FUNDACIN NEUMOLGICA COLOMBIANA

GUAS DE PRCTICA CLNICA

TTULO DE LA GUA: TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR AGUDO - TEP


RESPONSABLE DE LA ELABORACIN: Carlos A. Torres Duque
Especialista en Neumologa


FECHA DE ENTREGA ORIGINAL: Noviembre 23 de 2006



FECHA DE LA LTIMA REVISIN: Septiembre de 2008


VIGENCIA: DOS AOS


RESPONSABLES GENERALES: Departamento Mdico
Departamento de Educacin y Docencia








GUAS DE PRCTICA CLNICA
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO

CONTENIDO

Presentacin
1. Definicin y nomenclatura
2. Factores de riesgo
3. Cuadro clnico
4. Estudios paraclnicos
4.1. Bsicos
4.2. Diagnsticos
5. Diagnstico
5.1. Diagnstico diferencial
5.2. Probabilidad clnica
5.3. Secuencia de estudio y confirmacin (algoritmos)
6. Tratamiento
7. Prevencin


PRESENTACIN

Esta Gua se dedica exclusivamente al cuadro clnico derivado de la oclusin aguda de
la circulacin arterial pulmonar por trombos (cogulos sanguneos) formados en la
circulacin venosa o en las cavidades derechas del corazn y que migran al pulmn y
que aqu se llamar tromboembolismo pulmonar agudo (TEP).

No se ocupa del embolismo pulmonar producido por otros materiales: aire, grasa,
clulas tumorales, lquido amnitico, etc.

Tampoco se ocupa del cuadro clnico derivado del tromboembolismo pulmonar agudo
no resuelto (tromboembolismo crnico) o del tromboembolismo pequeo recurrente
manifestado por hipertensin pulmonar progresiva.






1. DEFINICIN Y NOMENCLATURA

El tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) es la oclusin sbita de una o ms arterias
o arteriolas pulmonares por trombos (cogulos sanguneos) formados en la circulacin
venosa o en las cavidades derechas del corazn y que migran al pulmn.
La continuidad anatmica de la circulacin venosa sistmica, las cavidades derechas del
corazn y la circulacin arterial pulmonar explica que fisiopatolgicamente el TEP se
considere el extremo ms grave de la enfermedad tromboemblica venosa que incluye
la trombosis venosa profunda (TVP) y el mismo TEP.

Hasta el 80% de los pacientes con TEP tienen TVP aunque su expresin clnica y su
diagnstico en la prctica slo se da en el 50% de los casos.


2. FACTORES DE RIESGO

Son aquellas condiciones que aumentan la probabilidad de que una persona desarrolle
un tromboembolismo venoso (TEP o TVP). Su determinacin desde la primera
evaluacin clnica es importante porque:

Ante un cuadro clnico sugestivo de TEP, la presencia de uno o ms factores
de riesgo aumenta la probabilidad de que el diagnstico definitivo sea
realmente un TEP.
Ante un diagnstico confirmado de TEP, el tipo de tratamiento y su duracin
a largo plazo pueden estar determinados por los factores de riesgo
subyacentes y su persistencia.
Ante un paciente que no tiene sospecha o diagnstico TEP o TVP en el
momento de la evaluacin clnica, la presencia y la relevancia de los factores
de riesgo determinan la necesidad de tratamiento preventivo (profilaxis)
como se revisar en la seccin de PREVENCIN (determinacin del riesgo
de TEP o TVP).

La tabla 1 presenta los factores de riesgo discriminados en mayores (riesgo relativo 5)
y menores (riesgo relativo < 5). Esta discriminacin, fundamentada en la informacin
disponible, debe ser flexible y analizada individualmente, ya que establece riesgos
aislados y la ocurrencia de dos o ms factores en un paciente no slo es frecuente sino
en muchos casos sinrgica. La tabla 2 presenta las condiciones ms frecuentemente
asociadas con trombofilia.

La historia clnica cuidadosa y el examen fsico detallado permite determinar lo factores
de riesgo en la mayora de los casos.
La ausencia de un factor de riesgo aparente ante un paciente con sospecha o diagnstico
de TEP, puede determinar la necesidad de estudios diagnsticos adicionales.

Tabla 1. FACTORES DE RIESGO
Gua de tromboembolismo pulmonar agudo
Fundacin Neumolgica Colombiana
Tabla 1. FACTORES DE RIESGO
Mayores Menores
Ciruga reciente (ltimo mes) Cardiovasculares
Reemplazo de cadera o rodilla Cardiopatas congnitas
Abdominal o plvica Insuficiencia cardiaca congestiva
Artroscopia Fibrilacin auricular
Postoperatorio que requiere UCI
Invalidez neurolgica Trombosis venosa superficial
Trauma raquimedular Catter venoso central prolongado
ECV ELA Guillain Barr
Obsttricos Estrgenos
Embarazo Puerperio Anticonceptivos orales
Cesrea Terapia de reemplazo
Trauma mayor Otros
Fractura de miembros inferiores EPOC
Trombosis venosa profunda actual Cncer oculto
Cncer Trombofilia*
Obesidad mrbida Viajes prolongados
Disminucin de la movilidad Sndrome nefrtico
Hospitalizacin Policitemia vera
Hogares geritricos Anemia de clulas falciformes
Tromboembolismo venoso previo Hemoglobinuria paroxstica nocturna
TVP o TEP
Vrices de miembros inferiores
Trombofilia*
* Trombofilia. Las causas ms frecuentes se presentan en la tabla 2
Adaptada de: British Thoracic Society Guidelines. Thorax 2003;58:470-484


* Trombofilia. Las causas ms frecuentes se presentan en la tabla 2
Adaptada de: British Thoracic Society Guidelines. Thorax 2003;58:470-484

Tabla 2. TROMBOFILIA
Gua de tromboembolismo pulmonar agudo
Fundacin Neumolgica Colombiana
Tabla 2. TROMBOFILIA
Hereditaria Adquirida
Deficiencia de protena C Sndrome antifosfolpidos
Deficiencia de protena S Anticoagulante lpico
Deficiencia de antitrombina III
Mutacin Leiden del factor V
Mutacin del gen de la protrombina
Hiperhomocisteinemia
Disfibrinogenemia
Deficiencia familiar de plasmingeno


La bsqueda de trombofilia debe considerarse en:

TEP o TVP recurrente sin factores de riesgo aparentes.
Desde un primer episodio de TEP o TVP sin factor de riesgo aparente antes de los
50 aos de edad o relacionado con uso de anticonceptivos orales o embarazo; TVP
de localizacin anatmica inusual; historia o concurrencia de trombosis arterial;
historia familiar de TEP o TVP recurrente.

El cncer oculto debe considerarse ante TVP o TEP sin factor de riesgo aparente,
especialmente si es recurrente y en personas mayores de 50 aos. La historia clnica
cuidadosa, el examen fsico detallado, el cuadro hemtico (neoplasia hematolgica) y
una radiografa de trax pueden orientar la localizacin anatmica del presunto cncer y
su estudio. Si stos no lo orientan, la bsqueda indiscriminada de un cncer oculto tiene
bajo rendimiento y no modifica la sobrevida.


3. CUADRO CLNICO

El cuadro clnico del TEP vara ampliamente y depende de:

El tamao (magnitud de la obstruccin vascular) y localizacin del (los) mbolo(s).
La edad y la condicin cardiorrespiratoria previa del paciente.

Los sntomas ms frecuentes son la disnea sbita o de evolucin rpida (horas), el dolor
torcico pleurtico u opresivo y la tos. Menos frecuentes son la hemoptisis, el edema
con o sin dolor en una pierna (TVP), el sncope y las palpitaciones.

Los signos ms frecuentes son la taquipnea, la taquicardia, el galope y el reforzamiento
del segundo ruido pulmonar. Menos frecuentes son la aparicin de sibilancias o
estertores localizados, la disminucin de los ruidos respiratorios, la cianosis, la
hipotensin y los signos clnicos de TVP.

Estas manifestaciones pueden agruparse en tres sndromes clnicos que pueden
sobreponerse:

Disnea sbita o de rpida evolucin (horas) y causa poco aparente (embolismo
pulmonar submasivo agudo). En un paciente con enfermedad cardiorrespiratoria
previa severa como ICC o EPOC, un embolismo pequeo puede tener una
expresin clnica grave.
Dolor pleurtico, acompaado o no de hemoptisis o disnea sbita (embolismo
pulmonar perifrico). Se relaciona antomo-patolgicamente con el infarto
pulmonar.
Colapso circulatorio (embolismo pulmonar masivo). Hipotensin persistente
con choque por obstruccin de ms del 30% de la circulacin o de menor
magnitud en un paciente con enfermedad cardiorrespiratoria previa grave

4. ESTUDIOS PARACLNICOS

4.1. BSICOS

Nota: Se deben solicitar a todos los pacientes con sospecha de TEP

Cuadro hemtico, nitrgeno ureico, creatinina
Radiografa simple del trax
Gases arteriales
Electrocardiograma

Radiografa simple del trax

Debe tomarse al ingreso a todo paciente con sospecha de TEP.
Puede ser normal, hecho que apoya el diagnstico de TEP en un paciente con disnea
sbita o de evolucin rpida.
Las anormalidades son inespecficas.
Las anormalidades ms frecuentes son atelectasias planas en las bases con elevacin
diafragmtica (corazn sumergido) y pequeo derrame pleural (uni o bilateral).
La anormalidad ms sugestiva, aunque poco frecuente, es una consolidacin basal de
base pleural sin broncograma areo, con prdida de volumen, elevacin diafragmtica y
derrame pleural (Joroba de Hampton). La oligohemia regional con amputacin de
una rama lobar o segmentaria es poco frecuente (Signo de Westermark).
La radiografa permite anticipar la dificultad de la interpretacin de la gammagrafa de
perfusin pulmonar. La presencia de anormalidades significativas como derrame pleural
extenso, consolidaciones de ms de un segmento, hallazgos sugestivos de EPOC severa
e imgenes muy notorias de lesin parenquimatosa o secuelas determinan la necesidad
de complementar la gammagrafa de perfusin con la gammagrafa de ventilacin o
realizar angioTAC como estudios de diagnstico por imgenes.

Gases arteriales

Deben tomarse al ingreso, antes de iniciar oxgeno suplementario (a menos que exista
inminnencia de falla respiratoria o choque), a todo paciente con sospecha de TEP.
Los gases arteriales pueden ser normales, hecho que no descarta el diagnstico de TEP.
La hipoxemia con hipocapnia (PaCO
2
< 28 mmHg) (alcalosis o alcalemia respiratoria) y
aumento de la P(A-a)O
2
es un hallazgo sugestivo pero no especfico de TEP.
La hipercapnia (hipoventilacin) (PaCO
2
> 34 mmHg) en ausencia de condiciones
asociadas que la expliquen es un hallazgo sugestivo de TEP grave.

Electrocardiograma

Debe tomarse al ingreso a todo paciente con sospecha de TEP.
Puede ser muy til para el diagnstico diferencial con la enfermedad isqumica del
corazn.
Las anormalidades son inespecficas. Las ms frecuentes son la taquicardia sinusal y los
signos de sobrecarga sistlica del ventrculo derecho (onda T negativa y/o infradesnivel
del segmento ST en las precordiales derechas y la pared inferior).
El patrn S1Q3T3 es ms especfico pero es poco frecuente.
El bloqueo de rama derecha y la fibrilacin auricular son sugestivos de TEP pero son
poco frecuentes.


4.2. DIAGNSTICOS

Nota: Su solicitud debe ser individualizada a cada caso en particular.
Revise la indicacin de cada estudio diagnstico
y solicite el ms apropiado para cada caso.

Dmero D
Gammagrafa pulmonar de perfusin y de ventilacin-perfusin
Tomografa helicoidal de trax (angioTAC)
De multidetectores
Angiografa pulmonar
Ultrasonido venoso de los miembros inferiores (UV MMII)
Ecocardiograma


Dmero D

Est indicado en el paciente con probabilidad clnica baja de TEP dado que un examen
negativo prcticamente excluye el diagnstico.
No est indicado en el paciente con probabilidad clnica intermedia o alta puesto que un
examen negativo no excluye la enfermedad y uno positivo no la confirma.
El dmero D no debe utilizarse en pacientes hospitalizados que desarrollan un cuadro
clnico compatible con TEP.

Gammagrafa pulmonar de perfusin y de ventilacin-perfusin

La gammagrafa de perfusin pulmonar esta indicada como examen inicial en todo
paciente con sospecha clnica intermedia o alta de TEP si la radiografa de trax es
normal o tiene anormalidades menores y si no existe enfermedad pulmonar obstructiva
severa concomitante, especialmente EPOC severa.
Si se presentan las condiciones mencionadas debe realizarse una gammagrafa de
ventilacin-perfusin o una angioTAC, de acuerdo con la disponibilidad.
La gammagrafa debe leerse como normal (prcticamente descarta TEP), anormal
diagnstica (prcticamente confirma TEP) o anormal no diagnstica (no confirma, ni
descarta TEP)
Una gammagrafa anormal no diagnstica obliga la realizacin de un estudio
diagnstico adicional.

Tomografa helicoidal de trax (angioTAC)

La angioTAC est indicada cuando existe sospecha clnica de TEP y se considera que la
gammagrafa tendr una posibilidad alta de no confirmar el diagnstico*.
Cuando est indicada, la angioTAC debe realizarse en el equipo de multidetectores ya
que mejora significativamente la sensibilidad para diagnosticar los TEP de las arterias
segmentarias y perifricas.
Su realizacin e interpretacin requiere entrenamiento y experiencia, es costosa,
requiere medio de contraste y la dosis de radiacin es alta.
En presencia de una probabilidad clnica alta, una angioTAC normal no descarta TEP.

*Ver secciones sobre radiografa de trax y gammagrafa pulmonar

Angiografa pulmonar

Se considera el patrn de oro
No es 100% sensible y requiere buena experiencia para su realizacin e interpretacin;
es invasiva, costosa y tiene mayor riesgo de morbilidad y mortalidad que los dems
exmenes diagnsticos.
Puede indicarse en casos excepcionales cuando todos los dems estudios diagnsticos
son negativos y la anticoagulacin es de alto riesgo.


Ultrasonido venoso de los miembros inferiores

Est indicado siempre que exista clnica de TVP
Est indicado si la gammagrafa no es diagnstica y/o la angioTAC es normal en
presencia de una probabilidad clnica alta.
Un examen positivo con una probabilidad clnica alta puede considerarse diagnstico
de TEP
Un examen negativo no descarta TEP

Ecocardiograma

Indicado como examen diagnstico en el paciente con colapso circulatorio.











5. DIAGNSTICO

5.1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL TEP

Tabla 3. Diagnstico diferencial clnico del TEP

Sndrome clnico Diagnstico diferencial
Colapso circulatorio
Infarto del miocardio, choque cardiognico, choque
hipovolmico, sepsis, neumotrax a tensin, diseccin artica.
Disnea sbita sin causa
aparente
Asma, sndrome de hiperventilacin, angina o infarto del
miocardio, edema pulmonar
Dolor pleurtico
Neumona, pleuritis (viral o autoinmune), neumotrax, dolor
originado en la pared del trax (fractura costal, desgarro
muscular, costocondritis)
Hemoptisis
Neumona, bronquitis, tuberculosis, bronquiectasias, carcinoma
broncognico, epistaxis

5.2. PROBABILIDAD CLNICA DE TEP

Las manifestaciones clnicas tienen una sensibilidad intermedia y una especificidad para
el diagnstico de TEP si se analizan componentes clnicos o paraclnicos bsicos
aislados.
El resultado mejora sustancialmente si se utilizan puntajes que combinan diversos
componentes, slo clnicos o clnicos y paraclnicos bsicos. Es tan buena la
evaluacin por un clnico experimentado que la realizada por un no experimentado
que usa una tabla de puntaje.
La calificacin de la probabilidad clnica modifica sustancialmente la sensibilidad y
especificidad de los dems mtodos utilizados.

Probabilidad clnica de EP. Puntaje de Wells

Criterio Puntaje
Presencia o signos de TVP 3.0
No tener un diagnstico alternativo ms probable que TEP 3.0
Taquicardia con FC > 100 min 1.5
Inmovilizacin o ciruga en la 4 semanas anteriores 1.5
TVP o TEP previo 1.5
Hemoptisis 1.0
Malignidad (conocida o tratada en los ltimos 6 meses) 1.0
Rango Probabilidad media de EP, % Probabilidad clnica
2 puntos 3.6 Baja
2 6 puntos 20.5 Intermedia
7 puntos 66.7 Alta
Wells PS. Thromb Haemost 2000;83:416-420
Wells PS. Ann Intern Med 2001;135:98-107
5.2. PROBABILIDAD CLNICA DE TEP

La presencia de uno o ms de los siguientes hallazgos aumenta la probabilidad clnica de
TEP:
Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) con hipocapnia (PaCO2 < 28 mmHg) en los gases
arteriales
Atelectasias planas con elevacin de uno o los dos hemidiaframas acompaadas o no de
derrame pleural o joroba de Hampton en la radiografa de trax
Un patrn de S1Q3T3 con sobrecarga sistlica del ventrculo derecho en el
electrocardiograma

Ante un paciente con probabilidad clnica baja de TEP fundamentada exclusivamente en los
hallazgos clnicos, la presencia de uno o ms de estos hallazgos incrementa la probabilidad
a intermedia y si sta era intermedia la incrementa a alta.

Probabilidad clnica de EP. Puntaje de Wiki

Criterio Puntaje
Edad 60 79 aos 1
Edad > 79 aos 2
TVP / EP previo 2
Ciruga reciente 3
FC > 100 latidos / min 1
PaCO
2
mmHg
< 36
36 39

2
1
PaO
2
mmHg
< 49
49 60
> 60 71
> 71 82

4
3
2
1
Radiografa de trax
Atelectasias planas
Elevacin del hemidiafragma

1
1
Rango Probabilidad media de EP, % Probabilidad clnica
0 - 4 puntos 10 Baja
5 8 puntos 38 Moderada
> 8 puntos 81 Alta
Wiki J. Arch Intern Med 2001;161:92-97






5.3. SECUENCIA DE ESTUDIO Y CONFIRMACIN (AGORITMOS)

Escenarios clnicos del paciente con EP

Ambulatorio. Inicio de los sntomas fuera del hospital.
Hospitalizado. Inicio de los sntomas en el hospital.
Con colapso circulatorio







































Algoritmo diagnstico I A (Gammagrafa)
Paciente ambulatorio sin colapso circulatorio
1 Seguir algoritmo IC
2 AngioTAC si:
Radiografa del trax con
anormalidades significativas
Enfermedad cardiopulmonar
significativa (EPOC severa)
Disponibilidad/ costo institucional
EP
UV MMII
Anormal
no diagnstica
Diagnstica
Probabilidad clnica de EP
Baja Intermedia o alta Signos de TVP
1

Gammagrafa pulmonar o Angio TAC
2
Dmero D
Si se eligi gammagrafa pulmonar
Positivo Negativo

NO EP
Normal
Negativo TVP Positivo TVP
Probabilidad
Baja o Intermedia
Probabilidad
clnica alta
Angio TAC














































Algoritmo diagnstico I C (Con signos de TVP)
Paciente ambulatorio sin colapso circulatorio
1 AngioTAC si:
Radiografa del trax con
anormalidades significativas
Enfermedad cardiopulmonar
significativa (EPOC severa)
Disponibilidad/ costo institucional
UV MMII
Probabilidad clnica de EP
Baja Intermedia o alta
Con signos clnicos de TVP Dmero D
Positivo Negativo

NO EP
Anticoagular
Diagnstico
indirecto de EP
Positivo
Continuar con
algoritmos IA y IB
Gammagrafa pulmonar
o Angio TAC
1

Negativo














































Algoritmo diagnstico I B (Con signos de TVP)
Paciente ambulatorio sin colapso circulatorio
1 Seguir algoritmo IC
2 AngioTAC si:
Radiografa del trax con
anormalidades significativas
Enfermedad cardiopulmonar
significativa (EPOC severa)
Disponibilidad/ costo institucional
EP
UV MMII
Negativo Positivo
Probabilidad
Baja o Intermedia
Probabilidad
clnica alta
Diagnstico
Probabilidad clnica de EP
Baja Intermedia o alta Signos de TVP
1

Gammagrafa pulmonar o Angio TAC
2
Dmero D
Si se eligi Angio TAC
Positivo Negativo

NO EP
Normal
Algoritmo diagnstico II
Paciente HOSPITALIZADO sin colapso circulatorio
Probabilidad clnica de EP
Baja Intermedia Alta
Gammagrafa pulmonar o Angio TAC*
Desaparece el Dmero D como examen de valor
Con signos de TVP
Continuar segn algoritmos IA IB


























ALGORITMOS DIAGNSTICOS EN EMBOLISMO PULMONAR

El paciente con diagnstico clnico EVIDENTE

















Factor de riesgo aparente
Disnea de inicio sbito
Ninguna explicacin alterna
EXMENES NEGATIVOS
EP
Algoritmo diagnstico III
Paciente con colapso circulatorio
No Diagnstico
Probabilidad clnica de EP
Tiene probabilidad de EP
* Angio TAC no disponible
paciente de alto riesgo de
traslado al examen
Angio TAC*
SI
Diagnstico
EP
HTP Disfuncin
ventricular derecha
Ecocardiograma
Otro diagnstico
NO
6. TRATAMIENTO


Objetivos:


Mejorar los sntomas
Evitar la muerte
Prevenir la recurrencia
Reducir el riesgo de desarrollo de hipertensin pulmonar.


El tratamiento del TEP agudo es la anticoagulacin. En pacientes con colapso
circulatorio (TEP masivo) debe considerarse la trombolisis.

La anticoagulacin se debe iniciar inmediatamente en todos los pacientes con
probabilidad clnica alta o intermedia independientemente de si se ha confirmado o no
el diagnstico (ver seccin de diagnstico y figura xx). Si el diagnstico se descarta, la
anticoagulacin se debe suspender.

En los pacientes con probabilidad clnica baja, el inicio de la anticoagulacin puede
diferirse hasta que el diagnstico sea confirmado.

Antes de iniciar la anticoagulacin debe evaluarse si existe contraindicacin o riesgo
alto de hemorragia (Tabla 4). La anticoagulacin no se debe iniciar cuando exista
contraindicacin.

En pacientes con riesgo alto de hemorragia y probabilidad clnica alta de TEP, la
anticoagulacin puede iniciarse con un monitoreo clnico y paraclnico muy estrecho
(tiempos de coagulacin en lmite inferior del rango teraputico).

En pacientes con riesgo alto de hemorragia probabilidad clnica intermedia de TEP, el
inicio de la anticoagulacin puede diferirse hasta que el diagnstico sea confirmado.












Tabla 4. Contraindicaciones para la anticoagulacin y factores de riesgo para
hemorragia relacionada con anticoagulacin.

Contraindicaciones absolutas
Hemorragia activa
Hemorragia cerebral reciente (2 meses)
Riesgo alto de hemorragia (contraindicaciones relativas)
Hemorragia reciente
Hemorragia digestiva en las ltimas 2 semanas
Trauma mayor reciente (2 semanas)
Ditesis hemorrgica, trombocitopenia (< 50.000
mm
3
)
Enfermedad heptica no controlada
Hipertensin no controlada
Riesgo moderado de hemorragia (factores de riesgo de hemorragia)
> 65 aos
Alcoholismo
Enfermedad heptica controlada
Falla renal
lcera pptica

La anticoagulacin debe iniciarse con heparina. La heparina no fraccionada (HNF) y las
heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son igualmente seguras y eficaces para el
tratamiento.

En pacientes con insuficiencia renal o con riesgo alto de hemorragia, se recomienda
iniciar con HNF.

La anticoagulacin oral con warfarina debe iniciarse tempranamente siempre y cuando
se considere que el diagnstico de TEP est confirmado o es muy probable y no exista
riesgo alto de hemorragia.

La anticoagulacin con heparina debe prolongarse hasta que se obtenga un efecto
anticoagulante apropiado con la warfarina (INR: 2 a 3).

En pacientes con alto riesgo de hemorragia debe considerarse la continuidad de la
anticoagulacin con HBPM.

Cuando la anticoagulacin se inicia con HNF debe hacerse un monitoreo estrecho del
tiempo parcial de tromboplastina (PTT). El objetivo teraputico es alcanzar un PTT
entre 1.5 y 2.3 veces el valor normal.

Se recomienda un dosis inicial ajustada por peso y seguir con una infusin continua
inicialmente ajustada por peso y posteriormente de acuerdo con el PTT. La dosis inicial
y el ajuste de las dosis aparece en la tabla xx.

Cuando la anticoagulacin se inicia con HBPM no se requiere monitoreo del PTT.

En aquellos pacientes que requieren dosis muy altas de HNF, se recomienda cuantificar
los nivekes de factor Xa para guiar el manejo.

Tabla 5. Dosificacin de la heparina no fraccionada por va endovenosa.

Dosis inicial 80 U/kg en bolo; seguir infusin a 18 U/kg/hora
PTT < 35 seg (< 1.2 control) 80 UI/kg en bolo, aumentar infusin en 4 U/kg/hora
PTT 35 45 seg (1.2 1.5 control) 40 UI/kg en bolo, aumentar infusin en 2 U/kg/hora
PTT 46 70 seg (1.5 2.3 control) Dosis igual
PTT 71 90 seg (2.3 3.0 control) Disminuir infusin en 2 U/kg/hora
PTT > 90 seg (> 3.0 control)
Suspender 1 hora, reiniciar disminuyendo 3
U/kg/hora


Bibliografa

1. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ; American College
of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).
Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):454S-545S. Erratum in: Chest. 2008 Oct;134(4):892.


2. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Gali N, Pruszczyk P, Bengel F, Brady
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Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P,
Zamorano JL, Zamorano JL, Andreotti F, Ascherman M, Athanassopoulos G, De Sutter J,
Fitzmaurice D, Forster T, Heras M, Jondeau G, Kjeldsen K, Knuuti J, Lang I, Lenzen M,
Lopez-Sendon J, Nihoyannopoulos P, Perez Isla L, Schwehr U, Torraca L, Vachiery JL;
Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the
European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of acute
pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute
Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008
Sep;29(18):2276-315.

Probailida
d clnica
de EP.
Puntaje
de