Antibiticos

7
CAPITULO
Betalactmicos
Constituyen una amplia familia de antibiticos, que se define
qumicamente por tener un anillo betalactmico, comprenden
Penicilinas y Cefalosporinas.
Clasificacin de los Betalactmicos
1. Penicilinas
A) Penicilinas Naturales (Bencilpenkilinas)
- Penicilina G Sdica - Penicilina G Potsica
B) Penicilinas Naturales cido Resistentes (Orales) o Penicilina V
- Fenoximetilpenicilia o Feneticilina
C) Penicilinas Naturales Retificadas o de Deposito
- Penicilina G Procainica- Penicilina G Clemizol- Penicilina G
Benzatinica
2. Penicilinas Semisintticas
A) Penicilinas Resistentes a la B Lactamasa (Penicilmasa) o
Antiestafilocsica
- Alquiloil penicilinas: - Meticilina- Nafcilina
- Isoxazolil penicilinas: - Cloxacilina - Dicloxacilina -
Flucloxacilina- Oxacilina
B) Ambio penicilinas (amplio espectro)
- Amoxicilina - Ampicilina - Hetacilina - Bacampicilina
- Ciclacilina- Epicilina - Metampicilina - Pivampicilina
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C) Inhibidores Betalactamasas (IBL)
- Acido Clavulnico -Sulbactam -Tazobactam - Brobactam
D) Penicilinas Antiseudomonas.
- Carboxipenicilina: - Carbenicilina -Ticarcilina
- Ureido penicilinas: - Apalcilina -Azlocilina - Mezlocilina -
Piperacilina -Sulbenicilina
E) Amidinopenicilinas
- Mecilinam - Pivmecilinam - Amidocilina
F) Resistente a Betalactamasas (Gram. Negativas)
- Temocilina - Foramidocilln
3. Monobactamicos
- Aztreonam - Carumonam
4. Carbapenemicos
- Imipenem - Meropenem - Ertapenem - Doripenem
Penicilinas
Penicilinas naturales (bencilpenicilinas)
Las penicilinas ocupan un importante lugar en el arsenal teraputico
antimicrobiano. Se caracterizan por tener buena distribucin en el
organismo, baja toxicidad y ser muy eficaces para tratar infecciones
causadas por microorganismos suceptibles.
Estructura Qumica
Laestructura bsica de la Penicilina consiste en un Ncleo y una Cadena
Lateral.
-Ncleo 6 APA (Acido 6 Amino Penicilnico) constituido por un anillo
Tiasolidina (A) unido a un anillo Betalactmico (B) a los cuales se
asocia un grupo Amino, un Carboxilo y dos grupos Metilos.
El anillo betalactmico es el responsable de la accin antibacteriana. Es
muy lbil frente a las betalactamasas bacterianas y cuando se rompe, el
antibitico pierde su efecto.
- Cadena lateral (R) es variable y determina las propiedades
farmacolgicas de cada penicilina. Las sustituciones en esta cadena le
confieren las diversas particularidades de las distintas penicilinas como
son:
1. Incremento en el espectro bacteriano,
2. Susceptibilidad a las betalactamasas.
3. Variaciones en sus propiedades farmacocinticas.
/ \
----CNH CH CH C
^ C H 3
O- -N- CH -COOH
Estructura Qumica
Mecanismo de Accin. Los betalactmicos tienen un mecanismo del
accin similar, aunque no es completamente conocido, incluye: a) aI
inhibicin de la sntesis de la pared celular, que es esencial para la vidaj
de la bacteria y b) la activacin de sistemas autolticos endgenos.
Las drogas Betalactmicos se fijan a los receptores de la pared celuk
bacteriana que son enzimas Transpeptidasas conocidas como Protem
Fijadoras de Penicilina (PBPs). Una vez fijadas, las molcut
penicilina, inhiben la transpeptidacin y por lo tanto impiden la sntesij
de peptidoglucano, la pared celular desaparece y se activan las enzimj
autolticas que lisan las bacterias.
El Micoplasma carece de peptidoclucano por lo es resistente at
betalactmicos.
Son habitualmente bactericidas con actividad Tiempo-Dependifl
La eficacia teraputica se relaciona especialmente con el Tiemp
permanecen en cantidades suficientes por encima del nivel teraj
teniendo menos importancia el pico srico alcanzado.
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El efecto post-antibitico (EPA), que es la persistencia de la supresin del
crecimiento bacteriano despus de la exposicin del microorganismo al
agente antimicrobiano, es de 2 horas frente a los cocos Gram Positivos y
menor para los bacilos Gram Negativos (excepto Carbapenemes).
La brevedad del efecto Postantibitico y la corta vida media, hacen que
la Penicilina deba administrarse en infusin continua o con intervalos
breves, cada 4 horas.
Farmacocintica. No es estable en medio cido, se hidroliza con facilidad
en el jugo gstrico, por lo que no se absorbe por va digestiva. Por va
muscular su absorcin es rpida y los niveles en sangre se alcanzan a
los 15 y 30 minutos. Por va venosa la concentracin sangunea es alta
y ms rpida, ocurre a los 5 minutos. Concentracin Mxima o Pico
Srico 20mg/L (1 milln UI- V). Distribucin: Volumen de Distribucin
0.30L. Fijacin proteica 50%. Atraviesan con dificultad la Barrera
Hematoenceflica, salvo que estn inflamadas las meninges o que se
incremente considerablemente la dosis. Penetran poco en los depsitos
purulentos, pero si en los exudados. Atraviesan la barrera placentaria
sin mayor repercusin para el feto. Las concentraciones en los lquidos
sinoviales, pericardio, peritoneal, prstata, ocular son menores que los
del plasma. Metabolismo heptico25%. Eliminacin Renal 70% y 5%
por la bilis y saliva. Vida Media 30 minutos.
En la Insuficiencia Renal, la excrecin de las penicilinas desciende hasta
anularse y por lo tanto aumenta su vida media, pero como son poco
txicas, no requiere reajustar la dosis, sino aumentar el intervalo entre
las dosis.
LaPenicilina se la encuentra bajo forma de sales de Sodio o Potasio,
por lo que debe tenerse en cuenta en pacientes con disfuncin Cardiaca
o Renal, debido a que aportan 2 meq de Sodio o 1.7 meq de Potasio
respectivamente por cada milln de unidades.
Espectro antimicrobiano de las penicilinas
Tienen un espectro de actividad reducido. Es activa frente a la mayora
demicrorganismos aerobios grampositivos y anaerobios.
Adems de sus propiedades antibacterianas, la penicilina es un efectivo
antdoto contra los efectos del envenenamiento por a-amanitina, uno
de los aminocidos txicos de los hongos del gnero Amanita.
Flora Aerobia Gram positiva
Es muy activa contra Streptococcus betahemoltico o Pigeno (grupo
A), Streptococcus pneumoniae, pero menos activas contra Streptococcus!
grupo B (agalactiae).
Son tiles para el Streptococcus grupo C y G y Streptococcus anginosus
(grupo S) o Milleri. Streptococcus bovis, Streptococcus viridans (grupo I
H) (alfa-hemoltico) y sus congneres (mitis, mutans, salivar
sanguis, milleri).
La mayora (>90 %) de S. aureus y S.epidermidis son resistentes por
produccin de betalactamasa o resistencia intrnseca en cepas meticiln-
resistentes.
Frente al enterococo, la penicilina tiene efecto bacteriosttico y se
prefieren las aminopenicilinas, asociadas con aminogluccidos, por su
accin sinrgica.
Son importantes para la Neisseria meningitidis, Veillonella. NeisseriaI
gonorrhoeae (ms del 80 % de cepas son resistentes).
Listeria monocytogenes, Erysipetothrix, Actinomyces, Badila
anthracis, Corynebacterium diphteriae (no otras especies) Lactobacillu*
Propionibacterium, Actinomyces.
Espiroquetas: Treponemas, Leptospira, Borrelias (B. hermsii, i
burgdorferi)
Flora Anaerobia
Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium, Pasteurrcft
multocida, Spirillum minus, Streptobacillus moniliformes,
melaninogenica, Peptostreptococcus ssp.
Clostridium: C. perfringes, C. tetani, C.bolutinico.
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Interacciones Medicamentos
- El Probenecid, el cido acetil saliclico, y la indometacina inhiben
la secrecin tubular renal de las penicilinas, lo que duplican su vida
media.
- La combinacin de Penicilina con Aminoglucsidos en un mismo
frasco, produce inactivacin de ambos antibiticos.
- La penicilina administrada conjuntamente con el cloranfenicol, la
eritromicina, la tetraciclina, la neomicina, reduce su efectividad.
- Tambin interfiere con la absorcin de Betabloqueantes.
- A grandes dosis, la penicilina potencia el efecto de los anticoagulantes.
Presentacin
Penicilina G Sdica (Pisacilina, Binconcilina S) frasco ampolla de
1000000 y 5000000 UI.
Dosis: 50.000 a 100.000 Ul/kg de peso /d cada 4 horas via venosa.
Sepuede usar dosis de 400.000 Ul/k/da, en infecciones del sistema
nervioso central.
Penicilina Potsica o Penicilina
Oral o Acido Resistente o Penicilina V
Fenoximetilpenicilina
Es una penicilina hidrosoluble resistente a la hidrlisis del estomago. Se
lautiliza para infecciones leves.
Farmacocintica. No se inactiva por el jugo gstrico, se absorbe en
la porcin alta del intestino delgado el 30 a 50%. No se recomienda
tomarla con refrescos carbonatados, pues el ambiente cido puede
destruir la droga. Biodisponibilidad 60%. La concentracin mxima o
Pico srico vara entre 4.5 y 6 mg/ml a la hora y se reduce a 0.5 mg/ml a
las seis horas. Distribucin: Volumen de Distribucin 0.301/k. Fijacin
proteica 60-80%. Metabolismo heptico. Eliminacin renal 40%. Vida
media 40 minutos.
Presentacin
Fenoximetilpenicilina (Megacilina)
Megacilina: comprimidos 1000000UI =653.6mg.
jarabe 300000UI =196.5mg/5ml
Dosis: 30 a 50 mg/ kg de peso / da, cada 6 horas, via oral.
Penicilinas Naturales de Depsito o Retificadas
Con el propsito de prolongar el tiempo de accin de la penicilina se
preparan sales insolubles que suspendidas en vehculos apropiados v
administrados por va intramuscular se absorben lentamente.
Penicilina G Procanica II
A la Bencilpenicilinas se le incorpora una molcula de Procaml
(anestsico de superficie o local), lo que aumenta la vida media, tiempo
de accin 12 hrs. 1 |
Farmacocintica. Luego de la administracin intramuscular, la
absorcin es lenta, alcanza una concentracin plasmtica mxima en 2
a 4 horas y se detecta niveles aun a las 24 horas. Distribucin: Volumen
de Distribucin 0.30 L/Kg. Unin a Protenas 50%.Concentracin ec
LCR es menor al 10%. Metabolismo heptico 25%. Eliminacin renal
70%, Vida Media 6 horas.Tiene ms riesgos de reacciones alrgicas que
la penicilina G cristalina acuosa.
Presentacin:
Penicilina Procanica (Hostacilina) frasco ampollas de 200.000UI.
Dosis: 6000 UI/Kg de peso, cada 12 horas, via intramuscular.
Penicilina G Clemizol I
A la Bencilpenicilinas se le incorpora la molcula de clemizo
(antihistamnico), aumenta la vida media, tiempo de accin 24 horas.
Presentacin
Penicilina Clemizol (Megacilina, Binconcilina C), frasco ampollas I
lio
1000000UI y 4.000.000UI(Forte).
Dosis: 20.000 a 60.000 UI/ Kg de peso/dia, -va intramuscular.
Penicilina G Benzatnica
Se la obtiene por adicin de una molcula doble de benciletilenodiamina
(radical benzatnico), es ms insoluble. Tiempo de accin 28 das. Se la
usa cuando son suficientes bajos niveles plasmticos de penicilina, pero
que se mantengan por perodos prolongados.
Farmacocintica. Se absorbe lentamente a la circulacin sangunea
despus de una inyeccin intramuscular y se hidroliza abencilpenicilinas.
Concentracin mxima o Pico Srico 0.2 mg /L. Distribucin: Volumen
Distribucin 0.30 L/Kg. Fijacin proteica 60%. Metabolismo heptico
25%. Eliminacin renal 70%. Vida media 12 das.
La Penicilina Benzatnica es de eleccin para el tratamiento de la sfilis
precoz, latente o tarda no neurolgica. Para la neurosfilis la eleccin es
la penicilina G cristalina acuosa.
Tambin est indicada en la profilaxis de infecciones por Streptococcus
beta-hemoltico del grupo A cuando el paciente tiene antecedentes de
Fiebre reumtica, Glomerulonefritis o Erisipela recurrente.
Enlaprevencindeendocarditisbacterianaenpacientesconvalvulopatias
cuando requieren intervencin quirrgica o instrumentacin,
especialmente en cavidad oral.
Prevencin de infeccin neumococica en pacientes con anemia de
clulas falciformes o asplenia.
Presentacin
Penicilina Benzatnica (Benzatacyl), frasco ampolla de 1.200.000 y
2.400.000UI.
Penicilina benzatnica (Benzetacyl 6-3-3): Penicilina benzatnica
600000U. Penicilina procanica 300000U. Penicilina clemizol 300000U.
Dosis: 25.000 a 50000UI/kg de peso/dosis, via intramuscular, cada 21
das.
Resistencia a la Penicilina
La resistencia a los antibiticos (3-lactmicos se fundamenta en la
interaccin de varios mecanismos.
Resistencia Natural
- La inactividad de la penicilina G contra los bacilos gram negativ
se debe a que poseen una membrana externa que est por fuera de la
pared bacteriana y el antibitico no puede atravesar esta membrana y
no puede llegar a las PFP con las que debe unirse para ejercer su accin.
- La inactividad de las penicilinas penicinilasa-resistentes contra
Enterococcus spp, cuyas PFP tienen poca afinidad por ese antibitico.
- Inactividad de la penicilina contra grmenes, como bacteriodes spp,
naturalmente productores de betalactamasas.
- Ausencia de pared celular, las bacterias que carecen de este elemento
bacteriano no presente las PBP y por lo tanto los betalactamicos no
tiene el rgano diana en que actuar, (Micoplasma)
Vale destacar que las bacterias del gnero Chlamydia no cuentan con
cantidades importantes de peptidoglucano en su pared, pero aun as
estas bacterias resultan sensibles a las penicilinas, constituyendo este
hecho una paradoja que se conoce como la anomala de las clamidias.
Resistencia Adquirida
- Destruccin del antimicrobiano por inactivacin enzimtica, las
bacterias producen enzimas que inactivan al antibitico; las m
importantes son las betalactamasas, codificadas por genes cromosmicoi
o por genes transferibles localizados en plsmidos o transposones. Ei
El Estafilococo produce la enzima penicilinasa (fi-lactamasa), capaz de
abrir el anillo f-lactmicos de la penicilina para dar el cido peniciloift
que carece de actividad antibacteriana.
Las betalactamasas se presentan en el espacio periplsmico deJa*
bacterias Gram negativas, pero son secretadas como exo enzimas
mientras que las Gram positivas secretan la (3-lactamasa al medio quI
las rodea.
112
-Modificacin de las PFP(del ingls penicillin binding proteins). Ocurre
por mutaciones que hacen que se expresen PBPs menos afines a los
antibiticos Beta-lactamicos, es decir se alterar la fijacin de los beta -
lactmicos (actividad reducida) y se presentan especialmente en cocos
gram positivos.
-Disminucin de la permeabilidad del microorganismo a la droga, las
bacterias producen mutaciones en las porinas de la pared que impiden
la entrada de ciertos antibiticos (betalactmicos). Se realiza mediante la
disminucin de la permeabilidad de la pared bacteriana, con la prdida
o modificacin de los canales de entrada (porinas), de tal forma que la
membrana se torna impermeable a los antibiticos.
- Expresin de bombas de eliminacin activa: Los mecanismos de
expulsin consisten en bombas de eflujo (eflux), dependientes de
energa, capaces de bombear al antimicrobiano al exterior de la clula.
Este mecanismo se ha demostrado fundamentalmente en bacilos
gramnegativos, Ej. Pseudomonas aeruginosa.
- Ausencia de enzimas autolticas, la parte complementaria del
mecanismo de accin de los beta - lactmicos est mediado por la accin
de enzimas autolticas bacterianas; cuando estas enzimas estn ausentes,
el efecto logrado con estos antimicrobianos puede ser bacteriosttico
en lugar de bactericida, (este tipo de reaccin corresponde ms con
la tolerancia a los betalactmicos antes que a resistencia propiamente
dicha).
Penicilinas Resistentes a (3-lactamasas (Penicilinasa)
(Penicilinas Antiestafiloccica)
Despus del suceso inicial de las penicilinas naturales en el tratamiento
deinfecciones estafiloccicas, la aparicin de estafilococos productores
de betalactamasas (penicilinasa) disminuyeron la efectividad de la
Penicilina G. Esta situacin promovi el desarrollo de investigaciones
que llevaron al origen de Penicilinas resistentes.
En odontologa, las isoxazolil penicilinas se utilizaron en el pasado,
pues se crea que los estafilococos eran los principales microorganismos
causantes de las infecciones bacterianas de la cavidad bucal.
Actualmente su uso se reserva para el tratamiento de infecciones
provocadas por cepas productoras de penicilinasas, especialmente de
Staphylococcus aureus, despus de ser identificadas por cultivo <
antibiograma.
la accin de la penicilinasa y por consiguiente previene la apertura
anillo betalactamico.
La introduccin de un grupo Dimetoxlifenil o Etoxinaftil da lugar
Meticilina y Nafticilina que son resistentes a la inactivacin enzima
por las betalactamasas del estafilococo aureas.
Su principal uso en infecciones por estafilococos productores
(3-lactamasas, como el Staphylococcus aureus. Tambin presen
actividad, aunque reducida, frente a Estreptococos, carecen de acc
frente a los Enterococos.
por Estafilococos aureas, productor de Betalactamasas (penicilinasa)
Es una penicilina semisinttica, bactericida de reducido espectro)'
resistente a la penicilinasa estafiloccica.
Farmacocintica. Es poco estable en medio cido. Se distribuye
ampliamente por todos los tejidos excepto por el sistema nervioso
y el ojo. Concentracin en lquido cfalo raqudeo menor al 10t
Atraviesa la barrera placentaria, por lo que no se aconseja en mujeres
embarazadas, ni durante la lactancia. Volumen de Distribucin deOi
L/K. Fijacin Proteica 93%. Metabolismo heptico. Eliminacin re
70%. Vida media de 0.5horas.
Este grupo de penicilinas poseen una cadena lateral Acilica que int
Meticilina - Nafcilina
Isoxasolil Penicilina
Su nica y destacada utilidad en clnica es en las infecciones producidas
Oxacilina Sdica
Espectro Antimicrobiano
Aerobios Gram Positivos.
- Staphylococcus aureus Sensible a la Meticilina (SASM), Staphylococcus
epidermis
-Estreptococos: A B C G Neumoniae, Viridians, Milleri.
-Peptostreptococcus spp.
Presentacin:
Oxacilina sdica (Prostafilina) frasco ampollas de lgr.
Dosis: 50-100 mg/kg de peso/dia, cada 6 horas, via parenteral.
Dicloxacilina
Es un antibitico bactericida resistente a la penicilinasa, es la ms
activa del grupo.
Farmacocintica. Es estable en medio acido, se absorben rpida
e incompletamente (30 a 80%) por el tracto gastrointestinal, son
ms eficiente con el estmago vaco. Biodisponibilidad 60 a 80%
Distribucin. Volumen de distribucin de 0.20 L/K Fijacin Proteica
97%. Metabolismo heptico 20%. Eliminacin renal del 80% y biliar.
Vida media 0.7 horas.
Espectro Antimicrobiano
- Staphylococcus Aureus sensibleala meticilina (SASM), Staphylococcus
epidermis
- Estreptococos: A BC GNeumoniae, Viridians, Milleri
- Peptostreptococcus sp.
Presentacin
Dicloxacilina (Diclosil) cpsulas 500mg, suspensin 125 y 250mg/5ml.
Dosis: 25-50mg/kg de peso/da, cada 8 horas, va oral.
Amino Penicilinas
Se obtienen de cultivos de P. Chrysogenum, que producen grandes
cantidades de cido 6-aminopenicilnico, al que se agregan cadenas
laterales (R), lo que consigue ampliar su espectro de accin hacia
bacterias aerobias gram negativas, pero son sensibles a las (3-lactama
Pertenecen a este grupo: Amoxicilina, Ampicilina, Hetacili:
Bacampicilina, Ciclacilina, Epicilina, Metampicilina, Pivampicili:
Talmpicilina.
Ampicilina
Es la primera penicilina semisinttica. Es el epmeroD(-) de la
aminopenicilina, un (3-lactmico con un grupo fenil. Se desarroll como
respuesta a la necesidad de encontrar derivados de la penicilina de mayor
espectro. Son destruidas por bacterias productoras de betalactamasa
Estructura Qumica
Actividad Antimicrobiana
Posee actividad para Estreptococos pyogenes, S. pneumoniae y otros
estreptococos. Para el Streptococcus faecalis, resulta sinrgica la
administracin con aminoglucocidos.
Actividad para cepas de Haemophilus influenzae, enterobacterias
(Escherichia coli, Salmonella spp, Shigella spp.), Listeria monocytogenes.
Proteus mirabalis.
Sin embargo son resistentes para la Pseudomona, Klesiella, Serrato,
Acinetobacter, Proteus vulgaris, Yersenias y Estafilococo.
Farmacocintica. Es resistente al cido. Pico Srico 3 mg/L (500mg,
via oral), Biodisponibilidad 40%. Se distribuye adecuadamente por los
tejidos. No atraviesa la barrera hematoenceflica, salvo que las meninges
estn inflamadas. Fijacin proteica 20%, Volumen de distribucin 0.30
L/. Metabolismo heptico 10%. Eliminacin renal 70% y biliar 5%.
Presentacin
Ampicilina (Binotal, Deripen). Capsulas 500mg y 1gr. Ampollas 500mg
y lgr. Suspensin 125 y 250 mg en 5 mi
Dosis: 30 a 100 mg/kg de peso/da, cada 6 horas
Amoxicilina
Es una penicilina semi sinttica ntimamente relacionada con la
ampicilina, vara por una sustitucin hidroxilo de un hidrgeno de la
cadena lateral y as logra mayor absorcin gastrointestinal, mayores
concentraciones plasmticas y vida media ms larga. Es ms resistente a
las betalactamasas que la ampicilina.
h 2n
Estructura Qumica
Actividad Antimicrobiana
Posee actividad para Estreptococos pyogenes, S. pneumoniae y otros
estreptococos. Para el Streptococcus faecalis resulta sinrgica la
administracin con aminoglucocidos.
Actividad para cepas de Haemophilus influenzae, enterobacterias
(Escherichiacoli, Salmonella spp, Shigellaspp.) y Listeria monocytogenes,
Proteus mirabalis, Helicobacter pylori
Sin embargo son resistentes para la Pseudomona, Klesiella, Serratia,
Acinetobacter, Proteus vulgaris, Yersenias y Estafilococo.
Farmacocintica. Es resistente al cido, la administracin con alimentos
retrasa la absorcin. Biodisponibilidad 80%. Volumen de Distribucin de
0.40L/K. Fijacin proteica del 20%. Metabolismo heptico. Eliminacin
renal 70%. Vida Media 1hora.
Presentacin
Amoxicilina (Amoval, Amobiotic) capsulas 500mg y lgr, Suspensin
125-250 y 500mg en 5ml.
Dosis: 30 a 100 mg/kg de peso/da, cada 8 horas.
Inhibidores de las Betalactamasas
Uno de los mecanismos ms importantes por el cual las bacterias pueden
lograr resistencia ante los beta - lactmicos es la generacin de enzir
betalactamasas que al ser liberadas al espacio extracelular son capaces
de inactivar a estos agentes, por medio de la destruccin del anillo beta
lactmico.
Esa destruccin podra ser tericamente vencida con el incremento de
la dosis de los betalactmicos implicados, lo que saturara los sitos
de unin de las betalactamasas; sin embargo, se corre el riesgo de
generar induccin enzimtica bacteriana que incremente la actividad
lactamsica y tambin aumentar los efectos txicos.
Por esta razn, se recurre al uso de inhibidores de las betalactamasas, que
son sustancias con estructura Betalactmica que poseen ligera accin
antimicrobiana, su accin fundamental es inhibir de tipo irreversible
las betalactamasas, que son enzimas que hidrolizan el anillo B lactmico.
Dada la baja actividad antimicrobiana, se utilizan combinados con befc
lactmicos.
Los representantes ms importantes son el Acido Clavulnico, queesut
producto natural y los agentes semisintticos Sulbactam, Tazobactanu
Brobactam.
118
Sin embargo, no todas las formas de betalactamasas son susceptibles de
inhibicin por estos agentes, y el problema se ha complicado an ms
con la aparicin de nuevas formas enzimticas que se conocen en su
conjunto como betalactamasas de espectro extendido.
Mecanismos de Accin
Se ligan de forma irreversible a las enzimas Betalactamasas, (por esta
razn se los denomina Antibiticos Suicidas) y asi evita la hidrlisis de
la Penicilina y deja el microrganismo sensible a los Betalactmicos que
se fijan directamente a la PBP bacteriana.
Amoxicilina y Acido Clavulnico
El acido clavulnico se lo obtiene del Streptomyces clavuligerus y
se sintetiza a partir del aminocido arginina y del mono sacrido
gliceraldehdo 3-fosfato. Es un inhibidor enzimtico de las beta
lactamasas (enzimas generadas por las bacterias que interactan con
antibitico para degradarlos) en bacterias resistentes.
El acido clavulnico tiene baja actividad bactericida intrnseca, su
principal funcin es ser un inhibidor de amplio espectro de beta
lactamasa de bacterias gram positivas y gram negativas.
H COOH
Estructura Qumica
Espectro Antimicrobiano
til para el Estafilococo productor de penicilinasa y estreptococos. N.
gonorrhoeae, H. Influenza, H. Ducrei, M. Catarrhalis, Prevotella.
Inhibe las betalactamasas de las cepas de la E. coli, Klebsiella, Proteus,
Salmonella, Shiguella, Serratia, Enterobacter, Citrobacter, P. Aeruginosa.
Tambin para Listeria (No es droga de primera eleccin).
119
Farmacocintica. Se absorbe adecuadamente por va digest
Biodisponibilidad 75%. Fijacin proteica 22%. Volumen de distribucw
Vida media 1.1 horas. Relacin 5 a 1de Amoxicilina / Clavulanico.
Es sustituido la 6 Desamin
ms sulbactam, se la denon
intestinales hidrolizan las
con el consecuente aumer
casi el doble (80 %).
frente a Staphylococcus,
E. coli, P. mirabiliS,P. vu
catarrhalis, Klebsiella y Pr
Farmacocintica. La asociacin ampiciuiia-suiuacuuii c picscuw
unidos covalentemente en forma de un doble ster (sultamicilina), lo
x / x
0.20 L/Kg. Metabolismo heptico 50%. Eliminacin renal 40% y bili:
Presentacin:
Amoxicilina y Acido Clavulanico (Clavinex)
Comprimidos 500/125mg
Suspensin 250/ 62,5mg/5ml.
Comprimidos do 875/125 mg.
Dosis: 40 - 80 mg/kg/da, cada 8-12 horas.
Ampicilina y Sulbactam
Espectro Antimicrobiano
La asociacin ampicilina-sulbactam amplia el espectro de la ampicilina
que permite Biodisponibilidad 80%. Distribucin: Fijacin proteica 20%
a 38 %. Volumen de distribucin 0,20L/Kg. Metabolismo heptico 25%.
Eliminacin renal 75%. Vida media 1.1 hora. Relacin 2 a 1Ampicilina
/ sulbactam.
Presentacin:
Ampicilina y Sulbactam (Unacyn)
Tabletas 375 mg. (Ampicilina 220 y sulbactam 147)
750 mg. (Ampicilina 440 y sulbactam 294)
Suspensin 250 mg/5ml.
Ampollas vial 1.5 gr.
Dosis: 50 a 100 mg/kg/da, cada 8 o 12 horas.
Amoxicilina y Sulbactam
Es una asociacin que conjuga un antibitico bactericida con un
inhibidor de las betalactamasas ((3-L). La asociacin de Amoxicilina y
sulbactam es eficaz en el tratamiento de las cepas bacterianas productoras
de betalactamasas, y no productoras, sensibles a la Amoxicilina.
Espectro Antibacteriano
Aerobios Gram positivos: Streptococo del grupo A,B,C,D, S.
Pneumoniae, Viridians, Enrerococo fecalis, Staphilococo Aureus,
Staphilococo Epidrmidis, L. monocytogenes.
Aerobios Gram negativos: N. Gonorrhoeae,N. Meningitidis, H.
Influenza, E. Coli, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Proteus Mirabilis,
Proteus Vulgaris, Providencia, Aeromonas, Yersinia Enterocoltica, P.
Multosida, H. Ducreyi. Anaerobios: Actinomyces, Bacteroides Fragilis,
P. Melaninogenica, Clostridium no Dificile, Peptoestreptococos
Presentacin
Amoxicilina y Sulbactam (Trifamox)
Comprimidos 500 (Amoxicilina 435 y Sulbactam 65)
1000 mg (Amoxicilina 875 y Sulbactam 125)
Comprimido do 875 mg (Amoxicilina y Sulbactam)
Suspensin 250 y 500mg. (Amoxicilina y Sulbactam)
Ampolla 750 y 1500mg. (Amoxicilina y Sulbactam)
Dosis: 25 a 100 mg/kg/da cada 12 horas.
Tazobactam Sdico y Piperacilina
Es el ms potente de los inhibores betalactamicos para microorganismos
productores de betalactamasas. Se combina en una proporcin de 8a 1
Piperacilina/tazobactam.
Espectro Antimicrobiano
Su espectro se amplia para pseudomona auriginosa, enterococos y
anaerobios
Farmacocintica. Distribucin. Fijacin proteica 25% Volumen de
distribucin 0.25 L/kg. Metabolismo heptico. Eliminacin renal 60%.
Vida media 1hora.
Presentacin:
Tazobactam Sdico (Tazocin) Frasco ampolla Piperacilina 4gr
Tazobactam 0.5gr.
Dosis: Adultos y nios mayores de 12 aos 4gr de Piperacilina y 0.5gr
de Tazobactam c/8horas, via venosa. En menores de 12 aos no se
recomiendan su uso.
Penicilinas Antipseudomnicas
Fueron desarrolladas para ampliar el espectro de bacterias gram negativas
tales como infecciones nosocomiales causadas por Pseudomonas
aeruginosa. Hay 2 grupos las carboxipenicilinas y las ureidopenicilinas.
Carboxipenicilinas
Se originan al modificar un grupo Amino por un grupo Carboxilo eni;
cadena lateral de la ampicilina y se obtiene: Carbenicilina y Ticarcilini
Son antimicrobianos que se utilizan en el tratamiento de infeccione;
producidas por enterobacterias y por Pseudomonas aeruginosa.
Tambin se unen a los receptores ADP de las plaquetas, deteriorando si:
agregacin plaquetaria normal, en consecuencia el tiempo de sangra
se prolonga.
Actualmente, la Carbenicilina no se la fabrica, se la ha sustituido por
la Ticarcilina, la cual tiene menos efectos adversos y es ms eficaz frente
a Pseudomonas aeruginosa.
Son derivadas de la molcula de ampicilina para ampliar el espectro
contra las bacterias Gram negativas y sobre todo para tratar las
Pseudomonas.
Pertenecen a este grupo: Apalcilina, Azlocilina, Furazlocilina,
Mezlocilina, Piperacilina, Sulbenicilina.
Penetran bien en los tejidos y tiene excelentes concentraciones tisulares,
incluyendo el lquido cefalorraqudeo en pacientes con meninges
inflamadas, y niveles adecuados en hueso.
Al igual que las carboxipenicilinas, estn asociadas a hipopotasemia,
hipernatremia y disfuncin plaquetaria.
Presentan gran cobertura para gram negativos, pero escasa actividad
ante cocos gram positivos.
Ureido Penicilinas
Monobactamicos
Aztreonam
Es un compuesto betalactmico monociclico (Monobactam)
O
N
H
3
Estructura Qumica
Accin Antimicrobiana
Suactividad antimicrobiana es similar a la de los Aminoglucocidos,
123
sin sus efectos adversos. Es activo frente a: Aeromonas hydrophila;
Citrobacter sp.; Enterobacter sp.; Escherichia coli; Haemophilus
influenzae, Klebsiella oxytoca; Klebsiella pneumoniae; Morganella
morganii; Neisseria gonorrhoeae; Neisseria meningitidis; Pasteurella
multocida; Proteus mirabilis; Proteus vulgaris; Providencia sp.,
Pseudomonas aeruginosa; Pseudomonas sp.; Serratia marcescens
Shigella sp.; Yersinia enterocolitica.
Presentacin:
Aztreonam (Azactam), ampollas 500mg y lgr
Dosis: 50 a 100 mg/k/da, c/ 8 horas via venosa e intramuscular
Carbapenemes
Son compuestos semisinteticos biciclicos con estructura betalactmica
que no son penicilinas, ni cefalosporinas. El azufre endociclico es
sustituido por un grupo metilo. Es muy resistente a la hidrlisis de cd,
todas las Betalactamasas.
Pertenecen a este grupo: Imipenem, Meropenem,
Doripenem,
Estructura Qumica
Imipenem
Es un antibitico betalactamico de amplio espectro con gran actividad
bactericida, sin embargo es degradado (hidrolizado) en los tbub
renales por la enzima dehidropeptidasa, la cual metaboliza e inactiva ai
producto. Por tal circunstancia se la combina con la cilastatina sdiu
que es un inhibidor competitivo de la mencionada enzima e impidei;
hidrlisis del Imipenem.
124
Farmacocintica. Se administra por va parenteral. Aproximadamente
el 20% de imipenem y 40% de cilastatina se encuentran unidos a las
protenas del plasma. Se distribuye en la mayora de los tejidos y fluidos
corporales, incluyendo las vlvulas cardacas, huesos, tero, ovario,
intestinos, saliva, esputo, bilis, as como en los fluidos peritoneal, pleural,
y exudados de heridas, alcanza niveles bajos en el LCR. Atraviesan la
placenta. La cilastatina se metaboliza en los riones a N-acetilcilastatina.
El resto se elimina principalmente a travs de la inactivacin metablica
por mecanismos no renales. Un pequeo porcentaje se excreta en la
leche materna. Vida media 1hora.
Espectro Antimicrobiano
Posee varias caractersticas que lo convierten en un antibitico muy
efectivo, tiene un espectro ms amplio de actividad que la mayor parte
de otros antibiticos beta-lactmicos.
Clnicamente, la combinacin de imipenem-cilastatina se usa para
tratar infecciones graves o resistentes, especialmente aquellas que son
de origen nosocomial.
Es activo frente una amplia variedad de organismos.
Los organismos gram positivas: Estreptococos del grupo A, C, G,
Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, es inactivo frente a
Enterococcus faecium
Util para el Estafilococos productores o no de penicilinasa y la Listeria
monocytogenes.
Los grmenes gram-negativos sensibles son N. meningitidis, N.
gonorrea, H. influenzae, M. catarrhalis Branhamella, Acinetobacter,
Aeromonas hydrophila, Campylobacter jejuni, Pasteurella multocida,
y la mayora Enterobactericeae (E. coli, Klebsiella, Citrobacter,
Eneterobacter, Morganella, Proteus, Providencia, Serratia, Salmonella,
Shigella y Yersinia).
Adems, exhibe una buena actividad frente a Pseudomonas aeruginosa,
similar a la de ceftazidima. Sin embargo, el imipenem es inactivo in vitro
frente a Xanthomonas (Pseudomonas) maltophillia y algunas cepas de
P. cepacia.
El espectro anaerbico incluye Bacteriodes fragilis, Clostridium
perfringens, Clostridium tetani, y Peptococcus y especies de
Peptostreptococcus.
Reacciones Adversas
El imipenem ms cilastatina es generalmente bien tolerado, sin embargo
seha reportado.
Reacciones locales: Eritema, dolor local, induracin e, tromboflebitis.
Reacciones alrgicas/piel: Erupcin cutnea, prurito, urticaria, eritema
multiforme, sndrome de Stevens-J ohnson, angioedema, necrlisis
epidrmica txica (raramente), dermatitis exfoliativa (raramente),
candidiasis, Fiebre, Reacciones anafilcticas.
Gastrointestinales: Nuseas, vmitos, diarrea, manchas dentales,
glositis, gastroenteritis, dolor abdominal, colitis hemorrgica y
pseudomembranosa.
Hematolgicas: Eosinofilia, leucopenia, neutropenia, incluyendo
agranulocitosis, trombocitopenia, trombocitosis, disminucin dela
hemoglobina y prolongacin del tiempo de protrombina.
Hepticas: Aumentos de las transaminasas, bilirrubina, fosfatasa
alcalina, hepatitis (raramente).
Renales: Oliguria / anuria, poliuria, insuficiencia renal aguda
(raramente). Se han descrito elevaciones de creatinina srica y del
nitrgeno ureico, coloracin de la orina (que no debe ser confundido
con hematuria.
Sistema Nervioso Central/psiquiatra: Se ha descrito actividad
mioclnica, alucinaciones, estados confusionales, convulsiones y
parestesias.
rganos de los Sentidos: Prdida de audicin, alteracin del gusto.
Presentacin
Imipenem ms cilastatina sdica (Tienam) monovial liofilizado 250y
500mg.
Dosis: 30 mg/kg de peso cada 6 horas, via parentenal.
Meropenem
No se hidroliza por la enzima dehidropeptidasa por lo que no necesiu
combinarse con la cilastatina. Posee un amplio espectro, parecido
Imipenem, es bactericida y ligeramente menos activo contra estafilococo!
y enterococos que el imipenem; posee mayor actividad frenteab
- 126
enterobacterias, Haemophylus influenzae y Pseudomona aeruginosa.
Carece deaccin contra los estafilococos meticilino resistente.
Presentacin
Meropenem (Meronem) Ampollas 500mg
Dosis: Adulto 25 a40 mg/kg de peso, cada 8horas, via venosa
Nios 10-20 mg/kg de peso, cada 8horas, via venosa.
Ertapenem
Es un antibitico del grupo de los derivados carbapenem, muy
similar a meropenem que posee un grupo l-(3-metilo, con espectro
antibacteriano ms estrecho que el imipenem y meropenem.
Es ms activo contra bacilos gramnegativos productores de beta
lactamasas de espectro extendido pero menos activo contra cocos
grampositivos, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp. Tambin
tieneutilidad clnica contra bacterias anaerobias.
Se lo usa preferentemente en el tratamiento contra infecciones
adquiridas en la comunidad No debe usarse como tratamiento emprico
parainfecciones adquiridas en medio hospitalario, debido a su falta de
actividad contra Pseudomonas aeruginosa.
Farmacocintica. Seadministra por va parenteral, se une fuertemente
aprotenas, lo que indica mayor vida media (4 horas). Se excreta
principalmente (80%) por los riones. Metabolismo heptico.
Actividad Antimicrobiana
Tieneun amplio espectro de actividad contra una amplia variedad de
bacterias gram positivas y gram negativas, aerobias y anaerobias.
Microorganismos gram positivos aerobios: Staphylococcus aureus. Los
estafilococos resistentes a la meticilina son resistentes.
Streptococcus agalactiae; Streptococcus pneumoniae; Streptococcus
pyogenes.
Muchas cepas de Enterococcus faecalis y la mayora de cepas de
Enterococcus faecium son resistentes.
127
Microorganismos gram negativos aerobios : Escherichia coli;
Haemophilus influenzae; Klebsiella pneumoniae; Moraxella catarrhalis;
Proteus mirabilis. Citrobacter freundii; Enterobacter aerogenes;
Enterobacter cloacae; Haemophilus parainfluenzae; Klebsiella oxytoca;
Morganella morganii; Proteus vulgaris; Serratia marcescens.
Microorganismos anaerobios: Bacteroides fragilis y otras especies en
el Grupo B. fragilis; clostridium clostridioforme; Eubacterium lentum;
Peptostreptococcus sp.; Porphyromonas asaccharolytica, Prevotella
bivia, Fusobacterium sp.
Presentacin.
Ertapenem (Invanz) vial lgr.
Dosis: 15mg/k/dia
Doripenem
Es un antibitico potente de amplio espectro de bacterias gram
negativo y positivo y anaerobios, incluyendo Pseudomona auriginosa,
acinobacter y enterobacterias.
Presentacin
Doripenem (Dorivar) Vial 500mg.
Dosis: 25 mg/kg de peso/ cada 8 horas, perfundir por la vena en 60
minutos.
Reacciones adversas de las Penicilinas
Los alimentos contaminados, frutas, verduras en mal estado, quesos,
son buenos para el cultivo de hongos que tienen penicilinas y por lo
tanto puede haber una sensibilidad natural y as los seres humanos van
desarrollando anticuerpos de penicilinas.
En general las Penicilinas son antibiticos bien tolerados; no obstante,
se han descrito algunos efectos secundarios. Son poco txicas por qiu
atacan la pared celular de las bacterias, organo que carece las clula.'
eucariotas.
128
Alrgenos
Los metabolitos que derivan de la molcula intacta de penicilina actan
como haptenos y se vuelven inmunolgicamente activos a travs de
su unin de tipo covalente con las protenas endgenas en el cuerpo,
preferentemente por ataques a los grupos amino de la lisina de estas
protenas transportadoras, pudiendo inducir as una reaccin de
hipersensibilidad. El intermediario antignico de las penicilinas es el
cido peniciloil que se forma al abrirse el anillo (3-lactmico.
Los efectos adversos ms importantes son las reacciones de
hipersensibilidad, que estn mediadas por IgE y rara vez por IgG. Los
sntomas tienen directa relacin con la dosis y la va de administracin,
quese clasifican as:
- Reaccin de Aparicin Inmediata o Anafilctica (2 a 30 minutos)
- Reaccin de urticaria acelerada Sepresenta entre 1y 72 h
- Reaccin de Aparicin Tardas (>72 horas hasta 14 das).
Reaccin Alrgica Inmediata o Reaccin Analctica
Suincidencia es del 1-5 % incluye desde formas leves hasta graves; sin
embargo, las reacciones anafilcticas slo aparecen en el 0,2 % de los
pacientes, siendo mortales en el 0,001 % de los casos. Esta respuesta
ocurrede 2a 30 minutos despus de la administracin; el cuadro clnico
sepuede iniciar asi
- Manifestaciones Alrgicas Leves: Erupciones Cutneas, Prurito,
Urticaria
- Manifestaciones agudas severas o graves de hipersensibilidad incluyen:
nausea. Vomito. Diaforesis. edema facial, edema angioneurotico,
inflamacin de lengua y larngea, broncospasmo, taquicardia, urticaria,
disnea, trastornos de la conciencia, hipotensin, shock, y muerte.
Unareaccin drmica inmediata bajo la forma de rash, usualmente
indica alergia verdadera a la penicilina y es necesario descontinuar
inmediatamente el tratamiento.
El riesgo de reacciones alrgicas est incrementado en pacientes con
Dermatomicosis. Adems, hay que considerar que, tras la administracin
129
de penicilinas, pueden aparecer alteraciones cutneas, a veces de tipo
maculopapular, de etiologa no alrgica, descritas con mayor frecuencia
con Ampicilina en pacientes con Mononucleosis Infecciosa.
El tratamiento depende del estado hemodinmico.
- Si no hay choque, es posible aplicar, por va subcutnea, 0.2 a 0.5 mi
de solucin de Adrenalina a razn de 1:1000, repitindola cada 15 min,
hasta la recuperacin.
- Si hay choque, se utiliza Adrenalina por va intravenosa lenta, con
control de la frecuencia cardiaca; se diluye un mpolla en 10 mi de
solucin salina isotnica y se aplica 1mi de la solucin (1:10000).
- El Broncoespasmo se trata con Aminofilina por va venosa /250-500
mg.
- Hidrocortisona de 100 a 500mg. Via Venosa
- Antihistamnicos (Difenhidramida) de 25 a 50mg.Via Venosa
- Vasopresores (Dopamina) para la hipotensin, dosis de 7.5 a 10 mg/
Kg./minuto.
- Medidas de apoyo: Hidratacin, Oxigeno.
Reaccin de Urticaria Acelerada
Se presenta entre 1 y 72 horas despus de la administracin, con
cuadro de urticaria, reaccin local o espasmo bronquial. Su manejo es
con antihistamnicos y en casos graves, se trata de modo similar a la
reaccin anafilctica.
Reaccin Alrgica Tarda I
Enfermedad del Suero. Ocurre aproximadamente en el 2% de los
pacientes y aparece entre el sptimo y dcimo da. El cuadro se
caracteriza por fiebre, malestar, urticaria, artralgias, adenopatas ya
veces dermatitis exfoliativa. El tratamiento en formas no graves slo
realiza con antihistamnicos.
Nefritis Intersticial. Suele aparecer entre el sexto y octavo da, cuando
130
se utilizan dosis masivas (ms de 24 millones) y se manifiesta por fiebre,
erupcin cutnea, eosinofilia, albuminuria y aumento de creatinina. Es
ms frecuente con Meticilinas, origina lesiones renales por necrosis
tubular despus de la administracin prolongada.
Encefalopata por Penicilina. Cursa clnicamente con mioclonas y
convulsiones clnicas o tnico-clnicas de extremidades, hiperreflexia,
se acompaa de somnolencia, estupor y coma; se ha visto sobre todo
con penicilina G, pero tambin se ha descrito con otras penicilinas y
algunas cefalosporinas cuando alcanzan concentraciones elevadas en
LCR, es ms probable si existe insuficiencia renal y con administracin
de 40000000 UI. Via Venosa.
Reaccin de Jarish-Herxheimer. Esta reaccin se caracteriza por
malestar, tos paroxstica, cefalea y taquicardia; se presenta al producirse
destruccin masiva de bacterias, como ocurre en la infeccin por
Treponema pallidum aunque tambin se ha observado en Leptospirosis,
afeccin por Antrax y ocasionalmente en Meningitis meningoccica.
Otras
-En ocasiones por via intramuscular irritan el lugar de la inyeccin,
produciendo dolor local o degeneracin del nervio.
-Existe un 10 al 15 % de reaccin de sensibilidad cruzada con las
cefalosporinas.
-Alteraciones gastrointestinales, sobre todo diarreas, que pueden ser
debidas a sobre infeccin por bacterias resistentes (incluido Clostridium
difficile) y son ms frecuentes con los preparados de amplio espectro o
deeliminacin biliar importante.
- En casos aislados se han observado otras reacciones severas de
hipersensibilidad, Fiebre medicamentosa.
- Sangre y glbulos rojos: En casos aislados se han observado cambios en el
cuadro sanguneo (granulocitopenia, agranulocitosis, trombocitopenia,
eosinofilia, anemia hemoltica, pancitopenia). Estas manifestaciones
regresan espontneamente a la normalidad con el trmino de la terapia.
- El uso de penicilinas en madres que dan de lactar puede llevar a la
sensibilizacin, diarrea, candidiasis y rash cutneo en el infante.
131
- Despus de la administracin de Fenoximetilpenicilina pueden
presentarse transitoriamente sequedad de la boca y cambios en el
sentido del gusto, diarreas.
La aplicacin accidental de penicilina Procanica por va intravenosa
ocasiona, micrombolos de procana a pulmn y cerebro,
hiperventilacin, dilatacin de pupilas, convulsiones y coma, precedido
por alucinaciones visuales, hipertensin y taquicardia; el cuadro se
debe a la intoxicacin del sistema nervioso central y responde al uso de
benzodiazepina (Diazepam).
-Aumento reversible de las Transaminasas, ms frecuente con Oxacilina,
Nafcilina y Carbenicilina, que en general pasa inadvertida.
-Por va oral pueden producir sobreinfeccin por estafilococos,
pseudomonas, proteus y levaduras.
Cuando la administracin es imprescindible existe la posibilidad de
desensibilizar al paciente mediante la administracin oral o subcutnea
de cantidades muy pequeas y crecientes de penicilina con los intervalos
recomendados.
Los pacientes con fibrosis qustica tienen mayor probabilidad de sufrir
reacciones adversas a la penicilina y sus derivados.
Del 5 al 8 % de las reacciones alrgicas no son fidedignas. Las pruebas
cutneas con penicilolipolilisina y con penicilina no degradada ayuda a
la identificacin de los hipersensibles. Si la primera vez no hay reaccin,
es difcil pensar en un shock anafilctico en la segunda.
Constituyen un numeroso grupo de antibiticos que pertenecen a la
familia de los beta-lactmicos, que congregan ciertas caractersticas que
los destacan: amplio espectro de accin, de fcil administracin y escasa
toxicidad.
Derivan del cido-7-cefalospornico, formado por dos anillos:
-Un Ncleo Beta Lactamico
-Un anillo Hexagonal de Hihidrotiaazina "*
132
Cefalosporinas
COOH
Estructura Qumica
El ncleo 7 Acido - Aminocefalosporino (7 - ACA), es modificado con
diferentes cadenas laterales para dar lugar a variantes bien diferenciadas:
- Las variaciones introducidas en C7 del 7 ACA modifican su actividad
antibacteriana.
- La sustitucin en la posicin 3 del anillo Dihidrotiazinico origina
cambios farmacocinticas.
- La presencia del grupo Metiltiotetrazal en posicin 3 del anillo
Dihidrotiazolidinico est en relacin con los efectos adversos.
- Las molculas con un grupo Metoxi en posicin 7 del 7 ACA constituye
el grupo de la Cefamicinas (Cefoxitina, Cefmetazol, Cefatetan).
Mecanismo de Accin
Las cefalosporinas y cefamicinas son bactericidas y poseen similar
mecanismo de accin que las penicilinas.
Las cefalosporinas de cuarta generacin poseen en su un estructura
qumica un Zwitterior (molcula sin carga inica neta) que les permite
pasar la membrana 15 veces ms rpido que las de cefalosporinas de
tercera generacin (carga inica negativa)
Al igual que las penicilinas, su efecto antimicrobiano se relaciona con el
tiempo que permanece el antibitico en concentraciones superiores a la
CIM (Tiempo-Dependencia). Por eso las dosis deben ser administradas
con cortos intervalos, salvo aquellos que tienen larga vida media.
Las Cefalosporinas de tercera y cuarta generacin atraviesan la barrera
hematoenceflica.
Clasificacin en generaciones basada en las caractersticas
antimicrobianas segn Karchmer).
133
Cefalosporinas de Primera Generacin
Son las ms activas para la mayora de la flora aerobia grampositivos:
Estreptococo pyogenes, neumococo, streptococoviridans, Streptococos
beta hemolticos, Staphylococcus aureus meticilino sensible, con
excepcin de enterococos.
Ligera actividad para algunos gram negativos adquiridos en la
comunidad (P. mirabilis, E. coli, Klebsiella pneumoniae y Moraxella
catarrhalis). til para flora anaerobia de la cavidad oral. No atraviesan
barrera hematoenceflica.
Perternecen a este grupo: Cefazolina, Cefalexina, Cefradina, Cefadroxilo,
Cefalotina. Cefapirina.
Cefazolina Sdica
Es un antibitico semisintetico, para administracin parenteral.
Farmacocintica. Presenta mala absorcin por va digestiva. Se
la usa preferentemente por va venosa, por va muscular es muy
dolorosa. Concentracin mxima o Pico srico 180 mg/L (1 gr. VV).
Distribucin:Volumen de distribucin 0.13 L/K, Fijacin proteica
80%. Concentracin liquido cfalo raqudeo del 1a 4 %. Metabolismo
heptico. Excrecin renal 95%.Vida media 1.8 hrs.
Presentacin
Cefazolina (Cefacidal) ampollas lgr.
Dosis: 50 a 100 mg/k/dia, cada 8horas, por via venosa
Cefalexina
Posee similar espectro antibacteriano que el Cefacidal, aunquees
menos activa contra el estafilococo.
Farmacocintica. Es estable en medio cido, se absorbe rpidamente
134
tras la administracin oral. Biodisponibilidad 90%. Los niveles
sricos mximos se alcanzan 1 hora despus de la administracin.
Concentracin mxima o Pico srico 18 mg /L (0.5 gr. VO) Distribucin:
Volumen de distribucin 0.25L/K. Fijacin proteica 10%. Metabolismo
No. Excrecin renal 90 a 100%, se excreta en la leche materna.Vida
media 0.9 hrs.
Presentacin.
Cefalexina (Cefadin) capsulas 500 mg. 750 mg y 1gr. Suspensin 250
mg/5 mi.
Dosis: Adultos 30 a 50 mg/k/dia, cada 6 u 8horas.
Nios 25 a 50 mg/k/dia cada 6 u 8 horas.
Cefradina
Poseeestructura similar a la cefalexina.
Farmacocintica. Seabsorbe adecuadamente y sus concentraciones son
casi equivalentes despus de la administracin por va oral o parenteral.
Pico srico 17 mg/L a 0.5 gr. Biodisponibilidad 95%. Distribucin:
Fijacin proteica 10%.Volumen de distribucin 0.25 L/K. Metabolismo
no. Excrecin renal 90%. Vida media 0.9hrs.
Presentacin
Cefradina (Veracef) capsulas 500 mg. y lgr. Suspensin 250 mg/5 mi.
ampollas 500 mg y 1gr.
Dosis: 25 a 50 mg/k/dia, cada 8horas por via oral
50 a 100 mg/kg de peso/dia, cada 8 horas por va parenteral.
Cefadroxilo
Esanlogo de la cefalexina, debido a su vida media larga se lo puede
administrar una o dos veces al da.
Farmacocintica. Se absorbe adecuadamente por va digestiva. Pico
srico16 mg/l( 0.5 gr. VO). Biodisponibilidad 90%. Distribucin amplia.
Fijacinproteica 20%. Volumen de distribucin 0.31 L/Kg. Metabolismo
No. Excrecin renal. Vida media 12hrs.
135
Presentacin
Cefadroxilo (Duracef) comprimido 500 mg y lgr. Suspensin 125,250,
500 mg/5 mi
Dosis: 50 a 100 mg/kg de peso/dia, cada 12 horas, via oral.
Cefalosporinas de Segunda Generacin
Poseen actividad contra flora aerobia grampositiva satisfactoria, sin
embargo, la actividad para el Neumococo y Estafilococo aureus es
variable, el ms til la Cefuroxima. Su espectro antibacteriano, se
incrementa para flora aerobia gramnegativa (Echericha coli, H Influenza,
Moraxella, Neisserias, Enterobacter aerogenes). No son activas contra
Enterococos, ni Pseudomonas. Con excepcin de la cefuroxima, no
atraviezan el liquido cefalorraqudeo.
Pertenecen a este grupo: Cefprozilo. Cefuroxima. Cefamicinas
(Cefotoxina, Cefotetan y Cefmetazol) Loracarbef
Ceprozil
Posee vida media amplia, por lo que seadministran una o dos veces al
da.
.
Farmacocintica. Se absorbe adecuadamente por va digestiva.
Biodisponibilidad 90%. Distribucin. Volumen de Distribucin 0.23
L/K. Fijacin proteica 40%. Metabolismo No. Excrecin renal 70%.
Vida Media 13 hrs.
Presentacin
Ceprozil (Procef) tabletas 250y500mg. Suspensin 125 y 250 mg/5ml,
Dosis: 30 a 50 mg/kg de peso/da, cada 12horas, via oral
Nios: 15 a 30 mg. /kg de peso/dia, cada 12horas, via oral.
Cefuroxima
La penetracin en el lquido cefalorraqudeo es muy buena y por lo
tanto es preferida en el tratamiento de la meningitis.
136
Farmacocintica. Seabsorbe por via digestiva, alcanza niveles mximos
en las dos primeras horas. Despus de una dosis intramuscular los
niveles mximos en plasma se alcanzan en 15-60 minutos. Sedistribuye
en la mayor parte de los tejidos y fluidos del organismo incluyendo la
vescula biliar, el hgado, los riones, huesos, tero, ovario, esputo, bilis y
lquidos sinovial, peritoneal y pleural. Penetra a travs de las meninges
inflamadas y alcanza niveles teraputicos en el lquido cefalorraqudeo.
Tambin cruza la barrera placentaria. Metabolismo heptico. Fijacin
proteica 35 a 50%. Excresion renal y por leche materna. Vida media 1-2
horas.
Presentacin
Cefuroxima (Zinnat) tabletas 500 mg. Suspencion 250 mg/ 5mi;
ampollas 750 mg y 1.5gr.
Dosis: 15 a 30 mg/kg de peso/dia cada 12horas, via oral y parenteral
Cefoxitina
Es una cefamicina, resistente a algunas betalactamasas producidas
por gram negativos. Tiene actividad moderada para gram positivos.
Suimportancia radica fundamentalmente en su alta actividad contra
Bacteroides frgiles (anaerobios)
Farmacocintica. Vida Media 40 minutos. Pico Srico 22 mg/ml (1gr).
Presentacin
Ampollas vial 500mg yl gr.
Dosis: Adultos: 50 a 100mg/k/dia, cada 6horas, via venosa.
Cefalosporinas de Tercera Generacin
Estegrupo es extremadamente activa contra la mayora de las bacterias
gramnegativas (excepto Enterobacter y Citrobacter) y moderado
espectro sobre flora aerobia gram positiva. Poseen gran resistencia a
lasbetalactamasas.
Alcanzanconcentraciones teraputicas en liquido cfalorraqudeo.
137
Pertenecen a este grupo: Cefotaxima, Cetriaxona, Cefixima,
Ceftibuteno, Cepodoxina.
Cefotaxima
Es una cefalosporina semisinttica de accin bactericida. Muy
resistente a la accin de la betalactamasas bacterianas. Posee actividad
para Flora Aerobia Gram. Negativa y moderada para Gram. Positivos.
Su actividad contra Bacteroides fragilis es dbil. Es la mas activa del
grupo para Stafilococo aureus y Streptococo pyogenes.
Farmacocintica. Por va venosa se obtiene una concentracin mxima
o Pico Srico 80mg/L (lgr. VV). Distribucin: Fijacin proteica 40%.
Volumen de Distribucin 0.30 L/Kg. Metabolismo heptico 50%.
Eliminacin renal 80%.Vida media 1hora.
Presentacin
Cefotaxima (Claforan) frasco ampolla 1gr.
Dosis: Adultos: 30 a 50 mg/kg de peso/da, cada 12 horas, via parenteral,
Nios: 50 a lOmg/kg de peso/da, cada 12 horas, via parenteral.
Cetriaxona
Cefalosporina de tercera generacin, de amplio espectro en contra
de bacterias aerobias gram negativas y gram positivas. Se considera
equivalente a la cefotaxima en relacin a lo seguro de su uso y su eficacia,
Farmacocintica. Se administra parenteralmente debido a que no se
absorbe por va digestiva. Despus de una dosis intramuscular, las
mximas concentraciones sricas tienen lugar entre 1y 4 horas. Fijacin
proteica 58 a 96%. Se distribuye ampliamente en la mayor parte delos
rganos, tejidos y fluidos, incluyendo la vescula biliar, el hgado, los
riones, los huesos, tero, ovarios, esputo, bilis y los fluidos pleural y
sinovial. Atraviesa sin dificultad las meninges inflamadas alcanzando
niveles teraputicos en el lquido cefalorraqudeo, atraviesa la barren
placentaria. Excresion renal el 35-65%, tambin, se elimina a travs por
la bilis y heces Vida media 5.5 a 11 horas.
138
Presentacin
Cetriaxona (Rochepin)viales lgr.
Dosis: 25 a 50 mg/kg de peso/dia, cada 12 horas, via parenrteral.
Cefixime
Es resistente a la mayora de las betalactamasa y es activo frente a una
amplia gama de microorganismos gram positivos y gram negativos. La
vida media es larga, lo que facilita su dosificacin una vez al dia via oral.
Farmacocintica. Se absorbe lentamente por el tracto gastrointestinal.
Los alimentos en el estmago disminuye la velocidad pero no el grado
de absorcin. Biodisponibilidad 40-50%. Fijacin proteica 65-70%.
Se distribuye en la orina, la bilis, el odo medio, la prstata, el esputo,
mucosa del seno maxilar. Tambin penetra las meninges inflamadas y
atraviesa la placenta. Excretcion renal y el 10%, se excreta por la bilis.
Vida media 3 a 4 horas.
Presentacin:
Cefixime (Denvar) capsulas 400 mg. Suspensin 100 mg./5 mi.
Dosis: 8 mg/kg de peso/dia, via oral.
Ceftibuteno
Se destaca por una excelente biodisponibilidad y resistencia a las
Betalactamasas. Es activo frente a una amplia gama de microorganismos
Aerobios Gram Positivos y Gram Negativos.
Farmacocintica. Se absorbe adecuadamente por via oral y alcanza
una concentracin mxima o Pico srico 17mg/L. (0.4 gr. VO).
Biodisponibilidad 90% Fijacin proteica 65%. Volumen de distribucin
0.25L/ Kg. Metabolismo heptico. Eliminacin renal 70%.Vida media
2.3hrs.
Presentacin
Ceftibuteno(Cedax) capsulas 400 mg. Suspensin 36 mg/ml.
Dosis: 7 mg/k/da. o c/12 horas, via oral.
139
Cefpodoxina
Es una cefalosporina semisinttica de amplio espectro que, en forma
de profrmaco, se administra por va oral. El espectro de actividad es
similar a la de las cefalosporinas de tercera generacin y cubre sobre
todo a los grmenes aerobios gram negativos, aunque tambin es activaj
frente a muchos gram positivos.
Es muy estable frente a las beta-lactamasas y por lo tanto muchos
grmenes resistentes a las penicilinas y a algunas cefalosporinas son
sensibles al mismo.
Farmacocintica. Se absorbe el 50% por via digestiva. Una vez en la
sangre, es desesterificada para producir el antibitico activo. Fijacin
proteica 22-33% Se encuentran concentraciones bactericidas en el tejido
pulmonar, fluido de las ampollas cutneas y tejido tonsilar. Metabolismo
minima, Excresion renal. Vida media 3 horas
Presentacin
Celpodoxina (Cefirax) comprimidos 200 mg.
Dosis: 5 mg /kg de peso/ dia, cada 12 horas via oral
Cefalosporinas de Cuarta Generacin
Poseen un extenso espectro de accin comparadas con las de tercera
generacin, gran estabilidad contra beta lactamasas, tienen mejor
actividad contra algunos aerobios gram positivos.
Pertenecen a este grupo: Cefepime, Cefpirome
Cefepima
Es ms estable a la hidrlisis de muchas betalactamasas. Activo contra
Flora aerobia gram positivo y superior actividad contra gram negativ
que los de Tercera Generacin.
Farmacocintica. Despus de la administracin por via venosa adquiere
una concentracin mxima o Pico srico 60 mg/L (1 gr.). Fijacin
proteica 20%. Volumen de Distribucin 0.22 L/Kg. MetabolismolO%.
Eliminacin renal 85 %. Vida Media 2 hrs.
Presentacin
Cefepima (Maxipime) frasco ampolla 1 y 2 gr.
Dosis: Adultos: 30 mg /kg de peso/dia, cada 12 horas, via parenteral..
Nios: 100 mg/kg de peso/da, cada 12 horas, via parenteral.
Ninguna cefalosporina es activa frente a Enterococcus spp, Listeria
monocytogenes, Legionella, Mycoplasma y Chlamydia.
Mecanismos de Resistencia
- Inactivacin enzimtica de la droga
- Incapacidad de la droga de alcanzar su sitio blanco,
- Alteraciones en las PBP (sitio blanco).
- Disminucin de la Permeabilidad.
- Bomba de eflujo o egreso.
Reacciones Adversas
Son drogas de baja toxicidad.
-Reacciones cutneas de hipersensibilidad. En 1a 3% de personas sin
antecedentes de alergia pueden ocurrir exantemas mculo-papulares,
prurito, urticaria, angioedema, bronco espasmo etc.
- Gastrointestinales. Diarreas, sobre todo con el uso de cefalosporinas
de excrecin biliar. Tambin la aparicin de colitis seudomembranosa
por toxina de C. difficile, vinculada al uso parenteral de cefalosporinas.
- Alteraciones hematologicas. Eosinofilia, neutropenia.
-La cefoperazona, cefamandol y moxalactam, pueden causar
hipotrombinemia y alteracin en la formacin de factores vitamina K
dependientes, con el consiguiente riesgo de sangrado.
-Raramente son nefrotxicas
I
Glucopeptidos
Obtenido del Streptomyces Orientalis (actualmente Amycolatopsis I
orientalis), aislado en muestras de tierra de Indonesia e India en 1956. I
Su importancia en teraputica ha aumentando en los ltimos aos J
debidos al incremento en la aparicin de estafilococo ureos resistente
a cloxacilina.
Pertenecen a este grupo: Vancomicina, Teicoplanina
Vancomicina
Consta de un Disacrido (Vancosamina y Glucosa), dos unidadq
Hidroxiclorotirosina, tres sistemas Fenilglicina sustituidos
N-Metilleucina y la amida del Acido Asprtico; todos estos componente!
estn unidos por una Cadena Peptidica de siete miembros.
Estructura Qumica
Mecanismo de Accin
Actan a nivel de la biosntesis de la Pared celular bacteriana en divis
al inhibir las sntesis de peptidoglucanos en su segunda fase, un estad
previo al momento de accin de los betalactmicos, por lo que no h
resistencia cruzada ni competencia por los sitios de unin. Aden
------^kiiiHadde la membrana citoplasmtica (por ello
1 u Wpss de ARN
se ejerce aespuca 4^ -----
El efecto postantibitico de la vancomicina es de 1,5 a 3 hora
actividad es T i empo-Dependi ente es decir se relaciona con el tiemj
que sus concentraciones se mantienen por encima de la concentr
minima inhibitoria para el germen.
1
Actividad Antibacteriana
Son antibiticos bactericidas, de espectro reducido, activos frente a
aerobios gram positivos y anaerobios.
Flora Aerbia Gram Positiva
-Staphylococcus aureas, S. epidermidis, S. saprophyticus, S. hominis.
(tanto cepas meticilino-sensibles como meticilino-resistentes).
-Estreptococos pneumoniae, Streptococcus beta hemoltico, Pyogenes,
Viridans.
- Enterococo (Estreptococo D), habitualmente requiere concentraciones
altas, por lo que con frecuencia seasocia a un aminoglucocidos por su
accin sinrgica.
Flora Anaerobia. Clostridium (incluido C. Difficile), Peptococcus spp,
Peptoestreptococcus
Otros. Es activo frente a cepas de Corynebacteruim diphtheriae, Listeria
monocytogenes y Bacillus anthracis.
1
, Asociada a cefalosporinas o rifampicina sirve en el tratamiento de
| meningitis por neumococo.
Lasusceptibilidad frente a Lactobacilus y Actinomyces spp es variable.
Farmacocintica. Laabsorcin por va oral es insuficiente, sin embargo
puedesetil para tratar diarreas producidas por bacterias sensibles,
sobretodo por S. ureas y C. difficile. La administracin intramuscular
produce dolor local intenso e incluso necrosis, por lo que la via
|intravenosa es de eleccin para tratar infecciones sistmicas.Volumen
dedistribucin 0,39-0,921/Kg. Fijacin proteica 10-50 %.
Alcanza concentraciones teraputicas en los lquidos asctico,
pericrdico, pleural y sinovial, en rin, hgado, corazn, las
I concentraciones en el humor acuoso y la bilis son bajas. La penetracin
en el lquido cefalo raqudeo es irregular, aunque en las meningitis
(inflamacin) puede alcanzar concentraciones que superan la
concentracin minima inhibitoria. Metabolismo no Excrecin renal 80-
90%y heptica 10 %. Vida Media 2 a 6horas.
143
142
Reacciones Adversas
Es un antibitico de toxicidad elevada.
- Red-Neck-Syndrome (Sndrome del Cuello Rojo). Es originado por la
administracin intravenosa rpida, que suele producir alteraciones
semejante a la causada por la histamina, consistente en prurito,
enrojecimiento, hormigueo, taquicardia y un exantema macular
eritematoso que afecta fundamentalmente la cara, el cuello, la parte
alta del tronco, la espalda y los brazos sin afectar el resto del cuerpo, en
ocasiones se acompaa de hipotensin y shock Al parecer, la reaccin
se debe a una depresin de la contractilidad cardiaca dosis-dependiente
y mediada por la histamina, lo cual se evita con la administracin del
antibitico en infusin lenta (500 mg/hora).
- Ototoxicidad. Por lesin del nervio acstico, en tratamientos crnicos,
suele manifestarse clnicamente por acufenos y prdida de audicin para
tonos altos. sta no es siempre reversible al suspender el tratamiento,
puede incluso progresar el deterioro.
- Nefirotoxicidad. Poco frecuente en general reversible al suspender el
tratamiento, por lo tanto se debe monitorizar los niveles plasmticos
al menos en presencia de insuficiencia renal o cuando se asocien al
tratamiento otros frmacos de toxicidad similar (Aminoglucocidos y
Acido Etacrnico).
- Fiebre y Escalofros.
- Flebitis y tromboflebitis en el sitio de la infusin.
- Neutropenia, Leucopenia, Eosinofilia
- Reacciones de Hipersensibilidad. Que se resuelve al suspender al
tratamiento.
Presentacin
Vancomicina (Balcoran) frasco ampolla 500 mg y 1gr.
Dosis y Vas de administracin
En adultos con funcin renal normal la dosis es lgr, via venosa
c/12horas. (30mg/kg/d). En pacientes graves la dosis puede aumentara
lg c/8 horas, los primeros das.
144

En caso de insuficiencia renal la dosis tiene que ser modificada; se inicia

con 15mg/kg para alcanzar niveles teraputicos y luego se ajusta segn
la funcin renal.
Aunque la dosis ptima no ha sido establecida para el tratamiento de
la colitis por C. difficile asociada a tratamiento antibitico, con 125 a
500 mg c/6 horas es tan eficaz como las altas dosis. La duracin del
tratamiento es de 7 a 10 das.
Teicoplanina
Es un frmaco, obtenido del Actinoplanes teichomyceticus, es ms
liposoluble, en consecuencia, presenta mejor penetracin tisular.
Su espectro antibacteriano y su mecanismo de accin son similares a los
de la vancomicina. Hasta la actualidad no se han demostrado resistencias
bacterianas durante el tratamiento.
Es ms activo que la vancomicina sobre Clostridium difficile y similar
sobre otros Clostridium, as como sobre la Listeria monocytogenes.
Farmacocintica. No se absorbe por va oral. Se lo puede utilizar va
intramuscular por qu no produce el intenso dolor que ocasiona la
vancomicina, en general se lo utiliza por va intravenosa. Fijacin
proteica 90 %. Su larga vida media, debida a una importante unin a
protenas plasmticas, permite administrarla en una o dos dosis diarias.
Excrecin renal. Se debe ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia
renal de acuerdo con el aclaramiento de creatinina.
Reacciones Adversas
Esbien tolerada,nosehanobservadoel sndrome del cuello rojo, tampoco
seha descrito tromboflebitis tras la administracin intravenosa lenta.
Sin embargo, se han comunicado alteraciones auditivas comparables a
las producidas por la Vancomicina, alteraciones cutneas y disfuncin
heptica transitoria. Elevacin de la creatinina srica, falla renal, mareo,
cefalea, convulsiones con uso intraventricular, broncospasmo, reaccin
anafilctica, eosinofilia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia.
Presentacin
Teicoplanina (Targocid)
145
Dosis. Se sugiere para adultos iniciar el tratamiento con 6 mg/kg cada 8
horas (3 dosis) y continuar con 6 mg/k cada 24 horas.
En la endocarditis bacteriana por S. ureas y en el tratamiento de la
artritis sptica, se aconsejan dosis ms elevadas (12 mg/kg./12 a 24
horas)
Fosfomicina
Descubierto inicialmente en cultivos de varias especies de Streptomyces
fradiae, en la actualidad se obtiene por sntesis.
Su estructura corresponde al cido L (cis) 1,2 - epoxipropilfosfnico,
caracterizada por la unin entre un C y un grupo fosfrico y la presencia
de un anillo epxido. La sal clcica es insoluble (va oral), la sdica es
soluble (va parenteral).
Estructura Qumica
Mecanismo de Accin
Es bactericida, bloquea el primer paso de la sntesis de la pared celular
bacteriana.
Espectro de Accin
Es un antibitico de amplio espectro. Buena actividad frente a E.
Coli, Salmonella, Shigella, Neisseria y Estafilococo aureas; Actividad
moderada frente a Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas,
Serratia y Estreptococo pneumoniae. No presenta resistencia cruzada
con otros antibiticos.
Farmacocintica. Por va oral se absorbe el 30-40 %; Puede administrarse
en infusin a razn de 500 mg/h, produciendo niveles constantes de 60
pg/ml. Difunde muy bien a los tejidos, pasa moderadamente la barrera
hematoenceflica y llega al feto y el lquido amnitico.Se elimina casi
entera y velozmente por rin, por mecanismos de filtracin. La vida
146
media 1,5-2 horas.
La toxicidad es escasa: reacciones gastrointestinales y ligero aumento de
transaminasas.
Presentacin
Fosfomicina (Fosfocina)capsulas de 500 mg. Suspensin 250mg/5 mi.
Ampollas de 4 gr.
Dosis: 3Qmg/kg de peso/ cada 6 horas, via oral.
60 mg/kg de peso/ dia cada 8 horas, via parenteral.
Macrolidos
Son obtenidos a partir del hongo Streptomyces de la tierra reunida en el
Archipilago filipino. Son una amplia familia de antibiticos naturales
y semisintticos.
La sustitucin del azcar neutro (Cladinosa) en posicin 3 de los
Macrolidos con anillo de 14 tomos, por un grupo Cetnico, ha dado
origen a una nueva familia de antimicrobianos denominados Cetlidos,
cuyo nico representante es la Telitromicina. Los Macrolidos de
Segunda Generacin son derivados semisintticos de la Eritromicina:
Azlidos (Azitromicina), Cetlidos (Telitromicina.), Claritromicina,
Diritromicina y Roxitromicina con lo cual se ha logrado:
- Mejorar el Espectro Antibacteriano de la Eritromicina.
- Mejorar la Absorcin oral al obtener productos ms estables en medio
cido.
- Prolongar la semivida y, por lo tanto, aumentar el intervalo entre dosis.
- Disminuir los efectos adversos especialmente de tipo gastrointestinal,
- Reducir las interacciones farmacolgicas.
147
Los Macrolidos se caracterizan por requerir 2-4 veces la concentracin
mnima inhibitoria (CMI) para conseguir la concentracin mnima
bactericida (CMB) y que esta concentracin debe mantenerse durante
el tiempo suficiente, puesto que el efecto bactericida es tiempo-
dependiente.
A concentraciones subinhibitorias se mantiene el efecto antibacteriano
(efecto postantibitico) durante un espacio de tiempo que es variable
para los diferentes macrolidos.
Clasificacin
Por su estructura qumica, se dividen en cuatro grupos:
- Grupode 14 tomos en el anillo Lactonico. Eritromicina Claritromicina
Diritromicina - Roxitromicina - Fluritromiocina.
- Grupo de 15 tomos en el anillo Lactonico. Azitromicina(Azlidos)
- Grupo de 16 tomos en el Anillo Lactonico. Espiramicina - Josamicina
Midecamicina - Rokitamicina.
- Cetolidos. Telitromicina
Mecanismo de Accin
Son bacteriostticos que inhiben la sntesis proteica en la bacteria, se
liga de forma reversible al sitio P en la subunidad 50 S de los Ribosomas
con lo cual impide el proceso de traslocacion (movimiento del ribosoma
a lo largo del RNAm) y as interrumpe la formacin de las protenas
esenciales para las funciones vitales de la bacteria.
El Cloranfenicol, Clindamicina y Macrolidos actan en el mismo
receptor (50 S) por lo que no se recomienda estas asociaciones.
La afinidad de la Telitromicina por el ribosoma es 10 veces mayor que la
de la Eritromicina y 6 veces superior a la de la Claritromicina.
Los Macrolidos pueden ser bacteriostticos o bactericidas, lo que
depende de la especie bacteriana sobre la que acten, del tamao del
inoculo, de la fase de crecimiento en que se encuentren las bacterias y
de la concentracin que alcance el antibitico en el lugar de la infeccia
Espectro Antimicrobiano
Los macrolidos poseen un amplio espectro frente a la gran mayora
de bacterias grampositivas, algunas gram negativas, grmenes
intracelulares, anaerobios.
148
Aerbios Gram Positivos
Para el Estreptococos Neumoniae, Viridians, Pigeno (B Hemoltico
Grupo A). El 50 % de los Estreptococos del grupo D (Enterococos) son
resistentes.
Staphylococcus, su actividad es variable, sin embargo ningn macrolido
es activo sobre el estafilococo meticilino resistente.
Crynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis, Propionibacferium
acns, Listeria, Rhodococcus equii, Loctobocillus, Leuconostoc y
Pediococcus, son activos.
Aerobios Gram Negativos
Neisseria meningitidis y gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis.
Haemophilus influenzae, Haemophilus ducrey, Vibrio cholerae,
Bordetella pertussis, Legionella pneumophila, Gardenella vaginalis,
Actinomicetos.
Asociada con amoxicilina o metronidazol es muy til para el
Hepicobactyer pilori.
Espiroquetas: Treponema Pallidum.
Microorganismos Intracelulares. Mycoplasma neumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophila, Borrelia
burgdorferi, Coxiella bumetii.
Algunos Protozoos son Moderadamente Sensibles. Toxoplasma gondii,
Cryptosporidium y plasmodium, Ureaplasma.
Anaerobios. Clostridium perfringens, Porphyromonas, Prevotella,
Proteus mirabilis, Peptoestreptococos.
Tiene actividad contra Mycobacterium leprae, la cual aumenta al
asociarse con Rifampicina, y frente a Mycobacterium avium, por lo que
seutiliza en la sepsis por este germen en pacientes con SIDA.
Asociada a la Ampicilina es muy til en el tratamiento de Nocardia.
Son de primera eleccin: Legionella pneumophila y Mycoplasma
pneumoniae, Tosferina, Difteria y Gastroenteritis por Campylobacter
jejuni.
149
Se utilizan como alternativa a las Tetraciclinas en las infecciones por
Chlamydia trachomatis, especialmente cuando las tetraciclinas estn
contraindicadas (nios menores de 8 aos y embarazadas).
La concentracin que alcanzan algunos macrolidos en el tejido cerebral
puede ser o mayor que en LCR, lo que podra explicar su utilidad en la
Toxoplasmosis cerebral asociado a la Pirimetamina.
Reacciones Adversas
- La Eritromicina y los Macrolidos de 14 tomos estimulan la motilidad
intestinal al actuar sobre la motilina, provocando nusea, vmitos,
dispepsia, dolor abdominal, diarrea.
- Hipersensibilidad cutnea, eosinofilia, dolor articular.
- La Eritromicina puede provocar Hepatitis colestsica, especialmente
en la embarazada.
- Hepatotoxicos poco frecuentes.
- Las reacciones Ototxicas estn en relacin con el uso endovenoso y
en dosis elevadas.
- Alargamiento del intervalo OT.
- La Eritromicina sistmica en las primeras dos semanas de vida se
asociado con estenosis pilorica hipertrofia infantil
Interacciones
- Los Macrolidos de 14 y 15 tomos aumentan la Concentracin Srica de
la Metilprednisolona, Carbamacepina, Teofilina, Fenitoina, Warfarina,
Ciclosporina, Colchicina, Bromocriptina, Digoxina, Alfentanilo,
Acido Valproico, Terfenadina, Astemizol, Triazolam, Midasolam y
Disopiramida.
- Disminuye la eficacia de los anticonceptivos hormonales.
- Los niveles sanguneos de Claritromicina disminuyen por efecto de
la Rifampicina, y ocasionalmente se ha informado ictericia con esta
asociacin.
- Aumentan la toxicidad de los alcaloides de la Ergotamina.
- Los Macrolidos interactan principalmente con los Alcaloides del
Cornezuelo del centeno, esta asociacin puede precipitar episodios
Isqumicos de las Extremidades.
- La asociacin de Macrolidos con Carbamazepina puede inducir
Sndrome Cerebeloso.

se
- La asociacin Eritromicina o J osamicina y Ciclosporina da como
resultado aumento creatinina.
Tienen antagonismo competitivo con otras drogas que compiten con
un sitio similar de fijacin en el ribosoma como son las lincosamidas
y el cloranfenicol por su accin comn a nivel de la subunidad 50S del
ribosoma bacteriano.
-La Telitromicina puede causar exacerbacin de la Miatemia Grave
-El uso concomitante de claritromicina con cisaprida, pimozida,
terfenadina o astemizol porque pueden provocar arritmias cardacas
como prolongacin del espacio QT, taquicardia ventricular, fibrilacin
ventricular y Torsade de Pointes.
Otras Acciones Farmacolgicas y Potencialidades
Efecto Gastrocintico. La Eritromicina y los Macrolidos de 14 tomos
estimulan la motilidad intestinal al actuar sobre la Motilina.
Efectos Antiinflamatorios. La Eritromicina causa disminucin, en la
produccin del factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF) y en la produccin
de interleucina 6 (1L-6) inducidas por S. pneumoniae, dependiente de la
dosis. Al reducir la inflamacin, pueden mejorar el desenlace de una
neumona bacteriana.
Efectos Antitumorales. Existen datos de que la Claritromicina prolonga
la sobrevida de pacientes con cncer de pulmn no resecable de clulas
no pequeas, e inhibe la angiognesis tumoral, el crecimiento y las
metstasis de melanocitos de ratn.
Acciones Cardiovasculares. Se descubri un vnculo entre Cardiopata
Coronaria y presencia de Chlamydia pneumoniae. La perspectiva de
mayor inters es que pueda administrarse un antibitico que al eliminar
el microorganismo tenga un impacto en el desarrollo de la enfermedad
cardiovascular. Se plantea que la terapia antibacteriana podra atenuar
el progreso de la aterosclerosis.
Mecanismos de Resistencia
- Resistencia Intrnseca. Es un mecanismo natural de las enterobacterias
mediante el cual el frmaco no puede atravesar la membrana externa de
la Pared Bacteriana, debido a un efecto de permeabilidad.
151
- Modificacin del ARN Ribosomal. Se halla mediado por Plsmidos
y Cromosomica que codifican una metilasa que modifica el ARN
ribosomal (50S), alterando la afinidad por el antibitico.
- Bomba de Eflujo. Se desarrolla a travs de una bomba que expulsa
activamente al antibitico del interior bacteriano. Este mecanismo es
especfico en contra de los Macrolidos de 14 y 15 tomos.
- Inactivacin Enzimtico. Se ha planteado que las enterobacterias
producen enzimas como las esterazas y fosforilasas que pueden
hidrolizar el anillo Lactonico de los Macrolidos de 14 tomos, pero no
a los de 16 tomos.
Eritromicina
Fue el primer macrlido descubierto, en 1952, por McGuire y
colaboradores, a partir de productos metablicos de una cepa del
Streptomyces erytherus.
Farmacocintica. Se absorve en el tracto gastrointestinal, aunque es
destruida por el jugo gstrico. La forma de estolato de eritromicina
es la mas resistente a esta destruccin hasta que alcanza el intestino
delgado. La presencia de alimentos intensifican la acidez en el estmago
suele disminuir su absorcin. Pico Srico 1.5 mg / L (0.5 gr. VO).
Vida Media 1.5-2hrs. Fijacin Proteica40-90%. Biodisponibilidad
30%. Se distribuyen adecuadamente en los distintos tejidos, rganos y
fagocitos, con excepcin del SNC. Volumen de Distribucin 0.72 L/Kg.
Metabolismo heptico 80%, Eliminacin biliar y renal 5%. Atraviesan
la barrera placentaria y actan sobre el feto. Por va venosa se la utiliza
en forma de guceptato, o lactobionato.
Presentacin
Esterato de Eritromicina (Eriecu) tabletas 250mg y 500mg. Suspensin
125 y 250 mg/5ml.
Dosis: 30 -50mg /Kg /da, cada 6 horas por via oral.
Claritromicina
Es un derivado de la eritromicina por adicin de un grupo metilo, lo
que mejora su estabilidad en cido, su absorcin oral y sus efectos
adversos gastrointestinales son menores.
Farmacocintica. Se absorbe en el tracto gastrointestinal, independiente
de la presencia de alimentos, es ms estable en medio acido.
Biodisponibilidad 60%. Pico Srico 1-1.5 mg / L (0.5 gr. VO). Fijacin
Proteica 70%. Distribucin. Tiene mayor concentracin en los tejidos,
que la eritromicina, pero menor que la azitromicina. Penetra bien los
macrfagos, por lo que puede ser efectivamente transportada a los sitios
de infeccin. Durante el proceso de fagocitosis por los leucocitos PMN,
se liberan grandes concentraciones de la claritromicina. Volumen de
Distribucin 3.5 L/Kg. Es extensamente metabolizada en el hgado por
el sistema enzimtico citocromo P450 80%. Vida media prolongada de
4.5 horas, lo que permite su dosificacin 2 veces al da. Eliminacin
Renal 30%. Efecto Postantibitico, 3 veces ms que la Eritromicina.
Presentacin
Claritromicina ( Klaricid, Claritrol) Tabletas 250 y 500 mg. Susp. 125 y
250 mg/5ml. Gotas 50mg/lml, ampollas 500mg. (La forma venosa debe
administrarse en 60 minutos)
Dosis: 15 - 20 mg/Kg de peso/cada 12 horas, va oral.
Azitromicina
Es un derivado de la eritromicina por adicin de un nitrgeno metilado.
Tiene 15 tomos en su estructura y se clasifica como un Azalido.
Farmacocintica. Se absorbe por el tubo digestivo. Biodisponibilidad
40% a 50%. Pico Srico 0.4 mg / L (0.5 gr. VO). Distribucin, los
niveles en los macrfagos y PMN pulmonares, tejido de las amgdalas,
tejidos genitales o plvicos permanecen elevados por perodos largos
con una vida media tisular de 2 a 4 das. Tambin muestra una elevada
penetracin intracelular y se concentra en los fibroblastos y fagocitos.
Sin embargo la penetracin en el sistema nervioso central es baja.
Fijacin Proteica 10 a 50%. Volumen de distribucin amplia 231/k. No
tiene metabolismo. Excresion biliar y renal 6%.
Es utilizada en la prevencin de la criptosporidiasis del inmuno
deprimido
153
-----------------------------------------------------------------------------------------
Presentacin
Azitromicina(Treex) Tabletas 500mgylgr. Suspencion de 200mg/5ml
Dosis: 8 a 13 mg/kg de peso/dia.
Telitromicina
Derivado semisinttico de la Eritromicina. Constituyen una nueva clase
de antimicrobianos que se relacionan qumica y funcionalmente con los
Macrolidos, las Lincosamidas y las Estreptogramina.
La diferencia bsica en la estructura de los cetlidos y los macrolidos
est dada por la presencia de un grupo cetnico en la posicin 3 del
anillo lactonico, lo cual aparte de conferirles mayor estabilidad en medio
cido, contribuye a menor riesgo de resistencia.
Farmacocintica. Se absorbe adecuadamente por via digestiva.
Biodisponibilidad 60%. Vida media de 9.8 horas. Fijacin proteica
60% a 70%. Penetra bien en la mayora de los tejidos, se concentra
en los macrfago y las clulas de series blancas. Metabolismo heptico.
Excrecin renal.
Actividad antibacteriana.
Son particularmente eficaces contra Streptococo neumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis, grmenes intracelulares( Clamidias,
Legionelas, Micoplasmas) y tiene alguna actividad para anaerobios
excepto el B. fragilis.
Presentacin
Telitromicina(Ketek) tabletas de 400mg.
Dosis: 6mg/kg de peso/dia, via oral.
Quinolonas
Son antimicrobianos de accin bactericida obtenidos por sntesis.
En 1962, aparece, el acido nalidxico, a partir de la Cloroquina, cuyo
espectro cubre moderadamente a bacilos gram negativos. En 1978 Se
inicia la era de las Quinolonas fluoradas con la sntesis del Norfloxacino.
Ciprofloxacino, con gran actividad para flora aerobia gram negativa.
En pocas recientes se desarrolla las Quinolonas respiratorias:
154
Levofloxacina y Moxifloxacino, las cuales cobran importancia para
microorganismos gram positivos y pierden ligera actividad para gram
negativos.
Estructura Qumica
Estn formadas por dos anillos con un nitrgeno en la posicin 1, un
grupo carboxilo en la posicin 3 y un grupo carbonilo en la posicin 4.
La introduccin de un tomo Flor en la posicin 6 le confiere aumento
de la potencia antimicrobiana.
r , o
Mecanismo de Accin
Son bactericidas, inhibidores fuertes de las enzimas bacterianas ADN
topoisomeraza.
Existen cuatro Topoisomerasas bacterianas, tipo I, II o Giraza, III y
IV, que son las enzimas esenciales que controlan el superenrrollamiento
y desenrrollamiento del ADN bacteriano para permitir diferentes
funciones como la replicacion, transcripcin, reparacin del ADN y el
desencadenamiento de los cromosomas para las clulas hijas.
La inhibicin de la ADN Giraza o Topoisomerasa 11y la Topoisomerasa
IV lleva a la formacin de un complejo reversible de Topoisomerasa,
ADN Desunido y la molcula de quinolona que inhibe la sntesis de
ADN y asi conducira a la muerte de la clula bacteriana.
Laactividad de las quinolonas contra las bacterias grampositivas se debe
asu accin blanco en las topoisomerasas IV, en cambio la actividad
contra las bacterias gramnegativas es por su accin blanco en las
topoisomerasa II o ADN-giraza.
155
Clasificacin
Se las clasifica por generaciones de acuerdo a su espectro bacteriano
En general las FQ s tradicionales tienen un espectro de accin que
incluyen flora aerobia gram negativa y algunas bacterias atpicas.
Sin embargo la investigacin de las nuevas FQs buscan superar el rango
de las anteriores, y logran obtener actividad mejorada contra aerobios
gram positivos (estafilococos y estreptococos).
No poseen actividad para el grupo Nocardia y Treponemas.
Quinolonas de Primera Generacin
Son activas frente a microorganismos gram negativos, excepto
Pseudomona y nula para cocos gram positivos y anaerobios. Se las
indican para profilaxis o tratamiento de infecciones urinarias bajas no
complicadas.
Pertenecen a este grupo: Acido Nalidixico, Acido Pipemdico, Acido
Oxolnico, Cinoxacino, Rosoxacino, Flumequina.
cido Nalidixico
Fue la primera quinolona usada en clnica, introducida en 1962,
considerada antisptico de vas urinarias.
Farmacocintica. Se absorbe bien por va oral y alcanzan una
Concentracin Mxima o Pico Srico 20 a 50 mg/L (500mg. VO)
Biodisponibilidad 80% Distribucin: Fijacin Proteica 90%. Volumen
de Distribucin.0.45L/Kg. Metabolismo heptico. Eliminacin renal 80
%. Vida Media 1.5 horas.
Presentacin
Wintomilon Tabletas 500 mg.
Dosis: 60 mg k/da, cada 6 horas, via oral
156
Quinolonas de Segunda Generacin
Las quinolonas de este grupo son derivados fluorados o fluoroquinolonas
(FQ).
Poseen gran actividad en contra de flora aerobia gram negativa:
E coli, Salmonella tiphy, Shigella, Enterobacter, Klebsiella, Proteus
spp, Campilobacter, Yersenia enterocolitica, Vibrios, Neisseria,
Campilobacter, Brucella Moraxella, Haemophilus influenzae.Clamidia
neumoniae, Clamidia trachomatis, Micoplasma pneumoniae.
Legionella Pneumophila, Ureaplasma Urealyticum, Pseudomona
aeruginosa.
La Ciprofloxacina, Ofloxacina tiene actividad para Micobacterium
tubercul. Micobacterium fortuitum. Micobacterium kansasi y pobre
actividad sobre Micobacterium avium intracelular.
La Ciprofloxacina, se mantiene como la FQ ms efectiva contra la
Pseudomona aeruginosa.
En cambio para flora aerobia gram positiva posee pobre actividad para
el estreptococo neumoniae y moderada para el estafilococo, escasa
contra Enterococcus.
La actividad frente a Acinetobacter y S. maltophiliaes es moderada.
Tienen baja actividad contra anaerobios.
Pertenecen a este grupo: Norfloxacino, Pefloxacino, Ciprofloxacino,
Ofloxacino, Enoxacino, Lomefloxacino, Fleroxacino.
Norfloxacino
Es la primer FQ (1978), lo que signific un importante adelanto por su
mayor potencia y espectro antibacteriano.
Farmacocintica. Se absorbe rpidamente en el tubo digestivo.
Biodisponibilidad 45% Pico Srico 1.6 mg//L. Volumen de Distribucin.
0.6 L/Kg. Fijacin proteica 5% y 15%, lo cual contribuye a la fcil
difusin de la droga en los tejidos. Metabolismo heptico. Eliminacin
renal. Vida media 5 horas
157
Presentacin
Norfloxacina(Orsanac) tabletas 400 mg
Dosis: 10 a 15 mg /k/dia, cada 12 horas por via oral, o 400 mg cada 12
horas.
Ciprofloxacina
Es el prototipo de este grupo, con marcada actividad para flora aerobia
gram negativa. Es til para tratar la Neumona nosocomial, debido a
su actividad superior en contra de la P. aeruginosa.
Farmacocintica. Tras la administracin oral, se absorbe en el intestino
delgado, alcanza concentraciones plasmticas mximas en 60-90
minutos. La administracin con alimentos retrasa la absorcin del
frmaco pero no retrasa su biodisponibilidad, los anticidos reducen
su biodisponibilidad. Biodisponibilidad 75%. Pico Srico 2.5 mg/L
(500mg. VO). Fijacin Proteico 30%. Su baja fijacin protenas y por
que el frmaco se encuentra en el plasma en forma no ionizada, permite
que la totalidad de la dosis administrada difunda libremente al espacio
extravascular. Volumen de Distribucin 2 - 3 L/Kg. Metabolismo
heptico 30%. Eliminacin renal 60%, el 1% por va biliar. Vida Media
4 hrs
Presentacin.
Ciprofloxacina(Ciproflox) Tabletas 500 y 750 mg, ampollas 100 mg y
200mg.
Dosis: 15 a 20 mg k/da, cada 12 hora, via oral y 3 a 6 mg /k/da, cada
12 horas, via venosa
Ofloxacina
Es un antibitico sinttico de la familia de las fluoroquinolonas. De todo
el grupo es el que muestra mejor biodisponibilidad.
Farmacocintica. Se absorbe por va digestiva rpido y casi
completamente cuando se administra en ayunas. Biodisponibilidad 98
%. Distribucin, el volumen aparente de distribucin 120 litros. Fijacin
proteica 25%. Metabolismo heptico 3 a 5%. Eliminacin Renal 80 - 90
%. Vida media 6 horas.
158
Presentacin
Ofloxacina (Floxstat) tabletas 200 y 400 mg.
Dosis: 8mg kg de peso/da, via oral.
Quinolonas de Tercera Generacin
(Quinolonas Respiratorias)
Las quinolonas de esta generacin y en especial la Levofloxacina
son drogas de amplio espectro con actividad frente a los bacilos
gram negativos, adems de los cocos gram positivos (Streptococcus
Pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus Agalactiae y los
del grupo Viridans.) La actividad frente a las especies de Enterococo es
moderada. Contra Staphylococcus Aureus es excelente, especialmente
frente a los Meticilino Sensibles.
Posee actividad frente a los otros patgenos respiratorios como
Haemophilus influenzae, Moraxella Catarrhalis, tambin es til para
patgenos causales de Neumonas atpicas( Chlamydia, Legionella y
Mycoplasma).
Tiene actividad para Micobacterium tubercul. M fortuitum. M. kansasi
y pobre actividad sobre M. avium intracelular.
Pertenecen a este grupo: Gatifloxacino, Esparfloxacino, Grepafloxacino,
Levofloxacino, Gemifloxacino, Sitafloxacino, Garernoxacino.
Levofloxacino
Esta farmaco marca el comienzo de una nueva generacin de las
Quinolonas. Es el-ismero de la mezcla racmica de la Ofloxacina,
tiene aproximadamente el doble de la potencia contra muchos agentes
patgenos susceptibles y es activa, adems, contra cocos gram positivos.
Farmacocintica. Se absorbe por va oral, alcanza una concentracin
mxima o Pico Srico 5mg/ L. Biodisponibilidad 95%. Distribucin:
Volumen de distribucin 1.4. Fijacin Proteica 40%. Metabolismo No
Eliminacinrenal 80%. Vida media 7 horas.
159
Presentacin
Levofloxacino (Recamicina) tabletas de 500 y 750mg.
Dosis: 7 mg/kg de peso/d. Dosis usual 500 a 750 mg, cada dia, via oral.
Las drogas de esta generacin y en especial la Moxifloxacina, comparada
con otras fluoroquinolonas, tiene actividad aumentada contra
microrganismos grampositivos (Estreptococo neumoniae resistente a la
penicilina, Estafilococo aureus meticilino resistente).
Para el Enterococo vancomicina resistente es variable.
Sin embargo conserva buena actividad contra los grmenes gram
negativos, con excepcin de Pseudomona aeruginosa.
Datos preliminares en animales y en humanos muestran que la
moxifloxacina alcanza una amplia penetracin en los tejidos pulmonares
y sugieren que el antibitico debe ser activo contra patgenos localizados
en la mucosa y el intersticio, Ej. S. pneumoniae, y H. influenzae, as
como contra microorganismos intracelulares (Chlamydia, Legionella y
Micoplasma)
Slo Trovafloxacina ha sido aprobada para el uso en el tratamiento dla
infeccin por anaerobios.
Pertenecen a este grupo: Trovafloxacino, Clinafloxacino, Moxifloxacino
Es una nueva 8- metoxiquinolona comparada con otras fluoroquinolonas,
tiene actividad aumentada contra microorganismos grampositivos, en
tanto que conserva una buena actividad contra los gram negativos, con
excepcin de pseudomonas aeruginosa. Adems es til para patgenos
comunes atpicos del tracto respiratorio.
Farmacocintica. Se absorbe rpidamente, alcanza concentraciones
mximas en plasma 1 a 4 horas. Pico Srico 3 mg/L (600mg VO)
Biodisponibilidad 90%. Se distribuye rpidamente a los espacios
extravasculares; tras una dosis de 400 mg. Volumen de distribucin 3
Quinolonas de Cuarta Generacin
(Quinolonas respiratorias)
Moxifloxacina
160
L /Kg, Fijacin proteica 50%. Metabolismo heptico 45%. Eliminacin
renal y bilio/fecal. Vida media 13 hrs.
Presentacin
Moxifloxacina(Avelox) comprimidos 400 mg, ampollas 400 mg.
Dosis: 5 a 7 mg/kg de peso/da. Dosis usual 400 mg, cada dia.
Mecanismo de Resistencia
- Mutacin de la enzima, ocurre por mutaciones cromosmicas que
alteran la topoisomerasas del ADN bacteriano.
- Alteracin de la permeabilidad, hay disminucin de la permeabilidad
bacteriana por que se alteran las porinas.
-Bomba de Eflujo, mediante el cual se excreta de manera activa las
quinolonas hacia el exterior bacteriano, lo que limita la acumulacin
intracelular del antimicrobiano.
Reacciones Adversas de las Quinolonas
La incidencia general de efectos adversos es baja y en su mayora de
carcter leve.
- Pueden originar molestias gastrointestinales:(< 5 %) nuseas, vmitos,
diarrea, dispepsia o dolor abdominal.
- Las alteraciones hematolgicas ms frecuentes son leucopenia,
eosinofilia o trombocitopenia.
- En pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato-Deshidrogenasa (G-6-
PD) pueden producir hemolisis y anemia.
- En ocasiones incrementan las cifras de transaminasas, fosfatasa
alcalina y bilirrubina.
- A nivel Renal: aumento de la creatinina srica, nefritis intersticial,
insuficiencia renal aguda, cristaluria sobre todo en orina alcalina,
hematuria.
- Alteraciones neurolgicas (< 10%): cefalea vrtigo, temblor,
alucinaciones, ansiedad, reacciones maniaco depresivas o psicoticas,
parestesias, insomnio y hasta convulsiones si se asocia a teofilina y/o
aines.
- Alteraciones visuales, ms frecuentes con el acido nalidixico, que en
161
ocasiones puede producir visin borrosa, diplopa, fotofobia y anomalas
en la percepcin del color o de la acomodacin.
- Artralgias, tendinitis. Se han reportado casos de rotura espontnea
de tendones, el ms involucrado es el tendn de aquiles, especialmente
cuando se usan conjuntamente con corticoides, la incidencia de este
efecto es rara.
- Reacciones alrgicas (prurito, urticaria).
- En animales de laboratorio se ha puesto de manifiesto su acumulacin
en el cartlago articular, por lo tanto se ha apreciado afectacin en
los cartlagos de crecimiento y por esta siUiacin no se recomienda
su administracin en nios y embarazada hasta contar con serias
investigaciones de seguridad farmacolgica.
-Se han descrito casos de depresin medular y de hipertensin
intracraneal en nios pequeos.
-Puede haber aumento del intervalo QT cardiaco, torsades de pointes.
-Otros problemas descritos: colitis pseudomembranosa, rabdomiolisis
sndrome de stevens-johnson, hipoglucemia, neuropata perifrica,
fotosensibilidad.
-Aunque no se conoce su frecuencia con precisin, recientemente se ha
notificado que el tratamiento con moxifloxacino se puede asociar con
la aparicin de hepatitis fulminante y reacciones cutneas ampollosas
tipo sndrome de Stevens- J ohnson (necrlisis epidrmica txica), que
pueden poner en peligro la vida del paciente.
Interacciones
- No se recomienda adminstralos con antiarritmicos.
- Las Sales o anticidos que contengan iones de Mg, Al, Zn, Fe, Ca y
Hierro, y probablemente, los antagonistas H2, Sucralfato disminuyen
la biodisponiobilidad 12.5%, lo que se puede evitar administrando las
quinolonas 2 horas antes o 4 horas despus de las comidas.
- El probenecid, disminuye la aclaracin renal de las quinolonas.
- La administracin con los betalactmicos puede ser sinrgica.
Aminoglucsidos
Son un grupo de antibiticos bactericidas obtenidos originalmente de
162
varias especies de Streptomyces, y comparten caractersticas qumicas,
antimicrobianas, farmacolgicas y txicas.
Los aminoglucsidos son una familia de antibiticos, muy activos
especialmente frente a enterobacterias y otros grmenes gramnegativos.
Poseen accin bactericida rpida que se relaciona con la concentracin
que alcanzan. Son frmacos hidrosolubles, estables en solucin y ms
activos en pH alcalino, poseen importante efecto postantibitico. Son
potencialmente Ototxicos, Nefrotxicos y Neurotxicos.
Son sustancias qumicas que contienen amino azcares ligados a un
anillo de aminociclitol por intermedio de enlaces glucosidicos.
Los amino azcares, son la base qumica que confiere las diferentes
caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas a cada uno de sus
componentes. Solo la espectinomicina es considerada un aminociclitol
puro, por que carece de aminoazcares y de uniones glucosdicas
Clasificacin. De acuerdo a su origen en:
Naturales: Gentamicina, Sisomicina, Paromicina, Tobramicina,
Neomicina, Estreptomicina, Kanamicina.
Semisinteticos: Amikacina, Netilmicina, Espectinomicina.
Mecanismo de Accin
Son Bactericidas para microrganismos susceptibles en virtud de la
inhibicin irreversible de la sntesis de protena. Una vez que el frmaco
ha penetrado a la clula, se fija a los receptores en la subunidad 30 S del
Ribosoma Bacteriano.
La actividad bactericida de los aminoglucsidos es Concentracin
Dependiente y est poco influida por el tamao del inoculo bacteriano.
163
OH
Estructura Qumica
Tienen un efecto postantibitico (EPA) que oscila entre 0,5 y 7 horas en
relacin con la concentracin del antibitico y el tiempo de exposicin
a ste.
Actividad Antimicrobiana
Flora Aerobia Gram Negativo
- Son activos contra E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter, Proteus
mirabilis, Proteus vulgaris spp, Salmonella spp, Shigella spp, Moraxella
catarrhalis, Yersenia enterocolitica. H. Inluenzae, Brucella,
Pseudomona auriginosa, Providencia stuartii, Serratia marcescens
especies de Acinetobacter (Mima Herellea) y Citrobacter freundii.
Flora Aerobia Gram Positivas
- til para el Estafilococo aureas, sensible a la meticilinao sensible a
oxacilina. Es poco activa para Estreptococos y Enterococo faecalis,
faecium. Poseen moderada actividad para Listeria monocytogenes.
Algunas cepas de Nocardia, resulta til asociarlas con una Sulfonamida
por su sinrgia.
Mecanismos de Resistencia
- Modificacin enzimtica de la molcula. Es el mecanismo ms frecuente
por la existencia de enzimas (Adenilasas, Acetilasas Fosforilasas)
que alteran qumicamente a los extremos amino y/o hidroxilo de los
aminoglucsidos. La Amikacina, es la mas resistente del grupo ala
inactivacin de la mayora de las enzimas.
- Alteracin de los Sistemas de Transporte. La disminucin de la
permeabilidad celular, no permite que la droga penetre dentro de la
clula. Las bacterias anaerbicas son resistentes debido a la ausencia
del sistema de transporte activo dependiente de oxgeno, necesario para
dicha penetracin.
- Eflujo o salida del Frmaco. Este mecanismo implica la existencia de
una bomba que expulse a los aminoglucsidos del interior de la clula.
- Mutacin Ribosomal. (modificacin del sitio activo) Se altera los
puntos de unin con el ribosoma bacteriano (receptor en la subunidad
ribosmica 30S) como resultado de una mutacin cromosmica.
164
Reacciones Adversas
Reacciones de hipersensibilidad. Es poco frecuente con las preparaciones
de uso parenteral, pero en pacientes que reciben preparaciones tpicas
de neomicina, ms del 8% desarrollan rash cutneo.
Neurotxicos.
- Bloqueo Neuromuscular. Se origina por que hay inhibicin de la
liberacin presinptica de acetilcolina y un bloqueo de los sitios
receptores pos-sinpticos de acetilcolina, que origina parlisis
respiratoria.
- Disfuncin del Nervio ptico. En particular la Estreptomicina.
Ototoxicidad
Aparece en 0.5 a 3.0%, la toxicidad es dosis-dependiente, con frecuencia
irreversible, se puede manifestar en dos formas:
- Dao Coclear, prdida auditiva, a veces precedida de tinitus, la
afeccin es bilateral. La neomicina es el aminoglucsido ms txico para
la cclea.
- Dao Vestibular, hay prdida del equilibrio, ataxia, nuseas, vmitos,
nistagmo. Se observa con mayor frecuencia al emplearla estreptomicina.
Nefrotxico
Aparece en 5-20%, y se manifiesta como insuficiencia renal aguda no
oligrica, reversible en la mayor parte de los casos, ocurre varios das
despus de iniciar al tratamiento y la gravedad aumenta con rapidez.
Las primeras manifestaciones es la aparicin de enzimas lisosomales,
de beta-2-microglobulina y de cilindros en la orina, la fosfolipiduria, la
glucosuria, la disminucin de la reabsorcin de protenas y la prdida
con la orina de K, Mg y Ca.
LaInfusin continua origina mayor toxicidad que la administracin
intermitente y esta ltima ms que la de la dosis diaria total en una sola
vez.
165
Otros: eosinofilia, anemia, hipotensin, hipomagnesemia, parestesia,
artralgia.
Siempre que se administre aminoglucsidos, primordialmente
cuando se d por va intravenosa, habr que vigilar estrechamente la
funcin renal del paciente. En un principio, el estudio del sedimento
urinario puede dar informacin importante ya que la identificacin de
fosfolipiduria es un marcador inicial de la nefrotoxicidad.
No ocasiona colitis seudo membranosa tal vez porque no altera la flora
anaerobia normal.
Interacciones
- Los aminoglucsidos no deben ser mezclados en la misma solucin
con betalactmicos para su administracin, por que disminuye la
actividad antibacteriana de ambos compuestos.
- Se ha descrito un efecto sinrgico en contra de estafilococos,
estreptococos y enterococos cuando se los combina con betalactasmicos,
vancomicina, fosfomicina.
- La Heparina inactiva a los aminoglucocidos.
- La neomicina, kanamicina por via oral puede reducir la produccin de
vitamina K por parte de las bacterias intestinales.
Estreptomicina
Descubiertas mediante la seleccin de cepas de Streptomyces Griseus,
en la actualidad, se obtienen en tanques de fermentacin y procesos de
purificacin subsiguientes.
Fue el primer agente antituberculoso, actualmente sigue formando parte
de los esquemas antituberculosos, como frmaco de segunda lnea.
Debido a que sus reacciones adversas son ms evidentes, se lo ha ido
abandonado progresivamente.
Amikacina
Es un producto semisinttico derivado y menos txico que la Kanamicina,
de accin bactericida. Su espectro de antimicrobiano lo ubica como el
166
ms amplio del grupo, por su baja resistencia a la degradacin causada
por la mayora de las enzimas inactivantes.
Farmacocintica. Por va oral no se absorbe, salvo en casos de enteropatia
inflamatoria. Distribucin, se encuentran niveles teraputicos en hueso,
corazn, vescula biliar y tejido pulmonar, adems de concentraciones
significativas en orina, bilis, esputo, secreciones bronquiales y fluidos
intersticial, pleural y sinovial. Los niveles en lquido cefalorraqudeo
son aproximadamente del 10% al 20% de las concentraciones sricas
y pueden alcanzar el 50% en caso de meninges inflamadas. Pico Srico
25 mg/L. Volumen de distribucin 0.25 L/K. Fijacin proteica 10%.
Atraviesa la barrera placentaria. Metabolismo No. Excrecin renal 90%
Vida media 2 a 3 horas.
Presentacin
Amikacina (Amikin). Ampollas 100 y 500 mg.
Dosis: Adultos: 15 mg/K/P/da,via intravenosa o intramuscular.
Nios: 15 a 22. 5mg/K/da,via intravenosa o intramuscular
Gentamicina
Se lo obtiene a partir de la Micromonospora purprea.
Farmacocintica. No se absorbe por va digestiva y pasa fcilmente a la
sangre despus de inyeccin intramuscular. Volumen de distribucin
0.25 L/K. Fijacin proteica 10%. Metabolismo No. Excrecin renal 90%.
Vida media 0.9 hrs.
Presentacin
Gentamicina (Gentamax.) ampollas 10,20,40,80,160,240 mg. cremas,
ungentos, gotas oftlmicas, perlas.
Dosis: Adultos: 5 a 7mg/Kg/dia, c/8 o 12 horas, va parenteral.
Ladosis y pauta de administracin de los aminoglucsidos se calcular
de acuerdo al peso del paciente, la edad, y funcin renal.
Debe estudiarse la funcin renal determinando la concentracin de
o el ritmo de aclaramiento de creatinina endgena.
167
En pacientes con insuficiencia renal demostrada por un aclaramiento de
creatinina <50 ml/min, no se recomienda la administracin de la dosis
total diaria en una sola administracin, porque los pacientes quedaran
expuestos a altas concentraciones sricas.
Las dosis se pueden ajustar administrando la dosis convencional en
tiempos prolongados o dosis reducidas en intervalos fijos.
Si la tasa de aclaramiento de creatinina no est disponible, y las
condiciones del paciente son estables, el intervalo de dosificacin para
una dosis convencional puede ser calculada multiplicando el valor de la
creatinina srica del paciente por 9. Ej. Paciente con creatinina srica de
2 mg /100 mi, la dosis nica recomendada (7,5 mg/Kg, c/12 horas.) debe
administrarse cada 18 horas (9 x 2).
- Los aminoglucsidos no penetran en el tejido adiposo por lo que er
pacientes obesos debe ajustarse la dosis segn peso ideal.
- Los neonatos necesitan dosis mayor por presentar aumento del espacie
intracelular. Generalmente se requiere un incremento del 35% en las
dosis habituales.
- En pacientes edematosos, (ascitis, insuficiencia cardiaca congestiva,
etc) debe incrementarse la dosis inicial. La primera dosis debe ser igual
a la dosis total para 24 horas, despus continuar con las dosis habituales.
- Quemados, incrementar la dosis para compensar prdidas por la piel.
- Cuando existe alza trmica persistente, la dosis debe aumentarse, ya que
la depuracin del medicamento se incrementa en forma significativa al
aumentar el flujo plasmtico renal y el filtrado glomerular.
- No administrar por va intramuscular en pacientes en shock, ya
los aminoglucsidos se absorben de forma errtica a partir de tej
hipoperfundidos.
Es un antibitico aminociclitol producido por Streptomyces spectal
Aunque no es un aminoglucsido, debido a que no contiene
aminoazcar ni enlace glucosdico, su mecanismo de accin es pare-
ya que acta sobre la subunidad 30S del ribosoma.
Caractersticas Farmacocinticas
Atpicas de los Aminoglucocidos
Espectinomicina
168
Se absorbe con rapidez despus de su administracin Intramuscular. En
pocos casos se han observado nefrotoxicidad y anemia
Es activa contra diversas especies de bacterias gram negativos. Sin
embargo su uso teraputico en la actualidad es para la Neisseria gonorrea
y H. ducrey en dosis nica.
Cerca de 10% de los gonococos puede ser resistentes a este producto,
pero no existe resistencia cruzada con los dems frmacos utilizados
para la gonorrea. Difunde mal a la saliva, razn por la que no es til en
las gonococias farngeas.
Farmacocintica. Se absorbe mal en el tubo digestivo. Pico srico 100-
160 mg/L (2-4gr. via intramuscular). Fijacin proteica 10%.Volumen de
distribucin 0,2 L/Kg. Metabolismo No. Eliminacin renal 90 %. Vida
media 1a 3 hrs.
Presentacin.
Espectinomicina (Togamicyn) ampollas 2 gr.
Dosis: 2 gr. Via intramuscular, dosis nica, en hombres.
2 gr. Via intramuscular, dosis diaria por dos das, en mujeres.
En las infecciones gonoccicas diseminadas, 2 gr cada 12 horas, durante
3 das
Tetraciclinas
Las tetraciclinas naturales, son obtenidas apartir de cepas de Streptomyces
aureofaciens y las actuales se las obtiene en forma semisintetica, con un
amplio espectro en su actividad antimicrobiana.
Presentan fluorescencia a la luz ultravioleta y tienen la capacidad de
quelar metales di o trivalentes, como el calcio, manganeso, o magnesio.
Estructura Quimica
Clasificacin por Generaciones
Tetraciclinas de Primera Generacin: Clortetraciclina, Oxitetracicli
Tetraciclina.
Tetraciclinas de segunda generacin: Limeciclna, Guameciclina,
Mepiciclina, Teltamicna, Guameciclina, Etamociclina, Clomociclina,
Penimociclina, Tiaciclina, Demeclociclina, Metaciclina, Doxiciclina,
Minociclina.
Tetraciclinas de Tercera generacin. Glicilciclinas: Tigilciclina
Mecanismo de Accin
Son drogas bacteriostticas, aunque resultan bactericidas a altas dosis,
generalmente txicas que actan a nivel del Ribosoma bacteriano,
interfiriendo con la sntesis proteica. Para ejercer su accin deben
cumplirse al menos dos etapas:
- Ingreso a la clula bacteriana, mediante mecanismo de difusin pasiva y
activa. La difusin pasiva ocurre a travs de poros Hidroflicos ubicados
en la membrana externa de las bacterias gram negativas. La difusin
activa ocurre a travs de una bomba de membrana que requiere energa.
Algunas tetraciclinas (Doxiciclina, Minociclina) ingresan con mayor
facilidad al citoplasma, debido a su naturaleza Lipoflica.
- Una vez en el citoplasma, la droga, se une al sitio 30S del Ribosoma
bacteriano e impide la unin del ARN al sitio receptor del ribosoma,
inhibiendo as la sntesis de protenas.
Espectro de Accin
Son antibiticos de amplio espectro, sin embargo la elevada resistencia
bacteriana generada ha disminuido su actividad, fundamentalmente las
de primera generacin.
Atacan a bacterias aerobias gram positiva y gram negativas, anaerbicas,
hongos y parsitos.
Los compuestos de segunda generacin (Doxiciclina, Minociclina) y
de tercera generacin (Glicilciclinas) mantienen adecuada efectividad
frente a una variada gama de grmenes patgenos.
Son de primera eleccin (alta sensibilidad): Brucella, Yersinia pestis,
Micoplasma neumoniae, Chlamydia trachomatis y pneumoniae, Vibrio
cholerae, Micobacterium marinum, Borrelia recurrentis, Pseudomona
pseudomallei, Rickettsia,Ureaplasma urealyticum, propionebacterium
acns
Eleccin Alternativa. Neisseria meningitidis y gonorrea, Bacilus
anthrasis, Bordetella pertusis, Lysteria monocitogenes, Fusobacterium,
Clostridium tetani, Leptospira, Escherichia coli, Treponeman pallidum,
Shiguella, Actinomyces israel, Haemophylus ducreyi, Neisseria
asteriodes, Pasteurella multocida, Francisella tularensis, Legionella
pneumphila,Campilobacter,Bacilus anthrasis, Streptococos.
Adems, tienen actividad frente a los protozoos Balantidium coli,
Entamoeba histolytica, Dientamoeba fragilis y Plasmodium falciparum
(algunas cepas)
Resistencia Bacteriana
La resistencia de las bacterias se produce lentamente (escalones
mltiples).
Bombas de Eflujo. Las bacterias gram negativas a menudo son resistentes
debido a que estas bombas son protena de los canales de porinas que
pueden activamente exportar al antibacteriano hacia fuera de la bacteria
tan rpido como cuando es transportado activamente o difundido
dentro de la clula bacteriana.
Alteracin del Sistema de Transporte Activo. Es el principal sistema
de resistencia de las bacterias a las tetraciclinas, mediada por genes
cromosmicos, extracromosmicos (plsmides) y es inducible, lo que
indica que la inhibicin de este mecanismo de transporte no permite la
entrada del medicamento al interior celular.
Sntesis de Enzimas Inactivadoras. Es el menos importante debido a que
seefecta con muy baja frecuencia.
Efectos Adversos
Las reacciones adversas son frecuentes y pueden ser graves, se relacionan
a las altas dosis, al mecanismo de accin o su afinidad por determinados
tejidos (diente, hueso, hgado, rin.)
Las tetraciclinas son capaces de depositarse en dientes y huesos,
especialmente si se encuentran en fase de desarrollo, formando un
quelato con el calcio.
- A nivel seo provoca retardo en el crecimiento del esqueleto de los
fetos y prematuros. (Interfieren en la Osteognesis)
- A nivel dentario, caracterizados por una pigmentacin amarillenta
brillante, que se oscurece con el tiempo y se tornan pardos por efecto
de la luz e irreversible. Tambin puede provocar hipoplasia del esmalte,
sobre todo en nios menores de 10 aos.
- Su administracin durante el embarazo puede provocar la aparicin
de cataratas congnitas en el recin nacido.
- Seudo tumor cerebral o hipertensin endocraneana benigna,
especialmente en nios, caracterizada por cefalea, vmitos, visin
borrosa y/o doble, abobamiento de fontanelas. Puede observarse edema
papilar, signos de congestin venosa, exudados e incluso hemorragia
retiniana. Este sndrome desaparece rpidamente al suspender el
tratamiento, aunque en ocasiones pueden transcurrir varias semanas
hasta su completa recuperacin.
- Trastornos Digestivos: nuseas, vmitos, dolor abdominal tipo colico
y tipo urente, enterocolitis. Es frecuente la aparicin de alteraciones en
las mucosas oral y farngea, as como la coloracin negra de la lengua
relacionada con superinfeccin mictica. Se han descrito ulceraciones
esofgicas en relacin con la disolucin y dispersin del frmaco por va
oral por lo que se recomienda la ingesta del medicamento con abundante
cantidad de agua.
- Son frecuentes las diarreas producidas por sobre infeccin por
staphylococcus, enterococcus, candida spp, levaduras.
- Colitis Seudomembranosa. Casos aislados.
- Hgado Graso, raro, de comienzo y evolucin sbitos, que puede
provocar la muerte del paciente.Es caracterstico que esta entidad se
presente en mujeres embarazadas y nios, aunque tambin se ha descrito
172
en adultos. Clnicamente se caracteriza por nuseas, vmitos, fiebre,
ictericia, elevacin de la urea y acidosis que incluso puede evolucionar
hacia la insuficiencia heptica grave.
- Pancreatitis Aguda. Esta reaccin adversa puede relacionarse con
concentraciones elevadas de los frmacos.
- Trastornos Renales. En pacientes con insuficiencia renal, esta situacin
es especialmente peligrosa, puesto que pueden desarrollarse sntomas
de uremia o agravar los existentes.
- La Demeclociclina puede ocasionar un sndrome de diabetes inspida
nefrognica; por ello se la ha utilizado para el tratamiento de pacientes
con secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
-Sndrome de Lignac-De Toni-Fanconi, se caracteriza por poliuria,
polidipsia, glucosuria, aminoaciduria, hiperfosfaturia, hipercalciuria,
hipopotasemia y acidosis. (Insuficiencia Renal), se presenta solamente
cuando se usa tetraciclinas caducadas, ocasionado probablemente por
algunos productos txicos presentes tras la degeneracin del frmaco.
En los ltimos preparados no hay este problema debido a que poseen
cido ctrico como excipiente que las protege.
- Reacciones de Hipersensibilidad. Son raras e incluyen anafilaxia,
urticaria, edema periorbital, rash morbiliforme, eritema multiforme,
vesculas y erupcin fija.
- Reacciones de fotosensibilizad, es un fenmeno frecuente y aunque
su intensidad suele ser leve cursa con hiperpigmentacin o eritema,
edema, urticaria, ppulas, exfoliacin, reaccin liquenoide, despus de
exposicin a la luz.
- Se han descrito tambin empeoramiento sintomtico de pacientes con
miastenia grave, anemia, leucopenia, trombocitopenia, anemia aplsica,
anemia megaloblstica y sndrome de lupus eritematoso.
La administracin por va intramuscular resulta muy dolorosa y por va
intravenosa puede producir tromboflebitis.
- La Minociclina en particular provoca con frecuencia (70 % de los
pacientes) toxicidad vestibular caracterizada fundamentalmente por
vrtigos y ataxia, que suele aparecer 24-48 horas, despus de iniciado el
tratamiento, y es reversible con la suspensin de este.
173
Interacciones Farmacolgicas
- La absorcin oral de las tetraciclinas puede disminuir
significativamente si se administran con los alimentos.
- Las tetraciclinas disminuyen su absorcin al asociarse a anticidos que
contengan sales de calcio, aluminio o magnesio.
- Los antagosnista H2, pueden reducir la absorcin oral de estos
antibiticos, aunque el significado clnico de esta interaccin no parece
que sea muy importante. |
- La asociacin con isotretionina se ha reportado casos de hipertensin
intracraneana benigna.
- Al asociar con anticonvulsivantes y/o alcohol disminuye su vida
media debido a que estos son inductores enzimticos, lo que aumenta
su metabolismo a nivel heptico. 1
- La asociacin con metoxifluorano, aumenta el riesgo de nefrotoxicidad.
- Reducen el efecto de los anticonceptivos y potencian el de los
anticoagulantes orales (warfarina.)
Tetraciclina
Las tetraciclinas naturales se extraen de hongos del gnero actinomyces.
Farmacocintica. Su absorcin por el intestino es siempre incompleta
y puede estar perturbada por la presencia de sustancias alcalinas y
agentes quelantes y sobre todo productos lcteos y sales de aluminio,
calcio, magnesio y hierro. Biodisponibilidad 80%. Pico Srico 1- 3
hrs. Fijacin proteica 20-65 %. Vida media 6-8 h. Se distribuyen por
todos los tejidos, especialmente en el tejido seo, atraviesan la barrera
placentaria, pero no la hematoenceflica. La circulacin enteroheptica
da lugar a elevadas concentraciones. Metabolismo heptico. Excrecin
renal, durante la lactancia se excretan por la leche materna.
Presentacin
Tetraciclina (Tetrex) capsulas 250 y 500 mg.
Dosis: 30mg/k/dia, cada 6 horas o 500mg, cada 6 horas. Dosis usual
500mg, cada 6 horas.
174
Minociclina
Es un miembro del grupo de antibiticos de amplio espectro de las
tetraciclinas. Como resultado de su vida media mayor, logra actividades
en plasma 2-4 veces mayores que sus congneres.
Farmacocintica. Por su liposolubilidad, luego de una administracin
oral en ayunas, se absorbe en forma rpida y casi completa (90-100%),
al ser administrada junto con las comidas, la cantidad absorbida
prcticamente no se ve afectada, pero las concentraciones mximas se
ven disminuidas en el 11% y el tiempo para alcanzarlas aumenta en una
hora. Biodisponibilidad 100 %. Se distribuye ampliamente en todos los
rganos (hgado, rin, msculo, pulmn) y fluidos corporales (pleural,
secreciones bronquiales, esputo, saliva, fluido asctico, humor acuoso
y vitreo, fluido sinovial y seminal). Atraviesa la barrera placentaria y
alcanza la circulacin fetal. Tambin se distribuye en la leche materna.
Fijacin proteica 80%. Metabolismo heptico. Eliminacin renal y
heces. Vida media 15,5 horas.
Presentacin
Minociclina (Minocin)capsulas 50 y lOOmg.
Dosis: 2 a 4 mg/k/dia, via oral. Dosis habitual 100 mg, cada dia.
Doxiciclina
Es un antibitico semisinttico de amplio espectro, derivado de la
Oxitetraciclina, y posee buena actividad contra grmenes gram
positivos y gram negativos.
Farmacocintica. Despus de la administracin oral se absorbe casi
en su totalidad y alcanza el pico de concentracin mxima entre 1,1
y 2,6 horas. La absorcin puede disminuir en un 20% si se administra
simultneamente con lcteos. Se distribuye homogneamente por el
organismo, especialmente en el tejido seo. Fijacin Proteica 90%.
Metabolismo hgado. Eliminacin renal y biliar. Presenta el fenmeno
de circulacin entero heptica. Vida media 16 horas.
175
Presentacin
Doxiciclina (Vibramicina) capsulas lOOmg.
Dosis: 2 a 4mg/ K /dia,via oral. Dosis usual lOOmg cada dia
Tigeciclina
Es el primer representante de las Glicilciclinas cuya estructura y
mecanismo de accin presenta similitudes con la Minociclina.
Mecanismo de Accin
Tiene actividad bacteriosttica, bloquea la sntesis proteica al unirse a
la subunidad 30S del ribosoma, pero se unen con una afinidad cinco
veces superior a la de las tetraciclinas, por lo que tambin pueden actuar
contra bacterias resistentes a las tetraciclinas.
Los parmetros farmacodinmicos que predicen la eficacia son el
T>CIM y ABC/CIM. Se ha podido demostrar un efecto postantibitico
de alrededor de 3 horas.
Farmacocintica. Se administra por infusin. Biodisponibilidad tisular
buena. Volumen de distribucin de 600 litros. Fijacin proteica 70 a
90%. Se acumula en los granulocitos neutrfilos y las concentraciones
intracelulares son de 20 a 30 veces superiores a las registradas en el
lquido extracelular. Metabolismo heptico. Excresion biliar y renal.
Vida media 42 horas.
Actividad Antimicrobiana
Posee accin frente a un amplio espectro de bacterias aerobias gram
positivos, gram negativos y anaerobios.
Es activa frente a cocos grampositivos aerobios, incluyendo
Staphylococcus spp, enterococos faecalis, Streptococo neumococos y
otros estreptococos.
Activa frente a enterobacterias excepto Proteus spp, Providencia y
Morganella, Acinetobacter y Stenotrophomonas spp. E. coli.
Son sensibles Haemophilus influenzae, Moraxella y Neisseria spp,
Pasteurella multocida. Clamydophyla pneumoniae, Mycoplasma
176
pneumoniae y M. hominis.
Micobacterias(M. abscessus. M. chelonae. M. fortuitum).Ureaplasma
urealyticum.
Las cepas de Eikenella corrodens y los microorganismos anaerobios,
Legionella pneumophila, Nocardia es moderadamente sensible.
En general, no presenta actividad suficiente contra Pseudomonas
aeruginosa.
La actividad contra anaerobios para especies de Clostridios y Bacteroides
es suficiente.
Presentacin
Tigeciclina(Tygacil) ampollas de 50 y lOOmg.
Dosis: 0.5 a 1.5 mg/k/dia, se recomienda iniciar 100 mg, seguida de 50
mg, cadal2 horas por via venosa en infusin de 30-60 minutos.
La Lincomicina se obtiene a partir del Streptomyces lincolnensis, y un
producto semisintetico la Clindamicina.
Es producida por el Streptomyces lincolnensis. Su accin es
predominantemente bacteriosttica, aunque a dosis elevadas puede ser
bactericida frente a organismos altamente sensibles. Debe destacarse,
que tiene actividad mayor contra anaerobios (especies de Bacteroides,
Fusobacterium, Peptostreptococcus, Peptococcus, Clostridium).
Lincosaminas
Clindamicina
L_
Estructura Qumica
177
Es el derivado 7-cloro-7-desoxi de la lincomicina, contienen un
aminocido unido a un amino azcar, es 2-4 veces ms potente que la
lincomicina.
Mecanismo de accin
Acta inhibiendo la sntesis proteica bacteriana al unirse a la subunidad
50S del ribosoma bacteriano, lo que impiden la iniciacin de la cadena
peptidica por accin de la peptidil-transferasa. El sitio de unin en
el ribosoma es el mismo que para los Macrolidos y el Cloranfenicol,
inhibiendo sus acciones por competencia, por lo tanto estos agentes son
antagnicos y no deben ser usados concomitantemente. Ejerce efecto
Postantibitico duradero, contra algunas bacterias susceptibles.
Actividad Antimicrobiana
Es activa para casi todos los anaerobios, muchos cocos grampositivos
y algunos protozoarios.
Anaerobios:
- Cocos Gram positivos. Peptostreptococcus, Peptococcusniger.
- Bacilos Gram positivos. Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium
Clostridium Perfringens y Clostridium Tetani(otras especies de
Clostridium como C. sporogenes y C. tertium son resistentes).
-Bacilos Gram negativos. Bacteroides (fragilis y melaninogenicus),
Veillonella. Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium,
Bifidobacterium, Veillonella.
Aerobios:
- Cocos Gram positivos:
Streptococcus beta hemoltico del grupo A (S. Pyogenes), Streptococcus
(Agalactiae), Streptococcus C y G, Streptococcus Bovis, S. Pneumoniae,
S. Viridans (Alfa Hemoltico).
No tieneactividad para el estafilococo y enterococo.
- Bacilos grampositivos. Corynebacterium spp, Diphtheriae, Nocardia,
Actinomyces, Bacillus Anthracis.
- Bacilos Gram Negativo. Campylobacter fetus, Haemophilus influenzj
178
algunas cepas de Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae.
- Protozoarios. En combinacin con Pirimetamina es activa contra
algunos protozoarios patgenos comoToxoplasma gondii, Plasmodium
F y V, Babesia.
Otros Microrganismos. P.carinii, Leptospira spp. Chlamydia,
Mycoplasma pneumoniae.
Farmacocintica. Por va oral se lo administra como palmitato que
es un pro frmaco inactivo, es hidrolizado rpidamente in vivo a
clindamicina, y alcanza niveles plasmticos mximos en una hora.
Biodisponibilidad 90%. Se distribuye ampliamente y con rapidez a los
fluidos y tejidos orgnicos, incluyendo el tejido seo, lquidos sinovial,
pleural y peritoneal, pero no alcanza el lquido cefalorraqudeo en
concentraciones significativas, ni siquiera en presencia de meninges
inflamadas, sin embargo estas concentraciones bastan para tratar
toxoplasmosis cerebral. Difunde a travs de la placenta a la circulacin
fetal y tambin se excreta en la leche materna. Se acumula en leucocitos
y macrfagos. Fijacin Proteica 60-95 %. Vida media 2.9 horas.
Metabolismo heptico Excrecin biliar 90% y Renal 10%.
Reacciones Adversas
-La inyeccin intravenosa rpida produce hipotensin y colapso
cardiovascular, por lo que debe administrarse en infusin de 20-60
minutos, tambin puede ocasionar tromboflebitis.
-Reacciones de hipersensibilidad, la incidencia es baja y de escasa
gravedad (erupcin cutnea, urticaria y a veces fiebre) aunque en
ocasiones se han observado eritema multiforme exudativo (sndrome
de stevens-johnson) y reacciones anafilactoides.
-Alteraciones hematolgicas, agranulocitosis y trombocitopenia
transitoria.
- Neuromusculares, posee propiedades de bloqueo neuromuscular
incluso puede desencadenar apnea por lo que puede potenciar la accin
de otros agentes con propiedades similares.
-Alteraciones hepatobiliares. Se ha descrito ictericia y anormalidades en
las pruebas de funcin heptica.
179
Reacciones locales. Dolor, induracin y absceso estril despus de la
inyeccin intramuscular.
Alteraciones renales: se han observado algunos casos de azotemia,
oliguria y/o proteinuria.
- La Solucin de Clindamicina contiene Alcohol Bencilico, el cual puede
provocar un Sndrome de Sofocacin fatal en infantes prematuros.
- Efectos gastrointestinales: El ms comn es la diarrea, flatulencia y
gusto metlico.
Colitis Seudomembranosa (Colitis asociada con Antibiticos). Es un
estado crtico del colon que produce la muerte de los tejidos locales
(necrosis). Es la complicacin ms grave e incluso mortal.
Este cuadro, producido por el Clostridium difficile, asociado
tradicionalmente al tratamiento con clindamicina, pero se sabe que
puede aparecer, como toda sobreinfeccin, durante el tratamiento
con otros antibiticos y, aunque afecta a pacientes de cualquier edad,
es ms frecuente en mujeres de edad avanzada. La incidencia, segn
algunos datos, es del 0,01-10 % y los sntomas pueden surgir durante la
administracin, a veces a muy corto plazo o despus que se interrumpi
el tratamiento, hasta 4 a 6 semanas despus de terminado ste.
El Clostridium difficile que normalmente esta presente en el intestino
del 10% de la poblacin, sin embargo crece excesivamente con la
ingestin de antibitico y liberan una potente toxina responsable de los
sntomas. La mucosa del colon se desgasta y produce hemorragia, diarrea
abundante, sanguinolenta, con moco y membranas, dolor abdominal
tipo clico, fiebre, nausea, astenia, lo cual si se deja progresar, puede
producir megacolon txico, peritonitis, shock y muerte.
La regla de oro para el diagnostico es el estimulo de citotoxina de las
heces para la toxina B, sin embargo, los resultados de la prueba pueden
tomar entre 1y 3 das.
El tratamiento consiste en suspender el antibitico (Clindamicina),
hidratacin, Metronidazol (250 a 500 mg. 4 veces al da por 10 das) o
Vancomicina (125 mg 4 veces al da por 10 das.), resinas (Colestiramina
o Colestipol).
180
Resistencia bacteriana
La resistencia a la clindamicina ocurren por mecanismos similares a los
descritos para la eritromicina.
Presentacin
Clorhidrato de Clindamicina(Dalacin C) capsulas 300 mg.
Fosfato de Clindamicina(Dalacin) ampollas 600 mg/ 4 mi
Locion tpica para el acn vulgar (Dalacin T), Crema vaginal (Dalacin
V al 2%)
Dosis: 15 a 20 mg/kg de peso/dia, cada 8 horas, via oral.
30 a 50 mg/kg de peso/dia, cada/8 hrs, via venosa.
Cotrimoxazol
Es la combinacin fija de Sulfametoxazol con Trimetoprima en
proporcin 5 a 1 respectivamente, con lo cual se alcanza en sangre
una relacin 20:1 que in vitro es la ms eficaz. La introduccin de esta
combinacin constituyo un progreso importante en la obtencin de
antimicrobianos clnicamente eficaces y represento en la aplicacin
prctica de dos frmacos que actan en fases seriadas en la va de una
reaccin enzimtca obligada en la bacteria, cuyo resultado es sinergico.
NH
Mecanismo de Accin
Por potenciacin reciproca de dos quimioterapicos, bloquea dos
enzimas, la tetrahidropteroico sintetasa y la dihidrofolato reductasa
precursor del PABA, que catalizan reacciones sucesivas en la biosntesis
del acido flico en los microorganismos patgenos.
En la prctica mantienen el espectro propio de cada uno de los
componentes, con la diferencia de que frente a algunos microorganismos
pueden comportarse como bactericidas.
181
La sinergia es mxima cuando un germen es susceptible a ambos
productos, pero tambin se observa cuando es resistente al
sulfametoxazol, es esencial la sensibilidad a la trimetoprima.
Farmacocintica. Se usa el trimetroprim asociado al sulfametoxazol
debido a su vida media similar, buena absorcin oral y su distribucin en
los tejidos y lquidos corporales. Fijacin proteica 65 a70%. Se excretan
por orina.
Espectro Antimicrobiano
Flora Aerobia Gram Positiva
- Staphylococcus aureus, S. epidermidis, S. pyogenes
- Estreptococos pneumoniae, S.viridans y otros estreptococos.
Flora Aerobia Gram Negativa
- E. coli, Proteus mirabilis, Shigella sp, Salmonella sp, Citrobacter,
Pseudomonas cepacia, P. seudomallei, H. influenzae, Vibrio
cholerae,Yersinia enterocolitica y N. gonorrhoeae y meningitidis,
Serratia y Enterobacterias.
Tambin muestran sensibilidad para especies de Klebsiella, Brucella
abortos, Pasteurella haemolytica, Yersinia pseudotuberculosis, Yersinia
enterocolitica y Nocardia esteroides.
Son moderadamente sensibles Proteus, Serratia marcescens, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter, Providencia, Gardnerella y Bacillus.
Tambin son sensibles para la Nocardia, Chlamydia trachomatis y
Pneumocystis carinii.
La Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis y Enterococos por lo
comn son resistentes.
Resistencia.
Su resistencia es frecuente en la actualidad, esta mediada por mutacin
que lleva a una superproduccin de PABA por parte de la bacteria.
Reacciones Adversas
- Trastornos digestivos: nausea, vomito, diarrea, anorexia, glositis,
estomatitis.
182
- Trastornos hepticos: alteraciones leves a necrosis hepatoctica. Puede
producir aumento de transaminasas y bilirrubina; con poca frecuencia,
ictericia colestsica.
- Alteraciones hematolgicas: anemia hemoltica (pacientes con dficit
de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.), Anemia megaloblstica (por
su accin Antiflica), aplasia medular, leucopenia, trombocitopenia,
neutropenia, metahemoglobinemia, prpura de Henoch-SchOnlein y
sulfahemoglobinemia, trastornos de la coagulacin
- En promedio, 75% de los efectos adversos se manifiesta en piel
- La dermatitis exfoliativa, el sndrome de Stevens-J ohnson y la necrlisis
epidrmica txica (sndrome de Lyell) son infrecuentes y afectan ms
bien a personas de edad avanzada.
- Se han observado otras alteraciones dermatolgicas, como prurito,
eritema multiforme, fototoxicidad y erupciones de tipo maculopapular
morbiliforme y pruriginoso que aparecen generalmente entre el sptimo
dcimo cuarto da de tratamiento.
- No deben usarse en el ltimo mes de embarazo, por el riesgo de
kerncterus
- En enfermos con SIDA infectados con P, carinii, el Cotrimoxazol
ocasiona con mayor frecuencia erupcin cutnea, pancitopenia, fiebre,
aumento de las transaminasas y creatinina.
- Puede haber perturbacin permanente de la funcin renal en personas
con nefropata yen individuos con funcin renal normal se ha observado
una disminucin reversible en la depuracin de creatinina
Interacciones
- En ancianos en tratamiento con diurticos tiazdicos puede aumentar
la incidencia de trombocitopenia con prpura.
- Puede desplazar a los anticoagulantes orales y al metotrexato de su
unin a protenas.
- El cotrimoxazol inhibe el metabolismo de la fenitona, aumenta el de
la ciclosporina A y puede potenciar su nefrotoxicidad.
Se ha observado sinergia con polimixina, rifampicina y metronidazol.
Presentacin
Cotrimoxazol (Bactrim)
Tabletas forte: Sulfametoxazol 800 mg, Trimetoprim 160 mg,
183
Suspensin: Sulfametoxazol 200 mg Trimetoprim 40 mg.
Suspensin forte: Sulfametoxazol 400 mg Trimetoprim 80 mg.
Dosis: Sulfametoxazol 15mg/k/dia y Trimetoprim 3mg/k/dia, cada 12
horas, via oral.
Nitroimidazoles
El Metronidazol es un derivado Nitroimidazlico, es el precursor
de la familia de los imidazlicos (Tinidazol, Ornidazol, Secnidazol o
Benznidazol).
Metronidazol
Amebicida, bactericida y tricomonicida
Mecanismo de accin
La forma reducida de los Nitroimidazoles provoca modificaciones en
la estructura helicoidal de ADN, con rotura de sus hebras y prdida de
funcin. No es frecuente la aparicin de resistencias.
Farmacocinticas. Absorcin casi completa y rpida por va oral. La
concentracin mxima en plasma se alcanza 1 a 2 horas despus de
su administracin. En presencia de alimentos se prolonga el tiempo
que se tarda en alcanzar la concentracin mxima. Por va vaginal se
absorbe poco. Va rectal el 50 % de la va oral. Fijacin proteica 10 %.
Atraviesa bien la barrera hematoencefalica con meninges inflamadas
o sanas. Metabolismo heptico. Excresion Renal y heces, una pequea
proporcin se elimina a travs de la leche materna. Vida media 8 horas,
puede estar prolongada en insuficiencia heptica. ^
Espectro Antimicrobiano
El espectro de actividad incluye protozoos y grmenes anaerobios
incluyendo el Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Veillonella,
Clostridium difficile y C. perfringens, Eubacterium, Peptococcus, y
Peptostreptococcus.
No es efectivo frente a los grmenes aerobios comunes aunque s lo es
frente al Haemophylus vaginalis.
Entre los protozoos sensibles se incluyen la Entamoeba histolytica,
Giardia lamblia, y el Trichomonas vaginalis.
Los siguientes microorganismos son considerados, por regla general,
susceptibles al metronidazol: Bacteroides distasonis; Bacteroides
fragilis; Bacteroides ovatus; Bacteroides thetaiotaomicron; Bacteroides
ureolyticus; Bacteroides vulgatus; Balantidium coli; Blastocystis
hominis; Campylobacter fetus; Clostridium difficile; Clostridium
perfringens; Dientamoeba fragilis; Dracunculus medinensis; Entamoeba
histolytica; Entamoeba polecki; Eubacterium sp.; Fusobacterium sp.;
Gardnerella vaginalis; Giardia lamblia; Helicobacter pylori; Mobiluncus
sp.; Mycoplasma hominis; Peptococcus sp.; Peptostreptococcus
sp.; Porphyromonas asaccharolytica; Porphyromonas gingivalis;
Prevotella bivia; Prevotella disiens; Prevotella intermedia; Prevotella
melaninogenica; Prevotella oralis; Veillonella sp.
Interacciones
Puede producir reacciones tipo disulfiram cuando se ingieren bebidas
alcohlicas.
- La cimetidina inhibe el metabolismo de metronidazol por lo que puede
acumularse.
- Los barbitricos y difenilhidantona reducen su vida media de
eliminacin por induccin enzimtica.
- Metronidazol inhibe el metabolismo de los anticoagulantes oi'ales, por
lo que puede potenciar su efecto.
- Interfiere con las determinaciones de transaminasas, sobre todo la
SGOT.
185
Reacciones adversas
Generalment leves: anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, glositis, mareos,
estomatitis, cefaleas, sequedad de boca, neutropenia reversible, sabor
metlico, quemazn uretral o vaginal, orina de color marrn o rojo,
flebitis, rash cutneo.
Graves (muy raras): convulsiones, parestesias, incoordinacin motora,
ataxia, neuropata perifrica.
Presentacin
Metronidazol (Flagyl) comprimidos 250 mg y 500mg, Suspensin
125mg/5ml y 250 mg/5ml. Inyectable frasco 500 mg/100 mi
Dosis: 30 a 50 mg/kg/dia, cada 6 u 8 horas por via oral o intravenosa.
186
Virus
8
CAPITULO
Los virus son parsitos intracelulares submicroscpicos, compuestos
por ARN o por cido desoxirribonucleico (ADN) nunca ambos y una
capa protectora de protena o de protena combinada con componentes
lipideos o glcidos.
En general, el cido nucleico es una molcula nica de hlice simple o
doble; sin embargo, ciertos virus tienen el material gentico segmentado
en dos o ms partes.
Los virus necesitan las enzimas y las macromolculas de la clula
hospedadora para su replicacin, esta dependencia de las funciones
metablicas constituye la principal dificultad para el desarrollo de la
terapia antiviral.
Conseguir el bloqueo de la actividad viral sin lesionar el metabolismo
celular de la clula hospedadora es un problema de difcil solucin,
sin embargo el desarrollo tecnolgico, con los progreso de la biologa
molecular, cristalografa con rayos X de alta resolucin ha permitido
conocer la estructura y los mecanismos de replicacin de los virus. Fig26
Replicacin Viral
Fig.26 Imagen tomacla de: http://www.cienciahoy.org.ar
187