1

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI ARAD

FACULTATEA DE MEDICIN, FARMACIE I MEDICIN DENTAR







REZUMAT TEZ DE DOCTORAT

DIAGNOSTICAREA PRECOCE,
CU AJUTORUL IMAGISTICII MEDICALE,
A DEMENELOR DE CAUZ CEREBROVASCULAR





Conductor tiinific:
Prof. univ. dr. Gheorghe CIOBANU
Doctorand:
CODREAN (Piros) Elisaveta Ligia

ARAD
2012
2

CUPRINS





INTRODUCERE................................3
CERCETRI PERSONALE......................................................................................................4
EXPUNERE MOTIVAIONALA.....4
OBIECTIVE................................................................................................................................5
MATERIAL I METODE..........................................................................................................5
STATISTICA DESCRIPTIVA A LOTULUI..........................................................................6
REZULTATE .............................................................................................................................7
Corelaia dintre numrul de leziuni vasculare i vrst...................................................8
Valoarea predictiv a prezenei leziunilor pentru atrofia vascular................................9
Rezultatele descriptive pentru pacienii cu atrofie vascular........................................10
Diferene de gen............................................................................................................16
Diferene de vrst........................................................................................................18
CONCLUZII ............................................................................................................................21
SOLUII PROPUSE...............................22
CONCLUZII FINALE.26
BIBLIOGRAFIE SELECTIV............................................................................... ................27



3

INTRODUCERE

mbtrnirea sntoas este un subiect de actualitate, soluia mbtrnirii sntoase
fiind un stil de via sntos. Niciodat nu este prea trziu pentru a ncepe s facem alegerile
corecte, care s aib ca finalitate restaurarea sntii.
Potrivit statisticilor, n Romnia ar exista aproximativ 200.000 cazuri de demen.
Dintre acestea, cele diagnosticate i tratate reprezint un procent de 10%-15%, comparativ cu
50-60%, n alte tri. n lume, apare un caz nou la fiecare apte secunde. n prezent, sunt 24,3
milioane de persoane cu demen, anual fiind diagnosticate 4,6 milioane de cazuri noi. n
2020 se estimeaz o crestere a numarului de persoane cu demen la 42,3 milioane, iar n
2040 la 81,1 milioane.
Demena vascular este un sindrom cu etiologie multipl, caracterizat prin apariia
unui deficit cognitiv pe fondul unei afeciuni medicale, a consumului de droguri, sau poate
aprea n contextul efectelor combinate ale unor afeciuni Este prevalent la vrste cuprinse
ntre 60-70 de ani, dei poate aparea i la vrste mai tinere fiind mai frecvent la brbai dect
la femei. (Fodoreanu L, 2004). Demenele evolueaz adesea pe durata a mai muli ani 5, 10
sau chiar 20 i nu reprezint de regul cauza decesului bolnavului.
Medicii pot determina aproape ntotdeauna existena demenei, dar nu exist nici un
test specific care confirm declanarea acesteia n timp. Medicul poate s hotarasc cu privire
la posibilitatea declanarii pe viitor dementei vasculare, informaiile de baz fiind simptomele
pe care le ofer, istoricul medical pentru accident vascular cerebral sau boli ale inimii i ale
vaselor de snge, precum i rezultatele testelor, care pot ajuta la clarificarea diagnosticului.
Imagistica cerebral poate identifica anomalii vizibile cauzate de accidentele vasculare
cerebrale, boli ale vaselor de snge, tumori sau traumatisme care pot provoca modificri n
gndire i raionament.(Price CC, Jefferson AL, Merino JG, Heilman KM, Libon DJ.,2005 )
Modificrile structurale, metabolice i de flux vascular la nivel cerebral care stau la baza
tuturor disfunciilor cognitive pot fi observate i cuantificate. Un studiu imagistic poate
detecta majoritatea cauzelor reversibile ale tulburrilor cognitive i poate exclude alt
patologie cerebral. (Brown WR, Moody DM, Thore CR, Anstrom JA, Challa VR.,2009)
Demena vascular poate s apar prin dou mecanisme: prin infarct cerebral multiplu
i prin afectarea difuz a substanei albe, caz n care se mai numete i encefalopatie
aterosclerotic subcortical. Un studiu britanic recent a demonstrat faptul ca demena
4

vascular apare n cazul mobilizrii cheagurilor de snge care se formeaz n cord i care
ajung la nivelul creierului, producnd infarcte cerebrale. Cheagurile de snge se formeaz cu
precdere la persoanele care sufer de aritmie. Demena vascular pare s afecteze mai ales
persoanele cu modificri structurale la nivelul emisferului cerebral stng, depinznd totodat
de volumul de cortex afectat. (Jellinger KA.,2007)
Evoluia conceptului de demen vascular la un concept mai larg de "tulburri
cognitive de origine vascular", include o etap de tulburare cognitiv vascular, n care
subiectul nu are manifestari psihice, concept nc discutat de specialitii din domeniu.
Tratamentul acestor tulburri se reduce doar la gestionarea factorilor de risc vasculari, n
prezent nefiind cunoscut nici un tratament specific iar, fiziopatologia a acestor tulburri este
nc incomplet neleas. (Marc Guillaume, Frederic Dubas, 2005; Richard E, Ligthart SA,
Moll van Charante EP, van Gool WA.,2010)



CERCETRI PERSONALE


EXPUNERE MOTIVAIONALA


Teza a urmrit evaluarea tulburrilor cognitive n contextul patologiei cardiovasculare
i a celorlai factori de risc implicati n declanarea demenei vasculare la vrstnici. Patologia
cardiovascular este cauza numarul unu de morbiditate i mortalitate la vrsta a III-a, un loc
primordial avndu-l patologia hipertensiv.
Factorii de risc ai demenei vasculare au fost mai puin studiai, comparativ cu cei ai
demenei Alzheimer, studiul acestora fiind complicat de faptul c exist mai multe tipuri de
demen vascular.
O mai bun cunoastere a caracterului bolii, a cauzalittii ei i depistarea precoce a
primelor modificri cerebrale, vor putea duce la o diagnosticare precoce a demenei din cauz
vascular i la instituirea unui program de prevenie i tratament care va ajuta la reducerea
morbiditii sau gravitii demenei.
Scopul propus al acestui studiu este de a concepe un plan de cooperare ntre specialiti,
viznd in special medicul de familie, pentru prevenirea mbolnvirii ct i pentru
5

diagnosticarea precoce demenei. In consecin, am iniiat un studiu retrospectiv n care am
urmrit corelaia dintre leziunile cerebrale i factorii de risc pentru demena vascular, la care
au fost expusi subiecii.

OBIECTIVE

Analiza factorilor de risc pentru demena vascular.
Determinarea tipurilor de leziuni intracraniene predominante la lotul studiat.
Corelatiile ntre factorii de risc, leziunile intracraniene si deficitul cognitiv, la lotul
studiat.
Demonstrarea importanei prevenirii demenei vasculare.
Realizarea unui ndrumar de diagnostic i a unui suport pe termen lung pentru pacientul
cu demen vascular, care poate determina o mbuntire a calitii vieii pacientului.


MATERIAL I METOD

n studiu au fost inclui subieci diagnosticai la Euromedic Arad n 2007 i 2008, care
au prezentat deteriorare cognitiv, obiectivabil la testarea psihologic i modificri pe
computer tomograf de atrofie cortical.
S-a analizat cu ajutorul computer tomografiei, un lot de 270 subieci, cu vrsta de
peste 65 ani. Din acest lot s-a selectat un numr de 100 subieci care prezint modificari CT,
MMSE, factori de risc pentru demena vascular i patologie asociat.
Materialul ce va fi folosit n acest studiu cuprinde toat baza logistic de date clinice
din antecedentele pacienilor, analizai pe o perioada de 4 ani, 2007 2011, n vederea
stadializrii pe vrst, sex i prezena sau nu a factorilor de risc, precum i efectuarea de
computer tomograf pentru stabilirea diagnosticului de demen.
Ca i metod de lucru se va utiliza analiza prelucrarea datelor obinute din analiza CT,
identificarea factorilor de risc precum i identificarea semnelor clinice, psihice i psihologice
ale deficitului cognitiv uor. Statistic, datele au fost prelucrate cu programul SPSS 19.

Criterii de includere:
diagnosticul de demen vascular sau deficit cognitiv usor de cauza vascular;
6

prezenta leziunilor cerebrovasculare specifice;
varsta peste 65 ani;
factori de risc pentru demen vascular, prezeni;
MMSE < 29; >21;
testul ceasului minim 3.

Criteriile de excludere:
vrsta mai mic de 65 ani;
absena leziunilor cerebrovasculare specifice pentru demena vasculara;
absena factorilor de risc pentru demen vascular
pacieni cu un test MMSE > 29; <21;
testul ceasului sub 3;
pacieni cu afeciuni grave asociate, (cancere, boli autoimune, etc), gravidele.

STATISTICA DESCRIPTIVA A LOTULUI
Datele adunate n cadrul studiului au fost organizate ntr-o baz de date i, ulterior,
prelucrate cu programul SPSS 19. n prima parte a studiului prelucrrile au inclus datele a 270
de pacieni diagnosticai cu atrofie vascular, atrofie de vrst sau demen Alzheimer. Pentru
acetia s-a realizat o reprezentare descriptiv a tipului diagnosticului i a leziunilor care apar
n cazul atrofiei vasculare i cu ce frecven. S-a realizat o ierarhie a leziunilor care apar la
pacienii cu atrofie vascular n funcie de frecvena acestor leziuni.
n a doua parte a studiului au fost inclui 100 de subieci diagnisticai cu atrofie
vascular. Pentru datele acestor pacieni s-au realizat prelucrrile descriptive, s-au calculat
coeficienii de corelaie Pearson dintre numrul de leziuni, factorii de risc asociai, scorul la
MMSE i alte variabile importante, cum ar fi vrsta pacienilor i vrsta debutului bolii.
Ulterior s-au realizat compaii ntre datele obinute de pacienii de gen masculin i cei de gen
feminin. O analiz de regresie liniar a fost realizat pentru a vedea care variabile sunt
predictive pentru numrul de leziuni de tip vascular.



7

REZULTATELE CERCETARII

Din cei 270 de pacieni inclui n studiu, 180 dintre acetia, reprezentnd un procent de
66,7%, au fost diagnosticai ca avnd atrofie vascular. Un procent mai mic dintre pacieni,
28,9% (78 de pacieni) au fost diagnosticai ca avnd atrofie de vrst. Doar 10 pacieni aufost
diagnosticai cu demen Alzheimer, adic 3,7% dintre pacienii inclui n studiu. Doi dintre
pacieni (reprezentnd 0,7%) nu au fost diagnisticai ca avnd nici unul dintre tipurile de
demen luate n studiu, chiar dac au prezentat unele leziuni.
Pentru pacienii diagnosticai cu atrofie vascular s-a urmrit ce tip de leziuni prezint.
Astfel, s-au realizat prelucrri descriptive care s arate numrul i procentul de pacieni
diagnosticai cu atrofie vascular care au o anumit leziune. Rezultatele obinute sunt
sintetizate n Tabelul 1.
Tabelul 1. Prezena i absena leziunilor pentru pacienii cu atrofie vascular
Tipul leziunii Prezena/ absena
leziunii
Frecven Procent
leziuni ischemice milimetrice subcorticale
paraventriculare
absent 16 8,9
prezent 164 91,1
atrofie cortical extern absent 6 3,3
prezent 174 96,7
atrofie cortical intern absent 2 1,1
prezent 178 98,9
lrgirea cornului temporal absent 152 84,4
prezent 28 15,6
ventriculul III mrit absent 132 73,3
prezent 48 26,7
leziuni ischemice corticale absent 126 70
prezent 54 30
atrofie hipocampic absent 132 73,3
prezent 48 26,7
atrofia lobului temporal absent 14 7,8
prezent 166 92,2
8

leucocarioz absent 100 55,6
prezent 80 44,4
calcificri vasculare absent 118 65,6
prezent 62 34,4
atrofie fronto-temporal absent 12 6,7
prezent 168 93,3
lrgirea moderat a cisternelor absent 38 21,1
prezent 142 78,9
contur boselat al corpului calos absent 160 88,9
prezent 20 11,1
chist subarahnoidian occipital absent 150 83,3
prezent 30 16,7
modificri sinusale absent 156 86,7
prezent 24 13,3
leziuni hipodense difuze ale lobilor frontali absent 58 32,2
prezent 122 67,8

Corelaia dintre numrul de leziuni vasculare i vrst
Pentru a analiza relaia dintre vrsta pacienilor i numrul leziunilor de tip vascular
am calculat coeficientul de corelaie r Pearson. Tabelul 2 sintetizeaz rezultatele acestor
prelucrri. Se constat o corelaie pozitiv semnificativ statistic ntre vrsta pacienilor i
numrul de leziuni vasculare: r=0,450 la p=.000. Prin urmare, cu ct este mai naintat vrsta
pacienilor, cu att aceasta se asociaz cu un numr mai mare de leziuni de tip vascular.
Tabelul 2. Corelaia dintre vrst i numrul de leziuni de tip vascular
Vrsta Numr de leziuni vasculare
Vrsta Coeficientul de
corelaie Pearson
1 ,450
**

p ,000
N 270 270
Numr de leziuni vasculare Coeficientul de
corelaie Pearson
,450
**
1
9

p ,000
N 270 270
**. Corelaia este semnificativ la un prag p de 0.01.


Figura 1. Diagrama de corelaie dintre vrst i numrul de leziuni de tip vascular
Diagrama de corelaie dintre vrsta pacienilor i numrul leziunilor de tip vascular,
prin orientarea de sus n jos i de la stnga spre dreapta a norului de puncte, sugereaz aceeai
relaie pozitiv evideniat prin calculul coeficientului de corelaie.
Valoarea predictiv a prezenei leziunilor pentru atrofia vascular
Pentru a identifica care tipuri de leziuni sunt predictive pentru atrofia vascular, am
realizat o analiza de regresie logistic, avnd ca variabil dependent prezena sau absena
diagnosticului de atrofie vascular i ca predictori leziunile notate n studiu.
Valoarea testului omnibus hi ptrat obinut,
2
=193,817 la p=.000, ne arat c modelul
obinut prin analiza de regresie este semnificativ mai bun dect dac ne-am baza analiza doar
pe frecvenele obinute. Acest lucru este subliniat i de valoarea lui R
2
=.512, ceea ce nseamn
c modelul obinut prin regresie explic 51,2% din variaia rezultatelor.
n Tabelul 3 putem identifica tipurile de leziuni care sunt semnificative statistic pentru
prezicerea dezvoltrii unei demene vasculare. Rezultatele obinute pentru eantionul inclus n
studiu ne arat ca fiind predictori semnificativi la un prag mai mic dect 0,05: leziunile
ischemice milimetrice subcorticale paraventriculare, ventriculul III mrit, atrofia lobului
10

temporal, calcificrile vasculare, conturul boselat al corpului calos i chistul arahnoidian
suboccipital.
Tabelul 3. Coeficienii regresiei logistice
B S.E. Wald df Sig. Exp(B)
leziuni ischemice milimetrice subcorticale
paraventriculare
3,843 ,592 42,202 1 ,000 46,673
atrofie cortical extern -24,674 15835,931 ,000 1 ,999 ,000
atrofie cortical intern 25,166 15835,931 ,000 1 ,999 8,503E10
lrgirea cornului temporal 1,391 ,821 2,869 1 ,090 4,019
ventriculul III mrit 1,546 ,738 4,392 1 ,036 4,695
leziuni ischemice corticale ,616 ,580 1,129 1 ,288 1,851
atrofie hipocampic -,446 ,585 ,582 1 ,445 ,640
atrofia lobului temporal 3,880 1,038 13,967 1 ,000 48,411
leucocarioz 2,876 ,712 16,302 1 ,000 17,743
calcificri vasculare 1,692 ,735 5,291 1 ,021 5,429
atrofie fronto-temporal -1,365 1,009 1,831 1 ,176 ,255
lrgirea moderat a cisternelor ,534 ,556 ,921 1 ,337 1,706
contur boselat al corpului calos -1,762 ,790 4,968 1 ,026 ,172
chist subarahnoidian occipital 2,432 ,786 9,587 1 ,002 11,385
modificri sinusale -,437 ,667 ,428 1 ,513 ,646
leziuni hipodense difuze ale lobilor frontali -1,087 ,589 3,414 1 ,065 ,337
Constanta -5,460 1,877 8,458 1 ,004 ,004

Rezultatele descriptive pentru pacienii cu atrofie vascular
n a doua parte a studiului s-a lucrat cu un lot de 100 de subieci diagnosticati cu atrofie
vascular. Subiecii inclui n acest lot au avut vrsta cuprins ntre 65 i 97 de ani cu o medie
de vrst de 79,28 ani i o abatere standard sd=8.03 ani. Vrsta de debut a bolii a fost cuprins
ntre 58 i 95 de ani (m=74,40 sd=8,18).
Tabelul 4. Distribuia pe gen i categorie de vrst a participanilor la studiu
Brbai Femei
Frecven Procent Frecven Procent
11

Sub 75 de ani 26 86,66 4 13,33
Peste 75 de ani 34 48,57 36 51,42

Dintre participanii la aceast etap a studiului, 60 au fost brbai i 40 au fost femei.
Dup cum se poate observa din figura de mai jos, dintre pacienii sub 75 de ani, 86,66% au
fost brbai, iar 13,33% au fost femei. n cazul pacienilor cu vrsta mai mare de 75 de ani, se
constat o mai mare apropiere a efectivelor celor dou grupuri, de brbai i de femei. Astfel,
48,57% dintre participanii la studiu sunt brbai, n timp ce femeile reprezint 51,42% din
efectivul persoanelor peste 75 de ani.
Pentru a construi o reprezentare ct mai acurat a tabloului persoanelor cu demen
vascular, s-au nregistrat mai multe variabile relevante. Astfel, s-au nregistrat leziunile de tip
vascular, factorii de risc asociai precum i scorul la MMSE. n scopul realizrii unor analize
de corelaie, am nsumat numrul de leziuni de tip vascular, precum i numrul factorilor de
risc. n urma prelucrrilor descriptive au rezultat indicii sintetizai n tabelul 5.
Tabelul 5. Indicii descriptivi pentru numrul de leziuni vasculare, numrul de factori de risc i scorul la
MMSE
Numr de leziuni Numr de factori de risc MMSE
N 98 98 98
Media 7,1837 2,3061 25,9694
Mediana 7,0000 2,0000 27,0000
Abaterea standard 1,85754 ,91277 2,34830
Minimum 4,00 1,00 20,00
Maximum 12,00 4,00 29,00

Se poate observa c subiecii inclui n studiu n aceast etap prezint cel puin 4
leziuni de tip vascular, numrul maxim de leziuni vasculare pentru un pacient fiind 12, iar
media de 7,18 leziuni vasculare (sd=1,85). n cazul factorilor de risc se constat c exist cel
puin un factor de risc pentru fiecare pacient i un maxim de 4 factori de risc (m=2,30,
sd=0,91). Scorurile obinute de pacieni pentru MMSE sunt ntre 20 i 29, cu o medie
m=25,96 i o abatere standard sd=2,34.
12

i n cazul acestui lot, ca i n prima parte a studiului am realizat o analiz a tipurilor de
leziuni vasculare prezente la pacienii cu atrofie vascular, dup cum se poate observa din
tabelul de mai jos (Tabelul 6). Rezultatele ne arat ca unele leziuni sunt mai pregnate sau
chiar prezente la toi pacienii, cum este cazul atrofiei corticale interne, iar altele sunt prezente
la un numr mic de persoane.
Tabelul 6. Prezena i absena leziunilor pentru pacienii cu atrofie vascular
Tipul leziunii Prezena/ absena
leziunii
Frecven Procent
leziuni ischemice milimetrice subcorticale
paraventriculare
absent 38 38
prezent 62 62
atrofie cortical extern absent 18 18
prezent 82 82
atrofie cortical intern absent 0 0
prezent 100 100
ventriculul III mrit absent 93 93
prezent 7 7
leziuni ischemice corticale absent 60 60
prezent 40 40
atrofie hipocampic absent 66 66
prezent 34 34
atrofia lobului temporal absent 22 22
prezent 78 78
leucocarioz absent 65 65
prezent 35 35
calcificri vasculare absent 85 85
prezent 15 15
atrofie fronto-temporal absent 42 42
prezent 58 58
lrgirea moderat a cisternelor absent 26 26
prezent 74 74
contur boselat al corpului calos absent 86 86
13

prezent 14 14
modificri sinusale absent 95 95
prezent 5 5
leziuni hipodense difuze ale lobilor frontali absent 77 77
prezent 23 23
atrofie de vrst absent 79 79
prezent 21 21

Pentru a vedea cu ce se asociaz prezena leziunilor de tip vascular i care ar putea s
fie eventualii factori predictivi, am realizat o analiz corelaional, calculnd indicii de
corelaie dintre numrul de leziuni de tip vascular, vrsta pacienilor inclui n studiu, vrsta
de debut a bolii, numrul de factori de risc i scorul obinut pentru MMSE. Indicii de corelaie
obinui sunt sintetizai n tabelul 7, iar corelaiile semnificative statistic la un prag p mai mic
de 0,05 sunt ilustrate prin diagramele de corelaie care urmeaz.
Tabelul 7. Indicii de corelaie numrul de leziuni vasculare, vrst,vrsta de debut, numrul de factori de risc
i scorul la MMSE
numr leziuni vrsta debut numr factori
de risc
mmse
numr leziuni r 1 ,048 ,125 ,891
**
-,864
**

p ,642 ,219 ,000 ,000
N 100 100 100 100 100
vrsta r ,048 1 ,892
**
-,046 -,078
p ,642 ,000 ,654 ,444
N 100 100 100 100 100
debut r ,125 ,892
**
1 ,038 -,101
p ,219 ,000 ,708 ,324
N 100 100 100 100 100
numr factori de risc r ,891
**
-,046 ,038 1 -,842
**

p ,000 ,654 ,708 ,000
N 100 100 100 100 100
mmse r -,864
**
-,078 -,101 -,842
**
1
p ,000 ,444 ,324 ,000
14

N 100 100 100 100 100

Observm o prim corelaie semnificativ statistic ntre numrul de leziuni de tip
vascular i numrul factorilor de risc: r=0,891 la p=.000. Prin urmare, cu ct crete numrul
factorilor de risc cu att mai mare este i numrul leziunilor de tip vascular.

Figura 2. Diagrama de corelaie dintre numrul de leziuni vasculare i numrul factorilor de risc
Asocierea pozitiv dintre cele dou variabile se poate observa i din diagrama de
corelaie (Figura 2), unde norul de puncte este orientat de sus n jos i de la stnga spre
dreapta.
O puternic corelaie negativ semnificativ (r=-0,864 la p=.000) s-a obinut ntre
numrul de leziuni de tip vascular i scorul la MMSE. Astfel, cu ct crete numrul de leziuni
vasculare, cu att mai sczut este scorul obinut la MMSE. Acest lucru este ilustrat n
diagrama de corelaie (Figura 3) printr-un nor de puncte orientat de sus n jos i de la stnga
spre dreapta. Se poate observa c norul de puncte este foarte compact, ceea ce ne arat o
corelaie puternic ntre scorul la MMSE i numrul de leziuni vasculare, dup cum reiese i
din valoarea coeficientului de corelaie Pearson prezentat anterior.
15


Figura 3. Diagrama de corelaie dintre numrul de leziuni vasculare i scorul la MMSE
O corelaie pozitiv semnificativ am obinut i ntre vrsta pacienilor inclui n
studiu i vrsta de debut a bolii. Astfel, coeficientul de corelaie dintre cele dou variabile este
r=0,892 la un prag p=.000, adic mult mai mic dect pragul limit de .05 acceptat de
comunitatea tiinific. Aceast corelaie este ilustrat n figura 4.

Figura 4. Diagrama de corelaie dintre vrsta pacienilor i vrsta la debutul bolii
Scorul la MMSE coreleaz negativ semnificativ i cu numrul factorilor de risc
ntlnii n cazul pacienilor cu demen vascular. Cu ct este mai mare numrul factorilor de
risc, cu att mai redus este scorul la MMSE. Se poate vedea n figura de mai jos (Figura 5), o
orientare a norului de puncte de sus n jos i de la stnga spre dreapta. Asocierea puternic
dintre cele dou variabile este sugerat de aspectul compact al norului de puncte, orientat
aproape pe o dreapt. Acest aspect este n acord cu valoarea ridicat a coeficientului de
corelaie: r=-0,842 la p=.000.
16


Figura 5. Diagrama de corelaie dintre numrul factorilor de risc i scorul la MMSE
Diferene de gen
Un alt aspect investgat n analiza statistic a datelor a fost diferena dintre brbai i
femei pentru dimensiunile evaluate. Pentru variabilele numerice cum sunt vrsta, vrsta de
debut, numrul de leziuni vasculare, numrul de factori de risc i scorul la MMSE, s-au
calculat indicii descriptivi: media, mediana, abaterea standard i valorile minime i maxime,
pentru brbai i femei. Apoi s-a testat semnificativitatea diferenei dintre medii folosind testul
t Student pentru eantioane independente. Pentru rezultatele sub form de frecvene s-a testat
semnificativitatea diferenei dintre efective prin calcularea testului neparametric hi ptrat.
n continuare avem sintetizate indicii descriptivi pentru brbai i femei n cazul
variabilelor numerice: vrsta, vrsta de debut, numrul de leziuni vasculare, numrul de
factori de risc i scorul la MMSE.
Pentru a vedea dac diferenele dintre brbai i femei sunt semnificative statistic, am
apelat la calcularea valorilor testului t Student pentru eantioane independente. Rezultatele
obinute sunt sintetizate n tabelul de mai jos (Tabelul 8).
Constatm c, dei avem diferene ntre brbai i femei pentru toate dimensiunile
investigate, semnificative statistic sunt doar cele obinute pentru:
vrsta pacienilor t(98)=-3,678 la p=.000 i
vrsta de debut a bolii t(98)=-3,432 la p=.000.


17

Tabelul 8. Rezultatele prelucrrilor infereniale pentru diferenele dintre brbai i femei
t df p
vrst -3,679 98 ,000
debut -3,432 98 ,001
numr leziuni ,811 98 ,419
numr factori de risc ,955 98 ,342
mmse ,068 98 ,946

S-au constat diferene ntre brbai i femei pentru toate tipurile de leziuni vasculare. n
continuare vom prezenta doar diferenele de frecvene care au fost semnificative statistic.
Astfel, pentru atrofia cortical extern, din cei 60 de brbai inclui n studiu, leziunea este
prezent la 52 dintre acetia, n timp ce la femei este prezent la 29 din 40. Diferenele de
frecvene constatate sunt semnificative statistic, dup cum ne arat valoarea testului de
inferen neparametric hi ptrat:
2
=6,100 la p=.018.

Figura 6. Diferenele de frecvene dintre brbai i femei pentru atrofia cortical extern
Dintre cele 60 de persoane de gen masculin incluse n partea a doua a studiului 38
prezint o atrofie fronto-temporal, n timp ce n cazul femeilor doar 18 din 40 au aceast
leziune. Rezultatele testului de inferen,
2
=4,069 la p=.035, ne arat c diferenele dintre
brbai i femei sunt semnificative statistic.
18


Figura 7. Diferenele de frecvene dintre brbai i femei pentru atrofia fronto-temporal

Diferene de vrst
Pentru a studia prezena factorilor de risc n funcie de vrst am mprit participanii la
studiu n dou grupuri: participani cu vrsta mai mic sau egal cu 75 de ani i participanii
cu vrsta mai mare de 75 de ani.
Exist diferene ntre cele dou categorii de vrst pentru toi factorii de risc. n
continuare vom prezenta doar acele diferene care sunt semnificative statistic. Astfel, avem
diferene semnificative statistic ntre categoriile de vrst n ceea ce privete diabetul zaharat:

2
=4,762 la p=.040.
Diabetul zaharat este prezent ntr-o mai mare msur la persoanele peste 76 de ani 30
de persoane, comparativ cu doar 6 persoane cu vrsta sub 75 de ani. Aceste diferene sunt
ilustrate n Figura 8.
19


Figura 8. Diferena dintre frecvee pentru categoriile de vrst n cazul diabetului zaharat
De asemenea, exist diferene ntre cele dou categorii de vrst pentru etilism, care este
prezent cu o frecven mai mare la persoanele sub 75 de ani (8 particiani), comparativ cu
persoanele cu vrst mai mare de 75 de ani (4 participani). Diferenele obinute sunt
semnificative statistic, dup cum indic valoarea testului hi ptrat:
2
=8,730 la p=.006. Figura
9, ilustreaz diferenele de vrst n ceea ce privete prezena etilismului.

Figura 9. Diferena dintre frecvee pentru categoriile de vrst n cazul etilismului
Pentru a testa unele ipoteze care apar n literatura de specialitate, am analizat prezena
factorilor de risc la persoanele de sex masculin n funcie de categoria de vrst. Rezultatele
prezentate i ilustrate n continuare sunt cele semnificative statistic.
Brbaii sub 75 de ani prezint ntr-o mai mare msur hipertensiune arterial (22
de pacieni), comparativ cu brbaii peste 75 de ani (18 pacieni), dup cum se poate observa
20

din figura 16. Diferenele constatate sunt semnificative statistic la un prag de semnificaie mai
mic de .05:
2
=6,652 la p=.013.

Figura 10. Diferena dintre frecvee pentru categoriile de vrst ale brbailor n cazul hipertensiunii arteriale
Pacienii brbai cu vrsta peste 75 de ani prezint ntr-o mai mare msur i
dislipidemie, comparativ cu cei sub 75 de ani. Astfel, 10 pacieni cu vrsta peste 75 de ani au
dislipidemie, n timp ce doar 2 dintre cei cu vrsta sub 75 de ani prezint acest factor de risc.
Rezultatele prelucrrilor infereniale,
2
=4,344 la p=.050, evideniaz diferene semnificative
statistic.

Figura 11. Diferena dintre frecvee pentru categoriile de vrst ale brbailor n cazul dislipidemiei




21

SOLUII PROPUSE
Rezultatele studiilor recente, arat c diagnosticul demenei difer mult n funcie de
specialitatea diverilor clinicieni. Psihiatrii identific majoritatea cazurilor. Nu exist nc un
tratament validat pentru demena vascular, prin urmare tratamentul preventiv este n
continuare esenial pentru a identifica factorii de risc pentru a reduce riscul de tulburari
cognitive de origine vascular. (Marie-Anne Mackowiak, 2010)
Numrul tot mai mare de pacieni diagnosticai cu aceast tulburare, justific eforturile
de identificare activ n cadrul populaiei, printr-o aciune de tip screening. Aceasta poate fi
facut prin monitorizarea persoanelor considerate cu risc crescut, printr-un program care s
faciliteze recunoaterea cazurilor noi de demen vascular, prin reeaua de asistent medical
primar, sau dintr-un mediu instituionalizat, cum sunt azilele de btrni i spitalele.
Diagnosticul de demen vascular se bazeaz pe o combinaie de argumente, bazate
pe teste neurologice i neuropsihologice si de imagistic a creierului. Diagnosticul prevede
dou etape: prima confirma existena demenei i a doua, identific boala de baz
cerebrovascular. (Staessen JA, Thijs L, Richarat T, Odili AN, Birkenhager WH.,2011)
Unul din motivele programului de testre a demenei probabile, este acela de ajuta la
depistarea unor posibile cauze tratabile sau a factorilor de risc comportamentali. Aceasta
persupune un diagnostic ct mai exact. Evaluarea unei persoane cu demen ncepe, de obicei,
cu un istoric detaliat al bolii, urmat de evaluare fizic i neurologic. n funcie de rezultatele
acestor evaluri se selecteaz apoi i testele de laborator. Testarea neuropsihologic poate
aduce informaii n plus despre abilitile cognitive ale persoanei respective i anume
memoria, judecata, raionamentul i abilitile de planificare

Scopul programului: Identificarea activ a demenelor vasculare.

Obiective:
- Determinarea diagnosticului probabil al demenei vasculare;
- nstituirea programului de prevenie a demenei vasculare
- ncurajarea activitilor organizate culturale i sportive;
- Dirijarea cazurilor n reeaua de specialitate .


22

Desenul proiectului:
Screeningul se adreseaz grupurilor populaionale considerate a fi cu risc, peste 50 de ani i
care prezint cel puin unul din urmtorii factori de risc :
Atac cerebral n antecedente
Hipertensiune arterial
Diabet zaharat
Boli cardiovasculare
Fumtorii, potatorii cronici, persoanele cu hipercolesterolemie
Istoric de intervenii chirurgicale majore

n opinia mea, rolul cel mai important pentru descoperirea n faz incipient i
direcionarea pacienilor cu demen vascular trebuie s l dein medicii de familie. Din
punct de vedere al rutinei clinice, este esenial atragerea interesului neurologilor i
radiologilor in depistarea leziunilor cerebrale i stabilirea asocierii dintre leziunile vasculare i
a declinului cognitiv. Sarcina psihologilor i a psihiatrilor este sa reduc factorii de risc si s
implementeze strategii protective.
Primele semene observabile ale unei demene vasculare sunt: pacientul are uoare
dificulti n realizarea unor procese cognitive, ulterior, aceste dificulti, care la nceput sunt
selective pentru anumite activiti, se generalizeaz, persoana ntmpinnd tot mai multe
dificulti n realizarea unor sarcini care nainte erau automatizate. n timp, dac nu se iau
msuri, apare afectarea memoriei i dificultile n vorbire. In stadiul final se modific
trsturile de personalitate, pacientul devine apatic, nu mai este interesat de ceea ce se petrece
n jurul lui. Uneori se manifest prin irascibilitate, agitaie, violen i apar manifestri de tip
psihotic ca halucinaiile i delirul.
Date fiind dimensiunile semnificative ale acestui fenomen, se impune instutuirea
unui program de prevenie prin formarea unor structuri interne de informare activ asupra
manifestrilor variate ale demenei vasculare, i a factorilor de risc, prin aciuni combinate ale
specialitilor i a medicilor de familie. Venind n ntmpinare, propun urmtorul test pentru
populaia cu risc:


23

Tabel 12. TEST PROPUS PENTRU PACIENTI
1. Factori de risc
Boli
cardiovasculare
Obezitate Istoric de
intervenii
chirurgicale
majore
Fumat,
potator
cronic
Diabet
zaharat
Hipercolesterolemie Total
x x x x x x x
2. Atac ischemic probabil
Senzatie de
amorteala,
paralizie, sau
slbiciune pe o
parte a corpului
sau a fetei.
Tulburari de
vorbire(de
exemplu,
cuvinte
jignitoare,
incapacitatea
de a repeta o
propoziie
simpl).
Pierderea
vederii sau a
vederea dubl.
Pierderea
echilibrului
i a
coordonarii
(de
exemplu,
ameeli,
probleme
de mers).

Dureri de
cap aparute
brusc,
severe
(poate
include i
un gt
nepenit,
vrsturi,
dureri ale
ochilor).
Absenta
simptomatologiei
Total
x x x x x x x
3. Tulburari mentale i emoionale
Lentoare n
gndire
Probleme de
memorie
Modificri
neobinuite ale
dispozitiei
(depresie,
iritabilitate, etc)

Halucinaii,
iluzii

Confuzie,
care se
poate
agrava n
timpul
nopii

Modificri de
personalitate i /sau
pierderea
competenelor
sociale

Total
x x x x x x x
4. Tulburari somatice
Ameeal

Senzaie de
slbiciune n
picior sau
bra

Tremor

Agitaie

Probleme
de echilibru

Tulburri
micionale
Total
x x x x x x x
5. Tulburari de comportament
Tulburri de
vorbire,
dificultatea de a
gsi cuvintele
Pierderea
noiunilor de
baz
Rs sau de
plns
necorespunztor
situaiei
Dificulti
n
planificare
i
Dificulti
de a face
lucruri pe
care n mod
obinuit
Capacitatea redus
de a funciona n
viaa de zi cu zi
Total
24

potrivite

organizare

erau fcute
cu uurin
(de
exemplu,
plata
facturilor
sau a juca
un joc
preferat)


x x x x x x x
Scor total x

Testul propus pentru diagnosticul precoce al dementei vasculare, va fi completat de
ctre pacient, cu ajutorul i sub supravegherea medicului.
Acest test este raportat la incidena factorilor de risc i la modificrile de ordin
neuropsihic i somatic, aprute n ultima luna. Modificrile pot surveni ocazional sau pot
persistenta pe parcursul ultimei luni. Fiecare item se noteaz cu 1 - pentru prezena
simptomului i cu 0 - n cazul absenei simptomului descris. Scorul pentru cei 5 itemi poate fi
de la 1 la 30. Procnosticul nefavorabil pentru dezvoltarea unei demene vasculare probabile, l
va da un scor apropiat de valoarea maxim.
Pentru o investigare ct mai corect a unei posibile demene i pentru ca diagnosticul
s fie pus la prima vizit, este necesar sa se in cont de: istoricul medical general, istoricul
neurologic general, istoricul neuro-comportamental (pentru diagnosticul demenei), istoricul
psihiatric, istoricul toxic, nutriional i medicamentos, istoricul familial i de examinarea
obiectiv: fizic, neurologic i neuropsihologic.
Rolul psihologului este i el important, el particip la interviul de stabilire a
diagnosticului de demena i de asemenea, particip la evaluri neuropsihologice care
determin capacitatea pacientului i a nsoitorului de a face fa situaiei.
Finalitatea oricarui screening o reprezint prevenia i asistena terapeutic modern.
Exist un comportament de prevenire al instalrii demenei, reprezentat de prevenia
secundar care const n managementul optim al factorilor de risc vasculari. Se recomand:
verificarea cu regularitate a tensiunii arteriale, a glicemiei, controlul diabetului prin
modificarea stilului de via. Dup AVC la pacienii cu diabet de tip II care nu necesit
insulin se recomand tratamentul cu pioglitazona. La persoanele cu AVC non-cardioembolic
25

se recomand terapia cu statine. Daca exist un comportament cu risc ridicat, se recomand
descurajarea fumatului, a consumului n exces de alcool, limitarea lucrului n mediu toxic.
Alimentatie sanatoas care s ofere creierului substanele necesare, dieta pacienilor cu risc,
trebuie s fie srac n grsimi saturate i bogat n fructe legume i fibre. Se recomand
scderea ponderal pentru persoanele cu un index de mas corporal ridicat.
Modificarea comportamentului care st la baza preveniei demenei vasculare, este
reprezentat de exercitiul mintii, aplicat dup principiul antrenamentului, care pastreaz
snatatea organului: cititul, operatiile mintale simple sau mai complicate, exercitiul memoriei
prin memorarea voit de texte/poezii, rezolvarea de rebusuri sau alte jocuri de acest tip,
jocurile de inteligenta pe calculator, iesirea din cnd n cnd la munte pentru oxigenare,
plimbri zilnice de minim o or.
Prevenia angajeaza deopotriv implicarea familiei, a psihologului, a medicului de
familie i a medicilor specialiti, avnd n centru, bolnavul cu risc care la rndul lui trebuie s
fie contient de riscurile la care se supune nerespectnd programul de prevenie al bolii.
n prezent, sistemul medical este un sistem al omului bolnav, profilaxia fiind mai puin
abordat. Un mediu i un comportament controlat, poate ajuta omul s ajung s ating ct
mai aproape varsta de 90 - 120 ani, programat genetic.
O provocare pentru cercettori poate s fie profilaxia mbtrnirii bagajului genetic.















26

CONCLUZII

1. Demena vascular este constituit dintr-un grup eterogen de boli, care n timp se
suprapun. Reversibilitatea ei depinde de mai multi factori reprezentai de: cauza care a
produs demena, suportul psihologic pe care l primeste pacientul i de tratamentul
utilizat.

2. Varietatea simptomelor pacienilor cu demen vascular reflect eterogenitatea
proceselor patofiziologice, la fel ca i numrul, mrimea i varietatea localizrii
leziunilor. S-a observat c la subiecii cu cei mai muli factori de risc asociai,
modificrile structurale cerebrale vizibile la examenul CT sunt mai complexe.

3. De asemenea, rezultatele CT obinute pentru eantionul inclus n studiu ne arat leziunile
descoperite ca fiind predictori semnificativi la un prag mai mic dect 0,05: leziunile
ischemice milimetrice subcorticale paraventriculare, ventriculul III mrit, atrofia lobului
temporal, calcificrile vasculare, conturul boselat al corpului calos i chistul arahnoidian
suboccipital.

4. O cauz de demen vascular poate fi reprezentat i de dezactivarea functional a
cortexului care apare atunci cand se atinge un anumit numr de leziuni corticale, i
subcorticale. Profilul bolii rezultate este caracterizat de demena vascular subcortical.
Acest tip de deme este probabil cel mai comun i mai omogen tip de demen vascular.

5. Dezvoltarea tehnologiei imagisticii cerebrale ajut mult n nelegerea asocierii dintre
boala vascular i demen. Diagnosticul specific i importana patofiziologic a
leziunilor vasculare obinute la investigaiile imagistice confirm observaiile clinice. , un
numr mare de combinaii diferite (patogenetice i morfologice) stau la baza
polimorfismului clinic al bolilor cerebrovasculare.

6. Pacientul poate prezenta modificri ale structurii cerebrale i factori de risc activi, fr ca
structura personalitii i a afectului s se modifice i fr a fi prezent un declin cognitiv
fa de un nivel anterior.


27

7. Demena vascular este mai frecvent la brbai, mai ales nainte de 75 de ani, diferenta
de gen stergndu-se dup aceast vrst. Pn la 75 ani, cu ct este mai naintat vrsta
subiecilor, cu att aceasta se asociaz cu un numr mai mare de leziuni de tip vascular.
Dup vrsta de 75 ani, la leziunile existente, rolul factorilor de risc vasculari scade, n
favoarea factorului vrst.

8. Factorii de risc pentru demena vascular au fost extrapolai dinspre bolile vasculare, o
precizare valoroas este aceea c evoluia oricrei afectri cognitive este progresiv.
Aceast evoluie progresiv sugereaz ideea c atacul cerebral iniiaz dezvoltarea
demenei. Apariia insuficienei vasculare cerebrale determinat de influena factorilor de
risc vasculari poate fi cauza diferitelor de leziuni ischemice i implicit a declanrii de
demenei de origine vascular.

9. Testele neurofiziologice reprezint unelte pentru evaluarea evoluiei clinice i afectrii
cognitive asociate cu demena vascular. Cu ct este mai mare numrul factorilor de risc,
cu att mai redus este scorul la MMSE.

10. Probabilitatea de a dezvolta n urmatorii 5 ani o dementa vascular, este direct
proportionala cu scorul obinut la testul propus pentru pacienti. Suspiciunea de diagnostic
probabil pentru demena vascular, poate justifica efectuarea unui test computer
tomograf, chiar daca pacientul nu manifest un declin cognitiv cuantificabil cu ajutorul
testelor neuropsihologice.

11. Pacienii cu demen vascular de obicei ajung la psihiatru n stadii avansate ale bolii,
lucru care se observ prin declinul cognitiv marcat al acestora.

12. Demena vascular este o form de demen care poate fi prevenit. Fazele timpurii ale
bolii ofer generoasa oportunitate de a preveni dezvoltarea demenei la variate grupe de
risc. Factorii de risc semnificativi au fost vrsta, hipertensiunea arterial, diabetul
zaharat i hiperlipidemia.

13. Diagnosticarea precoce permite medicului s instituie un program ce poate ncetini
progresia bolii i totodat s asiste pacientul i membrii familiei n planificarea strategiei
28

de prevenie a bolii, atta timp ct pacientul mai are capacitatea de a lua decizii. Este
necesar s prevenim debutul i s reducem consecinele modificrilor cognitive ale
bolilor cerebrovasculare.

14. Prevenia angajeaza deopotriv implicarea familiei, a psihologului, a medicului de familie
i a medicilor specialiti, avnd ca punct central bolnavul cu risc, care la rndul lui
trebuie s fie contient de riscurile la care se supune nerespectnd programul de prevenie
al bolii

15. Numrul tot mai mare de pacieni diagnosticai cu demen vascular, justific eforturile
de identificare activ n cadrul populaiei, printr-o aciune de tip screening i de aplicare a
unui program de consiliere familial i suport pe termen lung care poate ntrzia apariia
bolii i poate determina o mbuntire a calitii vieii pacientului.















29

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1. American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental
Disorders. Fourth Edition. Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American
Psychiatric Press; 2000.
2. Blceanu Stolnici C, Papari A. Demenele. Tratat de Psihiatrie (Chiri V, Papari A -
coordonatori), Editura Fundaiei "Andrei aguna". Constana. 2002. 505-554.
3. Bermejo-Pareja F, Benito-Len J, Louis ED, Trincado R, Carro E, Villarejo A, et-al.
Risk of incident dementia in drug-untreated arterial hypertension: a population-based
study. J Alzheimers Dis. 2010; 22:949-58.
4. Blazer, D.G., Steffens, D.C., Busse, E.W. (2007), Essentials of Geriatric Psychiatry,
American Psychiatric Publishing, Inc, Washington, DC, London, England;
5. Brown WR, Moody DM, Thore CR, Anstrom JA, Challa VR. Microvascular changes
in the white mater in dementia. J Neurol Sci. 2009; 283(12):28-31.
6. Brunnstrom HR, Englund EM. Cause of death in patients with dementia disorders. Eur
J Neurol. Apr 2009;16(4):488-92.
7. Cherubini A, Lowenthal DT, Paran E, Mecocci P, Williams LS, Senin U.
Hypertension and cognitive function in the elderly. Am J Ther. 2007; 14:533-54.
8. Chiu E, Gustafson L, Ames D, Folstein MF. Cerebrovascular Deases and Dementia.
Pathology, Neuropsychiatry and Management. Martin Dunitz, USA. 2001.
9. Ciobanu Gheorghe, Calin Ciobanu, Radiodiagnostic clinic ed.III, editura Tiparnita
2011,
10. Delano-Wood L, Abeles N, Sacco JM, Wierenga CE, Horne NR, Bozoki A. Regional
white matter pathology in mild cognitive impairment: differential influence of lesion
type on neuropsychological functioning. Stroke . Mar 2008;39(3):794-9. Mar 2008; 39
(3) :794-9.
11. Den Heijer T, Launer LJ, Prins ND, van Dijk EJ, Vermeer SE, Hofman A, et-al.
Association between blood pressure, white matter lesions, and atrophy of the medial
temporal lobe. Neurology. 2005; 64:263-7.
12. Fodoreanu L. Psihiatrie, Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca,
2004;
13. Fryback D, Thornbury J: The efficacy of diagnostic imaging. Med Decis Making
1991:88-94.
30

14. Jellinger KA. The enigma of vascular cognitive disorder and vascular dementia. Acta
Neuropathol (Berl). Apr 2007;113(4):349-88.
15. Kaplan & Sadock's, Comprehensive Textbook of Psychiatry, Eighth Edition, Vol. I,
Lippincott Williams & Wilkins, 2005

16. Maria ova, Sindroamele demeniale vasculare.Interferene etiopatogenice, clinico
evolutive i terapeutice, Iai, 2009
17. Marie-Anne Mackowiak, Demences vasculaires Presse Med 2010; 39 (7-8) 799-806
18. Murray ME, Senjem ML, Petersen RC, Hollman JH, Preboske GM, Weigand SD, et-
al. Functional impact of white matter hyperintensities in cognitively normal elderly
subjects. Arch Neurol. 2010; 67:1379-85.
19. Podea Delia, Dehelean Pompilia, Dehelean Mircea, Curs de Psihiatrie General,
"Vasile Goldi" University Press, Arad, 2001.
20. Price CC, Jefferson AL, Merino JG, Heilman KM, Libon DJ. Subcortical vascular
dementia: integrating neuropsychological and neuroradiologic data. Neurology. Aug 9
2005;65(3):376-82.
21. Richard E, Ligthart SA, Moll van Charante EP, van Gool WA. Vascular risk factors
and dementia-towards prevention strategies. Neth J Med. 2010; 68:284-90.
22. Rockwood K, MacKnight C. Understanding dementia, a primer of diagnosis and
management. Potterfield Press Ltd. Halifax. 2001.
23. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T., Cummings J.L., Masdeu J.C., Garcia
J.H., Amaducci L., Orgogozo J.M., Brun A., Hofman A.. Vascular dementia:
diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International
Workshop. Neurology 43, 250-260, 1993.
24. Roman GC. The epidemiology of vascular dementia. Handbook of Clinical
Neurology. 2008;vol. 89(3rd series):639-658.
25. Schwartz E, Wicinski B, Schmeidler J, Haroutunian V, Hof PR. Cardiovascular risk
factors affect hippocampal microvasculature in early ad. Transl Neurosci. 2010;
1:292-9.
26. Staessen JA, Thijs L, Richarat T, Odili AN, Birkenhager WH. Placebo-controlled
trials of blood pressure-lowering therapies for primary prevention of dementia.
Hypertension. 2011; 57:e6-7.
31

27. Vercambre MN, Grodstein F, Manson JE, Stampfer MJ, Kang JH. Physical activity
and cognition in women with vascular conditions. Arch Intern Med. Jul 25
2011;171(14):1244-50.
28. Vinyoles E, De la Figuera M, Gonzalez-Segura D. Cognitive function and blood
pressure control in hypertensive patients over 60 years of age: COGNIPRES study.
Curr Med Res Opin. 2008; 24:3331-9.
29. Von Kummer R, Bourquain H, Bastianello S, Bozzao L, Manelfe C, Meier D, Hacke
W: Early prediction of irreversible brain damage after ischemic stroke at CT.
Radiology 2001;219:95-100.
30. Wardlaw JM, Farrall AJ, Perry D, von Kummer R, Mielke O, Moulin T, Ciccone A,
Hill M: Factors influencing the detection of early CT signs of cerebral ischemia: an
internet-based, international multiobserver study. Stroke 2007;38:1250-1256.