Fisioterapia.

2011;33(5):203---209
www.elsevier.es/ft
ORIGINAL
Tratamiento sioterpico en la disfuncin temporomandibular
S. Libana

y B. Codina
Departamento de Fisioterapia, Facultad de Medicina de la Universidad San Pablo-CEU, Madrid, Espa na
Recibido el 8 de octubre de 2010; aceptado el 27 de junio de 2011
Disponible en Internet el 9 de septiembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Disfuncin
temporomandibular;
Fisioterapia;
Tratamiento;
Prctica basada en la
evidencia
Resumen
Objetivo: Proponer unas bases de tratamiento sioterpico para la disfuncin temporomandi-
bular sustentadas en la evidencia cientca.
Estrategia de bsqueda: Bsqueda bibliogrca en PubMed, PEDro, Science Direct, BioMed Cen-
tral, CINAHL, EBSCO, OVID y SciELO, empleando TMJ y TMD en combinacin con dysfunction,
pathology, disease, physical therapy, treatment, laser, acupuncture y electrotherapy.
Seleccin de estudios y datos: Deban tratar sobre epidemiologa, patogenia y sioterapia en
la disfuncin temporomandibular y estar basados en la evidencia.
Sntesis de resultados: Cinco estudios sobre terapia multimodal (ejercicios activos, movili-
zacin, reeducacin postural y propioceptiva, lser, relajacin, biofeedback e iontoforesis),
dos sobre lser, uno sobre reeducacin postural, uno sobre masoterapia, uno sobre electro-
biofeedback y uno sobre inltracin y manipulacin.
Conclusiones: Los ejercicios activos y la movilizacin manual, el lser, las tcnicas de relaja-
cin y el biofeedback, as como la reeducacin postural y propioceptiva, son efectivos en el
tratamiento de la disfuncin temporomandibular.
2010 Asociacin Espa nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los
derechos reservados.
KEYWORDS
Temporomandibular
dysfunction;
Physical therapy;
Treatment;
Evidence-based
practice
Physical therapy for temporomandibular disorders
Abstract
Purpose: To propose some bases for scientic evidence-based physiotherapy approach to tem-
poromandibular disorders.
Search strategy: Literature search on PubMed, PEDro, Science Direct, BioMed Central, CINAHL,
EBSCO, OVID and SciELO, using TMJ and TMD combined with dysfunction, pathology, disease,
physical therapy, treatment, laser, acupuncture and electrotherapy.
Data and study selection criteria: The studies had to be on epidemiology, pathogeny and phy-
sical therapy treatment on temporomandibular disorders and be evidence-based.
Results: Five studies on multimodal therapy (active exercise, mobilization, postural and pro-
prioceptive training, laser therapy, relaxation techniques, biofeedback and iontophoresis), two

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: sliebana@ceu.es (S. Libana).
0211-5638/$ see front matter 2010 Asociacin Espa nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ft.2011.06.010
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204 S. Libana, B. Codina
on laser therapy, one on postural training, one on massage, one on electrobiofeedback and one
on inltration and manipulation were included.
Conclusions: Active exercise and manual mobilization, laser therapy, relaxation techniques and
biofeedback, as well as postural and proprioceptive training showed clinical effectiveness in
the management of temporomandibular disorders.
2010 Asociacin Espa nola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights
reserved.
Objetivo
La articulacin temporomandibular, como el resto de estruc-
turas faciales, tiene una amplia rea de representacin en
el crtex sensorial y posee un papel fundamental en gran
cantidad de funciones bsicas de la vida diaria, como la mas-
ticacin, la deglucin, la fonacin y la expresividad facial,
que la convierten en indispensable tanto para el proceso de
alimentacin como para la relacin social, por lo que su alte-
racin puede llegar a ser muy incapacitante y comprometer
en gran medida la calidad de vida del paciente
1-3
.
El dolor y el aumento de la sensibilidad en la regin
temporomandibular, la limitacin de la apertura bucal y
la sensacin de bloqueo, el ruido articular y la afecta-
cin muscular son trastornos que, a pesar de su disparidad
sintomatolgica, se incluyen en el trmino disfuncin
temporomandibular (DTM)
2-10
, patologa que en la actua-
lidad tiene un gran impacto social, afectando del 15 al 35%
de la poblacin, por lo que su abordaje teraputico se ha
convertido en un motivo frecuente de estudio
2,3,10-13
.
La etiologa de la DTM siempre ha sido difcil de escla-
recer, ya que se considera de carcter multifactorial
1,14-16
.
Aunque hoy en da existe un conocimiento incompleto sobre
el asunto
1,17,18
, se sabe que determinados factores de riesgo
pueden dar lugar a su aparicin, como los psicosociales
15
,
las quejas somticas y los problemas emocionales como la
ansiedad y la depresin
5,15-17,19,20
, padecer estrs (del 50 al
75% de los pacientes con DTM llevan una vida estresante
antes de empezar a sentir los primeros sntomas)
5,15-17,19-21
,
pertenecer al sexo femenino (en una proporcin 5:1 res-
pecto al masculino)
2
, tener entre 20 y 40 a nos
6,22,23
y
tener hbitos parafuncionales (p. ej., apretamiento den-
tario, onicofagia, bruxismo, etc.)
20
. Por otra parte, los
micro y macrotraumatismos y las alteraciones siolgicas,
como el aumento de tono en la musculatura mandibular,
la incoordinacin del complejo cndilo-disco (interferen-
cia e/o hipomovilidad del disco, deformacin del disco,
subluxacin del cndilo, dislocaciones espontneas, luxa-
cin del disco con o sin reduccin), el alineamiento dental
incorrecto, los trastornos congnitos, de crecimiento y los
inamatorios, as como los neoplsicos pueden precipitar la
aparicin de dicha patologa
3-7,15-17,19,24
.
La manifestacin ms llamativa y caracterstica de la DTM
es la aparicin de ruido intraarticular al inicio, durante o al
nal del movimiento en funcin de la estructura afectada,
acompa nada (o no) de dolor y alteracin funcional man-
dibular. Los ruidos caractersticos en la DTM son del tipo
chasquido (click simple o recproco cuando se produce
una luxacin discal con o sin reduccin, respectivamente,
y pop cuando se produce una luxacin condilar) y crepi-
tacin (en los casos de artrosis temporomandibular)
18,24-26
,
aunque cabe destacar que el 21% de la poblacin en
edad adulta presenta ruido articular del tipo click
10
. No
obstante, la ausencia de ruidos no excluye de padecer
enfermedad intraarticular, pues numerosos estudios de la
articulacin temporomandibular por resonancia magntica
muestran que del 15 al 35% de la poblacin adulta asinto-
mtica presenta anteriorizacin discal
10,12,13,15,27-29
y el 90%
remodelacin articular en mayor o menor medida
23,30,31
,
condiciones que hacen pensar que puede tratarse de una
variacin anatmica de la especie
12,13,15,17,27-29
.
Por todo ello, y dada la relevancia que est cobrando la
DTM en el mbito del dolor oro-facial en la actualidad, el
objetivo de la presente revisin es proponer unas bases de
tratamiento sioterpico para el abordaje de esta entidad
clnica que faciliten la funcionalidad articular y contribuyan
a una mejora en la calidad de vida del paciente, fundamen-
tadas en la evidencia cientca existente al respecto.
Estrategia de bsqueda
Se realiz una bsqueda bibliogrca desde el 18 de noviem-
bre de 2009 hasta el 6 de abril de 2010 en las bases de datos
PubMed, PEDro, Science Direct, BioMed Central, CINAHL,
EBSCO y OVID, y en las bibliotecas electrnicas SciELO y de
la USP-CEU, empleando los trminos TMJ y TMD en combina-
cin con: dysfunction, pathology, disease, physical therapy,
treatment, laser, acupuncture y electrotherapy.
Seleccin de estudios
Los estudios deban estar basados en la evidencia, tratar
sobre la epidemiologa y patogenia de la DTM, tcnicas de
tratamiento sioterpico (aisladas, combinadas o compa-
radas con la terapia interoclusal, la farmacoterapia y el
tratamiento quirrgico) aplicables, como mnimo, a uno de
los sntomas principales de DTM (p. ej., dolor, limitacin
del rango de movimiento y afectacin funcional articular)
y estar escritos en castellano, ingls, francs, portugus
o italiano. Los estudios cuyos participantes no presenta-
ran signos y/o sntomas de DTM, en los que se empleara
como tratamiento para DTM la acupuntura no aplicada por
un profesional sanitario o no se acogieran a los criterios de
valoracin de la escala Oxford de evidencia cientca fueron
excluidos. A n de determinar qu tcnicas muestran efec-
tividad a largo plazo, no se estableci limitacin temporal
de publicacin.
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Tabla 1 Valoracin, caractersticas y resultados de los estudios en el tratamiento sioterpico de la disfuncin temporomandibular segn la escala Oxford
Autor y a no Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
Tipo Caractersticas Resultados y conclusiones
Medlicott y Harris
3
, 2006 A 1a Revisin
sistemtica
30 estudios revisados: 14 sobre
ejercicios/terapia manual, 8 sobre
electroterapia, 7 sobre tcnicas de
relajacin y biofeedback, y 1 sobre
ejercicios y electroterapia
Valoracin de la efectividad de la
sioterapia en la DTM
Los ejercicios activos y la movilizacin
manual pueden ser efectivos, la
reeducacin postural puede ser
empleada como terapia coadyuvante, el
lser continuo de baja potencia puede
ser ms efectivo que otras modalidades
electroterpicas, las tcnicas de
relajacin y biofeedback y la
reeducacin propioceptiva pueden ser
ms tiles que la terapia oclusal
Es necesario mayor rigor cientco en la
investigacin sobre las tcnicas
sioterpicas en DTM
Mazzetto et al.
21
, 2007 A 1b Estudio clnico
aleatorio
n = 48 con dolor en la articulacin
temporomandibular (ATM).
Grupo experimental (n
e
= 24) tratado con
lser continuo de baja potencia.
Grupo placebo (n
p
= 24) en el que se aplic
el puntero lser sin emisin.
Valoracin de la ecacia del lser continuo
de baja potencia en la disminucin del
dolor en la ATM
Los pacientes que reciban lser
continuo de baja potencia, conseguan
una disminucin del dolor y una mejora
de la funcionalidad del sistema
masticatorio.
El lser continuo de baja potencia es
efectivo en el manejo a corto plazo del
dolor en DTM.
Lassemi et al.
7
, 2008 B 2b Estudio de
cohorte
n = 48 sujetos con DTM
Grupo experimental (n
e
= 24) tratado con
lser continuo de baja potencia
Grupo placebo (n
p
= 24) en el que se aplic
el puntero lser sin emisin
Valoracin de la utilidad del lser de baja
potencia en la disminucin del dolor y ruido
articular en DTM
El dolor y el ruido articular disminuyeron
de manera ms signicativa en el grupo
experimental que en el grupo placebo
El lser continuo de baja potencia es
efectivo en la mejora a largo plazo del
dolor y ruido articular en DTM
Truelove et al.
19
, 2006 B 2b Estudio de
cohorte
n = 200 sujetos con DTM
Grupo 1: recibi tratamiento no invasivo
conservador sin frulas intraorales
Grupo 2: recibi tratamiento no invasivo
conservador con frula dura de acrlico
Grupo 3: recibi tratamiento no invasivo
conservador con frula blanda de vinilo
Valoracin de la mejora sintomatolgica en
los diferentes grupos
Todos los pacientes mejoraron
equitativamente, por lo que no existe
evidencia sobre la posible prevalencia
de un tratamiento interoclusal sobre los
dems
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Tabla 1 (Continuacin)
Autor y a no Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
Tipo Caractersticas Resultados y conclusiones
Wright et al.
32
, 2000 B 2b Estudio clnico
aleatorizado
n = 60 sujetos con DTM
Grupo 1: realiz entrenamiento postural y
autotratamiento de la DTM
Grupo 2: realiz autotratamiento de la DTM
Valoracin de la repercusin de la
correccin postural en la DTM
Se observ un progreso signicativo en
la correccin del dolor durante la
apertura bucal, la sensacin de presin y
la molestia cervical en el grupo que
realiz entrenamiento postural y
autotratamiento. El grupo 2 mejor
menos signicativamente
La correccin postural es til en el
tratamiento de la DTM
Hugger et al.
33
, 2002 B 2c Estudio piloto n = 187 sujetos con DTM
Se realiz un cuestionario con tems sobre
el tratamiento sioterpico (manual y
activo) y el interoclusal; 81 fueron
analizados
Valoracin de la ecacia de diferentes
tcnicas sioterpicas en la DTM
Los ejercicios sioterpicos domiciliarios
mostraron una ecacia del 74%, el
tratamiento sioterpico manual un 70%
y la terapia interoclusal un 38%
La mayora de los pacientes not
mejora a corto plazo
Corra et al.
34
, 2009 B 3b Estudio de un
caso
Valoracin de la ecacia de la inltracin
de anestsico local en la ATM seguida de
una manipulacin TM en el dolor articular,
desviacin y limitacin de la apertura bucal
Tras la inltracin y la manipulacin se
recuper el rango normal de
movimiento, se corrigi la desviacin
lateral y se disminuy
considerablemente el dolor
Wong y Rabie
9
, 2008 B 3b Serie de casos n = 5 mujeres con dolor muscular asociado a
DTM
Fueron tratadas con anestsico tpico
aplicado mediante masoterapia
Valoracin de la utilidad de la masoterapia
analgsica en el dolor muscular TM
La masoterapia analgsica mejora el
dolor muscular asociado a la DTM
Furto et al.
6
, 2006 C 4 Estudio piloto n = 15 sujetos con DTM
Recibieron tratamiento multimodal a base
de movilizacin manual y ejercicio. A
aquellos cuyo rango de apertura mxima
estaba limitado por el dolor se les aplic
tambin iontoforesis con solucin acuosa de
dexametasona (2,5 cc a 40 mA durante
15 min). Tras 2 semanas rellenaron un
cuestionario de evaluacin de los resultados
Valoracin de la utilidad de la combinacin
de la terapia fsica manual con el ejercicio
y la iontoforesis en la sintomatologa de la
DTM
La combinacin de la movilizacin
manual, el ejercicio y la iontoforesis con
dexametasona pueden ser tiles a corto
plazo en el tratamiento de la DTM
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Se encontraron 69 publicaciones potencialmente vlidas
en funcin del ttulo, realizndose un primer anlisis sobre
la base de la informacin aportada por el resumen y las con-
clusiones. Cuarenta fueron incluidas en la revisin y 29 se
rechazaron. Las 18 referidas a tratamiento sioterpico en
la DTM fueron sometidas a un segundo anlisis por dos revi-
sores independientes en el que se emple la escala Oxford,
que aporta 10 niveles de evidencia (1a-1c, 2a-2c, 3a y 3b,
4 y 5) y 5 grados de recomendacin (A-D) en funcin de
las caractersticas de la fuente y de sus contenidos. Once
investigaciones se incluyeron nalmente, cuyos resultados
se clasican ordenados de mayor a menor nivel de eviden-
cia en funcin de su contenido (tratamiento sioterpico de
la DTM) en la tabla 1.
Sntesis de resultados
Un estudio fue de grado de recomendacin A y nivel
de evidencia 1a
3
, uno de grado A y nivel 1b
21
, tres de
grado B y nivel 2b
7,19,32
, uno de grado B y nivel 2c
33
, dos
de grado B y nivel 3b
9,34
, dos de grado C y nivel 4
6,35
y uno de grado D y nivel 2b
8
.
Con respecto al dolor, las tcnicas que parecen
resultar ms beneciosas para su manejo son la moviliza-
cin manual
3,6,8
, la cinesiterapia activa
3,8
, la reeducacin
postural
3,32
, la masoterapia analgsica
9
y la inltracin con
anestsico local y manipulacin
34
. De entre las electrote-
rpicas, las ms efectivas son el electro-biofeedback
3,35
, el
lser continuo de baja potencia
3,7,21
y la iontoforesis con
solucin de dexametasona al 2,5%
6
.
En cuanto a la mejora de la apertura bucal, las tcnicas
ms ecaces son la movilizacin manual
3,6,8
, la cinesite-
rapia activa
3,8
, las tcnicas de relajacin muscular con
biofeedback
3,35
, el lser continuo de baja potencia
7,21
, la
reeducacin postural
3
, la inltracin con anestsico local y
manipulacin
34
, y la iontoforesis con dexametasona
6
.
En la disminucin del ruido articular tipo click solo
el artculo de Lassemi et al.
7
hace referencia a la utilidad
teraputica del lser puntual continuo de baja potencia.
En lo referente a la perdurabilidad de la mejora
sintomatolgica, las tcnicas de efectividad demostrada
a corto plazo (2 semanas-12 meses) son el lser con-
tinuo de baja potencia
21
, los programas de ejercicio
domiciliarios
33
, la movilizacin manual
6,8,33
y la iontoforesis
con dexametasona
6
, mientras que a largo plazo (1-20 a nos)
nicamente el lser continuo de baja potencia
7
ha mostrado
efectividad clnica, aunque Clark et al.
8
remarcan que tan
solo en los casos de DTM no severa (ruido articular leve y
ausencia de bloqueo articular).
El ms alto nivel de evidencia para el manejo del dolor y
la funcionalidad mandibular en la DTM, aportado por la revi-
sin sistemtica de Medlicott y Harris
3
, parece recaer sobre
tcnicas de relajacin y biofeedback, cinesiterapia activa,
movilizacin manual y reeducacin postural y propiocep-
tiva. Ambas, as como Mazzetto et al.
21
y Lassemi et al.
7
,
tambin con resultados parejos en sus respectivas investi-
gaciones, aluden al lser continuo de baja potencia como
tcnica electroterpica ms ecaz, tanto a corto como a
largo plazo.
Estudios como los de Wong y Rabie
9
, Corra et al.
34
y Glaros et al.
35
, acerca de la inltracin de anestsico
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208 S. Libana, B. Codina
local, masoterapia analgsica tpica y relajacin muscular
temporomandibular mediante biofeedback-EMG (electro-
miogrco), respectivamente, parecen apuntar hacia la
posible utilidad de estas terapias, aunque sus resultados no
pueden considerarse concluyentes debido al escaso tama no
muestral.
As mismo, y debido a que el tratamiento de la DTM es de
abordaje multidisciplinar, es relevante destacar las publica-
ciones en las que se compara el tratamiento sioterpico
con el interoclusal
8,19,33
, sobre el que existe cierta contro-
versia pues, a pesar de haber mostrado efectividad en el
manejo del dolor
8,19
y apertura bucal
8,19
a corto plazo
8,33
,
no han sido observadas diferencias estadsticamente signi-
cativas con respecto al tratamiento conservador
19
. Hugger
et al.
33
tambin muestran la ecacia de los ejercicios acti-
vos sioteraputicos domiciliarios en el 74% de los pacientes
con DTM, respecto al 70% de la movilizacin manual frente
al 38% del tratamiento interoclusal.
De entre los estudios nalmente no incluidos
20,36-40
des-
taca la acupuntura como tcnica en auge para el manejo del
dolor
20
y la sintomatologa general
36-38
, aunque son nece-
sarios un mayor nmero de ensayos clnicos para evaluar
sus benecios con mayor objetividad. Igualmente se sub-
raya la importancia de mejorar la calidad de vida de los
pacientes con DTM, as como su salud psicofsica, para lo
cual parecen ser efectivos los ejercicios de exibilizacin,
fortalecimiento muscular, movilizacin manual, ultrasonido,
electroestimulacin nerviosa transcutnea, masoterapia y
crioterapia
37,39
.
Por su parte, Michelotti et al.
40
recalcan el apremio de
enriquecer la evidencia existente sobre los programas de
ejercicios domiciliarios y de abordar de manera ms espe-
cca las diferentes entidades clnicas que integran la DTM
para obtener un mayor xito teraputico.
Finalmente, cabe destacar que un elevado nmero de
autores
2,3,20,35,38
mencionan la necesidad de investigar con
mayor rigor cientco.
Conclusiones
A la luz de los resultados, se puede objetivar que la siotera-
pia es efectiva en el manejo teraputico de la DTM, a pesar
de que la gran mayora de los estudios son de baja calidad y,
por tanto, la evidencia que ofrecen es dudosa, por lo que se
debera investigar con mayor rigor para as poder aplicar las
tcnicas ms adecuadas. No obstante, las que han mostrado
mayor efectividad son los ejercicios activos y movilizacin
manual, el lser continuo de baja potencia, las tcnicas
de relajacin muscular y biofeedback, la acupuntura y la
reeducacin postural como coadyuvante.
Por otra parte, consideramos necesario dejar de recurrir
al trmino disfuncin temporomandibular, ya que engloba
patologas muy diversas, tanto en los signos y sntomas como
en la evolucin que requieren especicidad en su diagnstico
y tratamiento, lo cual puede estar dicultando la prctica
de la evidencia cientca en este mbito.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Agradecimientos
Nos gustara mostrar nuestro ms sincero agradecimiento
al personal de biblioteca de la Facultad, por la inestima-
ble orientacin y ayuda en la bsqueda de informacin que
nos han brindado durante estos meses, as como a todos los
pacientes que, con su historia, nos han llevado al deseo de
indagar e intentar arrojar un poco ms de luz sobre este
tema.
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