ANEXO 1

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ANEXOS
VALORACIN DEL PACIENTE
1. ANAMNESIS
La anamnesis deber recoger la sintomatologa subjetiva del paciente, sus quejas actua-
les, la evolucin y ritmo de sus trastornos y el resultado de los tratamientos que haya
realizado.
Adems de la sintomatologa, la anamnesis debe recoger los factores de riesgo para
las varices (edad, antecedentes familiares de varices, sexo, talla, obesidad, embarazos
mltiples, pldora anticonceptiva, alteraciones estticas de los pies, hbitos de vida.
Adems de estos factores, existe disparidad de criterios acerca de otros factores como
el tabaquismo, la clase social, la alimentacin, el estreimiento, la hernia inguinal, la
hipertensin arterial, que, no obstante, debern tambin ser reflejados.
Tambin debe incluir los factores de riesgo de trombosis venosa profunda: traumatis-
mos (accidentes, intervenciones quirrgicas), viajes prolongados, embarazo, hormonas
anticonceptivas o sustitutivas en la menopausia, estatus varicoso previo, esfuerzos
(ms en miembros superiores), tumores malignos (s. paraneoplsico), alteraciones
hematolgicas (policitemia, dficit de antitrombina III o de protena C o S o plasmin-
geno), edad (6 decenio), sexo (ms en mujeres).
Ser necesaria una anamnesis complementaria acerca de patologa arterial (claudica-
cin intermitente), neurolgica (claudicacin por estenosis del canal lumbar, disestesias,
ciatalgia), articular (trastornos estticos plantares, quiste de Baker, artrosis) y extraar-
ticular (miositis, tendinitis).
Se deber interrogar al paciente acerca de otras enfermedades cardiovasculares, hep-
ticas, renales, neoplsicas, abdominales, y otras que puedan influir o ser los principa-
les factores de los sntomas del paciente.
2. EXPLORACIN
2.1. Se iniciar con una exploracin general que incluir la toma de constantes. La
exploracin de las extremidades inferiores se llevar a cabo en dos fases: la pri-
mera con el paciente en ortostatismo (preferiblemente sobre un taburete o plata-
forma para mayor comodidad) y la segunda en decbito en la camilla de explora-
cin. Adems, se realizarn algunas sencillas pruebas especficas (oleada de
Schwartz, prueba de la tos, prueba de Trendelenburg, pruebas de Perthes o de
Linton). Se debe observar la indumentaria (prendas ajustadas, calzado, colocacin
de medias elsticas si las lleva).
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PROCESO INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA
En ortostatismo, la red venosa superficial est turgente y las varices se ven fcil-
mente. El paciente girar 360 sobre s mismo y se apoyar en una y otra extre-
midad, y as se evaluar:
Tipo, gravedad y extensin de las varices. Tronculares (principales o accesorias),
reticulares, telangiectasias, perforantes incontinentes, profundidad, extensin.
Edema maleolar (empastamiento del tendn de Aquiles). Conviene anotar la
hora de la exploracin.
Alteraciones trficas de la piel, que pueden acompaar los trayectos varicosos
o la salida de las perforantes incontinentes.
Presencia de varices suprapbicas (muy sugestiva de trombosis ilaca).
En decbito la exploracin permite detectar signos de insuficiencia venosa crni-
ca (corona phlebecttica, dermatitis ocre, edema maleolar, dermatofibroesclero-
sis, atrofia blanca, lceras o cicatrices de lceras), alteraciones linfticas (edema
del antepie, papilomatosis cutnea, alteraciones de la esttica (hallux valgus, pie
plano, callosidades). Vascularizacin arterial (temperatura cutnea, pulsos peri-
fricos, alteraciones trficas).
Explorar la simetra de las extremidades, midiendo y anotando sistemticamente
el permetro de tobillos, pantorrillas y muslos. Una asimetra puede poner de mani-
fiesto una trombosis reciente o un sndrome postrombtico, as como una altera-
cin en el trofismo muscular. Se deben explorar tambin los tejidos blandos, con
la pierna elevada y luego flexionada, se detectan dermatofibroesclerosis, posibles
celulitis, cordones superficiales indurados (tromboflebitis superficial antigua o
reciente). Deben explorarse tambin las articulaciones (artritis, artrosis, anquilo-
sis, que en el tobillo o la rodilla pueden ser responsables de estasis).
2.2. Pruebas venosas
Prueba de Schwartz (signo de la oleada): con el paciente de pie, el explorador
palpa la variz con la punta de los dedos de una mano, mientras los de la otra
percuten sobre el trayecto venoso o varicoso prximal. La percepcin de una
onda de choque permite confirmar la presencia de reflujo venoso.
Prueba de la tos (Vasalva): produce un aumento de la presin en la cava, que
en caso de insuficiencia de la vlvula ostial, permite detectar un reflujo en el
cayado de la safena por palpacin.
Prueba de Trendelenburg: sirve para detectar asimismo la insuficiencia del
cayado. Con el paciente tendido se le coloca un torniquete en la raz del muslo
(a veces es ms fcil comprimir con el dedo el cayado de la safena si est visi-
ble) y el paciente se pone de pie, la variz slo se llena si las perforantes son
insuficientes. Por el contrario, la safena interna slo se dilata bruscamente al
soltar el dedo o el torniquete si el cayado es incontinente. Se puede aplicar
tambin a la safena externa.
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ANEXOS
Prueba de Perthes: con el paciente de pie se coloca una ligadura por debajo de la
rodilla, despus de ejercicio constante (deambulacin, flexiones) si la red profunda
es permeable y no hay incontinencia de las perforantes las varices se vacan.
Prueba de Linton. Tras colocar el torniquete bajo la rodilla el paciente se tien-
de rpidamente y eleva la pierna, las varices se vacan rpidamente si la red
profunda es permeable.
Para detallar la exploracin, puede ser conveniente hacer un esquema de los
hallazgos (mapa de las varices y de alteraciones cutneas).
2.3. Dificultades en la valoracin de los hallazgos:
Algunas entidades pueden prestarse a confusin con los hallazgos tpicos de la insu-
ficiencia venosa:
Varices: las hernias piezognicas (hernias musculares por orificios fasciales de
la pierna) pueden a veces confundirse con perforantes, pero suelen ser sim-
tricas, sin fluctuacin y aumentan durante la contraccin muscular.
Una red venosa superficial muy visible (pieles finas y claras) o muy desarrollada
(deportistas, fstulas arterio-venosas) puede confundirse con una red dilatada.
Edema: aparte del edema de la insuficiencia venosa crnica o de la trombosis
venosa profunda, que aqu nos ocupa, el edema puede producirse por mlti-
ples causas:
- Edema esttico. Aparece en individuos sanos (sobre todo mujeres) en situa-
ciones de bipedestacin o sedestacin prolongadas en tiempo caluroso, con
prendas ajustadas
- Edema cclico ligado a los periodos premenstruales en algunas mujeres.
Suele acompaarse de otros sntomas (sndrome premenstrual).
- Edema por compresin plvico-abdominal. Asimtrico si es en el nivel de la il-
aca, simtrico si es en el nivel de la cava. La compresin puede ser por emba-
razo, adenopatas (benignas o malignas), tumores, fibrosis retroperitoneal.
- Edema linftico. Linfedema primario (por agenesia o malformaciones de la
red linftica). Suele ser duro, plido y no doloroso. Segn el tipo se mani-
fiesta en la niez, adolescencia o juventud. Algunos evolucionan hacia for-
mas paquidrmicas. Las formas adquiridas se dan por tumoraciones, fila-
riasis, adenopatas.
- Lipoedema. La columna adiposa se interrumpe bruscamente al nivel de los
maleolos, es doloroso y asimtrico, respeta el pie.
- El edema cardiognico, blando e indoloro, cuya disminucin nocturna se
acompaa de diuresis aumentada, suele acompaarse de crepitantes basa-
les a la auscultacin, hepatomegalia...
- Mixedema. Es un pseudoedema por depsito de mucopolisacridos, es duro
y fijo.
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PROCESO INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA
- Otros edemas: hipoproteinmicos, nefrticos, por medicamentos deben
descartarse con una anamnesis dirigida.
Eritema: es un signo frecuente en la insuficiencia venosa, pero puede deberse
a otras causas:
- Infecciones (celulitis, erisipela, fascitis) se acompaan de fiebre.
- Eritromelalgia, idioptica o por trombocitemia, el eritema (y el dolor) apare-
cen cuando se supera una temperatura crtica.
- Eritema nodoso y eritema indurado de Bazin. Suelen estar precedidos de
sntomas generales, pueden ser idiopticos o asociados a infecciones o
colagenosis.
- Eritema reticulado por exposicin al calor, por uso de braseros...
Dolor:
- Claudicacin intermitente. Puede ser: venosa (sobre todo en las trombosis
ilacas, los pulsos arteriales estn conservados y el dolor desaparece
mucho ms rpido con las piernas elevadas que de pie). Arterial (aparece
tpicamente al andar, con un permetro determinado de marcha, ms si es
subiendo cuestas, desaparece en pocos minutos tras pararse). Neurgena,
por estenosis del canal lumbar, puede aparecer simplemente por estar de
pie, y no desaparece tan fcilmente al detenerse.
- Dolores neurolgicos (mono o polineuritis, ciatalgias, causalgias).
- Dolores osteomusculares (artrosis, artritis, mialgias).
2.4. Pruebas complementarias:
Aun cuando el diagnstico y la caracterizacin de la insuficiencia venosa en la
Atencin Primaria son fundamentalmente clnicos y no precisan de muchas prue-
bas complementarias, en los casos ms severos es razonable contar con una ana-
ltica bsica, que incluya: hemograma, perfil lipdico, glucemia, funcin renal y coa-
gulacin. Si hay ms de un factor de riesgo cardiovascular se practicar tambin
ECG y radiografa de trax. Tambin se precisarn estudios radiolgicos cuando
haya afectaciones osteoarticulares de los miembros inferiores o la columna.
ANEXO 2
67
ANEXOS
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo que favorecen o predisponen la aparicin o el agravamiento de
la IVC son los siguientes:
Edad: a partir de la tercera dcada de la vida, se observa un aumento proporcional
a la edad.
Sexo: casi la totalidad de los estudios muestra predominio del sexo femenino, que
llega a ser de 5 a 1. Esto se explica por la mayor longevidad, gestaciones y facto-
res hormonales.
Procedencia: en los pases industrializados, la prevalencia es mayor.
Actividad: el factor postural y la movilidad influyen de manera importante en la pre-
sencia de varices, siendo mayor en las mujeres que trabajan en bipedestacin fren-
te a las que trabajan sentadas.
Obesidad.
Embarazo.
Gentica.
ANEXO 3
CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA
1) En funcin de los grupos teraputicos:
Existen mltiples clasificaciones de la insuficiencia venosa crnica, algunas ms o
menos arbitrarias y que se pueden superponer a las de las varices; As por: mecanis-
mo de produccin (primarias y secundarias), etiopatogenia y topografa (Martorell), mor-
fologa y CEAP (Clnica, Etiologa, Anatoma, Fisiopatologa), muy completa pero de gran
complejidad, ya que analiza hasta 60 variables y sus posibles combinaciones. Desde el
punto de vista prctico est muy generalizado y el uso de la clasificacin por grados cl-
nicos (Cubra, 1983).
Grado I: aumento del relieve y dibujo venoso; a. Discreto b. Intenso.
Grado II: sntomas ortostticos; a. Espordicos b. Permanentes.
Grado III: signos de sufrimiento cutneo: a. Sin atrofia b. Con atrofia.
Grado IV: lcera flebostsica: a. Superficial b. Profunda.
Es de notar que no siempre existe correlacin entre los signos objetivos y los sntomas
referidos por los pacientes: muchos de ellos con importante sintomatologa tienen esca-
sa evidencia de IVC, mientras que otros, con varices a veces muy desarrolladas, se
muestran asintomticos, lo que constituye una incgnita y plantea serias reflexiones a
la hora de elegir el mtodo teraputico de esta patologa.
2) Clasificacin CEAP:
Clasificacin recomendada por la Sociedad de Angiologa y Ciruga Cardiovascular
(CEAP):
La letra "C" evala los hallazgos clnicos:
No hay signos visibles o palpables de lesin venosa (0)
Presencia de telangiectasias o venas reticulares (1)
Varices (2)
Edemas (3)
Cambios relacionados con la patologa venosa (p.e.: pigmentacin, lipodermatos-
clerosis,....) sin ulceracin (4)
Cambios cutneos con lceras cicatrizadas (5)
Cambios cutneos con lcera activa (6)
68
PROCESO INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA
Despus del nmero, se escribe la letra "A" si el paciente est asintomtico y "S" si
presenta sntomas.
La letra "E" se refiere a la etiologa
Enfermedad congnita
Enfermedad primaria o sin causa conocida
Enfermedad secundaria o con causa conocida (p.e.: postraumatismo, sndrome pos-
trombtico,...)
La letra "A" describe los hallazgos anatmicos encontrados con el eco-doppler:
Venas superficiales (As)*
Venas profundas (Ap)*
Venas perforantes*
Se aade un nmero en funcin de la vena afectada.
La letra "P" hace referencia a la fisiopatologa:
Reflujo
Obstruccin
Ambos
Adems, ha de usarse una escala que mida la incapacidad causada por la IVC:
0: paciente asintomticos.
1: paciente con sntomas, no precisa medidas de compresin.
2: paciente que puede trabajar ocho horas con medidas de compresin.
3: paciente incapaz de trabajar incluso con medidas de compresin.
69
ANEXOS
ANEXO 4
70
PROCESO INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO EN FUNCIN DE
LA CLASIFICACIN
INDICACIONES DE TRATAMIENTO:
Aunque existen clasificaciones actuales ms complejas como la CEAP, el grupo cree
ms funcional y operativo mantener la clasificacin clsica de cuatro grupos teraputi-
cos para disminuir la variabilidad en los tratamientos.
En principio, todo paciente con varices esenciales, e integrado en los grupos IIb, III y IV,
son tributarios de ciruga. En los pacientes incluidos en el grupo II, se valorar espe-
cialmente: calidad de vida, tolerancia clnica, patologa asociada, extensin y localiza-
cin del cuadro, actividad sociolaboral y/ o limitacin funcional.
En los pacientes con varices postflebticas, se podr establecer la indicacin quirrgica
en los grupos III y IV. Siendo condicin previa, la comprobacin instrumental de "perfo-
rante insuficiente y la permeabilidad del sistema venoso profundo".
1) Pacientes con IVC grado I o grado IIa con pocos sntomas: en estos pacientes
lo fundamental es impedir o retrasar el agravamiento de su enfermedad, y tratar los
sntomas en los periodos en que aparezcan:
Consejos sobre ejercicios, alimentacin y estilo de vida.
Medias de compresin cuando deban permanecer de pie o sentados.
Periodos de tratamiento con frmacos venosos cuando se exacerben los snto-
mas, (edema, dolor, calambres nocturnos).
Si no hay antecedentes ni sospecha de afectacin del sistema profundo, estos
pacientes no precisan evaluacin en el nivel especializado.
2) Pacientes con sntomas permanentes o signos de sufrimiento cutneo
(Grados IIb y III): Dichos pacientes, adems de ser tratados de la misma forma
que el grupo anterior, deben ser evaluados de forma sistemtica en el nivel espe-
cializado:
Si no presentan contraindicaciones y la ciruga y/ o esclerosis previsiblemente
mejorar su evolucin, ste ser el procedimiento de eleccin.
Si existen contraindicaciones a la ciruga, o no se espera una relacin riesgo/bene-
ficio favorable, estos pacientes debern ser tratados de forma conservadora:
- Consejos sobre hbitos de vida.
- Medias de compresin de forma permanente.
71
ANEXOS
- Frmacos venotonicos en los periodos de exacerbacin de sntomas o en los
meses estivales.
3) Pacientes con IVC grado IV (lceras venosas): Estos pacientes sern derivados
para evaluacin en el nivel especializado de forma preferente.
Si existen perforantes o segmentos venosos circundantes que gravan la evolu-
cin, stos sern tratados sin demora mediante la tcnica ms apropiada.
Si la ciruga no est indicada, o es mejor posponerla, el paciente recibir trata-
miento general y local:
- El tratamiento general ser el mismo que para el grado III, aadiendo, si es
preciso, antibiticos, vasodilatadores o hemorreolgicos, as como analgsi-
cos u otros frmacos.
- El tratamiento local, que se realizar en la Consulta de Enfermera, tendr
como elementos fundamentales la consecucin de un buen tejido de granula-
cin, la prevencin de la infeccin y la terapia compresiva. En otras fases
puede ser precisa la realizacin de otras tcnicas por servicios especializa-
dos (injertos, oxigenoterapia hiperbrica o revascularizacin en lceras mix-
tas).
4) Pacientes con sistema venoso profundo obstruido: Los pacientes con sndro-
me postrombtico deben ser evaluados sistemticamente en el nivel especializado,
aun cuando las opciones quirrgicas son muy limitadas. Una vez valorados, y en su
caso intervenidos, estos pacientes deben ser tratados en Atencin Primaria prefe-
rentemente con medidas preventivas, medias de compresin y frmacos con accin
sobre el lecho venoso y, sobre todo, linftico.
5) Pacientes con complicaciones agudas de las varices: las complicaciones agu-
das de las varices deben ser tratadas de forma inmediata. Prestaremos especial
atencin a las dos complicaciones ms frecuentes:
Varicoflebitis:
- Vendaje compresivo del segmento trombosado.
- Heparina de bajo peso molecular en dosis profilctica de alto nivel (60 mg de
enoxaparina o equivalente).
- Asegurar el mantenimiento de la deambulacin o el movimiento de la extre-
midad.
- Analgsicos (preferiblemente antiinflamatorios si no hay contraindicacin).
- Derivacin preferente al nivel especializado.
Varicorragia:
- Hemostasia por el procedimiento elegido eficaz (sutura, ligadura venosa,
esclerosis, compresin)
- Asegurar la deambulacin o movimiento de la extremidad.
- Vendaje compresivo del segmento varicoso.
72
PROCESO INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA
- Tratamiento antibitico o analgsico si es preciso.
- Derivacin preferente al nivel especializado.
TRATAMIENTO MDICO
1) Rgimen de vida, medidas higinico-dietticas y posturales:
El mayor nfasis de las intervenciones sanitarias, en personas con trastornos venosos
crnicos, recae en la educacin sanitaria al paciente.
Algunos temas importantes sobre los que se debe insistir son las medidas para aumen-
tar la perfusin sangunea del tejido evitando el estasis venoso (y, por ende, evitando el
dolor) y las medidas para prevenir recidivas.
Entre las medidas preventivas y/ o educativas, tanto en los pacientes con trastornos
como en los de riesgo, incluiremos las siguientes:
1. En primer lugar, nos aseguraremos de que el Mdico de Familia tenga constancia de
la situacin para valorar medidas (tratamiento, pruebas, contraindicaciones...).
2. Es importante una reduccin de peso, pues la obesidad acarrea consecuencias negati-
vas en pacientes con insuficiencia venosa crnica presentando una mayor incidencia de
complicaciones (flebitis, trombosis venosa profunda (TVP), alteraciones trficas..). Un
aumento de la actividad fsica y una limitacin de los aportes calricos, reducir el peso.
3. Debe intentarse el seguimiento de una dieta equilibrada, aumentando la proporcin
de alimentos ricos en fibra con el fin de evitar el estreimiento crnico, pues pro-
duce un aumento de la presin abdominal secundaria al esfuerzo evacuatorio que
tiende a frenar el retorno venoso a la altura de las grandes venas del abdomen.
4. El calzado debe adaptarse a la bveda plantar y respetar la dinmica normal del
pie, asegurando un buen funcionamiento de la bomba muscular. La deambulacin
tiene un importante carcter teraputico en el paciente con IVC por lo que toda alte-
racin de la esttica y dinmica de la extremidad inferior debe ser sometida a tra-
tamiento o correccin.
5. Se debe procurar que la vestimenta no produzca, por compresin, fenmenos de
obstruccin del flujo venoso (ligaduras apretadas como calcetines y ligas).
6. Los excesos de calor en las piernas (saunas, exposicin al sol, depilacin con cera
caliente, o utilizacin de agua demasiado caliente) provocan una vasodilatacin
cutnea que puede incrementar los sntomas de hinchazn especialmente en per-
sonas con otros factores favorecedores de la enfermedad venosa. Las duchas de
agua fra tienen un importante efecto favorecedor y tnico.
7. El ortostatismo y la posicin de sentado crean un importante compromiso en el dre-
naje de las extremidades inferiores en el paciente con patologa venosa. Es impor-
tante evitar estas situaciones durante largo tiempo en la medida posible. Tanto de
pie como sentado, el paciente debe estar en actividad muscular cclica, moviendo
los dedos de los pies, haciendo funciones de pedaleo, flexiones del pie, ponindo-
se de puntillas, etc. Resulta perjudicial cruzar las piernas cuando se est sentado.
73
ANEXOS
8. Precaucin con las personas encamadas por riesgo de padecer TVP.
9. Es recomendable el uso de medias elsticas.
10. Muy aconsejables son aquellas actividades deportivas cuya dinmica muscular
tenga un desarrollo armnico, tales como la natacin, bicicleta fija, pasear, etc.,
mientras que se eliminarn las excesivamente violentas.
11. El reposo con los pies elevados, durante 10-20 minutos varias veces al da represen-
ta un beneficio teraputico indudable. Se complementa con la realizacin del descan-
so nocturno en la misma posicin, estableciendo una diferencia de altura entre los pies
y la cabeza de unos 15 cm (siempre que no est contraindicado por otras patologas).
12. Las pacientes con ingesta prolongada de anticonceptivos y algunos tratamientos
con hormonas femeninas deben tener precauciones, pues se pueden agravar los
sntomas de pesadez e hinchazn de las piernas, sobre todo si existen factores pre-
disponentes, adems de favorecer el desarrollo de trombosis venosas.
13. Se deben tomar precauciones especiales durante el embarazo (debido a la com-
presin de las venas pelvianas por el tero gestante, que favorece el estasis veno-
so a nivel de las extremidades inferiores y, por lo tanto, la posibilidad de aparicin
de varices) y el puerperio.
14. Es aconsejable mantener la piel hidratada para impedir la formacin de grietas. Se
debe acudir al mdico en los casos que aparezcan prurito y eczemas, pues el ras-
cado puede complicar la integridad de la piel.
15. De vital importancia es el correcto seguimiento del tratamiento en el caso de ser
prescrito por el facultativo (flebotnicos, tratamiento para el prurito, eczemas, etc.).
16. Hay que tener extrema precaucin con los golpes en los miembros inferiores.
Por otro lado, el personal de enfermera debe tener constancia de aquellos cuidados
que recibe el paciente en los casos de incapacidad para el autocuidado, para valorar si
son correctos por parte de asociaciones de vecinos, asuntos sociales, voluntariado,
familiares, amigos.... Si fuera necesario se acudir al domicilio del paciente para desa-
rrollar la labor educativa.
2) Tratamiento antiesttico
2.1) Terapia compresiva:
La terapia compresiva -piedra angular del tratamiento de las patologas venosas- es,
probablemente, el tratamiento ms antiguo, efectivo y frecuentemente utilizado para el
control de la hiperpresin y de la insuficiencia venosa.
La terapia compresiva produce un satisfactorio apoyo hemodinmico y comodidad al
paciente que le permite continuar su actividad habitual.
Estar indicada en la insuficiencia venosa crnica sintomtica, en los tratamientos
esclerosantes, en los tratamientos postquirrgicos de las varices, profilaxis y trata-
miento de varices en el embarazo.
74
PROCESO INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA
La compresin tiene como objetivos reducir el edema (evitando el estasis y la hiper-
presin venosa del miembro) y mejorar el retorno venoso.
Antes de iniciar la terapia compresiva, debemos asegurarnos de la no existencia de
insuficiencia arterial por la posibilidad de producir daos en los tejidos y, en el peor de
los casos, amputacin. La presencia de pulsos palpables en los pies por s solo es insu-
ficiente para descartar una enfermedad arterial (Grado de recomendacin B).
Todas las lceras venosas que no tengan pulsos palpables deberan ser monitorizadas
para descartar insuficiencia arterial usando el doppler ultrasonido para determinar el
ndice tobillo-brazo (I.T./ B). Una simple medida de I.T./ B < 0.8 explica la presencia de
enfermedad arterial oclusiva perifrica (PAOD) con alta probabilidad (Grado de reco-
mendacin A). Las referencias del ndice Tobillo-Brazo son:
I.T./ B < 1 = Insuficiencia arterial.
I.T./ B < 0.6 = enfermedad arterial severa.
I.T./ B entre 0.6 0.8 = alteracin venosa y moderada enfermedad arterial.
I.T./ B > 0.8 = enfermedad venosa.
Material usado en terapia compresiva: Para la realizacin de la terapia compresiva
se pueden utilizar medias de compresin elstica o vendas.
Media elstica: Quizs el vendaje compresivo ms usado sean las medias elsti-
cas. Hay una serie de caractersticas y/ o situaciones que hay que tener en cuen-
ta cuando queremos iniciar una terapia compresiva con medias elsticas:
- La elasticidad de la media tiene una duracin aproximada de seis meses,
pasados los cuales es conveniente renovarlas.
- Deben colocarse antes de levantarse o, al menos, inmediatamente despus
de la ducha, y quitarlas por la noche al acostarse.
- Durante el verano, la sintomatologa de la insuficiencia crnica se agrava y,
debido al calor, la media es peor tolerada; sin embargo, es conveniente
seguir utilizndola, al menos en las primeras horas de la maana.
- A los pacientes con insuficiencia venosa crnica se les aconseja usar medias
de compresin de por vida. Parece ser una buena prctica volver a valorar el
aporte arterial regularmente ya que los pacientes pueden desarrollar enfer-
medad arterial y de ah que exista riesgo de isquemia causada por la com-
presin de la media (Grado de recomendacin A).
- Algunos pacientes al no tolerar las medias de compresin fuerte las abando-
nan definitivamente en vez de probar las de compresin normal. Mejor stas
que ninguna. Lo mismo ocurre con las medias completas o leotardos que,
aunque proporcionan una proteccin muy superior a la que se consigue con
el uso de medias parciales, son peor toleradas y se abandonan sin optar por
otras. Por eso, es importante educar al paciente al respecto y es aconseja-
ble el uso gradual de compresin; empezando por una media de compresin
normal, e ir aumentando progresivamente. Siempre deberemos adecuar la
compresin a las caractersticas del paciente.
Las indicaciones para la compresin normal o fuerte son las siguientes:
Vendas: La presin teraputica lograda por la aplicacin de vendas de compre-
sin depende de un nmero de parmetros fsicos y de las propiedades de los
materiales; adems, la tcnica del vendaje juega un papel importante.
En el momento de realizar el vendaje compresivo, la presin venosa sobre las
paredes de los vasos sanguneos debe ser la mnima posible. En ortostatismo se
calcula que esta presin es > 80 mm. Hg y disminuye a < 10 mm. Hg en posi-
cin de Trendelenburg, por lo que es sta la posicin ms adecuada para reali-
zar el vendaje compresivo; no debe hacerse con el paciente sentado ni con la
pierna en declive.
En enfermos con insuficiencia cardaca congestiva o pacientes muy obesos se
respetar la postura ms confortable para el paciente, evitando en lo posible
angulaciones en el pliegue inguinal.
En presencia de edema blando importante, algunos autores desaconsejan el vendaje
compresivo, ya que puede originar flictenas. En este caso, se aconsejar reposo abso-
luto en postura de Trendelenburg y se iniciar el vendaje cuando el edema disminuya.
Todo el vendaje debe seguir un sentido ascendente adaptndolo a las caracte-
rsticas de la pierna. Se aadir venda cuando sea preciso y no ms de la nece-
saria, cortndose la sobrante. Se iniciar siempre en la base o raz de los dedos,
debiendo cubrir hasta el hueco poplteo, o bien hasta el pliegue inguinal, segn
cual sea la zona interesada.
Las vueltas de las vendas pueden realizarse en forma circular o en espiga. Las
vueltas circulares mantienen siempre la misma presin y es la manera ms acon-
sejable de efectuar el vendaje. La modalidad en espiga efecta una vuelta ascen-
dente y otra descendente, por lo que incumple la condicin de mantener siempre
el sentido. En las superficies cncavas (canales retromaleolares) puede aumen-
tarse la presin colocando rollos de algodn, gasa o venda.
La presin ptima que debe ejercer el vendaje oscila entre 35 y 40 mm. Hg
75
ANEXOS
COMPRESIN PRESIN INDICACIONES
NORMAL 20-30 mm. Hg - Embarazos con riesgo.
- Prevencin de TVP en no encamados.
- Riesgo de insuficiencia venosa en pro-
fesionales que requieran estar de pie.
- Prevencin de varices primarias.
FUERTE 31-40 mm. Hg - Insuficiencia venosa crnica leve.
- Tromboflebitis.
- Profilaxis de la lcera cicatrizada.
- Varices tronculares o sintomticas.
76
PROCESO INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA
debiendo disminuir gradualmente a medida que se asciende por la pierna para
favorecer la accin de bombeo que ejercen los msculos de la pantorrilla.
Siempre se deber utilizar el mismo tipo de venda. La presin ideal es aquella
que el paciente tolera sin perjuicio de su confortabilidad.
Algunos pacientes no aceptan fcilmente la contencin elstica. Por ello, dedi-
caremos el tiempo necesario a escuchar sus objeciones, experiencias pasadas,
problemas estticos, etc., y a intentar resolver sus recelos.
3) Tratamiento farmacolgico:
Flebofrmacos: de efecto limitado; efecto sobre todo en reduccion de edema. Slo indi-
cado como tratamiento paliativo en ciclos temporales de duracion limitada, no existien-
do evidencia de utilidad en el empleo sistemtico y mantenido. Estarn indicados como
tratamiento de base en pacientes con sintomatologa venosa crnica.
La Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular estima oportuno realizar las
siguientes precisiones:
La Resolucin de la Agencia Espaola del Medicamento, tras una reevaluacin de la
relacin beneficio-riesgo de los agentes flebotnicos para la administracin por va oral,
concreta la indicacin teraputica de los mismos nicamente para un alivio a corto
plazo (de 2 a 3 meses) del edema y sntomas relacionados con la IVC, recomendacin
que el captulo sobre flebologa de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga
Vascular comparte absolutamente.
ANEXO 5
77
ANEXOS
CUIDADOS DE ENFERMERA EN ATENCIN PRIMARIA
Cuidados ante un paciente con insuficiencia venosa crnica. Atencin en las lceras
venosas.
El paciente deber siempre ser evaluado en primer lugar por un facultativo, que, toma-
r las medidas oportunas y nos aportar informacin necesaria para iniciar nuestro
seguimiento (alergias, contraindicaciones...):
1. Iniciar un seguimiento individualizado e integral del paciente.
2. Efectuar una recogida de datos detallada sobre:
- Historia de la lcera: duracin de la lcera, mecanismo de lesin, mtodos pre-
vios de tratamiento, caracterstica de la herida...).
- Insuficiencia venosa: historia familiar de enfermedad venosa, historia del pacien-
te de trombosis venosa profunda, fractura menor de pierna u otras lesiones
mayores, ciruga previa de venas, venas varicosas o historia previa de ulceracin
con o sin uso de medias de compresin.
- Insuficiencia arterial: historia de claudicacin intermitente, enfermedad isqumi-
ca del corazn, diabetes, fumador, hipertensin arterial, pulsos pedios.
3. Informar al paciente de los pasos que vamos a seguir.
4. Valoraremos la situacin y el grado de colaboracin del paciente. En la medida de
lo posible, le haremos partcipe del proceso de cicatrizacin. Si est incapacitado
para ello, esta valoracin se har extensible a los cuidadores que le atiendan (aso-
ciaciones, instituciones sociales, familiares, amigos, etc.) facilitndole todos los
recursos necesarios.
5. Valorar las medidas higinico-dietticas y posturales que sigue el paciente para
modificar aquellos hbitos no saludables que contribuyen a mantener la insuficiencia
venosa de base (ver apartado de prevencin). Mencin especial merece el uso de la
terapia compresiva tanto para fomentar el proceso de cicatrizacin de la herida,
como para evitar recidivas (Nivel de evidencia I ).
6. Valoraremos en qu estado se encuentra la herida para proporcionar el tratamiento
ms adecuado:
- En lneas generales, debemos fomentar la cura hmeda por las ventajas que
aporta: disminucin del dolor, eliminacin del tejido no viable, migracin de clu-
las epiteliales para favorecer la cicatrizacin.
- Mantener bien limpia e hidratada la piel perilesional. Debemos vigilar en todo
momento que esta piel no est macerada. Podemos usar vaselina, emulsin
cutnea hidratante, cremas con urea.
78
PROCESO INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA
Para la limpieza de la herida evitaremos productos limpiadores y/ o agentes anti-
spticos, como, por ejemplo, povidona yodada, yodforos, hipoclorito sdico, per-
xido de hidrgeno o cido actico, todos ellos de reconocida toxicidad y agresividad
contra los componentes de la cicatrizacin, y en algunos casos para el paciente, si
el uso es a largo plazo. Utilizaremos una solucin salina isotnica a una presin sufi-
ciente que no cause trauma en el lecho de la herida pero facilite el arrastre de los
restos necrticos.
Si la herida est limpia y nuestro objetivo es la granulacin y/o epitelizacin de la
misma, podemos utilizar toda la gama de apsitos absorbentes que existe en el mer-
cado, que, adems de proporcionar un medio hmedo idneo, ayudan a controlar el
exudado de la herida. El uso de unos u otros depender de las caractersticas de la
herida y de la respuesta o tolerancia del paciente. Cuando se usen estos apsitos,
hay que tener cuidado de no desecar demasiado el lecho de la herida por un lado, y
de controlar el exceso de exudado por otro, pues podra macerar la piel perilesional
(podemos usar pasta de xido de zinc para protegerla si es muy exudativa).
La presencia de tejido necrtico o esfacelos en la herida facilita la proliferacin bac-
teriana, la cual entorpece el proceso de curacin. Por ello, debemos desbridar la
herida. Contamos con varios mtodos:
- El mtodo quirrgico: es un procedimiento cruento que requiere conocimientos,
tcnica, destreza y material estril. Hay riesgos de hemorragias e infeccin.
Debemos tener precaucin en pacientes con plaquetopenia o en tratamiento con
anticoagulantes.
- El mtodo enzimtico: consiste en la aplicacin de enzimas que degradan la fibri-
na, el colgeno desnaturalizado y la elastina. Las sustancias ms comnmente
usadas son la colagenasa, estreptodornasa o estreptokinasa. Su uso prolonga-
do puede macerar la piel perilesional, por lo que, cuando vayan a ser utilizadas,
es recomendable proteger esa piel con una pasta de zinc, silicona, etc.
- El desbridamiento autoltico: que acta a travs de la hidratacin del lecho de la
herida, la fibrinolisis con urokinasa tpica y la accin de enzimas endgenas
sobre los tejidos desvitalizados. Para estos casos, contamos con los hidrogeles,
que adems proporcionan un ambiente hmedo permanente en la herida ideal
para la granulacin y la epitelizacin.
Tanto en los casos en los que una herida limpia no evolucione favorablemente y/ o
contine produciendo exudado despus de 2 a 4 semanas de curas regulares, como
en aquellos donde existan signos claros de infeccin, nos plantearemos el inicio de
un tratamiento local antibitico de 2 semanas de duracin. ste debe ser eficaz con-
tra microorganismos gram +, gram y aerobios, como la sulfadiacina argntica. Si,
pasado este tiempo, no existe una respuesta positiva, se realizar un cultivo bacte-
riano para iniciar un tratamiento antibitico por va sistmica. Ante la sospecha o
confirmacin de infeccin, evitaremos el uso de apsitos oclusivos.
Slo en el caso de existencia de pus y/o claros signos de infeccin, usaremos povidona
o clorhexidina como antispticos para limpiar el lecho de la herida, pero luego lo retirare-
mos con abundante suero para no dejar restos de productos txicos para la cicatrizacin.
79
ANEXOS
Estos pacientes pueden ser sensibilizados a cualquier elemento utilizado en su tra-
tamiento en algn momento del proceso de curacin. Los productos que comn-
mente causan sensibilidad en la piel son aquellos que contienen lanolina, alcohol o
antibiticos tpicos, por lo que es mejor evitarlos si su uso no est realmente indi-
cado (Grado de recomendacin B).
La mayora de las veces, una limpieza adecuada, el desbridamiento para la retirada
del tejido no viable y un buen cuidado del paciente para prevenir los traumatismos,
as como un aseo ptimo, impedirn la aparicin de infeccin.
7. Asegurar las derivaciones pertinentes al resto de profesionales del equipo, as como
las que procedan entre niveles asistenciales, con un informe previo adjunto.
8. Registro de la evolucin de la herida, segn formato consensuado, desde el inicio
del proceso.
ANEXO 6
80
PROCESO INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
1) Varices esenciales.
1.1) Ciruga convencional:
- Principios:
1. Supresin del reflujo del sistema venoso profundo al sistema venoso
superficial, es decir reduccin de su hipertensin.
2. Eliminacin de varices.
- Objetivo:
Extirpacin radical y definitiva de las varices y tratamiento de su causa, para
la prevencin de las complicaciones de la insuficiencia venosa central con el
mejor resultado funcional y cosmtico.
Objetivos de las variantes tcnicas:
1. Ligadura de cayado y perforantes insuficientes.
2. Extirpacin de varices.
3. Extirpacin en exclusiva de los troncos de safenas afectados.
4. Otras tcnicas, como Cura hemodinmica de la insuficiencia venosa de
forma ambulatoria (C.H.I.V.A.) o Ciruga subfacial endoscpica de venas
perforantes (S.E.P.S.), sern de aplicacin selectiva.
2) Varices postflebticas.
- Sern aplicables los mismos principios, con restricciones importantes derivadas
de la fisiopatologa del proceso.
- En los casos de alteraciones trficas importantes, podrn indicarse ligaduras de
comunicantes.
- En casos muy selectivos, puede valorarse la necesidad de realizar intervenciones
sobre el sistema venoso profundo.
3) Escleroterapia.
La escleroterapia de las varices puede ser un complemento de tratamiento quirrgi-
co o una alternativa al mismo en casos seleccionados por el especialista.
ANEXO 7
81
ANEXOS
CUIDADOS POST-OPERATORIOS DE ENFERMERA
Actuacin ante un paciente con una herida postquirrgica.
1) Limpieza de la herida:
1.1) Se levantar el apsito por primera vez segn la prescripcin mdica.
1.2) Se informar al paciente del procedimiento que vamos a seguir.
1.3) Se preparar al paciente y se organizar el equipo necesario.
1.4) Se mantendr una asepsia adecuada durante todo el proceso.
1.5) La limpieza se realizar con suero fisiolgico estril desde la parte superior a
la inferior, empezando en el centro y continuando hacia fuera, es decir, desde
la zona menos contaminada a la de mayor contaminacin.
1.6) Se valorar el aspecto de la herida y la situacin del paciente:
- Inspeccionar y palpar la zona por si hubiera inflamacin y/ o signos de
infeccin (temperatura, color, tumoracin...).
- Preguntar al paciente por la presencia de dolor (localizacin, intensidad,
comienzo...).
- Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de la vida
diaria. Daremos recomendaciones a l y a los cuidadores sobre los hbi-
tos saludables que debe mantener.
1.7) Se aplicar el tratamiento prescrito.
1.8) Se colocarn los apsitos estriles (comenzando desde el centro de la herida
hacia fuera).
1.9) Se registrar el cambio de apsito y todas las apreciaciones de enfermera que
consideremos oportunas, las cuales, se las daremos a conocer al facultativo.
2) Retirada de puntos de sutura:
2.1) Se comprobar la prescripcin mdica; se determinar si hay que retirar toda
la sutura o puntos alternos.
2.2) Se repetirn los pasos 2, 3 y 4 del apartado anterior.
2.3) Se levantar el apsito y valorar el aspecto de la herida. Posteriormente, se
aplicar un antisptico antes de la retirada de los puntos.
2.4) Se retirarn los puntos; se har de forma alterna para prevenir que cualquier
dehiscencia se haga mayor. Si no aparece ninguna, retirar los puntos restan-
tes; si la dehiscencia hace su aparicin, no retiraremos el resto, colocaremos
82
PROCESO INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA
un esparadrapo en forma de mariposa y avisaremos al mdico para que valo-
re la nueva situacin. Aplicaremos un antisptico, cubriremos la incisin y reti-
raremos el resto de puntos cuando proceda.
2.5) Se instruir al paciente y/ o cuidadores acerca del seguimiento de los cuidados
de la herida y de la insuficiencia venosa crnica de base en general (medidas
higinicas-dietticas y posturales).
2.6) Se registrar todo el procedimiento efectuado.