thuiskomst niet meer op kunnen houden. Dit kan worden verbeterd
door in gedachten het eindpunt' te verleggen, door tijdens het naar huis gaan
bijvoorbeeld niet te denken: 'als ik het maar kan ophouden tot ik thuis ben' ..... maar: 'ik
wil het ophouden tot ik op het toilet zit'. Het toilet is doorgaans maar enkele meters
verder dan de voordeur en het kost slechts enkele seconden meer om daar te komen.
Het 'idee' de veilige haven bereikt te hebben bij de voordeur, doet op de deurmat een
ontremming plaatsvinden. De patiënt moet leren nog even langer (tot op het toilet) te
blijven remmen, pas dán mag er ontspannen worden.
Valt u een keer terug? Dat is heel normaal; iets afleren gaat met vallen en opstaan. Laat
niet de moed zakken en probeer het de volgende dag opnieuw.
Bij patiënten waarbij het drinken het grootste probleem is geef ik de volgende folder mee
9.1 Gezonde blaas gewoonten
Om uw blaas gezond te houden is het verstandig om u aan de volgende richtlijnen te houden:
Drink genoeg: bij voorkeur 2 liter, maar minimaal 1 ½ liter per dag. Drink meer als het
warm is of als u heeft gesport. Als u ‘s nachts op moet staan om te plassen, dan mag u in de
loop van de avond wat minder gaan drinken, maar zorg wel dat u bovenstaande hoeveelheid
per dag evengoed haalt.
Relax! Pers niet bij het plassen of bij de ontlasting. Ga bij voorkeur zitten op het toilet en
blijf er niet boven hangen!


I ndien u klachten heeft van de blaas, verminder dan uw alcoholische dranken en dranken
waarin cafeïne zit (zwarte thee, koffie, veel koolzuurhoudende dranken) die er voor kunnen
zorgen dat uw klachten erger worden. Als u vaak last heeft van blaasontstekingen probeer
dan eens cranberry sap of capsules te gebruiken, hiervan is bewezen dat het een preventieve
werking heeft op blaasontstekingen.
Nooit naar het toilet gaan om te plassen “voor het geval dat”. Ga alleen als u aandrang om
te plassen hebt en als er een ongeveer 2 tot 3 uur verstreken is sinds uw vorige toiletgang.
Uw doel, ervan uitgaand dat u gemiddeld 2 liter drinkt, is terug te gaan naar een normale
plasfrequentie van 6 à 8 keer per dag. De blaas moet in staat zijn 300-500ml te bevatten,
voordat er een lediging plaatsvindt. Het eerste gevoel van vulling ontstaat meestal als de
blaas maar half gevuld is, minimaal bij 150 ml. Probeer wel regelmatig naar het toilet te gaan
voor de ontlasting en stel de ontlasting nooit uit bij aandrang en voorkom obstipatie.
Ken de symptomen waarbij u hulp moet zoeken. Als u last hebt van urineverlies, pijn hebt
bij het plassen of als er bloed bij de urine zit, ga dan naar de huisarts.
Als u zich aan deze adviezen houdt kunt u ook in de toekomst blaasproblemen voorkomen.
Patiënteninformatie die ook bij stressincontinentie of obstipatieklachten gegeven kan worden

en waarin de juiste toilethoudingen staan vermeld
9.2 Gezond toiletgedrag dat klachten kan voorkomen
In de praktijk blijkt dat veel mensen zich niet de tijd gunnen om rustig naar het toilet te
gaan. Verkeerd zitten, niet goed uitplassen en persen bij het plassen, zijn de meest
voorkomende fouten.
Hieronder volgen een aantal adviezen die u zich gemakkelijk eigen kunt maken. Daarmee
kunt u snel een aantal problemen voorkomen zoals bijvoorbeeld een blaasontsteking en heel
veel naar het toilet moeten.
Neem altijd de tijd om naar het toilet te gaan. Hoe rustiger, hoe effectiever! Hoe beter uw
blaas of darm geleegd is, hoe langer het duurt voordat u weer naar het toilet moet.
De plas kan soms best even uitgesteld worden. Als u het drinken van ongeveer 1½ tot 2 liter
mooi verdeelt over de dag zult u ongeveer 6 tot 8 keer per etmaal plassen. In een gezonde
volwassen blaas past normaal gesproken 300 tot 500 cc. Een en ander hangt af van wat de
blaas is gewend.
Aandrang voor ontlasting uitstellen betekent vaak dat de aandrang verdwijnt en voorlopig
niet meer terugkomt. Dat kan leiden tot verstopping.
Ga altijd goed op het toilet zitten. Dat betekent dat u goed op de bril gaat zitten en niet op
het voorste puntje of dat u boven de bril blijft hangen. Zorg dat uw voeten plat op de grond
kunnen steunen. Bij kinderen of bij kleine volwassenen is het raadzaam een voetenbankje of
opstapje te gebruiken. Wanneer u alleen met uw tenen kunt steunen ontstaat er veel
spierspanning in de benen en de bekkenbodem en zal het plassen en /of ontlasten bemoeilijkt
worden.
Het plassen


 Ga goed rechtop op het toilet zitten, de voeten op de grond, de handen liggen op de
bovenbenen. De kleding goed naar beneden. Doordat u rechtop zit maakt de plasbuis
géén knik en loopt de urine er beter uit.
Bron: Olga Wennink, MCA
 Ontspan de bekkenbodemspieren en plas in één keer rustig en volledig uit. De

plasreflex begint met het ontspannen van de bekkenbodemspieren.
 Pers niet mee. Laat de blaas zelf het werk doen. Meepersen helpt niet, het kan zelfs
de plasbuis een beetje dichtdrukken. De blaas heeft tijd nodig om leeg te lopen. De
kracht van de straal wordt reflexmatig geregeld.
 Plas in één keer uit, onderbreek uw urinestraal niet. Wanneer je bijvoorbeeld
viermaal de urinestraal onderbreekt, het zogenaamde “stippeltjes plassen”, blijft er
een beetje urine in de blaas achter (residu), maar te weinig om opnieuw een
plasreflex op te wekken. Zo'n residu geeft een groter risico op blaasontsteking. Het
kan zijn dat de therapeut u in het begin van de behandeling het advies heeft gegeven
om tijdens het plassen de straal te onderbreken. Dit was bedoeld om te leren hoe het
voelt als je de bekkenbodem aanspant. Doe dit hooguit 1 à 2 keren per week, maar
niet als oefening.
 Wanneer er geen urine meer komt, kantelt u rustig het bekken een aantal keren voor-
en achterover. Zo kunnen ook de laatste restjes urine naar de plasbuis stromen en
kunnen deze uitgeplast worden.
 Wanneer u klaar bent met plassen spant u de bekkenbodemspieren even goed aan om
nadruppelen te voorkomen. Vervolgens ontspant u weer waarna u rustig opstaat.
 Wanneer u wel drang hebt maar de urine moeilijk of niet wil komen, kunt u ook
proberen te kantelen. Beter is om een aantal keren uw bekkenbodemspieren rustig
aan te spannen en weer los te laten. Zo komt de plasreflex meestal goed op gang.
Het ontlasten
 Voldoende drinken (1½ tot 2 liter) en een vezelrijke voeding houden de ontlasting
zacht genoeg om deze zonder veel moeite kwijt te raken.
 Wilt u weten of u voldoende vezels gebruikt doe dan de test op www.vezeltest.nl.
 Eet rustig en kauw uw voedsel goed.
 Probeer ongeveer 10 minuten na het eten naar het toilet te gaan voor de ontlasting, door het
eten en kauwen zijn de darmen aangezet tot actie en gaat het ontlasten vaak makkelijker.
 Wanneer u drang tot ontlasting voelt, gaat u direct naar het toilet.
 Ga rechtop op het toilet zitten, de voeten op de grond, de rug iets bol, de kleding goed
naar beneden.


Bron: Olga Wennink, MCA

 Komt de ontlasting moeizaam pers dan rustig iets mee terwijl u uit ademt en de buik
bol maakt. Richt de druk naar de anus.
 Wanneer de ontlasting niet komt, ademt u een aantal keren rustig in en uit. De buik
beweegt hierbij goed mee (buikademhaling).
 Als de ontlasting nog niet komt, kantelt u 10 keer het bekken achterover en ademt u
hierbij rustig uit. Maak eventueel gebruik van een voetenbankje.
 Komt de ontlasting niet terwijl u toch behoorlijke drang hebt, ga dan ca. 10 minuten
intensief bewegen. Ga hierna weer naar het toilet en probeer opnieuw op de juiste
manier ontlasting te krijgen.
Meerwaarde van inwendig bekkenfysiotherapeutisch onderzoek en

behandeling
Omdat er sprake kan zijn van zowel over- als onderactiviteit van de bekkenbodem is het
belangrijk om voor aanvang van de therapie hier duidelijkheid over te verkrijgen.
Ook het verschil in een slow twitch en fast twitch aanspanning is essentieel voor de therapie
bij urgeklachten. Dit kan je alleen inwendig onderzoeken, waardoor inwendig onderzoek
essentieel is bij het onderzoek van de man met urgeklachten. De mate van kracht en controle
kan bepalend zijn voor de vorm van therapie die je geeft. Is de bekkenbodem kracht afwezig
dan zul je wellicht eerder met elektrotherapie gaan werken dan wanneer de
bekkenbodemkracht normaal is, waarbij er dan wellicht meer sprake is van coördinatie
problemen en je er voor kiest om de therapie te ondersteunen met biofeedback. Zonder een
gedegen inwendig onderzoek ben je niet in staat om hier gerichte keuzes in te maken.
Daarnaast kan het zijn dat je bepaalde zaken over het hoofd ziet als je niet inwendig werkt.
Mannen met urgency hebben vaak een niet werkende beleving bij aandrang; ze haasten zich
naar het toilet en hebben niet het gevoel dat ze invloed kunnen uitoefenen op de aandrang.
Biofeedback kan dan een goede aanvulling zijn op de behandeling. Ook bij het
bewustwordingsproces en aanleren van ontspanning kan biofeedback een meerwaarde
hebben. Daarnaast wordt aangegeven dat elektrotherapie de blaascontracties kan sederen
(28,35,39). Aangezien er in de behandeling dus gebruik gemaakt kan worden van myofeedback
en/of elektrotherapie moet je wel weten of dat kan en of er geen contra-indicaties (infecties,
huidproblemen etc.) zijn, dit kan je alleen maar goed onderzoeken door inwendig bezig te
zijn. Aangetoonde meerwaarde is in de literatuur niet eensluidend te vinden (zie opdracht 4
speerpunten). Zie voor de literatuur ten aan zien van deze opdracht het aparte kopje onder
de literatuurverwijzingen.


1 Rapportage naar de verwijzer
Eindrapportage bekkenfysiotherapie
Naam patiënt: Hr. X
Geboortedatum: 01-02-1974
Verwijsdiagnose: buikpijnklachten, frequency, urgency
Alkmaar, 06-07-2009
Geachte dr. Y
Conclusie bekkenfysiotherapeutisch onderzoek:

Hulpvraag: patiënt had buikpijnklachten en hevige aandrang, waarbij soms verlies van urine was
opgetreden
Stoornis: overactieve bekkenbodem en overactieve blaas
Beperking: mr. is niet in staat de urge te onderdrukken en kan soms de urine niet ophouden, heeft
daarbij buikpijnklachten bij aandrang en bij obstipatie
Participatie: mr. heeft de neiging sociale bijeenkomsten te vermijden als deze niet veilig zijn qua toilet
Herstelbelemmerende factoren: mr. maakt een algeheel gespannen indruk
Behandeldoel:
Bewustwording mictiegedrag
Bewustwording van (algehele) spanning
Normaliseren mictiefrequentie
Normaliseren aandranggevoel
Verbeteren bekkenbodemfunctie met name gericht op ontspanning en functioneel gebruik om m.
detrusor te inhiberen
Opheffen buikpijnklachten door aandranggevoel te normaliseren en een beter ontlastingspatroon aan te
wennen
Aantal behandelingen: 9 sinds januari 2009
Toegepaste therapie:
x blaastraining x relaxatie 0 elektrotherapie/stimulatie (FES)
x toiletgedrag/houding x ADL-adviezen 0 oefentherapie
x eetadviezen/drinkadviezen x myofeedback
x bekkenbodemreëducatie 0 ballontraining
Behandelresultaat: mr. is zich inmiddels bewust van de invloed van algehele spanning op zijn
klachten. Is in staat de aandrang voor urine op te houden en heeft geen pijnlijke aandrang meer. Hij
heeft een redelijke mictiefrequentie van 8 x/24 uur. Mr. Heeft de laatste 2 maanden geen urineverlies
meer gehad, wat hem meer zelfvertrouwen heeft gegeven ten aanzien van zijn klachten. Mr. Heeft nog
wel eens last van buikpijnklachten, meestal gerelateerd aan obstipatie. Mr. is zich hiervan bewust en
weet dat hij regelmatig (vezelrijk) zal moeten eten en drinken en houdt zich hier al zo veel mogelijk
aan.
Prognose: gezien mr. zijn neiging om spanning op te bouwen zal hij hier alert op moeten zijn en
geleerde ontspanningstechnieken moeten blijven toepassen. Daarnaast zal een goede regelmatige
levenswijze hem behoeden voor obstipatie en daarmee gepaard gaande buikpijnklachten.
Advies patiënt: mr. heeft een goede controle over zijn bekkenbodem en is in staat de aandrang voor
mictie te controleren. Ontspannen (algeheel) blijft lastig voor mr., maar hij is er van overtuigd dat als
hij het geleerde in de praktijk blijft toepassen het beter zal gaan. Daarbij is hij zich ook aan het
oriënteren op aanpassingen op zijn werk of een andere functie en wil het effect hiervan ook afwachten.
Voorgesteld beleid: Therapie beëindigen.
Met vriendelijke groet,

Lenie Basten,
Bekkenfysiotherapeut i.o., Medisch Centrum Alkmaar


1 Literatuur
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. THE

STANDARDISATION OF TERMINOLOGY IN LOWER URINARY TRACT FUNCTION Report
from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society.
Neurourology and dynamics 2002;21:167-178
2. Messelink E, Koeveringe van G. Functionele urologie bij mannen. Ned Tijdschr Urol
2008 okt; 6: 160-164
3. Griffiths D, Tadic S. Bladder control, urgency, and urge incontinence: evidence from
functional brain imaging. Neurourol Urodyn 2008;27(6):466-74.
4. de Groat WC. Integrative control of the lower urinary tract: preclinical perspective. Br
J Pharmacol 2006 Feb;147 Suppl 2:S25-40.
5. Shamliyan T, Wyman J, Bliss DZ, Kane RL, Wilt TJ. Prevention of urinary and fecal
incontinence in adults. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2007 Dec;(161):1-379.
6. Tennstedt SL, Link CL, Steers WD, McKinlay JB. Prevalence of and risk factors for urine
leakage in a racially and ethnically diverse population of adults: the Boston Area
Community Health (BACH) Survey. Am J Epidemiol 2008 Feb 15;167(4):390-9. Epub
2008 Jan 7
7. Crook J, Fleshner N, Roberts C, Pond G. Long-term urinary sequelae following
125iodine prostate brachytherapy. J Urol 2008 Jan;179(1):141-5; discussion 146.
Epub 2007 Nov 12.
8. Pettersen R, Saxby B, Wyller T. Poststroke urinary incontinence: one-year outcome
and relationships with measures of attentiveness. J Am Geriatr Soc 2007
Oct;55(10):1571-7.
9. Pettersen R, Wyller T. Prognostic significance of micturition disturbances after acute
stroke. J Am Geriatr Soc 2006 Dec;54(12):1878-84
10. Choo MS, Ku JH, Lee JB, Lee DH, Kim JC, Kim HJ, et al. Cross-cultural differences for
adapting overactive bladder symptoms: results of an epidemiologic survey in Korea.
World J Urol 2007 Oct;25(5):505-11. Epub 2007 Jun 14.
11. Schumacher S. [Epidemiology and etiology of urinary incontinence in the
elderly][Article in German] Urologe A 2007 Apr;46(4):357-8, 360-2.
12. Rosenberg LJ, Griffiths DJ, Resnick NM. Factors that distinguish continent from
incontinent older adults with detrusor overactivity. J Urol 2005 Nov;174(5):1868-72
13. Tubaro A, Palleschi G. Overactive bladder: epidemiology and social impact. Curr Opin
Obstet Gynecol 2005 Oct;17(5):507-11.
14. Newman DK. Stating the case for overactive bladder: a nurse practitioner’s
perspective. J Am Acad Nurse Pract 2004 Oct;16(10 Suppl):1-3.
15. Nuotio M, Jylhä M, Luukkaala T, Tammela TL. Urinary incontinence in a Finnish
population aged 70 and over. Prevalence of types, associated factors and self-reported
treatments. Scand J Prim Health Care 2003 Sep;21(3):182-7
16. Ourad W, Chaïbi P, Thomas C, Lahlou A, Hached D, Bussy C, et al.[Clinical
manifestations of urinary disorders and their treatment in ageing men][Article in
French] Presse Med 2003 Jun 28;32(23):1085-93
17. Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW, Abrams P, Herzog AR, Corey R, et al.
Prevalence and burden of overactive bladder in the United States.World J Urol 2003
May;20(6):327-36. Epub 2002 Nov 15.
18. Sugaya K, Oda M, Nishijima S, Shimabukuro S, Ashimine S, Sunabe T, et al.[Risk
factors for duration of urinary incontinence after radical prostatectomy][Article in
Japanese]Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 2002 Mar;93(3):444-9.
19. Nuotio M, Jylhä M, Luukkaala T, Tammela TL. Urgency, urge incontinence and voiding
symptoms in men and women aged 70 years and over.BJU Int 2002 Mar;89(4):350-5.
20. Koskimäki J, Hakama M, Huhtala H, Tammela TL. Association of non-urological
diseases with lower urinary tract symptoms.Scand J Urol Nephrol 2001
Oct;35(5):377-81.


21. Gray M, McClain R, Peruggia M, Patrie J, Steers WD. A model for predicting motor urge
urinary incontinence. Nurs Res 2001 Mar-Apr; 50(2):116-22.
22. Brown JS, McGhan WF, Chokroverty S. Comorbidities associated with overactive
bladder. Am J Manag Care 2000 Jul; 6(11 Suppl):S574-9.
23. Bortolotti A, Bernardini B, Colli E, Di Benedetto P, Giocoli Nacci G, Landoni M, et al.
Prevalence and risk factors for urinary incontinence in Italy. Eur Urol 2000
Jan;37(1):30-5.
24. Rodhe N, Englund L, Mölstad S, Samuelsson E. Bacteriuria is associated with urge
urinary incontinence in older women. Scand J Prim Health Care 2008 Mar;26(1):35-9
25. Messelink E, Bemelmans B, Groot J, Gisolf K, Vervest H, Berghmans B, et al. Richtlijn
urge en urge-incontinentie, Ned. Ver. voor Urologie 2002 oktober, www.nvu.nl
/artsen/richtlijnen/documenten1111
26. International Continence Society. Factsheet 2 Overactive Bladder. 2005 Jul.
http://www.icsoffice.org/ASPNET_Membership/Membership/Documents/DocumentsDo
wnload.aspx?DocumentID=284
27. International Continence Society. Factsheet 1 Investigation of LUTS. 2007 dec.
28. Heesakkers J, Balken van M, Kil P. De behandeling van de overactieve blaas. Ned
Tijdschr Urol 2008 sept;5: 120-124
29. Meuleman E. Men’s Health, van reparatie naar preventie. Ned Tijdschr Urol 2008
sept;5:131-135
30. Lycklama à Nijeholt A, Voorham-van der Zalm P. Bekkenbodemfunctie: ook van
belang bij LUTS en ED. Ned Tijdschr Urol 2008 sept;5:136-138
31. Bosch J, Prins A, editors. Urologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004
32. Hunter K, Moore K, Cody D, Glazener C. Conservative management for
postprostatectomy urinary incontinence (review). Cochrane Library. 2005;4
33. International Continence Society. Factsheet 7 Neurological Bladder. 2005 jul.
34. International Continence Society. Factsheet 8 Frail Elderly. 2005 jul.
35. Wyndale J. Physiology and pathophysiology of LUT and LBT. Proceedings of the 35th
annual meeting of the International continence society; 2005 Aug 28 – Sept 2;
Montreal
36. Mattiasson A, Wyman J, Bo K, Berghmans B, Overactive bladder. In: Bo K, Berghmans
B, Morkved S, kampen van M. Evidence-based Physical therapy for the Pelvic floor. 1st
ed Philadelphia: Elsevier; 2008 p.201-232
37. Bruin de A, onder redactie van. Incontinentie en hulpverlening. Houten/Antwerpen:
Bohn Stafleu Van Loghum; 1990
38. Versprille-Fischer E. Begeleiding van patiënten met bekkenbodemdysfunctie. Utrecht:
Lemma BV; 1995
39. Haslam J, Laycock J. Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. 2nd ed.
Springer; 2008
40. Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic Floor muscle training versus no treatment for urinary
incontinence in women. A Cochrane systematic review. Eur J Phys Rehabil Med. 2008;
44:47-63
41. Nordling J, Abrams P, Ameda K, Andersen J, Donovan J, Grifftihs D et al. Outcome
measures for research in treatment of adult males with symptoms of lower urinary
tract dysfunction. Neurourology and eurodynamics. 1998; 17:263-271
42. Berghmans L, Bernards A, Bluyssen A, Grupping-Morel H Hendriks H, de Jong-v
Ierland M. Raadgers M KNGF. Richtlijn stress-urine-incontinentie; 2005
43. Voorham P Towards evidence based practice in pelvic floor physiotherapy Proefschrift
leiden feb. 2008 (www.openacces.leidenuniv.nl)
44. Wallace SA, Roe B, Williams K, Palmer M. Bladder training for urinary incontinence in
adults (Review)The Cochrane Library 2005, Issue 4
http://www.thecochranelibrary.com Published by John Wiley & Sons, Ltd


45. Onder verantwoordelijkheid NVFB Richtlijn voor het hygiënisch werken in het
bekkengebied Amersfoort; NVFB 2005
46. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. KNGF-richtlijn
Fysiotherapeutische Verslaglegging. Amersfoort: KNGF; 2003
47. Onder verantwoordelijkheid KNGF KNGF Adviesbrochure Zorgvuldig handelen bij
bijzondere en voorbehouden handelingen 2005
48.Abrams P, Describing bladder storage function: overactive bladder syndrome and
detrusor overactivity Urology 2003 Nov;62(5 Suppl 2):28-37; discussion 40-2.
49. Wyndaele J. the overactive bladder BJU Int 2001 Jul;88(2):135-40.
50.Wyndaele JJ. Editorial Comment on: Basic Mechanisms of Urgency: Preclinical and
Clinical Evidence. Eur Urol 2009 May 26.
51.Shafik A, Shafik IA World J Urol 2003 May;20(6):374-7.
52. Reader modulaire opleiding bekkenfysiotherapie 2005

1.1 Literatuur meerwaarde inwendig bekkenfysiotherapeutisch

handelen bij urge urine incontinentie van de man
1. Vodusek D. Electrophysiology. In: Schussler B, Laycock J, Norton P, Stanton S (eds).
Pelvic floor re-education. London: Springer Verlag 1994
2. Berghmans L, Hendriks H, De Bie R, Van Waalwijk van Doorn E, Bø K, Van
Kerrebroeck P. Conservative treatment of urge urinary incontinence in women: a
systematic review of randomized clinical trials. Br J Urol Int 2000; 85: 254-63.
3. Berghmans L. Conservative treatment for women with stress incontinence and bladder
overactivity [Dissertatie]. Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg, 2000.
4. Yamanishi T, Yasuda K, Sakakibara R, et al. Randomized double blind study of
electrical stimulation for urinary incontinence due to detrusor overactivity. Urology
2000; 55: 353-7.
5. Cardozo L. Biofeedback in overactive bladder. Urology 2000; 55 (5A Suppl): 24-8.
6. Bø K, Berghmans L. Nonpharmacologic treatments for overactive bladder – pelvic floor
exercises. Urology 2000; 55 (5A Suppl): 7-11.
7. Bø K. Effect of electrical stimulation on stress and urge urinary incontinence. Clinical
outcome and practical recommendations based on randomized controlled trials. Acta
Obstet Gynecol Scand 1998;77 (supple 168): 3-11.
8. Brubaker L. Electrical stimulation in overactive bladder. Urology 2000; 55 (5A Suppl):
17-23.
9. Wyndaele J, Eetvelde van B. Reproducibility of digital testing of the pelvic floor
muscles in men. Arch Phys Med Rehabil 1996 Nov;77(11):1179-81.
10. Dorey G, Swinkles A. Test retest reliability of anal pressure measurements in men with
erectile dysfunction. Urol Nurs 2003 jun 23(3); 204-12
11.Dorey G. Male patients with lower urinary tract symptoms. 1: Assessment . Br J Nurs
2000 Apr 27-May 10;9(8):497-501.
12.Dorey G. Male patients with lower urinary tract symptoms. 2: Treatment . Br J Nurs
2000 May 11-24;9(9):553-8
13. Slieker-ten Hove M, Pool-Goudzwaard A, Eijkemans M, Steegers-Theunissen R, Burger
C, Vierhout M. Face validity and reliability of the first digital assessment scheme of
pelvic floor muscle function conform the new standardized terminology of the
International Continence Society. Neurourol Urodyn 2009;28(4):295-300.
14. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary
tract function: report from the standardization sub-committee of the international
continence society Am J Obstet Gynecol 2002; 187(1);116-26
15. Messelink E et al. Standardization of terminology of pelvic floor muscle function and
dysfunction: report from the pelvic floor clinical assessment group of the international
continence society. Neurourology and urodynamics 2005; 24: 374- 380
16. Berghmans L, Bernards A, Bluyssen A, Grupping-Morel H, Hendriks H, de Jong-v
Ierland M, Raadgers M. KNGF. Richtlijn stress-urine-incontinentie; 2005
17. Messelink E, Bemelmans B, Groot J, Gisolf K, Vervest K, Berghmans L, Everaerd W, Kil
P. Richtlijn nr 13 NVU Urge en urge incontinentie Okt, 2002


18. Onder verantwoordelijkheid NVFB Richtlijn voor het hygiënisch werken in het
bekkenbodemgebied 2005
19. Onder verantwoordelijkheid KNGF. KNGF Adviesbrochure Zorgvuldig handelen bij
bijzondere en voorbehouden handelingen 2005.
20. Caraballo, Bologna, Lukban et al. Sacral nerve stimulation as a treatment for urge
incontinence and associated pelvic floor disorders. A study. Urology 2001;57(Suppl 1)
121
21. Wang AC, Wang YY, Chen MC. Single-blind, randomized trial of pelvic Floor muscle
training, biofeedback- assisted pelvic Floor muscle training and electrical stimulation in
the management of overactive bladder. Urology 63 (1):61-66
22. Lindstrom, Fall, Carlsson et al. The neurophysiological basis of bladder inhibition in
response to intravaginal electrical stimulation:1984
23. Fall M. Electrical pelvic or stimulation for control of detrusor instability. Neurourology
and Urodynamics 1984;4:329{35)
24. Berghmans B, Van Waalwijk vn Doorn E, Nieman F, de Bie R, Van den Brandt P, Van
Kerrebroeck P. Efficacy of physical therapeutic modalities in women with proven
bladder overactivity. European Urology 2002;41:581–7. Transcutaneous electrical
stimulation
25. Brubaker L. Electrical stimulation in overactive bladder. Urology; 2000;55 (Suppl
5A):17–23
26. Jabs CFI, Stanton SL. Urge incontinence and detrusor instability. International
Urogynecology Journal 2001;12:58–68.
27. Van Balkan M, Vandoninck V, Gisolf KH, Vergunst H, Kiemeney L, Debruyne F, et al.
Posterior tibial nerve stimulation as neuromodulative treatment of lower urinary tract
dysfunction. Journal of Urology 2001;166:914–8.
28. Clemens J, Nadler R, Schaeffer A, Belani J, Albaugh J, Bushman W. Biofeedback, pelvic
floor re-education, and bladder training for male pelvic pain syndrome. Urology
2000;56:951.
29. Podnar S, Mrkaic M, Vodusek D. Standardization of anal sphincter electromyography:
quantification of continuous activity during relaxation. Neurourology and
urodynamics 2002;21(6):540-5.
30. Gavind K, Noehr S, Walter S. Biofeedback and physiotherapy versus physiotherapy
alone in the treatment of genuine stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 1996;
7: 339-43
31. Enraf-Nonius BV, Myofeedback Therapieboek Delft; 2004

SBF-VBF - 1f
Obstipatie
Marleen Ramler
Obstipatie
1 Definitie obstipatie .................................................................................................................. 4

1.1 Rome 111 criteria voor functionele obstipatie........................................................................................... 4
1.2 Een onderverdeling van functionele obstipatie : ....................................................................................... 4
1.3 Organische oorzaken van obstipatie............................................................................................................... 4
2 Risicofactoren............................................................................................................................ 5
2.1 Medische voorgeschiedenis (1,7,8,9,10,11,12,16,17,19,20,21) .......................................................... 5
2.2 Leefstijl (1,2,3,4,5,6)............................................................................................................................................... 5
2.3 Bekkenbodemdysfunctie (1, 16, 17, 18 ) ....................................................................................................... 5
2.4 Psychosociale factoren (1,13, 15,20) ............................................................................................................. 5
3 Anamnese naar risicofactoren............................................................................................. 5
3.1 Medische voorgeschiedenis ................................................................................................................................ 5
3.2 Bekkenbodemdysfunctie...................................................................................................................................... 6
3.3 Leefstijl......................................................................................................................................................................... 6
3.4 Psychosociale factoren.......................................................................................................................................... 6
4 Patiëntenvoorlichting............................................................................................................. 6
4.1 Leefstijl......................................................................................................................................................................... 6
4.2 Uitleg spijsverteringskanaal ............................................................................................................................... 7
4.3 Uitleg wat er gebeurt als je aandrang uitstelt ............................................................................................. 7
4.4 Uitleg normale defecatie....................................................................................................................................... 8
4.5 de defecatiehouding ............................................................................................................................................... 8
4.6 Uitleg van defecatie adviezen............................................................................................................................. 9
4.8 Perstechniek:.......................................................................................................................................................... 10
4.9 Psychosociale factoren....................................................................................................................................... 11
4.10 Medische voorgeschiedenis .......................................................................................................................... 11
4.11 Endocriene factoren en Medicatie.............................................................................................................. 12
4.12 Obstructie.............................................................................................................................................................. 13
5 Fysiotherapeutische speerpunten in de behandeling .............................................. 13
5.1 Behandeling van obstipatie.............................................................................................................................. 13
5.2 Biofeedback en /of functionele elektrostimulatie (F.E.S.).................................................................. 13
5.3 Conventionele therapie...................................................................................................................................... 14
5.4 Bekkenbodemtraining........................................................................................................................................ 14
5.5 Rectale ballontraining ........................................................................................................................................ 14
5.6 Abdominale massage, colonmassage ........................................................................................................... 15
6 Het bekkenfysiotherapeutisch diagnostisch proces ................................................. 15
6.1 Gegevens uit de verwijzing .............................................................................................................................. 15
6.2 Aanvullende anamnese ...................................................................................................................................... 15
6.3 Lichamelijk onderzoek....................................................................................................................................... 15
6.4 Meetinstrumenten ............................................................................................................................................... 16
6.5 Analyse proces....................................................................................................................................................... 16
6.6 Behandelplan.......................................................................................................................................................... 17
7 Het bekkenfysiotherapeutisch therapeutisch proces bij obstipatie.................... 17
7.1 Behandelplan.......................................................................................................................................................... 17
7.2 Behandeldoelen..................................................................................................................................................... 17
7.3 Voorlichting en advies........................................................................................................................................ 17
7.4 Therapie ................................................................................................................................................................... 17
7.5 Evaluatie................................................................................................................................................................... 18
7.6 Afsluiting .................................................................................................................................................................. 18
Obstipatie/MR/13okt09 Pagina 2 van 32

Obstipatie
8 Oefentherapie......................................................................................................................... 18
8.1 Ademhaling:............................................................................................................................................................ 18
8.2 Oefeningen ter stimulatie van de peristaltiek van de darm............................................................... 18
8.3 Perstechniek ........................................................................................................................................................... 19
8.4 Bewustwording en coördinatie van de bekkenbodem ........................................................................ 19
8.5 Oefeningen ter verbetering van de coördinatie ...................................................................................... 21
8.6 Rekoefening voor de bekkenbodem............................................................................................................. 23
9 Adviezen ................................................................................................................................... 24
9.1 leefstijladviezen .................................................................................................................................................... 24
9.2 Gebruik van laxantia ........................................................................................................................................... 24
9.3 Bekkenbodem ........................................................................................................................................................ 24
10 Meerwaarde inwendig onderzoek ................................................................................ 26
10.1 Algemeen............................................................................................................................................................... 26
10.2 Specifiek meerwaarde van inwendig onderzoek bij obstipatie..................................................... 26
10.3 De meerwaarde van het inwendig behandelen .................................................................................... 27
10.4 de rectale ballontraining evt in combinatie met EMG ....................................................................... 27
10.5 Biofeedback en FES........................................................................................................................................... 28
11 Rapportage naar de verwijzer........................................................................................ 29
12 Literatuurlijst....................................................................................................................... 30
12.1 Literatuur behandeling obstipatie: ........................................................................................................... 31
12.2 Literatuurlijst meerwaarde inwendig handelen bij obstipatie...................................................... 31
12.3 Literatuur bijlage: .............................................................................................................................................. 32

Obstipatie
SBF-VBF - 1f : obstipatie
1 Definitie obstipatie
Obstipatie is een symptoom en geen ziekte. Als conventioneel onderzoek geen enkel
onderliggende oorzaak aantoont dan wordt obstipatie als functionele obstipatie
aangeduid.
Voor het kunnen vaststellen van functionele obstipatie wordt er gebruik gemaakt van de
Rome 111 criteria (Douglas A, Drosmann MD, Chapel Hill, et al)
www.romecriteria.org www.degnon.org www.informahealthcare.com
1.1 Rome 111 criteria voor functionele obstipatie

Twee of meer van de criteria genoemd onder 1 a-f moeten in de afgelopen 6 maanden
gedurende ten minste 12 weken aanwezig zijn. Deze 12 weken hoeven niet
opeenvolgend te zijn.
1. persen tijdens minstens 25% van de defecatie

• keutels of harde ontlasting bij minstens 25% van de defecatie
• gevoel van incomplete lediging bij minstens 25% van de defecatie
• gevoel van anorectale obstructie bij minstens 25% van de defecatie
• manuele hulp bij minstens 25% van de defecatie
• defecatie frequentie van minder dan 3x per week
2. zachte ontlasting is zeldzaam zonder gebruik van laxantia.
3 onvoldoende criteria voor Irratable Bowel Syndrome

Rome 111 criteria voor IBS: Terugkerende buikpijn of onbehagen minstens 3 dagen per
maand, gepaard gaande met de volgende symptomen:
• verbeterd na defaecatie
• gaat gepaard met een verandering in de defecatiefrequentie
• gaat gepaard met een verandering in de vorm van de ontlasting
Deze criteria moeten tenminste het afgelopen half jaar gedurende 12 weken bestaan
1.2 Een onderverdeling van functionele obstipatie :

Groep 1: De slow transit constipation , veroorzaakt door functionele motiliteitstoornissen
Groep 2: Obstipatie veroorzaakt door obstructie(céles, bekkenbodemdysfunctie )
Subgroep: Obstipatie veroorzaakt door verminderde rectale sensibiliteit
1.3 Organische oorzaken van obstipatie

• Anatomische malformaties
• Stofwisselingsziekten/ metabole stoornissen (hypothyreoïdie, hypercalciëmie/
D.M. , cystic fibrosis, coeliakie , hypokaliëmie)
• Neurologische pathologie ( CVA, spina bifida(occulta), M.Parkinson, dwarslaesie)
• Innervatiestoornis (ziekte van Hirschsprung, neuropathie, ziekte van Chagas)
• Motiliteitstoornis met organische oorzaak (syndroom van Ogilvie, auto-
immuunziekten)
• Obstructie, kan zowel oorzaak als gevolg zijn van obstipatie. Zoals bv. rectocèle.
Zowel functioneel (BBDysfunctie) als organisch (tumoren, littekens, fistels )

Obstipatie
2 Risicofactoren
(1,7,8,9,10,11,12,16,17,19,20,21)
• operaties in het buik/bekkengebied ( o.a. oncologisch, hysterectomie)
• trauma, partus.
• medicijngebruik( o.a. anticholinergica, antidepressiva, anti Parkinson,
ijzerpreparaten)
• gestoorde innervatie (M.S.,Parkinson, dwarslaesie, spina bifida, ziekte van
Hirschsprung, neuropathie )
• stofwisselingsziekten (hypothyreoïdie/hypercalciëmie/hypokaliëmie, D.M.
• motiliteit vermindering (PDS, sclerodermie, bindweefselaandoeningen)
• obstructie (tumoren, verklevingen, ontstekingen,
rectumprolaps, rectumintussusceptie/enterocèle, BBD )
2.2 Leefstijl (1,2,3,4,5,6)

• insufficiënte voeding (onvoldoende vezelinname)
• onvoldoende vochtinname
• bewegingsarmoede
• negeren van aandranggevoel/uitstel defaecatie/gehaast leefpatroon
2.3 Bekkenbodemdysfunctie (1, 16, 17, 18 )

• overactief/dyssynergie/paradoxaal persen/onvolledige relaxatie
2.4 Psychosociale factoren (1,13, 15,20)

• stress, depressie, emotioneel overbelasting
• misbruik in verleden (seksueel, fysiek of affectieve verwaarlozing)

De nummers voor de vragen corresponderen met de anamnese lijst van Voorham. Als er
geen nr. genoemd wordt dan is het geen vraag uit de lijst van Voorham maar een zelf
toegevoegde vraag. Deze anamnese is niet compleet maar alleen de risicofactoren
worden uitgevraagd.

24.Bent u nog bij andere specialisten in behandeling?
26.Heeft u suikerziekte?
Heeft u een neurologische ziekte ?
31.Heeft u een andere aandoening?
32.Gebruikt u medicijnen? En zo ja, welke?
Komen er in de familie bepaalde aandoeningen voor?
38.Bent u momenteel zwanger?
44 /45/46/47/48.Hoeveel bevallingen en hoe zijn deze verlopen? (tang, ingescheurd,
knip, langdurig persen)
Heeft u wondjes rondom de anus, of littekens ?
Heeft u peri- anale fistels?
33.Welke operaties in het buik -, bekkengebied heeft u tot op heden ondergaan?
Heeft u radiotherapie in het buik -, bekkengebied ondergaan ?
51.Heeft u last van een vaginale verzakking?
52.Ziet u dit ook? Kunt u het met de vingers voelen? Geeft dit last bij gemeenschap?
53.Bemerkt u vaginale zwelling bij ontlasting?

Obstipatie
94.Heeft u aandrang voor ontlasting als u naar het toilet gaat ?
101. Voelt u het verschil tussen een windje en ontlasting als dit komt?
Voelt u de ontlasting glijden?
Vraag 94 en 101 kunnen ook voor bekkenbodemdysfunctie gesteld worden.
121. Als u naar het toilet gaat voor ontlasting, heeft u dan meer dan 15 minuten nodig
om uw ontlasting kwijt te raken?
124. Moet u persen voor de ontlasting komt?
Heeft u pijn juist na de ontlasting ?
Heeft u last van aambeien ?
Zijn er wondjes rondom de anus?
Heeft u na het toiletbezoek het gevoel dat er nog wat zit?
3.3 Leefstijl
35.Eet u vezelrijk?
34.Eet u regelmatig?
Kauwt u het eten goed?
Neemt u de tijd voor het eten?
36.Hoeveel vocht drinkt u gemiddeld per dag?
37.Bent u lichamelijk actief?
Gaat u naar het toilet als u aandrang heeft ? Of stelt u defaecatie uit ?
94.Heeft u aandrang voor ontlasting als u naar het toilet gaat?

Voelt u zich emotioneel overbelast?
Heeft u depressieve gevoelens?
Ervaart u veel stress?
145.Heeft u negatieve ervaringen in het verleden mbt misbruik of mishandeling
NB
Alarmsymptomen (rode vlaggen ) bij obstipatie:
• bloed door of bij de ontlasting
• anorexie
• gewichtsverlies
• nieuw ontstane obstipatie
• plots veranderde stoelgang
(uit boek: Diagnostiek van alledaagse klachten; TOH de Jongh, H. de Vries )
4.1 Leefstijl
Insufficiënte voeding:
Om een patiënt hier inzicht in te geven maak ik gebruik van de volgende websites:
Vezeltest www.vezeltest.nl (bijlage1 )
Maagdarmleverstichting site: www.mlds.nl
www.spiisvertering.nl
Op deze sites wordt het belang uitgelegd van
regelmatig eten , vezelrijk eten. Het belang van voldoende drinken 1,5 -2 liter in totaal.
Ook wordt uitgelegd dat bij toename van vezelgebruik de patiënt extra alert moet zijn op
voldoende vochtintake, omdat als een patiënt niet gewend is om vezelrijk te eten de
obstipatieklachten in eerste instantie kunnen toenemen.
Bewegingsarmoede: Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen.

Obstipatie
Op deze sites wordt uitleg gegeven over het belang van bewegen.
www.nisb.nl
www.30minutenbewegen.nl
4.2 Uitleg spijsverteringskanaal

(afbeeldingen hierboven, bron :Sobotta afb 1097, Netter CD-rom)
Uitleg van het spijsverteringskanaal. Ook het nut van goed kauwen en slikken. Bij te snel
eten neem je teveel lucht mee, veel lucht in de darmen kan het transport van de
darminhoud vertragen, waardoor obstipatieklachten ontstaan
Uitleg dat de resorptie van vocht in de dikke darm plaatsvindt.
Uitleg geef ik aan de hand van deze illustraties, ook zijn er leuke filmpjes over o.a. de
werking van het spijsverteringskanaal en over verstopping .(www.ziekenhuis.nl)
4.3 Uitleg wat er gebeurt als je aandrang uitstelt

Uitleg dat als je defecatie uitstelt dat de ontlasting dan in het rectum aanwezig blijft en
dat door resorptie van vocht de ontlasting steeds verder indikt.
Uitleg dat als je aandranggevoel negeert dat het sensibele systeem dan adapteert aan de
druk-, en rekimpulsen. Het gevolg kan zijn dat de aandrang niet meer, of veel te laat
ervaren wordt. Bij langdurig uitstel kan een megarectum ontstaan.

Obstipatie
4.4 Uitleg normale defecatie

Bron: Begeleiding van patiënten met bekkenbodemdysfunctie blz. 155-57 .e.s. Versprille
4.5 de defecatiehouding
Uitleg van juiste defecatiehouding (Bron: Laycock)
Positie: Armen op benen rusten

Heupen 90 graden of meer flexie
Iets bollen van de rug
Spieren: Borstomvang groter of gelijk aan

flanken
Buik bollen
Anus open
Ademh.: Diep basale diafragmale

Ademhaling
Intercostale hoek vergroten
Diafragma laag houden
(illustratie : O. Wennink MCA)

Obstipatie
4.6 Uitleg van defecatie adviezen

(zie afbeelding bij opdracht 3 )
• Neem de tijd op de wc. , probeer ontspannen te zitten.

• pas de defecatiehouding toe
• Ga altijd als er aandrang is, stel aandrang niet uit.
• Ga 15 á 20 minuten na iedere maaltijd naar de wc. om de defaecatiereflex op te
wekken, komt de persreflex niet op gang, stop dan, en ga even iets actiefs doen.
• pas de juiste defaecatiehouding toe.
• ga niet hard persen, maar…
stimuleer de persreflex mbv de juiste perstechniek.
Uitleg bekkenbodemmusculatuur aan de hand van bekkenmodellen Pelvitec
De functie van de bekkenbodem uitleggen.
Ondersteunende functie van de organen in het bekken
De rol tijdens ophouden en ontlasten uitleggen
De seksuele functie van de bekkenbodem benoemen
Daarna uitleg geven wat er “mis “kan zijn aan de bekkenbodem en wat voor invloed dat
kan hebben op het in stand houden van de obstipatie.
Zoals bij dyssynergie, kan er sprake zijn van een overactieve bekkenbodem.
Er is onvoldoende relaxatie tijdens de defecatie, uitleg van de functie van de
M.Puborectalis op de anorectale hoek.(zie figuur hier onder) Bij paradoxaal persgedrag
spant de bekkenbodem aan tijdens de defecatie in plaats van ontspannen. Uitleg geven
van het belang van een goede perstechniek.

Obstipatie
(Bron: Kahle taschenatlas der anatomie 3e druk p 263)
De samenhang uitleggen tussen het middenrif, de ademhaling en de buikdruk tijdens het

persen.
(Bron : Versprille: begeleiding van patiënten met bekkenbodemdysfunctie, blz 155-57)
4.8 Perstechniek:
A. Na een kleine inspiratiebeweging wordt de thorax gefixeerd door de adem in te
houden. Hierdoor kan het middenrif willekeurig goed caudaalwaarts gebracht worden,
waarbij de buik passief opbolt.
B .Het middenrif kan vervolgens bewust laag gehouden worden tijdens het uitademen.
De volgende inspiratie kan utsluitend hoog en snel plaatsvinden. De buikpersdruk kan op
de anus gericht worden door de contractie van de pars cruralis. De spieren van de
buikwand contraheren bij buikpersdruk reflectoir mee. Door uit te ademen tijdens het
persen ontstaat een excentrische kracht van de middenrifspieren, waarbij de straal van
het halfbolvormige middenrif afneemt, dus de druk toeneemt. Het voorkomen van hoge

Obstipatie
druk in de thorax tijdens het persen is preventief voor problemen met hart en
hersenvaten

Het belang van een juiste ademhaling. De ademhaling in samenwerking met de
bekkenbodemspieren. En ademhaling als onderdeel van ontspanning. Uitleg geven dat
veel stress, emotionele overlast en of een depressie invloed kan hebben op de
ademhaling en op de tonus van spieren in het algemeen, maar ook op de
bekenbodemspanning. Een goede buikademhaling kan de motiliteit van de darmen
positief beïnvloeden. Stress kan een negatieve werking hebben op de motiliteit van de
darmen (literatuurlijst 1, 13, 20)
bron: internet

Gestoorde innervatie/ posttraumatische schade na ok’s of partus
Het belang uitleggen van een goed functionerend zenuwstelsel.
Zowel centrale als perifere zenuwschade heeft gevolgen voor het aansturen van de
bekkenbodem. Maar ook het kunnen waarnemen van aandrang en het kunnen
onderscheiden van het gevoel (windje, harde of dunne ontlasting) is nodig voor een
juiste defaecatie.

Obstipatie
Als patiënten die link snappen begrijpen ze ook dat zenuwschade gevolgen kan hebben
voor de defaecatie. (Zenuwbeschadiging na partus, na diverse operaties in buik,
bekkengebied, na CVA, bij Parkinson, bij neuropathie, DM etc.)
4.11 Endocriene factoren en Medicatie

Zoals tijdens zwangerschap. Door de hormonale verandering kan er meer kans bestaan
op obstipatie. Bij zwangeren spelen nog andere factoren mee die ook obstipatie kunnen
veroorzaken, maar daar ga ik hier niet op in.
Bepaalde hormonen kunnen een vertraagde werking hebben op de stoelgang.
Zoals toename van progesteron.
Ook bepaalde medicatie kan obstipatie veroorzaken. Het is belangrijk dit in de
voorlichting te benoemen en na te vragen aan de patiënt of hij/zij medicijnen gebruikt en
zo ja, welke. Nagaan op medicatielijst of deze medicatie de defeecatie nadelig kan
beïnvloeden.

Obstipatie
4.12 Obstructie
Uitleg geven aan de patiënt dat als er een obstructie is in het anale kanaal dit de
defaecatie uiteraard bemoeilijkt. Zoals bij een rectocèle en een enterocèle.
Plaatjes laten zien en uitleg geven dat de ontlasting kan blijven “hangen “in de
achterwand van de vagina. Patiënten uitleg geven dat ze daarbij dus manueel kunnen
helpen bij de defaecatie en dat de houding ook weer heel belangrijk is.
Niet gaan persen! Ook obstructie door littekens, bestraling, fissuren uitleggen.
Nogmaals de functionele obstructie uitleggen, uitleggen wat er gebeurt als een patiënt
een paradoxale persgewoonte heeft. Dit mbv de eerder weergegeven illustraties
bron:internet
5 Fysiotherapeutische speerpunten in de
behandeling
5.1 Behandeling van obstipatie
Onderscheid maken zoals al eerder beschreven in 3 groepen:
Groep 1: de slow transit constipation(vertraagde darmpassagetijd )
Groep 2: obstipatie door obstructie (bekkenbodemdysfunctie, cèles)
Groep 3: verminderde rectale sensibiliteit
Hierbij is het wel goed te realiseren dat deze 3 onderliggende oorzaken van functionele
obstipatie ook tegelijkertijd kunnen voorkomen. Bij ernstige obstructie in het
rectumsigmoïd ontstaat een stagnatie in een hoger gelegen deel van het colon , wat een
vertraagde passagetijd kan opleveren. Het langdurig verkeerd persen bij een functionele
obstructie, kan op den duur beschadiging veroorzaken van o.a. het rectumslijmvlies en
de sacrale zenuwen en daardoor verminderde rectale sensibiliteit geven. Bij 75 % van de
functionele obstipanten ligt de oorzaak in de obstructie. (Bleyenberg en Kuipers 1994)
5.2 Biofeedback en /of functionele elektrostimulatie

(F.E.S.)
Biofeedback geeft vooral goede resultaten bij de obstipatie waarvan de hoofdoorzaak ligt bij de
functionele obstructie door bekkenbodemdysfunctie. De behandeling richt zich op de beheersing
van de bekkenbodemspieren. Het gecontroleerd en bewust kunnen aanspannen en ontspannen van
de M. Puborectalis en externe anale sfincter. Zowel op korte termijn als op langer termijn zijn er
goede resultaten en treed er een goede relaxatie op van de M. Puborectalis. Bij de slow transit
constipation is het effect van biofeedback vooral op langer termijn een stuk minder. Het wordt
aanbevolen om biofeedback en conventionele therapie af te wisselen. Ook is het gebruik van
laxantia en dieetvoorschriften bij deze vorm van obstipatie heel belangrijk, en deze therapie komt
op de eerste plaats.
Bij de groep met rectale sensibiliteit vermindering, als oorzaak of gevolg van functionele obstipatie,
is gebleken dat het geven van biofeedback in combinatie met elektrostimulatie het meeste effect
heeft.

Obstipatie
NB. Biofeedback en FES blijven hulpmiddelen en onderdeel van de behandeling
(24,25,26,27,28,29,30, 32, 37)
5.3 Conventionele therapie

Dieet advies( consultverwijzing naar diëtist)
Vochtintake, stimuleren tot drinken van 1,5 tot 2 liter vocht/dag
Laxantia, in overleg met arts en/of continentieverpleegkundige
(voorkeur voor osmotische laxantia, Movicolon,Macrogol,Lactulose, Lacitol)
Stimuleren tot bewegen, 30 min per dag
Bij aandrang niet uitstellen
(1,2,3,4,5,34,36)
5.4 Bekkenbodemtraining
De training van de bekkenbodem zal zich richten op de functiestoornissen die bij
het functioneel onderzoek van de bekkenbodem aangetoond zijn. Hierbij wordt vooral
gelet op de basistonus, de kwaliteit van de contractie , de relaxatie, de coördinatie.
De therapie wordt gecombineerd met ademhalingstechniek, perstechniek, ontspanning,
defecatietechnieken, rektechnieken.
(Zie hoofdtuk 7, oefeningen.)
De bekkenbodemtraining kan ondersteund worden mbv biofeedback, F.E.S. en of rectale
ballontraining. Uit studies blijkt dat hier goede resultaten mee geboekt worden. Ik ken
geen studie waar er alleen gekeken wordt naar het effect van oefentherapie zonder
apparatuur, of inwendig handelen.
Controle krijgen over het aandranggevoel en de bekkenbodem, over defecatie en
continentie is veelal mogelijk. Van belang is dat het getrainde wordt geautomatiseerd en
geïntegreerd in het dagelijkse leven.( artikel : rectale ballontraining bij defecatiestoornissen Joke
Groot)
5.5 Rectale ballontraining

De gevoeligheid van het rectum voor vulling kan gemeten worden met een rectale ballon.
Het geeft inzicht over de sensibiliteit en de capaciteit van het rectum. Bij het te vroeg
voelen van aandrang (bijv. prolaps klachten of na radiotherapie stug rectum)
kan getraind worden op het langzaam vergroten van de ballonvulling. Bij het te laat
voelen, zoals bij een megarectum kan er getraind worden op het eerder leren
waarnemen van aandranggevoel.
Het geeft inzicht aan de patiënt en aan de therapeut.
Als behandeling kan de sensibiliteit van het rectum verbeteren.
Ook geeft rectale ballontraining inzicht over het persgedrag. Bij paradoxaal persen kan
ballontraining een goede methode zijn om de patiënt hier inzicht in te geven en om deze
de juiste manier van persen aan te leren mbv de ballon in combinatie met biofeedback.
Met een EMG elektrode of een druksonde, die ook in het anale kanaal wordt gebracht,
wordt de reactie van de externe anale sfincter en de M. puborectalis op rectale distensie
gemeten en weergegeven op een scherm. De rusttonus wordt afgelezen evenals de
timing en kwaliteit van de contractie en relaxatie .
Een andere methode om een juiste perstechniek aan te leren is door de ballon te vullen
met 30 ml lucht of water en de patiënt te leren om deze ballon uit te persen.
Door ook gebruik te maken van EMG , kan je zien wat deze musculatuur doet. Uit
literatuur blijkt echter dat “gezonde “ patiënten ook vaak een verstoord persgedrag laten
zien in deze situatie.
Ook kan F.E.S. een gunstige invloed hebben op de rectale
sensibiliteitsverbetering , dus ook bij verstoord aandranggevoel kan F.E.S. een
hulpmiddel zijn.

Obstipatie
5.6 Abdominale massage, colonmassage

Er is meer wetenschappelijk onderzoek nodig om te kunnen bewijzen dat massage een
gunstig effect heeft in de behandeling van obstipatie. Uit de paar kleine studies wordt wel
de conclusie getrokken dat massage een veelbelovend effect zou kunnen hebben. Maar
RCT met grotere patiëntenpopulaties en over een langere tijd gevolgd zijn nodig om
conclusies te kunnen trekken.(34, 35, 36)
6 Het bekkenfysiotherapeutisch diagnostisch

proces
6.1 Gegevens uit de verwijzing
Welke onderzoeken zijn gedaan?
Wat is de diagnose?
Verwijsvraag, wat is de motivatie voor bekkenfysiotherapie?
6.2 Aanvullende anamnese

Vragen van Voorham ( zie opdracht 1 risicofactoren ) zijn niet toereikend .
Aanvullen met de algemeen bekkenfysiotherapeutische anamnese.
Het in kaart brengen van de defaecatieproblematiek.
Ook aandacht voor mictie !!
Ook aandacht voor seksuele functie!!
Ook aandacht voor bekkenpijn!!
Het duidelijk krijgen van de hulpvraag van de patiënt
Het in kaart brengen van de stoornis (bv. pijn rondom anus/ soiling)
In kaart brengen van de beperking(bv. niet kunnen ontlasten op gewenst moment).
In kaart brengen van de participatie (niet meer sporten)
Het duidelijk krijgen van onderliggende aandoeningen .(bv. cardiale problematiek, DM)
Factoren die belemmerend kunnen werken in het therapeutische proces.
Zoals overige ziekten of pijnklachten. Depressie. Verminderde mobiliteit. Verminderde
cognitieve functie.
Persoonlijke gegevens van de patiënt. Hoe is zijn sociale context? Beroep? Gezin?
Hobby’s? Hoe staat de patiënt tegenover de therapie? Al eerder iets aan klacht gedaan?
Welke verwachting heeft de patiënt ten aanzien van de therapie?
Bespreken wat de mogelijkheden en wat de beperkingen zijn van bekkenfysiotherapie.
Ook de eventuele alternatieven bespreekbaar maken.
Als er sprake is van bijzondere of voorbehouden handelingen dan dit ook kenbaar maken
aan patiënt. De patiënt om toestemming vragen, nadat deze goed geïnformeerd is .

• Algemene inspectie, inspectie in rust. De algemene indruk,de stand, de houding
de statiek, de ademhaling.
• Algemene inspectie in beweging. Hoe is de motoriek, de coördinatie?
Hoe is het looppatroon. Hoe is de mobiliteit?
• Specifieke inspectie:
o de vagina
In rust, let op huid , kleur, atrofie, beharing. Bij spreiden van de labia
majora hiatus, hymen, cèles, littekens.
o de anus
In rust open/gesloten, huid, kleur, ontlasting, skintags, haemorroïden,
cèles , fissuur, littekens-rupturen.
Tijdens beweging let op perineum.(descendens? ) Relaxatie en
aanspanning van de bekkenbodem? Wat gebeurt er met hoesten en
persen?

Obstipatie
• Palpatie van de tonus algemeen, gespannen, ontspannen?
• Specifieke palpatie van de bekkenbodem
• Pijnpunten? Sensibiliteit ? Veerkracht anale sfincter aan de buitenkant
• Bewegingsonderzoek: algemeen bewegingsverloop tijdens ADL
• Functie onderzoek: specifiek van de bekkenbodem, manueel inwendig onderzoek
(nog niet gestandaardiseerd) Kwaliteit van de bekkenbodem, contractie, relaxatie,
sensibiliteit, coördinatie. Hoe is de anorectale hoek, wat gebeurt er tijdens
persen? Wat gebeurt er bij buikdrukverhoging
• Aanvullend onderzoek kan met myofeedback, elektrotherapie, rectale ballon.
6.4 Meetinstrumenten
• the constipation scoring system
• constipation module
• de vezeltest
• defecatiedagboek
• Bristol stool form
• mictielijst en vochtintake
• maiskorreltest bij het vermoeden van een vertraagde darmpassage
• kamm incontinentie score
• Vaizey score
• Prafab score defecatie
Zie bijlagen 5-11, 18
6.5 Analyse proces
In dit proces probeer je alle voorwaarden die nodig zijn om over te kunnen gaan tot
behandelen nog eens te analyseren.
Zijn de gegevens compleet en duidelijk? Zodat een duidelijke fysiotherapeutische
diagnose gesteld kan worden?
Is de hulpvraag van de patiënt haalbaar en duidelijk?
Is er een gunstige prognostische waarde in te schatten? Of zijn er negatieve
prognostische waarden? Zoals motivatie, cognitie, algemene gezondheidstoestand.
Zijn er contra-indicaties?
Zijn er rode vlaggen?
Kortom is er een reële indicatie voor bekkenfysiotherapie, of moet er terugverwezen
worden naar verwijzer, doorgestuurd worden naar overige hulpverlener, of andere
adviezen gegeven worden?
Beschrijf de bekkenfysiotherapeutische diagnose.

Is er sprake van een functionele obstipatie, gerelateerd aan bekkenbodemdysfunctie
Nee, dan overleg met de verwijzer
Ja, zijn er voldoende verwijsgegevens? Nee, overleg met verwijzer
Zijn de voorwaarden voor behandeling aanwezig?
Zoals motivatie en begrip van de patiënt. Nee, eerst daaraan werken,
indien onmogelijk ,dan geen therapie Als er andere beperkende factoren zijn die de
therapie zo beperken dat er geen of nauwelijks resultaat is te verwachten. Dan dit
bespreken met de verwijzer en met de patiënt. Advies kan zijn, geen therapie,
terugverwijzen, andere adviezen, overige hulpverleners inschakelen. Zoals manueel
therapeut, psychosomatisch therapeut,seksuoloog
Goed ingestelde medicatie/laxantia. Nee. Overleg met verwijzer

Welke stoornissen, beperkingen en participatieproblemen worden ervaren, welke zijn te
behandelen met bekkenfysiotherapie?
Wat is niet te behandelen. Dit eerlijk bespreken met patiënt.
Nogmaals de hulpvraag van de patiënt formuleren behandelplan opstellen.
Screenen van de behandelbaarheid, haalbare doelen ?
Nagaan of er algemene of specifieke contra-indicaties zijn.

Obstipatie
6.6 Behandelplan
Wat zijn de behandelbare behandeldoelen?
Behandelduur, frequentie, verloop.
Behandelplan bespreken met patiënt
7 Het bekkenfysiotherapeutisch therapeutisch

proces bij obstipatie
7.1 Behandelplan
Hier worden de behandelbare behandeldoelen in omschreven. En hoe deze uitgevoerd
gaan worden. Welke frequentie, hoe lang behandelen, hoe is het verloop?
Vaak is de frequentie 1x per week in de beginfase. Dat wordt later in de behandeling een
keer per 2 of 3 weken. De duur van de behandeling is ongeveer 3 maanden, en het
aantal behandelingen ongeveer 9 á 12.
7.2 Behandeldoelen
• het reduceren van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen .
• de patiënt heeft kennis en inzicht over obstipatie, spijsvertering en voeding, de
functie van de bekkenbodem, de functie van ademhaling in combinatie met de
bekkenbodem, het nut van bewegen, perstechnieken, toiletgedrag
• patiënt heeft inzicht in het belang van zijn eigen rol /verantwoordelijkheid en de
invloed daarvan op zijn klacht
• de patiënt is bekend met de leefstijladviezen (eten, drinken, toiletbezoek en
toiletgedrag)
• de patiënt leert het coördineren en relaxeren van de bekkenbodem musculatuur
algemeen en tijdens defecatie
• patiënt beheerst de vaardigheid om ademhaling en bekkenbodem te integreren
• patiënt beheerst de perstechniek algemeen en tijdens de defecatie
• patiënt heeft het vermogen om aandranggevoel te herkennen
• patiënt heeft meer bewuste aandacht voor zijn lichaam en past de adviezen en
oefeningen toe

Duidelijke voor de patiënt begrijpelijke voorlichting geven over het ontstaan en het in
stand houden van obstipatie. Vervolgens adviseren hoe de patiënt dit zelf positief kan
beïnvloeden/ doorbreken. (zie hoofdstuk 3)
Duidelijk maken welke klachten een samenhang kunnen hebben met obstipatie en
waarom, en hoe dit te doorbreken.
Eventueel voorlichting geven over copingsstijlen.
7.4 Therapie
Het bijhouden van het defecatiedagboek
Het kunnen toepassen van de leefregels en adviezen
Vaardigheid in het kunnen aanspannen en ontspannen van de bekkenbodem
Vaardigheid in ademhalingstechniek
Vaardigheid in het toepassen van ontspanningstechnieken
Vaardigheid in de perstechniek
Vaardigheid in het kunnen toepassen van de juiste defecatietechniek
Vaardigheid om door patiënt zelf te stellen doelen te bereiken

Obstipatie
7.5 Evaluatie
Het evalueren van objectiveerbare gegevens, rekening houdend met de biopsychosociale
factoren
Korte termijn
in elke behandelsessie terugkoppelen hoe het gegaan is, zijn er behandeldoelen gehaald
? Waarom niet, waar ligt dat aan?
Evt. doelen bijstellen, en evt. uitbreiden naar lange termijn doelen.
Afstemmen met andere disciplines of gespecialiseerde fysiotherapeuten.
(psychosomatiek, manueel therapeut, diëtist, continentieverpleegkundige )
Tussentijds en eindresultaat
Objectivering met meetinstrumenten
Defecatiedagboek (vergelijken met eerste defaecatielijst )
Nogmaals de constipation module invullen en score tellen
De evt. Kamm score lijst vergelijken met beginmeting.
M.b.v. biofeedback, rusttonus, relaxatie na contractie? Verandering?
Ballontraining, aandrangsensatie, capaciteitsverandering? Perstechniek
Wat voor consequenties t.a.v. stoornis, beperking, participatie? Zijn er veranderingen?
Hulpvraag van patiënt, is deze opgelost? Is deze veranderd? Is patiënt tevreden met het
behaalde resultaat?
Weer afstemmen met evt. overige disciplines of therapeuten.
De therapie wordt afgesloten als het gewenste resultaat behaald is. Ook wordt de
therapie afgesloten als de behandelingsopties voorbij zijn, als het niet het gewenste
effect heeft behaald, en als dit ook niet meer te verwachten is met bekkenfysiotherapie.
Goed evalueren, evt. andere behandelmogelijkheden bespreken en afsluiten.
7.6 Afsluiting
Verslaglegging, rapportage naar de verwijzer. Dit ook in overleg met de patiënt i.v.m.
mogelijke privé informatie.
8 Oefentherapie
8.1 Ademhaling:
Het liefst ogen dicht. En doen alsof je gaat slapen. De patiënt laten ervaren dat de buik
bol wordt tijdens de inademing en laten voelen dat deze weer terug zakt tijdens de
uitademing. Uitleggen diafragma/middenrif en de samenwerking met de bekkenbodem.
Vervolgens in zijlig, 1 kant beetje roteren, de flanken voelen. De bovenliggende flank
gaat in deze houding vanzelf uit zetten.
Dan een patiënt dit in stand laten ervaren. Het leren loslaten van de buik.
Het leren om te ademen met een ontspannen buik, en te staan met een ontspannen
buik, maar evengoed wel goed rechtop. Kruin uitstrekken, lichaamszwaartepunt iets
achter het midden van de voet.
Dit is een combinatie van ademhaling en houding.(spiegel erbij )
Als de patiënt dit kan, dan laten aanspannen van de buik tijdens uitademing, door
lichtjes de navel in te trekken op een uitademing. Vervolgens weer helemaal loslaten op
een inademing
8.2 Oefeningen ter stimulatie van de peristaltiek van de

darm
Ademhalingsoefeningen 5 minuten voorafgaand aan de maaltijd.
In buikig, evt. een kussen onder de buik, of op een gymbal.
Rustig in-, en uitademen, buik bol/plat.

Obstipatie
Ritmische buikspieroefeningen ter bevordering van de defecatiereflex.
Dit 15 min na de maaltijd.
Rustige diepe inademing, buik bol. Vervolgens op de uitademing buik flink aanspannen.
Buik aangespannen houden, bij de volgende inademing. Vervolgens buik loslaten en
tweemaal rustig, normaal doorademen. Dit herhalen.(Zie afbeelding Versprille, kopje
voorlichting).
Bekkenkantelen op de ademhaling,dit kan in zithouding op de wc. uitgevoerd worden. Op
de inademing maak je je rug hol, dat is het vooroverkantelen van het bekken. En op de
uitademing maak je je rug bol, dat is het achteroverkantelen van het bekken.
8.3 Perstechniek
Zie eerdere beschrijving hiervan (hoofdstuk voorlichting )
Nu als stappenplan. Het in stappen aan leren van de perstechniek.
Stap1.
Adem rustig een klein volume lucht in. Houd de adem vast. Wacht even.
Druk vervolgens de buik bol en adem weer uit en ontspan.
Stap 2.
Adem rustig een klein volume lucht in. Houd de adem vast. Wacht even. Druk de buik bol
met het middenrif. Houd de buik bol en adem uit. Het middenrif blijft laag en de buik bol.
Ontspan vervolgens weer.
Stap 3.
Adem eerst een klein volume lucht in. Houd de adem vast. Wacht even. Maak de buik
bol, houd de buik bol tijdens het uitademen en adem snel en hoog in, houd de buik nog
steeds bol en adem weer uit. Ontspan weer.
Is de patiënt in staat twee of drie maal opnieuw snel en hoog in te ademen, vervolgens
rustig uit te ademen en te blijven persen, dan wordt de laatste stap aangeleerd.
Stap 4.
Adem een klein volume lucht in. Houd de adem vast. Wacht even. Maak de buik bol,
houd de buik bol, adem rustig uit en richt de persdruk op de anus. Probeer de anus naar
buiten te drukken. Ontspan weer even. Herhaal de oefening en probeer de anus enige
tijd naar buiten geperst te houden tijdens het doorademen met hoge snelle inspiraties en
rustige expiraties.
Stap 5.
Ten slotte wordt deze oefening in zit aangeleerd. Hierbij wordt het achteroverkantelen
van het bekken bij de perstechniek betrokken.Let op dat de schoudergordel boven de
heupgordel blijft. Door de handen op de knieën te leggen kan dit beter worden
gecontroleerd. Als de patiënt zijn romp te ver naar dorsaal laat zakken, wordt er geen
directe persdruk op de anus gegeven.
Samenvatting van deze stappen :

Op een inademing voelen dat het middenrif naar beneden verplaatst, buik bolt op. De
inademing vastzetten en het middenrif laag houden. Vervolgens uitblazen, met bolle
buik, middenrif nog steeds laag houden en lichte druk geven naar anus toe.
Als dit lukt, dan toepassen op de wc. met juiste defaecatiehouding.
8.4 Bewustwording en coördinatie van de

bekkenbodem
Mogelijke oefeningen voor de bewustwording:

Obstipatie
1. Uitgangshouding: zijlig, (met het ondergoed aan, de lange broek is uit)
Instructie:
• span de bilspieren aan en laat los, voel waar spanning /ontspanning optreed en
benoem dit.
• span de buikspieren aan, de onderbuik/ navel rustig naar binnen trekken, voel waar
spanning/ ontspanning optreedt en benoem dit.
Actie therapeut: De therapeut laat eerst de patiënte ervaren wat hij voelt, is dit te
bilspleet ter hoogte van het perineum. De therapeut geeft feedback aan de patiënt
betreffende aan- en ontspanning van de bekkenbodem tijdens de bekkenbodemoefening,
en gaat bij de patiënt na of deze dat ook zo ervaart. Geeft ook feedback over de
ademhaling en activiteit van omliggende spiergroepen, zoals de buik-, bil- en
beenspieren.
Instructie:
• knipoog met de anus, even vast, en even los, submaximaal aanspannen
• knipoog met de plasbuis, even vast en even los, submaximaal aanspannen
Instructie:
• Neem de hele bekkenbodem mee naar binnen. Stel je voor dat deze een trampoline
is, die in kan veren en weer losgelaten kan worden.
• Speel met de verschillende maten van aanspanning. Probeer ook zachtjes de
• Hoe is kwaliteit van het aan- en ontspannen? Gaat de ontspanning gemakkelijk,
• Hoest eens, en voel wat de buik en de bekkenbodem doen (uitpuilen of contraheren)
• Probeer de rest van het lichaam ontspannen te houden.
• Blijf doorademen tijdens het oefenen.( De laatste 2 vragen gelden voor alle
Actie therapeut: benoemt weer wat er gevoeld werd en bespreekt dit met de patiënt

andere hand op de onderbuik. Middels deze handvatting kan feedback gegeven worden,
en kan de patiënt zich meer richten op het bekkengebied.
3. Uitgangshouding: Handen en knieënstand.

Deze houding m.n. gebruiken bij patiënten met veel spanning in de buik.
Instructie:
• Kantel het bekken rustig naar voor en naar achter. Voel de zitbeenknobbels op de
kruk, en hoe je er overheen rolt. Tussen deze zitbeenknobbels is de bekkenbodem
uitgespannen.
• Blijf eens op de voorzijde van de bekkenbodem zitten, en voel daar de

Obstipatie
• Blijf eens op de achterzijde van de bekkenbodem zitten en voel daar de anus, sluit de
anus eens wat af, doet dit een aantal keren.
• Leg de hand op de onderbuik en hoest eens. Wat voel je gebeuren bij buik- en of
• doe de ‘trampolineoefening’(zie bovenstaand)
Instructie:
• Voel de beide voeten op de grond staan, steun op de hele voetzool. Knieën losjes,
onderbuik en handrug van de andere hand net boven de bilspleet.) Voel de kwaliteit
van bewegen, gemakkelijk of wat stug, wanneer voel je aan- en ontspanning van de
buik- bil- en bekkenbodemspieren?
• Stop met bewegen en span afwisselend rustig de buik- bil- en bekkenbodem aan.
• Specifiek de bekkenbodem, trampolineoefening, nadruk op voor en achterzijde.
6. Uitgangshouding: Zitten op een oefenbal.

De patiënt zit op de bal, de FT zit erachter op een kruk, met de benen (op een afstand)
rond de bal, zodat deze niet weg kan rollen.
Instructie: voel je wat ik doe en waar voel je dat/
Actie therapeut:
• slaat met de platte hand tegen de bal: voel de trilling, zo ja ,waar voel je de
trillingen.
• tapt met de vingers tegen de bal, op de linker-, rechter-, achterzijde van de bal. De
patiënt zegt waar hij/zij dit voelt.
Instructie:
• De patiënt rolt voor en achterwaarts en van links naar rechts over de bal.
• Draai steeds kleiner wordende rondjes.
• Laat de patiënt veren op de bal, voel de druk, waar op de bekkenbodem?
gespannen?
kersen, ribbeltjes etc., het oefenen voor een spiegel in kortlig met de benen iets gespreid
en een spiegel aan het voeteneind of gebruikmakend van myofeedback.
8.5 Oefeningen ter verbetering van de coördinatie

Liftoefening:
• Eerst de bekkenbodem (BB) helemaal loslaten· = begane grond
• Span de BB licht aan (juist voelbaar) = 1e verdieping
• Span wat harder aan(duidelijker voelbaar ) = 2e verdieping
• Span maximaal aan = zolder
• Ontspan gedeeltelijk = 2e of 1e verdieping
• Ontspan volledig = begane grond
• Probeer nog meer los te laten, lichte pers = kelder

Obstipatie
ABBA oefening:
Uitgangshouding: bij voorkeur zit op een harde ondergrond, omdat dan duidelijk verschil
gemaakt kan worden tussen de bekkenbodem en de bilspieren.
Instructie:
• Eerst de Anus(BB) aanspannen
• Dan Billen aanspannen
• Dan de Billen los
• en dan pas Anus los.
Instructies:
• Bekkenbodem aanspannen, begin niet direct op het hoogste niveau,
• Bekkenbodem vast, bekkenkantelen, navel krachtig intrekken. In
• Bekkenbodem intrekken, bekken kantelen, navel intrekken, billen samen
Uitgangshouding:Ruglig:
Instructie:
bekkenbodem los.
Instructie:
• Bekkenbodem vast, 1 gebogen been optillen, neerzetten, bekkenbodem los. Als dit
lukt kunt u de patiënt beide benen afwisselend een aantal malen laten optillen met
aangespannen bekkenbodem.
• Zelfde oefening maar met gestrekte benen.
• Gestrekte benen. Bekkenbodem vast, met gestrekt been rondjes draaien, been
neerleggen, bekkenbodem los.
Instructie:
• Bekkenbodem vast, dorsaalflexie voeten, voeten los, bekkenbodem los.
• Bekkenbodem vast, benen heffen, benen neerzetten, bekkenbodem los.
• Bekkenbodem vast, voeten van zich af duwen, loslaten, bekkenbodem los.
• Bekkenbodem vast, voeten van zich af duwen, met de armen aan iets trekken,
armen los, voeten los, bekkenbodem los.

Instructie:
• Bekkenbodem vast, met de billen op de hielen gaan zitten zonder de
bekkenbodem te ontspannen. Op het punt van loslaten terug gaan en opnieuw
proberen.
• Bekkenbodem vast, met aangespannen bekkenbodem tot knieën stand proberen
te komen.
• Bekkenbodem vast, been naar achter strekken, been neerzetten, bekkenbodem
los.

Obstipatie
Instructie:
• Bekkenbodem vast, diepe kniebuiging maken, opkomen, bekkenbodem los. Benen
bij elkaar benen naar buiten gedraaid.
• Bekkenbodem vast, 1 been optillen, terug zetten, bekkenbodem los.
• N.B. de oefeningen in stand kun je ook op een oefentol doen.
De nadruk van de bekkenbodemoefeningen bij obstipatie ligt op de ontspanning en de

coördinatie. Vooral het juiste gebruik van de bekkenbodem tijdens de defecatie is
belangrijk, maar ook de tonus de gehele dag door. Bewust worden van het gebruik van
de bekkenbodem gedurende de dag is daarom een belangrijk onderdeel van de
therapie.Het is belangrijk om de aangeleerde technieken toe te passen tijdens ADL.
De oefeningen hier dus op aanpassen, gaan toepassen tijdens staan, zitten tillen. De
werkhouding ook doornemen, en kijken of de oefeningen daar binnen te integreren zijn.
In de oefenzaal gaan oefenen met gymbal, ballen gooien, duwen en trekken.
Ook het nabootsen van de toilethouding op een oefenbal kan. Ook dan kan je de
perstechniek en de ademhaling doornemen.
8.6 Rekoefening voor de bekkenbodem

Overactiviteit van de bekkenbodem kan gepaard gaan met verkramping van de
bekkenbodemspieren. De patiënt duidt dit meestal aan als anuskramp. Dit kan worden
opgeheven door passieve rek. In de literatuur (effects of pelvic Floor exercises in midle aged women
with a history of naïve urinary incontinence K. Bo, H.B. Finkenhagen ) wordt er van uit gegaan dat
rekoefeningen een vermindering van de kramp kunnen geven. Maar de oefeningen
worden niet beschreven. Wel heeft E. Versprille een aantal technieken beschreven om
rek te kunnen uitoefenen op de bekkenbodem.(36)
rekoefening 1
In hurkzit, voetzolen plat op de grond zodat het os sacrum passief daalt.
In foetus houding, in zijlig, benen opgetrokken.
In salaamhouding, billen op hielen, armen naar voren gestrekt
Kies 1 van deze uitgangshoudingen.
Ontspan de bekenbodem volledig. Adem diep in en laat de bekkenbodem naar buiten
opbollen. Rustig uitademen, blijven ontspannen.
Enkele keren herhalen.
Extra:
Bekkenkantelen op de ademhaling; inademen en bekken vooroverkantelen, uitademen
en bekken achterover kantelen.
rekoefening 2
Op het toilet plaats nemen met een achterover gekanteld bekken, waarbij het os sacrum
passief daalt.
rekoefening 3
Het diafragma pelvis gedurende enige tijd naar caudaal persen. Hierbij is doorademen
noodzakelijk om de persdruk voldoende lang te kunnen handhaven.

Obstipatie
9 Adviezen
9.1 leefstijladviezen
• eet op regelmatige tijden. Sla geen maaltijd over. neem de tijd om rustig te
kauwen en te slikken.
• drink tussen de 1500- 2000 ml.
• vezelrijk eten.(groente, fruit, volkorenproducten, peulvruchten )
• minimaal 30 minuten per dag actief bewegen.
• 15 minuten na de maaltijd naar de wc. gaan
• 5 minuten voor de maaltijd oefeningen doen
• aandrang nooit uitstellen, bij aandrang altijd naar het toilet gaan
• pas juiste toilethouding toe, en neem de tijd en rust op het toilet
• komt de persreflex niet in gang op het toilet, ga dan niet langer doorstoot en
probeer een kwartier actief te zijn . Daarna nog eens proberen
• begint de persreflex gaat dan in de goede houding zitten, met een
achterovergekanteld bekken en pas de aangeleerde perstechniek toe
9.2 Gebruik van laxantia

• Advies om laxantia te gebruiken in overleg met de verwijzer.
Achtergrondinformatie over laxantia: De osmotische laxantia hebben een sterke
voorkeur.(Movicolon, Magragols Lactulose, Lacitol).De stimulerende laxantia zoals
Bisocodyl , Senna, Sodium, worden afgeraden bij chronische obstipatie. Deze hebben een
snelle werking, en kan je maar kort en intermitterend gebruiken. Ze veroorzaken vaak
buikkramp.(Benninga ,internet )
De fecale softeners, kunnen zowel stimulerend als weekmakend werken. De vloeibare
paraffine is niet meer in gebruik, wel arachis olie en osmotisch/microlax. Deze laxantia
zijn zinvol als de defecatie pijnlijk is zoals bij fissuren of aambeien.
Bulkvormers, deze kunnen wel langdurig worden ingenomen bij normale motiliteit.
Nadeel is dat het vaak buikpijn veroorzaakt en flatulentie, opgeblazen gevoel. Ander
nadeel is dat het vocht ontrekt, dus niet gebruiken bij gedehydreerde patiënten. Ook niet
gebruiken bij de oudere patiënt met een verminderde darmtonus.
9.3 Bekkenbodem
• ga iedere dag 5 minuten voor de maaltijd 5 minuten op de buik liggen met een
kussen onder de buik. adem rustig en ontspannen naar de buik toe.
• tijdens de maaltijd ontspannen zitten, een warme kruik onder de billen kan hierbij
helpen.
• doe na de maaltijd de ritmische buikspieroefeningen ter stimulatie van de persreflex
• wees alert op de spanning in de bekkenbodem ,probeer vaste momenten op de dag
bewust te voelen of de bekkenbodem aangespannen is. zo ja , probeer de
bekkenbodem te ontspannen
• doe iedere dag minimaal 1x 5 minuten een coördinatieoefening voor de
bekkenbodem,in zit, in lig of in stand.
(bij obstipatie ligt de nadruk op ontspanning en coördinatie . Er zijn nog geen
gestandaardiseerde adviezen voor hoe lang, hoe vaak en wanneer je de oefeningen
moet toepassen voor het beste resultaat op ontspanning en coördinatie .Mijn
ervaring is wel dat je de oefeningen zoveel mogelijk moet toepassen in de ADL. Dit is
voor de patiënt het meest efficiënt en de motivatie van de patiënt is heel belangrijk
voor het slagen van de therapie.(stappenreeks van Verhulst www.doenenblijvendoen.nl ) Ik
probeer dan ook altijd een oefenschema op ” maat “ te maken.

Obstipatie

Obstipatie
10 Meerwaarde inwendig onderzoek

10.1 Algemeen
De meerwaarde van inwendig onderzoek is dat de onderzoeker meer informatie krijgt
over het functioneren van de bekkenbodem en daardoor gerichter tot een diagnose kan
komen.
De meerwaarde van de behandeling inwendig is dat de patiënt directe feedback krijgt
over de bekkenbodem. Het blijkt dat 30 % van de vrouwen hun bekkenbodem niet
correct aanspannen bij individuele instructie. De meest gemaakte fouten zijn het
aanspannen van de bil, heup, of buikspieren i.p.v. de bekkenbodemspieren. Persen i.p.v.
aanspannen. De adem inhouden.(Bump, Bo 38,39,40,41,49 )
Door inwendig te handelen, ( palperen en inspecteren ), kan je de patiënt hier meer
feedback over geven. En de therapeut zelf krijgt ook informatie over de functie van de
bekkenbodem door hier naar te kijken en te voelen.
Door middel van EMG meting krijg je een indruk over o.a. de mate van ontspanning, de
duur van een contractie of de snelheid van een contractie van de bekkenbodem.
Of bijvoorbeeld m.b.v. rectale ballontraining kan de eerste aandrangsensatie genoteerd
worden.
Door deze meer objectiveerbare gegevens kan de bekkenfysiotherapeut gerichter
oefenen. Deze weet beter of er sprake is van zwakte / duurtekort/ te gespannen
basisspanning/ het niet kunnen ontspannen tijdens persen. Zo wordt er aan het begin
van de behandeling een gerichtere diagnose gesteld en een daarop afgestemde therapie
toegepast.
Dit kan aan het begin en aan het eind van de behandeling vergeleken worden.
Door deze gegevens vast te leggen, hebben de therapeut en de patiënt een betere indruk
of er vooruitgang is van de bekkenbodemfunctie. Er is echter nog geen gevalideerd
bekkenfysiotherapeutisch onderzoek. Er zijn nog teveel inter-variabele en intravariabele
verschillen.( 23,43, 44, 45 ) Bo K, Finkenhagen HB et al 2001, Devreese et al 2004, Messelink et al 2005,
Slieker ten hove et al 2008
10.2 Specifiek meerwaarde van inwendig onderzoek bij

obstipatie
De meerwaarde van inwendig onderzoek is dat de bekkenfysiotherapeutische diagnose
gerichter gesteld kan worden dan zonder inwendig onderzoek.
Inspectie in rust dit geeft meer informatie op de volgende gebieden :

Huid (wondjes, roodheid ) hygiëne, ontlasting zichtbaar, aanwezigheid van skin tags en
hemorroïden.
Littekens, episiotomie, ruptuur
Ligging van de anus
Sluiting van de anus (deficiëntiegraad)
Lengte van het perineum
Prolaps
Inspectie in beweging dit geeft informatie over de functie van bekkenbodem

Aanspanning van de bekkenbodem;
Is er actieve sluiting van de sfincter?
Is er een intrekking van het perineum zichtbaar ?
Zijn er co-contracties?
Hoe is de coördinatie in samenwerking met de ademhaling?
Ontspanning na aanspanning;
Mate van relaxatie, soms zichtbaar .Lichte daling van perineum.
Is er bij persen een daling van het perineum zichtbaar ?
Of paradoxaal persgedrag?
Zijn er cèles zichtbaar?

Obstipatie
Bij hoesten;
het aan -, of afwezig zijn van de onwillekeurige reflex, intrekking van het perineum ?
Inwendig anaal onderzoek in rust geeft info over sensibiliteit, pijn, tonus
Anale ring in rust;
Sensibiliteitsverlies op 12 u, 3u, 6u, 9u.
Pijnpunten
Sfincter in rust;
Perineale body dikte
Basisspanning
Circulaire spanning
Pijnpunten
Sensibiliteit
Diepere palpatie;
Aan ventrale zijde is de prostaat nog palpabel
Aan dorsale zijde is het os coccygeus palpabel, aan weerszijden hiervan de
Pubocoocygeus
De spina ischiadica is palpabel aan weerszijde hiervan de
Ischiococcygeus en de illiococcygeus
Inwendig anaal onderzoek tijdens bewegen

Informatie over de contractie,( EAS ) kracht, snelheid, , duur, uithoudingsvermogen
Actieve sluiting van de ring?
Volledige relaxatie na aanspanning?
Nog extra kracht bij hoge basisspanning?
Circulaire druk IAS
Cocontracties
Coördinatie
Rectumprolaps
Paradoxaal persgedrag
Anorectale hoek (puborectalis ) Voel je contractie van de Puborectalis ?
is er een verkleining van de anorectale hoek bij aanspanning ? (kromming topje van
wijsvinger )
10.3 De meerwaarde van het inwendig behandelen

Het kunnen toepassen van digitale behandeltechnieken
Dit zijn de fysiotherapeutische technieken die je bij de reguliere fysiotherapie ook
gebruikt. Zoals het behandelen van pijnpunten (triggerpoints ).
Massage , van byv het perineum. Rekken van de EAS/ Puborectalis.
Het mobiliseren van het os coccygeus.
Bij chronische obstipatie kan er sprake zijn van een verhoogde tonus van de mn de
Puborectalis. Het rekken van deze musculatuur is dan een mogelijkheid. Ook blijkt uit
literatuur dat er vaak sprake is van pijn punten in de bekkenbodemmusculatuur, vooral
bij verhoogde spanning.
Als er sprake is van verhoogde bekenbodemspanning, zou het kunnen opzoeken en
behandelen van triggerpoints een mogelijkheid zijn.(46,47 )
(Travell JG et al 1992, Andersson et al 2005 )
10.4 de rectale ballontraining evt in combinatie met EMG

Sensibiliteitstraining:
D.m.v. ballontraining kan de patiënt leren om het “normale aandranggevoel “
weer te herkennen. (Eerste sensatie, eerste aandranggevoel, toiletsensatie, maximale
tolerantie)
Discriminatiegevoel, het kunnen onderscheiden van het gevoel van windje, of beetje, of
veel ontlasting.

Obstipatie
Het leren beheersen van de bekkenbodem bij aandrang; kracht en coördinatie van de
bekkenbodem. Maar ook het relaxeren van de bekkenbodem
Het ervaren dat het aandranggevoel “weg te drukken “ is.
Het aanleren van de perstechniek bij een vulling van de ballon met 30 ml.
(9 4,30, 32, 48 ) (Fleshman, Dreznik et al 1992,Mollen Claassen et al 1997 )
10.5 Biofeedback en FES

Uit studie blijkt dat biofeedback met of zonder elektrotherapie een goede aanvulling is bij
de behandeling van functionele chronische obstipatie.Vooral als deze veroorzaakt wordt
door bekkenbodem disfunctie
Echter je moet deze therapie toepassen naast de gebruikelijke conventionele therapie.
De meerwaarde van biofeedback is zoals ik al eerder beschreef, dat de patiënt feedback
krijgt over het functioneren van de bekkenbodem, dit helpt de patiënt om meer inzicht
en een betere controle te krijgen over de bekkenbodem. Als er sprake is van
verminderde rectale sensibiliteit, dan is het raadzaam om ook FES in te zetten. Omdat uit
studie gebleken is dat elektrostimulatie een gunstig effect heeft bij patiënten die een
verminderd aandranggevoel ervaren.
Als de obstipatie wordt veroorzaakt door slow transit constipation, heeft de biofeedback
een minder gunstig effect op de langere termijn. Bij deze vorm van obstipatie is het
zeker van belang om de conventionele therapie af te wisselen met de biofeedback. Nooit
alleen biofeedback of elektrostimulatie.
literatuur : zie literatuurlijst behandelen (24 tot en met 37, 50,51, 52 )
( Emmanuel en Kamm 2001, Wiesel et al 2001, Chang et al 2003 )

Obstipatie

Obstipatie
12 Literatuurlijst
1.Smout AJ, Brummer R-JM. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie 1X.
Obstipatie :oorzaken en diagnostiek. NTVG 2000; 144: 878-84
2. Schrijver AM de, Keulemans YC, Peters HP, Akkerman LM, Smout AJ, Vries WR de, et
al. Effect of regular physical activity on defecation pattern in middle –aged patiënts
complaining of chronic constipation.Scand J Gastroenterol 2005;40:422-9
3.Hart W. Beweging : lichamelijke inspanning. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005; 149:1966
4. Mollen RM, Claassen AT, Kuijpers JH. The evaluation and treatment of functional
constipation. Scand J Gastroenterol Suppl 1997;223:8-17.
5.Shariati A, Maceda JS, Hale DS.High- fiber diet for treatment of constipation in women
with pelvic floor disorders. Obstet Gynecol. 2008 Apr: 111 (4) :908-13.
6. Lacerda- Filho A, Lima MJ,Paiva R de A, Cunha-Melo JR,Magalhäes MF.
Chronic constipation –the role of clinical assesment and colorectal physiologic tests to
obtain an etiologic diagnosis.Arq Gastroenterol, 2008 Jan-Mar : 45 (1) : 50-7
7. Shakil A, Church RJ, Rao SS.
Gastrointestinal complications of diabetes. Am Fam Physician. 2008 Jun 15; 77 (12) :
1703-4.
8. Kellow JE, Philips SF. Altered smal bowel motility in irritable bowel syndroms
correlated with symptoms. Gastroenterol 1987 ; 92: 1185-1893
9.Rieger NA, Wattchow DA, Sarre RG, Saccone GTP, Rich CA,Cooper SJ,et al.Prospective
study of biofeedback for treatment of constipation.
10. Panagamuwa B, Kumar D, Ortiz J, Keighley MR. Motor abnormalities in the terminal
ileum of patients with chronic constipation. Br J Surg 1994; 81: 1685-8.
11. Krishnamurthy S, Schuffler MD, Rohrmann CA, Pope CE. Severe constipation is
associated with distinctive abnormality of the colonic myenteric plexus. Gastroenterol
1985; 88: 26-34
12. Dam JH van, Gosselink MJ, Drogendijk AC, Hop WCJ, Schouten WR. Changes in
bowel function after hysterectomie.Dis Colon Rectum 1997; 40: 1342 -7
13.Rona L, Levy, Kevin W, Olden, Bruce D, Laurence A, et al. Physchosocial aspects of
the functional Gastrointestinal disorders
14. Hobbis IC, Turpin G, Read NW. A re-examination of the relationship between abuse
experience and functional bowel disorders.Gastroenterology 2006;130: 1447-1458
Scand J Gastroenterol 2002 Apr: 37 (4) : 423 -30
15. Drossman DA, The link between early abuse and GI disorders in women.Emerg. Med
1992; 24: 171-5.
16.Preston DM, Lennard- Jones JE. Anismus in chronic constipation. Dig Dis SCI 1985 ;
30 : 413-8
17. Kuijpers HC, Bleijenberg G. The spastic pelvic floor syndrome a cause of
constipation. Discolon Rectum 1985 Sep; 28 (9) : 669-72
18. Rao SS, Tuteja AK, VellemaT, Kempf J, Stessman M. Dyssynergic defecation :
demographics, symptoms, stool patterns and quality of life.J Clin Gastroenterol. 2004
Sep ; 38 (8) : 680-5
19. Dam JH van, Ginai AZ, Gosselink MJ, Huisman WM, Bonjer HJ, Hop WC, et al. Role of
defecography in predicting clinical outcome of rectocéle repair .
Dis Colon Rectum 1997; 40:201-7.
20. Lin Chang, Brend B, Toner, Shin Fukudo, Richard Locke, Nancy J.Gender, age,
society, culture and the patiënt’s perspective in the functional gastrointestinal disorders.
Gastroenterology 2006; 130: 1435-1446
21. Jost WH, Schimrigk K. Constipation in Parkinson’s disease. Klin Wochenschr
1991:69:906-9
22. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA et al. Functional bowel disorders and
functional abdominal pain.Gut 1999;45(Suppl 2): 1143-1147.

Obstipatie
23. Messelink B, Benson T, Berghmans B, et al. Standardisation of terminology of pelvic
floor muscle function and dysfunction: Report from the pelvic Floor clincal assesment
Group of the International Continence Society. Neurolol Urodyn 2005; 24(4) :374-380
12.1 Literatuur behandeling obstipatie:

24.Palsson O, Heymen S, Whitehead W.E. Biofeedback treatment for functional anorectal
disorders:A comprehensive efficacy review. Appl Psychophysical Biofeedback 2004; 29(3)
: 153-174
25.Université di Torino,Torino, Italy, Université di Perugia, Perugia, Italy
Long term study on the effects of visual biofeedback and muscle training as a therapeutic
modality in pelvic floor dyssynergia and slow-transit constipation. Dis Colon Rectum
2004; 47: 90-95
26. Hye-Sook Chang, Seun- Jae Myung, Suk- Kyun Yang, Hwoon- Yong Jung,Tae-Hoo
Kim, In Ja Yoon et al. Effect of electrical stimulation in constipated patients with impaired
rectal sensation.Int J Colorectal Dis (2003) 18: 433-438
27.Chiaroni G, Heymen S, Whitehead W. Biofeedback therapy for dyssynergie defecation.
World J Gastroenterol..2006 Nov 28; 12 (44): 7069-74
28. Fitzwater, Kuehl, Schrier. Electrical stimulation in the treatment of pelvic pain due to
levator ani spasm. J. Reprod. med ; 203 : 48 :573-377
29. Bols,EM, Berghmans BC, Hendriks EJ, Bie RA,Barten CG. Design of the Physio Fit
study. Public health 2007 dec 20; 7: 355
30.Mollen RM, Salvioli B, Camilleri M, Burton D, Kost LJ et al. The effects of biofeedback
on rectal sensation and distal colonic motility in patients with disorders of rectal
evacuation. Evidence of an inhibitory rectocolonic reflex in humans ?AMJ Gastroenterol
94(3) : 751-6
31. Felt-Bersma RJ, Cuestra MA. Rectal prolapse, rectal intussusception, rectocéle and
solitary rectal ulcer syndrome. Gastroenterol Clin North Am 2001 ; 30 :199-222
32. Mollen R.M. Sacrale stimulatie is een effectieve methode voor de behandeling van
chronische obstipatie Ned. Tijdschr Geneeskd: 2003; 147:1033
33.Markwell S, Sapsferd R,. Physiotherapy management of obstructed defaecation. Aust
J Physio 1995; 41 (4) : 279-283
34. Boek:Jeanette Haslam, Jo Laycock. Therapeutic Management of incontinence and
Pelvic Pain.
35.Ernst E. Abdominal massage therapy for chronic constipation : a systematic review of
controlled trials. Forsch Koplementarmed 1999; 6: 149-
151
36.Boek: E.S. Versprille – Fischer. Begeleiding van patiënten met
bekkenbodemdysfunctie
37. Emmanuel AV,Kamm MA. Response to a behavioural treatment, biofeedback, in
constipated patients is associated with improved gut transit and autonomic innervation.
Gut 2001; 49:214-219
12.2 Literatuurlijst meerwaarde inwendig handelen bij

obstipatie
38. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP et al. The standardisation of terminology
of female pelvic Floor organ prolapse and pelvic Floor dysfunction.AM J Obstet Gynecol
1996 jul; 175 (1) :10-7
39.Talley NJ, how to do and interpret a rectal examination in gastroenterology . The
american Journal of gastroenterology 2008 march; 103, 820-822.
40.Marshall J, Improving the adequacy of the rectal examination in gastroenterology.
The american Journal of gastroenterology 2008 october; 103, 2940-294
41. Mulkens RH. Physical diagnostic rectum toucher. Ned tijdschrift Geneeskd.2002 May;
18: 146 (20)

Obstipatie
42. Schlüsser B, Laycock J, Norton P and Stanton S. The pelvic floor re-education
principles and practice. (book, page 158 )
43.Bo K, Finkenhagen HB, Vaginal palpation of pelvic Floor muscle strength : Inter test
reproducibility and comparison between palpation and vaginal squeeze pressure. Acta
Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 883 -87
44.Devreese A,Staes F, De weerdt W, et al. Clinical evaluation of pelvic floor muscle
function and strength. Phys Ther. 2005; 85: 269-82
45. Slieker-ten hove MC, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJ,
Steegers- Theunissen RP, Burger CW, Vierhout ME. Face validity and reliability of the first
digital assessement scheme of pelvic floor muscle function conform new standardized
terminology of the international continence society.Neurourol Urodyn.2009;28(4) : 295-300
46 Travell JG, Simons DG. Myofascial origins of low back pain .3 Pelvic and lower
exttremity muscles.Postgrad Med.1983 Feb;73(2) : 99-105,108
47. Andersson RU, Wise D, Sawyer T et al. Integration of myofascial triggerpoints
release and paradoxial relaxation training treatment of chronic pelvic pain in men. J Urol
2005: 155-160 )
48. Fleshmann Jw, Dreznik Z, Cohen E, Fry RD, Kodner I J .
Balloon expulsio test facilitates diagnosis of pelvic floor outlet obstruction due to
nonrelaxing puborectalis . Dis Colon Rectum. 1992 nov; 35(11) : 1019-25.
49. Bump RC, Hurt WG, Fantl Ja et al Assesment of kegel pelvic muscle exercise
performance after brief verbal instructions AM J Obstet Gynecol 1991 ; 165:322-329.
50. Emmanuel AV, Kamm MA. response to a behavioural treatment , biofeedback in
constipated patients is associated with improved gut transit and autonomic
innervation.Gut 201 Aug; 49 (2) : 214-9
51. Wiesel DH, Dorta G, Cuypers R, Herranz M, Kreis ME . Patiënt satisfaction after
biofeedback for constipation and pelvic floor dyssynergia . Swiss Med Wkly. 2001 mar 24
; 131 (11-12) : 152-6
52. Koutsomanis D, Lennard Jones JE Roy AJ, Kamm MA, controlled randomized trial of
visual biofeedback versus muscle training without a visual display for intractable
constipation. Gut 1995 Jul; 37 ( 1) : 95-9
12.3 Literatuur bijlage:

53. Agachan F, Chen T, Pfeifer J et al. A constipation scoring system to simplify
evaluation and management of constipated patients. Dis Colon Rectum 1996 ; 39:681-
685

Porfolio opdracht SBF-VBF-1g
Urogenitale Prolaps
Yvonne Olde Wolsink

Urogenitale Prolaps
1 Definitie ................................................................................... 3
2 Risicofactoren .......................................................................... 4
2.1 Persoonskenmerken ...................................................................................... 4
2.2 Medische voorgeschiedenis ............................................................................ 4
2.3 Leefstijl ....................................................................................................... 4
2.4 Bekkenbodemdysfunctie ................................................................................ 4
3 Anamnese naar risicofactoren .................................................. 4

3.1 Persoonskenmerken ...................................................................................... 4
3.2 Medische voorgeschiedenis ............................................................................ 4
3.3 Leefstijl ....................................................................................................... 5
3.4 Bekkenbodemdysfunctie ................................................................................ 5
4 Patientenvoorlichting ............................................................... 5
5 Fysiotherapeutische speerpunten in de behandeling .............. 12
6 Het bekkenfysiotherapeutisch diagnostisch proces ................ 13
6.1 Anamnese ..................................................................................................14
6.2 Lichamelijk onderzoek ..................................................................................14
6.3 Analyseproces .............................................................................................16
7 Het bekkenfysiotherapeutisch therapeutisch proces .............. 16

7.1 Formuleren van behandeldoelen ....................................................................17
7.2 Opstellen van behandelplan ..........................................................................17
7.3 Evaluatie en verslaglegging...........................................................................17
8 Oefentherapie ........................................................................ 17
8.1 Bewustwording bekkenbodem .......................................................................18
8.2 Bekkenbodemgevoel in verschillende uitgangshoudingen, rekening houdend met de
zwaartekracht .....................................................................................................19
8.3 Ontspannen bekkenbodemmusclatuur ............................................................20
8.4 Training van de bekkenbodemspieren.............................................................21
8.5 Optimaliseren toiletgedrag ............................................................................22
8.6 Buikdrukregulatie ........................................................................................22
8.7 Houdingsinstructie (actieve houding, werking van spierketens, houding tijdens
activiteiten) ........................................................................................................24
8.8 veneuze pompoefeningen (79) ......................................................................28
8.9 Implementatie activiteiten van het dagelijkse leven en werk..............................31
9 Adviezen ................................................................................ 32
9.1 Advies over toilethouding en toiletgedrag........................................................32
9.2 Voedingsadviezen ........................................................................................33
9.3 Overige adviezen .........................................................................................33
10 Meerwaarde van inwendig onderzoek .................................. 34

11 Rapportage naar de verwijzer .............................................. 35
12 Literatuur ............................................................................. 38
12.1 persoonskenmerken ...................................................................................38
12.2 Medische voorgeschiedenis..........................................................................38
12.3 Leefstijl ....................................................................................................39
12.4 Bekkenbodemdysfunctie .............................................................................39
12.5 Overige ....................................................................................................41
Urogenitale Prolaps/YOW/19okt09/v1 Pagina 2 van 41

Urogenitale Prolaps
Porfolio opdracht SBF-VBF-1g: urogenitale prolaps
1 Definitie
Een prolaps is het caudaalwaarts verplaatsen/glijden van één of meer organen in het
bekkengebied door de hiatus genitalis.
Anatomisch zijn er drie compartimenten te onderscheiden: bij het voorste compartiment
zijn de urethra en de blaas betrokken, bij het middelste de uterus of vaginatop en bij het
achterste het rectum. De compartimenten kunnen elk afzonderlijk, maar ook
gecombineerd prolaberen.
Soms leidt een prolaps tot problemen als het ongewild verlies van urine, niet goed
kunnen (uit-)plassen, de ontlasting niet goed in één keer kwijt kunnen raken,
buikpijnklachten, een drukkend gevoel in de schede, lage rugklachten, obstipatie,
ongewild ontlastingsverlies of pijn bij het vrijen. Echter niet iedere verzakking geeft
klachten.
De mate van verzakking is niet altijd representatief voor het klachtenbeeld. Soms geeft
een relatief kleine verzakking al duidelijke klachten en soms is het andersom.
Wanneer een verzakking toeneemt, stijgt de kans op klachten. Daarom is het zinvol de
kans op het ontstaan of toenemen ervan te minimaliseren.
De ernst van de prolaps wordt per compartiment beoordeeld tijdens de maximale
buikpers (Valsalva-manoeuvre); bepalend is de bereikte positie van het meest uitgezakte
deel ten opzichte van (de resten van) het hymen.

Urogenitale Prolaps
2 Risicofactoren
• Leeftijd.
Menopauze/overgang, door de afname van de hoeveelheid oestrogeen verslappen de
steunweefsels. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 25, 74)
• Blanke ras.(9, 10, 11)

• Overrekking en beschadiging van de spieren, zenuwen en banden van het onderlijf
door zwangerschap en bevalling. Door langdurig geforceerd persen, een bevalling met
een tangverlossing/vacuümextractor of een bevalling van een grote baby/meerling of
meerdere bevalingen. (1, 2, 3, 10, 13, 14, 15, 16, 17, 25, 74)
• Verhoogde druk in buikholte ten gevolge van tumoren, langdurige obstipatie en COPD
(hoesten). (10, 32, 33, 34, 74, 75)
• Aanleg/collageen status. (18, 19, 20, 21, 22, 74)
• Chirurgische ingrepen in urogenitaal gebied. Uterusextirpatie.(12, 23, 24, 25, 74)
2.3 Leefstijl
• Grote lichamelijk belasting; grote perskracht, verkeerde tiltechnieken.(13, 26, 27)
• Ongebalanceerde lichaamshouding.(74)
• Overgewicht. (28, 29, 30, 31)
• (Extreem snelle) vermagering (29, 31, 74)
• Beschadiging steunapparaat door langdurig geforceerd persen bij een anorectale
outlet-obstructie door een paradoxale persgewoonte.(32, 33, 34)

We hebben er voor gekozen om dezelfde subgroepen te gebruiken als bij 1. De cijfers
voor de vraag verwijzen naar de anamneselijst van Petra J. Voorham- van der Zalm (73)
• geboortedatum
• (6) duur van de klachten
• (8) lengte en gewicht

• (5) Oorzaak van de klachten?
• (7) Hoe zou u uw algemene gezondheid willen omschrijven?
• (24) Bent u nog bij andere specialisten onder behandeling?
• (30) Heeft u last van uw longen?
• (31) Heeft u een andere aandoening?
• (32) Gebruikt u medicijnen?
• (33) Welke operaties heeft u tot op heden ondergaan?
• (38) Bent u momenteel zwanger?
• (40 t/m 48) Vragen m.b.t. zwangerschap
• (49) Menstrueert u nog?
• (50) Heeft u overgangsklachten?

Urogenitale Prolaps
3.3 Leefstijl
• (9) Werk
• (10) Welk werk
• (13) t/m (18) Vragen m.b.t. roken
• (34) Eet u regelmatig?
• (35) Eet u vezelrijk?
• (36) Hoeveel vocht drinkt u gemiddeld per dag?
• (37) Bent u lichamelijk actief, zoals fietsen, wandelen, tuinieren, sporten?
• (124) Moet u persen voor de ontlasting komt?
4 Patientenvoorlichting
• Voorlichting over vrouwelijke anatomie:
- Vrouwelijk anatomisch bekkenmodel (zie afbeelding)
- Poster Pelvitec (zie afbeelding)
- Platenboek zelf samengesteld (zie afbeeldingen)
- Netter atlas of human anatomy
• Voorlichting over de samenwerking van de bekkenbodem en de blaas en de darmen.

• Uitleg steunfunctie van de bekkenbodem.
• Voorlichting over de ademhaling/buikdrukverhoging.
• Voorlichting over toiletgedrag/defaecatie.
• Patiëntenvoorlichting van Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie;
Bekkenbodemproblemen bij vrouwen; een voorlichtingsbrochure over verzakkingen
en verlies van urine en ontlasting.(Deze folder wordt herzien)
Eventueel de voorlichtingsfolders: Bekkenbodemproblemen, ring of pessarium en
Seksuele problemen bij vrouwen.(Deze folders worden ook herzien)
• Voorlichtingsfolders van het Westfriesgasthuis; “Een verzakking” en
“verzakkingoperaties”
• Internetsites
- www.icgynaecologie.nl
- www.alantvrouw.nl
- www.nvog.nl
- www.urogynaecology.com.au/Genital.htm

Urogenitale Prolaps
a. Bekkenmodel Pelvitec

Urogenitale Prolaps
b. Poster Pelvitec

Urogenitale Prolaps
c. Bron: internet, Pelvitec afbeeldingen, dwarsdoorsnede vrouw
d. Bron: internet.

Urogenitale Prolaps

Urogenitale Prolaps
f. Bron: internet, plaatjes POPQ.

Urogenitale Prolaps
g. Bron: internet.
h. Bron: internet.

Urogenitale Prolaps
behandeling
• Preventie; risicoreductie en strategie
In het algemeen zullen alle factoren die bijdragen tot het chronisch verhogen van de
buikdruk vermeden moeten worden. Het is voortdurend belangrijk om obstipatie te
voorkomen.(75) Het risico om een prolaps te ontwikkelen en/of te verergeren zou bij
patiënten met chronische longpathologie, zoals COPD en astma, verminderd moeten
worden door het effectief managen van deze aandoeningen.
Hormoontherapie zou theoretisch kunnen helpen om het risico van een prolaps te
verminderen.
Minder kinderen krijgen en meer zorg antenataal en rondom de bevalling zijn geïndiceerd
in de primaire preventie van een prolaps.(75)
• Pessarium
Intravaginale pessaria zijn er in diverse uitvoeringen. Een pessarium kan een geschikte
oplossing zijn voor bijvoorbeeld vrouwen die nog kinderen willen krijgen, zwangere
vrouwen en vrouwen in hun kraamperiode. Dit geldt ook voor vrouwen die niet
geopereerd kunnen of willen worden. Het pessarium kan een goede tijdelijke oplossing
zijn vóór een operatie uitgevoerd kan worden.
Oefentherapie kan gecombineerd worden met het tijdelijk gebruiken van een pessarium
indien de gezondheid van het weefsel dat mogelijk maakt. De steun die de ring biedt
voorkomt overbelasting van de spieren gedurende de periode van weefselherstel door
oefentherapie.(74, 75)
• Operaties
Er zijn verschillende operatieve corrigerende ingrepen mogelijk om de prolaps op te
heffen. Het grote aantal mogelijke operaties geeft aan dat er niet één perfecte oplossing
bestaat om een prolaps te verhelpen. Het risico op een recidief is groot.
(12, 25, 75, 78)
• Bekkenfysiotherapie; bekkenbodemoefeningen
Er bestaan twee hoofdzakelijke hypotheses over hoe het trainen van de
bekkenbodemmusculatuur effectief kan zijn in de preventie en behandeling van stress
urine incontinentie(57) Dezelfde theorie gaat mogelijk ook op voor de preventie en
behandeling van een urogenitale prolaps. Deze twee hypotheses zijn:
1. Gedragsverandering
Vrouwen aanleren om bewust hun bekkenbodemspier aan te spannen vóór en tijdens
verhoging van de buikdruk en levenslang deze aanspanning uit te voeren als een
aangeleerde gedragsverandering om het uitzakken van de bekkenbodem te voorkomen.
Onderzoek naar de basis en functionele anatomie onderbouwen de bewuste aanspanning
van de bekkenbodem als een effectieve manier om de bekkenbodem te stabiliseren. (63,
64)
Het is niet bekend op welke exacte wijze, bijvoorbeeld met hoeveel kracht, het
aanspannen van de bekkenbodem uitgevoerd moet worden om te voorkomen dat de
bekkenbodem tijdens hoesten en lichamelijke activiteiten naar beneden zakt. Ook is niet
bekend op welke manier voorkomen kan worden dat de bekkenbodem geleidelijk tijdens
activiteiten van het dagelijkse leven naar beneden zakt.
Waarschijnlijk is het mogelijk om vrouwen aan te leren hun bekkenbodemmusculatuur
aan te spannen voordat eenvoudige en enkelvoudige buikdrukverhogende momenten
zoals hoesten, tillen en geïsoleerde oefeningen uitgevoerd worden. Bij meervoudige
activiteiten en repeterende bewegingen zoals hardlopen, tennisspelen, aerobics en
dansen zal dit niet mogelijk zijn.(75)
2. Krachttraining

Urogenitale Prolaps
Vrouwen aanleren om regelmatig krachttraining van de bekkenbodemspieren uit te

voeren om de kracht van de bekkenbodemspieren te verbeteren en hiermee de
steunfunctie van de bekkenbodem te vergroten.
De theoretische redenering achter intensieve krachttraining van de
bekkenbodemmusculatuur om prolaps te voorkomen is, dat door de training de
structurele steunfunctie van de bekkenbodem, door het liften van de levator plaat naar
een permanente hogere locatie in het bekken, en de trofiek en stijfheid van de
bekkenbodemmusculatuur en bindweefsel vergroot worden. Hierdoor wordt het
effectiever aanspannen van de bekkenbodemmusculatuur mogelijk waardoor het
voorkomen van de caudaalwaarts verplaatsing van de bekkenbodem makkelijk wordt
gedurende buikdrukverhogende momenten. Door de training zal de bekkenbodem met de
uitpuilende organen in een craniale richting gelift worden. De openingen in de
bekkenbodem zullen nauwer worden en de buikorganen zullen bij buikdrukverhoging op
hun plaats gehouden worden.
(56, 57, 58)
Bij een operatieve ingreep bestaat er een grote kans op een recidief.(24)
Naar aanleiding van onderzoek dat is gedaan naar het effect van
bekkenmusculatuurtraining pre- en postoperatief, wordt aangenomen dat het aan te
bevelen valt dat een patiënt die een operatie moet ondergaan wegens een urogenitale
prolaps, preoperatieve instructie krijgt en postoperatieve krachttraining.(62)
Er bestaat een sterke beredenering dat bekkenbodemmusculatuur training effectief is

zowel in de preventie als in de behandeling van een urogenitale prolaps.
Bekkenbodemmusculatuur training kent geen bijwerkingen en is effectief gebleken in
RCT’s en systematische reviews met betrekking tot de behandeling van stress urine-
incontinentie en gecombineerde urine-incontinentie en bij vrouwen met zowel POP als
SUI.(75)

proces
Het doel van het fysiotherapeutisch diagnostische proces is een indruk te verkrijgen over
de aard, de ernst en de mate van beïnvloedbaarheid van de aandoening.
Bij het in kaart brengen van de ernst van het gezondheidsprobleem, urogenitale prolaps,
maken we gebruik van de termen (stoornissen in) functies, (beperkingen in)
vaardigheden/ activiteiten en participatie (problemen).
Het vastleggen van het probleem op deze manier geeft de mogelijkheid om
veranderingen in de aandoening in de tijd te kunnen aantonen en kan als evaluatie-
instrument gebruikt worden om het effect van het fysiotherapeutisch zorgverlenerproces
te meten. Indien de aard en de mate van beïnvloedbaarheid van de aandoening bekend
zijn kunnen met behulp van deze begrippen de prognose en de doelstellingen van de
fysiotherapeutische behandeling bij een individuele patiënt worden geformuleerd in
termen van het reduceren van stoornis(sen), beperking(en) en participatieproblemen
ofwel het verbeteren van functies, vaardigheden en participatie.
Het fysiotherapeutisch diagnostisch proces (aangevuld met gegevens uit de verwijzing)
moet ook een zo nauwkeurig mogelijk antwoord geven op de vraag of, in hoeverre en op
welke wijze het gezondheidsprobleem, urogenitale prolaps, beïnvloedbaar is door
fysiotherapie. De termen stoornis, beperking en participatieproblemen geven echter geen
informatie over de aard van de voor de urogenitale prolaps verantwoordelijke oorzaak en
de mogelijke beïnvloeding hiervan.
Het fysiotherapeutisch proces moet dan ook gegevens genereren waarmee het mogelijk
is om uitspraken te kunnen doen over de aard en beïnvloedbaarheid van de voor de
urogenitale prolaps verantwoordelijke oorzaak. Deze gegevens worden verkregen uit
anamnese, zelfrapportage door de patiënt, vragenlijsten en mictie/defaecatie-
dagboekjes.(72)

Urogenitale Prolaps
6.1 Anamnese
• Algemeen
• Gynaecologisch
• Urologisch
• Proctologisch
• Seksuologisch
• Mictiedagboek en vochtintake (mictiefrequentie, uitgeplaste hoeveelheid, urineverlies,
vochtintake)
De vragen zijn gericht op:

• Inventarisering van de hulpvraag van de patiënt.
• Het in kaart brengen van de ernst van de aandoening door de stoornis(sen),
beperking(en) en participatieproblemen te inventariseren.
• Het in kaart brengen van de mogelijke aard van de onderliggende aandoening met
behulp van een inventarisatie van oorzakelijke factoren.

• Inspectie in rust: - algemeen, - lokaal/regionaal.
• Inspectie in beweging: - algemeen, - lokaal/regionaal.
• Palpatie: - bekkenbodem, - vagina, - anus, - perineum, - buik.
• Functie onderzoek:
o functie en de coördinatie van de bekkenbodem middels palpatie, EMG-
myofeedback en indien geïndiceerd rectale/vaginale ballon, vaginale drukfeedback
en elektrostimulatie
o het in kaart brengen van de ernst/lokalisatie van de prolaps
o functie en de coördinatie van de romp- en beenspieren
o proprioceptie
o ademhaling
o buikdrukregulatie
o sensibiliteit van de dermatomen S2-S4
o inventariseren van toiletgedrag en de toilethouding.
Het lichamelijk onderzoek heeft de volgende doelstellingen:

• Vaststellen van de mate van bewuste controle over de bekkenbodem
• Vaststellen van de functie van de bekkenbodem
• Vaststellen van de ernst en de lokalisatie van de prolaps
• Vaststellen of en de mate waarin de functie van de bekkenbodem nadelig wordt
beïnvloed vanuit andere delen van het bewegingsapparaat.(72)
Bij het verslagleggen van de gegevens die verkregen zijn uit het onderzoek is het
belangrijk om aan te geven hoe het onderzoek is uitgevoerd, in welke houdingen het
onderzoek is uitgevoerd, welke testprocedure is gevolgd, welke instructies gegeven zijn
aan de patiënt en welke parameters er gebruikt zijn.
De functie en coördinatie van de bekkenbodem kan op de volgende manier beschreven

worden:
• Mogelijkheid tot willekeurige contractie (afwezig, zwak, normaal, sterk)
• Mogelijkheid tot willekeurige relaxatie (compleet, partieel, afwezig)
• Mogelijkheid tot onwillekeurige contractie (aanwezig, afwezig)
• Mogelijkheid tot onwillekeurige relaxatie (aanwezig, afwezig)
De ernst en de lokalisatie van de prolaps kan beschreven worden volgens de

schaalverdeling van Baden-Walker: lokalisatie en graad, bijvoorbeeld cystocèle graad II.
Waarbij geldt:

Urogenitale Prolaps
Naamgeving prolaps
Voortse compartiment:
• Cystocèle/urethrocèle
• Rotatoire descensus urethra
• Middelste/centrale compartiment:
• Descensus uteri
• Vaginatopprolaps
• Achterste compartiment:
• Rectocèle
• Enterocèle
Graad I: boven de hymenaal ring

Graad II: tot aan de hymenaalring
Graad III: buiten de hymenaal ring
Graad IV: ook zonder Valsalva buiten de hymenaal ring
Tegenwoordig wordt de POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification) vaak gebruikt om

de ernst en de lokalisatie van de prolaps in kaart te brengen.
Onderstaande tekst is overgenomen uit het Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde,2004, 148: 2432-6 (81)
Voor een gestandaardiseerde beschrijving van het lichamelijk onderzoek van een prolaps
is het ‘Pelvic organ prolapse quantification’(POP-Q)-systeem ontwikkeld. Dit bestaat uit 9
gedefinieerde punten en afstanden in de urogenitale regio.
In de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw werd er in de internationale literatuur

aandacht gevraagd voor standaardisatie en classificering van uterovaginale prolaps,
echter, zonder dat dit in Nederland tot veel verandering heeft geleid. In 1972
publiceerden Baden en Walker hun systeem, dat internationaal enige navolging kreeg. In
1996 verscheen een artikel waarin 103 artikelen over uterovaginale prolaps waren
bestudeerd en waaruit bleek dat het ontbrak aan enige vorm van samenhang in de
gebruikte definities van uterovaginale prolaps, zo de definities al waren beschreven, wat
in bijna de helft van de gevallen überhaupt niet het geval was. Het was duidelijk dat in
een dusdanig verwarrende situatie enige zinnige vergelijking tussen studies onderling
niet mogelijk was en dat deze onmogelijkheid de ontwikkeling van wetenschappelijk
onderzoek op dit gebied ernstig in de weg stond.
POP-Q-score. Vanuit deze achtergrond riep de International Continence Society (ICS) een
werkgroep in het leven met als opdracht om tot een internationaal acceptabel
beoordelingssysteem te komen. Deze groep ontwikkelde het ‘Pelvic organ prolapse
quantification system’ (POP-Q) en publiceerde dit in 1996. (36) Het POP-Q-stadium is
uitsluitend gebaseerd op lichamelijk onderzoek. Van cruciaal belang is dat men één
referentiepunt hanteert; in de POP-Q is gekozen voor de resten van het hymen
(hymenale ring). Het grote voordeel hiervan is dat de hymenresten vrijwel altijd
gemakkelijk te herkennen zijn, niet van plaats veranderen onder invloed van de buikpers
en dus goed zijn te gebruiken als referentiepunt. Het systeem kent 5 stadia. Aan de
stadiëring kan men niet aflezen welke anatomische variant hierachter schuilgaat en het is
derhalve niet meer dan een grove indeling.
Sinds de introductie in 1996 zijn er meerdere studies gepubliceerd over ervaringen met
de POP-Q. Er blijkt in gespecialiseerde klinieken een goede inter- en
intrawaarnemervariatie te bestaan. (38, 39)Een nogal eens gehoord bezwaar is dat het
aanleren van de score als moeilijk wordt ervaren. De score bleek met behulp van een
instructievideo echter goed te onderwijzen. (40) Deze al dan niet terecht gepercipieerde
moeilijkheid heeft de algemene invoering sterk negatief beïnvloed. Zo bleek uit enquêtes
dat in de VS, (41) maar ook in Nederland de score zeker nog niet algemeen is
geaccepteerd. Naast de complexiteit heeft het bepalen van de score echter ook veel
voordelen en het blijkt na enige oefening snel uitvoerbaar te zijn. Met name de
mogelijkheid om de situatie grafisch weer te geven is in opleidingssituaties en bij de

Urogenitale Prolaps
controle van patiënten, al dan niet na interventies, buitengewoon nuttig. Voor

wetenschappelijk onderzoek wordt inmiddels de score wél vrijwel unaniem gebruikt.
conclusie
Het is van groot belang dat er in de beoordeling van uterovaginale prolaps een optimale
uniformiteit komt. Het is immers in het belang van een goede patiëntenzorg dat artsen
hier één en dezelfde taal spreken, zodat gegevens goed kunnen worden uitgewisseld.
Voor wetenschappelijk onderzoek is dit essentieel. De POP-Q-score is de enige
internationaal geaccepteerde score en het gebruik hiervan verdient dan ook aanbeveling.
Het POP-Q systeem is niet meer dan een reproductieve en kwantitatieve manier om de
plaats van de vaginale segmenten te beschrijven. Het meet de plek waar een segment
zich bevindt. Het zegt niets over de oorzaak en ook niet over de juiste manier van
behandelen. Het beschrijven van deze meetbare punten geeft (para-)medici een
mogelijkheid om met elkaar te kunnen communiceren voor wat betreft de verslaglegging
van urogenitale prolaps. Door deze verslaglegging wordt de urogenitale prolaps meetbaar
in de tijd.(75)
Vragenlijsten en meetinstrumenten die gebruikt kunnen worden zijn:

• Mictie- en defaecatielijsten
• Prafab voor urine- en ontlastingsverlies
• Vaizey-score
• Tijdschrijflijsten
• Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI)
• Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ)
• Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ)
• King’s Health Questionnaire (KHQ)**
• Diagnostic Investigation of Pelvic Floor Function (DIPFF)
Zie bijlagen 1,2, 10, 12, 18
** Dit is een gevalideerde ‘toestandspecifieke’ vragenlijst die de impact van de prolaps of
het urineverlies scoort in verschillende domeinen zoals de algemene
gezondheidsperceptie, fysische, psychische en sociale problemen.
De ernst van de specifieke problemen wordt eveneens gescoord. Van de laatste vijf
testen kan gezegd worden dat ze gestandaardiseerd zijn zodat niets over het hoofd wordt
gezien. De impact van de prolaps of incontinentie op de kwaliteit van het leven en van de
uiteindelijk uitgevoerde therapie wordt zo objectief gescoord. Dit is belangrijk omdat het
succes van behandeling in deze problematiek niet kan worden uitgedrukt in bijvoorbeeld
een laboratoriumwaarde of overleving.(73)
6.3 Analyseproces
In het analyseproces wordt, op basis van de bevindingen uit het diagnostisch proces
aangevuld met medische verwijsgegevens, de indicatiestelling fysiotherapie
geëxpliciteerd.
Inzicht in prognostische factoren is van belang voor een inschatting van de mate en
snelheid van herstel. Eventueel wordt de patiënt terugverwezen naar de verwijzer.

proces
De doelstellingen van de fysiotherapeutische behandeling bij een individuele patiënt
worden geformuleerd in termen van het reduceren van stoornis(sen), beperking(en) en
participatieproblemen ofwel het verbeteren van functies, vaardigheden en participatie.
Op basis van gegevens uit het diagnostisch proces wordt een behandelplan opgesteld,
waarbij het van belang is de behandeldoelen expliciet te formuleren. (22)

Urogenitale Prolaps
7.1 Formuleren van behandeldoelen

Reduceren van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen. Optimaliseren van de
bekkenbodemfunctie.
7.2 Opstellen van behandelplan

Inzicht geven in het gezondheidsprobleem (voorlichting en preventie) Zie onder kopje 2 -
Geef aan hoe je hier in de voorlichting naar de patiënt mee om gaat, welke afbeeldingen,
folders, modellen e.d. gebruik je om dit uit te leggen.
- Optimaliseren bekkenbodemfunctie
 Inzicht
 Bewustwording
 Training
- Optimaliseren toiletgedrag
 Onnodig persen afleren
 Persen/druk geven altijd op expiratie
 Houdingen aanleren om beter te kunnen ledigen
 Vocht- en vezelgebruik bespreken
- Buikdrukregulatie
 Ademhaling
 Houdingsinstructie
 veneuze pompoefeningen
- Implementatie activiteiten van het dagelijkse leven en werk
- Gedragsverandering
 Leefstijl veranderingen met bijvoorbeeld betrekking tot gewicht en roken
 Levenslang toepassen van buikdrukregulatie
 Levenslang onderhoud van de bekkenbodemfuncties
7.3 Evaluatie en verslaglegging.

Verslaglegging met betrekking tot urogenitale prolaps houdt in het systematisch en
methodisch registreren, documenteren en vastleggen van relevante gegevens uit de
aanmelding en verwijzing door de arts, het fysiotherapeutisch diagnostisch proces, de
conclusie op basis van het diagnostisch proces en de beslissing om al dan niet te
behandelen, het behandelplan en de therapeutische interventie, de evaluatie van het
resultaat van de behandeling en de rapportage aan de verwijzer.
Het doel van de verslaglegging is de registratie van feiten vanaf het moment van
aanmelding tot en met de rapportage aan de verwijzer ter afsluiting van de
behandelepisode, waardoor onder andere inzicht verkregen kan worden gemaakte
keuzen en beslissingen tijdens fasen van het methodisch werken.(72)
8 Oefentherapie
Bij het beschrijven van de oefeningen heb ik een keuze gemaakt uit de vele wijzen
waarop geoefend kan worden. Het wil niet zeggen dat iedere patiënt met een urogenitale
prolaps op deze wijze getraind zal worden. Hierbij wil ik nog aangeven dat de
beschrijvingen van de oefeningen niet volledig tonen wat er op oefentherapeutisch
gebied mogelijk is.
De scheiding tussen de verschillende oefeningen bestaat alleen op papier. In de praktijk
bestaat er overlap en worden diverse items met elkaar gecombineerd.
De oefentherapie bestaat uit de volgende onderdelen:

 Optimaliseren bekkenbodemfuncties

Urogenitale Prolaps
 Optimaliseren toiletgedrag
 Buikdrukregulatie
 Implementatie activiteiten van het dagelijkse leven en werk
Optimaliseren bekkenbodemfuncties
 Verbeteren coördinatie
- Bewustwording bekkenbodem
- Bekkenbodemgevoel in verschillende uitgangshoudingen, rekening houdend
met de zwaartekracht
- Ontspannen bekkenbodemmusclatuur
 Verbeteren steunfunctie
- Steunfunctie bekkenbodem verbeteren; slow twitch spiervezels versterken,
duurkracht, uithoudingsvermogen vergroten.
 Sluiting hiatus geniatalis verbeteren

- Opvangen van plotselinge buikdrukverhoging als hoesten, niezen en neus
snuiten; fast-twitch spiervezels versterken, snelkracht, reactiesnelheid.
Opbouw van de oefeningen:

 Van onbelast naar belast.
 Van statisch naar dynamisch.
 Van enkeltaken naar dubbeltaken.
8.1 Bewustwording bekkenbodem

Doel: bewust worden van de positie van de bekkenbodem in het bekkengebied.
 Onderscheid leren maken tussen de verschillende delen van de bekkenbodem.
 Onderscheid leren maken tussen de grote omliggende spieren en de bekkenbodem.
Uitgangshouding:
Zit op een stoel, de benen goed ondersteund, eventueel een voetenbankje gebruiken.
De benen iets “naar buiten” laten vallen.
(De bekkenbodem kan natuurlijk in verschillende houdingen geoefend worden)
Instructie:
Kunt u voelen dat u in iedere bil een zitbeenknobbel heeft? Wiebel eventueel heen en
weer. Leg de handen onder de billen, zodat de zitbeenknobbels op de handen rusten.
Tussen uw handen bevindt zich de bekkenbodem, want die loopt van zitbeenknobbel naar
zitbeenknobbel.
Beweeg het bekken eens van voren naar achteren (bekken voor- en achterover
kantelen); geef aan of er iets gebeurt met de zitbeenknobbels en wat er dan gebeurt.
Als u helemaal naar achteren zit, zit u op uw stuitje. Bij het stuitje begint de
bekkenbodem. Rustig naar voren gaand, komt u steeds meer op het brede middelste
deel van de bekkenbodem te zitten. Als u nog verder naar voren gaat, als u als het ware
op uw schaambeen gaat zitten, zit u op het voorste smalle gedeelte van de
bekkenbodem. Haal uw handen onder uw billen weg. Hoe voelt het nu?
Wilt u weer op uw stuitje gaan zitten. Als u op het stuitje zit, zit u bovenop het achterste
deel van de bekkenbodem, op de anus. Probeer de anus eens te ontspannen, los te
laten. Wat voelt u? Probeer nu eens of u de anus kunt aanspannen, alsof u een windje
ophoudt. Wat voelt u? En laat weer los.
Dan gaat u op de zitbeenknobbels zitten. Probeer dit middelste deel eens los te laten.
Wat voelt u? Probeer dit deel eens aan te spannen, breng beide zitbeenknobbels
denkbeeldig naar elkaar toe. Wat voelt u? Laat weer los.
Ga nu op het voorste deel van uw bekkenbodem zitten. Kunt u dit deel loslaten? Kunt u
aanspannen alsof u uw pas ophoudt? Wat voelt u? En weer loslaten.
Het is bij het oefenen mogelijk om bij het aanspannen op verschillende plaatsen van de
bekkenbodem accent te leggen.

Urogenitale Prolaps
Probeer de invloed van de zithouding op de bekkenbodem te voelen.

Ga weer op de anus zitten en probeer het voorste deel van de bekkenbodem aan te
spannen. Hoe gaat dat? Doe hetzelfde nog eens, maar ga nu op het voorste deel zitten.
Maakt het uit hoe u zit? Blijf zo zitten, en probeer uw anus in te trekken. Doe hetzelfde,
maar kom nu op uw stuitje zitten. Maakt het verschil?
Meestal wordt ervaren dat het deel waar bovenop gezeten wordt, makkelijker kan
worden aangespannen en ontspannen.
8.2 Bekkenbodemgevoel in verschillende uitgangshoudingen,

rekening houdend met de zwaartekracht
1.Uitgangshouding: Zijlig
(met het ondergoed aan, de lange broek is uit)
Instructie:
Span de bilspieren aan en laat los, voel waar spanning /ontspanning optreed en benoem
dit.
Span de buikspieren aan, de onderbuik/ navel rustig naar binnen trekken, voel waar
De therapeut legt de handpalm onder het sacrum en de vingers aan weerszijde van de
bilspleet. De therapeut geeft feedback aan de patiënt betreffende aan- en ontspanning
van de bekkenbodem tijdens de bekkenbodemoefening en gaat bij de patiënt na of deze
dat ook zo ervaart.
Span de bekkenbodem aan, voel waar spanning/ontspanning optreedt.

Instructie:
Knipoog met de anus, even vast en even los, submaximaal aanspannen.
Knipoog met de plasbuis, even vast en even los, submaximaal aanspannen.
Neem de hele bekkenbodem me naar binnen. Stel u voor dat deze een trampoline is, die
in kan veren en weer losgelaten kan worden. Speel met de verschillende maten van
aanspanning. Probeer ook zachtjes de bekkenbodem naar beneden te duwen, open te
zetten. Hoe is kwaliteit van het aan- en ontspannen? Gaat de ontspanning gemakkelijk,
zonder ‘hakkelen?’ Probeer de rest van het lichaam ontspannen te houden. Blijf
doorademen tijdens het oefenen.( De laatste 2 vragen gelden voor alle oefeningen in
verschillende uitgangshoudingen.)
Hoest eens, en voel wat de buik en de bekkenbodem doen (uitpuilen of contraheren)
(De therapeut benoemt weer wat er gevoeld werd en bespreekt dit met de patiënt.)
2.Uitgangshouding: Ruglig met opgetrokken benen.

De therapeut heeft de hand tegen de bekkenbodem van de patiënt geplaatst en de
Bovenstaande oefeningen worden herhaald.

Deze houding m.n. gebruiken bij patiënten met veel spanning in de buik. De therapeut
gebruikt dezelfde handvatting als in ruglig. De patiënt en therapeut kunnen goed voelen
of de patiënt de buik los kan laten tijdens ontspannen.
4.Uitgangshouding: Zit op een harde kruk (voor optimaal bodemcontact)

Instructie:
Kantel het bekken rustig naar voor en naar achter.
Voel de zitbeenknobbels op de kruk, en hoe je er overheen rolt. Blijf eens op de voorzijde
van de bekkenbodem zitten, en voel daar de plasbuis, sluit de plasbuis een beetje af, doe
dit een aantal keren. Blijf eens op de achterzijde van de bekkenbodem zitten en voel
daar de anus, sluit de anus eens wat af, doet dit een aantal keren.

Urogenitale Prolaps
Instructie:
Leg de hand op de onderbuik en hoest eens. Wat voel je gebeuren bij buik- en of
Doe de ‘trampolineoefening’ (zie bovenstaand)
5.Uitgangshouding: Stand.
Instructie:
Voel de beide voeten op de grond staan, steun op de hele voetzool. Knieën losjes, niet in
het slot. Kantel het bekken naar voren en naar achteren (één hand op de onderbuik en
de handrug van de andere hand net boven de bilspleet.) Voel de kwaliteit van bewegen,
gemakkelijk of wat stug, wanneer voelt u aan- en ontspanning van de buik- bil- en
bekkenbodemspieren?
Stop met bewegen en span afwisselend rustig de buik- bil- en bekkenbodem aan.
Specifiek de bekkenbodem, trampolineoefening, nadruk op voor en achterzijde.
8.3 Ontspannen bekkenbodemmusclatuur

‘Het loslaten’ in combinatie met een juiste ademhaling wordt iedere keer benoemd en de
patiënt wordt gevraagd het gevoel te beschrijven in met name de
bekkenbodemmusculatuur voor en na elke oefening.
1.Uitgangshouding: Kortlig.
Instructie:
 Bekkenschommel, iets druk op de voeten, geen spierspanning in buik en billen.
 Beweeg van stuitje tot de lage rug als een schommel.
 Adem in bij druk op de voeten en adem als het ware bij het terugveren door de
bekkenbodem uit. “PFFF”
 Pauze
 Lage buikademhaling
 Schuif met het bekken wat over de grond alsof u jeuk heeft.
 Voel de zwaarte en de breedte van het bekken
 Maak kleine cirkels rondom het heiligbeen
 Neem uw rechter knie in uw rechter hand en uw linker knie in uw linker hand: idem,
opnieuw cirkels draaien.
 Eventueel met een zachte bal eronder. Het kan met een iets hardere bal of een dik
touw ook voelen als een flinke massage.
2.Uitgangshouding: Zit op harde stoel

Instructie:
• probeer de adem laag te houden
• Benoem hoe het voelt als u de bekkenbodem aan spant:
Plasbuis, vagina( dicht/omhoog), stuit, opening, anus, ophouden plas/wind,
onderbuik, billen, rug, zacht/ hard, hoog/laag uitvragen om meer bewust te maken.
• Voel uw linker en rechter zitknobbel, schuif langzaam van links naar rechts, voel wat
er tussen zit.
• Voel uw stuit en rol over beide zitknobbels naar voren, voel wat ertussen zit, en naar
achter.
• Combineer de vorige twee bewegingen en voel de zachte structuur in het midden,
maak grote cirkels.
• Maak de cirkels steeds kleiner, rondom uw middelste zwaartepunt.
• Idem met een zachte kleine bal eronder. Voel de bekkenbodem, ademhaling.
• Zachtjes met de bekkenbodem (niet met de benen en billen) knijpen in de bal en
loslaten: ‘eroverheen’ zakken op de ademhaling.
3.Uitgangshouding: Zit met benen wijd

Instructie:
Laat uw armen tussen de benen hangen.
 Rustig doorademen strek uw kruin naar boven.

Urogenitale Prolaps
 Begin vanaf uw hoofd wervel voor wervel voor over te buigen, pas als u op een
niveau rek voelt rolt u door naar het volgende niveau, blijf rustig doorademen.
 Voel elke keer dat u op een uitademing met de zwaartekracht mee verder zakt.
 Wanneer u het einde hebt bereikt, ademt u rustig door. Laat de bekkenbodem
zakken, voel de rek, vooral rondom de anus.
 Andersom terug.
4.Uitgangshouding: Stand.
 Billen liften en laten zakken
(Bron: Boek, “De adem, bron van ontspanning en vitaliteit”, Regine Herbig)
Steunfunctie bekkenbodem verbeteren, slow twitch spiervezels versterken,

uithoudingsvermogen vergroten.
8.4 Training van de bekkenbodemspieren.

Bekkenbodemspieren bevatten zowel langzame- als snelle spiervezels.
Dat is in overeenstemming met de functie van de bekkenbodem: snelle, dynamische
contracties, bijv. bij plotselinge drukverhogingen in de buik, en langzame, statische
contracties, bijv. bij het continent zijn, en bij het steun geven aan de buikinhoud.
Voorwaarde voor training van kracht en/of uithoudingsvermogen is dat iemand bewust is
van de bekkenbodemspieren en dat zij in staat is om op de juiste manier de juiste
spieren aan te spannen (en te ontspannen). Coördinatie oefen je het beste door vaker op
een dag, kort te oefenen.
Een algemeen fysiologisch trainingsprincipe is dat er gebruik gemaakt wordt van
specificiteit en overload.
Specificiteit:
Specifieke spierfuncties moeten getraind worden: is er een probleem met de
steunfunctie, dan moeten de langzame vezels getraind worden.
Is er een probleem met het adequaat opvangen van drukverhoging, dan moeten de
snelle vezels getraind worden. Is er een probleem van beide functies, moet beide
getraind worden.
Bij een aanvangssituatie waarbij er vrijwel geen contractie mogelijk is, moet er begonnen
worden met het oefenen van kortdurende contracties. Pas daarna is het mogelijk
duurcontractie te oefenen.
Overload:
Kracht en uithoudingsvermogen worden het beste getraind als de spier een bepaalde tijd
maximale kracht en maximaal uithoudingsvermogen levert. Vooral de intensiteit van de
oefeningen zijn bepalend voor het effect.
De kracht en de duur zullen dus moeten worden bijgesteld gedurende de
trainingsperiode.
Als het goed gaat is er gedurende de periode een toename van kracht en duur. Dus om
aan de eis van overload te blijven voldoen, zullen de kracht en duur na een bepaalde
kracht worden verhoogd.
Bij het opbouwen van kracht en/of uithoudingsvermogen is een oefenfrequentie van 1
dag trainen en 2 dagen hersteltijd het meest gunstig. In de praktijk betekent dat: 2 keer
oefenen per week, met een tussenpoos van tenminste 2 dagen.
Per training moet de individuele intensiteit maximaal zijn. Men kan uitgaan van 70% van
het aantal met maximaal uitgevoerde contracties, of 70% van de volhoudtijd van een
maximale contractie.
Die 70% wordt 8 tot 15 keer herhaald. Dan een korte rust, en een herhaling van die 8 tot
15 keer. Evt. kan het nogmaals herhaald worden.
De patiënt moet ervaren dat het zwaar is en zwaarder wordt.
Voorbeeld1:
Mw. A. kan 5 keer maximaal aanspannen.

Urogenitale Prolaps
70% van 5 keer is 3,5 keer. Ronden we af op 4.

Zij contraheert 8 keer die 4 keer met maximale inspanning. Dan rust zij.
En contraheert opnieuw 8 keer die 4 keer. En neemt rust.
Dan evt. een laatste serie.
Voorbeeld 2:
Mw. B. kan 2 seconden een maximale contractie vasthouden.
70% van 2 seconden is 1,4 seconden. Ronden we af op 1 seconde.
Zij maakt 8 maximale contracties van 1 seconde. En rust.
Dan herhaalt zij: 8 maximale contracties van 1 seconde. En rust opnieuw.
Evt. doet ze nog een laatste serie.
Er zijn ook allerlei combinaties van dynamische en statische contracties mogelijk.

Bijv. : in series van 8 eerst 6 seconden maximaal aanspannen en daarna direct 3 keer
maximaal aanspannen en loslaten. De inhoud van de oefening wordt individueel bepaald.
Sluiting hiatus geniatalis verbeteren
De bekkenbodemmusculatuur moet de urethra en de anus adequaat gesloten houden:

 Bij krachtige uitademingsbewegingen, zoals blazen, roepen en lachen;
 Bij krachtige uitademingsbewegingen tegen weerstand, zoals hoesten, niezen en de
neus snuiten;
 Bij het leveren van lichaamskracht;
 Tijdens het comprimeren van de buikinhoud bij vooroverbuigen, bij het opstaan uit
een zittende positie, of bij hurken.
De patiënt moet leren haar bekkenbodemmusculatuur aan te spannen tijdens een
expiratie.
Tijdens de behandeling kan digitaal gecontroleerd worden en feedback gegeven worden
aan de patiënt over de uitvoering van de contractie.
8.5 Optimaliseren toiletgedrag

 Onnodig persen afleren
 Persen/ druk geven op expiratie
 Houdingen aanleren om beter te kunnen ledigen (zie adviezen)
Aanleren perstechniek:
A. Na een kleine inspiratiebeweging wordt de thorax gefixeerd door de adem in te
houden. Hierdoor kan het middenrif willekeurig goed caudaalwaarts gebracht worden,
waarbij de buik passief opbolt.
B. Het middenrif kan vervolgens bewust laag gehouden worden tijdens het uitademen.
De volgende inspiratie kan uitsluitend hoog en snel plaatsvinden. De buikpersdruk kan op
de anus gericht worden door de contractie van de pars cruralis van het middenrif. De
spieren van de buikwand contraheren bij buikpersdruk reflectoir mee. Door uit te ademen
tijdens het persen onstaat een excentrische kracht van de middenrifspieren, waarbij de
straal van het half-bolvormig middenrif afneemt, dus de druk toeneemt. Het voorkomen
van hoge druk in de thorax tijdens het persen is preventief voor problemen met hart en
hersenvaten.
8.6 Buikdrukregulatie
 Ademhaling, stimuleren van de diafragmale ademhaling
 Houdingsinstructie (actieve houding, werking van spierketens, houding tijdens
activiteiten)
 Veneuze pompoefeningen
Voorwaarden voor het adequaat opvangen van de buikdruk:

 voldoende spierkracht

Urogenitale Prolaps
 juiste coördinatie van bekkenbodem- en buikmusculatuur en adembeweging.
Doel: het geven van een goede ondersteuning vanuit de bekkenbodem bij
verzakkingsklachten of als preventie hiervan.
De patiënt moet leren tijdens inspanning haar bekkenbodem aan te spannen met de
juiste kracht, in combinatie met de ademhaling. Bij het opvangen van de buikdruk is het
van belang dat niet alleen de bekkenbodemmusculatuur wordt geactiveerd maar ook de
buikmusculatuur, in het bijzonder het distale deel hiervan.
Bij het oefenen moet onderscheid worden gemaakt tussen buikdrukverhoging tijdens het
hoesten en niezen, dus aan ademhaling gerelateerde momenten, en momenten van
fysieke arbeid zoals tillen, duwen en trekken. Ook valt te denken aan activiteiten zoals
bukken en opstaan. Zelfs het aantrekken van een paar sokken geeft al een
buikdrukverhogend moment.
Als basis voor het goed opvangen van de buikdruk moet de patiënt het gefaseerd
aanspannen van de bekkenbodem beheersen, zowel een milde als krachtige contractie
moet willekeurig uitvoerbaar zijn. Er moet een redelijke bekkenbodemconditie aanwezig
zijn en er moet een juiste coördinatie bestaan tussen bekkenbodem- en buikspieren en
tussen musculaire contracties en ademhaling.
Bij hoesten en niezen is er geen continue buikdrukverhoging: deze wisselt steeds. De
patiënt moet leren de ondersteuning vanuit haar bekkenbodem en buik hierop aan te
passen. De expiratie wordt ondersteund door een contractie van bekkenbodem- en
buikmuculatuur, vervolgens wordt bij een inspiratie de bekkenbodem- en
buikmusculatuur losgelaten. De musculatuur kan zich even herstellen en de
ademhalingsbeweging kan zich volledig ontwikkelen om vervolgens bij een volgende nies,
de expiratie dus, weer krachtig aan te spannen. Behalve een meer adequate
ondersteuning zorgt een betere ademhalingsbeweging voor een effectiever
hoestmoment.
Bij activiteiten zoals bukken, opstaan en sokken aantrekken zal de patiënt voor de
inspanning de bekkenbodem tijdens een uitademing leren aanspannen. De bedoeling
hiervan is dat er door veelvuldige herhaling een automatisme ontstaat en dat het
aanspannen automatisch synchroon met de gevraagde inspanning gaat verlopen. Bij
situaties die slechts een geringe inspanning vergen zal de activiteit niet vanuit de
ademhaling hoeven te worden ondersteund.
Bij inspannende activiteiten met duidelijk buikdrukverhogende momenten is een

coördinatie van ademhaling, bekkenbodem en buikmusculatuur noodzakelijk om
persmomenten te voorkomen. Door middel van weerstandsoefeningen wordt de patiënt
geleerd tijdens een uitademing haar bekkenbodem- en buikmusculatuur aan te spannen
met een rustige contractiekracht, waarna zij zo normaal mogelijk doorademt. De patiënt
zal ervaren dat bij een verdere toename van de weerstand de contractiekracht van
bekkenbodem- en buikmusculatuur zich vanzelf zal aanpassen aan de mate van
weerstand.
Als oefeningen om dit principe aan te leren valt te denken aan het uitvoeren van duwen
trekbewegingen zoals bekend vanuit de fysiotherapeutische oefentherapie ter
voorbereiding op ADL-functies.
 Ademhaling, stimuleren van de diafragmale ademhaling

Toelichting
Tijdens het inademen wordt lucht in de longen gezogen, doordat het middenrif daalt en
de borstkast uitzet. De buik wordt boller. Bij het uitademen daalt de borstkast, het
middenrif ontspant en wordt door de aanspannende buik- en bekkenbodemspieren weer
omhoog gedrukt. Wanneer u tijdens het uitademen uw buik- en bekkenbodemspieren
enige tijd aangespannen houdt, voelt u dat uw buik weer boller wordt bij het inademen
ten gevolge van rek van de buikspieren.

Urogenitale Prolaps
Ook bij aangespannen spieren kunt u normaal doorademen, waarbij de buik dus
afwisselend boller en platter wordt, zonder dat u de spieren ontspant.
Het doel van deze oefening is dat u leert uw anus en plasbuis krachtig in te trekken
tijdens een uitademing. Door dit vele malen per dag te doen worden de spieren versterkt
en functioneren op den duur weer automatisch. Daarnaast leert u uw bekkenbodem
enige tijd aangespannen te houden terwijl u normaal doorademt, praat en beweegt.
ADL
Deze oefening kunt u op alle mogelijke tijden van de dag uitvoeren tijdens momenten
dat u toch ergens op staat of zit te wachten. U bent hierdoor geen extra oefentijd kwijt,
alleen moet u er wel regelmatig aan denken. U kunt deze oefening toepassen wanneer u
aandrang voelt en naar het toilet loopt. Probeer bewust uw bekkenbodem krachtig
ingetrokken te houden tijdens het lopen.
Uitgangshouding: zit op een stoel.

Uitvoering
Wanneer u op een stoel zit voelt u dat bij het inademen de borstkast (de rug) breder
wordt en de buik boller. Het middenrif spant aan en er komt druk op de bekkenbodem.
Bij het uitademen ontspant het middenrif, u voelt dat de borstkast daalt en de buik, vlak
boven het schaambeen, weer platter wordt. Trek vervolgens na het inademen de anus en
de plasbuis actief mee naar binnen, waarbij u normaal uitademt. U moet leren uw rug-,
bil- en beenspieren hierbij niet aan te spannen. U voelt aan het eind van de uitademing
dat u uw anus en plasbuis maximaal hebt ingetrokken. Ontspan vervolgens en adem
daarna weer rustig opnieuw in. Zo leert u bij deze oefening goed de samenwerking
voelen tussen het middenrif en uw buik- en bekkenbodemspieren. Als dit goed gaat, kunt
u deze oefening herhalen in andere uitgangshoudingen. Bijvoorbeeld op uw rug liggend
met opgetrokken benen, of in staande houding. Probeert u tenslotte een eindje te gaan
lopen met aangespannen bekkenbodemspieren.
Oefening zwaarder maken
Wilt u graag snel resultaat behalen, voer dan tien series per dag uit. Eén serie bestaat uit
tienmaal in uw normale ademritme steeds tijdens het uitademen de anus en de plasbuis
intrekken. De elfde keer weer flink intrekken, maar nu één minuut volhouden en
doorademen. U mag hierbij wel de anus zo nu en dan bijtrekken om te controleren of u
die nog goed vastheeft. (Bron:huiswerkoefeningen, Elsevier gezondheidszorg, 2000)
8.7 Houdingsinstructie (actieve houding, werking van

spierketens, houding tijdens activiteiten)
De houding wordt tijdens de inspectie geobserveerd. Er wordt gekeken naar de algehele
houding, voeten, enkels, knieën, heupen, het bekken, de wervelkolom, hals, schouders
en de stand van het hoofd. Als houdingsafwijkingen gevonden worden is het belangrijk te
onderzoeken of deze het gevolg zijn van te zwakke spieren of verkortingen van spieren.
De bekkenbodem participeert in een extensie-spierketen, die gevormd wordt door
voornamelijk de M.extensor hallcis longus, M.biceps femoris, M.obturatorius internus, M.
rectus abdominus, M.obliquus internus en externus, M. latissimus dorsi en de cervicale
flexoren. Deze spieren ondersteunen de bekkenbodemmusculatuur. Dit vindt plaats via
bindweefselschotten tussen de bekkenbodem en aangrenzende spieren, die op hun beurt
samenwerken in ketens met de overige niet-aangrenzende musculatuur. Bij het activeren
van de spierketen zal de bekkenbodem op spanning worden gebracht. Hierdoor wordt de
contractiekracht van de bekkenbodem sterker. Dit effect is de basis van de te kiezen
houdingen en de te gebruiken spieren bij de ADL-training. Omgekeerd is het niet
mogelijk om bij een geactiveerde spierketen de bekkenbodem helemaal te ontspannen,
zoals bij mictie en defaecatie noodzakelijk is.
Oefening ter voorbereiding van de houdingscorrectie

Uitgangshouding: bij de voorbereiding in liggende houding, daarna in stand.
Doel: - houdingsinzicht en houdingsgevoel trainen

Urogenitale Prolaps
- voorkomen dat de patiënt de oefeningen in stand uitvoert met een voorover- of

achterovergekanteld bekken.
De patiënt ligt in gestrekte rugligging op de bank. Gevraagd wordt de lumbale

wervelkolom tegen de onderlaag te brengen, dus het bekken achterover te kantelen. Dit
is uitsluitend mogelijk met ontspannen kniegewrichten; de patiënt wordt hierop attent
gemaakt.
Daarna wordt gevraagd de knieën te overstrekken door de knieholten tegen de onderlaag
te duwen. Het bekken kantelt nu iets voorover door de hefboomwerking van het femur
op het bekken. De patiënt wordt voorgelicht over het fixeren, het ‘op slot zetten’ van het
bekken door het overstrekken van de knieën. In stand moeten de knieën ontspannen zijn
wil de oefentherapie effect hebben. De knieën hoeven daarbij niet gebogen te worden,
maar mogen niet naar achter worden gedrukt. Deze oefening is uitsluitend als
voorlichting bedoeld en hoeft niet in rugligging getraind te worden getraind.
Wel wordt gevraagd de lichaamshouding regelmatig te controleren. Dat kan in stand
worden geoefend door met de rug tegen een gladde wand te gaan staan.
De hielen moeten circa 10 centimeter van de muur verwijderd staan in verband met de
ruimte die het lichaam dorsaal inneemt. De enkel-, knieen heupgewrichten horen in één
lijn boven elkaar te staan. De therapeut moet dit controleren, zodat de patiënt in het
vervolg weet welke (individulele) afstand hij ongeveer moet aanhouden.
De bedoeling is dat de patiënt zo dicht bij de wand staat, dat de billen en de
schouderbladen de wand raken. Men ‘leunt’ dus niet tegen de wand. Het achterhoofd
hoeft geen contact met de wand te maken. Nu kan de bekkenkantelen in stand
uitgevoerd worden, waarbij uitsluitend de musculi glutei langs de wand op en neer
glijden en het schoudercontact met de wand intact blijft. De patiënt wordt erop attent
gemaakt dat de bekkenkantelingen alleen mogelijk zijn bij ontspannen kniegewrichten,
en wordt gewezen op het meebewegen van de knieën tijdens bekkenbewegingen.
Tenslotte wordt gevraagd de bekkenstand te balanceren. Door het aanspannen van de
musculus rectus abdominis wordt de symfyse iets opgetild, waarbij de stuit ontspannen
daalt, tot de middenstand tussen voor- en achteroverkanteling van het bekken is
gevonden. Bij een goede balans ontstaat een lichte fysiologische lumbale lordose. De
thoracale wervelkolom wordt vervolgens gestrekt door de stand van het hoofd te
veranderen. Het is niet de bedoeling dat de patiënt de bekkenstand corrigeert door de
thoracale fysiologische kyfose te vergroten. De juiste balans van het hoofd wordt
gevonden in de positie waarbij de oren recht boven de schouders staan. De therapeut
wijst de patiënt erop dat men bij een juiste stand van het hoofd recht uit de ogen kijkt,
dus de horizon rechtzet. De nek- en schouderspieren blijven hierbij ontspannen. Ook de
cervicale wervels behoren in een fysiologische lordose boven elkaar te staan.
Houding in stand
De buikspieren zijn in het dagelijks leven vooral statisch/stabiliserend actief in een
verlengde positie en niet dynamisch concentrisch. Daarom behoren ze ook vooral statisch
getraind te worden in een verlengde positie met behoud van een lumbale lordose. De
bewegingsrichting is hierbij recht omhoog of schuin naar achteren in plaats van naar
voren of naar de knieën.
Normaal gesproken is er sprake van een fysiologische lumbale lordose. Dit geeft een
bepaalde spanning op diverse ligamenten van het bekken, die dan kunnen zorgen voor
stabiliteit van de bekkenring.
Een fractie van een seconde voordat je wilt gaan bewegen zorgt een gelijktijdige co-
contractie van de bekkenbodem, de mm. multifidi en de m.tranversus abdominus ook
nog eens voor extra myogene stabiliteit (feed-forward mechanisme) en dit creëert zo een
veilige basis om vanuit te bewegen. Hier komt de kreet basisstabilisatie vandaan. (70)
Bij de houdingsinstructie wordt geleerd de fysiologische lordose te handhaven. Hiertoe

zal het houdingsgevoel moeten worden aangeleerd. Daarmee kunnen patiënten
stabiliseren in diverse uitgangshoudingen en tijdens beweging; oftewel het kunnen

Urogenitale Prolaps
instellen en handhaven van de zogenoemde basisstabilisatie. In eerste instantie worden

de m.abdominus tranversus en de mm.multifidi getraind en toegewerkt naar
bewustwording, aanleren en handhaven van een juiste tonus van de bekkenbodem. Dit
betekent in de praktijk functionele ketentraining waarbij je altijd start met een juiste
opbouw van de houding met veel aandacht voor propriocepsis en coördinatie rondom de
basisstabilisatie en waarbij je laat oefenen met aandacht voor een correcte ademhaling.
Dit om te voorkomen dat er een verhoogde buikdruk ontstaat.
Om goed gebruik te kunnen maken van de bekkenbodem ondersteunende spierketen is

een lichte exorotatiestand van voeten, knieën en heupen van belang. Hyperextensie van
de knieën moet worden voorkomen.
Behalve de lichte exorotatiestand is een activering van de voeten belangrijk. Door het
licht optillen van de mediale voetrand, waarbij tegelijkertijd het lichaamsgewicht goed
verdeeld moet worden tussen voorvoet en hielen, wordt de bekkenbodem
ondersteunende spierketen optimaal gebruikt. De tenen mogen hierbij niet krampachtig
geflecteerd zijn of in extensie staan.
Oefent men in deze houding duwen trekbewegingen, dan is voelbaar dat de
bekkenbodem als onderdeel van de gehele spierketen in contractiekracht toe- of
afneemt, afhankelijk van de kracht van het duwen of trekken.
Nadat door lokale oefeningen een conditieverbetering van de bekkenbodemmusculatuur
is bewerkstelligd, zal in de verdere oefentherapie de integratie tussen bekkenbodem en
spierketen plaatsvinden.
Bestaan er in de spieren van de keten echter beperkingen, dan zullen deze eerst zo goed
mogelijk verholpen moeten worden door middel van gerichte oefentherapie.
ADL-functies
Zodra de patiënt heeft geleerd om op de juiste manier te staan, in staat is op correcte
wijze om te gaan met weerstandsbewegingen en bij deze oefeningen een goede balans
weet te handhaven kan de oefentherapie worden uitgebreid met de volgende ADL-
functies:
 opstaan vanuit zit
 gaan zitten
 lopen
 traplopen
 hardlopen
 bukken en tillen
 springen
Opstaan vanuit zit

Vanuit zit op de stoel moet de patiënt iets voor op de stoel gaan zitten. Diep achteruit de
stoel opstaan brengt een onnodige verzwaring van de beweging met zich mee. De voeten
worden in een V-vorm geplaatst met de voorvoeten naar buiten. De patiënt bepaalt zelf
welke voetenstand voor haar het gemakkelijkst is. Door de voeten dicht bij de stoel te
plaatsen zal de patiënt vanzelf steun nemen op de voorvoeten. De knieën moeten iets uit
elkaar staan en bij het omhoog komen zal de gehele voet worden belast. Ook nu is het
van belang dat het lichaamsgewicht over de buitenranden van de voeten wordt verplaatst
en de voetholten iets worden opgetild. Tevens maakt de patiënt een actieve lumbale
lordose en strekt de rug goed zodat borst en kin vooruit en omhoog bewegen. Wanneer
de patiënt gebruik wil maken van de armleuningen moet zij erop geattendeerd worden
dat ook de armbeweging een voorwaartse ondersteuning naar omhoog moet zijn.
Zodra de patiënt het opstaan als de bekkenbodembeweging goed beheerst zullen deze
worden geïntegreerd. Aanvankelijk vindt dit plaats door de bekkenbodem bewust licht te
activeren, maar uiteindelijk zal dit in de meeste gevallen een automatisme worden.
Een volgende stap is het toepassen van de juiste ademhaling. De patiënt leert opstaan
tijdens een uitademing om op die manier het optreden van een persmoment te
vermijden.

Urogenitale Prolaps
Gaan zitten
De instructies bij het gaan zitten zijn omgekeerd aan die bij het opstaan. De patiënt zet
de voeten in de correcte stand en houdt de benen iets in exorotatie. Tijdens het gaan
zitten maakt zij de beweging van actieve lordose en houdt kin en borst iets opgericht, de
rug gestrekt, ook nu de bekkenbodem licht aangespannen.
Denk bij het opstaan vanuit zit en gaan zitten niet alleen aan situaties zoals uit bed
komen, uit een stoel opstaan of in een auto gaan zitten, maar geef de instructie van
correct zitten ook duidelijk mee bij het gaan zitten op het toilet. Hierdoor kan voortijdig
verlies van urine of ontlasting worden voorkomen. Let er ook op dat in deze situaties de
beweging altijd tijdens een uitademing plaatsvindt.
Lopen
Bij het lopen wordt gebruik gemaakt van de spierketens die de bekkenbodem
ondersteunen. De patiënt krijgt het advies om indien mogelijk te lopen met de benen in
een lichte exorotatiestand. Om de voeten goed af te wikkelen is de plaatsing van de
voeten belangrijk, de hielen worden smal en op één lijn geplaatst, de voorvoeten in lichte
exorotatie buiten deze lijn.
Bij het lopen wordt het zacht neerkomen op de hiel gevolgd door een direct afwikkelen
van de voet over de buitenranden. Door de plaatsing van de voeten zal deze afwikkeling
over de buitenranden gemakkelijker verlopen. Aan het eind van de afwikkeling, wanneer
het gewicht op de voorvoet rust, moet de hiel actief worden opgetild om daarna over te
gaan in de zwaaifase. De knie mag in de standfase niet in een hyperextensiestand
komen.
Traplopen
Bij traplopen geldt ook weer het advies van de voetplaatsing in exorotatie en het gewicht
nemen op de voorvoet.
Bij het trap aflopen zal de patiënt geneigd zijn wat naar voren te buigen waardoor de
druk op de blaas iets toeneemt. Door van tevoren de bekkenbodem en de onderbuik licht
aan te spannen wordt dit ondervangen. Ook hier wordt geadviseerd om op de voorvoet
te landen om hard neer komen op de hielen te vermijden. Is de patiënt bang om te
vallen dan kan achterwaarts lopen een goede optie zijn, ook omdat zij dan hun voeten
automatisch goed neerzetten.
Hardlopen
Bij hardlopen is het belangrijk om net als bij het lopen zacht neer te komen, de passen
niet te groot te maken en de voeten met en correcte plaatsing af te wikkelen.
Bij de trainingsopbouw dient de patiënt de conditie van de bekkenbodem te respecteren.
Laat de totale conditie toe dat er nog verder wordt getraind, maar geeft de bekkenbodem
klachten, dan zou verder hardlopen op dat moment een overbelasting opleveren van de
bekkenbodem. De patiënt moet met betrekking tot dit aspect een eigen keuze maken.
Bukken en tillen
Voorafgaand aan bukken en tillen moet de patiënt bewust de goede houding aannemen.
De voeten worden wat wijder uit elkaar geplaatst, het lichaamsgewicht steunt op de
hielen, buitenranden en voorvoeten. In deze houding is de bekkenbodem geactiveerd en
kan zich aanpassen aan een toenemende buikdrukverhoging. Vervolgens versterkt de
patiënt de lumbale lordose en strekt de rug. Door nu de knieën te buigen kan de last
worden opgetild en komt de patiënt door de knieën te strekken weer tot stand. Is de last
heel zwaar dan is het raadzaam om voor het omhoogkomen bekkenbodem en onderbuik
bewust aan te spannen. Als er bij het starten van de beweging een persmoment dreigt
probeer de patiënt dan te leren die bewegingen te starten op een uitademing.
Dezelfde instructies worden gegeven bij het laag neer zetten van een last. Het zal
duidelijk zijn dat bij de patiënt zonder fysieke beperkingen deze instructies goed uit te
voeren zijn. Door dit te oefenen zal de patiënt ook sterker worden. Heeft de patiënt
echter beperkingen van bijvoorbeeld heupen, knieën, enkels, voeten enzovoort, dan zal

Urogenitale Prolaps
gezocht moeten worden naar een bewegingspatroon waarbij ondanks de aanwezige

beperkingen toch optimaal gebruik wordt gemaakt van de spietketens.
Springen
Deze instructies worden alleen gegeven aan patiënten bij wie dit een functionele oefening
is. Voor de voetplaatsing bij het springen gelden dezelfde regels als bij het lopen:
afzetten met de voorvoeten en landen op de voorvoeten waarbij na de afzet de tenen in
de lucht helemaal doorgestrekt worden. Het neerkomen moet zacht plaatsvinden, de
totale beweging moet ‘licht’ aanvoelen. De patiënt kan pas tot springen overgaan
wanneer de lokale bekkenbodem sterk verbeterd is en er een goede integratie heeft
plaatsgevonden tussen de bekkenbodem en de spierketens die de bekkenbodem
ondersteunen.
8.8 veneuze pompoefeningen (79)

Veneuze pompoefeningen zijn bedoeld om de doorbloeding in het bekken(bodem)gebied
en benen te verbeteren. Het niet goed functioneren van de bekkenbodemspieren komt
vaak samen met een slechte doorbloeding in de benen voor of klachten over een zwaar
gevoel onderin de buik.
Wanneer de bekkenbodemspieren minder goed functioneren, beïnvloedt dit de
doorbloeding in het bekken en kan de buikdruk verhoogd worden. Dit leidt veelal tot
veneuze stuwing, wat klachten kan veroorzaken of in stand houden.
Met deze oefeningen kan de doorbloeding in het bekkenbodemgebied worden verbeterd
en de veneuze afvoer worden bevorderd. De intrapelviene druk en mogelijke stuwing in
de onderbuik worden verlaagd. Vaak is de doorbloedingverbetering vrij direct merkbaar,
doordat er een tinteling of een warmtegevoel in de benen of het buikgebied ontstaat, of
doordat benen en onderlichaam minder ‘zwaar’ lijken aan te voelen.
Veneuze pompoefeningen zijn in Denemarken ontwikkeld binnen de urologie.

Fysiotherapeuten Birthe Bonde uit Kopenhagen heeft ze verder vervolmaakt en de
Nederlandse bekkenfysiotherapeut Fetske Hogen Esch heeft ze voor de NVFB in een
folder uitgewerkt.
Uitvoering/instructie:
 advies: doe de volgende tien oefeningen dagelijks; bij voorkeur ‘s middags en ‘s
avonds, of naar behoeven
 uitgangshouding: ruglig met gebogen benen, voeten plat, benen ontspannen wat uit
elkaar
 begin in ruglig
Oefening 1
Lage buikademhaling
Adem 5 x rustig in en uit (lage buikademhaling)
a Bij inademen vult de buikholte zich en bolt de buik wat op. De bekkenbodem daalt.
Buik- en bekkenbodemspieren ontspannen op inademing.
b Bij uitademen wordt de lucht uitgeademd en zakt de buik weer plat. De bekkenbodem
veert terug omhoog.
Buik en bekkenbodem licht mee aan te spannen.

Urogenitale Prolaps
Trainen: 3-5x herhalen.
Oefening 2
Rechterbeen gebogen optillen/handen drukken op de kuitspier, beginnen bij de enkel.

Beweeg de voet op en neer:
Als de voet omlaag beweegt, drukken de handen licht tegen de kuitspier aan.
Als de voet omhoog beweegt, laten de handen de druk los en verplaatsen zich naar
craniaal. In 5 x de hele kuitspier afwerken, van onder tot boven (van vlak boven de enkel
tot bij de knieholte). Trainen: 10-15 x herhalen.
Oefening 3
Weer rechterbeen gebogen optillen / handen drukken op het scheenbeen, ter hoogte van
de m. tibialis anterior. Start boven de enkel. Beweeg de voet op en neer:
Als de voet omhoog beweegt, drukken de handen tegen de spieren op het scheenbeen.
Als de voet omlaag beweegt, laten de handen de druk los en verplaatsen zich naar
craniaal. In 5 x het hele scheenbeen afwerken, vanaf de enkel tot aan de knie.
Trainen: 10-15 x herhalen.
Oefening 4
Rechterbeen gebogen optillen/handen drukken op de achterkant van het bovenbeen,

start vlak boven de knieholte. Buig en stek de knie:
Als de knie buigt drukken de handen licht tegen de achterkant van het bovenbeen aan, te
beginnen net boven de knieholte.
Als de knie strekt laten de handen de druk los en verplaatsen zich naar craniaal.
In 5 x de hele achterkant van het bovenbeen afwerken, van onder tot boven (van vlak
boven de knieholte tot aan de bil).
Oefening 5
Weer rechterbeen gebogen optillen/handen drukken op de voorkant van het bovenbeen,

start vlak boven de knie.
Buig en stek de knie:
Als de knie strekt, drukken de handen licht tegen de voorkant van het bovenbeen.
Als de knie buigt, laten de handen de druk los en verplaatsen zich naar craniaal.

Urogenitale Prolaps
In 5 x de hele voorkant van het bovenbeen afwerken, van onder tot boven (van vlak
boven de knie tot aan de lies).
Oefening 2, 3, 4, 5 herhalen voor het linkerbeen!
Oefening 6
Voeten en benen losschudden.

Ruglig:
beide benen in de lucht;
benen en voeten losschudden;
(minder zwaar: rechterbeen schudden en het linkerbeen gebogen laten staan, daarna
links schudden en rechts gebogen laten staan).
Oefening 7
Bruggetje maken
het bekken kantelen en optillen, daarna terug naar uitgangspositie;
6 x herhalen;
eventueel vervolgens nogmaals het bekken kantelen en optillen, waarna bekken
losschudden/rondjes draaien met het bekken volgt.
Oefening 8
Been buigen en strekken in ruglig

het rechterbeen buigen naar de borst; dan het been strekken en gestrekt recht
neerleggen;
(minder zwaar: been na het strekken gebogen neerzetten);
6x herhalen.
Daarna 6x herhalen met het linkerbeen.
Oefening 9

Urogenitale Prolaps
Uitgangshouding: kruiphouding
Been buigen en strekken in kruiphouding:
rechterbeen buigen naar de borst;
daarna het been wegstrekken en gestrekt laten zakken zodat de voorvoet de grond
raakt;
(minder zwaar: been na het strekken gebogen neer zetten); 6 x herhalen.
Daarna 6 x met het linkerbeen.
Oefening 10
Uitgangshouding: puppyhouding (kruiphouding, waarna leunen op de onderarmen).

De navel intrekken en in één keer los laten;
6 x herhalen
daarna nog even in deze houding blijven liggen en ondertussen rustig in- en uitademen
(lage buik-
ademhaling).
8.9 Implementatie activiteiten van het dagelijkse leven en werk

 Herkennen van buikdrukverhogende momenten
 Opvangen van de buikdruk op drukverhogende momenten
 Verminderen van de buikdruk door ademhaling, houding en eventueel veneuze
pompoefeningen
 Oefenen van de ADL-functies zoals: opstaan vanuit zit, gaan zitten, lopen, traplopen,
bukken en tillen, springen en hardlopen.

Urogenitale Prolaps
9 Adviezen
Niet iedere verzakking geeft klachten. De mate van verzakking is niet altijd
representatief voor het klachtenbeeld. Soms geeft een relatief kleine verzakking al
duidelijke klachten en soms is het andersom. Wanneer een verzakking toeneemt, stijgt
de kans op klachten. Het is dus zinvol de kans op het ontstaan of toenemen ervan te
minimaliseren.
Een belangrijk onderdeel van de behandeling is het doornemen van de preventieve
maatregelen.
9.1 Advies over toilethouding en toiletgedrag

Neem altijd de tijd om naar het toilet te gaan. Hoe rustiger, hoe effectiever! Hoe beter
uw blaas of darm geleegd is, hoe langer het meestal duurt voordat u weer naar het toilet
moet.
In een gezonde, volwassen blaas kan 400 tot 600 ml urine. Wanneer de blaas ongeveer
driekwart gevuld is, geeft hij een seintje (aandrang) naar de hersenen en weten we dat
het tijd is om naar het toilet te gaan. Als u het drinken van ongeveer 2 liter verdeelt over
de dag, zult u 6 tot 8 maal per dag plassen.
Aandrang tot plassen kan soms best even uitgesteld worden. Wanneer we steeds zouden
toegeven aan lichte drang wordt de vullingmogelijkheid van de blaas steeds kleiner en
moeten we steeds vaker naar het toilet.
Voelt u drang voor ontlasting, ga dan naar het toilet. Wanneer u aandrang voor
ontlasting uitstelt, kan de aandrang verdwijnen en voorlopig niet meer terug komen. Dit
kan leiden tot verstopping (obstipatie).
Toiletadviezen bij plassen

- Ga rechtop op het toilet zitten, gebruik eventueel schoonmaakdoekjes om de bril te
reinigen
- De voeten staan plat op de grond. Gebruik eventueel een voetensteuntje.
- Het ondergoed moet goed omlaag, tot op de enkels.
- Ontspan de bekkenbodem, adem rustig door en wacht tot de blaas zelf gaat plassen.
- Niet persen, meepersen kan de plasbuis zelfs wat dicht drukken.
- Neem de tijd om goed uit te plassen
- Als de straal stopt, kantel dan uw bekken rustig voor en achterover om te zorgen dat
de blaas zich volledig kan legen.
- Ga geen stippeltjes plassen! Dit leidt tot slecht uitplassen, resturine verslapt de blaas
en verhoogt de kans op urineweginfecties.
- Droogdeppen (van voor naar achter).
- Na afloop spant u de bekkenbodemspieren aan en staat op.
Toiletadviezen bij ontlasten

- De voeten staan plat op de grond. Gebruik eventueel een voetensteuntje.
- Zit rechtop met de schouders boven de heupen en maak een bolle rug.
- Het ondergoed moet goed omlaag, tot op de enkels.
- Pas een rustige buikademhaling toe en wacht tot er ontlasting komt.
- Wanneer de ontlasting niet komt kantelt u 10 x het bekken (holle en bolle rug
maken). Als u een holle rug maakt ademt u rustig in. Bij een bolle rug ademt u rustig
uit.
- Komt de ontlasting dan nog niet op gang, blaas dan in uw vuist terwijl u uitademt en
de buik en de flanken bol maakt. Probeer de anus slap te laten en de billen te
ontspannen. Richt de druk op de anus.
- Komt de ontlasting echt niet, terwijl u wel goede aandrang heeft, ga dan 10 minuten
intensief bewegen. Probeer daarna op het toilet te ontlasten.
Toilethouding en toiletgedrag

Urogenitale Prolaps
- Indien u geregeld obstipatie heeft, kunt u het beste een kwartier na iedere maaltijd
naar het toilet gaan.
- Trek na de ontlasting de anus licht in en dep dan de anus schoon. Probeer niet
trekkend te vegen, zo trekt u de anus juist wat open, waardoor er opnieuw wat
ontlasting kan komen.
- Ook na ontlasting deppen van voor naar achteren.
- Gebruik zacht toiletpapier, liever geen vochtige toiletdoekjes. Deze bevatten vaak
alcohol.
- Bij pijn of bij het niet goed schoon kunnen maken van de anus, spoel met water (fles,
bidet of douche) en gebruik eventueel een föhn in de laagste stand om na te drogen.
- Als u last heeft van pijnlijke kloofjes bij de anus, kunt u vette crème of zalf rond de
anus smeren voor u gaat ontlasten. Op deze manier glijdt de ontlasting langs de
crème of zalf, en schuurt minder langs de kloofjes.
9.2 Voedingsadviezen
Vochtinname
- Het advies is 1½ tot 2 liter vochtinname per dag (drinken, fruit, yoghurt e.d.)
- Als u vaker dan 1x ’s nachts moet plassen, is het zinvol om 2/3 van de vochtintake in
de ochtend en voormiddag (tot 16.00) te drinken. Op oudere leeftijd is 2x per nacht
plassen ook nog normaal.
- Koffie, alcohol, koolzuurhoudende dranken (cola), appelsap en sinaasappelsap zijn
prikkelend voor de blaas en darmen. Te veel hiervan drinken kan een onrustig gevoel
geven in de buik of vaak aandrang voor plassen of ontlasten veroorzaken.
Voeding
- Probeer om 3x per dag een maaltijd te eten, hierdoor hervinden de darmen sneller
hun ritme.
- Het ontbijt is belangrijk! Dit zet de darmen in beweging.
- Bij een moeizame stoelgang, kunt u na elke maaltijd toiletoefeningen doen om de
darmen op gang te helpen.
- Vezelrijk eten helpt de darmen om het eten goed te verteren. Vezels zitten in
groenten, fruit volkoren producten, noten en pinda’s.
- Bij obstipatie kunt u de volgende producten proberen: Activia (actimel), All Bran
(Kellog’s), Roosvice Laxo, lijnzaad of lijnzaadolie.
9.3 Overige adviezen

• Voorkom overbelasting tijdens uw dagelijkse activiteiten. Wees voorzichtig met tillen en zware
inspanning zoals stofzuigen, dweilen, boodschappen doen, bedden verschonen. Uw lichaam
geeft aan, soms pas achteraf, of de belasting te groot is (geweest) Ook achteraf luisteren naar
uw lichaam geeft u de mogelijkheid om de belasting en de belastbaarheid beter in beeld te
krijgen. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van tijdschrijflijsten.
• Bepaal uw belastbaarheid elke dag zo goed mogelijk. Kijk welke activiteiten die dag op het
programma staan en welke belasting dit zal geven. Wanneer de belasting en de belastbaarheid
niet in evenwicht zijn, overweeg dan welke activiteit kan wijken of toegevoegd kan worden.
Verander eventueel de volgorde van de dagelijkse activiteiten.
• Ga geregeld even liggen, eventueel met een kussen onder de billen, om de bekkenbodem te
ontlasten. Door de liggende houding wordt de invloed van de zwaartekracht opgeheven en kan
een uitpuilende prolaps naar binnen keren.
• Zorg voor een goede ondersteuning van de bekkenorganen door op het juiste moment (bij
buikdrukverhoging) de bekkenbodem te gebruiken. Momenten waarbij buikdrukverhoging
optreedt zijn o.a. adem vastzetten, bukken, knielen, hurken, krachtzetten, persen, snuiten,
niezen, hoesten, lopen, joggen en springen. Bij inspanning niet de adem inhouden, maar
doorademen. Dit verlaagt de buikdruk.
• Zorg voor een gezonde leefstijl. Houdt uw conditie op peil. Probeer overgewicht te voorkomen.
Stoppen met roken.

Urogenitale Prolaps
10 Meerwaarde van inwendig onderzoek

Om een uitspraak te kunnen doen over de ernst en de lokalisatie van een urogenitale
prolaps is een inwendig onderzoek noodzakelijk. (zie de beschrijving van het
bekkenfysiotherapeutisch diagnostisch proces)
De bekkenbodem is voor veel mensen een onbekende spier; de visuele prikkels

ontbreken en ook is het niet mogelijk om bij jezelf te voelen waar de spier zit en wat zijn
functie is. (80)
Inwendig bekkenfysiotherapeutisch onderzoek geeft een beeld van het bewustzijn over
de bekkenbodem en de coördinatie van de bekkenbodemspieren. Zonder duidelijke
instructie zijn de meeste vrouwen niet in staat om de bekkenbodem bewust op verzoek
aan te spannen. Voor een goede aanspanning van de bekkenbodem is het aan te bevelen
dat de vrouwen een precieze training krijgen met een geschikte controle en feedback.
Een goede bewuste contractie wordt beschreven als een liftende- en een knijpende
beweging rondom de openingen in de bekkenbodem. Visuele observatie geeft een eerste
inruk van de mogelijkheid om aan te spannen. Met alleen inspectie zijn deze contracties
niet voldoende te beoordelen (42)
De vaginale palpatie wordt gebruikt om de bekkenbodemfunctie te evalueren. Tijdens de

vaginale palpatie kan zowel de liftende als de knijpende contractie beoordeeld worden.
Niet alleen de contractie wordt beoordeeld, maar ook de mate van ontspanning.
De vaginale palpatie van de bekkenbodemcontractie is een techniek die goed door
bekkenfysiotherapeuten uitgevoerd kan worden om te voelen wat de bekkenbodem doet
en kan daarbij gebruikt worden om een goede feedback te geven aan de patiënt. De
therapeut kan gebruik maken van spierfaciliterende technieken om de bewustwording
van de bekkenbodem te stimuleren.
(75)
Met palpatie kan de spierfunctie goed in beeld worden gebracht. Het is echter met
palpatie onmogelijk om de timing van een contractie te beoordelen, ook is een oordeel
over de rusttonus moeilijk met palpatie. Daarnaast blijft palpatie een subjectieve
aangelegenheid. EMG geeft een veel betrouwbaarder beeld van de rusttonus voor en na
activiteit. Ook is het met EMG mogelijk om de spieractiviteit gedurende ADL-activiteiten
op een objectieve wijze in beeld te brengen. De meest klachten ten gevolge van
bekkenbodemdysfuncties treden ook op in ADL en niet liggend op een
onderzoeksbank.(80)
Met electromyografie (EMG) kunnen verschillende parameters met betrekking tot de
functie van de bekkenbodem vastgelegd worden. EMG geeft een indicatie over de tonus,
coördinatie, duur- en piekkracht van de bekkenbodem.
Mede door deze gegevens vast te leggen, kan het effect van de behandeling geëvalueerd
worden.
De voordelen van myofeedback:

- Verhoogt bewustzijn en bevestigt juiste spieractiviteit. Veel personen zijn zich niet
bewust van een verhoogde basisactiviteit of volledige relaxatie van de bekkenbodem.
Een goede relaxatie vormt de basis van de training.
- Aanpassing van bekkenbodemoefeningen qua kracht, duur, coördinatie en relaxatie is
mogelijk.
- Objectieve registratie maakt progressie zichtbaar.
- Professioneel support tijdens het oefenen werkt bemoedigend en heeft vaak een
positief effect op de behandeling.
- Het geloof en vertrouwen van de therapeut in myofeedback heeft een positief effect
op de persoon (motivatie!)
- Empirische bevindingen: in korte tijd goed resultaat.
- Geen bijwerkingen, geen irreversibele veranderingen.
- Pijnloos. (80)

Urogenitale Prolaps
Bij vrouwen met een ruime diastase in de levatorplaat met slechte sluitfunctie tijdens
contractie vormt drukfeedback ook een uitkomst. Waar een oppervlakte EMG de
elektrische en dus ook statische activiteit in de spier zichtbaar maakt, reageert druk op
met name beweging. En beweging, met name het sluiten van de diastase in de
levatorplaat tijdens contractie, kan uitstekend worden geoefend met behulp van een
druksonde. (80)
Met electrostimulatie kunnen passieve contracties van de bekkenbodemspieren opgewekt

worden, waardoor het herkenningsgevoel van de contractie wordt gestimuleerd.(74) De
patiënt moet zich in eerste instantie concentreren op wat er gevoeld wordt. Later kan aan
de patiënt gevraagd worden om tijdens de stroom te proberen zelf mee te doen. (80)
Voor literatuur ten behoeve van dit hoofdstuk zie literatuurlijst.

In het Westfries gasthuis wordt gewerkt met Ezis, een digitaal patiënten dossier. Voor
alle geautoriseerde behandelaars zijn de beschreven onderzoeken behandelrapportages
inzichtelijk. Op deze manier hebben zowel de specialist als de overige behandelaars
inzicht in de status van de patiënt. Mijn fysiotherapeutische verslaglegging is voor iedere
specialist inzichtelijk. Voor evaluatie en eindrapportage over een behandeling maak ik
gebruik van digitale sjablonen.
Het is in principe wel mogelijk dat huisartsen en specialisten buiten het Westfriesgasthuis
patiënten verwijzen voorpoliklinische fysiotherapie, maar over het algemeen gaan deze
patiënten naar de eerste lijns praktijken.
Hieronder een voorbeeld van een interne rapportage.

Urogenitale Prolaps
Postbus 600 Eindrapportage

Tel. 0229 257679 Fysiotherapie
1620 AR HOORN
Naam : Mevr.de L-S

Geb.datum :
Telefoonnummer :
Huisarts :
Beh. specialist : Dr.Buimer
Verwijzer : Dr.Buimer, gynaecoloog
Verwijsreden : Peri-operatieve bekkenbodembegeleiding
Prolapsklachten
Indicatie fysiotherapie : bekkenbodemtraining
Datum : Verwijzing; 20-11-2008
Behandeling gestopt; 18-06-2009
Preoperatief:
Prolaps: forse descensus uteri, cystokèle graad II-III en rectokèle graad II waarvoor
uterusextirpatie en voor- en achterwandplastiek gepland worden.
De operatie vond plaats op 21-01-2009.
Fysiotherapie therapie:
Anamnese/lichamelijk onderzoek
Voorlichting anatomie/fysiologie
Alg. adviezen/leefregels
Alg.voedingsadviezen(vezel/vochtgebruik)
Mictiedagboek,toiletgebruik/toiletgedrag
ADL/til-instructies
Ademhalingstherapie/ontspanningsoefeningen
Buikmassage
Propriocepses bekkenbodem Educatief zelfonderzoek

Relaxatie bekkenbodem Inwendig fysiotherapeutisch
bekkenbodemonderzoek
Leren aanspannen bekkenbodem Myofeedback/electrotherapie/rectale
ballontraining
Spierversterken bekkenbodem/buikdrukregulatie
Spierversterken buik-,bil- en rugmusculatuur
Medisch maatschappelijk werk/diëtist/ergotherapie
Aantal sessies: 12; 5 behandelingen preoperatief, 7 postoperatief.
Resultaat:
Patiënt : goed
Therapeut: : goed
Begrip: goed
Voorgesteld beleid: De behandeling is gestopt; 18-06-2009.

Urogenitale Prolaps
Bijzonderheden/verslag:
Het gaat nu goed met mevr.de L. haar klachten, die postoperatief lange tijd aanhielden
zijn nu vrijwel opgeheven. Preoperatief had mevr. alleen last van een balgevoel in de
vulva. Van andere klachten was geen sprake. Mevr. heeft lang getwijfeld of ze zich wel of
niet zou laten opereren.
Uit bekkenfysiotherapeutisch onderzoek kwam preoperatief naar voren dat er sprake was
van overactiviteit van de bekkenbodem. Er is vooral aandacht besteed aan een goede
coördinatie van de bekkenbodemmusculatuur.
Postoperatief bleef zij een vulvair gevoel behouden, waardoor ze het angstige idee kreeg
dat de operatie niet geslaagd was.
Bij de gynaecologische nacontrole werden geen bijzonderheden gevonden.
Bij bekkenfysiotherapeutisch onderzoek, 7 weken na de operatie, bleek weer
overactiviteit. Mevr.de L. had veel moeite met ontspannen. Ze had veel last van pijn,
vooral bij zitten. Patiënte omschreef het probleem als: “het gevoel is niet goed”
Na een tweede gynaecologische nacontrole, waarbij duidelijk werd aangegeven dat er
geen recidief prolaps aan te tonen was, werd het vertrouwen in een goed herstel
verbeterd.
Er is veel aandacht geschonken aan ontspanning; relaxatie van de bekkenbodem. Door
samen haar bekkenbodem te inspecteren, met behulp van een spiegel, werd ze overtuigd
dat het er prima uitzag.
Geleidelijk namen de klachten af. Bij aanvang postoperatief heeft mevr. (te) veel
geoefend, uit angst voor recidief. Het lukt haar nu om dit beter te coördineren. Door
meer te ontspannen zijn de pijnklachten afgenomen.
Mevr. is weer begonnen met haar werkzaamheden als ziekenverzorgster. Het opvangen
van buikdrukverhogende momenten gaat prima. Ze bemerkt geen toename van klachten
na haar werkzaamheden. Het werk biedt juist afleiding en zorgt zodoende ook voor
mentale ontspanning.
Besloten werd om de behandeling te stoppen. Mevr. verwacht zelf dat haar geringe
klachten die ze nu nog heeft, op korte termijn zullen verdwijnen. Ze heeft ervaren dat
rust/ontspanning voor haar erg belangrijk zijn. Ze gaat drie weken met vakantie.
Na haar vakantie zal ik telefonisch contact met haar opnemen om te evalueren en
waarschijnlijk zal dan de behandeling definitief worden beëindigd.
Hopend u voldoende te hebben geïnformeerd.

Met vriendelijke groet,
Yvonne Minderhoud, fysiotherapeute
Graag ontvang ik uw reactie/antwoord retour

Urogenitale Prolaps
12 Literatuur
12.1 persoonskenmerken
1. MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson D. The prevalence of pelvic floor
disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. British
Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;107:1460-70.
2. Kirsi M. Rinne, Pertti P. Kirkinnen. What predispodes young women to genital
prolapse? European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 84
(1999) 23-25
3. Samuelsson EC, Victor FTA, Tibblin G 1999 Signs of genital prolapse in a Swedish
population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. American
Journal of Obstetrics and Gynecology 180:299-305
4. Nygaard I, Bradley C, Drandt D 2004 For pelvic organ prolapse in older women:
prevalence and risk factors. Obstetrics and Gynecology 104:489-497
5. Progetto Menopausa Italia Study Group 2000, Risk factors for genital prolapse in non-
hysterectomized women around menopause: results from a large cross-sectional study in
menopausal clinics in Italy. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and
Reproductive Biology 93:125-140
6. Bricant M, Versi E, Moniz CF, Magos A, de Trafford J, Studd JW. Skin collagen changes
in postmenopausal woman receiving different regiments of estrogen. Obstet Gynecol
1987;70(1): 123-7
7. Uldberg N, Ekman G, Malmström A, Olsson K, Ulmsten U. Ripening of the human
uterine cervix related to changes in collagen, glycosamineglycans and collagenlytic
activity. Am J Obstet Gynecol 1983;147:662-6
8. Versi E, Cardozo L, Brincat M, Cooper D, Montgomery J, Studd J. Correlation of uretral
physiology and skin collagen in postmenopausal woman. Br J Obstet Gynaecol
1988;95:147-52
9. Bump RC. Racial comparisons and contrasts in urinary incontinence and pelvic organ
prolapse. Obstet Gynecol 1993;81:421-5.
10. Rortveit G, Brown JS, Thom DH, Eeden van den SK, Creasman JM, SubakLL.
Symptomatic Pelvic Organ Prolaps, Prevalence and Risk Factors in a Population-Based,
Racialy Diverse Cohort 2007 American Journal of Obstetrics and Gynecology 109(6);
1396-1403
11. Baragi RV, DeLancey JOL, Caspari R, Howard DH, Ashton-Miller JA Differences in
pelvic floor area between African American and European American women. Am J Obstet
Gynecol 2002 111-115
12. Vakili B, Zheng YT, Loesch H, Echols KT, Franco N, Chesson RR. 2005 Levator
contraction strenght and genital hiatus as risk factors for recurrent pelvic organ prolapse.
American Journal of Obstetrics and Gynecology 192:1592-1598

13. Slieker-Ten Hove MC, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJ, Steegers-Theunissen RP,
Burger CW, Vierhout ME. Symptomatic pelvic organ prolaps and possible riskfactors in a
general population. Am J Obstet Gynecol 2009; 184.e1-7, Epub 2008
14. Herbruck LF. The impact of childbirth on the pelvic floor. Urol Nurs. 2008
jun;28(3):173-84: quiz 185. Review
15. Dietz HP. Pelvic floor trauma following vaginal delivery. Curr Opin Obstet Gynecol.
2006 oct;18(5):528-37.Review
16. Dietz HP, Wilson PD. Childbirth and pelvic floor trauma. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol. 2005 dec:19(6):913-24. Epub 2005 sep 22. Review
17. O’Boyle AL, O’Boyle JD, Calhoun B, Davis GD. 2005 Pelvic organ support in
pregnancy and postpartum. International Urogynecology Journal of Pelvic Floor
Dysfunction 16:69-72

Urogenitale Prolaps
18. Rahn DD, Acevedo JF, Roshanravan S, Keller PW, Davis EC, Marmorstein LY, Word
RA. Faillure of pelvic organ support in mice deficient in fibulin-3. Am J Pathol. 2009
jan;174(1):206-15. Epub 2008 dec 18
19. Jackson SR, Avery NC, Tarlton JF, Eckford SD, Abrams P, Bailey AJ. Changes in
metabolism of collagen in genitourinary prolapse. Lancet 1996;347:1658-61
20. Norton PA. Pelvic floor disorders: the role of fascia and ligaments. In: Clinical obstet
and gynecology, Lippincott-Raven, Philadelphia,1993
21. Norton P, Boyd C, Deak S 1992 Collagen synthesis in women with genital prolapse or
stress urinary incontinence. Neuroulogy and Urodynamics 11:300-301
22. Al-Rawizs S, Al Rawizs T 1982 Joint hypermobility in women with genital prolapse.
Lancet 26: 1439-1441
23. DeLancey JOL, 1992 Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy.
24. Olsen 1997, Lane FE 1962 Repair of posthysterectomy vaginal vault prolapse.
Obstetrics and gynecology 89:501-506
25. Swift SE, Pound T and Dias K. Case-Control Study of Etiologic Factors in the
Development of Severe Pelvic Organ Prolapse. Int Urogynecol J 2001 12:187-192
12.3 Leefstijl
26. Ree ML, Nygaard I, Bǿ K. Muscular fatique in the pelvic muscles after strenuous
physical activity. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(7):870-6
27. Jorgensen S, Hein HO, Gyntelberg F 1994 heavy lifting at work and risk of genital
prolapse and herniated lumbar disc in assistant nurses. Occupational medicine 44:47-49
28. Greer WJ, Richter HE, Bartolucci AA, Burgio KL. Obesity and pelvic floor disorders:
asystematic review. Obstet gynecol. 2008 aug;112(2 Pt 1):341-9. Review
29. Kuddish BI, Iglesia CB, Sokol RJ, Cochrane B, Richter HE, Larson J, Hendrix SL,
Howard BV. Effect of weight change on natural history of pelvic organ prolapse. Obstet
Gynecol. 2009 jan;113(1):81-8
30. Kapoor D, Davilla GW, Rosenthal RJ, Ghoniem GM. 2004 Pelvic floor dysfunction in
morbidly obese women:pilot study. Obesity Research 12(7): 1104-1107
31. Bump RC, Sugerman HJ, Fantl FA, McClish DK. 1992 Obesity and lower urinary tract
function in women: effect of surgically induced weight loss. American Journal of
Obstetrics and Gynecology 167:392399
32. Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, Hudson CN. 1994 Bowel dysfunction: a
pathogenic factor in uterovaginal prolapse and urinary stress incontinence. British Journal
of Obstetrics and Gynecology 101:147-152
33. Lubowski DZ, Swash M, Nichols J, Henry MM. 1988 Increases in pudendal nerve
teminal motor latency with defecation straining. The Britisch Journal of Surgery 75:1095-
1097
34. Snooks SJ, Barnes PRH, Swash M, Henry MM. 1985a Damage to the pelvic floor
musculature in chronic constipation. Gastroenterology 89:977-981
Literatuur ten behoeve van hoofdstuk 4 en 9; Geef aan de hand van de

literatuur de speerpunten aan in de behandeling van een urogenitale prolaps en
beschrijf de meerwaarde, en onderbouw deze met literatuur, van inwendig
bekkenfysiotherapeutisch onderzoek en behandeling bij een urogenitale
prolaps.
35. DeLancey JO 2005 The hidden epidemic of pelvic Floor dysfunction: achievable goals
for improved prevention and treatment. American Journal of Obstetrics and Gynecology
192:1488-1495
36. Bump RC, Mathiasson A, Bø K, Brubacker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL,
Smith AR. The standardisation of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic
floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol Pelvic organ prolapse , standarisation of
terminology 1996 175:10-17

Urogenitale Prolaps
37. Messelink B, Benson T, Berghmans B, Bø K, Corcos J, Fowler C et al. Standardization

of Terminology of Pelvic Floor Muscle Function and Dysfunction: Report From the Pelvic
Floor Clinical Assessment Group of the International Continence Society. Neurourlogy and
Urodynamics 2005 24:374-380
38. Kobak WH, Rosenberger K, Walters MD. Interobserver variation in the assesment of
pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction 1996; 7:121-4
39. Hall AF, Theofrastous JP, Cundiff GW, Harris RL, Hamilton LF, Swift SE et al.
Interobserver and intraobserver reliability of the proposed International Continence
Society of Gynecologic Surgeons, and American Urogynecologic Society pelvic organ
prolapsed classification system. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1467-71
40. Steele A, Mallipeddi P, Welgoss J, Soled S, Kohli N, Karram M. Teaching the pelvic
organ prolapsed quantification system. Am J Obstet Gynecol 1998;179(6 Pt 1):1458-64
41. Bland DR, Earle BB, Vitolins MZ, Burke G. Use of the Pelvic Organ Prolapse staging
system of the International Continence Society, American Urogynecologic Society, and
Society of Gynecologic Surgeons in perimenopausal women. Am J Obstet Gynecol
1999;181:1324-8
42. Bø K, Sherburn M 2005 Evaluation of female pelvic floor muscle function and
strength. Physiotherapy 85(3): 269-282
43. Bø K, Finckenhagen HB 2001 Vaginal palpation of pelvic Floor muscle strenght: inter-
test reproducibility and the comparison between palpation and vaginal squeeze pressure.
Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 80:883-887
44. Bø K, Kvarstein B, Hagen R, Larsen S. 1990 Pelvic floor muscle exercise for the
treatment of female stress urinary incontinence: II. Validity of vaginal pressure
measurements of pelvic floor muscle strength and the necessity of supplementary
methods for control of correct contraction. Neurourology and Urodynamics 9:479-487
45. Jeyaseelan S, Haslam J, Winstanley J, Roe BH, Oldham JA. 2001 Digital vaginal
assessment. An inter-tester reliability study. Physiotherapy 87(5):243-250
46. Ghetti C, Gregory WT, Edwards SR, Otto LN, Clark AL. 2005 Severity of pelvic organ
prolapse associated with measurement of pelvic floor function. International
Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 16(6):432-436
47. Jarvis S, Dietz H, Vancaillie T 2001 A comparison between vaginal palpation,
perineometry and ultrasound in the assessment of levator function. International
Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 12(suppl 3):31
48. Morin M, Dumoulin C, Bourbonnais D, Gravel D, Lemieux MC Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements.
Neururology and Urodynamics 23:336-341
49. Thompson JA, O’Sullivan PB 2003 Levator plate movement during voluntary pelvic
floor muscle contraction in subjects with incontinence and prolapse: a cross-sectional
study and review. International Urogyneology Journal and Pelvic floor Dysfunction
50. Barber MD, Cundiff GW, Weidner AC, Coates KW, Bump RC, Addison WA. Accuracy
of clinical assessment of paravaginal defects in women with anterior vaginal wall prolaps.
51. Fialkow ME, Gardella C, Melville J, Lentz GM, Fenner DE. 2002 Posterior vaginal wall
defects and their relation to measures of pelvic floor neuromusculair function and
posterior compartment symptoms. American Journal of Obstetrics and Gynecology
187:1443-1449
52. Vodušek DB 2002 The role of electrophysiology in the evaluation of incontinence and
prolapse. Current Opinion in Ostetrics and Gynecology 14(5): 509-514
53. Glazer HI, Romanzi L, Polaneczky M 1999 Pelvic floor muscle surface
electromyography; Reliability and clinical predictive validity. The Journal of Reproductive
Medicine 44:779-782
54. Hahn I, Milsom I, Ohlson BL, Ekelund P, Uhlemann C, Fall M. 1996 Comparative
assessment of pelvis floor function using vaginal cones, vaginal digital palpation and
vaginal pressure measurement. Gynecological and Obstetrical Investigation 41:269-274
55. Weidner AC, Barber MD, Visco AG, Bump RC, Sanders DB. 2000 Pelvic muscle
electromyography of levator ani and external anal sphincter in nuliparous women and

Urogenitale Prolaps
women with pelvic floor dysfunction. American Journal of Obstetrics ans Gynecology
183:1390-1399
56. Balmforth JR, Mantle J, Bidmead J, Cardozo L A prospective observational trial of
pelvic floor muscle training for female stress urinary incontinence BJU Int 2006
Oct;98(4):811-7
57. Bø K 2004 Pelvic floor muscle training is effective in treatment of female stress
urinary incontinence, but how does it work? International Urogynecology Journal and
Pelvic Floor Dysfunction 15(2):76-84
58. Bernstein I 1997 The pelvic floor muscles [thesis]. University of Copenhagen
59. Bǿ K, Can pelvic Floor muscle training prevent and treat pelvic organ prolapse? Acta
Obstet Gynecol Scand. 2006;85(3):263-8
60. Borello-France DF, Handa VL, Brown MB, Goode P, Kreder K, Scheufele LL, Weber
AM; Pelvic Floor Disorders Network. Pelvic-floor muscle function in women with pelvic
organ prolapse. 1: Phys Ther. 2007 apr;87(4):399-407. Epub 2007 mar 6
61. Hagen S, Stark D, Mahler C, Adams E. Conservative management of pelvic organ
prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD003882
62. Jarvis SK, Hallam TK, Lujic S, Abbot JA, Vanvaillie TG. Peri-operative physiotherapy
improves outcomes for women undergoing incontinence and or prolapse surgery: results
of a randomized controlled trial: Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005 Aug;45(4):300-3
63. Miller JM, Perucchini D, Carchidi LT, DeLancey JO, Ashton-Miller J. Pelvic Floor muscle
contraction during a cough and decreased vesical neck mobility: Obstet Gynecol 2001
Feb;97(2)255-60
64. Peschers U, Gingelmaier A, Jundt K, Leib B, Dimpfl T 2001 Evaluation of pelvic Floor
muscle strenght using our different techniques. International Urogynecology Journal and
Pelvic Floor Dysfunction 12:27-30
65. Nygaard I, Handa V, Brubaker L, Borello-France D, Wei J, Wells E, Weber AM; Pelvic
Floor Disorders Network. Physical activity in women planning sacrocolpopexy.Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Jan;18(1):33-7. Epub 2006 May 11.
66. Harvey MA. Pelvic floor exercises during and after pregnancy: a systematic review of
their role in preventing pelvic floor dysfunction. J Obstet Gynaecol Can. 2003
Jun;25(6):487-98. Review.
67. Brown C 2001 Pelvic floor reeducation; a practical approach. In: Corcos J, Shick E,
The urinary sphincter. Marcel Dekker, New York, p 459-473
68. Slieker- ten Hove MCP, Pool- Goudzwaard A L, Eijkemans MJC,
Steegers- Theunissen RP, Vierhout ME Face validity and reliability of the First digital assessment
scheme of pelvic floor muscle function conform the new standardized international
terminology of the international continence society. Neurourol Urodyn. 2009;28(4):295-300
69. Poma, P.A. 2000, ‘Nonsurgical management of genital prolapse. A review and
recommendations for clinical practice’, J. Reprod. Med., Oct, vol. 45, no.10, pp.789-97.
12.5 Overige
70. cursusmap YVLO-Zwangerfit, 2009, pag 136
71. BCP Bekkenfysiotherapeut
72. KNGF-richtlijn, stress urine-incontinentie, Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor
Fysiotherapie, 1998, vol. 108, nr 4
73. Petra J. Voorham- van der Zalm, Towards evidence based practice in pelvic loor physiotherapy
74. E.S.Versprille-Fischer, Begeleiding van patiënten met bekkenbodemdysfunctie, tweede druk,
2001
75. K. Bø, B. Berghmans, S. Mørkved, M. van Kampen, Evidenced-based physical therapy for the
pelvic floor, bridging sience and clinical practice
76. F.E.H.Nijman-du Bois en E.W.Geerdes-Klaassen, bekkenbodemklachten in de praktijk, 2001
77. www.gezondvgz.nl (verzakkingen) Internet
78. www.urogynaecology.com.au/Vaginalrepair.htm)
79. Zwangerfit, begeleiding van de actieve vrouw tijdens en na haar zwangerschap, Helga D.
Hentzepeter-van Ravensberg
80. Myofeedback, theorieboek, Enraf-Nonius BV, Delft 2004
81. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,2004, 148: 2432-6

Portfolio-opdracht SBF-VBF-1k
Erectiestoornissen bij de man
Marcella Leguyt
Bron:
“Van regenworm tot anaconda”
De mannelijke bekkenbodem en zijn functie
(Soren Ekland)
Inhoudsopgave
1 Definitie erectiestoornissen bij de man ........................................................................... 4

2 Risicofactoren............................................................................................................................ 5
2.1 Persoonskenmerken .............................................................................................................................................. 5
2.3 Leefstijl......................................................................................................................................................................... 5
2.6 Samengevat;............................................................................................................................................................... 6
3.3 Leefstijl......................................................................................................................................................................... 6
4 Patientenvoorlichting............................................................................................................. 7
6.1 Gegevens uit de verwijzing .............................................................................................................................. 13
6.2 Algemene bekkenfysiotherapeurapeutische anamnese afnemen. ................................................. 13
6.3 Lichamelijk onderzoek....................................................................................................................................... 14
6.4 Analyseproces ........................................................................................................................................................ 15
7 Het bekkenfysiotherapeutisch therapeutisch proces............................................... 16
7.1 Behandelplan.......................................................................................................................................................... 16
7.2 Behandeldoel.......................................................................................................................................................... 16
7.3 Erectiestoornis o.b.v. een overactieve bekkenbodem (17,23) ......................................................... 16
7.3.1 Voorlichting en advies...................................................................................................................................... 16
7.3.2 Therapie ................................................................................................................................................................. 16
7.4 Erectiestoornissen o.b.v.een normale of onderactieve bekkenbodem (16,15,19,20)............ 16
7.4.1 Voorlichting en advies...................................................................................................................................... 16
7.4.2 Therapie ................................................................................................................................................................. 17
7.5 Evaluatie................................................................................................................................................................... 17
7.6 Afsluiting en Verslaglegging ............................................................................................................................ 17
8 Oefentherapie......................................................................................................................... 18
8.1 Bij een overactieve bekkenbodem ................................................................................................................ 18
8.1.1 Bewustwording en coördinatie .................................................................................................................... 18
8.1.2 Algehele ontspanningstechnieken. ............................................................................................................. 19
8.1.3 Oefeningen ter ontspanning .......................................................................................................................... 21
8.1.4 Ademhaling:.......................................................................................................................................................... 21
8.1.5 Advies iz gebruik van anale probes ............................................................................................................ 22
8.2 Bij een onderactieve of normotone bekkenbodem................................................................................ 22
8.2.1 Bewustwording coördinatie van de bekkenbodem en de omringende musculatuur in
verschillende uitgangshoudingen............................................................................................................................... 22
8.2.2 Training van de bekkenbodemspieren...................................................................................................... 22
8.2.3 Practische instructies voor verstevigen van de bekkenbodmspieren .......................................... 23
8.3 Anale Biofeedback................................................................................................................................................ 26
Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1 Pagina 2 van 31

9 Adviezen ................................................................................................................................... 26
12 Literatuurlijst....................................................................................................................... 30

Portfolio-opdracht SBF-VBF-1k:
erectiestoornissen bij de man
1 Definitie erectiestoornissen bij de man

Definitie: De onmogelijkheid om een erectie te krijgen of te onderhouden met als doel
seksuele performance die bevredigend is voor beide partners.
(Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A, et al. eds.
Erectile Dysfunction. Plymouth, UK, Health Publication Ltd, 2000)

2 Risicofactoren
1. leeftijd(1)

2. hypertensie(9,13)
3. diabetes Mellitus(10,13)
4. cardiale klachten(11)
5. nierinsufficientie(12)
6. neurologische aandoeningen
• MS(13)
• dwarslaesie of een tumor(13)
• M. Parkinson(12)
7. chirurgische ingrepen
• transurethrale en radicale prostaatectomie(13)
• prostaat hyperplasie(12)
9. posttraumatische (door operaties of traumas in het bekkengebied)(13)
10. radiotherapie(13)
11. endocriene factoren (hormoondeficiëntie)(12)
2.3 Leefstijl
12. bewegingsarmoede(2)
13. obesitas(3)
14. slecht slapen(4)
15. roken(5)
16. overmatig alcoholgebruik(6)
17. gebruik van recreatieve drugs(7)
18. compressie syndroom (fietsen)(8)
19. de aanwezigheid van Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)(13,14)
20. -onderactieve bekkenbodem(11)
-overactieve bekkenbodem(17)

21. depressiviteit(12)
angst(12)
relatieproblemen(12)
laag zelfbeeld(12)
22. medicatie:
• sommige bloeddrukverlagende middelen (B- blokkers)(10)
• sommige antidepressiva(10)
• hormoonpreparaten(10)
• medicatie tegen ritmestoornissen(10)
NB: Risicofactoren die niet naar voren komen uit de literatuur, maar volgens de
werkgroep mogelijk een rol spelen, zijn seksueel misbruik. Wellicht is hier nog
onvoldoende onderzoek naar gedaan.

2.6 Samengevat;
Er zijn
• organische (neurogeen,vasculair,CZS)
• psychogene
• medicatie-, hormonaal- en drugs (inclusief anabole steroide) gerelateerde
oorzaken voor een erectiele dysfunctie

De nummers voor de vragen corresponderen met de anamnese lijst van Voorham.Als er
geen nummer genoemd wordt dan is het geen vraag uit de lijst van Voorham maar een
zelf toegevoegde vraag. Deze anamnese is niet compleet maar alleen de risicofactoren
worden uitgevraagd.
Wat is uw leeftijd?

Komen er in uw familie bepaalde aandoeningen voor?
(27)Heeft u hartklachten? Zo ja, wat voor?
Heeft u een hoge bloeddruk?
(28 Zijn er problemen met de bloedvaten? Zo ja, wat voor
(25)Heeft u suikerziekte?
Heeft u klachten aan de nieren?
Heeft u een operatie in het bekkengebied ondergaan?
Heeft u bestraling in het bekkengebied ondergaan?
(24)Bent u bij een specialist onder behandeling?
(32)Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke?
Gebruikt u drugs of hormonen of heeft u dit in het recente verleden gebruikt? Zo ja,
welke?
Heeft u en trauma gehad aan de rug of in het bekkengebied?
3.3 Leefstijl
(13+14)Rookt u?
Zo ja, -hoe lang ?(jaren)
-hoeveel sigaretten per dag?
(37)Bent u lichamelijk actief, zoals fietsen, wandelen tuinieren, sporten?
Zo ja, hoeveel uur per dag of per week?
Heeft u een goede nachtrust? (uren, doorslapen)
(8) Hoeveel weegt u en hoe lang bent u?
(19) Gebruikt u alcohol?
Zo ja, hoeveel glazen per dag?
Heeft u last van andere klachten in het bekkengebied zoals;
• urineverlies
• frequent plassen
• pijnklachten
• problemen met de ontlasting
• slecht uitplassen
(135)Heeft u negatieve evaringen in het verleden m.b.t. misbruik of mishandeling?


Voelt u zich emotioneel belast?
Heeft u depressieve gevoelens?
Ervaart u teveel stress?
Zijn er relatieproblemen?
4 Patientenvoorlichting
1. Voorlichting over de anatomie en de fysiologie van de man (zie anatomie man,
dwarsdoorsnede) en een 3-D model (man) om de anatomie en de fysiologie uit te leggen.
Anatomie;
Ligging: schaambeen en de buikspieren, blaas, prostaat met de zaadblaasjes, penis met
de urineleider, scrotum met de testikels, endeldarm, anus, bekkenbodem, heiligbeen met
rug en bilspieren.
Bron: onbekend
Fysiologie: De aanmaak van zaadcellen, functie prostaat en zaadblaasjes,

bloedvoorziening in het bekken en de zwellichamen, functie van de bekkenbodemspieren.
Indien van toepassing de relatie met de psyche en het functioneren van het bekken-
buikgebied.
Voorlichting over de fysiologische veranderingen tijdens en na de seksuele opwinding.(26)

(zie bijlage 17)

Bron:Seksuologie (zie 26)
2. Voorlichting over het belang van een gezonde levensstijl en de mogelijke relatie met
de erectiele dysfunctie.
(Deze relatie moet blijken uit de anamnese en/of verwijzing).
Bij bewegingsarmoede: Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen.Op deze sites wordt
uitleg gegeven over het belang van bewegen.
www.nisb.nl
www.30minutenbewegen.nl
3. Sociale en psychologische randvoorwaarden om een erectie te kunnen krijgen en

handhaven.
(verlangen, ontspanning, relatie)
• voldoende ontspanning
• aandacht voor de relatie met de partner
(Presentatie “Seksuologie” SOMT 9-3-2009, Ellen Hawinkels) (17)

Bron:Masters en Johnson, 1966
4. Doorverwijzen als daar en indicatie en vraag naar is. Eventueel de mogelijkheid van
hulpmiddelen.
(De volgende afbeeldingen zijn opgenomen in deze portfolio ter informatie voor de
behandelaar en eventueel de patiënt.)
Gebruik en verstrekking van deze hulpmiddelen vallen buiten het competentiegebied van
de bekkenfysiotherapeut.
De patiënt dient hiervoor doorverwezen te worden naar een gespecialiseerde
revalidatiearts, uroloog of seksuoloog.



Bron:CD seksualiteit bij ziekte en handicap
behandeling
1a. Oefeningen van de bekkenbodemspieren (PFME): gericht op het versterken van de
bekkenbodem, tevens als doel, om de doorbloeding in het bekkengebied te
verbeteren.(11,16)
(Uit gepubliceerde onderzoeken blijkt dat spierversterken van de bekkenbodem wordt
gedaan als er sprake is van bekkenbodemspieroefeningen) (PFME).
1b. Erectiele dysfunctie kan bestaan op basis van een overactieve bekkenbodem.
De behandelaar streeft maar het verbeteren van de coördinatie en een afname van de
overactiviteit van buik- en de bekkenbodemspieren.(17)
2. Biofeedback(16) (17)
3. Indien van toepassing; Leefstijladviezen(11)
NB: Sommer et al(11) concludeert dat PFME effectiever zijn dan het gebruik van Viagra.
NB: Hoewel in veel onderzoeken gebruik wordt gemaakt van elektrostimulatie, is er geen
bewijs gevonden dat dit effect heeft. Kari Bo, blz 302 (12)
Elektrostimulatie is dan ook geen speerpunt in de behandeling van erectiele dysfunctie.
Het kan wel een waardevolle aanvulling zijn.
NB: Er zijn twee trails bekend waarin het effect van fysiotherapie bij premature ejaculatie
onderzocht wordt.

(Ik wil dit opnemen in deze portfolio, omdat premature ejaculatie naast de erectiele
dysfunctie de andere belangrijke hoofdgroep van mannelijke seksuele stoornissen is).
De onderzoeken hebben een zwakke bewijslast (level 4), ze zijn beide no randomised en
no controled.(18,19)
De conclusie uit deze onderzoeken is dat het mogelijk zou kunnen zijn dat
bekkenbodemoefeningen (versterken en verbeteren van de coördinatie van de
bekkenbodemspieren) en biofeedback/elektrostimulatie, effectief zijn bij premature
ejaculatie.
Verder onderzoek wordt aanbevolen.
NB:Preventief oefenen van de bekkenbodem om erectiele dysfunctie te voorkomen is

(nog) niet bewezen. Dorey G 2006, blz 173 (20)
Zij is van mening dat dit nuttig kan zijn.
Verder onderzoek wordt aanbevolen.

proces
6.1 Gegevens uit de verwijzing

Welke onderzoeken zijn gedaan?
Wat is de diagnose?
Verwijsvraag, wat is de motivatie voor bekkenfysiotherapie?
6.2 Algemene bekkenfysiotherapeurapeutische anamnese

afnemen.
Inclusief de vragen die specifiek zijn voor deze aandoening, (zie het kopje risicofactoren).
De seksuologsiche anamnese, waarbij de volgende vragen van belang zijn:
(121)Heeft u
a. wel gemeenschap
b. geen gemeenschap
(122) Geven eerder genoemde klachten problemen bij gemeenschap?

a. ja
b. nee
c. anders, nl:
(123)Heeft u nog zin om te vrijen?

Ja/nee/nvt
(125)Komt dit door de klachten?

Ja/nee/nvt
Heeft u een ochtend erectie?
Krijgt u wel een erectie tijdens masturberen?
Waar heeft u last van:

• het handhaven van een erectie
• te snel klaarkomen
• moeite om klaar te komen
• anders nl:

De hulpvraag door de patiënt laten formuleren.

Ga na wat voor de patiënt (en zijn partner) een bevredigende seksuele performance is!
Indien van toepassing; Informeer de patiënt over voorbehouden handelingen, en de

alternatieven.
De patiënt krijgt een week bedenktijd.
Als de patiënt zijn goedkeuring geeft wordt er een notitie in de status gemaakt.
Inspectie;
Algemeen
Kijk naar houding statiek, ademhaling in stand en in zit.
Specifiek; bekkenbuikregio
Is er sprake van onderactivitiet/normotonus/overactiviteit?
Genitale-anale regio
Inspectie in rust;
Uitgangshouding ruglig: de patiënt houdt zelf de testikels en de penis onder de hand op
de buik.
• huid, hygiene, hemorroïden, skin tags
• ruptuur/fissuur
• ligging anus
• sluiting anus
Inspectie tijdens bewegen;

• aanspannen van de bekkenbodemspieren (het anale
sfinctercomplex en de m. bulbospongiosus en de m. ischiocavernosus).
• ontspannen van de bekkenbodemspieren
• hoesten (zonder en met instructie tot voorspannen)
• persen
Eventueel inspectie in stand, patiënt staat voor de therapeut (deze zit op een kruk voor
de patiënt).
Vraag de patiënt de bekkenbodemspieren aan te aanspannen, de m.cremaster spant
zichtbaar aan boven de penisschacht, en heft deze enkele centimeters, vervolgens de
bekkenbodemspieren weer ontspannen.
Anaal onderzoek;
In rust;
• sensibiliteit
• pijnpunten en myofaciale triggerpoints
• basisspanning/Gap-leasie-litteken in wand ( EAS/IAS.)
Functieonderzoek;
Tijdens bewegen
• aanspannen bekkenbodemspieren
• ontspannen bekkenbodemspieren
• hoesten (zonder en met instructie tot vooraf aanspannen)
• persen
Let op;
Mogelijkheid om echt te ontspannen na contractie (overactieve bekkenbodem), goed te
objectiveren door toucheren van het sfinctercomplex/m.puborectalis, de m.
bulbospongiosus en de m.ischiocavernosus (ruglig), en de m. cremaster (in stand,
palperen boven aan weerszijde van de penisschacht).

(Laatsgenoemde is een goed visueel hulpmiddel als het bewustzijn en de coördinatie van
de bekkenbodemspieren matig is).
Cocontracties van andere spiergroepen
Na dit onderzoek kan er een conclusie getrokken worden betreffende de volgende items;
-Sensibiliteit
-Pijnpunten/myofaciale triggerpoints
-Mogelijkheid tot willekeurige contractie (afwezig, zwak, normaal, sterk) en de relaxatie
(compleet, partieel, afwezig).
-Mogelijkheid tot onwillekeurige contractie (aanwezig, afwezig) en onwillekeurige
relaxatie (aanwezig, afwezig).
-Het bewustzijnsnivo van de bekkenbodem
Meetinstrumenten
1. SHIM vragenlijst (gevalideerd), om de mate van erectiele dysfunctie te
objectiveren.
(zie bijlage 14)
2. Quality of life (QoL) vragenlijst
Dit meetinstrument gebruiken als uit de anamnese blijkt dat er niet-somatische
oorzaken ten grondslag liggen aan de erectiele dysfunctie.
• (Mogelijke oorzaken zijn: relatieproblemen, depressiviteit etc.) (zie bijlage
20)
• VAS -pijn = Visual Analoge Scale laten invullen als er sprake is van
pijn.(bijlage 19)
3. Indien van toepassing: mictie en defecatielijst (zie bijlage 2+18)
Prafabscore voor urineverlies (zie bijlage 4)
4. International Prostate Symptom Score (zie bijlage 3)
6.4 Analyseproces
Uit de anamnese en het functieonderzoek komt een conclusie, deze omvat
stoornissen in functies geen erectie kunnen krijgen of handhaven
beperkingen in vaardigheden niet of onvoldoende kunnen penetreren/seksueel
kunnen
presteren.
beperkingen in participatie een onbevredigend seksleven
Is er sprake van een erectiele dysfunctie gerelateerd aan een bekkenbodemdysfunctie?

Is de aandoening beïnvloedbaar met bekkenfysiotherapie?
Zo nee, terugverwijzen naar de arts of specialist.
Zijn er factoren die belemmerden kunnen werken?
Zo ja, beoordelen of deze factoren te beïnvloeden zijn met fysiotherapie, indien dit niet
het geval is eventueel een parallel behandeling met een andere discipline of
terugverwijzen naar arts of specialist.
• Nogmaals de hulpvraag van de patiënt formuleren-behandelplan opstellen

• Behandelplan
• Wat zijn de behandeldoelen?
• Behandelduur, frequentie, verloop
• Behandelplan bespreken met patiënt


proces
7.1 Behandelplan
Hierin worden de behandeldoelen omschreven. En hoe deze uitgevoerd gaan worden.
Welke frequentie, hoe lang behandelen, hoe is het verloop?
Vaak is de frequentie 1x per week in de beginfase. Dat wordt later in de behandeling een
keer per 2 of 3 weken. Het totaal van de behandeling is ongeveer 3-6 maanden, en het
aantal behandelingen ongeveer 12-15.
7.2 Behandeldoel
• het reduceren van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen.
• de patiënt heeft kennis en inzicht over de erectiele dysfunctie en de mogelijke
oorzaken daarvan
• de patiënt heeft kennis over de functie van de bekkenbodem, in relatie met de
erectiele dysfunctie.
• de patiënt is bekend met de leefstijladviezen (eten, drinken, gewicht, balans
belasting- belastbaarheid)
• de patiënt leert het coördineren en relaxeren van de bekkenbodemspieren
• de patiënt leert het coördineren en verstevigen van de bekkenbodemspieren
• patiënt beheerst de vaardigheid om ademhaling en bekkenbodem te integreren
• patiënt heeft meer bewuste aandacht voor zijn lichaam en past de adviezen en
oefeningen toe
• De patiënt is in staat zich te ontspannen
7.3 Erectiestoornis o.b.v. een overactieve bekkenbodem (17,23)

7.3.1 Voorlichting en advies
• Indien van toepassing; toiletadviezen
• Leefstijladviezen
• Communicatie over prettig/niet prettig
• Aandacht voor remmende factoren
• Positief denken/positief lichaamsgevoel
7.3.2 Therapie
Oefentherapie; Bewustwordingsoefeningen
• Ontspanningsoefeningen/ademhalingsoefeningen
• Buik- en bekkenbodemoefeningen
• Biofeedback
• Warmteapplicatie
7.4 Erectiestoornissen o.b.v.een normale of onderactieve

bekkenbodem (16,15,19,20)
7.4.1 Voorlichting en advies
• Indien van toepassing toiletadviezen
• Communicatie over prettig/niet prettig
• Aandacht voor remmende factoren
• Positief denken/positief lichaamsgevoel

7.4.2 Therapie
Oefentherapie; Bewustwordingsoefeningen
• Verstevigen van de bekkenbodemspieren
• Biofeedback
NB; In de geciteerde onderzoeken worden spierversterkende oefeningen gegeven voor

de bekkenbodem, ongeacht of er sprake is van een normale tonus of een onderactiviteit.
7.5 Evaluatie
Korte termijn
In elke behandelsessie terugkoppelen hoe het gegaan is:zijn er behandeldoelen gehaald?
Waarom niet, waar ligt dat aan?
Indien van toepassing bijstellen doelen, en evtentueel uitbreiden naar lange termijn
doelen.
Tussentijds en eindresultaat
objectivering met meetinstrumenten
SHIM lijst laten invullen (vergelijken met eerste lijst )
NB: De QoL vragenlijst laat ik niet nogmaals invullen. De lijst wordt gebruikt als
diagnostisch instrument, om onderliggende oorzaken van de erectiele dysfunctie op te
sporen, en indien nodig de patiënt door te verwijzen.
biofeedback, verandering?
wat voor consequenties t.a.v. participatie? veranderingen?
Hulpvraag van patiënt, is deze opgelost? Is deze veranderd? Is de patiënt tevreden met
het behaalde resultaat?
7.6 Afsluiting en Verslaglegging

Verslaglegging, rapportage naar de verwijzer. Dit in overleg met de patiënt i.v.m.
mogelijke privé informatie.

8 Oefentherapie
8.1 Bij een overactieve bekkenbodem

8.1.1 Bewustwording en coördinatie
Instructie:
• span de bilspieren aan en laat los, voel waar spanning/ontspanning optreed en
benoem dit.
• span de buikspieren aan, de onderbuik/navel rustig naar binnen trekken, voel
waar spanning/ontspanning optreedt en benoem dit.
Actie therapeut: De therapeut laat eerst de patiënt ervaren wat hij voelt, is dit te
bilspleet ter hoogte van het perineum te plaatsen. De therapeut geeft feedback aan de
patiënt betreffende aan- en ontspanning van de bekkenbodem tijdens de
bekkenbodemoefening, en gaat bij de patiënt na of deze dat ook zo ervaart. Geeft ook
feedback over de ademhaling en activiteit van omliggende spiergroepen, zoals de buik-,
bil- en beenspieren.
Instructie:
Instructie:
• Neem de hele bekkenbodem me naar binnen. Stel je voor dat deze een trampoline
is, die in kan veren en weer losgelaten kan worden.
• Hoe is kwaliteit van het aan- en ontspannen? Gaat de ontspanning gemakkelijk,
• Hoest eens, en voel wat de buik en de bekkenbodem doen (uitpuilen of
contraheren).
• Blijf doorademen tijdens het oefenen. (De laatste 2 vragen gelden voor alle
Actie therapeut: benoemt weer wat er gevoeld werd en bespreekt dit met de
patiënt.

3. Uitgangshouding: Handen en knieënstand. Deze houding m.n. gebruiken bij

patiënten met veel spanning in de buik.

Instructie: Bovenstaande oefeningen worden herhaald.
4. Uitgangshouding: Zit op een harde kruk (voor optimaal bodemcontact).

Instructie:
Kantel het bekken rustig naar voor en naar achter. Voel de zitbeenknobbels op de kruk,
en hoe je er overheen rolt. Tussen deze zitbeenknobbels is de bekkenbodem
uitgespannen.
• Blijf eens op de voorzijde van de bekkenbodem zitten, en voel daar de
• Blijf eens op de achterzijde van de bekkenbodem zitten en voel daar de anus, sluit
de anus eens wat af, doet dit een aantal keren.
Instructie:
• Voel de beide voeten op de grond staan, steun op de hele voetzool. Knieën losjes,
onderbuik en handrug van de andere hand net boven de bilspleet). Voel de
kwaliteit van bewegen, gemakkelijk of wat stug, wanneer voel je aan- en
ontspanning van de buik- bil- en bekkenbodemspieren?
• Specifiek de bekkenbodem, trampolineoefening, nadruk op voor- en achterzijde.
6. Uitgangshouding:Zitten op een oefenbal: De patiënt zit op de bal, de FT zit erachter

op een kruk, met de benen (op een afstand) rond de bal, zodat deze niet weg kan
rollen.
Instructie: voel je wat ik doe en waar voel je dat?
Actie therapeut:
• slaat met de platte hand tegen de bal: voel de trilling,zo ja, waar voel je de
trillingen.
• tapt met de vingers tegen de bal, op de linker-, rechter-, achterzijde van de bal.
De patiënt zegt waar hij/zij dit voelt.

Instructie:
gespannen?
kersenpitten, ribbeltjes etc., het ontkleed oefenen voor een spiegel in kortlig met de
benen iets gespreid en een spiegel aan het voeteneind of gebruikmakend van
myofeedback.
8.1.2 Algehele ontspanningstechnieken.

Er zijn vele ontspanningstechnieken. Vooral gebruiken wat je therapeutisch zelf het
fijnste vindt om toe te passen en ook aanvoelen wat voor de patiënt het beste zou
kunnen werken. Enkele vormen: methode Jacobsen, Laura Mitchel, Ademhalingsvormen,
Yoga, haptonomie, eutonie, methode Schulz.
De spieren rond de mond en kaken staan in relatie met de spieren rondom de caudale
uitgangen. Bij bewuste ontspanningsoefeningen van de bekkenbodem kan van deze

functionele relatie gebruik worden gemaakt. Expiratie beweging van de thorax in

combinatie met ontspannen van de mond en kaakmusculatuur en het openen van de
stemspleet geeft een beter ontspanning van de bekkenbodem musculatuur.(Versprille)
Jacobsen.
Doel: absolute of relatieve rust in het neuromusculaire systeem verkrijgen, het gevolg is
dat de basisspanning verlaagd wordt. Meestal wordt begonnen in lig, de patiënt wordt
gevraagd een bepaalde spiergroep actief aan te spannen, het gevoel van loslaten erna
wordt benadrukt. Zo kun je van top naar teen of andersom diverse spiergroepen aan
laten spannen. In verband met de bekkenbodemspanning zijn de volgende spieren van
belang: de gelaatspieren, kaken op elkaar klemmen voorhoofd spannen, nekmusculatuur,
m trapezius, buik, billen, benen, tenen. Ook de bekkenbodem spieren komen in
aanmerking om aan te spannen en los te laten. De oefening kan ook in andere
uitgangshoudingen toegepast worden, zodat ook geleerd wordt overdag tijdens
bezigheden spieren te ontspannen.
Methode Schultz, autogene training.

Termen die in verband met deze methode worden gebruikt zijn ook: zelfontspanning
door concentratie, zelfhypnose, autosuggestie. Doel is het bereiken van lichamelijke
ontspanning, vermindering van storende vegetatieve verschijnselen, geestelijke rust en
kalmering. Om het effect van de training als een reflex, ook tijdens moeilijke situaties,
eigen te maken, moet er elke dag geoefend worden. Er zijn diverse manieren om jezelf in
een meer ontspannen situatie te laten komen: warmte beleving, zwaarte beleving,
adembeleving, buikoefening, hartbeleving, hoofdoefening. Als fysiotherapeut kun je
kiezen uit de diverse technieken. Het gevoel van warmte, zwaarte, ademregulatie,
zonnevlecht energie ( buik), hartritme beleving, hoofd koelen, voeten warm kan worden
bewust gemaakt.
Laura Mitchell.
Haar uitgangspunt is dat mensen stress en spanning specifiek in hun houding uitdrukken.
De een kromt zijn tenen, de ander zet zijn adem vast en bijna iedereen spant zijn
schouders. Deze houdingen zijn het gevolg van fight-flight reacties. Mitchell duidt ze aan
als vreesreflexen. De gespannen houding schept meer spanning door signalen naar het
zenuwstelsel te sturen die wijzen op dreigend gevaar. Zo ontstaat een cirkel van angst,
gespannen houding en nog meer angst. Doel is een veranderde gewrichtsstand te
benadrukken en het gevoel hiervan door te laten dringen, zodanig dat spiergroepen die
door verhoogde tonus een bepaalde stand bewerkstelligen gerekt en minder actief
worden. De meer ontspannen stand in de gewrichten zou door het centrale zenuwstelsel
beter vastgelegd worden dan de tonus in de spieren.
Laat de patiënt een houding zoeken die past bij angst, cq spanning, stress. De
gewrichtstand in die houding wordt erna tegengesteld aan deze spanningstoestand
benadrukt en doorgevoeld. Het bewust maken van de veranderde stand zorgt voor
ontspanning.
De gespannen gewrichtsstanden.
Bij angst of vrees ontstaat als beschreven via vreesreflexen een veranderde positie van
hoofd, romp en de armen of benen. Deze veranderingen zijn vrij stereotiep. Mitchell
onderscheidt twaalf gespannen posities:
• De schouders komen omhoog
• De armen worden tegen het lichaam gedrukt
• De vingers krommen tegen de handpalm
• De benen kruisen
• Dorsiflectie van de voeten
• De romp buigt naar voren
• Het hoofd komt naar voren in anteropositie
• De adem wordt hoog thoracaal en versneld
• Klemmen van de kaken

• Lippen komen stijf op elkaar

• Tong drukt tegen het gehemelte
• Fronsen van de wenkbrauwen
Op basis van deze uitgangspunten heeft Mitchell oefeningen ontwikkeld die specifiek
bepaalde gewrichtsposities wijzigen.
Is de patiënt in staat te voelen wat zijn vreesreflexen doen met de stand van zijn
gewrichten dan is de volgende stap dat hij heel bewust de spieren die tegen deze
beweging ingaan gedurende korte tijd aanspant. Gespannen schouders bijvoorbeeld
maken dat de schouders dichter bij de oren komen. We geven de positieve opdracht de
schouders naar de voeten te brengen. Dat schept automatisch ontspanning in de spieren
die de schouders omhoog trekken.
Bedoeling is dat de patiënt de nieuwe stand opnieuw tot zich door laat dringen.
Tegengesteld bewegen, voelen, “stop” en voel opnieuw.
8.1.3 Oefeningen ter ontspanning
Ik begin de ontspanningsoefeningen meestal met aandacht te vragen voor de

ademhaling. Ontspanningsoefeningen doe ik als de patiënt over het algeheel een
gespannen indruk maakt meestal via de Jacobson methode (bekend veronderstelt dus
niet uitgeschreven). Is het meer een locaal probleem dan oefen ik met de oefenbal en
maak gebruik van warmtepakkingen om de aandacht naar de bekkenbodem te trekken,
een aangenaam gevoel te creëren in de bekkenbodem en de doorbloeding te
optimaliseren.
Als ontspanning voorop staat in de therapie geef ik aan de patiënt aan, dat het belangrijk
is om hier elke dag minimaal een half uur voor uit te trekken omdat het anders nagenoeg
onmogelijk is om tot volledige ontspanning te komen. Daarnaast is het belangrijk om de
staat van spanning van de bekkenbodem regelmatig verdeeld over de dag te monitoren.
Dit kan pas wanneer de patiënt goed weet hoe het voelt als zijn bekkenbodem
gespannen of ontspannen is. Merkt hij dat hij de bekkenbodem aangespannen heeft dan
krijgt hij de opdracht het geleerde in de praktijk te brengen en de bekkenbodem bewust
te ontspannen.
8.1.4 Ademhaling:

Het liefst ogen dicht. De patiënt laten ervaren dat de buik bol wordt tijdens de inademing
en laten voelen dat deze weer terug zakt tijdens de uitademing. Probeer de patiënt zo
laag mogelijk te laten ademhalen. Is dit moeilijk voor de patiënt laat hem dan zijn
handen daar leggen waar hij het nog voelt bewegen. Laat de patiënt zich dan op de
pinken concentreren en kijken of men daar naar toe kan ademen. Zo langzaam de
aandacht steeds lager leggen. Vertel dat de bekkenbodem net zo als de buik mee hoort
te bewegen met de ademhaling geef uitleg over het middenrif en de samenwerking met
de bekkenbodem.
Als de patiënt dit niet goed voelt in zijlig met opgetrokken benen en de schouders naar
achtergeroteerd op de bank laten ademen. In deze houding wordt het onmogelijk om nog
“hoog” te ademen en wordt de buikademhaling vanzelfsprekend. De bovenliggende flank
meebeweegt. Laat hem vervolgens aanspannen gedurende het uitademen (voel dat de
bekkenbodem bewust actief naar binnen wordt getrokken op een uitademing) en
ontspannen gedurende het inademen (voel dat de bekkenbodem bewust wordt losgelaten
tijdens de inademing).
Voorbeeld van een ontspanningsoefening voor de bekkenbodem:

Zitten op een oefenbal met de benen licht gespreid. Als de spanning van de
bekkenbodem hoog is dan zal het voor de patiënt moeilijk zijn om het evenwicht te
bewaren.
Vervolgens moet de patiënt zich in de bal laten zakken. Laat iemand zich letterlijk
nestellen in de bal.
Het actief zoeken naar de juiste houding vraagt concentratie. De aandacht moet gericht
zijn op de bekkenbodem.
De therapeut kan m.b.v. druk aan de schouders trachten het evenwicht te verstoren. Als
iemand echt ontspant lukt dit nauwelijks.
Zit iemand redelijk ontspannen dan kan men proberen de ademhaling zo laag te
brengen dat de bekkenbodem a.h.w. nog dieper in de bal zinkt.
Als dit lukt dan kan een. contractie van de spier gevraagd worden. Voelt de patiënt het
contact van de bekkenbodem met de bal minder worden. Kan de bekkenbodem hierna
weer terugzakken in de bal.
Laat iemand na deze oefening eens staan en weer gaan Zitten. Zit het net zo
ontspannen of is er weer spanning op de spieren komen te staan.
een harde onderlaag voelt men het sluiten en intrekken van de bekkenbodem juist goed.
Je kunt er echter niet zo ontspannen in weg zakken als in een bal. Het gaan zitten op een
ballon op een harde onderlaag zonder deze te laten knappen kan alleen maar met een
ontspannen bekkenbodem. Als de patiënt een goed ontspanningsgevoel heeft in de
bekkenbodem na bijvoor beeld oefenen op de oefenbal kun je dit laten ervaren. Ze
kunnen hier thuis ook mee aan de slag.
Met anale biofeedback de bewustwording en ontspanning van de bekkenbodem

trainen.
8.1.5 Advies iz gebruik van anale probes

Bij het gebruik van anale probes wordt geadviseerd dit alleen te doen na inspectie en
inwendig onderzoek om de integriteit van het slijmvlies te kunnen onderzoeken en
complicaties van biofeedback te voorkomen. Follow-up wekelijks of vaker met training
onder supervisie en individueel
Probeer zoveel mogelijk feedback te krijgen van de patiënt over de therapietrouw,
uitvoering, mogelijke bijwerkingen en complicaties. Probeer apparatuur te gebruiken die
gebruik registreren, om de patiënt te motiveren de behandeling thuis daadwerkelijk uit te
voeren.
8.2 Bij een onderactieve of normotone bekkenbodem

8.2.1 Bewustwording coördinatie van de bekkenbodem en de omringende
musculatuur in verschillende uitgangshoudingen.
Zie bovenstaand onder overactieve bekkenbodem.
8.2.2 Training van de bekkenbodemspieren



Specificiteit:
steunfunctie, moeten de langzame vezels getraind worden.
getraind worden.
Overload:
trainingsperiode.
Als het nl. goed gaat is er gedurende de periode een toename van kracht en duur. Dus
om aan de eis van overload te blijven voldoen, zullen de kracht en duur na een bepaalde
De patiënt moet ervaren dat het zwaar is en zwaarder wordt.
Voorbeeld1:
70% van 5 keer is 3,5 keer. Ronden we af op 4 .
Voorbeeld 2:

maximaal aanspannen en loslaten.
8.2.3 Practische instructies voor verstevigen van de bekkenbodmspieren

Tijdens het inademen wordt lucht in de longen gezogen, doordat het middenrif daalt en
de borstkast uitzet. De buik wordt boller. Bij het uitademen daalt de borstkast, het
middenrif ontspant en wordt door de aanspannende buik- en bekkenbodemspieren weer
omhoog gedrukt. Wanneer u tijdens het uitademen uw buik- en bekkenbodemspieren

enige tijd aangespannen houdt, voelt u dat uw buik weer boller wordt bij het inademen
ten gevolge van rek van de buikspieren.
Ook bij aangespannen spieren kunt u normaal doorademen, waarbij de buik dus
afwisselend boller en platter wordt, zonder dat u de spieren ontspant.
Het doel van deze oefening is dat u leert uw anus en plasbuis krachtig in te trekken
tijdens een uitademing. Door dit vele malen per dag te doen worden de spieren versterkt
en functioneren op den duur weer automatisch. Daarnaast leert u uw bekkenbodem
enige tijd aangespannen te houden terwijl u normaal doorademt, praat en beweegt.
ADL
Deze oefening kunt u op alle mogelijke tijden van de dag uitvoeren tijdens momenten
dat u toch ergens op staat of zit te wachten. U bent hierdoor geen extra oefentijd kwijt,
alleen moet u er wel regelmatig aan denken. U kunt deze oefening toepassen wanneer u
aandrang voelt en naar het toilet loopt. Probeer bewust uw bekkenbodem krachtig
ingetrokken te houden tijdens het lopen.
Uitgangshouding: zittend op een stoel.

Uitvoering
Wanneer u op een stoel zit voelt u dat bij het inademen de borstkast (de rug) breder
wordt en de buik boller. Het middenrif spant aan en er komt druk op de bekkenbodem.
Bij het uitademen ontspant het middenrif, u voelt dat de borstkast daalt en de buik, vlak
boven het schaambeen, weer platter wordt. Trek vervolgens na het inademen de anus en
de plasbuis actief mee naar binnen, waarbij u normaal uitademt. U moet leren uw rug-,
bil- en beenspieren hierbij niet aan te spannen. U voelt aan het eind van de uitademing
dat u uw anus en plasbuis maximaal hebt ingetrokken. Ontspan vervolgens en adem
daarna weer rustig opnieuw in. Zo leert u bij deze oefening goed de samenwerking
voelen tussen het middenrif en uw buik- en bekkenbodemspieren. Als dit goed gaat, kunt
u deze oefening herhalen in andere uitgangshoudingen. Bijvoorbeeld op uw rug liggend
met opgetrokken benen, of in staande houding.
Oefen kort aanspannen (pompfunctie)en langdurig aanspannen.
(Bron:huiswerkoefeningen, Elsevier gezondheidszorg, 2000)
Hieronder volgen nog een aantal voorbeelden van mogelijke oefeningen:
Liftoefening:
• Eerst de bekkenbodem (BB) helemaal loslaten = begane grond
• Span de BB licht aan (juist voelbaar) = 1e verdieping
• Span wat harder aan(duidelijker voelbaar ) = 2e verdieping
• Span maximaal aan = zolder
• Ontspan gedeeltelijk = 2e of 1e verdieping
• Ontspan volledig = begane grond
• Probeer nog meer los te laten, lichte pers = kelder
ABBA oefening:
Uitgangshouding: bij voorkeur zit op een harde ondergrond, omdat dan duidelijk
verschil gemaakt kan worden tussen de bekkenbodem en de bilspieren.
Instructie:
Instructies:
• Bekkenbodem aanspannen, begin niet direct op het hoogste niveau,


• Bekkenbodem vast, bekkenkantelen, navel krachtig intrekken. In
• Bekkenbodem intrekken, bekken kantelen, navel intrekken, billen samen
Uitgangshouding:Ruglig:
Instructie:
bekkenbodem los.
Instructie:
• Bekkenbodem vast, 1 gebogen been optillen, neerzetten, bekkenbodem los. Als dit
lukt, kunt u de patient beide benen afwisselend een aantal malen laten optillen met
aangespannen bekkenbodem.
• Zelfde oefening maar met gestrekte benen.
• Gestrekte benen. Bekkenbodem vast, met gestrekt been rondjes draaien,
been neerleggen, bekkenbodem los.
Instructie:
• Bekkenbodem vast, dorsaalflexie voeten, voeten los, bekkenbodem los.
• Bekkenbodem vast, benen heffen, benen neerzetten, bekkenbodem los.
• Bekkenbodem vast, voeten van zich af duwen, loslaten, bekkenbodem los.
• Bekkenbodem vast, voeten van zich af duwen, met de armen aan iets
trekken, armen los, voeten tos, bekkenbodem los.

Instructie:
• Bekkenbodem vast, met de billen op de hielen gaan zitten zonder de
bekkenbodem te ontspannen. Op het punt van loslaten terug gaan en
opnieuw proberen.
• Bekkenbodem vast, met aangespannen bekkenbodem tot knieën stand
proberen te komen.
• Bekkenbodem vast, been naar achter strekken, been neerzetten,
bekkenbodem los.
Instructie:
• Bekkenbodem vast, diepe kniebuiging maken, opkomen, bekkenbodem los.
Benen bij elkaar benen naar buiten gedraaid.
• Bekkenbodem vast, 1 been optillen, terug zetten, bekkenbodem los.
• Door de obt. internus aan te spannen samen met de gluteaal musculatuur kun
je een extra krachtige contractie geven. Vooral goed te gebruiken als de pt.
het gevoel heeft dat het mis gaat
• Bekkenbodem vast stukje lopen met aangespannen bekkenbodem.
Instructie:
Bekkenbodem aanspannen, onderbuik intrekken, therapeut geeft weerstand tegen

abductie-endorotatie van de knieën. De weerstand nu langzaam af laten nemen

terwijl de patiënt de spanning handhaaft.
Uitgangshouding: Ruglig of zit of stand met de voeten gekruist over elkaar

Instructie:
bekkenbodem intrekken, onderbuik in, patiënt nu zelf met de voeten weerstand
laten geven aan de buitenzijde van de voeten. In 3 keer loslaten, eerst de
weerstand aan de voeten loslaten, dan de buik los om als laatste de bekkenbodem
te ontspannen.
8.3 Anale Biofeedback

Met anale biofeedback de bewustwording en aanspanning van de bekkenbodem trainen
en verbeteren.
(Voor behandeling met anale biofeedback gelden dezelfde voorwaarden als genoemd
onder behandeling van een overactieve bekkenbodem)
De behandeling middels biofeedback kan voor de patiënt als stimulerend worden ervaren
omdat activiteiten meetbaar zijn.
9 Adviezen
Bij een overactiviteit van de bekkenbodem;
1. dagelijks warmte appliceren op de buik of op de bekkenbodem.
2. Bij een gestoorde mictie; zittend plassen, sluitspieren open zetten, toiletregime
(zie bijlage 16)
3. Bij obstipatie; niet persen, luisteren naar aandranggevoel, juiste toilethouding, eet
en drink adviezen (zie bijlage 15).
4. Eventueel in een later stadium thuis oefenen met anale biofeedback om het
bewustzijn, de coördinatie en de ontspanning van de bekkenbodem te verbeteren.
5. Dit kan ook geoefend worden door het doen van ontspanningsoefeningen.
Bij een onderactieve of normotone bekkenbodem;

1.Dagelijks spierversterkende bekkenbodemoefeningen doen.
NB:Uit onderzoek blijkt dat er geen consensus is t.a.v. de hoeveelheid aanspanningen

per dag, en de duur van de aanspanning.
• Het varieert van dagelijks 30 min oefenen (afwisselend lang- en kortdurend
aanspannen) Colpi et al 1994(24)
• Terwijl G. Dorey et al 2004a (15) achttien maximale contracties per dag adviseert en
daarbij ADL gerelateerd aanspannen (tillen, hoesten.)
• Volgens k.Bø (27) is 3x daags 8-12 contracties van 6-8 sec voldoende om een
spierversterkend effect te hebben.
Vooralsnog wordt het volgende als klinisch relevant geadviseerd;

Dagelijks 25 keer maximaal aanspannen in verschillende uitgangshoudingen.
Kortdurend 1 sec. en langdurig, tot 10 sec.
Tijdens ADL situaties de bekkenbodem inschakelen.
Na trainen goed ontspannen, zodat de circulatie zo optimaal mogelijk wordt in het
bekkengebied.
2.Eventueel dagelijks thuis oefenen met anale biofeedback ter coördinatieverbetering

en/of om de pompfunctie van de bekkenbodem te verbeteren.(11,16)
(NB; Vanuit het onderzoek van Grace Dorey(11) blijkt dat m.n. vasculair en psychogene
oorzaken van erectiele dysfunctie een goed resultaat geven middels spierversterken van
de bekkenbodem).

De gedacht hierachter is dat contracties van de m. ischiocavernosus en de m.

bulbosponchiosus een toename in de intracavernose druk geven. Deze spieren hebben
een belangrijke functie bij het stijf worden en blijven van de penis.
Levensstijl adviezen.
• stoppen met roken.
• 1 deel alcohol per dag
• geen drugs
• gezonde voeding
• gewichtsreductie indien van toepassing
• lange afstandfietsen beperken (compressiesyndroom)
• bewegen, minimaal een half uur submaximale inspanning (wandelen, in de tuin
werken etc.)
(life style adviezen uit onderzoek van Dorey G. (2004a) (11)
3.Uit de anamnese kunnen belemmerende factoren naar voren komen.

• stress/depressie
• balans belasting belastbaarheid nastreven,eventueel doorverwijzen
• relatieproblemen- wil de patiënt hier iets mee? Eventueel doorverwijzen
• misbruik in het verleden- ,, ,, ,, ,,

Anale/manuele palpatie geeft een beeld van het bewustzijn en de coördinatie van de
bekkenbodemspieren.
De uitkomsten benoemen volgens de ICS scale
Aanspanning:
sterk-normaal-zwak-afwezig
Ontspanning:
compleet-gedeeltelijk-afwezig
Op basis hiervan, en op basis van de anamnese komt de therapeut tot de diagnose

normale-, overactieve, -onderactieve bekkenbodem, of een niet functionerende
bekkenbodem. (22)
Deze uitkomst bepaald mede wat de therapie wordt.
Zonder inwendig handelen, krijgt de therapeut onvoldoende informatie over de
coördinatie van de bekkenbodem.
Anale biofeedbackmeting geeft een indicatie over de tonus, coördinatie, duur en de

piekkracht van de bekkenbodem.
Biofeedback is een aanvullende behandelmethode om tot resultaat te komen.
• Het maakt de behandeling meetbaar in de tijd.(25)
• Het kan een hulpmiddel zijn als er weinig activiteit is van de bekkenbodem.(21)
• Het kan een stimulans zijn om te oefenen. (21)
Elektrostimulatie heeft geen meerwaarde.Kari Bø blz. 302 (12), Dorey G. blz. 174 (20)
Er zijn 2 randomised en controlled (level 2) onderzoeken betreffende het verbeteren van

erectiele dysfunctie middels fysiotherapie .
Het 1e onderzoek gebruikt geen biofeedback in de behandeling (16)
Het 2e onderzoek gebruik wel biofeedback (15)
Beiden gebruiken bekkenbodemoefeningen.
De resultaten uit beide behandelingen zijn goed.
Ongeveer 80 % verbetering.

Verder onderzoek is nodig om de meerwaarde van biofeedback aan te tonen.

Weledelgeleerde heer dr. Van Santen
Eindverslag d.d.: 25-05-2009

Betr: Hr. Janssen
Geb: 18-08-1965
Verwijzingsdiagnose: Erectiele disfunctie, in toenemende mate verlies van erectie tijdens
het vrijen.
Geachte dr. Van Santen,
Sinds 02-12-2008 is bovengenoemde patiënte door mij behandeld.
Klacht: Tijdens het vrijen een onvoldoende harde erectie, zodat penetratie in (30 %) van
de gevallen niet mogelijk is.
Hr. voelt zich erg onzeker, en heeft tijdens het vrijen een ‘toeschouwersrol’.
Fysiotherapeutische diagnose:
Slecht bewustzijn van de bekkenbodem, en een matige kracht en conditie van de
bekkenbodem.
Overgewicht en een matige algehele lichamelijke conditie.
SHIM lijst: score 17 (milde vorm van erectiele dysfunctie).
Faalangst t.a.v. eigen functioneren tijdens het hebben van gemeenschap.
(Geen relatieproblemen, geen depressiviteit)
Behandeldoel:
• de patiënt heeft kennis en inzicht over de erectiele dysfunctie en de mogelijke
oorzaken daarvan
• de patiënt heeft kennis over de functie van de bekkenbodem in relatie tot de
erectiele dysfunctie.
• de patiënt is bekend met de leefstijladviezen (eten, drinken, gewicht, balans
belasting- belastbaarheid) en weet deze toe te passen
• de patiënt leert het coördineren en verstevigen van de bekkenbodemspieren
Verrichtingen/adviezen/instructies:
• Informatie:
• De invloed van angst op seksualiteit, verschillende fases tijdens seksuele
opwinding.
• Belang van een goede conditie/vitaliteit/levensstijl in relatie tot de erectiele
functie.
• Belang van een vitale bekkenbodem, pompfunctie van de bekkenbodem.
• Afvallen
• Meer bewegen
• Gezond eten
• Minder alcohol drinken
• Invullen van de SHIM-lijst, (tijdens de eerste behandeling en de laatste
behandeling).
• leren aan- en ontspannen van de bekkenbodemmusculatuur
• trainen met de biofeedback
• instructie voor training van de bekkenbodemmusculatuur thuis
• instructie voor gebruik bekkenbodem in a.d.l.

Resultaat:
De erectiele dysfunctie is duidelijk afgenomen (SHIM lijst: score 23, normale erectiele
functie) (maximale score is 25).
Hr. is 10 kg afgevallen, hij doet 2 keer per week aan sport en voelt zich veel vitaler.
Hij heeft m.n. meer zelfvertrouwen gekregen in zijn eigen lichaam.
De angst voor het niet kunnen presteren op het moment van coïtus is afgenomen.
De coördinatie, kracht en conditie van de bekkenbodem is goed.
Prognose:
Hr. wil nog 10 kg. afvallen, en is hiervoor onder begeleiding bij een diëtiste.
Als hij blijft sporten zal zijn vitaliteit toenemen, en de zelfverzekerdheid over zijn eigen
lichaam.
Mogelijk zal de af en toe optredende onzekerheid en angst om niet ‘stijf‘ te kunnen
worden/blijven verder afnemen.
Opmerking:
Een coöperatieve man, waarbij de angst voor het niet kunnen presteren een grote rol
speelde.
Hoogachtend,
Marcella Leguyt,
Bekkenfysiotherapeut
Fysio Centrum Zaanland
Zaandam

12 Literatuurlijst
1. Martin-Morales er al.Prevalence and independent risk factors for erectile
dysfuncion in Spain. J Urol 2001;166: 569-574
2. 2.Derby CA,et al. Modifiable riscfactors and erectile dysfunction: can lifestyle
changes modify risk? Urology 2000 56(2):302-306
3. Esposibo K,et al. Effects of lifestyle chances on erectile dysfunction in obese men.
JAMA 2004;291:2978-2984
4. Kamps S,et al.REM sleep deprivation leads to a decrease of nocturnal penile
tumescence (NPT) in young healty male;The significance of NPT measurements
611.13 World Congress of Sexuology, juli 10-15 Canada, 2005
5. Rosen MP, Cigarette smoking: an independent risk factor for atherosclerosis in the
hypogastric cavernous arterial bed of men with arteriogenic impotence. J Urol
1991;145:759-763
6. Fabra M, Porst H (1999) Bulbocavernosus-reflex latencies and pudendal nerve
SSEP compared to penile vascular testing in 669 patients with erectile failure and
sexual dysfunction International Journal of Impotence Research 11(3):167-175
7. Lewis RW, Mills TM (1999) Risk factors for impotence. In:Carson CC, Kirby RS,
Goldstein 1(eds) Textbook of Erectile Dysfunction, Isis Medical Media, Oxford,
141-148
8. Andersen K V, Bovim G 1997 Impotence and nerve entrapment in long distance
amateur cyclists. Acta Neurology Scandinavica 95(4):233-240
9. Burchardt M,et al. Hypertension is associated with severe erectile dysfunction. J
Urol 2000 164:1188-1191
10.Benet H E, Melman A 1995 The Epidemiologiy of erectile dysfunction. Urologic
Clinics of North America 22(4):699-709
11.Dorey G, Speaksman M, Freneley R et al 2004 Randomised controlled trail of
pelvic floor muscle exercisis and manometric biofeedback for erectile dysfunction.
British Journal of General Practice 54(508):819-825
12.Kari Bø, et al Evidence Based Pysical Therapy for the Pelvic Floor 2007 table
9.16, 289
13.Hartmut Porst et al, Standart Practice of Seksual Medicine 2006 chap5, table 5.1,
50
14.Frankel S J, Donovan J L,Peters T I et al 1998 Sexual dysfunction in men with
lower urinary tract symptoms. Journal of Clinical Epidemiology 51(8):677-685
15.Dorey G (2004a)Pelvic Floor Muscle Exercises Dysfunction. Whurr Publisers
London,
1-129
16.Sommer et al.(2002) A conservative treatment option of curing venous laeakage
in impotent men. European Urology Supplement (Abstract) 1(1):153
17.Presentatie Seksuologie SOMT 9-3-2009, Ellen Hawinkels
18.Cleas HI, Van Poppel H (2005) Pelvic floor exercise in the treatment of premature
ejaculation The Journal of Sexual Medicine 2(suppl. 1):9
19.La Pera G, Nicastro A (1996) A new treatmentfor premature ejaculation: the
rehabilitation of the pelvic floor Journal of Sex and Marital Therapy 22(1):22-26
20.Dorey G (2006) Pelvic Dysfunction in Men, Diagnosis and Treatment of Male
Incontinence and Erectile Dysfunction
21.Myofeedback therapieboek Enrafnonius, 4.1-4.4 2004
22.Theoretisch protocol bekkenfysiotherapeutisch bekkenbodem functieonderzoek.
SOMT Opleiding Bekkenfysiotherapie 2009
23.R. van Lunsen, M.J.Ramakers The hyperactive pelvic floor syndrome (HPFS) Acta
Endoscopica volume 32-No3-2002. (blz 282)
24.Colpi GM, Negri L, Scroppo FI,Grugnetti C (1994) Perineal floor rehabilitation: a
new treatment for venogenic impotenc Journal of Endocrinology Invest 17:34

25.G.Dorey A.Swinkels Test Retest reliability of anal Pressure measurements in men

with erectile dysfunction Urol. Nursing vol.23 nr. 3 (2003)
26.Seksuologie , Dr. L. Gijs e.a. 2004, tabel 4.3: Anatomische en fysiologische
veranderingen tijdens en na seksuele opwinding, blz 90-93.
27.Kari Bø, et al Evidence Based Pysical Therapy for the Pelvic Floor 2007

Portfolio opdracht SBF –VBF- 1L
Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn
Hilke Nauta
1 Definitie ....................................................................................................................................... 3
2 Risicofactoren voor het ontstaan van zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn4
2.2 Medische (voor)geschiedenis ............................................................................................................................ 4
2.3 Leefstijl......................................................................................................................................................................... 4
2.6 Medische (voor)geschiedenis ............................................................................................................................ 4
4 Patiëntenvoorlichting............................................................................................................. 5
6.1 Diagnostisch onderzoek: ................................................................................................................................... 13
6.2 Vragenlijsten/Meetinstrumenten: ................................................................................................................ 14
7 Het bekkenfysiotherapeutisch therapeutisch proces............................................... 15
8 Oefentherapie......................................................................................................................... 17
8.1 Ademhalingsoefeningen .................................................................................................................................... 17
8.2 Symmetrie-‐oefening............................................................................................................................................ 18
8.3 Stabiliseren.............................................................................................................................................................. 18
8.4 Squat oefeningen: ................................................................................................................................................. 20
8.5 5.Veneuze pompoefeningen: ........................................................................................................................... 20
8.6 Ontspannings-‐ en coördinatieoefeningen.................................................................................................. 24
8.7 Training van de bekkenbodemspieren ....................................................................................................... 26
8.8 Conditie opbouwen.............................................................................................................................................. 27
9 Adviezen ................................................................................................................................... 28
12 Literatuur en referenties ................................................................................................. 31
Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn/HN/18okt09/v1 Pagina 2 van 32

Portfolio opdracht SBF –VBF- 1L:

zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn
1 Definitie
Er is nog geen eensluidende definitie van ZGBP.
Het strekt tot aanbeveling om een eensluidende definitie te formuleren waarop
onderzoeken gebaseerd kunnen worden. Er bleek vrij weinig wetenschappelijk onderzoek
te hebben plaatsgevonden op het gebied van zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn
tijdens de zwangerschap en met name na de bevalling, dat gebruikt kon worden ter
onderbouwing van de richtlijn. Dus laat staan ter formulering van een definitie.

2 Risicofactoren voor het ontstaan van

zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn
Pre-partum,
1 . Hypermobiliteit (2)
2 . Leeftijd (7)
3 . Hoger gewicht van de moeder (2,3)
4 . Hogere BMI aan het eind van de zwangerschap (2)
2.2 Medische (voor)geschiedenis

5 . In het verleden al rugklachten (1,4,10)
6 . LBPP in voorgaande zwangerschap (1,2,3,4,10)
7 . Vrouwen die tijdens eerdere zwangerschap pijn in symfyse hadden (1)
8 . Vrouwen die tijdens eerdere zwangerschap rugpijn hadden (5,6)
9. Vrouwen die tijdens eerdere zwangerschap bekkenpijn hadden (5,6)
10. Groeiende zwangerschap, d.w.z. aantal weken (2,7)
11. Multipara (3)
2.3 Leefstijl
12. Roken (3)
13. Zwemmen (3,7,10)
14. Bewegingsarmoede (10)
15. Stressvol werk (3,10)

16. Zwaar lichamelijk werk fysiek (1,3,10)
17. Slechte relatie met partner (3)
18. Minder voldoening in het werk (3)
19. Somberheid en depressie (5)
Post-partum,
1. Hypermobiliteit (8)
2. Hoger gewicht van de moeder (2)
3. Hogere BMI (2)
2.6 Medische (voor)geschiedenis

4. Prenatale rugpijn (8)
5. Duur van de weeën >18 uur (8)
6. Loopstoornissen (8)
7. Grote baby`s (9)
8. Tangverlossing (9)


Gebruikmakend van de Anamneselijst van Petra Voorham zou ik de volgende vragen
m.b.t. de risicofactoren stellen:
(5) Oorzaak:
a. partus
b. ongeluk/trauma
(8) b. gewicht in kg (van de zwangere)
(9) Werkt U?
a. fulltime
(10) Welk werk doet U?
(12) Heeft u een partner?
(13) Rookt U? .
(24) Bent u nog bij andere specialisten onder behandeling?
(25) Heeft u suikerziekte?
(29) Heeft u momenteel rugklachten? Waar?
(31) Heeft u een andere aandoening?
a. zo ja, wat voor?
(32) Gebruikt u medicijnen?
a. ja, antidepressiva welke?
b. pijnstilling welke?
(37) Bent u lichamelijk actief, zoals fietsen, wandelen, tuinieren, sporten,
(m.n. zwemmen)?
(40) Hoeveel zwangerschappen zijn er geweest?
(44) Bent u bij de bevalling ingescheurd?
(45) Bent u bij de bevalling ingeknipt?
(46) Hoe zwaar waren de kinderen?
(47) Zijn er tijdens de bevalling hulpmiddelen toegepast?
(48) Hoe lang heeft u geperst tijdens de bevalling?
Aanvullende vragen m.b.t. risicofactoren, maar die niet in de lijst van Petra Voorham
voorkomen zijn:
- vindt u zichzelf lenig?
- hoelang heeft u weeën gehad?
Voorlichting geven over:
• Bekkenpijn, bekkeninstabiliteit, bekkenverwringing aan de hand van plaatjes;
• Ademhaling: wat de intra-abdominale druk voor invloed heeft op de zwangere en
op de bekkenbodem;
• Geboorte;
• Bekkenbodem: wat de bevalling doet met de bekkenbodem;
• Werking van de buikspieren: welke je wel en niet mag trainen, en m.n. de
werking van de dwarse buikspier (stabilisatie).
• Relatie belasting-belastbaarheid: De belasting in de zwangerschap neemt toe door
de groei van de baby en toename van gewicht. De belastbaarheid in de
zwangerschap kan afnemen door slechter eten of slapen en doordat de fysieke
fitheid en de conditie langzaam verminderen.

Daarbij kun je gebruik maken van:

• Geboorteatlas
• Boek Kendall en Kendall ( werking van de spieren)
• Beeldmateriaal uit boek Cecil Röst
• evt. bij bekkenbodemdysfuncties: folders van het NVFB
• Postnataal: geef ik nog wel eens boek Cecil Röst mee naar huis.
Bron: Cecil Röst

Bron: Cecil Röst

Bron: Internet
Bron: Internet

Bron: Snijders, Nordin & frankel 1995

Bron: Internet

Bron: Cecil Röst

Bron: Internet
behandeling
Voor de bevalling: (1,11,12,14,26,28)
1. Informatie geven over:
- Balans tussen belasting en belastbaarheid: Balans tussen wat het lijf aankan en
dat wat het lijf de zwangere aandoet.
- Pijn en hoe om te gaan met pijn: niet meteen stoppen bij pijn, maar kijken
hoeveel tijd nodig is voordat de toegenomen pijn weer verminderd is tot het niveau
van daarvoor.
- Aktiviteiten afwisselen met rustmomenten,
- Ergonomische adviezen m.b.t. ADL.
- Geruststellen ( alle ongemak is tijdelijk, gaat over)
- Hulpmiddelen als bekkenband ( voor externe fixatie), krukken, rolstoel, beugels in
toilet, badkamer, plastic tas voor in auto.
2. Zorgen voor een goede conditie: laat je belasting niet groter worden dan je
belastbaarheid! Overvraag je lichaam niet en neem op tijd rust. ( Begrip vragen van
de omgeving).
3. Oefentherapie:
- Gericht op het trainen van coördinatie en aanspanning van de stabiliserende
musculatuur.
- Therapie ter behoud van funkties en aktiviteiten in overeenstemming met het
stadium van de zwangerschap.
4. Leren om grenzen aan te geven.
Na de bevalling: (1,11,12,14,23,24,26,28)
Gelden dezelfde punten als pre-nataal, met de nadruk op:
- Reaktivering: opnieuw aanleren van (nieuwe) vaardigheden om
activiteiten gestructureerd te hervatten.
- De pt begeleiden naar hogere activiteiten- en participatieniveau.

- Na 4 tot 6 weken actieve oefentherapie.

proces
Doel van het diagnostisch proces is inventariseren van de ernst en aard van de
gezondheidsproblemen beschreven als:
a. Stoornissen in anatomische eigenschappen en functies.
b. Beperkingen in activiteiten.
c. Beperkingen in participatie
Ad a. Nog niet mogelijk om wetenschappelijk aan te tonen.

Wel mogelijke veranderingen waarnemen in functioneren van de spieren rondom bekken:
- Bijv. traag reageren van de dwarse buikspieren ( M.Transversus Abdominis)
- Veranderingen in positie
- Heftig aanspannen van de M. Iliopsoas tijdens heffen been en beweging in symmetrie
tijdens belasting in stand op 1 been
- Bewegingen in de symfyse tijdens belasting in stand op één been
Ad b. Beperkingen in ADL:
- Wat zijn de specifieke problemen hierbij?
- Wordt gebruik gemaakt van hulpmiddelen?
Ad c. Participatieproblemen door prognostische factoren als:

- Bewegingsangst;
- Pijngedrag;
- Somberheid;
- Gespannenheid;
- Irreële gedachten van de pt. t.a.v. oorzaak en het voortbestaan van de klachten.
6.1 Diagnostisch onderzoek:

Anamnese:
Gezondheidsprobleem:
- Aard en de ernst van de klachten
- Oorzaak, trauma
- Hoeveelste gravida / partus
- Wanneer partus
- Medische voorgeschiedenis
- Status Praesens
- Conditie/ krachtsverlies
Beperking in ADL:
- Welke specifieke problemen: zitten, staan, lopen, omdraaien in bed, tillen, bukken,
onverwachte bewegingen, vrijen, op 1 been staan
- Gebruik van hulpmiddelen
- Belasting/ belastbaarheid
Participatieproblemen:
- Werk (houdingen)
- Zelfstandigheid
- Steun van de omgeving
Prognostische, externe en persoonlijke factoren:
- Wat wil de pt weten
- Hoe gaat pt om met de klachten
- Zijn er zorgen
- Wat weet de pt over bekkenpijn(klachten)
- Kan pt zelf pijn verminderen
Eerdere zorg ( tot nu toe)

Bekkenbodem(dys)functie:
- Moeite met ophouden of verlies urine/ ontlasting
- Vaak plassen of moeite met plassen
- Obstipatie
- Pijn bij het vrijen
- Zwaar gevoel in schede
6.2 Vragenlijsten/Meetinstrumenten:
In de ZGBP-richtlijn wordt aanbevolen:
- VAS -pijn = Visual Analoge Scale
- RDQ = Roland Disability Questionnaire
- IPA = Impact on Participation and Autonomy- subschalen zelfverzorging, bezigheden
in huis en gezinsrol
- PGS = Pijn Gedrag Schaal
- PHODA=PHotograph series of Daily Activities
Zie bijlage 19, 21, 22, 23, 24
Aanvullende vragenlijsten zijn:
- Quebec: beperkingen in ADL
- Prafab: ernst urine-incontinentie
- Tampa: mate van bewegingsangst
- Pregnance Mobility Index (PMI)
- 4 DKL: depressie/distress/angst/somatisch
Zie bijlage 4, 26, 28, 30
Lichamelijk onderzoek:
Inspectie:
- Lichaamshouding in zit en stand ( asymmetrie, is iemand bewust hoe zij zit, staat?)
- Ademhaling
- Manier van bewegen: tijdens opstaan, lopen, uitkleden.
- Bekkenbodem
Palpatie:
- Van pijnpunten
- SI- gewrichten
- Symfyse
- Diastase
- Indien geïndiceerd: bekkenbodem → uitwendig
Functieonderzoek:
- Active Straight Leg Raise-test (ASLR) aangevuld met de bekkenbandtest.
- Pijnprovocatietesten: waarbij er 3 van de 5 positief moeten zijn:
(Compressie, Distractie, Gaenslan, Thigh thrust, Patrick Sign).
- Posterior Pelvic Pain Provocation-test (PPPP-test)
- Aanspannen M. Transversus Abdominis in rust en tijdens bewegen.
- Stabiliteit ASLR- stand op 1 been.
- Mobiliteit: LWK- SIG- heup.
- Spierlengte spieren: Iliopsoas, Adductoren, Quadratus Lumborum, Piriformis,
Hamstrings.
- Spierkracht spieren: Latissimus Dorsi, Gluteus Medius/Maximus, Erector Trunci,
Adductoren en Quadratus Femoris.
- Ademhaling (IAP) in rust en in beweging
- Conditie en uithoudingsvermogen
- Bekkenbodemdysfunctie:
1. Onderactiviteit: te lage basisspanning, verslapt, zwakke contractie;
2. Overactiviteit: te hoge basisspanning, verkrampt, inefficiënte contractie;
3. Inactiviteit: coördinatiestoornis d.w.z. niet-correct functioneren wat betreft
timing of spiercoördinatie.


proces
Het therapeutisch proces omvat behandelplan, behandeling, evaluatie en afsluiting van
de behandeling.
Behandeldoel prepartum:
Het bevorderen van het functioneren en het welbevinden van de patiënt binnen haar
persoonlijke grenzen en mogelijkheden door:
Behandeling Prepartum:
1. Geven van voorlichting:
- over ZGBP ( informering omtrent klachtenbeeld)
- Uitleg bekken
- Effect hormonale veranderingen
- Geruststelling
- Meegeven van leefregels: bijv. niet teveel traplopen, let op met bukken/tillen,
zitten/staan afwisselen,enz.
2. Pijnverlichting door:
- Opheffen torsiestand bekken
- Symmetrie bekken ( spreidoefening)
- Nutatiestand sacrum ( is beste vormsluiting en spanning van de ligamenten)
- Ontspanning van de hypertone musculatuur
3. Verhogen belasting-belastbaarheid van de patiënt door toepassen van actieve
oefentherapie:
4. Stabiliteitsoefeningenen van
Primaire stabilatoren:
o Transversus Abdominis
o Mm. Multifidi
Secundaire stabilatoren:
o M. Latissimus dorsi
o M.Gluteus Maximus
o Tractus Iliotibialis
o M.Obliquus Externus Abdominis
o M.Obliquus Internus Abdominis
o M. Piriformis
5. Instructies:
- leren aanspannen
- stabiliseren tijdens bewegingen
- isometrische spierspanning versterken
- functioneel gebruik: houding en beweging
6. Coördinatie: vanuit ontspanning leren aanspannen van spieren in de juiste volgorde,
met de juiste inzet (motor of control), efficiënt bewegingspatroon aanleren.
7. Houding /ADL instructies bij:
- Bij zitten: rechtop, op 2 billen zitten, benen in exorotatie
- Bij staan: houding stabiliseren en gestabiliseerd bewegen en functioneel
toepassen in ADL
- Bij lopen:
 letten op waggelgang
 belasting op één been
 voorkeursstand één been
- Bij bukken/tillen:
 aanleren squatbeweging
 juiste gebruik van de benen
 let op verhoging IAP (intra abd. druk)
 niet asymmetrisch
 hulpmiddelen ( in belastende situatie)
- partner inschakelen

8. Bekkenbodemdysfuncties:
- uitleg klachten in relatie tot de bekkenbodem
- leefstijladviezen
- toiletadviezen
- bekkenbodemoefeningen
- belasting- belastbaarheid
Preventief: bij bekkenproblematiek alert zijn op het ontwikkelen van een overactieve
bekkenbodem: door voortdurend aanspannen/ knijpen van bekkenbodemspieren om bijv.
urineverlies tegen te gaan of kindje in buik te ondersteunen kan een zwangere een
overaktieve bekkenbodem ontwikkelen. Gevolgen kunnen dan zijn:
- urineincontinentie
- urgency
- dyspareunie (pijn bij vrijen)
In dat geval ga je normaliseren van de tonus d.m.v. ontspanningsoef, ademhalingsoef.
en coördinatieoefeningen.
Behandeling Postpartum:
Behandeldoel: zelfde als prepartum met daarnaast begeleiden van de pat. naar een
hoger activiteiten- en participatieniveau.
Zelfde als prenataal met de nadruk op:
- Basisstabilisatietechnieken
- Evt. aandacht voor diastase
- Versterken musculatuur
- Verhogen algehele conditie
- Begeleiding bij het opbouwen van activiteiten
- Houding bij het verzorgen van de baby
- Gebruik van hulpmiddelen wordt nu afgebouwd.
Stel klachten t.g.v. de bevalling als:

- Urine incontinentie
- Fecale incontinentie
- Urine retentie
- Seksuele problemen
- Verzakkingsklachten
- Anale sfincter schade
Dan na de bevalling:
- 6-8 weken rust,
- Zelfde behandelpunten als prenataal
- Na 6-8 weken bekkenbodemoefeningen evt. met behulp van biofeedback en/of
electrostimulatie
- Vaginale/anale ballon
Evaluatie:
Bij het begin van iedere behandelsessie worden de korte- en lange termijndoelen van de
pt besproken. De ft heeft daarbij een begeleidende rol.
Daarnaast vindt een tussentijdse uitgebreide evaluatie plaats na 6 weken.
Bij eind van de behandeling vindt een eindevaluatie plaats.
De gestelde behandeldoelen moeten zijn behaald of de pt moet voldoende in staat zijn de
activiteiten/oefeningen zelfstandig voort te zetten.

8 Oefentherapie
Opbouw in het algemeen:
I. Stabiliseren van het bekken, toegepast in activiteiten in ADL.
Opbouw:
- Ademhalingsoefeningen,
- Aanspanningsoefeningen,
- Ontspanningsoefeningen.
II. Combinatie van de oefeningen met verschillende uitgangshoudingen en bewegingen
III. Het richten van de aandacht op het doel van de handeling waarbij actief spanning kan
worden opgebouwd in de stabiliserende spieren.
IV. De belangrijkste doelstelling is niet spierversterking, maar beïnvloeding van het
coördinatiepatroon van aanspanning van de stabiliserende musculatuur.
V. Conditieverbetering op basis van fysiologische trainingsprincipes, evt. stellen van
korte- en lange termijn doelen.
VI. TIJDgebonden oefenprogramma: d.w.z. een stapsgewijze opbouw van activiteiten op
basis van een vooraf afgesproken tijdsduur en niet op basis van pijn.
8.1 Ademhalingsoefeningen
Afleren om te persen als het niet hoeft ( hoesten, niezen, persen, bukkend tillen, staand
tillen), Aanleren juiste ademhaling zonder persen, zonder inspanning.
a. Normale goede ademhaling: ruglig, evt. rol onder de knieën. Rustig inademen en
voel dat de buik opbolt, langzaam uitademen ( 10-15 tellen) en maak tijdens de
uitademing een zacht blazend geluid. Minstens 2 keer per dag oefenen. Zelfde in
zit.
b. Probeer het later tijdens aktiviteiten die geen krachtsinspanning vragen zoals
autorijden, tv kijken, vergaderen, enz.
c. In zit. Doorademen tijdens inspanning met de handen: zelfde oefening met klein
balletje in de re- hand. Knijp stevig in het balletje en adem door. Paar keer doen.
Dan balletje in andere hand. Probeer 2 min li en 2 min re.
d. Buikademhaling in stand, 1 hand op de buik, 1 hand op de borst: rustig in- en
uitademen.
e. Daarna stukje lopen en op dezelfde manier ademen.
f. Doorademen tijdens tillen: Houdt een tas met inhoud voor het lichaam vast met 2
handen ( niet tegen het lichaam). Bewuste buikademhaling zoals hierboven.
Probeer 1 min. en zet de tas neer en na pauze opnieuw: totaal 4 keer.
g. Zwaarder maken door voorwerp iets verder van het lichaam af of zwaarder
voorwerp nemen.
h. Dan toepassen in ADL: kind op de arm en ademhalen zoals het moet.
i. Persen is belastend voor het bekken en kan ook gepaard gaan met ongewild
urineverlies. Als dan toch geperst moet worden doe het dan met zo plat mogelijke
buik. Bijv. ballon opblazen : inademen door buik op te bollen, uitademen door de
buik in te trekken. De borst beweegt niet. Als dat paar keer gedaan is blaas dan
tijdens de uitademing een ballon op. Dezelfde techniek is te gebruiken bij zingen
of spelen van een blaasinstrument.
1. Doe dit zo vaak mogelijk, bijv. elk uur vijfmaal een week lang.
2. Als dit lukt probeer dan onderste stuk van de buik (bikinigedeelte) extra
goed in te trekken tijdens het blazen.
3. NB. Deze manier van persen kan niet worden gebruikt bij plassen of
poepen of het baren van een kind. Dan moet de bekkenbodem juist niet
worden aangespannen.

8.2 Symmetrie-oefening
Zowel pre- als postnataal een belangrijke oefening:
Ruglig, gebogen knieën, voeten naast elkaar, benen rustig naar buiten laten zakken,
beide even ver, poosje ontspannen/rekken, dan weer terug bewegen.
Evt. handdoekje onder de lage rug bij pijn. Net zo vaak herhalen tot beweging normaal
aanvoelt: wel 10 tot 20 keer. Minimaal 2 keer per dag.
8.3 Stabiliseren
Eerst de patiënt leren waar de dwarse buikspieren lopen en wat de functie van de spier
is. Het leren aanspannen van de M.Transversus Abdominis (=de spier die dwars onder in
de buik ligt, net boven het schaambeen) en de Mm.Multifidi ( = de kleine diepste
spiertjes tussen de lendenwervels). Deze 2 spieren werken altijd samen, zodat bij het
oefenen voldoende is om je op één van de twee te concentreren; de ander doet vanzelf
mee. Het aanspannen moet niet met alle kracht gebeuren, maar op ongeveer 25% van je
maximale kracht, dus licht aanspannen.
M. Transversus Abdominis aanspannen : geeft reflectoir aanspannen van de Mm. Multifidi
in de rug en ook de M. Levator Ani in de bekkenbodem.
Door cocontractie van deze 3 spiergroepen krijg je een basisstabiliteit. En van daaruit
krijg je een juiste bewegingsketen.
N.B. Stabiliseren mag geen pijn doen. Pijn op het schaambeen kan voorkomen door te
veel kracht te zetten of door de adem vast te houden of door compressie door de
houding: dan overgaan naar zijlig.
Onbelast:
a. Ruglig: Aanspannen M. Transv. Abd. ( trek de navel in). Instructie: Pt. legt de
hand dwars op de onderbuik met pink op de symfyse en de rest van de hand op
de buik. Pt. probeert de buik onder de hand naar binnen te trekken. 6 tellen
vasthouden en los, aantal keren herhalen.
b. Zijlig: trek navel in, 6 tellen vasthouden en los, aantal keren herhalen.
c. Zit: trek navel in, 6 tellen vasthouden en los, aantal keren herhalen.
Iets zwaarder: Let op de ademhaling!
d. Ruglig: benen gebogen, M.Transv. Abd. aanspannen, 1 been over laken (of plastic
tas) laten glijden naar extensie, 6 tellen, loslaten Transv. Transv. weer
aanspannen, been weer naar flexie bewegen. Li-been, Re- been, aantal keren
herhalen.
e. Ruglig: benen gebogen, Transv. aanspannen, 1 voet los van de bank, 6 tellen
vasthouden, neerzetten, los. Idem andere voet, aantal keren herhalen.
f. Ruglig: benen gebogen, riem om de knieen, Transv. aanspannen, benen naar
buiten bewegen ( is weerstand tegen abductie). 6 tellen vasthouden, aantal keren
herhalen.
g. Ruglig: benen gebogen, Transv. aanspannen, pt. zelf weerstand geven met beide
handen tegen de bovenbenen ( is symmetrisch) , 6 tellen vasthouden, aantal
keren herhalen.
h. Ruglig: idem, pt met 1 hand tegen 1 bovenbeen homolateraal duwen ( is
assymmetrisch), 6 tellen vasthouden, aantal keren herhalen. Li- kant en re-kant.
i. Ruglig: idem, pt met li-hand tegen re-bovenbeen duwen, 6 tellen vasthouden,
aantal keren herhalen. En met re-hand tegen li-bovenbeen idem.
j. Zijlig: benen en voeten liggen op elkaar of evt. een kussen tussen de knieen.
Transv. aanspannen, 6 tellen volhouden, aantal keren herhalen.
k. Zijlig: idem, Transv.aanspannen en bovenste knie iets optillen ( of licht maken),
voeten op elkaar laten, 6 tellen vasthouden, aantal keren herhalen.
l. Zijlig: idem, Transv. aanspannen en hele been optillen, idem.

m. Zit: voeten plat op de grond, knieen uit elkaar: Transv.aanspannen, 6 tellen

vasthouden, aantal keren herhalen.
n. Zit: idem: 1 been omhoog los van de grond, 6 tellen vasthouden, aantal keren
herhalen en zelfde met andere been.
o. Zit: idem, Transv. aanspannen en tegelijkertijd 2 armen zijwaarts omhoog en
omlaag bewegen ( is M.Latissimus Dorsi), aantal keren herhalen.
Variatie:
d. Zit op sissalkussen: Transv. aanspannen, 6 tellen vasthouden en los, herhalen.
e. Zit op 1 bil op sissalkussen : Transv. aanspannen, 6 tellen vasthouden en los, Li-
bil 6 keer en Re-bil 6 keer.
Uitgangshouding Stand:
a. Staan, knieën licht gebogen, gewicht op de hielen tot je je rugspieren niet
meer voelt spannen, gewicht boven je li-hiel plaatsen en je hiel stevig in de
grond duwen. Je gewicht verplaatst zich zo weer naar het midden. Zet je
gewicht op je li-hiel, en duw terug naar het midden. Idem re-hiel.
Kruiphouding:
a. Rug beetje hol, Transv. aanspannen, 6 tellen vasthouden, aantal keren
herhalen.
b. Transv. aanspannen, pt.1 knie los van de mat optrekken, richting heup, 6
tellen vasthouden, aantal keren herhalen, idem andere knie.
c. Transv. aanspannen, 1 arm los van de mat optrekken richting schouder, 6
tellen vasthouden, aantal keren herhalen, idem andere arm.
Balansoefeningen met stabiliseren:
a. Pt. in kruiphouding: Transv. aanspannen, Ft duwt afwisselend tegen heup,
schouder li of re en probeert pt om te duwen. Pt houdt balans d.m.v.
tegendruk.
b. Pt in stand, Transv. aanspannen, FT duwt afwisselend voor tegen li- en re-
heup, idem achter .
c. Pt in stand, Transv. aanspannen, Ft duwt afwisselend voor tegen li- en re-
schouder, idem achter.
d. Pt in stand, Transv. aanspannen. Dynaband om deurkruk, met 2 armen
symmetrisch naar retroflexie, abductie, adductie en anteflexie. ( Pt moet
stabiel blijven staan).
Balansoefeningen met stabiliseren en hulpmiddelen:
1. Zitten op grote bal: Transv. aanspannen, Oef. met armen, benen, zonder
weerstand, met weerstand, met hulpmiddelen ( zoals bijv. gewichtjes,
dynaband, bal, enz.)
Lopen:
a. Navel intrekken, lopen.
b. Navel intrekken, gewichtjes in beide handen en lopen.
c. Lopende band , sneller zetten
d. Lopende band, helling maken.
Stabiliseren tijdens dagelijkse activiteiten zoals:

- boodschappen doen,
- tillen,
- omdraaien in bed,
- zwemslag maken, enz.

8.4 Squat oefeningen:

De squatbeweging kan heel belangrijk zijn bij het optillen van de baby, optillen van de
maxi cosy en uiteraard alle til- en bukbewegingen.
Basistechniek:- sta rechtop: rug in fysiologische krommingen en maak lengte in de wk
(afstand stuitje tot kruin groot maken).
- Gewicht verdelen over twee voeten: vier steunpunten in de voet: bal van kleine
en grote teen en binnen- en buitenzijde hiel.
- Houd de lengte in de wk en gewicht op die twee voeten en ga dan in de squat.
Schema:
- Squat met basisstabilisatie,
- Squat met dynaband,
- Squat met gewichten,
- Squat tegen de muur met een fitball
- Squat met aerostep
Variëren met tempo, 1 been, enz.
8.5 5.Veneuze pompoefeningen:
Veneuze pompoefeningen zijn bedoeld om de doorbloeding in het bekken(bodem)gebied

en benen te verbeteren. Het niet goed functioneren van de bekkenbodemspieren komt
vaak samen met een slechte doorbloeding in de benen voor of klachten over een zwaar
gevoel onderin de buik. Wanneer de bekkenbodemspieren minder goed functioneren,
beïnvloedt dit de doorbloeding in het bekken en kan de buikdruk verhoogd worden. Dit
leidt veelal tot veneuze stuwing, wat klachten kan veroorzaken of in stand houden.
Met deze oefeningen kan de doorbloeding in het bekkenbodemgebied worden verbeterd

en de veneuze afvoer worden bevorderd. De intrapelviene druk en mogelijke stuwing in
de onderbuik worden verlaagd. Vaak is de doorbloedingsverbetering vrij direct merkbaar,
doordat er een tinteling of een warmtegevoel in de benen of het buikgebied ontstaat, of
doordat benen en onderlichaam minder “zwaar” lijken aan te voelen.
Veneuze pompoefeningen zijn in Denemarken ontwikkeld binnen de urologie.

Fysiotherapeuten Birthe Bonde uit Kopenhagen heeft ze verder vervolmaakt en de
Nederlandse bekkenfysiotherapeut Fetske Hogen Esch heeft ze voor de NVFB in een
folder uitgewerkt.
Uitvoering:
• advies: doe de volgende tien oefeningen dagelijks; bij voorkeur ‘s middags en

‘s avonds, of naar behoeven
• uitgangshouding: ruglig met gebogen benen, voeten plat, benen ontspannen

wat uit elkaar;
• begin in ruglig op een matje;
• oefening 2 en 3 desnoods overslaan in de prepartumtijd, wanneer de buik te

veel in de weg gaat zitten.

Oefening 1
Lage buikademhaling
Adem 5 x rustig in en uit (lage buikademhaling)
a. Bij inademen vult de buikholte zich en bolt de buik wat op. De bekkenbodem daalt.
Buik- en bekkenbodemspieren ontspannen op inademing.
b. Bij uitademen wordt de lucht uitgeademd en zakt de buik weer plat. De bekkenbodem
veert terug omhoog.
Buik en bekkenbodem licht mee aan te spannen.

Trainen: 3-5x herhalen.
Oefening 2
Rechterbeen gebogen optillen/handen drukken op de kuitspier, beginnen bij de enkel.
Beweeg de voet op en neer:
Als de voet omlaag beweegt, drukken de handen licht tegen de kuitspier aan.
Als de voet omhoog beweegt, laten de handen de druk los en verplaatsen zich naar
craniaal. In 5 x de hele kuitspier afwerken, van onder tot boven (van vlak boven de enkel
tot bij de knieholte). Trainen: 10-15 x herhalen.
Oefening 3
Weer rechterbeen gebogen optillen / handen drukken op het scheenbeen, ter hoogte van
de m. tibialis anterior. Start boven de enkel. Beweeg de voet op en neer:
Als de voet omhoog beweegt, drukken de handen tegen de spieren op het scheenbeen.
Als de voet omlaag beweegt, laten de handen de druk los en verplaatsen zich naar
craniaal. In 5 x het hele scheenbeen afwerken, vanaf de enkel tot aan de knie.
Trainen: 10-15 x herhalen.

Oefening 4
Rechterbeen gebogen optillen/handen drukken op de achterkant van het bovenbeen,
start vlak boven de knieholte. Buig en stek de knie:
Als de knie buigt drukken de handen licht tegen de achterkant van het bovenbeen aan, te
beginnen net boven de knieholte.
Als de knie strekt laten de handen de druk los en verplaatsen zich naar craniaal.
In 5 x de hele achterkant van het bovenbeen afwerken, van onder tot boven (van vlak
boven de knieholte tot aan de bil).
Oefening 5
Weer rechterbeen gebogen optillen/handen drukken op de voorkant van het bovenbeen,
start vlak boven de knie.
Buig en strek de knie:
Als de knie strekt, drukken de handen licht tegen de voorkant van het bovenbeen.
Als de knie buigt, laten de handen de druk los en verplaatsen zich naar craniaal.
In 5 x de hele voorkant van het bovenbeen afwerken, van onder tot boven (van vlak
boven de knie tot aan de lies).
Oefening 2, 3, 4, 5 herhalen voor het linkerbeen!
Oefening 6
Voeten en benen losschudden.
Ruglig:
beide benen in de lucht;
benen en voeten losschudden;
(minder zwaar: rechterbeen schudden en het linkerbeen gebogen laten staan, daarna
links schudden en rechts gebogen laten staan).
Oefening 7
Bruggetje maken
het bekken kantelen en optillen, daarna terug naar uitgangspositie;
6 x herhalen;
eventueel vervolgens nogmaals het bekken kantelen en optillen, waarna bekken
losschudden/rondjes draaien met het bekken volgt.

Oefening 8
Been buigen en strekken in ruglig
het rechterbeen buigen naar de borst; dan het been strekken en gestrekt recht
neerleggen;
(minder zwaar: been na het strekken gebogen neerzetten);
6x herhalen.
Daarna 6x herhalen met het linkerbeen.
Oefening 9
Uitgangshouding: kruiphouding
Been buigen en strekken in kruiphouding:
rechterbeen buigen naar de borst;
daarna het been wegstrekken en gestrekt laten zakken zodat de voorvoet de grond
raakt;
(minder zwaar: been na het strekken gebogen neer zetten); 6 x herhalen.
Daarna 6 x met het linkerbeen.
Oefening 10
Uitgangshouding: puppyhouding (kruiphouding, waarna leunen op de onderarmen).
De navel intrekken en in één keer los laten;
6 x herhalen
daarna nog even in deze houding blijven liggen en ondertussen rustig in- en uitademen
(lage buikademhaling).

8.6 Ontspannings- en coördinatieoefeningen
Ontspanning
Angst, spanning, pijn en afweer kunnen de uterus en bekkenbodemspieren verkrampen
en zo leiden tot een vertraging van de baring. Ook kunnen verkrampingen de
pijnsensatie versterken.
Door deze cirkel te doorbreken m.b.v. bepaalde ontspanningsmethodieken en
ademhalingstechnieken kan de baring zeer bewust worden ervaren. Dat ontspannen en
ademhalen nauw aan elkaar gerelateerd zijn is een bekend gegeven, Ontspannen is niet
mogelijk wanneer de ademhaling belemmerd wordt en rustig ademhalen is moeilijk als
men gespannen is. De ademhaling is niet voor niets de spiegel van je emoties!
Ademhaling:
Het liefst ogen dicht. En doen alsof je gaat slapen. De patiënt laten ervaren dat de buik
bol wordt tijdens de inademing en laten voelen dat deze weer terug zakt tijdens de
uitademing. Uitleggen diafragma/middenrif en de samenwerking met de bekkenbodem.
Vervolgens in zijlig, 1 kant beetje roteren, de flanken voelen. De bovenliggende flank
Dan de patiënt dit in stand laten ervaren. Het leren loslaten van de buik.
Het leren om te ademen met een ontspannen buik, en te staan met een ontspannen buik
maar evengoed wel goed rechtop. Kruin uitstrekken, lichaamszwaartepunt iets achter het
midden van de voet.
Dit is een combinatie van ademhaling en houding (spiegel erbij).
Als de patiënt dit kan, dan laten aanspannen van de buik tijdens uitademing, door
lichtjes de navel in te trekken op een uitademing. Vervolgens weer helemaal loslaten op
een inademing.
Bewustwording en coördinatie van de bekkenbodem
Instructie:
• span de bilspieren aan en laat los, voel waar spanning /ontspanning optreedt en
benoem dit.
• span de buikspieren aan, de onderbuik/ navel rustig naar binnen trekken, voel
waar spanning/ ontspanning optreedt en benoem dit.
De therapeut legt de handpalm onder het sacrum en de vingers aan weerszijde van de
bilspleet.
De therapeut geeft feedback aan de patiënt betreffende aan- en ontspanning van de
bekkenbodem tijdens de bekkenbodemoefening, en gaat bij de patiënt na of deze dat ook
zo ervaart.
• span de bekkenbodem aan, voel waar spanning/ontspanning optreedt.
Instructie:
o knipoog met de anus, even vast, en weer los, submaximaal aanspannen.
o knipoog met de plasbuis, even vast en weer los, submaximaal aanspannen

Instructie:
Neem de hele bekkenbodem mee naar binnen. Stel je voor dat deze een trampoline is,
die in kan veren en weer losgelaten kan worden. Speel met de verschillende maten van
aanspanning. Probeer ook zachtjes de bekkenbodem naar beneden te duwen, open te
zetten. Hoe is kwaliteit van het aan- en ontspannen? Gaat de ontspanning gemakkelijk,
zonder “hakkelen”?
1. Probeer de rest van het lichaam ontspannen te houden.
2. Blijf doorademen tijdens het oefenen. (Deze 2 punten gelden voor alle
Hoest eens, en voel wat de buik en de bekkenbodem doen (uitpuilen of contraheren)
(De therapeut benoemt weer wat er gevoeld wordt en bespreekt dit met de patiënt.)
2.Uitgangshouding: Ruglig met opgetrokken benen.

De therapeut heeft de hand tegen de bekkenbodem van de patiënt geplaatst en de
3. Uitgangshouding: Handen en knieënstand. Deze houding m.n. gebruiken bij patiënten

met veel spanning in de buik. De therapeut gebruikt dezelfde handvatting als in ruglig.
De patiënt en therapeut kunnen goed voelen of de patiënt de buik los kan laten tijdens
ontspannen.
Als de patiënt de bekkenbodem nu bewust kan aanspannen en ontspannen, en de patiënt

kan ook de basis ademhaling toepassen dan kan de patiënt de basisoefening vlot
uitvoeren om vervolgens meer coördinatie toe te passen.
Basisbekkenbodemoefening :
In ruglig met gebogen benen/ in buiklig/ handen knieën stand/ zijlig
Span de bekkenbodem aan op het ritme van de ademhaling.

Aanspannen gedurende het uitademen, voel dat de bekkenbodem bewust actief naar
binnen wordt getrokken op een uitademing.
Ontspannen gedurende het inademen, voel dat de bekkenbodem bewust wordt
losgelaten tijdens de inademing
Als dit gaat dan de oefening ook in stand en zit oefenen.

Vervolgens variatie aanbrengen:
Coördinatie
ABBA oefening: anus aanspannen, billen aanspannen, billen los en dan pas anus los.
Liftoefening:
eerst bekkenbodem helemaal loslaten = begane grond
span de bekkenbodem licht aan = 1e verdieping
(juist voelbaar)
Span wat harder aan = 2e verdieping
(duidelijker voelbaar)
Span maximaal aan = zolder
Ontspan gedeeltelijk = 2e of 1e verdieping
Ontspan volledig = begane grond
Probeer nog meer los te laten, lichte pers = kelder

8.7 Training van de bekkenbodemspieren


Specificiteit:
steunfunctie, moeten de langzame vezels getraind worden.
getraind worden.
Overload:
trainingsperiode.
Als het nl. goed gaat is er gedurende de periode een toename van kracht en duur. Dus
om aan de eis van overload te blijven voldoen, zullen de kracht en duur na een bepaalde
De patient moet ervaren dat het zwaar is en zwaarder wordt.
Voorbeeld 1:
70% van 5 keer is 3,5 keer. Ronden we af op 4 .

Voorbeeld 2:

maximaal aanspannen en loslaten.
De inhoud van de oefening wordt individueel bepaald.
8.8 Conditie opbouwen.

Afhankelijk van wat de patiënt weer wil gaan doen kun je samen met de pt kiezen voor
een bepaalde sport.
Maar in het algemeen geldt:
Als de coördinatie goed is, gaat het opbouwen van de conditie in drie stappen:
Conditietraining 1. Fietsen, roeien, zwemmen.

Ideale hiervan is dat pt veel spieren tegelijk gebruikt, maar er gaan geen grote schokken
door het lichaam. De inspanning kan je geleidelijk opvoeren
Een goede opbouw moet voldoen aan de volgende regels:
1. Eenmaal per week oefenen is te weinig.
2. Tweemaal per 48 uur oefenen is te vaak.
3. Na het oefenen moet de patiënt binnen 36 uur hersteld zijn van de toegenomen
pijn en vermoeidheid.
4. De bewegingen moeten normaal worden uitgevoerd ( alsof er geen pijn gevoeld
wordt).
5. Pijn tijdens het oefenen betekent niet dat de oefening te zwaar is; geen pijn wil
niet zeggen dat de oefening te licht is.
6. De slaap mag niet ernstig worden verstoord door de training.
7. De oefening is elke keer even zwaar, maar mag na verloop van tijd zwaarder
worden gemaakt ( 10% tot maximaal 20 %).
8. Het besluit om zwaarder te gaan trainen wordt niet gemaakt tijdens de
oefeningen.
9. Als de training eenmaal zwaarder is gemaakt, mag de patiënt niet meer terug
naar een lichter niveau.
10. Elke vier weken moet een verbetering zichtbaar en meetbaar zijn van het
prestatieniveau of van een van de klachten.
Als de opbouw goed gedaan is en pt kan 20 min op redelijk hoog tempo presteren, dan
kan conditietraining 2 beginnen.
Of als iemand het genoeg vindt: dan wel 1 keer per week blijven trainen om opgebouwde
conditie op peil te houden. Of dagactiviteiten doen als traplopen, tuinieren, wandelen,
enz.
Conditietraining 2. Lopen
Lopen en daarna hollen op de loopband: hierop wordt de schokdemping gecompenseerd
door de vering van de loopband. Dit opbouwen in tijd.
Als pt 20 min. kan hardlopen kan evt. begonnen worden met conditietraining 3.
Hier tussen in zit crosstrainer, paardrijden, enz.

Conditietraining 3. Volleybal, tennis, handbal en voetbal.

Het verschil met lopen is de onverwachte elementen.
Opm. Bij revalideren van bekkenklachten gaat het om verbetering van slapen, hervatting
sport, hobby’s en werk. Vermindering van hulpmiddelen en medicijnen, en als laatste het
verminderen van pijn!
Vaak zal de pt aan het begin van de therapie de geboekte winst vooral gebruiken om de
therapie zwaarder te maken, m.a.g. dat de pijn gelijk blijft maar de pt. wel steeds meer
doet.
9 Adviezen
1. Luisteren naar je lichaam
Je lichaam geeft, soms pas achteraf, aan of de belasting te groot is geweest. Ook
achteraf luisteren naar je lichaam geeft je de mogelijkheden om de belasting en de
belastbaarheid beter in beeld te krijgen.
2. Maak keuzes voor activiteiten in je dagprogramma
Bepaal je belastbaarheid elke dag zo goed mogelijk. Kijk welke activiteiten die dag op
je programma staan en welke belasting dit zal geven. Indien beiden niet in balans
zijn, overweeg dan welke activiteit kan wijken of toegevoegd kan worden.
3. Wissel actiehoudingen af
Zorg voor veelvuldige afwisseling in je werk/actiehoudingen. Nooit te lang achtereen
in dezelfde houding blijven werken. Bijv. staand/zittend strijken of groenten snijden.
Wissel bij het wachten in een rij voor de kassa de steun op het linker en het rechter
been af. Houdt het bekken hierbij horizontaal. (basisstabilisatie) Wissel ook de
activiteiten zodanig af dat zitten/liggen/staan en lopen vaak en niet lang voorkomen
in je dagprogramma.
4. Wissel rust en actie af
Wacht met zitten niet tot de avond. De actietijd is dan te lang, en ook de rustperiode
van avond en nacht wordt dan te lang. Liever overdag de activiteiten onderbreken
met korte rustperioden en s’avonds de rustperiode vaak onderbreken door even op te
staan en te lopen.
5. Let op kwaliteit van bewegen
Probeer bij elke activiteit de juiste bewegingsketen, met basisstabilisatie, te
gebruiken. Wees bewust van de kwaliteit van je bewegen en optimaliseer het. Het
kost veel aandacht, maar is het eenmaal een gewoonte, dan heb je er veel profijt
van.
Bij al het tillen, maar ook bij opstaan en gaan zitten is het goed om de
squatbeweging zoveel mogelijk toe te passen.
Maak er een gewoonte van, het versterkt je spieren en daardoor bescherm je de
gewrichten in je benen, bekken en rug.
Tijdens de hele beweging blijft de natuurlijke lumbale lordose bestaan en maak je
gebruik van de juiste bewegingsketen, waarin de M.Abdominus Transversus actief is.
6. Laat je omgeving niet te veel je tempo bepalen
Soms stimuleert je omgeving je in (te) veel rusten: “Blijf maar zitten, anders krijg je
weer last”. Dit zorgt enerzijds voor langere perioden in dezelfde houding en
anderzijds beperkt het je spiergebruik en ondermijnt het je conditiebehoud.
Soms vraagt de omgeving een grotere actieradius dan je lichaam toestaat en ga je
over je belastbaarheidsgrenzen heen. Je kind kan jouw activiteit vragen, terwijl je
lichaam net aan rusten toe is. Anderen kunnen jouw inzet vragen op dagen dat je
minder belastbaar bent.
Regel zoveel mogelijk naar eigen goeddunken. Soms is uitleg geven aan je omgeving
een goede optie, soms verspilde energie. Blijf eerlijk t.o.v. je eigen lichaam. Blijf ( de
opbouw van) je optimale conditie als doel voor ogen houden, dan weet je zelf of actie
of rust op dat moment gewenst is.

7. Bespreek je baringshouding
In het algemeen verloopt de partus normaal bij ZGBP-patiënten. Het is verstandig
niet te lang in een pershouding te blijven met hoog opgetrokken knieën. Beter is het
om de voeten, zo lang als het kan, rustig op het bed te laten rusten tijdens de
persweeën, en pas op een later tijdstip in de pershouding te gaan liggen.
De pershouding zoveel mogelijk zelf ondersteunen. Liever niet door partner of
verpleegster de benen laten vasthouden.
De voeten niet in het bed duwen, daar dit aanspanning van de bekkenbodem zal
geven.
8. Hulpmiddelen tijdens de zwangerschap
Indien nodig kun je gebruik maken van hulpmiddelen om het jezelf
makkelijker/lichter te maken zoals dragen van bekkenband, bij het in- en uit auto
stappen: plastic zak om op te zitten voor het draaien, beugels in wc en/of badkamer,
stoel onder douche, enz.
9. Bouw postpartum goed op
Doe de eerste week rustig aan. Beperk je tot wassen/plassen en rustig kortdurend
kleine stukjes lopen. Zoek bij de 1e keer uit bed gaan een goede balans als je op je
voeten staat. Span zo goed mogelijk de bekkenspieren aan
( in de juiste volgorde). Traplopen vereist een goede techniek: bij voorkeur
minimaliseren.
De eerste 6 weken bouw je je activiteiten rondom zelfverzorging, kindverzorging,
huishouden en sociale activiteiten weer op. Als dat lukt dan pas weer sporthervatting
gaan opbouwen.
10.Zorg voor de baby en zorg voor jezelf!

Inwendig handelen is een contra-indicatie tijdens zwangerschap en 6 weken postpartum.
Na 6 weken postpartum kan inwendig onderzoek en behandeling nodig zijn doordat na

een vaginale bevalling de schade aan de bekkenbodem groot kan zijn. Er kunnen
verschillende bekkenbodemdysfuncties ontstaan, waarbij bekkenbodemonderzoek door
palpatie of intravaginale myofeedback een juiste diagnose kan geven.
Zie literatuur: (21) Chapter 4,5,6.
(22) In de conclusie van het artikel staat dat bij bekkenbodemonderzoek bij ZGBP-
patiënten bleek dat bij 52 % bekkenbodemdysfuncties waren, gemeten door betrouwbare
meetinstrumenten; nl. intra vaginale palpatie en EMG.
(27) blz 171 e.v.
(28) Met electrostimulatie kunnen passieve contracties van de bekkenbodemspieren
opgewekt worden, waardoor het herkenningsgevoel van de contractie wordt
gestimuleerd.


Rapportage
Aan de huisarts van Mw. V
Op verwijzing van de verloskundige werd naar mij verwezen:

Mw. V., geb. 14-09-1979.
Klachten: Pijn in bekken bij zwangerschap van 23 weken. Nullipara.
Hulpvraag van de patiënt:

Instructies voor het dagelijks leven, wat mag wel en wat mag niet? En ze wil
pijnvermindering.
Anamnese:
Mw. was al 3 maanden thuis i.v.m. zich erg ziek voelend/ misselijk zijn.
Werk: kokkin in restaurant fulltime.
Had last van lage rugklachten beiderzijds en voorkant li-lies zeurende pijn.
Schaambeen was pijnlijk.
Sport voor de zwangerschap : nee ( i.v.m. onregelmatige werktijden niet mogelijk)
Woonde sinds 2 weken in een huis met trap.
Na onderzoek was mijn fysiotherapeutische diagnose:

Beperkingen in functie:
Bewegingsbeperking in LWK, pijn in beide SIG en li-lies.
Beperkingen in activiteiten: verminderde loopfunctie, problemen met staan, liggen en
zitten.
Sociale participatie: werken lukt niet meer.
Vragenlijst: VAS-(pijnscore): 7
Behandeling:
Adviezen: m.b.t. ADL: zoveel mogelijk praktische tips gegeven m.b.t. traplopen, aan- en
uitkleden, in en uit bed stappen, idem auto, opstaan en gaan zitten in stoel, hoe te werk
in de keuken, tillen en bukken in huishoudelijk werk, enz.
Mw kon hiermee meteen thuis aan de gang.
Daarnaast voorlichting anatomie over rug, buik, bekken en bekkenbodem.
Belasting-belastbaarheid uitgelegd
Voorlichting over functie en fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap.
Mobiliserende technieken van LWK en SI-gewrichten.
Stabilisatieoefeningen en houdingsoefeningen.
Ter pijndemping ook massage van lage rug, rondom SIG en li-heupgebied.
Mw heeft vanaf de 30e week ook nog een bekkenband gedragen, wat zij erg prettig vond.
Evaluatie:
Mw is in de 37e week van de zwangerschap
Mw. heeft nu niet zoveel pijnklachten meer (VAS: 4) maar is wel vermoeid en nog
steeds misselijk. Ze heeft last van voorweeën.
De afspraak is dat we de behandeling stoppen en dat ze belt als de klachten verergeren.
En na de bevalling zal ze indien nodig contact met mij opnemen.
Hopende u hiermee voldoende geïnformeerd te hebben ,

Teken ik, Hilke Nauta, fysiotherapeute.

12 Literatuur en referenties
1. Jan Mens: Bekkeninstabiliteit diagnostiek en therapie Hfdst 5.4 blz 45.
2. Mogren IM, Pohhjanen AI. Low back pain and pelvic pain during pregnancy:
prevalence and risk factors. Spine. 2005 Apr 15; 30(8): 983- 91.
3. Albert HB, Godskesen M, Korsholm L, Westergaard JG. Risk factors in developing
pregnancy-related pelvic girdle pain. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85 (5): 539-
44.
4. Gutke A, Ostgard HC, Oberg B. Pelvic girdle pain and lumbar pain in pregnancy: a
cohort study of the consequences in terms of health and functioning. Spine. 2006 Sep
15;31(20): 2406; author reply 2406- 7.
5. Van de Pol G, Van Brummen HJ, Bruinse HW Heintz AP, Van Der Vaart CH.
Pregnancy-related pelvic girdle pain in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand.
2007; 86(4): 416- 22.
6. Mousavi SJ, Parnianpour M, Vleeming A. Pregnancy related pelvic girdle pain and low
back pain in an Iranian population. Spine. 2007 Feb 1;32 (3): E100-4.
7. Röst, Cecil C.M. ; Jacqueline, J.; Kaiser, A.; Verhagen, Arianne P.; Koes, Bart W.
Pelvic Pain During Pregnancy: a descriptive study of signs and symptoms of 870
patients in primary care. Spine.15 november 2004- Volume 29- Issue 22-pp 2567-
2572.
8. Röst CC, Jaqueline J, Kaiser A, Verhagen AP, Koes BW. Prognosis of women with
pelvic pain during pregnancy: a long term follow up study. Acta Obstet Gynecol
Scand, 2006;85(7): 771- 7.
9. Hay- Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic Floor muscle training
for preventions and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and
postnatal women. Cochrane Database Syst. Rev. 2007 April 8; (2): CDOO7471.
10. Bastiaanssen JM, de Bie RA, Bastiaenen CH, Heuts A, Kroese ME, Essed GG, van den
Brandt PA. Etiology and prognosis of pregnancy-related pelvic girdle pain; design of a
longitudinal study. BMC Public Health. 2005 Jan 3; 5:1.
11. KNGF-richtlijn: Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn. Supplement bij het
Nederlandse Tijdschrift voor Fysiotherapie. Jaargang 119. Nummer 1. 2009.
12. Cecile Röst, Bekkenpijn tijdens en na de zwangerschap, eerste druk, tweede oplage.
13. European guidelines on the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. WG4 Pelvic
girdle pain, concept version.
14. Helga D.Hentzepeter-van Ravensberg. Zwangerfit: Begeleiding van de actieve vrouw
tijdens en na haar zwangerschap.
15. Thea van Delft. Bekkenbodem PeriPartum. YVLO ZwangerFit R 2009 pag. 95 e.v.
16. Thea van Delft. Pelvic girdle pain (PGP). YVLO ZwangerFit R 2009 pag. 108 e.v.
17. Birth Atlas, Childbirth Connection since 1918. Robert Latou Dickinson M.D., Abram
Belskie D.A. New York, sixth edition.
18. Muscles, Testing and Function, second edition. Henry O. Kendall P.T., Florence P.
Kendall, P.T.,Gladys E. Wadsworth, P.T.
19. Van Kessel- Cobelens AM, Verhagen AP, Mens JMA, Snijders LJ, Koes BW.
20. Ned. Tijdschr. Fysiother 2005;115 (6): 158-162. Zwangerschapsgerelateerde
bekkenpijn: interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van tests ter bepaling van asymmetrie
in sacro-iliacaal gewrichten.
21. Britt Stuge, MSc, PT*, Even Laerum, PhD˦, Gitle Kirkesola, PTŧ, and Nina Vøllestad,
PhD*. The efficacy of a Treatment Program Focusing on Specific Stabilizing Exercises
for Pelvic Girdle Pain After Pregnancy. A randomized Controlled Trial.
22. Spine 2004 feb15; 29(4): 351-9.
23. Dr. Petra Voorham, “Towards evidence based practice in Pelvic Floor Physiotherapy”
universiteit van Leiden, 2008 (proefschrift).
24. Pool-Goudzwaard Al, Slieker ten Hove MCPH, Vierhout ME,Mulder PH, Pool JJM,
Snijders CJ, Stoeckart R ( 2005) Relations between pregnancy-related low back pain,
pelvic floor activity and pelvic floor dysfunction. Int. Urogynecol J 16:468-474.

25. Fox, E.L., Mathews, D.K. The Physiological Basis of Physical Education and Athletics,
Saunders College Publishing, New York.1981
26. Mørkved, S., Bø, K., The effect of postpartum pelvic Floor exercise and the prevention
and treatment of urinary incontinence. Int. Urolgynecol. J., 1997;8: 217-222
27. I.A. Kapandji, Bewegingsleer, Deel 111 De Romp en de wervelkolom,1984, Bohn,
Scheltema & Holkema. Utrecht/Antwerpen.
28. Oefening baart kunst? Literatuurstudie met als onderzoeksdoelstelling: “Effectiviteit
van stabiliserende oefeningen bij zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn”. Anneleen
Zwart, Rinske Bijlsma-Koster.
29. Karin Bø, Bary Berghmans, Siv Mørkved, Marijke van Kampen, “Evidence Based
Physical Therapy for the Pelvic Floor”, Butterworth, Heinemann, Elsevier, 2007
30. E.S. Versprille-Fischer: Begeleiding van patienten met bekkenbodemdisfunctie,
tweede druk. Elsevier Gezondheidszorg.

Portfolio opdracht SBF-VBF-1m

Chronisch Bekkenpijn Syndroom
Carla de Winter
1-8-2009
1. Definitie.............................................................................................................................................. 4
2 Risicofactoren ................................................................................................................................... 7
2.1 Medische voorgeschiedenis ..........................................................................................................................................7
2.2 Leefstijl...................................................................................................................................................................................7
2.3 Bekkenbodemdysfunctie................................................................................................................................................7
2.4 Psychosociale factoren....................................................................................................................................................8
3 Anamnese naar risicofactoren .................................................................................................... 9
3.1 Medische voorgeschiedenis ..........................................................................................................................................9
3.2 Leefstijl...................................................................................................................................................................................9
3.3 Bekkenbodemdysfunctie................................................................................................................................................9
3.4 Psycho sociale anamnese:...........................................................................................................................................10
4 Patiëntenvoorlichting ..................................................................................................................11
4.1 Wat is pijn? ........................................................................................................................................................................11
4.1.1 Acute pijn ...................................................................................................................................... 11
4.1.2 Chronische pijn .............................................................................................................................. 12
4.1.3 Andere indeling van pijn ............................................................................................................... 13
4.1.4 Model van Loeser ........................................................................................................................... 13
4.1.5 De poorttheorie............................................................................................................................... 13
4.2 Is alle pijn te bestrijden?..............................................................................................................................................14
4.3 Coping en Stress..............................................................................................................................................................14
4.4......................................................................................................................................................................................................22
4.4 Triggerpoints....................................................................................................................................................................22
5 Fysiotherapeutische speerpunten in de behandeling.......................................................24
5.1 Algemeen............................................................................................................................................................................24
5.2 Speerpunten Fysiotherapeutisch.............................................................................................................................25
6 Het bekkenfysiotherapeutisch diagnostisch proces..........................................................26
6.1 Verwijzing..........................................................................................................................................................................26
6.2 Anamnese...........................................................................................................................................................................26
6.3 Lichamelijk onderzoek .................................................................................................................................................26
6.4 Bekkenbodem uitwendig functieonderzoek, inwendig functieonderzoek: ..........................................26
6.5 Pijnscorelijsten/meetinstrumenten.......................................................................................................................27
6.6 Analyse proces .................................................................................................................................................................27
6.7 Prognostische factoren ................................................................................................................................................28
7 Het bekkenfysiotherapeutisch therapeutisch proces .......................................................29
7.1 Behandelplan....................................................................................................................................................................29
7.2 Behandeldoelen...............................................................................................................................................................29
7.3 Voorlichting en advies ..................................................................................................................................................30
7.4 Therapie..............................................................................................................................................................................30
7.5 Evaluatie en bijstellen behandelplan .....................................................................................................................31
7.6 Afsluiten en Verslaglegging........................................................................................................................................32
8 Oefentherapie .................................................................................................................................33
8.1 Algehele ontspanningstechnieken ..........................................................................................................................33
8.2 Bewustwording bekkenbodem ................................................................................................................................34
8.3 Andere opbouw voor de bewustwording ............................................................................................................35
8.4 Ademhaling .......................................................................................................................................................................37
8.5 Lokale ontspanning bekkenbodem.........................................................................................................................37
8.6 Rekoefening voor de bekkenbodem.......................................................................................................................38
8.7 Coördinatie bekkenbodem .........................................................................................................................................38

Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0 Pagina 2 van 58
8.8 Bekkenbodem tijdens ADL .........................................................................................................................................39
8.9 Opvangen buikdruk .......................................................................................................................................................39
8.10 Houdingscorrectie .......................................................................................................................................................40
8.11 ‘Graded Activity’ ...........................................................................................................................................................42
9 Adviezen............................................................................................................................................43
9.1 Adviezen m.b.t. hygiëne van de bekkenbodem..................................................................................................43
9.2 Adviezen i.v.m. spanning in de bekkenbodem ...................................................................................................43
9.3 Adviezen met betrekking tot de mictie .................................................................................................................43
9.4 Adviezen met betrekking tot de defaecatie.........................................................................................................44
9.5 Adviezen met betrekking tot pijnklachten ..........................................................................................................44
10 Meerwaarde inwendig onderzoek.........................................................................................45
10.1 Meerwaarde inwendig onderzoek........................................................................................................................45
10.2 Meerwaarde myo feed back ....................................................................................................................................45
10.3 Elektrotherapie.............................................................................................................................................................47
10.4 Meerwaarde ballontherapie/drukmeting.........................................................................................................47
10.5 Balontherapie en pelotten .......................................................................................................................................48
11 Rapportage naar verwijzer ......................................................................................................49
11.1 Ontslagrapportage.......................................................................................................................................................49
12 Literatuur.......................................................................................................................................51
12.1 Meerwaarde inwendig onderzoek........................................................................................................................55
12.2 Meerwaarde myofeedback behandeling............................................................................................................55
12.3 Meerwaarde elektrostimulatie ..............................................................................................................................56
12.4 Meerwaarde ballontraining.....................................................................................................................................57
12.5 Literatuur vaginitis .....................................................................................................................................................57

Portfolio opdracht SBF-VBF-1m: chronisch bekkenpijn

syndroom
1.Definitie
Definities chronisch bekken pijn syndroom
Door gebrek aan internationale overeenstemming van de kenmerken van chronische
bekkenpijn zijn getallen van prevalentie en risicofactoren moeilijk te onderzoeken. In de
diverse publicaties vind je dergelijke cijfers wel over bijvoorbeeld prostatitis, interstitiële
cystitis, zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn, IBS, enz. De ICS is erg actief in het
bereiken van internationale overeenstemming met betrekking tot kenmerken en definities
van het Chronisch Bekkenpijn Syndroom, eigenlijk een verzamelnaam van de diverse
pijnsyndromen in het bekkengebied.
Definitie ICS : De aanwezigheid van aanhoudende of terugkerende periodieke

bekkenpijn, verbonden met symptomen in de lage urinewegen, symptomen op
seksueel gebied, in de buik of betreffende gynaecologische functies. Er is geen
aantoonbare ontsteking of andere pathologie.(3)
Definitie en klassificatie (1)

Definitie uit de Europese richtlijn: ‘niet kwaadaardige pijn, waargenomen in structuren
rondom het bekken bij mannen en vrouwen’. De pijn wordt ‘chronisch’ genoemd als deze zich
manifesteert continue of met intervallen gedurende 6 maanden. Er is associatie met
negatieve cognitie, gedrag en sociale consequenties. (2)
Hoe wordt chronische bekkenpijn in de diverse publicaties benoemd?

Door diverse schrijvers beschreven symptomen en definities van de diverse
pijn syndromen in het bekkengebied:
• Bekkenbodem pijn ontstaat door spasme en spanning van een of meer

bekkenbodem spieren en/of referred pain in de verbinding naar het
sacrum, coccyx, tub. Ischiadicus, os pubis.
• Sexuele dysfunctie en pijn zijn kenmerkend voor
bekkenbodemdysfuctie.
• Cooccygodynia.
• Levator spasme syndroom.
• Spanningsmyalgie van de bekkenbodem.
• Bekkenbodemspasme.
• Urethrale en anale sfincter dyssynergie.
• Vaginisme.
• Verkorte bekkenbodemmusculatuur.
Zelf vind ik door Perry de dilemma’s rond het syndroom goed benoemd.
Perry(2003):
Beeld is te diffuus en het is lastig te onderscheiden of de oorzaak van de pijn in de
oppervlakkige structuren of de diepe lagen zijn oorsprong heeft. Ook is niet duidelijk of
primair spieren en ligamenten verantwoordelijk zijn voor de pijn of dat de primaire oorzaak
bij de organen in de onderbuik gezocht moet worden.(34)

Omdat bovenstaande aangeeft hoe moeilijk het is om deze aandoening eenduidig te

benoemen, is door de ICS een tabel samengesteld waarop de naamgeving internationaal
gestalte dient te krijgen:
Schema(2)

De tabel moet van links naar rechts gebruikt worden. Alleen als aantoonbaar is dat de pijn
van het betreffende orgaan ( systemen) komt, mag naar rechts in de terminologietabel
opgeschoven worden. Hierbij is de definitie CPPS, pijn afkomend van de urinewegen,
seksuele functies, buik en gynaecologische functies. Bij blaaspijn moet er een relatie
gevonden worden met blaasvulling en mictieklachten, waarbij geen pathologie gevonden
wordt. Deze redenering gaat ook op voor de andere benoemde syndromen.
Factoren die bijdragen tot CPPS: (1,schema blz 251)

- disfunctie blaas
- disfunctie anorectum

- seksuele disfunctie: dyspareuni, vaginisme
- gynaecologische aandoeningen
- somatisch: bekkenmusculatuur, bekkengewrichten, bekken weke delen
- veranderde spierspanning: diepe PFM, oppervlakkige PFM
- neurologisch: leren, aanpassingen aan omgeving, lymbisch systeem

2 Risicofactoren
In de Europese richtlijn voor zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn lezen wij:
“Voor niet zwangerschapsgerelateerde chronische bekkenpijn zijn geen publicaties
verschenen waarin de risico factoren vermeld staan”. (12)
Wel hebben wij in diverse publicaties relaties gevonden van risicoverhogende factoren die
met het chronisch bekkenpijn syndroom samenhangen.
In de meeste artikelen wordt het syndroom geassocieerd met
• Endometriosis
• Prikkelbare darm syndroom
• Interstitiele cystitis
• Adhesies
In de literatuur werden de volgende predisponerende factoren gevonden:

• Orgaanklachten, endometriosis ( 2,6,23,29,41,42 47)
• Ontstekingen (1,2,6,19,31,32,35,42)
• SOA’s ( 27, 31, 38)
• Prostatitis (2,4,15,19)
• Cystitis (6,15,42)
• Darmpathologie (2,4,6,10,41,42)
• Urologische pathologie (2,6, 36,42)
• Maligniteiten, genitaal, gynaecologisch, enterologisch, urologisch (2,6,42)
• Anorectale aandoeningen (4)
• Menstruatieklachten (2,6, 26)
• Systeemziektes, bijv. fibromyalgie (15,42)
• Adhesies, als gevolg van operaties(keizersnee, hysterectomie, sterilisatie), trauma’s,
bekkenpathologie ( 1,15, 29,30,41,42,83)
• Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn (2, 25,28,53)
• Vaginale bevalling, (weefselschade)(2,53,83)
• Miskraam (6)
• Endocriene factoren, menopauze (6,53)
• Neurologische functiestoornissen :inervatie organen, autonoom, somatisch, neuralgie,
entrapment N. Pudendus (1,2,15,17,35,34,59,42).
• Wervelolompathologie, HNP (1,2,15,25,42,83 )
• Abdominale drukverhoging(2,7)
• Slechte houding, verkorte musculatuur, tonusverhoging (2,13,15,22,33,41,42,52,83)
• Bekkenklachten, symphysedysfunctie (7,24,25,29,38,41,42,44,52,65,83)
2.2 Leefstijl
• Overmatig drugs, alcoholgebruik, roken (6)
• Overgewicht (6)
• Overactiviteit, beroepsgerelateerd, dysfunctional voiding, stress, paradoxaal persen,
prostatitis, vaginisme (15, 65)
• Myofasciale pijn, triggerpoints (1,15,41,42,65)
• Obstipatie, urinefunctiestoornissen, seksuele functiestoornissen (2,10,15,42)
• Dyspareunie (2,16)


• Depressie, stress, angst (1,2,6,9,15,18, 20, 21, 22, 24, 44,41,42,53)
• Psychiatrische beelden ( 35, 37,41,42)
• Seksueel, emotioneel, fysiek misbruik vooral in de jeugd (2,4,5,6,8,9,10, 39, 37,41,42)


Naast de gebruikelijke hulpvraag, klachteninventarisatie, urologische, proctologische,
gynaecologische en seksuele anamnese, is bij Chronisch Bekkenpijnsyndroom, vooral de
pijnanamnese van belang. In het kader van de risicofactoren worden de volgende vragen
extra uitgelicht. Het nummer voor de vraag verwijst naar de vragenlijst van Petra Voorham.

(24) Bent u onder behandeling van een andere specialist?
Bent u onder behandeling van een specialist geweest?
(32) Gebruikt u medicijnen? Weet u waarvoor? Helpen ze?
Hoe is uw overige gezondheid? Doorvragen!
(33) Bent u ooit geopereerd? Waaraan? Resultaat?
Bent u bestraald?
Heeft u ooit een ongeval of trauma gehad?
(26) Komen er in uw familie bepaalde aandoeningen voor?
(40) Hoeveel zwangerschappen zijn er geweest?
(41-45)Hoe zijn de bevallingen verlopen?
(47) Zijn er hulpmiddelen toegepast?
Heeft u klachten aan het bewegingsapparaat, rug, heupen, bekken? Houding?
3.2 Leefstijl
(13) Rookt u?
(15) Heeft u gerookt?
(14) Hoeveel jaar rookt u? Hoeveel sigaretten gemiddeld per dag?
(37) Bent u lichamelijk actief, zoals fietsen, wandelen, sporten?
Is er sprake van over-, ondergewicht?
(19) Drinkt u alcohol?
(20) Zo ja, Hoeveel glazen gemiddeld door de week?
(21) Hoeveel glazen per weekend?
Gebruikt u andere genotsmiddelen?
Moet u veel tillen, persen, niezen, hoesten?
Indien de totale bekkenbodem anamnese al aan de orde is geweest, vervalt dit gedeelte.
(57) Hoe vaak gaat u overdag gemiddeld naar toilet om te plassen?

(61) Hoe vaak heeft u aandrang om te plassen?
(82) Heeft u het gevoel dat de blaas na het plassen helemaal leeg is?
(83) Heeft u buikpijn in de blaasregio?
(84) Is het plassen zelf pijnlijk?
(85) Als u klaar bent met plassen, druppelt u dan na?
(86) Heeft u last van blaasontstekingen?
(97) Hoe vaak heeft u ontlasting?
(99) Wat is de samenstelling van de ontlasting?
(121) Als u naar toilet gaat voor ontlasting, heeft u dan meer dan 15 minuten nodig om uw
ontlasting kwijt te raken?
(124) Moet u persen voor de ontlasting komt?
Bent u seksueel actief?
(133) Hebt u pijn bij gemeenschap?
Heeft u erectiestoornissen -man?

3.4 Psycho sociale anamnese:

(11) Hoe woont u?
(134) Hoe erg wordt u door uw klachten beperkt thuis, in uw werk of vrijetijdsbesteding?
(129) Heeft u kramp rond de anus?
(131) heeft u pijn aan het stuitje?
(132) Heeft u pijn bij de zitbeen knobbels?
Hebben er in uw leven moeilijke gebeurtenissen plaats gehad?
Heeft u als kind of in uw jeugd nare ervaringen gehad die te maken hadden met
emotioneel of psychisch of fysiek geweld?
Zijn er op dit moment spanningen in uw leven?
(145) Heeft u negatieve ervaringen in het verleden mbt misbruik of mishandeling?
(146) Zo ja, heeft u daar hulp voor gehad?
(147) Is dit verwerkt?

Het is van belang uitgebreid het verschijnsel ‘pijn’ in de voorlichting aan de orde te laten
komen. In de voorlichting is het een onderbelicht aspect. Makkelijker is het focussen op
oorzaken en symptomen. Bij deze aandoening is de pathologie van minder belang. Patiënten
zijn wel in hun hulpvraag op zoek naar pathologie: “het zit echt niet tussen mijn oren”, “de
dokter zegt dat het ‘psychisch’ is”. Van belang voor het slagen van de therapie is dan ook dat
de patiënt het verschijnsel ‘chronische pijn’ begrijpt. Tevens iets af weet van de soorten pijn,
pijngedrag en erkent dat het omgaan met pijn een individuele aangelegenheid is en van
invloed op de pijnbeleving. Om deze reden is hieraan in de voorlichting de nadruk op komen
te liggen.
4.1 Wat is pijn?

Definitie pijn:
• Een elementaire waarschuwing voor dreigend gevaar. De

reactie van het lichaam op de pijnprikkel biedt het lichaam
bescherming tegen het ontstaan van schade of voorkoming
van meer schade.'
• 'Pijn is een straf voor een te groot risico of een te zware
belasting van het lichaam, met als doel ons in leven te
houden; Zonder lessen van pijn zou ons lichaam verwoest
worden door gewone verwondingen.'
• 'Pijn is een abnormale en penibele indruk die door een
(levend) lichaamsdeel wordt gevoeld en door de hersenen
wordt ervaren.'
• 'Pijn is een gevoel. Het is een subjectieve persoonlijke
onaangename gewaar- wording.'
• Pijn is wat de patiënt zegt dat het is en treedt op wanneer hij
het zegt; pijn is gelokaliseerd daar waar de patiënt het zegt en
is zo intens als hij het zegt.
• Pijn is een sensoriele en emotionele onaangename ervaring,
die gepaard gaat met echte of mogelijke weefselbeschadiging,
of die beschreven wordt in termen die doen denken aan een
dergelijk letsel. (Intern. Assoc. for the Study of Pain)
4.1.1 Acute pijn

Pijn is een natuurlijk beschermingsmechanisme. Zonder pijn zouden we niet kunnen
overleven. Een paar voorbeelden. Als we een hete pan langdurig vasthouden of in een spijker
trappen ervaren we dat als onaangenaam. Dat zorgt ervoor dat we dergelijk gedrag trachten
te vermijden. Pijn is een noodzakelijk waarschuwingssignaal dat ons erop attent maakt dat er
ergens iets niet goed gaat en dat ons ervoor behoedt om risico's te lopen. Deze pijn noemen
we acute pijn.
Voorbeelden hiervan zijn pijn na een trauma of letsel.

4.1.2 Chronische pijn

Als de pijn langer duurt dan te verwachten zou zijn, is er sprake van chronische pijn.
Chronische pijn heeft geen signaalfunctie meer, maar belemmert ons in ons bestaan. Vroeger
werden mensen die aan chronische pijn leden wel uitgemaakt voor aanstellers, profiteurs of
psychisch gestoorden, waarbij vaak de uitspraak 'het zit tussen je oren' werd geuit. Feitelijk
klopt het laatste wel, want pijngevoel ontstaat altijd in de hersenschors en die bevindt zich
tussen de oren. Toch schuilt in deze term een zekere geringschatting: 'het zal wel psychisch
zijn'. Ook dat bevat wel een kern van waarheid, maar dan eerder in omgekeerde volgorde:
iemand die aan chronische pijn lijdt kan daardoor psychisch veranderen. Een voetballer die
een schop krijgt zal ook psychisch veranderen: enerzijds kan verdriet ontstaan, anderzijds
een agressieve instelling om degene, die hem die schop gegeven heeft dit te vergelden.
Voor het ontstaan van chronische pijn zijn diverse oorzaken aan te geven. Sommige hiervan
zijn wel bedacht maar niet bewezen, andere zijn in experimentele modellen aangetoond. Vast
staat dat het systeem van prikkeloverdracht in de zenuwcellen en banen bij chronische
pijnprikkels veranderingen kan ondergaan:
Bron: Boek Pijn vanuit een neurowetenschappelijk perspectief, B.

van Cranenburgh.

4.1.3 Andere indeling van pijn
Naar de plaats waar de pijn ontstaat, is pijn in te delen in:
1. Nociceptief, prikkeling van de kale zenuwuiteinden.

2. Neuropathische pijn door beschadiging van zenuwen of gedeelten van het zenuwstelsel
zelf.
3. Pijn veroorzaakt door psychologische factoren. Depressiviteit kan zich bijvoorbeeld uiten
door pijngevoelens.
4.1.4 Model van Loeser

Er bestaan veel modellen, die ontwikkeld zijn om het fenomeen pijn uit te leggen. Het model
van Loeser, een Amerikaanse pijnspecialist, wordt veel gebruikt. Dit bestaat uit vier cirkels.
De eerste cirkel staat voor (dreigende) verwonding waarbij pijnprikkels worden omgezet in
zenuwsignalen. Dit is een lichamelijk proces en de persoon is zich nog niet bewust van de
pijn.
Als de hersenen vastleggen dat de prikkel aankomt, is er wel sprake van pijn. Hiervoor staat
de tweede cirkel: pijngewaarwording.
De emotionele kant van pijn wordt aangeduid in de derde cirkel: pijnbeleving. Eerdere
pijnervaringen spelen een grote rol bij pijnbeleving. Meer pijn kan de gevoeligheid voor pijn
doen toenemen. Ten gevolge van eerdere pijnervaringen kan een persoon een hogere
pijndrempel ontwikkeld hebben door gewenning aan pijnprikkels. Veel pijn kan ook een
tegengesteld effect hebben, waarbij de pijndrempel juist lager wordt en de persoon dus
gevoeliger wordt voor pijn.
Ook angst speelt een rol bij pijnbeleving. Een pijnlijke behandeling moeten ondergaan in een
vreemde omgeving, zonder de aanwezigheid van een vertrouwd persoon, kan ervoor zorgen
dat deze behandeling als pijnlijker ervaren wordt. De vierde cirkel staat voor pijngedrag, al
het gedrag dat een persoon laat zien om zijn pijn kenbaar te maken. De persoon is dan
afhankelijk van een juiste interpretatie van zijn of haar gedragsmatige en lichamelijke
reacties op een pijnlijke ervaring.
Bron: wikipedia
4.1.5 De poorttheorie
De poorttheorie (Engels: Gate Control Theory) is een begrip uit de pijnbestrijding. Deze
theorie postuleert dat het ruggenmerg niet alleen schadelijke prikkels doorgeeft aan het
centrale zenuwstelsel, waar pijngewaarwording plaatsvindt, maar dat datzelfde centrale
zenuwstelsel in staat is de pijnprikkel te moduleren. Dat wil zeggen dat het centrale
zenuwstelsel als het ware een poort kan openen dichtzetten om pijn in meer of mindere
mate door te laten naar het centrale zenuwstelsel.
De theorie werd voorgesteld in 1965 door de psycholoog Ronald Melzack en de anatoom
Patrick Wall, in het artikel "Pain Mechanisms: A New Theory," (Science, volume 150, p. 171–

179, 1965). Deze wetenschappelijke publicatie gaf de start voor heel wat nieuw
experimenteel en klinisch onderzoek naar pijn. De Poorttheorie
De poorttheorie van Melzack en Wall (1965) stelt dat informatie die het gevolg is van
schadelijke prikkeling verandert wanneer deze van perifere zenuwvezels naar zenuwvezels in
het ruggenmerg overgedragen wordt.
Wanneer de poort open staat, bereikt de informatie de hersenen.
Bij een gedeeltelijk of geheel gesloten poort bereikt minder of in het geheel geen informatie
de hersenen.
Ook activiteit in het centraal zenuwstelsel kan de overdracht van informatie zowel faciliteren
als inhiberen. Bijvoorbeeld bij een verhoogd angstniveau wordt pijn sterker ervaren.
Bij een sportwedstrijd kan het echter zo zijn dat men geen pijn voelt bij verwonding.
Het ontstaan van pijn kan als volgt worden omschreven: pijn begint bij een lichamelijk letsel.
Het signaleren van een dergelijke weefselbeschadiging door het zenuwstelsel is het proces
van nociceptie. De nociceptie kan na de bewustwording tot pijngewaarwording overgaan. Bij
grotere hevigheid van de pijn en / of bij langdurig aanhouden gaan processen in het
'emotionele' en het 'kennende' brein een rol spelen en is er sprake van pijnbeleving.
Gedachten en emoties en gedrag kunnen de pijncirkel in stand houden.
Bron: users.belgacom.net/.../RVT%20bijscholing%20pijn%20deel%201.doc
4.2 Is alle pijn te bestrijden?

In de jaren zeventig zijn diverse pijnpoliklinieken gestart en ontstond er over de bestrijding
van pijn een groot optimisme. Niemand hoeft ooit pijn te lijden, was de slagzin. Helaas zijn
arts en patiënt er snel achter gekomen dat niet alle pijn adequaat te behandelen is en dat
sommige soorten pijn zelfs niet te bestrijden zijn. Vooral de pijn die ontstaat in het
zenuwstelsel zelf, de zogenaamde neuropathische pijn, kan ongevoelig zijn voor de
verschillende behandelingsmethoden.
Chronische pijn belemmert mensen in hun dagelijks leven. Het ondervinden van pijn tijdens
of na het werk, bij boodschappen doen, sporten of het doen van het huishouden kan de
kwaliteit van leven sterk doen dalen.
4.3 Coping en Stress

Wat betekent coping? Coping is de manier waarop je met tegenslagen omgaat en problemen
oplost. Er zijn twee verschillende manieren van coping. De actieve coping, waarbij actief aan
de slag gegaan wordt met het probleem of de pijn die je hebt. De andere vorm is passieve
coping waarbij gedrag aanpast wordt aan de klacht of het probleem dat er is. In het eerste
geval ga je op zoek naar oorzaken, oplossingen, afleiding, je onderneemt actie en probeert je
kracht te gebruiken om zo goed mogelijk met het probleem om te gaan. In het tweede geval
stel je je hulpeloos op en laat je de klacht, het probleem, de pijn je levensinvulling bepalen
omdat je denkt dat er niets aan gedaan kan worden. Uit onderzoek blijkt dat je het minste
last hebt van stress, wanneer je een actieve copingstijl toepast.
Mensen met pijn krijgen angst om te bewegen: bewegen doet immers pijn. Door minder
beweging nemen de lichamelijke conditie, spierkracht en beweeglijkheid geleidelijk af. Dat
kan weer problemen geven in het dagelijks functioneren bijvoorbeeld tijdens bukken, tillen en
lopen.
Mensen met chronische pijnklachten komen hierdoor in een vicieuze cirkel terecht. Om pijn te
vermijden gaan zij zichzelf ontzien. Daardoor nemen spierkracht, beweeglijkheid en conditie
af en krijgen ze weer sneller klachten. Naast deze fysieke factoren zijn ook emotionele en
maatschappelijke factoren van invloed. Er is vaak boosheid en verdriet vanwege de
beperkingen; men kan thuis en op het werk niet functioneren zoals men zou willen en
spanningen kunnen optreden. Het kost veel energie om daar goed mee om te gaan.

Bron: Website Trilemma, John vd Meij
Bron: Website Trilemma, John vd Mey
Uitleg anatomie bekken, samenwerking lumbale wervelkolom, SI gewrichten bekkengordel.

Bekkenbodem en organen in het kleine bekken aan de hand van driedimensionaal
bekkenmodel met spieren en platen Netter atlas. Tevens uitleg darmen blaasfunctie en de
wisselwerking met de bekkenbodem. Voor de blaasfunctie gebruik ik een plaat. Tevens het
bekkenmodel van Pelvitec, poster.

Bron: Netter atlas Bron: Netter atlas
Bron: Netter atlas Bron: Netter atlas

Bekkenmodel pelvitec

Poster Pelvitec

Internet Website Trilemma: John van der Meij

Bron: Kahle taschenatlas der anatomie 3e druk p 263
Bron:Voorlichtingsmateriaal Boven IJ Ziekenhuis

Bron:www.fitness-programs-for-life.com/posture.html
Houdingscorrectie: verschil ‘goede’ en ‘foute’ houding, uitleg invloed op de bekkenbodem.
Folders NVFB
• Fysiotherapie bij bekkenbodemklachten
• Fysiotherapie bij overactieve bekkenbodem
• Fysiotherapie bij bekkenpijn
• Adviezen voor toiletgedrag
• Obstipatie

4.4 Triggerpoints
Overbelaste spieren kunnen pijnlijke verdikkingen en gebieden met een slechte doorbloeding
vertonen, waardoor afvalstoffen zich ophopen. Hierdoor kan lokaal of op afstand een
pijngebied ontstaan, eventueel met prikkelingen of tintelingen. Deze pijnpunten zijn de
‘triggerpoints’. Triggerpoints houden het overige deel van de spier op grote spanning. Dit
veroorzaakt het stijve en pijnlijke gevoel in een spier.
Wat is een triggerpoint?

Een triggerpoint is een drukpijnlijke plek in een spier, die naast de lokale drukpijn, ook vaak
pijn 'op afstand' veroorzaakt. De fysiotherapeut zoekt naar deze plaatsen, omdat ze vaak de
hoofdoorzaak kunnen zijn van uw klachten.
M. Gluteus minimus L4 –
S1
Bron: internet
Triggerpoints kunnen ontstaan:

• Acuut, bijvoorbeeld door een verkeerde beweging of ongeluk

• Chronisch; door een langdurig verkeerde houding
• door langdurige overbelasting van bijv. de arm, schouder en/of nek bij computergebruik
• door overbelasting/ blessures bij sporters
• door beschadiging van weefsel zoals bij een meniscusletsel of hernia
• door langdurige afwezigheid van beweging, bijv. door gips
• door psychologische factoren zoals stress en depressie
• door slaaptekort
• door te strakke kleding
Hoe uit zich dit?

• pijn/stijfheid lokaal in een spier; pijn 'op afstand'
• bewegingsbeperkingen in bijbehorende gewrichten
• verminderde kracht in de betrokken spier(en)
• pijn ontwijkend gedrag; je gaat 'anders' bewegen
• koude, warmte, rillingen, hoofdpijn, duizeligheid e.a.

behandeling
5.1 Algemeen
Wat in de diverse literatuur over chronische pijn en ook in alle wetenschappelijke
onderzoeken benadrukt wordt is dat chronische pijn behandeling slechts kans van slagen
heeft indien door de betrokken disciplines wordt samengewerkt. Er wordt tevens gepleit voor
een centrale rol hierin van de huisarts. Verder moet chronische pijn gezien worden als een
uiting van samengestelde oorzaken. Hierin moet de mens benaderd worden vanuit het
biopsychosociale model. Bestrijding van de pijn is dan ook moeilijk indien niet op dit niveau
wordt samengewerkt.
Als speerpunten in de algehele behandeling komt dit dan ook in bijna alle literatuur naar
voren. Verder staat pijnbestrijding op de voorgrond. Dat kan op twee manieren. Behandeling
kan gericht worden op de pijn zelf of ook wel op de onderliggende symptomen en/of
oorzaken van de pijn. De gedragsmatige kant van therapie komt ook voor in de diverse
artikelen; dit is natuurlijk niet voorbehouden voor de fysiotherapeutische behandeling.
Voor pijnbestrijding wordt vooral medicamenteuze therapie toegepast. Dit dient op een
deskundige manier te gebeuren. Er is een zeer divers assortiment aan middelen die hun
eigen specifieke werking hebben. Zo wordt veel onderzoek gericht op het effect van de
diverse groepen medicatie: analgetica, antibiotica, ontstekingsremmers, alpha blokkers, anti-
allergenen, cortico steroïden, anti depressiva. Ook wordt wel operatieve vormen van
pijnbestrijding toegepast, zoals zenuwdoorsnijdingen, blokkades, orgaan extirpaties.
Samenvattend:
1. multidisciplinaire benadering
2. biopsychosociale benadering
3. Pijn op 2 manieren te behandelen:
• de pijn zelf
• de onderliggende conditie
(1,2,41,42,47,48,49,57,61,70,71,74,82)

5.2 Speerpunten Fysiotherapeutisch

De fysiotherapeutische behandeling richt zich vooral op het behandelen van de onderliggende
symptomen. Hierbij is een centrale rol weg gelegd voor bekkenbodem dysfunctie. Voor wat
betreft de pijnbestrijding wordt ontspanningstherapie, massagetherapie en diverse vormen
van oefentherapie beschreven.
• Normaliseren functie bekkenbodem

(Lit. 16,43 :H 3-4-5, blz. 169-203, 50,54,55,62,65,66,67,69,73,75,81,82,83,86)
o Bekkenbodemdysfunctie, overactiviteit:
o Juiste mictie, juiste defaecatie
o Juist persgedrag
o Ontspannen bekkenbodem
o Coördinatie bekkenbodem
• Algemeen ontspannen
(Lit. 43; blz.169-203,80)
• Pijnbestrijding
(Lit. 42,43,45,51,52,53,56,58,62,63,65,66,67,72,73,75,79,81,83)
o Manuele therapie
o Massage
o Oefentherapie
Opvallend is dat in recentere artikelen meer aandacht komt voor modernere manieren van
pijnbestrijding, ontspannen van de bekkenbodem musculatuur, zoals behandeling met electro
therapie. Ook inhibitie van de blaasfunctie wordt beschreven.
(Lit. 61,64,68,73,75,76,77,80,81,86,91,92,93,94)


proces
6.1 Verwijzing
Vanuit de gegevens in de verwijzing: diagnose, uitslagen van de diverse onderzoeken,
eventueel voorstel voor behandeling wordt de hulpvraag van de patiënt in kaart gebracht.
Van belang is het bepalen van de problematiek op stoornis, beperking en participatie niveau.
Is deze problematiek beïnvloedbaar door bekkenfysiotherapeutische behandeling?
6.2 Anamnese
Naast de gebruikelijke vragen over hulpvraag, klachteninventarisatie, urologische,
proctologische, gynaecologische en seksuele anamnese, is bij Chronisch Bekkenpijn
syndroom, vooral de pijnanamnese van belang. Tevens een uitgebreide medische
voorgeschiedenis, in verband met onderliggende of voorgaande pathologie.
Uit onderstaande vragenlijsten kan een gerichte keuze worden gemaakt, afhankelijk van het
klachtenpatroon. Zij bieden ondersteuning bij het bepalen van de meest geschikte
therapievorm.
De fysiotherapeute vangt tijdens anamnese en onderzoek niet alleen verbale, maar ook non
verbale signalen op ( ademhaling, dissociatie)beroepscompetentie profiel(39)

Inspectie in rust:
Algemene inspectie, algemene indruk, inspectie in stand en in zit: houding, statiek,
hypertoniëen, inspectie ademhaling. Lokale inspectie:buik- en bekkenregio, genito- anale
regio, zie onder.
Inspectie in beweging
Mobiliteit, wk, buik- en bekkenregio.
Functie onderzoek, algemeen: wervelkolom, heupen, bekken
Letten op bewegingspatronen. Participatie van de bekkenbodem in een extensieketen, nl:
extensor hallucis longus, m. biceps femoris, m. obturatorius, m. rectus abdominus, m.
obliquus internus en externus, m. latissimus dorsi en de cervicale flexoren. Het kan nodig zijn
deze afzonderlijke spieren te testen op tonus en pijn.
Palpatie
Buik, wk, SI, bekkenbodem , tonus, triggerpoints. Sensibiliteit van de dermatomen S2-4.
Bij inwendig onderzoek vinden de inspectie in rust, de inspectie tijdens aanspannen en

ontspannen en de palpatie en het inwendig functieonderzoek, vaginaal en anaal van de
bekkenbodem in één behandelsessie plaats. ( richtlijn SUI)
6.4 Bekkenbodem uitwendig functieonderzoek, inwendig

functieonderzoek:
Uitwendig:
Inspectie bovenbenen, huid, genitaliën, schaamlippen, perineum, anale regio.
Inspectie tijdens aanspannen, fast twitch, slow twitch, persen, hoesten. Relaxatie.
Inwendig:
Vaginaal: Na spreiden schaamlippen: kleine schaamlippen, hiatus, hymen, urethra, evt. kèle,
asymmetrie, huid, kleur, littekens.
Anaal: asymmetrie, huid, aambeien, littekens, in rust: open/gesloten.

Inspectie tijdens aanspannen, fast twitch, slow twitch, persen, hoesten, vasalva. Relaxatie.

NB: let vooral bij inspectie op relaxatie na gevraagde acties, tevens op co contracties andere
musculatuur, ademhaling, buikdruk.
Bij palpatie van de bekkenbodem inwendig worden dezelfde functies getest, namelijk fast
twitch, slow twitch,persen, hoesten relaxatie. Tevens sensibiliteit, palpatie naar tonus, functie
en kracht puborectalis, levator ani, triggerpoints, coördinatie, relaxatie.
Myofeedback kan eveneens gebruikt worden om diagnostische analyses te ondersteunen. Met

name de duur van een maximale contractie, de duur van een submaximale contractie en het
aantal fast twitch en slow twitch contracties worden gemeten voordat vermoeidheid optreedt.
Ook de mate en snelheid van relaxatie kan met apparatuur beter bepaald worden. Tevens de
rusttonus, altijd relatief interpreteren.
Vastgesteld wordt de mate van bewust en onbewuste controle over de bekkenbodem.

Vaststellen van de functie van de bekkenbodem.
Tevens het vaststellen van lokalisatie en de ernst van de pijnklachten van de patiënt.
• Vaststellen waardoor de bekkenbodem nadelig wordt beïnvloed vanuit andere delen
van het bewegingsapparaat en vanuit de diverse organen. Bepalen bewegingspatroon
bekken, SI gewrichten, instabiliteit. Gebruikt kunnen ook worden de SI testen ( zie
onder), ASLR, activiteit m. Transversus, mm. Multifidi.
• SI testen:• Patrick's Sign (Van der Wurff) • Gaenslen's Test (Van der Wurff) • Thigh Thrust Test
(Van der Wurff) • Compression Test (Van der Wurff) • Distraction Test (Van der Wurff) • Sacral
Thrust test (Laslett) • Compression test (Laslett) • Thigh Thrust test (Laslett) • Distraction test
(Laslett)
6.5 Pijnscorelijsten/meetinstrumenten
• PSK
• VAS, cijfer, lijn
• Quebec
• Oswestry Low Back Pain Disability Questionaire
• Roland disability Questionnaire
• Tampa schaal
• 4-DKL
• De Pijn Coping en Cognitie Lijst
• Disability Rating Index
• Pain Disability Index
• Tijdschrijven lijst
• Vragenlijst McGill
• Pain Catastrophizing Scale
• Rand 36
• Numeric Pain Rating Scale (NPRS)
* Zie ook bijlage 12, 19-31
Bij symptomen die wijzen op bekkenbodemdysfunctie, waarbij ook mictie- en defaecatie
problematiek aan de orde is, kunnen de diverse meetinstrumenten die hiervoor gebruikelijk
zijn, worden toegepast, zoals mictielijst, defaecatielijst, Prafab, Vaizey score, Vezeltest,
Bristol stool form, The constipation scoring system, constipation module, IPSS(bij prostaat
symptomatiek).
6.6 Analyse proces

Geanalyseerd dient te worden of de gevonden stoornissen, beperkingen en
participatieproblem en die uit het onderzoek, de anamnese en de meetinstrumenten naar
voren zijn gekomen beïnvloedbaar zijn door fysiotherapeutische behandeling. Er wordt
gekeken of de hulpvraag van de patiënt haalbaar is. Zijn er belemmerende factoren voor een
positief behandelresultaat? Hoe is de coping stijl van de patiënt? Is er inzicht in pijngedrag en
psychosociale randvoorwaarden? Is er reden om andere disciplines in te schakelen of te raad

plegen? Van belang hierbij is tevens het in kaart brengen van de ernst van de pijn. Hoe is de
motivatie van de patiënt?
De behandeling zal zich in de meeste gevallen richten op symptoombestrijding en

pijnbestrijding. Is er sprake van disfunctie van de bekkenbodem musculatuur?
Indien geen bewuste controle is over de bekkenbodem musculatuur, dan kan dit tevens een
indicatie zijn voor elektrostimulatie en/ of myofeedback.
(40,43,45)
6.7 Prognostische factoren

Inzicht in de prognostische factoren is belangrijk voor het inschatten van de mate van herstel
(40) en tevens voor het moment om de patiënt eventueel door te verwijzen voor een andere
behandelwijze. Overwogen dient te worden of de patiënt verwezen zou moeten worden voor
gespecialiseerde pijnbestrijding of naar een kliniek waar programma’s zijn om chronische
pijnpatiënten in een multidisciplinaire setting te behandelen. Via de huisarts is ook de
mogelijkheid om eventueel een seksuoloog, uroloog, enteroloog, chirurg, psychotherapeut in
te schakelen.(1)
Indicatie wordt gesteld mede op basis van de duur van de klacht, ernst van de pijn, leeftijd,
algemene conditie, voorgeschiedenis, coping stijlen, motivatie, pijngedrag, ’klik’ met de
behandelaar.(46)
Samen met de patiënt bepalen van behandeldoelen? Is er sprake van patroonherkenning?
(39)
Dit alles tezamen leidt tot interventie, verwijzing of advies. (39)


proces
Gezien de aard van de problematiek is de bekkenfysiotherapeut alert op psychosomatische
signalen, zoals onderdrukte emoties. De fysiotherapeut stelt tijdens het screeningsproces life-
events, emotionele en psychische staat van de patiënt aan de orde. (39) Op basis van het
diagnostisch proces wordt in samenspraak met de patiënt en gericht op de hulpvraag van de
patiënt een behandelplan opgesteld.
7.1 Behandelplan
In het behandelplan worden de behandelbare doelen beschreven. Op welke manier worden
de geformuleerde stoornissen, activiteiten en participatieproblemen aangepakt? Hierbij hoort
ook een verwachting betreffende behandelresultaat en prognose met betrekking tot
frequentie en tijdspad. Bij chronische pijnklachten is dit vaak heel moeilijk aan te geven,
omdat vele componenten van invloed zijn op het te verwachten resultaat. Pijn als symptoom
van disfunctie van de bekkenbodem zal een duidelijker prognose hebben dan wanneer de
oorzaak van de pijn moeilijk te achterhalen is, of belangrijke psychosociale problematiek een
rol speelt. In sommige gevallen zal het dan ook beter zijn het behandelplan multidisciplinair
te formuleren en zal het ook tussentijds nodig zijn in een dergelijke setting te evalueren om
zo nodig het behandelplan af te stemmen of opnieuw te formuleren.(39)
7.2 Behandeldoelen
Afhankelijk van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen kunnen diverse doelen per
probleemgebied worden gesteld. Indien pijn op de voorgrond staat, kunnen tevens
pijnbestrijdingtechnieken toegepast worden. Voorzichtigheid moet betracht worden met
betrekking tot de doelstelling: verminderen van pijnklachten. Chronische pijn moet altijd
mede benaderd worden via gedragsmatige aanpak. Doelen zullen dan ook meer op
participatie niveau gesteld moeten worden.
Met betrekking tot urologie, doelen kunnen zijn:

• Begrip samenhang klachten, bekkenbodem blaasfunctie.
• Juist gebruik bekkenbodem: bewust en onbewust. Opvang buikdruk. Bekkenbodem
gevoel, bekkenbodem relaxatie, coördinatie, ADL. Oefentherapie, myofeedback,
electro stimulatie kan ingezet worden
• Voorkomen, bestrijden urge, frequentie, incontinentie.
• Juiste mictie houding/wijze, voldoende vochtinname: 2 liter, verminderen prikkelende
stoffen: chocola, koffie, thee,sterk gekruid eten, tomaat, light producten, alcohol,
koolzuurhoudende dranken.
• Blaastraining, zo nodig. Zie PFO ‘urge mannen’.
• Huiswerk, het thuis integreren van aangeleerde technieken.
Met betrekking tot enterologie, doelen kunnen zijn:

• Begrip samenhang klachten, bekkenbodem, darmfunctie.
• Juist gebruik bewust en onbewust bekkenbodem: bekkenbodem gevoel, voldoende
relaxatie, opvang buikdruk. Juiste coördinatie, ADL, oefentherapie.
• Controle anale sfincter, voldoende kracht en coördinatie..
• Voorkomen, bestrijden urge, frequentie, incontinentie.
• Minimaliseren / bestrijden obstipatie, goede consistentie, zie Bristol Stool Scale.
• Juiste defaecatie/wijze, vochtinname, vezels, goede perstechnieken, zonder
aanspannen bekkenbodem spieren.
• Myofeedback, electro stimulatie, ballontraining kan ingezet worden.
• Huiswerk, om aangeleerde technieken te integreren in de dagelijkse setting.

Met betrekking tot seksuologie, doel kunnen zijn:
• Begrip samenhang klachten bekkenbodem en seksuele functies.
• Bewust maken spanning / ontspanning bekkenbodem.
• Bestrijden vaginisme.
• Pijnvrij vrijen, pijnvrij penetreren/ klaarkomen.
• Erectie verkrijgen, in stand houden.
• Voorkomen ejaculatie praecox/tarda. Anorgasmie.
• Bewaken hygiëne.
• Partner betrekken, eigen grens bewaken, evt. seksuoloog inschakelen.
Met betrekking tot pijn, doelen kunnen zijn:

• Begrijpen diverse pijnvormen, relatie CZS.
• Begrijpen pijngedrag
• Inzicht in eigen coping stijl, invloed hiervan op functioneren en pijnbeleving
• Pijnbestrijding dmv Triggerpoints behandelen, accupunctuur, massage, ontspannen,
ijs, warmte, electro therapie, rekken, oefentherapie.
• Begrip ‘graded activity’.
Met betrekking tot musculo skeletale vormen, doelen kunnen zijn:

• Begrip samenhang statiek, beweegpatronen, bekkenbodemdysfunctie, pijnklachten.
• Juiste houding
• Flankademhaling/ buikademhaling eigen maken
• Stabiliteit SI/lumbale wervelkolom
• Voldoende conditie, kracht opbouwen
• Goede verhouding belasting/belastbaarheid middels begrip ‘tijdschrijven’.
Het behandelplan wordt aan de patiënt voorgelegd en besproken.(39)

Voorlichting over pijn en pijngedrag zal op de voorgrond moeten staan. Het verschil van
acute pijn en chronische pijn, waarbij acute pijn meer een waarschuwing is en meestal wordt
veroorzaakt door een nociceptieve prikkel. Bij chronische pijn is er geen nociceptieve prikkel,
maar de pijn staat vaak onder invloed van gedrag, beleving, emotie, vroeger doorgemaakt
letsel, trauma of operatie.
Voorlichting over de functie van de bekkenbodem. De wederkerige beïnvloeding van

bekkenbodem en darmen blaasfunctie kan van belang zijn. Coördinatie, spierspanning en
ontspanning kunnen invloed hebben op de pijn. Coping gedrag is van invloed op de
pijnbeleving. Uitleg over belasting/belastbaarheid, ademhaling, statiek, conditie, stabiliteit.
Zie ook hoofdstuk ‘adviezen’.
Belangrijk bij het herwinnen van verloren gegane functies is het opnieuw opbouwen van
activiteiten door trainen van kracht en conditie. De chronische pijnklacht mag hierbij niet op
de voorgrond staan en zodanig als belemmerende factor dienen. Een opbouwend schema
moet onafhankelijk van de pijnklachten worden uitgevoerd. ( ‘graded activity’)
Bij oefentherapie ligt het accent veelal op bewerkstelligen,onderhouden of verbeteren van

functies van het bewegingsapparaat, zoals kracht, uithoudingsvermogen en lenigheid. De
fysiotherapeut tracht dit te bereiken door toepassen van de fysiologische
trainingswetmatigheden.
7.4 Therapie
De behandeling van een chronisch pijn patiënt kan erg variëren, afhankelijk van welke
symptomen met het syndroom gepaard gaan. Eigenlijk zijn alle bekkentherapeutische
interventies denkbaar. Tevens komen alle vormen van pijnbestrijding in aanmerking. Om

therapie trouw te bereiken en de patiënt te motiveren is het van belang dat de patiënt veel
vertrouwen in de besproken aanpak heeft en ook in de persoon van de fysiotherapeute. Het
slagen van de therapie zal dan ook deels afhankelijk zijn van de opgebouwde relatie tussen
de fysiotherapeute en de patiënt. Zinnig is het om, misschien meer dan bij een andere
patiënt, die interventie te gebruiken die het beste bij je past.
De volgende gebruikelijke bekkentherapie interventies worden toegepast:

Oefentherapie, massage, bekkenbodem functieverbetering, ontspanningstherapie, psycho
somatische therapie, electro therapie, invasieve massagetechnieken, houdingstherapie,
ademtherapie.
Verder ben ik tegengekomen:

Gedragstherapie, life style interventies, manuele therapie, accupunctuur, vaginale dilatatie,
hypnose, warmte- en koude therapie, conditie training, krachttraining, aerobics, drukmeting,
viscerale manipulaties.
7.5 Evaluatie en bijstellen behandelplan

Elke sessie dient met een kort evaluatiemoment afgesloten te worden. Indien
pijnbestrijdingtechnieken worden toegepast is het noodzakelijk om met de patiënt een
termijn af te spreken waarop geëvalueerd wordt, zodat deze interventie tijdig bijgesteld of
gewijzigd kan worden. Ook wordt van tevoren vastgelegd wanneer opnieuw
meetinstrumenten worden toegepast om resultaat, of uitblijven van resultaat vast te stellen.
Het lijkt zinvol om hierbij een termijn van 6 weken aan te houden. Wanneer twee maal per
week wordt behandeld zijn 12 behandelingen voldoende om dit te kunnen toetsen. Van
belang is hiervoor de juiste meetinstrumenten te kiezen, afgestemd op de hulpvraag van de
patiënt. Van belang voor vastleggen van tussentijdse of eindresultaten:
• Gestelde doelen evalueren, indien noodzakelijk opnieuw formuleren.
• Hulpvraag van de patiënt herformuleren.
• Gebruikte meetinstrumenten opnieuw toepassen.
• Opnieuw doorlopen van fysiotherapeutisch, eventueel inwendig onderzoek. Met name die
handelingen die beïnvloedbare stoornissen/pathologie op leverden.
• Door myofeedback objectivatie bekkenbodemfuncties.
• Overleg met overige behandelaars/disciplines.
• Patiënt tevreden met resultaat?
Eindresultaat:
Indien het resultaat van de fysiotherapeutische behandeling onbevredigend is, verwijst de
fysiotherapeut de patiënt terug naar de verwijzer met een eventueel advies om door te
verwijzen naar andere disciplines. Zelf zou ik voor een chronisch pijnpatiënt hier wel 3 tot 6
maanden voor uit trekken.

7.6 Afsluiten en Verslaglegging

De therapie wordt na evaluatie afgesloten als:
het gestelde doel is bereikt. Aan de hulpvraag van de patiënt is voldaan.
• er geen bekkenfysiotherapeutische behandelingsopties meer zijn.
• het gewenste resultaat niet is behaald, en als dit ook niet meer te verwachten is met
bekkenfysiotherapie.
• de patiënt om welke reden dan ook wenst te stoppen.
• multidisciplinair besloten is om de behandeling ter stoppen of te wijzigen.
Er worden eventuele andere niet-bekkenfysiotherapeutische behandelopties besproken en de
patiënt wordt eventueel met een advies voor doorverwijzing naar de verwijzer terug
verwezen.
Tijdens de behandeling vindt verslaglegging plaats van de behandelingen. Ik gebruik hiervoor
Intramed en Abakus. In Abakus zijn ook al enkele bekkenfysiotherapeutische
meetinstrumenten verwerkt. Deze worden door mij bijgehouden. In de nabije toekomst kan
de patiënt door in te loggen met een eigen code, via internet zijn eigen scores invullen en
ook in een grafiek de resultaten bekijken.
Aan het eind van de behandeling en zo nodig tussentijds vindt er schriftelijke rapportage
plaats naar de verwijzer. De patiënt krijgt hiervan altijd een kopie. Ik stuur altijd een
exemplaar naar de behandelend specialist en naar de huisarts.

8 Oefentherapie
Afhankelijk hoe bepaalde symptomen overheersen, wordt de volgorde van de diverse soorten
oefentherapie bepaald. In geval van chronische pijn, kan het zinnig zijn om te starten met
algehele ontspanningstechnieken als voorbereiding op de ontspanning en de oefentechnieken
van de bekkenbodem. Een stuk bewustwording, algemeen en lokaal wordt dan gecreëerd,
waardoor de kans op succes van de vervolgbehandeling toe neemt. De diverse vormen van
oefentherapie komen meer tot zijn recht als inzicht is verkregen in de manier waarop iemand
zijn lichaam ervaart en gebruikt. Ademhaling hoort hier een belangrijke plaats in te nemen.
8.1 Algehele ontspanningstechnieken

Er zijn vele ontspanningstechnieken. Vooral gebruiken wat je therapeutisch zelf het fijnste
vindt om toe te passen en ook aanvoelen wat voor de patiënt het beste zou kunnen werken.
Enkele vormen: methode Jacobson, Laura Mitchell, ademhalingsvormen, Yoga, haptonomie,
eutonie, methode Schultz.
De spieren rond de mond en kaken staan in relatie met de spieren rondom de caudale
uitgangen. Bij bewuste ontspanningsoefeningen van de bekkenbodem kan van deze
functionele relatie gebruik worden gemaakt. Expiratie beweging van de thorax in combinatie
met ontspannen van de mond en kaakmusculatuur en het openen van de stemspleet geeft
een beter ontspanning van de bekkenbodem musculatuur.(43)
Jacobson.
Doel: absolute of relatieve rust in het neuromusculaire systeem verkrijgen, het gevolg is dat
de basisspanning verlaagd wordt. Meestal wordt begonnen in lig, de patiënt wordt gevraagd
een bepaalde spiergroep actief aan te spannen, het gevoel van loslaten erna wordt
benadrukt. Zo kun je van top naar teen of andersom diverse spiergroepen aan laten spannen.
In verband met de bekkenbodemspanning zijn de volgende spieren van belang: de
gelaatspieren, kaken op elkaar klemmen voorhoofd spannen, nekmusculatuur, m trapezius,
buik, billen , benen, tenen. Ook de bekkenbodem spieren komen in aanmerking om aan te
spannen en los te laten. De oefening kan ook in andere uitgangshoudingen toegepast
worden, zodat ook geleerd wordt overdag tijdens bezigheden spieren te ontspannen.
Methode Schultz, autogene training.

Termen die in verband met deze methode worden gebruikt zijn ook: zelfontspanning door
concentratie, zelfhypnose, autosuggestie. Doel is het bereiken van lichamelijke ontspanning,
vermindering van storende vegetatieve verschijnselen, geestelijke rust en kalmering. Om het
effect van de training als een reflex, ook tijdens moeilijke situaties, eigen te maken, moet er
elke dag geoefend worden. Er zijn diverse manieren om jezelf in een meer ontspannen
situatie te laten komen: warmte beleving, zwaarte beleving, adembeleving, buikoefening,
hartbeleving, hoofdoefening. Als fysiotherapeut kun je kiezen uit de diverse technieken. Het
gevoel van warmte, zwaarte, ademregulatie, zonnevlecht energie ( buik), hartritme beleving,
hoofd koelen, voeten warm kan worden bewust gemaakt.
Laura Mitchell.
Haar uitgangspunt is dat mensen stress en spanning specifiek in hun houding uitdrukken. De
een kromt zijn tenen, de ander zet zijn adem vast en bijna iedereen spant zijn schouders.
Deze houdingen zijn het gevolg van fight-flight responsen . Mitchell duidt ze aan als
vreesreflexen. De gespannen houding schept meer spanning door signalen naar het
zenuwstelsel te sturen die wijzen op dreigend gevaar. Zo ontstaat een cirkel van angst,
gespannen houding en nog meer angst. Doel is een veranderde gewrichtsstand te
benadrukken en het gevoel hiervan door te laten dringen, zodanig dat spiergroepen die door
verhoogde tonus een bepaalde stand bewerkstelligen gerekt en minder actief worden. De

meer ontspannen stand in de gewrichten zou door het centrale zenuwstelsel beter vastgelegd
worden dan de tonus in de spieren.
Laat de patiënt een houding zoeken die past bij angst, cq spanning, stress. De
gewrichtsstand in die houding wordt erna tegengesteld aan deze spanningstoestand
benadrukt en doorgevoeld. Het bewust maken van de veranderde stand zorgt voor
ontspanning.
De gespannen gewrichtsstanden.
Bij angst of vrees ontstaat als beschreven via vreesreflexen een veranderde positie van
hoofd, romp en de armen of benen. Deze veranderingen zijn vrij stereotiep. Mitchell
onderscheidt twaalf gespannen posities:
- De schouders komen omhoog
- De armen worden tegen het lichaam gedrukt
- De vingers krommen tegen de handpalm
- De benen kruisen
- Dorsaal flexie van de voeten
- De romp buigt naar voren
- Het hoofd komt naar voren in anteropositie
- De adem wordt hoog thoracaal en versnelt
- Klemmen van de kaken
- Lippen komen stijf op elkaar
- Tong drukt tegen het gehemelte
- Fronsen van de wenkbrauwen
Op basis van deze uitgangspunten heeft Mitchell oefeningen ontwikkeld die specifiek
bepaalde gewrichtsposities wijzigen.
Is de patiënt in staat te voelen wat zijn vreesreflexen doen met de stand van zijn gewrichten
dan is de volgende stap dat hij heel bewust de spieren die tegen deze beweging ingaan
gedurende korte tijd aanspant. Gespannen schouders bijvoorbeeld maken dat de schouders
dichter bij de oren komen. We geven de positieve opdracht de schouders naar de voeten te
brengen. Dat schept automatisch ontspanning in de spieren die de schouders omhoog
trekken.
Bedoeling is dat de patiënt de nieuwe stand opnieuw tot zich door laat dringen.
Tegengesteld bewegen, voelen, “stop” en voel opnieuw.
8.2 Bewustwording bekkenbodem

Benoem elke keer ‘het loslaten’ in combinatie met een juiste ademhaling en vraag de patiënt
het gevoel te beschrijven met name in de bekkenbodem spieren voor en na elke oefening.
Ontspannen, voelen, rekken.
In lig, benen gebogen

• Bekkenschommel, iets druk op de voeten, geen spierspanning buik en billen.
• Beweeg van stuitje tot onderrug als een schommel. Duwen, loslaten.
• Adem in bij druk op de voeten en adem als het ware bij het terugveren door de
bekkenbodem uit. “PFFF”
• Lage buikademhaling , even voelen.
• Schuif met het bekken wat over de grond alsof je jeuk hebt
• Voel de zwaarte en de breedte van het bekken
• Maak kleine cirkels rondom het heiligbeen
• Neem re knie in re hand en li knie in li hand: idem, opnieuw cirkels draaien.
• Evt. met zachte bal eronder.( kan met iets hardere bal of dik touw ook voelen als een
flinke massage)
In zit op harde stoel (probeer de adem laag te houden)

• Benoem hoe het voelt als je de bekkenbodem aan spant:
Plasbuis, vagina( dicht/ omhoog), stuit, opening, anus, ophouden plas/wind,
onderbuik, billen, rug, zacht/ hard, hoog/laag uitvragen om meer bewust te maken.

• Voel li en re zitknobbel, schuif langzaam van li naar re, voel wat er tussen zit.
• Voel je stuit en rol over beide zitknobbels naar voren, voel wat ertussen zit, en naar
achter.
• Combineer de vorige twee bewegingen en voel de zachte structuur in het midden,
maak grote cirkels.
• Maak de cirkels steeds kleiner, rondom je middelste zwaartepunt.
• Idem met zachte kleine bal eronder. Voel de bekkenbodem, ademhaling.
• zachtjes met de bekkenbodem ( niet met de benen en billen) knijpen in de bal en
loslaten: ‘eroverheen’ zakken op de ademhaling.
In zit met benen wijd (Laat armen tussen de benen hangen)

• Rustig doorademen strek kruin naar boven
• Begin vanaf je hoofd wervel voor wervel voor over te buigen, pas als je op een niveau
rek voelt rol je door naar het volgende niveau, blijf rustig doorademen.
• Voel elke keer dat je op een uitademing met de zwaartekracht mee verder zakt.
• Wanneer je het einde hebt bereikt, adem je rustig door. Laat de bekkenbodem
zakken, voel de rek, vooral rondom de anus.
• Andersom terug.
In stand
• Eventueel afronden met bekkenschaal oefening.
Zelf actief of passief, door FT laten doen. visualiseer het bekken als een ronde schaal,
voel onderin de schaal het zwaartepunt van het lichaam, laat de schaal bewegen in
kleine en grotere cirkels.
• Billen liften en laten zakken, idem met de bekkenbodem spieren. Benoem gevoelde
verschil.
Samengesteld uit: De adem, bron van ontspanning en vitaliteit: Regine Herbig (44)
8.3 Andere opbouw voor de bewustwording

Uitgangshouding: zijlig, (met het ondergoed aan,de lange broek is uit)
Instructie:
• span de bilspieren aan en laat los, voel waar spanning /ontspanning optreed en benoem
dit.
• span de buikspieren aan, de onderbuik/ navel rustig naar binnen trekken, voel waar
Actie therapeut: De therapeut laat eerst de patiënte ervaren wat hij voelt, is dit te onduidelijk
voor de patiënt dan kan de therapeut gebruikmaken van tactiele feedback door haar
handpalm onder het sacrum te leggen en de vingers aan weerszijde van de bilspleet ter
hoogte van het perineum. De therapeut geeft feedback aan de patiënt betreffende aan- en
ontspanning van de bekkenbodem tijdens de bekkenbodem oefening, en gaat bij de patiënt
na of deze dat ook zo ervaart. Geeft ook feedback over de ademhaling en activiteit van
omliggende spiergroepen, zoals de buik-, bil- en beenspieren.

Instructie:
• Neem de hele bekkenbodem me naar binnen. Stel je voor dat deze een trampoline is, die
in kan veren en weer losgelaten kan worden.
• Hoe is kwaliteit van het aan- en ontspannen? Gaat de ontspanning gemakkelijk, zonder
‘hakkelen?’
• Hoest eens, en voel wat de buik en de bekkenbodem doen (uitpuilen of contraheren)

• Blijf doorademen tijdens het oefenen. ( De laatste 2 vragen gelden voor alle oefeningen in
verschillende uitgangshoudingen.)
Actie therapeut: benoemt weer wat er gevoeld werd en bespreekt dit met de patiënt.

Actie therapeut: heeft de hand tegen de bekkenbodem van de patiënt geplaatst en de andere
hand op de onderbuik. Middels deze handvatting kan feedback gegeven worden, en kan de
patiënt zich meer richten op het bekkengebied.

Deze houding m.n. gebruiken bij patiënten met veel spanning in de buik.
Actie therapeut: gebruikt dezelfde handvatting als in ruglig. De patiënt en therapeut kunnen
goed voelen of de patiënt de buik los kan laten tijdens ontspannen.

Instructie:
• Kantel het bekken rustig naar voor en naar achter. Voel de zitbeen knobbels op de kruk,
en hoe je er overheen rolt. Tussen deze zitbeen knobbels is de bekkenbodem
uitgespannen.
• Blijf op de voorzijde van de bekkenbodem zitten, en voel daar de plasbuis/penis/testikels,
sluit de plasbuis een beetje af, doe dit een aantal keren.
• Blijf op de achterzijde van de bekkenbodem zitten en voel daar de anus, sluit de anus af,
doet dit een aantal keren.
Instructie:
• Voel de beide voeten op de grond staan, steun op de hele voetzool. Knieën losjes, niet in
het slot. Kantel het bekken naar voren en naar achteren (de handen op de onderbuik en
handrug van de andere hand net boven de bilspleet.) Voel de kwaliteit van bewegen,
gemakkelijk of wat stug, wanneer voel je aan- en ontspanning van de buik- bil- en
bekkenbodem spieren?
• Specifiek de bekkenbodem, trampolineoefening, nadruk op voor en achterzijde.
5. Uitgangshouding: Zitten op een oefenbal

De patiënt zit op de bal, de FT zit erachter op een kruk, met de benen (op een afstand) rond
de bal, zodat deze niet weg kan rollen.
Instructie:
• voel je wat ik doe en waar voel je dat?
Actie therapeut:slaat met de platte hand tegen de bal: voel de trilling, zo ja, waar voel je de
trillingen. Tapt met de vingers tegen de bal, op de linker-, rechter-, achterzijde van de bal.
De patiënt zegt waar hij/zij dit voelt.

Instructie:
gespannen?

tactiele en visuele prikkels, zoals het zitten op een warme pakking, een zitzak met kersen,
ribbeltjes etc., het oefenen voor een spiegel in kortlig met de benen iets gespreid en een
spiegel aan het voeteneind of gebruikmakend van myofeedback.
8.4 Ademhaling
Buiklig
Patiënt wordt gevraagd een normale ademhaling te produceren en zich te ontspannen. De
expiratie is volkomen passief, na de expiratie volgt een natuurlijke rustpauze……de inademing
komt vanzelf. De handen van de therapeut vragen steeds de aandacht op een andere plek.
Van de patiënt wordt gevraagd de handen van de therapeute in de flanken te voelen en de
patiënt vertelt wat hij voelt bewegen. Er mag niets actief ondernomen worden. Benoemen
van ‘verbreden van de rug’ , ‘uitzetten van de flanken’, ‘opbollen van de buik’, enz. De buik
mag niet actief boller gemaakt worden. Door verplaatsen van gevoel en tactiele informatie
wordt de flankademhaling vanzelf toegepast en door de fysiotherapeute benoemd. Zo ook op
andere plaatsen steeds verder naar caudaal. Patiënt kan desgevraagd ook meer in de li zijde
van het lichaam ademen en ruimte maken of rechts. Ook wordt gevraagd of de beweging van
de buik, het stuitje gevoeld wordt. Met een gewichtje op de billen kan de beweging van de
ademhaling benadrukt worden. Tenslotte wordt gevraagd, eventueel met tactiele informatie
van de handen van de fysiotherapeute ( toestemming vragen) ook de anus en de
bekkenbodem te voelen meebewegen. Variëren met dieper ademen en langer uitademen en
tactiele informatie gevend via de bovenbenen.
De patiënt kan ook de eigen hand gebruiken om naar toe te voelen en zelf de pinken leggen
op het laagst gevoelde punt waar het lichaam mee beweegt in de adembeweging. Zodoende
kan dit punt steeds verlegd worden. Indien de flankademhaling niet goed gevoeld wordt, kan
ook in zijlig geoefend worden. In deze houding wordt de flankbeweging vaak beter gevoeld.
Nog beter: in zijlig met opgetrokken benen en de schouders naar achtergeroteerd. In deze
houding wordt het onmogelijk om nog “hoog” te ademen en wordt de buikademhaling
vanzelfsprekend. De bovenliggende flank gaat in deze houding vanzelf uit zetten.
8.5 Lokale ontspanning bekkenbodem

meebeweegt. Als vervolg hierop wordt de patiënt geleerd tijdens de uitademing de
teruggaande beweging van de bekkenbodem actief te begeleiden door deze tijdens
uitademen iets verder mee naar binnen te trekken. De anus wordt eerst ingetrokken, daarna
volgt de urethra. Dit kan ook in de diverse uitgangshoudingen geoefend worden.
Bij krachtig uitademen wordt het middenrif op spanning gebracht samen met activiteit van de
buikmusculatuur en deze verhoogde druk zorgt voor een neerwaartse beweging van de
bekkenbodem. Persen met gesloten stemspleet drukt de bekkenbodem passief naar beneden
door contractie van het middenrif en de buikspieren. Bij aanspannen van de bekkenbodem,
samen met de buikmusculatuur wordt het middenrif passief weer in zijn bolle of nog bollere
vorm gedrukt. Deze oefening wordt ook als rekoefening gebruikt (43 Versprille: 170-174)
Voorbeeld van een andere ontspanningsoefening voor de bekkenbodem:

Patiënt zit op een oefenbal met de benen licht gespreid. Als de spanning van de
bekkenbodem hoog is dan zal het voor de patiënt moeilijk zijn om het evenwicht te bewaren.
Vervolgens moet de patiënt zich in de bal laten zakken. Laat iemand zich letterlijk nestellen
in de bal. Het actief zoeken naar de juiste houding vraagt concentratie. De aandacht moet
gericht zijn op de bekkenbodem. De therapeut kan m.b.v. druk aan de schouders trachten
het evenwicht te verstoren. Als iemand echt ontspant lukt dit nauwelijks.
Zit iemand redelijk ontspannen dan kan men proberen de ademhaling zo laag te brengen dat
de patiënt nog dieper in de bal zakt. Benadrukken dat de bekkenbodem ook ‘zakt’ en
ontspant.

Als dit lukt dan kan een contractie van de spier gevraagd worden. Voelt de patiënt het contact
van de bekkenbodem met de bal minder worden, benoem dit als harde, hoger, meer
spanning. Bij loslaten, ontspannen kan de bekkenbodem hierna weer terugzakken in de bal.
Laat iemand na deze oefening eens staan en weer gaan Zitten. Zit het net zo ontspannen of
is er weer meer spanning gekomen.
een harde onderlaag voelt men het sluiten en intrekken van de bekkenbodem goed. Het
gevoel van wegzakken is dan afwezig. Het gaan zitten op een ballon op een harde onderlaag
zonder deze te laten knappen, kan alleen met een ontspannen bekkenbodem. Als de patiënt
een goed ontspanningsgevoel heeft in de bekkenbodem na bijvoorbeeld oefenen op de
oefenbal kun je dit ook laten ervaren.
Andere ontspanningstechnieken Ontspanningsoefeningen bekkenbodem twee maal per dag

20-30 minuten, evt. met MFB apparatuur voor thuisgebruik.
• Diafragmale ademhaling.
• Visualisatietechnieken.
• Rek van het perineum door zachtjes persen.
• Rustige omgeving; muziek, warmte..
• Visualisatie van de spier.
• Totale lichaamsontspanning.
• Toevoegen tijdens oefenen van meer spanningsfactoren.
• Dilatatiemethoden.
( Haslam J, Laecock J, 44: blz246, box 30.5)
8.6 Rekoefening voor de bekkenbodem

Overactiviteit van de bekkenbodem kan gepaard gaan met verkramping van de
bekkenbodemspieren. De patiënt duidt dit meestal aan als anuskramp. Dit kan worden
opgeheven door passieve rek. In de literatuur ( Kari Bo ) wordt er van uit gegaan dat
rekoefeningen een vermindering van de kramp kunnen geven. Maar de oefeningen worden
niet beschreven. Wel heeft E. Versprille een aantal technieken beschreven om rek te kunnen
uitoefenen op de bekkenbodem.
rekoefening 1
In hurkzit, voetzolen plat op de grond zodat het os sacrum passief daalt.
In foetus houding, in zijlig, benen opgetrokken.
In salaamhouding, billen op hielen, armen naar voren gestrekt
Kies 1 van deze uitgangshoudingen.
Ontspan de bekenbodem volledig. Adem diep in en laat de bekkenbodem naar buiten
opbollen. Rustig uitademen, blijven ontspannen.
Enkele keren herhalen.
Extra : Bekkenkantelen op de ademhaling; inademen en bekken voorover kantelen,
uitademen en bekken achterover kantelen.
rekoefening 2
Op het toilet plaats nemen met een achterover gekanteld bekken, waarbij het os sacrum
passief daalt.
rekoefening 3
Het diafragma pelvis gedurende enige tijd naar caudaal persen. Hierbij is doorademen
noodzakelijk om de persdruk voldoende lang te kunnen handhaven.
8.7 Coördinatie bekkenbodem

Ook bij snelle contracties, bijvoorbeeld om de circulatie te verbeteren en de reactiesnelheid
van de bekkenbodem te oefenen, kan de ademhaling gebruikt worden, zodat de aanspanning
tijdens de expiratie geschiedt en de ontspanning tijdens elke inspiratie.
De duurcontracties worden geoefend tijdens normaal doorademen. Geprobeerd wordt om
langer de bekkenbodem aangespannen te houden en te komen tot een serie van 3 maal 10

sec. Doel: verbeteren spiertonus, blaasactiviteit remmen, defaecatie reflex bij diarree
remmen, onderdrukken loze drang.
Liftoefening:
Uitgangshouding: kortlig, zijlig, zit, stand.
Instructies:
• Eerst de bekkenbodem helemaal loslaten (= begane grond)
• Span de bekkenbodem licht aan: juist voelbaar(= 1e verdieping)
• Span wat harder aan: duidelijker voelbaar(= 2e verdieping)
• Span maximaal aan (=zolder)
• Ontspan gedeeltelijk (= 2e of 1e verdieping)
• Ontspan volledig (= begane grond)
• Probeer nog meer los te laten, lichte pers (=kelder)
ABBA oefening:
Uitgangshouding: bij voorkeur in lig of zit op een harde ondergrond, omdat dan duidelijk
verschil gemaakt kan worden tussen de bekkenbodem en de bilspieren.
Instructie:

Instructie:
• Bekkenbodem vast, met de billen op de hielen gaan zitten zonder de bekkenbodem te
ontspannen. Op het punt van loslaten terug gaan en opnieuw proberen.
• Bekkenbodem vast, met aangespannen bekkenbodem tot knieën stand proberen te
komen.
• Bekkenbodem vast, been naar achter strekken, been neerzetten, bekkenbodem los.
8.8 Bekkenbodem tijdens ADL

Instructie:
• Bekkenbodem vast, diepe kniebuiging maken, opkomen, bekkenbodem los. Benen bij
elkaar benen naar buiten gedraaid. Toepassen bijvoorbeeld om een voorwerp van de
grond te pakken, iets zwaars op te tillen.
• Bekkenbodem vast, 1 been optillen, terug zetten, bekkenbodem los. Oefeningen op
oefentol, balans/evenwicht.
• Door de obt. intemus aan te spannen samen met de gluteaal musculatuur kun je een
extra krachtige contractie geven. Vooral goed te gebruiken als de pt. het gevoel heeft
dat het mis gaat
• Bekkenbodem vast stukje lopen met aangespannen bekkenbodem.
8.9 Opvangen buikdruk

Aanspannen en loslaten van de verschillende buikspieren, transversus, rectus, obliquus. Dit
kan in ruglig, zijlig. ( 43) Deze oefening kan gebruikt worden als voorbereiding op
stabilisatietechnieken voor SI en aspecifieke lage rugklachten, maar ook als voorbereiding op
het opvangen van buikdruk bij persen, niezen, hoesten, krachtzetten, springen, enz.
Bij krachtig uitademen wordt het middenrif op spanning gebracht samen met activiteit van
de buikmusculatuur en deze verhoogde druk zorgt voor een neerwaartse beweging van de
bekkenbodem. Persen met gesloten stemspleet drukt de bekkenbodem passief naar beneden
door contractie van het middenrif en de buikspieren. Dit moet de patiënt eerst leren voelen,

zie ook ademhaling. Het passief naar beneden voelen gaan bij persen kan gebruikt worden
om duidelijk te maken dat bij persen de bekkenbodemspier kan verslappen, rekken en dat op
deze momenten ook incontinentie klachten kunnen optreden.
Tevens wordt deze techniek gebruikt om een juiste perstechniek tijdens defaecatie aan te
leren.
Als basis voor het goed opvangen van de buikdruk moet de patiënt het gefaseerd
aanspannen van de bekkenbodem beheersen, zowel een milde als krachtige contractie moet
willekeurig uitvoerbaar zijn. Er moet een redelijke bekkenbodem conditie aanwezig zijn en er
moet een juiste coördinatie bestaan tussen bekkenbodem- en buikspieren en tussen
musculaire contracties en ademhaling.
Bij hoesten en niezen is er geen continue buikdrukverhoging: deze wisselt steeds. De patiënt
moet leren de ondersteuning vanuit de bekkenbodem en buik hierop aan te passen. De
expiratie wordt ondersteund door een contractie van bekkenbodem- en buikmusculatuur,
vervolgens wordt bij een inspiratie de bekkenbodem- en buikmusculatuur losgelaten. De
musculatuur kan zich even herstellen en de ademhalingsbeweging kan zich volledig
ontwikkelen om vervolgens bij een volgende nies, de expiratie dus, weer krachtig aan te
spannen. Behalve een meer adequate ondersteuning zorgt een betere ademhalingsbeweging
voor een effectiever hoestmoment.
Bij activiteiten zoals bukken, opstaan en sokken aantrekken zal de patiënt voor de inspanning
de bekkenbodem tijdens een uitademing leren aanspannen. De bedoeling hiervan is dat er
door veelvuldige herhaling een automatisme ontstaat en dat het aanspannen automatisch
synchroon met de gevraagde inspanning gaat verlopen. Bij situaties die slechts een geringe
inspanning vergen zal de activiteit niet vanuit de ademhaling hoeven te worden ondersteund.
Bij inspannende activiteiten met duidelijk buikdruk verhogende momenten is een coördinatie
van ademhaling, bekkenbodem en buikmusculatuur noodzakelijk om persmomenten te
voorkomen. Door middel van weerstandsoefeningen wordt de patiënt geleerd tijdens een
uitademing haar bekkenbodem- en buikmusculatuur aan te spannen met een rustige
contractiekracht, waarna zij zo normaal mogelijk doorademt. De patiënt zal ervaren dat bij
een verdere toename van de weerstand de contractiekracht van bekkenbodem- en
buikmusculatuur zich vanzelf zal aanpassen aan de mate van weerstand.
Als oefeningen om dit principe aan te leren valt te denken aan het uitvoeren van duwen
trekbewegingen zoals bekend vanuit de fysiotherapeutische oefentherapie ter voorbereiding
op ADL-functies.
De bekkenbodem spieren moeten de urethra en de anus gesloten houden

• Bij krachtige uitademingbewegingen tegen weerstand, zoals hoesten, niezen, neus
snuiten.
• Bij het leveren van lichaamskracht.
• Bij het comprimeren van buikinhoud bij voorover buigen, bij opstaan, zitten, hurken,
bukken, tillen.
• Bij huppen, springen
Deze technieken worden eerst in ruglig geoefend, evt. met behulp van ballon(om op te
blazen), stotend uitademen, krachtig uitademen. Door inwendig te palperen kun je
controleren of de juiste kracht en moment van aanspannen wordt bereikt.
Bij alle vormen van oefentherapie kan tevens myofeed back en/of electro therapie ingezet
worden om een beter, sneller resultaat te bereiken.
8.10 Houdingscorrectie
De houding wordt tijdens de inspectie geobserveerd. Er wordt gekeken naar de algehele
houding, voeten, enkels, knieën, heupen, het bekken, de wervelkolom, hals, schouders en de
stand van het hoofd. Als houdingsafwijkingen gevonden worden is het belangrijk te
onderzoeken of deze het gevolg zijn van te zwakke spieren of verkortingen van spieren.

De bekkenbodem participeert in een extensie-spierketen, die gevormd wordt door
voornamelijk de M.extensor hallcis longus, M.biceps femoris, M.obturatorius internus, M.
rectus abdominus, M.obliquus internus en externus, M. latissimus dorsi en de cervicale
flexoren. Deze spieren ondersteunen de bekkenbodemmusculatuur. Dit vindt plaats via
bindweefselschotten tussen de bekkenbodem en aangrenzende spieren, die op hun beurt
samenwerken in ketens met de overige niet-aangrenzende musculatuur. Bij het activeren van
de spierketen zal de bekkenbodem op spanning worden gebracht. Hierdoor wordt de
contractiekracht van de bekkenbodem sterker. Dit effect is de basis van de te kiezen
houdingen en de te gebruiken spieren bij de ADL-training. Omgekeerd is het niet mogelijk om
bij een geactiveerde spierketen de bekkenbodem helemaal te ontspannen, zoals bij mictie en
defaecatie noodzakelijk is.
Oefening ter voorbereiding van de houdingscorrectie

Uitgangshouding: bij de voorbereiding in liggende houding, daarna in stand.
Doel:
- houdingsinzicht en houdingsgevoel trainen
- voorkomen dat de patiënt de oefeningen in stand uitvoert met een voorover- of
achterovergekanteld bekken.
Als voorbereiding wordt in ruglig het kantelen van het bekken geoefend, afvlakken van de
lumbale lordose. Dit gebeurt het beste met ontspannen losse knieën. Daarna wordt gevraagd
de knieën te overstrekken door de knieholten tegen de onderlaag te duwen. Het bekken
kantelt nu iets voorover door de hefboomwerking van het femur op het bekken. De patiënt
wordt voorgelicht over het fixeren, het ‘op slot zetten’ van het bekken door het overstrekken
van de knieën. Als dit beheerst wordt kan in stand geoefend worden met behulp van
bijvoorbeeld een spiegel. Het voelen van de bekkenbewegingen is gemakkelijker in stand met
de rug tegen een vlakke wand. Vooral de combinatie van kniestand en bekkenstand moet
goed gevoeld worden. De hielen moeten circa 10 centimeter van de muur verwijderd staan in
verband met de ruimte die het lichaam dorsaal inneemt. De enkel-, knieen heupgewrichten
horen in één lijn boven elkaar te staan. De bedoeling is dat de patiënt zo dicht bij de wand
staat, dat de billen en de schouderbladen de wand raken. Nu kan de bekkenkantelen in stand
uitgevoerd worden, waarbij uitsluitend de musculi gluteii langs de wand op en neer glijden en
het schoudercontact met de wand intact blijft. De patiënt wordt erop attent gemaakt dat de
bekkenkantelingen alleen mogelijk zijn bij ontspannen kniegewrichten, en wordt gewezen op
het meebewegen van de knieën tijdens bekkenbewegingen.
Verder moet er een ontspannen houding zijn, een touwtje denkend aan de kruin. Er wordt
gezocht naar de middenstand van het bekken, de schouders los en het lichaamsgewicht niet
rustend op de voorvoet. In deze houding moet het bekkenbodem gevoel bewust gemaakt
worden.
Om goed gebruik te kunnen maken van de bekkenbodem ondersteunende spierketen is een

lichte exorotatiestand van voeten, knieën en heupen van belang. Hyperextensie van de
knieën moet worden voorkomen. Behalve de lichte exorotatiestand is een activering van de
voeten belangrijk. Door het licht optillen van de mediale voetrand, waarbij tegelijkertijd het
lichaamsgewicht goed verdeeld moet worden tussen voorvoet en hielen, wordt de
bekkenbodem ondersteunende spierketen optimaal gebruikt. De tenen mogen hierbij niet
krampachtig geflecteerd zijn of in extensie staan. Oefent men in deze houding duwen
trekbewegingen, dan is voelbaar dat de bekkenbodem als onderdeel van de gehele spierketen
in contractiekracht toe- of afneemt, afhankelijk van de kracht van het duwen of trekken.
Nadat door lokale oefeningen een conditieverbetering van de bekkenbodem musculatuur is
bewerkstelligd, zal in de verdere oefentherapie de integratie tussen bekkenbodem en
spierketen plaatsvinden. Bestaan er in de spieren van de keten echter beperkingen, dan
zullen deze eerst zo goed mogelijk verholpen moeten worden door middel van gerichte
oefentherapie.
Indien klachten, stoornissen gevonden worden bij bekkenbodem functies, zo nodig ook
blaastraining, juiste mictie wijze,mictie houding, defaecatie houding. Zie hiervoor de andere

portfolio opdrachten. Indien de pijnklachtenklachten te maken hebben met bekkenpijn ,
chronisch geworden, maar ontstaan als gevolg van bekkenpijn ontstaan tijdens de
zwangerschap of post partum, dan worden er stabilisatie technieken, kracht- en conditie
opbouw gebruikt, zie andere Portfolio opdracht.
8.11 ‘Graded Activity’

Belangrijk bij het herwinnen van verloren gegane functies is het opnieuw opbouwen van
activiteiten door trainen van kracht en conditie. De chronische pijnklacht mag hierbij niet op
de voorgrond staan en zodanig als belemmerende factor dienen. Een opbouwend schema
moet onafhankelijk van de pijnklachten worden uitgevoerd. Bij oefentherapie ligt het accent
veelal op bewerkstelligen,onderhouden of verbeteren van functies van het
bewegingsapparaat, zoals kracht, uithoudingsvermogen en lenigheid. De fysiotherapeut
tracht dit te bereiken door toepassen van de fysiologische trainingswetmatigheden.
Graded Activity is meer dan oefentherapie het laat zich het best omschrijven als een
gestructureerde begeleiding (training en coaching), gericht om binnen een vooraf
afgesproken tijd in kleine stappen te komen tot een toename of uitbreiding van functioneren.
Hetzij in het werk maar ook met activiteiten uit het dagelijks leven.
Graded Activity principes kenmerken zich in 3 fasen waarbij ieder fase een aantal specifieke
kenmerken heeft.
1. De startfase (oriëntatie) bestaat uit fysiotherapeutisch onderzoek naar belemmerende

en stimulerende factoren voor de opbouw, educatie en stellen van doelen.
2. De behandelfase werkt cliënt aan uitbreiding van zijn gekozen activiteiten en
realiseren van zijn doelen binnen de afgesproken tijd. In deze periode kan dus ook
sprake zijn van een tijdcontingent opbouw van werkzaamheden.
3. De generalisatiefase is het toepassen van het geleerde in de alledaagse situatie, er
wordt geleerd om te gaan met behoud van het resultaat op langer termijn (omgaan
met terugval).
Graded Activity is geschikt voor cliënten die door langdurige (pijn)klachten niet optimaal
meer functioneren en steeds minder gaan doen vanwege de pijn.
Graded Activity is niet geschikt als er een duidelijke en reële angst is voor letsel en/of
beweging en als er geen bereidheid is tot gedragsverandering (cliënt wil dus niets weten van
anders omgaan met pijnklachten).
Bij graded activity wordt gebruik gemaakt van operante conditionering. Er vindt positieve
bekrachtiging plaats bij gezond gedrag en geen bekrachtiging van pijngedrag. Het
programma bestaat uit drie fasen: de start- of oriëntatiefase, de behandelfase en
de generalisatiefase. In de startfase vindt er een fysiotherapeutisch onderzoek plaats. De
fysiotherapeut geeft educatie over pijngedrag en hoe dit in stand wordt gehouden. De patiënt
geeft zelf aan met welke activiteiten hij/zij moeite heeft en hier worden
oefeningen bij bedacht. Er worden basislijn metingen gedaan per activiteit. Deze metingen
zijn nog pijncontingent. De patiënt mag zelf aangeven wanneer hij/zij wil
stoppen. Dit is vaak op het punt dat de pijn erger wordt. Dan gaat de patiënt doelen stellen
en worden er afspraken gemaakt over de opbouw. Hierna volgt de behandelfase. De opbouw
start op het niveau 75% van het gemiddelde van de basislijn meting. Doordat op zo’n laag
niveau wordt gestart is het voor de patiënt in het begin goed vol te houden en krijgt het
lichaam de kans om te wennen aan de activiteiten. De opbouw is tijdcontingent en de
stappen in de opbouw zijn van tevoren bepaald. Hier mag niet van afgeweken worden. Na
deze fase volgt de generalisatiefase. De bedoeling van deze fase is dat het geleerde in de
voorgaande fases toegepast gaat worden in de dagelijkse situatie van de patiënt. De
begeleiding van de fysiotherapeut wordt afgebouwd en de patiënt zet het geleerde voort in de

thuissituatie. Het uitgangspunt van ‘graded activity’ is zoals al eerder genoemd operante
conditionering. Volgens de operante leertheorie hangt
pijngedrag van een persoon sterk af van de gebeurtenissen die er direct op volgen. Hierbij
zijn drie vormen van bekrachtigers te onderscheiden:
1. Positieve bekrachtiging van pijngedrag: door het pijngedrag van de persoon ontstaat
er een gunstigere situatie.
2. Negatieve bekrachtiging van pijngedrag: door het pijngedrag wordt een vervelende
situatie minder vervelend of kan geheel vermeden worden. Bijvoorbeeld bij onvrede
over het werk, kan iemand door ziek thuis te blijven ook de vervelende situatie op het
werk vermijden
3. Niet bekrachtigen van gezond gedrag: Hierdoor dooft het gezonde gedrag uit.
Negatieve bekrachtiging van pijngedrag speelt bij chronisch pijnpatiënten een grote
rol. Als een activiteit pijntoename veroorzaakt is een persoon geneigd om de activiteit
te vermijden. Hiervan leert de persoon dat door het vermijden van de activiteit de
pijntoename uit blijft. Hier komen we dus weer terug bij het vermijdingsleren uit het
fear avoidance model. Doel van gedragsgeoriënteerde ‘graded activity’ is dan ook het
uitbreiden van het activiteitenniveau en vermindering van het pijngedrag.
Bron: Internet, Kennisbank
9 Adviezen
9.1 Adviezen m.b.t. hygiëne van de bekkenbodem
• Was de anus en vagina niet met zeep. Spoelen met (lauw) water en dan droogdeppen
of droogföhnen. Dus ook niet in bad liggen met veel badschuim.
• Gebruik geen vaseline maar Lanette crème of Calendula zalf om de huid te
beschermen.
• Bij voorkeur katoenen ondergoed dragen, geen string of knellende kleding.
• Onderkleding op 60 graden wassen. (bacteriën).
• Geen broeiende inlegkruisjes, maandverband.
• Na mictie afdeppen van voor naar achter.
9.2 Adviezen i.v.m. spanning in de bekkenbodem

• Probeer spanning in het algemeen, maar vooral van de van de bekkenbodem te
vermijden: juiste zithouding, benen ontspannen, juiste houding in stand.
• Doe geen activiteiten waarvan je weet dat ze pijn opleveren.( lange afstand fietsen?)
• Stel vooral de defaecatie en mictie niet te lang uit. Een normale mictiefrequentie is
een maal per 3 of 4 uur.
• Zorg voor een gezonde leefstijl en goede fysieke conditie.
• Bij opkomende pijn kun je een warme pakking ( kruik) of ijscompres proberen. Zorg
voor een goede tussenlaag en niet langer dan 15 minuten.
• Vooral bij inspanningsmomenten goed doorademen.
• Neem elke dag 20 minuten tijd om je ontspanningsoefeningen ( huiswerk) te doen.
9.3 Adviezen met betrekking tot de mictie

• Juiste mictiehouding/wijze, zie vorige hoofdstuk
• Adviezen frequentie: bij voldoende vochtinname, 2-2½ liter per dag, hoort een
frequentie van 5-7 keer.
• Voldoende vochtinname, drink 1 ½ a 2 liter per dag, bij overschakelen op vezelrijke
voeding nog ½ liter water erbij.
• Vermijd voeding en drank die de blaas prikkelen: alcohol, koffie, thee, ‘light’
producten, chocola, cola, tomaten, varkensvlees, scherpe kruiden, koolzuurhoudende
dranken.

9.4 Adviezen met betrekking tot de defaecatie

• Juiste defaecatie houding/wijze, juiste perstechnieken, tijdens persen is de
bekkenbodem ontspannen.
• Aandrang niet uitstellen.
• Voldoende vezels,30-40 mg per dag, eventueel laxantia(arts)
• Voldoende vochtinname over de gehele dag, zie boven.
• Bij intolerantie voor bepaalde stoffen: diëtiste
• Na ontlasten afvegen van voor naar achter.
9.5 Adviezen met betrekking tot pijnklachten

• Zorg voor voldoende lichaamsbeweging, aanbevolen wordt 30 minuten per dag.
• Rekken van gespannen (pijnlijke)musculatuur, hamstrings, bekkenbodem,
heupanteflexoren: dagelijks een maal, huiswerk.
• Bij pijnklachten regio peroneum, zithouding bespreken en zitting stoel aanpassen, niet
te hard, niet te zacht,stevig kussen, evt in wigstand, vaak wisselen van houding.
• Diafragmale ademhaling, zie hoofdstuk oefentherapie.
• Bouw rust en ontspanningsmomenten in gedurende de dag.
• Bij belasting grenzen bewaken, juiste verhouding belasting/belastbaarheid, gebruik de
adviezen zo nodig uit de bespreking van de lijst ‘tijdschrijven’.
• Belangrijk bij het herwinnen van verloren gegane functies is het opnieuw opbouwen
van activiteiten door trainen van kracht en conditie. De chronische pijnklacht mag
hierbij niet op de voorgrond staan en zodanig als belemmerende factor dienen. Een
opbouwend schema moet onafhankelijk van de pijnklachten worden uitgevoerd. (
‘graded activity’ , zie vorige hoofdstuk)
• Zoeken naar de meest geschikte pijnmedicatie (specialist).


10.1 Meerwaarde inwendig onderzoek
De bekkenbodem is voor veel mensen een onbekende spier; de visuele prikkels ontbreken en
ook is het niet mogelijk om bij jezelf te voelen waar de spier zit en wat zijn functie is. (91)
Inwendig bekkenfysiotherapeutisch onderzoek geeft een beeld van het bewustzijn over de
bekkenbodem en de coördinatie van de bekkenbodem spieren. Zonder duidelijke instructie
zijn de meeste vrouwen niet in staat om de bekkenbodem bewust op verzoek aan te
spannen. Voor een goede aanspanning van de bekkenbodem is het aan te bevelen dat de
patiënt een precieze training krijgt met een geschikte controle en feedback. Een goede
bewuste contractie wordt beschreven als een liftende- en een knijpende beweging rondom de
openingen in de bekkenbodem. Visuele observatie geeft een eerste inruk van de mogelijkheid
om aan te spannen. Met alleen inspectie zijn deze contracties niet voldoende te
beoordelen.(87) Niet alleen de bewuste controle van de bekkenbodem spieren wordt gevoeld
, ook de onbewuste, tijdens drukverhoging, persen.
Behalve de spierlagen worden ook pezen, banden en benige structuren inwendig onderzocht,
bijvoorbeeld naar pijnlijke structuren of spierpunten. Door het inwendig onderzoek kan
optimale feedback aan de patiënt worden gegeven over het uitvoeren van de gevraagde
ontspanning of samentrekking van de bekkenbodem spieren.
Inwendig handelen kan wat betreft diagnose en verkorten van behandeltijd meerwaarde
hebben voor de behandeling. Met het inwendig vaginaal of anaal onderzoek worden o.a. de
spierkracht en spierspanning van de bekkenbodem spieren beoordeeld, contractie versus
relaxatie en persgedrag, maar ook aspecten als timing en coördinatie. De therapeut kan
gebruik maken van spier faciliterende technieken om de bewustwording van de bekkenbodem
te stimuleren.(1). Gegevens over sensibiliteit en pijnlokalisatie kan niet op een andere manier
verkregen worden dan door middel van direct inwendig onderzoek. Ook de lokalisatie en
mate van verzakking is op een andere manier niet vast te stellen.
Meerwaarde inwendig onderzoek samenvattend:
• Diagnostiek
• Mate van aanspannen bekkenbodem spieren. Internationaal is de volgende benoeming
afgesproken: afwezig, zwak, normaal, sterk. ( 89)
• Coördinatie is te voelen, preciezer met myofeedback te meten.
• Relaxatie: benoemd als: aanwezig, zwak, vertraagd.
• Mate van verzakking, POPQ, dit vereist enige oefening.
• Sensibiliteit bepalen.
• Pijn lokalisatie, lokalisatie Triggerpoints.
• Het geven van feed back aan de patiënt.
Speciaal voor de patiënt met chronische pijnklachten is het in beeld brengen van gestoorde
bekkenbodemfunctie en het precies lokaliseren van pijnklachten een grote meerwaarde juist
ook op het gebied van de psyche.
(lit.: 95 t/m 109)
10.2 Meerwaarde myo feed back

Met palpatie kan de spierfunctie goed in beeld worden gebracht. Het is echter met palpatie
onmogelijk om de timing van een contractie te beoordelen, ook is een oordeel over de
rusttonus moeilijk met palpatie. Daarnaast blijft palpatie een subjectieve aangelegenheid.
EMG geeft een betrouwbaarder beeld van de rusttonus voor en na activiteit. Ook is het met
EMG mogelijk om de spieractiviteit gedurende ADL-activiteiten op een objectieve wijze in
beeld te brengen. De meeste klachten ten gevolge van bekkenbodem dysfuncties treden ook
op in ADL situaties en niet liggend op een onderzoeksbank(91)

Met electromyografie (EMG) kunnen verschillende parameters met betrekking tot de functie
van de bekkenbodem vastgelegd worden. EMG geeft een indicatie over de tonus, coördinatie,
duur- en piekkracht van de bekkenbodem. Bij coördinatieverlies zie je vertraagde contracties
en relaxaties. Bij vermoeidheid kun je ene variatie zien van de maximale niveau van
aanspannen. Aan de hand van een diagnostisch protocol kan de spierfunctie tot in detail
worden bekeken.
Mede door deze gegevens vast te leggen, kan het effect van de behandeling geëvalueerd
worden. Voor diagnostiek of behandeling kan ook gebruik gemaakt worden van vaginale- en
of anale myofeedback
Professioneel support tijdens het oefenen werkt bemoedigend en heeft vaak een positief
effect op de behandeling. Via beeld en geluid wordt de patiënt gestimuleerd bepaalde doelen
te halen. Directe feedback van de uitgevoerde contractie kan zichtbaar gemaakt worden. De
voordelen van myofeedback:
• Verhoogt bewustzijn en bevestigt juiste spieractiviteit. Veel personen zijn zich niet
bewust van een verhoogde basisactiviteit of volledige relaxatie van de bekkenbodem.
Een goede relaxatie vormt de basis van de training.
• Aanpassing van bekkenbodem oefeningen qua kracht, duur, coördinatie en relaxatie is
mogelijk.
• Objectieve registratie maakt progressie zichtbaar.
• Het geloof en vertrouwen van de therapeut in myofeedback heeft een positief effect op
de persoon (motivatie!)
• Empirische bevindingen: in korte tijd goed resultaat.
• Geen bijwerkingen, geen irreversibele veranderingen.
• Pijnloos.
• De uitslagen en oefenresultaten kunnen ook op papier bijdragen tot een verbeterde
verslaglegging en rapportage naar de verwijzer toe.
Samenvattend:
• Diagnostiek
• Voorlichting/ feedback aan de patiënt (visueel, auditief)
• Bepalen onset tijd, mate van aanspannen
• Bepalen van relaxatie tijd
• Bepalen veranderingen in basis tonus, zowel een verhoogde als een verlaagde
rusttonus kan behandeld worden.
• Coördinatie, zichtbaar maken slow twitch, fast twitch, basisspanning
• Objectivering, verslaglegging, registratie
• Werkt motiverend, geruststellend
• Progressie zichtbaar gemaakt
(lit. 110 t/m 125)

10.3 Elektrotherapie
Met electrostimulatie kunnen passieve contracties van de bekkenbodem spieren opgewekt
worden, waardoor het herkenningsgevoel van de contractie wordt gestimuleerd. (43) De
patiënt moet zich in eerste instantie concentreren op wat er gevoeld wordt. Later kan aan de
patiënt gevraagd worden om tijdens de stroom te proberen zelf mee te doen. (91,43)
Bij denervatie kun je direct op de spier prikkelen om een contractie te verkrijgen. Ook zou
electro therapie een positief effect hebben op de propriosepsis, al zijn hier geen studies van
beschikbaar. Bekend uit de literatuur is dat electrotherapie in een lage frequentie voor
pijndemping kan zorgen. Bij een overactieve blaasfunctie worden frequenties van 2 -10 Hz
toegepast om de detrusor te inhiberen. Wanneer een patiënt onvoldoende gevoel heeft voor
het aanspannen van de bekkenbodemspier wordt tegelijk met electrostimulatie oefentherapie
toegepast. Vooral bij verminderde sensibiliteit kan een combinatie van myofeed back en
electrotherapie een goede prikkel vormen voor beter aanspannen, versterken, of juist beter
ontspannen van de bekkenbodem spieren en de behandeltijd verkorten.
Samenvattend:
• Bij denervatie, direct op de spier, ter stimulatie.
• Propriosepsis: geen studies beschikbaar
• Bevorderen sensibiliteit
• Pijnbesttrijden/desensibilisering/tonusverlaging
• Duurkracht trainen/Fast twitch oefenen in combinatie eigen spierkracht cq functioneel
nl ademhaling, buikdruk, opstaan enz.
• Detrusorinhibitie
• PTNS
• TENS, evt. combinatie LWK SWK, inwendig (90)
• Verminderde refelexactiviteit bij hoesten.
(Lit. 61,68,77 en 127 t/m 138)
10.4 Meerwaarde ballontherapie/drukmeting

Anaal wordt drukmeting vooral toegepast om te meten wanneer de eerste sensatie
plaatsvindt voor wat betreft de sensibiliteit in het anale kanaal. Het aandranggevoel, de
toiletsensatie en de maximale tolerantie kan geoefend worden en ook gemeten. Via druk in
kaart brengen of er beweging in het kanaal plaatsvindt en dit ook objectief registreren kan
niet op een andere manier. Ook hierbij geldt: palpatie is niet objectief en niet registreerbaar.
Het verdragen van een hogere vullingsgraad kan heel precies geoefend worden. Bekend is
verder ook dat de met lucht of water gevulde ballon positief werkt bij verminderde
sensibiliteit. Vooral het discriminatiegevoel zou door oefenen met een rectale ballon
verbeteren. De patiënt voelt met vulling in het anale kanaal beter hoe de bekkenbodem
‘tegen een weerstand’ in aan te spannen. Wat distaler in het kanaal kan dit ook heel goed
toegepast worden, zowel diagnostisch als therapeutisch voor de anale sfincter. Het ophouden
van de ontlasting en ook de juiste perstechniek kan met de ballon goed geoefend worden. De
panieksituatie die kan ontstaan als ontlasting verloren dreigt te worden kan nagebootst
worden. Psychisch kan deze nabootsing in een klinische setting, uiteindelijk stress
verminderend werken.
De toepassing ( spierversterkend en sensibiliteit verhogend) kan ook vaginaal worden

toegepast. Ook ontspannen via de vagina is met de ballon goed mogelijk.
Bij vrouwen met een ruime diastase in de levatorplaat met slechte sluitfunctie tijdens
contractie vormt drukfeedback een uitkomst. Waar een oppervlakte EMG de elektrische en
dus ook statische activiteit in de spier zichtbaar maakt, reageert druk op met name

beweging. En beweging, met name het sluiten van de diastase in de levatorplaat tijdens
contractie, kan uitstekend worden geoefend met behulp van een druksonde. (80)
Samenvattend:
• Drukmeting
• Volume bepalen bij te vroege of te late aandrang
• Defaecatiestoornissen
• Sfincter deficientie
• Faecale urge
• Onderactiviteit
• Beïnvloeden coping, paniekreactie verminderen
• Oefenen persgedrag
• Trainen sensibiliteit, discriminatievermogen
• Als ontspanningstherapie sfincter, puborectalis
• Bij vaginistische klachten, ter ontspanning, loslaten.
10.5 Balontherapie en pelotten

Vaginisme ontstaat door een onwillekeurig spasme van de vaginale spieren.
Dit spasme kan niet verdwijnen door een geforceerde dilatatie. Een geforceerde dilatatie
wordt door de vrouw als erg pijnlijk en traumatisch ervaren, Vaginisme kan zelfs uitgelokt
worden door een onvoorzichtig vaginaal onderzoek.
Inwendige behandeling via de vagina is ook mogelijk met ballontraining. Meerwaarde ten
opzichte van andere oefenmethoden is dat de mate van vulling heel precies bepaald kan
worden en zo meer of minder sensibele prikkeling van de vaginawand kan geven. Ook het
aanspannen en vooral loslaten kan veel beter geoefend worden dan op de conservatieve
manier omdat het spannen en ontspannen beter wordt gevoeld. Bij verwijderen van de ballon
kan ook het ontspannen geoefend worden door een steeds meer gevulde ballon te gebruiken.
Zo wordt de mate van ontspannen ook meetbaar. Dilatatie middels ballontherapie is niet
mogelijk.
Door steeds langere en bredere ‘pelotten’ (in feite niet meer dan een kunststof staaf) in de
vagina in te brengen ontstaat op vrij natuurlijke wijze meer ruimte in de vagina. Als de
methode op de juiste manier wordt toegepast is het binnen enkele maanden mogelijk om
voldoende ruimte te creëren zodat sexuele penetratie weer mogelijk is.
Voor de vrouw is het een manier om te voelen waar zij zich moet ontspannen en tevens een
gevoel van verwijding te ervaren. De ruimte die gemaakt wordt is tevens zichtbaar door de
maat van de pelot.
De vaginale dilatalieset is een hulpmiddel om op verantwoorde wijze te oefenen bij
aandoeningen in het vaginale gebied. De set bestaat uit 4 pelottes, oplopend in lengte en
diameter. De aandoeningen waarvoor het gebruik van de vaginale dilatatieset een oplossing
kan zijn, zijn o.a. Vaginisme, Dyspareunie, Vaginale agenesie, Lichen sclerosus.
Samenvattend:
• Direct sensibiliteit beinvloeden.
• Bewust wording, spanning, ontspanning.
• Meetbaar maken van de mate van ontspanning
• Tastbaar maken van gevoel van dilatatie.
• Zichtbaar maken van dilatatiemogelijkheid
(Lit. 139 t/m 148)

11 Rapportage naar verwijzer

11.1 Ontslagrapportage
Gegevens patiënt, vrouw, 62 jaar.
Verzekering gegevens patiënt
Identificatie patiënt, geboren, adres, BSN
Datum aanmelding
Verwijsgegevens;
• Datum verwijzing, verwijsdiagnose Bijvoorbeeld: chronisch bekkenpijn
syndroom
Contact reden patiënt:

Langdurige pijnklachten( 17 jaar), enige urine incontinentie, lichte vorm van obstipatie.
Klachtgegevens Pijn op de voorgrond tussen anus en sacrum, vooral in rust, slaapt

hierdoor nauwelijks, lichte vorm van incontinentie en obstipatie.
Tevens pijn lwk en bekken.
Medische gegevens Borstamputatie( 1991), hoge bloeddruk, nekklachten en soms last

van hyperventilatie.
Onderzoekgegevens SI testen (vd Wurff) allen pijnlijk, heupen, wk geen bijzonderheden.

Hypertonie rug en bilmusculatuur, pijn tijdens zitten en rust
bekkenbodem, anus, voelt inwendig kloppen en ‘elektrische steken’.
Mictielijst: verhoogde frequentie, kleine volumina.
Inwendig Sterke aanspanning bekkenbodem, vertraagde relaxatie.
onderzoek
Myofeedback: hoge rusttonus, onvolledige relaxatie met name
tijdens fast twitch. Anaal onderzoek: diverse Triggerpoints dorsale
zijde, hoge tonus, paradoxaal persen.
Conclusie Overactiviteit bekkenbodem, overactiviteit blaas, matige coördinatie,

onvolledige relaxatie. Stressmomenten in anamnese en ook status
quo veel stress (emotioneel) en sterk verantwoordelijkheidsgevoel.
Actieve coping.

Behandelplan:
Behandeldoel Voorlichting pijnsystemen, juiste coördinatie bekkenbodem,

relaxatie (algemeen en bekkenbodem), pijnbestrijding.
Interventie Voorlichting, oefen therapie: algemene en lokale

ontspanningstherapie, rekken, bewustworden, coördinatie
bekkenbodem, regulatie van de ademhaling. Mictie- en
defecatiewijze. Sans S2-3.
Evaluatie/behandelresultaat
Functie bekkenbodem verbeterde snel, normale mictie en defaecatie.
Pijnklachten namen af, maar waren niet verdwenen (‘VAS schaal’ van 9 naar 4, ‘PRAFAB’ van
10 naar 6, ‘Rand 36’ 40 % verbeterde score, dit betrof vooral fysiek functioneren, sociaal
functioneren, pijn en vitaliteit)
Behandeling werd in overleg met mevrouw gestopt, Mw. was tevreden over resultaat, wenste
geen pijnmedicatie of ondersteunende behandeling.
Datum verslag
Naam FT

12 Literatuur
1.Bø K, Berghmans B, Mørkved S,van Kampen M. Evidence-Based Physical Therapy for the
Pelvic Floor. Elsevier:2007. Frawley H, Bower W,P249-265,Pelvic Pain.
2. Fall M, Baranowski AP, Fowler CJ, Lepinard V, Malone-Lee JG, Messelink EJ, et al.
Guidelines on Chronic Pelvic Pain 2004.
3. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of
terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of
the International Continence Society. Urology. 2003 Jan;61(1):37-49.
4.Bartoletti, Cai T, Mondaini N, Dinelli N, Pinzi N, Pavone C et al, Italian Prostatitis Study
Group.Prevalence, incidence estimation, risk factors and characterization of chronic
prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in urological hospital outpatients in Italy: results of a
multicenter case-control observational study. J Urol. 2007 Dec;178(6):2411-5.
5. Verit FF, Verit A, Yeni E. The prevalence of sexual dysfunction and associated risk factors
in women with chronic pelvic pain: a cross-sectional study. Arch Gynecol Obstet. 2006
Aug;274(5):297-302.
6.Latthe P,Mignini L, Gray R, Hills R, Khan K, Factors predisposing women to chronic pelvic
pain:systematic review.BMJ,2006 Apr 1;332(7544):749-55
7.Mens J, Hoek van Dijke G, Pool-Goudzwaard A, van der Hulst V, Stam H. Possibel harmful
effects, of high intra-abdominal pressue on the pelvic girdle. J Biomech, 2006:39(4):627-35.
8.Lampe A, Sölder E, Ennemoser A, Schubert C, Rumpold G, Söllner W. Chronic Pelvic Pain
and previous sexual abuse. Obstet Gynecol.2000 Dec;96(6):929-33.
9.Fry RP, Crisp AH, Beard RW. Sociopsychological factors in Chronic Pelvic Pain. J Psychosom
Res.1997 Jan;42(1):1-15. Review.
10.Potts JM,Chronic Pelvic Pain Syndrome:a non prostatocentric perspective.
11. Gürel SA, Gürel H. Effect on grandmultiparity on chronic pelvic pain and sexual
discomfort. Int J Gynaecol Obstet. 1997 May;57(2):133-8.
12.Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Stuge B, Sturesson B, European Guidelines on the
Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain.
Eur Spine J. 2008 Jun;17(6):794-819.
13.Hetrick DC, Ciol MA, Rothman I, Turner JA, Frest M, Berger RE. Musculoskeletal
dysfunction in men with chronic pelvic pain syndrome type111: a case control study
14. Zondervan K, Barlow DH. Epidemiology of chronic pelvic pain, Baillieres
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000 Jun: 14(3):403-14. Review.
15. Haslam J, Laycock J, Therapeutic Management of Incontinence and Pelvic Pain. Springer,
second edition,2008.
16. Messelink EJ. The overactive bladder and the role of the pelvic floor muscles. BJU nInt
1999;83 (Suppl2):31-35.
17.Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ, Bensignor M, Raoul S, Rebai R, Leborgne J. Anatomic
basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20(2):93-8
19. Krieger JN, Lee SW, Leon J, Cheah PY, Liong ML, Riley DE. Epidemiology of prostatitis,
Int. Antimicrob. Agents, 2008 Feb: Suppl 1:S85-90.
20. O’Sullivan PB, Beales DJ. Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders-Part
1:a mechanism based approach within a biopsychosocial framework, Man.Ther.2007
May;12(2):86-97.
21.Clemens JQ, Brown SO, Kozloff L, Calhoun EA. Predictors of symptom severity in patients
with chronic prostatitis and interstitial cystitis, Urol.2006 Mar;175(3pt1):963-6.
22. Gutke A, Ostgaard HC, Oberg B, Predicting persistent pregnancy-related low back pain,
Spine.2008 May 20;33(12):E386-93.
23. Parazzini F, Mais V, Cipriani S, Busacca M, Venturini P. Determinants of adenomyosis in
women who underwent hysterectomy for benign gynecological conditions: results from a
prospective multicentric study in Italy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009
Apr;143(2):103-6.
24. Van De Pol G, Van Brummen HJ, Bruinse HW, Heintz AP, Van Der Vaart CH. Pregnancy-
related pelvic girdle pain in the Netherlands, Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(4):416-22.

25 Aslan E, Fynes M, Symphysial pelvic dysfunction. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007
Apr;19(2):133-9.
26. Nama V, Manyonda I. Tubal ectopic pregnancy: diagnosis and management,Arch Gynecol
Obstet. 2009 Apr;279(4):443-53.
27. Braverman PK. Sexually transmitted diseases in adolescentsMed Clin North Am. 2000
Jul;84(4):869-89, vi-vii.
28. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Prognosis in four syndromes of pregnancy-related
pelvic pain, Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Jun;80(6):505-10.
29. Bloski T, Pierson R. Endometriosis and Chronic Pelvic Pain: Unraveling the Mystery Behind
this Complex Condition. Nurs Womens Health. 2008 Oct;12(5):382-95.
30. Brandsborg B, Nikolajsen L, Hansen CT, Kehlet H, Jensen TS. Risk factors for chronic pain
after hysterectomy: a nationwide questionnaire and database study, Anesthesiology. 2007
May;106(5):1003-12.
31. Gray-Swain MR, Peipert JF. Pelvic inflammatory disease in adolescents, Curr Opin Obstet
Gynecol. 2006 Oct;18(5):503-10.
32. Haggerty CL, Peipert JF, Weitzen S, Hendrix SL, Holley RL, et al. Predictors of chronic
pelvic pain in an urban population of women with symptoms and signs of pelvic inflammatory
disease, Evaluation and Clinical Health (PEACH) Sex Transm Dis. 2005 May;32(5):293-9.
33. Leng JH, Lang JH, Dai Y, Li HJ, Li XY. Relationship between pain symptoms and clinico-
pathological features of pelvic endometriosis, 2007 Mar;42(3):165-8.
34.Perry CP. Peripheral neuropathies and pelvic pain: diagnosis and management. Clin Obst
and Gyn., 46(4):789-796.
35. Pontari MA, McNaughton-Collins M, O'leary MP, Calhoun EA, Jang T, et al. A case-control
study of risk factors in men with chronic pelvic pain syndrome,Kusek JW, BJU Int. 2005
Sep;96(4):559-65.
36. Vega RE. Distal urethral web: a risk factor in prostatitis, Prostate Cancer Prostatic Dis.
2002;5(3):180-2.
37. Walker EA, Katon WJ, Hansom J, Harrop-Griffiths J, Holm L, et al. Psychiatric diagnoses
and sexual victimization in women with chronic pelvic pain, Psychosomatics. 1997 Jan-
Feb;38(1):84.
38. Whiteside JL, Katz T, Anthes T, Boardman L, Peipert JF. Risks and adverse outcomes of
sexually transmitted diseases. Patients' attitudes and beliefs. J Reprod Med. 2001
Jan;46(1):34-8.
39. Beroepscompetentieprofiel, Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij
bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum gezondheidszorg, mei 2009.
40. KNGF Richtlijn Stress Urine Incontinentie. Ned. Tijdschr voor Fysiotherapie, jaargang
115/nummer1/2005.
41. Howard FM, Chronic Pelvic Pain in Woman. The America Journal of Managed CareVol.7,
No.10. 42. Bordman R, Jackson B, Below the Belt, Aproach to chronic Pelvic Pain,Can. Fam.
Physician 2006:52:1556-1562
43. Versprille-Fischer ES, Begeleiding van patiënten met bekkenbodemdysfunctie, Elsevier
Gezondheidszorg, tweede druk.
44. Herbig R, De adem, bron van ontspanning en vitaliteit,
De Toorts Haarlem, 2e druk, 2004.
45. Mens J, Bekkeninstabiliteit Diagnostiek en Therapie, Bohn Stafleu van Loghum. Editie
voor professionals2007.
46 Verhulst FJCM, van den Borne HW, Mudde A, State of the art. Doen en blijven doen, Ned
Tijdschr Fysiotherapie 200;117(2):34-41.
47. Howard F. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2003 Mar;101(3):594-611.
48. Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler-Wiygul R, Schubert J, Schmidt RA. The male
chronic pelvic pain syndrome. World J Urol. 2001 Jun;19(3):173-9. Review.
49. Milburn A, Reiter RC, Rhomberg AT. Multidisciplinary approach to chronic pelvic
pain.Obstet Gynecol Clin North Am. 1993 Dec;20(4):643-61.
50 Shafik A, Shafik IA. Overactive bladder inhibition in response to pelvic floor muscle
exercises. World J Urol. 2003 May;20(6):374-7. Epub 2003 Apr 4.

51.Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan C.Integration of myofascial trigger point release
and paradoxical relaxation training treatment of chronic pelvic pain in men. J Urol. 2005
Jul;174(1):155-60.
52.Tu FF, As-Sanie S, Steege JF. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain: a systematic
review of existing therapies: part II. Obstet Gynecol Surv. 2005 Jul;60(7):474-83.
53. Tettambel MA. An osteopathic approach to treating women with chronic pelvic pain.J Am
Osteopath Assoc. 2005 Sep;105(9 Suppl 4):S20-2
54. Prather H, Spitznagle TM, Dugan SA. Recognizing and treating pelvic pain and pelvic floor
dysfunction. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2007 Aug;18(3):477-96, ix.
55. Peters KM, Carrico DJ. Frequency, urgency, and pelvic pain: treating the pelvic floor
versus the epithelium.Curr Urol Rep. 2006 Nov;7(6):450-5. Review. For years the bladder
56. Weiss JM. Pelvic floor myofascial trigger points: manual therapy for interstitial cystitis and
the urgency-frequency syndrome. J Urol. 2001 Dec;166(6):2226-31.
57. Rudin NJ. Chronic pain rehabilitation:principles and practice. WMJ. 2001;100(5):36-43.
58.Kuchera ML. Applying osteopathic principles to formulate treatment for patients with
chronic pain. J Am Osteopath Assoc. 2007 Nov;107(10 Suppl 6)
59. Perry CP. Peripheral neuropathies causing chronic pelvic pain. J Am Assoc Gynecol
Laparosc. 2000 May;7(2):281-7
60. Capodice JL, Jin Z, Bemis DL, Samadi D, Stone BA, Kapan S, Katz AE. A pilot study on
acupuncture for lower urinary tract symptoms related to chronic prostatitis/chronic pelvic
pain. Chin Med. 2007 Feb 6.
61. Seo JT, Choe JH, Lee WS, Kim KH. Efficacy of functional electrical stimulation-biofeedback
with sexual cognitive-behavioral therapy as treatment of vaginismus. Urology. 2005
Jul;66(1):77-81.
62. Montenegro MLLS,Vasconcelos ECLM, Candidos dos Reis FJ, Nogueira AA, Polineto OB.
Physical therapy in the management of woman with chronic pelvic pain.Clin. Pract.
2007:1742-1241
63.Oyama IA, Rejba A, Lukban JC, Fletcher E, Kellogg-Spadt S, Holzberg AS, et al. Modified
Thiele massage as therapeutic intervention for female patients with interstitial cystitis and
high-tone pelvic floor dysfunction. Urology. 2004 Nov;64(5):862-5.
64. Nadler RB. Bladder training biofeedback and pelvic floor myalgia.Urology. 2002 Dec;60(6
Suppl):42-3; discussion 44 .
65. Tu FF, Holt J, Conzales J, Fitzgerald CM. Physical therapy evaluations of patients with
chronic pelvic pain: a controlled study. AM J Obstet Gynaecol.2008;198:272.e1-272.e2.
66. Shelly B,Knight S, King PB et al. Assessment and treatment of pelvic pain. In Haslam J ,
Laecock J. Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. 2nd ed. Springer
2008;p156-189.
67. Fitzgerald MP, Kotarinos, R. Rehabilitation of the short pelvic floor.2003 Int. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003 Oct;14(4):261-8. Epub 2003 Aug 2. Review.
68. Fitzwater JB, Kuehl TJ, Schrier JJ. Electrical stimulation in the treatment of pelvic pain
due to levator ani spasm. J Reprod Med 2003;48(8):573-577.
69. Messelink B, Benson T, Berghmans B, Bø K, Corcos J,et al. Standardization of terminology
of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the pelvic floor clinical
assessment group of the International Continence Society. Neurourol Urodyn.
2005;24(4):374-80
70. Vlaeyen JW, Morley S. Cognitive-behavorial treatments for chronic pain: what Works for
whom? Clinical Journal of Pain 21(1):1-8.
71. Reiter RC. Evidence-based management of chronic pelvic pain. Clin Obstet Gynecol. 1998
Jun;41(2):422-35.
72. Baker PK. Musculoskeletal origins of chronic pelvic pain. Diagnosis and treatment. Obstet
Gynecol Clin North Am. 1993 Dec;20(4):719-42.
73. Bergeron S, Binik YM, Khalifé S. In favor of an integrated pain-relief treatment approach
for vulvar vestibulitis syndrome. Psychosom Obstet Gynaecol. 2002 Mar;23(1):7-9.
74. Ryder RM. Chronic pelvic pain. Am Fam Physician. 1996 Nov 15;54(7):2187-8, 2193.
75. Kotarinos RK. Pelvic floor physical therapy in urogynecologic disorders. Curr Womens
Health Rep. 2003 Aug;3(4):334-9.

76. Bassotti G, Chistolini F, Sietchiping-Nzepa F, de Roberto G, Morelli A, Chiarioni G.
Biofeedback for pelvic floor dysfunction in constipation. 2004 Feb 14;328(7436):393-6.
77. Fitzwater JB, Kuehl TJ, Schrier JJ. Electrical stimulation in the treatment of pelvic pain
due to levator ani spasm. J Reprod Med. 2003 Aug;48(8):573-7.
78. Nappi RE, Ferdeghini F, Abbiati I, Vercesi C, Farina C, Polatti F. Electrical stimulation (ES)
in the management of sexual pain disorders. Sex Marital Ther. 2003;29 Suppl 1:103-10.
79. Weiss JM. Pelvic floor myofascial Trigger points: manual therapy for interstitial cystitis
and the urgency frequency syndrome. Journal of urology 166(6):2226-2231.
80. Linton SJ. Chronic back pain: activities training and physical therapy. Behav Med. 1994
Fall;20(3):105-11.
81. Rosenbaum TY. Physiotherapy Treatment of Sexual Pain Disorders. Journal of sex &
Marital Therapy,31:329-340, 2005.
82. Lunsen RHW, Ramakers MJ. The hyperactive pelvic floor syndrome, Acta Endosc
2002;32/3:275-85.
83.Chaitow L, Chronic pelvic pain: Pelvic Floor problems, sacroiliac dysfunction and
triggerpoint connection
84. Lukban JC, Whitmore KE. Pelvic floor muscle re-education treatment of the overactive
bladder and painful bladder syndrome : Clin Obstet Gynecol.
2002 Mar;45(1):273-85.
85.Lukban J, Whitmore K, Kellogg-Spadt S, Bologna R, Lesher A, Fletcher E. The effect of
manual physical therapy in patients diagnosed with interstitial cystitis, high-tone pelvic floor
dysfunction, and sacroiliac dysfunction. Urology. 2001 Jun;57(6 Suppl 1):121-2.
86.Clemens JQ, Nadler RB, Schaeffer AJ, Belani J, Albaugh J, Bushman W. Biofeedback,
pelvic floor re-education, and bladder training for male chronic pelvic pain syndrome.
Urology. 2000 Dec 20;56(6):951-5.
87. Bø K, Sherburn M. Evaluation of fenale Floor muscle function and strength. 2005.
Physiotherapy 85(3): 269-282.
88. Bø K, Finckenhagen HB, Vaginal palpation of pelvic Floor muscle strength: inter-test
reproducibility and the comparison between palpation and vaginal squeeze pressure.
2001.Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 80:883-887.
89. Slieker-ten Hove MCP, Pool-Goudzwaard AL, Eijkermans MJC, Steegers-Theunissen RP,
Vierhout ME. Face validity and reliability of the First digital assessment scheme of pelvic Floor
muscle function conform the new standardized international termininology of the
International Continence Society. Neurol Urodyn. 2009;28(4): 295-300.
90. Amarenco G, Ismael SS, Even-Schneider A, Raibaut P, Demaille-Wlodyka S, Parratte B,
Kerdraon J. Urodynamic effect of acute transcutaneous posterior tibial nerve stimulation in
overactive bladder. J Urol. 2003 Jun;169(6):2210-5.
91.Enraf-Nonius BV, Delft 2004 Myofeedback Therapieboek
92. Thon WF, Baskin LS, Jonas U et al. Neuromodulation of voiding function and pelvic pain.
World J Urol;9:138-141.
93. Everaert K, Ridder de D, Baert L et al. Patient satisfaction and complications folowing
sacral nerve stimulation for urinary retention, urge incontinence and perineal pain. Int.
Urogynaecol J 2000;14:261-268.
94. Glazer HI, Rodke G, Swencionis C et al. Treatment of vulvar vestibulitis syndrome with
electromyographic biofeedback of pelvic Floor musculature. J Reprod Med 1995;40(4)283-
290.

12.1 Meerwaarde inwendig onderzoek

95. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al.; Standardisation Sub-
Committee of the International Continence Society.The standardisation of terminology in
lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the
International Continence Society.Urology. 2003 Jan;61(1):37-49.
96. Weber AM, Abrams P, Brubaker L, Cundiff G, Davis G, et al. The standardization of
terminology for researchers in female pelvic floor disorders.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12(3):178-86.
97. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR.
The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor
dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996 Jul;175(1):10-7.
98. Frawley HC, Galea MP, Phillips BA, Sherburn M, Bø K. Reliability of pelvic floor muscle
strength assessment using different test positions and tools. Neurourol Urodyn.
2006;25(3):236-42.
99. Bø K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic-floor muscle function and strength. Phys
Ther. 2005 Mar;85(3):269-82.
100. Bø K, Finckenhagen HB. Vaginal palpation of pelvic floor muscle strength: inter-test
reproducibility and comparison between palpation and vaginal squeeze pressure. J Urol.
2003 Jun;169(6):2428-9.
101. Amaro JL, Moreira EC, De Oliveira Orsi Gameiro M, Padovani CR. Pelvic floor muscle
evaluation in incontinent patients. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005 Sep-
Oct;16(5):352-4. Epub 2005 Jan 12.
102. Carmona Salgado M, Espejo Maldonado E, Tallada Buñuel M, Cózar Olmo JM, Vicente
Prados FJ. Assessment of pelvic floor dysfunction. Terminology standardization]Arch Esp
Urol. 2002 Nov;55(9):983-8.Links
103. Devreese A, Staes F, De Weerdt W, Feys H, Van Assche A, Penninckx F, Vereecken R.
Clinical evaluation of pelvic floor muscle function in continent and incontinent women.
Neurourol Urodyn. 2004;23(3):190-7.
104. Bø K, Finckenhagen HB. Is there any difference in measurement of pelvic floor muscle
strength in supine and standing position? Acta Obstet Gynecol Scand. 2003
Dec;82(12):1120-4.
105. Barber MD, Neubauer NL, Klein-Olarte V. Can we screen for pelvic organ prolapse
without a physical examination in epidemiologic studies? Am J Obstet Gynecol. 2006
Oct;195(4):942-8. Epub 2006 May 8.
106. Abrams P, Artibani W, Gajewski JB, Hussain I. Assessment of treatment outcomes in
patients with overactive bladder: importance of objective and subjective measures. Urology.
2006 Aug;68(2 Suppl):17-28.
107. Morin M, Dumoulin C, Bourbonnais D, Gravel D, Lemieux MC. Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements.
Neurourol Urodyn. 2004;23(4):336-41.
107. Messelink B, Benson T, Berghmans B, Bø K, Corcos J,et al. Standardization of
terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the pelvic floor
clinical assessment group of the International Continence Society. Neurourol Urodyn.
2005;24(4):374-80.
108. KNGF Richtlijn Stress Urine Incontinentie, Ned. Tijdschr voor Fysiotherapie, jaargang
115/nummer1/2005.
109. Richtlijn voor het hygiënisch werken in het bekkenbodemgebied, Ned. Ver. Voor Fysioth.
bij bekkenproblematiek en pre en postpartum gezondheidszorg.
12.2 Meerwaarde myofeedback behandeling

110. Frieling T. Diagnostic in anorectal disorders. Praxis (Bern 1994). 2007 Feb
14;96(7):243-7.
111. Geile D, Osterholzer G, Rosenberg R.Diagnostics and conservative treatment of anal
incontinence. Wien Med Wochenschr. 2004;154(3-4):76-83.

112. Rosenbaum TY. Physiotherapy treatment of sexual pain disorders. J Sex Marital Ther.
2005 Jul-Sep;31(4):329-40.
113. G. Bleijenberg en J.H.C. Kuijpers. Behandeling van het spastische-
bekkenbodemsyndroom door middel van biofeedback. Ned Tijdschr Geneeskd.
1987;131:446-9.
114. Cardozo LD, Abrams PD, Stanton SL, Feneley RC. Idiopathic bladder instability treated
by biofeedback. Br J Urol. 1978 Dec;50(7):521-3.
115. Chiarioni G, Whitehead WE. The role of biofeedback in the treatment of gastrointestinal
disorders. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2008 Jul;5(7):371-82. Epub 2008 Jun 3
116. Murphy AB, Macejko A, Taylor A, Nadler RB. Chronic prostatitis: management
strategies. Drugs. 2009;69(1):71-84. doi: 10.2165/00003495-200969010-00005
117. Bergman J, Zeitlin SI. Prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome.
Expert Rev Neurother. 2007 Mar;7(3):301-7.
Ambulatory bio-feedback for stress incontinence exercise regimes: a novel development of
the perineometer.
118. Jones KR, Reed BD. Vulvodynia: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2006
Apr 1;73(7):1239.
119. Jones KR. Ambulatory bio-feedback for stress incontinence exercise regimes: a novel
development of the perineometer. J Adv Nurs. 1994 Mar;19(3):509-12.
120. Dailianas A, Skandalis N, Rimikis MN, Koutsomanis D, Kardasi M, et al. Pelvic floor study
in patients with obstructive defecation: influence of biofeedback. J Clin Gastroenterol. 2000
Mar;30(2):115-6.
121. Cornel EB, van Haarst EP, Schaarsberg RW, Geels J.The effect of biofeedback physical
therapy in men with Chronic Pelvic Pain Syndrome Type III. Eur Urol. 2005 May;47(5):607-
11. Epub 2005 Jan 22.
122. Clemens JQ, Nadler RB, Schaeffer AJ, Belani J, Albaugh J, Bushman W. Biofeedback,
pelvic floor re-education, and bladder training for male chronic pelvic pain syndrome.
Urology. 2000 Dec 20;56(6):951-5.
123. Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, Schmidt RA. Neurourological insights into the
etiology of genitourinary pain in men. J. Urol. 1999 Dec;162(6):2106-7.
124. Podnar S, Mrkaić M, Vodusek DB. Standardization of anal sphincter electromyography:
quantification of continuous activity during relaxation. Neurourol Urodyn. 2002;21(6):540-5.
125. Bergeron S, Binik YM, Khalifé S, Pagidas K. Vulvar vestibulitis syndrome: a critical
review. Clin J Pain. 1997 Mar;13(1):27-42.
12.3 Meerwaarde elektrostimulatie

126. Rivalta M, Sighinolfi MC, De Stefani S, Micali S, Mofferdin A, Grande M, Bianchi G.
Biofeedback, Electrical Stimulation, Pelvic Floor Muscle Exercises, and Vaginal Cones: A
Combined Rehabilitative Approach for Sexual Dysfunction Associated with Urinary
Incontinence. J Sex Med. 2009 Mar 30. [Epub ahead of print]
127. Falletto E, Masin A, Lolli P, Villani R, Ganio E, Ripetti V, Infantino A, Stazi A; GINS
(Italian Group for Sacral Neuromodulation). Is sacral nerve stimulation an effective
treatment for chronic idiopathic anal pain? Dis Colon Rectum. 2009 Mar;52(3):456-62.
128. Sikiru L, Shmaila H, Muhammed SA. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
in the symptomatic management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a
placebo-control randomized trial. Int Braz J Urol. 2008 Nov-Dec;34(6):708-13.
129. Aboseif S, Tamaddon K, Chalfin S, Freedman S, Kaptein J. Sacral neuromodulation as an
effective treatment for refractory pelvic floor dysfunction. Urology. 2002 Jul;60(1):52-6.
130. Everaert K, Devulder J, De Muynck M, Stockman S, Depaepe H, De Looze D, Van Buyten
J, Oosterlinck W. The pain cycle: implications for the diagnosis and treatment of pelvic pain
syndromes. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12(1):9-14.
131. Siegel S, Paszkiewicz E, Kirkpatrick C, Hinkel B, Oleson K. Sacral nerve stimulation in
patients with chronic intractable pelvic pain. J Urol. 2001 Nov;166(5):1742-5.
132. Berghmans B, van Waalwijk van Doorn E, Nieman F, de Bie R, van den Brandt P, Van
Kerrebroeck P. Efficacy of physical therapeutic modalities in women with proven bladder
overactivity. Eur Urol. 2002 Jun;41(6):581-7.

133. van Balken MR, Vandoninck V, Messelink BJ, Vergunst H, Heesakkers JP, Debruyne FM,
Bemelmans BL. Percutaneous tibial nerve stimulation as neuromodulative treatment of
chronic pelvic pain. Eur Urol. 2003 Feb;43(2):158-63; discussion 163.
134. Geile D, Osterholzer G, Rosenberg R.Diagnostics and conservative treatment of anal
incontinence. Wien Med Wochenschr. 2004;154(3-4):76-83.
135. Rosenbaum TY, Physiotherapy Treatment of Sexual Pain Disorders, Journal of sex
&marital therapy,31:329-340, 2005.
136. Berghmans B,Waalwijk E van,Nieman F, Bie R de, Brandt P van den, Kerrebroeck P van,
Efficacy of physical therapeutic modalities in woman with proven bladder overactivity,
European Urology 41 (2002), 581-587.
137. Carabello R, Bologna RA, Lukban J, Whitmore E, Sacral Nerve stimulation as a treatment
for utge incontinence and associated pelvic floor disorders at a pelvic floor centre: a follow
up study, urology 57 (supplement 6A0, june 2001.
138. Everaert K, Devulder J, De Muynck M, Stockman S, Depaepe H, De Looze D, Van Buyten
J, Oosterlinck W.The pain cycle: implications for the diagnosis and treatment of pelvic pain
syndromes. : Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12(1):9-14.
Seo (61)
Fitzwater(68,77)
12.4 Meerwaarde ballontraining

139. Fleshman JW, Dreznik Z, Cohen E, Fry RD, Kodner IJ. Balloon expulsion test facilitates
diagnosis of pelvic floor outlet obstruction due to nonrelaxing puborectalis muscle. Dis Colon
Rectum. 1992 Nov;35(11):1019-25.
140. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith
AR. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor
dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996 Jul;175(1):10-7.
141. Sijp JR van der, Kamm MA, Bartram CI, Lennard-Jones JE. The value of age of onset
and rectal emptying in predicting the outcome of colectomy for severe idiopathic constipation.
Int J Colorectal Dis. 1992 Feb;7(1):35-7.
142. Mollen RM, Claassen AT, Kuijpers JH. The evaluation and treatment of functional
constipation. Scand J Gastroenterol Suppl. 1997;223:8-17.
143. Bols EM, Berghmans BC, Hendriks EJ, de Bie RA, Melenhorst J, van Gemert WG, Baeten
CG. A randomized physiotherapy trial in patients with fecal incontinence: design of the
PhysioFIT-study. BMC Public Health. 2007 Dec 20;7:355.Click here to read
144. Koutsomanis D, Lennard-Jones JE, Roy AJ, Kamm MA. Controlled randomised trial of
visual biofeedback versus muscle training without a visual display for intractable constipation.
Gut. 1995 Jul;37(1):95-9.
145. Lubowski DZ, Nicholls RJ. Faecal incontinence associated with reduced pelvic sensation.
: Br J Surg. 1988 Nov;75(11):1086-8.
146. Andrews C, Bharucha AE, Seide B, Zinsmeister AR. Rectal sensorimotor dysfunction in
women with fecal incontinence. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2007
Jan;292(1):G282-9. Epub 2006 Aug 31.
147. Kumar D. An anatomical overvieuw in Haslam J, Laycock J. Therapeutic management of
incontinence and pelvic pain, 2nd edition, Springer-Verlag London Limited 2008;p209.
148. Lawler LP, Cosin O, Jarow JP, Kim HS. Transrectal US-guided seminal vesiculography
and ejaculatory duct recanalization and balloon dilation for treatment of chronic pelvic pain. J
Vasc Interv Radiol. 2006 Jan;17(1):169-73
12.5 Literatuur vaginitis

149. Seo JT, Yoon H, Kim YH. A randomized prospective study comparing new vaginal cone
and FES-Biofeedback. Yonsei Med J. 2004 Oct 31;45(5):879-84.
150. Bergeron S, Binik YM, Khalifé S. In favor of an integrated pain-relief treatment approach
for vulvar vestibulitis syndrome. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2002 Mar;23(1):5-6.
151. Velde J van der , Everaerd W . Voluntary Control Over Pelvic Floor Muscles in Women
With and without Vaginistic Reactions Int Urogynecol J (1999) 10:230–236

152. Velde J van der, Everaerd W.The relationship between involuntary pelvic floor muscle
activity, muscle awareness and experienced threat in women
with and without vaginismus

Gezamenlijk reflectieverslag
Omdat we het schrijven van het portfolio als een bijzonder groepsgebeuren hebben ervaren, leek het
ons gepast een groepsreflectie toe te voegen.
Onze regiogroep bestaat uit therapeuten die allemaal in Noord Holland wonen en werken. Dat is
praktisch en het schept ook gelijk een band. We voelen ons vrijwel meteen goed bij elkaar en al snel
worden er zeer persoonlijke verhalen verteld en was er voldoende vertrouwen en veiligheid om dit met
elkaar te delen. Vanuit dit goede basisgevoel zijn wij met elkaar gaan samenwerken.
In dit leerjaar zijn wij de enige groep met 6 regioleden, de overige groepen bestaan uit 4 personen.
De ervaring binnen de opleiding is dat het werken in een groep met 6 personen eerder voor problemen
zorgt. Voor ons is het tegendeel gebleken.
Omdat we met zes personen zijn en er zes onderwerpen moeten worden uitgediept, hebben we er voor
gekozen om elk een eigen onderwerp uit te werken. Per regiobijeenkomst maken we afspraken over
de items die we in principe de volgende bijeenkomst klaar willen hebben, zodat iedereen met dezelfde
stappen bezig is tijdens het maken van het portfolio. De volgende regiodag bespreken we dan de
voortgang.
In het begin besluiten we om eerst een definitie te formuleren over het onderwerp, zodat het duidelijk
is waar je het over hebt. Dit vergemakkelijkt ook het zoeken naar literatuur.
Punt 1 en 2 hebben de meeste tijd gekost. Punt 3 en 4 wilden we afronden op 20 april en als datum
om het hele portfolio af te hebben streven we naar eind mei. We moesten deze data nog wel eens
bijstellen, maar het is handig gebleken een planning te maken.
Voor de zomervakantie heeft iedereen zijn portfolio in grote lijnen af. Na de vakantie hebben we ook
nog tijd nodig om de praktische zaken (drukken, definitieve lay-out, wanneer leveren we het portfolio
in etc.) tot een goed eind te brengen. Maar dit sluiten we de 10e regiodag op 31 augustus af met een
goed gevoel over het product dat we met elkaar hebben gemaakt.
Wat hebben we geleerd?
Eerst was er het leren omgaan met de computer, bekend raken met de leeromgeving van de SOMT en
het kunnen opzoeken van literatuur, afbeeldingen en achtergrondinformatie. Niet iedereen is even
bekend met de computer, maar wat de één niet weet, weet de ander en zo leren we van elkaar. We
oefenen samen op Pubmed en het gebruik van de MESHtermen en de Universiteit van Maastricht. Het
gebruik van de bibliotheek van Maastricht blijft voor sommige van ons tot op heden niet mogelijk. We
leren werken met My NCBI waarbij je je zoekresultaten kan opslaan en organiseren en waarbij je je op
kan geven voor een service, waarbij je een e-mail krijgt als er nieuwe literatuur verschijnt, die voldoet
aan jouw zoektermen.
We oriënteren ons op de verschillende zoekmachines en de mogelijkheden van het internet.
Zoekmachines:
Pubmed.gov/docline/ICS/ PEDro/ Universiteit van Maastricht/ Cochrane database/ Embase. In de
praktijk gebruiken we meestal Pubmed. Verrassend is dat je ook via Google veel artikelen/informatie
kan achterhalen.
Beeldmateriaal:
Netteratlas, Sobotta, Google afbeeldingen, Gray’s anatomy(beschikbaar op internet en zonder
auteursrechten te gebruiken).
Achtergrondinformatie:
het blijkt dat er veel professionele sites zijn die bruikbaar kunnen zijn in de zoektocht naar protocollen,
gouden standaarden en patiënten- en professionele informatie, enkele Nederlandse voorbeelden:
www.ntvg.nl / www.NVOG.nl / www.NVU.nl/ www.rutgersnissogroep.nl/ www.nvvs.info/
www.fysiostart.nl / www.KNGF.nl
Daarnaast zijn er verschillende patiëntenbelangen verenigingen die een site hebben en internationale
professionele sites.
We bespreken met elkaar wanneer literatuur nu bruikbaar is en maken daarbij gebruik van de
volgende literatuur over opzoeken en omgaan met wetenschappelijke literatuur (nu even niet
opgeschreven volgens de Vancouvermethode)
1. Aufdemkampe: Hoe vind ik het?
2. Van Etten-Jamaludin: Praktische handleiding pubmed
3. Reader module KNGF Evidence based practice
4. Uitleg op PEDro over de validiteit en klinische bruikbaarheid van wetenschappelijk onderzoek
Het zoeken van literatuur en het vinden van zoektermen.

We ontdekken dat het handig is om via een anamnesevraag op risicofactoren te komen.
Bij prolapsklachten vraag je bijvoorbeeld naar tillen of werkomstandigheden, deze twee termen kan je
gebruiken bij het opzoeken. Ook is het handig om in al gevonden artikelen de literatuurverwijzingen
door te nemen en te kijken of er artikelen steeds weer genoemd worden, dit zijn waarschijnlijk
belangrijke artikelen voor jouw onderwerp en via de Universiteit van Maastricht kun je vaak de
volledige artikelen inkijken.
Een van de valkuilen is om te diep op een onderwerp in te zoomen.

We proberen elkaar hier in te corrigeren. Sommige van ons hebben de rol om te relativeren en het
grote geheel voor ogen te houden en anderen hebben juist weer de rol om meer de diepte in te gaan
en ook de details te bespreken. Zo houden we elkaar scherp. We lopen veel tegen dezelfde problemen
aan, vooral het zoeken kost veel tijd en ook het bepalen welke artikelen wel en welke niet relevant
zijn.
We gebruiken de intervisie methode als iemand een bepaald probleem wil inbrengen. Dit schept
helderheid; wat is het probleem, waar kan het mee te maken hebben en hoe kan je er mee omgaan of
hoe kan je het veranderen/verbeteren?
We ervaren de intervisie methode als prettig. Zonder een oordeel word je tot een ander inzicht
gebracht. Je gedachten worden geordend en alles wordt op een rijtje gezet, waardoor je beter ziet
waar je valkuil ligt en hoe je er mee om kunt gaan. Aan elkaar worden tips en tops gegeven. Dit werkt
opbouwend en het lukt ons om vastgelopen processen weer vlot te trekken.
Bij de anamnese besluiten we zoveel mogelijk de lijst van Petra Voorham aan te houden, omdat deze
gevalideerd is. We komen er achter dat er toch nog wel relevante items ontbreken en besluiten die
eventueel zelf toe te voegen. We spreken af dat we de vragen niet geheel uitschrijven maar dat we
verwijzen naar de lijst van Voorham.
Bij de voorlichting merken we dat het moeilijk is om het verschil te zien tussen voorlichting en advies.
Dit loopt soms wat door elkaar.
Voor het diagnostisch en het therapeutisch proces volgen we de opbouw van de richtlijn SUI en het
beroeps competentieprofiel NVFB. Met name de gebruikte items in de richtlijn blijken een handige
kapstok te zijn om deze processen te beschrijven.
Bij de oefentherapie lopen we vast op de vraag hoe vaak je moet oefenen voor effect.
Daar zijn in de literatuur allerlei verschillende meningen over en wij komen er niet goed uit.
Hoe lang laat je een contractie aanhouden, hoe vaak herhalen en hoe vaak per week ? Wanneer is er
sprake van spierversterking bij de bekkenbodem. Wanneer gaat het vooral om bewustwording
/coördinatie.
We verdelen de oefentherapie naar de verschillende behandeldoelen, waarvan iedereen een item
uitwerkt. Via de email reageren we op elkaars stukken en iedereen gebruikt in haar portfolio dat deel
dat van toepassing is. De uitgewerkte items omvatten globaal:
Bewustwording van de bekkenbodem
Coördinatie
Spierversterken bekkenbodem
Blaastraining
Ademhaling
Defecatie training en perstechnieken
Rekoefeningen
Houdingscorrectie
Met betrekking tot de meerwaarde van het inwendig handelen wisselen we literatuur uit. Er ontstaat
discussie over wanneer je wel en wanneer je niet zou kiezen voor inwendig handelen. Er blijft verschil
van inzicht bestaan over inwendig handelen bij zwangeren en we besluiten dat Hilke dit nog verder
uitzoekt omdat dit aansluit bij haar onderwerp.
Bij de rapportage aan de verwijzer willen we ons houden aan de richtlijn van het KNGF. Voor het
schrijven van een brief aan de verwijzer voldoet deze ons inziens echter niet. De rapportage zou veel
te uitgebreid worden en uit ervaring weten we dat verwijzers dit liever beknopter zien. We kiezen er
voor om zo veel mogelijk de richtlijn te volgen, te streven naar maximaal een A4tje en verder een
rapportage te maken zoals je dat in je eigen praktijk gewend bent. Op deze manier kun je bij elkaar
“in de keuken” kijken en behoudt dit item de individuele inbreng van de opsteller.
De literatuurlijst schrijven we op via de Vancouver methode. Een aantal van ons kiest ervoor om de
literatuurlijst onder te verdelen in literatuur algemeen, literatuur over behandelen en literatuur over de
meerwaarde van het inwendig handelen.
Bij het bespreken van de aparte portfolio’s blijkt het best lastig om commentaar te ontvangen over je
eigen werk. We hebben er allemaal veel tijd en energie in gestoken en er is binnen de groep soms een
groot verschil van mening over de hoeveelheid informatie die je in het portfolio zet. In hoeverre is het
van belang je aan de opdracht te houden en hoe ruim kan je de opdracht interpreteren? We besluiten
om een portfolio aan Liesbeth te laten lezen om feedback te krijgen. Deze feedback geeft rust en een
beter beeld over wat er verwacht wordt.
Door de hoeveelheid aan informatie is het best lastig om zes portfolio’s kritisch door te nemen en we
besluiten in de afrondende fase om de groep op te delen in twee groepen. Zo kan iedereen naast het
eigen portfolio nog twee portfolio’s goed door lezen en van feedback voorzien.
Omdat we ons portfolio willen gebruiken als naslagwerk, besluiten we om onze individuele
reflectieverslagen apart in te leveren. We maken een gezamenlijke reflectie, tegemoet komend aan het
gevoel dat het maken van dit portfolio voor een groot deel ook een groepsproces is geweest.
Conclusie:
Het feit dat we in de regiogroep met zes personen waren, kwam voor het werken met het portfolio erg
goed uit. Ieder had zijn eigen onderwerp maar was met het zelfde proces bezig. Zo liepen we op
hetzelfde moment tegen dezelfde dingen aan en konden we elkaar ondersteunen. Daar waar het
werken met zes personen niet optimaal was, heb je de mogelijkheid om je op te delen in kleinere
groepen van drie, zodat er een beter en efficiënter proces plaats kan vinden. Binnen onze regiogroep
hebben we gebruik kunnen maken van elkaars kwaliteiten, die ook mooi op elkaar aansluiten. Ook was
er ruimte voor elkaars zwakheden, waardoor ieder op zijn beurt gebruik kon maken van de groep. Dit
hebben we als zeer prettig ervaren.
Ons portfolio is niet alleen een bijzonder naslagwerk geworden, maar het resultaat van samenwerking
waarbij het totaal meer is dan de som der delen.
Bijlagen PFO
1 Bijlage Instructie Mictiedagboek ......................................................................................... 2

2 Bijlage 24-uur mictiedagboek ............................................................................................... 3
3 Bijlage IPSS: International Prostate Symptoms Score ................................................ 4
4 Bijlage PRAFAB-score urine incontinentie ........................................................................ 5
5 Bijlage Voorbeeld van een vezeltest.................................................................................... 6
6 Bijlage Constipation Module ................................................................................................ 8
7 Bijlage Brystol stool form .................................................................................................... 12
8 Bijlage Defecatie Anamnese................................................................................................ 13
9 Bijlage Maiskorrelproef ....................................................................................................... 14
10 Bijlage VAIZEY-score ........................................................................................................... 15
11 Bijlage PRAFAB-score lijst ontlasting............................................................................... 16
12 Bijlage Tijdschrijflijst........................................................................................................... 17
13 Bijlage POPQ.......................................................................................................................... 18
14 Bijlage Sexual Health Inventory for Men (SHIM).......................................................... 19
15 Bijlage Adviezen.................................................................................................................... 20
16 Bijlage Mictie advies............................................................................................................ 21
17 Bijlage Veranderingen tijdens en na seksuele opwinding bij de man....................... 22
18 Bijlage Defecatielijst............................................................................................................ 25
19 Bijlage VAS Score.................................................................................................................. 26
20 Bijlage Quality of Life Questionaire ................................................................................. 27
21 Bijlage Roland Disability .................................................................................................... 28
22 Bijlage IPA .............................................................................................................................. 29
23 Bijlage Bezigheden Thuis en Gezinsrol............................................................................ 30
24 Bijlage Pijn Gedrag Schaal .................................................................................................. 31
25 Bijlage PSK ............................................................................................................................. 32
26 Bijlage Quebec ....................................................................................................................... 34
27 Bijlage Oswestry .................................................................................................................... 36
28 Bijlage Tampa......................................................................................................................... 37
29 Bijlage McGill ........................................................................................................................ 38
30 Bijlage 4DKL .......................................................................................................................... 42
31 Bijlage Rand 36 ...................................................................................................................... 44
Bijlagen PFO/20okt09/v1 Pagina 1 van 46

Bijlagen PFO
1 Bijlage Instructie Mictiedagboek

INSTRUCTIE MICTIEDAGBOEK / PLASKALENDER
Aan u werd gevraagd om een plaskalender of mictielijst bij te houden.
Om een juiste diagnose te kunnen stellen is het nodig om inzicht te krijgen in hoe vaak u
plast en hoeveel. Het is daarom belangrijk om gedurende 24 uur nauwkeurig een mictielijst
bij te houden waarin u deze gegevens noteert.
DATUM EN TIJD
U noteert de datum en het uur waarop u iedere keer plast.
U noteert hoe laat u naar bed gaat en weer opstaat.
URINE
Iedere plas die u doet, moet opgevangen worden in een maatbeker zodat u kunt
aflezen in milliliters (ml) hoeveel u geplast heeft. Elke plas moet apart gemeten én
genoteerd worden.
AANDRANG
Vermeld tevens bij iedere plas of u aandrang voelde voordat u moest plassen.
Om de mate van aandrang aan te geven kunt u de volgende indicaties gebruiken:
0= geen; 1 = vullingsgevoel; 2 = wens om te plassen; 3 = (erg) nodig
PIJN
U geeft met een kruisje aan indien u pijn had voorafgaand of tijdens het plassen
URINEVERLIES
In de kolom URINEVERLIES kunt u de mate van urine verlies noteren. Gebruik hiervoor
de volgende manier:
0= geen; 1 = druppels; 2 = scheutje; 3 = behoorlijk; 4 = (bijna) volledige blaas inhoud
ACTIVITEIT
Wat was u aan het doen tijdens het ongewilde urineverlies? Bijv. Rusten, hoesten of
niezen, lopen, lasten aan het tillen, ...
VERBANDWISSEL
Het wisselen van verband is eveneens belangrijk om aan te geven. Het aantal en soort
gebruikte verbanden kunt u onder aan de lijst noteren. Hebt u na het ongewilde
urineverlies geplast op het toilet, dan vult u in de kolom URINEVOLUME het aantal
milliliters in dat u geplast hebt.
Wanneer u na het ongewilde urineverlies geen plas meer op het toilet heeft gedaan, dan
hoeft u niets in deze kolom in te vullen.
ONTLASTING
Hier zet u een kruisje indien u ontlasting heeft gehad.
VOCHTINNAME
In de kolom VOCHTINNAME kunt u per regel aangeven op welk tijdstip en hoeveel u
heeft gedronken.
U noteert ook wat u gedronken heeft. Bv. Water, koffie, thee, bier, ...
U meet de inhoud van een glas/mok en kopje, zodat u de juiste hoeveelheid in milliliters
weet.

Bijlagen PFO
2 Bijlage 24-uurs mictiedagboek
Datum mictiedagboek: Naar bed om: Mok/glas = ml

Naam: Opgestaan om: Kopje = ml
Dessert = ml
Mictie Vochtinname
Tijd Urinevolume (ml) Aandrang Pijn Urineverlies Activiteit Verbandwisseling Ontlasting Tijd Drinken (ml)
Toelichting bij kolommen:

Aandrang: Urineverlies: Activiteit: Soort verbanden:
Om de mate van aandrang aan te geven Om de mate van urineverlies aan te geven kunt u de In deze kolom vult u in waar u mee Inlegkruisje/
kunt u de volgende indicaties gebruiken volgende indicaties gebruiken: bezig bent/was toen u aandrang Maandverband/
0 = geen 0 = geen voelde en/of ongewild urineverlies Incontinentieverband/
had.
1 = vullingsgevoel 1 = druppels Luier/ Onderlegger/ anders;
2 = wens om te plassen 2 = scheutje
3 = (erg) nodig 3 = behoorlijk
4 = (bijna) volledige blaas inhoud

Bijlagen PFO
3 Bijlage IPSS: International Prostate Symptoms

Score

Minder Onge- Meer
Minder
dan de veer de dan de
dan 1 (Bijna)
Nooit helft helft helft
op de 5 altijd
van de van de van de
keer
keren keren keren
0 1 2 3 4 5 Punten
1 Hoe vaak had u gedurende

ongeveer de afgelopen maand het
gevoel dat uw blaas na het plassen
niet helemaal leeg was?
□ □ □ □ □ □
2 Hoe vaak moest u gedurende
ongeveer de afgelopen maand
binnen 2 uur na het plassen
opnieuw plassen?
□ □ □ □ □ □
3 Hoe vaak gebeurde het gedurende
ongeveer de afgelopen maand dat
bij het plassen de straal meerdere □ □ □ □ □ □
keren stopte en dan weer begon?
4 Hoe vaak kwam het gedurende
ongeveer de afgelopen maand voor
dat het voor u moeilijk was om de
plas nog een tijdje op te houden?
□ □ □ □ □ □
5 Hoe vaak had u gedurende
ongeveer de afgelopen maand een
slappe straal bij het plassen? □ □ □ □ □ □
6 Hoe vaak moest u gedurende
ongeveer de afgelopen maand
persen of erg uw best doen voordat
de urinestraal op gang kwam?
□ □ □ □ □ □
7 Hoe vaak moest u 's nachts eruit om
te plassen?
□ □ □ □ □ □
nooit 1 keer 2 keer 3 keer 4 keer 5 keer
IPSS score
De International Prostate Symptoms Score (IPSS), is een vragenlijst waarbij aan de hand van een 6-
puntenschaal de ernst van de symptomen van plasklachten en het effect op de levenskwaliteit kan aangeven.
Een lage score sluit afwijkingen niet uit.
Interpretatie:
Men hanteert een internationale 3 stadiaverdeling voor de ernst van plasklachten:
0-7 = géén - lichte klachten 8-19 = matige - milde klachten. 20-35 = ernstige klachten
Kwaliteit van leven Hoe zou u zich voelen als de plasklachten in de toekomst niet veranderen?
Uitstekend 0 □
Tevreden 1 □
Overwegend tevreden 2 □
Gemengd, deels tevreden deels ontevreden 3 □
Ongelukkig 4 □
Zeer slecht 5 □
MCC-St. Antonius - september 2008

Bijlagen PFO

4 Bijlage PRAFAB-score urine incontinentie
Protection
1. Voor mijn urineverlies gebruik ik nooit verband.
2. Af en toe gebruik ik verband en moet ik mijn ondergoed verschonen.
3. Als regel draag ik verband of verschoon ik mijn ondergoed meermalen per
dag.
4. Ik moet altijd verband gebruiken voor mijn incontinentie.
Amount
1. Het urineverlies is slechts een druppeltje.
2. Ik verlies ook wel eens een scheutje.
3. Het urineverlies is zo groot dat het mijn verband en/of kleren natmaakt.
4. Het urineverlies is zo groot dat het verband doorweekt raakt en/of
erdoorheen lekt.
Frequency Onvrijwillig urineverlies treedt bij mij op:

1. Eens per week of minder.
2. Meer dan eens maar minder dan drie keer per week.
3. Meer dan drie keer per week, maar niet iedere dag.
4. Elke dag.
Adjustment Door mijn urineverlies:

1. Laat ik mij niet hinderen in mijn dagelijks leven.
2. Ben ik gestopt met sommige activiteiten, zoals sport en andere zware
lichamelijke activiteiten.
3. Ben ik gestopt met de meeste lichamelijke activiteiten die onvrijwillig
urineverlies veroorzaken.
4. Kom ik de deur bijna niet meer uit.
Body image
1. Mijn urineverlies kan me eigenlijk niets schelen.
2. Ik vind het vervelend en lastig, maar ik zit er niet echt mee.
3. Ik vind mijn urineverlies vies.
4. Ik walg van mijzelf door mijn urineverlies.
T-0 (bij intake) T-1 (na 6 T-2

proefbehandelingen) (evaluatiebehandeling)
Protection
Amount
Frequency
Adjustment

Bijlagen PFO
5 Bijlage Voorbeeld van een vezeltest

Hoeveel is voldoende?
Om je te helpen het antwoord op deze vraag te vinden is een eenvoudige test

uitgewerkt : de vezeltest.
De test wordt op volgende wijze uitgevoerd :
• In de eerste kolom van de tabel hieronder staan de verschillende groepen

van voedingsmiddelen die vezels bevatten.
• In de tweede kolom vul je voor elk van die groepen in hoe vaak je
dagelijks die producten eet.
• Vermenigvuldig dit getal met het cijfer in de derde kolom en schrijf de
uitkomst in de vierde kolom.
• Tel de hele vierde kolom samen en schrijf de som in het kader onderaan.
• Lees dan hieronder hoe goed je gescoord hebt.
Uitslag:
Minder dan 20
Je verbruik aan vezels ligt duidelijk te laag.
Tussen 20 en 30
Je verbruik aan vezels ligt nu al hoger dan het gemiddelde
Meer dan 30
Je dagelijks menu bevat voldoende vezels. Als je voeding ook op andere gebieden
gevarieerd, evenwichtig en gematigd is, dan heb je een belangrijk instrument in
handen om te zorgen voor een lang, gezond en aangenaam leven.

Bijlagen PFO
schrijf
vermenigvuldig schrijf het product
hieronder hoe
dat met het van deze
vaak per dag
getal uit deze vermenigvuldiging
je dit eet
kolom hier
(gemiddeld)
BROOD EN GRAANPRODUCTEN
1 snee donkerbruin brood x2=
1 snee wit brood x1=

1 volkorenbeschuit of cracker x1=
1 portie cornflakes
x1=
(30g)
1 portie müsli
x2=
(30g)
1 portie vezelrijke onbijtgranen
x9=
(30g)
AARDAPPELEN EN VERVANGERS
100g gekookte aardappelen (= 1 grote
x1=
of 2 kleine)
100g gekookte deegwaren of bruine
x1=
rijst
100g volkoren deegwaren x3=
GROENTEN
klein bordje rauwkost (50g) x1=
100g gekookte groenten (2 grote
x2=
lepels)
100g peulvruchten (erwten, bonen, ...) x5=
FRUIT
1 stuk fruit (125g; bv 1 appel, 1 peer) x2=
100g bessen x7=
100g gedroogd fruit
x 12 =
(rozijnen, vijgen, abrikozen)
100g noten x8=
TUSSENDOORTJES
1 müsli-reep x1=
1 granenkoek x2=
1 snee volkoren peperkoek x1=
TOTAAL :

Bijlagen PFO
6 Bijlage Constipation Module

Bijlagen PFO

Bijlagen PFO

Bijlagen PFO
bron:53

Bijlagen PFO
7 Bijlage Brystol stool form

Bijlagen PFO

8 Bijlage Defecatie Anamnese

Bijlagen PFO
9 Bijlage Maiskorrelproef
Deze test is gemaakt voor kinderen met obstipatie. Maar ook volwassenen
kunnen deze test doen om een indruk te krijgen over de duur van de
darmpassage.De tekst is geschreven voor kinderen.
bron: kinderbekkenfysiotherapie opleiding EOKB

Bijlagen PFO

10 Bijlage VAIZEY-score
Type Nooit Zelden Soms Wekelijks Dagelijks

incontinentie
geen 1 incident >1 1 of > 1 of >

incident incidenten incidenten
Incident in in in weken in één per dag

afgelopen afgelopen4 afgelopen week
4 weken weken 4
Vaste ontlasting 0 1 2 3 4
Vloeibare ontlasting 0 1 2 3 4
Gas 0 1 2 3 4
Verandering in
leefstijl 0 1 2 3 4
Draagt verband of anale tampon NEE 0 JA 2

Gebruikt medicatie die constiperen NEE 0 JA 2
Kan de ontlasting minder dan 15 min. ophouden NEE 0 JA 4
Rijen optellen:
Minimum score = 0 = volkomen continent

Maximum score = 24 = volkomen incontinent

Bijlagen PFO

11 Bijlage PRAFAB-score lijst ontlasting
Naam:
Datum:
PROTECTION
1. Voor mijn ontlastingverlies gebruik ik nooit verband of inlegkruisjes
2. Af en toe gebruik ik verband of moet ik mijn ondergoed verschonen
3. Als regel draag ik verband of verschoon ik mijn ondergoed meermalen per
dag
4. Ik moet altijd verband gebruiken voor mijn incontinentie
AMOUNT
1. Het ontlastingverlies is meestal op te vangen met verband
2. Het verlies is meestal niet op te vangen met verband
3. Ik denk niet dat andere mensen mij ruiken
4. Ik denk dat andere mensen mij ruiken
FREQUENCY
Onvrijwillig ontlastingverlies treedt bij mij op:
1. Eens per week of minder
2. Meer dan één, maar minder dan drie keer per week
3. Meer dan drie keer per week, maar niet elke dag
4. Elke dag
ADJUSTMENT
Door mijn ontlastingverlies:
1. Laat ik mij niet hinderen in mijn dagelijkse leven
2. Ben ik gestopt met sommige activiteiten, zoals sport en andere zware
lichamelijke activiteiten
3. Ben ik gestopt met de meeste lichamelijk activiteiten die onvrijwillig
urineverlies veroorzaken
4. Kom ik bijna de deur niet meer uit
BODY IMAGE
1. Mijn ontlastingverlies kan me eigenlijk niets schelen
2. Ik vind het vervelend en lastig, maar ik zit er niet echt mee
3. Ik vind mijn ontlastingverlies vies
4. Ik walg van mezelf door mijn ontlastingverlies
Intake na 6 keer evaluatie

Pr Pr Pr
A A A
F F F
A A A
B B B

Bijlagen PFO

12 Bijlage Tijdschrijflijst
Opmerkingen
Nachtrust
Tijdschrijven Lig Zit Staan/lopen Activiteit
0.00 – 3.00
3.00 – 6.00
6.00 – 7.00
7.00 – 7.30
7.30 – 8.00
8.00 – 8.30
8.30 – 9.00
9.00 – 9.30
9.30 – 10.30
10.30 – 11.00
11.00 – 11.30
11.30 – 12.00
12.00 – 12.30
12.30 – 13.00
13.00 – 13.30
13.30 – 14.00
14.00 – 14.30
14.30 – 15.00
15.00 – 15.30
15.30 – 16.00
16.00 – 16.30
16.30 – 17.00
17.00 – 17.30
17.30 – 18.00
18.00 – 18.30
18.30 – 19.00
19.00 – 19.30
19.30 – 20.00
20.00 – 20.30
20.30 – 21.00
21.00 – 21.30
21.30 – 22.00
22.00 – 22.30
22.30 – 23.00
23.00 – 23.59

Bijlagen PFO

13 Bijlage POPQ


Bijlagen PFO

14 Bijlage Sexual Health Inventory for Men (SHIM)

1. How do you rate your confidence that you could get and keep an erection?
2. When you had erections with sexual stimulation, how often were your
erections hard enough for penetration?
3. During sexual intercourse, how often were you able to maintain your
erection after you had penetrated (entered) your partner?
4. During sexual intercourse, how difficult was it to maintain your erection to
completion of intercourse?
5. When you attempted sexual intercourse, how often was it satisfactory for
you?
Total score ranges from 5 to 25 and is based on five questions.

Each rated on a Likert scale of 1 = least functional to 5 = most functional.
With permission from Rosen RC, et al. Int J Impot Res 1999;11:319–326
The score characterizes ED severity.

22–25 Normal erectile function
17–21 Mild ED
12–16 Mild to moderate ED
8–11 Moderate ED
<7 Severe ED


Bijlagen PFO

15 Bijlage Adviezen

Leefstijladviezen
• Eet op regelmatige tijden. Sla geen maaltijd over. neem de tijd om rustig
te kauwen en te slikken.
• Drink tussen de 1500- 2000 ml.
• Vezelrijk eten,(groente,fruit, volkorenproducten, peulvruchten).
• Minimaal 30 minuten per dag actief bewegen.
• 15 minuten na de maaltijd naar de wc. gaan.
• 5 minuten voor de maaltijd oefeningen doen.
• De aandrang nooit uitstellen. Bij aandrang altijd gaan.
• Pas de juiste toilethouding toe, en neem de tijd en rust op het toilet.
• Komt de persreflex niet op gang op het toilet, ga dan niet langer door,
stop en probeer een kwartier actief te zijn. Daarna nog eens proberen.
• Begint de persreflex, ga dan in de goede houding zitten, met een
achterovergekanteld bekken en pas de aangeleerde perstechniek toe.
Bekkenbodem
• Ga iedere dag 5 minuten voor de maaltijd 5 minuten op de buik liggen met

een kussen onder de buik. Adem rustig en ontspannen naar de buik toe.
• Tijdens de maaltijd ontspannen zitten, een warme kruik onder de billen
kan hierbij helpen.
• Doe na de maaltijd de ritmische buikspieroefeningen ter stimulatie van de
persreflex.
• Wees alert op de spanning in de bekkenbodem, probeer vaste momenten
op de dag bewust te voelen of de bekkenbodem aangespannen is. Zo ja,
probeer de bekkenbodem te ontspannen.
• Doe iedere dag minimaal 1x 5 minuten een coördinatieoefening voor de
bekkenbodem, in zit, in lig of in stand.
(Er zijn nog geen gestandaardiseerde adviezen voor hoe lang, hoe vaak en
wanneer je de oefeningen moet toepassen voor het beste resultaat op
ontspanning en coördinatie. Mijn ervaring is wel dat je de oefeningen zoveel
mogelijk moet toepassen in de ADL. Dit is voor de patiënt het meest efficiënt
en de motivatie van de patiënt is heel belangrijk voor het slagen van de
therapie.(Stappenreeks van Verhulst www.doenenblijvendoen.nl ) Ik probeer
dan ook altijd een oefenschema op ” maat “ te maken.


Bijlagen PFO

16 Bijlage Mictie advies

Mictie advies om eventueel mee te geven aan de patiënt
In de praktijk blijkt dat veel mensen zich niet de tijd gunnen om rustig naar het
toilet te gaan. Verkeerd zitten, niet goed uitplassen en persen bij het plassen,
zijn de meest
voorkomende fouten.
Hieronder volgen een aantal adviezen die u zich gemakkelijk eigen kunt maken.
Daarmee kunt u snel een aantal problemen voorkomen: B.v. blaasontsteking en
toename van het aantal malen toiletbezoek.
1. Maak er een gewoonte van de tijd te nemen. De blaas kunt u vergelijken
met een bolle fles gevuld met water. Als je de fles op de kop houdt, duurt
het even
2. Ga goed op het toilet zitten. Rechtop en niet onderuit gezakt,

schouders niet optrekken. Doordat u rechtop zit maakt de plasbuis géén
knik en
loopt de urine er makkelijk uit.
3. Ontspan uw bekkenbodemspieren. De plasreflex begint met het

ontspannen van de bekkenbodemspieren. U kunt uw buikspieren soms
voelen aanspannen, dit hoort bij de reflex.
4. Pers niet mee. De blaas heeft tijd nodig om leeg te lopen. De kracht van
de straal wordt reflexmatig geregeld.
5. Plas in één keer uit, onderbreek uw urinestraal niet. Wanneer je b.v.

viermaal de urinestraal onderbreekt blijft er een beetje urine in de blaas
achter (residu), maar te weinig om opnieuw een plasreflex op te wekken.
Zo'n residu geeft een risico op blaasontsteking.
6. Denkt u dat de blaas leeg is, kantel het bekken dan een paar keer voor-
en achterwaarts. Bij ongeveer één derde van de vrouwen komt er dan
nog wat
urine. Wederom, urine die achterblijft in de blaas geeft een verhoogd
risico op
blaasontsteking.
7. Wanneer u klaar bent met plassen, trek dan een uw bekkenbodemspieren

in om nadruppelen te voorkomen. In het begin moet u dat bewust doen,
na een paar maanden wordt het een automatisme.


Bijlagen PFO

17 Bijlage Veranderingen tijdens en na seksuele
opwinding bij de man


Bijlagen PFO

Bijlagen PFO


Bijlagen PFO

18 Bijlage Defecatielijst


Bijlagen PFO

19 Bijlage VAS Score

Bijlagen PFO

20 Bijlage Quality of Life Questionaire


Bijlagen PFO

21 Bijlage Roland Disability


Bijlagen PFO

22 Bijlage IPA

Bijlagen PFO

23 Bijlage Bezigheden Thuis en Gezinsrol


Bijlagen PFO

24 Bijlage Pijn Gedrag Schaal


Bijlagen PFO

25 Bijlage PSK

Meetinstrument: De Patiënt Specifieke Klachtenlijst
MEETINSTRUMENT: De Patiënt Specifiek Klachten (PSK)

Beschrijving: Het meetinstrument Patiënt Specifiek Klachten is een manier om de functionele status
van de individuele patiënt te bepalen. De patiënt selecteert de voor hem/haar 3 tot 5 belangrijkste
klachten op het gebied van fysieke activiteiten. Deze activiteiten moeten voor de patiënt persoonlijk
relevant (belangrijk) zijn, de patiënt moet hinder ervaren bij de uitvoering en uitvoering moet
regelmatig plaatsvinden (per week). Bij algemene functionele status vragenlijsten zijn niet alle
gevraagde items relevant voor een patiënt. Terwijl aan de andere kant relevante activiteiten niet zijn
opgenomen in de vragenlijst. Het is daarom zinvol om de patiëntspecifieke functionele status samen
met een algemenere ziektespecifieke lijst te combineren.
Patiënt instructie: Selecteer de voor u belangrijkste klachten uit deze lijst. Belangrijke klachten zijn
die activiteiten die u veel moeite kosten met uitvoeren, die u regelmatig moet doen en die u graag
weer beter wil kunnen uitvoeren. Na selectie vindt er een rangschikking plaats van 1 t/m 5. De drie
belangrijkste worden uiteindelijk gescoord.
Scoring: Per activiteit wordt een 10 cm visuele analoge schaal (VAS) ingevuld. Aan de patiënt wordt
gevraagd aan te geven hoeveel moeite het kost om de genoemde activiteit uit te voeren door een
streepje te zetten op de lijn. Het linker uiteinde van de schaal is gedefinieerd als ‘geen enkele moeite’
en het rechter uiteinde betekent ‘onmogelijk’. De totaalscore is de afstand (mm) van 0 tot aan het
streepje van alle drie de activiteiten samen. Bij vervolgmetingen heeft de patiënt inzage in zijn vorige
scores.
Lijst Patient Specifieke Klachten ( Beurskens 1996):
Activiteiten en bewegingen waarbij u last kunt hebben van uw pijnklachten
Uw pijnklachten hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te
vermijden zijn. Voor iedereen zijn de gevolgen van chronische pijn verschillend. Ieder persoon zal
bepaalde activiteiten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling. Hieronder staan
een aantal activiteiten en bewegingen die u veel moeite kosten om uitvoeren vanwege uw pijn.
Probeer de problemen te herkennen waar u de afgelopen week door uw pijn last van had. Kleur of
kruis het bolletje aan voor deze activiteit. We vragen u die problemen aan te kruisen die U HEEL
BELANGRIJK VINDT en die U het liefste zou ZIEN VERANDEREN in de KOMENDE MAANDEN.
• in bed liggen

• omdraaien in bed
• opstaan uit bed
• opstaan uit een stoel
• gaan zitten op een stoel
• lang achtereen zitten
• in/uit de auto stappen
• rijden in een auto of bus
• fietsen
• staan
• lang achtereen staan
• licht werk in en om het huis
• zwaar werk in en om het huis
• in huis lopen
• wandelen

Bijlagen PFO
• hardlopen
• het dragen van een voorwerp
• iets oprapen van de grond
• tillen
• op bezoek gaan bij familie, vrienden of kennissen
• uitgaan
• sexuele activiteiten
• uitvoeren van werk
• uitvoeren van hobby's
• uitvoeren van huishoudelijk werk
• sporten
• op reis gaan
• andere activiteiten


Bijlagen PFO
26 Bijlage Quebec

Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS)
MEETINSTRUMENT:
Beschrijving: Deze vragenlijst is ontwikkeld volgens een methodologische

procedure van beperkingeninventarisatie. Via data-analyse heeft
itemontwikkeling en selectie plaatsgevonden. De vragenlijst is in Engelstalige
literatuur als valide, betrouwbaar en responsief genoemd. Dit geldt ook voor de
Nederlandstalige versie. De QBPDS bevat 20 items op het gebied van dagelijkse
activiteiten. De items zijn geselecteerd uit 6 relevante subdomeinen van
functionele vaardigheden voor patiënten met lage rugklachten. De relevante
subdomeinen hebben betrekking op de 6 deelgebieden van het dagelijks
functioneren: bedrust, zitten-staan, lopen, bewegen, bukken, zware voorwerpen
verplaatsen.
Patiënt instructie: Geef aan hoeveel moeite u vandaag heeft met de volgende
activiteiten.
Scoring: De totaalscore is de som van alle items. De eindscore varieert van 0 (

geen beperking) tot 100 ( volledige beperking)
Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS)

Onderstaande vragenlijst gaat over de manier waarop uw rugklachten uw
dagelijks leven beïnvloeden. Mensen met rugklachten kunnen moeite hebben met
het uitvoeren van sommige dagelijkse activiteiten. Wij willen graag weten of u
moeite heeft met het uitvoeren van onderstaande activiteiten vanwege uw
rugklachten. Voor elke activiteit is er een schaal van 0 tot 5. Wilt u bij iedere
activiteit één antwoord kiezen (geen activiteit overslaan), en het daarbij
behorende cijfer omcirkelen.

Bijlagen PFO
Heeft u vandaag moeite om de volgende activiteiten uit te voeren
vanwege uw rugklachten
Totaal Zeer
Nauwelijks Enige Veel Niet in
geen veel
moeite moeite moeite staat
moeite moeite
Opstaan uit bed 0 1 2 3 4 5
De hele nacht slapen 0 1 2 3 4 5
Omdraaien in bed 0 1 2 3 4 5
Auto rijden 0 1 2 3 4 5
20 tot 30 minuten (achter
0 1 2 3 4 5
elkaar) staan
Enkele uren in een stoel
0 1 2 3 4 5
zitten
Een trap oplopen 0 1 2 3 4 5
Een klein eindje lopen (
0 1 2 3 4 5
300-400 m)
Enkele kilometers lopen 0 1 2 3 4 5
Naar een hoge plank
0 1 2 3 4 5
reiken
Een bal werpen 0 1 2 3 4 5
Een eindje hardlopen (
0 1 2 3 4 5
100m)
Iets uit de koelkast pakken 0 1 2 3 4 5
Het bed opmaken 0 1 2 3 4 5
Sokken ( of panty)
0 1 2 3 4 5
aantrekken
Voorover buigen om bijv.
badkuip of W.C. schoon te 0 1 2 3 4 5
maken
Een stoel verplaatsen 0 1 2 3 4 5
Een zware deur
0 1 2 3 4 5
opentrekken of openduwen
Dragen van 2 tassen met
0 1 2 3 4 5
boodschappen
Een zware koffer optillen
0 1 2 3 4 5
en dragen


Bijlagen PFO
27 Bijlage Oswestry

Bijlagen PFO
28 Bijlage Tampa


Bijlagen PFO

29 Bijlage McGill


Bijlagen PFO


Bijlagen PFO


Bijlagen PFO


Bijlagen PFO

30 Bijlage 4DKL

Bijlagen PFO

Bijlagen PFO

31 Bijlage Rand 36

Kwaliteit van leven - vragenlijst (RAND 36)
Toelichting In deze RAND 361 vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd.
Wilt u alstublieft elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen?
Wanneer U twijfelt, probeer dan het antwoord te geven dat het meest van
toepassing is.
Datum: .........................................................
Naam: .........................................................
Geboortedatum: ............................................
1. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid?

 Uitstekend
 zeer goed
 goed
 matig
 slecht
2. In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid

beoordelen?
 veel beter dan een jaar geleden
 iets beter dan een jaar geleden
 ongeveer hetzelfde als een jaar geleden
 iets slechter dan een jaar geleden
 veel slechter dan een jaar geleden ␣
3. De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden. Wordt u door uw

gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate?
Dagelijkse bezigheden Ja, ernstig Ja, een beetje Nee, helemaal
beperkt beperkt niet beperkt
a. Forse inspanning zoals
hardlopen, zware
voorwerpen tillen,
inspannend sporten
b. Matige inspanning zoals
het verplaatsen van een
tafel, stofzuigen, fietsen
c. Tillen of boodschappen
dragen
d. Een paar trappen oplopen
e. Eén trap oplopen
f. Buigen, knielen of bukken
g. Meer dan een kilometer
lopen
h. Een halve kilometer lopen
i. Honderd meter lopen
j. Uzelf wassen of aankleden

Bijlagen PFO
4. Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid de afgelopen 4 weken
één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?
Ja Nee
a. U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of
andere bezigheden
b. U heeft minder bereikt dan u zou willen
c. U was beperkt in het soort werk of het soort bezigheden
d. U had moeite met het werk of andere bezigheden (het
kostte u bijvoorbeeld extra inspanning)
5. Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld doordat u

zich depressief of angstig voelde), de afgelopen 4 weken één van de volgende
problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?
Ja Nee
a. U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of
andere bezigheden
b. U heeft minder bereikt dan u zou willen
c. U heeft het werk of andere bezigheden niet zo
zorgvuldig gedaan als u gewend bent
6. In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben uw emotionele

problemen u de afgelopen 4 weken belemmerd in uw normale sociale bezigheden
met gezin, vrienden, buren of anderen?
 helemaal niet
 enigszins
 nogal
 veel
 heel erg veel
7. Hoeveel pijn had u de afgelopen 4 weken?

 Geen
 heel licht
 licht
 nogal
 ernstig
 heel ernstig
8. In welke mate heeft pijn u de afgelopen vier weken belemmerd bij uw

normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?
 helemaal niet
 een klein beetje
 nogal
 veel
 heel erg veel

Bijlagen PFO
9. Deze vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt
u bij elke vraag het antwoord aankruisen dat het beste aansluit bij hoe U zich
heeft gevoeld?
Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken:
Voortdurend Meestal Vaak Soms Zelden Nooit

a. voelde u zich levenslustig?
b. voelde u zich erg
zenuwachtig?
c. zat u zo erg in de put dat niets
u kon opvrolijken?
d. voelde u zich kalm en rustig?
e. voelde u zich erg energiek?
f. voelde u zich neerslachtig en
somber?
g. voelde u zich uitgeblust?
h. voelde u zich gelukkig?
i. voelde u zich moe?
10. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen

gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan
vrienden of naaste familieleden) belemmerd?
 Voortdurend
 Meestal
 Soms
 Zelden
 Nooit
11. Wilt u het antwoord kiezen dat het beste weergeeft hoe juist of onjuist u
elke van de volgende uitspraken voor uzelf vindt?
Volkomen Grotendeels Weet ik Grotendeels Volkomen

juist juist niet onjuist onjuist
a. Ik lijk
gemakkelijker ziek te
worden dan andere
mensen
b. Ik ben net zo
gezond als andere
mensen die ik ken
c. Ik verwacht dat
mijn gezondheid
achteruit zal gaan
d. Mijn gezondheid is
uitstekend

PFO Compleet

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

PFO Compleet

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PFO

Verkorte Opleiding Bekkenfysiotherapie 2009

Hoofdstuk 3 Urogenitale prolaps 1g

Hoofdstuk 5 Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn 1l

Hoofdstuk 6 Chronisch bekkenpijn syndroom 1m

Hoofdstuk 7 Gezamenlijk reflectieverslag

Urge urine incontinentie bij de man

2.2 Medische voorgeschiedenis

2.5 Psychosociale factoren

3 Anamnese naar risicofactoren

3.2 Medische voorgeschiedenis

3.5 Psychosociale factoren

Bron: Gray’s anatomy

5 Fysiotherapeutische speerpunten in de behandeling

Er is onderzoek gedaan om te kijken in hoeverre blaastraining effectief is in de controle

Bekkenbodemspiertraining voor de behandeling van OAB.(35)

Cochrane (44): Bladdertraining onderzoek tot 2003: het werkingsmechanisme van

Heesakkers (28): de behandeling van de overactieve blaas

Haslam & Laycock (39) geven de volgende behandelwijzen aan

6 Het bekkenfysiotherapeutisch diagnostisch proces

Men kan het maximum, gemiddelde en minimale volume noteren.

Informeren patiënt over bovenstaande en mogelijke alternatieven bespreken. Als hierbij

6.2 Lichamelijk onderzoek

Het inventariseren van:

• deernst van de klacht en de impact van de klachten op het dagelijks functioneren

Hoewel hier gekeken is naar de bruikbaarheid en validiteit voor wetenschappelijk onderzoek

6.3 Analyseproces en behandelplan

Er dient rekening gehouden te worden met prognostische en patiëntvariabelen die van

7 Het bekkenfysiotherapeutisch therapeutisch proces

De doelstellingen van de fysiotherapeutische behandeling bij een individuele patiënt worden

Afgestemd op de patiënt, mogelijke formuleringen van behandeldoelen (niet uitputtend en

7.3 Voorlichting en advies

Elektrotherapie voor de behandeling van OAB

7.5 Evaluatie & Bijstellen behandelplan en behandeldoelstellingen

Korte termijn: in elke behandelsessie

7.6 Afsluiten & Verslaglegging

De therapie wordt na evaluatie afgesloten als:

Tijdens de behandeling vindt er verslaglegging plaats van de behandelingen. Ik gebruik

Aanpassingsmogelijkheden van oefenprogramma bij iemand met urge klachten

8.1 Mogelijke oefeningen voor de bewustwording

1. Uitgangshouding: Zijlig, (met het ondergoed aan, de lange broek is uit)

De bekkenbodem kan licht aangespannen worden met nadruk op achter- en voorzijde.

2. Uitgangshouding: Ruglig met opgetrokken benen.

3. Uitgangshouding: Handen en knieënstand. Deze houding m.n. gebruiken bij patiënten

4. Uitgangshouding: Zit op een harde kruk (Voor optimaal bodemcontact.)

6. Uitgangshouding: Zitten op een oefenbal: De patient zit op de bal, de FT zit erachter op

7. Uitgangshouding: zittend op een oefenbal

8.2 Oefeningen ter verbetering van de coördinatie

Uitgangshouding: Handen en knieënstand

Uitgangshouding: Ruglig of zit of stand met de voeten gekruist over elkaar

8.3 Oefeningen ter verbetering van het uithoudingsvermogen

8.4 Oefeningen ter ontspanning

Eerst de “normale” ademhaling aanleren.

Voorbeeld van een ontspanningsoefening voor de bekkenbodem:

(39) recentelijk is de traditionele blaastraining verbeterd door technieken uit de behavioural

Ad 2. Aanleren van nieuwe vaardigheden

Patiënt instructies voor de urge onderdrukkings strategie(39).

Als je een sterke aandrang ervaart om te urineren

Stap 1 Stop en blijf stil staan. Ga als dat mogelijk is zitten.

Het positieve effect van behavioural training is vastgesteld in verschillende studies. In de

 Urge-controle strategieën: Zowel bij blaastraining als vertragingstechnieken, wordt aan

Overzichtelijke instructies voor blaastraining (39):

Word uw blaas weer de baas

Meerwaarde van inwendig bekkenfysiotherapeutisch onderzoek en

1.1 Literatuur meerwaarde inwendig bekkenfysiotherapeutisch