ESE.

HOSPITAL LUIS ABLANQUE DE LA PLATA

BUENAVENTURA
PAMEC
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD EN SALUD
FEBRERO 2013
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna
Reviso: Comit Diretivo
!ubdirei"n Cient#$ia
A%rob": &erente
2013
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD PAMEC
PROCESO MISIONAL VERSION 003
PAMEC
FECHA FEBRERO 2013
TA'LA DE CONTENIDO
I( Datos &enerales
II( Introdui"n

Identidad Cor%orativa
Misi"n
)isi"n
*ol#tia de Calidad
Ob+etivos de Calidad
Ma%a de *roesos
Estrutura
*orta$olio de !erviios
Im%lementai"n *ro,rama de Auditoria %ara el
Me+oramiento de la Calidad en !alud
III( Maro O%erativo
Normatividad
I)( Ob+etivos
Ob+etivo &eneral
Ob+etivos Es%e#$ios
)( Metodolo,#a
)I( Crono,rama
)II( Desarrollo del *AMEC
-( Autoevaluai"n
.( !elei"n de *roesos a Me+orar
/( *riori0ai"n de *roesos
1( De$inii"n de la Calidad Es%erada
2( Medii"n Iniial del Desem%e3o de los *roesos
4( *lan de Ai"n *roesos !eleionados
5( E+eui"n *lan de Ai"n 6 HO!*ITALI7ACION8
9( Evaluai"n del Me+oramiento
:( A%rendi0a+e Or,ani0aional
)III( ANE;O!
Matri0 de autoevaluai"n( Ane<o No -(
Matri0 !elei"n de *roesos a Me+orar (Ane<o No .(
Matri0 *riori0ai"n de *roesos( Ane<o No /(
Matri0 De$inii"n Calidad Observada( Ane<o No 1(
Matri0 *ro,rama de Auditoria( Ane<o No 2(
Matri0 Medii"n del Desem%e3o de los *roesos( Ane<o N 4(
Matri0 *lan de Ai"n( Ane<o No 5(
Matri0 Evaluai"n del Me+oramiento No( 9
Matri0 A%rendi0a+e or,ani0aional No( :
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*RE!ENTACION
I( DATO! &ENERALE!
IN!TITUCION HO!*ITAL LUI! A'LAN=UE
DE LA *LATA
>ECHA >E'RERO DE .?-/
RE!*ON!A'LE AUDITORIA INTERNA )ER!ION ??/
!E&UIMIENTO
Res%onsable CONTROL INTERNO
>ECHA ULTIMA
)ER!ION
ENERO DE .?--
II. INTRODUCCION:
Siguiendo con la actualizacin PAMEC ao 2013, se muestra un resumen de los
pasos a seguir segn las disposiciones del ecreto 1011 de 200! " #esolucin
10$3 de 200!%
En el ao 2011 en el &ospital 'uis A(lan)ue de la Plata se dio inicio al PAMEC de
acuerdo a la #esolucin 1$$* de 200!% Consiguiendo a+ances en su implementacin
" e,ecucin%

Para la -erencia del &ospital 'uis A(lan)ue de la Plata siempre .a sido una prioridad
no slo prestar ser+icios de salud sino .acerlo con calidad% Por esto se .a +enido
tra(a,ando en la documentacin para /undamentar los procesos de calidad% Este es
uno de los pasos para continuar con el me,oramiento de los ser+icios por medio de un
Programa de Auditoria 0PAMEC1 a,ustado a la normati+idad +igente%
El &ospital )uiere implementar planes para articular estos procesos como un
mecanismo sistem2tico " continuo de e+aluacin " me,oramiento de la calidad
o(ser+ada respecto a la esperada% Para lograr la implementacin de este Programa se
de(en cumplir +arios pasos3 se parte de una planeacin )ue inclu"e la e+aluacin de
los procesos )ue se realizan en la institucin, " la priorizacin de los mismos% Sigue
una estandarizacin " creacin de indicadores con sus correspondientes instrumentos
de e+aluacin% 'uego se analizan los resultados de los indicadores " se e/ectan los
a,ustes necesarios para la consecucin de los o(,eti+os " el me,oramiento continuo%
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PLATAFORMA ESTRATEGICA
MISIN
Contri(uir a me,orar la salud de la comunidad de la Costa del Paci/ico, respetando las
costum(res " creencias a tra+4s de la prestacin de las atenciones de promocin de la
salud " pre+encin de la en/ermedad " los dem2s ser+icios de (a,a comple,idad,
mediante el desarrollo sosteni(le " e)uili(rio /inanciero del &ospital 'u5s A(lan)ue de
la Plata ESE%
VISION
Ser en el /uturo la me,or Empresa Prestadora de Ser+icios de Salud de (a,a " mediana
comple,idad del Municipio " del epartamento mediante la acreditacin de los
ser+icios )ue con/orman la Empresa Social del Estado &ospital 'u5s A(lan)ue de la
Plata%
OBJETIVOS CORPORATIVOS
En el marco de la misin 6nstitucional del &ospital 'u5s A(lan)ue de la Plata nos
proponemos como o(,eti+os corporati+os3
#espetar las costum(res " ciencias de nuestras comunidades para /a+orecer el
resta(lecimiento de su salud de manera pertinente%
Aumentar la co(ertura en la prestacin de ser+icios de salud a las personas,
priorizando nuestra atencin a los grupos .umanos mas necesitados%
isminuir la mor(ilidad " mortalidad e+ita(le entre los grupos .umanos de la
zona rural " ur(ana del Municipio de 7uena+entura%
Modernizar la gestin de nuestra empresa en el 2rea administrati+a, /inanciera
" tecnolgica%
POLITICA DE CALIDAD
'a ESE &ospital 'u5s A(lan)ue de la Plata est2 comprometida en (rindar una atencin
oportuna, pertinente " segura en salud " contri(u"endo al estilo es +ida saluda(le de
los usuarios, para ello desarrolla una cultura organizacional propia cimentada en el
ser+icio respetuoso " c2lido orientado al me,oramiento continuo de sus procesos "
costum(res de nuestra regin%
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MAPA DE PROCESOS
El mapa de procesos /ue esta(lecido di+idiendo la 6nstitucin en Procesos Misionales,
Estrat4gicos, de Apo"o " E+aluacin%
NOMBRE DEL PROCESO CODIGO RESPONSABLE x CARGO
Procesos Misionales, #e+isin
de Mor(ilidad para generacin
de gu5as
8#-
P9P
CE:
A:
Su(director Cient5/ico
8rgencias 8#- Coordinadoras de 8rgencias 0,e/es1 "
Su(director Cient5/ico
P " P P " P ;e/e Coordinadora de P"P " Su(director
Cient5/ico
Consulta E<terna CE:% Su(director Cient5/ico, =dontlogo Coordinador
" >ra(a,adoras Sociales
Apo"o iagnostico A: Coordinadora de 'a(oratorio " Su(director
Cient5/ico
=(ser+acin ? &ospitalizacin =& Su(director Cient5/ico " Coordinadoras de
8rgencias
Salud =cupacional "
Mantenimiento
S=M Coordinador de Suministros " Coordinadora de
Salud =cupacional
Auditor5a interna A8 Auditora 6nterna
Planeacin 6nstitucional P@% irectora de Planeacin
Calidad " am(iental C' Coordinador de Calidad
Control 6nterno C6@ ;e/e de Control 6nterno
>alento &umano >& ;e/e de >alento &umano
Sistema de 6n/orm2tica e .istoria
Cl5nica
S6& 6ngenieros de Sistemas
;ur5dico " Contratacin ;8C ;ur5dico
-estin Administrati+a "
Ainanciera
-EA6@% Su(director Administrati+o?;e/e Ainanciero?
Coordinadora de Aacturacin ? ;e/e de
>esorer5a?;e/e de Costos?;e/e de Conta(ilidad
-estin de Suministro -ES Coordinador de Suministros " Su(director
Administrati+o
Control isciplinario C= A(ogado de Control isciplinario
Mercadeo " atencin al usuario MA8 Coordinadora de Mercadeo " control central de
Atencin al usuario? >ra(a,adoras Sociales%
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Cada proceso tiene asignado un coordinador )ue se encarga de de/inir sus entradas,
salidas, clientes 0tanto internos como e<ternos1%
Se de/ini como componente adicional )ue los Procesos Misionales en su totalidad
ser2n super+isados por el Su(director Cient5/ico " los procesos de Apo"o en su
totalidad ser2n super+isados por el Su(director Administrati+o%
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HOSPITAL DISTRITAL LUIS ABLANQUE DE LA PLATA- ESE
MAPA DE PROCESOS
PROCESOS ESTRATEGICOS

PROCESOS MISIONALES
PROCESOS DE APOYO


PROCESOS EVALUATIVOS

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MARIA NELLY HURTADO
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R
E
Q
U
I
S
I
T
O
S

D
E
L

C
L
I
E
N
T
E

I
N
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R
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O

-

E
X
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L

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L
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T
E

I
N
T
E
R
N
O

-

E
X
T
E
R
N
O
GESTION DE
CONTROL
DISCIPLINARIO
PLANEACION
SAT
I
SFACC
I
ON

DEL

CL
I
ENTE
SAT
I
SFACC
I
ON

DEL

CL
I
ENTE
GESTION DE
RECURSOS
HUMANOS Y SALUD
OCUPACIONAL
GESTION DE
INSUMOS
GESTION DE
MERCADEO Y
CONTRATACION
GESTION DE
MANTENIMIENTO

GESTION
FINANCIERA Y
ADMINISTRATIVA
GESTION
COMUNICACIONES
G. SISTEMA DE
INFORMACION Y
ESTADISTICA
GESTION DE
INFORMATICA E
HISTORIAS
CLINICAS
GESTION DE
RECURSOS
HUMANOS Y SALUD
OCUPACIONAL
GESTION DE
INSUMOS
GESTION DE
MERCADEO Y
CONTRATACION
GESTION DE
MANTENIMIENTO

GESTION
FINANCIERA Y
ADMINISTRATIVA
GESTION
COMUNICACIONES
G. SISTEMA DE
INFORMACION Y
ESTADISTICA
GESTION DE
INFORMATICA E
HISTORIAS
CLINICAS
GESTION DE CONTROL INTERNO -MECI
AUDITORIA INTERNA DE CALIDAD
CONSULTA EXTERNA Y ODNTOLOGIA
URGENCIAS APOYO DIAGNOSTICO
PROMOCION Y PREVENCION OBSERVACION Y HOSPITALIZACION
GESTION JURIDICO
GESTION GERENCIAL
VISIONA
LES
MISIONA
APOYO
EVALUATI
VOS
ATENCION
AL USURIO
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ESTRUCTURA ORGNIACIONAL
'a planta de personal del &ospital 'uis A(lan)ue de la Plata, est2 constituida por empleados p(licos de di/erentes
2reas% 'a entidad se organizara de tal manera )ue permitir2 una +isin sistem2tica e integral de su /uncionamiento de acuerdo a unos
procesos, de con/ormidad con las necesidades de la institucinB teniendo lo siguiente3
TALENTO HUMANO
MEDICOS GENERALES !2
ODONTOLOGOS 1"
BACTERIOLOGOS #
ENFERMERA JEJE 13
AU$ILIARES DE LABORATORIO %
ENFERMERAS AU$ILIARES %0
TECNOLOGO RADIOLOGO 2
AU$ILIAR DE ODONTOLOGIA %
HIGIENE ORAL !
CITOHISTO TECNOLOGO 2
AU$ILIUAR DE SALUD &&
AUDITORIA INTERNA 1
ADMINISTRATIVOS 23
INGENIERO DE SISTEMAS 2
ATENCION AL USUARIO %
CELADORES 1!
COMUNICACIN SOCIAL 1
CONDUCTORES '
AU$ILIAR DE FARMACIA 1


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SAT
I
SFACC
I
ON

DEL

CL
I
ENTE
SAT
I
SFACC
I
ON

DEL

CL
I
ENTE
GESTION DE
RECURSOS
HUMANOS Y SALUD
OCUPACIONAL
GESTION DE
INSUMOS
GESTION DE
MERCADEO Y
CONTRATACION
GESTION DE
MANTENIMIENTO

GESTION
FINANCIERA Y
ADMINISTRATIVA
GESTION
COMUNICACIONES
G. SISTEMA DE
INFORMACION Y
ESTADISTICA
GESTION DE
INFORMATICA E
HISTORIAS
CLINICAS
GESTION DE
RECURSOS
HUMANOS Y SALUD
OCUPACIONAL
GESTION DE
INSUMOS
GESTION DE
MERCADEO Y
CONTRATACION
GESTION DE
MANTENIMIENTO

GESTION
FINANCIERA Y
ADMINISTRATIVA
GESTION
COMUNICACIONES
G. SISTEMA DE
INFORMACION Y
ESTADISTICA
GESTION DE
INFORMATICA E
HISTORIAS
CLINICAS
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*ORTA>OLIO DE !ER)ICIO!:
El Hos%ital Luis Ablan@ue de la *lataA tiene Babilitados los si,uientes
serviios:
Consulta E<terna
Mediina &eneral
Odontolo,#a &eneral
*romoi"n C *reveni"n
Ur,enias
Hos%itali0ai"n
!ala de *artos
*roedimientos Menores
Dia,n"stio C Tera%utio
Laboratorio Cl#nio de I Nivel de Ateni"n
ImD,enes Dia,n"stias
Toma de muestra de Laboratorio Cl#nio
Toma de muestra de Citolo,#a Cervi3o uterina
Tras%orte Asistenial 'Dsio
!erviio $armautio
Esterili0ai"n
)aunai"n
Ateni"n %reventiva en salud oral
*lani$iai"n $amiliar
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*romoi"n en !alud
IM*LEMENTACION DEL *RO&RAMA DE AUDITORIA *ARA EL
MEEORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN !ALUD
6*AMEC8
El Prorama de Auditoria para el !e"oramiento de la Calidad de la Atencin de Salud#
siendo un componente del Sistema $bliatorio Garanta de Calidad# enfoca la
auditoria como un instrumento de evaluacin % me"oramiento permanente# &ue para
ser efectiva deber' ser sistem'tica % con el ob"etivo fundamental de contribuir al
me"oramiento de las orani(aciones# ob"etivo &ue es posible de cumplir en la medida
&ue en su e"ecucin se involucren los miembros de las orani(aciones )para la toma
de decisiones* con base en +ec+os % datos ob"etivos % en la capacidad de autoestin
% de autocontrol.
,eniendo en cuenta estos elementos el Prorama de Auditoria para el !e"oramiento
de la Calidad de la Atencin en Salud propuesto por el Decreto -.-- de /..0 en su
Artculo 1/# implica:
o 2a reali(acin de actividades de evaluacin % seuimiento de procesos
definidos como prioritarios
o 2a comparacin entre la calidad observada % la calidad esperada# la cual debe
estar previamente definida mediante uas % normas tcnicas# cientficas %
administrativas3
o 2a adopcin# de medidas tendientes a correir las desviaciones detectadas con
respecto a los par'metros previamente establecidos3
En cada una de las entidades obliadas a desarrollar el Prorama de Auditoria para el
!e"oramiento de la Calidad de los Servicios de Salud# el modelo &ue se apli&ue
operar' en los siuientes niveles )Artculo 11 Decreto -.--4.0*:
o Autoontrol3 Cada miembro de la entidad planea# e"ecuta# verifica % a"usta los
procedimientos en los cuales participa# para &ue estos sean reali(ados de
acuerdo con los est'ndares de calidad definidos por la normatividad viente %
por la orani(acin3
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o Auditor#a Interna3 Consiste en una evaluacin sistem'tica reali(ada en la
misma institucin# por una instancia e5terna al proceso &ue se audita3 Su
propsito es contribuir a &ue la institucin ad&uiera la cultura del autocontrol3
Este nivel puede estar ausente en a&uellas entidades &ue +a%an alcan(ado un
alto rado de desarrollo del autocontrol# de manera &ue este sustitu%a la
totalidad de las acciones &ue debe reali(ar la auditora interna3
o Auditor#a E<terna( Es la evaluacin sistem'tica llevada a cabo por un ente
e5terno a la institucin evaluada3 Su propsito es verificar la reali(acin de los
procesos de auditora interna % autocontrol# implementando el modelo de
auditora de seundo orden3 2as entidades &ue se comporten como
compradores de servicios de salud deber'n desarrollar obliatoriamente la
auditoria en el nivel de auditora e5terna3
III. MARCO OPERATIVO:
a( Normatividad
Rep6blica de Colombia3 2e% -.. de -771 8 Por el cual se crea el Sistema de
Seuridad Social Interal9
!inisterio de Proteccin Social3 Decreto -.-- de /..0 8Por el cual se
establece el Sistema $bliatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de
Salud del Sistema General de Seuridad Social en Salud9
!inisterio de Proteccin Social3 Resolucin -.:1 de /..03 Ane5o ,cnico ;< -
8Por la cual se establecen las condiciones &ue deben cumplir los Prestadores
de Servicios de Salud para +abilitar sus servicios e implementar el componente
de Auditoria para el !e"oramiento de la Calidad de la Atencin en Salud9
!inisterio de Proteccin Social3 Resolucin -::= de /..03 Ane5o ,cnico ;< -
8Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora9
!inisterio de Proteccin Social3 Resolucin :::= de -7703 8Por el cual se
dictan normas para el cumplimiento# en lo referente a las condiciones
sanitarias &ue deben cumplir los establecimientos +ospitalarios % similares93
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I()*+,)-./0 )/ M-(*1-.*, )/2 S*01/3, O42*5,1-.*- )/ G,.,(16, )/ 2, C,2*),) )/ 2,
A1/(+*7( /( S,28) 9 R/0-28+*7( 1!!' )/ 200' : C*.+82,. 0%'; 030<.
N-34./ )/2 I()*+,)-. M/1, U(*),) )/
M/)*+*7(
=portunidad en la asignacin de Consulta M4dica -eneral 3 5as
=portunidad en la asignacin de Consulta =dontolgica 3 5as
=portunidad en la Consulta de 8rgencias 30CC Minutos
=portunidad en la Atencin de 6magenologia 3 5as
>iempo de espera de 'a(oratorio 1 5as
>asa de #eingreso de Pacientes &ospitalizados *D Porcentual
>asa de Mortalidad 6ntra.ospitalaria despu4s de $E .oras * por mil egresos Por mil
>asa de 6n/eccin 6ntra.ospitalaria * in/ecciones por cada 100
pacientes
Porcentual
Proporcin de Figilancia de E+entos Ad+ersos 100D Porcentual
Proporcin de &>A E*D Porcentual
MARCO CONCE*TUAL
A partir de la 2e% -.. de -771 el Sistema de Salud cambi# % dentro de los principios
contemplados por esta 2e% se estableci 2a Calidad> al mismo tiempo se implement
8El Sistema $bliatorio de Garanta de Calidad en Salud del Sistema General de
Seuridad Social en Salud9 como un prorama 6nico % co+erente# en el cual sus
componentes interact6an para alcan(ar su finalidad de 8enerar# mantener % me"orar
la calidad de los servicios de salud en el pas9
-
> por lo tanto# se busca no slo una
ptima adecuacin de procesos# instalaciones % documentacin# sino &ue todas estas
acciones se orientan a la b6s&ueda del me"oramiento continuo del servicio centrado
en el ?S?ARI$3
El S$GCS# se6n lo establecido en el Artculo 1 del Decreto -.--4.0# debe tener las
siuientes caractersticas# las cuales deber' cumplir el sistema:
1
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o ACCE!I'ILIDAD: Posibilidad &ue tiene el usuario de usar los servicios de
salud
o O*ORTUNIDAD: $btencin de los servicios de una forma oportuna# se busca
desarrollar un nivel de coordinacin institucional para estionar el acceso de
los usuarios a los servicios de salud3
o !E&URIDAD: Es el con"unto de elementos estructurales# procesos#
instrumentos % metodoloas basadas en evidencias cientficamente probadas
&ue propenden por minimi(ar el rieso de sufrir un evento adverso en el
proceso de Atencin de Salud o de mitiar sus consecuencias3
o *ERTINENCIA: $btencin de los servicios &ue re&uieren los usuarios#
utili(ando los recursos de la me"or forma % de acuerdo con la evidencia
cientfica
o CONTINUIDAD: Es el rado en el cual los usuarios reciben las intervenciones
re&ueridas# mediante una secuencia lica % racional de actividades# basada
en el conocimiento cientfico3
El Sistema se compone de cuatro procesos b'sicos &ue est'n relacionados entre si>
estos son:
o Sistema @nico de Aabilitacin
o Prorama de Auditoria para el !e"oramiento de la Calidad de la Atencin de
Salud )PA!EC*
o El Sistema @nico de Acreditacin
El Sistema de Informacin para la Calidad
oel rieso de sufrir un evento adverso en el proceso de Atencin de Salud o de
mitiar sus consecuencias3
o *ERTINENCIA: $btencin de los servicios &ue re&uieren los usuarios#
utili(ando los recursos de la me"or forma % de acuerdo con la evidencia
cientfica
o CONTINUIDAD: Es el rado en el cual los usuarios reciben las intervenciones
re&ueridas# mediante una secuencia lica % racional de actividades# basada
en el conocimiento cientfico3
El Sistema se compone de cuatro procesos b'sicos &ue est'n relacionados entre si>
estos son:
o Sistema @nico de Aabilitacin
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
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o Prorama de Auditoria para el !e"oramiento de la Calidad de la Atencin de
Salud )PA!EC*
o El Sistema @nico de Acreditacin
El Sistema de Informacin para la Calidad
MEEORAMIENTO CONTINUO
El Prorama de Auditoria para el !e"oramiento de la Calidad de la Atencin de Salud
se basa en los principios de las escuelas del !e"oramiento Continuo de la Calidad#
filosofa &ue nace como resultado del desarrollo de teoras % aplicacin de
instrumentos de calidad# por personas como el ineniero EdBard Demin &uien
desarroll la teora de la Calidad ,otal# 8la calidad aumenta % por lo tanto ba"an los
costos % los a+orros se le pueden pasar al consumidor3 Cuando los clientes obtienen
productos de calidad las compaCas loran aumentar sus inresos % al lorar esto la
economa crece9
/
3 El seCor Dosep+ Duran &uin fue el precursor de la calidad en
Dapn % desarroll el concepto de la 8,riloa de Duran9 )Planeacin# Control %
!e"oramiento de la Calidad* % P+ilip Crosb% en los Estados ?nidos introdu"o el
concepto de &ue la calidad puede ser medida % utili(ada para me"orar los resultados
empresariales# consider'ndola una +erramienta mu% 6til para competir en un mercado
cada ve( m's
Entre las caractersticas de los Proramas para !e"oramiento de Calidad en Salud# se
debe +acer +incapi en las siuientes
1
:
o !ENCILLE7: ?n Prorama de !e"oramiento de Calidad debe ser sencillo3 El
re&uisito m's importante es la voluntad de +acerlo3
o CONTINUIDAD: 2a perseverancia % la continuidad son fundamentales para el
5ito del Prorama# no puede ser un pro%ecto a corto pla(o# iniciado en
respuesta a una crisis o para mantener la imaen de la institucin# %a &ue si se
inicia con una motivacin errnea nunca despear'3 El principal ob"etivo del
me"oramiento de la calidad es el cambio del comportamiento# este prorama
forma parte de un proceso de cambio al interior de la institucin# orientado
siempre a obtener un rendimiento m's alto %# por lo tanto# al me"oramiento
continuo3
2
3
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o CON>IDENCIALIDAD: Es preciso mantener el car'cter confidencial para
convencer a todos de la imparcialidad del proceso# el cual no pretende culpar
sino estimular a las personas a me"orar su desempeCo3 Esto no e5onera la
obliacin de la institucin para con sus pacientes# ni de la necesidad de
mantenerlos informados3
o UNI)ER!ALIDAD: A6n cuando la coordinacin % el control del Proceso de
Garanta de Calidad se lleven a cabo en el nivel central# la aranta de calidad
solo ser' efectiva si se reali(a en la periferia del sistema# la cual inclu%e las
?nidades $perativas de la institucin donde se prestan los servicios a los
usuarios3
o AUTOE)ALUACIFN: En la medida de lo posible# el me"oramiento de la
calidad debe estimular la autoevaluacin % no ser un e"ercicio policial3 Debe
suponerse &ue el personal de la orani(acin est' interado por personas
interesadas en +acer bien su traba"o# % &ue los mecanismos de
retroalimentacin de informacin son suficientes para &ue los interantes del
personal sepan cu'l es el nivel de calidad de su traba"o3
CICLO *LANEARA HACERA )ERI>ICAR Y ACTUAR 6*H)A8
1
2a estin de procesos corresponde a una poltica de me"oramiento continuo> una
buena forma de representarlo# es el Ciclo de !e"oramiento PAEA> mtodo erencial
b'sico &ue fundamenta el Prorama de Auditoria para el !e"oramiento de la calidad
de Atencin en Salud )PA!EC*3 2a aplicacin del ciclo es un continuo en el tiempo> en
seuida se e5plica cada uno de sus pasos:
o *lanear 6*8: Esta fase est' compuesta de dos etapas3 2a primera tiene por
ob"eto identificar metas )Fu*3 2a seunda tiene &ue ver con la definicin de
los medios )Cmo*# es decir# las maneras de alcan(ar las metas3
o Haer 6H8: Esta es la fase de e"ecucin de los medios establecidos en la fase
inicial> a su ve(# tiene dos etapas: la primera se orienta a la formacin de las
personas en las formas o 8cmos9 establecidos para cumplir la meta> la
seunda se presenta formalmente como la e"ecucin de lo planeado# pero
tiene &ue ver# adicionalmente# con la recoleccin de los datos3
$
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o )eri$iar 6)8: Esta es la fase de verificacin de los resultados3 A&u# sobre la
base de la evaluacin del comportamiento de los indicadores &ue se +an
construido# o de la aplicacin de los mtodos de evaluacin de la calidad#
incluidos a&uellos &ue forman parte del Prorama de Auditoria para el
!e"oramiento de la Calidad> se valida la e"ecucin de la etapa anterior racias
a los +ec+os % datos recoidos3
o Atuar 6A8: En esta cuarta fase es preciso actuar en relacin con todo el
proceso3 E5isten b'sicamente dos posibilidades> en el caso &ue la meta +a%a
sido conseuida# es necesario estandari(ar la e"ecucin con el 'nimo de
mantener los resultados del proceso3 2a otra opcin es &ue no se +a%a
cumplido con la meta# en cu%o caso resulta necesario correir % a"ustar el
proceso# para volver a irar el ciclo +asta &ue la meta sea alcan(ada3
I)( O'EETI)O!
&ENERAL:
DiseCar proramas de auditora &ue oriine el me"oramiento continuo en todos
los procesos de la institucin# consiuiendo la satisfaccin de los clientes
internos % e5ternos3
E!*ECI>ICO!:
- Definir los procesos prioritarios de los Servicios de atencin en Salud del
Aospital 2uis Ablan&ue de la Plata para el me"oramiento continuo de la
calidad
/ Evaluar la calidad en el proceso priori(ado para detectar brec+as de
desempeCo3
1 Proponer# se6n los +alla(os de las brec+as de desempeCo# un plan de
me"oramiento para los procesos evaluados
4 Reali(ar una evaluacin de la implementacin del plan de me"oramiento.
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)( METODOLO&IA
e acuerdo con los G'ineamientos del Ministerio de Proteccin SocialB, el Programa de
Auditoria para el Me,oramiento de la Calidad de la Atencin en Salud 0PAMEC1 de(e
ser ela(orado teniendo en cuenta los est2ndares superiores )ue se esta(lecen en el
Sistema Hnico de &a(ilitacin%
Para poder esta(lecer " desarrollar tal Programa, el Ministerio de Proteccin Social
presenta una gu5a )ue podr5a ser tilI la .a denominado #uta Cr5tica% Es de aclarar,
)ue 4sta es una gu5a, " el Ministerio da li(ertad a las instituciones para implementar
sus propias metodolog5as de auditor5a%
En la #uta Cr5tica se identi/ican nue+e pasos para la implementacin del Programa de
Auditor5a para el Me,oramiento de la Calidad de la Atencin en Salud3
El PA!EC se desarrolla siuiendo los pasos de la Ruta Crtica# establecidos en las Pautas %
Guas Indicativas del !inisterio de la Proteccin Social3
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CRONOGRAMA PARA DISE=AR IMPLEMENTAR EL PAMEC
>UE >UIEN CUANDO DONDE POR >UE COMO
INICIO FIN
Autoe+aluacin Auditoria%
Coordinadores
de 2rea%
&ospital 'uis
A(lan)ue de
la Plata
Con el /in de tra(a,ar los
est2ndares de acreditacin
8tilizando los
est2ndares de la
#esolucin 1$$*?0!,
para realizar la
autoe+aluacin
Seleccin " priorizacin de
procesos a me,orar
-erente%
Su(director
Cient5/ico%
Auditoria%
&ospital 'uis
A(lan)ue de
la Plata
Por)ue son o(,eto de
me,oramiento " la (ase para
ela(orar los planes de
me,oramiento%
8tilizando la matriz de
priorizacin%
e/inicin de la calidad esperada -erente%
Su(director
Cient5/ico%
Auditoria
&ospital 'uis
A(lan)ue de
la Plata
Para tener claridad en los
seguimiento
8tilizando
instrumentos para
monitorear " .acer
seguimiento a los
resultados%
Medicin inicial del desempeo de
los procesos
Coordinadores
de 2rea%
Auditoria%
&ospital 'uis
A(lan)ue de
la Plata
#ecopilando la in/ormacin para
conocer la calidad o(ser+ada
Por medio de los
indicadores%
Aormulacin del plan de
me,oramiento
Coordinadores
de 2rea%
Auditoria%
&ospital 'uis
A(lan)ue de
la Plata
Para esta(lecer los planes de
accin )ue permitan solucionar
las /allas de calidad detectadas
Con la in/ormacin
generada de las
etapas anteriores%
E,ecucin del plan de me,oramiento Coordinadores
de 2rea%
Auditoria%
&ospital 'uis
A(lan)ue de
la Plata
Para )ue de /orma e<pl5cita se
generen espacios para .acer
seguimiento al cumplimiento de
los planes de accin de los
resultados o(tenidos%
6niciando la e,ecucin
de las acti+idades
contenidas en el, se
re)uiere del apo"o de
los directi+os%
E+aluacin " seguimiento al
me,oramiento
Control interno%
Auditoria%
Calidad%
&ospital 'uis
A(lan)ue de
la Plata
Para cumplimiento " e/ecti+idad
de las acciones e,ecutadas%
Con el seguimiento a
los comit4 " an2lisis
de los indicadores%
Aprendiza,e =rganizacional Comit4 de
calidad
&ospital 'uis
A(lan)ue de
la Plata
Para controles peridicos "
seguimiento permanente, "
pre+enir )ue se produzcan
nue+amente una (rec.a entre la
calidad esperada " la calidad
o(ser+ada%
Socializando, tomando
decisiones de/initi+as,
.aciendo
retroalimentacin "
estandarizacin de
me,oras en los
procesos%
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VI. DESARROLLO DEL PAMEC
1. PRIMER PASO: AUTOEVALUACIN
'a institucin de(e iniciar con un diagnstico (2sico, so(re las /allas o pro(lemas
propios, )ue a/ecten la calidad del ser+icio o/recidoI entendi4ndose como /alla de
calidad, la di/erencia e<istente entre la calidad esperada " la o(ser+ada% Para
identi/icar estos pro(lemas de calidad, la institucin utiliza como A8E@>ES E
6@A=#MAC6J@3
'a K+oz del clienteK,
'as directrices de la alta direccin,
'os in/ormes de gerencia,
'as entre+istas o las encuestas a los usuarios " sugerencias
#esultado de las auditorias pre+ias
'a o(ser+acin directa
'os est2ndares de acreditacin3 #esolucin 1$$*?0! 0 ane<o t4cnico1
6ndicadores de sistema de in/ormacin para la calidad3 #esolucin 1$$!?0!%
DE>INICION DE *ARTICI*ANTE! DEL *ROCE!O DE AUTO E)ALUACION:
-erencia
E)uipo irecti+o0 Su(director Cient5/ico1
Auditoria
Control interno
Comit4 de Calidad
Comit4 t4cnico Cient5/ico
'a /inalidad de este paso es la identi/icacin de los procesos )ue son suscepti(les de
inter+enir por parte de la 6nstitucinI este proceso es una /uncin del ni+el gerencial
,unto a los responsa(les de la implementacin del autocontrol dentro de la
organizacin%
0FE# A@E:= @o% 11
Elaboro:
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2. SEGUNDO PASO: SELECCIN DE PROCESOS A MEJORAR.
Muc.as +eces las instituciones no cuentan con los recursos su/icientesI por tal moti+o,
la de/inicin de procesos a me,orar (usca concentrar los es/uerzos en a)uellos
aspectos donde el cam(io de las condiciones e<istentes, tenga como consecuencia un
ma"or (ene/icio e impacto en la calidad% 0FE# A@E:= @o% 21
/( TERCER *A!O: *RIORI7ACIFN DE *ROCE!O!
Para llevar a cabo la seleccin de procesos a me"orar se debe reali(ar una priori(acin
de procesos# &ue se puede obtener a travs de la aplicacin de diferentes
metodoloas# alunas de las cuales# son:
o MATRI7 DE *RIORI7ACIFN: Es una tcnica &ue a%uda a determinar cu'l es
el problema m's importante de un prorama o servicio de salud# con base en
los criterios definidos por la institucin3 Para reali(arla se debe iniciar con una
lluvia de ideas# sobre los problemas del servicio# a&u tienen cabida los
procesos &ue fueron identificados en el primer paso de la Ruta Critica# estos
se colocan en la primera columna> lueo se listan en las siuientes columnas
los criterios o 2os >atores Cr#tios de G<ito de la orani(acin3
o Se entiende por factor crtico de 5ito a&uellos aspectos &ue se consideran
relevantes para el loro de la supervivencia de la orani(acin# aspectos &ue
deben ser e5plcitos para la totalidad de la institucin3 !ediante la utili(acin
de una !A,RIG DE PRI$RIGACIH; &ue eval6a las opciones con base
en su impacto sobre los factores claves de 5ito de la entidad# definidos
previamente % &ue son a&uellas variables &ue estando ba"o el control de
la Institucin % siendo medibles en el tiempo# se re&uiere controlar para el
loro de los ob"etivos % metas institucionales3
Para la priorizacin !l!cciona"o lo proc!o "iional! # $o
$! apo#o #a %&! on n!c!ario para !l "!'ora"i!n(o con(in&o.
Elaboro:
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FACTOR CR?TICO DE @$ITO 9como impc!"
PROCESOS SOSTENI)ILI
DAD
*INANCIERA
RENTA)ILID
AD SOCIAL
SATIS*ACCI
+N
CLIENTE
E,TERNO
SATIS*ACCI
+N
CLIENTE
INTERNO
CALIDA
D DE LA
ATENCI
+N
TOTAL
PRIORI-ACI+
N
MULTIPLI.UE
/01020403
GESTI#N DE CONSULTA
EXTERNA$
ODONTOLOG%A
4 4 4 4 3
/.145
GESTI#N DE
URGENCIAS
3 3 3 3 3 2./13
GESTI#N DE
HOSPITALIZACI#N
3 3 3 4 3 2./13
GESTI#N DE
PROMOCI#N Y
PREVENCI#N
3 3 3 3 3 2./13
GESTI#N APOYO
DIAGNOSTICO
4 4 4 4 2 675
GESTI#N DE
SUMINISTRO
3 3 3 3 3 2./13
GESTI#N DE
MANTENIMIENTO Y
SALUD OCUPACIONAL
3 3 3 3 3 2./13
GESTI#N DE ATENCI#N
AL USUARIO
2 2 2 4 3
345
PARA!E,R$S DE EEA2?ACI$;
Ia"o Impacto -
!ediano Impacto 1
Alto Impacto =
)EER A;EJ$ ;o3 1*
Elaboro:
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1( CUARTO *A!O: DE>INICIFN DE LA CALIDAD E!*ERADA
A partir de los procesos seleccionados como prioritarios# el ;ivel Directivo# el
responsable del mismo % &uines tienen a su caro la funcin de auditora interna>
definen el nivel de calidad esperado a lorar por el proceso3 Esto sinifica establecer
la forma como se espera &ue se realice el proceso % la forma como se va a reali(ar el
seuimiento3 2os procesos deben ser definidos por la propia institucin# a travs de
las normas# uas o est'ndares previamente establecidos# de iual manera debe
definir los instrumentos de monitoreo % observacin de los procesos# tales como los
indicadores> estos deben tener una estructura mnima# la cual se consina en una
fic+a tcnica# la cual# es propuesta por el !inisterio de Proteccin Social para el
Sistema $bliatorio de Garanta de Calidad3 )Eer ane5o :*
)Kic+a ,cnica de Indicadores* cada indicador tiene una meta de cumplimiento3las
evidencias de la medicin de los indicadores se reali(a con el seuimiento utili(ando
una tabla de seuimiento3 )EER A;EJ$ ;o3 :*
%. >UINTO PASO: MEDICIN INICIAL DEL DESEMPE=O DE LOS
PROCESOS PRIORITARIOS.
Es realizado por e)uipo de Auditoria%
Para realizar esta medicin se utilizan los mismos criterios diseados para esta(lecer
la calidad esperada desarrollando los procedimientos de auditor5a operati+a m2s
adecuados para este /in%
Se toman los pasos3
1% Aormarse un ,uicio pro/esional "
2% Emitir un concepto o(,eti+o so(re lo auditado%
Al /inal de la e,ecucin de este paso se tendr2 un diagnstico del estado actual de los
procesos de/inidos como prioritarios /rente a lo esperado, en otras pala(ras se
contar2 con la deteccin de /allas de calidad%
Elaboro:
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o En este paso se desarrolla uno de los o(,eti+os del Programa de Auditoria
para el Me,oramiento de la Calidad en la Atencin de SaludI donde se comparan la
calidad o(ser+ada con la calidad esperadaI
CALIDAD E!*ERADAH CALIDAD O'!ER)ADA
0FE# A@E:= @o% *
'. SE$TO PASO: PLAN DE ACCIN PARA LOS PROCESOS
SELECCIONADOS.
'a /ormulacin del Plan de Me,oramiento de(er2 ser en/ocado a la solucin de las
causas /undamentales )ue nos permiten lograr los resultados esperados% Para realizar
este plan de me,oramiento se de(er2n tener en cuenta algunos aspectos como3
o e/inir claramente el pro(lema " su grado de importancia%
o etallar las caracter5sticas del pro(lema, tomando en cuenta las opiniones de
las personas in+olucradas en el pro(lema%
o Analizar el pro(lema para .allar las causas del pro(lema, utilizando
.erramientas de estad5stica%
o #ealizar un plan de accin para los procesos seleccionados mu" detallado,
capaz de solucionar el pro(lema " acompaado de indicadores para la
e+aluacin de los resultados posteriores% Se presenta .asta el est2ndar
.ospitalario% 0 FE# A@E:= @o% ! 1
". SEPTIMO PASO: EJECUCIN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
Para e,ecutar el plan de me,oramiento se re)uiere el apo"o del ni+el directi+o de la
6nstitucin, de esta manera ser2 m2s /2cil crear los espacios " medios de
implementacin " seguimiento al Plan de Me,oramiento% El me,oramiento de la calidad,
se cierra cuando la auditoria .ace seguimiento a la implementacin de las me,orasI
para +eri/icar cu2l /ue el impacto de estas en la calidad en cuanto la atencin a los
usuarios " pueda medir )u4 tanto se recuper con la in+ersin en calidad%
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
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En el ao 2011 nos )uedamos con el seguimiento en el est2ndar .ospitalario con el
seguimiento .asta diciem(re de 2012% Este ser2 el )ue presentamos% 0FE# A@E:= L1%
Se espera continuar con los am(ulatorios, la(oratorio cl5nico e imagenologia, )ue son
los de nuestro ni+el de comple,idad%
&. OCTAVO PASO: EVALUACIN DEL MEJORAMIENTO
Como elemento del seguimiento es importante e<aminar si las acciones de
me,oramiento son e/ecti+as, lo cual se logra mediante la medicin sistem2tica a tra+4s
de los indicadores propuestos% Para conocer si el plan de me,ora es e/ecti+o se
re)uiere monitorear por lo menos seis meses los resultados de los indicadores
planteados%
Como resultado de la e+aluacin del me,oramiento, se pueden presentar dos
situaciones3
'a primera, )ue no se o(tenga me,ora no se disminu"a la (rec.a inicial
entre calidad o(ser+ada " calidad esperada, lo cual signi/icar5a )ue
pro(a(lemente no se detect en /orma correcta el pro(lema
'a segunda opcin es )ue la (rec.a disminu"a, lo cual determina )ue la
organizacin realice las acciones necesarias para promo+er el aprendiza,e
organizacional e inicie un nue+o ciclo de me,oramiento%
0FE# A@E:= @o% E1
# NOVENO PASO: APRENDIAJE ORGANIACIONAL
El aprendiza,e organizacional se re/iere a la toma de decisiones de/initi+as, la
ela(oracin de est2ndares con los cuales se pueda .acer un control peridico, para
e+itar )ue se produzca nue+amente una (rec.a entre la calidad esperada " la
o(ser+ada% En este punto, el ciclo de me,oramiento retorna al inicio " puede +ol+erse a
aplicar la ruta completa, "a no para disminuir las (rec.as de calidad sino para
potenciar un proceso de me,oramiento continuo%
En resumen, para )ue las organizaciones est4n en capacidad de realizar las acciones
planteadas por el Programa de Auditoria para el Me,oramiento de la Calidad de la
Atencin de Salud, de(er2n en /orma pre+ia .a(er seleccionado los procesos
considerados como prioritarios, procesos considerados como prioritarios de acuerdo
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con la pro(lem2tica particular " con la disponi(ilidad de recursos para su inter+encin%
e igual /orma, las organizaciones de(er2n .a(er de/inido en /orma e<pl5cita,
deli(erada " /ormal una metodolog5a para esta(lecer la calidad esperada en los
procesos de la organizacin, los mecanismos de medicin, los resultados a lograr, los
canales para in/ormar los .allazgos o(tenidos " la /orma de realizar las acciones de
me,oramiento, aspectos )ue de(en ser conocidos por todos los miem(ros de la
institucin e implementados por los responsa(les de los procesos seleccionados como
prioritarios% 0FE# A@E:= @o% M1
En el ao 2012 se realizaron algunas c.arlas al personal operati+o , estas c.arlas
/ueron re/erente a PAMEC, su signi/icado e importancia en la organizacin " en )ue
consiste, se e<plico el por)u4 todos los miem(ros de la organizacin desde el
+igilante .asta el gerente de(emos in+olucrarnos en el programa%
Se .icieron actas " /irmas de los asistentes%
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
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