Reflexiones en torno a los problemas ticos y bioticos
en el cuidado del paciente con cncer en Cuba
RESUMEN La constitucin de la Repblica de Cuba consigna entre los derechos, deberes y garantas fundamentales "El derecho de todos los ciudadanos a que se atiendan y protejan su salud". En estas reflexiones se hace un anlisis en torno a los problemas ticos y bioticos en el cuidado del paciente con cncer en Cuba teniendo como referencia el marco legal y el concepto actual de "Salud", donde cobran vigencia los tres principios fundamentales que forman el tringulo biotico: automoma, justicia y beneficencia; todos relevantes para la garanta de los derechos ciudadanos tanto en el hombre sano como en el enfermo. Palabras clave: ETICA. BIOETICA. LEGISLACION SANITARIA. NEOPLASMAS/terapia. INTRODUCCION Paralelamente al progreso de los ltimos treinta aos en el tratamiento a los pacientes con una enfermedad maligna, el sector de la oncologa mdica se ha ido ampliando y perfeccionando, atemperndose con el actual enfoque de promocin de salud, prevencin y diagnstico precoz; as como con la multimodalidad teraputica, la rehabilitacin y los cuidados paliativos. La iniciativa, el intercambio entre investigaciones bsicas e investigaciones clnicas y los tratamientos controlados, han sido las caractersticas principales del modelo de desarrollo de la oncologa mdica. 1
Todo o casi todo se ha ensayado para intentar influenciar, con los medios teraputicos de que se dispone, el curso y el pronstico de las neoplasias en fase inoperables o metastsicas. La mayor parte de los datos farmacolgicos obtenidos en animales de experimentacin que puedan significar una posible eficacia teraputica en el hombre, han sido ensayados en la clnica mediante rigurosos modelos experimentados. De este modo los objetivos del tratamiento de los tumores se puede resumir en: Ofrecer al paciente el tratamiento adecuado para alcanzar la curacin, control a largo plazo o por lo menos, mejora subjetiva y objetiva mediante tratamientos paliativos. Ofrecer el tratamiento en estructura centralizada, es decir en centros especializados, al menos en su fase inicial. Garantizar el tratamiento gratuito y siempre que sea posible su control ambulatorio por unidades especializadas, y preferiblemente, por el mdico y enfermera de la familia, 2 basndonos en la equidad y accesibilidad en los servicios de salud. 3
Dada la agresividad de los tumores malignos, su rpida diseminacin y su variado cuadro clnico, las diferentes modalidades teraputicas tambin suelen ser agresivas para el paciente, pudiendo provocar no solo la destruccin de los tejidos malignos, sino tambin afectaciones en los tejidos adyacentes. 4
De este modo los pacientes con diagnstico de cncer conducidos a tratamientos oncoespecfico debern ser tratados con los criterios cientficos de la especialidad, sino tambin aplicando todos los principios ticos y legales que avalan la prctica mdica contempornea. En este sentido se hace necesario recordar algunos conceptos que ponen de manifiesto nuestras regulaciones vigentes en la prctica de la medicina. 5
ETICA PROFESIONAL Se refiere a como se manifiestan los patrones morales de la sociedad en el ejercicio de las profesiones ms connotadas desde el punto de vista social. ETICA MEDICA Se refiere a las manifestaciones de los patrones morales de la sociedad en el ejercicio de la medicina. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL Adems de la responsabilidad de carcter moral que asume el mdico en el ejercicio de su profesin, tambin puede asumir responsabilidad civil o penal por la prctica inadecuada de los procederes mdicos establecidos; o por la aplicacin de otros no establecidos a sus pacientes, que se caracterizan, de hecho en actos ilcitos. En el cdigo civil vigente, la Ley No. 59 norma la responsabilidad civil por los hechos que causan dao o perjuicio a otro y dispone el resarcimiento de la responsabilidad civil, que comprende entre otros la indemnizacin del perjuicio y la reformacin del dao moral. El primero de ellos alcanza, en dependencia de su grado, desde la prestacin en dinero por largo tiempo hasta la satisfaccin de necesidades y beneficios econmicos dejados de percibir a causa del perjuicio ocasionado. En el segundo caso la satisfaccin al ofendido mediante la retractacin pblica del ofensor. Si la perpetuacin de un acto ilcito llega a constituir una accin u omisin, que entrae peligro social, y que adems, est prohibida por la ley bajo conminacin de una sancin, estamos en presencia de un delito que puede ser de dos formas: 1. Por intencin. 2. Por imprudencia. Se configura un delito por intencin cuando el agente comisor emprende la accin u omite aqulla que est obligado a realizar y ha querido el resultado consiente y voluntariamente; o cuando an sin querer el resultado prev la posibilidad de que se produzca y asume el riesgo. Se comete delito por imprudencia cuando el agente comisor, previendo la posibilidad de que se produjeran las consecuencias de su accin u omisin, esperaba con ligereza evitarlas, o no previ lo que debi prever. La accin u omisin constitutiva de delito adems de la sancin penal correspondiente, comprende la indemnizacin de los perjuicios a los que nos hemos referido, como derivado de la responabilidad penal; la que queda dispuesta por el rgano de justicia penal que conoce y juzga ste. De tal forma la negligencia, el dao, el abandono, el descuido y la impericia del personal propio del Sistema Nacional de Salud en la aplicacin de procederes mdicos no establecidos o el inadecuado empleo de los diseados, puede ser la causa de la determinacin de la responsabilidad civil correspondiente por acto ilcito o por la aplicacin de un sancin penal por delito intencional o imprudente con la correspondiente responsabilidad civil derivada de aqulla. Aunque los aspectos de la tica mdica continan vigentes, en los ltimos aos se ha prestado atencin a una filosofa ms amplia en el sector de la medicina: la Biotica. El valor y la aplicabilidad de este enfoque en la medicina en general y en la oncologa en particular, toma fuerza en la actualidad, al ponerse de manifiesto la vigencia de los tres principios fundamentales que forman el tringulo biotico. 6
Autonoma
No daar
Justicia Beneficencia La prctica de los principios bioticos ha sido regulada mediante la declaracin de Helsinki (I y II); esta ltima se refiere a las recomendaciones para la investigacin biomdica en humanos. 7
El Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa, como instituto de investigaciones y centro de referencia para la prctica oncolgica en Cuba, a travs de la resolucin No. 11/95, resuelve crear en dicha institucin un Comit de Etica. Este se constituye para que evale y dictamine sobre los aspectos ticos de todas las investigaciones clnicas que se realicen en esta institucin; desde su puesta en marcha hasta su conclusin, cumpliendo cuidadosamente con todas las normas legales y ticas que rigen el campo de la investigacin biomdica con seres humanos. 8
DESARROLLO Por razones prcticas y tericas comentaremos nuestra valoracin con respecto a este enfoque en el cuidado del paciente con afecciones oncolgicas. Siempre en las tres fases fundamentales del proceso de la enfermedad. 1. Diagnstico. 2. Tratamiento oncoespecfico. 3. Tratamiento paliativo. DIAGNOSTICO Las dificultades existentes en el cumplimiento de los principios bioticos en relacin con el diagnstico estn dados por la omisin de una parte de la informacin necesaria al paciente, relacionada con su estado de salud; es decir, la no comunicacin explcita del diagnstico de cncer, lo que priva al paciente de ejercer plena autonoma en la toma de decisiones presentes y futuras relacionada con su enfermedad, lo que viola el consentimiento informado que es tan importante para la toma de decisiones de estos casos. De hecho, el uso de la informacin es uno de los retos que impone el cuidado adecuado de los pacientes con enfermedad maligna; en este sentido lo que importa no es llevar la informacin hacia dos polos opuestos, uno que aboga por decir toda la informacin y otro que no dice nada; a nuestro juicio lo importante es informar al enfermo estrictamente lo que l quiere y debe saber y en el momento que quiere o sea necesario. Otro elemento a tener en cuenta es que los pacientes son tratados por un equipo multidisciplinario y por ello todas las decisiones deben ser tomadas en equipo, para evitar as la dualidad de informacin. 9-11
Los principios de la justicia y la beneficencia se ven menos afectados, ya que la salud pblica cubana es en esencia justa y benefactora, al no existir la discriminacin ni por la raza, ni por el status social. Las enfermedades crnicas no transmisibles se han convertido en todo el mundo en un gran problema de salud, al ocupar las primeras causas de muerte; 12 sin embargo, de ellas la ms difcil de controlar es el cncer, en primer lugar por constituir un grupo de ms de 200 enfermedades, 13 por haber incorporado arraigados prejuicios en relacin con su evolucin y pronstico, por estar relacionado con diversos factores de riesgo que involucran la conducta humana; 14,15 todo ello ha condicionado social y culturalmente esta enfermedad, lo que ha dificultado el xito de las acciones de salud. Dentro de las estrategias del Programa Nacional de Control del Cncer Cubano, se presta mucha atencin al establecimiento de una poltica de salud que consolide los derechos ciudadanos legislados por nuestra Constitucin; y la ley de salud cuando se refiere a fomentar la promocin de sta para implicar en este enfoque no slo a la salud pblica, sino tambin a otros sectores, 16,17 dando a la poblacin pleno derecho al disfrute de la salud y los conocimientos necesarios para fortalecer el cambio de conductas, valores y creencias en relacin con el cncer; sto ofrece adems armas para la prevencin y el diagnstico temprano de esta enfermedad, lo que favorecer la participacin activa del ciudadano en todo el proceso salud-enfermedad, por lo que favorece el cumplimiento de los principios bioticos en relacin con ejercer la autonoma mediante el consentimiento informado. Estas reflexiones apuntan al valor biotico que tiene el paciente de manifestar su automoma sin necesidad de ocasionar sufrimientos innecesarios al dar informacin que el enfermo no desea saber y que le ocasione preocupaciones y temores por no tener las armas necesarias para la toma de decisiones futuras. 18
El Consejo Directivo de la OPS promulg en la resolucin XIV; que no es ms que la importancia de trabajar en la promocin de la salud e instar a los gobiernos a que formulasen polticas pblicas destinadas a fortalecer dichas actividades. 19
El Gobierno de Cuba pone en prctica esos lineamientos al iniciar el "Movimiento de Municipios Saludables" garantizando la preservacin de la salud ciudadana con una participacin intersectorial multidisciplinaria e intersectoria. TRATAMIENTO ONCOESPECIFICO Constituye uno de los momentos ms importantes para el paciente, la familia y el equipo de salud, ya que la seleccin adecuada de los tratamientos depender de la evaluacin integral que se haya hecho incluyendo algunos indicadores importantes en oncologa como la utilizacin correcta del TNM y del estadiamiento. 20
El anlisis de las principales armas teraputicas en oncologa revela las caractersticas especficas de los tratamientos; ponindose de manifiesto la alta toxicidad y la agresividad de stos. Ello hace necesario que el paciente manifieste su voluntad mediante el consentimiento informado, para ejercer as la plena autonoma en relacin con su estado de salud. Para ello se impone que se explore con el sujeto todas las posibilidades teraputicas de que se dispone para favorecer adems la adherencia teraputica. 21
En relacin con el tratamiento el paciente deber conocer cuales son las posibles limitaciones fsicas y estticas que pueden derivarse del acto quirrgico u otro proceder antes de ser sometido a ste. Es importante recordar que la informacin al paciente no cumple solo el objetivo de buscar cooperacin, sino tambin permitirle la posibilidad de decidir sobre las alternativas. 18
TRATAMIENTO PALIATIVO Los principios que rigen la actuacin tica con el paciente que recibe cuidados paliativos no difieren de los principios rectores de cualquier otro acto relacionado con la atencin mdica, 23 ya que toda accin debe estar dirigida al beneficio del ser humano sin provocar daos. El cuidado de los pacientes en fase terminal necesita una base filosfica y tica sin la cual pueden desarrollarse patrones inadecuados en la prctica. Los principales problemas en el proceder de estos casos estn dados por la comunicacin inadecuada o inexperta de la informacin, as como por el pobre cuidado. El tratamiento paliativo se basa en el reconocimiento del valor inherente y la dignidad de cada persona; y toma lugar en el marco de los tres principios ticos: autonoma, justicia y beneficiencia. El primero y ms importante de stos es la necesidad de considerar a los pacientes como seres nicos con derecho a obtener la verdad amablemente, a decidir por ellos y a recibir excelencia en el cuidado fsico y psicoespiritual. La beneficiencia nos obliga no slo a aliviar el sufrimiento, sino tambin a mejorar dentro de lo posible la calidad de vida del paciente. La justicia requiere la asignacin de recursos para el cuidado de la salud 6 , por esto la clave es centrarse en el enfermo como un individuo. Esto reclama la creacin de un clima donde los casos en fase terminal puedan esforzarse por realizar sus esperanzas y sueos; para restaurar su sentido de si mismos como individuos y aceptar su inevitable muerte tanto como sean capaces y deseen hacerlo. 23
Existe considerable confusin y controversia en cuanto a la tica del cuidado terminal; particularmente en las reas ms polmicas de resucitacin, no inicio y cese de tratamientos, alimentacin y eutanasia. 23 Una comprensin ms clara de la tica y la filosofa que debe subrayar el cuidado paliativo puede servir como fundamento en el cual se base la prctica. Tal filosofa no es simplemente en relacin con el rea mdica o de salud; en cambio refleja un aspecto moral ms profundo, o sea, es la manera en que la sociedad considera a sus miembros ms dbiles y moribundos. Los problemas actuales en relacin con los cuidados paliativos en Cuba sern resueltos, en medida considerable, mediante la implementacin gradual del Programa Nacional de Atencin al Dolor y Cuidados Paliativos al Paciente Oncolgico; que incorpora todos los aspectos ticos y legales que rigen la atencin paliativa contempornea. ETICA DEL CUIDADO DE LOS PACIENTES CERCANOS A LA MUERTE Cuando le brindamos cuidados a un paciente en fase terminal debemos recordar que la muerte es un hecho natural, cuya llegada no se debe posponer ni acelerar, por lo tanto no podemos considerarla un fracaso de la atencin mdica brindada. El enfermo debe ser autnomo en todo el proceso de su enfermedad hasta el momento de su muerte, 23 este principio se cumple cuando la familia y el equipo de salud cumplen los deseos del paciente moribundo, los cuales pueden ser expresados mediante diferentes documentos que expresan "esta es mi voluntad". Si no existen estos documentos las decisiones sern tomadas por el representante legal, de existir tal designacin, y en su defecto por la familia en consenso con el equipo de salud que se ha encargado del cuidado en la ltima etapa de su vida. El paciente moribundo requiere de la ayuda de una persona reposada, sensata, confiable que apoya y comprende lo que ocurre y tiene la fuerza y el valor de estar ah, con l, con la esperanza de que habr un final para su dolor. El tener piedad con el moribundo es asistirlo en su morir y su muerte, es procurarse la posiblidad de morir con dignidad, con su sufrimiento aliviado y en el mximo ejercicio posible de sus potencialidades. De esta manera, el enfoque tico de los pacientes con cncer es un proceso dinmico, que require discusin, continua reflexin y cambio. Muchos dilemas ticos emergen en estos tres momentos de las acciones de salud en oncologa (diagnstico, tratamiento oncoespecfico y atencin paliativa) y otras actividades no escapan a la consideracin de complejas imbricaciones morales. Los principios de la biotica ayudan a resolver tales dilemas. La va ms segura para una prctica tica en oncologa es la consideracin del paciente como persona y de la dolencia o padecimiento, ms que la enfermedad. Recordemos que la dolencia es un asunto esencialmente personal y depende de las creencias, los valores, las expectativas y atribuciones, las actitudes y emociones del enfermo. 24,25 Las Ciencias Mdicas enriquecidas desde hace mucho por las Ciencias Sociales, han pregonado que los mdicos no tratan enfermedades, sino que tratan personas que padecen y tienen enfermedades. Tal posicin declarativa no siempre ha devenido prctica cotidiana. En nuestros tiempos, los profesionales de la salud deben sortear la trampa de aceptar la dicotoma psicosomtica que divide artificialmente lo psquico de lo somtico. Esta prctica no debe ser eludida. Dicen que Esculapio, el dios griego de la medicina, escribi a su propio hijo que aspiraba a ser mdico: "Vivirs como a la sombra de la muerte, entre los dolores del cuerpo y los del alma..." Es qu podemos escapar los profesionales de hoy a esta certera realidad? Acaso hay justificacin para que huyamos de la queja, el lamento y el llanto de nuestros pacientes y familiares? No siempre hay un verdadero ajuste entre lo que el paciente necesita y pide y lo que le ofrecemos o podemos proveer. Este desajuste ha sido un infortunado, pero no inevitable, debido al desarrollo desmesurado del conocimiento de las bases biomdicas de la medicina. Como dice un apasionado defensor de la consideracin personal en el cuidado del enfermo: "Olvidar la enfermedad, descuidarla a favor del tratamiento exclusivo o predominante del cortejo de manifestaciones psicolgicas y sociales que la acompaa, es insensato y tan absurdo como descuidar stas y tratar la enfermedad" 26
CONCLUSIONES Estamos de acuerdo con quienes piensan que la forma ms honorable de poner en prctica estas reflexiones de orden tico con el paciente oncolgico, es mantener una comunicacin y un dilogo tan abierto como sea posible con los enfermos y sus familias y con todos los colegas y profesionales relacionados con el cuidado de su salud o con el alivio ante su enfermedad. 6 Es importante que el profesional de la salud est dispuesto a negociar con su enfermo a respetar sus puntos de vista, a aceptarlo como socio, como un colaborador en la empresa de buscar curacin o alivio. 26 Para que podamos inspirar "amor a la vida" y "respeto a las decisiones de los dems" es necesario, en primer lugar, que nosotros cultivemos ese amor y ese respeto. Es necesario, en segundo lugar, una comunicacin libre de barreras, que no quiere decir una transmisin de toda la verdad, sino una comunicacin entre humanos, permeada por la verdadera empata y la transmisin honesta del mensaje: "...no estas solo, estamos contigo, te aceptamos tal y cual eres". 26
Existe una tercera va: tener fe en su paciente, confiar en l. Fe en que an exista que ste el instinto de vivir. Confianza en sus cualidades ocultas, en su potencialidad creativa, en su capacidad de conocerse y aceptarse a s mismo, en la posibilidad de enriquecer an su propia existencia y de desarrollar su propia esencia. El paciente oncolgico que frecuentemente tiende a perder el ansia de vivir es, como todos los seres humanos, un ser que ha vivido en gran medida en funcin de valores externos, de opiniones ajenas, de deseos y de sacrificios. Su meta ha sido el "xito", entendido como la consecucin de esos valores y de esas opiniones. Como cualquier ser humano, ha entrado a veces en contradiccin con su propio yo, sufriendo ansiedad, frustracin, desesperanza y depresin. Ms an cuando est enfermo, hay que transmitirle la necesidad de ocuparse de su propio desarrollo, de seguir su propia vereda, de cultivar su propio jardn interior, de tocar su propia meloda... Tambin es nuestra tarea que el paciente vuelva a escuchar las voces de su propio Yo, esas voces que le dicen: "Esto me gusta... esto no...como quisiera hacer esto otro.." Fue ese el mensaje que Scrates clav en la puerta de su casa: "Hombre, concete a ti mismo". Hay que recordarle al enfermo que la vida no es nunca esttica sino, que es un proceso dinmico de continua bsqueda y crecimiento. Vivir el ahora no est reido con la necesidad de acariciar metas e ideales ni con la relevante y perentoria disciplina y seguimiento de las prescripciones que conllevan a la adherencia teraputica. Se trata de que, si bien hay que escoger una vereda determinada, importa vivir y disfrutar cada paso de sta. Y finalmente, hay que proteger al paciente de la soledad. La enfermedad y el dolor tienden a aislarlo. Las fuerzas exteriores que lo sostenan antes - prestigio, posicin social, realizacin ocupacional- se debilitan y se esfuma cuando se enferma. Debemos ayudarle a perderle el miedo a hallarse consigo mismo, y a encontrar sus propios recursos internos, a veces injustamente devaluados. Descubrir, a travs del contacto humano con nuestros pacientes, la fuerza y la dignidad que tienen en su interior, su riqueza espiritual, las cualidades positivas y valiosas que encierran, no slo constituye el camino principal para que transiten las consideraciones ticas, sino la ms sabia leccin que pueda recibir el profesional de la salud y su ms rica gratificacin. SUMMARY The Constitution of the Republic of Cuba states, among rights, duties and fundamental warranties, "The right of all citizens to take care and protect their health". In these considerations, an analysis is made about ethical and bioethical problems in the management of the patient with cancer in Cuba, having as a reference the legal setting and the current "health" concept, in which the three main principles that constitute the bioethic triangle gain legal disposition: autonomy, justice, and beneficence, all of them eminent to the warranty of the citizen's rights either in the healthy person or in the ill patient. Key words: ETHICS; BIOETHICS; LEGISLATION, HEALTH; NEOPLASMS/therapy. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Bonadonna G, Robustelli G. La oncologa mdica y el paciente neoplsico. En: Manual de Oncologa Mdica 1986;t1:1-5 2. INOR. Programa Nacional de Control de Cncer. Impresiones ligeras, 1994. 3. Frenk J. El concepto y la medicin de accesibilidad: Investigaciones sobre servicios de salud: Una antologa. 4. Shimkin MB. Systemic Therapy: Some classics of experimental oncology, 1980.p.652. 5. Cdigo Penal. Ley No. 62 y Ley No. 59 del Cdigo Civil vigente. 6. Latimer E. El cuidado de los pacientes graves y en etapa terminal. La filosofa y la tica. Ponencia indita, Mxico, 1990. 7. World Medical Association. Declaration of Helsinki I and II. Recomendations guiding physicians in biomedical research involving human subject; 1992. 8. Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa. Resolucin No. 11/95 del Director que establece la Comisin de Etica. 9. Bejarano P, De Jaramillo I. Morir con dignidad. Fundamentos del ciudadano paliativo: atencin interdisciplinaria del paciente terminal. Laboratorios ITALMEX, Bogot, 1992. 10. Colectivo de autores. Ponencias al Simposio "El manejo multidisciplinario de la atencin al paciente con dolor y con cncer terminal". Universidad de Guadalajara, mayo 1995. 11. Bays R, Barreto P. Las unidades de cuidados paliativos como ejemplo de interdisciplinariedad. Clnica y Salud, 1992;3(1):11-9. 12. MINSAP. Objetivos y Directrices para incrementar la salud de la poblacin cubana hasta el ao 2000. Ciudad de La Habana, Editorial Ciencias Mdicas. 13. Marinello Z. El diagnstico del cncer. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 1990. 14. Bays R. Psicologa oncolgica. 2ed. Barcelona: Martnez Roca. 15. Morrow GR, Belig AJ.Behavioral science in translational research and cancer control. Cancer Suppl, 1994;74(4):1409-17. 16. MINSAP. Poltica en Comunicacin Social en Salud. La Habana, 1995. 17. OMS. Carta de Ottawa para la promocin de salud. Canada, 1986. 18. Gerlein C. La comunicacin con el paciente terminal y su familia. En: Bejarano P, Jaramillo I de, eds. Morir con dignidad. Fundamentos del cuidado paliativo: atencin interdisciplinaria del paciente terminal. Bogot: Laboratorios ITALMEX, 1992:279-93. 19. OPS. Promocin de la Salud en las Amricas. Resolucin XIV. Washington, 1993. 20. INOR. Normas Oncolgicas Teraputicas (NOT). Ciudad de La Habana, 1986. 21. Puente F. La adherencia teraputica. Compilacin de los trabajos presentados al XXIII Congreso Internacional de Psicologa. Acapulco, Mxico, 1994. 22. Villamizar E. El cuidado tico del paciente terminal. En: Bejarano P, Jaramillo I de, eds. Morir con dignidad. Fundamentos del cuidado paliativo: atencin interdisciplinaria del paciente terminal. Bogot: Laboratorios ITALMEX, 1992:65-74. 23. Griego LM, Bejarano P. Paciente crtico y paciente terminal. En: Bejarano P, Jaramillo I de, eds. Morir con dignidad. Fundamentos del cuidado paliativo: atencin interdisciplinaria del paciente terminal. Bogot, Laboratorios ITALMEX, 1992;57-64. 24. Grau J, Martn M. Conferencias del mdulo de enfermedades crnicas no trasmisibles de la maestra internacional en Psicologa de la Salud. Facultad de Salud Pblica. Impresiones ligeras, 1994. 25. Carnwarth T, Miller D. Psicoterapia conductual en la asistencia primaria. Manual prctico. Barcelona: Martinez Roca, 1989. 26. Jinish H. El mdico ante nuevos retos. Mdico Moderno. 1993;32(2). Recibido: 20 de diciembre de 1995. Aprobado: 15 de enero de 1996. Lic. Margarita Chacn Roger. Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa. Calle 29 esq. E, Vedado, Ciudad de La Habana. 1 Licenciada en Enfermera. Instructora. Departamento del Programa Nacional de Control del Cncer. 2 Especialista de II Grado en Epidemiologa. Profesor Auxiliar. Investigador Titular. Jefe del Departamento del Programa Nacional de Control del Cncer. 3 Doctor en Ciencias Psicolgicas. Profesor Auxiliar. Investigador Titular. Jefe del Grupo Nacional de Psicologa. Departamento del Programa Nacional de Control del Cncer. 4 Especialista de I Grado en Oncologa. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Director del Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa, Jefe del Grupo Nacional de Oncologa. 5 Licenciado en Derecho. Asesor Legal del Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa. Indice Anterior Siguiente