Manejo de Heridas104 - PDF

Manual de Protocolos y Procedimientos en el cuidado de las heridas
COM ---.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS EN EL
COMISION DE CURAS
Manual de protocolos y procedimientos sobre los cuidados de las heridas
CUIDADO DE LAS HERIDAS
Ana Muoz Rodrguez. Mara Vicenta Ballesteros beda. Inmaculada Escanciano Prez. Isabel Polimn Olibarrieta. Carolina Daz Ramrez. Juana Gonzlez Snchez. Alicia Aparicio Martn. Ana Snchez Morantes. Susana Ba Ocaa. Ral Lpez Hernndez. M Asuncin Caballero Romero.
Direccin de enfermera 1
Manual de Protocolos y Procedimientos en el Cuidado de las Heridas
MANUAL DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS EN EL CUIDADO DE LAS HERIDAS
Este Manual ha sido acreditado por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP) (D-Nivel I)

AUTORES Ana Muoz Rodrguez. Supervisora de Especialidades Quirrgicas. Presidenta de la Comisin de Curas del Hospital Universitario de Mstoles. Inmaculada Escanciano Prez. Ciruga de Corta Estancia y Hospitalizacin a Domicilio. Secretaria de la Comisin de Curas del Hospital Universitario de Mstoles. Mara Vicenta Ballesteros beda. Enfermera del Servicio de Ginecologa y Obstetricia. Miembro de la Comisin de Curas. Isabel Polimn Olibarrieta. FEA del Servicio de Dermatologa. Miembro de la Comisin de Curas. Carolina Daz Ramrez. Enfermera del Servicio de Dermatologa. Miembro de la Comisin de Curas. Juana Gonzlez Snchez. Enfermera del Servicio de Traumatologa. Miembro de la Comisin de Curas. Alicia Aparicio Martn. Supervisora del Servicio de Traumatologa. Miembro de la Comisin de Curas. Ana Snchez Morantes. Supervisora del Servicio de Medicina Interna. Miembro de la Comisin de Curas Mara Asuncin Caballero Romero. SAF del Servicio de Urgencias. Miembro de la Comisin de Curas. Susana Ba Ocaa. FEA del Servicio de UCI. Miembro de la Comisin de Curas. Ral Lpez Hernndez. Enfermero del Servicio de Medicina Interna. Miembro de la Comisin de Curas. REDACCIN Mara Vicenta Ballesteros beda. REVISADO Comit Cientfico del GNEAUPP DISEO DE PORTADA Y GRFICOS Mara Vicenta Ballesteros beda. FOTOGRAFAS Cedidas por: Ana Muoz Rodrguez. Mara Vicenta Ballesteros beda. Dr. Carlos Barros Aguado. Servicio de Dermatologa del Hospital Universitario de Mstoles. Laboratorios KCI. Laboratorios Smith & Nephew.
AGRADECIMIENTOS Agradecimiento al resto de miembros de la Comisin de Curas y a la Direccin de Enfermera por su apoyo en el desarrollo de este manual: Manuela Mateos Romero, directora de Enfermera; Jos Manuel Matey Snchez, subdirector de Enfermera y miembro de la Comisin de Curas; Antonia Gil Moyano, enfermera del Servicio de Ciruga General y miembro de la Comisin de Curas; Rosa Carvajal Muoz, supervisora del Servicio de Ciruga y miembro de la Comisin de Curas; Ana Serrano, enfermera del Servicio de Ciruga General y miembro de la Comisin de Curas; Juan Emmanuel Dans Grases, FEA del Servicio de Ciruga y miembro de la Comisin de Curas; Victoria Begonte Llanos, enfermera del Centro de Especialidades de Coronel de Palma y miembro de la Comisin de Curas; Josefa Garca Snchez, enfermera del Centro de Especialidades de Coronel de Palma. Todas las personas que hemos hecho posible este Manual queramos tener una mencin muy especial a nuestra compaera Guadalupe Castro Toril, por la ilusin y esfuerzo que siempre puso en todo aquello que realiz y que parte de su legado nos ha servido de fuente para realizar este proyecto.
Prlogo La divulgacin del conocimiento es un pilar fundamental en el desarrollo de nuestras habilidades profesionales y para la mejora continua de la asistencia ofrecida a los ciudadanos. Como institucin sanitaria y hospital universitario, somos conscientes de la importancia de la correcta transmisin de nuestro saber y nuestra competencia, del compromiso que en definitiva mantenemos por hacer bien nuestro trabajo, en cada momento y en cada situacin. Como director de este hospital es un honor escribir este pequeo prlogo, porque me sirve para agradecer la labor de todos los sanitarios implicados en el considerable esfuerzo de compartir su inteligencia y destreza profesional, siempre desde la evidencia cientfica y con el aval de la experiencia de aos de trabajo y dedicacin en beneficio del paciente. El Manual de Protocolos y Procedimientos en el Cuidado de Curas que ahora tienen en sus manos permitir a otros profesionales acceder a una serie de mtodos y tcnicas de gran utilidad en el tratamiento de las heridas, ofreciendo una visin integral, con orientaciones prcticas y consejos para lograr los mejores abordajes y la prevencin de las complicaciones ms frecuentes. Quiero felicitar de forma expresa a los autores y al equipo de redaccin del manual, as como a la Comisin de Curas del Hospital Universitario de Mstoles y a su direccin de Enfermera, por el resultado conseguido. Habis logrado abrir vuestro conocimiento a los dems, de forma coherente y reflexiva, ayudndonos a todos a conseguir un hospital mejor, donde buscamos y seguiremos buscando la mayor calidad posible para nuestros usuarios. Muchas gracias por vuestro entusiasmo y empeo,
Manuel Galindo Gallego
Director Gerente del Hospital Universitario de Mstoles
NDICE
CAPITULOS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. ANEXOS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. HOJA DE VALORACIN DE UNA HERIDA. CARRO DE CURAS. MEDIOS COMPLEMENTARIOS. LAVADO DE MANOS. APOYO PSICOSOCIAL Y EDUCACIN PARA LA SALUD. INFORMACIN AL PACIENTE Y A LA FAMILIA. ASPECTOS LEGALES Y FUNCIONALES DE ENFERMERA. CUIDADOS DE LA PIEL TRAS LA RADIOTERAPIA. DIGNOSTICOS DE ENFERMERA. CUIDADOS PALIATIVOS. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA EXTRAVASACIN. LA PIEL. GENERALIDADES SOBRE ELCUIDADO DE LAS HERIDAS. VALORACIN DE LA HERIDA. LCERAS POR PRESIN. LCERAS VASCULARES. ULCERAS DEL PIE DIBETICO. OSTOMAS. HERIDA AGUDA. QUEMADURAS. LCERAS TUMORALES. HERIDAS ESPECIALES. CURAS POR ASPIRACIN. CURAS POR PRESIN NEGATIVA. CURAS CON TRATAMIENTO AUTLOGO. HERIDAS CRNICAS.
Introduccin
El cuidado de las heridas ha sido y sigue siendo un reto para todos los profesionales de la salud. A pesar de la gran cantidad de literatura y de investigaciones sobre el tema todava quedan conceptos equivocados y malentendidos sobre diversos aspectos, como por ejemplo el proceso la cicatrizacin. Trabajar con arreglo a protocolos de cuidados significa por un lado unificar lo s criterios en los distintos niveles asistenciales, por otro lado garantizar la continuidad de aquellos y por ltimo tener un respaldo de nuestra actividad mediante una normativa comn basada en evidencias cientficas. Reflexionando sobre todos estos aspectos, la Comisin de Curas del Hospital Universitario de Mstoles se implic, en noviembre de 2010, en un gran proyecto que culmina en la actualidad con la publicacin del Manual de Protocolos y Procedimientos en el Cuidado de las Heridas. ste nos aporta un amplio abanico de conocimientos sobre aspectos generales y especficos de las mismas y tambin sobre aquellos ms controvertidos. Su publicacin le supone al profesional poder acceder de forma directa y gil a los ltimos avances y novedades en el conocimiento y en las investigaciones que se han producido en el abordaje de las heridas. Debido a que la Enfermera en los ltimos aos cuenta con una gran cantidad de elementos y recursos para establecer estrategias con el fin de proporcionar los cuidados ms pertinentes a los pacientes con heridas, se elabora este Manual con la finalidad de aportar elementos de apoyo y ampliacin de conocimientos respecto al cuidado de las aquellas. Sealar que no es objetivo de este Manual crear un punto de vista inequvoco e inamovible sobre el cuidado de las heridas. La metodologa empleada se basa en el conocimiento y la experiencia y pretende unificar la diversidad de intervenciones a la hora de abordar una herida. Los captulos que conforman dicho Manual constituyen la base para que, mediante su estudio, anlisis y posterior reflexin, el profesional pueda adquirir o mejorar sus conocimientos al respecto. Es nuestro deseo, de la mano de las nuevas tecnologas, conseguir en un futuro prximo la mayor divulgacin posible del presente Manual y de esta forma ponerlo a disposicin de todos los profesionales de Enfermera para contribuir a garantizar los cuidados integrales de los pacientes. Destacar, por ltimo, la labor realizada en la elaboracin de este Manual por los miembros de la Comisin de Curas de nuestro Hospital y desde esta Direccin agradecerles a todos y especialmente a D Mariv Ballesteros y a D Ana Muoz su esfuerzo y dedicacin.
Manuela Mateos Romero Directora de Enfermera.
Captulo 1:
LA PIEL
Recuerdo anatomofisiolgico de la piel. Definicin. Funciones de la piel. Estructura de la piel. Proceso de cicatrizacin. Definicin. Tipos de cicatrizacin. Fases de cicatrizacin. Proceso de cicatrizacin. Factores que influyen en la cicatrizacin. Bibliografa.
AUTORES: ANA MUOZ RODRGUEZ. MARA VICENTA BALLESTEROS BEDA.
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LA PIEL Definicin La piel es el rgano ms grande del cuerpo humano. El cuerpo de un adulto est cubierto por un promedio de 2,2m 2 de piel y contiene un tercio de nuestra sangre. Funciones de la piel
Regulacin de la temperatura corporal. Proteccin frente a las bacterias. Proteccin frente a lesiones mecnicas. Proteccin contra los rayos ultravioletas (UV). Regulacin del equilibrio hidroelectroltico. rgano sensorial. Forma parte de nuestro sistema inmunolgico. Produce hormonas.
Estructura de la piel La piel est formada por dos capas principales: Epidermis. Dermis.
Imagen 1: Estructura de la piel. En la dermis se alojan los anejos cutneos: Glndulas sudorparas. Glndulas sebceas. Folculos pilosos. Cuerpos sensoriales.
Bajo la piel se encuentra el tejido celular subcutneo o subcutis. EPIDERMIS Definicin La epidermis es una fina capa de clulas que vara de grosor desde 0,04mm en los prpados hasta 1,6 mm en las palmas y plantas de los pies.
Composicin Queratinocitos: Melanocitos: Clulas de Langerhans Son las clulas primarias. Son las clulas responsables de la pigmentacin de la piel y del bronceado. La pigmentacin protege contra los rayos UV. Forman parte del sistema inmune de la piel, protegindonos ante potenciales acciones de alrgenos, bacterias y sustancias txicas. Estas clulas desencadenan la respuesta inmunolgica, de cara a prevenir o minimizar una reaccin corporal.
Estructura Una capa externa o estrato crneo, compuesta por queratinocitos cornificados muertos, finos y aplanados, que agrupan en paralelo y muy densamente. Esta capa proporciona la funcin esencial como barrera de la piel. Una capa interna de clulas vivas, la capa basal, donde se producen los nuevos queratinocitos. A este proceso se le conoce como queratinizacin. La capa basal forma una zona de unin entre la epidermis y la dermis. A modo de invaginaciones, la epidermis se proyecta dentro de la dermis. Esto es lo que comnmente se denomina unin dermoepidrmica.
Queratinizacin
La humedad de la epidermis Situados entre los queratinocitos, encontramos agua y lpidos naturales, producidos por las glndulas sebceas. Los lpidos de la epidermis mantienen la funcin barrera y ayudan a controlar la prdida de agua. El contenido de agua en el estrato crneo debe ser de un 10%, con el fin de mantener una piel sana. El descenso de agua en el estrato crneo conduce a la descamacin anormal y a la piel seca (Marieb 2001). DERMIS
Definicin La dermis constituye la principal capa de la piel. Constituida por tejido conectivo fibroelstico, acta como soporte de las redes nerviosa y vascular, glndulas cutneas, el pelo y las uas. Las clulas primarias de la dermis son los fibroblastos.
La microcirculacin de la piel. La dermis est vascularizada por una red de capilares. La epidermis no tiene vascularizacin y se alimenta de la red de capilares de la dermis. El aporte sanguneo de la piel proviene de unas ramificaciones de las arterias ms grandes en el tejido subcutneo. Cuando estas ramificaciones llegan a la dermis, forman una red de nuevos capilares. El sistema capilar juega un papel importante en la regulacin de la temperatura, al igual que en la cicatrizacin. Cuando la temperatura externa aumenta, el calibre de los vasos sanguneos se hace ms grande, incrementando la prdida de calor del cuerpo. Cuando la temperatura externa es baja, el calibre de los vasos sanguneos disminuye, reduciendo la prdida de calor corporal. Al mismo tiempo, el pelo de la superficie cutnea se eriza con el fin de reducir el contacto del aire con la piel, y as aumentar el aislamiento.
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ANEJOS CUTANEOS
El sudor es cido con un pH de 4.5 a 5.5. La urea puede actuar como un humidificador de la epidermis, y el lactato controla la desecacin del estrato crneo. El sebo, producido por las glndulas sebceas, y el sudor crean un ambiente cido en la superficie de la piel en una escala de pH 4.4 a 6.5. A esto se le conoce como manto cido. Este manto cido es de carcter antimicrobiano, reduciendo el riesgo de una posible invasin por patgenos, y mantiene la flora residente bajo control, ya que las bacterias tienden a multiplicarse en un medio ligeramente alcalino (pH>7). TEJIDO SUBCUTANEO El tejido subcutneo est formado por tejido conectivo y de tejido conectivo graso. En l se alojan los principales vasos sanguneos. Las funciones del tejido subcutneo son: Aislar. Proteger y amortiguar frente a lesiones mecnicas.
Cambios en la piel relacionados con la edad La piel cambia con la edad. Al nacer la piel es fina, y va aumentando en grosor hasta la edad adulta. Cuando envejecemos nuestra piel se hace ms fina y cambia en textura, volvindose dbil y menos protectora. Epidermis Disminuye la queratinizacin, reduciendo la funcin barrera de la epidermis. Reduccin de la produccin de Melanocitos, con lo que la piel se vuelve ms sensible a los rayos ultravioletas. Reduccin de la cantidad de clulas de Langerhans, reducindose as la proteccin de la piel ante intrusos externos, como las bacterias. Las invaginaciones de la capa basal de la epidermis, en la unin dermoepidrmica, se aplanan, reduciendo la fijacin entre estas dos capas y produciendo un mayor riesgo de desgarros de la piel. Reduccin en cantidad de la sustancia fundamental, colgeno y fibras elsticas, dando lugar a una menor elasticidad de la piel y a un mayor riesgo de desgarros cutneos. Disminucin de la vascularizacin, principalmente de la red capilar, lo que da lugar a un menor flujo sanguneo y nutricin de la piel. El tejido subcutneo disminuye en grosor, provocando una menor proteccin frente a lesiones mecnicas. Disminucin del nmero de glndulas sebceas, lo que da lugar a una menor produccin de lpidos naturales, necesarios para mantener la humedad de la epidermis y la funcin del manto cido. Reduccin del nmero de glndulas sudorparas, provocando una menor cantidad de urea disponible para mantener la humedad de la piel; y de la cantidad de lactato disponible para facilitar la descamacin de la piel muerta. Adems, el sudor es necesario para mantener la funcin antibacteriana del manto cido. Disminucin del nmero de folculos pilosos.
Dermis
Tejido subcutneo Anejos cutneos
Humedad de la piel Piel normal: la piel sana, en condiciones ptimas de humedad, tienen estructura suave y elstica. Piel seca: cuando la piel est seca, los queratinocitos se aplanan y descaman. La piel se vuelve spera y se pueden apreciar desgarros. La piel seca pica a menudo, lo que provoca que la persona se rasque y arae, comprometiendo as la barrera protectora de la piel. Cuando la piel est seca, la funcin del manto cido se reduce, dando lugar a una menor proteccin contra las bacterias. Esto, junto con los pequeos araazos y desgarro producidos, aumenta el riesgo de infeccin. Piel extremadamente seca: si la piel est extremadamente seca, aparecen grietas y fisuras en la epidermis. Este estado se denomina xerosis. Las personas con xerosis tienen un riesgo aumentado de padecer lceras e infecciones cutneas.

Proceso de cicatrizacin Definicin La cicatrizacin constituye una parte del proceso normal de curacin y reparacin de las heridas mediante la neoformacin de tejido conjuntivo que reemplaza una prdida de sustancia en el mismo. El cierre de una herida es el resultado de una serie de reacciones celulares y moleculares que se produce de forma fisiolgica. Ver imagen 2.
Imagen 2: Proceso de cicatrizacin. Tipos de cicatrizacin Cicatrizacin por 1 intencin Sucede en heridas limpias. En estas heridas se procede a la aproximacin de los bordes de la herida mediante sutura. Produceuna cicatriz lineal en aproximadamente 810 das. Cicatrizacin por 2 intencin Sucede en heridas de espesor total, sin una correcta aproximacin de bordes, o incluso con restos hemorrgicos, cuerpos extraos o tejidos desvitalizados. El tejido de granulacin va creciendo hasta rellenar lentamente la prdida de sustancia. Cicatrizacin por 3 intencin Sucede en heridas contaminadas o con presencia de algn cuerpo extrao y en ellas se aplican los dos tipos anteriores. Cuando se observa tejido de granulacin limpio se cierra mediante intervencin quirrgica.
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Fases de la cicatrizacin Fase de hemostasia
Elemento fundamental: Plaquetas
Favorecen la coagulacin. Liberan factores de crecimiento. Inician fase inflamatoria.
Fase inflamatoria
Intervienen: Macrfagos Neutrfilos y -
Liberan nuevos factores de crecimiento (vienen otras clulas y se forma colgeno y elastina). Destruyen bacterias. Limpian detritus celulares.
Fase proliferativa
Intervienen: Fibroblastos Endoteliales

Fase de reepitelizacin
Linfoblastos, y clulas
Granulacin. Formacin de capilares. Produccin de fibroblastos Contraccin.
Intervienen: Fibroblastos Queratinocitos
El lecho de la herida contiene tejido de granulacin rojo. En los bordes hay nuevo epitelio rosado.
Fase de maduracin
Se produce un descenso del nmero de fibroblastos y una reduccin de las redes de capilares
Remodelacin del colgeno. Regresin capilar.
PROCESO DE CICATRIZACION
Fibras de Colgeno Fibroblastos
Dan fuerza de tensin a la cicatriz. Favorecen la migracin y proliferacin del tejido de la base y de alrededor de la herida (junto con los factores de crecimiento y las citoquinas).

Producen la matriz que sirve de base al tejido de la dermis uniendo la elastina y el colgeno. Producen factores de crecimiento que estimulan el crecimiento de los tejidos y la aparicin de otros elementos celulares que ayudan a la curacin. Favorecen la angiognesis. Liberan proteasas que remodelan la matriz y disuelven el tejido no viable y la barrera de fibrina. Proteasas No deben exceder de un nivel determinado. Su exceso impide la formacin de matriz y prolonga la fase inflamatoria. Debe existir un equilibrio entre las proteasas y sus inhibidores. Favorecen la produccin de matriz y membrana basal. Liberan factores de crecimiento y citoquinas, estimulando la formacin celular y de la epidermis. Favorecen la angiognesis. Liberan proteasas que disuelven el tejido no viable y la barrera de fibrina.
Queratinocitos
Factores que influyen en la cicatrizacin
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Bibliografa Curso Cuidado Clnico de las Heridas Crnicas, acreditado por el Consejo General de Enfermera, expediente 2320, patrocina do por el laboratorio Coloplast. Madrid (2006). Flanagan, M. Wound Management. Churchill Livingstone, Edinburg (1997). Haimowitz, J.E., Margolis; D.J. Chronic Wound Care. Chapter 7: Moist Wound Healing. Health Management Publications 1997. Herbert, L. M. Caring for the Vascular Patient. Churchill Livingstone, London (1997). Lzaro Ochaita P, Longo Imedio I. Tratamiento de las lceras cutneas crnicas. Piel 2001; 16:213-219. Marieb, E.N. Human Anatomy and PHysiology. 5th ed., Benjamin Cummings, San Francisco (2001). Tortora, GJ. Principles of Anatomy and PhisiologY.9th ed., John Wiley, New York (2000). World Union of Wound Hearling Societes (WUWHS). Principios de las mejores prcticas: diagnstico y heridas. Documento de consenso. Londres: MEP LID; 2008.

Captulo 2:
GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS
Valoracin de una herida. Cura en ambiente hmedo. Definicin. Ventajas. Limpieza de la herida. Control del exudado. Definicin. Tipos de exudado. Factores que influyen. Desbridamiento. Definicin. Mtodos de desbridamiento. Prevencin y abordaje de la infeccin. Normas de utilizacin y conservacin de los antispticos. Definicin. Tipos de antispticos y formas de uso. Contraindicaciones de uso. Indicaciones de uso. Manual de materiales de curas. Normas para elegir un apsito adecuado. Materiales de curas.
AUTORES:
ANA
MUOZ
RODRGUEZ.
VICENTA
BALLESTEROS
BEDA.
ISABEL
POLIMN
OLIBARRIETA
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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS Valoracin de una herida Vase captulo 3. Cura en ambiente hmedo Definicin Para favorecer la cicatrizacin de la herida, se recomienda el uso de curas hmedas ya que favorecen el crecimiento de tejido de granulacin en un ambiente adecuado, protegindolo de agresiones externas y de agentes infecciosos. El ambiente hmedo en la herida mantiene tambin la temperatura adecuada para estimular la fibrinlisis. El mecanismo de accin en este tipo de cura se basa en la absorcin y retencin del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apsito y la lesin. Se denomina cura en ambiente hmedo aquella que mantiene unas condiciones fisiolgicas y ambientales en el lecho de una lcera o herida crnica similares a los tejidos inferiores a la epidermis. (Ver imagen 1 y 2).En la fase de epitelizacin continuaremos con las curas en ambiente hmedo usando apsitos que protejan de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no daar demasiado los tejidos neoformados, evitando tambin las sobrecargas de trabajo de los profesionales de enfermera. Hoy en da en el mercado existen multitud de productos y apsitos que favorecen la cura hmeda y estimulan la cicatrizacin, reduciendo la posibilidad de infeccin. La gran variedad de productos ofertados obliga al profesional a conocer sus principales caractersticas e indicaciones; pero conviene decir de antemano que el conocimiento clnico del profesional y su experiencia son fundamentales a la hora de elegir el tratamiento de la lcera. Se define como CURACIN a la tcnica que favorece el tejido de cicatrizacin en cualquier herida hasta conseguir su remisin.
Imagen 1: Cura en ambiente hmedo. Disminuye el dolor en la herida y proporciona alivio al paciente.
Aumenta la eficacia de los ratios de cicatrizacin, reforzando el movimiento del tejido epitelial dentro del lecho hmedo de la herida. Previene la desecacin de la herida.
Minimiza las molestias del paciente, relacionadas con la herida. Disminuye el tiempo empleado en el cuidado de la herida, gracias a la facilidad de uso de los apsitos.
La oclusin protege la herida, proporcionando una barrera bacteriana y reduciendo las tasas de infeccin.
Imagen 2: Cura en ambiente hmedo.
Existen dos formas de realizar la curacin:
1. 2.
La cura tradicional. La cura avanzada.
CURA TRADICIONAL o o o o Ambiente seco. Utilizacin de apsitos pasivos. Uso de antispticos y antimicrobianos. Es de frecuencia diaria.
CURA AVANZADA o o o o Ambiente hmedo fisiolgico. Utilizacin de apsitos activos. No utilizacin de tpicos como antispticos, etc. Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida.
Ventajas Para analizar las ventajas de la cura en ambiente hmedo hay que tener presentes los siguientes factores que determinarn la necesidad de su utilizacin. Alteraciones del lecho de la lcera y de la piel perilesional por el continuo cambio de apsitos y excesivos exudados. Ausencia y prdida de protenas (factores de crecimientos). Variabilidad de pH de la lesin. Prdida de la funcin barrera. Prdida del equilibrio de la flora cutnea con la presencia de grmenes aerobios y anaerobios, sabiendo diferencia la contaminacin de la infeccin. Mediante la terapia oclusiva y manteniendo un ambiente hmedo con un film de poliuretano, las lesiones drmicas cicatrizan o curan en la mitad de tiempo. (Ver imagen 3).
Cicatrizacin en 35 das Imagen 3. Proceso de cicatrizacin .
En el ambiente hmedo la cicatrizacin es ms rpida porque:
o o o
Previene la desecacin celular. Favorece la migracin celular. Promueve la angiognesis. Estimula la sntesis de colgeno y favorece la comunicacin intercelular.
o o o o
El aislamiento trmico. Un menor grado de dolor. El desbridamiento autoltico. Mayor velocidad de cicatrizacin y mejor calidad de la cicatriz.
Limpieza de las heridas Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los ms importantes, ya que dependiendo de cmo se realice vamos a mejorar las condiciones de la herida y a disminuir el riesgo de infeccin. La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura, con suero salino a una presin suficiente para arrastrar restos de la cura anterior, esfacelos, tejidos necrticos, etc. pero, que no produzca dao en el lecho de la herida. Despus de la limpieza, la herida se tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presin. Se recomienda no utilizar productos antispticos para la limpieza de la herida ni limpiadores cutneos, por su poder citotxico para el nuevo tejido. La irrigacin por arrastre o presin de las heridas con solucin salina al 0,9% estril es la ms utilizada. El sodio es un catin dominante de los lquidos extracelulares. Es el determinante ms importante de la presin osmtica efectiva de los lquidos intersticiales. (Ver imagen 4).
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Imagen 4. Limpieza de una herida.
El empleo de agua y jabn para el lavado de las heridas procediendo desde dentro hacia fuera, es el ideal para una buena limpieza de las mismas, debiendo enjuagar bien los restos de jabn y retirada de estos con solucin salina o agua estril para la utilizacin posterior de antispticos y otros productos. (Ver imagen 5).
Imagen 5. Lavado de una lcera con agua y jabn. Control de exudado Definicin Se define como el fluido resultante de la secrecin corporal, tanto intracelular como extracelular, cuando existe prdida de continuidad de la piel y en algunos casos, incluso cuando esta prdida de continuidad es aparentemente inexistente. (Ver imagen 6). En las heridas agudas puede tener un cierto efecto protector, pero en las heridas crnicas puede entorpecer el proceso normal de cicatrizacin porque retrasa o bloquea la proliferacin de fibroblastos, clulas endoteliales y queratinocitos. Adems, el fluido de las heridas crnicas contiene una cantidad de enzimas y de sustancias qumicas que pueden parar o alterar la formacin de la sustancia fundamental, lo que es muy importante para el movimiento de clulas y para la reepitelizacin. El buen control del exudado es fundamental para la rpida cicatrizacin de las heridas. La cura en ambiente hmedo proporciona al lecho de la lesin el nivel de humedad adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacin. El exudado contiene una gran concentracin de protenas y favorece el desbridamiento autoltico por mediacin de las enzimas fisiolgicas o endgenas del organismo. Est comprobado que un aumento de exudados inhibe el proceso de cicatrizacin por la inhibicin de los queratinocitos, los fibroblastos y las clulas endoteliales, por contener exceso de enzimas proteolticas.
Imagen 6. Herida exudativa.
TIPOS DE EXUDADOS
Seroso: es el primer exudado que se puede encontrar. Su aspecto es transparente, con una tonalidad amarillenta. Hemorrgico: es debido a la rotura traumtica, su color es rojo como en una hemorragia en sbana o por la fragilidad capilar debida a una alta carga bacteriana. Presenta un color ms oscuro y de flujo ms lento. Purulento: es el exudado que se encuentra en lesiones con signos de infeccin. Su aspecto, color y olor dependern del agente causante por sus toxinas, comprometiendo la reproduccin celular. Seropurulento: es una combinacin de exudado seroso y purulento. Hemopurulento: es una combinacin de exudado hemorrgico y purulento.
En cuanto a la medicin del exudado se realiza de forma subjetiva, por lo que su valoracin adecuada se va a relacionar mucho con la experiencia o no del profesional que haga la valoracin. Actualmente en Espaa cuando hablamos de cantidad de exudado lo dividimos en cuatro: Ninguno o nulo. Ligero o escaso. Moderado. Abundante.
Factores que influyen en el nivel de exudado de una herida Zona anatmica: si la lesin est en una zona muy vascularizada, el exudado ser ms abundante. Patologa previa o concomitante que afecte al paciente: varices, edemas, etc. Cambios en la temperatura corporal e incluso en la ambiental pueden provocar dilatacin y favorecer situaciones de estasis vascular. En funcin del tratamiento utilizado tambin puede haber cambios significativos. El incremento de la carga bacteriana en la herida y la sistemtica que se implante para su control va a condicionar tambin el tipo y caractersticas de exudado de la lesin.
En el mercado existen numerosos tipos de apsitos para este fin, siendo necesario para ello conocer las formas de presentacin, sus ventajas y sus inconvenientes. (Ver imagen 7).
Imagen 7. Tipos de apsitos disponibles en el mercado. Desbridamiento Definicin El tejido necrtico es secundario a la destruccin de tejidos que se origina tras una isquemia importante y est constituido por restos de clulas y tejido muerto, as como detritus y secreciones derivadas del proceso inflamatorio de la propia lesin o de los grmenes que la colonizan. En general, la presencia de tejido necrtico o tejido desvitalizado en una herida se considera negativa para la cicatrizacin, ya que constituye una barrera mecnica importante que va a dificultar la evolucin hacia la resolucin de la herida. Cuando hablamos de tejido necrtico podemos hacer referencia a varios tipos de tejidos: Tejido necrtico: su aspecto es marrn oscuro o negro constituido por clulas muertas y restos de tejidos, cuya consistencia puede variar. (Ver imagen 8).
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Imagen 8. Tejido necrtico. Escara: placa negra de ateroma, de consistencia generalmente dura, de aspecto seco y textura slida. (Ver imagen 9).
Imagen 9. Escara. Esfacelos: se corresponden con restos de material fibrinoso. Su consistencia es ms blanda y desestructura con diferentes texturas a lo largo de la evolucin de la lesin, suele ser de color verdoso, amarillento o tambin grisceo y blanquecino. (Ver imagen 10).
Imagen 10. Tejido con esfacelos. Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacin normal, se ha de favorecer o conseguir la eliminacin del tejido necrtico en la lesin. Para ello se debe realizar un adecuado desbridamiento. Este trmino se refiere a la limpieza de la lesin, dejando sta libre de tejido desvitalizado y otras sustancias, con lo que se disminuye la carga bacteriana y el riesgo de infeccin y, por otra parte, se facilita la correcta valoracin del lecho ulceral. El desbridamiento en el tratamiento de las heridas es muy importante, ya que una herida con tejido necrtico o esfacelos tiene riesgo de infeccin y retraso en la cicatrizacin. Hay varios tipos de desbridamiento dependiendo de la situacin personal del paciente (problemas de coagulacin, pacientes en fase terminal) o de las caractersticas de la herida (profundidad, grado de lcera, etc.) no siendo incompatibles entre ellos y siendo preferible combinarlos para obtener mejores resultados. (Ver imagen 11).
Imagen 11. Desbridamiento enzimtico.
Mtodos de desbridamiento Desbridamiento quirrgico
Es el mtodo ms rpido y eficaz para eliminar grandes zonas de necrosis e infecciones francas, pero tambin es el ms cruento y doloroso, dejando una puerta abierta para la infeccin. Se realiza con el bistur o mediante curetaje. (Ver imagen 12). Este mtodo est contraindicado en lceras vasculares o en lceras en los talones si no hay signos de infeccin local. Es un mtodo selectivo pues se desbrida solo el tejido que est necrtico.
Imagen 12. Desbridamiento quirrgico.
Desbridamiento enzimtico
Se basa en la utilizacin de enzimas proteolticas (colagenasa, uroquinasa, etc). Que destruyen el tejido necrtico y las fibrinas que sujetan este tejido necrtico. Se emplea en lechos esfacelados, costras necrticas. La colagenasa favorece el desbridamiento y estimula el crecimiento del tejido de granulacin y remodelacin de la matriz intracelular. (Ver imagen 13). Se aplica una sola vez al da y en capas muy finas sobre zonas humedecidas para aumentar su accin. No se puede aplicar sobre ligamentos, fascias o huesos expuestos. Puede combinarse con el desbridamiento quirrgico o autoltico.

Imagen 13. Desbridamiento enzimtico.
Desbridamiento autoltico
Se realiza utilizando productos para cura en ambiente hmedo, estos productos permiten que a nivel del lecho lesional se produzca una autodegradacin del tejido desvitalizado por la accin conjunta del propio exudado de la herida y de las enzimas proteolticas propias de la degradacin. (Ver imagen 14). Es el mtodo ms natural, cualquier apsito que cree condiciones de cura hmeda tiene capacidad de desbridamiento autoltico. Suele producir olor y es ms lento que otros sistemas. Est indicado en lceras exudativas no infectadas con pequeamoderada cantidad de tejido necrtico.
Imagen 14. Desbridamiento autolitico. Desbridamiento mecnico
Actualmente estas tcnicas estn en desuso ya que existen otras alternativas menos traumticas, dolorosas y por tanto con menos efectos sobre el lecho de la herida. Consisten en frotar con productos de limpieza, uso de irrigaciones a presin o el empleo de compresas hmedas sobre la herida que cuando se secan se pegan al lecho de la herida y al tejido sano que se arrancan con su retirada. (Ver imagen 15).
Imagen 15. Desbridamiento mecnico.
Desbridamiento biolgico
Se base en la utilizacin de larvas de mosca cornica verde (Lucilia sericata). Es un mtodo no doloroso y selectivo que podra estar indicado en lesiones de difcil acceso por otras tcnicas. Es bastante rpido y no presenta efectos secundarios, aunque puede ver su actividad limitada en caso de presencia de mucha humedad o mucha sequedad. En la mayora de las curas ser una combinacin de varios desbridamientos y la eleccin del mismo ha de ser a criterio del profesional, en funcin de las caractersticas especficas del paciente y de las propias lesiones, tras una valoracin exhaustiva. Prevencin y abordaje de la infeccin Todas las heridas crnicas suelen estar contaminadas, es decir que tienen bacterias en su superficie, lo que no quiere decir que estn infectadas. Los signos de la infeccin son: inflamacin (eritema, edema, tumor, calor), dolor, olor y exudado purulento. (Ver imagen 16). Ante la presencia de algunos de estos signos debemos intensificar la limpieza y el desbridamiento de la herida. Si a pesar de esto, la herida no mejora, o contina con signos de infeccin, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, hay que iniciar tratamiento. El incremento de la carga bacteriana en la herida puede retrasar o parar el proceso de cicatrizacin, produciendo una inflamacin prolongada en la misma. La presencia de bacterias afectar de forma adversa a la angiognesis, a la formacin de tejido de granulacin y a la epitelizacin. Cuando las bacterias se multiplican en la herida producen sustancias qumicas que atraen a los glbulos blancos desde la corriente sangunea. Este proceso se denomina quimiotaxis. Las sustancias qumicas mencionadas inducen la vasodilatacin de los capilares, aumentando el flujo sanguneo y la permeabilidad de las paredes capilares, permitiendo que el suero y los glbulos blancos migren hacia el lecho de la herida. Es aqu donde los glbulos blancos se transforman en macrfagos. Imagen 16. Herida infectada.
El tejido de granulacin tiende a ser edematoso, frgil, sangra fcilmente y tiende a tonos oscuros. Durante la fase de epitelizacin, la capa ms superficial de la herida cura sin quedar unida al tejido subyacente. Para ello se pueden utilizar apsitos con plata, con gran poder para reducir la carga bacteriana. Estos apsitos son fciles de manipular, no tienen efectos secundarios y son bien tolerados por los pacientes. Para las heridas infectadas y con muy mal olor, existen apsitos de carbn activado y plata. Si trascurrido un tiempo, la herida no mejora, se deben realizar cultivos, siempre por aspiracin, que nos indicar el microorganismo responsable de la infeccin para poder poner tratamiento antibitico especfico (Ver captulo 3: Toma de cultivo).
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Normas de utilizacin y conservacin de antispticos Definicin Reciben el nombre de ANTISPTICOS aquellas sustancias qumicas que destruyen o inhiben el crecimiento de los microorganismos y que se aplican sobre los tejidos vivos (piel ntegra, mucosas, heridas quirrgicas o no quirrgicas, quemaduras, ulceraciones, etc.). Hay que diferenciarlos de los DESINFECTANTES, que son productos con accin antimicrobiana que se utilizan sobre objetos o superficies inanimadas (mobiliario, suelos, etc.). El antisptico ideal debera reunir las siguientes caractersticas:
Mnima toxicidad al organismo pero s elevada a los microorganismos. Mnima inactivacin por sustratos orgnicos. Difcil a las resistencias de los microorganismos. Evitar combinaciones de antispticos. Su actividad debera de ser lo ms amplia posible y poder hacer frente a Gram + y -, virus, hongos. Su efectividad ha de ser rpida a partir de los treinta segundos de su aplicacin. Persistencia de su efectividad en el mayor tiempo posible.
A la hora de utilizar los antispticos vamos a tener en cuenta los siguientes puntos: No utilizar antispticos en lesiones si no presentan signos de colonizacin crtica o infeccin. Dentro de la idoneidad un factor importante ser su bajo coste econmico. La utilizacin de los antispticos no ha de sobrepasar las 72 horas. No prolongarlo en tiempo de las curas y retirar siempre los restos con solucin salina o agua destilada en heridas abiertas agudas o crnicas antes de terminar la cura. Antes del uso de antispticos deben lavarse y desbridarse las heridas, si es preciso.
Para una antisepsia efectiva, es necesario realizar siempre una limpieza previa de la piel:
La piel intacta puede lavarse con agua y jabn neutro (pH 5,5). Si la zona es muy pequea, limpiar con algodn impregnado en solucin salina 0,9% (suero fisiolgico). Secar antes de proceder a la antisepsia.
Si es piel no intacta, se limpiar cuidadosamente con suero fisiolgico, retirando antes cualquier resto de materia orgnica (tejido desvitalizado, pus, etc.).
Tipos de antispticos y forma de uso No existe un antisptico de uso universal; en su eleccin, debe tenerse en cuenta la localizacin en la que va a aplicarse y la concentracin ms adecuada (existen diversos antispticos a concentraciones o combinaciones especficas para un determinado uso). Ver tabla 2. Para que un antisptico pueda realizar correctamente su accin es necesario respetar 3 aspectos clave:
Es importante evitar la contaminacin externa de estos productos, que disminuye sus propiedades antispticas y hasta puede convertirlos en un vehculo de transmisin de infecciones. Para ello, los envases que contienen antispticos debemos:
Contraindicaciones de uso No es recomendable el uso de algunos antispticos en determinadas circunstancias (ver Tabla 1), siendo necesario el empleo de otro antisptico alternativo de 2 eleccin. CONTRAINDICACIONES
Antispticos yodados (POVIDONA) - Neonatos / Lactantes. - Embarazadas (partos, cesreas, etc.). - Enfermedades del tiroides. - Alergia al yodo.
Soluciones de CLORHEXIDINA - Antisepsia odo, crnea (y zonas cercanas). - Antisepsia meninges y S.N.C. - Alergia a clorhexidina.
Alcohol de 70 - Heridas abiertas.
Tabla 1. Contraindicaciones de uso. I
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IIndicaciones de uso
TIPO DE ANTISEPSIA
ANTISPTICO RECOMENDADO
OBSERVACIONES
PACIENTE, PREQUIRRGICA
- Clorhexidina Jabonosa 4%
HIBISCRUB (500 ml). Ducha y lavado de cabeza antes de la ciruga. (Preferentemente esponjas impregnadas con antisptico).
ADULTOS: CAMPO QUIRRGICO - Piel Intacta NIOS / PARTOS-CESREAS: - Clorhexidina Alcohlica 0,5%* O - Clorhexidina Acuosa 0,5-2%. * En neonatos, usar slo soluciones de clorhexidina Acuosas. - Clorhexidina Alcohlica 0,5%. Alternativa (2 eleccin): - Povidona Yodada 10% (BETADINE )
CAMPO QUIRRGICO - Clorhexidina Acuosa 0,5%. - Piel NO Intacta
HERIDAS CERRADAS (postquirrgicas )
- Povidona Yodada 10%
BETADINE
HERIDAS ABIERTAS
- Clorhexidina Acuosa 0,5%
INSERCIN Y CUIDADO DE CATTERES
Alternativa (2 eleccin): Povidona acuosa 10% - Clorhexidina Alcohlica 0,5% Alternativa (3 eleccin): Alcohol 70
INYECCIONES, EXTRACIONES, HEMOCULTIVOS
- Clorhexidina Alcohlica 0,5%
NO usar en puncin lumbar (ver apdo. siguiente)
PUNCIN LUMBAR
- Povidona Yodada 10%
Retirar tincin con Alcohol 70
QUEMADURAS
- Sulfadiacina argntica
Tabla 2. Indicaciones de uso. Manual de materiales para las curas Para el tratamiento de las lceras y heridas se encuentran el mercado infinidad de productos. Existen reglas bsicas que hay que tener en cuenta a la hora de elegir los productos: Combinar apsitos y productos correctamente. Adaptar el tratamiento a las distintas fases por las que pasa la herida cambiando de producto cuando sea necesario. No cambiar rpidamente de producto si la herida no responde al tratamiento o lo hace lentamente. Es preciso dar un mnimo de una semana antes de cambiar el apsito.

Hay que saber cul es el apsito ideal, teniendo en cuenta que es necesario saber cmo estn diseados y qu funcin tienen para as saber cmo aplicarlos, bien solos o combinados. Y saber estas combinaciones segn el estadio que se encuentre la lesin y su piel perilesional. Normas para elegir el apsito adecuado
Localizacin de la lesin.
Severidad de la herida.
Cantidad de exudado.
Presencia de tunelizaciones.
Estado de la piel perilesional.
Signos de infeccin.
Estado general del paciente...
Un apsito es eficaz cuando:

-
Nivel asistencial y disponibilidad de recursos.
Requisitos de seguridad
-
Coste-efectividad.
Facilidad de aplicacin en contextos de autocuidado. -
Es biocompatible y antialrgico. Protege la herida de agresiones externas. Mantiene continuamente hmedo el lecho de la lcera y seca la piel circundante. Controla los exudados sin que se deseque el lecho de la lcera. Elimina el tejido necrtico absorbindolo. Deja una cantidad mnima de residuos en la lesin. Adherencia segura. Reduce la presin y la friccin. Se adapta a localizaciones dficiles. Retirada indolora.
Requisitos mnimos de confort
Requisitos de facilidad de uso
Fcil de aplicar y de retirar. Compatible con la utilizacin de productos tpicos.
Buena relacin entre el coste y el beneficio
Eficacia/eficiencia.
CIDOS HIPEROXIGENADOS
Descripcin Mecanismo de accin
Sustancia oleosa compuesta por cidos grasos esenciales (linolico, linolnico,), aloe vera, centella asitica, tocoferoles (Vit E), equisetum arvense, hypericum perforatum,. Mejoran la microcirculacin sangunea, evitando la isquemia tisular, impulsan la renovacin de las clulas
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Indicaciones Presentaciones Modo de empleo Contraindicaciones Interacciones
epidrmicas mejorando la resistencia de la piel y restauran el film hidrolipdico evitando la deshidratacin cutnea. Proporciona un efecto antiisqumico, filmgeno y aumentan la cohesin celular. Indicados en la prevencin y tratamiento de lceras por presin de Grado I. Cuidan y previenen el enrojecimiento cutneo ocasionado por la presin. Envase de cristal de 20 ml. Aplicar tpicamente (2-3 gotas, de 2 a 3 veces al da) sobre las zonas sometidas a apoyo (taln, sacro,...). Perdida de solucin de continuidad en la piel, alergia a alguno de sus componentes. No descritas.
CREMA BARRERA
Descripcin
Mecanismo de accin Indicaciones
Presentaciones Modo de empleo:
Contraindicaciones Interacciones
Protectores cutneos no irritantes indicados para ser utilizado como barrera primaria contra la irritacin provocada por fluidos corporales. Los componen sustancias emolientes como vitamina A&D, aceite mineral, vaselina y lanolina. Tambin vitaminas naturales como el aceite de bacalao, tricontanil PVP, dimeticona y xido de zinc al 12% proplienglicol, alcohol cetlico, estrato de glicerol. Protegen la piel del entorno exterior (de la friccin, drenajes, etc.) gracias a las propiedades de las diferentes sustancias que las componen, estimulando la mitosis celular, reteniendo los lpidos y la humedad de la piel, para garantizar un ambiente optimo para la cicatrizacin. Proteccin de la piel sin producir irritacin. Prevencin de la piel irritada por incontinencia, maceracin y rotura de la piel. Proteccin de la piel de la zona de alrededor de la herida, en casos de abrasin y/o laceracin, en el rea de alrededor del estoma. Envase de 60 cl. Lavar y secar la zona a tratar. Aplicar el producto de forma uniforme sobre la totalidad de la zona afectada. Para retirar el producto se puede utilizar aceite de almendras o aceite de oliva. El uso de otros productos como ungentos, blsamos, cremas o lociones, puede reducir significativamente su eficacia. No utilizar en pacientes con alergia conocida a alguno de los componentes del producto. No descritas.
GASAS VASELINADAS
Descripcin Mecanismo de accin Indicaciones Presentaciones Modo de empleo Contraindicaciones Interacciones
Tul impregnado de vaselina. Puede presentarse asociado a antibiticos, benzalconio o povidona yodada. Se componen de una malla que favorece el drenaje capilar, y evita la adherencia a las heridas. Estn indicados en heridas cuya cicatrizacin sea por primera intencin. Existen diferentes presentaciones con otros tamaos y asociaciones disponibles en el mercado. Se aplicar una pieza de tul engrasado en la zona afectada. El cambio se debe realizar a diario. Se puede aplicar medicacin entre la herida y el apsito. Hipersensibilidad a alguno de sus componentes. No descritas.
HIDROCOLOIDES
Descripcin Mecanismo de accin Indicaciones
Presentaciones Modo de empleo
Su componente principal es la carboximetilcelulosa sdica. Pueden asociarse a otras sustancias como gelatina, espumas, poliuretanos, alginatos. Interaccionan con el exudado de la herida formando un gel, que proporciona hidratacin a la herida. Generalmente la lmina superior es permeable al intercambio gaseoso e impermeable a lquidos y bacterias. Pueden ser oclusivos o semioclusivos en funcin de su permeabilidad. Segn las formas de presentacin: . Lminas: lceras con exudado de leve a moderado, como desbridante y para favorecer el tejido de granulacin. . Hidrofibra: En cinta o placa. lceras con exudado moderado a elevado. . Grnulos y pastas: Para relleno de cavidades, asociado al apsito laminar. Si se utiliza pasta no rellenar ms del 50% de la cavidad. Hidrofibra en cinta. Existen en el mercado diferentes presentaciones, hidrofibra de hidrocoloide en placa o cinta, apsitos de malla y en placa de diferentes grosores adhesivos y no adhesivos, tamaos y formas. Se necesita que la piel perilesional, est ntegra, para asegurarnos la adherencia y que el tamao del apsito adhesivo supere los 2 cm, de piel sana para evitar fuga. Se cambiar el apsito cuando presente excesivo exudado o el gel que se forma rebase el borde, ya que se puede macerar la piel perilesional. El tiempo de permanencia est entre 3 y 7 das o

hasta la saturacin del apsito. En ocasiones producen mal olor lo que no hay que confundir con infeccin. Para retirar el apsito hay que separar los bordes y tirar suavemente en plano horizontal a la piel. En lceras grado I no interactan con la piel, por lo que no pueden desarrollar su mecanismo de accin. Alergia a alguno de sus componentes. Infeccin anaerobia en la herida. lceras infectadas. En piel eccematosa. No asociar a clorhexidina, yodo o hipocloritos.
Contraindicaciones
Interacciones
HIDROCOLOIDES Descripcin Mecanismo de accin Los hidrogeles tienen fundamentalmente un elevado contenido en agua. Su estructura est compuesta de polmeros y pueden ir asociados a otros productos como carboximetilcelulosa, alginatos. Su estructura y su composicin proporcionan un ambiente hmedo en el lecho de la herida, al producirse un equilibrio entre la cesin del agua que contiene y la absorcin del edema y el exudado (bacterias, restos de tejido y toxinas). Su elevado contenido hdrico, disminuye la inflamacin y el dolor. Adems favorecen el desbridamiento autoltico al rehidratar la herida lceras poco exudativas, secas. lceras en cualquier fase con tejido desvitalizado, con esfacelos o tejido necrtico como desbridante. Tambin puede introducirse en heridas profundas, fstulas y abscesos. Existen en el mercado otras presentaciones en forma amorfa sin asociacin y en forma de malla. Para rellenar cavidades no ocupar mas del 75% de la lesin, y evitar as que los bordes puedan macerase. En forma de placa, su flexibilidad permite una fcil adaptacin y no se adhiere al lecho de la herida. Tanto si se aplica en forma de gel como en forma de placa, necesitan un apsito secundario. lceras necrosadas con sospecha de infeccin por anaerobios. Heridas con tejido gangrenado. Heridas altamente exudativas por riesgo de maceracin periulceral. Hipersensibilidad conocida a alguno de los componentes del preparado. No se han descrito.
Indicaciones Presentaciones Modo de empleo Contraindicaciones
Interacciones
HIDROCOLOIDES Descripcin Las espumas de poliuretano (entre las que se encuentran los apsitos denominados hidrocelulares, hidroactivos, hidroalveolares) constan de varias capas, la capa externa impermeable a lquidos y bacterias pero permeable a vapor y la capa interna en contacto con la herida con capacidad de absorcin. Puede asociarse a otras sustancias como alginatos, hidrocoloides, plata, ibuprofeno. Son fundamentalmente absorbentes. Absorben el exudado, evitando la maceracin del tejido circulante. No se desintegran ni dejan residuos. Previenen las fugas y los malos olores. Indicados en lceras de media y alta exudacin. Existen en el mercado otras presentaciones con diferentes formas, tamaos, grosores, adhesivos y no adhesivos. Se coloca el apsito dejando que sobrepase la lesin 2 cm aproximadamente. Debe permanecer hasta que el exudado est aproximadamente a 1,5 cm del borde del apsito. Se debe evitar que el apsito se sature ya que se puede macerar la piel perilesional. Por su gran capacidad de absorcin, reduce el nmero de cambios de apsito. Los apsitos no adhesivos necesitan un apsito secundario. No deben utilizarse en necrosis seca sin exudado ni en lceras infectadas. Reacciones alrgicas a alguno de sus componentes. No deben utilizarse junto a soluciones que contengan hipoclorito, yodo o perxido de hidrgeno.
Mecanismo de accin Indicaciones Presentaciones Modo de empleo
ALGINATOS Descripcin Mecanismo de accin Indicaciones Son extractos de algas pardas, polisacridos naturales formados por la asociacin de cidos glucsidos. Pueden diferir en su composicin, en unos apsitos la base es 100 % alginato clcico y en otros es una mezcla de alginato clcico y sdico. Absorben el exudado y reacciona con l formando un gel hidrfilo que favorece el intercambio de los iones sodio del exudado para formar un gel coloidal que crea un ambiente hmedo y caliente en el lecho de la herida. Son productos no antignicos, hemostticos y bioabsorbibles. Heridas, lceras por presin y ulceras vasculares muy exudativas e incluso infectadas o cavitadas. lceras con tendencia a sangrar.
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En el mercado existen apsitos de alginato en forma de cinta que pueden ir asociados a otros componentes como carboximetilcelulosa sdica, espumas de poliuretano, etc. Tambin se pueden aplicar en gel ( hidrogel con alginato). Recortar a la medida de la lcera e introducir el apsito directamente sobre la lesin, para evitar la maceracin de la piel perilesional. El gel se aplica de igual forma y se cubre con apsito adhesivo si la piel perilesional lo permite. Se pueden asociar con otros productos como hidrocoloides, espumas, siliconas. La retirada se realiza mediante lavado con suero salino 0.9%. No utilizar en heridas no exudativas o con tejido necrtico seco. Hipersensibilidad a los alginatos. No se han descrito.
APSITOS DE PLATA Descripcin Mecanismo de accin Apsitos antibacterianos de plata inica o plata nanocristalina sobre una base de malla que puede ser de espuma hidropolimrica absorbente, hidrocoloide, hidrofibra, alginatos, carbn activo, etc. El mecanismo de accin y el lugar donde ejercen su accin bactericida depende del tipo de apsito en el que se encuentre contenida la plata. Hay apsitos que absorben el exudado y activan la plata en su interior, otros que liberan la plata sobre el lecho de la herida y otros que ionizan la plata en contacto con la humedad y despus la liberan. Actan de barrera antimicrobiana ante gran cantidad de patgenos tanto Gram positivos como negativos, hongos, etc. Tratamiento local de heridas y lceras infectadas colonizadas, tanto agudas como crnicas. Existen tambin en el mercado otras presentaciones como la plata nanocristalina con diferentes tamaos y la plata asociada a espumas. Los apsitos de plata asociados a carbn activado no se pueden cortar y se aplican directamente en el lecho de la lesin. Los apsitos de plata asociados a hidrofibra de hidrocoloide o a espumas si se pueden cortar y tambin se aplican directamente sobre la herida. Todos necesitan un apsito secundario. La plata nanocristalina hay que mojarla en agua estril, se puede cortar, colocando la parte azul en contacto con la herida y necesitando apsito secundario. El tiempo de permanencia depender de las caractersticas de la herida. Pacientes con hipersensibilidad a la plata. Retirar antes de tratamientos diagnsticos radiolgicos (RMN, Diatermias, Microondas, etc.). No usar con soluciones de hipoclorito perxido de hidrogeno.
Indicaciones Presentaciones Modo de empleo
CARBN ACTIVADO
Descripcin Mecanismo de accin Indicaciones Presentaciones Modo de empleo Contraindicaciones Interacciones
Apsitos con carbn activado. Pueden ir asociados a otros productos como plata, hidrocoloides o alginatos. Apsitos que absorben y neutralizan el mal olor de la herida. Asociados con la plata combinan su accin contra el olor y el manejo de la carga bacteriana. lceras que desprenden mal olor. En el mercado existen otras presentaciones que no llevan asociada la plata. Se aplica sobre la herida y necesita un apsito secundario. No se puede cortar. El tiempo de permanencia del apsito depender de las caractersticas de la herida, no debe superar las 48-72h. Hipersensibilidad a alguno de sus componentes. No descritas.
SILICONAS
Indicaciones
Apsitos compuestos principalmente por silicona. Pueden ir asociados a espumas absorbentes. El exudado pasa a travs de los poros de la silicona al interior del cuerpo de absorcin, manteniendo el exudado separado del lecho de la herida. Esta humedad favorece el desbridamiento y es ptima para el proceso de cicatrizacin. No se adhiere o traumatiza la superficie de la lesin, debido a la naturaleza hidrofbica de la capa de silicona. Quemaduras. Heridas dolorosas. Heridas en fase de granulacin. Fijacin de injertos. Radiodermitis. Flictenas. Incisiones quirrgicas. lceras vasculares. lceras por presin. lceras diabticas. lceras en miembros inferiores. Como proteccin para pieles frgiles o deterioradas. Viejas y nuevas cicatrices hipertrficas y queloides. Heridas cerradas donde previene la aparicin de cicatrices hipertrficas y queloides. Tambin existen en el mercado presentaciones en forma de gel o placa. Los apsitos adhesivos con cubierta de silicona y cuerpo absorbente de espuma, protegen la piel perilesional,

absorben el exudado y minimizan el riesgo de maceracin. Los apsitos en forma de tul no adherente se colocan directamente sobre la herida evitando la adherencia al lecho lesional de otros apsitos. Permiten el lavado de la herida y la administracin de productos. Colocar directamente sobre la lesin (no estirar). Poner un apsito secundario. Para la retirada del apsito levantar suavemente por una esquina y despegar despacio el apsito en plano horizontal a la piel. Tiempo de permanencia: segn condiciones de la lesin, de la cantidad de exudado o del tiempo que tarde en deteriorarse el apsito. Sensibilidad a alguno de sus componentes. No utilizar ni con hipocloritos ni con perxidos de hidrogeno.
COLGENO
Indicaciones Presentaciones Modo de empleo
Es una protena fibrosa que forma tejido conjuntivo, formada por molculas de aminocidos, destacan la glicina, prolina e hidroxiprolina. Pueden ser de origen equino y / bovino. Se puede presentar asociado a antibiticos. Tambin se presenta una matriz de colgeno y celulosa oxidada regenerada que modula la presencia de proteasas. Tiene propiedades hemostticas y estimula el proceso de granulacin. Favorece la migracin celular, atrae fibroblastos y activa macrfagos. Acelera el proceso de cicatrizacin y epitelizacin de la herida. Si se asocia a antibitico produce efecto barrera ante la infeccin/colonizacin. En los apsitos con matriz de colgeno, en contacto con el exudado esta matriz lo absorbe formando un gel, que inhibe la accin de las metaloproteasas protegiendo los factores de crecimiento naturales. Cualquier tipo de lesiones que cicatricen por segunda intencin y en aquellas heridas en las que se produce un estancamiento en la fase de granulacin. Existen en el mercado apsitos de colgeno equino y apsitos impregnados con antibitico (gentamicina). Placas: Aplicar directamente sobre la herida cubrindola en su totalidad. Se puede humedecer con suero salino si la herida no es exudativa. El cambio del apsito se realizar cuando se compruebe su total absorcin no superando las 72h como mximo. Polvos: Aplicar directamente sobre la herida procurando que se forme una pelcula uniforme sobre la misma. La frecuencia de la aplicacin depender de las caractersticas de la herida. En zonas de difcil acceso, cavidades etc. preparar una mezcla con suero salino y/ glicerina (vaselina neutra), y aplicar directamente sobre la lesin cubrindola en su totalidad. Despus cubrir con apsito secundario. No utilizar en heridas infectadas. No utilizar en lceras necrticas no desbridadas. Reacciones de hipersensibilidad a algunos de sus componentes. No descritas.
ANTIFUNGICOS TOPICOS Descripcin Mecanismo de accin
CLOTRIMAZOL TOPICO Antifngico tpico imidazlico. Fungisttico.
Indicaciones
Tia corporal y crural, pie de atleta y otras dermatofitosis. Candidiasis cutnea. Pitiriasis Versicolor. Dermatitis Seborreica. Crema 1%, 30g Lavar y secar la zona a tratar, despus, realizar 2-3 aplicaciones al da durante 2-4 semanas Alergia a imidazlicos. Evitar contacto con mucosas.
CICLOPIROX OLAMINA Antifngico tpico. Fungisttico tpico de amplio espectro con buena penetracin en estructuras queratinizadas (palmas, plantas, uas). Tia corporal y crural, pie de atleta y otras dermatofitosis. Pitiriasis Versicolor. Tambin activo frente a algunos Gram + y Gram y Trichomonas. Crema 1%, 30g. 1 aplicacin cada 12-24 horas durante 2-4 semanas o hasta 12 semanas despus de la resolucin de los sntomas. Eficacia y seguridad no establecida en <10aos. No aplicar durante el 1 trimestre del embarazo y lactancia. Alergia a ciclopirox. No se han descrito Eritema, prurito, dermatitis de contacto, hipersensibilidad.
TERBINAFINA CLORHIDRATO Antifngico tpico. Fungicida tpico con cierta accin antiinflamatoria, activa frente a dermatofitos y cndidas, buena penetracin en estructuras queratinizadas. Especialmente usado en infecciones cutneas por dermatofitos, cndidas y pitiriasis versicolor. Crema 1%, 10mg/g, envase de 30g. 1 aplicacin cada 12-24h, duracin segn indicacin: -Tia corporis/cruris: 1s -Tia pedis: 1 s -Candidiasis cutnea: 1 s. -Pitiriasis versicolor: 2s. Eficacia y seguridad no establecida en nios. Embarazo, lactancia. No se han descrito Eritema, prurito, dermatitis de contacto, hipersensibilidad.
Contraindicaciones
Interacciones Efectos secundarios
No se han descrito Eritema, prurito, dermatitis de contacto.
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CICATRIZANTES Descripcin Mecanismo de accin
CLOSTRIDIOPEPTIDASA A (COLAGENASA/ PROTEASAS Desbridante. Compuestos enzimticos que tericamente actan: -Degradando el tejido necrtico y los exudados que contaminan las heridas y favorecen la infeccin por grmenes patgenos. -Estimulando el proceso de cicatrizacin correcta. En la prctica no son muy efectivos. Escaras y lceras de fondo fangoso como coadyuvantes del desbridamiento quirrgico. Pomada (1,2 + 0,24) UI/g. Envase de 30g. Una aplicacin al da en capa de 2mm, sobre la zona ligeramente humedecida. Hipersensibilidad componentes. a algunos de los
POLIMETACRILATO DISULFURO Cicatrizante.
TETRAMETILTIOURAMIO,
Apsito en forma de aerosol que al ser depositado sobre la piel, acta formando una delgada pelcula adherente, muy elstica, transparente y permeable al vapor y la humedad.
Indicaciones
Quemaduras superficiales. Uso postoperatorio, como complemento a apsitos, pequeas heridas, sellado de punciones. Aerosol (4-0,02%), 250ml. Pulverizar sobre la herida desde una distancia de 15-20 cm, procurando que el recipiente forme un ngulo de 45 con el plano horizontal. Recipiente a presin. No pulverizar sobre llamas y cuerpos incandescentes. Proteger de los rayos solares y de temperaturas superiores a 50. Evitar la inhalacin.
Presentacin Modo de empleo
Contraindicaciones
Interacciones Efectos secundarios
No aplicar junto con antispticos metales pesados o tetraciclinas tpicas. Si existe infeccin asociar antibitico oral. Frecuentes eczemas de contacto, irritacin local.
ANTIINFECCIOSOS TOPICOS Descripcin Mecanismo de accin
ACIDO FUSIDICO Antibitico tpico para infecciones dermatolgicas por GRAM +, S. Aureus. Gran actividad contra microorganismos GRAM +. La aplicacin tpica es eficaz frente a Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Neisseria y algunos Clostridia. Los estafilococos patgenos, incluso las cepas productoras de penicilinasa, son sensibles a su accin. Est especialmente indicado en: panadizos, imptigo, sicosis de la barba, lceras, eczemas microbianos, acn, foliculitis, infecciones nasales, otitis externa, hidrosadenitis. Crema 2%, 15g. La posologa habitual es de una aplicacin tres veces al da, durante 7 das. Pacientes con alergia conocida a cualquier componente de la frmula. Infecciones causadas por organismos no susceptibles, ej.Pseudomonas aeruginosa. No se han descrito
MUPIROCINA, CALCIO SAL Antibitico de uso tpico. Antibitico de amplio espectro, inhibe la sntesis bacteriana de protenas mediante la ligazn especfica y reversible a isoleucil-tRNA sintetasa. Infecciones: imptigo, foliculitis y forunculosis, dermatitis atpica, eczematosa y de contacto, sobreinfectadas y lesiones traumticas infectadas, de extensin limitada. Pomada nasal 2%, 3g. Pomada 2%, 30g. Tpica: ads. y nios: 2-3 aplic./da, 5-10 das. Hipersensibilidad. Efectos Secundarios: Escozor, quemazn, eritema, prurito y sequedad de piel. Evitar con otras preparaciones de uso cutneo.
SULFADIAZINA ARGENTICA Crema para tratamiento y prevencin de infecciones en quemaduras de 2 y 3 grado. Accin bactericida y bacteriosttica frente a bacterias Gram+ y Gram-, particularmente a S. aureus, P. aeruginosa, A. aerogenes y K. pneumoniae. Tratamiento y prevencin de infecciones en quemaduras de 2 y 3 er , lceras varicosas y de decbito.
Indicaciones
Presentacin Modo de empleo Contraindicaciones
Crema 1%, 50g. Crema: 1 aplic. 1-2 veces/da, heridas muy contaminadas: 1 aplic./4-6 h. Hipersensibilidad a sulfamidas. RN, prematuros, gestantes y purperas. Advertencias: I. Renal o heptica, lesin del parnquima heptico, deficiencia de G6PDH. En leucopenia realizar recuentos de control. Leucopenia, eczema, dermatitis alrgica, decoloracin cutnea. Efectos sistmicos: hematolgicos, intestinales, renales.
Interacciones
CORTICOSTEROIDES TOPICOS Descripcin Mecanismo de accin Indicaciones
CLOBETASOL Corticosteroide tpico potente. Antiinflamatoria, antipruriginosa y vasoconstrictora. Psoriasis, eczemas recalcitrantes, liquen plano, lupus eritematoso discoide y otras afecciones de piel que no responden de forma satisfactoria a esteroides menos activos.
HIDROCORTISONA Corticosteroide tpico de baja potencia. Antiinflamatoria, antipruriginosa. Tratamiento de las manifestaciones inflamatorias y prurticas de las dermatosis y afecciones cutneas que responden a la corticoterapia tpica: dermatitis de contacto, atpica, seborreica e infantil; picaduras de insectos; dermatosis inflamatorias; eczema; granuloma anular; liquen plano; lupus eritematoso discoide; neurodermatitis localizada; prurito anogenital; xerosis; psoriasis; otitis externa alrgica; erupcin solar polimorfa; quemaduras menores. Locin 1%, 60ml. Tpica: ads. y nios > 12 aos: 1-4 aplic./da. Hipersensibilidad, piel infectada, heridas, acn, pie de atleta, lceras de encamados, escoceduras o irritaciones de los paales, mucosas (anal, genital, bucal). Precaucin: Diabetes mellitus, tuberculosis, infecciones o llagas, enf. cutnea que da lugar a adelgazamiento de piel y aparicin de hematomas, I.H. Precaucin en pacientes peditricos, especialmente cuando se traten zonas extensas o se utilicen vendajes oclusivos (un paal ajustado puede considerarse como tal). Evitar contacto con ojos y mucosas. Uso prolongado o en grandes superficies: supresin del eje hipotalmico-hipofisario-suprarrenal, s. Cushing, hiperglucemia y glucosuria. Su uso prolongado: acn, hipertricosis, pecas, cara y cuello hinchados, telangiectasias, estras, atrofia cutnea.
Presentaciones Modo de empleo Contraindicaciones
Crema 0,05%, 30g. Crema, pomada: 1-2 aplic./da, mx. 4 sem. Hipersensibilidad; quemaduras; roscea; acn vulgar; dermatitis perioral; prurito perianal y genital; lesiones cutneas infectadas 1 arias por infecciones vricas, fngicas, bacterianas o parasitarias y enf. especficas de piel (tuberculosis cutnea, enf. cutneas causadas por les). Nios < 2 aos.
Efectos secundarios
Evitar tto. continuado prolongado (riesgo de supresin suprarrenal), especialmente en nios y si requiere su uso (crema, pomada o champ), revisar semanalmente el tto. Evitar contacto con ojos, heridas ulcerosas, vendaje oclusivo. Riesgo de tolerancia, recada por rebote, de psoriasis pustular generalizada y toxicidad local o sistmica. I.H. demostrada (espuma). No deber utilizarse en la cara. Suspensin gradual de tto. Prolongado Reacciones en lugar de aplic. (espuma), malestar de piel, acn/foliculitis, picor y quemazn en ojos (champ). Estras, adelgazamiento de la piel, atrofia cutnea, dilatacin de vasos sanguneos superficiales, cambios de pigmentacin, reacciones de hipersensibilidad.
CORTICOSTEROIDES TOPICOS Descripcin Mecanismo de accin
MOMETASONA Corticosteroide tpico, potencia media-alta. Accin antiinflamatoria y vasoconstrictora
BETAMETASONA DIPROPIONATO + GENTAMICINA SULFATO Corticoide de alta potencia + antibitico activo frente a GRAM -, S. Aureus y estreptococos. Combinacin eficaz antiinflamatorio, antiprurtico y vasoconstrictor. La gentamicina es un antibitico bactericida de amplio espectro. Las bacterias sensibles a la accin de la gentamicina incluyen cepas sensibles de Streptococos ,Staphylococcus aureus (coagulasa positivos y negativos y algunas cepas que producen penicilinasa) y las bacterias GRAM - Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes, Escherichia coli, Proteus
HIDROCORTISONA + MICONAZOL Corticoide de baja potencia + antimictico de amplio espectro. Combina la accin antimictico del miconazol con la potencia antiinflamatoria de la hidrocortisona.
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Indicaciones
Psoriasis; dermatitis atpicas, irritantes y/o alrgicas por contacto. Solucin 0,1%, 60ml. Crema 0,1%, 30g. Tpica: 1 aplic./da Hipersensibilidad a furoato de mometasona u otros glucocorticoides; roscea; dermatitis perioral; infecciones bacterianas, fngicas, por virus herpes; varicela; reacciones postvacunales; tuberculosis y sfilis. Precauciones: Superficies corporales grandes, vendaje oclusivo. Hormigueo/picor, prurito, atrofia cutnea, quemazn, foliculitis.
Presentacin Modo de empleo Contraindicaciones
vulgaris y Klebsiella pneumoniae. Dermatosis que responden a corticosteroides cuando stas se complican con infeccin 2 causada por microorganismos sensibles a la gentamicina. Crema (0,5 + 1) mg/g, 30g. Tpico: 2 aplicaciones al da. Hipersensibilidad, tuberculosis, infecciones fngicas, herpes simplex, varicela y viruela.
Dermatitis Seborrica, Dermatofitosis con componente inflamatorio, Intertrigo. Crema (10 + 20) mg/g, 30g. Tpico: 1-2 aplic /d, 2-5 semanas. Hipersensibilidad a alguno de los componentes.
Efectos secundarios
Sensacin de ardor, prurito, irritacin, sequedad, foliculitis, hipertricosis, erupciones acneiformes, hipopigmentacin, dermatitis y dermatitis de contacto.
Reacciones locales, escozor, prurito, eritema.
PREPARADOS DERMATOLOGICOS
ACTICO AC. 3% sol 200 ml (FM)
Bactericida a concentracin 5%. A concentraciones inferiores es bacteriosttico. Eficaz frente a Pseudomonas.
COBRE SULFATO 1 sol 250 ml (FM)
Cicatrizante. Astringente. Disminuye la exudacin y el edema.
SODIO BORATO 2% sol 200 ml (FM) Fungisttico y bacteriosttico dbil TO: 1-2 aplic/d. La toxicidad sistmica por aplicacin tpica depende de la concentracin utilizada, edad del paciente y condiciones de la piel. ZINC SULFATO 1 sol 200 ml (FM) Cicatrizante. Astringente. Efecto secante. Tratamiento del herpes labial. Secante en sobreinfeccin vrica.. TO: 3-4 aplic/d en forma de toques.
Bibliografa Cutting K. Wound exdate: composition and functions. Br J Communuty Nurs 2003; 8(suppl 9).4-9. Delgado R et al. Manual de prevencin y tratamiento de UPP. Santiago de Compostela: Servicio Gallego de Salud; 2005. Granados Gutierrez MB, Gonzalez Garca FJ. Preparacin del lecho de la lcera. lceras por presin. Espaa: Smith & Nephew; 2004.p13. Guera A, Gomez de la Fuente. El. El cido hialurnico y sus aplicaciones en dermatologa. Actas Dermosifiliogr 1198; 89:435-443. Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE (eds.). Atencin integral de las heridas crnicas. Madrid: Spanish Pulishers Associates; 2004. Stryer L. Bioqumica. Barcelona: Revert; 1995.

Captulo 3: VALORACION DE UNA HERIDA
Visin integral. Valoracin de la hidratacin y la nutricin. Factores que influyen en la hidratacin de la herida. Valoracin psicosocial. Valoracin del entorno de cuidados. Valoracin de la lesin: Utilizacin de formulario para la valoracin de la herida. Condiciones generales. Preparacin del lecho de la herida. Mtodo TIME. Escala de valoracin del riesgo. Valoracin del dolor. Escalas. Definicin. Tipos de dolor. Valoracin del dolor. Manejo del dolor. Escalas. Tratamiento. Estrategias recomendadas para aliviar el dolor en los cambios de apsitos. Valoracin y tratamiento de la zona perilesional. Toma de cultivo: Introduccin. Microbiologa de las heridas. Consideraciones generales. Normas generales. Obtencin de muestras tras la limpieza y desinfeccin. Transporte y conservacin de muestras. Bibliografa.
AUTORES: MARA VICENTA BALLESTEROS BEDA. ANA MUOZ RODRGUEZ.
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Visin integral La valoracin es el primer punto y los cimientos en la planificacin del tratamiento y evaluacin de los resultados. Es tambin esencial a la hora de la comunicacin entre los miembros del equipo y/o cuidadores principales. La valoracin tiene que tener un enfoque holstico Valoracin de la nutricin e hidratacin Su objetivo principal es asegurar los nutrientes adecuados para favorecer la cicatrizacin. Un buen soporte nutricional favorece la cicatrizacin y puede evitar la aparicin de nuevas lesiones. Las necesidades nutricionales de una persona con heridas estn aumentadas. El aporte de caloras es necesario para asegurar la multiplicacin celular, la formacin de colgeno, de fibringeno, de nuevos tejidos y la mayor actividad enzimtica. Se debe ajustar en funcin de la gravedad de la herida, de la fase de curacin y de la presencia de otras morbilidades asociadas. La dieta del paciente deber garantizar el aporte como mnimo de CALORIAS PROTEINAS MINERALES VITAMINAS 30-35 Kcal x Kq.peso/da 1,25-1,5 gr/Kg. Peso/da Zinc, Hierro, Cobre Vit C, Vit A, Complejo B
En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a suplementos hiperproteicos de nutricin enteral oral para evitar situaciones carenciales. Actuaciones: NUTRIENTE Protenas Vitamina C Vitamina A Hierro Zinc Cobre Calcio Anotar comidas que toma para realizar control diettico. Control de peso peridico. Realizar actividad diaria y programa de ejercicios, de acuerdo a sus posibilidades. Establecer dieta que cubra aporte proteico/hdrico adecuado a sus necesidades respetando preferencias alimentarias. Si es preciso incluir suplementos ricos en protenas y caloras. Ofrecer frecuentes comidas con poca cantidad. Suplementos multivitamnicos que contengan vitaminas del grupo A, C y E. Deben darse alimentos que mantengan las heces en una consistencia normal o ligeramente firme para evitar defecacin involuntaria. Evitar alimentos que formen gas o que causen diarrea. EFECTOS POR DEFICIT Funcin disminuida de los glbulos blancos. Disminucin de la sntesis de colgeno y de la sntesis de proteoglicanos (sustancia fundamental). Disminucin de la sntesis de colgeno entramado. Reaparicin de heridas ya cicatrizadas. Alteracin de la sntesis de colgeno y su entramado. Descenso en la tasa de la epitelizacin. Disminucin de la sntesis de colgeno y su entramado. Divisin celular daada e inhibicin de la proliferacin celular. Reduccin en la epitelizacin. Reduccin en nmero de hemates; aumento del riesgo de infeccin. Alteracin de la sntesis de colgeno y su entramado. Remodelacin del colgeno daado.
Factores que influyen en la hidratacin de la piel
APORTE HIDRICO
1cc. Agua x Kcal. da 30cc agua/da x Kg. peso

Valoracin psicosocial Se produce una disminucin de la capacidad funcional que afecta tanto al individuo como a la familia. Se debe tener presente el apoyo psicolgico y la educacin a la hora de elaborar el plan de cuidados y en el seguimiento. (Ver anexo 5). Valoracin del entorno de cuidados Su objetivo es crear un entorno que conduzca al cumplimiento del plan de tratamiento. Identificar al cuidador principal. Se deben valorar aptitudes, disponibilidad, conocimientos y recursos del entorno del cuidador (familia, cuidadores informales). (Ver anexo 6). Identificar al cuidador principal y dejar registrado su capacidad de manejo del problema. Valorar si la persona o cuidador demuestra la capacidad para manejar el problema o ejecutar la tarea: la persona o el cuidador realiza los tratamientos y procedimientos prescritos. La tarea se realiza sin riesgo. Los mtodos se realizan segn lo prescrito y se demuestra correctamente. Identificar los puntos de apoyo social.
Valoracin de la lesin Los conocimientos, la habilidad, y las actitudes de los profesionales sanitarios repercuten de manera importante en su capacidad para evaluar la complejidad de una herida, controlar los sntomas del paciente y tratar los problemas asociados. En el ltimo decenio, la mejora de la evaluacin y el tratamiento de las heridas han aumentado las esperanzas de cicatrizacin. La cicatrizacin de las heridas sigue habitualmente una secuencia previsible, pero en algunos casos se prolonga o no llega a conseguirse nunca. El proceso de la cicatrizacin es el resultado de una interaccin compleja entre los factores del paciente y de la herida. Solo mediante una valoracin inicial meticulosa y una evaluacin repetida del tratamiento se pueden identificar los factores que contribuyen a diagnosticar la complejidad de una herida y evaluar el estado potencial de las mismas.(Ver imagen 1).
Imagen 1. Lecho de una herida. Utilizacin de un formulario para la valoracin de heridas Asimismo es necesario la utilizacin de un formulario para poder registrar la valoracin y seguimiento de esa herida que debe ser fcil de utilizar y de completar en un tiempo breve, que estimule al enfermero/a a registrar con mayor frecuencia la valoracin que hace de la herida, mejorando la continuidad de los cuidados, as como avisar al enfermero/a en caso de detectar cualquier cambio significativo en el lecho de la lesin o en el estado general del paciente.
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Condiciones generales
Qu pasos debemos seguir? Localizacin y edad de la lesin Tamao, forma y estadio Tractos sinusales Utilizar trminos anatmicos. Establecer fecha de inicio de la lesin: agudas y crnicas. Medir la longitud ms larga, anchura y profundidad en cm. Medir la profundidad mediante un dispositivo estril. Un tracto sinusal (o tnel) es un canal que se extiende por debajo de la piel desde cualquier parte de una lesin que implica a una zona mayor que la que ocupa la superficie visible de la lesin. La socavacin ocurre cuando los bordes de la lesin se separan del lecho de la herida destruyendo tejido alrededor del permetro. Cantidad: ausente, poco, moderado, excesivo. Color: transparente o amarillento plido (seroso), rosa hemtico o rojo sangre (hemtico). Consistencia: de acuosa a espesa, tambin puede ser purulenta. Infeccin sistmica: fiebre y aumento leucocitario. Infeccin local: eritema, calor, edema, purulencia o aumento de la cantidad drenada, induracin y sensibilidad o dolor.* Vase valoracin y tratamiento de la piel perilesional. Se define como una zona blanquecina y acuosa reblandecida alrededor de la herida. Observar la presencia de tejido de epitelizacin: caracterizado por un color plateado o perlado brillante. Bordes: pueden estar pegados al lecho de la herida, despegados (si han aparecido socavones), o enrollados hacia dentro. Anotar el porcentaje de epitelizacin: la evolucin de la curacin y cicatrizacin de una herida. El tejido muerto (necrtico) puede ser amarillento, gris, marrn o negro. El tejido necrtico hilado y amarillo recibe el nombre de esfacelo. El tejido necrtico duro, seco, negro o marrn recibe el nombre de escara. Ambos tipos de tejido necrtico inhiben la curacin de la herida. Debe registrarse el porcentaje de tejido necrtico en relacin a la extensin del lecho de la herida.
Exudado Signos de infeccin Piel perilesional Maceracin Bordes y epitelizacin
Tejido necrtico
Tejido del lecho Estado
Color del lecho: rosa plido, rosado, rojo, amarillento o negro. Debe describirse en % cada uno de los tipos de tejidos que hay en el lecho. Valoracin del estado global y su evolucin.
*Se debe anotar si se percibe olor de la herida, que puede ser un signo de infeccin. Aclaramos que no todos los olores son signos de infeccin, algunos apsitos como los alginatos exudan un olor nico por la interaccin de los fluidos de la herida con el material del apsito.
Preparacin del lecho de la herida. Dr. Falanga. METODO TIME Escala de valoracin del riesgo
Ver captulo 4. Valoracin del riesgo en las UPP. Valoracin del dolor. Escalas. Definicin El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a dao tisular real o potencial, que se describe en trminos de dao. Dolor neuroptico: Surge del tejido nervioso daado. Tipos de dolor Dolor nociceptivo: Resulta de un dao real de los tejidos.
Valoracin del dolor Al valorar el dolor, se debe tener en cuenta la localizacin, duracin e intensidad. Es importante registrar de forma cuidadosa el historial del paciente. Tambin es importante describir si el dolor es predominantemente nociceptivo o neuroptico en origen, con el fin de poder seleccionar un tratamiento farmacolgico/no farmacolgico apropiado. Tambin hay que averiguar si el dolor est relacionado con los procedimientos. Adems, es necesario tener en cuenta el impacto del dolor de la herida en la calidad de vida del paciente y en sus actividades de la vida diaria.(Ver imagen 2)
FACTORES
Dolor de procedimiento quirrgico. Dolor producido durante las curas.
FACTORES
PSICOSOCIALES
Dolor ocasional. Dolor de fondo.
AMBIENTALES
Imagen 2. Dolor durante el procedimiento quirrgico.
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Manejo del dolor Los profesionales sanitarios han de realizar una evaluacin inicial del dolor que debe incluir un historial completo del mismo que permita hacerse una idea del dolor de fondo, ocasional, producido durante las curas. Asimismo, se debe intentar explorar factores como los sentimientos, las expectativas, el significado del dolor y sus repercusiones. Dolor temporal es un dolor limitado a corto periodo de tiempo. A menudo est relacionado con los procedimientos, tales como los cambios de apsitos, limpieza, desbridamiento y cambios posturales del paciente. Dolor persistente es un dolor continuo, que se siente entre los cambios de apsito ( por la noche, a la movilizacin, etc). Y aparece sin ningn tipo de manipulacin tanto dentro como alrededor de la herida.
Escalas Puntuar el dolor es un dato esencial para el tratamiento de la herida. Si el dolor empeora puede indicar que hay problemas en la cicatrizacin, como una infeccin por ejemplo. La utilizacin rutinaria y sistemtica de una escala de dolor proporciona un mtodo para evaluar el grado de xito alcanzado con los analgsicos y el tratamiento de la herida seleccionados. Las Escalas Cuantitativas Verbales (Keele, Melzack). Numricas (Downie). Analgica- visuales (EVA). Test estandarizados de la medicin del dolor ; evalan tres componentes: sensorial, afectivos y evaluativos (Cuestionario de McGill o Test de Lettinen)
La ms utilizada es la analgica-visual (EVA) que consiste en una lnea recta de 10 cm, marcada con seales de 0 a 10.(Ver imagen 3). El 0 significa ausencia de dolor y el 10 mximo dolor imaginable Se le invita al paciente a que indique en la escala lo que a su juicio corresponde con la intensidad del dolor.
Imagen 3. Escala de valoracin analgica-visual. La seleccin de la escala depender de las necesidades o circunstancias especficas del paciente pero, una vez seleccionada, se emplear siempre la misma para garantizar la coherencia en la documentacin. Tratamiento El objetivo es tratar todas las causas de dolor y el mdico junto con la enfermera debe tener en cuenta tanto el nivel de dolor de fondo como el ocasional que siente el paciente antes de realizar intervenciones clnicas. El factor ms importante para reducir el dolor de fondo es tratar la posible causa subyacente a la herida o a las patologas asociadas. Tratamiento no farmacolgico puede ser la eleccin de un tipo de apsito o una terapia coadyuvante. Tratamiento farmacolgico o activo para aliviar el dolor podra ser la administracin de anestsicos locales.
Estrategias recomendadas para aliviar el dolor durante los cambios de apsito Conocer el estado actual de dolor. Evitar todo estmulo innecesario sobre la herida que pueda producir dolor. Conocer y utilizar, en lo posible, estrategias mitigadoras del dolor. Evitar toda manipulacin innecesaria de la herida.

Manipular las heridas con suavidad, siendo consciente de que cualquier pequeo contacto puede ocasionar dolor. Examinar las tcnicas simples que controla el paciente. Considerar posibilidades de tratamiento si el dolor se hace insoportable. Observar la herida y la piel perilesional para detectar infecciones, n ecrosis, maceracin, et. Tener en cuenta la temperatura del producto o la solucin antes de aplicarlos a la herida.
Valoracin y tratamiento de la piel perilesional. En el tratamiento de una lcera es primordial tener en cuenta el estado de la piel perilesional, hay que cuidarla y protegerla para evitar irritaciones y maceracin que podran aumentar el tamao de la lcera. Hay que limpiar bien la zona y retirar todos los restos de exudados y costras. Hidratar muy bien toda la piel de los miembros inferiores para evitar las grietas que pueden iniciar nuevos procesos ulcerosos. En heridas muy exudativas hay que proteger la piel cercana a los bordes con pomadas de xido de zinc o cidos grasos hiperoxigenados. No se deben utilizar de forma continuada corticoides tpicos, hay que restringir su uso a brotes eczmicos y siempre bajo prescripcin mdica. (Ver imagen 4 y 5).
Imagen 4. Cuidado de la zona perilesional.
Imagen 5. Proteccin de la zona perilesional con crema barrera. Toma de cultivo Introduccin La calidad de la muestra tiene una gran importancia a la hora de la fiabilidad de la informacin que el laboratorio pueda proporcionarnos sobre ella. Las muestras de escaso contenido, mal tomadas o cuyo transporte y conservacin se hayan realizado de forma incorrecta pueden dar datos errneos y como consecuencia falsos diagnsticos. El diagnstico microbiolgico se reserva para los casos en los que se precisa conocer la etiologa de la infeccin, bien porque sean de particular gravedad, porque se sospeche la presencia de microorganismos menos frecuentes, porque haya habido mala respuesta a los tratamientos antimicrobianos previos, o porque son heridas de larga evolucin que no cicatrizan dentro de un periodo de tiempo razonable.
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Microbiologa de las heridas Colonizacin microbiana: el tejido subcutneo expuesto es un excelente medio de cultivo para la colonizacin y proliferacin de los microorganismos, que dependen de las caractersticas de la lesin y de factores propiamente microbianos, como la carga bacteriana y los factores de virulencia de los microorganismos. (Ver imagen 6).
Factores que predisponen a la proliferacin microbiana : son factores predisponentes de la infeccin, la edad, la diabetes, la inmunosupresin, la obesidad, la malnutricin y las alteraciones circulatorias. Una escasa perfusin sangunea produce una situacin de hipoxia tisular que afecta directamente a la capacidad antimicrobiana de los leucocitos, por ello las heridas en reas anatmicas bien perfundidas infectan menos. Imagen 6. Medios de cultivo.
Consideraciones generales Se aconseja siempre recoger la muestra antes de iniciar un tratamiento antibitico emprico. Un antibitico incapaz de curar la infeccin puede ser lo suficientemente activo como para inhibir el crecimiento in vitro del agente causal. Cuando el tratamiento antimicrobiano ya est en curso, se intentar realizar la toma inmediatamente antes de una dosis. Se aconseja obtener la muestra nicamente de aquellas lesiones que presenten signos clnicos de infeccin. La limpieza y desinfeccin ha de preceder a la toma de muestras. En biopsiasy heridas cerradas, se recomienda desinfectar la piel con etanol de 70, seguidamente pintar con povidona iodada al 10%, dejar secar y eliminar el yodo con etanol antes de tomar la muestra. En heridas abiertas, se recomienda eliminar el material necrtico y los tejidos desvitalizados y lavar con suero salino estril. Se recomienda tomar una muestra de tejido viable infectado y no de restos superficiales. La muestra de tejido o la obtenida por aspiracin son las mejores desde el punto de vista microbiolgico. Aunque, en general, no se recomienda tomar muestras superficiales mediante torunda, este sistema se emplear solamente cuando la cuanta de las mismas sea muy escasa y/o cuando no sea posible tomarlas por otros mtodos. En los envases de estos dispositivos consta el medio de trasporte que contienen los tubos, as como la caducidad del mismo, que debe ser comprobada antes de emplearlos. Si la muestra se recoge con torunda, siempre que sea posible, se deben utilizar dos torundas para tomar la misma muestra: una se emplear para inocular los medios de cultivo y la otra para realizar la extensin para tincin de Gram. Las torundas sern del tamao y composicin adecuadas para la localizacin de donde se va a tomar la muestra. Cuando se solicite investigacin de varios tipos de patgenos es aconsejable repartir la muestra en tantos contenedores como tipos de estudio se solicitan, y enviar un volante de solicitud para cada uno de ellos.
Normas generales
Recordamos que para el manejo de todas las muestras se deben seguir las precauciones encaminadas a limitar los accidentes con material biolgico, incluyendo las normas sobre eliminacin de los residuos generados al obtener los especmenes. Las muestras y los volantes que las acompaen estarn adecuadamente identificados; el sistema ideal son las etiquetas impresas. Adems, en las hojas de peticin se harn constar de forma legible todos aquellos datos clnicos que se consideren de utilidad para orientar el procesamiento microbiolgico: Informacin demogrfica del enfermo. Fecha y la hora de la toma. Tratamiento antimicrobiano previo y tipos de frmacos empleados. Enfermedad de base. Juicio clnico. Tipo de muestra (tejido profundo, muestra superficial, etc. Determinaciones microbiolgicas solicitadas.
Obtencin de la muestra tras la limpieza y desinfeccin Abscesos cerrados: se recomienda aspirar el pus con jeringa y aguja, preferiblemente a travs de una zona de piel sana. Si as no se obtuviera una muestra, se puede inyectar suero salino estril subcutneo, y volver a aspirar.
ASPIRACION PERCUTANEA
Material necesario: Gasas Gasas estriles. Povidona iodada al 10%. Aguja. Medio de transporte para bacterias aerobias y anaerobias
Procedimiento: Aplicar de forma tpica analgesia. Retirar el apsito, desbridar y limpiar con suero fisiolgico. Desinfectar la zona periulceral de forma concntrica con povidona iodada al 10% y dejar actuar por lo menos un minuto. La puncin se realiza a travs de la piel ntegra periulceral, seleccionando el lugar de la lesin con menos esfacelos y ms tejido de granulacin, manteniendo la aguja y jeringa a 45. En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0.5 ml de suero fisiolgico, inyectar y aspirar. El volumen de muestra adecuado se encuentra entre uno y cinco ml. Una vez obtenida la muestra expulsar el aire que pueda haber en la jeringa. Desinfectar la superficie de goma del vial con povidona al 10% para el trasporte de la muestra, dejndola actuar durante un minuto. Cambiar la aguja e introducir el contenido en un medio de cultivo para el trasporte de grmenes aerobios y anaerobios. Resguardar el vial de la luz y mantener a temperatura entre 2 y 7C. Como mtodo alternativo se puede utilizar una jeringa con una aguja encapuchada y enviar al laboratorio. (Ver imagen 7).
Imagen 7. Mtodo de aspiracin percutnea. Heridas abiertas: con una torunda se debe muestrear un rea de aproximadamente 1 cm 2 del tejido celular subcutneo de los bordes de la herida o de la base de la lesin. Girar el hisopo sobre los dedos realizando movimientos rotatorios de izquierda a derecha y de derecha a izquierda. Recoger con el hisopo los extremos herida en sentido descendente, abarcando diez puntos distintos en los bordes de la herida.
No se debe frotar con fuerza para evitar el sangrado. En el heridas muy secas, se recomienda impregnar la torunda con suero salino estril antes de realizar Se recomienda que la torunda sea de alginato. Se enviar en un medio de transporte especfico. Material necesario: Jeringa y aguja estriles. Torunda estril con medio Amies. Suero fisiolgico o agua destilada estril.
caso de la toma.
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Contenedor estril. Guantes. Gasas estriles. Pinzas de diseccin.
Procedimiento: - Retirar el apsito que recubre la lesin, si procede. - Eliminar el material necrtico y los tejidos desvitalizados lavar a chorro con suero salino estril. - Rechazar el pus para el cultivo. - No frotar la lcera con fuerza para evitar el sangrado. - Aspirar de zonas profundas mediante jeringa y aguja. Cuando este procedimiento no proporcione material suficiente, se puede inyectar suero salino estril, y volver a aspirar. (Ver imagen 8).
Imagen 8. Toma de cultivo con torunda.
TRANSPORTE En la jeringa con la que se ha llevado a cabo la extraccin. En la torunda con la que se ha tomado la muestra. En un contenedor estril.
CONSERVACIN Para cultivo de bacterias y hongos: a temperatura ambiente. Para cultivo de micobacterias: a 4C (nevera).
OBSERVACIN Cuando la cantidad de muestra sea inferior a dos ml, la muestra ser remitida en la jeringa con la que se ha realizado la extraccin; la aguja ser eliminada en un contenedor de seguridad apropiada y la jeringa se obturar con un tapn hermtico. Si el volumen de muestra es mayor, se puede transferir sta a un contenedor estril con tapa de rosca. Las torundas no son adecuadas para la investigacin de micobacterias de hongos filamentosos.
Pus: se recomienda aspirar el pus de la zona ms profunda de la herida con jeringa y aguja. La muestra se inocular en un vial de transporte para anaerobios, como en el caso de los abscesos cerrados. TEJIDOS OBTENIDOS MEDIANE CURETAJE Y BIOPSIAS Se recomienda obtener suficiente muestra, evitando las zonas necrticas. Estas muestras pueden obtenerse mediante puncin-aspiracin con aguja fina o cualquier dispositivo al efecto (por ejemplo, biopsias con sacabocados tambin llamada punch) o mediante procedimiento quirrgico abierto. En quemaduras, se recomienda realizar dos incisiones paralelas de unos 1-2 cm. de longitud separadas 1.5 cm.; luego, con un bistur y pinzas estriles, se obtendr una muestra lo suficientemente profunda como para llegar hasta el tejido viable. En determinadas heridas (como las quemaduras o las heridas crnicas) se recomienda recoger ms de una muestra, de diferentes zonas de la herida, porque una nica muestra puede detectar todos los microorganismos productores de la infeccin. Si los fragmentos son pequeos se inoculan en un sistema de transporte para anaerobios. Si son ms grandes, se introducen en contenedores estriles sobre una gasa estril humedecida en suero salino estril para evitar su desecacin. Las biopsias se deben fraccionar en dos mitades, una se enviar para estudios microbiolgicos y la otra para estudio histolgico. Material necesario: Campo estril. Guantes estriles. Recipientes estriles con tapa de rosca. Suero fisiolgico. Gasas estriles. Bistur. Pinzas. Punches cutneos. Sistema de trasporte para anaerobios.

Procedimiento: Retirar el apsito y limpiar con suero fisiolgico. Rechazar el pus para el cultivo. No frotar la lcera con fuerza para evitar el sangrado. Tomar muestras de tejido de las zonas que manifiesten signos de infeccin. Las muestras slidas se obtendrn mediante escisin quirrgica. No se deben utilizar recipientes no estriles ni aadir formol, en todo caso unas gotas de suero fisiolgico para evitar la desecacin de la muestra. En el caso de la utilizacin de Punch, sujetar entre el pulgar y el ndice, mientras se fija con la otra mano la zona perilesional. Girar en movimiento de atornillamiento mientras se presiona en profundidad. Cuando se alcance la profundida d deseada retirar el punch de la lesin para extraer la muestra, que debe de ser depositada cuidadosamente en el medio preparado. (Ver imagen 9).
Imagen 9. Obtencin de tejido mediante curetaje.
Transporte y conservacin de la muestra La muestra se debe introducir en contenedores estriles con cierre hermtico que sean apropiados a su tamao y que permitan mantenerla en condiciones adecuadas de humedad.
Siempre que se sospeche la presencia de anaerobios se recomienda enviar la muestra en sistemas de transporte especficos. Se deben enviar al laboratorio lo antes posible, preferiblemente en las dos horas posteriores a la toma. Aunque segn el tamao de la muestra estas condiciones pueden cambiar, as, las muestras de pequeo tamao no deben retardarse ms de 30 minutos, mientras que las de gran tamao pueden procesarse hasta 24 horas despus.
Se mantendrn a temperatura ambiente, puesto que a bajas temperaturas aumenta la difusin del oxgeno, lo que resulta perjudicial para los anaerobios. No obstante, algunos anaerobios tienen una cierta aerotolerancia.
Si se usan torundas, se enviarn en medio de trasporte especfico (por ejemplo, Amies/Stuart/ medio de transporte para anaerobios).
Si la muestra se recoge con jeringa y aguja (por ejemplo absceso, pus), una vez realizada la aspiracin se debe expulsar el aire, tapando la aguja con una gasa estril impregnada en alcohol para eliminar el riesgo de aerosoles. A continuacin, se cambia la aguja por otra estril y se inocula el contenido, previa desinfeccin del tapn de goma, en un vial de trasporte para anaerobios. Tambin, se puede tapar el cono de la jeringa con un tapn, asegurarlo bien y enviar as la muestra al laboratorio.
Las biopsias y tejidos, si los fragmentos son pequeos, se inoculan en un sistema de transporte para anaerobios. Si son ms grandes, se introducen en contenedores estriles sobre una gasa estril humedecida en suero salino estril para evitar su desecacin
Los resultados del cultivo dependen de la demora en el trasporte y de las condiciones de conservacin de la muestra.
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Bibliografa - A. Burillo, A. Moreno y C. Salas.2006. Procedimientos en Microbiologa Clnica. Diagnstico microbiolgico de las infecciones de piel y tejidos blandos. Editores: E. Cercenado y R. Cantn. Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. - C. Snchez Carrillo y C. Guerrero Gmez.2003.Recogida, transporte y procesamiento general de las muestras en el laboratorio de Microbiologa Clnica. Editores: E. Cercenado y R. Cantn. Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. - Europea Wound Management Associatin (EWMA). Documento de Posicionamiento: Heridas de difcil cicatrizacin; un enfoque integral. Londres: MEP LTD, 2008. - Preparacin del lecho de la Herida. Aspectos conceptuales y aplicacin en la prctica clnica diaria. V Simposio Nacional sobre lceras por presin y heridas crnicas en Oviedo. Ponencia Dr. Vincent Falanga. - Protocolo de recogida, transporte y conservacin de muestras del servicio de microbiologa del Hospital de Mstoles.2007. - Utilizacin de un formulario para la valoracin de heridas. Pg. 46-47 Nursing-2006, edicin espaola febrero-06.

Captulo 4:
LCERAS POR PRESIN
Introduccin. Definicin. Objetivos. Valoracin del riesgo. Clasificacin de las UPP. Localizacin de las UPP. Medidas preventivas: Definicin. Objetivos. Equipo. Material. Procedimiento. Observaciones. Factores de riesgo intrnseco. Factores de riesgo extrnseco. Manejo y cuidados. Recomendaciones. UPP de Grado I. Definicin. Objetivos. Equipo. Material. Procedimiento. Observaciones. Registros. UPP de Grado II. Definicin. Objetivos. Equipo. Materiales. Procedimiento. Precauciones. Registros.
UPP de Grado III. Definicin. Objetivos. Equipo. Materiales. Procedimientos. Observaciones. Registros. UPP de Grado IV. Definicin. Objetivos. Equipo. Materiales. Procedimiento. Observaciones. Registros. UPP infectadas. Definicin. Objetivos. Equipo. Materiales. Procedimiento. Observaciones. Registros. Medidas preventivas. Decbito supino. Decbito lateral. Decbito prono. Posicin fowler. Bibliografa.
AUTORES: INMACULADA ESCANCIANO PREZ. ALICIA APARICIO MARTN.
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LCERAS POR PRESIN Introduccin Las lceras por presin son un proceso que se haya ntimamente relacionado con los cuidados de Enfermera proporcionados al paciente. Cuanto mayor sea la calidad y extensin de dichos cuidados, menor ser la incidencia de las lceras por presin. (Ver imagen 1).
Imagen 1. lceras por presin. Definicin Lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con prdida de sustancia cutnea, producida por presin y/ friccin ambas entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente (hueso), y el otro generalmente externo a l (cama, silln, etc.). Objetivos Disminuir la incidencia de las lceras por presin. Establecer el tratamiento adecuado segn el grado de la lcera.
Valoracin del riesgo El uso peridico de una escala de valoracin de riesgo permite facilitar la identificacin de los pacientes con riesgo de desarrollar una lcera por presin. La escala recomendada por el Servicio Madrileo de Salud, para medir el riesgo de desarrollar una UPP es la ESCALA DE NORTON modificada.
Segn la escala de Norton el grado de riesgo se clasifica en: - ndice de 5 -11; Riesgo muy alto. - ndice de 12-14; Riesgo evidente. Clasificacin de las UPP Grado I. Grado II. Grado III. Grado IV. ndice de 14-20; Riesgo mnimo.
Localizacin de las UPP Las localizaciones ms frecuentes de las lceras por presin son: hueso occipital, escpula, procesos espinosos, codos, cresta iliaca, sacro, isquion, tendn de Aquiles, talones, hombros, trocnteres, muslos, rodilla medial, lateral y posterior, malolo medial y lateral, pierna (parte inferior), borde lateral del pie, orejas, planta del pie.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Definicin Conjunto de cuidados que se realizan en pacientes con riesgo potencial de desarrollar lceras por presin. Objetivo Mantener la integridad de la piel. Equipo Enfermero/a con la colaboracin del Auxiliar de Enfermera. Material Guantes desechables. Esponjas, palanganas, gel con ph neutro. Toallas y sbanas. Crema hidratante oleosa, cidos grasos hiperoxigenados, crema barrera. Material complementario como: taloneras, vendas de algodn, almohadas, colchones especiales.
Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Informar al paciente de la tcnica que se le va a realizar. Pedir su colaboracin. Preparacin de todo el material necesario. Lavado previo de manos. Valorar el nivel de conciencia del paciente. Colocarle en posicin adecuada. Higiene general del paciente. Cuidados cutneos: secado meticuloso, aplicacin de cidos grasos hiperoxigenados, cremas barreras, etc. (Ver imagen 2). Proteccin cutnea en la incontinencia urinaria y fecal, (aplicacin cremas barrera) Proporcionar una cama con un fondo liso, firme y sin arrugas. Cambios posturales segn pauta, si su patologa lo permite. Vigilar de forma exhaustiva todos los puntos susceptibles de ulcerarse. Movilidad: ejercicios activos o pasivos. Vigilar que la alimentacin sea adecuada. Imagen2. Aplicacin de cidos hiperoxigenados. Observaciones Es importante conocer los factores de riesgo de aparicin de las lceras por presin para poder tomar las medidas oportunas. Factores de riesgo extrnsecos: Ropa de cama inadecuada (arrugas, plsticos...).
Jabones y colonias. Yesos, tracciones, sondas... Presin: tanto directa como las fuerzas de cizalla y friccin Superficies de apoyo. Humedad prolongada: tanto por incontinencia como por sudoracin y/ exceso de exudado. Masajes mal realizados: produciendo roturas capilares de la dermis
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Factores de riesgo intrnsecos: Deficiencias nutricionales tanto por exceso como por defecto; delgadez, obesidad, deshidratacin, etc. Deficiencias motoras. Trastornos circulatorios. Fiebre. Anemia. Alteracin de la eliminacin, tanto urinaria como fecal mixta. Edad. Deficiencias sensoriales. Utilizacin de frmacos; simpaticomimticos, opiceos, etc. Alteraciones del nivel de conciencia. No debe usarse alcohol ni derivados (colonias...). Manejo y cuidado Cuidados de la piel : Valorar diariamente la piel, en especial sobre las protuberancias seas, y zonas de riesgo. Asear al paciente con gel de ph neutro y agua templada, aclarado y secado minucioso evitando la friccin y prestando especial atencin a los pliegues cutneos. Aplicar crema hidratante oleosa, cidos grasos hiperoxigenados, o crema barrera mediante suaves masajes en especial sobre zonas vulnerables. (Ver imagen 3). La cama estar siempre seca, sin arrugas, ni cuerpos extraos. Las prendas del paciente sern preferentemente de fibras naturales. Estarn abiertas por detrs. En aquellos pacientes que la movilidad est disminuida o tengan piel sensible. Proteger los talones, con dispositivos locales para reducir la presin (DLRP).
Imagen 3. Aplicacin de crema hidratante oleosa. Control de la humedad: Mantener la piel limpia seca e hidratada. Cambiar la ropa siempre que sea necesario incluido el paal. (Ver imagen 4). Aplicacin de cremas barrera. Valorar la utilizacin de absorbentes, colectores urinarios fecales y / sonda vesical.
Imagen 4. Dermatitis de paal. Manejo de la presin: No subir la cabecera de la cama por encima de 30 para evitar las fuerzas de cizalla por deslizamiento y no sobrecargar la zona sacra (teniendo en cuenta la patologa del paciente). En pacientes autosuficientes fomentar el mayor grado de movilidad; proporcionndoles andadores, muletas, barandillas, trapecios... Si es posible levantarles maana y tarde todo el tiempo que tolere. Animarles a deambular. Realizar los traslados y cambios posturales reduciendo la friccin y evitando el arrastre. Realizar los cambios posturales c/3h o siempre que sea preciso, siguiendo una rotacin programada: decbito lateral derecho (DLD), decbito lateral izquierdo (DLI), decbito supino (DS). En periodos de sedestacin se realizar movilizaciones horarias. Variar el punto de presin mediante almohadas o diferentes sistemas de apoyo. (Ver imagen 5). Evitar el contacto entre prominencias seas. Mantener la alineacin corporal. No apoyar al paciente sobre sus heridas. Utilizar SEMP, (superficies especiales para el manejo de la presin), tanto como prevencin como para tratamiento. Utilizar DLRP (dispositivos locales para reducir la presin).
Imagen 5. Cambios posturales en posicin de sedestacin.
Nutricin e hidratacin: Es necesario proporcionar un aporte de nutrientes y de lquidos adecundolos a la situacin clnica del paciente.
Precauciones
Trastornos inmunolgicos: los pacientes con deficiencias sensoriales no presentan ningn malestar ante la inmovilidad y aumento de los puntos de presin. Si hay hipertermia se precisa un aumento de lquidos. Si sta se acompaa de diaforesis se mantiene la piel hmeda, por lo que precisar de cambios frecuentes de ropa. Si hay disminucin de la HB disminuye la cantidad de O2 a los tejidos y favorece la aparicin de las UPP. En pacientes incontinentes evitar, en la medida de lo posible, la humedad, pues sta macera la piel. En ancianos, as como en pacientes deshidratados la piel es menos elstica y ms seca. Los pacientes con edemas toleran peor la presin, friccin... Si el paciente presenta ya lceras, hay que tener en cuenta que estn ms limitadas las superficies de apoyo. Vigilar las zonas de posible presin derivadas de la colocacin de catteres, sondas y tubos. Mantener la alineacin corporal tanto en encamados como en pacientes en sedestacin. Es importante utilizar correctamente el material de ayuda (gras...) para la realizacin de las movilizaciones.
REGISTROS
Valoracin de Enfermera
Plan de cuidados segn el aplicativo informtico:
Anotar al ingreso el riesgo del paciente segn la escala de Norton modificada. Registrar si es portador de alguna lcera por presin y el grado de la misma. Movilidad del paciente, control de esfnteres, si es portador de sondas. Valorar el estado de la piel y el estado nutricional del paciente. Establecer medidas preventivas para evitar la aparicin de lceras. Registrar la fecha de inicio de las medidas preventivas. Educacin sanitaria a pacientes y familiares. Registrar la valoracin del riesgo segn la escala de Norton modificada, cambindola siempre que se produzca un cambio. Anotar los cambios posturales: posicin, hora de realizacin y cada cuanto tiempo los necesita. Registrar el estado de la piel, de la efectividad de las medidas preventivas y de la utilizacin de cremas hidratantes. Anotar las incidencias surgidas durante el procedimiento. Anotar todas aquellas incidencias que se consideren necesarias para aplicar con xito las medidas preventivas. Cuando el paciente es dado de alta hospitalaria se le entregar a la familia un informe de Enfermera recomendndoles los cuidados a seguir, bien por su Enfermera de zona, bien por ellos mismos. Educacin sanitaria en cuanto a medidas preventivas. Anotar en nuestros registros las recomendaciones dadas al paciente y familiares.
Grfica de Enfermera o registros especiales:
Evolucin y observaciones:
Informe de cuidados al alta y recomendaciones:
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ULCERAS POR PRESION. GRADO I Definicin Enrojecimiento de la piel que no se resuelve al disminuir la presin sobre la zona. Afecta slo a la epidermis y no existe solucin de continuidad de la piel. (Ver imagen 6).
Objetivos Equipo Enfermero/a con la colaboracin del Auxiliar de Enfermera. Material Sbanas, almohadas y protectores blandos y suaves. Material de aseo. Crema hidratante oleosa : cidos grasos crema barrera. Guantes desechables. Taloneras o similar. DLRP, (taloneras). Prevenir la extensin de la lcera. Promover y/o favorecer su curacin Evitar la evolucin a grados superiores. Evitar la aparicin de nuevas lesiones.
Imagen 7. UPP de Grado I.
Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Informar al paciente de la tcnica a realizar y pedir su colaboracin. Colocar al paciente en la posicin adecuada (depender de la localizacin de la lcera). Lavarse minuciosamente las manos. Lavar la lcera con agua y jabn neutro y aclarar. Utilizacin de guantes estriles Secar la lesin con gasas con toques suaves. Valorar el aspecto, extensin y forma de la lcera. Aplicar el producto de eleccin: cidos grasos hiperoxigenados. Cremas barrera, se aplicar una pequea cantidad. Valorar la utilizacin de apsitos hidrocoloides transparentes. (Ver imagen 8).
Imagen 8. Procedimiento de cura de una UPP de I grado.

Observaciones Precauciones Aplicar siempre medidas preventivas. Valorar la intensidad de dolor. Si hay varias lceras, empezar siempre por la de menor grado. Respetar la frecuencia de las curas segn el tratamiento empleado. Valorar el nivel de conciencia del paciente. Informar al paciente de la tcnica que se le va a realizar. Pedir su colaboracin. Higiene general del paciente. Lavado de manos. Preparacin de todo el material necesario. Colocar al paciente en la posicin adecuada. REGISTROS
Plan de cuidados, segn aplicativo informtico Grficas de Enfermera o registros especiales
Anotar siempre, al ingreso, la valoracin del riesgo segn la escala de Norton modificada. Observar si es portador de alguna lcera y el grado de la misma. Valorar el grado de movilidad del paciente, control de esfnteres y si es portador de algn tipo de sonda. Valorar el estado de la piel y el estado nutricional. Establecer medidas preventivas para evitar la aparicin de nuevas lceras. Establecer pautas de actuacin. Anotar diariamente la valoracin de riesgo segn la escala de Norton. Anotar la fecha de inicio de las medidas preventivas y el seguimiento de las mismas. Anotar: . Da y hora de la cura. . Localizacin de las lceras. . Tratamiento empleado. . Fecha de la prxima cura. Anotar todas aquellas incidencias que se consideren necesarias para ajustar el plan de cuidados y el tratamiento de las lesiones. Anotar en los registros la evolucin de las lceras as como la descripcin de su estado; aspecto, tamao, localizacin, etc. Anotar los productos empleados. Cuando el enfermo es trasladado de un servicio a otro del Hospital se comunicar al personal responsable del mismo que es portador de UPP, as como de su localizacin y tratamiento empleado Cuando el paciente es dado de alta hospitalaria se le entregar a la familia un informe de Enfermera recomendndoles los cuidados a seguir, bien por su enfermero/a de zona, bien por ellos mismos. Aconsejar mantener la misma pauta de tratamiento. Educacin Sanitaria en cuanto a medidas preventivas. Anotar en nuestros registros las recomendaciones dadas al paciente y familiares.
Evolucin y observaciones:
Informe de cuidados al alta y recomendaciones
ULCERAS POR PRESION. GRADO II
Definicin Existe solucin de continuidad que afecta a la epidermis, dermis o ambas, es superficial y puede presentar vesculas y flictenas. (Ver imagen 9).
Imagen 9. UPP de Grado II. Objetivos Prevenir la extensin de la lcera. Promover y/o favorecer su curacin. Evitar la infeccin. Prevenir la aparicin de nuevas lesiones.
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Equipo Enfermero/ con la colaboracin del Auxiliar de Enfermera. Material Guantes desechables. Guantes estriles. Gasas, compresas y paos estriles. Apsitos especficos. (Consultar gua de materiales del hospital). Suero fisiolgico 0,9%. Solucin descontaminante. Material de cura estril.
Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Informar al paciente de la tcnica a realizar y pedir su colaboracin. Colocar al paciente en la posicin adecuada (depender de la localizacin de la lcera). Levantar la cura previa con guantes desechables. Lavarse minuciosamente las manos. Limpiar la zona con solucin descontaminante, suero salino 0,9% (precaucin con la presin ejercida, puede lesionar el tejido sano). Ponerse guantes estriles. Secar la lesin con gasas estriles mediante toques suaves. Valorar el aspecto, extensin y forma de la lesin. Valorar la existencia y cantidad de exudado, esfcelos, signos de infeccin, etc. Aplicacin de los productos y apsitos especficos segn la valoracin anterior. Disminuir o evitar la presin. Anotar la fecha de la cura en el apsito. (Ver imagen 10).
Observaciones Precauciones -
Imagen 10. Procedimiento de cura de una UPP de Grado II.
Aplicar siempre medidas preventivas. Valorar el dolor. Si hay varias lceras, empezar siempre por la de menor grado. Establecer una frecuencia de cura de al menos c/48h, Cambiar el apsito siempre que sea necesario, (fugas, arrugas, mala adherencia, etc.). Vigilar signos de infeccin Valorar el nivel de conciencia del paciente. Informar al paciente de la tcnica que se le va a realizar. Pedir su colaboracin. Higiene general del paciente. Lavado de manos. Preparacin de todo el material necesario. Colocar al paciente en la posicin adecuada. REGISTROS Anotar siempre, al ingreso, la valoracin del riesgo segn la escala de Norton modificada. Observar si es portador de alguna lcera y el grado de la misma. Valorar el grado de movilidad del paciente, control de esfnteres y si es portador de algn tipo de sonda. Valorar el estado de la piel y el estado nutricional. Establecer medidas preventivas para evitar la aparicin de nuevas lceras. Establecer pautas de actuacin segn: Estado nutricional. Ingesta de lquidos. Temperatura corporal. Estado de la piel y mucosas. Curas de las lceras si tuviera Anotar la valoracin de riesgo segn la escala de Norton. Anotar la fecha de inicio de las medidas preventivas y el seguimiento de las mismas. Anotar: Da y hora de la cura: localizacin de la lcera.
Plan de cuidados segn aplicativo informtico:
Grficas de Enfermera o registros especiales

Tratamiento empleado. Fecha de la prxima cura. Anotar todas aquellas incidencias que se consideren necesarias para ajustar el plan de cuidados y el tratamiento de las lesiones. Anotar en los registros la evolucin de las lceras as como la descripcin de su estado: aspecto, tamao, localizacin, etc. Anotar los productos empleados. Cuando el enfermo es trasladado de un servicio a otro del Hospital se comunicar al personal responsable del mismo que es portador de lceras por presin, as como de su localizacin y tratamiento empleado. Se llevar registrado. Cuando el paciente es dado de alta hospitalaria se le entregar a la familia un informe de Enfermera recomendndoles los cuidados a seguir, bien por su enfermero/a de zona, bien por ellos mismos. Aconsejar mantener la misma pauta de curacin. Educacin Sanitaria en cuanto a medidas preventivas. Anotar en nuestros registros las recomendaciones dadas al paciente y familiares.
Evolucin y Observaciones:
Informe de cuidados al alta y Recomendaciones:
ULCERAS POR PRESION. GRADO III
Prdida total del grosor de la piel, llega a dermis profunda e hipodermis. Se presenta en forma de crter profundo. Puede presentar necrosis del tejido subcutneo .La base normalmente no es dolorosa. (Ver imagen 11). Objetivos Prevenir la extensin de la lesin. Promover y/o favorecer su curacin. Evitar la infeccin, eliminarla o controlarla. Evitar la aparicin de nuevas lesiones.
Imagen 11. UPP de Grado III. Equipo Enfermero/a con la ayuda del Auxiliar de Enfermera. Material Material de cura estril. Guantes desechables. Guantes estriles. Jabn quirrgico. Clorhexidina acuosa al 0,5%. Suero salino fisiolgico al 0,9 %. Solucin descontaminante. Gasas y compresas estriles. Jeringas. Hojas de bistures. Apsitos oclusivos o semioclusivos. Pastas y grnulos especficos, hidrogeles. DLRP.
Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Administrar analgesia si precisa, previa a la realizacin de la cura. Colocar al paciente en la posicin adecuada. Lavado de manos (Ver anexo 4. Lavado de manos). Utilizar guantes desechables para levantar la cura previa. Colocacin de guantes estriles. Limpiar la lcera con suero salino 0,9% o solucin descontaminante. Se puede utilizar una torunda y realizar la limpieza de dentro hacia fuera, siempre en la misma direccin y repetidas veces. Secar la zona lesionada con gasas estriles. Cuidar la zona perilesional; limpieza y secado de la zona y aplicacin de crema barrera. Valorar el aspecto, extensin y forma de la lcera. Si la lesin presenta zonas necrticas se proceder a su desbridamiento (autoltico, enzimtico o quirrgico).
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11. 12. 13. 14. 15.
Si presenta placa necrtica seca aplicar pomada colagenasa y hacer pequeas incisiones superficiales en forma de malla para favorecer la accin de la pomada. Posteriormente se proceder al desbridamiento quirrgico (si fuera necesario por parte del Servicio de Ciruga). Aplicacin del apsito adecuado a las caractersticas y dimensin de la lesin, procurando que el mismo exceda en dos cm el tamao de la misma. Establecer una frecuencia de curas cada 48h, dependiendo del apsito utilizado y del estado de la lesin. Cambiar el apsito siempre que sea necesario,(fugas, mala adherencia, etc.). (Ver imagen 12).
Imagen 12. Procedimiento de una cura en una UPP de Grado III. Observaciones Aplicar siempre medidas preventivas. Precauciones Valoracin del dolor y aplicacin de medidas encaminadas a su reduccin. Si hay varias lceras, empezar siempre por la de menor grado. No levantar la cura antes de la fecha recomendada para cada tratamiento empleado. Ante cualquier signo de infeccin se proceder a la toma de cultivo, se comunicar al mdico responsable y se revaluar el tratamiento empleado. Fase de necrosis: ver captulo 2: Generalidades sobre el cuidado de las heridas. Desbridamientos. Informar previamente al paciente cuando se le vaya a realizar la cura. Solicitar su colaboracin siempre que las circunstancias del paciente lo permitan. Lavado previo de manos Conservar la intimidad del paciente. Valorar el dolor. Valorar signos de infeccin y sangrado.
REGISTROS Anotar siempre, al ingreso la valoracin del riesgo segn la escala de Norton modificada. Observar si es portador de alguna lcera y el grado de la misma. Valorar grado de movilidad del paciente, control de esfnteres y si es portador de algn tipo de sonda. Valorar el estado de la piel y el estado nutricional.

Plan de cuidados segn aplicativo informtico Establecer medidas preventivas para evitar la aparicin de nuevas lceras. Establecer pautas de actuacin segn: Estado nutricional. Ingesta de lquidos. Temperatura corporal. Hidratacin y estado de piel y mucosas. Curas de las lceras si tuviera.
Anotar la valoracin de riesgo segn la escala de Norton y siempre que se modifique. Anotar la fecha de inicio de las medidas preventivas y el seguimiento de las mismas. Anotar : Da y hora de la cura: localizacin. Tratamiento empleado. Fecha de la prxima cura.
Evolucin y observaciones
Anotar todas aquellas incidencias que se consideren necesarias para ajustar el plan de cuidados y el tratamiento de las lesiones. Anotar en los registros la evolucin de las lceras as como la descripcin de su estado: aspecto, tamao, localizacin, etc. Anotar los productos empleados. Cuando el enfermo es trasladado de un servicio a otro del Hospital se comunicar al personal responsable del mismo que es portador de lceras por presin, as como de su localizacin y tratamiento empleado. Cuando el paciente es dado de alta hospitalaria se le entregar a la familia un informe de Enfermera recomendndoles los cuidados a seguir, bien por su enfermero/a de zona, bien por ellos mismos. Aconsejar mantener la misma pauta de curacin. Educacin Sanitaria en cuanto a medidas preventivas. Anotar en nuestros registros las recomendaciones dadas al paciente y familia.
ULCERAS POR PRESION. GRADO IV Definicin Prdida total del grosor de la piel acompaada de destruccin, necrosis del tejido o lesin en el msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular). Presenta lesiones con cavernas y/o trayectos sinuosos. (Ver imagen 14). Objetivo Prevenir la extensin de la lesin. Promover y/o favorecer su curacin. Evitar la infeccin, eliminarla o controlarla Evitar la aparicin de nuevas lesiones.
Imagen 14. UPP de Grado IV. Equipo Enfermero/a con la ayuda del Auxiliar de Enfermera. Material Guantes de un solo uso. Guantes estriles. Gasas, compresas y paos estriles Apsitos especficos (Ver captulo 2. Generalidades sobre el cuidado de las heridas. Materiales de curas). Clorhexidina acuosa al 0,5%. Suero fisiolgico 0,9% o solucin descontaminante. Material de cura estril.
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Hoja de bistur con mango. Jeringas y agujas. Esponjas jabonosas de clorhexidina.
Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Informar al paciente de la tcnica a realizar y pedir su colaboracin. Colocar al paciente en la posicin adecuada (depender de la localizacin de la lcera). Lavarse las manos minuciosamente. Ponerse guantes. Levantar la cura previa. Limpiar la lcera suero salino 0,9% o solucin descontaminante. Ponerse guantes estriles. Secar la zona con gasas estriles con toques suaves (para evitar lesionar el tejido sano). Valorar el aspecto, extensin y forma de la lcera. Valorar el exudado, esfcelos, zonas de necrosis. Si existe placa necrtica, se proceder a su desbridamiento. (Ver captulo 2: Desbridamientos). Cuando ya no existe placa necrtica y siempre que aparezca exudado se usar un apsito capaz de reducir el exceso de exudado (Ver captulo 2: Generalidades sobre el cuidado de las heridas. Control del exudado). Aplicacin del apsito adecuado a las caractersticas y dimensin de la lesin, procurando que el mismo exceda en dos cm el tamao de la misma. Aplicacin de apsitos para reducir la carga bacteriana. (Ver imagen 15).
Imagen 15. Procedimiento de una cura en una UPP de Grado IV. Observaciones Precauciones Valorar el nivel de conciencia del paciente. Informar al paciente de la tcnica que se le va a aplicar. Pedir su colaboracin. Poner analgesia si precisa. Higiene general de paciente. Preparacin de todo el material necesario. Colocar al paciente en la posicin adecuada (dependiendo de la localizacin lcera). Lavado asptico de manos. (Ver anexo 4: Lavado de manos). REGISTROS Aplicar siempre medidas preventivas Valorar el dolor y aplicacin de medidas encaminadas a su reduccin Si hay varias lceras empezar siempre por la de menor grado. No levantar la cura antes de la fecha recomendada para cada tratamiento empleado. Ante cualquier signo de infeccin se proceder a la toma de cultivo, se comunicar al mdico responsable y se revaluar el tratamiento empleado.
Valoracin de Enfermera:
Plan de cuidados segn aplicativo informtico:
Anotar siempre, al ingreso la valoracin del riesgo segn la escala de Norton modificada. Observar si es portador de alguna lcera y el grado de la misma. Valorar grado de movilidad del paciente, control de esfnteres y si es portador de algn tipo de sonda. Valorar el estado de la piel y el estado nutricional. Establecer medidas preventivas para evitar la aparicin de nuevas lceras. Establecer pautas de actuacin segn: Estado nutricional. Ingesta de lquidos. Temperatura corporal. Hidratacin y estado de piel y mucosas. Curas de lceras si las tuviera. Anotar diariamente la valoracin de riesgo segn la escala de Norton. Anotar la fecha de inicio de las medidas preventivas y el seguimiento de las mismas. Anotar: Da y hora de la cura. Localizacin. Tratamiento empleado. Fecha de prxima cura.

Existencia o no de tejido de granulacin y/o epitelizacin. Anotar todas aquellas incidencias que se consideren necesarias para ajustar el plan de cuidados y el tratamiento de las lesiones. Anotar en los registros la evolucin de las lceras as como la descripcin de su estado: aspecto, tamao, localizacin, etc. Anotar los productos empleados. Cuando el enfermo es trasladado de un servicio a otro del Hospital se comunicar al personal responsable del mismo que es portador de lceras por presin, as como de su localizacin y tratamiento empleado. Cuando el paciente es dado de alta hospitalaria se le entregar a la familia un informe de Enfermera recomendndoles los cuidados a seguir, bien por su enfermero/a de zona, bien por ellos mismos. Aconsejar mantener la misma pauta de curacin. Educacin Sanitaria en cuanto a medidas preventivas. Anotar en nuestros registros las recomendaciones dadas al paciente y familiares.
Informe de cuidados al alta y recomendaciones:
ULCERAS POR PRESION INFECTADAS Definicin lcera que presenta bacterias u otros microorganismos en cantidad suficiente para lesionar el tejido o alterar su curacin manifestndose con signos de infeccin local como: Objetivos Minimizar los efectos de la infeccin en las lceras por presin Favorecer la cicatrizacin. Evitar la infeccin sistmica. Exudado abundante y purulento. Celulitis. Mal olor. Inflamacin periulceral. (Ver imagen 16).
Imagen 16. UUP infectadas. Equipo Enfermero/a con la ayuda del Auxiliar de Enfermera. Material Guantes de un solo uso. Guantes estriles. Gasas, compresas y paos estriles. Apsitos especficos (ver manual de materiales). Suero fisiolgico 0,9%. solucin descontaminante. Material de cura estril. Hoja de bistur con mango. Jeringas y agujas. Esponjas jabonosas. Pomada antibitica (Ver captulo 2. Generalidades sobre el cuidado de las heridas. Materiales de curas).
Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Informar al paciente de la tcnica a realizar y pedir su colaboracin. Colocar al paciente en la posicin adecuada (depender de la localizacin de la lcera). Lavarse las manos minuciosamente. Ponerse guantes. Levantar la cura previa. Lavar la lcera con Clorhexidina acuosa, solucin descontaminante. Aclarar abundantemente con suero salino 0,9%. Ponernos guantes estriles. Secar la zona con gasas estriles con toques suaves (para evitar lesionar el tejido sano). Valorar el aspecto, extensin y forma de la lcera. Proceder a la toma de cultivo (siempre previa limpieza de la lcera, para evitar falsos positivos). (Ver captulo 3: Valoracin de una herida. Toma de cultivo). Control de exudado con apsitos adecuados (Ver captulo 2: Generalidades sobre el cuidado de las heridas. Materiales de curas).
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13. 14. 15.
Aplicar tratamiento sistmico pautado por el mdico. Cubrir con el apsito secundario adecuado a las caractersticas de la lesin. Realizar la cura al menos cada 24h o con la frecuencia que precise el tratamiento empleado. (Ver imagen 17).
Imagen 17. Procedimiento de cura en una UPP infectada.
Observaciones Toda lcera desde el Grado II al IV est colonizada, es decir presentan bacterias en la superficie o en el tejido de la lcera sin indicios de infeccin. Aplicar siempre medidas preventivas Antes de curar acabar con la higiene general del paciente. Si hay varias lceras empezar siempre por la de menor grado. Curar cada 24 horas y valorar la eficacia del tratamiento. Si aparece fiebre en pacientes con UP sin otros focos infecciosos, sospechar que el origen de la sepsis puede estar en estas lesiones. Avisar para instauracin de tratamiento sistmico El uso de torundas para la toma de muestras puede dar lugar a falsos positivos, ya que solo detectan contaminantes de la superficie. No se recomienda el uso de antispticos locales (Povidona Yodada, H2O2) para reducir el nivel de bacterias en el tejido de la herida, ya que, numerosos estudios han demostrado el efecto txico de estos antispticos sobre las clulas del tejido de granulacin. Recordar la importancia de la limpieza, desbridamiento y tratamiento adecuado para eliminar la infeccin y acelerar la curacin, as como las medidas preventivas y las alteraciones nutricionales. Si existiera infeccin por anaerobios se podra irrigar la lcera con H2O2 diluida al 50% con salino al 0,9% y despus aclarar de nuevo con salino (no ms de dos das). (Ver imagen 18).
Imagen 18. Cicatrizacin de una UPP infectada. Precauciones Valorar el nivel de conciencia del paciente. Informar al paciente de la tcnica que se le va a aplicar. Pedir su colaboracin. Poner analgesia si precisa. Higiene general de paciente. Preparacin de todo el material necesario. Colocar al paciente en la posicin adecuada (dependiendo de la localizacin de la lcera). Lavado asptico de manos.
REGISTROS
Plan de cuidados segn aplicativo informtico
Anotar siempre, al ingreso la valoracin del riesgo segn la escala de Norton modificada. Observar si es portador de alguna lcera y el grado de la misma. Se valorar el grado de movilidad del paciente, control de esfnteres y si es portador de algn tipo de sonda. Valorar el estado de la piel y el estado nutricional. Establecer medidas preventivas para evitar la aparicin de nuevas lceras. Establecer pautas de actuacin segn: El estado nutricional. Ingesta de lquidos. Temperatura corporal. Hidratacin y estado de piel y mucosas. Curas de las lceras si tuviera Anotar la valoracin de riesgo segn la escala de Norton siempre que se modifique. Anotar la fecha de inicio de las medidas preventivas y el seguimiento de las mismas. Anotar: Da y hora de la cura: localizacin. Tratamiento empleado. Fecha de la prxima cura. Existencia o no de tejido de granulacin, epitelizacin. Anotar todas aquellas incidencias que se consideren necesarias para ajustar el plan de cuidados y el tratamiento de las lesiones. Anotar en los registros la evolucin de las lceras as como la descripcin de su estado: aspecto, tamao, localizacin, etc. Anotar los productos empleados. Cuando el enfermo es trasladado de un servicio a otro del Hospital se comunicar al personal responsable del mismo que es portador de lceras por presin, as como de su localizacin y tratamiento empleado. Cuando el paciente es dado de alta hospitalaria se le entregar a la familia un informe de Enfermera recomendndoles los cuidados a seguir, bien por su enfermero/a de zona, bien por ellos mismos. Aconsejar mantener la misma pauta de curacin. Educacin Sanitaria en cuanto a medidas preventivas. Anotar en nuestros registros las recomendaciones dadas al paciente .
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MEDIDAS PREVENTIVAS SEGN DECUBITOS
DECUBITO SUPINO Siempre que sea posible se colocar una almohada debajo de la cabeza, no muy grande para evitar flexin del cuello, debe quedar en ligera hiperextensin. La cabeza deber estar alineada con tronco y extremidades, no dejar que caiga lateralmente, (con la alineacin correcta se consigue no comprimir los vasos sanguneos que van al cerebro y se facilita el aporte de O 2 al mismo). Colocar una almohada pequea debajo de la curvatura lumbar para evitar la flexin de la misma. Colocar un saco de arena o un rollo lateralmente al trocnter del fmur, para evitar la rotacin externa de las piernas. Se puede colocar una pequea almohada debajo del muslo para flexionar ligeramente la rodilla y evitar su hiperextensin. En decbito supino los pies adoptan una posicin de flexin plantar y, por tanto, pie equino. Se puede colocar una almohada en los pies o una tabla para sujetarlos en flexin dorsal. Se debe evitar el apoyo directo de los talones sobre la cama, se colocar una almohada o un rollo debajo de las piernas para que estos queden en suspensin. Se pueden usar vendajes almohadillados no compresivos, que se cambiarn cada dos das si es preventivo, si ya hay lceras con la frecuencia del tratamiento empleado. Evitar que ambos tobillos y rodillas presionen unos contra otros, colocando una almohada o simplemente se separarn un poco. Colocar almohadas, evitando forzar la articulacin del hombro.
DECUBITO LATERAL Colocar una almohada debajo de la cabeza para mantenerla alineada y evitar la flexin lateral del cuello y la fatiga del msculo esternocleidomastoideo. Colocar otra almohada para sostener la parte superior del brazo y el hombro, ya que tienden a girar internamente y adems facilitar la respiracin. Colocar una almohada entre las dos piernas debajo del muslo para evitar la rotacin y aduccin interna de la cadera. Colocar una almohada en la espalda del paciente para sujetarle lateralmente. La posicin lateral de 30C es la mejor, salvo contraindicacin; elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible. DECUBITO PRONO Evitar la flexin e hiperextensin del cuello, para ello colocaremos una almohada pequea debajo de la cabeza. El cuerpo yace horizontal sobre el abdomen acentuando la curvatura lumbar, lo que produce dificultad respiratoria y presin sobre las mamas en las mujeres. Colocar una almohada pequea debajo del abdomen justo debajo del diafragma. Los dedos de los pies descansan sobre la superficie de la cama en flexin plantar. Se puede dejar que los pies caigan de forma natural sobre el final del colchn o poner una almohada que los eleve un poco. Los brazos se pueden flexionar al lado de la cama, evitando as que los hombros apoyen en la cama y se fuerce la articulacin. POSICION FOWLER Tienen mayor riesgo de producirse lceras, porque el peso del cuerpo descansa sobre una superficie ms reducida. Colocar una almohada debajo de la cabeza y de la parte superior de la espalda y hombros y otra en la regin lumbar. Colocar una almohada pequea debajo de los muslos del paciente para evitar la hiperextensin de las rodillas. Precaucin con los espacios poplteos no comprimirlos pues dificultara el riego sanguneo de las partes distales. Elevar los talones con almohadas o rollos y poner un tope para evitar la flexin plantar. Sujetar los brazos con almohadas para evitar que los brazos caigan y dificulten el riego sanguneo. En los pacientes sentados en silln se les pueden colocar almohadas y levantarlos del asiento cada hora.. Deben estar bien alineados, la parte superior de los muslos en posicin horizontal, si las rodillas estn ms altas que las caderas el peso corporal pasa a las tuberosidades isquiticas y las pone en riesgo de ulcerarse.
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Bibliografa
- Carlotto R, Choi J, Cooper A. A prospective study on the implications of a base deficit during fluid resuscitation. J Burn Care Rehab 2003;24:7584. - Clark, M. The Effect of a Pressure Relieving Wound Dressing on the Interface Pressures Applied to the Trochanter. Decubitus 1999;3(3):43-46. - European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Treatment Guidelines. Oxford. EPUAP (2000). - Hettiaratchy S, Papini R. Initial management of a major burn. II- Assessment and resuscitaton. Br Med J 2004;329:101-3. - Monafo WW. Initial management of burns. N Engl J Med 1996; 335:1581-1586. - Romanelli, M., Piaggesi, A. Use of combined moist environment and pressure relief in the healing of diabetic foot ulcers, Poster Presentation at 3rd Joint Meeting of The European Tissue Repair Society and Wound Healing Society, August 24-28, Bordeaux 1999.
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Captulo 5:
ULCERAS VASCULARES
Introduccin. Definicin. Clasificacin. lceras de etiologa venosa. lceras de etiologa arterial. lceras de etiologa mixta. Diagnstico. Valoracin clnica. Valoracin vascular. Tratamiento y cuidados de enfermera. Informacin al paciente. Tratamiento del dolor. Tratamiento de la herida. Terapia compresiva. Terapia local de la lcera arterial. Tratamiento general mdico asociado. Prevencin y educacin del paciente. Bibliografa.
AUTORES: CAROLINA DAZ RAMREZ.

LCERAS VASCULARES Introduccin La insuficiencia venosa crnica quizs sea la patologa mas prevalente en todo el mundo, tanto que podramos afirmar que ella es el tributo que paga el ser humano por la bipedestacin. La etapa final de su historia est marcada por la aparicin de lesiones ulcerosas con un impacto importante para la calidad de vida y con altos costes sociales y econmicos para el individuo, la sociedad y los sistemas de salud. Afectan aproximadamente al 2% de la poblacin adulta en pases desarrollados. Se relaciona con la edad y el gnero. La mayora son de origen venoso puro, pero pueden ser multifactoriales. Tienen pobres tasas de cicatrizacin y altas de recurrencia. Los pacientes con enfermedad venosa profunda tienen una peor respuesta al manejo conservador o quirrgico que aquellos con insuficiencia venosa superficial. La calidad de vida de los pacientes es deficiente. Por sus condiciones de cronicidad y poca mortalidad es extremadamente costosa y ha sido descuidada por sus responsables y los sistemas de salud. (Ver imagen 1).
Imagen 1. lcera de origen vascular. Definicin Definimos las lceras vasculares de MMII como la prdida de sustancia cutnea habitualmente de la dermis y epidermis capilar. Estas lceras no son una enfermedad ni un diagnstico sino sntomas de una patologa vascular, por lo tanto no debemos enfocar los esfuerzos a combatir el manejo de la lcera en un objetivo teraputico nico, dejando de lado la enfermedad base que es la insuficiencia venosa crnica. Clasificacin Son muchas las clasificaciones de las lceras segn su etiologa, pero a pesar de ello llegamos a la conclusin de que el manejo teraputico local de las lceras es comn para la mayora de las mismas independientemente de la etiologa. En este captulo vamos a hablar de las lceras venosas, arteriales y mixtas. ULCERAS DE ETIOLOGIA VENOSA Las lceras venosas se deben a una alta presin en las venas de las piernas cuando se est erguido o de pie. La sangre retorna al corazn en contra de la gravedad a lo largo de las venas, impulsada por el bombeo muscular de los msculos gemelos en los MMII. Si la musculatura gemelar no funciona correctamente la sangre permanecer en las venas creando un aumento de la presin en la parte inferior de las piernas. Esta presin pasar a las venas ms pequeas y a los capilares. Todo ello provoca una alteracin de la circulacin y un insuficiente suministro de sangre a los tejidos causando as la aparicin de una lcera. La presin ambulatoria sostenida se denomina Hipertensin venosa o Insuficiencia venosa crnica (Ver imagen 2)
Imagen 2. lcera de origen venoso. A. Bombeo normal del msculo de la pantorrilla El sistema de bombeo en el musculo de la pantorrilla tiene cinco componentes: Venas superficiales. Venas perforantes. Venas profundas. Musculatura gemelar. Articulacin del tobillo.
El sistema venoso de las piernas est equipado con unas vlvulas bicspides unidireccionales que se abren solo hacia las venas profundas y el corazn. El movimiento de la sangre dentro de las venas se produce fundamentalmente por contraccin y relajacin de los gemelos, mientras que la direccin de la corriente sangunea se mantiene gracias a las vlvulas internas de las venas. La sangre viaja desde la piel por venas superficiales y perforantes hasta las venas profundas y entonces retorna al corazn. Fase 1 Fase 2 Fase 3 Los msculos estn relajados. La presin de las venas profundas y superficiales de la pierna es la misma. El bombeo del pulso cardiaco produce un ligero flujo hacia el corazn. Los msculos se contraen y las venas profundas se comprimen, impulsando la sangre hacia el corazn y vaciando las venas profundas. Las vlvulas impiden el reflujo de la sangre hacia el sistema superficial. Los msculos se relajan. La presin dentro de las venas profundas, ahora vacas, es baja; lo que permite el flujo sanguneo desde las venas superficiales, a travs de las perforantes, hacia las venas profundas. Cuando la presin se iguala, comienza de nuevo la fase 1.
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Imagen 3. lcera de origen venoso. B. Fallo en el bombeo del msculo gemelar Puede producirse una presin venosa elevada debido a: Fase 1 Fase 2 Incompetencia de las vlvulas de las venas profundas y/o perforantes (anormalidades congnitas, cambios por envejecimiento). Los msculos estn relajados. La presin en las venas profundas y superficiales es la misma. El bombeo del pulso cardiaco produce un leve flujo hacia el corazn. Los msculos se contraen y las venas profundas se comprimen. Debido a la insuficiencia valvular, la sangre se propulsa tanto hacia el corazn como hacia el sistema superficial (reflujo), provocando estasis e hipertensin. El aumento de presin en las venas superficiales da lugar, de forma inevitable, a un aumento de la presin intracapilar y a una alteracin de la microcirculacin de la piel Los msculos se relajan, induciendo el flujo desde las venas superficiales a travs de las perforantes, dentro de las venas profundas. Cuando la presin se iguala, comienza de nuevo la fase uno.
Fase 3
Imagen 4. lcera de origen venoso. Fase 1 Fase 2 Trombosis venosa profunda, lo que obstruye el flujo sanguneo . Los msculos estn relajados. La presin en las venas profundas y superficiales es igual. El bombeo del pulso cardiaco produce un leve flujo hacia el corazn. Los msculos se contraen y se comprimen las venas profundas. Dada la obstruccin de estas la sangre es impulsada hacia el sistema superficial provocando estasis e hipertensin. La sangre situada por encima de la obstruccin es forzada hacia el corazn. El aumento de presin de las venas superficiales da lugar, de forma inevitable, a un aumento de la presin intracapilar y a una alteracin de la microcirculacin de la piel. Los msculos se relajan, induciendo un flujo desde las venas superficiales, hacia de las perforantes, hacia las venas profundas. Cuando la presin se iguala, comienza de nuevo la fase uno.
Fase 3
Alteracin del bombeo muscular en casos de parlisis, movilidad reducida del miembro o de la articulacin del tobillo.
Imagen 5. lcera de origen venoso.

ULCERAS DE ETIOLOGIA ARTERIAL
Las lceras arteriales son el resultado de un aporte sanguneo insuficiente hacia la parte inferior de la pierna, causada por una enfermedad vascular perifrica. Otros procesos en las paredes de la arteria, tales como la vasculitis, pueden tener el mismo efecto.La lcera arterial normalmente, se localiza alrededor de los malolos externos, en la parte dorsal del pie, en la punta de los dedos o entre los mismos.Un traumatismo puede causar lceras arteriales en la parte ms proximal de la pierna, pudiendo dar lugar a confusin en el diagnostico con una lcera venosa. (Ver imagen 6).
Imagen 6. lcera de origen arterial. ULCERAS DE ETIOLOGIA MIXTA Las lceras vasculares de etiologa mixta son lceras producidas por enfermedades tanto venosas como arteriales. La mayora de los pacientes diagnosticados de lceras de etiologa mixta tienen lceras de origen venoso, y desarrollan insuficiencia arterial con el tiempo. Aproximadamente el 20% de la poblacin mayor de 65 aos padece distintos grados de enfermedad arterial perifrica, lo que complica las lceras venosas que puedan padecer. Adems se ha descubierto que ms del 50% de la poblacin mayor de 80 aos tiene alguna enfermedad arterial concomitante. (Ver imagen 7) Imagen 7. lcera de origen mixto.
Diagnstico Diagnosticar correctamente el tipo de lcera ante la cual nos encontramos es preciso si queremos llegar a conseguir su curacin. Para ello es necesario conocer los aspectos etiolgicos que desarrollan estas heridas reflejndolo de una forma cuidadosa en una historia clnica, detallando antecedentes familiares, personales, signos , sntomas, exploracin clnica y valoracin vascular, que nos ayudaran a conseguir un diagnostico correcto. VALORACIN CLINICA
CARACTERSTICAS CLNICAS DURACIN LOCALIZACIN
LCERAS VENOSAS Larga duracin o recurrencia. Frecuentemente entre la rodilla y el tobillo. La localizacin ms frecuente es el malolo lateral y medio. Mrgenes irregulares. LA A menudo superficial.
LCERAS ARTERIALES Corta duracin Usualmente distal, alrededor del maleolo lateral, en el dorso del pie, en la punta de los dedos o entre los mismos. Nivelados, bien demarcados.
MRGENES HERIDA
DE
PROFUNDIDAD Normalmente, tejido de granulacin saludable, rojo o esfacelos amarillos. De moderado a alto. CANTIDAD EXUDADO PIEL PERIULCERAL DOLOR Pueden ser indoloras, pero el dolor vara y se alivia con la elevacin de la pierna. Son normales los calambres nocturnos. DE Hiperpigmentacin, eczema, edema.
A menudo profundas, afectando a los tejidos subyacentes y tendones expuestos. Plido, gris o amarillo con pocos signos de crecimiento tisular. A menudo, aparece costra necrtica seca. Bajo.
LECHO ULCERAL
Color blanquecino o prpura, brillante y firme. Prdida de pelo. Frecuentemente, muy dolorosas. Dolor con el ejercicio, por la noche o con el descanso. El dolor se alivia con la pierna en posicin pendula.
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VALORACION VASCULAR Las opciones de diagnstico no invasivo para la valoracin vascular incluyen: Palpacin manual de los pulsos.
Imagen 8. Palpacin de los pulsos. Es una maniobra fundamental, debemos palpar los pulsos femoral, poplteo, tibial posterior y el pulso pedio y siempre en ambas extremidades. La ausencia de pulsos se relaciona con enfermedad vascular perifrica e implica un componente isqumico. (Ver imagen 8). Doppler e ndice de Presin Tobillo/Brazo (ITB). El uso de Doppler porttil en combinacin con el ITB es el mtodo diagnostico ms frecuentemente utilizado y en la prctica mdica se acepta como el sistema de valoracin ms habitual de la gravedad de la enfermedad arterial perifrica en el miembro inferior. El ITB se define como el ndice que resulta de dividir la presin arterial sistlica obtenida en el tobillo entre la presin arterial sistlica del brazo, siendo ambas calculadas mediante sonda Doppler.
La forma de calcularlo consiste en medir la presin arterial sistlica de los dos brazos y la presin arterial sistlica de las arterias pedias y tibial posterior, utilizando para su clculo las presiones ms altas tanto del brazo como del tobillo. Una vez obtenidos ambos valores se divide la presin del tobillo entre la del brazo y se obtiene una cifra que en condiciones normales debe ser uno.
Presin sistlica ms alta en el tobillo ITB = -------------------------------------------------Presin sistlica ms alta en el brazo - ITB > 1.0 normal venosa). - ITB > 0.5 y < 0.9 indica que la lcera vascular tiene etiologa mixta (enfermedad arterial y
- ITB< 0.5 indica enfermedad arterial grave. El paciente debe ser remitido urgentemente al especialista, para una valoracin vascular. Exploracin ultrasnica Doppler.
Imagen 9. Exploracin ultrasnica Doppler. Es la exploracin hemodinmica ms utilizada en la prctica diaria, ya que es una tcnica no invasiva, sencilla de realizar y que aporta informacin objetiva y til. (Ver imagen 9). Con ella exploramos el sistema venoso mediante el detector de velocidad de flujo. La exploracin debe ser realizada a nivel de todos los vasos venosos accesibles, tanto superficiales como profundos. Para el estudio de la insuficiencia venosa, el paciente debe ser explorado en bipedestacin, colocando el detector ultrasnico sobre los vasos, en un ngulo de 45 grados. El estudio comporta el anlisis del sonido y las respuestas del mismo a distintas maniobras (compresin relajacin y Valsalva). Tratamiento y cuidados de enfermera Las importantes complicaciones que puede ocasionar una lcera vascular, junto con el sufrimiento del paciente y el no menos trascendental problema socio-laboral y econmico que este signo externo conlleva, justifican la planificacin de una correcta profilaxis, en base a la patologa

especifica causante del proceso, a los factores de riesgo y a las causas desencadenantes y favorecedoras para la aparicin de la lesin. (Ver imagen 10).
Imagen 10. Tratamiento de una lcera vascular. Informacin al paciente - Los aspectos educativos que precisa el paciente sobre la enfermedad y sus complicaciones as como los mecanismos que posee el especialista para curar, paliar y prevenir los diferentes problemas, son necesarios si se quiere obtener un buen resultado de todas las tareas que vayamos a realizar para combatir su enfermedad de base, causante de la lcera en cuestin. - Debemos dar al paciente una explicacin de su patologa, con palabras sencillas pero correctas, nos ayudremos si es necesario de dibujos representativos del sistema venoso y arterial, informaremos de la evolucin natural de su enfermedad y de las posibles complicaciones que puedan surgir a lo largo del tiempo, las posibilidades teraputicas que existen, y cul de ellas es la indicada en su caso. (Ver imagen 11). - Con todo esto lo que pretendemos es tranquilizar al paciente para disminuir su ansiedad y as favorecer su colaboracin.
Imagen 11. Complicaciones de una lcera de origen vascular.
Tratamiento del dolor Un punto importante a considerar antes de empezar a tratar una lcera vascular es hacer una valoracin previa del umbral del dolor que tenga el paciente ya que el dolor durante la cura, es generalmente lo que ms ansiedad e incomodidad le produce. Para disminuir el dolor durante la cura, se pueden llevar a cabo distintos procedimientos: Posiciones antilgicas: en decbito en lceras venosas y en posicin antitrendelemburg en lceras arteriales. Analgesia oral previa a la cura, administrndola una hora antes aproximadamente. Analgesia tpica: lidocana al 1%. La cura hmeda lleva asociada una reduccin del dolor tanto cuando se realiza, como al retirar los apsitos de la cura anterior.
Tratamiento de la herida
En las lceras de origen venoso, el tratamiento fundamental consiste en el reposo y el vendaje compresivo. (Ver imagen 12). La actuacin local toma un carcter secundario, aunque es imprescindible que este tipo de cura siga los procedimientos correctos de actuacin, para conseguir los siguientes objetivos: Limpieza de la lcera: Ver captulo 2. Generalidades sobre el cuidado de las heridas. Limpieza de las heridas. Prevencin y abordaje de la infecci n: Ver captulo 2. Generalidades sobre el cuidado de las heridas. Control de la infeccin y alta carga bacteriana Desbridamiento: Ver captulo 2. Generalidades sobre el cuidado de las heridas. Desbridamientos. Cuidados de la zona perilesional: Ver captulo 3. Valoracin de la herida. Valoracin y tratamiento de la zona perilesional.
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Imagen 12. Evolucin de una ulcera venosa.
Terapia compresiva
Teniendo en cuenta que el problema de base de las lceras es el aumento de la presin venosa distal, la aplicacin de un sistema de compresin que compense ste problema va a ser fundamental para la cura de la lcera. Con una compresin adecuada lograremos aumentar la velocidad de flujo de retorno y favorecer que la sangre fluya hacia el corazn; adems disminuiremos el edema mejorando la evolucin de la herida. Antes de realizar cualquier terapia compresiva es muy importante la toma de pulsos distales, ya que si hay ausencia de ellos no se puede realizar este tipo de terapia. El diagnostico definitivo se har con el Doppler continuo, calculando el ndice tobillo-brazo de tal forma que si este es > 0.8 se podr aplicar la terapia compresiva. El vendaje compresivo se debe de utilizar en la fase de cicatrizacin de la lcera. Existen varios sistemas de vendaje, pero cualquiera que sea el que utilicemos debe cumplir los siguientes requisitos:
Una vez que la lcera est curada, es importante que el paciente lleve puesta una media de compresin hasta la rodilla para prevenir la recurrencia de la lcera. La media de compresin mantiene una fuerza de entre 30-40mmHg en el tobillo y por lo tanto facilita el retorno venoso. La media debe adaptarse correctamente, para ello antes de proporcionrsela al paciente hay que tomarle medidas, ensearle a colocarla para prevenir daos en la piel. (Ver imagen 13).
Imagen 13. Terapia compresiva.
Teraputica local en lcera arterial
Ante la presencia de lceras arteriales, el paciente debe ser remitido al cirujano vascular, que valorar el tratamiento definitivo, siendo generalmente quirrgico, ya que otros procedimientos casi nunca son efectivos. El tratamiento de la lcera normalmente es conservador y est enfocado hacia el alivio de los sntomas.
Tratamiento general mdico asociado En ocasiones el tratamiento tradicional no es suficiente y es preciso asociar a la teraputica local un tratamiento mdico y una reduccin de factores de riesgo para mejorar la circulacin perifrica de los miembros inferiores. Dentro de los frmacos usados ms habitualmente para el tratamiento de la lcera venosa se engloban: diurticos suaves, venotnicos, vasodilatadores, antiinflamatorios, antibiticos. En el caso de que la lcera sea de origen isqumico o existan arteriopatas asociadas se aadirn al tratamiento antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes o antiarterioesclerticos para evitar nuevas obstrucciones y deshacer los posibles trombos facilitando as la circulacin. (Ver imagen 14)
Imagen 14. Tratamiento asociado. PREVENCIN Y EDUCACIN DEL PACIENTE
Para asegurarnos que las lceras no recidiven una vez que estn cerradas es importante insistir en la prevencin e ir educando al paciente para reducir factores de riesgo, cambiar hbitos negativos para su circulacin, etc.
ULCERA VENOSA Mantener una higiene adecuada y observar la piel a diario. Aumentar la hidratacin, secarse bien los pies sobre todo entre los dedos sin friccionar. Realizar una dieta adecuada, aumentando el aporte de fibra y lquidos. Realizar ejercicio fsico a diario para activar la circulacin (caminar, bicicleta, natacin, subir escaleras, etc). Descansar con las piernas elevadas, poniendo unas calzas de 12-15 cm a las patas de la cama. Evitar el uso de ropa ajustada, ligas, zapatos de tacn alto y estrechos. Evitar exposiciones a fuentes de calor (estufas, sol, sauna). Evitar permanecer de pie o sentado con los pies en el suelo ms de una hora. Es aconsejable elevar las piernas intermitentemente durante el da y en el caso de permanecer de pie durante mucho tiempo efectuar paseos cortos y frecuentes. Utilizar una adecuada contencin elstica. Se impone el uso de medias elsticas que deben llevarse durante el da
ULCERA ARTERIAL No fumar. Valorar los pies diariamente y mantener una higiene adecuada. Aplicar crema hidratante diariamente para impedir la aparicin de grietas. Utilizar siempre lociones y jabones neutros. Mantener la temperatura adecuada en los miembros inferiores usando calcetines de lana o algodn y huyendo de las fuentes directas y extremas de calor. No andar nunca descalzos. Usar calzado adecuado, ni apretado ni demasiado grande evitando las costuras. No usar ropa ajustada. Evitar la presin de la ropa de la cama en los pies. Extremar el cuidado de las uas, cortndolas transversalmente y no muy cortas. No usar preparados para los pies sin prescripcin. Realizar una dieta adecuada, pobre en grasa animal, aumentando la ingesta de vitamina C, vitamina A, Hierro, Zinc y de protenas que estimulan y facilitan la cicatrizacin. Es preciso disminuir la ingesta de sal, alcohol y caloras.
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y retirada por la noche. Es inevitable el uso de medias elsticas de por vida. Es bueno realizar baos en las piernas, alternando el agua fra y caliente, terminando siempre con agua fra.
Realizar ejercicio fsico a diario (caminar).
Bibliografa lvarez Fernandez Lj., Rodrguez- Piero M., Llaneza- Coto JM. Simpoiso sobre diagnstico y tratamiento de las lceras de etiologa vascular. 2003. Curso Cuidado clnico de las Heridas crnicas. Coloplast Productos Mdicos. Curso sobre el cuidado de la piel en enfermera. Colooplast Productos Mdicos. Manual de procedimientos enfermeros. rea 8. Junio 2002.

Captulo: 6
LCERAS DEL PIE DIABTICO
Introduccin. Definicin. Etiologa. Clasificacin de las lesiones. Neuropata perifrica. Enfermedad vascular perifrica. Infeccin. Causas. Exploracin del pie diabtico. Complicaciones. Tratamiento de las heridas. Clasificacin de Wagner. Descargas. Prevencin. Bibliografa.
AUTOR: CAROLINA DIAZ RAMIREZ. MARIA VICENTA BALLESTEROS BEDA
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LCERAS DEL PIE DIABTICO
Introduccin La importancia de la diabetes como problema de salud viene determinada por el desarrollo y progresin de sus complicaciones crnicas, afectando a la calidad de vida del diabtico. El pie diabtico puede poner en peligro la extremidad inferior del paciente, afectando as a su actividad social, laboral y familiar, lo que provoca elevados costes para el sistema sanitario, el paciente y su familia. (Ver imagen 1). Imagen 1. lcera en un pie diabtico.
Definicin La Sociedad Espaola de Angiologa y Cirug a Vascular, defini al pie diabtico como: Alteracin clnica de base etiopatogenia neuroptica e inducida por la hiperglucemia mantenida en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumtico, produce lesin y/o lceracin en el pie.
Esta definicin resulta algo incompleta, pues no contempla un factor muy importante y que adems nos puede complicar bastante cualquier lesin como es la Infeccin. Adems, no todas las lesiones producidas en los pies tienen desencadenante traumtico. En 1999, el Grupo Internacional de Estudios sobre el Pie Diabtico, redefini el pie diabtico como, Infeccin, ulceracin y /o destruccin de tejidos profundos asociados a problemas Neurolgicos y Trastorno Vascular Perifrico en la extremidad inferi or.
Etiologa
Clasificacin de las lesiones
NEUROPATIA PERIFERICA
Casi todos los diabticos de ms de 10-15 aos de evolucin, presentan neuropata que puede afectar a los nervios sensitivos, motores y autnomos.
Neuropata sensitiva Neuropata motora
El pie se vuelve insensible ante estmulos dolorosos. Produce atrofia de la musculatura intrnseca del pie, provocando acortamiento de los tendones, adelgazamiento de las almohadillas grasas que estn situadas debajo de las cabezas de los metatarsianos, y deformidades como: dedo en martillo, dedos en garra o hallux valgus. Provoca una disminucin de la sudoracin del pie, dando lugar a una piel seca, descamada e intensas hiperqueratosis en la que fcilmente se pueden producir fisuras que pueden ser el inicio de una lcera, siendo sta la puerta de entrada a la infeccin.
Neuropata autonmica
SINTOMAS DE LA NEUROPATIA SENSITIVO MOTORA
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA
Se produce como consecuencia de la arterioesclerosis, en la cual intervienen numerosos aspectos como, las hiperglucemias mantenidas, hipertensin, hiperlipemias, tabaco, obesidad. La enfermedad vascular perifrica en las extremidades inferiores es la causa ms importante de amputaciones. Causa ulceraciones, gangrenas y grandes dificultades en la cicatrizacin de las heridas ya que en este proceso se requiere un adecuado aporte de oxgeno y nutrientes. (Ver imagen 2).
Imagen 2. Amputacin de un dedo. La enfermedad vascular perifrica se puede manifestar como:
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Infeccin del pie diabtico
Es el factor ms importante para el mantenimiento y cicatrizacin de la lcera. Los pacientes diabticos son ms sensibles a las infecciones, aunque sus causas no estn del todo claras. La piel reseca, desvitalizada, con callosidades es la puerta de entrada ms frecuente para los grmenes. La infeccin puede no acompaarse de dolor. (Ver imagen 3). Para abordar el pie diabtico, es fundamental hacer un buen diagnstico de la lesin y aplicar el tratamiento adecuado. Las amputaciones en las extremidades inferiores son una de las complicaciones ms importantes y desagradables de la diabetes. La prevalencia de las amputaciones est relacionada con la edad del paciente, la raza y el nivel sanitario y econmico del pas.
Imagen 3. Infeccin de pie diabtico.
Las causas ms importantes de las amputaciones son:
Neuropata diabtica con prdida de sensibilidad Biomecanismos alterados Enfermedad vascular perifrica Historia de lceras anteriores o amputaciones previas Patologa grave de la ua
Imagen 4. Exploracin del pie diabtico. CLASIFICACION SEGN FONTAINE
Estado I: asintomtica. Estado II: claudicacin intermitente a ms de 100 m. Estado II: claudicacin intermitente a menos de 100 m. Estado III: dolor de reposo. Estado IV: dolor de reposo con lesiones trficas (lcera o gangrena).
EXPLORACION DEL PIE DIABETICO
Inspeccin meticulosa del pie: Coloracin. Temperatura. Presencia de vello. Existencia de patologas en las uas. Presencia de edemas. Hiperqueratosis.
La claudicacin intermitente es el sntoma ms caracterstico de la presencia de Enfermedad Vascular Perifrica en los miembros inferiores. Se por dolor Deformidades seas (dedos en martillos, en garra) . con la deambulacin y desaparece con el reposo, a caracteriza en la parte posterior de las pantorrillas, muslos o glteos, que aparece medida que va aumentando el grado de insuficiencia vascular, el dolor puede aparecer incluso en reposo.
Existencia de pulsos: poplteos, pedio y tibial posterior Comprobacin de sensibilidad de presin: se utiliza el monofilamento de SemmesWeinstein 5.07. Comprobacin de sensibilidad vibratoria: utiliza un diapasn graduado de Rydel de 128 Hz
Comprobacin de sensibilidad dolorosa: utilizando un palillo de dientes en la raz de la ua.
Comprobacin de sensibilidad trmica: utilizando para ello un instrumento fro y otro caliente sobre el pie y preguntando al paciente si nota la diferencia. (Ver imagen 4).
Presencia o no de reflejos rotulianos y aquleos: utilizando para ello un martillo de reflejos. Realizacin de DOPPLER: vase Captulo 4 Valoracin vascular. El Test de Edimburgo sirve para comprobar si existe o no, claudicacin intermitente.
Despus de haber realizado las exploraciones podemos decir que:
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PIE NEUROPATICO
PIE VASCULAR
PIE MIXTO
Ausencia de sensibilidad vibratoria Ausencia de sensibilidad dolorosa Ausencia de sensibilidad trmica Ausencia de sensibilidad de presin Ausencia de reflejos rotulianos y aquleos Presencia de pulsos pedio y/o tibial posterior Presencia de dolor o parestesias Atrofia y debilidad muscular (cambios en los puntos de apoyo, dedos en garra, deformidades) La piel est caliente y puede haber disminucin o ausencia total de sudoracin (piel seca, grietas)
Ausencia de pulsos pedio y tibial posterior Hay dolor isqumico, claudicacin intermitente, y a medida que va aumentando la isquemia, el dolor puede aparecer incluso en reposo, siendo ste un dolor continuo y de aparicin nocturna Extremidad fra, sobre todo en los dedos de los pies La extremidad presenta una coloracin ciantica Ausencia de vello en el dorso del pie y piernas, presentando una piel fina y brillante Hay presencia sensibilidades. de las distintas
Ausencia de sensibilidades Ausencia de pulsos Ausencia de reflejos
Tratamiento de las lceras
Clasificacin de Wagner
Existen muchas tablas para clasificar las lceras como la de Wagner, la clasificacin de Texas, Edmond, Liverpool, etc. pero la ms recomendada es la de Wagner porque es:
La ms usada y conocida por todos los profesionales. Abarca en su clasificacin desde el pie de riesgo sin lesin, infeccin, profundidad y afectacin de tejidos que otras clasificaciones no presentan. (Ver imagen 6). Es la ms fcil de aplicar.
CLASIFICACION DE WAGNER 0 I II III IV V Sin lesin. Pie de riesgo lceras superficiales lcera profunda lcera profunda + absceso Gangrena limitada Gangrena extensa Callos, dedos en garra, deformidades seas Destruccin ntegra de la piel Penetra la piel, grasa, ligamentos, infectada pero no llega al hueso Extensa y profunda, secrecin con mal olor Necrosis de una parte del pie, taln o dedos Todo el pie est afectado, efectos sistmicos
Imagen 6. Distintos estados del pie diabtico segn la clasificacin de Wagner.
Descargas Las descargas son esenciales para la cicatrizacin de las heridas situadas en zonas de apoyo o de gran presin. Las descargas se pueden hacer con:
Fieltros de diferentes grosores, siendo siempre un complemento de otros mtodos de descargas. Materiales viscoelsticos. Siliconas de uso podolgico. Zapato postquirrgico. Plantillas termoconformadas. Modificaciones del calzado teraputico.
Prevencin del pie diabtico La nica medida que se ha mostrado eficaz en la prevencin de la aparicin de las complicaciones tanto agudas como crnicas en la diabetes mellitus, es la EDUCACION DIABETOLGICA.
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CONSEJOS PARA EL CUIDADO DEL PIE DIABTICO
Lavar diariamente los pies con agua y jabn neutro, comprobando la temperatura del agua. Secarlos escrupulosamente con una toalla suave, especialmente en los espacios interdigitales. Hidratarlos diariamente con cremas para evitar zonas de sequedad. En las personas con exceso de humedad, hay que controlar el exceso de humedad. Cortar las uas rectas con tijeras de punta curva. No utilizar limas de hierro, usar slo de cartn. Las personas con dificultad visual, debern pedir ayuda a un familiar. No usar callicidas, es mejor acudir al especialista (podlogo). No usar para calentarse los pies ni estufas, ni bolsas de agua caliente, etc. Utilizar calcetines para este fin. Usar calcetines de algodn, hilo o lana, sin costuras y sin remiendos. Las mujeres debern utilizar medias enteras, no ligas. No andar descalzo.. Revisarse diariamente los pies (espacios interdigitales, planta del pie, talones, etc...). Si no pueden realizarlo solos, debern ayudarse de un espejo o pedir ayuda a un familiar. Ante cualquier duda se recomienda que acudan al especialista. Utilizar calzado apropiado de piel y suela antideslizante, preferiblemente con cordones o velcro, y sin costuras en el interior. Cuando vayan a comprarse unos nuevos zapatos es preferible que lo hagan a ltima hora de la tarde. Revisar el interior de los zapatos antes de ponrselos para detectar la presencia de cualquier cuerpo extrao. Es fundamental mantener un buen control glucmico. Caminar diariamente 30. No fumar ACUDIR INMEDIATAMENTE AL MDICO ANTE CUALQUIER LESIN.
Bibliografa Aragn Snchez, F.J. Lzaro Martnez, J.L. Atlas del manejo prctico del pie diabtico. Eds. 2004 Arboix i Perejamo, M. Torra i Bou, J.E. Rueda Lpez, J. Manual de formacin sobre el cuidado de las heridas crnicas. Laboratorios Indas, S.A. 2004 paginas? American Diabetes Association. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 2000; 23: s55-56. Camp Faul, A. Cuidados en el pie diabtico. Smith & Nephew, S.A. 2002 Gayo, P. El pie diabtico. Diabetes para educadores. Boehringer Manheim, S.A. Novo Nordisk Pharma, S.A. 1990. Tebar Masso J, Gomez Gomez J. Algoritmo diagnstico y teraputico del paciente diabtico con infeccin en los pies. Pie diabtico. Guas de actuacin clnica de la diabetes mellitus. Endocrinol Nutr. 2006; 53: 45-47.

Captulo 7:
OSTOMIAS
Ostomas. Definicin. Clasificacin. Colostomas e ileostomas. Informacin al paciente. Valoracin psicosocial del paciente. Cuidados para las AVD. Prevencin y control de las afecciones drmicas. Urostomas. Definicin. Clasificacin. Complicaciones. Valoracin psicosocial del paciente. Cuidados para las AVD. Traqueostomas. Definicin. Clasificacin. Valoracin psicosocial del paciente. Cuidados para las AVD. Prevencin y control de las afecciones drmicas. Complicaciones. Bibliografa.
AUTORES: ASUNCIN CABALLERO ROMERO. MARA VICENTA BALLESTEROS BEDA. ANA MUOZ RODRGUEZ.
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OSTOMIAS Definicin Es la derivacin quirrgica de una vscera (generalmente de intestino, vas urinarias o traquea) para que sta aflore a la piel en un punto diferente al orificio natural de excrecin. (Ver imagen 1). Estoma (del griego: boca).
Imagen 1. Estoma. Clasificacin
COLOSTOMIA E ILEOSTOMIAS Definicin La colostoma es la exteriorizacin del colon a travs de la pared abdominal, abocndolo a la piel con el objeto de crear una salida artificial del contenido intestinal. (Ver imagen 2).
Imagen 2. Colostomia. La ileostoma es la exteriorizacin del leon a la pared abdominal. Las heces producidas son fluidas y continuas siendo muy irritantes para la piel por su alto contenido en enzimas. (Ver imagen 3).
Imagen 3. Ileostoma

INFORMACION AL PACIENTE
El estoma no debe de tratarse como una herida. Realizar el cambio de dispositivo frente a un espejo para visualizar el estoma. Si existe sangrado: presionar. Si existe vello alrededor cortar, nunca rasurar. El dimetro del estoma puede variar en los primeros meses: medir asiduamente. Ajustar el dispositivo lo mximo posible al dimetro del estoma. No utilizar ningn tipo de alcoholes ni aerosoles para fijar las bolsas. Hacer coincidir el cambio de dispositivo con el momento de la higiene corporal. Evitar agentes agresores de la piel. Observar cambios en la coloracin y aspecto del estoma.
Imagen 4. Dispositivo en una colostoma. Valoracin psicosocial del paciente Para ello, observaremos su actitud positiva hacia la misma, su inters en participar en sus curas diarias, facilitaremos la visualizacin de su estoma (espejo) y responderemos a las dudas que se le planten al respecto.
Podr llevar una vida normal? Se me notar la bolsa? Desprender olor? Lo notaran las personas de alrededor? Ser capaz de cambiarme el dispositivo?
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Frecuentemente, las primeras preguntas que les surgen son: Aconsejamos que hable con las personas ms allegadas y por tanto con las que tenga ms confianza, de su condicin de persona ostomizada: lo que ms le preocupa, como se siente, lo que piensa de su enfermedad, de entrada ya es teraputico y le ayudar a mejorar tanto fsica como psicolgicamente. Tambin es importante hacerles hincapi en que no focalicen su atencin exclusivamente en su estoma y que procuren distraerse de la forma ms agradable posible, incorporando poco a poco en su vida aquellas actividades que ms le motiven. Cada persona reacciona de forma distinta ante situaciones nuevas y necesitamos un tiempo de recuperacin distinto. Es normal que esta nueva situacin le genere ansiedad e inseguridad ya que se enfrenta a un trastorno de la imagen corporal, adems de otras muchas cosas. Por lo tanto es importantsimo: No dudar en pedir ayuda. Dejarse ayudar. Tomar las riendas de la situacin: encargarse de sus propios cuidados desde el principio . HIGIENE DE LA PIEL
Recomendamos al paciente que se duche normalmente (no bao) utilizando su jabn habitual (a ser posible neutro). En los siguientes cambios de dispositivo que pudiera necesitar a lo largo del da, utilizar una esponja natural para la limpieza de la piel periestomal, secando bien la misma antes de la colocacin del dispositivo elegido. Informaremos al paciente del material a utilizar en los casos en los que aparezca vello alrededor de la piel periestomal, instruyendo en la utilizacin de tijeras para recortarlo; y no en maquinillas de rasurar u otro producto irritante ( crema, c era), puesto que stas ltimas pueden producir irritacin y heridas que facilitan la aparicin de sangrado o infeccin en la misma. ELECCION DE DISPOSITIVO ADECUADO
La eleccin del dispositivo nos vendr dada por el tipo de estoma, calidad y cantidad del efluente y localizacin del estoma. En general ayudaremos al paciente a que elija de entre los dispositivos que existen en el mercado en funcin de sus caractersticas: El tamao de su estoma y su forma. El n de veces que necesite cambiarse el dispositivo. La situacin de su estoma en el abdomen. La consistencia de las heces. La habilidad o destreza para el manejo del dispositivo.

Normalmente los pacientes eligen el dispositivo de una pieza porque es ms fcil de colocar y su disco es ms flexible aunque el personal de enfermera deberamos fomentar la utilizacin de dispositivo de dos piezas puesto que mantiene mejor la integridad cutnea sobretodo en pieles sensibles (ya que el cambio de disco es menos frecuente). HABILIDADES DEL PACIENTE Una vez realizada la higiene de la piel y elegido el dispositivo adecuado precederemos a la colocacin del mismo. Esta accin se realizar en el cuarto de bao o bien en la cama del paciente facilitndole la visualizacin de su estoma mediante un espejo. En principio, recomendamos la utilizacin de discos recortables por que hay que tener en cuenta que los estomas no siempre son completamente redondos y que el dimetro del estoma se ir reduciendo los primeros meses tras la intervencin. Por eso es importante incidir en la necesidad de medir peridicamente el estoma para ajustar el dispositivo adecuadamente (cuando queden de dos a tres milmetros de distancia entre el estoma y la lmina adhesiva). Una pregunta que le aparece al paciente es: cuanto sera el tiempo de permanencia del dispositivo y cuando debo realizar el cambio. Si utiliza una bolsa cerrada le indicaremos el cambio cuando est llena a la mitad Si utiliza un dispositivo de dos piezas deber vaciar la bolsa, si sta es abierta, o cambiar la misma si es cerrada y est llena. En este caso se proceder al cambio del disco cada tres o cuatro das dependiendo de las circunstancias del paciente y siempre que existan fugas o se despegue la placa. Tcnicas de colocacin y retirada de los sistemas colectores: Recomendaremos despegar el dispositivo a desechar de arriba abajo con suavidad sujetando la piel con los dedos de la otra mano; y el nuevo dispositivo se adhiere colocndolo de abajo a arriba hasta que quede perfectamente ajustado evitando pliegues y arrugas. Nunca frotar ni utilizar gasas que puedan erosionar la piel. Procederemos a medir el dimetro del estoma, utilizando la plantilla medidora, para recortar la placa adhesiva lo ms exacta posible al mismo. Recordaremos al paciente la colocacin de una pinza especfica en el extremo distal de la bolsa, cuando sta sea abierta. Actualmente, en el mercado existen bolsas con mecanismos de autocierre y sustituye a la pinza convencional.
Cuando el estoma se sita cerca de protuberancias seas o pliegues de la piel, recomendamos la utilizacin de pastas niveladoras para solventar el problema de fugas por despegue del dispositivo.
Prevencin y control de las afecciones drmicas periostomales AFECCIONES DRMICA DERMATITIS DE PRIMER GRADO SINTOMAS Eritema Edema Dolor Erosin Fisura Sangrado CUIDADOS DE ENFERMERIA Uso de cremas barrera o solucin epitelizante. Ajustar al mximo el dimetro del disco al estoma. Dispositivos de dos piezas para evitar aumento de la dermatitis por irritacin al cambiar el dispositivo. Uso de apsitos hidrocoloides, en placa, alrededor del permetro del estoma. Dispositivo de dos piezas.
DERMATITIS DE SEGUNDO GRADO
Realizar una buena higiene y secado de su estoma. Utilizar un dispositivo con perfecto sellado que impide fugas de fluidos. Adaptar los diferentes tipos de sistemas (una dos piezas) a sus necesidades. Manipular los dispositivos con suavidad en cada cambio.
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UROSTOMIAS Definicin Una urostoma es la abertura creada quirrgicamente, que permite la salida de orina del cuerpo. Vase Informacin al paciente en las colostomas. Clasificacin
Imagen 5. Derivaciones urinarias no continentes.
Complicaciones
Imagen 6. Complicaciones de las urostomas. Dermatitis periestomal Son lesiones producidas en la piel por la accin de agentes irritantes. La ms frecuente e importante es la provocada por la propia orina, que es generalmente alcalna. El mejor tratamiento es una buena profilaxis, evitando el contacto de la orina con la piel, recortando la placa del colector para el tamao exacto del pezn y la administracin de protectores para piel. Si existe una dermatitis alrgica al adhesivo de la placa, se debe cambiar de modelo y aplicar un corticoide. (Ver imagen 7).
Imagen 7. Dermatitis periestomal. Valoracin psicosocial del paciente Vase Valoracin psicosocial del paciente en las colostomas. Cuidados para AVD El estoma ideal es aquel que protruye al menos dos centmetros de la superficie de la piel con objeto de que al poner la bolsa colectora, la orina se proyecte hasta el fondo de sta y no entre en contacto con la piel periestomal. HIGIENE DEL PACIENTE Vase Higiene del paciente en las colostomas. ELECCION DEL DISPOSITIVO
Elegiremos el dispositivo ms adecuado para el estoma y trataremos de retirar el adhesivo con poca frecuencia para evitar la posible irritacin mecnica de la piel. Los dispositivos ms recomendables en este perodo sern:
Bolsas de ostoma de una pieza con ventana Bolsas de urostoma de 3 piezas
Nos permiten acceder a los catteres a travs de la ventana sin necesidad de retirar el adhesivo. El adhesivo permanece varios das pegado a la piel y la bolsa se retira con la frecuencia que se precise. Si slo es necesario controlar la permeabilidad de los catteres, stos se introducirn dentro de la bolsa. Si por el contrario, hay que medir la orina de los mismos de forma independiente, los catteres se debern sacar fuera de la bolsa haciendo dos incisiones en la parte superior de la misma.
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En cada cambio de adhesivo deberemos realizar la higiene del estoma y la piel periestomal, para lo cual utilizaremos una esponja suave, jabn neutro y agua tibia. Limpiaremos siempre la piel con movimientos circulares de fuera a adentro y secaremos suavemente a toquecitos con una gasa o pauelos de papel. A la hora de aplicar el siguiente dispositivo deberemos saber exactamente la medida del estoma para ajustar el adhesivo lo mximo posible (como anillo al dedo) y as prevenir posibles irritaciones cutneas. En las urostomas y debido a la complicacin que conlleva para el paciente la adaptacin del adhesivo en presencia de orina, el dispositivo de eleccin una vez extrados los catteres suele ser mltiple, formado por un adhesivo y una bolsa por separado para que as el adhesivo permanezca varios das pegado a la piel. Solamente en casos muy determinados, donde el estoma est perfectamente construido y la piel pueda aguantar cambios frecuentes de adhesivo, se opta por un dispositivo de urostoma de 1 pieza.
HABILIDADES DEL PACIENTE
Hay que estimular la comunicacin con el paciente y cuidador principal con el fin de facilitar la expresin de sentimientos, temores, etc. Se iniciar la educacin del paciente, valorando su estado fsico y emocional, siempre con suficiente tiempo antes del alta como para que el adiestramiento sea correcto. Se remarcarn los siguientes puntos:
Realizar la higiene del estoma y piel periestomal. Ensear cmo se adapta el disco adhesivo y bolsa de urostoma. Insistir en el ajuste perfecto del adhesivo al estoma para prevenir la irritacin cutnea. Asimismo, se recomendar dejar varios das el adhesivo en la piel (mientras no haya fugas). Mostrar cmo se vacan las bolsas y recomendar el hacerlo cuando se encuentren llenas en su tercera parte. Explicar la adaptacin de la bolsa de drenaje nocturno que deber situarse a un nivel inferior que la cama. Recomendar al paciente hacer el cambio de disco por la maana antes del desayuno ya que la excrecin de la orina es ms baja en ese momento. Recordar que las bolsas de urostoma y de drenaje nocturno las cubre la Seguridad Social. Informar sobre dispositivos adicionales como las cremas protectoras, cinturn, etc. Recomendar cortar el pelo de alrededor del estoma con tijeras, nunca con maquinilla. Recordar que es normal que aparezca mucosidad con la orina ya que es segregada por la porcin de intestino delgado. Recomendar beber mucha agua y zumos de fruta ricos en vitamina C para evitar infecciones y mal olor en la orina. Avisar sobre los alimentos que dan un olor caracterstico a la orina como los esprragos, ajos, cebollas, algunos pescados... Recomendar evitar el sobrepeso para que no se dificulte la colocacin del dispositivo. Dar las recomendaciones pertinentes parar realizar una vida normal que incluya trabajo (evitando levantar objetos muy pesados), hobbies, viajes... Hacer referencia a la sexualidad, y recomendar una consulta con el urlogo en caso de problemas. Insistir en que el paciente solicite una consulta inmediata en el caso de un cambio repentino en el tamao o color del estoma, dolor en la zona lumbar o en el estoma, enturbiamiento u olor ftido de la orina o aparicin de problemas en la piel.
Antes del alta se comprobar que el paciente ha asimilado toda la informacin recibida. Asimismo verificaremos si es capaz de realizar correctamente los autocuidados de su urostoma y el manejo del dispositivo sin ayuda. Es conveniente que el paciente salga del hospital con dispositivos suficientes para unos das, hasta su adquisicin posterior en la oficina de farmacia. (Ver imagen 8).
Imagen 8. Secuencia de colocacin de un dispositivo de urostoma-
Prevencin y control de las afecciones drmicas Vase Prevencin y control de las afecciones drmicas en las colostomas. TRAQUEOSTOMIAS Definicin La traqueotoma es una tcnica quirrgica que permite la comunicacin directa de la traquea y vas respiratorias bajas con el exterior a travs de un estoma. La cnula es un elemento que colocamos a travs del estoma, que nos permite el paso de aire y evita que la comunicacin creada se cierre de nuevo. (Ver imagen 9).
Imagen 9. Traqueostoma. Clasificacin
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Valoracin psicosocial del paciente La laringuectoma representa para el paciente una agresin importante que altera su aspecto fsico, a la vez que repercute en su estado emocional y su relacin social, por lo que siempre es fundamental un importante apoyo familiar, y de las asociaciones de laringuectomizados que en definitiva son a las que va tener que recurrir asiduamente para recoger el apoyo de otros laringuectomizados y poder recuperar la voz. (Ver imagen 10).
Imagen 10 . Paciente laringuectomizado. Cuidados para las AVD
CAMBIO DE CANULA Antes del cambio de cnula se deber lavar las manos con agua y jabn. Preparar la cnula con las cintas y el babero , as como las gasas con antisptico. Retirar la cnula sucia y hacer limpieza del estoma. CUIDADOS DEL ESTOMA La piel que rodea el estoma puede irritarse con el roce de la cnula y las secreciones. Ser necesario cuidar diariamente para evitar infecciones y problemas de la piel. Limpiar con gasas y antisptico. No utilizar jabn ni algodn. Secar por contacto, no por presin. Si la piel est irritada: aplicar alguna pomada de xido de zinc o cidos hiperoxigenados. Utilizacin de apsitos de laringuectomizado. Introducir la cnula nueva debidamente lubricada. La cnula deber cambiarse diariamente y cuando est muy sucia, est obstruida por flemas o tenga sensacin de falta de aire. LIMPIEZA DE LA CANULA Deber tener un recipiente con agua y un cepillo. En caso de que la cnula est muy sucia o las flemas sean demasiado espesas, dejar la cnula en el recipiente en agua fra para que se reblandezca y facilite su limpieza. Utilizacin de cepillo en caso de que fuera necesario. Aclarado con agua abundante. Secar con las gasas y preparar de nuevo el babero y las cintas para la prxima ocasin. En caso de que su cnula tenga elemento interno no es necesario que cambie la cnula entera en cada ocasin, es suficiente con la limpieza del macho de la misma forma que se realiza la limpieza de la cnula. Nunca utilizar objetos punzantes para su limpieza.
HABILIDADES DEL PACIENTE
No deber beber ALCOHOL ni FUMAR. Si hay presencia de tapn mucoso o de secreciones espesas: instilar 1-2 ml de suero fisiolgico o mucoltico tpico mediante jeringa. Hacer toser enrgicamente. Si no es efectivo, puede repetirse el proceso cada 1/2 - 1 hora. Dieta rica en residuos e hiperproteica. Abundantes lquidos para fluidificar secreciones (salvo contraindicacin mdica). Ducha diaria protegiendo el estoma, evitando la entrada de agua y jabn. Se prohbe el bao por inmersin y nadar. Al afeitarse o cortarse el pelo, cubrir el estoma con cubierta protectora o una toalla. Limpiar la boca y los dientes al menos tres veces al da . Llevar una cobertura del estoma para calentar y filtrar el aire inspirado (pauelos, jerseys de cuello alto, etc.) sin que produzcan obstruccin respiratoria. Se recomienda principalmente en pocas fras o de entretiempo. Evitar el polvo, el humo, los sprays, etc. Debe evitar locales con el ambiente muy cargado. Evitar el contacto con personas que padezcan infecciones del tracto respiratorio, ya que debido a su intervencin es usted propenso a enfermedades traqueobronquiales. Acuda a su mdico de cabecera para vacunacin de la gripe.
Utilizar humidificacin adicional del aire. Mantener el ambiente de la casa lo ms hmedo posible para evitar que el traqueostoma se reseque y se forme un tapn mucoso. Iniciar rehabilitacin de la voz (logopedas, foniatras, asociacin de laringectomizados.). Se ve limitada la posibilidad de hacer deporte y de cargar con objetos pesados. Se puede realizar el acto sexual y mantener la vida de pareja normalmente. En caso de que no fuera as consultar con un especialista.
Prevencin y control de las afecciones drmicas Vase Prevencin y control de las afecciones drmicas en las colostomas e ileostomas.
Complicaciones
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Bibliografa Manual de procedimientos Hospital de Mstoles. Control de registros D. Enfermera Hospital de Mstoles. www.opolanco.es/apat/boletn12sondas.html Manual de procedimientos. Hospital de Basurto. Enfermera Oncolgica. Hospital Obispo Polanco de Teruel. www.enferurg.com Sondaje vesical Nov 2005. www.saludpreventiva.com www.asociaciondeurologos.com www.gabinetefisioterapia.com/suelo plvico www.gineceo.com/Kegel.hmtl www.porgs.com www.rsch.com

Captulo 8:
HERIDA AGUDA
Definicin. Clasificacin. Gravedad de las heridas. Clnica. Complicaciones. Cierre de las heridas. Suturas. Retirada de suturas. Objetivos. Precauciones. Procedimientos. Tratamiento. Procedimiento. Precauciones y sugerencias. Heridas no infectadas. Heridas infectadas. Heridas cerradas. Bibliografa.
AUTORES:MARIA VICENTA BALLESTEROS UBEDA
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Herida aguda Definicin En una reunin de consenso celebrada en 1994, se definieron los conceptos y guas con la finalidad de que tanto los clnicos como los investigadores usaran un lenguaje comn. As definieron el concepto de HERIDA como toda disrupcin de estructuras anatmicas y funcionales normales Se define la herida aguda como aquella que es causada generalmente por un traumatismo o por una intervencin quirrgica. Sigue un proceso de cicatrizacin ordenado y predecible en el tiempo, con restablecimiento anatmico y funcional. Se caracterizan por ser de corta duracin, no tener patologa subyacente que modifique o altere su cicatrizacin y no presenta, complicaciones. (Ver imagen 1).
Clasificacin Existen numerosas Clasificaciones de Heridas, pero la ms importante es determinar si estamos ante una herida aguda o crnica, y las determinaremos as en funcin de dos conceptos: ORDEN Y TIEMPO. Por orden: hablamos de reparacin ordenada refirindonos a la secuencia de las fases biolgicas que deben de darse para reparar dicha herida y que, globalmente, componen el proceso de cicatrizacin. Por tiempo: nos referimos a la duracin de dicho proceso y ello nos permite diferenciar la herida aguda de la herida crnica. Lo hemos establecido por consenso y de forma arbitraria en 30 das. El concepto tiempo es relativo porque est determinado por mltiples factores, edad, lugar de la lesin, mecanismo que la produce, enfermedades subyacentes...etc. Consideramos que una herida es crnica y que tiene dificultades en su proceso de cicatrizacin cuando supera las 10 semanas
Imagen 1. Herida aguda.
Clasificacin de las heridas atendiendo a determinados parmetros SEGN EL EJE MAYOR DE LA HERIDA Longitudinales Transversales Espiroideas Oblicuas SEGN SU PROFUNDIDAD Araazo: con prdida de sustancia, desolladura. Herida Superficial: slo llegan hasta el Tejido Celular subcutneo. Herida Profunda, Complicada o Compleja : afecta a partes blandas, aponeurosis, msculos, vasos, nervios SEGN SU FORMA Arqueada Puntiforme Estrellada Angulosa Con pedculo Fractura Abierta: si afecta a huesos. Herida Penetrante: si afecta a cavidades. Herida Perforante: si afecta a vsceras. Herida por Empalamiento: si produce un desgarro en cavidades (vagina o ano).

Irregulares Crateriformes Sin pedculo Lineales SEGN EL ELEMENTO MECANISMO PRODUCTOR O Punzantes (instrumentos afilados). Incisas (instrumentos cortantes). Contusas (instrumento romo, por impacto). Inciso Contusas (mixtas). Arrancamiento Desgarro (arrastre de gran parte del cuerpo). Mordeduras. Armas de Fuego. Emponzoadas (por mordedura o picadura de animales que inoculan venenos y proporcionan unas caractersticas determinadas a la herida y tienen repercusiones sistmicas HERIDAS QUIRRGICAS Limpia Limpia-contaminada Contaminada Sucia OTRA CLASIFICACION Heridas abiertas: afectan a los tejidos blandos y son susceptibles de contaminarse. Heridas cerradas: se consideran Heridas Agudas .No se observa separacin de los tejidos. Generalmente, son secundarias a traumatismos o a heridas post quirrgicas. La hemorragia se acumula debajo de la piel, en cavidades o en vsceras. Deben tratarse rpidamente para no comprometer la funcin de un rgano o la circulacin sangunea. Heridas simples: afectan slo a la epidermis, ej. araazo o cortes superficiales. Heridas complicadas: afectan a la dermis e hipodermis. Son extensas y profundas y pueden comprometer a msculos, huesos, nervios, vasos sanguneos, cavidades o vsceras. . Gravedad de las heridas
La extensin de la herida.
DEPENDEN
La profundidad de la herida. Los rganos comprometidos.
Clnica General Local Sncope o lipotimia. Shock hipovolmico. Cuadros clnicos por afectacin de rganos. Dolor. Hemorragia. Separacin de bordes.
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Complicaciones
Cierre de las heridas Ver Captulo 1: La piel. Proceso de cicatrizacin. Sutura Consiste en aproximar y mantener unidos los bordes de la herida con la ayuda de un material adecuado hasta que el proceso de cicatrizacin establezca una unin definitiva.
Tanto los hilos que se emplean para suturas como las agujas tienen unas caractersticas y tamaos diferentes. Las agujas son de acero inoxidable. Se utilizan las agujas curvas. En ciruga menor siempre sern triangulares, puesto que atraviesan mejor la piel. Las agujas de punta cilndrica se usan para tejidos blandos. (Ver imagen 2).
Imagen 2. Material de sutura.

Retirada de sutura
Retirar sustancias que acten como cuerpo extrao en los tejidos. Objetivos Promover la continuidad en el proceso de cicatrizacin. Drenar abscesos, seromas si existiera
Tcnica estril. Zona limpia y seca. Valorar al paciente con alteracin de la funcin senso-perceptiva para evitar posibles complicaciones. Precauciones Valorar si es necesaria la extraccin de la sutura/ grapa total o parcialmente, dependiendo del estado de la incisin y su cicatrizacin. Cuidados de la piel peri-incisional. Vigilar posibles signos de infeccin.
Procedimiento
Tratamiento Detener la hemorragia OBJETIVOS Preservan la funcin. Recuperar la forma. Favorecer la asepsia de la herida. Facilitar la conservacin de la herida limpia, evitando la infeccin. Observar, conseguir y facilitar el proceso de cicatrizacin de la herida.
Procedimiento Explicar al paciente e intentar que colabore. Proporcionar intimidad. Lavado de manos. Administrar el analgsico. Postura adecuada. Descubrir solo la zona necesaria para la cura. Lavarse las manos y colocarse los guantes no estriles. Empapador debajo del paciente. Poner bolsa de desechos al alcance. Con los guantes limpios, retirar el apsito sucio. Si el apsito est pegado, humedecerlo con suero fisiolgico. Examinar la herida y si hay variacin notificarlo al mdico. Ponerse guantes estriles. Preparar material estril encima del pao estril. Coger pinza de diseccin y kocher para hacer una torunda. Impregnar la torunda con solucin salina.
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Empezando por la zona superior de la incisin, limpiar suavemente de arriba hacia abajo en un solo movimiento, o desde el centro hacia los lados, nunca desde abajo hacia arriba. Si la herida quirrgica est contaminada, limpiar siempre desde la zona limpia hacia la contaminada. Desechar la gasa. Repetir el procedimiento hasta que est completamente limpia. Secar la herida utilizando la misma tcnica. Si procede, aplicar pomadas, apsitos especiales u otros productos. Colocar apsitos en la herida. Arreglar roja/cama del paciente y acomodarlo. Desechar el material de la bolsa, cerrarla y depositarla en el contenedor. Lavado de manos.
Imagen 3. Procedimiento de una cura en una herida aguda. Precauciones y sugerencias Lavado de manos antes y despus de la cura. Tcnica estril. Informar al paciente y garantizar su intimidad. El orden de la cura ser: primero las no infectadas y segundo las infectadas. Administrar analgsicos antes de la cura (bajo prescripcin mdica).
Manejo y cuidados
No tocar directamente las heridas, salvo si se tienen puestos los guantes estriles o se utiliza tcnica que descarta la manipulacin.
Los vendajes sobre las heridas cerradas deben retirarse y/o cambiarse cuando estn hmedos o el paciente tenga signos y sntomas que hagan pensar en una infeccin.
Cuando se quite el vendaje se examinar la herida en busca de signos de infeccin.
Si la herida supura, recoger cultivos de exudado.
Vigilar complicaciones.
Heridas no infectadas
Debemos partir de la premisa de que todas estn contaminadas. Por ello debemos vigilar y cuidar:. Continuidad de la piel Limpieza
Proteccin de la misma

El tratamiento es siempre quirrgico como profilaxis antiinfecciosa, as eliminamos la mayor parte de las bacterias contaminantes y establecemos un medio poco propicio para el desarrollo de las mismas al no existir restos tisulares necrticos. El procedimiento consiste en extirpar el borde cutneo de la herida, lo que se conoce como el mtodo Friederich de refresco de los bordes.
METODO FRIEDERICH
En fascias: hacer una amplia exresis para evitar el sndrome compartimental. En msculo: se extirpa hasta encontrar msculo sano, sangrante y contrctil. En fracturas abiertas: extirpar restos seos pequeos y libres. Siempre debe infiltrarse la regin con anestesia local, mejor sin vasoconstrictor, mepivacaina al 1%. Hacer un buen lavado de la herida con agua y jabn neutro seguido de suero fisiolgico. Rasurar la zona si es necesario. Suturar o dejar que cierre. Est contraindicada la sutura en heridas contaminadas, por asta de toro, armas de fuego, heridas emponzoadas, por mordeduras, o en sujetos con flora cutnea muy patgena como labradores, poceros, barrenderos.. o cuando exista una isquemia o el tratamiento se haya demorado ms de 6 u 8 horas de 12 horas en zonas ms vascularizadas.
Segn la carga bacteriana hablamos de:
Contaminacin: el microorganismo se encuentra en la superficie no invade el tejido. Colonizacin: el microorganismo se adhiere a la herida y comienza a invadirla. Colonizacin crtica: difcil de determinar. Infeccin: invade el tejido y se multiplica.
Imagen 4. Herida contaminada.
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Para determinarlas hay que ver: el n de microorganismos, recuento de colonias y la virulencia de los mismos.
Las lceras que van ms all de la epidermis estn colonizadas. Una herida contaminada puede curar, una infectada no. Las heridas infectadas contienen mayor variedad de microorganismos que las colonizadas. La invasin de microorganismos producen una respuesta sistmica, atentos a los sntomas como fiebre, dolor, eritema, edema, celulitis... Para identificar el Mo invasor no debemos realizar un cultivo de superficie sino una Biopsia Bacteriolgica Cuantitativa (BBC).
Los antimicrobianos tpicos obligan a curaciones ms frecuentes, pueden producir resistencias, reacciones alrgicas y alteraciones en el proceso de cicatrizacin.
Imagen 5. Herida no infectada.
Herida infectada
Recordemos que son aquellas cuyo perodo evolutivo ha superado el de latencia bacteriana (libre de infeccin). Este perodo va desde las 6 a las 12 horas dependiendo de la vascularizacin de la zona; as en zonas como cuero cabelludo, cara, manos, cuello, puede alargarse hasta las 24 horas porque aqu la vascularizacin es mayor. Influyen, tambin otros factores como la edad, tipo de lesin, etc.

Para aumentar el perodo de latencia hasta 12 horas (perodo libre de infeccin) debemos tratamiento antibitico y si es necesario profilaxis antitetnica y analgsicos, as como herida. administrar inmovilizacin de la
Heridas cerradas Los hematomas subcutneos son considerados heridas cerradas agudas. Se producen secundariamente a un traumatismo o a heridas post operatorias y conllevan la rotura de pequeos vasos sanguneos ocasionando una hemorragia en los tejidos blandos situados debajo de la piel.
Observaciones 1. 2. Curas diarias. Antibioterapia oral.
Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. Desinfectar la zona con un antisptico. Infiltrar anestsico sin vasoconstrictor al 2% en la zona. Incisin hasta el hematoma. Separar los bordes para extraer el hematoma. Irrigar con Heparina de bajo peso molecular (bpm) 0,4 a 0,6 . Introducir un drenaje tipo penrose o un dedo de guante estril fijndolo con un punto de sutura. Si es muy grande introduc ir punta de apsito estril.
7. Introducir un apsito de hidrocoloide con o sin plata o una trama de poliamida argntica y se usan compresas estriles como apsitos secundarios y terapia compresiva o vendaje de sujeccin.
HEMATOMA SUPERFICIAL (EPIDERMIS) Tratamiento con crioterapia (hielo local ) y/o pomadas con heparina
HEMATOMA EN TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO (HIPODERMIS) El tratamiento est condicionado por el volumen y el tiempo. Cuando el volumen es grande y lleva varios das de evolucin nos encontramos con una sintomatologa general, dolor, inflamacin, fiebre y riesgo de infeccin por la necrosis que se produce e impotencia funcional si es un miembro el afectado.
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Bibliografa
Artculo de Intramed: Actualizacin en curacin de heridas Dr. Adolfo V. Zabala. Curacin Avanzada de Heridas - Centro de Heridas, Equipo de Ciruga Plstica Hosp. J.J. Aguirre. Dpto.Ciruga Universidad de Chile Josefina Glez. Infecciones en la piel - Dr. Fco. J. Lavilla Rojo Clnica Universidad de Navarra. Tto. De Urgencia de las heridas infectadas y de los Abcesos de partes blandas Dr.A. del Fr esno Asensio Hosp. Virgen de la Victoria Mlaga. Curacin de heridas. Antiguos conceptos para aplicar y entender su manejo avanzado - Rodrigo Ramrez A.- Bruno Dagnino U. Secc.de C. Plstica, Esttica y Reconstructora. Div.de Ciruga. Facultad de Medicina, H. Clnico de la Pontificia Catlica de Chile. Curacin Avanzada de Heridas - Revista colombiana de Ciruga. Vol. 23 n 3 (2008).

Captulo 9.
QUEMADURAS
Definicin. Objetivos. Clasificacin de las quemaduras. Extensin de la quemadura. Clculo de la profundidad. Localizacin. Quemaduras leves. Manejo inicial. Tratamiento. Manejo de una flictena. Manejo de una quemadura facial. Cmo se realiza una cura de una quemadura. Tiempo de epitelizacin y tratamiento quirrgico. El gran quemado. Definicin. Pronstico de una quemadura. Tratamiento en el servicio de urgencias. Conclusin. Bibliografa.
AUTORES: SUSANA BA OCAA.
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QUEMADURAS Definicin Destruccin de tejidos corporales por la accin de una temperatura muy elevada, frotacin, accin de productos qumicos o radiaciones. (Ver imagen 1). Persisten actualmente entre los manejo iniciales de las quemaduras. El pronto como sea posible, cuando el Imagen 1. Quemadura por radiacin. profesionales muchas dudas y mitos sobre la evaluacin y el traslado a un centro especializado ha de realizarse tan paciente se encuentra estable, no de forma precipitada.
Objetivos
Clasificacin de las quemaduras Por su extensin, profundidad y localizacin Por su extensin: regla de los nueves Cabeza y cuello: 9% Cada miembro: 9% Trax anterior o posterior: 9% rea genital: 1% Por su mecanismo de produccin Q. elctricas. Q. qumicas. Q. por congelacin. Por la actitud a seguir Q. inferior al 1%. Q. entre 1%-9% SC. Q. complicadas. Q. > 20% de la SC, al 10-20% SC en nios o ancianos, o enfermos con sospecha de inhalacin.
Por su profundidad Q.epidrmica (grado I). Q. drmica superficial (grado IIA). Q. drmica profunda (grado IIB). Q. drmica total (grado III). Quemadura subdrmica (grado IV). Por su localizacin Las quemaduras en manos, pies, genitales, perin, articulaciones, cara y cuello y las circunferenciales se clasifican como graves.
Esquema 1: Clasificacin de las quemaduras.

Clasificacin en funcin de su extensin, profundidad y localizacin
EXTENSION DE LA QUEMADURA
Se valora mediante el clculo de la superficie corporal quemada (SCQ); la forma ms sencilla es mediante la llamada regla de los nueves, segn la cual los porcentajes son los siguientes: 1. Cabeza y cuello: 9% 2. Cada miembro (superior o inferior): 9 %. 3. Trax anterior o posterior: 9%. 3. El rea genital: 1% Se puede calcular tambin sabiendo que la palma de la mano de una persona equivale aproximadamente a un 1% de su superficie corporal. Esto resulta especialmente til en los bebs.
Cabeza Brazos (cada uno) Piernas (cada uno) Glteos Tronco anterior Tronco posterior
18% 9% 14% 5% 13% 13%
. Imagen 1. Quemadura en miembro superior izquierdo
CALCULO DE LA PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
Q. Epidrmica (grado I)
Afecta a epidermis. Enrojecimiento de la piel. Presenta eritema sin vesculas. Muy dolorosas. Cura en 3-7 das. No dejan cicatriz.
Q. Drmica superficial (grado II)
Afecta a dermis superficial. Dolor muy intenso. Color roja ms flictenas. Curacin en 7-10 das. Pueden producir cicatriz o hipopigmentacin.
Q. drmica profunda (grado IIB)
Afectacin de epidermis y el 50% de la dermis con destruccin de fibras nerviosas.
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Color rojo con punteado blanquecino. Se extraen con facilidad los folculos pilosos. Hay gran prdida de lquidos. Se requieren de injertos. Curan en 2-3 semanas con riesgo de retracciones y/o sobreinfeccin. Q. drmicas total (grado III) Afecta al total del espesor cutneo. Piel nacarada e inelstica. Indolora. Se ven vasos trombosados. Q. subdrmica (grado IV) Aspecto carbonizado. Afecta a toda la capa de piel y tambin a la fascia, el msculo y el hueso. No dolorosas, ni flictenas. Adoptan una textura seca. Curan en varias semanas. Precisan de injertos.
LOCALIZACIN
Las quemaduras que afectan a zonas como manos, pies, genitales, perin, articulaciones, cara y cuello, as como las quemaduras circunferenciales, se clasificarn en el grupo de quemaduras graves sin tener en cuenta la extensin de las mismas. Estas quemaduras tienen implicaciones estticas y funcionales que precisan tratamiento ms especializado. Clasificacin de las quemaduras en relacin a su mecanismo de produccin Quemaduras por fuente de calor: las ms frecuentes. Quemaduras elctricas: Las lesiones por quemadura elctrica son muy lesivas debido a la gran produccin de calor que se genera. Quemaduras qumicas: Est indicado su ingreso en una Unidad de Grandes Quemados si est afectada ms del 20% de la superficie corporal (SC). Siempre hay que valorar la posibilidad de intoxicacin sistmica. Quemaduras por congelacin : Las quemaduras por congelacin son frecuentes en zonas distales de los miembros. La vctima refiere sensacin de frialdad y alteraciones de la sensibilidad.
Clasificacin de las quemaduras segn la actitud a seguir. Quemaduras inferiores al 1% (salpicaduras y quemaduras solares): se tratan de forma domiciliaria salvo complicaciones (infeccin, profundizacin). Quemaduras con una extensin entre el 1%-9% de la SC: pueden ser evaluadas y tratadas en un Centro de Salud, excepto si aparecen complicaciones. Quemaduras complicadas y/o afectando a una superficie 10-20%: se tratan en un Centro Hospitalario con Servicio de Ciruga Plstica. Quemaduras afectando a > 20% de la superficie corporal (SC) o quemaduras que afectan al 10-20% de la SC en enfermos con enfermedades asociadas o edad avanzada, enfermos con sospecha de inhalacin de humo, y en caso de quemaduras por alto voltaje (>1000 voltios): estar indicado su ingreso en una Unidad de Grandes Quemados.

Imagen 2. Quemadura de origen trmico. QUEMADURAS LEVES
Manejo inicial
Separar al sujeto del foco. Enfriar la zona afectada con agua fra durante 30 minutos. Si la extensin es superior a una extremidad no aplicar principio de enfriamiento precoz .
Tratamiento
Enfriar y aplicacin de crema hidratante ( 4-6 veces al da) durante 7-10 das. Administracin de analgsicos en las primeras horas. Utilizacin de aceite de rosa de mosqueta y protector solar durante 6-12 semanas para evitar secuelas cicatrizales. Si aparecen ampollas o flictenas se aconseja no retirarlas ya que resulta doloroso, retrasa la epitelizacin y aumenta el riesgo de infeccin. Suelen desaparecer solas.
Manejo de una flictena

- Cuando son de un tamao inferior a 1 cm3 no han de ser puncionadas, pues el lquido inflamatorio existente en su interior se reabsorbe espontneamente sin causar dolor ni defecto esttico cicatricial. - Si las flictenas son pequeas (1-2 cm3) y se encuentran rotas, es preciso recortar mediante pinza y bistur el techo cutneo que constitua la ampolla. De esta for ma se pone a plano la quemadura y se evitan posibles infecciones en los restos necrticos de la flictena rota. - Las ampollas grandes (>2 cm3 ) siempre han de ser desbridadas para evaluar correctamente la superficie y la profundidad de la quemadura.
Manejo de una quemadura facial La cara se afecta con frecuencia en casos de escaldadura o de flash elctrico. La historia clnica y la exploracin fsica son importantes para evaluar correctamente las lesiones nasales, orales y en el cuello, que se asocian con un mayor riesgo de obstruccin de la va area. Debido al edema cervical en los casos de quemaduras en el cuello, se puede comprimir la va area superior y producir insuficiencia respiratoria aguda. En otros casos, el dao trmico de la va area superior puede originar edema del rea gltica con compromiso de la respiracin. Este proceso de formacin de edema puede progresar en menos de 6 horas, y comprometer la vida del paciente. Siempre, ante la duda, estos pacientes debern ingresar para vigilancia 24-48 horas y, si est indicado, proceder a intubacin orotraqueal. Cmo se realiza la cura de una quemadura Las quemaduras solares y las salpicaduras puntiformes se tratan mediante cura abierta con hidratacin abundante y frecuente. El resto de las quemaduras han de ser tratadas mediante una cura oclusiva con antispticos tpicos. El protocolo consiste en
Tiempo de epitelizacin y tratamiento quirrgico El tiempo de curacin de la herida depende de la profundidad: Quemadura epidrmica: 3-7 das Quemadura de segundo grado superficial: 7-10 das Quemadura de segundo grado profundo: 2-3 semanas
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Imagen 3. Quemadura drmica.
EL ENFERMO GRAN QUEMADO
Definicin
El enfermo gran quemado hace referencia a aquel que reviste mayor gravedad y presenta una mayor mortalidad. En general, se admite que una quemadura >20% superficie corporal quemada (SCQ) se asocia con cambios fisiolgicos y una mortalidad tan elevada como para requerir monitorizacin y manejo en un mbito de cuidados intensivos.
Por tanto, se considera gran quemado todo enfermo con quemaduras >20% SCQ o con comorbilidad que pueda afectar a su evolucin tras el trauma y determine una mortalidad elevada.
Edad Inhalacin de humo Presencia de comorbilidad Sexo
Calidad del tratamiento inicial
Las 4 prioridades para el mdico en el Servicio de Urgencias son:
1. Retirada de la fuente de calor. El fuego en la ropa de la vctima ha de ser apagado rpidamente. Las ropas an humeantes o calientes han de ser retirados con suavidad (no arrancados si estn pegados a la piel). El enfriamiento atena el proceso destructivo del fuego sobre los tejidos. En el caso de quemaduras extensas, el enfriamiento puede inducir hipotermia con la consiguiente inestabilidad hemodinmica y mayor riego de complicaciones. 2. Manejo de la va area.
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3.
Fluidoterapia.
Objetivo
Restaurar la volemia y mantener la estabilidad hemodinmica
La cantidad de lquidos a administrar se estima de acuerdo con varias frmulas disponibles. La frmula de Parkland es ampliamente utilizada en los Servicios de Urgencias.
4.
Inhalacin por humo.
La naturaleza del dao producido por inhalacin de humo es muy variada dependiendo del producto en combustin y del tiempo de exposicin. La lesin puede aparecer en el rea supragltica, traqueobronquial (infragltica), o parenquimatosa. La inhalacin produce sndromes diferentes que corresponden a mecanismos especficos y requieren tratamientos diferentes: Hipoxia hipxica y citoptica: la mayor parte de las muertes producidas por un incendio no se deben a la quemadura sino a la inhalacin de productos txicos de la combustin. Los materiales ms custicos (por ej., la acrolena y los aldehdos) lesionan la va area produciendo una intensa reaccin inflamatoria. Por el contrario, el monxido de carbono y el cianuro no lesionan la va area pero afectan profundamente al intercambio gaseoso y a la oxigenacin tisular. Lesin de la orofaringe: la afectacin de la regin supragltica puede deberse al efecto trmico o irritativo de los productos derivados de la combustin y causa un gran edema con obstruccin de la va area superior. Adems, la resucitacin con fluidos disminuye la presin onctica plasmtica favoreciendo la formacin de edema. La presencia o ausencia de afectacin de la va area superior no confirma ni descarta la existencia de una lesin a niveles inferiores. Lesin de la va rea inferior: la va area por debajo de la carina no sufre en general dao trmico, ya que la capacidad calrica del aire es baja y la eficiencia de la orofaringe como intercambiador de calor es muy grande. La va area sufre, ms bien, una lesin de naturaleza qumica debido al efecto irritante de ciertos compuestos, Todo los cambios producidos por este efecto irritante pueden originar una traqueobronquitis purulenta. Distrs pulmonar agudo (SDRA): dependiendo del tamao y composicin de las partculas, la inhalacin de humo puede originar cambios inflamatorios en el epitelio alveolar y aumento de la permeabilidad alveolo-capilar. Dependiendo de la gravedad del consiguiente deterioro del intercambio gaseoso, el paciente presentar criterios diagnsticos de dao pulmonar agudo o de SDRA.
Conclusin Todo enfermo quemado ha de ser manejado de acuerdo con los siguientes principios: Considerar que es un enfermo politraumatizado. Iniciar la fluidoterapia lo antes posible para evitar complicaciones. Garantizar la permeabilidad de la va area. Trasladar a una unidad especializada de forma precoz pero no precipitada.
Bibliografa - Arvalo JM, Lorente JA. Avances en el tratamiento del paciente quemado crtico. Med Clin (Barc) 1999; 113: 746-753. - De la Cal MA, Cerd E, Garca-Hierro P, van Saene HKF, Gmez-Santos D, Negro E, Lorente JA. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomised, placebo controlled, double blind trial. Ann Surg (en impresin). - Carlotto R, Choi J, Cooper A. A prospective study on the implications of a base deficit during fluid resuscitation. J Burn Care Rehab 2003;24:7584. - Garca-Avello A, Lorente JA, Csar-Prez J, Garca-Frade LJ, Alvarado R, Arvalo JM, Navarro JL, Esteban A. Degree of hypercoagulability and hyperfibrinolysis is related to organ failure and prognosis after burn trauma. Thrombosis Res 1998; 89:59-64. - Hettiaratchy S, Papini R. Initial management of a major burn. II- Assessment and resuscitaton. Br Med J 2004;329:101-3. - Holm C, Tegeler J, Mayr M, Pfeiffer U, Henckel von Doonersmarck G, Muhlbauer W. Effects of crystalloid resuscitation and inhalation injury on extravascular lung water: clinical implications. Chest 2002;121:1956-62. - Huang Y, Yang Z, Chen F, Crowther RS, Li A. Effects of early excision en masse at one operation for prevention and treatment of organ dysfunction in severely burned patients. World J Surg 1999;23:1272-8. - Lorente JA, Ezpeleta A, Esteban A, Gordo F, de la Cal MA, Daz C, Arvalo JM, Tejedor C, Pascual T. Systemic hemodynamics, gastgric intramucosal PCO2 changes, and outcome in critically ill burn patients. Crit Care Med 2000;28:1728-35. - Peck MD, Weber J, McManus A, Sheridan R, Heimbach D. Surveillance of Burn Wound Infections: A Proposal for Definitions. J Burn Care Rehabil 1998;19:386-9. - Lorente JA, Esteban A (eds). Cuidados intensivos del paciente quemado. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica, Barcelona, 1998. - Mcalk RP, Dimick AR, Mcalk G. Prehospital, management, transportation and emergency care. En: Total burn care. DN Herndon (editor), Saunders, Philadelphia, 1996; pp. 33-44 - Monafo WW. Initial management of burns. N Engl J Med 1996; 335:1581-1586.
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Captulo:10
LCERAS TUMORALES
Definicin. Fisiopatologa. Objetivos. Evolucin de las lceras tumorales. Etiologa. Procedimiento. Observaciones. Control del olor. Control del sangrado. Lecho de la herida. Tratamiento. Linfedema. Definicin. Prevencin. Tratamiento. Bibliografa.
AUTORES: RAL LPEZ HERNNDEZ. ANA SNCHEZ MORANTE
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LCERAS TUMORALES Definicin Las lceras tumorales se producen por la infiltracin de un tumor en la piel y en sus estructuras vasculares y linfticas adyacentes. Las infiltraciones cancerosas pueden ser primarias, debidas al propio tumor o secundarias si son debidas a metstasis. (Ver imagen 1).
Tambin se pueden considerar heridas neoplsicas las que se forman como consecuencia o secuela de la exgesis total parcial de un tumor (traqueostoma, laringuectoma, etc) o como consecuencia del tratamiento aplicado, por efecto de la exposicin radioterapia quimioterapia.
Imagen 1. lcera tumoral. Fisiopatologa El crecimiento del tumor implica prdida de vascularizacin, lo que compromete supervivencia de los tejidos adyacentes, el mayor riesgo de necrosis y la evolucin trpida de estas lesiones. Cuando aparece una herida neoplsica se empieza a alterar la perfusin de los tejidos; la masa tumoral se expande, en el centro del tumor hay hipoxia con la consiguiente necrosis de la piel y tejidos adyacentes. Este crecimiento rpido y desordenado impide que exista un buen soporte vascular y ocasiona una fragilidad capilar con muy escasa perfusin. Objetivos Dependern de la valoracin de la situacin del paciente y de su pronstico. Proporcionar adecuado soporte emocional. Controlar sntomas (dolor, mal olor y sangrado, en consecuencia, es imprescindible el manejo del tejido desvitalizado, la infeccin y el exudado). Intervenir en los aspectos que puedan influir en el proceso de cicatrizacin (radioterapia, quimioterapia, nu tricin)
Evolucin de las lceras tumorales En un principio suelen aparecer en forma de ndulos. Su evolucin natural es aumento de tamao, necrosis y ulceracin con difcil cicatrizacin. Estos datos son indicadores de mal pronstico ya que no cicatrizan y con el tiempo y el avance del proceso neoplsico aumentan de tamao y cambian de aspecto.
Imagen 2. lcera tumoral con bordes irregulares.
Caractersticas Las lceras tumorales habitualmente presentan habitualmente una forma irregular, fondo necrtico, abundante tejido desvitalizado y bordes irregulares y frgiles que se desmenuzan fcilmente.(Ver imagen 2). Algunas veces se forma una masa fibrosa dura, creciendo la masa tumoral en forma de hongo apariencia de coliflor. Estas caractersticas explican el dolor, la presencia de abundante tejido desvitalizado, exceso de exudado, el mal olor, infeccin local y la hemorragia. (Ver imagen 3).
Imagen 3. lcera tumoral con exudado abundante y mal olor.
Etiologa Clasificacin de las lceras neoplsicas segn su estadio Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Lesin con eritema y/o induracin Lesiones nodulares sin prdida de la integridad de la piel Lesin cutnea con forma de cavidad con prdida de integridad de la piel Lesiones exofticas cavidades asociadas a ostomas fistulizaciones
Procedimiento Utilizar medidas no invasivas. Mantener calidad de vida. Cuidar la imagen corporal en la medida de lo posible.
Frente a ciertas lceras tumorales tendremos que establecer cuidados paliativos, ya que la curacin no ser posible y el objetivo principal pasa a ser mejorar la calidad de vida del paciente y de su familia. Ver anexo 10: Cuidados paliativos.
Especial cuidado al retirar el apsito (ej: humedecer previamente). Utilizar apsitos con propiedades hemostticas. Otras opciones (a valorar individualmente riesgo/beneficio nitrato de plata, lidocana).
Son muy importantes las medidas preventivas en relacin a la tcnica de la cura:
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Observaciones Control del dolor Control del olor Control del sangrado Lecho de la herida
En numerosas ocasiones aumenta la ansiedad y el estrs del paciente; el umbral del dolor en estos pacientes puede estar disminuido por el posible deterioro fsico y por estar habituado a tratamientos opiceos. El dolor aparece debido a la compresin invasin de vasos y nervios. Administrar la analgesia pautada antes de la cura (la mayora de estos pacientes tienen pauta analgsica que incluye dosis de rescate para el dolor incidental). El objetivo ser proporcionar en los tratamientos tpicos, productos que contribuyan a disminuir el dolor por lo menos a no incrementarlo. (Ver imagen 4 y 5).
Imagen 4. lcera tumoral en mama izquierda. CONTROL DEL OLOR Ambiental: medidas ambientales (gotas de ambientadores balsmicos en agua hervida), ventilar la estancia, etc., antes, durante y despus de la cura. De la herida: Metrodinazol tpico en gel solucin parenteral, segn nivel de exudado (permisividad excepcional en el uso de antibiticos tpicos por el carcter paliativo de estas heridas con respecto a otras heridas crnicas). Apsitos de carbn activado. Apsitos de plata.
Imagen 5. Apsitos de baja adherencia. CONTROL DEL SANGRADO Utilizar en las curas paos de color oscuro (disminuyen el impacto visual). Saturar los apsitos antes de retirarlos. Siempre realizar limpieza lecho lesin sin friccin. Controlar sangrado local utilizando apsitos hemostticos: alginatos, colgenos, apsitos especiales.
LECHO DE LA HERIDA Lavar con suero fisiolgico templado. Evitar la friccin mecnica. No desbridar tejido necrtico ni qumicamente ni mecnicamente. Usar vaselina para reblandecer. Si exudado escaso: utilizar mallas en la modalidad que ms se adapte a las caractersticas de la lesin (hidrocoloide, vaseli na, silicona) para evitar que se adhiera el apsito y facilitar su retirada. Si exudado moderado intenso: apsitos absorbentes de alginato hidrofibra. Apsito secundario: debemos elegir un apsito adaptable a la movilidad, no adherente y permeable en caso de infeccin.

Tratamiento La presencia de abundante detritus y tejido desvitalizado es muy frecuente en las lceras neoplsicas, lo que favorece la proliferacin de bacterias e infeccin junto a un aumento de exudado y mal olor. La reduccin del tejido desvitalizado, disminuye el riesgo de algunas complicaciones, por ello la limpieza y desbridamiento NUNCA QUIRRGICO son claves. Es aconsejable hacer el desbridamiento enzimtico y/o autoltico. Conseguir un buen control de exudado es clave para controlar el mal olor. El objetivo es proporcionar un ambiente hmedo al fondo de la lesin regulando la cantidad de exudado (por exceso por defecto) evitando la maceracin de la zona. (Ver imagen 7).
Imagen 7. Procedimiento de cura de una lcera tumoral. Para mejorar la absorcin del exudado y minimizar sus problemas en la piel perilesional se pueden utilizar: apsitos de alginato, hidrofibras de hidrocoloide y espumas polimricas de poliuretano. Los apsitos de hidrogel en placa o en malla son de gran utilidad, ya que permiten combinar la accin de la plata en el manejo de la carga bacteriana junto al carbn en el control del olor. LINFEDEMA
Definicin El sistema linftico tiene la misin de absorber y transportar el material proteico del filtrado capilar y el lquido intersticial no reabsorbido a nivel del capilar venoso y reenviarlo al sistema vascular. Tambin tiene una misin inmunitaria, relacionndose con fenmenos de fagocitosis y mecanismos de reconocimiento Ag-Ac. (Ver imagen 8).
Imagen 8. Linfedema tras mastectoma. El Linfedema es un proceso de curso crnico que afecta a las extremidades de forma habitual y aparece como una complicacin de una patologa neoplsica por obstruccin de los vasos y/o ganglios linfticos tras una complicacin evolutiva de algunos tipos de tumores (estados avanzados), exresis quirrgica, metstasis, infecciones, etc. Debido a la alta frecuencia de metstasis de muchos cnceres a los ganglios linfticos se hace preciso su reseccin para mejorar el pronstico. El Linfedema se manifiesta por un edema crnico por una alteracin del drenaje linftico que favorece el desarrollo de fibrosis y a menudo otras complicaciones locales tales como las infecciones y de forma tarda que terminan en elefantiasis, fstulas linfticas, etc. La repercusin psicolgica originada por la alteracin en la imagen corporal que puede conllevar este proceso es un hecho a tener muy presente. Entre los Linfedema neoplsicos que afectan al miembro superior el cncer de mama, es el principal responsable, siendo ms frecuente en las mastectomas radicales cuando se asocia radioterapia. (Ver imagen 8). Prevencin Es importante identificar de forma temprana al paciente que corre riesgo de desarrollar. Adaptar la dieta (prevenir aumento de peso). Mantener extremidad elevada. Cuidado diario de la piel de brazos y piernas, aplicando crema hidratante y evitando cualquier tipo de lesin, protegerse del sol, evitar temperaturas extremas Evitar ejercer mucha presin sobre el brazo pierna en riesgo (no cruzar las piernas, no usar prendas apretadas). Recordar que puede estar disminuida su capacidad sensitiva al calor, dolor Precaucin con el sobreesfuerzo. Atentos a las seales de infeccin y cambios en el dimetro consistencia de su extremidad.
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Controles peridicos: analticos (protenas). Evitar toma de tensin arterial aplicacin de inyecciones en esa extremidad en el caso de presentarse linfedema. Precaucin con los masajes en los brazos.
Tratamiento
Bibliografa Arbix i Perejano, Montserrat. Unidad Interdisciplinar de Heridas Crnicas del Consorci Sanitari de Terrasa. Antn Onrubia, M, Blzquez, Snchez, M. Cuidados de Enfermera en las lceras por presin y en los tumores ulcerados. Enfermera en Cuidados Paliativos. Editorial Mdica Panamericana, SA. Madrid. 1998. 59-64. Aranda Martinez JM, Castro Marco MV, Galindo Carlos A, Ledo Garca MJ, Martinez Cuervo F, Moreno-Guern Baos A y Palomar Llatas F. El dolor en las heridas crnicas. Rev. ROL Enf 2007; 30 (5). De la Rica Escun, Marisa, Heridas Neoplsicas: Cuidados de Enfermera (Noticias de Enfermera Nov-Dic 2006) Manual de formacin sobre el cuidado de las heridas crnicas. Laborar INDASA Orbegozo, A. et al. Heridas neoplsicas. En: Torra JE; Soldevilla JJ. Atencin Integral de las Heridas Crnicas. SPA Ediciones. Madrid. 2003.
Captulo 11:
HERIDAS ESPECIALES
Heridas por picaduras. Mordeduras. Heridas por arma de fuego. Herida por arma de caza. Herida por arma blanca. Herida por asta de toro. Drenajes. Definicin. Clasificacin. Objetivos. Cuidados de enfermera. Normas generales en el cuidado de los drenajes. Complicaciones de los drenajes. Bibliografa.
AUTORES: ALICIA APARICIO MARTN. JUANA GONZLEZ SNCHEZ. M VICENTA BALLESTEROS BEDA
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HERIDAS ESPECIALES Heridas por picaduras Son producidas por insectos que por medio de un sistema caracterstico inocula un veneno exclusivo a nivel local. .El veneno puede dar lugar a reacciones alrgicas y resultar mortal en individuos hipersensibilizados. La gravedad del cuadro depende del nmero de picaduras, exposicin anterior, edad y el estado general del paciente. La muerte se puede producir ms por las reacciones alrgicas que por el propio veneno. Las reacciones ms graves suelen producirse en picaduras en cabeza. HIMENOPTEROS (avispas, Abejas, abejorros y hormigas En caso de 30 picaduras o ms trasladar al individuo al hospital. (Ver imagen 1). ARTROPODOS (araas y aracnoides) Las araas se caracterizan por inocular venenos de accin neurotxica que a veces pueden producir la muerte en nios y ancianos. Tarntula: Produce edema y a veces ulceras necrticas Escorpin domstico: su veneno produce un efecto similar al efecto local de la abeja. Escorpin campestre: el veneno es neurotxico. Produce dolor muy intenso que se irradia a toda la extremidad, espasmos musculares y parlisis motora ascendente desde la zona de la picadura. Puede producir intranquilidad, obnubilacin y coma. Viuda negra: conserva la araa para su diagnstico. Limpieza de la herida con solucin antisptica. Escisin de la picadura para la extraccin del veneno. Frio local alrededor de la herida cuando sta sea reciente. Si existen alteraciones neurolgicas administracin de gluconato clcico, analgsicos y miorrelajantes. El antiveneno procedente de suero equino se administra en casos graves o en nios. Araa parda: conservar la araa para su identificacin. Limpieza de la herida con agua y jabn o solucin antisptica. Escisin de la picadura para extraccin del veneno. Fro local alrededor de la herida cuando sta sea reciente. No hay antdoto para esta araa. Escorpin campestre: extraer el aguijn. Fro o hielo de forma inmediata. Reposo absoluto. Si agitacin motora sedacin suave. Analgesia. Antihistamnicos. En casos graves hospitalizacin. Gluconato clcico si existen sntomas neurolgicos. Tratamiento de anafilaxia. Sueros especficos antiescorpin si afectacin sitmica. Araa espeira y araa buzo: analgsicos, corticoides y antihistamnicos. Antdoto especfico. Viuda negra: tratamiento de los sntomas (analgsicos, corticoides y antihistamnicos). Si existen alteraciones neurolgicas administracin de gluconato clcico y miorrelajantes. Viuda parda: tratamiento de la infeccin cuando exista. Escorpin campestre: Antihistamnicos orales o intravenosos segn la gravedad Terapia de sostn. Sedacin Lquidos intravenosos. Antibiticos. Analgsicos Reposo Absoluto. Antdoto especfico si fuese necesario.
TT
TT L O C A L
Extraccin del aguijn si ha quedado retenido y si es posible. Lavado de la herida con agua y jabn y/ solucin antisptica. Desbridar si existe celulitis o gangrena. Fro tpico (para reducir la absorcin y difusin del veneno). Antihistamnicos tpicos.
TT S I S T E M I C O
Antihistamnicos orales o intravenosos segn la gravedad. Terapia de sostn. Sedacin. Lquidos intravenosos. Antibiticos.
MEDUSAS TT LOCAL Lavado de la lesin con agua salada. Inactivacin de la toxina aplicando calor local amoniaco o alcohol. Si existen tentculos adheridos extirparlos. Antiinflamatorios locales. Antihistamnicos locales TT SISTEMICO Analgesia para el dolor Antiinflamatorios Antihistamnicos sistmicos Corticoides.
GARRAPATAS Deben sacarse lo antes posible (aplicando gelatina de petrleo, u otro irritante sobre ellas, arrancarlas con unas pinzas y vigilar que sale completa, ya que la cabeza no sale con facilidad y puede penetrar ms en los tejidos. Lavado de la zona afectada con agua y jabn o solucin antisptica. Los corticoides ayudan a disminuir la inflamacin en casos graves.
ACAROS Aplicar cremas que contengan permetrina u otra solucin de lindado. Despus del tratamiento se aplican cremas con corticoides para aliviar el prurito.
Imagen 1. Picadura de un himenptero.
Mordeduras Las mordeduras son lesiones contuso-punzantes que comprometen piel y otras estructuras vasculonerviosas, producen sntomas locales y sistmicos. Suele haber desgarros, abrasiones etc. Las mordeduras de animales casi siempre se acompaan de infeccin, por la gran cantidad de grmenes existentes en la boca de estos. Pueden ser producidas por animales potencialmente rabiosos, perros, gatos, serpientes, roedores, etc. tanto domsticos como salvajes, y tambin por humanos. Tratamiento general Lavado abundante y precoz de la lesin Exploracin de la herida y tejidos Limpieza y antisepsia Retirada de restos, colmillos, pelos, etc. Desbridar la herida No suturar por primera intencin una lesin producida por mordedura Profilaxis antibitica Profilaxis antitetnica y valoracin de profilaxis antirrbica Si hay signos de infeccin (linfagitis, celulitis, edema,) o penetracin de capsula articular, valoracin en un centro hospitalario. Vigilancia frecuente de la herida Captura del animal para observacin y sacrificio si fuese necesario En las mordeduras por animales (potencialmente rabiosos, perros, lobos etc., se considera una exposicin severa al virus las mordeduras en cabeza, cara, cuello, dedos, o de carcter mltiple. Las heridas abiertas o de erosiones expuestas a la saliva del animal se consideran exposiciones moderadas. (Ver imagen 2).
Imagen 2. Mordedura de perro.
MORDEDURA DE RATA
La mordedura de rata produce el sodoku, infeccin producida por la espirochaeta morsas muris. La lesin aparece tras un periodo de incubacin de 15 das y produce un chancro similar al de la sfilis, que termina ulcerndose, aparece elevacin drmica y un exantema maculo-papuloso por todo el miembro que ha sido mordido. Hay adenopatas. Se deben considerar como heridas infectadas ya que en la cavidad oral existen tambin multitud de grmenes, lo que origina como principal complicacin la infeccin. (Ver imagen 3). Vbora: El veneno, produce inflamacin y necrosis local, hemorragia local y hemlisis y es excepcionalmente neurotxico. La variedad de los sntomas vara segn la edad, la ropa de la vctima, el estado de salud y la cantidad de veneno inoculado Manifestaciones locales. Dolor intenso en la zona de la mordedura. Edema fri localizado, que posteriormente se extiende al resto del miembro afecto. (36-72h). Linfadenopata. Necrosis en el punto de inoculacin Manifestaciones generales Nauseas, vmitos, diarrea, malestar general, taquicardia, hipotensin, vrtigos.
MODERDURA HUMANA MORDEDURA DE SERPIENTE
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Tratamiento local Lavado de la herida con agua y jabn o solucin antisptica. Desbridamientos mnimos. Punciones alrededor de la lesin succionando con una jeringuilla Succin con la boca en los primeros momentos protegiendo esta con un plstico. Si sndrome compartimental desbridamiento con fasciestoma. No torniquetes pues pueden empeorar los sntomas locales.
Tratamiento sistmico Antihistamnicos orales o intravenosos segn la gravedad. Terapia de sostn. Sedacin. Lquidos intravenosos. Antibiticos. Analgsicos. Antdoto especfico si fuese necesario. Profilaxis antitetnica
Culebra: tienen los colmillos en la parte posterior del maxilar superior con lo que habitualmente la mordedura no lleva consigo una inoculacin del veneno neurotxico. La mordedura tiene forma de U.
Manifestaciones locales. Parestesias. Anestesia. Edema local.
Manifestaciones sistmicas Son raros sistmicos. los efectos
Imagen 3. Mordedura humana. Heridas por armas de fuego Son heridas causadas por el proyectil y su accin sobre el organismo. Estn vinculadas a la fuerza del mismo. Las lesiones que producen los proyectiles en el organismo pueden ser de dos tipos, contusiones y heridas, segn el proyectil sea penetrante o no penetrante. Contusiones Producidos por proyectiles de escasa fuerza al ser recibida esta a gran distancia o por rebote, es el caso de bombas y obuses. Las contusiones pueden oscilar entre el hematoma hasta lesiones viscerales con fracturas mltiples.
Heridas en surco Heridas penetrante ciega o en fondo de saco Heridas transfixiantes
Aparece cuando el proyectil incide tangecialmente en el cuerpo. Existe orificio de entrada, tienen trayecto pero el proyectil se queda dentro del organismo. Hay orificio de entrada y de salida. Se producen por impactos a distancia corta. El orificio de salida es ms grande que el proyectil y de forma irregular, puede genera hematoma subcutneo y otros trayectos secundarios ocasionados por la bala o por fragmentos seos del propio organismo.
Sintomatologa Depende de los rganos afectados. La hemorragia y shock son los sntomas ms importantes.
Tratamiento de urgencia Reducir la hemorragia ya sea con hemostasia, torniquete etc. Analgsicos. Profilaxis antitetnica. Antibioterapia. Tapar la herida con apsitos estriles Si hay fracturas inmovilizacin del miembro afecto. Permeabilizar va area. Reposicin de la volemia. Evacuacin a centro hospitalario.

Complicaciones Toxemia (producida por los materiales liberados en las zonas de necrosis.) Infeccin (generalmente grmenes anaerobios) y en heridas con mltiples trayectos. Dolor. Infeccin. Tratamiento definitivo Reposicin de prdidas sanguneas. Permeabilizar va area. Lavado intraoperatorio de la herida con abundante suero y haciendo arrastre. Desbridamiento y extirpacin de tejidos necrticos siguiendo el trayecto del proyectil. (Siempre dentro de las primeras 6 horas) Drenaje de los trayectos producidos por el proyectil. Sutura primaria de cavidades (peritoneo, pericardio, duramadre, etc.)
Heridas por arma de caza Son las producidas por escopetas cargadas de perdigones. Las lesiones dependen de la distancia a la que ha sido producido el disparo. Tratamiento Extirpacin de los perdigones incrustados en la piel. Lavado abundante de las heridas. Solucin antisptica en cada orificio. Revisin radiolgica en abdomen. Vigilar signos de infeccin. Si no hay infeccin los perdigones incrustados en los tejidos musculares, articulaciones etc, que no se han podido retirar son bien tolerados por el organismo. Se crea un granuloma de cuerpo extrao que acta como defensa. Heridas por arma blanca Son las producidas por una punta o filo sobre la que acta una fuerza mecnica. (Ver imagen 4). Punzantes Cortantes Corto-punzante Predomina la penetracin, tiene distinta forma segn el objeto causante. Producidas por una hoja con corte, tiene un punto de entrada profundo, redondeado y regular. Punzantes (penetracin), cortante (movimiento), se caracterizan por un orificio de entrada, un trayecto y a veces uno de salida. Inciso-contuso Producidas por un instrumento con filo y mucha masa (hacha, azada.), produce grandes daos, bordes irregulares y contusiones, no respeta las partes duras (huesos). Valorar el aspecto de la herida, la estructura, los bordes as como la limpieza. Tratamiento Valorar el sangrado: taponar y comprimir. Traslado a un centro hospitalario. Limpieza exhaustiva de la herida, visualizando bordes, trayecto y profundidad, valorando afectacin. Suturar: valorar si es herida limpia o sucia. Vacunacin antitetnica.
Imagen 4. Herida por arma blanca. Herida por asta de toro Son heridas con varios trayectos de la lesin, existe una afectacin tisular, inoculacin de aerobios y anaerobios, con presencia de cuerpos extraos. Son heridas inciso-contusas el cuerno del animal penetra en la piel, pudiendo llegar hasta rganos profundos.
Varetazo Puntazo Heridas despiste Cornada
El cuerno alcanza el cuerpo del lesionado produciendo contusiones. La lesin producida por la punta del cuerno es mnima, afecta a planos superficiales con trayectos alargados. Existe un orificio de entrada alejado del foco del traumatismo. Herida profunda que afecta a fascia y msculo.
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Tratamiento Si existe hemorragia externa taponar y comprimir. No es recomendable el uso de torniquetes si no se est acostumbrado. Traslado al hospital para: Revisin de herida y los trayectos. Retirar cuerpos extraos. Desbridar los bordes si es necesario. Lavar la herida con suero y agua oxigenada. Sutura si procede. ATB, analgesia. Vacunacin antitetnica. Si presenta heridas con afectacin de rganos hay que vigilar signos de prdida de consciencia, mareo de larga duracin, pulso rpido, dificultad para respirar, palidez de piel, dolor abdominal, dificultad para caminar, desorientacin, dolor en zona costal.
Drenajes Definicin Flujo o eliminacin de lquidos de una herida o cavidad. Clasificacin POR SU ACCIN mples Por succin POR SU FUNCIONAMIENTO Profilcticos Teraputicos Paliativos
DRENAJES SIMPLES Filiformes Gasas Con tiras de goma Tubos de goma o polietileno
DRENAJES DE SUCCIN Sellado hidrulico Pleur-evac Redon Saratoga Abramson J-pratt
Penrose Silastic Kehr
En cigarrillo Mixtos De copa invertida Mikulicz Pasman
Blake

Objetivos Eliminar acmulo de lquidos, gases u otras sustancias nocivas. Prevenir la formacin de seromas. Disminuir el dolor y estrs postoperatorio. Minimizar las cicatrices. Evitar complicaciones postoperatorias. Aumentar la eficacia de la tcnica quirrgica.
Cuidados de enfermera Se realizan curas diarias en el punto de insercin. (Ver imagen 5 y 6). Si se mancha los apsitos se cambian aunque no hayan pasado 24h. Vigilar la piel circulante. Vigilar las lceras por presin. Vigilar sntomas de infeccin. Anotar la cantidad drenada, aspecto. Si es mucha cantidad se avisar. Para cambiar las bolsas colectoras pinzar los tubos. Mantener por debajo del nivel de la herida. Vigilar posibles fugas. Vigilar constantes vitales. Si dejan de drenar repentinamente vigilar los tubos. Manipular lo menos posible los drenajes. Vigilar la permeabilidad del drenaje. Vigilar que el paciente no est apoyado en los tubos. Avisar ante la sospecha de hemorragia activa. Se retiraran lo antes posible para evitar complicaciones. Si existe varios drenajes enumerarlos. Evitar las infecciones nosocomiales. Registrar las curas, la cantidad y el aspecto, as como el aspecto de la herida. Imagen 5. Drenaje tipo redon.
Imagen 6. Drenajes tipo J- Pratt. Normas generales en el cuidado de los drenajes Tiempo y lugar de la implantacin. Motivo de la implantacin. Cantidad y aspecto del drenaje que se espera. Tipo de drenaje: activo o pasivo. Sistema de fijacin a la piel. Sistema colector. Tiempo de estima de permanencia. Informar al paciente sobre el drenaje. Asegurarnos que la fijacin es correcta. Poner el sistema colector adecuado. Apuntar en una grfica, cantidad y aspecto. Cambiar el apsito por humedad o prdida de esterilidad. Complicaciones de los drenajes Falta de funcionamiento. Perdida del drenaje. Infeccin de la herida. Perforacin de estructuras adyacentes. Reaccin inflamatoria. (Ver imagen 7). Necrosis por decbito. Hemorragia en la zona drenada. Evisceracin o eventracin por el orificio de salida. Perdida de presin en la cavidad. lceras por presin. Desgarros, desplazamientos o arrancamiento involuntario. Molestias y dolor. Imposibilidad de extraccin.
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Imagen 7. Reaccin inflamatoria.
Bibliografa Alfredo Carlos Garca Articulo 2010.Heridas por arma blanca-el saber-no.html. Cabello A: tratamiento de las heridas, En JaraL, Aretxabale x (eds).Patologa quirrgica deurgencia.Temuco, Ediciones de la universidad de la Frontera, 1989.129-42Ciruga Fundamentos, indicacin y opciones tcnicas Cristbal Pera. Masson. Mansilla-Rosello A, Fuentes-Martos. R, Actruc-Hoffmam A, Flores-Arcos a, Albert-Va A, Fernndez-Valdearena, et. Estudio de 44 heridas por asta de toro Cir.Esp 1998;63: 36 -9. Martnez Ramos D, Miralles-Tena JM, Escrig-Sos J, Traver -Martnez G, Cisneros-Reig I, Salvador-Ganchis JL, Heridas por asta de toro en el hospital de Castelln. Estudio de 387 pacientes. Cir. .Esp. 2006; 80:16-22. Publicacin 22 octubre 2002.Dr. Raquel Palacio Garca-Valina. Ciruga General y Digestivo. Servicio urgencias HCU Lozano Blesa Zaragoza.saludalia@saludalia.com SalemC, Perez JA, Henmin J.E.et. al: Trauma mximo facial.Cuad- CIR 1998.103-10.
Captulo 12:
CURAS POR ASPIRACIN
Objetivos. Material. Indicaciones. Procedimiento. Observaciones. Bibliografa.
AUTOR: ANA MUOZ RODRGUEZ.
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CURAS POR ASPIRACIN Objetivos Conseguir la cicatrizacin de la lesin en el menor tiempo posible. Evitar prolongar internamientos sanitarios por esta causa. Material
Suero fisiolgico al 0,9%
Sondas de aspiracin n 12/14
Aspirador
Equipo Enfermero/a con la colaboracin del auxiliar de enfermera.
Imagen 1. Cura por aspiracin en una dehiscencia. Procedimiento Lavado de la cavidad con suero fisiolgico. (Ver imagen 2). Extraccin de la mayor cantidad del suero de lavado. (Ver imagen 3).
Imagen 2. Lavado con suero fisiolgico.
Imagen 3. Aspiracin. Observaciones
Imagen 4. Proceso de cura por aspiracin
Imagen 5. Cura por aspiracin en una dehiscencia en miembro inferior izquierdo.
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Bibliografa
Manual de procedimientos de enfermera. Hospital General de Galicia, Gil Casares, Cnico Universitario. Marzo 1989. Enciclopedia de la medicina y la salud. Volumen 4. Editorial Larousse. 1997.

Captulo 13:
CURAS POR PRESIN NEGATIVA
Introduccin. Objetivos. Indicaciones. Contraindicaciones. Mecanismo de accin. Procedimiento. Sistema de presin negativa. Accesorios. Tcnica de aplicacin. Eleccin del apsito. Aplicacin de las esponjas. Film de sellado. Colocacin del tubo de drenaje. Colocacin del contenedor. Conexin de la bomba de succin. Bibliografa.
AUTORES: INMACULADA ESCANCIANO PREZ
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CURAS POR PRESIN NEGATIVA Introduccin La terapia de presin negativa tpica es un tratamiento avanzado activo, no invasivo para la curacin de heridas agudas o crnicas. Facilita la eliminacin del exudado, la granulacin tisular, la disminucin del tamao de la herida, la unin de los bordes, incrementa el flujo sanguneo local manteniendo la cura en un ambiente hmedo. Desarrollada por los Doctores L. Argenta y M Morykwas en 1993 aplica la presin subatmosfrica actuando positivamente en el ambiente de la herida acelerando el proceso de curacin de la misma. Otros nombres por los que se conoce esta terapia son tcnica de sellado por vaco (vacuum sealing technique), cierre de heridas asistido por vaco (vacuum assisted closure) o curacin mediante presin subatmosfrica (subatmospheric pressure dressing). La terapia de presin negativa es una alternativa teraputica que requiere una seleccin adecuada de los pacientes, en funcin de las caractersticas de las heridas a tratar. Objetivos Eliminar el exceso de exudado. Mantener el ambiente hmedo. Reducir la carga bacteriana. Favorecer la contraccin de los bordes. Mejorar la perfusin incrementado el flujo sanguneo local. Minimizar el dolor en el paciente. Favorecer la granulacin tisular. Proteger de agresiones externas. Minimizar el traumatismo en la herida. Minimizar el traumatismo en la zona perilesional. Disminuir los das de estancia hospitalaria. Disminuir el nmero de curas al da y as la carga de trabajo del personal sanitario. Heridas crnicas. lceras por presin grado III y IV. lceras diabticas. Heridas que no evolucionan con el tratamiento convencional. Indicaciones Heridas profundas con abundante exudado. Preparacin del lecho de la herida. Dehiscencias quirrgicas. Coadyuvante a otras terapias o intervenciones.
rganos y vasos sanguneos expuestos. Heridas neoplsicas. Contraindic Osteomielitis sin tratar. Tejido necrtico o escaras. Fstulas no exploradas.
Contraindicaciones
Hemorragia activa. Precauciones Tratamiento anticoagulante. Problemas de hemostasia. Mecanismo de accin
Procedimiento
Sistemas de presin negativa En la actualidad existen dos casas comerciales con este tipo de terapia que son: TERAPIA V.A.C. de KCI TERAPIA RENASYS de Smith & Nephew Accesorios
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Eleccin del apsito
Aplicacin de la esponja
Film de sellado
Colocacin del tubo de drenaje
Colocacin del contenedor
Conexin de la bomba de succin
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En el cambio de apsito si est adherido a la herida, aplicar solucin salina y dejar actuar antes de su retirada. En estos casos se recomienda colocar un apsito de malla fina no adherente entre la herida y la esponja. Tambin se recomienda interponer un apsito de malla fina no adherente para proteger vasos, nervios expuestos y otras estructuras.
Imagen 1. Cura por presin negativa.
Bibliografa Aspectos bsicos en la cicatrizacin de las heridas. A.Falabella e I.Valencia. Med cutn ibero-latino-am. Julio 2000. Atencin integral de las heridas crnicas. GNEAUP. Atlas fotogrfico de anatoma del cuerpo humano. Interamerica. McGraw-Hill. Comisin de Curas. Hospital de Mstoles (Madrid). Complicaciones postoperatorioas. Dr. Luis del guila Hoyos, Eugenio vargas carvajal, Hctor Angulo Espinosa. Ed: Salvat. 2005 Cuidados de salud de la mujer. Mosby/doyma libros Enfermera Mdico-Quirrgica. Interamerica. Mc Graw-Hill. El tratamiento de heridas, lesiones e inflamacin. Carlos Reschke. Baracelona, 1931. El uso de colgeno en la cicatrizacin de heridas. S.Vilar. Rev. Rol enfermera. Octubre 2000. Gua para el cuidado de las heridas. Dossier sociosanitarios. Infeccin y heridas crnicas. Estado actual del conocimiento. Rev. Rol enfermera. Enero 2007. Manual de directrices clnicas de V.A.C. Therapy de KCI. Manual de Enfermera sobre cicatrizacin y cura en medio ambiente hmedo. L.E. Joan - Enric Torra i Bou. Ed: Coloplast. Manual Normon. 7 Edicin.

Captulo 14:
TRATAMIENTO AUTLOGO EN HERIDAS CRNICAS
Introduccin. Mecanismo de accin. Indicadores. Procedimiento. Tratamiento. Observaciones. Bibliografa.
AUTOR: ANA MUOZ RODRGUEZ.
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TRATAMIENTO AUTLOGO EN HERIDAS CRNICAS Introduccin El conocimiento de los factores de crecimiento en la prctica clnica no es un hecho nuevo. Ya desde los trabajos de Cohen y Levi-Montalcini en la dcada de los 50 en relacin con factores de crecimiento nervioso, as como la descripcin del factor de crecimiento epidrmico por Cohen en 1962, supusieron dos hitos bsicos en el desarrollo de este tipo de tratamiento clave en los fenmenos reparativos. Mecanismo de accin Las protenas contenidas en los grnulos alfa de las plaquetas poseen una fuerte influencia sobre los fenmenos reparadores de las heridas. (Ver imagen 1). Las plaquetas comienzan a secretar activamente estas sustancias inmediatamente despus de posicionar el plasma sobre la herida, liberndose ms del 95% de los factores de crecimiento presintetizados en el espacio de una hora. Tras esta liberacin proteica masiva las plaquetas sintetizan y secretan protenas de forma adicional durante 5-10 das ms. Cuando la influencia de las plaquetas comienza a remitir, los macrfagos que han llegado al foco merced al crecimiento vascular promovido por las plaquetas asumen la regulacin de la reparacin tisular mediante la secrecin de sus propios factores. Algunas de las protenas liberadas por las plaquetas se encuentran ausentes en heridas crnicas que no curan adecuadamente, lo cual viene a aportar una evidencia ms del papel de estas sustancias en la reparacin tisular. Imagen 1. Separacin de sueros. Indicaciones Heridas crnicas que no progresan con otros tratamientos. (Ver imagen 2).
Imagen 2. lcera con ms de seis meses de evolucin. Procedimiento Explicar al enfermo el procedimiento Impregnar 3 jeringas de 10ml cada una con una ampolla de citrato sdico (anticoagulante)
Extraccin de 60ml de sangre
Mover durante dos minutos las jeringas muy despacio Depositar despacio la sangre en los tubos del kit de preparado
Poner dos agujas en el tubo de sangre para sacar el aire Centrifugar durante 10 minutos a las revoluciones que marque la casa comercial
Agregar al suero Cloruro clcico para activar las plaquetas Separacin de sueros
Extender en una batea estril el suero y esperar hasta solidificar para aplicarlo sobre las heridas.

Tratamiento
Vendaje secundario con vendas, intentando no poner mucha cantidad para que el suero no sea absorbido por el vendaje. Dejar entre 7 y 10 das
Observaciones
Antes de levantar las gasas impregnarlas con suero fisiolgico al 2% durante al menos 2 minutos y levantar muy despacio. Retirar restos de suero que estuviese pegado. Aplicar nuevo tratamiento. Los 3 primeros tratamientos se realizaran cada 7 das, los posteriores que sern aproximadamente (3), se distanciaron a 10 das entre cada uno de ellos.
141
Bibliografa Anitua E. The use of plasma-rich growth factors (PRGF) in oral surgery. Pract Proced Aesthet Dent. 2001;13:48793. F.X. Mart-Mestre y col..: Resultados preliminares de la aplicacin de factores de crecimiento en el tratamiento de las lceras vasculares, ANGIOLOGA 2005; 57: 335-43 Montn Echeverra, J.*, Prez Redondo, S.**, Gmez Bajo, G. J.*** , Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Nuestra Seora del Perpetuo Socorro. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete Espaa. Experiencia clnica en el empleo de factores de crecimiento autlogos obtenidos de plasma rico en plaquetas Cir.plst. iberolatinoam. - Vol. 33 - N 3 Julio - Agosto - Septiembre 2007 / Pag. 155-162. Marinel-Lo Roura, J., 2005: Ulceras de la extremidad inferior, Ed. Glosa, Barcelona. Solano C, Barcons C, Orozco L. Gua de utilizacin d el plasma rico en factores de crecimiento (PRGF). LHospitalet: Hospital General de lHospitalet; 2003.

Captulo 15:
HERIDAS CRNICAS
Heridas. Objetivos. Factores predisponentes. Valoracin de una herida. Manejo de una herida. Preparacin del lecho de la herida. Bibliografa.
AUTORES: MARA VICENTA BALLESTEROS BEDA.
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HERIDAS CRNICAS Definicin En las heridas crnicas, el proceso de cicatrizacin no sigue un patrn lineal, sino que las distintas fases suceden de forma simultnea, dndose en la misma herida (fase inflamatoria como fase de remodelado). Casi todas las heridas que cursen con infeccin, hematomas, rechazo de suturas, dehiscencia de suturas, van a ser curas, que necesitarn cuidados especiales. (Ver imagen 1). Una herida crnica se puede definir como una herida que:
Objetivos Conseguir la cicatrizacin de la herida en el menor tiempo posible. Control bacteriano. Manejar el exudado. Retirar del tejido necrtico/fibrinoso. Promover entre los profesionales el manejo adecuado y eficaz de las diferentes alternativas teraputicas para el cuidado local de las heridas crnicas.
Imagen 1. Herida crnica. Factores predisponentes
Factores de la herida Factores del paciente
Duracin Enfermedad subyacente Tamao Alergia Estado de lecho de la herida Medicacin Psicosociales Isquemia Inflamacin/Infeccin
Dolor
Concordancia
Respuesta al tratamiento
Situacin anatmica
La complejidad de la herida aumenta las probabilidades de una cicatrizacin difcil
Diagnstico Tratamiento Intervencin Sistema sanitario Disponibilidad Idoneidad Eficacia Habilidad Conocimientos Coste/reembolso
Profesional sanitario
Recursos y factores de crecimiento
Valoracin de la herida Ver captulo 3. Valoracin de una herida.
PACIENTE
VALORACION
NECESIDAD DE DESBRIDAR
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
CICATRIZACION
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Manejo de una herida
LIMPIEZA
Eliminar restos orgnicos e inorgnicos. Mimar el lecho
DESBRIDAMIENTO
CONTROL DEL EXUDADO
Retirar los tejidos desvitalizados de una herida Cura en ambiente hmedo Gestionar el exudado de Evitar forma eficaz maceracin Evitar descamacin Proteger la piel periculceral Prevenir la
PIEL PERILESIONAL
CONTROL Infeccin. DE LA Tratar la INFECCION infeccin
PREPARACION DEL LECHO DE LA HERIDA
Una eficaz preparacin del lecho ulceral implica los siguientes aspectos: Eliminar el tejido necrtico y fibrinoso. Reducir carga bacteriana en la herida. Minimizar el exudado de la herida, optimizando el control del mismo. Controlar el edema. Lograr una correcta vascularizacin del lecho de la herida, estableciendo aporte sanguneo adecuado a la herida. BSICO ANOMALIAS COMPLEJO
T. NECRTICO EDEMA INFECCIN HEMODINMICA
BIOFILMS T. NECRTICO EXUDADO
MATRIZ CORRUPTA FIBRINA ATRAPA FACTORES DE CRECIMIENTO
CARGA CELULAR CAMBIOS EN FENOTIPO
DESBRIDAMIENTO ANTIBITICOS CIRUGA
ANTISPTICOS APSITOS ENZIMAS DESBRIDAMIENTO
MATERIALES DE MATRIZ FIBRINOLISIS FACTORES DE CRECIMIENTO
QMT CELULAR GENERACION DE LA PIEL POR BIOINGENIERIA, TERAPIA CELULAR, CELULAS MADRES
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Bibliografa Documento de posicionamiento. EWMA. Heridas de difcil cicatrizacin: un enfoque integral European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pressure Ulcer Prevention Guidelines, 1999 Oxford, European Pressure Ulcer Advisory Panel. Falanga, V. Classifications form wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair and Regeneration 2000; 8: 347-352. Flanagan, M. Wound Management. Churchill Livingstone, Edinburgh (1997). Gardner, S:E., Frantz, R:A.,Doebbeling, B.N The validity of the clinical signs and sympotoms used to identify localized chron ic wound infection. Wound Repair and Regeneration 2001;9(3):178-186. Kohr, R. Moist healing vs. Wet-to-dry. Canadian Nurse 2001; 97(1):17-19. Pamham, A. Moist Wound Healing: Does the theory apply to chronic wounds? Journal of Wound Care 2002; 11(4):143-146.

Captulo 18:
ANEXOS
Anexo 1: Hoja de valoracin de una herida. M Vicenta Ballesteros beda. Anexo 2: Carro de curas. Inmaculada Escanciano Prez. Anexo 3: Medios complementarios. M Vicenta Ballesteros beda. Ana Muoz Rodrguez. Anexo 4: Lavado de manos. Servicio de Preventiva del Hospital de Mstoles. Anexo 5: Apoyo psicosocial y educacin para la salud. M Vicenta Ballesteros beda. Anexo 6: Informacin para el paciente y el cuidador. M Vicenta Ballesteros beda. Anexo 7: Aspectos legales y funciones de enfermera ante las heridas. M Vicenta Ballesteros beda. Ana Muoz Rodrguez. Anexo 8: Cuidado de la piel tras la radioterapia. M Vicenta Ballesteros beda. Ana Muoz Rodrguez. Anexo 9: Diagnsticos de enfermera. M Vicenta Ballesteros beda. Anexo 10: Cuidados paliativos. M Vicenta Ballesteros beda. Anexo 11: Cuidados tras una extravasacin con quimioterapia. M Vicenta Ballesteros beda. Ana Muoz Rodrguez.
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Anexo 1: Hoja de valoracin de una herida
Valoracin inicial del paciente Historia y examen fsico completo Factores de riesgo Enfermedad base Edad del paciente Hbitos txicos Valoracin nutricional Valoracin psicosocial Valoracin del entorno de cuidados Valoracin de la lesin Localizacin de la herida Dimensiones Longitud Anchura Profundidad Presencia Tunelizacin Excavaciones Trayectos fistulosos Descripcin del lecho Rosa plido Rosado Rojo Amarillento Negro Porcentaje de tipo de tejido Necrtico Epitelizacin Granulacin Descripcin de los bordes Descripcin de la piel perilesional Cantidad de exudado Mu cho Aspecto del exudado Transpa rente Consistencia del exudado Acuosa Dolor 1 Signos de infeccin Eritema Calor Edema Purulencia Induracin Aumento de drenado Antigedad de la lesin Comentarios de enfermera Intervenciones adicionales Materiales utilizados Terapias complementarias Tratamiento adicional 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Espesa Purulen ta Seroso Hemtic o Mo der ado Esc aso Nul o % % % SI SI SI NO NO NO Cm Cm Cm

Anexo 2: Carro de curas Definicin El carro de curas es un elemento imprescindible para el personal de enfermera en las Unidades de Hospitalizacin. En l, se va a transportar a la habitacin del paciente todo el material necesario para la realizacin de cualquier tipo de cura. Existen diferentes modelos, todos ellos disponen de distintas bandejas en paralelo y/o cajones o compartimentos, lo que permite colocar adecuadamente todo el material a utilizar . Objetivo Dar a conocer a todo el personal de enfermera, las recomendaciones para la preparacin y limpieza del carro de curas, con la finalidad de unificar criterios en el Hospital. Contenido del carro Antes de proceder a colocar en el carro los diferentes materiales, es necesario planificar las curas que vamos a realizar, teniendo en cuenta los tiempos de una cura:
PASOS Levantar los apsitos y observar el aspecto de los mismos
MATERIALES Bolsa de basura individual verde para cada cura, tamao 50x60cm. Guantes no estriles. Empapadores. Si los apsitos estuvieran muy pegados, se aplicar suero salino al 0,9% en botella de irrigacin. Guantes estriles. Suero salino al 0,9% en botella de irrigacin. Paos estriles. Gasas y compresas estriles. Clorhexidina acuosa al 0,5% como antisptico de eleccin recomendado por el Servicio de Medicina Preventiva para heridas y mucosas. En funcin de las caractersticas de la herida, si es exudativa, tiene esfacelos, mal olor, est cavitada, los bordes estn macerados, etc. se utilizarn los materiales segn Manual de Curas. Se utilizar el ms adecuado en cada caso.
Lavado de la herida
Valoracin de la herida, observar lecho y bordes de la herida Colocacin de apsito secundario o vendaje.
Imagen 1. Carro de curas. QUITAGRAPAS
PINZAS DE KOCHER TIJERAS
ESTILETE HOJA DE BISTURI
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HOJA DE BISTURI CON MANGO PINZAS DE DISECCION
SONDA ACANALADA
OTROS MATERIALES Bolsas de drenaje. Bolsas de ostoma y sus dispositivos. Bolsas de diuresis. Tela elstica. Apsitos de curas convencionales de diferentes tamaos. Cremas antibiticas, desbridantes, etc. Drenajes de diferentes tipos.
RECOMENDACIONES Es recomendable siempre que sea posible para realizar las curas dos personas, dos enfermeras o una enfermera y una auxiliar de enfermera, esto permitir hacerlo con mayor comodidad y mantener mejor una tcnica asptica. Cuando esto no sea posible, la enfermera preparar un pequeo campo con todo aquello que va a necesitar, con el fin de no tocar despus nada con los guantes contaminados, por ejemplo el frasco del antisptico, cajas de materiales, etc. Entre cura y cura y antes de ponerse los guantes y despus de quitrselos, siempre se deben lavar las manos, si no hay evidencia de suciedad o contacto con materia orgnica, se puede usar solucin hidroalcohlica. El orden en que se realicen las curas debe ser empezando por la menos contaminadas. En curas muy contaminadas, si disponemos de un carro auxiliar colocaremos en l solo el material imprescindible para cada una de esas curas. Las bolsas de basura debern cambiarse tras cada cura, depositndolas despus en el cubo negro de residuos para tal fin. En los modelos de carro con cajn para colocar la bolsa de basura, se colocar en ese lugar. En otros modelos en los que no existe un sitio especfico para colocarla, nunca debe estar encima del carro para evitar el contacto con los diferentes materiales de curas por riesgo de contaminacin. En aquellos pacientes que estn en aislamiento, nunca se introducir el carro de curas en la habitacin y solo se utilizar cada da el material necesario, ya que el sobrante al retirar el aislamiento no se podr utilizar. Limpieza del carro de curas
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Anexo 3: Medios complementarios Directrices generales para la prevencin de UPP. Manejo de la presin. Proteccin local. Van a reducir considerablemente la presin, y nos van a servir para la prevencin de las UPP pero ,por si solos no son suficientes y no son sustitutos de las movilizaciones. En las zonas con riesgo especial para desarrollar UPP se pueden utilizar sistemas de proteccin local (apsitos, taloneras y coderas). Estos dispositivos deben cumplir los siguientes requisitos: Facilidad para retirarlos, con el fin de revisar la piel todos los das. Suavidad para que no irriten la piel. Forma de sujecin que no presione la zona.
Tanto las movilizaciones pasivas como las activas van aumentar el tono vascular cutneo y vascular. Se realizaran cuando el paciente este en decbito supino, movilizando hombros, codos y muecas, caderas, rodillas y tobillos. Se aprovechar la hora del bao para realizarlos e hidratar la piel, y una vez por turno.
Imagen 1. Protecciones. Dispositivos estticos
Taloneras/coderas. Funda tubular. Vendajes de algodn. Mullipiel (piel de cordero y felpa). Espuma adhesiva (reston). Apsitos hidrocelulares. No utilizar rodetes ni flotadores como superficies de asiento.
SOPORTE TEXTIL ANTIDECBITO Reduce la humedad, presin y rozamiento. Acta como sobreempapador. No produce sensibilizacin ni alergia. Fcil limpieza.
PROTECCION LOCAL
Para proteger talones y codos. Comprobar el estado de la piel, espacios interdigitales, tobillos, uas. Higiene: lavado y/o secado meticuloso. Hidratacin con vaselina y/ apsitos preventivos. Utilizaremos materiales naturales. Respeto anatmico, procurando evitar pie equino. Vigilancia y reemplazamiento frecuente.
Precaucin en el uso de vendas compresiva.
COJINES DE FLOTACIN
Son muy elstico y evitan las fuerzas de cizalla. No elevan la temperatura, ni la modifican. No absorben lquidos.
Superficies especiales de apoyo
unidos ni olores.
Superficies diseadas especficamente para el manejo de la presin: Sistemas estticos: el paciente puede asumir cambiar de posicin. Sistemas dinmicos: el paciente no puede asumirlos.
Las superficies de apoyo NO sustituyen a los cambios posturales En el mercado se pueden encontrar superficies especiales (colchones, colchonetas y cojines) que ayudan a disminuir la presin. El personal de enfermera le informar sobre ellas, aclarar todas las dudas y recomendar si es necesario, la superficie ms adecuada al estado de salud del paciente.
COLCHON DE AIRE ALTERNANTE Son los ms usados, desplazan continuamente los puntos de presin. Sin considerar como norma su utilizacin, se puede afirmar que permiten espaciar ms los cambios posturales, especialmente por la noche. Su inconveniente es el ruido que producen los motores y la transpiracin que provocan los componentes plsticos del colchn.
COLCHN DE AGUA Confeccionado con varios mdulos independientes. Garantiza una presin reducida. Es ms fcil manejo para el personal. Puede producir problemas de adaptacin para el paciente, con sensacin de mareo. Se debe tener precaucin con la hipotermia.
Superficies de apoyo estticas. Colchones antiescaras.
Imagen 2. Cojines viscoelsticos de gel de silicona, agua, fibra, aire.
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Bibliografa Aplicacin del proceso de enfermera, gua prctica. E. Doyma. R. Alfaro. Gua de cuidados enfermeros. UPP. INSALUD. Begoa Elorriaga Ameyugo.; Dolores Rayo Pascual. Madrid 1996. Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP). Directrices generales sobre tratamiento de las lceras por presin. Logroo 2003. UPP. Actualizacin y puesta al da. Elvira Molino Castillo. Formacin Alcal. Septiembre 2003.

Anexo 4: Lavado de manos Introduccin Las manos del personal sanitario son el principal mecanismo de transmisin de las infecciones nosocomiales, constituyendo uno de los principales eslabones en la cadena epidemiolgica. La higiene de manos y el uso adecuado de guantes son medidas imprescindibles para evitar la transmisin cruzada de microorganismos. Definicin Trmino que se aplica genricamente a las medidas de descontaminacin de las manos. Incluye: Lavado con agua y jabn comn. Lavado con agua y jabn antisptico. Aplicacin de soluciones antispticas.
Higiene de Manos
Lavado Higinico
Antisepsia
Antisepsia Quirrgica
Lavado Antisptico
Friccin con Solucin Hidroalcohlica
Flora residente Microorganismos habituales de la piel. Ocupa las capas ms profundas. No se eliminan fcilmente por friccin mecnica. Se asocia menos a las infecciones nosocomiales que la flora transitoria.
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Flora transitoria o exgena Elimina la flora exgena. No tiene efecto remanente. Lavado con jabn comn
Elimina flora exgena y parte de la residente. Lavado jabn antisptico Efecto remanente limitado. Elimina flora exgena y parte de la residente. Aplicacin de soluciones hidroalcohlicas Mayor efecto remanente Microorganismos contaminantes de la piel. Se adquieren por contacto directo con reservorios humanos o superficies contaminadas. Coloniza las capas superficiales. Se eliminan con facilidad por friccin mecnica. Causantes de la mayor parte de las infecciones nosocomiales.
Recomendaciones generales para la higiene de manos El uso de soluciones hidroalcohlicas se recomienda preferentemente para una higiene de manos antisptica (excepto si hay suciedad visible o contraindicacin expresa). Se realizar la higiene de manos con agua y jabn antisptico siempre que exista alguna de las siguientes circunstancias: o suciedad visible (materia orgnica). o uso de soluciones hidroalcohlicas en 5 ocasiones previas consecutivas. o contraindicacin al uso de soluciones hidroalcohlicas (alergias). Para cada ocasin de higiene de manos, se seleccionar slo una de estas dos tcnicas con agua y jabn antisptico o con soluciones hidroalcohlicas (no se recomienda realizar ambas).
Ventajas del uso de soluciones hidroalcohlicas: Facilidad de uso y accesibilidad Rapidez de accin. Amplio espectro de accin antimicrobiana. Mayor efecto residual. No requieren secado. Reducen la irritacin de las manos.
Higiene de manos antes de realizar una cura Antes y despus de realizar una cura de herida es imprescindible realizar una correcta higiene de manos con jabn antisptico o solucin hidroalcohlica.
Dependiendo del tipo de cura se utilizaran guantes estriles, pero siempre hay que higienizar las manos antes y despus del uso de guantes.
El uso de guantes NO EXIMEN de realizar la higiene de manos.
La higiene de manos es la medida mas simple, de eficacia demostrada, para prevenir las infecciones nosocomiales.
Tcnica para una correcta higiene de manos
Bibliografa Comisin de infeccin hospitalaria, Profilaxis y Poltica antibitica. Hospital Universitario de SON DURETA. Gua para la prevencin de la infeccin hospitalaria. J. M. Miller, H.T. Holmes y K. Krisher. 2003.General principles of specimen collection and handling, p 55-66. En: P. R. Murray, E.J. Baron, J.H Jorgensen, M.A. Pfaller y R.H. Yolken, Manual of Clinical Microbiology, 8 ed.American Society for Microbiology, Washington, D.C. Servicio de prevencin del Hospital Universitario de Mstoles.
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Anexo 5: Apoyo psicosocial y Educacin para la salud Introduccin La existencia de heridas modifica la dinmica vital de la persona que los sufre y de sus cuidadores. Como ya se vio en el captulo 3 de este manual la evaluacin de la situacin psicosocial del paciente debe formar parte de la valoracin general de las heridas. Hay que tener por tanto en cuenta factores tales como experiencias previas y circunstancias personales, creencias y valores del paciente y por supuesto las consecuencias en la calidad de vida ya que van a tener gran repercusin y a menudo van ms all del tratamiento local de una herida abierta. Aspectos como dolor, ansiedad, angustia, alteracin de la imagen corporal, perdida de autoestima, mal olor, exceso de exudado, hemorragias, aislamiento social, problemas de nutricin o dificultad en las curas son relativamente frecuentes y por lo tanto debe ser debidamente abordados.
El insomnio, la ansiedad y el dolor estn ntimamente ligadas y comparten una va comn, influyendo en las reacciones inflamatorias, la resistencia del husped y la reactividad vascular. Un tratamiento inadecuado de este tipo de sintomatologa puede dar lugar a una mala respuesta en la curacin de las heridas. En cualquier caso, ser primordial que la valoracin enfermera sea desde una perspectiva holstica (valorando las lesiones, pero tambin al paciente, con todas y cada una de las circunstancias que intervienen en el proceso, de forma global, completa y exhaustiva) y que derive en el consiguiente plan de cuidados individualizados. En funcin de que se hayan podido identificar adecuadamente los problemas y sus mltiples interrelaciones se estar en disposicin de administrar a los pacientes los cuidados de calidad que se merecen, garantizando siempre la mejor atencin posible. Las heridas crnicas suelen suponer un estrs muy intenso para el individuo que podra sentirse vulnerable e indefenso. Debido a la enfermedad, muchas personas pueden pasar por un periodo de afliccin y duelo. La afliccin es una reaccin normal y saludable ante la noticia de cualquier problema grave de salud. A menudo este periodo no dura mucho tiempo y sirve como una va para que las personas comprendan lo que ha cambiado sus vidas, expresando, afrontando y aceptando las muchas emociones que estn sintiendo. Por otro lado, y sobre todo en las lceras tumorales suponen un gran cambio en la imagen corporal, que es la representacin mental que tenemos de nuestro propio cuerpo. En la creacin de la propia imagen cuenta no lo que es objetivamente cierto, sino lo que se ha asumido como tal. El hecho de tener una herida de estas caractersticas puede afectarnos psicolgicamente pero aplicando el raciocinio y colocando las cosas en su sitio con la relatividad que les pertenece iremos aceptando sin ninguna duda nuestra nueva imagen. Si pasado un tiempo, el paciente no consigue reaccionar, elevar su estado anmico, recuperar su autoestima sera conveniente que pidiera ayuda a un profesional sanitario y ste le derive a un profesional especializado. Educacin para la salud Es de vital importancia dar informacin tanto al paciente como a los cuidadores sobre cmo prevenir las UPP y sobre el tratamiento de los mismos y de las heridas en general. Los profesionales de enfermera tendrn que realizar una valoracin inicial sobre las capacidades tanto fsicas como intelectuales no solo del paciente sino tambin del cuidador informal.
El programa de eduacin debe ser una parte integral de la mejora de la calidad. Los programas de educacin sanitaria deben reunir las siguientes caractersticas: Bibliografa Adaptados a las caractersticas del paciente. Organizado, estructurado y comprensible. Dirigido a todos los niveles: paciente, familia, cuidadores y sanitarios. Incluir conocimientos bsicos de anatoma, de factores de riesgo, repercusiones, deteccin precoz y los cuidados de prevencin. Con mecanismos para evaluar la eficacia. La educacin del paciente y de la familia para la profilaxis y el tratamiento requiere instauracin precoz y seguimiento por un equipo interdisciplinar. Augustin M, Dieterle W, Zschocke I, et al. Development and validation of a disease-specific questionnaire on the quality of life of patients with chronic venous insufficiency. Vasa 1997; 26(4):291-301. Dworkin RH, Breibart WS )eds). Psychosocial Aspects of Pain. A handbood for health care providers. Progress in Pain Research and Management. Volume 27. Seattle, Wa: IASP Press, 2004. Franks PJ, MOffatt CJ. Who suffers most from leg ulceration? J Wound Care 1998; 7(8):383-85. Garca Dez A. Avances en el tratamiento del cncer cutneo. Madrid: Hospital Universitario de la Princesa.
Anexo 6: Informacin para el paciente y el cuidador Introduccin Con el presente manual pretendemos mejorar el control de las necesidades sociales actuales y que la funcin de cuidadores informales resulte gratificante. Cuando tratamos el tema de los cuidadores surgen muchas y variadas preguntadas, relacionadas con quienes son esas personas, como les afecta esta funcin a su vida cotidiana, que necesidades les surgen y cmo podemos ayudarles a enfrentarlas. La ley de dependencia permite que estos cuidadores adquieran conocimientos y habilidades necesarias para hacer frente a situaciones de dependencia tanto fsica, psquica como sensorial de personas generalmente muy cercanas a ellas (en la gran mayora familiares). La persona dependiente necesita ayuda para realizar las AVD. La ley 39/2006, de 14 de diciembre, nos habla de la Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las personas en situacin de dependencia. Dicha ley contempla un nuevo derecho universal y subjetivo: el derecho a la promocin de la autonoma personal y la atencin a las personas en situacin de dependencia. Objetivos Ensear a los cuidadores para aumentar sus conocimientos, capacidades, habilidades y recursos tanto para cuidar como para cuidarse. Mejorar la calidad de los cuidados prestados por el cuidador. Evitar el deterioro personal en su rol.
Actividades de enfermera Dar informacin sobre el tipo de herida y patologa asociada del familiar que tiene que cuidar. Dar informacin sobre las AVD en relacin con la herida.: higiene, alimentacin, movilizacin, eliminacin, manejo de medicacin, etc. Dar informacin sobre habilidades instrumentales: uso del material de curas. Dar informacin sobre recursos socio-sanitarios. Dar informacin sobre signos de alarma de deterioro del rol del cuidador.
Cuidarse a s mismo, y esto no es un acto de egosmo. Hacerlo le ayudar a cuidar mejor al ser querido. Es inevitable estar preocupado pero hay que vivir el presente y no pensar en el futuro. Buscar ayuda en otras personas pese a que el familiar no quiera o ponga trabas. El cuidador conoce cules son sus lmites respecto. Evite la soledad. Mantener aspectos de su vida que no incluyan a la persona que cuida, de la misma forma que hara si l o ella estuvieran bien. El cuidador sabe que hace todo lo que est a su alcance para esta persona y tiene derecho a hacer cosas solo para l. Irritabilidad porque piense que las responsabilidades del cuidado del paciente no estn bien repartidas. Enfadarse, estar deprimido y expresar ocasionalmente sentimientos negativos. Rechazar cualquier intento de manipulacin por parte del ser querido a travs de sentimientos de culpa, enfado o depresin. Tristeza, pero no debe abandonarse a ella. La melancola no le permitir disfrutar de otros placeres de la vida. Recibir consideracin, efecto, perdn y aceptacin por todo lo que hace para su familiar, a la vez que el ofrece lo mismo a cambio. Estar orgulloso de lo que ha logrado, aplaudir la valenta que en ocasiones ha necesitado para cubrir las necesidades de su ser querido. Proteger su individualidad y su derecho a tener una vida propia, en el caso de que su ser que no lo necesita todo el tiempo.
Informacin para el paciente y el cuidador sobre las lceras por presin Las lceras son lesiones que se producen en la piel y en los tejidos que estn por debajo de ella, provocadas por la presin de una superficie dura que est en contacto con una parte del cuerpo.
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Factores de riesgo Edad avanzada. Personas que sufran enfermedades neurolgicas. Personas que sufran enfermedades tanto de sistema circulatorio como del respiratorio. Humedad (heces, orina, sudor, etc). Malnutricin y deshidratacin.
ZONAS DE PROMINENCIAS OSEAS
Enrojecimiento Ampolla Herida superficial Herida profunda
Cmo se puede prevenir? Cuidando la piel cada da Controlar incontinencias Nutricin y alimentacin Disminucin de los puntos de presin
Es imprescindible detectar zonas rojas, rozaduras, ampollas y prdida de la piel. Hay que lavar la piel cada da y mantenerla siempre limpia y seca. Usar colonias, alcohol o polvos de talco est contraindicado. Son productos perjudiciales porque resecan e irritan la piel.

La piel de las zonas que estn en contacto con la humedad es ms frgil porque esta la reblandece. Si aparece una herida, es ms probable que se infecte.
Si el paciente no puede seguir una dieta adecuada, es necesario informar de ello al personal de enfermera. Es aconsejable llevar un control por escrito de la cantidad de alimentos y de lquidos que el paciente toma. El dolor dificulta la movilidad. Los cambios de postura son imprescindibles tanto en la prevencin como el tratamiento de las lceras por presin. No utilice cojines porque favorecen la aparicin de lceras, ya que dificultad el riego sanguneo.
Recuerde que las superficies especiales no sustituyen los cambios de postura, que deben hacerse siempre. Se desaconseja vendar los talones, porque dificulta inspeccionarlos diariamente.
Hay que observar especialmente las zonas de mayor riesgo: relieves seos. Partes del cuerpo que estn en contacto con fluidos. Piel seca y cicatrices. Hay que utilizar agua tibia y jabn neutro. Se debe eliminar el jabn correctamente y secar con una toalla sin friccin. Secar correctamente todos los pliegues. Despus de la higiene hay que hidratar con crema. No se darn masajes con crema sobre las prominencias seas. Los pacientes que tengan incontinencia deben utilizar dispositivos adecuados (paales absorbentes, sondas, colectores, etc.). Cada vez que se cambie tenemos que realizar limpieza e hidratacin. Es aconsejable utilizar ropa de tejidos naturales. Evitar las arrugas. Dieta equilibrada evitando el sobrepeso o la extrema delgadez. Incluir aporte de protenas, vitaminas y minerales. Aumentar la ingesta de lquidos: al menos un litro y medio al da. Estimular la movilidad y el ejercicio fsico si se puede. Si no es posible la deambulacin aconsejar el cambio de posicin en la cama o la silla cada 30 minutos. Si es totalmente dependiente cambios posturales cada 2-3 horas. No colocar al paciente sobre las lceras para no interferir en la curacin. Mantener la alineacin del cuerpo. Al hacer los cambios posturales evite arrastrar el cuerpo del paciente y debe de seguir una rotacin establecida.
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Decbito supino (boca arriba) No elevar la cabecera ms de 30. Una vez finalizada la ingesta volver a su posicin. Colocar un cojn bajo las piernas, dejando los talones al aire, sin contacto con la cama.
Decbito lateral (de costado)
Se debe girar al paciente en bloque para mantener la alineacin corporal.
Colocar una almohada paralela a la espalda y otra entre las piernas.
Sentado Hay que colocar al paciente con la espalda lo ms recta posible y bien apoyada en el respaldo. Mover las nalgas por lo menos una vez cada hora.
Bibliografa
Bastida, N,; Crespo, R.;Gonzlez, J.; Montoro, M.J.; Vedia, C. Les lceres per pressi. Consells per als pacients i per a la persona que els cuida. Barcelona: Institud Catal de la Salut, 2002. Boada, Merc; Trraga Mestre, Llus. La memoria est en los besos. Fundacin ACE. Crespo; Lpez. Els drets del cuidador. En: El estrs en cuidadores de mayores dependientes, 2007. Dura Martnez JC. El discurso de los profesionales de atencin primaria de la Comunidad de Madrid sobre el trabajo con grupos: sentido, finalidades y mbitos de intervencin. Rev. Espaola de Salud Pblica 2002; 76:545-559. Fernndez Martn. M. M. Acercamiento al Cuidador Crucial. Monografa G.A.P del A.S.T.R III Premios de Investigacin Nacional Institute for Clinical Excellence (NHS), Working together to prevent pressure ulcers. Londres: NHS, 2003. Pidrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pblica. 10 edicin. Barcelona: MASSON, S.A 2001. Rodrguez Cancio, M Concepcin; Lorente Fernndez, Gemma; Gallardo Bonet, Soledad. lceras por presin: recomendaciones para paciente sy cuidadores. Palma: Hospital Universitari Son Dureta, 2006.

Anexo 7: Aspectos legales y funciones de enfermera ante las heridas Introduccin En este anexo se van a tratar los aspectos legales de las heridas y ms concretamente los relacionados con las lceras por presin (UPP). Las UPP se estn utilizando en la jurisprudencia de los tribunales como biomarcadores. Desafortunadamente, se utilizan los biomarcadores en el sentido negativo y que parece ser sta la tendencia jurisprudencial actual, se tendra que hablar en positivo y mirarlo como un ndice de calidad asistencial. Centrados en las UPP se deben diferenciar dos aspectos de stas que legalmente tienen mucha importancia y segn los cuales difiere mucho su tratamiento jurdico: por un lado estn las UPP que surgen en los centros hospitalarios o residencias y otras las que aparecen en el domicilio. En el domicilio el personal de enfermera nunca sera responsable de las causas pero si tendra la obligacin de dejar constancia en la historia clnica cuales son los procedimientos a seguir por el cuidador informal sobre la prevencin. Por otro lado si las UPP aparecen en hospitales o en residencias geritricas, la responsabilidad ser imputada subsidiariamente al centro sanitario, bien por una mala praxis del personal, bien por falta de material o personal, etc. Sin embargo, si el centro cuenta con todo lo necesario, el personal ha actuado correctamente y adems se demuestra que se ha actuado conforme a protocolos o guas y se tiene la historia clnica cumplimentada correctamente, la UPP estara dentro del 5% de lceras consideradas como inevitables. Intervenciones de enfermera y responsabilidad legal Hoy da, se mantiene la idea general de la obligacin de prestar servicio independientemente del resultado. La llamada Lex Artis la establecen los propios profesionales sanitarios, a travs de protocolos de actuacin que las universidades, sociedades cientficas, colegios profesionales y academias efectan, como entidades docentes, colegiadas y representativas que son del saber tcnico. El seguimiento de los protocolos y guas de prctica clnica forman, junto con el deber de informar al paciente y la consecuente obtencin de su consentimiento informado, parte de la Lex Artis. La falta de protocolos de actuacin aumenta la variabilidad de la prctica clnica y conduce, en muchas ocasiones, a la aplicacin de intervenciones poco adecuadas, lo que puede ser causa de responsabilidad legal del centro. Del mismo modo, adecuados protocolos de prevencin y tratamiento de UPP, adaptados y actualizados con las ltimas evidencias disponibles, no tendrn sentido si quedan relegados por los profesionales que los sustituyen por su criterio personal. Tipos de responsabilidad
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Consentimiento informado Como norma general se establece que la informacin se prestar en forma verbal, pero hay excepciones, segn la literalidad del artculo 8.2 de la Ley 41/2002: El consentimiento ser verbal por regla general. Sin embargo, se prestar por escrito en los casos siguientes: intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente. As pues, de los tipos de desbridam ientos existentes el cortante lo efectuara un enfermero y no precisara de consentimiento informado escrito sino solo verbal, aunque este debe proporcionarse a lo largo del tratamiento y aunque el escrito y firmado exime de responsabilidad, no es menos cierto que el verbal, en esta tcnica, sobre todo si est reflejado en la historia clnica, tambin exime de responsabilidad. El artculo 4.3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documentacin Clnica, dice lo siguiente: El mdico responsable del paciente le g arantiza el cumplimiento de su derecho a la informacin. Los profesiones que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una tcnica o un procedimiento concreto tambin sern responsables de informarle. Ello deja bien claro que tambin es mi sin enfermera en los casos de curas de las lceras, tanto vasculares como por presin. A partir de la Ley de 2002 el consentimiento informado es un acto de obligado cumplimiento, en aplicacin de la Lex Artis ad Hoc. La informacin comprende, como mnimo, la finalidad y naturaleza de cada intervencin, sus riesgos y consecuencias. Ha de ser verdica, al alcance del paciente y adecuada a las necesidades y requerimientos de los pacientes. La prescripcin enfermera en las lceras por presin La prescripcin enfermera en el mbito del cuidado de las lceras por presin y otras heridas crnicas no est contemplada en el actual marco legal. La legalizacin de la prescripcin enfermera sobre los numerosos productos sanitarios utilizables en el cuidado de las UPP, terminar tambin con posibles dilemas ticos y responsabilidades legales de muchos enfermeros con formacin y criterio ante episodios de inadecuada prescripcin por parte de otros profesionales, hasta ahora nicos autorizados legalmente para prescribir, a veces anclados en prcticas antiguas.
Bibliografa Castello Granell, J. Palomar Llatas. F. Aspectos legales y funciones de enfermera ante las lceras por presin. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por presin y Heridas Crnicas. Directrices Generales sobre Prevencin de lceras por Presin. Logroo: GNEAUPP,2003. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica (BOE 15/11/2002, n274, pg.40126). Ley 29/2006, 2e 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. B.O.E. 27-7-2006, n 178, pg. 28122 y ss. Soldevilla Agreda J.J. Torra i Bou J. Verd Soriano J. Epidemiologa, coste y repercusiones legales de las lceras por presin en Espaa, aos 2005-2006.

Anexo 8: Cuidados de la piel tras la radioterapia La radiodermitis se engloba dentro del grupo de las lesiones postoncolgicas y es la nica en este tipo de lesiones en el que se puede realizar una clasificacin por grados. Clasificacin de Aon y cols. GRADO 0 I II III IV RADIODERMITIS Piel de aspecto normal. Eritema folicular dbil, depilacin, descamacin seca y disminucin de sudoracin. Eritema tenso brillante, edema moderado, descamacin hmeda. Descamacin hmeda confluyente, edema con fvea. Descamacin hmeda hemorrgica, ulceracin y necrosis.
Las reacciones cutneas a la radiacin varia, segn las diferencias individuales y la cantidad de radiacin con rayos externos. Estas lesiones pueden presentarse a corto y largo plazo (lceras y carcinomas). Los siguientes efectos secundarios pueden tener lugar durante las dos primeras semanas, y remitir inmediatamente despus de finalizar el tratamiento.
Color enrojecido de la piel o erupcin o ambos. Prdida de pelo. Sensibilidad al sol. Piel descamada (se pela), hmeda (exudativa, dolorosa) o seca (escamosa, pruriginosa).
Factores predisponentes: Regin anatmica. (Ver imagen 1). Estado nutricional. Higiene del paciente. Farmacoterapia coadyuvante. Estado inmunolgico. Tiempo y dosis de radioterapia administrada.
Imagen 1. Efectos de la radioterapia en el cuello. Asistencia de enfermera y tcnicas para el autocuidado por parte del paciente
Mojar la piel con una esponja y agua templada y secar suavemente con un pao suave. Evitar el calor o el fro extremos, como los que se dan en baos, saunas, baera de hidromasaje y baos calientes, o al aplicar compresas calientes o cubos de hielo. Evitar la exposicin al sol: utilice cremas con factores de proteccin y llevar ropa protectora, suelta que no roce, sombrero o bufanda o ambos. Evitar jabones, perfumes, polvos, pomadas, fricciones con mentol o cualquier forma de producto qumico irritante; evita los adhesivos. Utilizar soluciones hidrosolubles, no irritantes, como aloe vera para la descamacin seca; utilice agua fra o suero salino normal, apsitos estriles permeables al vapor para aliviar la descamacin hmeda; utilizar analgsicos segn recomendaciones, como paracetamol, o ibuprofeno. (Ver imagen 2).
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Imagen 2. Cuidados de la piel tras la radioterapia.
Bibliografa Aon Vera Jl y cols. Manual de sugerencias en la prevencin y trtamiento de la radiodermitis. Madrid: EDIMSA (Editores Mdicos SA); 1999. Abellaneda Fernndez C, Mas Ferra A, Estrach Panella T. Linfomas cutneos primarios. Dermatologa Prctica 2006: 14 (1)_816. Garay J. Infecciones graves de la piel y tejidos blandos. Rev Clin Esp 1996; 196;44-48.

Anexo 9: Diagnsticos de enfermera 00046.Deterioro de la integridad cutnea Situacin en que el paciente sufre un deterioro de la epidermis, la dermis o de ambas. Caractersticas definitorias Factores relacionados Solucin de continuidad de la superficie cutnea; Externos: hiper o hipotermias; sustancias qumicas; factores mecnicos; radiacin; destruccin de las capas de la piel; invasin de inmovilidad fsica, humedad. las corporales. Internos: medicacin, alteracin del estado nutricional, alteracin del estado metablico, alteracin de la circulacin, alteracin de la sensibilidad, alteracin de la pigmentacin, prominencia esqueltica, factores de desarrollo, dficit inmunolgico, alteraciones en la turgencia. Intervenciones (NIC) Resultados (NOC) 0840 Cambio de posicin 1101 Integridad tisular: piel y membranas 3500 Control de presiones mucosas. 1908 Deteccin del riesgo. Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con el programa 1902 Control del riesgo. especfico. 0407 Perfusin tisular: perifrica. Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias seas libres 1103 Curacin de la herida: por segunda de presiones continuas. intencin. Colocar al paciente sobre un colchn/cama teraputica. 3660Cuidado de las heridas Despegar los apsitos y limpiar los restos de la herida. Afeitar el vello que roda la zona afectada, si es necesario. Anotar las caractersticas de cualquier drenaje producido. Limpiar con jabn antibacteriano, si procede. Limpiar la zona afectada con una solucin salina a presin, si procede. Mojar en solucin salina, si procede. Administrar cuidados de la lcera, si es necesario. Masajear la zona alrededor de la herida para estimular la circulacin. Aplicar unidad de estimulacin nerviosa elctrica transcutnea para potencia la curacin de la herida, si procede. Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje. 3520 Cuidado de las lceras por presin Describir las caractersticas de la lcera a intervalos regulares, incluyendo tamao, estado, posicin, exudacin, granulacin o tejido necrtico y epitelizacin. Controlar el color; temperatura, edema y apariencia de la piel circundante. Asegurar una ingesta diettica adecuada. Administrar cuidados locales, si procede. Observar si hay signos y sntomas de infeccin de la herida. Ensear al paciente/miembro de la familia los procedimientos del cuidado de las heridas. 6550 Proteccin contra la infeccin Observar signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. Vigilar recuento y frmula. Obtener muestras para realizar un cultivo. 3590 Vigilancia de la piel Inspeccionar el estado del sitio de incisin, si procede. Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y ulceraciones en las extremidades. Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas. Observar si hay enrojecimiento y prdida de integridad de la piel. Observar si hay fuentes de presin y friccin. Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas. Observar si hay zonas de decoloracin y magulladuras en la piel y las membranas mucosas. Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel. Observar si la ropa queda ajustada. Vigilar el color de la piel. Comprobar la temperatura de la piel. Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas. Instruir al miembro de la familia/cuidador acerca de los signos de prdida de integridad de la piel si procede
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00044. Deterioro de la integridad tisular Lesin de las membranas mucosa o cornea, integumentaria o de los tejidos subcutneos. Caractersticas definitorias Factores relacionados Lesin o destruccin de los tejidos Alteracin de la circulacin, dficit/exceso nutricional; dficit/exceso de lquidos, dficit de conocimientos; deterioro de la movilidad fsica; irritantes qumicos; irritantes trmicos, irritantes mecnicos; radiacin. Intervenciones (NIC) 3540 Prevencin de UPP 3520 Cuidados de las lceras por presin ( vase deterioro de la integridad cutnea). 3500 Manejo de las presiones (vase deterioro de la integridad cutnea). 3590 Vigilancia de la piel (vase deterioro de la integridad cutnea). Resultados (NOC) 1902 Control del riesgo 1908 Deteccin del riesgo 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1103 Curacin de la herida: por segunda intencin.
00085. Deterioro de la movilidad fsica Situacin en que el paciente ve limitada su capacidad para mover de manera independiente e intencionada todo el cuerpo o algunas de las extremidades. Caractersticas definitorias Factores relacionados Expresin de dolor o malestar con el movimiento; limitacin de la Sedentarismo, desuso o mala forma fsica, limitacin de la amplitud de movimientos; limitacin de la habilidad para las resistencia cardiovascular; disminucin de la fuerza, control o masa habilidades motoras gruesas o finas; dificultad para girarse en la muscular; rigidez o contracturas articulares; prdida de integridad de cama; enlentecimiento del movimiento; movimientos las estructuras seas; intolerancia a la actividad o disminucin de la descoordinados o espasmdicos fuerza o resistencia; malestar o dolor; deterioro neuromuscular o ; disminucin del tiempo de reaccin; cambios en la marcha. musculosqueltico. Intervenciones (NIC) 0200 Fomento del ejercicio 0840 Cambio postural 1800 Ayuda para el autocuidado 0740 Cuidados del paciente encamado Resultados (NOC) 0203 Posicin corporal 0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria
00002. Desequilibrio nutricional por defecto Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas . Caractersticas definitorias Factores relacionados Peso corporal inferior en un 20% o ms al peso ideal; prdida de Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a los peso con un aporte nutricional adecuado; evidencia de falta de factores biolgicos, psicolgicos o econmicos. alimentos; debilidad de los msculos requeridos para la masticacin o deglucin; inflamacin o ulceracin de la cavidad bucal; mal tono muscular; fragilidad capilar; ruidos abdominales hiperactivos; diarrea o esteatorrea; palidez de las conjuntivas y mucosas; prdida de peso con un aporte nutricional adecuado. Intervenciones (NIC) 1050 Alimentacin 1240 Ayuda para ganar peso 1260 Manejo del peso 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin 1100 Manejo de la nutricin Resultados (NOC) 1612 Control de peso 1008 Estado nutricional: ingestin alimentaria y de lquidos 0303 Autocuidados: comer
00001. Desequilibrio nutricional por exceso. Aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas Caractersticas definitorias Informacin de patrones alimentarios disfuncionales; comer en respuesta a claves externas, comer en respuesta a claves in ternas distintas al hambre; sedentarismo. Intervenciones (NIC) 1050 Alimentacin 12080 Ayuda para disminuir peso 4360 Modificacin de la conducta 1100 Manejo de la nutricin
Factores relacionados Aporte excesivo en relacin con las necesidades metablicas.
Resultados (NOC) 1612 Control del peso 1008 Estado nutricional: ingestin alimentaria y de lquidos 1802 Conocimientos: dieta

00004.Riesgo de infeccin Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismo patgenos Factores relacionados Traumatismo. Destruccin tisular y aumento de la exposicin ambiental. Intervenciones (NIC) 6540 Control de infecciones Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Administrar un agente de inmunizacin, si resulta necesario. Ensear al paciente a tomar los antibiticos, si se precisa. Instruir al paciente y familiar acerca de los signos y sntomas de la infeccin. Realizar lavado quirrgico profundo de la herida, si se precisa. 6550 Proteccin contra las infecciones 6680 Monitorizacin de los signos vitales Resultados (NOC) 1609 Conducta teraputica: enfermedad o lesin 1807 Conocimiento: control de las infecciones 0305 Autocuidados: higiene
00062.Riesgo de cansancio en el rol de cuidador Situacin en que el cuidador habitual de la familia tiene dificultad para seguir asumiendo su papel Caractersticas definitorias Factores relacionados Dificultad para completar o llevar a cabo las tareas requeridas; Cambio continuo de actividades; cantidad de actividades; preocupacin por los cuidados habituales. incertidumbre sobre la situacin de cuidados; responsabilidad de los cuidados durante las 24 horas; incapacidad para satisfacer las expectativas propias o ajenas; expectativas irreales sobre s mismo; patrones de afrontamiento marginales; adicin o codependencia; problemas cognitivos o psicolgicos. Intervenciones (NIC) 7040 Apoyo al cuidador principal 6610 Identificacin de riesgos 7260 Cuidados intermitentes 5240 Asesoramiento Resultados (NOC) 2506 Salud emocional del cuidador principal 2507 Salud fsica del cuidador principal 2202 Preparacin del cuidador familiar domiciliario
00132.Dolor agudo/00133.Dolor crnico Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos; Inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, constante o recurrente sin un final anticipado o previsible y una duracin menor de 6 meses o mayor de 6 meses. Caractersticas definitorias Factores relacionados Informe verbal o codificado; cambios en el apetito y en la ingesta; Agentes lesivos; incapacidad fsica o psicosocial crnica. conducta de defensa; posicin antilgica para evitar el dolor; gestos de proteccin; mscara facial; trastornos del sueo; conducta expresiva; conductas de distraccin; alteracin del tono muscular; respuestas autnomas. Intervenciones (NIC) 2210 Administracin de analgsicos 1400 Manejo del dolor 6482 Manejo ambiental: confort Resultados (NOC) 2102 Nivel del dolor 1605 Control del dolor 2100 Nivel de comodidad
Bibliografa Clasificacin de Intercenciones (CIE), J McCloskey, M Bulechek. E Harcourt. Diagnsticos Enfermeros, resultados e intervenciones (interrelaciones NANDA, NOC Y NIC), M Jonson, G Bulechek, JM Dochterman, M Maas, S Moorheade. Ediciones Harcourt. Johnson M, Maas M, Moorthead S. Clasificacin de Resultados de Emfermera (NOC); 3 edicin, St. Louis: MOSBY; 2005. Luis M. T. Los diagnsticos enfermeros. Revisin crtica y gua prctica. Barcelona: Masson 2 edicin; 2002. McCloskey J, Bulencheck G. Clasificacin de Intervenciones de enfermera (NIC), 4 edicin, St Louis: MOSBY; 2005. Nanda. Diagnosticos enfermeros. Definiciones y Clasificacin 2005-2006.
171
Anexo 10: Cuidados paliativos Introduccin La problemtica que presentan las heridas en los pacientes terminales es especialmente difcil de abordar. Estas caractersticas van a imponer la necesidad de un abordaje especfico que no siempre va a corresponder con el que se recomienda para otro tipo de heridas. Una valoracin integral del paciente terminal permitir establecer un plan de cuidados individualizado en el que el objetivo principal no se centrar en cicatrizar las lesiones, sino en proporcionar a los pacientes la mejor calidad de vida posible, garantizando de esta manera su confort. De todas las caractersticas que presentan, destacan por su repercusin, los aspectos y conflictos psicoemocionales (tanto del paciente como de la familia). El paciente pasa por unas fases impactantes, como son conocer su situacin terminal, los tratamientos, el sufrimiento fsico y mental e incluso la sensacin de proximidad a la muerte, que genera sufrimiento y ansiedad tambin en la familia. La actuacin de enfermera frente a este tipo de lesiones se deber enfocar desde un punto de vista de tratamiento tpico-paliativo (y psicolgico) del paciente y la familia. Los cuidados a administrar estarn absolutamente condicionados por la sintomatologa y caractersticas concretas que presente cada paciente:
CONTROLAR EL DOLOR DE LA LESION MANTENER LA HERIDA LIMPIA Y PROTEGIDA Y EVITAR QUE SE DESARROLLEN INFECCIONES EVITAR LAS TECNICAS AGRESIVAS DAR APOYO A CUIDADORES Y FAMILIARES NO CULPABILIZANDOLES DE LA APARICION DE LESIONES USO DE APSITOS QUE PERMITAN DISTANCIAR LA FRECUENCIA DE CURAS.
Bibliografa
APLICAR APSITOS DE CARBN ACTIVADO PARA CONTROLAR EL MAL OLOR

-
DURANTE LA
-
Arantn L, Beaskootsea MP, Capillas R, Cerame S, Cooiduras JM, Collado F et al. Calidad de vida en los pacientes con heridas. ER SquibbLA &Sons, LLC. Convatec; 2008. AGONIA, VALORAR FRECUENCIA DE LOS CAMBIOS POSTURALES Pozo Villa R, Lapeira Cabello JM. lceras turmorales en cuidados paliativos. A propsito de un caso. Med Pal 2007; 14(2):6668.

Anexo 11: Cuidados de enfermera en la extravasacin Definicin Se define como la salida de lquido intravenoso hacia el espacio perivascular. En este apartado se incluirn las lesiones que se suelen presentar tras la extravasacin de quimioterapia. Estas son frecuentes en zonas de puncin endovenosa (sobre todo en flexura de brazos). Sntomas Induracin local Edema Dolor
SIGNOS
Eritema Sensacin de quemazn Desaparece el retorno venoso Disminucin del flujo de la perfusin
NECROSIS
La magnitud del efecto txico local derivado de la extravasacin depender: De la naturaleza De la cantidad De la concentracin del medicamento Tiempo de la exposicin Lugar La necrosis aparece aproximadamente a las 24h y puede aumentar en extensin en funcin de la dosis extravasada y de los tejidos adyacentes.
El tratamiento requiere desbridamiento del tejido necrosado y es habitual su resolucin por va quirrgica (colgajo o injerto completo de piel).
Clasificacin de los citostticos No agresivos. Irritantes. Vesicantes. Tratamiento de la extravasacin
MEDIDAS INICIALES Parar la infusin del frmaco citosttico. La dosis restante se administrar por otra va y preferiblemente, en otra extremidad. Aspirar a travs de la va 5-10 ml de sangre con la finalidad de extraer la mxima cantidad de frmaco extravasado. Antes de extraer la va, inyecte al antdoto adecuado en los casos en los que corresponda. Extraer la aguja o catter. nicamente en el caso de formacin de una ampolla con frmaco extravasado se extraer su contenido. La aspiracin del tejido subcutneo es un procedimiento doloroso e inefectivo. Localizar el botiqun de extravasacin y una vez abierto, leer tanto las medidas iniciales como las instrucciones que afecten al frmaco extravasado. Se avisar al mdico responsable del paciente, o en su ausencia, al mdico de guardia. Tambin se contactar con el farmacutico, mdico o enfermera responsable del protocolo de extravasacin.
173
TRATAMIENTO FSICO Y FARMACOLGICO Una vez alcanzado este punto y solo en los casos en los que se hay demostrado su utilidad, se aplicaran de forma inmediata el antdoto y las medidas fsicas que corresponda. Fro: se aplicar bolsas o compresas de fro seco, a ser posible flexibles y sin congelar, evitando presionar la zona. Existen varias pautas y todas son vlidas. Calor seco: se emplearan bolsas o compresas de calor seco, nunca calor hmedo ya que se podra macera la zona afectada, sin presionar. Se aplicar siempre despus de la mucospolisacaridasa o la hialarunidasa. DMSO 99%: dimetilsulfoxido por va tpica. Se aplicar sobre el doble del rea afectada, mediante una gasa. Se dejar secar al aire, sin aplicar presin ni vendajes. Se puede aplicar 1-2 ml/6h durante 14 das. TIOSULFATO SODICO 1/6M: si existe la va primaria: 2 mg por cada mg de mecloretamina extravasada o por cada 10 mg de cisplatino extravasado. Si no hay va: se administrar por va subcutnea en varias punciones de 0.2 ml alrededor de la zona afectada. Aproximadamente 6 aplicaciones. MUCOPOLISACARIDASA: 150 TRV ( en 3ml de SF) inyectar 2-3 ml a travs del catter si antes se ha podido aspirar el citosttico. Si no hay va por va subcutnea en las punciones de 0.5 ml alrededor de la zona afectada.
MEDIDAS GENERALES Estas medidas se aplicarn en todos los casos de extravasacin de frmacos vesicantes e irritantes, e inmediatamente despus del tratamiento fsico y farmacolgico si lo hubiese: Elevar la extremidad afectada a un nivel superior al del corazn. No aplicar ningn tipo de presin en la zona. Evitar vendajes. Valorar y documentar los signos y sntomas del paciente, la cantidad extravasada, las intervenciones efectuadas y el tiempo transcurrido entre las mismas. Informar al paciente. Higiene del rea afectada: medidas higinicas habituales con suavidad, si no presenta necrosis. En caso de posible afectacin de estructuras profundas (nervios, tendones.) ser necesaria una valoracin por parte de un especialista.
PRECAUCIONES ESPECIALES Evitar la foto exposicin en la zona afectada. Instaurar una terapia analgsica por va sistmica. Si existe descamacin cutnea o ulceracin vigilar signos de infeccin.
Bibliografa Blanco Blanco J. Los apsitos de plata, una nueva herramienta para el abordaje de las heridas neoplsicas. A propsito de un caso. Med Pal 2006; 13(3):120-124. Guinot Rodrguez JL. Atencin al paciente oncolgico. Mster oficial para la formacin en la investigacin universitaria y del programa de doctorado. Garca Dez A. Avances en el tratamiento del cncer cutneo. Madrid: hospital Universitario de la Princesa.
175
ISBN-10 ISBN-13 N DE REGISTRO EDITA: HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MSTOLES IMPRIME: FERCOP 10 S.C FECHA: 25-09-2011
COMISION DE CURAS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MSTOLES

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Director Gerente del Hospital Universitario de Mstoles

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Manuela Mateos Romero Directora de Enfermera.

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AUTORES: ANA MUOZ RODRGUEZ. MARA VICENTA BALLESTEROS BEDA.

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Tejido subcutneo Anejos cutneos

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Fases de la cicatrizacin Fase de hemostasia

Elemento fundamental: Plaquetas

Favorecen la coagulacin. Liberan factores de crecimiento. Inician fase inflamatoria.

Intervienen: Macrfagos Neutrfilos y -

Intervienen: Fibroblastos Endoteliales

Granulacin. Formacin de capilares. Produccin de fibroblastos Contraccin.

Intervienen: Fibroblastos Queratinocitos

Remodelacin del colgeno. Regresin capilar.

Fibras de Colgeno Fibroblastos

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Factores que influyen en la cicatrizacin

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

Imagen 2: Cura en ambiente hmedo.

Existen dos formas de realizar la curacin:

La cura tradicional. La cura avanzada.

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Cicatrizacin en 35 das Imagen 3. Proceso de cicatrizacin .

En el ambiente hmedo la cicatrizacin es ms rpida porque:

Imagen 4. Limpieza de una herida.

Imagen 6. Herida exudativa.

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Imagen 11. Desbridamiento enzimtico.

Mtodos de desbridamiento Desbridamiento quirrgico

Imagen 12. Desbridamiento quirrgico.

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Imagen 14. Desbridamiento autolitico. Desbridamiento mecnico

Imagen 15. Desbridamiento mecnico.

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Alcohol de 70 - Heridas abiertas.

Tabla 1. Contraindicaciones de uso. I

CAMPO QUIRRGICO - Clorhexidina Acuosa 0,5%. - Piel NO Intacta

HERIDAS CERRADAS (postquirrgicas )

- Povidona Yodada 10%

- Clorhexidina Acuosa 0,5%

INSERCIN Y CUIDADO DE CATTERES

INYECCIONES, EXTRACIONES, HEMOCULTIVOS

- Clorhexidina Alcohlica 0,5%

NO usar en puncin lumbar (ver apdo. siguiente)

- Povidona Yodada 10%

Retirar tincin con Alcohol 70

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Estado de la piel perilesional.

Estado general del paciente...

Un apsito es eficaz cuando:

Nivel asistencial y disponibilidad de recursos.