INTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ISMAEL COSIO VILLEGAS

EVALUACION DE LA PRESION PLATEAU DURANTE LA PROGRESION DEL PACIENTE VENTILADO MECNICAMENTE

ALUMNO: JAIRO URIEL CONTRERAS LOPEZ

ASESOR DR. ROGELIO GARCIA TORRENTERA

TITULO
EVALUACION DE LA PRESION PLATEAU DURANTE LA PROGRESION DEL PACIENTE VENTILADO MECNICAMENTE

INDICE
Portada Titulo Lnea de Investigacin Introduccin.. Antecedentes Marco Terico.. Planteamiento del problema.. Justificacin.. Objetivo General. Objetivos especficos. Tipo de estudio Criterios de Inclusin.. Criterios de Exclusin. Criterios de Eliminacin.. Universo de trabajo.. Variable dependiente Variable Independiente..... Operacionalizacin de variables Anlisis estadstico Procedimiento.. Sitio de la Investigacin.. Recursos Humanos.. Recursos Materiales

Resultados. Discusin Bibliografa

LINEA DE INVESTIGACION Medicin de mecnica ventilatoria en pacientes con ventilacin mecnica

INTRODUCCION

La ventilacin mecnica se define como la sustitucin de la accin ventilatoria, el aporte, o ayuda dada por una maquina especializada en esta funcin para mantener la ventilacin de un paciente con un fallo en su estado cardiorrespiratorio. La ventilacin mecnica es un instrumento en el rescate y el mantenimiento del paciente con fallo cardiorrespiratorio. Conforme ha pasado el tiempo, los objetivos de el soporte ventilatorio han sido redefinidos, no solo para brindar un soporte vital efectivo., tambin para minimizar la iatrogenias y mejorar la coordinacin entre las necesidades o demanda del paciente. Junto con el avance y la redefinicin de objetivos de la mecnica ventilatoria, medidas para monitorizar la efectividad de la ventilacin y los cambios realizados han sido incluidas,

mejoradas y medidas en herramientas del ventilador que nos dan un soporte clnico acerca de la mejora del paciente en cuestin respiratoria, dando como resultado as, la inclusin de graficas ventilatorias, maniobras, herramientas. Etc., que nos brindan informacin muy importante acerca de las condiciones anatmicos y fsicas del pulmn de nuestro paciente, mejormente denominadas Mecnica Ventilatoria La mecnica ventilatoria tomo gran auge con la aparicin de nuevas marcas ventilatorias, sobre todo con la implementacin de pantallas en las cuales se podan visualizar datos que en automtico el ventilador mostraba haciendo mas fcil la medicin de la mecnica e incorporndola mas rpidamente a el anlisis clnico de el estado ventilatorio del paciente, siendo en la actualidad bsicas para determinar el correcto manejo ventilatorio del paciente.
Indicaciones y objetivos de la Ventilacin Mecnica Invasiva

La ventilacin mecnica esta indicada en aquel paciente que requiere soporte para mantener su oxigenacin o para eliminar dixido de carbono. La ventilacin mecnica tambin puede ser iniciada para proteccin de la va area en un paciente incoherente o con ausencia de respuesta neurolgica (Valorizacin escala Glasgow).

Indicaciones Insuficiencia respiratoria aguda /apnea Coma/ incapacidad de mantener permeable la va respiratoria Exacerbacin aguda de EPOC Disfuncin ventilatoria secundaria a desordenes neuromusculares

Los objetivos de la ventilacin mecnica van relacionados estrechamente con la resolucin de los problemas causados por las indicaciones y el retorno del estado ventilatorio normal del paciente. Objetivos Mejorar la ventilacin alveolar Mejorar la oxigenacin arterial Incrementar los volmenes pulmonares Reducir el trabajo respiratorio Reducir a hipoxemia Resolver la acidosis respiratoria aguda Aliviar el distrs respiratorio Prevenir o corregir atelectasias Disminuir la fatiga de los msculos respiratorios Permitir la sedacin o el bloqueo neuromuscular Disminuir el consumo de oxigeno sistmico y miocrdico Estabilizar la pared torcica

Como puede observarse, los objetivos manejados de la ventilacin mecnica podra ser evaluados en su mayora sin consultar las herramientas de mecnica ventilatoria, dejando de lado estas maniobras y datos importantes que nos revelan el estado ventilatorio del paciente.

Dndose cuenta de esto se han implementado recientemente nuevos objetivos de la ventilacin mecnica encaminados un poco ms a la evaluacin de estos datos ventilatorios como: Proveer una adecuada Oxigenacin Proveer un adecuada ventilacin Alveolar Evitar la sobre distencin alveolar Mantener el reclutamiento alveolar Evaluar y mejorar la sincrona paciente ventilador Evitar el Auto-PEEP Usar la FiO2 mas baja posible Nota: Cuando se eligen los objetivos para un paciente individualmente, considerar el riesgo de dao pulmonar causado por el ventilador

Estos ltimos objetivos van mas encaminados a la vigilancia como tal del estado ventilatorio del paciente lo que nos exige monitorizacin continua de valores de mecnica ventilatoria, sin embargo al ser estos objetivos muy recientemente implementados, no hay mucha evidencia de evaluacin de mecnica ventilatoria durante la estancia hospitalaria del paciente para observar la progresin de estos valores y analizar sobre un manejo correcto ventilatorio de acuerdo a estos.

ANTECEDENTES

Formas primitivas de ventilacin mecnica fueron sugeridas o implementadas a principios de el siglo XX, sin embargo la ventilacin con presin positiva surgi como toda tecnologa medica de hoy en da, con el nacimiento de las unidades modernas de cuidados intensivos a principios de los aos 60s (1). Alrededor de esas fechas los equipos de ventilacin mecnica pasaron de ser tanques de presin negativa que rodeaban completamente a maquinas de presin positiva conectadas solo a travs de las vas respiratorias facilitando as la estancia al paciente en ventilacin mecnica. Al inicio el primer ventilador fue creado esencialmente como una bomba de absorcin y empuje, construido como un fuelle fuera de los pulmones la cual bombeaba aire a los pulmones usndola presin negativa de por medio. En las primeras dcadas de los 1900s se desarrollo una maquina, regida por un motor a base de pistones que permita encerrar el trax y abdomen del paciente pero prevena al cuidador acceder sin interrumpir el soporte ventilatorio. Las maquinas de Drinken-Shaw y Emerson fueron introducidas a la practica medica en pequeas cantidades en la dcada de 1930, estas maquinas fueron mejor conocidas como pulmones de acero (2). A p rincipios de los aos 50s, tanques ventiladores relativamente avanzados fueron empleados satisfactoriamente durante la epidemia de poliomielitis, sin embargo estos dispositivos de presin negativa eran de gran tamao, trabajaban mejor si el paciente estaba lo suficientemente consiente para prevenir el cierre de la va area y no era de utilidad para apoyar a un paciente con una falla respiratoria muy grave. Despus de esta experiencia y en tiempo de conflictos gracias a la segunda guerra mundial que ocurrieron en un corto periodo de tiempo, el valor por desarrollar maquinas con tecnologa para mejorar el soporte vital fueron encaminadas tanto a asistencia civil como militar. Las races de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) y

ventilacin no invasiva empezaron a ser desarrollados y usados desde esos tempranos aos (3). Los 1960 fueron poca pivote en el desarrollo de la ventilacin de presin positiva , influenciada por los avances en fisiologa y ciruga as como la necesidad de resolver los problemas post-operativos como la atelectasia y las traumticas lesiones pulmonares de los conflictos en batalla. Los dispositivos ciclados por presin que entregaban presin positiva intermitente fueron utilizados con la finalidad de ayudar a gran variedad de pacientes para respirar ms profundamente, ayudar a la tos efectiva, mejorar el depsito de aerosoles teraputicos. Simultneamente, maquinas que permitan las fases de inflacin y la desinflacin pasaron al desuso y nuevas maquinas de soporte vital fueron introducidas para formar parte de las nuevas unidades de unidad de cuidados intensivos (4). Una de estas maquinas que fueron parte de los propsitos de las nuevas unidades fue el Puritan-Bennett MA-1, el cual fue presentado ante el mundo en 1967, estas poderosas unidades, menos estorbosas y diseadas con un mejor propsito que muchas maquinas de asistencia respiratoria para anestesia contemporneas fueron innovadoras y durables. Sin embargo para los estndares de hoy en da estas eran inflexibles, solo ofrecan ciclado por tiempo, flujo regulado a la respiracin y provean simplemente una exhalacin calibrada apenas por arriba del volumen tidal y una aguja para monitorizar la presin en el monitor. Los circuitos durables eran reusables, la succin de la va area poda ser solo hecha con la desconexin del ventilador, el flujo no era monitorizado y las alarmas del ventilador tenan que ser monitorizadas con maquinas externas. Sin embargo, es interesante conocer que estos ventiladores MA-1 ofrecan seales que podan servir para indicar respiraciones entregadas de baja amplitud (5).En la necesidad de prevenir atelectasias en pulmones saludables durante cirugas, volmenes tidales entre 10 a 20 ml/kg fueron prescritos al mismo tiempo que se evaluaban los gases arteriales, usando esta maniobra aun as en pacientes con una catastrfica falla respiratoria (6).los diseos de ingeniera posteriores trataron claramente imitar las respiraciones naturales en su ofrecimiento de curvas sinusoidales y cuadradas en los patrones de flujo. Estas asociadas a espontaneas elecciones hechas por un paciente normal durante la ventilacin asistida y por el paciente con

una seria obstruccin area. Un retardo espiratorio puede ser aplicado en la ventilacin para prevenir el colapso de la va area y para imitar la exhalacin con labios cerrados. El personal clnico poda manipular solamente una variable a la vez, as que esto cambio en los patrones impuestos de respiraciones requeridos en ellos los ajustes de frecuencia, flujo, y volumen tidal. Los modos asistidos por presin en a ventilacin mecnica, los cuales son usados actualmente en patologas pulmonares severas no estaban disponibles en ese entonces. En esos tiempos, PEEP (si es que era usado), era agregado externamente usando vlvulas con una alta resistencia las cuales se integraban en el circuito ventilatorio (7). El modo mas popular de ventilacin era el asisto control con forma de onda cuadrada, esencialmente porque este la una forma de usar una asistencia con trigger disponible para adultos con padecimientos crticos. A finales de los aos 60s, el sndrome de distrs respiratorio del adulto, por sus siglas en ingles (ARDS) y su tratamiento con PEEP, fue descrito por primera vez (8,9). Los pediatras tenan la ventaja sobre los intensivistas de adultos ya que tenan la experiencia con daos pulmonares causados en recin nacidos por la deficiencia del liquido surfactante, pero su bien desarrollado y justificado conocimiento por problemas de baro trauma y el uso de modos de ventilacin por presin no se traslad a el cuidado adulto hasta mucho tiempo despus. La intubacin por periodos prolongados necesitaban soporte ventilatorio usando tubos sellados a la va area con muy altas presiones, las cuales tenan consecuencias serias y en ocasiones lesiones traqueales y larngeas permanentes. Intentos por tratar a los pulmones de una manera mas gentil durante el manejo del ARDS fue por medio de la oxigenacin

extracorprea, los pacientes eran salvados por el momento gracias a la oxigenacin extracorprea sin embargo eran severamente afectados posteriormente en el curso de su enfermedad, los materiales y tcnicas usados infringan daos inaceptables (10). El tratamiento del ARDS fue uno de los objetivos centrales durante el desarrollo de la

tecnologa en cuestin a el cuidado respiratorio, pero claramente no fue el nico, el como proveer un soporte parcial, reacondicionamiento de los msculos respiratorios y la manera en que el paciente pudiera tener una estabilidad con el ventilador eran asuntos que tambin preocupaban en ese tiempo (11, 12)

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As como los clnicos de adultos ganaban ms experiencia en el manejo as como en la resolucin de problemas, necesitaban registrarlo eficientemente en un monitoreo completo que visualizar y mostrara variables de los nuevos modos como la ventilacin mandatorio intermitente sincronizada, ventilacin asistida y PEEP (13,14) Despus de un periodo de tiempo considerablemente corto controles en microprocesadores, monitores digitales para las formas de flujo y presin empezaron a ser incluidos dentro de las mismas maquinas permitiendo descubrimientos sobre el trabajo respiratorio, sincrona y los efectos de los ajustes en frecuencia, PEEP, flujo pico y el paradigma del trigger en el esfuerzo e hiperinflacin dinmica (15,16). La importancia de l informacin que provean los monitores y la flexibilidad de los modos fueron evidentes a travs de los aos 70s y 80s, as como al mismo tiempo las investigaciones clnicas y de laboratorio revelaban un amplio potencial de el ventilador para causar formas no descritas de lesiones fatales (17,18). El rol de la presin mxima transalveolar y altos volmenes tidales condujeron a la posibilidad de aceptar altas presiones parciales de dixido de carbono (hipercapnia permisiva) como una consecuencia necesaria de el uso de pequeos u seguros volmenes tidales para asistir a los pacientes asmticos intubados (19) y tiempo despus para los pacientes con ARDS (20). La ventilacin jet de alta frecuencia y la oscilacin de alta frecuencia fueron desarrolladas y usadas como estrategias para limitar el dao pulmonar causado por una mxima presin del volumen tidal en el momento de el reclutamiento de los pulmones inestables de los infantes con sndrome de distrs respiratorio, sin embargo los ventiladores en jet ya estaban disponibles antes de estos descubrimientos. La inhalacin de mezclas de gases vasodilatadores para mejorar el intercambio gaseoso en los pulmones gano popularidad hasta los 90s (22) Los modos regulador de ventilacin (presin soporte, presin control y sus variantes modernas) fueron desarrolladas para manejar con relativa seguridad la variacin en la demanda de flujo del paciente con un padecimiento cardiopulmonar. La habilidad para responder a las demandas de flujo del paciente, as como la necesidad de ciclar en el menor tiempo posible fueron adaptadas en la maquinaria desarrollada a mediados de los 70s en la forma de presin suporte (ventilacin con presin soporte) (21). En un principio, la presin control ciclada por tiempo (ventilacin controlada por presin) fue implementada como radio

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inversa en el tratamiento del ARDS (23). En contraste, la presin soporte, asisto control y ventilacin mandatoria intermitente sincronizada con flujo control o presin control en la respiracin han sido usados como los modos mas populares de ventilacin por mas de 30 aos. Estudios observacionales y guas clnicas han estudiado modos tradicionales as como innovadores para la proteccin pulmonar y la eficiencia en el intercambio de gas, as como el esfuerzo durante la ventilacin mecnica a principios de los 90s y la primera dcada de el siglo XXI (2425). La generacin actual de tecnologa ha respondido admirablemente en los temas de dao de las vas areas, dao del parnquima pulmonar, y la consecuencia de la a sincrona (26). A partir de este siglo, guas desarrolladas por organizaciones como ERS y ATS han enfocado sus avances en la ventilacin protectora y han dado como nuevas herramientas el anlisis de las presiones y de la mecnica ventilatoria durante la ventilacin mecnica dando como resultado un avance mas completo, prevencin y acortamiento de das bajo ventilacin mecnica con la correcta evaluacin de la mecnica pulmonar.

Marco terico
Anatoma y fisiologa de las vas respiratorias

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Las vas de conduccin entre el ambiente y las unidades de intercambio gaseosos del pulmn (Los alveolos), so llamadas vas areas de conduccin. Si embargo no existe intercambio de gas durante el paso del aire por estas vas. Las vas areas de conduccin son divididas en vas areas superiores y vas areas inferiores. (PAGINA 7)

Vas areas superiores

Las vas areas superiores consisten en La nariz La cavidad oral La faringe La laringe

La funcin primaria de las vas areas es (1, 7)la conduccin del aire, (2,7) la humidificacin y el calentamiento del aire inspirado, (3, 7) prevenir la entrada de agentes extraos a el rbol traqueobronqueal y (4,7) servir como un rea importante relacionada con el olfato y el habla. La Nariz

La nariz es

una protuberancia externa de un espacio interno en la cavidad nasal. Esta

subdividida en canal derecho e izquierdo por un delgado cartlago medial y una pared llamada el septum nasal. Cada canal se abre paso a la cara por un nostril y a la faringe por las coanas. El piso de la cavidad sala esta formada por la platina, la cual tambin forma el techo de la cavidad oral. La compleja forma de la cavidad nasal resulta de la proyeccin de huesos rgidos, el superior, el medio y el inferior. Desde la pared lateral cada una de las estructuras provenientes son al igual divididas en superior, medio e inferior meatos nasales. En cada lado, el espacio inter-nasal comunica con una serie de cavidades entre el crneo llamados los senos paranasales y tambin, por medio de el ducto naso lagrimal, con el aparato lagrimal en la esquina de la estructura ocular. Los senos paranasales son cavidades de tamaos variables, la mayora de su desarrollo ocurre despus del nacimiento y estos

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alcanzan su tamao final alrededor de la edad de 20 aos. Los senos estn localizados en cuatro diferentes huesos: La maxila Hueso Frontal Hueso Etmoidal Hueso Esfenoidal Correspondientemente son llamados seno maxilar, el cual es la cavidad mas grande, seno frontal, seno etmoidal y el seno esfenoidal, el cual esta localizado en la pared posterior de la cavidad nasal. Los senos tienen dos principales funciones: porque estos estn llenos con aire, ayudan a mantener el peso del crneo en lmites razonables, y dems sirven como cmaras de resonancia para la voz humana. La cavidad nasal con sus espacios adyacentes esta revestida por la mucosa respiratoria, tpicamente la mucosa de la nariz contiene moco secretado por glndulas y plexos venosos, su capa celular mas superficial, el epitelio, se forma principalmente de dos tipos de celular, clulas ciliadas y clulas secretoras, estas ayudan a establecer y darle a la nariz las caractersticas que le dan sus principales funciones, limpian, humidifican y filtran el aire inspirado preparndolo as para el intimo contacto los tejidos delicados que recubren el rea de intercambio gaseoso. Durante la espiracin, a travs de la nariz, el aire es humidificado y enfriado al mismo tiempo que el proceso guarda agua y energa. Dos regiones de la cavidad nasal tienen diferente recubrimiento, el vestbulo, a la entrada de la nariz, el cual esta revestido de piel que tiene pequeas vellosidades llamadas vi brisas, en el techo de la nariz, el rgano olfatorio con su epitelio sensorial checa y verifica la cualidad del aire inspirado. Cerca de dos docenas de nervios olfatorios general la sensacin de el olfato a travs de las clulas olfatorias en la pared superior de la nariz hasta conectarse a el sistema nervioso central La Faringe

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Para una descripcin anatmica, la faringe puede dividirse en tres pisos, el piso superior, la nasofaringe, siendo principalmente un pasaje de conduccin para el aire y las secreciones de la nariz a la faringe oral, tambin esta conectada a la cavidad timpnica del odo medio a travs de los tubos auditivos que se abren en ambas paredes laterales. El acto de tragar abre un poco los tubos auditivos, normalmente colapsados y permite al odo medio ecualizar sus presiones. En la pared posterior de la nasofaringe esta localizado el rgano linftico y las tonsilas farngeas. Cuando estas se alargan (hipertrofia de la tonsila), puede interferir con la respiracin nasal y alterar el patrn de la voz. El piso medio de la faringe conecta anteriormente con la boca y esta llamada tambin oro faringe. Esta delimitada por la nasofaringe por el paladar blando, el cual se localiza en la parte posterior de la cavidad oral. El piso inferior de la faringe es llamado hipo faringe, su pared anterior es formada por la parte posterior de la lengua, descansando directamente por encima de la laringe, esto representa el sitio donde el camino del aire y la comida deglutida y masticada se cruzan uno con el otro. Siendo el flujo de aire desviado hacia la trquea y la comida es dirigida al esfago, localizado directamente detrs de la laringe. La epiglotis, una estructura cartilaginosa en forma de hoja aplanada, funciona como reguladora de la direccin que toman la comida y el flujo areo.

La laringe

La laringe o caja de voz esta localizada entre la base de la lengua y la parte superior de la trquea, la faringe es comnmente descrita como un vestbulo de entrada entre la trquea y la faringe, la laringe tiene tres funciones: Acta como pasaje de conduccin entre la faringe y la trquea Acta como mecanismo protector en contra de la aspiracin de solidos y lquidos Genera el sonido de la voz Esta formada por nueve cartlagos, el cartlago tiroideo, el cartlago cricoides y la epiglotis, tres son cartlagos pares, los aritenoides, corniculados y los cartlagos cuneiformes, todos estos

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estn sostenidos en posicin de los ligamentos, membranas, y msculos intrnsecos y extrnsecos. El interior de la laringe esta recubierto por membrana mucosa. El cartlago tiroideo comnmente llamado manzana de adn es el cartlago mas largo de la laringe. Una funcin primaria de la laringe como se dijo antes es asegurar un flujo libre de aire hacia los pulmones. Durante una inspiracin pasiva, las cuerdas vocales se mueven apartndose (abduccin) mostrando la glotis, durante la exhalacin, las cuerdas vocales se mueven cuidadosamente cerca de la lnea media (abduccin) pero siempre mantienen una va area permeable. Una segunda funcin vital de la laringe es un cierre de esfuerzo durante la exhalacin, tambin conocido como maniobra de vlsala. Durante esta maniobra hay una masiva e indiferenciada aduccin de las paredes de la laringe, incluyendo ambas cuerdas vocales, las falsas y las verdaderas. Como resultado el lumen de la faringe se ve casi sellado previniendo el escape del aire durante el esfuerzo fsico el carga, empujar, toser, aclaramiento de la voz, vomitar y la defecacin.

Vas areas inferiores.

rbol traqueobronqueal Despus de pasar a travs de la laringe, el aire inspirado entra al rbol traqueobronqueal el cual consiste en una seria de tubos mejor conocidos como generaciones u ordenes. Estas vas areas se vuelven conforme a su progresin cada vez mas pequeas y angostas pero siendo mas numerosas. En general las vas areas se pueden dividir en dos formas: Vas areas cartilaginosas Vas areas no cartilaginosas

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Las vas areas cartilaginosas solo conducen el aire entre el ambiente externo hacia los sitios de intercambio areo, mientras que las vas areas no cartilaginosas sirven como ambos, sitios de conduccin del aire y sitios de intercambio gaseoso.

Vas areas cartilaginosas

Las vas areas cartilaginosas consisten en trquea, bronquio principal, bronquio lobar y bronquio segmentar, considerado por algunos tambin el bronquio subsegmentario. Trquea La trquea de un adulto mide cerca de 11 a 13 centmetros de largo y 1.5 a 2.5 en dimetro, se extiende verticalmente desde el cartlago cricoides de la laringe hasta cerca del nivel del segundo cartlago costal o quinta vertebra torcica. En este punto la trquea se divide en bronquio principal izquierdo y derecho. La bifurcacin de la trquea es conocida como Carina. Tiene aproximadamente de 15 a 20 cartlagos en forma de C los cuales le dan soporte, estos cartlagos de la trquea toman esta forma ya que posterior a esta esta situado el esfago y el esfago y la trquea comparten una membrana fibroelstica. Clnicamente el tubo endo traqueal debe ser posicionado 2 cm arriba de la carina Bronquios principales El bronquio principal derecho se encuentra en un ngulo de 25 grados en relacin a la trquea y el bronquio principal izquierdo forma un ngulo entre los 40 a 60 grados, por lo tanto el bronquio principal derecho es mas vertical adems de ser cerca de 5 cm mas corto que el bronquio principal izquierdo, estos solo son la primer generacin de divisiones del rbol bronquial que se originan a partir de la carina principal Bronquios lobares El bronquio principal derecho se divide en superior, medio e inferior bronquio lobar

respectivamente, el bronquio principal izquierdo solo se divide en superior e inferior, los bronquios lobares son la segunda generacin del rbol traqueobronqueal Bronquios segmentarios y subsegmentario

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El rbol traqueobronqueal continua con la tercer generacin llamada bronquio segmentario, hay 10 bronquios segmentarios en el pulmn derecho y 8 en el pulmn izquierdo cada segmento se le llama de acuerdo a su localizacin en cada lbulo pulmonar. Despus de las generaciones 4 a 9 se les denominan bronquios subsegmentario, estos bronquios tienen un dimetro de 1 a 4 mm. Tejido conectivo peri bronquial conectando nervios, sistema linftico y arterias bronquiales rodean a los bronquios subsegmentario de aproximadamente 1 mm de dimetro. Debajo de este punto el tejido conectivo desaparece.

Vas areas no cartilaginosas

Bronquiolos Cuando el bronquio se divide de la Carina principal y disminuye menos de de 1mm de dimetro y no esta rodeado de tejido conectivo, a esta progresin de la va area se le conoce como bronquiolos, los bronquiolos son encontrados entre la quinta y quinceava generacin. En este nivel el cartlago esta ausente y la lamina propia esta directamente conectada con el parnquima pulmonar. Los bronquiolos estn rodeados por fibras musculares espirales y clulas epiteliales son ms cbicas en forma. La rigidez de los bronquiolos es muy baja a comparacin con las vas areas cartilaginosas principalmente porque a este nivel la permeabilidad de la va area esta afectada por la presin intra alveolar y intrapleural as como las alteraciones en cuestin a el tamao de los pulmones, esta falta de soporte areo comnmente juega un papel importante en las patologas respiratorias.

Bronquiolos terminales Los tubos de conduccin de la va area terminan con los bronquiolos terminales entre la dieciseisava y nonagsima generacin. El dimetro aproximado de los bronquiolos es de 0.5 mm. .En este punto los cilios y las glndulas mucosas desaparecen progresivamente y el epitelio que lo recubre se convierte en cuboides.

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As como las paredes de los bronquiolos terminales progresivamente se vuelven mas pequeas, pequeos canales, llamados canales de Lambert empiezan a aparecer entre la parte interna de la superficie laminar de los bronquiolos terminales creando conexiones con el alveolo adyacente a estos. Sin embargo, informacin especifica acerca de su funcin aun esta en discusin, se cree que estos canales son importantes como avenidas secundarias en casos de colapso o atelectasias ayudando as a la conduccin de aire a los alveolos mediante zonas no afectadas llamando a esto ventilacin colateral Alveolos Las estructuras distales a los bronquiolos terminales son las unidades funcionales del intercambio gaseoso. El alveolo es una estructura de forma esfrica, normalmente encontrados agrupados en grupos de 3 a 5 alveolos llamados acino alveolar. Estas unidades sirven puramente como las unidades de intercambio gaseoso. Su epitelio esta compuesto por clulas de tipo uno y clulas de tipo 2, las clulas de tipo 1 son las que le brindan la estructura y son aproximadamente el 95% de la estructura alveolar, mientras que las clulas de tipo 2 se cree que son el centro principal de produccin de liquido surfactante el cual cumple la funcin de disminuir la tensin superficial de la estructura interna del alveolo.

Medicin de la mecnica pulmonar

Presin Plateau La presin plateau inspiratoria (Pplat) o presin meseta es una herramienta til para evaluar las propiedades elsticas y de resistencia del sistema respiratoria, sobre todo en pacientes con una patologa pulmonar (1). Esta medicin se obtiene haciendo una pausa inspiratoria en el equipo de ventilacin mecnica por 10 segundos (Fig 1.1), aunque recientemente artculos publicados han demostrado obtener valores confiables de presin plateau cercanos a los 3 a 5 segundos. La medicin de presin plateau puede ser obtenida tambin con valores de Tiempo espiratorio (Te) entre .54 seg a .66 seg, demostrando tener una diferencia de 0.94 a 0.99 con respecto a

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la presin plateau obtenida por pausa inspiratoria, sin embargo este mtodo solo ha sido probado en pacientes con falla respiratoria aguda y no se ha determinado su efectividad en pacientes con Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Relevante informacin diagnostica es proporcionada por esta y debe ser monitorizada rutinariamente cuando se aplica soporte ventilatorio por la importancia de mantenerla por debajo de los 30 cm H20 por el hecho de ser esta una medida estandarizada para la proteccin pulmonar (2,4). La presin plateau incrementada esta relacionada con el incremento de la estancia del sistema respiratorio, o el decremento de la compliance del sistema (Crs) (pulmones y caja torcica) y viceversa. Diferencias incrementadas entre la presin plateau y la presin pico durante la inhalacin (Paw) estn asociadas con el incremento de la resistencia total inspiratoria (Rtot), el cual incluye las series de resistencia de el tubo endotraqueal (ETT) mas la resistencia de las vas respiratorias.

La presin plateau es esencial para determinar la compliance y la resistencia total: Compliance: Volumen tidal / (Presin plateau PEEP) Rtot: (Presin Pico Presin Plateau) / (Rango de flujo inhalado)

Diciendo por consiguiente que la toma correcta de la presin plateau afecta directamente a la obtencin de valores de la mecnica pulmonar siendo la presin plateau una de las herramientas mas importantes en cuestin a la progresin del paciente bajo asistencia ventilatoria y cualquier modificacin en su valor da por consiguiente una modificacin en los parmetros de la mecnica del paciente, as como una mala medicin de esta puede sub estimar o sobre estimar los valores antes mencionados.

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Fig 1.1. Presentacin grafica de la presin plateau Tradicionalmente la presin plateau es medida intermitentemente a causa de su necesidad de modificar parmetros ventilatorios y de aplicar una pausa inspiratoria. Durante la pausa inspiratoria el volumen tilda es mantenido en los pulmones y la presin en la salida de aire disminuye de la presin pico a la presin plateau, esto se asume cuando el pacientes esta relajado y por tal motivo coopera con la maniobra de pausa inspiratoria. Aquellos pacientes que acaban de iniciar ventilacin mecnica, pacientes paralizados o apropiadamente sedados y sin respiracin espontanean. Sin embargo la progresin de la ventilacin mecnica exige el paso de modos controlados de ventilacin a modos espontneos y en determinado monitoreo de la progresin las condiciones anteriormente nombradas no son posibles. Durante los modos de presin soporte y modos espontneos la pausa inspiratoria interfiere con la necesidad del paciente de ejecutar el trigger causando esfuerzos espontneos durante aproximadamente el 75% de la maniobra haciendo que la presin plateau y por consiguiente la compliance y la resistencia sean difciles de obtener.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La presin plateau puede darnos informacin pronostica de mejora o empeoramiento del paciente en ventilacin mecnica?

JUSTIFICACION
La gran mayora de los pacientes que caen bajo ventilacin mecnica requieren de admisin a la Unidad de cuidados intensivos de el hospital y el costo calculado por da en los estados unido (2,3 Epidemiology of mechanical) oscila entre los 600 y 1500 dlares generando un gran gasto al hospital. Cerca de un total de 6,469,674 hospitalizaciones graves fueron registradas en 6 condados de los Estados unidos durante el 2005, de los cuales fueron identificados 180,362 (2.8%) pacientes que recibieron ventilacin mecnica invasiva. Las cifras nacionales en Estados unidos estimaron para el 2005 el total de pacientes bajo ventilacin mecnica fue de 790,257 el cual represento 2.7 episodios de ventilacin mecnica por 1000 habitantes. Las muertes asociadas a ventilacin mecnica fueron registradas en 273, 412 lo que represento el 0.9 muertes por cada 1000 habitantes, los das de hospitalizacin de los pacientes ventilados fue de 14.4 - 16.8. El costo total de hospitalizacin relacionado a los pacientes ventilados mecnicamente fue de 27.0 billones de dlares representando el 12.0% del costo total de hospitales del ao 2005. La evaluacin constante de la mecnica ventilatoria y ms especficamente de las presiones, entre ellas la presin plateau, nos brinda la informacin suficiente para saber el estado de la mecnica pulmonar del paciente bajo ventilacin mecnica. El conocimiento de tales parmetros nos ayuda a evaluar da a da modificaciones posibles sobre el manejo ventilatorio del paciente con el objetivo de mejorar su mecnica, evitar la a sincrona y sobre todo

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disminuir las presiones plateau dando como resultado un mejor manejo ventilatorio y por consiguiente la disminucin de la estancia paciente ventilador.

OBJETIVO GENERAL
Evaluar los cambios en la mecnica ventilatoria y la presin plateau durante la progresin del paciente bajo ventilacin Mecnica

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Medicin de seales primarias en mecnica ventilatoria Presin Plateau Compliance Resistencias

TIPO DE ESTUDIO
Clnico prospectivo Observacional

CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes bajo ventilacin mecnica invasiva Edad de 18 a 70 aos

CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con menor a 3 das bajo ventilacin.

CRITERIOS DE ELIMINACION

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 Pacientes con falla orgnica mltiple Pacientes Neuromusculares bajo ventilacin mecnica Invasiva

UNIVERSO DE TRABAJO
Pacientes bajo ventilacin Mecnica invasiva con edades de 18 a 70 aos, con una estancia hospitalaria mayor a 3 das bajo ventilacin mecnica invasiva atendidos en los diferentes servicios del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosi Villegas de julio a septiembre del 2013

VARIABLES DEPENDIENTE
Ventilacin Mecnica Invasiva

VARIABLE INDEPENDIENTE
Modalidad de ventilacin mecnica Estrategia de progresin al destete Marca de ventilador Tipo de Humedad (Activa, Pasiva)

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

Variable dependiente: Ventilacin Mecnica Invasiva

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ANALISIS ESTADISTICO PROCEDIMIENTO

Se le informara al paciente o familiar el procedimiento a seguir durante la recoleccin de datos, mismo que solo incluir la toma de foto o video del ventilador del paciente, la toma de datos se realizara por un pasante de terapia respiratoria. La toma de datos incluir una maniobra de pausa inspiratoria, la cual consiste en la oclusin de la vlvula exhaladora del paciente, por el mismo motivo que se le deber de informar sobre dicho procedimiento si es que el paciente esta consiente procurando obtener esfuerzo durante la toma de la presin dando como resultado una presin plateau incorrecta la cual de ser as, ser descartada del protocolo. La recoleccin y de datos se realizara en la hoja de procedimientos del Instituto nacional de enfermedades respiratorias (Anexos) y se tomara evidencia con cmara, siendo foto o video, para poder analizar si la presin plateau es confiable y la maniobra se realizo el tiempo suficiente a lo establecido (10 segundos) (Figura 1.2 y 1.3).

Figura 1.2. La presin plateau se tomara por un tiempo de 10 segundos confirmando posteriormente su medicin.

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Figura 1.3. Asincrnica detectada o esfuerzo incrementado paciente ventilador durante la maniobra dando como resultado una medicin no confiable de la presin plateau ser descartado.

La recopilacin de la informacin incluir en sus aspectos mas importantes , la toma de los datos diarios de la presin plateau, compliance y resistencia, as como tambin la causa de termino de ventilacin mecnica (Siendo muerte o finalizacin de esta), el numero de extubaciones, re intubaciones , inicio de la ventilacin mecnica no invasiva (en la cual ya no existir toma de parmetros, solamente se seguir para registrar su posible salida de la ventilacin mecnica o regreso a esta) y el paso a maniobras como pieza en T (se har nota de posible regreso a ventilacin mecnica o destete de esta). Los datos sern evaluados por un medico neumlogo en la respectiva base de datos

tomada.se observara la relacin que guarda la mecnica ventilatoria y mas exactamente la presin plateau para poder definir si puede la presin plateau ser un ayudante pronostico para el paciente en ventilacin mecnica.

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SITIO DE LA INVESTIGACION
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas. Mxico DF.

RECURSOS HUMANOS
Pasante de Terapia Respiratoria

RECURSOS MATERIALES
Los recursos a usar en esta investigacin sern proporcionados por el departamento de Terapia respiratoria del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas los cuales sern los siguientes: Ventilador Mecnico: Avea (Care Fusion , USA) Puritan Bennett 840 (Covidien , USA) Hamilton G5 (Hamilton, USA) Hamilton C2 (Hamilton, USA) Engstrm (General Electric Company, USA) Circuitos de ventilacin mecnica invasiva Puritan Bennett (Covidien USA) Airlife (Cardinal Hearth,USA) Sistemas de humidificador Nariz artificial Humidificador

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ANLISIS
Se Evaluaron los datos obtenidos de 13 pacientes del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosi Villegas, todos ellos con

diagnostico de neumona y con tubo endotraqueal. Los datos fueron analizados con el programa Stata SE. Presin plateau Se analizaron las presiones plateau inciales de cada paciente, dando como resultado el valor mnimo de 9 y mximo de 30 cmh20. La media obtenida de estos fue 23.38 (Percentil 50%) la cual fue tomada para hacer el anlisis con respecto a la conclusin del estado ventilatorio del paciente, sin embargo tambin fue tomado el valor de 25 ya establecido antes en las guas de proteccin pulmonar como valor mnimo para mantener la presin plateau. Los valores las pequeos de presin plateau inicial fueron establecidos con el mnimo de 9 (percentil 1%) y mximo de 18 (percentil 25%).

35 30 30 26 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Presin Plateau inicial 18 14 23 23 18 18 15 9 30 27 27

Grafico 1. Comparacin entre la Presin plateau inicial de cada paciente. La media de la presin plateau fue de 23.38.

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Presin plateau final Se analizaron las presiones plateau finales de cada paciente antes del destete o del fallecimiento del paciente, la presin mnima registrada fue de 10 cmh20, mientras que la mxima fue de 35 cmh20. La media obtenida de la presin plateau de los 13 pacientes fue de 21.3, los valores mnimos de presin plateau se establecieron de 10 cmh2O (percentil 1%) y el mximo de estos en 15 (percentil 25%)

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