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Quemaduras por agentes qumicos

Osvaldo Iribarren B * y Claudio Gonzlez G. **

* Servicio de Ciruga, Hospital Coquimbo. ** Centro Oftalmolgico MEGA, La Serena.

Resumen

Se realiza una revisin de la literatura nacional e internacional sobres quemaduras qumicas. En primer trmino se describen las causas, la fisiopatologa de las quemaduras y se presenta una clasificacin de los compuestos qumicos corrosivos que al ponerse en contacto con la piel generan quemaduras qumicas. Se destacan los cidos inorgnicos, cidos orgnicos, compuestos alcalinos y compuestos especficos que, por la naturaleza y gravedad de las lesiones que producen, requieren de una presentacin individual, tales como el fsforo y el tetracloruro de titanio. A continuacin se describen las medidas generales iniciales de tratamiento para toda quemadura qumica y algunas medidas especiales para corrosivos especficos de alta peligrosidad. Luego se definen las medidas de tratamiento local secundario. Por ltimo, se incluye un prrafo especial para el manejo de las quemaduras oculares por agentes corrosivos. Al cierre, se destaca la necesidad de desarrollar una poltica educativa de prevencin en el manejo de productos corrosivos como el mejor mtodo para reducir la incidencia de lesiones graves.

Palabra claves: Quemaduras; Quemaduras qumicas.

key words: Burns; Chemical burns.

INTRODUCCIN

En la vida diaria domstica, del transporte, durante la recreacin y en la actividad laboral, el hombre est permanentemente expuesto al contacto con compuestos txicos, irritantes, corrosivos, inflamables, cancergenos o explosivos, cuyo efecto en el organismo humano produce lesiones de grado variable, desde simples inflamaciones tisulares hasta lesiones tan graves que producen la muerte. Los mecanismos ms frecuentes de lesiones cutneas por agentes qumicos son:

- El derrame o ruptura de un contenedor, generalmente inadecuado - La transferencia de un agente custico desde su envase original. - La dilucin inadecuada. - Uso inadecuado de productos.

El Manual Merck de productos qumicos1 identifica 510 productos que se incluyen en algunas de las categoras descritas. Dentro de estos productos se individualizan 145 sustancias corrosivas, en cuyo manejo deberan observarse medidas de precaucin especial para evitar su contacto siempre peligroso. Sin embargo, por acciones inseguras, actos temerarios, circunstancias inseguras, u ocasionales actos voluntarios, se producen quemaduras por agentes qumicos y los profesionales de la salud tienen, en general, pocos conocimientos sobre los efectos de tales agentes peligrosos y escasa informacin de las medidas de intervencin y tratamiento que deben aplicarse en caso de una lesin producida por agentes qumicos peligrosos. El objetivo de esta revisin es describir los principales compuestos qumicos que producen lesiones por contacto externo y presentar las medidas generalmente aceptadas para tratar esas lesiones.

FISIOPATOLOGA

La primera interrogante que se plantea al tratar el tema de quemaduras por agentes qumicos se refiere al por qu los agentes qumicos son txicos para los seres vivos. Todas las protenas tienen una estructura primaria constituida por la secuencia de aminocidos, una estructura secundaria constituida por la forma helicoidal y una estructura terciaria representada

por el enrollado sobre s mismo y la orientacin espacial. La estructura secundaria y terciaria son mantenidas por enlaces hidrgenos. El contacto con todos los cidos y lcalis alteran el pH de los tejidos y rompen los enlaces inicos de H+, de tal manera que se produce el desplegamiento de la protena y la ruptura de la estructura secundaria y terciaria con la destruccin irreversible de sta y la prdida de su actividad biolgica2. Tal destruccin irreversible adquiere la forma de la desnaturalizacin o la coagulacin de las protenas.

Los diversos agentes qumicos, de acuerdo a sus caractersticas especficas y a su capacidad de producir dao, generan lesiones diferentes. Sin embargo, todos tienen en comn que producen dao tisular por un tiempo mayor que el perodo en que se produce la exposicin efectiva de la piel al agente. Otro hecho que comparten todas las quemaduras por qumicos es que el aspecto inicial es el de una lesin superficial razn por la cual se subestima la severidad del dao. El efecto corrosivo de algunos compuestos puede continuar hasta una semana ms tarde de la exposicin, generando una grave y profunda lesin final. La severidad del dao tisular depende del mecanismo de accin del agente, de su concentracin, de la cantidad puesta en contacto con la piel, la duracin de la exposicin y de la resistencia del tejido a la penetracin.

CLASIFICACIN DE COMPUESTOS QUMICOS:

Los productos qumicos peligrosos para piel, conjuntiva y mucosas, se clasifican en cidos y lcalis. Las soluciones o slidos cidos corrosivos peligrosos son aquellos con un pH igual o menor de 3.5 y los lcalis lquidos o slidos custicos son aquellos con un pH comprendido entre 11.5 y 143.

Los compuestos inorgnicos ms corrosivos son cido clorhdrico, cido sulfrico (se utiliza principalmente para hacer fertilizantes, tanto superfosfato como sulfato de amonio, para fabricar productos orgnicos, pinturas, pigmentos, rayn, para refinar petrleo, en laboratorio clnico y sobre todo, se usa en gran escala en la produccin hidrometalrgica de la minera de cobre), cido fluorhdrico, cido ntrico, cido selnico y cido crmico (agente oxidante). Otras sustancias inorgnicas corrosivas son cloruro de aluminio, cloruro de calcio, bromuro y cloruro de zinc, magnesio, litio y todas sus sales, todos los derivados del bromo, todas las sales de

antimonio, permanganato de potasio, yoduros y todos los derivados del yodo, cloruro de titanio y otros.

Los cidos orgnicos ms corrosivos son cido frmico, cido actico, cido tiogliclico (ambos de frecuente uso en laboratorio clnico y bioqumico), cido ftlico y cido fnico (tambin llamado fenol o cido carblico).

Los lcalis que con mayor frecuencia producen quemaduras son el hidrxido de sodio (soda custica, sosa custica o leja), hidrxido de calcio (cal apagada), xido de calcio (cal viva), hidrxido de potasio, aminopropanol y cemento (compuesto de pH 12 que al contacto prolongado produce abrasin por corrosin). Otros productos que producen lesiones al contacto con la piel son asfalto, combustibles hidrocarburos lquidos, hidrocarburos aromticos como benceno, tolueno, gases de amonaco y lubricantes industriales (Tabla 1).

Tabla 1. Quemaduras por qumicos.

AGENTES CAUSALES CIDOS INORGNICOS cido clorhdrico cido yodhdrico cido sulfrico cido sulfnico cido fluorhdrico cido selnico cido carbnico cido perclrico cido ntrico cido fosfrico

SUSTANCIAS INORGNICAS cloruro de aluminio cloruro de zinc magnesio y litio permanganato de potasio ioduros fsforo

aleacin sodio plomo perxido de hidrgeno cloruro de titanio CIDOS ORGNICOS cido actico cido clorobenzoico cido tiogliclico LCALIS soda custica cemento bromuros y derivados xido de calcio hidrxido de potasio OTROS fenol bencina asfalto kerosene lubricantes hidrocarburos aromticos hidrxido de calcio cido frmico

LESIONES POR CIDOS INORGNICOS.

Casi todos los cidos producen necrosis por coagulacin, con escara dura, que tiende a limitar la penetracin en profundidad. La coloracin de la escara es un dato que ayuda a identificar el producto corrosivo. El cido clorhdrico produce una escara gris violcea, la escara del cido fluorhdrico es blanca y el cido sulfrico da lugar a una escara inicial blanquecina que vira al violceo y finalmente pasa al negro.

QUEMADURA POR CIDO FLUORHDRICO.

Por sus caractersticas corrosivas nicas es necesario describirlo en forma especial; es un cido inorgnico dbil, altamente indisociable, altamente soluble en lpidos, incoloro en solucin acuosa.

El cido fluorhdrico es, probablemente, el agente ms corrosivo que existe. Para uso domstico, se encuentra presente en removedores de xido de uso casero, abrillantadores de aluminio y soluciones de aseo extrafuertes. En uso industrial, se utiliza como propelente y solvente, produccin de fertilizantes e insecticidas, manufacturas de aluminio, control de fermentacin de cervecera, grabado de vidrio al agua fuerte, removedor de tinturas de telas, teido de cueros, produccin de combustibles de alto octanaje, produccin de anilinas y manufactura de semiconductores.

Las lesiones que provoca son intensamente dolorosas y se producen por un doble mecanismo. Por una parte, hay un efecto menor desnaturalizante proteico del in hidrgeno, comn a todos los cidos, que destruye la piel y, por otra parte, el efecto retardado del in Fliberado, que atraviesa las membranas lipdicas y genera destruccin tisular progresiva durante los 7 das siguientes a la quemadura inicial. El F- se une al Ca++ y al Mg++ tisular en forma indisoluble, generando interferencia con el metabolismo celular y muerte celular. El resultado de esta unin estable es un rpido consumo del calcio plasmtico, necrosis de tejidos blandos en la vecindad de la zona de contacto y descalcificacin y corrosin sea local. Una lesin de slo 1% de superficie corporal quemada (SCQ) con facilidad puede desarrollar, 6 horas ms tarde, una hipocalcemia tan baja como 4 mg/dl4,5.

LESIONES POR CIDO CRMICO6

El cido crmico es ampliamente utilizado en la industria de electro refinacin, produccin de aleaciones y de tinturas. De sus tres formas inicas, la forma hexavalente es la ms peligrosa por su gran capacidad de atravesar la membrana celular, actuando como agente oxidante y produciendo coagulacin celular. Tiene un efecto anestsico local, que determina una quemadura de gran profundidad antes de producir dolor.

Rpidamente se absorbe y alcanza el torrente sanguneo alcanzando el mximo nivel circulante a las cinco horas de la lesin cutnea. En otros rganos produce dao renal, heptico, pulmonar, esplnico y de los glbulos rojos. La quemadura de 1% SCQ determina la produccin de insuficiencia renal aguda y quemaduras de 10% SCQ son mortales por falla multiorgnica.

QUEMADURAS POR FENOL7

En 1867, Joseph Lister utiliz por primera vez el fenol como desinfectante para esterilizar heridas, vendajes e instrumentos quirrgicos. Las soluciones diluidas son antispticas pero las soluciones concentradas son custicas. Actualmente, el fenol ha sido sustituido por germicidas menos irritantes y ms eficaces, pero an se usa en la fabricacin de resinas, plsticos, insecticidas, explosivos, tintes detergentes y como materia prima para la produccin de aspirina.

La quemadura por fenol siempre se asocia a intoxicacin sistmica y sobre un 50% de los casos reportados de quemaduras por fenol tienen un desenlace fatal. El fenol produce insuficiencia renal aguda, razn por la cual es necesario forzar la diuresis y establecer un programa de hemodilisis de urgencia ante evidencias iniciales de falla renal.

Sin perjuicio de la irrigacin profusa inicial, el nico tratamiento local efectivo para neutralizar el fenol es el lavado repetido de la superficie comprometida con polietilenglicol.

LESIONES POR HIDRXIDO DE SODIO (SODA CUSTICA O SOSA CUSTICA)

El hidrxido de sodio es un severo irritante de los ojos, las mucosas y la piel. La exposicin en forma de polvo irrita el tracto respiratorio y puede causar lceras de la mucosa nasal. El contacto con los ojos causa desintegracin del epitelio conjuntival y de la crnea, opacidad de la crnea, edema y ulceracin. Despus de 7 a 13 das del contacto es posible constatar la recuperacin gradual o la progresin a ulceracin y opacidad de la crnea8.

En la piel, la exposicin a polvo de hidrxido de sodio causa mltiples pequeas quemaduras, que en el caso del cuero cabelludo produce alopecia temporal o definitiva.

La gravedad de los sntomas depende de la concentracin de la soda custica: las soluciones entre 25 y 50% causan sensacin de irritacin y quemadura en alrededor de tres minutos. Con soluciones al 4% (solucin 1 N) la sensacin de quemadura no ocurre hasta algunas horas ms tarde. La variacin del dao oscila entre las lesiones eritematosas con formacin de vesculas hasta lceras penetrantes, pudiendo estar localizadas en forma de gotas por salpicadura o regueros, o bien, cubrir amplias superficies corporales. La necrosis por coagulacin y la saponificacin, con escara blanda, es muy dolorosa y de profundidad mayor que la producida por los cidos9.

QUEMADURAS POR HIDROCARBUROS

Sin perjuicio de las quemaduras por calor generado por la inflamacin de los hidrocarburos, el contacto prolongado con trementina, con bromuro de metilo o con derivados de la refinacin del petrleo (bencina, parafina o petrleo diesel), a travs de ropas mojadas con aquellos, puede producir quemaduras de tipo qumico, debido al efecto vesicante de los hidrocarburos sobre la piel. Las lesiones se producen cuando inadvertidamente o descuidadamente se moja la ropa y sta queda por largo tiempo en contacto con la piel. La profundidad de la lesin depender del tiempo de exposicin, pudiendo alcanzar una profundidad de espesor total. Debe consignarse, adems, que una alta concentracin de hidrocarburos en

fase de vapor puede dar lugar a la absorcin de los mismos a travs de la piel, sin que sta presente soluciones de continuidad. Simultneamente, en caso de no utilizar medidas de proteccin respiratoria, se produce la absorcin del txico por inhalacin1.

QUEMADURAS POR AMONACO

El amonaco es un gas incoloro, altamente soluble en agua, de olor picante, que se almacena y transporta en forma lquida. Su contacto accidental, por un mnimo de tiempo, genera lesiones cutneas, lesiones por inhalacin y puede ser extremadamente txico para el sistema nervioso central. Las lesiones se pueden producir al manipular fertilizantes, limpiadores caseros o por derrame de contenedores industriales.

La combinacin de dao por el lquido y gas corrosivo se asocia a la lesin trmica por fro del amonaco comprimido (la temperatura de fusin del amonaco es de 77 C y la temperatura de ebullicin es de 33 C, lo que complica an ms el cuadro clnico. El dao sobre la piel es producido por un doble mecanismo: por el hidrxido de amonio, que acta como lcali corrosivo y que se genera al liberarse el amonaco y, por congelamiento. Para controlar el efecto del amonaco sobre la piel es necesario someter al paciente a frotado suave con agua estril, abundante, cada seis horas en las primeras 48 horas para disminuir el pH desde 10 hasta 8. Como en la mayora de las lesiones por qumicos, la severidad de los sntomas y dao tisular depende directamente de la concentracin de los iones hidrxido. La necrosis por licuefaccin resulta en dao tisular de la piel de espesor completo lo que exige de escarectomas repetidas e injertos dermoepidrmicos10-12.

QUEMADURAS POR FSFORO13

El fsforo es insoluble en agua, se inflama espontneamente y puede explosionar si se mezcla con sustancias comburentes (oxgeno). El dolor de esta quemadura es extremo. El fsforo blanco se utiliza en muchos tipos de municin militar y en productos industriales y agrcolas. Causa quemaduras profundas bsicamente por calor al inflamarse y, adems, por corrosin, ya que el pentxido de fsforo que se forma por la oxidacin del fsforo es altamente higroscpico y el producto terminal cido fosfrico, tambin es

corrosivo y se puede mantener activo hasta por dos semanas. Adems, produce falla multiorgnica dados sus efectos txicos para el eritrocito, hgado, riones y corazn. Clnicamente la quemadura se transforma en una placa necrtica amarillenta y fluorescente.

QUEMADURAS POR CLORURO DE TITANIO14

Por su particular tratamiento, estas lesiones requieren ser descritas por separado. El agente causante de la lesin es el tetracloruro de titanio que es un componente intermedio en la produccin de dixido de titanio. Este ltimo es un pigmento blanco inerte que se utiliza para producir plsticos, textiles y darle color a algunos alimentos. El Ti Cl4 es un lquido amarillo plido, de olor penetrante y pH cido. Cuando se expone al aire produce un humo blanco. Este gas al entrar en contacto con la piel produce ardor y dolor en las siguientes 24 h. Cuando el Ti Cl4 se mezcla con agua, genera una gran reaccin exotrmica que libera calor y cido clorhdrico, los cuales son fuente de dao potencial y pueden trabajar sinrgicamente para crear una quemadura de mayor profundidad que la originalmente producida por el cloruro de titanio.

En consecuencia, el compuesto reacciona con la perspiracin y/o la transpiracin del cuerpo, produciendo calor y vapores de cido clorhdrico. La exposicin a esta nube txica caliente puede producir, finalmente, una extensa lesin mucho ms all del contacto inicial con el agente y, por otra parte, puede producir lesin pulmonar por aspiracin de vapores de cido clorhdrico.

Por su particular mecanismo de accin, el paciente afectado debe ser secado y frotado con toallas secas para eliminar la mayor cantidad de corrosivo. Slo en ese momento se debe iniciar la irrigacin.

QUEMADURAS POR LITIO Y DERIVADOS

El litio es un elemento metlico alcalino, blanco plateado, qumicamente reactivo, y el ms ligero en peso de todos los metales.

Qumicamente, el litio se asemeja al sodio en su comportamiento. Se obtiene por la electrlisis de una mezcla de cloruro de litio y potasio fundidos. Se oxida al instante y se corroe rpidamente al contacto con el aire; para almacenarlo, debe sumergirse en un lquido tal como la parafina. No existe en la naturaleza en estado libre, sino slo en compuestos. El metal se usa como desoxidante y para extraer los gases no deseados durante la fundicin de elementos no ferrosos. El vapor del litio se usa para evitar que el dixido de carbono y el oxgeno formen una capa de xido en los hornos durante el tratamiento trmico del acero. Entre los compuestos importantes del litio estn el hidrxido, utilizado para eliminar el dixido de carbono en los sistemas de ventilacin de naves espaciales y submarinos, y el hidruro de litio, utilizado para inflar salvavidas y air bags. Todas las sales de litio son de efecto corrosivo menor, sin embargo una exposicin masiva es capaz de producir quemaduras qumicas, de espesor variable segn el tiempo de contacto con la piel.

TRATAMIENTO INICIAL DE LAS QUEMADURAS POR QUMICOS3,15,16

El manejo y tratamiento debe iniciarse en el sitio del accidente y, potencialmente puede completarse ah mismo. El cuidado adecuado en el lugar del accidente puede disminuir significativamente la lesin, las complicaciones y sus secuelas. Todas las quemaduras por sustancias corrosivas tienen un patrn comn de tratamiento general inicial. Algunos productos que generan reacciones o fenmenos particulares requieren medidas especficas que se han descrito previamente con cada sustancia.

1. Proteccin del personal. Para manipular a toda persona contaminada con agentes corrosivos es necesario evitar el contacto de las personas que realizan el rescate y el tratamiento, con los productos que originaron el accidente. Por lo tanto, todo el personal mdico debe estar protegido con anteojos de seguridad, guantes de ltex, delantal de plstico y botas de goma.

2. Informacin. Se debe alertar al pblico en el rea inmediata al accidente, por el riesgo de derrame de material corrosivo, evitar respirar los vapores del eventual derrame y confinar el derrame del txico al menor rea posible para recolectarlo en contenedores y disponerlo como basura qumica. Si el material derramado, adems es inflamable, es necesario cerrar las llaves de paso de todas las fuentes de calor.

3. Ropa del accidentado. Se debe quitar toda la ropa contaminada con los productos qumicos para evitar la prolongacin del contacto y evitar la produccin de un dao tisular mayor.

4. Lavado continuo. Iniciar la eliminacin del corrosivo de la superficie de la piel mediante el lavado con agua corriente lo ms pronto, luego del accidente. La neutralizacin de los cidos se inicia a partir de los 10 minutos de iniciado el lavado, por lo cual es necesario mantener el lavado continuo a lo menos por 20 minutos. En el caso de lcalis custicos, el lavado inicial se debe prolongar por 30 minutos. Como mtodo emprico se debe mantener la irrigacin hasta que la vctima tenga sensacin de alivio, reduccin del ardor, prurito o dolor (Tabla 2).

Tabla 2. Quemaduras qumicas.

LAVADO CON AGUA BASES EXPERIMENTALES Contacto con HCI Lavado desde 1 Lavado desde 3 Lavado desde 10 cada de pH por 7 min mnima cada de pH cada y recuperacin de pH cada de pH por 7 min Conclusin lavado inmediato suprime el dao por H+ Burns 1995; 21: 500 - 2

5. Ampollas. Debe drenarse y desbridarse las flictenas con el objeto de remover todos los restos de material corrosivo que quede al interior de las ampollas y entre los detritus de tejidos.

6. Extensin de la lesin. Se debe estimar con la mayor precisin la extensin de la lesin, identificar la toxicidad sistmica, evaluar la presencia de contacto ocular y tratar las probables lesiones por inhalacin del qumico.

7. Antdoto. Debe usarse un antdoto especfico? El uso de antdoto tiene el riesgo potencial de generar una reaccin exotrmica que agrega una lesin por calor a la corrosin. En consecuencia, est indicada luego de lavado intensivo con agua y realizada por profesionales que conozcan las propiedades qumicas y riesgos del antdoto3,9.

8. Acido crmico. En el caso particular de lesiones por cido crmico, luego de la irrigacin copiosa con agua, se debe usar: - buffer fosfato o remojar con compresas de tiosulfato de sodio al 5%, lo cual produce dilucin y convierte el in crmico hexavalente (Cr+6) a la forma trivalente, que es menos txica para el rin e hgado; el uso de tiosulfato de sodio, como agente quelante disminuye la absorcin desde la piel y el dao sistmico; para controlar el dao sistmico se debe utilizar dimercaprol (2,3 Dimercapto- 1- propanol), BALMR o tiosulfato de sodio; - para preservar la funcin renal y para remover el in remanente de la circulacin, se debe mantener una diuresis sobre 3 lt/ da.

9. cido fluorhdrico: en el caso de las quemaduras por cido fluorhdrico, con el objeto de detener el efecto destructor tisular del in fluor, se han diseado diversas estrategias4,17-20:

- Infiltracin subcutnea de solucin de gluconato de calcio al 10%, a razn de 0.5 cc de solucin por cm2 de rea afectada; - Compresas impregnadas con cloruro de benzetonio, cambiadas con frecuencia; - Compresas mojadas con cloruro de benzalconio, cambiadas cada hora;

- Uso de compresas con sulfato de magnesio; - Compresas mojadas con acetato de calcio al 10%; - Aplicacin de una gelatina adicionada con gluconato de calcio al 2.5%; - Infusin intraarterial de gluconato de calcio al 5 o 10% en 40 ml de glucosa 5% en 4 horas; - Administracin endovenosa de sulfato de magnesio; - Aplicacin tpica de gluconato de calcio al 20% en solucin acuosa de dimetil sulfxido al 50% (mejorador de penetracin).

De todas estas opciones ha probado ser altamente efectivo el uso de cloruro de benzalconio al 17% y el acetato de calcio al 10%. Resulta efectivo el uso de gel de gluconato de calcio al 2.5% o 5% (se prepara diluyendo gluconato de calcio en ampollas en una solucin de glicerina). Para obtener un efecto teraputico, la aplicacin del gel debe iniciarse antes de las tres horas de producido el contacto con el corrosivo. El inicio del tratamiento luego de ese plazo resulta inefectivo21.

Como tratamiento general es indispensable efectuar monitoreo cardaco permanente, controlar la calcemia cada hora y administrar gluconato de calcio en infusin endovenosa repetida con el objeto de mantener el calcio plasmtico en valores normales.

10. Fsforo. En el caso de las lesiones corrosivas por fsforo, slo es efectiva la irrigacin copiosa con agua. Todas las partculas identificables de fsforo deben ser extradas y estas partculas deben ser colocadas bajo agua para evitar la ignicin espontnea cuando se secan. No se debe intentar desactivar con productos qumicos, ya que muchas veces genera reacciones qumicas peligrosas. Aunque se ha sugerido el uso de solucin de sulfato de cobre, como antdoto, en concentraciones variables entre 0.5% y 5%, esto no ha demostrado una real efectividad e incluso puede producir efectos corrosivos adicionales. Sin embargo, puede utilizarse para ayudar en la identificacin de las partculas de fsforo, ya que el CuP (fosfuro cprico) produce un color negro. Luego de usar el sulfato de cobre se debe irrigar, nuevamente, en forma profusa con agua13.

La toxicidad sistmica por quemadura por fsforo es impredecible y desconocida. Los sntomas de toxicidad por ingestin incluyen petequias, hemlisis intensa de causa desconocida, vrtigo, alteraciones del ECG, hematuria, oliguria y atrofia amarilla del hgado. Todos los pacientes quemados con fsforo deben vigilarse rigurosamente, an en presencia de superficies quemadas pequeas. El uso de sper xido dismutasa, un barredor de radicales libres, reduce el dao heptico y la destruccin tisular de la piel22.

TRATAMIENTO LOCAL SECUNDARIO6,8,10,12,16

La evolucin natural de la lesin cutnea es la formacin de una escara, su desprendimiento y formacin de una lcera secundaria que no cierra o que si lo hace, evoluciona muy lentamente (tres a seis meses) dando lugar a cicatrices deformantes y retracciones.

1. La escarectoma debe realizarse entre el 4 y 6 da de evolucin, intentando eliminar en una sesin quirrgica todo el tejido necrtico; en este momento de la evolucin, la mayora de los agentes qumicos corrosivos se han neutralizado a partir del dao tisular y de las medidas neutralizantes externas.

2. La excepcin a este plazo la constituye la quemadura por cido crmico, en que la escarectoma debe realizarse en cuanto el paciente se encuentra estable y en condiciones de enfrentar un procedimiento bajo anestesia general, en forma profilctica, para minimizar la toxicidad general.

3. El momento escogido para efectuar el cierre de las reas cruentas, dejada por la escarectoma, es motivo de controversia. Algunos autores recomiendan poner injertos dermoepidrmicos en la misma operacin de escarectoma12,22,23. Otros proponen injertar al paciente en forma diferida, alrededor del sexto da post escarectoma, con el objeto de asegurar la vitalidad del rea receptora y evitar el dao sobre los injertos, ocasionado por un efecto residual del agente corrosivo25-27.

4. Desde el momento en que se estima neutralizado el agente corrosivo hasta la realizacin de la escarectoma y los injertos, es conveniente cubrir

la superficie con un agente antimicrobiano (sulfadiazina de plata, nitrofurazona lquida) con el objeto de retardar la colonizacin bacteriana local bajo la escara.

CONTACTO OCULAR CON AGENTES QUMICOS

Las exposiciones breves a soluciones de cidos con un pH mayor de 2 no producen lesin del epitelio de la crnea. Agravado por las maniobras de frotamiento que realiza el paciente tras el contacto ocular, se observa edema conjuntival y palpebral acompaado por fuerte dolor, epfora y fotofobia. El agente puede llegar a producir necrosis de la crnea, isquemia del limbo y hemorragia intraconjuntival o subconjuntival y, en caso de penetrar el cuerpo ciliar, se afecta el humor acuoso en su composicin y contenido. El pronstico y el destino final de la visin del ojo afectado, depender de la extensin de la necrosis avascular de la conjuntiva y esclera3. Las complicaciones de esta lesin pueden ser opacidad de la crnea y ceguera, simblfaron, entropin, ectropin, catarata y estafiloma28. De acuerdo a la gravedad del efecto custico, las lesiones se clasifican en cuatro grados (Tabla 3).

Tabla 3. Clasificacin de las lesiones oculares por productos casticos.

LESION GRADO I Lesin del epitelio corneal Conjuntiva no isqumica LESION GRADO II Crnea deslustrada Detalles visibles del iris Isquemia del limbo menor de 33% LESION GRADO III Prdida epitelial total

Estroma borroso Detalles del iris poco visibles Isquemia del limbo entre 33 y 50% LESION GRADO IV Opacidad de la crnea Isquemia del limbo mayor de 50%

TRATAMIENTO3,9

1. Se debe lavar abundantemente, en ambiente poco iluminado, con agua o solucin salina durante 20 a 30 minutos. Debido a la capacidad de penetracin de los lcalis hay que prolongar el tiempo hasta 1 hora. Se debe retraer los prpados para que el fondo de saco conjuntival se lave bien y poder llevarlo a un pH neutro (valorado en el fondo de saco inferior).

2. Generalmente el espasmo palpebral producido por el dolor y la inflamacin palpebral impide realizar de forma adecuada el lavado. En consecuencia, es de la mxima importancia administrar un anestsico local que facilite la tcnica de lavado.

El anestsico ideal es la solucin de proparacana (AnestalconMR), 1 2 gotas. En ausencia de ste se puede usar solucin de lidocana 2%, con lo que se facilita la tcnica. Si con esto no se consigue abrir adecuadamente los prpados, se hace necesario el uso de retractores palpebrales.

3. Se requieren varios litros de lavado. Bajo ningn concepto debe usarse antdotos qumicos, ya que la reaccin exotrmica agrava las lesiones originales.

4. Tras finalizar el lavado debe controlarse el pH de la conjuntiva cada 30 minutos en las dos horas siguientes, mediante el uso de papel tornasol para confirmar la conservacin de un pH neutro; en caso contrario, debe continuarse el lavado.

5. Estabilizado el pH local se debe ocluir con apsitos estriles y administrar analgsicos potentes en infusin continua endovenosa para bloquear el dolor.

6. Los ciclopljicos midriticos, atropina 1% cada 12 horas, estn indicados para prevenir el desarrollo de sinequias y espasmo ciliar. Por los riesgos de producir hipertensin ocular, su uso debe restringirse a los oftalmlogos.

7. Luego del manejo inicial descrito, se debe hospitalizar el paciente y el control y cuidados ulteriores de la quemadura ocular debe quedar bajo la supervisin de un especialista en oftalmologa.

8. La tetraciclina oral y en uso tpico tienen importante efecto teraputico a travs de la inhibicin de la degradacin colagenoltica de la cornea, en especial en lesiones qumicas moderadas y severas. Este antibitico inhibe la matriz metaloprotica por un mecanismo independiente a su propiedad antimicrobiana29. Se recomienda administrar 500 mg de tetraciclina oral cada 6 horas por 7 das.

9. El uso de corticoides tpicos intensivos no mejora el pronstico de las lesiones leves (grado I) pero acorta la cicatrizacin y el estado de visin final en las lesiones de segundo y tercer grado30. En lesiones que producen opacidad corneal inmediata (lesiones de grado 4) el uso de corticoides locales es motivo de controversia. Algunos autores sealan que su uso no modifica el pronstico de la opacidad de la cornea30 y, otros sealan que mejoraran el resultado final de transparencia local31. En general, se recomienda el uso de dexametasona tpica 0.1% cada 4 horas por siete das.

10. Se debe revisar el ojo a las 24 horas para evaluar la profundidad de la lesin de la cornea (opacidad y enturbiamiento o blanqueamiento alrededor del limbo).

CONCLUSIONES

Las quemaduras por productos qumicos son un evento infrecuente pero con un alto potencial de morbilidad y letalidad. Estos atributos exigen una actualizacin peridica, en este tema, del personal profesional que trabaja en las unidades de emergencia para enfrentar con racionalidad y acierto un accidente de esta naturaleza. Esperamos cumplir tal objetivo. Sin embargo, una pauta de manejo de estos accidentes no puede estar completa si no se plantea la necesidad de desarrollar una conciencia colectiva de prevencin. La mayora de los trabajadores que se desempean en industrias de productos qumicos ha recibido capacitacin para el manejo seguro de estos productos. En cambio, el mundo relativo al hogar presenta muchas acciones inseguras que se inician con mantener productos corrosivos en el hogar, sin una justificacin para ello y, que se extiende con un manejo y disposicin peligrosa de esos productos. Por lo tanto, un propsito adicional de una actualizacin en lesiones por agentes corrosivos debe incluir una actitud educativa hacia el pblico orientado a no almacenarlos ni manipularlos en el hogar.

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