UISALUD

ECG, Desfibrilacin y
Cardioversin
Conceptos, Tcnicas y Cuidados de Enfermera

Barreto, Cid, Espinoza, Paredes Greco
30/04/2014




Seminario Cuidados Crticos
ECG, Desfibrilacin y Cardioversin

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ELECTROCARDIOGRAMA
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(Conceptos bsicos)
Un mtodo de utilidad diagnostica basado en el registro de la actividad cardiaca del corazn.
EL ELECTROCARDIGRAFO.
Est compuesto por 4 elementos:
1. Amplificador
2. Galvanmetro
3. Sistema de inscripcin
4. Sistema de calibracin.
El corazn para contraerse y ejercer su funcin de bomba, necesita ser elctricamente
estimulable. Estos son producidos por diferencias de potencial, las cuales son registrables. La
actividad elctrica cardiaca es recogida a travs de una serie de cables conectados a la
superficie corporal del individuo. Esta seal elctrica es enviada a un amplificador que aumentar
la pequea diferencia de potencial que se ha producido en el msculo cardiaco. El amplificador
est conectado a un galvanmetro, es decir a un oscilgrafo cuya funcin es la de mover una
aguja inscriptora que va a imprimir la corriente elctrica a un papel milimetrado.
PAPEL DE INSCRIPCIN.
El papel es una cuadricula milimetrada, tanto en sentido horizontal como vertical, cada 5 mm las
lneas de la cuadrcula se hacen ms gruesas, quedando as marcados cuadrados grandes, de
medio centmetro. El papel de registro corre a una velocidad constante de 25mm/seg., aunque en
determinados casos para analizar ciertas morfologas puede hacerse que corra a 50mm/s. Las
lneas verticales de la cuadricula miden el voltaje amplitud de ondas. Los aparatos de
electrocardiografa estn calibrados de forma que 1 cm de amplitud equivale a 1 mV 1mm
equivale a 0.1 mV. Originalmente el papel era
encerado y esta cera lo haca termosensible, de
forma que el calor aplicado a la aguja de inscricin
quemaba la cera y dejaba el rastro trmico o
registro pretendido. Hoy los equipos registran por
impresin tipo laser, como las impresoras y
fotocopiadoras.
DERIVACIONES.
Del plano frontal. Estas derivaciones son de tipo
bipolares y monopolares
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BIPOLARES ESTNDAR.
Creadas por William Einthoven registran la diferencia de potencial elctrico que se produce
entre dos puntos.
Para su registro se colocan 4 electrodos.
1.- Brazo derecho R
2.- Brazo izquierdo L
3.- Pierna Izquierda F
4.- Pierna derecha N
Son 3 y se denominan D1, D2, D3.
D1.- registra le diferencia de potencial entre el brazo izquierdo polo positivo y el derecho (polo
negativo).
D2.- registra le diferencia de potencial que existe entre la pierna izquierda (polo positivo) y el
brazo derecho (polo negativo).
D3.- registra la diferencia del potencial que existe entre la pierna izquierda (polo positivo) y el
brazo izquierdo (polo negativo).
D1+D2+D3= 0
De modo que D2= D1+ D3Esta relacin indica que el electrocardiograma ha sido registrado
adecuadamente.
Estas tres derivaciones conforman en el trax un tringulo equiltero llamado tringulo de
Einthoven en cuyo centro se encuentra el corazn.

DERIVACIONES MONOPOLARES.

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Registran el potencial total en un punto del cuerpo. Ideado por Frank Wilson y para su registro
uni a las tres derivaciones del tringulo de Einthoven, cada una a travs de la resistencia de
un punto una central terminal de Wilson donde el potencial elctrico es cercano a cero. Esta se
conecta a un aparato de registro del que sala el electrodo explorador, el cual toma el potencial
absoluto:
1. Brazo derecho (VR)
2. Brazo izquierdo (VL)
3. Pierna izquierda (VF)
Goldberger modific ese sistema consiguiendo aumentar la onda hasta en un
50% y de aqu que estas derivaciones se llamen aVR, aVL, aVF, donde la a significa ampliada
aumentada


DERIVACIONES DEL PLANO HORIZONTAL.
PRECORDIALES MONOPOLARES.
V1: interseccin del 4to espacio intercostal derecho con el borde derecho delesternn.
V2: interseccin del 4to espacio intercostal izquierdo con el borde izquierdo del esternn.
V3: a mitad de distancia entre V2 y V4
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V4: interseccin del 5to espacio intercostal izquierdo y lnea medio clavicular.
V5: interseccin del 5to espacio intercostal izquierdo y lnea axilar anterior.
V6: Interseccin del 5to espacio intercostal izquierdo y lnea axilar anterior.



TCNICA DE REGISTRO.
1.- Conectar el aparato a la corriente elctrica. Si hay vibraciones de la pajilla inscriptora,
asegurarse que las placas metlicas que conectan los diferentes cables al paciente hagan el
debido contacto con la piel.
2.- Colocacin de los electrodos. Se colocan primero la de las extremidades.
Color rojo.- brazo derecho (aVR).
Amarillo brazo izquierdo (aVL)
Verde pierna izquierda (aVF)
Negro es neutro y va en la pierna derecha
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Estos 4 son los encargados de registrar las derivaciones bipolares D1 D2 D3 y las derivaciones
monopolares de los miembros (aVR aVL y aVF).
3.- Comprobar la calibracin del electrocardigrafo. - se presiona el botn de calibracin
momentneamente, inscribindose una onda rectangular cuya mxima deflexin debe ser de
1cm, lo que equivale a la diferencia de potencial de 1mV.
4.- Revisar la velocidad del papel.- debe ser de 25 mm/s, salvo en algunas ocasiones en que se
precisa observar ciertas morfologas a una velocidad de 50mm/s.



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NOMENCLATURA DE LAS ONDAS DEL ELECTROCARDIOGRAMA.
La onda P representa la despolarizacin de las aurculas
El complejo QRS la despolarizacin de los ventrculos
La onda T la repolarizacin de los ventrculos.
La repolarizacin auricular no tiene expresin en el EKC ocupa parte del segmento PR y del
complejo QRS quedando enmascarada por la gran magnitud del voltaje de los complejos QRS.
ONDA P
Tiene una morfologa redondeada, con una duracin mxima de 0.l0s (2.5mm) y un voltaje de de
0.25 mV (2.5 mm). Es positiva en todas las derivaciones salvo en la aVR del plano frontal que es
negativa, y en la derivacin V1 del plano horizontal.

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COMPLEJO QRS
La duracin del complejo es de 0.06-0.10seg, tiene diferentes morfologas y puede ser
predominantemente positivo, negativo bifsico, con una porcin positiva y una negativa.
La primera onda positiva que aparece en el complejo se llama R r. Si hay ms de una onda
positiva se denominara R r.
La primera onda negativa que aparece en el complejo y que precede a una onda R r se
denomina Q q.
La segunda onda negativa que aparece en el complejo y que, por lo tanto, se inscribe despus
de la onda R r se llama S s.
Cualquier onda que es totalmente negativa en el electrocardiograma se llama QS que es
sinnimo de necrosis.
Cuando una onda del complejo es pequea (menos de 5mm), se le agrega una letra ms pero
minscula ( q, r s ). Y por el contrario cuando una onda es mayor de 5mm se nombran con una
letra mayscula (Q,R S).
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Si hay ms de una onda R S, se le asigna a la letra R S la letra prima ().
ONDA T
Es positiva en todas las derivaciones salvo en la aVR, donde es negativa,
aunque hay algunas excepciones como una onda T negativa aislada en al
derivacin D3 en el caso de personas obesas encontrar ondas T negativas en
las primeras derivaciones de (V 1 a V4) y esto es en nios menores de 6 aos,
en el 25% de las mujeres y en algunos individuos de raza negra.
ONDA U
Es una onda habitualmente positiva, de escaso voltaje, que se observa sobre todo en las
derivaciones precordiales y que sigue inmediatamente a la onda T.
Se desconoce su origen exacto, aunque algunos postulan que se debe a la repolarizacin de los
msculos papilares.
INTERVALO RR
Es la distancia que existe entre dos ondas RR sucesivas. En un ritmo sinusal este intervalo debe
mantenerse prcticamente constante, la medida de l depender de la frecuencia cardiaca que
tenga el paciente.
INTERVALO PP
Es la distancia que existe entre dos ondas P sucesivas. Al igual que el intervalo RR, el intervalo
PP debe ser muy constante y su medida depende de la frecuencia cardiaca.
INTERVALO PR
Representa el retraso fisiolgico que sufre el estmulo que viene de las aurculas a su paso por el
nodo auriculoventricular. ste se mide desde el comienzo de la onda P hasta el inicio de la onda
Q de la onda R.
Debe medir 0.12 y 0.20 s. Cuando el PR tiene una medida inferior de 0.12 se dice que la
conduccin auriculoventricular est acelerada y sucede en los sndromes de preexitacin. Por el
contrario cuando el intervalo PR es superior de 0.20 se dice que la conduccin auriculoventricular
esta enlentecida. Es decir hay un bloqueo de primer grado.
INTERVALO QRS
Este mide el tiempo total de despolarizacin ventricular. Se mide desde el comienzo de la
inscripcin de la onda Q R hasta el final de la onda S. Los valores normales de este intervalo
se encuentran entre 0.06 y 0.10s.

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SEGMENTO ST
Es un periodo de inactividad que separa la despolarizacin ventricular de la repolarizacin
ventricular. Este segmento es normalmente isolctrico y va desde el final del complejo QRS
hasta el comienzo de la onda T. Al punto de unin entre el final del complejo QRS y el segmento
ST se le llama punto J.
Sirve para identificar cundo un segmento ST esta desnivelado con respecto a la lnea
isoelctrica.
INTERVALO QT.
El intervalo QT se extiende desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T y
representa la sstole elctrica ventricular, o lo que es lo mismo, el conjunto de la despolarizacin
y la repolarizacin de los ventrculos. La medida de este depende de la frecuencia cardaca, de
forma que el intervalo QT se acorta cuando la frecuencia cardaca es alta y se alarga cuando es
baja.
Por ello cuando se mide el intervalo QT, despus se debe corregir de acuerdo con la frecuencia
cardaca que representa el sujeto paciente.
SISTEMA TRIAXIAL Y HEXAXIAL DE BAILEY
Bailey desplazo los tres lados del tringulo de Einthoven (D1, D2 y D3) al centro, donde
tericamente se encuentra el corazn, obtenindose as un sistema de tres ejes en el plano
frontal.
Las tres derivaciones bipolares en este sistema constan de una parte positiva y otra negativa, la
parte positiva de
D1 es 0 y la negativa de + 180
D2 positivo es +60 y la negativa de -120
D3 positivo +120 y la negativa es 60.
Este sistema est dividido en 6 porciones de 60 llamadas sextantes de Bailey, si se desplazan
las derivaciones monopolares de los miembros se tendra un sistema de 6 ejes, donde la parte
positiva de
aVR est a 150 y la negativa a 30+
aVL 30 la positiva y la negativa a +150
aVF positiva +90 y la negativa a 90.
INTERPRETACIN ELECTROCARDIOGRFICA
El ECG Est representado por 12 derivaciones, que da una informacin global y espacial de la
actividad elctrica y cardiaca.
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Para poder interpretarlo se sigue una rutina la cual es:
1.- Anlisis del ritmo
2.- Clculo de la frecuencia cardiaca
3.- Calculo del segmento PR, intervalo QT,
4.- Clculo del eje elctrico del QRS en el plano frontal
5.- Anlisis de la morfologa de cada una de las ondas.
RITMO CARDIACO
El ritmo normal del corazn es ritmo sinusal, el anormal se conoce como no sinusal, ritmo
ectpico arritmia.
Para ser considerado como sinusal debe tener:
1. Siempre debe haber ondas P, cuya polaridad es siempre negativa en
2. aVR y positiva en el resto de las derivaciones.
3. Cada onda P debe ir seguida de un complejo QRS
4. El intervalo RR debe ser constante
5. El intervalo PR es de valor constante igual mayor a 0.12segundos.
6. La frecuencia cardiaca debe estar entre los 60 y l00latidos por minuto.

CALCULO DE LA FRECUENCIA CARDIACA
Hay diferentes mtodos.
1.- El papel del ECG corre convencionalmente a
una velocidad de 25mm/s, lo que quiere decir
que en cada segundo hay cinco cuadros
grandes de centmetro y que en un minuto
hay 300 cuadros grandes. Para calcular la FC
se busca la onda R que se encuentre sobre una
lnea gruesa de la cuadricula y a partir de ah se
cuenta el nmero de cuadros grandes que hay
hasta la siguiente onda R.
Por simple regla de 3, si en un minuto hay 300 cuadros, entre dos RR habr los cuadros
calculados, por lo que se divide 300 entre el nmero de cuadros que hay en un intervalo RR y as
se tendr la frecuencia cardiaca. Pero puede que la distancia que hay en un intervalo RR no
tenga un nmero exacto de cuadros grandes, por lo que cada cuadrado de milmetro lo
contaremos como dcimas de 0.2 en 0.2 de manera que en un cuadrado grande es la unidad.

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CALCULO DEL INTERVALO PR
Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo de la onda Q R del complejo QRS.
Esta distancia debe ser de 0.12-0.20 seg, lo que es lo mismo 120-200ms.
Cuando el segmento PR mide menos de 0.12seg se dice que existe una conduccin
auriculoventricular acelerada. Lo que se da en los sndromes de preexitacin. Cuando el intervalo
PR es mayor de 0.20seg se dice que la conduccin auriculoventricular est enlentecida hay un
bloqueo de primer grado.
CALCULO DEL INTERVALO QT
Representa la sstole elctrica ventricular lo que es lo mismo, el conjunto de la despolarizacin
y la repolarizacin ventricular.
Este se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T y su medida
depende de la frecuencia cardiaca, as el intervalo QT se acorta cuando la frecuencia cardiaca es
alta y se alarga cuando es baja. Por eso cuando este se mide debe corregirse de acuerdo con la
frecuencia cardiaca.
CALCULO DEL EJE DE QRS (A QRS) EN EL PLANO FRONTAL.
El vector medio QRS puede estimarse a partir de las derivaciones estndar y monopolares de los
miembros aplicando el sistema hexaxial de Bailey.
Se mide la amplitud neta y la direccin del complejo QRS en dos de las 3 derivaciones estndar.
Las derivaciones D1 y D3 y los valores obtenidos se transportan a dicho sistema. Se trazan
lneas perpendiculares a las dos derivaciones estndar elegidas y se calcula el vector resultante
que representa el vector medio del QRS.
Otra forma de calcular el eje del QRS es localizando la derivacin isodifsica, aquella cuya
amplitud neta es igual a cero. Entonces el vector medio QRS se encontrar en la perpendicular a
la derivacin donde el complejo es isodifsico.
As, el complejo QRS es isodifsico en aVF, la perpendicular a esta derivacin es D1 y si en esta
derivacin el valor neto del QRS es negativo en D1, el eje de QRS estar a 180.

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DESFIBRILACIN Y CARDIOVERSIN

El desfibrilador/cardiovertor es un aditamento para el manejo de arritmias potencialmente fatales
La fibrilacin auricular o ventricular es producto de una despolarizacin y repolarizacin aleatoria
del miocardio, lo que impide la contraccin coordinada dando un patrn de bombeo irregular e
inefectivo, lo que produce un gasto cardiaco cercano a cero en el caso de la fibrilacin ventricular
(FV). La ausencia de pulso disminuye los niveles de oxgeno hay dao celular.

DESFIBRILACIN
Un ritmo de FV o de taquicardia ventricular (TV) sin pulso y un corazn isqumico con un infarto
agudo desencadena un latido ventricular ectpico prematuro en un rea elctrica vulnerable de la
contraccin, que dispara una oleada de contracciones miocrdicas caticas.
La Asociacin Americana del Corazn (American Heart Association) enfatiza la necesidad de la
desfibrilacin precoz en todo paciente en FV o TV sin pulso, por encima de cualquier otra
maniobra de reanimacin.
El desfibrilador es un aparato que emite una descarga elctrica no sincronizada en cualquier
punto elctrico del ciclo cardaco y causa una despolarizacin completa del miocardio que
permite al nodo sinusal o predominante retomar el comando del ritmo cardaco.

Desfibrilador Externo Automtico
Consta de una pantalla de mensajes, un botn de
encendido/apagado, un botn de anlisis y un botn de
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descarga o shock, un par de cables, 3 pares de electrodos autoadhesivos, una maquinita de
afeitar y una mscara de ventilacin con vlvula de escape.
Siguiendo el protocolo ABCD primario de la AHA la D implica desfibrilacin precoz.
Iniciar encendiendo el aparato, colocar los electrodos autoadhesivos en el trax del paciente a
nivel paraesternal derecho y a nivel del pex cardaco, sobre el 5 espacio intercostal con lnea
axilar anterior. Conectar los cables al electrodo, suspender inmediatamente las maniobras de
reanimacin, oprimir el botn de anlisis y esperar el mensaje de Descarga indicada
Descarga no Indicada.
Cuando el DEA indique una descarga avisar y oprimir el botn descarga; repetir todo el proceso
o hasta que el anlisis indique Descarga no Indicada y se comprueba el pulso. Si el paciente
persiste sin pulso, se repite el procedimiento cuantas veces sea necesario.
No debe usarse en menores de 8 (ocho) aos o pacientes con menos de 25 (veinticinco) kg de
peso.
Aparece un mensaje de Verificar electrodos, se revisa que estos se adhieran adecuadamente al
pecho del paciente. Nadie debe tocar al paciente durante el anlisis ni en el momento de
descargar, ni debe utilizarse en vehculos terrestres en movimiento.

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Desfibriladores Convencionales
Cuentan con una serie de funciones como cardioversin sincronizada y marcapasos
trasncutneo; permiten observar y monitorizar el ritmo de un paciente y obtener tiras
electrocardiogrficas de las derivaciones.
El monitor tiene un botn de encendido/apagado, un botn de carga, una pantalla isoscpica, un
selector de energa, un botn de sincronizacin (Sync/Async
Hay dos formas de monitorizar el paciente: la primera es rpida utilizando las paletas, se ubican
de la misma manera que en los DEA; o puede usarse la variacin anteroposterior (paraesternal
izquierdo el electrodo del pex e infraescapular derecho el otro electrodo). La segunda requiere
un mayor tiempo (30 segundos en promedio) con los electrodos. Tres cables como mnimo que
se ubican con electrodos autoadhesivos en hombro derecho (blanco), pex cardiaco (rojo) y
hombro izquierdo. Algunos modelos disponen de cinco electrodos que se ubican en el epigastrio
y en la base torcica derecha.
Para las paletas, debe usarse un gel conductor o gasas embebidas en solucin hidroelectroltica
(SSN o Lactato de Ringer).
Ejercer presin uniforme, aplicando 12 kg (25 lb), presin que debe deformar el trax levemente
sin permitir la presencia de puentes de gel entre los electrodos en la piel por el riesgo de
quemaduras cutneas y desviacin del arco elctrico
La energa de desfibrilacin en una onda monofsica sinusoidal debe ser escalonada 200,
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200-300 y 360 J (Joule, Julios) en el adulto y 2 J/Kg, 2-4 J/Kg y 4 J/Kg en los nios menores de
ocho aos.
Las tres descargas deben ser sucesivas sin soltar la presin y sin reanudar la reanimacin entre
las descargas. En descargas posteriores se usa el valor ms alto de energa
Debe avisarse de la descarga a todo el personal (Voy a descargar a las tres, uno estoy alejado,
dos estn alejados, tres todos alejados) y nadie debe estar en contacto con el paciente, en
particular quien controla la va area y quien realiza la descarga.
La desfibrilacin slo es til en pacientes con FV o TV sin pulso; est contraindicada en
pacientes con pulso, en asistolia o en AESP debido a que aumenta la actividad vagal del
paciente.
El uso de desfibrilacin a cielo abierto no es tan comn en urgencias mdicas pero puede
presentarse en trauma con reanimacin cardiaca directa por toracotoma de urgencia. En estos
casos se deben usar las paletas para desfibrilacin directa con energas de 5-40 J en forma
escalonada.

CARDIOVERSIN ELCTRICA
Es el uso de corriente elctrica para terminar taquiarritmias diferentes a la FV O TV sin pulso.
En la actualidad la AHA promulga el uso de la cardioversin elctrica como primera medida para
el manejo de taquicardias inestables y se plantea como una alternativa para el manejo de
taquicardias estables luego de intentar manejo farmacolgico mximo.
Durante la cardioversin elctrica se sincroniza la descarga con el complejo QRS;
especficamente una onda R visible y fcilmente reconocible y que no haya sincronizacin con
ondas P o T prominentes. Ajustar la ganancia o las derivaciones hasta lograr este objetivo.
El paciente est consciente o con una alteracin leve de la conciencia, por lo cual requiere ser
sedado. Se recomienda el uso de un hipntico sedante (tiopental sdico, benzodiacepinas) con
un analgsico (morfina, fentanil).
Ajustar en modo sincronizado, la energa inicial debe ser de 50 J para el flutter auricular y la
taquicardia supraventicular paroxstica (TSVP), de 100 J para las dems taquicardias inestables
y 200 J para la TV con pulso polimrfico, para lo cual se usa corriente escalonada en forma
similar que en la desfibrilacin.
Al descargar el choque puede tardar unos segundos mientras el aparato coordina la liberacin
de energa con las ondas R, se debe mantener oprimido el botn de descarga y sostener la
presin de las paletas hasta que el cardiovertor entregue la energa.
ECG, Desfibrilacin y Cardioversin

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Despus de cada choque se debe volver a sincronizar la descarga, por cuanto los desfibriladores
pasan al modo asincrnico automticamente por el riesgo de FV.
Las taquicardias por foco automtico (taquicardia de la unin, taquicardia auricular multifocal) no
responden a la cardioversin elctrica o tienen una respuesta muy pobre, por lo tanto se debe
preferir el uso de antiarrtmicos en estos casos.

En el evento de TV con pulso inestable, con demora en la cardioversin por evaluacin difcil del
complejo QRS por parte de cardiovertor, se debe desfibrilar, la energa inicial es de 200 J.
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Fibrilacin Auricular

Taquicardia Ventricular y Cardioversin

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Fibrilacin Ventricular

Consideraciones Finales
Hay disponibles en el mercado nuevos desfibriladores con ondas bifsicas. La administracin de
energa en estos casos es menor, requiriendo solo 100-170 Joules y an no hay una
recomendacin definitiva para su adopcin por parte de la AHA, como un mtodo mejor o peor
que la onda monofsica tradicional


i
Fisiologa I y Cardiologa - Facultad de Medicina - U.A.E.M. DMDR M.D.,Ph.D. 1