ACTUALIZACIN

Psoriasis
N. Jimnez Gmez, M.A. Ballester Martnez, S. Prez Gala y M.T. Grate Ayastuy
Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:
- Psoriasis - Tratamiento - Enfermedades eritematodescamativas

Resumen
La psoriasis es una enfermedad crnica sistmica, con manifestaciones cutneas y articulares de caractersticas inflamatorias. Sus lesiones cutneas tpicas consisten en placas eritematodescamativas bien delimitadas, localizadas en reas de extensin. Se considera una enfermedad de base gentica, sobre la que actan distintos factores ambientales que pueden desencadenar las lesiones. El diagnstico de la enfermedad es clnico, pudiendo apoyarse en la biopsia cutnea. La psoriasis leve/moderada puede manejarse con tratamiento tpico, incluyendo corticoides, derivados de la vitamina D o A, inhibidores de la calcineurina o combinaciones de los anteriores. En los casos ms extensos, emplearemos tratamiento sistmico basado en la fototerapia, los frmacos clsicos (metotrexato, ciclosporina, retinoides) o los frmacos biolgicos. En esta revisin, actualizaremos el manejo de dicha patologa y repasaremos las principales enfermedades eritematodescamativas.

Keywords:
- Psoriasis - Treatment - Erythematous scaly diseases

Abstract
Psoriasis
Psoriasis is a chronic systemic condition that associates both dermatological and rheumatological inflammatory manifestations. From a dermatological point of view, it usually causes erythematous scaly well-delimited plaques, located at extension surfaces. It is considered as a genetic disease, in which different environmental factors also play an important role. Diagnosis is based on the clinical appearance of the lesions, although skin biopsy can help to confirm the diagnosis. Mild to moderate psoriasis can be treated with topical therapies, including corticosteroids, retinoids, D vitamin derivatives, calcineurin inhibitors or their combinations. In severe psoriasis, systemic treatment including phototherapy, classical therapies (methotrexate, cyclosporine, retinoids) or biological treatments will be needed. In this review, we will update the management of psoriasis and we will discuss the main erythematous scaly diseases.

Concepto
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica sistmica, mediada inmunolgicamente, con manifestaciones principalmente cutneas y articulares. Sus lesiones tpicas en la piel son placas eritematodescamativas bien delimitadas, localizadas habitualmente en reas de extensin1. Afecta aproximadamente al 2 % de la poblacin, con igual prevalencia entre ambos sexos2,3. Entre un 5-40 % de los pacientes anan la clnica cutnea y las manifestaciones articulares2. Puede comenzar a cualquier edad, aunque lo habitual es que se presente entre los 15-30 aos.
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Clasificacin etiolgica
Se considera una enfermedad de base gentica, sobre la cual actan distintos factores ambientales que pueden desencadenar las lesiones. Se han propuesto distintos mecanismos de herencia, aunque actualmente se considera una enfermedad de base gentica multifactorial2. Se conocen numerosos alelos de susceptibilidad gentica2,4,5, aunque el ms importante de ellos, el HLA-Cw6, reside en el cromosoma 6p21.3, en una regin conocida como PSORS1 que codifica tambin para genes del HLA asociados a algunas enfermedades autoinmunes4-6. No obstante, se han

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identificado otros genes asociados a una mayor susceptibilidad, entre los que se encuentran genes que codifican para algunas interleuquinas (IL-12, IL-23), molculas que intervienen en la patogenia de la enfermedad4,5. En los individuos genticamente predispuestos, numerosos factores ambientales pueden desencadenar o exacerbar los brotes de la enfermedad. Entre estos factores se encuentran los traumatismos, distintos microorganismos (bacterias como S. pyogenes o S. aureus, hongos como Malassezia o Candida y virus como los papilomavirus o retrovirus), agentes farmacolgicos, consumo de txicos como el tabaco, factores metablicos como la hipocalcemia o el estrs fsico o psicolgico3,7-9.

de buen pronstico, siendo habitualmente autolimitada, aunque puede progresar hacia la cronificacin en forma de psoriasis vulgar hasta en el 40 % de los casos. Psoriasis eritrodrmica Es una de las formas generalizadas de psoriasis, en la cual se afecta ms del 90 % de la superficie corporal, sobre todo en forma de eritema. Puede acompaarse de sntomas sistmicos por la prdida de la homeostasis cutnea. Se produce por progresin de la extensin de las placas de psoriasis vulgar o de forma sbita, en ocasiones desencadenada por la suspensin brusca del tratamiento esteroideo. Psoriasis pustulosa Se caracteriza por el predominio de las pstulas (lesiones palpables menores de un centmetro, de contenido purulento) en lugar de las lesiones tpicas. Supone un 2-5 % de los casos de psoriasis10. Puede clasificarse en los siguientes tipos. Psoriasis pustulosa generalizada o de von Zumbusch. Cursa con la aparicin brusca de eritema generalizado, acompaado de fiebre, artralgias y malestar que progresa hacia la formacin de mltiples pstulas milimtricas sobre la base eritematosa. Puede acompaarse de alteraciones de la termorregulacin, infecciones, eventos trombticos o alteraciones renales o hepticas, por lo que requieren manejo hospitalario. En algunas ocasiones, estas formas comienzan en el embarazo, generalmente a partir del segundo trimestre, dando lugar al cuadro conocido como imptigo herpetiforme que conlleva un mayor riesgo de complicaciones fetales o incluso muerte neonatal11. Pustulosis palmo plantar. Cursa con la aparicin de hiperqueratosis y pstulas localizadas en palmas y plantas. Se trata

Manifestaciones clnicas
Manifestaciones dermatolgicas
Las lesiones ms tpicas de la psoriasis son las placas eritematodescamativas, bien delimitadas, con descamacin gruesa nacarada. Pueden asociar prurito o leve dolor y suelen presentar el fenmeno isomrfico de Koebner que consiste en la aparicin de lesiones de psoriasis sobre piel previamente sana tras un traumatismo. A continuacin describiremos las formas clnicas ms importantes. Psoriasis vulgar o en placas Es la variante ms habitual, presente en el 70-80 % de los casos10. Consiste en ppulas o placas eritematodescamativas bien delimitadas, con descamacin gruesa blanquecina de distribucin simtrica en las reas de extensin de las extremidades (fig. 1A), as como en la regin lumbosacra o el cuero cabelludo (fig. 1C). Suelen ser asintomticas o discretamente pruriginosas. Las lesiones tienden a ser estables y cuando regresan suelen hacerlo por su zona central y dejar hipopigmentacin postinflamatoria residual. Psoriasis invertida Se caracteriza por la aparicin de lesiones en los pliegues cutneos. En estas localizaciones, las lesiones presentan mnima descamacin perifrica. Psoriasis en gotas o guttata Suele afectar a individuos jvenes y se caracteriza por la aparicin brusca de pequeas ppulas eritematodescamativas en el tronco y la raz de las extremidades (fig. 1B). Frecuentemente, las lesiones vienen precedidas de una infeccin estreptoccica (generalmente, una faringoamigdalitis por S. pyogenes). Es una forma

Fig. 1. Espectro clnico de la psoriasis. A. Psoriasis vulgar. B. Psoriasis en gotas. C. Psoriasis de cuero cabelludo. D. Psoriasis ungueal.
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de lesiones crnicas que suelen requerir tratamientos agresivos. Es ms prevalente entre mujeres y en individuos fumadores. Acrodermatitis continua de Hallopeau. Forma infrecuente caracterizada por la presencia de pstulas en las zonas distales de los dedos de manos y pies. Suele afectar a la matriz ungueal, asociando distrofia ungueal o incluso anoniquia. Adems, puede afectar a la falange distal subyacente, llegando incluso a producir osteolisis. Psoriasis ungueal La afectacin ungueal se presenta hasta en un 80-90 % de los casos, sobre todo en las uas de las manos10. Entre las alteraciones ungueales ms frecuentes encontramos el pitting (pequeos hoyuelos en la lmina ungueal), la decoloracin amarillenta o en mancha de aceite de la lmina ungueal, la paroniquia, la onicolisis o la hiperqueratosis subungueal (fig. 1D). La psoriasis ungueal suele ser bastante resistente al tratamiento.

enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad vascular perifrica, las alteraciones psiquitricas, el consumo de alcohol y tabaco y, por supuesto, las manifestaciones articulares12,13. Por ello, es imprescindible la deteccin precoz de estas posibles comorbilidades y su adecuado manejo. Asimismo, los pacientes pueden presentar complicaciones secundarias a los tratamientos farmacolgicos administrados, que se tratarn en otro epgrafe.

Criterios de sospecha
El principal criterio de sospecha es la existencia de lesiones cutneas compatibles con las formas clnicas previamente descritas asociadas o no a artralgias o artritis.

Diagnstico
En las formas clnicas establecidas, el diagnstico suele ser eminentemente clnico, basado en el reconocimiento de patrones de lesiones elementales (ya descritas en el apartado de manifestaciones dermatolgicas)10. No obstante, en los casos dudosos, puede apoyarse el diagnstico con la realizacin de una biopsia cutnea.

Artritis psorisica
Entre un 5-40 % de los pacientes con psoriasis desarrollarn manifestaciones articulares asociadas en forma de artritis seronegativa que pueden adoptar distintos patrones: artritis oligoarticular asimtrica (patrn ms frecuente), artritis de las articulaciones interfalngicas distales de las manos, artritis mutilante y artritis con afectacin axial12. Suele asociarse a la afectacin ungueal y puede comenzar aos despus del comienzo de las lesiones cutneas.

Otras enfermedades eritematodescamativas

Liquen ruber plano
Enfermedad inflamatoria crnica, pruriginosa, que puede afectar a piel y mucosas. Sus lesiones tpicas son ppulas eritematoviolceas poligonales muy pruriginosas. Aunque de causa desconocida, est considerada como una reaccin autoinmune mediada por los linfocitos T citotxicos CD8+ contra los queratinocitos basales. Se han descrito algunos otros factores etiolgicos como la susceptibilidad gentica, frmacos, alrgenos o microorganismos como el virus de la hepatitis C 14. Las lesiones caractersticas son las ppulas purpricas poligonales localizadas en reas de flexin de extremidades (fig. 2A), regin lumbar y cuello, de forma simtrica. A veces se observan en la superficie de las ppulas unas estras blanquecinas o estras de Wickham. Pueden presentar fenmeno isomrfico de Koebner. Suelen afectarse tambin las mucosas, normalmente con lesiones en forma de retculo blanquecino (fig. 2B). Una de las formas clnicas ms recalcitrantes es el liquen plano hipertrfico, que muestra una gruesa capa hiperqueratsica en la superficie de las placas (fig. 2C).

Historia natural
La psoriasis es una enfermedad crnica, recurrente y con un fuerte impacto en la calidad de vida del paciente para la que no existe cura en la actualidad. No obstante, en algunas ocasiones puede remitir o, por lo menos, disminuir en intensidad con el paso de los aos. La mayora de los pacientes presentan cuadros leves o moderados y se ha estimado que solo el 20 % de los pacientes requerirn tratamiento sistmico u hospitalizacin11. Habitualmente las lesiones siguen un ritmo estacional, mejorando sustancialmente en el verano. Paradjicamente, algunos pacientes sufren exacerbaciones inducidas por la radiacin solar.

Complicaciones
Las complicaciones de la psoriasis pueden ser locales (fundamentalmente sobreinfeccin de las lesiones cutneas) o sistmicas (las ya mencionadas en las formas generalizadas de psoriasis, debidas a la alteracin de la homeostasis cutnea). Adems, los pacientes afectados presentan una mayor prevalencia de otros procesos sistmicos bien conocidos como son la diabetes, la obesidad, el sndrome metablico, los eventos cardiovasculares, las alteraciones hepticas, renales o pulmonares, las lceras ppticas y la
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Dermatitis seborreica
Enfermedad crnica de la piel caracterizada por la presencia de ppulas y placas eritematodescamativas localizadas en reas seborreicas (regin facial, cuero cabelludo, pabellones

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auriculares, regin preesternal) y pliegues. Su prevalencia se ha estimado en un 1-3 % de la poblacin, afectando fundamentalmente a hombres, y presenta un curso crnico recurrente15. Aunque su patogenia es desconocida, se ha postulado un papel etiolgico de microorganismos como Malassezia spp., as como de factores hormonales y de la alteracin de la composicin del sebo. Tambin existe una mayor prevalencia entre pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y en enfermedades neurolgicas como el Parkinson.

Pitiriasis rosada de Gibert

Enfermedad de etiologa desconocida (aunque se ha relacionado con la reacC A tivacin de virus herpes tipos 6 y 7) tpica de adultos jvenes, caracterizada Fig. 2. Espectro clnico del liquen plano. A. Ppulas caractersticas en cara anterior de mueca. B. Liquen plano por la aparicin progresiva de placas erosivo en mucosa oral. C. Liquen plano hipertrfico en miembros inferiores eritematodescamativas localizadas en opciones teraputicas. La mayor parte de los pacientes, el tronco y la raz de los miembros, generalmente asintoaproximadamente el 70 %, presentan una forma de psoriasis mticas (fig. 3A)16. Las lesiones comienzan en el tronco, con una placa eritematosa con descamacin en collarete, leve/moderada, para la que se emplea un tratamiento tpico denominada medalln herldico (fig. 3B). Posteriormenexclusivamente. En el 30 % restante, el manejo teraputico te, aparecen placas parecidas ms pequeas, siguiendo las se realiza con fototerapia o un frmaco sistmico18. lneas de tensin de la piel (dando una imagen en rbol de navidad). Las lesiones se autolimitan en menos de 5 meMedidas no farmacolgicas ses, siendo excepcionales las recidivas. El principal diagnstico diferencial es la sfilis, que debe descartarse ante Consisten en el control de los factores relacionados con lesiones atpicas o afectacin palmoplantar asociada. la precipitacin o la exacerbacin de la enfermedad y cuya

Pitiriasis rubra pilaris

Es una enfermedad inflamatoria crnica infrecuente de etiologa desconocida. Se han descrito seis formas clnicas diferentes, de las cuales la ms frecuente es la tipo I o clsica, que afecta a adultos y consiste en la aparicin de ppulas y placas foliculares que tienden a confluir formando placas anaranjadas que dejan reas de piel respetada en su interior. Las lesiones progresan de forma craneocaudal y suelen remitir pasados de uno a tres aos17.

Tratamiento
Considerando la variabilidad clnica previamente descrita para la psoriasis, existen en la actualidad mltiples
A Fig. 3. Pitiriasis rosada de Gibert. A. Placas eritematosas siguiendo las lneas de tensin de la piel. B. Medalln herldico.
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modificacin podra tener un impacto en su curso evolutivo. Enfermedad cardiovascular, sndrome metablico, diabetes y obesidad Dado que la psoriasis se considera una enfermedad mediada por el sistema inmune, se ha observado que existe un riesgo aumentado de las comorbilidades anteriores, bien porque compartan rasgos genticos, factores ambientales o vas inflamatorias. Aunque la obesidad no se ha relacionado con el inicio de la psoriasis, se ha visto cmo individuos obesos presentan una mayor probabilidad de presentar psoriasis grave. Consumo de alcohol Parece influir en la progresin de la psoriasis, habindose observado una peor respuesta al tratamiento y una tendencia a la distribucin acral de las lesiones. Tabaquismo Influye en el comienzo temprano de la psoriasis y aumenta el riesgo de padecerla a ms del doble que en un paciente no fumador. Infecciones Como ya apuntbamos anteriormente, tanto la psoriasis en gotas como el empeoramiento de una psoriasis preexistente, se han asociado a la infeccin de las vas respiratorias superiores por el estreptococo beta-hemoltico del grupo A (S. pyogenes). En la infeccin por el VIH, de manera paradjica, se observa un agravamiento de la psoriasis a medida que avanza la inmunodepresin, aunque se pueden observar remisiones en la fase terminal. Esta exacerbacin es debida a una prdida de clulas T reguladoras y un aumento de la actividad TCD8+. La terapia antirretroviral resulta eficaz en la mejora de la psoriasis, tal y como ocurre en otras manifestaciones del VIH19. Frmacos Su ingesta puede provocar la exacerbacin de una psoriasis preexistente, la induccin de lesiones cutneas en reas de piel previamente no afectas o precipitar el desarrollo de la enfermedad en personas con predisposicin a la misma o incluso sin ella. Algunos de los frmacos ms frecuentemente relacionados son bloqueadores beta, litio, tetraciclinas y antiinflamatorios no esteroideos20.

cundarias al tratamiento21. Previo a su empleo, deben tenerse en cuenta una serie de consideraciones generales22 que enumeramos a continuacin. Regin corporal. La absorcin del frmaco va a ser menor cuanto mayor sea el grosor del estrato crneo y exista una menor densidad de anejos cutneos (palmas y plantas). Deben aplicarse con precaucin en reas de piel fina como los prpados, ya que a este nivel existe una mayor absorcin del principio activo. Hidratacin de la piel. Cuanto mayor sea, mayor ser la absorcin del frmaco. Vehculo. En la psoriasis es frecuente el empleo de principios activos con excipientes grasos, de manera que faciliten la absorcin. En reas pilosas se emplearn lociones, espumas o geles (ms acuosos) que condicionarn una mejor tolerancia por parte del paciente. Pacientes peditricos. Presentan una mayor absorcin del principio activo al ser mayor la superficie corporal en relacin con el peso del paciente, por lo que se tendr especial precaucin al emplear corticoides tpicos. Modo de aplicacin. Es posible la aplicacin del tratamiento de manera oclusiva (con plstico), consiguiendo as una mayor absorcin del frmaco. Solo se emplear en casos y localizaciones seleccionadas por el mayor riesgo de efectos adversos. El tratamiento tpico se indica principalmente en casos de psoriasis leve/moderada, aunque puede complementar el tratamiento en casos de psoriasis grave en los que el frmaco sistmico no consiga una remisin completa. La eleccin del principio activo deber realizarse de manera individualizada para cada paciente y en cada momento evolutivo de la enfermedad18. Corticoides tpicos. Son los ms usados para el tratamiento de la psoriasis leve/moderada y deben su eficacia al efecto antiinflamatorio y antiproliferativo. Se recomienda el uso de corticoides potentes o muy potentes en el periodo inicial de tratamiento (salvo excepciones como cara y flexuras, donde se emplearn corticoides de menor potencia). Su eficacia mxima se observa a las 2-4 semanas, siendo posible prolongar la mejora obtenida con pautas intermitentes. En general, en la ficha tcnica recomiendan dos aplicaciones diarias, aunque se cree que la pauta de una vez al da es igualmente efectiva18. El empleo de corticoides tpicos durante periodos cortos se considera seguro. Debido a un uso prolongado de los mismos puede observarse atrofia cutnea, estras, telangiectasias y dermatitis perioral. Es excepcional la presencia de un sndrome de Cushing iatrognico por absorcin sistmica. La taquifilaxia, ocasionada por el empleo continuado de corticoides, nicamente ha podido ser demostrada en estudios experimentales y no en la prctica clnica18,21.

Indicaciones farmacolgicas, criterios de eleccin y posologa

Tratamiento tpico Constituye el primer escaln en el tratamiento de la psoriasis, siendo los corticoides tpicos los frmacos ms utilizados, solos o en combinacin con otros agentes. Debe destacarse que los ensayos clnicos al respecto son, en general, de corta duracin y no aportan datos sobre el manejo crnico de la patologa y las posibles secuelas se2768Medicine. 2014;11(47):2764-73

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Derivados de la vitamina D. Representados por calcipotriol, tacalcitol y calcitriol, constituyen una de las alternativas ms seguras y eficaces en el tratamiento de la psoriasis leve/moderada. Se ha observado que calcipotriol presenta resultados comparables a los corticoides de alta potencia despus de 8 semanas de tratamiento23. El efecto beneficioso de calcitriol ha demostrado persistir ms en el tiempo frente a dipropionato de betametasona24. El efecto adverso ms frecuente y limitante es la irritacin local, que se produce hasta en un 12 % de los casos, siendo ms habitual con calcipotriol frente al resto de los tratamientos. La aparicin de hipercalcemia e hipercalciuria es poco frecuente y se ha visto asociada a regmenes posolgicos incorrectos18. Derivados de la vitamina A. Tazaroteno al 0,05 y 0,1 % en gel, aplicado una vez al da, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la psoriasis en placas18 y psoriasis ungueal25 y, aunque su efecto teraputico es ms lento que el de los corticoides, su persistencia en el tiempo es mayor18,26. El efecto secundario observado con mayor frecuencia, entre el 20-40 % de los pacientes, es la irritacin local. Inhibidores de la calcineurina. Aunque no se encuentran aprobados para esta indicacin, el efecto inmunomodulador de tacrolimus y pimecrolimus proporciona una buena respuesta en formas de psoriasis con localizacin facial o en pliegues. Carecen del poder atrofognico de los corticoides, siendo el efecto secundario ms frecuente el prurito y escozor local. Su elevado coste en relacin con su eficacia tambin limita su uso. Asociaciones. Betametasona y calcipotriol. Han demostrado ser un tratamiento eficaz y seguro, con resultados significativamente superiores que al emplear ambos agentes por separado21. Se ha observado asimismo que la aplicacin de dos veces al da no aporta diferencias en la eficacia con respecto a la de una vez al da, por lo que se recomienda esta ltima. La posibilidad de irritacin lesional secundaria a calcipotriol se ve reducida con la adicin del corticoide. Corticoide y cido saliclico. La adicin de un queratoltico como el cido saliclico permite una mayor penetracin del corticoide tpico en la lesin, aumentando su eficacia. Las reacciones adversas ms frecuentes son el prurito y la sensacin de quemazn. Debe evitarse su aplicacin sobre reas corporales extensas para evitar la absorcin sistmica del cido saliclico. Fototerapia A pesar de los avances en cuanto a la teraputica de la psoriasis en los ltimos aos, tanto fototerapia como fotoquimioterapia continan siendo una buena opcin como primera eleccin en el tratamiento. Se emplean con ms frecuencia el tratamiento con UVB de banda estrecha (UVB-BE) y la radiacin UVA con un frmaco fotosensibilizante (psoraleno; PUVA)27.

UVB-BE (311nm). Es considerada de eleccin en la psoriasis en placa extensa debido a su eficacia (mayor que UVB de banda ancha [UVB-BA]), evitando adems la radiacin situada por debajo de los 300 nm que no tiene efecto teraputico pero s eritematgeno27-30. Su efecto teraputico se explica por la capacidad de inhibir la proliferacin epidrmica y la angiognesis, as como por tener una accin antiinflamatoria e inmunomoduladora27-29. Est indicada en el tratamiento de la psoriasis en placa moderada/grave que no se controla con tratamientos tpicos y en la psoriasis en gotas. Debido a que en la mayora de los casos este tratamiento debe ser realizado en el hospital, algunos pacientes no son candidatos al mismo por incompatibilidades con su vida laboral27-30, aunque comienzan a establecerse tratamientos domiciliarios27,30. Los regmenes habituales recomiendan 3 sesiones semanales durante al menos 3 meses30. Es posible su empleo durante el embarazo y la lactancia. Son contraindicaciones absolutas para el mismo la presencia de enfermedades fotosensibles, como el lupus eritematoso sistmico, y sndromes que cursen con trastornos de la reparacin del ADN (xeroderma pigmentoso, sndrome de Bloom, etc.). En cuanto a sus efectos secundarios, a corto plazo es posible observar eritema, prurito y xerosis. A largo plazo, fotoenvejecimiento y carcinognesis (menor que en PUVA). PUVA. Este tratamiento se basa en la interaccin entre la radiacin UVA (320-355 nm) y un frmaco fotosensibilizante o psoraleno (oral o tpico), unin que va a desencadenar reacciones fototxicas repetidas y controladas. Se emplea como alternativa en pacientes con psoriasis en placas moderada/grave que no responden al tratamiento tpico ni al de UVB-BE. Se ha empleado adems en el tratamiento de las formas eritrodrmicas y pustulosas, aunque no de manera estandarizada27. Previo al inicio del tratamiento, es necesario conocer qu frmacos toma el paciente para descartar una posible fotosensibilidad aadida y realizar una analtica de rutina. La pauta habitual consiste en 2-3 sesiones semanales hasta observar una mejora clnica, siendo la pauta de mantenimiento controvertida debido al riesgo de carcinognesis. Se considera en general que el tratamiento con PUVA es ms eficaz frente a UVB-BE en pacientes con PASI elevado y cuando las lesiones se localizan en las piernas. Consigue adems periodos de remisin ms prolongados30. Deber evitarse el tratamiento con PUVA en pacientes con trastornos graves en los mecanismos de reparacin del ADN, cuando exista un riesgo elevado de desarrollo de neoplasias cutneas malignas, ante la presencia de dermatosis fotosensibles y en menores de 10 aos29. La variante PUVA tpica o en bao resulta de utilidad para el tratamiento de la psoriasis palmoplantar y en pacientes con trastornos hepticos o que presenten cataratas, ya que se evita la ingesta de psoraleno27,29. Tratamiento sistmico convencional Metotrexato, ciclosporina y acitretino son frmacos empleados en el tratamiento de la psoriasis desde hace dcadas31-35. Representan la primera lnea de tratamiento sistmico en pacientes con psoriasis en placas moderada/ grave que no han respondido al tratamiento tpico o a la fototerapia35.
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TABLA 1

Esquema resumen de los tratamientos sistmicos convencionales y biolgicos en la psoriasis

MTX Mecanismo de accin Accin inmunomoduladora. Disminucin de niveles de cido flico y timidlico Dosis inicial: 5-10 mg/semana; dosis mxima 25-30 mg/ semana CsA Bloquea la calcineurina. Inhibe la IL-2 Acitretino Disminuye la proliferacin epidrmica y normaliza la diferenciacin 25-50 mg/da Aumentar segn respuesta Etanercept Inhibidor TNF-a Infliximab Inhibidor TNF-a Adalimumab Inhibidor TNF-a Ustekinumab Inhibidor IL12/23

Posologa

2,5-5 mg/kg/da en dos tomas diarias. Calcular en obesos a partir del peso corporal ideal

50 mg sc 1 vez por semana o 25 mg 2 veces por semana durante un perodo mximo de 24 semanas; alternativamente 50 mg 2 veces por semana las primeras 12 semanas Infecciones graves (TBC), exacerbacin EM, pancitopenia, neoplasias

5 mg/kg iv induccin semanas 0, 2, 6 y luego cada 8 semanas

80 mg sc 1 dosis, luego 40 mg cada 2 semanas

45 mg sc 1 dosis, 45 mg 4 semanas despus y luego 45 mg cada 12 semanas; en pacientes con peso superior a 100 kg las dosis se duplican

Principales riesgos

Hepatotoxicidad. Mielosupresin. Fibrosis heptica y/o pulmonar Efecto teratognico Muerte fetal Necesaria monitorizacin hematolgica Contraindicado en embarazo y lactancia

Dosis dependiente Nefrotoxicidad Hipertensin arterial

Hepatotoxicidad Alteraciones lipdicas Teratogenia Alopecia No administrar en lactancia ni en embarazo (evitarlo hasta durante 3 aos)

Reaccin infusional, infecciones, empeoramiento EM, neoplasias, sndrome lupus-like Aprobado para APso

Infecciones, sndrome lupus-like, empeoramiento insuficiencia cardaca, citopenias Aprobado para APso

TBC y otras infecciones, depresin, sntomas gastrointestinales, cefalea Aprobado para APso (2013)

Consideraciones especiales/ contraindicaciones

Induce rpida mejora. S en embarazo Contraindicado en HTA no controlada funcin renal anormal neoplasia

Aprobado en pacientes peditricos y APso

APso: artropata psorisica; EM: esclerosis mltiple; HTA: hipertensin arterial; sc: subcutnea; TBC: tuberculosis.

Metotrexato. Presenta una accin inmunomoduladora debido a una disminucin de los niveles de cido flico y cido timidlico que son necesarios para la sntesis de ADN y ARN. Su uso est indicado en el tratamiento de la psoriasis en placas moderada/grave, psoriasis eritrodrmica y pustulosa. Es considerado como tratamiento de eleccin para la artritis psorisica (APso). Est contraindicado de manera absoluta en el embarazo y la lactancia y de forma relativa en pacientes con hepatopata, disfuncin renal, enfermedad hematolgica e infeccin activa, entre otras. Puede administrarse por va oral o subcutnea (sc) en las dosis que figuran en la tabla 1. Se recomienda aadir suplementos de cido flico que permiten reducir la intolerancia gastrointestinal y la mielosupresin leve. Previo a su inicio es preciso solicitar una analtica general (incluyendo perfil heptico, renal y coagulacin), serologas para hepatitis A, B y C, VIH, prueba de Mantoux y prueba de embarazo. Resulta recomendable comenzar con una dosis de carga de 5 mg y realizar un hemograma a la semana para descartar aquellos posibles casos de mielosupresin idiosincrsica. Aparte de esto, debe realizarse una monitorizacin mediante analticas peridicas y solicitar una radiografa de trax en caso de la aparicin de sntomas respiratorios. Para la evaluacin de la posible aparicin de fibrosis heptica, la biopsia heptica representa el estndar diagnstico y se realiza cuando existe una dosis acumulada de metotrexato mayor a 1-1,5 gramos. No obstante, la combinacin de fibroscan con los niveles sricos de pptido aminoterminal del procolgeno III parece ser un mtodo ideal para realizar una monitorizacin de la toxicidad heptica31. Ciclosporina. Acta mediante la inhibicin de la calcineurina, produciendo una disminucin en los niveles de citoqui2770Medicine. 2014;11(47):2764-73

nas Th1. Est indicada en el tratamiento de la psoriasis en placas moderada/grave, psoriasis pustulosa y palmoplantar. Debido a su rapidez de accin, es considerada el tratamiento de eleccin en casos graves de eritrodermia psorisica. Su uso est contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave, hipertensin arterial no controlada, infecciones severas, neoplasias y hepatopata grave. Puede administrarse en mujeres embarazadas, a diferencia de metotrexato y acitretino. Su va de administracin puede ser oral o intravenosa (tabla 1). Debido a sus efectos secundarios, debe monitorizarse el tratamiento mediante el control de la tensin arterial y de los perfiles renal, heptico y lipdico; si existen alteraciones en los mismos, harn necesaria una disminucin de dosis o suspensin del tratamiento32. Retinoides orales (acitretino). A diferencia de los dos anteriores, no es un frmaco inmunosupresor, sino que acta reduciendo la proliferacin, diferenciacin y cornificacin de las clulas epidrmicas. Aunque se emplea en psoriasis en placas moderada/grave, se ha descrito una mayor eficacia en formas eritrodrmicas, pustulosas y en la psoriasis palmoplantar. Su uso est contraindicado en mujeres embarazadas, lactantes, mujeres en edad frtil que no empleen un mtodo anticonceptivo seguro (que deben mantener hasta un mnimo de 2 aos tras finalizar el tratamiento), insuficiencia renal o heptica grave. Se administra por va oral en las dosis reflejadas en la tabla 1. Su efecto secundario ms frecuente es la xerosis mucocutnea. Es posible observar adems hiperlipidemia, artralgias y mialgias y pseudotumor cerebral33,34. Las alteraciones seas en forma de hiperostosis no han sido demostradas, por lo que no es necesario realizar estudios radiolgicos de control33. S ser necesaria la reali-

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zacin de un control basal con prueba de embarazo, hemograma, perfil heptico, renal y lipdico y posterior repeticin peridica de los mismos33,34. Frmacos biolgicos. Bloquean de manera especfica dianas moleculares del mecanismo etiopatognico de la psoriasis con un perfil favorable de eficacia/riesgo. Se clasifican en inhibidores del factor de necrosis tumoral a (TNF-a) (etanercept, infliximab y adalimumab) e inhibidores de las interleuquinas 12 y 23 (ustekinumab)36. Etanercept. Es una protena de fusin dimrica inhibidora del TNF-a aprobada para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR), espondilitis anquilosante (EA), artritis idioptica juvenil (AIJ), APso y como segunda lnea en el tratamiento de la psoriasis en placa moderada/grave. En este ltimo caso, se administra por va sc en dosis de 50 mg semanales. En el momento actual, es el nico frmaco biolgico aprobado en la edad peditrica. El acontecimiento adverso ms frecuente es la reaccin cutnea en el lugar de inyeccin37. Infliximab. Es un anticuerpo monoclonal quimrico que neutraliza el TNF-a. Adems de la APso y su indicacin como segunda lnea en el tratamiento de la psoriasis en placa moderada/grave se emplea en la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y la AR, entre otras. Su administracin es intravenosa en dosis de 5 mg/kg segn la pauta 0-2-6 y cada 8 semanas de mantenimiento. Los acontecimientos adversos ms frecuentes son cefalea, nuseas, infecciones respiratorias de vas altas y reacciones infusionales. Adalimumab. Es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que bloquea el TNF-a. Est indicado en el tratamiento de segunda lnea de la psoriasis en placa moderada/grave, as como en la APso, AR, AIJ, EA y enfermedad de Crohn. Se administra por va sc con una dosis de induccin de 80 mg, seguida de 40 mg la siguiente semana y, posteriormente, 40 mg cada dos semanas38. Advertencias comunes en el empleo de frmacos anti TNF-a. Previo al inicio del tratamiento debe descartarse la presencia de una tuberculosis (TBC) activa, inmunodeficiencia, antecedente de neoplasia, enfermedades desmielinizantes e insuficiencia cardaca grado III/ IV de la New York Heart Association (NYHA). No se recomienda su empleo en mujeres embarazadas ni durante la lactancia36-39. Ustekinumab. Es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que inhibe las citocinas IL12 y 23 mediante la unin a la subunidad proteica p40. Fue aprobado en Europa en enero de 2009, para su uso en psoriasis en placas moderada/grave cuando no exista respuesta o haba contraindicacin de uso para el tratamiento con frmacos sistmicos clsicos o fototerapia. De manera reciente, la Comisin Europea ha aprobado su indicacin para el tratamiento de la APso activa (solo o en combinacin con metotrexato). Para ello, se ha basado en los datos de

dos ensayos fase III multicntricos39. Su dosis de administracin vara en funcin del peso del paciente: si es menor de 100 kg, se administran 45 mg sc en las semanas 0 y 4 y, posteriormente, una dosis cada 12 semanas. En caso de ser mayor a 100 kg, es preciso doblar la dosis a 90 mg sc. Los efectos adversos descritos con mayor frecuencia son infecciones del tracto respiratorio superior y cefaleas40. Su uso no se ha asociado al empeoramiento de la insuficiencia cardaca congestiva ni de la esclerosis mltiple36,40. Son contraindicaciones para su empleo la presencia de un proceso infeccioso activo o reactivable, inmunodepresin y la existencia de un antecedente neoplsico40.

Criterios de gravedad y de respuesta

En la prctica clnica habitual, es necesario contar con instrumentos de medida para la psoriasis que se encuentren validados y permitan obtener resultados reproducibles entre los diferentes facultativos. Su empleo cobrar una mayor importancia en los casos de psoriasis graves que precisen un tratamiento sistmico, ya que permitirn evaluar su eficacia y en ocasiones justificar el empleo de terapias biolgicas en base a criterios farmacoeconmicos.

BSA
Cuantifica la extensin de la enfermedad. Se considera que un paciente presenta una psoriasis grave cuando el BSA (body surface area) es mayor del 10 %. Presenta como limitaciones la ausencia de informacin sobre las caractersticas de las placas de psoriasis (infiltracin, eritema y descamacin) y sobre las diferentes reas de la superficie corporal (la afectacin palmoplantar o de cuero cabelludo se considera ms incapacitante que la de tronco y extremidades).

PASI
Es el sistema de medida ms utilizado. Combina la valoracin morfolgica de las lesiones de psoriasis (eritema, infiltracin y descamacin) con las reas corporales afectas (cabeza, tronco y extremidades) y la superficie de cada una de ellas. La psoriasis se considera grave si el PASI (psoriasis area and severity index) es mayor de 10. Su limitacin fundamental se encuentra en la subjetividad en la asignacin de valores por parte del facultativo.

DLQI
A travs de diez preguntas se cuantifica la repercusin de la patologa dermatolgica en las actividades diarias, ocio, trabajo y relaciones interpersonales. Los valores obtenidos se encuentran en una escala de 0 a 30, siendo los valoMedicine. 2014;11(47):2764-732771

ENFeRMeDADeS DE LA PIEL (I)

Fototerapia UBV-be

Psoriasis moderada-grave Respuesta adecuada Psoriasis moderada-grave, independiente de PASI, BSA y DLQI

PASI > 10, BSA > 5%, DLQI > 10 Enfermedad articular activa, afectacin de reas visibles, afectacin intensa de cuero cabelludo, lesiones genitales, incapacidad funcional (psoriasis palmoplantar), placas aisladas recalcitrantes

No respuesta Acitretino/Metotrexate/ Ciclosporina

Mantenimiento (hasta dosis mxima)

No respuesta Aadir UVB-be (no con CsA)* Transicin Adalimumab Etanecerpt Infliximab Ustekinumab

Respuesta adecuada

Terapia intermitente

Mantenimiento

Respuesta adecuada No respuesta Tratamiento combinado* No respuesta

Terapia intermitente

Mantenimiento

Transicin frmaco biolgico

Intensificacin

Fig. 4. Algoritmo teraputico para el paciente con psoriasis moderada/grave. BSA: body surface area; DLQI: dermatology quality index; PASI: psoriasis area and severity index. *En tratamiento combinado, observar posibles asociaciones en tabla 2.

TABLA 2

Posibles combinaciones para frmacos sistmicos clsicos, fototerapia y frmacos biolgicos

Fototerapia Acitretino Recomendada Metotrexato Ciclosporina Recomendada con precaucin (mayor fotosensibilidad) Riesgo incrementado carcinognesis Riesgo incrementado de hepatotoxicidad No evidencia de aumento de eficacia Riesgo incrementado de inmunosupresin Riesgo incrementado de inmunosupresin Fototerapia Acitretino Metotrexato Ciclosporina Biolgicos

Biolgicos Recomendada Recomendada Recomendada

res ms altos los que reflejan un impacto negativo mayor en la calidad de vida. Se considera como psoriasis grave, aquella con un DLQI (dermatology quality index o ndice de calidad de vida en dermatologa) mayor de 10. El objetivo del tratamiento de la psoriasis es el control adecuado de la enfermedad, siendo el objetivo ltimo el blanqueamiento completo. Tanto para los frmacos biolgicos como para los sistmicos convencionales se considera como objetivo de tratamiento alcanzar un PASI 75 (que se traduce como una mejora igual o superior al 75 % del PASI basal) o un PASI menor de 5. Desde el punto de vista de la calidad de vida, el objetivo se centra en alcanzar una puntuacin en el DLQI menor de 526.
2772Medicine. 2014;11(47):2764-73

Estrategias de sustitucin y recomendaciones especficas

La toma de decisiones teraputicas se basa en los criterios de gravedad de la psoriasis, medidos mediante escalas validadas objetivas (BSA, PASI), la afectacin de localizaciones invalidantes (facial, cuero cabelludo, palmoplantar o genital) y tambin del impacto en la calidad de vida del paciente (DLQI). En la prctica clnica habitual se emplea una escalera teraputica que considera la fototerapia y los tratamientos sistmicos convencionales como primera lnea de actuacin, dejando a los frmacos biolgicos como

PSORIASIS

segunda lnea de tratamiento en casos de resistencia o contraindicacin de los anteriores. En la figura 4 se muestra de manera esquemtica un posible algoritmo teraputico para la psoriasis.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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