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ESTREPTOCOCO

Son los habitantes regulares del tracto respiratorio, y quizs el origen ms comn
de neumona lobular.(29)
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Son cocos Gram. positivos, las bacterias gram positivas poseen varias
caractersticas que ayudan a diferenciarlas de los microorganismos gram
negativos. De fundamental importancia son el elevado contenido de glucopptido
y el menor contenido lipdico de sus paredes celulares. Los alcoholes y otros
solventes orgnicos no penetran en las paredes celulares deficientes en lpidos de
las clulas Gram positivas. Esto permite que los organismos Gram. positivos
retengan el colorante cristal violeta en la tincin de gram y tambin los ayuda a
resistir la accin germicida de jabones tensioactivos y detergentes.
Esta diferencia en la composicin de la pared celular, da cuenta de las variaciones
en cuanto a susceptibilidad a los antibiticos entre bacterias Gram postivas y
bacterias Gram negativas. Las penicilinas y cefalosporinas, que ejercen sus efectos
antimicrobianos inhibiendo la sntesis de la pared celular, son ms efectivas contra
bacterias Gram. positivas.
Estas bacterias desarrollan por lo comn bastante bien en medios de aislamiento
no selectivo convencionales, especialmente en agar sangre. Los cocos Gram
positivos son inhibidos por medios selectivos tales como agar de MacConkey y
agar SS, que contienen sales biliares.
En general, la primera consideracin prctica que se tiene en cuenta en un
laboratorio clnico es determinar si un aislamiento es un estafilococo o un
estreptococo. Esta diferenciacin se puede hacer por lo comn rpidamente en
base al aspecto de la colonia, tipo de hemlisis en agar sangre, disposicin de las
clulas en el Gram de un cultivo en caldo y a la reaccin de catalasa.
Las colonias de estreptococos miden menos de 2 mm de dimetro o puntiformes,
traslcidas a semiopacas, se renen en pares o cadenas de clulas, son fuertemente
hemolticas en agar sangre y son catalasa negativa.
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2.1.2.3ESTREPTOCOCO PNEUMONIAE
Las enfermedades neumoccicas son endgenas, es decir, no se adquieren de novo
de otros pacientes con enfermedad activa, sino que ocurre cuando los propios
neumococos del sujeto lo atacan. Los neumococos viven en forma asintomtica en
la regin superior del aparato respiratorio de 5 a 70% de la poblacin general
segn diversos factores. (22)
Esta enfermedad por lo general resulta de un debilitamiento de los sistemas de
defensa que mantienen los neumococos fuera de los pulmones, el espacio
subaracnoideo y la sangre. De este modo, los factores predisponen a la enfermedad
neumoccica incluyen infeccin de vas respiratorias, traumatismo de cabeza,
enfermedad cardiaca congestiva.
En tinciones de muestras biolgicas, los neumococos aparecen como diplococos,
Gram positivos, con los pares de cocos aguzados en forma de lanceta.
La incapacidad de recuperar neumococos de las secreciones respiratorias
superiores o de muestras de esputo en ms del 50% de los pacientes con neumona
neumococica conocida es actualmente un importante problema para el diagnstico
clnico (14)
Los neumococos son estreptococos hemolticos alfa y se distinguen de los
estreptococos viridans con base en tres criterios:
1. Desarrollo neumoccico sobre agar con sangre, que se inhibe en torno de
un disco impregnado con optoquina.
2. Los neumococos matan con rapidez a los ratones cuando se inyecta por va
intraperitoneal.
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3. Los neumococos son solubles en bilis, es decir, experimentan una lisis
rpida al ser colocados en un caldo con 10% de desoxicolato. La solubilidad
en bilis se debe a la activacin de la amilasa que rompe el enlace entre la
alanina y el cido murmico en el pptido glicano neumoccico.
La identificacin inicial se lleva a cabo ms comnmente observando el aspecto de
las colonias en agar sangre luego de 18 a 24 horas de incubacin. Las cepas
virulentas son abundante polisacrido capsular producen colonias hmedas,
mucoides y transparentes, que tienen a correr juntas.
Las cepas de neumococos escasamente capsuladas forman colonias pequeas
redondas y translcidas, convexas al principio, pero que con el tiempo desarrollan
una depresin central por auto lisis. Las colonias estn virtualmente siempre
rodeadas de una zona de hemlisis alfa de 2 a 3 mm.
En infecciones serias, la presencia de neumococos puede ser confirmada y
serotipificada mediante la reaccin de Neufeld. Aproximadamente las dos terceras
partes de los casos humanos de neumona neumoccica son causados por los
serotipos 1 a 10.
Las cpsulas se serotipifican con base en una reaccin de inflacin capsular
llamada reaccin de Neufeld, se realiza mezclando cantidades aproximadamente
iguales de muestra, con suero antineumococico tipo especifico. Luego de aadir el
antisuero, se examina la mezcla al microscopio con un objetivo 100 X de inmersin
en aceite. Si la reaccin es positiva, las cpsulas de los neumococos aparecen
predominantes, comparadas con las de la misma muestra mezclada con solucin
salina utilizada como control. La mayor prominencia de la cpsula o hinchazn
se debe aparentemente a una alteracin de su ndice de refraccin al reaccionar con
el antisuero.
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La cpsula neumoccica protege los neumococos de ser fagocitados por los PMN.
Los neumococos no tienen citocromos, de modo que respira mediante un sistema
de flavo protenas que transforma O2 en H2O2 . Esto resulta txico porque no
tienen enzimas externas como catalasa o peroxidasa. Cuando los neumococos son
fagocitados con rapidez, su propio H2O2 los destruye dentro de la vacuola
fagoctica. Como resultado, mueren con rapidez cuando se produce la fagocitosis.
La inmunidad a los neumococos y la recuperacin de la infeccin dependen de la
formacin de anticuerpos especficos para la cpsula que facilita la fagocitosis de
los neumococos por los PMN. Los neumococos encapsulados (lisos) son virulentos,
pero los no encapsulados (rugosos) no ocasionan enfermedad en los humanos ni
en los modelos animales de infeccin.
La pared de los neumococos est envuelta por una gruesa cpsula de
exopolisacrido (CPS). Estos exopolisacridos estn compuestos de cadenas
ramificadas de varios azcares (hasta 5), existiendo ms de 90 estructuras
exopolisacridicas qumicamente diferentes.
Los estudios de Landmark, realizados en la primera mitad del siglo XX,
demostraron que la inmunidad humoral frente al CPS era protectora frente a la
infeccin experimental y que adems especifica para cada bacteria. Estos hallazgos
condujeron a la serotipificacin de todos los neumococos aislados (ms de 90
serotipos) y ms tarde al desarrollo de vacunas en las que se utilizaba como nico
antgeno el exopolisacarido capsular purificado.
El serotipo de las cepas se utiliza para realizar estudios epidemiolgicos, por
ejemplo, asociar determinados serotipos con determinados problemas o
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determinar que serotipo son los ms prevalentes y, por lo tanto, que serotipo
deben incluirse dentro de una vacuna. (31).
GRAFICO N1
Se observa una bacteria, su pared y una gruesa capa de
exopolisacaridos capsulares(CPS) que envuelve totalmente el
conjunto. La superficie externa de la bacteria es el CPS y no la
pared bacteriana.
GRAFICO N 2
Los estreptococos rodeados de un CPS evitan la fagocitosis
inespecfica porque la naturaleza de su superficie es hidrofilica y
rechaza el contacto con los macrfagos y neutrfilos.
La contrainmunoelectroforesis, puede ser ms sensible que la tcnica de
hinchamiento capsular para la tipificacin de aislamiento de neumococos, y es
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muy til para detectar polisacridos neumoccicos en muestras de lquido
cfalo raqudeo.
S. Neumoniae es capaz de producir diferentes cuadros clnicos que afectan el
tracto respiratorio superior como otitis media, mastoiditis y sinusitis; o al tracto
respiratorio inferior, como la neumona. Entre los cuadros clnicos extra
respiratorios destaca la meningitis que puede ser debida a la entrada directa del
microorganismo a travs de una fstula que comunique la nasofaringe con el
espacio menngeo o bien puede ser complicacin de la neumona bactermica,
mastoiditis, sinusitis o endocarditis (50)
Cada ao los neumococos producen slo en los Estados Unidos 3.000 casos de
meningitis neonatal, 50.000 de bacteriemia y 300.000 de neumona
mayoritariamente en el perodo postnatal. (31)
MECANISMO DE PATOGENICIDAD
La neumona neumoccica no es una enfermedad epidmica, pero se produce
cuando los propios neumococos del paciente entran a sus pulmones y se
multiplican dentro de los alvolos. Esto ocurre cuando los sujetos con sistema
inmunitarios afectados aspiran secreciones de la regin superior del aparato
respiratorio. De este modo, cualquier afeccin que reduzca la respuesta de
anticuerpos o el funcionamiento de PMN, o incremente la aspiracin de
secreciones respiratorias, aumentar la incidencia y gravedad de la neumona
neumococica.
Los neumococos son la causa ms frecuente de neumona, como la infeccin se
inicia al aspirar las secreciones de las vas respiratorias superiores, la enfermedad
suele manifestarse primero en el lbulo inferior o en lbulo medio inferior. Cuando
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hay lquido en los alveolos los neumococos se multiplican con rapidez. Antes
que aparezcan los anticuerpos, algunos neumococos son fagocitados al quedar
atrapados entre PMN o macrfagos alveolares. No obstante, este proceso de
fagocitosis superficial es bastante ineficaz.
Conforme la lesin de la neumona neumoccica se disemina y sana en la zona
centra, se observa 4 zonas histolgicas. En la zona externa los neumococos se
multiplican rpido en el lquido seroso porque no hay fagocitos presentes. A
medida que legan PMN al rea, congestionan en forma gradual la lesin y despus
hacen desaparecer los neumococos. Por ltimo, la lesin empieza a sanar sin
formacin de cicatriz. Al principio el pulmn presenta edema. En los das 2 y 3 se
enrojece, y experimenta un aumento de peso al triple o cuadruple a causa de la
acumulacin de clulas rojas, bacterias y PMN. En los das 4 y 5, conforme se
acumulan ms PMN y fibrina, el pulmn adquiere apariencia blanquecina. Este
vigoroso desplazamiento de PMN a los pulmones sobrepasa la capacidad de los
pacientes gravemente enfermos para movilizar ms PMN procedente de la mdula
sea. De este modo, el paciente corre mucho peligro cuando la enfermedad
ocasiona neutropenia y en cerca de 25% de los pacientes se observa derrame
pleural y 25 a 30% presenta bacteriemia.(4)
Los alcohlicos y ancianos con enfermedades debilitantes son especialmente
susceptibles. La meningitis meningoccica es una enfermedad espordica, sin
embargo se observan brotes localizados en poblaciones cerradas.
Segn datos de 1996, procedentes del Laboratorio de Referencia de Neumococo del
Centro Nacional de Microbiologa, la frecuencia de la resistencia a la penicilina en
las cepas aisladas en infecciones invasivas fue del 42%, de las que un tercio
aproximadamente correspondan a cepas con resistencia elevada, y el resto a cepas
con resistencia intermedia.
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3.1 FISIOPATOLOGA
Los agentes infecciosos entran a las meninges de varias maneras:
Por va hematgena durante una bacteriemia
A partir de infecciones de las vas respiratorias altas (fracturas de crneo,
defectos congnitos de la duramadre)
A travs del crneo, por las vnulas nasofarngeas
Por diseminacin directa de un foco infeccioso subyacente(sinusitis, ruptura
intra ventricular de un absceso cerebral)
Por introduccin de organismos durante procedimientos quirrgicos o
diagnsticos (puncin lumbar)
Los patgenos potencialmente condicionantes de meningitis bacteriana pueden
causar la enfermedad por medio de dos mecanismos diferentes bien conocidos.
v Primeramente por colonizacin y/o infeccin de la mucosa respiratoria, en
donde por medio de interacciones que ligan receptores especficos entre la
bacteria y las clulas epiteliales, favorecen una invasin del torrente
sanguneo en circunstancias especiales que permiten que el microorganismo
alcance la circulacin cerebral.
v El segundo mecanismo, es similar al primero, o sea un evento de
bacteriemia, en donde los cuadros de meningitis se presentan a partir de un
foco infeccioso distante, sin embargo, esta invasin del torrente sanguneo,
resulta presumiblemente de una eficiente respuesta humoral local o
sistmica. (2)
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Una vez que los patgenos llegan a la circulacin cerebral, se produce una
siembra menngea a travs de la barrera hemato-liquido cefalorraqudeo. Una vez
que la bacteria est presente en el espacio subaracnoideo, se multiplica
rpidamente, al carecer el LCR de actividad protectora contra la infeccin
(actividad opsnica indetectable, fagocitosis inexistente y niveles de anticuerpos y
complementos muy bajos).
En la mayora de los casos aparece como consecuencia de la diseminacin
hematgena de los microorganismos a partir de un foco sptico distante.
Los grmenes productores de meningitis, especialmente N. Meningitidis, H.
Influenzae y S. Pneumoniae colonizan la nasofaringe, desde donde pasan a travs
de la sangre de soluciones de continuidad, al SNC.
Haemophillus influenzae tipo B y los meningococos se adhieren por medio de sus
fimbrias a los receptores de las clulas epiteliales de la mucosa, y penetran a la
circulacin. Las bacterias pasan al LCR a travs de los plexos coroideos de los
ventrculos laterales de las meninges.(36)
En el LCR las bacterias se multiplican fcilmente porque las concentraciones de
complemento son insuficientes.
Desde el punto de vista de las enfermedades infecciosas hay pruebas de que el
dao cerebral en la meningitis bacteriana depende de la activacin de la respuesta
inflamatoria del husped por algunos productos bacterianos, que actan sobre los
monocitos, macrfagos cerebrales, clulas endoteliales y otras clulas de estirpe
monocitaria, induciendo la secrecin de citoquinas como las interleuquinas I (IL I)
y el factor de necrosis tumoral (TNF alfa), cuya funcin es activar por una parte la
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fagocitosis de los leucocitos polimorfo nucleares y por otra, la fosfolipasa A2,
liberndose factor de agregacin plaquetaria y metabolitos del cido araquidnico.
Las plaquetas y leucocitos se agregan produciendo trombosis y mayor
compromiso vascular.
Todos estos fenmenos conducen a un aumento de permeabilidad de la barrera
hematoenceflica; edema cerebral vasognico y citotxico: Incremento de la
presin intracraneal: reduccin de la presin de perfusin cerebral, isquemia e
hipoxia cerebral y descenso de la glucosa y del pH y elevacin del lactato en
LCR.(30)
Adems de las propiedades de adherencia y produccin de toxinas, los patgenos
pueden causar enfermedad por solo desarrollo en los tejidos del husped,
interfiriendo con su funcin normal y atrayendo efectores inmunes como
neutrfilos y macrfagos. Una vez que estas clulas comienzan a destruir a los
patgenos invasores y a reparar el dao tisular, la reaccin se expande y atrae a
ms factores inmunolgicos no especficos, que aumenta el dao tisular.
La infeccin produce un exudado purulento, que provoca la obstruccin del
espacio subaracnoideo a la circulacin del LCR. Cuando se compromete los vasos
se produce infartos por arteritis o tromboflebitis.
La capacidad para evadir las defensas del husped es otro mecanismo de
virulencia que poseen ciertos patgenos del tracto respiratorio. S. Neumoniae,
N.meningitidis, H.influenzae poseen cpsulas formadas por polisacridos que
sirven para evitar su fagocitosis por las clulas macrofgicas del husped y para
proteger a los antgenos somticos de la exposicin a las inmunoglobulinas. Ciertas
bacterias, como los neumococos, producen un gran exceso de material capsular, de
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modo que partculas solubles del polisacrido antignico se unen a los
anticuerpos del husped y bloquean e impiden la accin como opsoninas.
Otros mediadores inflamatorios IL-6, IL-8, y aminocidos (glutamato y aspartato)
juegan un papel aun poco conocido pero importante, en la pleocitosis del LCR y en
el edema cerebral.
La administracin de antibiticos bactericidas puede exacerbar la respuesta
inflamatoria. En meningitis experimentales en conejos, se ha demostrado que una
dosis de ceftriaxone aumenta, por lisis bacteriana, la concentracin de
lipopolisacaridos (LPS) y (TNF alfa) en el LCR. Esto se asocia con un incremento
del nmero de clulas, disminucin de glucosa y concentraciones ms elevadas de
protenas y lactato. (30)
En conjunto estos productos causan inflamacin granuloctica difusa de la
leptomeninges, alteran el metabolismo general cerebral para producir cido lctico
en exceso, ocasionan edema vasgeno, disminuyen la presin de irrigacin
cerebral, producen isquemia cerebral e incrementan la presin intracraneal. Para
invertir estos procesos tal vez sea necesario matar las bacterias con antibiticos
bactericidas y detener la produccin de citosinas, monocinas y autacoides
inflamatosiros.
4.1 MANIFESTACIONES CLINICAS
La enfermedad se puede desarrollar en uno o dos das, pero puede progresar
rpidamente en cuestin de horas. No todos los que tienen meningitis tienen los
mismos sntomas.
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La meningitis ms se sospecha que se diagnostica.
Ms del 80% de las meninges son bacterianas y generalmente agudas.
La meningitis bacteriana es una de las enfermedades ms graves de la niez que
conlleva serios riesgos de complicaciones y morbilidad crnica.
Hay dos formas clnicas de presentacin:
4.1.1.-De comienzo insidioso.- Con varios das de evolucin, siendo difcil de
precisar el comienzo de la enfermedad.
En neonatos y nios pequeos los sntomas iniciales son mnimos:
Fiebre 50%,
Letargia 30 %;
Convulsiones 40%;
Rechazo de la alimentacin;
Vmito
Diarrea
Apnea
Cianosis
Quejidos
En lactantes y nios mayores.-
Vmitos y Cefalea son los indicadores ms sensibles
Letargia
Irritabilidad
Fontanelas abombadas
Dolor de la espalda
Signo de Kerning
Posicin fetal
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Quejidos
Las convulsiones ocurren en los primeros 4 das del proceso y no tienen
significacin pronostica, aquellas que aparecen pasado este periodo si son signo de
mal pronostico. Las convulsiones se producen por el infarto hemorrgico
localizado.(36)
4.1.2 Formas fulminantes: De evolucin aguda (dentro de las 24 horas)
generalmente asociado con severo edema cerebral, manifestaciones cutneas,
shock y alta mortalidad. Esta forma se relaciona ms frecuentemente con
Meningococo y Hib.
Los signos de irritacin menngea necesitan varias horas para desarrollarse a partir
de que los grmenes penetran en el LCR, por lo que su ausencia no excluye la
posibilidad de meningitis, La rigidez de nuca necesita 12-24 horas de infeccin
menngea.
Los nios mayores comienzan con fiebre, cefalea y vmitos, evolucionando el
cuadro rpidamente hacia el empeoramiento con afectacin progresiva del estado
general, somnolencia, estupor y a veces coma.
En ocasiones, las meningitis debutan en cualquier edad, con convulsiones focales o
ms frecuentemente generalizadas que pueden ser consideradas errneamente
como febriles.
Algunos nios tienen manifestaciones cutneas. El 60% de los pacientes afectos de
meningitis con sepsis meningoccica presentan exantema petequial caracterstico,
ms intenso en extremidades inferiores y nalgas a veces puede observarse una
erupcin eritomatosa maculopapular
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5.1 DIAGNOSTICO
La meningitis es una emergencia mdica que requiere un diagnstico y un
tratamiento temprano.
Cuando existe evidencia clnica sugestiva de meningitis bacteriana, se efectuar
una puncin lumbar puesto que es el nico mtodo seguro para confirmar
tempranamente el diagnstico de meningitis .
El anlisis del LCR contina siendo el mtodo fundamental para el diagnstico. La
meningitis bacteriana se caracteriza por presentar lquido turbio, pleocitosos de
predominio polinuclear, hiperproteinorraquia e hipoglucoraquia, a veces, cuando
el diagnstico es muy temprano, el LCR puede ser normal o tener mnimas
alteraciones.
Como la meningitis puede seguir a una bacteremia, un nio con hemocultivo
positivo puede tener meningitis o desarrollar con el correr de las horas.
Segn cifras de centros peditricos norteamericanos, la tasa de positividad de los
exmenes de LCR varia entre 10% y 16%.
La causa ms frecuente de cultivos negativos es la presencia de antibiticos previa
a la recoleccin de muestras.
Es importante recordar que no se justifica realizar puncin lumbar de control si la
meningitis bacteriana est evolucionando satisfactoriamente. Tampoco se debe
realizar, antes, del egreso del paciente, ya que el aumento de la celularidad y las
protenas pueden persistir en LCR, varios das, e incluso 1 mes despus del
tratamiento adecuado. Esto ltimo no es vlido para el recin nacido, donde las
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caractersticas clnicas pueden no reflejar las complicaciones del sistema
nervioso central.(38)



Streptococcus pneumoniae puede causar infeccin de las vas respiratorias superiores e inferiores por
extensin directa desde la nasofaringe, o del sistema nervioso central, el endocardio, las articulaciones y la
cavidad peritoneal por diseminacin hematgena. La cpsula es el principal factor de virulencia. Las
infecciones son ms frecuentes en nios y ancianos, en personas con comorbilidad mltiple. En el ltimo
trabajo multicntrico espaol, la tasa de resistencia a la penicilina (concentracin mnima inhibitoria [CMI]
2 mg/l) se ha reducido al 20%, pero se mantiene alta para macrlidos (34,5%) y cefalosporinas de segunda
generacin (cefuroxima, > 25%); el porcentaje para amoxicilina-cido clavulnico y cefalosporinas de tercera
generacin sigue bajo
Artculo
Introduccin
Streptococcus pneumoniae (o neumococo) es un coco grampositivo capsulado, inmvil y anaerobio
facultativo, que tiende a agruparse en parejas o en cadenas cortas. Produce una -hemolisina fcilmente
visible en las placas de agar sangre, y crece mejor a temperaturas prximas a 37 C y en atmsferas que
contengan un 5-10% de CO
2
. La produccin de esta hemolisina, junto a su solubilidad en sales biliares, una
reaccin catalasa negativa y la inhibicin por la optoquina, permite su identificacin en el laboratorio.
Epidemiologa
S. pneumoniae es un comensal habitual de la nasofaringe de los individuos sanos (5-10% de adultos, 20-40%
de nios menores de 2 aos). Una vez colonizada la nasofaringe, el neumococo puede penetrar en los senos
nasales, la trompa de Eustaquio, la trquea y el rbol bronquial. Slo en individuos susceptibles o con
factores predisponentes, y una vez sobrepasados los mecanismos locales de aclaramiento, se extender a las
estructuras vecinas y podr ocasionar una otitis media aguda (OMA), una sinusitis o incluso una neumona,
que puede complicarse con derrame pleural o empiema, si se aspiran secreciones orofarngeas colonizadas
con este microorganismo
1
.
El neumococo destaca por provocar una elevada morbilidad y mortalidad dependiendo de factores como la
edad del paciente, la existencia de una enfermedad debilitante o el tipo de infeccin (mayor en ancianos con
neumona bacterimica, sepsis o meningitis aguda). La aparicin de una enfermedad invasiva, definida como
el aislamiento de S. pneumoniae en un lugar normalmente estril (sangre, lquido pleural, lquido
cefalorraqudeo [LCR]) es ms frecuente en los recin nacidos y nios menores de 2 aos, en los mayores de
65 aos y, por ejemplo, puede ocurrir en ms de un 15-20% de las personas con neumona. En un estudio
reciente realizado en el Hospital general Universitario gregorio Maran de Madrid, sobre la evolucin,
incidencia y etiologa de la bacteriemia, durante el perodo 1985-2006, S. pneumoniae result ser el segundo
microorganismo grampositivo aislado, despus de Staphylococcus aureus. Durante el perodo de estudio, la
incidencia de bacteriemia neumoccica pas de 7,3 episodios por 100.000 habitantes en 1985 a 19,1
episodios por 100.000 habitantes en 2006, lo que represent un aumento significativo de 0,08 episodios por
1.000 ingresos y ao: para el ao 2006 fue de 2,1 episodios por cada 1.000 ingresos al ao
2
.
Patogenia
El neumococo posee una cpsula, verdadero factor de virulencia, que le protege de la accin de los fagocitos
y, por tanto, favorece la invasin y multiplicacin en los tejidos, adems de estimular la produccin de
anticuerpos protectores especficos para cada serotipo. aproximadamente un 15% de la poblacin general
tiene niveles detectables de anticuerpos anticapsulares frente a los serotipos ms frecuentes, y slo un 30% de
las personas con neumona neumoccica desarrollan anticuerpos especficos frente al serotipo causal.
La presencia de los polisacridos capsulares ha permitido identificar alrededor de 90 serotipos diferentes,
algunos de los cuales son causa frecuente de enfermedad neumoccica invasiva, Muchos de estos
neumococos estn incluidos en la actual vacuna antineumoccica de 23 serotipos y en la heptavalente
conjugada (4, 6B, 9v, 14, 18C, 19F, 23F). La eficacia, por ejemplo, de la vacuna de 23 polisacridos
capsulares es del 60-70% en cuanto a la reduccin de la enfermedad neumoccica en personas mayores de 2
aos, con factores predisponentes o comorbilidad importante, y en adultos sanos mayores de 65 aos
3
. La
vacunacin de la poblacin infantil (menores de 2 aos) con la vacuna conjugada heptavalente ha modificado
la epidemiologa de la enfermedad neumoccica invasiva y reducido su morbi-mortalidad en los ltimos aos
(por ejemplo, eficacia estimada, contra la otitis, del 57% para los serotipos incluidos en las vacuna no slo
entre la poblacin infantil vacunada, sino tambin entre el resto de nios y adultos no vacunados, debido a un
efecto inmungeno indirecto y cruzado); ahora bien, ltimamente se ha notificado un aumento de infecciones
por serotipos no incluidos en dicha vacuna conjugada (1, 5, 7F, 12F, 19A, 22F, 24)
4
.
Otros componentes de la pared celular, como el cido teicoico y el peptidoglicano, protegen al neumococo de
la accin osmtica del medio, e inducen una respuesta inflamatoria intensa (migracin leucocitaria, aumento
de la permeabilidad endotelial, liberacin de citocinas), por ejemplo, en el pulmn y en el espacio
subaracnoideo, as como la activacin de la va alternativa del complemento; la va clsica del complemento
puede activarse por los anticuerpos anticapsulares de la pared celular, aun en ausencia de anticuerpos contra
estos polisacridos. El neumococo puede elaborar, tambin, varias sustancias txicas entre las que destaca
una neumolisina con capacidad hemoltica y dermatotxica.
Para finalizar, el paso lento de la sangre por el bazo, debido al contacto prolongado del microorganismo con
el sistema reticuloendotelial, permite el aclaramiento eficiente de las partculas no opsonizadas. As, todas las
personas que han sido sometidas a una esplenectoma o tienen enfermedades que condicionan una asplenia
funcional se hallan en riesgo de una enfermedad neumoccica fulminante.
En resumen, los neumococos causan infeccin de las vas respiratorias superiores e inferiores por extensin
directa desde la nasofaringe, y producen infeccin del sistema nervioso central, el endocardio, las
articulaciones y la cavidad peritoneal por diseminacin hematgena; en raras ocasiones la infeccin
menngea, pleural o peritoneal es por extensin directa desde estructuras vecinas. La bacteriemia puede
presentarse sin un foco aparente (bacteriemia primaria), sobre todo en los nios; en los adultos, la
bacteriemia neumoccica es de origen pulmonar en ms del 70% de los casos, y se considera primaria en
menos del 15%.
Factores favorecedores de infeccin neumoccica invasiva
Las infecciones neumoccicas son ms frecuentes en las edades extremas de la vida (menores de 2 aos,
ancianos), entre individuos con colonizacin nasofarngea y viviendo en comunidades cerradas y en contacto
estrecho (guarderas, cuarteles, prisiones, albergues, residencias de ancianos), con enfermedades debilitantes
crnicas (diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC], alcoholismo, desnutricin, etc.) o
inmediatamente despus de un proceso gripal.
S. pneumoniae es el principal patgeno en sujetos con alteraciones en la inmunidad humoral, bien sea
primaria (agammaglobulinemia, hipogammaglobulinemia) o secundaria a procesos hematolgicos (mieloma
mltiple, leucemia linfoctica crnica, linfoma), al propio envejecimiento del sistema inmunitario (ancianos)
o a la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En esta ltima entidad la tasa de
bacteriemia neumoccica puede alcanzar los 10 casos por 1.000 individuos y ao (200 veces superior a la
estimada para personas no infectadas por el VIH); en la actualidad se sugiere que debera descartarse una
infeccin por el VIH en toda persona menor de 55 aos, con neumona neumoccica bacterimica o con una
infeccin neumoccica de localizacin inhabitual.
La asplenia anatmica o funcional, por disminucin del aclaramiento bacteriano de neumococos no
opsonizados, favorece las infecciones neumoccicas graves (shock sptico, coagulacin intravascular
diseminada) y fulminantes (3% de los esplenectomizados); esto tambin puede ocurrir, aunque en menor
proporcin, entre personas con dficit de las primeras fracciones del complemento o con neutropenia.
Entidades como el alcoholismo, el tratamiento prolongado con corticoides, la cirrosis heptica, la diabetes
mellitus o la insuficiencia renal crnica por s mismas producen alteraciones en la migracin y la funcin
fagoctica de los leucocitos.
La infeccin neumoccica, sobre todo pulmonar, es frecuente en aquellas situaciones que favorecen la
adherencia de S. pneumoniae al epitelio respiratorio, o que dificultan su aclaramiento mucociliar, como
ocurre despus de una infeccin viral de las vas respiratorias, en el asma bronquial, la EPOC o el
tabaquismo; ms relevante an, cuando se favorece la broncoaspiracin de secreciones orofarngeas como
ocurre en ancianos, enfermedades neurolgicas, alteracin del nivel de conciencia, alcoholismo, etc.
Finalmente, y por mecanismos an desconocidos, se ha sealado una mayor incidencia de infeccin por
neumococo (neumona) tras situaciones de estrs o exposicin prolongada al fro. Los principales factores
que favorecen la aparicin de una infeccin por neumococo aparecen reflejados en la tabla 1.

Formas de comienzo y manifestaciones clnicas
S. pneumoniae causa infeccin de las vas respiratorias superiores (otitis media, sinusitis) e inferiores
(trquea, pulmn) por extensin directa de secreciones orofarngeas colonizadas hacia estas estructuras.
Tambin puede producir infecciones a distancia (meningitis, endocarditis, artritis, peritonitis) por
diseminacin hematgena.
Infecciones de las vas respiratorias
Otitis media
La OMA es una causa frecuente de consulta entre los nios menores de 3 aos. Su incidencia disminuye
progresivamente hasta la edad escolar (5-6 aos) y apenas aparece en adolescentes y adultos.
Es una entidad eminentemente infecciosa, que suele favorecerse por la disfuncin de la trompa de Eustaquio,
como consecuencia de la congestin de la mucosa orofarngea durante procesos agudos de las vas
respiratorias superiores, como el catarro comn o la faringoamigdalitis aguda
5
. Signos y sntomas como
otalgia intensa, otorrea purulenta y prdida de audicin, asociados a datos inespecficos como fiebre, vrtigo
o nistagmus, irritabilidad e incluso sntomas pseudogripales son suficientes para establecer la sospecha
diagnstica.
S. pneumoniae, asociado o no a virus respiratorios (virus respiratorio sincitial [VRS], rinovirus, coronavirus,
virus de la gripe, adenovirus, enterovirus), es la bacteria cultivada con ms frecuencia (25-50%) en las
muestras obtenidas por timpanocentesis, tanto en nios como en adultos
6
. Ahora bien, slo los menores de 18
aos con colonizacin nasofarngea de ciertos serotipos de neumococo (3, 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F y 23F)
tienen una mayor probabilidad de desarrollar otitis media; algunos de estos serotipos tienen, adems, la
caracterstica de la multirresistencia frente a los antibiticos empleados en el tratamiento de la OMA. Es
importante sealar que hasta el 40% de los episodios se producen por serotipos incluidos en la actual vacuna
conjugada heptavalente. El serotipo 3, aislado mayoritariamente en adultos, sigue siendo sensible a la
penicilina.
En su evolucin natural, la OMA no tratada puede extenderse localmente y ocasionar complicaciones graves
como una mastoiditis aguda (0,2%-2%) o procesos intracraneales como abscesos cerebrales, meningitis o
trombosis de los senos venosos. Durante la infancia, la prdida de audicin secundaria a los episodios
recurrentes de OMA es causa habitual de trastornos de la conducta, del aprendizaje y la comunicacin
7
.
Rinosinusitis aguda
La rinosinusitis aguda (RSA), definida como la inflamacin o la infeccin de la mucosa de uno o ms senos
paranasales (maxilar y etmoidal; ms raro, frontal y esfenoidal) es ms frecuente durante la edad adulta. La
infeccin por bacterias, o rinosinusitis bacteriana aguda (RSBA) adquirida en la comunidad, es una
complicacin usual despus de la infeccin vrica del tracto respiratorio superior (rinovirus, virus de la gripe,
adenovirus). Entre un 0,5 y un 2% de los adultos con rinosinusitis viral desarrollarn una RSBA; en los
nios, este porcentaje an puede ser mayor (5-13%)
8,9
.
En su aparicin tienen un papel importante las alteraciones de la permeabilidad del ostium o conducto de
drenaje sinusal y/o del transporte mucociliar. Entre los factores favorecedores est la rinitis alrgica, las
anomalas anatmicas o funcionales (desviacin del tabique nasal, sndromes de discinesia ciliar), los plipos
nasales, los tumores, los cuerpos extraos, algunas enfermedades sistmicas, el dficit de inmunoglobulinas y
la infeccin por el VIH, los traumatismos y algunos agentes qumicos, como los descongestionantes y la
cocana
10
. En raras ocasiones puede ser por extensin de un absceso periapical de los molares del maxilar
superior (sinusitis maxilar de origen dental). En el mbito hospitalario, las situaciones favorecedoras de una
RSBA son la presencia de una sonda nasogstrica, la intubacin nasotraqueal, el taponamiento nasal, la
sedacin o una puntuacin en la escala de glasgow < 7. En aproximadamente el 60% de las RSA se
recuperan bacterias, principalmente S. pneumoniae y Haemophilus influenzae; el neumococo puede aislarse
en el 20-43% de los adultos y en el 35-42% de los nios
11
.
Aproximadamente dos terceras partes de los episodios de RSBA mejoran o se curan sin necesidad de aplicar
antibiticos. En la actualidad, y slo en raras ocasiones (1 episodio por 10.000 casos de sinusitis), pueden
aparecer complicaciones por extensin, tanto a las estructuras vecinas (osteomielitis, celulitis orbitaria) como
al sistema nervioso central (meningitis, empiema subdural, absceso cerebral o epidural, tromboflebitis de los
senos venosos intracraneales)
11
.
Neumona
La neumona es una enfermedad frecuente en la poblacin general. En Espaa, la incidencia de neumona
adquirida en la comunidad (NAC) se estima en 1,6 casos por cada 1.000 personas adultas al ao
12
, pero el
nmero de episodios depender de la poca del ao (frecuente en invierno), de la edad, de la existencia de
enfermedades debilitantes (EPOC, diabetes, alcoholismo, infeccin por el VIH) y del lugar donde se haga el
diagnstico o se aplique el tratamiento antibitico.
Aunque la etiologa de la NAC es variable, segn la edad del paciente, el lugar de residencia, donde hagamos
el diagnstico, la existencia de comorbilidad, que estemos ante una epidemia y los mtodos diagnsticos
empleados, S. pneumoniae sigue siendo el microorganismo responsable del 30-50% de los episodios de
NAC, microbiolgicamente documentados, en el adulto
13,14
, y del 20% en la poblacin peditrica (tabla 2); el
neumococo puede relacionarse ocasionalmente con neumonas de adquisicin intrahospitalaria, sobre todo
entre los pacientes inmunodeprimidos (neoplasia hematolgica o slida, tratamiento crnico con corticoides,
colagenosis, infeccin por el VIH). La incidencia global de una neumona neumoccica en nuestro medio es
de 150 casos por milln de habitantes y ao. En un 5,7%-13% de las NAC, se han encontrado infecciones
mixtas donde el neumococo puede asociase con otros microorganismos (S. pneumoniae y H. influenzae,
21%; S. pneumoniae y virus de la gripe, 18%)
15,16
.

Ahora bien, para que S. pneumoniae llegue al alveolo, se multiplique y finalmente origine la consolidacin
tpica de la neumona neumoccica, es preciso que se sobrepasen los mecanismos de defensa (barrera
mucociliar de las va respiratoria superior e inferior, reflejo tusgeno, etc.), en general, como consecuencia de
la microaspiracin de secreciones orofarngeas, previamente colonizadas con concentraciones elevadas de
dicha bacteria. Entre los factores predisponentes de esta infeccin en el adulto se incluyen el tabaquismo, la
EPOC, el alcoholismo, las enfermedades neurolgicas que favorecen la alteracin del nivel de conciencia
(ictus, epilepsia, demencia, traumatismo craneoenceflico [TCE]), las neoplasias hematolgicas, la
hepatopata crnica, el consumo activo de drogas, la insuficiencia cardaca congestiva, la diabetes mellitus y
la infeccin por el VIH.
Clsicamente se ha sealado que la neumona neumoccica se manifiesta de forma brusca y con gran
afectacin del estado general, fiebre elevada, tiritona, escalofros, tos con expectoracin purulenta o
herrumbrosa, dolor torcico de caractersticas pleurticas, herpes labial (10-15%), signos de consolidacin
pulmonar en la auscultacin y una radiografa de trax con una condensacin pulmonar, asociada o no a
derrame pleural; estos datos son sensibles para el diagnstico de neumona neumoccica, pero son poco
especficos
17,18
. Estas manifestaciones clnicas pueden ser diferentes en los pacientes inmunodeprimidos o
incluso poco relevantes en los ancianos, donde la primera expresin de dicho proceso muchas veces es la
aparicin de un sndrome confusional agudo o la descompensacin, sin causa aparente, de una enfermedad
crnica.
En la radiografa de trax suele visualizarse un infiltrado alveolar, lobular o segmentario, con broncograma
areo; tambin puede haber una afectacin multisegmentaria e incluso infiltrados bilaterales. Aunque puede
verse derrame pleural en el 10% de los pacientes, slo en menos del 2% de los casos la neumona
neumoccica se complica con un empiema; la aparicin de cavitacin es excepcional. Las pruebas
analticas generales arrojan resultados inespecficos. Suele haber leucocitosis con neutrofilia, anemia leve,
elevacin moderada de las aminotransferasas e hipoxemia. En general, su uso rutinario debera reservarse
para los pacientes graves con comorbilidad y criterios de hospitalizacin
17,19,20
.
Dado que los datos anteriores son sensibles para el diagnstico de neumona, pero poco especficos, en la
actualidad se considera que ni las manifestaciones clnicas, ni tampoco las pruebas de laboratorio o los
hallazgos radiolgicos permiten establecer el diagnstico etiolgico de la NAC.
Slo en los pacientes que ingresan en una planta convencional o en la unidad de medicina intensiva, se
analizarn muestras biolgicas (esputo, sangre, lquido pleural, LCR, etc.) para esclarecer la etiologa.
Siempre deberan sacarse dos hemocultivos en una neumona grave, presencia de infiltrados bilaterales o
cavitacin, leucopenia con desviacin izquierda, alcoholismo crnico, comorbilidad (EPOC, diabetes),
asplenia anatmica o funcional y derrame pleural. Los hemocultivos son positivos en un 25-30% de las
neumonas neumoccicas (alrededor del 50% en pacientes con infeccin por el VIH), y este hallazgo posee
valor pronstico. La tincin de Gram de una muestra vlida de esputo ( 25 neutrfilos por campo y < 10
clulas de descamacin epitelial por campo), tiene una sensibilidad del 85-90% para S. pneumoniae. Cuando
no es imposible obtener muestras respiratorias de calidad, o se han administrado antibiticos antes del
ingreso, se puede solicitar la deteccin de antgeno neumoccico en orina mediante inmunocromatografa
(Binax NOW

: sensibilidad > 80%; especificidad > 90%; valor predictivo positivo 90%)
21,22
; se han descrito
falsos positivos en infecciones por Streptococcus spp., as como la persistencia de valores significativos
varias semanas despus de resuelta la neumona. Si hay derrame pleural se practicar unatoracocentesis y el
lquido obtenido se procesar para anlisis citolgico, bioqumico (glucosa, protenas, lacticodeshidrogenasa
[LDH], lactato, pH) y microbiolgico (cultivo, antgeno neumoccico) pues es importante descartar, con la
mayor rapidez posible, la existencia de un empiema pleural. Slo de forma excepcional, fundamentalmente
en pacientes graves que ingresan en una Unidad de Cuidados Intensivos o cuando hay mala respuesta al
tratamiento antibitico emprico, podramos recurrir a una puncin pulmonar transtorcica con aguja fina
(22g-25g) o al cultivo cuantitativo de muestras respiratorias obtenidas con un broncoscopio con catter de
doble luz (cepillado, lavado broncoalveolar)
23
.
Infecciones extrarrespiratorias
Meningitis aguda
La incidencia de meningitis bacteriana oscila entre 2,6 y 6 casos por 100.000 habitantes y ao, pero puede ser
10 veces mayor en pases en vas de desarrollo. Sin embargo, en las ltimas dos dcadas, la aplicacin cada
vez ms frecuente de vacunas durante la infancia, para prevenir algunas enfermedades infecciosas (por
ejemplo, infeccin por H. influenzae tipo b) ha cambiado la epidemiologa de la meningitis aguda.
En la actualidad, y una vez excluidos los nios muy pequeos, S. pneumoniae es el principal microorganismo
responsable de la meningitis bacteriana aguda, sobre todo entre la poblacin adulta. En Espaa, el 40% de las
meningitis bacterianas del adulto son de etiologa neumoccica. El neumococo puede llegar al sistema
nervioso bien por extensin directa desde un foco otorrinolaringolgico (ORL) (OMA 30%; sinusitis 8%), o
como complicacin de una bacteriemia, sobre todo de foco primario pulmonar (18%); tambin es habitual, en
forma de recurrencias, en personas con fstulas pericraneales de LCR (30%) postraumatismo
craneoenceflico o ciruga craneal
24
.
Los signos y sntomas son idnticos a los de otras meningitis bacterianas (fiebre, cefalea, rigidez de nuca,
alteracin del nivel de conciencia), aunque de instauracin ms rpida, notable gravedad y con mayor
probabilidad de que el paciente, en el momento del ingreso, est en coma (11-19%) o presente un dficit
neurolgico focal (afasia 34%; hemiparesia 11-20%; parlisis de nervios craneales 17-21%) o convulsiones
(7-21%).
La tincin de gram (sensibilidad 84%, especificidad 98%) y el cultivo del LCR permiten identificar al
neumococo en la mayora de los casos (tincin: 81-93%; cultivo: 76-88%). En aquellas personas que
previamente han recibido antibiticos puede ser til la deteccin de antgeno neumoccico en LCR, mediante
inmunocromatografa (sensibilidad: 95-100%; especificidad 100%)
25
. Los hemocultivos pueden ser positivos
en ms del 50% de las ocasiones.
Las complicaciones sistmicas (shock, coagulacin intravascular diseminada, SDRA) que aparecen en el 38-
45% de los enfermos, son predictoras de una evolucin desfavorable, as como tambin las complicaciones
neurolgicas intracraneales (64-75%), como convulsiones, infarto cerebral (17-30%), edema cerebral (20-
29%), hidrocefalia (5-16%) y parlisis de los nervios craneales. La mortalidad durante la hospitalizacin, aun
a pesar de la disponibilidad de antibiticos eficaces y de medidas de soporte adecuadas, sigue siendo elevada
(16-37%); es de destacar el elevado porcentaje de secuelas neurolgicas (30-52%) entre los adultos que
sobreviven al proceso agudo (sordera, hidrocefalia, retraso mental, convulsiones, etc.)
2

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