MINISTERIO DE

SALUD
INSTITUTO DE SALUD DEL NIO
DIRECTORA GENERAL:
DRA. NANCY OLIVARES MARCOS
DIRECCION EJECUTIVA DE NORMAS, PROGRAMAS Y
DESARROLLO DE SERVICIOS
DIRECTOR:
DR. ROMULO LU DE LAMA
2002
GUIAS CLINCAS
(PROTOCOLOS)
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
SERVICIO DE QUEMADOS
Aten!"n #$ G%#n Q&e'#() A*&()
Aten!"n #$ Q&e'#() A*&() M)(e%#()
Aten!"n #$ Q&e'#() A*&()
T%#t#'!ent) (e $#+ Q&e'#(&%#+ ,#+t# e$ -0. ('en)%e+),
en n!/)+.
Q&e'#(&%#+ (e G%#n E0ten+!"n
ELA1ORADO POR:
D%. R#2$ R)(%3*&e4
Je5e (e Se%6!!)
D%. 7%#n!+) A+t)"n()% S.
D%. M#%) L#4) N.
D%. Ce+#% A$6#%#() 7.
D%. 1en8#'!n P!'ente$
D%#. M#%*# C#$$&9e G.
D%#. :#%!n Dene*%!
M;(!)+ A+!+tente+
6
2002
INDICE
P#*.
Aten!"n #$ G%#n Q&e'#() A*&() 0<
Aten!"n #$ Q&e'#() A*&() M)(e%#() 20
Aten!"n #$ Q&e'#() A*&() =>
T%#t#'!ent) (e $#+ Q&e'#(&%#+
?#+t# e$ -0. ('en)%e+), en n!/)+ <-
Q&e'#(&%#+ (e G%#n E0ten+!"n <@
7
PROTOCOLO DE ATENCION AL
GRAN QUEMADO AGUDO

I. DE7INICION
Para fines del presente protocolo se incluir:
1. Todo paciente que sufra trauma trmico producida por la accin de agentes
fsicos, qumicos o biolgicos que provocan alteraciones en la piel, los cuales
van desde un enrojecimiento asta la destruccin de las estructuras vitales.
!. Todo paciente que tenga lesiones de quemadura no tratadas tratadas
parcialmente, por epiteli"ar si es de ##$ por injertar si son de ###$ no
importando el tiempo de enfermedad en una e%tensin ma&or de !'( de )*.

II. O1JETIVO
1. +iagnosticar & manejar adecuada & oportunamente al paciente ,ran
-uemado .gudo.
!. /vitar la presentacin de las complicaciones previsibles a fin de disminuir la
morbimortalidad.

III. NIVEL DE ATENCION
/0/1,/2*#. 3)ervicio de /mergencia4
1. Todo paciente ,ran -uemado .gudo debe ser evaluado por el servicio de
/mergencia en primera instancia, no importando la ora de ingreso al
#nstituto, el tiempo post trauma trmico ni el origen de procedencia del
paciente.
!. #nmediatamente llegado el paciente al servicio de /mergencia se le debe
8
brindar el soporte de la va respiratoria,& del sistema circulatorio,
seguidamente proceder a reali"ar la interconsulta respectiva al )ervicio de
-uemados para manejo conjunto, caso contrario proceder al manejo
respectivo seg5n terapia especfica del presente protocolo.
6. )e debe reali"ar la 7istoria *lnica, determinacin del porcentaje de
quemadura, & si tiene menos de 89 oras post trauma trmico, iniciar la
terapia de resucitacin idroelectroltica o continuarla si viene transferido de
otro *entro .sistencial teniendo en cuenta el estado emodinmico actual
3estado de idratacin, presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia
respiratoria, diuresis oraria, funcin renal4 & volumen previo recibido, a fin
de evitar la sub o sobreidratacin del paciente.
8. )e le instalar al paciente en el servicio de emergencia:
*atter para va central.
*atter de flebotoma de un lumen adecuado, si no fuese posible lo
anterior.
*atter vesical para diuresis oraria.
'. )er evaluado antes de ser transferido al )ervicio de -uemados por:
Traumatologa si tuviese alg5n trauma asociado.
:nidad de *uidados #ntensivos si su estado emodinmico no se lograra
compensar adecuadamente, si e%istiera )ndrome de +istress
1espiratorio o si el trauma trmico fue por fuego directo en un ambiente
cerrado & ubiese sospeca de injuria inalatoria.

;. )e le solicitar:
7emograma, ematocrito, tiempo de coagulacin & tiempo de sangra,
grupo sanguneo & factor 1.
/<#). para 7#=.
,lucosa, :rea, *reatinina, )odio, Potasio, Protenas totales &
fraccionadas.
/%amen de orina completo.
,ases arteriales.
1% tra% & otros si fuesen necesarios.
.ntgeno de superficie 7>=
?. )e transferencia al )ervicio de -uemados una ve" compensado el paciente.
9

IV. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
/l diagnstico se basa fundamentalmente sobre la e%tensin de las lesiones de
quemadura que sobrepasan el !'( de )*, considerndose para ello las
quemaduras de ## & ### grado.
V. 7ACTORES DE RIESGO
-ue incrementan la incidencia de morbi@mortalidad:
1. /dad: menos de ' aAos.
!. /%tensin de la quemadura a ma&or ( de )*-, ma&or morbimortalidad.
6. Profundidad de la lesin: a ma&or ( de lesin de ###$ ma&or morbimortalidad
8. +esnutricin previa.
'. -uemaduras infectadas.
;. #nfeccin sistmica concomitante.
?. /nfermedad crnica sub&acente.
COMPROMISO DE ORGANO 1LANCO:
1egistrar la presencia o ausencia de signos asociados a compromiso de:
1. *erebro: sensorio, convulsiones.
!. *ora"n: taquicardia.
6. 1iAn: oliguria, retencin nitrogenada, iponatremia, iperBalemia.
8. Pulmn: injuria pulmonar.
VI. MANEJO: VER 7LUAOGRAMA
P%)e(!'!ent)+ #&0!$!#%e+:
7emograma, ematocrito, T* & T), ,rupo )anguneo & factor 1
/%amen de orina completo, 7#=.
,lucosa, :rea, *reatinina, /lectrlitos, Protenas totales & fraccionadas.
10
,ases .rteriales.
1% tra% & otros seg5n fuese necesario.
0anejo ospitalario en el )ervicio de -uemados:
Case .guda: *ultivo de piel al ingreso & cD8 das
7ematocrito & electrlitos. +iario
7emograma completo, perfil de coagulacin.
:rea, creatinina, osmolaridad srica
,ases arteriales
Protenas, perfil eptico, elementos tra"a.
7emocultivo.
:rocultivo.
>iopsia de tejido. #nfeccin invasiva
1% tra% & otros seg5n necesidad.
1iesgo -uir5rgico
/scarotomas en quemaduras circunferenciales
/l ematocrito, electrlitos, osmolaridad, gases arteriales, emocultivo, 1%
tra%, etc, que puede ser solicitados ms de una ve" en !8 oras.
<a evolucin del paciente determinar luego la frecuencia & secuencia de los
e%menes au%iliares mencionados u otros a solicitarse.

0edidas especificas:
TERAPIA DE RESUCITACION ?IDROELECTROLITICA

SOLUCIONES:
1. <actato 1inger: *ontiene
2a 16E m0olD<
F '.8 m0olD<
*l 111 m0olD<
*a !.? m0olD<
<actato !? m0olD<
Gsmolaridad !?; m0olD<
11
semanalmente
*ada ! a 6 das
P7 ;.!
!. +e%trosa '( .+ 1EEE ml H
<actato 1inger 8 .mpollas. *ontiene
,lucosa 'E gr
2a 16E m0olD<
F 8.E m0olD<
*l 11E m0olD<
*a 8.E m0olD<
<actato !9 m0olD<
Gsmolaridad '8; mGsmD<
6. *loruro de )odio al E.I ( 1EEE ml. *ontiene
2a 1'8 m0olD<
*l 1'8 m0olD<
Gsmolaridad !I9 mGsmD<
<as frmulas an sido derivadas de calcular los fluidos de resucitacin & de los
fluidos necesarios de mantenimiento. /l rea de superficie corporal total 3)*T4 &
el rea de superficie corporal total quemada 3)*-4 son necesarios para aplicar
las frmulas, por lo tanto el peso, talla, & el porcentaje de quemadura deben ser
determinadas.
Para determinar el rea de )*T use los nomogramas )* J P % 8 H ? J
P H IE
Para determinar el rea de )*-, multiplique la )*T % ( -uemadura
K=G<:0/2 +/ #2C:)#G2: :sar la Cormula de *arvajalL
Primeras !8 oras:
>asal : !EEE ml % m! )*T H
1eposicin : 'EEE ml % m! )*-
12
)egundas !8 oras:
>asal : 1'EE ml % m! )*T H
1eposicin : 6?'E ml % m! )*-
=/<G*#+.+ +/ #2C:)#G2:
Primeros !8 oras:
'E( del volumen calculado en las primeras 9 oras.
'E( del volumen calculado en las siguientes 1; oras.
)egundas !8 oras:
=olumen calculado en !8 oras.
*G<G#+/):
Plasma fresco congelado
Plasma simple
Primer da : Peso % )*- % 1 J =olumen a infundir
)egundo da : Peso % )*- % E.' J =olumen a infundir
.lb5mina umana:
0enores de 6E Fg 1!.' grDda
0a&ores de 6E Bg !' grDda
+ebe darse luego de las 9 oras post trauma trmico.
+ebe descontarse del volumen total calculado
Pasadas las 89 oras:
)oluciones:
13
+e%trosa '( .+ 1EEE ml H ,lucosa : 'E gr
*l2a !E( 1' ml 2a : 'E m0olD<
*<F !E ( ? ml F : !? m0olD<
Gsmolaridad : 6;? mGsmD<
:sar en los niAos menores de 1! aAos o con ms de 8E Fg
+e%trosa '( .+ 1EEE ml H ,lucosa : 'E gr
*l2a !E( !E ml 2a : ;9 m0olD<
*lFa !E( 1E ml F : !? m0olD<
.porte: Perdidas medibles H perdidas insensibles
Por va endovenosa &Do va oral seg5n tolerancia, dando preferencia a la va oral,
manteniendo la primera como aporte mnimo & solo para administracin
parenteral de medicamentos.
Tener en cuenta que el aporte de sodio & potasio se darn de acuerdo a los
dosajes monitori"ados de electrlitos, teniendo especial cuidado con el potasio
en los pacientes con oligoanuria, oliguricos, insuficiencia renal aguda 3#1.4,
fase poli5rica de la #1. &Do con trauma trmico por corriente elctrica & especial
cuidado con el sodio en los pacientes edematosos, ipoalbuminmicos, #1. & en
la fase poli5rica de la #1..
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL GRAN QUEMADO
.. *.<G1#.) M P1GT/#2.):
Crmula para calcular los requerimientos *alricos en lactantes 3E@1! meses4
!1EE Fcal por m! de )*T para !8 rsH 1EEE Fcal por m! de )*- para !8 rs
Crmula para calcular los requerimientos *alricos en infantes 31@1! aAos4
19EE Fcal por m! de )*T para !8 rs H 16EE Fcal por m! de )*- para !8 rs
Crmula para calcular los requerimientos *alricos en adolescentes 3N1! aAos4
1'EE Fcal por m! de )*T para !8 rs H 1'EE Fcal por m! de )*- para !8 rs
14
>. P1GT/#2.)
1. 12 a ; meses 8.8 grDB
!. ; meses a 1 aAo 8.E grDB
6. 0a&ores de 1 aAo asta adulto 1!E:1 FcalD2
?'( de protenas de alto valor biolgico.
/n ocasiones puede utili"arse otra frmula si los requerimientos con la anterior resultan
inferiores a los requerimientos bsales3=er gua de procedimientos en nutricin4.
*. +#)T1#>:*#G2 *.<G1#*.
Protenas: 1' @ !E( =*T
7. *arbono: '' @ ;E( =*T
,rasas: !E @ 6E( =*T
0/TG+G +/ .+0#2#)T1.*#G2 +/< )GPG1T/ 2:T1#*#G2.<
.. <a ruta primaria es la va enteral a travs:
2utricin enteral continua nasogastrica o nasoduodenal.
2utricin enteral intermitente 3>olos4 nasogastrica.
=er 2ormas & 0anual de Procedimientos en 2utricin del niAo
quemado.
>. <a va oral es la ruta complementara a la nutricin enteral, dndose aportes
a travs de las dietas lquidas, blandas o completas seg5n la tolerancia &
estado funcional del sistema digestivo.
*. <a nutricin parenteral ser utili"ada solo en casos:
2utricin Parenteral Total
#ntestinos no funcionales
0alnutricin severa.
)ndrome de 0alabsorcin.
2utricin Parenteral Parcial Perifrica
15
0alnutricin severa
.porte insuficiente de los requerimientos por la va enteral
=er 0anual de 2ormas & Procedimientos de 2utricin del 2iAo -uemado.
TERAPIA DEL DOLOR

/l manejo del dolor se reali"a en dos etapas:
14 *ontinua:
/ndovenosa: /n los primeros 6 das en forma oraria.
Gral: )igue a la va endovenosa, se da tambin en forma oraria asta
que no se encuentre ulceras ma&ores que provoquen dolor.
/n ambos casos indicada durante la visita en la oja de teraputica &
administrada por la enfermera de turno.

!4 #ntermitente:
.dministrada durante las curaciones como sedoanalgesia.
#ndicada & administrada por el mdico anestesilogo o indicado por el
mdico asistente que reali"a la curacin & administrada por la enfermera
asistente de curaciones.

Crmacos utili"ados:
P#%ente%#$e+:
Fetorolaco dosis
*loni%inato de <isina dosis
Tramadol dosis
0etami"ol dosis
O%#$e+:
Paracetamol dosis
*loni%inato de <isina dosis
#buprofeno dosis
16
Tramadol dosis
Se()#n#$*e+!#:
Fetamina dosis
0ida"olam. +osis
.tropina dosis
TRATAMIENTO ANTI1IOTICO
T/1.P#. TGP#*. 3*:1.*#G2/)4

<as curaciones se reali"arn
1. )eg5n el 0anual de Procedimientos de *uraciones.
!. )er reali"ada por el 0dico .sistente designado seg5n rol de curaciones, o
por la enfermera de turno si ubiese alg5n ingreso despus de las 18 s.
6. *on la colaboracin de la enfermera asistencial encargada del tpico de
curaciones.
8. )e usar como terapia antimicrobiana:
)ulfadia"ina de plata al 1(
2itrofural
1ifamicina
0upirocin
>acitracina, polimi%ina
2istatina
Modo povidona 9( espuma.
2itrato de plata al E.'(, solucin
7ipoclorito de sodio.
*alamina
TERAPIA ANTI1IOTICA SISTEMICA

/n el paciente ,ran -uemado se compromete severamente su estado
inmunolgico, en tal magnitud que son fcilmente vulnerables a las infecciones
en la medida que presenten ma&or e%tensin & lesiones de ma&or profundidad,
por lo que es necesario administrar terapia antibitica preventiva.
17
V3# O%#$:
)i predominan lesiones de ##$ #ntermedio o superficial
2o e%iste evidencia de lesin con signos de invasin bacteriana local, ni
sistmica.
0%imo 18 das de duracin, salvo que e%ista condritis activa u otra entidad
infecciosa local que amerite ma&or tiempo de antibitico terapia.
7B%'#)+:
+iclo%acilina
/ritromicina
*efradina
*efadro%ilo
.mo%icilina H .cido clavulanico
V3# P#%ente%#$:
)i e%isten lesiones de ##$ profundo o de ###$ ma&ores del 1E( de )*.
)i e%iste evidencia de invasin bacteriana en los tejidos lesionados.
)i e%iste evidencia clnica & bacteriolgica de septicemia.
)i e%iste evidencia de alg5n proceso infeccioso concomitante
<os antibiticos debern indicarse seg5n:
#dentificacin bacteriana por 7emocultivo.
#dentificacin bacteriana por :rocultivo
#dentificacin bacteriana de cultivo de secrecin de piel, mas signos de
invasin bacteriana.
#dentificacin bacteriana de punta de cateter, mas evidencia clnica de
septicemia.
)ospeca de germen por evidencias locales o signos sistmicos.
Prevencin de infeccin de lesiones de ##$ profundo o ###$ ma&ores al
1E( )*.
Crmacos:
,ran Positivos:
/streptococos:Penicilinas: G%acilina
/stafilococos: Penicilinas: G%acilina
18
=ancomicina
Teicoplanina
/nterococos: =ancomicina, #mipenem H gentamicina
,ran 2egativos:
Pseudomona, /. *oli, Flebsiella Pneumoniae, /nterobacter *loacae
.minoglucocidos: .miBacina, ,entamicina, Tobramicina.
Penicilinas: *arbenicilina, me"locilina, ticarcilina
*efalosporinas: *eftria%ona, *efta"idina, *efepime
>eta lactamicos: ."treonam, #mipenem H cilastatina
-uinolonas: *iproflo%acino, oflo%acino.
TERAPIA QUIRURGICA

*onsiste en:
1. /scarectoma tangencial.
!. /scarectoma fascial.
6. 7omo D Oenoinjerto
8. .utoinjerto de piel parcial
'. .utoinjerto de piel total
;. *olgajo de avance, rotatorio o libre
1eali"ado por:
*irujano: *irujano Plstico
Primer a&udante: *irujano Plstico, 0dico de *P, 0dico 1esidente de
*iruga Peditrica, 0dico de apo&o.
)egundo a&udante: *irujano Plstico, 0dico residente de *P, 0dico
1esidente de *iruga Peditrica, 0dico de apo&o, #nterno
de Gdontologa, /nfermera asistencial del servicio.
Tercer .&udante: )imilar al segundo a&udante.
TERAPIA COADYUVANTE

Protectores de mucosa gstrica:
1anitidina: 1 @ ' mgDBgDda =G: 1 ! dosis /=: ! 6 dosis
19
)ucralfato: 8E @ 9E mgDBgDda =G: 6 8 dosis
.nticido : E.' ccDBgDdosis =G: 6 8 dosis
=itaminas:
F: 1E mgDda #0 por 6 a ' das.
*: 'EE mg por cada 1E( de )*- =G: 1 ! dosis /=: 1 ! dosis
CRITERIOS DE ALTA
1. Paciente con lesiones de ##$ que a&an epiteli"ado espontneamente en ms
del IE( de )*- & que la diferencia este en vas de epiteli"acin.
!. Pacientes con lesiones de ##$ ###$ & que se a&a resuelto las reas cruentas en
mas del I'( de )*- & la diferencia pueda ser resuelta de manera
ambulatoria, &Do este en proceso de cicatri"acin

CONTROL
0dico : mensual los primeros tres meses, luego cada 6 meses durante !
aAos.
Terapista fsico: semanal por ! aAos.
Psicolgico : trimestral por ! aAos.
CRITERIOS DE RE7ERENCIA
1. )olo se referirn a los pacientes con quemaduras de moderada e%tensin o el
,ran -uemado, que tengan dereco al )eguro )ocial, previa coordinacin
con la :nidad de -uemados del 7ospital 2acional ,uillermo .lmenara
#rigo&en.
!. )e referirn a otro ospital que cuenten con :nidad de -uemados slo, si se
contase con camas disponibles para su ospitali"acin.
6. Por ning5n otro motivo se referir a un paciente a otra #nstitucin.

20
CRITERIOS DE CONTRARRE7ERENCIA
1. Todos los pacientes con quemaduras de ## & ###$ presentan secuelas que ameritan
tratamiento de fisioterapia altamente especiali"ado a fin de evitar las cicatrices
ipertroficas, deformantes e invalidantes por lo que requieren un seguimiento por un
perodo apro%imadamente de ! aAos no siendo aconsejable la contrarreferencia del
paciente, puesto que en otros ospitales o *entro de )alud no cuentan con el
personal capacitado para reali"ar dica actividad.

CRITERIOS PRONOSTICO
1. /l pronstico se basa en los logros funcionales & estticos en un tiempo posterior a
los ! aAos, tiempo en el cual las cicatrices alcan"an su madure" & dejan de ser
evolutivas.
!. /l pronstico funcional estar dado por la ciruga preco", el uso de injerto de piel
total en "onas de fle%in & la fisioterapia preco" & constante.
6. Pacientes con quemaduras de ##$ superficial e intermedio tienen un buen pronostico,
puesto que las cicatrices tienen menor tendencia a ipertrofiarse.
8. Pacientes con quemaduras de ##$ profundo & ###$ que fueron injertados tras
escarectoma tangencial, tendrn a pesar de la fisioterapia un pronostico regular
desde el punto de vista esttico.
'. Paciente con quemaduras de ###$ & que fueron sometidos a escarectoma fascial mas
autoinjerto tendrn un pronstico malo desde el punto de vista esttico.

21
1I1LIOGRA7CA

1. +.2. 7erndon. Total >urn *are 31II;4 *ap. ;, 11, !!.
!. .. >endlin, 0+, 7. <inares, 0+, C. >enaim, 0+ Tratado de -uemaduras *ap.I,
11, 1!, 16, !E, !;, !I, 6E
6. *. TaBemoto, Parm+: P. 7urlburt, Parm+: +. Fraus, Parm+. Pediatric +osage
7andbooB, 6$ /dicin, 1II; @ 1II?
22
ALGORITMO DE ATENCION AL GRAN QUEMADO AGUDO
#* #*
23
GRAN QUEMADO AGUDO
TRAUMATOLOGIA
TRANSFERIDO
UCI EVALUACION
RESUCITACION
HIDROELECTROLITICA
INSTALACION DE
CATETERES
EMERGENCIA
EVACUADO
PROTOCOLO DE ATENCION AL
QUEMADO AGUDO MODERADO

I. DE7INICION
Para fines del presente protocolo se incluir:
1. Todo paciente que sufra trauma trmico producida por la accin de agentes
fsicos, qumicos o biolgicos que provocan alteraciones en la piel, los cuales
van desde un enrojecimiento asta la destruccin de las estructuras vitales.
!. Todo paciente que tenga lesiones de quemaduras no tratadas tratadas
parcialmente, por epiteli"ar si es de ##$ por injertar si son de ###$ no
importando el tiempo de enfermedad en una e%tensin ma&or de 1E( &
menor o igual al !'( de )*.

II. O1JETIVO
+iagnosticar & manejar adecuada & oportunamente al paciente -uemado
.gudo, de moderada e%tensin.
/vitar la presencia de las complicaciones previsibles a fin de disminuir la
morbimortalidad.

24
HISTORIAS CLINICA Y
EXAMENES AUXILIARES
HOSITALI!ACION
SERVICIO DE QUEMADOS
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
III. NIVEL DE ATENCION
EMERGENCIA:
1. Todo paciente -uemado .gudo de e%tensin moderada debe ingresar, ser
atendido & evaluado en primera instancia por el servicio de /mergencia, no
importando la ora de ingreso al #nstituto, el tiempo post trauma trmico ni
de procedencia del paciente.
!. #nmediatamente llegando el paciente al servicio de /mergencia & si es antes
del medio da, proceder a reali"ar la interconsulta respectiva al )ervicio de
-uemados, caso contrario proceder al manejo respectivo seg5n terapia
especfica del presente protocolo.
6. )e debe reali"ar la 7istoria *lnica, determinacin del porcentaje de
quemaduras, & si tiene menos de 89 oras post trauma trmico, iniciar la
terapia de resucitacin idroelectroltica o continuarla si viene transferido de
otro *entro .sistencial teniendo en cuenta el estado emodinmico actual
3estado de idratacin, presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia
respiratoria, diuresis oraria, funcin renal4 & volumen previo recibido, a fin
de evitar la sub o sobreidratacin del paciente.
8. 2ecesariamente se le instalar al paciente:
*atter para va central
*atter de flebotoma de un lumen adecuado, si no fuese posible lo
anterior.
*atter vesical de acuerdo al estado emodinmico del paciente,
sospeca o presencia de injuria pulmonar o al predominio de lesiones de
###$, para diuresis oraria.

'. 2ecesariamente ser evaluado antes de ser transferido al )ervicio de
-uemados:
Por Traumatologa si tuviese alg5n trauma asociado.
Por la :nidad de *uidados #ntensivos si su estado emodinmico no se
lograra compensar adecuadamente, si e%istiera )ndrome de +istress
1espiratorio o si el trauma trmico fue por fuego directo en un ambiente
cerrado & ubiese sospeca de injuria inalatoria.

;. 2ecesariamente se le solicitar:
25
7emograma. ematocrito, tiempo de coagulacin & tiempo de sangra,
grupo sanguneo & factor 1.
/<#). para 7#=.
,lucosa, :rea, *reatinna, )odio, Potasio, Protenas totales &
fraccionadas.
/%amen de orina completo.
,ases arteriales condicional.
1% tra% & otros si fuesen necesarios.
.g .ustraliano
?. Transferencia al )ervicio de -uemados emodinamicamente compensado &
previa coordinacin con enfermera
1iesgo -uir5rgico
IV. CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
/l diagnstico se basa fundamentalmente sobre la e%tensin de las lesiones de
quemadura que se encuentran entre el 11( & el !'( de )*, sin importar el
grado de profundidad de las mismas.

V. 7ACTORES DE RIESGO
-ue incrementan la incidencia de morbi@mortalidad:
1. /dad: menores de ' aAos
!. /%tensin de la quemadura a ma&or ( de )*- ma&or morbimortalidad.
6. Profundidad de la lesin: a ma&or ( de lesiones de ###$ ma&or
morbimortalidad.
8. +esnutricin previa.
'. -uemaduras infectadas.
;. #nfeccin sistmica concomitante.
?. /nfermedad crnica sub&acente.
COMPROMISO DE ORGANO 1LANCO:
26
1egistrar la presencia o ausencia de signos asociados a compromiso de:
1. *erebro: sensorio, convulsiones.
!. *ora"n: taquicardia.
6. 1iAn: oliguria, retencin nitrogenada, iponatremia, iperBalemia.
8. Pulmn: injuria pulmonar

VI. MANEJO: VER 7LUAOGRAMA
VII. PROCEDIMIENTOS AUAILIARES:
M#ne8) E'e%*en!#:
7emograma, ematocrito, T* & T), ,rupo sanguneo & factor 1
/%amen de orina completa, 7#=.
,lucosa, :rea, *reatinina, /lectrlitos, Protenas totales & fraccionadas.
,ases arteriales si fuesen necesarios.
1% tra% & otros seg5n fuese necesario.
0anejo ospitalario en el )ervicio de -uemados:
Case .guda: *ultivo de secrecin de piel al ingreso & cD8 das
7ematocrito & electrlitos #nterdiario
7emograma completo, perfil de coagulacin.
:rea, creatinina, osmolaridad srica *ada ' a ? das
Protenas, perfil eptico
7emocultivo. )eg5n evolucin
:rocultivo
>iopsia de tejido. #nfeccin invasiva
1% tra% & otros seg5n necesidad.
)e debe mencionar que e%isten pruebas como el ematocrito, electrlitos,
osmolaridad, gases arteriales, emocultivo, 1% tra%, etc. que puede ser
solicitado ms de una ve" en !8 oras seg5n la evolucin del paciente.
<a evolucin del paciente determinar luego la frecuencia & secuencia de los
e%menes au%iliares mencionados u otros a solicitarse.
27
0edidas especficas:
VI. TERAPIA DE RESUCITACION ?IDROELECTROLITICA
SOLUCIONES:
a4 <actato 1inger: *ontiene
2a 16E m0olD<
F '.8 m0olD<
*l 111 m0olD<
*a !.? m0olD<
<actato !? m0olD<
Gsmolaridad !?; mGsmD<
P7 ;.!
b4 +e%trosa '( .+ 1EEE ml H<actato 1inger8 ampollas: *ontiene
,lucosa 'E gr
2a 16E m0olD<
F 8.E m0olD<
*l 11E m0olD<
*a 8.E m0olD<
<actato !9 m0olD<
Gsmolaridad '8; mGsmD<
b4 *loruro de )odio al E.I( 1EEE ml. *ontiene
2a 1'8 m0olD<
*l 1'8 m0olD<
Gsmolaridad !I9 mGsmD<
<as frmulas an sido derivadas de calcular los fluidos de resucitacin & de los
fluidos necesarios de mantenimiento. /l rea de superficie corporal total 3)*T4 &
el rea de superficie corporal quemada 3)*-4 son necesarios para aplicar las
formulas, por lo tanto el peso, talla, & el porcentaje de quemadura deben ser
determinadas.
Para determinar el rea de )*T use los nomogramas. )* J Peso % 8 H ? J mtQ
28
Peso H IE
Para determinar el rea de )*- multiplique la )*T % (-uemadura
VOLUMEN DE IN7USION
:).1 <. CG10:<. +/ 1G)/2T7.< @ /=.2)
Primeras !8 oras:
1E( del peso corporal
)egundas !8 oras:
'( del peso corporal
VELOCIDAD DE IN7USION:
Primeras !8 oras:
'E( del volumen calculado en las primeras 9 oras
'E( del volumen calculado en las siguientes 1; oras.
)egundas !8 oras:
=olumen calculado 3'( de peso corporal4 en !8 oras.
*G<G#+/):
Plasma fresco congelado
Plasma simple
Primer da: Peso % )*- % 1 J =olumen a infundir
29
)egundo da: Peso % )*- % E.' J =olumen a infundir
.lb5mina umana:
0enores de 6E Fg 1!.' grDda
0a&ores de 6E Fg !' grDda
+ebe darse luego de las 9 oras post trauma trmico.
+ebe descontarse del volumen total calculado
OD+e%6#!"n: /n algunos pacientes comprendidos en este grupo se puede
requerir usar la frmula de *arbajal, debido principalmente a la e%istencia de
injuria pulmonar o si la ma&or e%tensin es de ##$ profundo o de ###$, por lo que
se debe proceder como si fuera una ,ran -uemado.
Pasadas las 89 oras:
S)$&!)ne+:
+e%trosa '( .+ 1EEE ml contiene: ,lucosa : 'E gr
*l2a !E( 1' ml 2a : 'E m0olD<
*<F !E ( ? ml F : !E m0olD<
Gsmolaridad: 6;? mGsmD<
/n ma&ores de 1! aAos o ms de 8E Fg.
+e%trosa '( .+ 1EEE ml contiene: ,lucosa : 'E gr
*l2a !E( !E ml 2a : ;9 m0olD<
*<F !E( 1E ml F : !? m0olD<
.porte: Perdidas medibles H perdidas insensibles
Por va endovenosa &Do va oral seg5n tolerancia, dando preferencia a la va oral
mantenimiento la primera como aporte mnimo & solo para administracin
parenteral de medicamentos.
Tener en cuenta que el aporte de sodio & potasio se darn de acuerdo a los
dosajes monitori"ados de electrlitos, teniendo especial cuidado con el potasio
en los pacientes con oligoanuria, oliguricos, insuficiencia renal aguda 3#1.4,
fase poliurica de la #1. &Do con trauma trmico por corriente elctrica & especial
cuidado con el sodio en los pacientes edematosos, ipoalbuminemicos, #1. & en
la fase poli5rica de la #1..
30
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL QUEMADO AGUDO DE
MODERADA EATENSION

.. Crmula para calcular los 1equerimientos *alricos en lactantes 3E@1!
meses4

!1EE Fcal por m! de )*T para !8 rs H 1EEE Fcal por m! de )*- para !8 rs
>. Crmula para calcular los requerimientos calricos en infantes 31@1! aAos4
19EE Fcal por m! de )*T para !8 rs H 16EE Fcal por m! de )*- para !8 rs.
*. Crmula para calcular los requerimientos calricos en adolescentes 3N 1!
aAos4

1'EE Fcal por m! de )*T para !8 rs H 1'EE Fcal por m! de )*- para !8 rs.
+. Proteinas
1. 12 a ; meses 8.8 grDB
!. ; meses a 1 aAo 8.E grDB
6. 0a&ores de 1 aAo asta adulto 1!E:1 FcalD2
?'( de la protenas de alto valor biolgico
METODO DE ADMINISTRACION DEL SOPORTE NUTRICIONAL
=a Gral:
)er la ruta principal de administracin de los nutrientes &a que
generalmente los requerimientos calculados no sobrepasan el !'( de aporte
e%tra & que pueden ser fcilmente ingeridos por est va.

N&t%!!"n Ente%#$ )n S)n(#+ (e #$!'ent#!"n: S"$) +3:
a4 /%iste compromiso del sensorio.
b4 #nadecuada ingesta
31
.mbos solos o asociados a:
Postura inadecuada para ingestin 3dec5bito ventral obligado4
.lb5mina srica menor de !.' gr(
+esnutricin crnica &Do aguda pre e%istente.
#nfeccin sistmica.
)eguir las indicaciones para la administracin de nutricin enteral seg5n
el protocolo del ,ran -uemado & seg5n el 0anual de 2ormas &
Procedimientos de 2utricin.
N&t%!!"n P#%ente%#$: S)$) en #+)+:
2utricin Parenteral Total
#ntestinos no funcionales.
0alnutricin severa.
)ndrome de 0alabsorcin.
2utricin Parenteral Parcial Perifrica
0alnutricin severa.
.porte insuficiente de los requerimientos por la va enteral.
)eguir las indicaciones del 0anual de 2ormas & Procedimientos de
2utricin

TERAPIA DEL DOLOR

/l manejo del dolor se reali"a en dos etapas:
14 *ontinua:
/ndovenosa: /n los primeros 6 das en forma oraria.
Gral: )igue a la va endovenosa, se da tambin en forma oraria asta
que no a& ulceras ma&ores que provoquen dolor.
/n ambos casos indicada durante la visita mdica en la oja de
teraputica & administrada por la enfermera de turno.
32

!4 #ntermitente:
.dministrada durante las curaciones como sedoanalgesia.
#ndicada & administrada por el mdico anestesilogo o indicada por el
mdico asistente que reali"a la curacin & administrada por la enfermera
asistente de curaciones.

7B%'#)+ &t!$!4#()+:
Parenterales:
Fetorolaco
*loni%inato de <isina
Tramadol
0etami"ol
Grales:
Paracetamol
*loni%inato de <isina
#buprofeno
Tramadol
0orfina 3E.1 @ E.! mgDBgDdosis4
)edoanalgesia:
Fetamina
0ida"olam
.tropina
Terapia de la ansiedad
<ora"epan E.E6 mgDBgDda
+ia"epan E.1 mgDBgDda
33
TRATAMIENTO ANTI1IOTICO
TERAPIA TOPICA (CURACIONES)

<as curaciones se reali"arn
1. )eg5n el 0anual de 2ormas & Procedimientos de *uraciones.
!. )er reali"ada por el 0dico .sistente designado seg5n rol a curaciones, o
por la enfermera de turno si ubiese alg5n ingreso despus de las 18 rs. o
mdico residente.
6. *on la colaboracin de la enfermera asistencial encargada del tpico de
curaciones.
8. )e usar cono terapia antimicrobiana:
)ulfadia"ina de plata al 1(.
2itrofural
1ifamicina
0upirocin
>acitracina, polimi%ina
2istatina
Modo povidona 9( espuma
2itrato de plata al E.'(.
7ipoclorito de sodio.
*alamina
TERAPIA ANTI1IOTICA SISTEMICA
34

/l paciente con quemaduras de moderada e%tensin se comprometer su estado
inmunolgico en la medida que presenten ma&or e%tensin & lesiones de ma&or
profundidad, por lo que es necesario administrar terapia antibitica preventiva.
V3# O%#$:
)i predominan lesiones de ##$ intermedio o superficial.
2o e%iste evidencia de lesin con signos de invasin bacteriana local, ni
sistmica.
0%imo 18 das de duracin, salvo que e%ista condritis activa u otra entidad
infecciosa local que amerite ma&or tiempo de antibitico terapia.
Crmacos:
+iclo%acilina
/ritromicina
*efradina
*efadro%ilo
.mo%icilina H .cido clavulanico
V3# P#%ente%#$:
)i e%isten lesiones de ##$ profundo o de ###$ ma&ores del 1E( de )*.
)i e%iste evidencia de invasin bacteriana en los tejidos lesionados.
)i e%iste evidencia clnica & bacteriolgica de septicemia.
)i e%iste evidencia de alg5n proceso infeccioso concomitante
<os antibiticos debern indicarse seg5n:
#dentificacin bacteriana por 7emocultivo
#dentificacin bacteriana por :rocultivo
#dentificacin bacteriana de cultivo de secrecin de piel, mas signos de
invasin bacteriana.
#dentificacin bacteriana de punta de cateter, mas evidencia clnica de
septicemia.
)ospeca de germen por evidencias locales o signos sistmicos.
G%#n 9)+!t!6)+:
/streptococos:Penicilinas: G%acilina
/stafilococos: Penicilinas: G%acilina
35
=ancomicina
Teicoplamina
/nterococos: =ancomicina, #mipenem H gentamicina, a"treonam.
G%#n Ne*#t!6)+:
Pseudomona, /. *oli, Flebsiella Pneumoniae, /nterobacter *loacae
.minoglucocidos: .miBacina, ,entamicina, Tobramicina.
Penicilinas: *arbenicina, me"locilina, ticarcilina
*efalosporina: *efta"idima, *efepine
>eta lactamicos: ."treonam, #mipenem H cilastatina
-uinolonas: *iproflo%acino, oflo%acino.
TERAPIA QUIRURGICA

*onsiste en:
1. /scarectoma tangencial.
!. /scarectoma fascial.
6. 7omoDOenoinjerto
8. .utoinjerto de piel parcial
'. .utoinjerto de piel total
;. *olgajo de avance, rotatorio o libre
1eali"ado por:
*irujano : *irujano Plstico
Primer a&udante : *irujano Plstico, 0dico 1esidente de *P,
0dico 1esidente de *iruga Peditrica, 0dico
de .po&o.
)egundo a&udante: *irujano Plstico, 0dico 1esidente de *P, 0dico
1esidente de *iruga Peditrica, 0dico de apo&o, #nterno
de 0edicina, #nterno de Gdontologa, /nfermera
asistencial del servicio.
Tercer .&udante: )imilar al segundo a&udante.
TERAPIA COADYUVANTE

P%)tet)%e+ (e '&)+# *B+t%!#:
1anitidina: 1 @ ' mgDBgDda =G: 1 ! dosis /=: ! 6 dosis
36
)ucralfato: 8E@9E mgDBgDda =G: 6 8 dosis
.nticido: E.' ccDBgDdosis =G: 6 8 dosis
V!t#'!n#+
F: 1E mgDda #0 por 6 ' das
*: 'EE mg por cada 1E( de )*- =G: 1 ! dosis /=: 1 ! dosis
CRITERIOS DE ALTA
1. Pacientes con lesiones de ##$ que a&an epiteli"ado espontneamente en ms
del IE( de )*- & que la diferencia este en vas de epiteli"acin.
!. Pacientes con lesiones de ##$ & ###$ & que se a&a resuelto las reas cruentas
en ms del I'( de )*- & la diferencia pueda ser resuelta de manera
ambulatoria, &Do este en proceso de cicatri"acin.

CONTROL
0dico: mensual los primeros tres meses, luego cada tres meses durante ! aAos.
Terapista fsico: semanal por ! aAos.
Psiclogo: trimestral por tres aAos.
CRITERIOS DE RE7ERENCIA
1. )olo se referirn a los pacientes con quemaduras de moderada e%tensin o al
gran quemado, a ospitales que tengan servicio de quemados
!. )e referirn a otro ospital que cuenten con unidad de quemados solo si no se
contase con camas disponibles para su ospitali"acin.

CRITERIOS DE CONTRARRE7ERENCIA
37
Todos los pacientes con quemaduras de ## & ###$ presentan secuelas que ameritan
tratamiento de fisioterapia altamente especiali"ados a fin de evitar las cicatrices
ipertroficas deformantes e invalidantes por lo que requieren un seguimiento por
un perodo apro%imado de ! aAos no siendo aconsejable la contrarreferencia del
paciente, ospitales de similar complejidad con centro de quemados.

CRITERIOS PRONOSTICO
1. /l pronostico se basa en los logros funcionales & estticos en un tiempo posterior
a los ! aAos, tiempo en el cual las cicatrices alcan"an su madure" & dejan de ser
evolutivas.
!. /l pronostico funcional estar dado por la ciruga preco", el uso de injerto de
piel total en "onas de fle%in & la fisioterapia preco" & constante.
6. Pacientes con quemaduras de ##$ superficial e intermedio tienen buen pronostico,
puesto que las cicatrices tienen menor tendencia a ipertrofiarse.
8. Pacientes con quemaduras de ##$ profundo & ###$ que fueron injertados tras
escarectoma tangencial, tendrn a pesar de la fisioterapia un pronstico regular
desde el punto de vista esttico.
'. Pacientes con quemaduras de ###$ que fueron sometidos a escarectoma fascial
mas autoinjerto tendrn un pronstico malo desde el punto de vista esttico.

38
1I1LIOGRA7CA
1. +.2. 7erndon, Total >urn *are 31II;4 *ap.;, 11, !!.
!. .. >endlin, 0+, 7. <inares, 0+, C.>enaim, 0+ Tratado de -uemaduras *ap.I,
11,1!,16,!E,!;,!I,6E.
6. *. TaBemoto, Parm+R P. 7urlburt, Parm+: +. Fraus, Parm+. Pediatric +osage
7andbooB, 6$ /dicin, 1II;@1II?.

39
ALGORITMO DE ATENCION AL QUEMADO AGUDO MODERADO
#* #*
40
-:/0.+G .,:+G 0G+/1.+G
T1.2)C/1#+G
/0/1,/2*#.
/=.*:.+G
T1.:0.TG<G,#.
:*# /=.<:.*#G2
INSTALACION DE
CATETERES
RESUCITACION
HIDROELECTROLITICA
7#)TG1#. *<#2#*. M
/O.0/2/) .:O#<#.1/)
PROTOCOLO DE ATENCION AL QUEMADO AGUDO
I. DE7INICION
Para fines del presente protocolo se incluir:
1. Todo paciente que sufra lesin trmica producida por la accin de agentes
fsicos, qumicos o biolgicos que provocan alteraciones en la piel, los cuales
van desde un enrojecimiento asta la destruccin de las estructuras vitales.
!. Todo paciente que tenga lesiones de quemadura no tratadas tratadas
parcialmente, por epiteli"ar si es de ##$ por injertar si son de ###$ no
importando el tiempo de enfermedad.

II. O1JETIVO
1. +iagnosticar & manejar adecuada & oportunamente al paciente quemado
agudo.
!. *onocer adecuadamente los criterios de ospitali"acin & de manejo
ambulatorio del paciente quemado agudo.
6. /vitar la presentacin de las complicaciones previsibles a fin de disminuir la
morbimortalidad.
41
7G)P#T.<#S.*#G2
)/1=#*#G +/ -:/0.+G) :2#+.+ +/ *:#+.+G)
#2T/2)#=G)

III. NIVEL DE ATENCION
ATENCION AM1ULATORIA:
-uemaduras de #$ en cualquier e%tensin.
-uemaduras de ##$ superficial o intermedio no ma&or de 1E( )*.
-uemaduras de ##$ profundo ###$ no ma&or de '( )*.
IV. CRITERIOS DE ?OSPITALIEACION
-uemaduras de ##$ superficial o intermedio ma&ores del 1E( de )*.
-uemaduras de ##$ profundo ###$ ma&ores de '( de )*.
-uemaduras de ##$ intermedio, profundo &Do ###$ en cara, manos &Do genitales
e%ternos.

Todo paciente quemado debe ser atendido & evaluado en primera instancia por el
servicio de /mergencia:

.4 )i el paciente acude por atencin en las primeras !8 oras posterior a
estas, no cumple con los criterios de ospitali"acin & es atendido antes del
medio da, derivar a consultorio e%terno de quemados.
>4 )i el paciente acude por atencin en las primeras !8 oras, no cumple con los
criterios de ospitali"acin & es atendido despus del medioda, atenderlo,
curarlo, medicarlo transferirlo a consultorio e%terno de quemados el primer
da 5til siguiente.
*4 )i el paciente acude en las primeras !8 oras a su atencin posterior a
estas, cumple con los criterios de ospitali"acin, & es atendido antes o
despus del medioda, proceder a la ospitali"acin, reali"ar 7istoria *lnica,
interconsulta al )ervicio de -uemados, aplicacin de protocolo de manejo
seg5n e%tensin de quemadura, compensacin emodinamica & posterior
transferencia al )ervicio previa coordinacin con enfermera.
+4 Todo paciente transferido o derivado de una Posta 0dica o *entro de )alud
debe ser manejado como si acudiera a un centro asistencial por primera ve"
3Proceder seg5n ., > *4.
42
/4 Todo paciente transferido de un 7ospital debe ser ospitali"ado por
/mergencia & actuar seg5n *.

V. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
QUEMADURAS DE I$:
/ritema superficial sin formacin de flictenas.
Tiene epiteli"acin espontanea en ! a 6 das.
QUEMADURA DE IIF SUPER7ICIAL
/ritema superficial, puede aber flictenas.
/piteli"acin espontnea en ' a ? das.
QUEMADURA DE IIF INTERMEDIO
#nflamacin cutnea con levantamiento de epidermis & desarrollo de
vesculas llenas de suero.
/piteli"acin espontnea en 1E a 18 das.
QUEMADURA DE IIF PRO7UNDO
+estruccin parcial de la dermis papilar & parcialmente de la dermis
reticular.
2o cicatri"a asta despus de !1 das, produce una cicatri" inestable.
QUEMADURAS DE IIIF
.specto blanquecino 3formacin de escaras4, presenta destruccin total de la
43
dermis.
<a curacin es a travs del autoinjerto de piel.
7ACTORES DE RIESGO
-ue incrementan la incidencia de morbi@mortalidad:
1. /dad: menores de ' aAos
!. /%tensin de la quemadura: ma&or de !E( de )*.
6. Profundidad de la lesin: ##$ profundo & ###$
8. +esnutricin previa.
'. -uemaduras infectadas.
;. #nfecciones sistmicas concomitante.
?. /nfermedad crnica sub&acente.
COMPROMISO DE ORGANO 1LANCO:
1egistrar la presencia o ausencia de signos asociados a compromiso de:
1. *erebro: sensorio, convulsiones.
!. *ora"n: taquicardia.
6. 1iAn oliguria, retencin nitrogenada, iponatremia, iperBalemia.
8. Pulmn: injuria pulmonar
VI. MANEJO: VER 7LUAOGRAMA
P%)e(!'!ent)+ A&0!$!#%e+:
M#ne8) #'D&$#t)%!):
2o quir5rgicos: 2inguno
-uir5rgicos: 7emograma, enatocrito, T* & T), ,rupos )anguneo & factor
1
/%amen de orina completa, 7#=, Coto 1oengten., PP+.
44
M#ne8) ,)+9!t#$#%!):
-uir5rgico o no quir5rgico: 7emograma, ematocrito, T* & T), ,rupo
sanguneo & factor 1, ,lucosa, :rea, *reatinina, electrlitos, protenas totales &
fraccionadas, e%amen de orina completa, 7#=.

Gpcional: 1% tra%, PP+, otros.
Me(!(#+ e+9e35!#+:
)eguir Protocolo de atencin seg5n diagnstico de:
-uemadura de e%tensin leve.
-uemadura de e%tensin moderada.
-uemadura de e%tensin grande o del ,ran -uemado.
ALGORITMO ATENCION DE PACIENTES QUEMADO AGUDO
45
-:/0.+G .,:+G
T1.2)C/1/2*#. 2:/=G
N 1E( )*T T 1E ( )*T
/0/1,/2*#. *G2):<TG1#G
/OT/12G
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS ?ASTA EL -0 .
(MENORES), EN NIOS
I. DE7INICION
/ste protocolo de tratamiento se aplicar en las lesiones trmicas producidas por
la accin de los agentes fsicos qumicos o biolgicos que provocan alteraciones
en la piel los cuales van desde un enrojecimiento asta la destruccin de las
estructuras vitales.
II. ETIOLOGCA Y CLASI7ICACIGN
Q&e'#(&%# (e 9%!'e% *%#():
/s un eritema superficial sin formacin de flictenas, tiene epiteli"acin
espontnea en !@6 das.
Q&e'#(&%#+ (e +e*&n() *%#():
)uperficial: eritema, puede aber flictenas, epiteli"acin espontnea en '@? das.
Inte%'e(!#:
/s una inflamacin cutnea con levantamiento de epidermis & desarrollo de
vesculas llenas de suero con epiteli"acin espontnea en 1E a 18 das.
P%)5&n():
46
7G)P#T.<#S.*#G2
.0>:<.TG1#G
+estruccin parcial de la dermis papilar & parcialmente de la dermis reticular, no
cicatri"a asta despus de !1 das, produce una cicatri" inestable.
Q&e'#(&%# (e te%e% *%#():
.specto blanquecino 3formacin de escaras4, presenta destruccin total de la
dermis, la curacin es a travs del autoinjerto de piel.
II. O1JETIVOS:
+isminuir la morbimortalidad de los niAos por quemadura.
+isminuir el costo del tratamiento
Cacilitar la integracin preco" a la sociedad.
III. NIVELES DE ATENCION:
-uemadura con # & ##$ de profundidad superficial a intermedio en centro de
salud
-uemadura con ## profundo & de ###$, o quemadura de rea crtica en el 7ospital
,eneral o #nstituto.
IV AM1ULATORIOS
Pacientes sin infeccin.
VI. CRITERIOS DE ?OSPITALIEACION
-uemadura de ## prof. & ### en rea crtica 3cara, genitales, perin, "onas de
fle%in4
-uemaduras infectadas.
Patologa o trauma asociado.
-uemadura de ##$ profundo o de ###$ ma&or del '( de la superficie corporal
47
total

M#ne8):
Re,!(%#t#!"n:
)e privilegia la va oral en todos los casos, salvo intolerancia oral, desequilibrio
idroelectroltico previos, leo o sepsis.
)e utili"ar de%trosa al '( con 8 ampollas de <actato 1inger:
/l 1E( del peso corporal para las primeras !8 oras, ese volumen se
administrar el 'E( en las primeras 9 oras & el 'E( restante en las siguientes
1; oras. Para las segundas !8 oras se podr utili"ar el '( del peso como
volumen total. )e prueba simultneamente la tolerancia oral.
Plasma condicional.
.cetaminofen !E mgDBgDdosis cD8 rs.
0orfina oral 3E.1 mg U E.! mgDBgDdosis4 cD8 rs.
De$ ()$)%:
*ontnuo por va oral, paracetamol, cloni%inato de lisina
)e propone la asistencia psicolgica del niAo & de sus familiares, en la cantidad
de dos consultas por semana en la etapa aguda.
0usicoterapia
N&t%!!"n:
2utricin oral, dieta completa frmulas especiales seg5n los requerimientos de
cada paciente.
/n casos e%tremos se utili"ar la nutricin enteral.
=itamina * 'EE mg voDda.
Re,#D!$!t#!"n:
)e reali"a de inicio con movimientos pasivos & activos.
48
)e debe utili"ar frulas para el mantenimiento de las posiciones funcionales,
principalmente en mano, e%tremidades superiores e inferiores & en el cuello.
<as actividades de reabilitacin se reali"an con la participacin de todo el
equipo de trabajo.

Q&e'#(&%# (e IHII +&9e%5!!#$ # !nte%'e(!)
IHII +&9e%5!!#$:
*ara: limpie"a con cloruro de sodio al I$D$$, aplicacin de rifocina cada ;
oras durante ' das luego aplicar crema umectante.
1esto de reas: limpie"a con cloruro de sodio al I$DEE, nitrofuranos o
sulfadia"ina de plata, curacin interdiaria de preferencia.
II Inte%'e(!):
C#%#: *l de 2a al I por mil, rifamicina.
O%e8#+: curacin diaria con acetato de mafenide o sulfadiacina de plata al
1( & colocacin de apsito abundante.
Re+t) (e B%e#+: /scarectoma tangencial, aplicacin de %enoinjerto, amnios
o apsitos sintticos, descubrir al 8@' da, alternativamente se puede aplicar
nitrofuranos., en curacin interdiaria.

II. P%)5&n():
C#%#: .plicar solucin salina o crema antibacteriana 3bacitracina,
nitrofuranos, sulfadiacina de plata al 1( rifamicina spra& por ' das luego
vaselina & reali"ar escarectoma tangencial con aplicacin de apsito
biolgico o autoinjerto de piel.
M#n)+: reali"ar escarectoma tangencial mas autoinjerto de piel mallado 1 a
1,' sin e%pandir en las !8 a 89 oras
49
O%e8#+: curacin diaria con sulfadia"ina de plata al 1( & aplicacin de
apsito abundante.
/n el resto de reas se debe reali"ar escarectoma tangencial con apsito
biolgico o autoinjerto de piel.
)i el rea es mu& e%tensa el resto de reas se trata con sulfadiacina de plata
al 1( crema.

III.e% *%#()
III
/scarectoma ms autoinjerto de piel dentro de las !8@89 oras, si el paciente
se presenta antes del '$ da.
/scarectoma ms apsito biolgico si el paciente acude luego de ' das de
ocurrido el accidente & luego de tres das reali"ar autoinjerto de piel.

C)n+!(e%#!)ne+ Q&!%2%*!#+:
/l autoinjerto en cara o "ona de fle%in a de ser laminar con un espesor de
E,1E @ E,1!V
/l resto de reas E,E9V
<a "ona donante, usualmente la cabe"a se dejar descubierta solo con gasa
5meda o vaselinada opcionalmente se puede aplicar gasa parafinada &
rifamicina spra& cada 9 oras por dos das
T%#t#'!ent): )#(I&6#nte:
Ant!D!"t!)+: )e utili"ar 5nicamente si e%iste evidencia de infeccin local &Do
sistmica.
L)#$: diclo%acilina 6E@'E mg BgDda alternativa es la eritromicina estearato 6E
mg DBgDda durante ? das, si la quemadura afecta al perineo se utili"ar la
amicacina 1' mgDBgDda por ? das.
50
E0B'ene+ A&0!$!#%e+
*uando se planifica una ciruga se solicita lo siguiente:
7emograma, ematocrito, tiempo de coagulacin & tiempo de sangra, urea
glucosa, creatinina, protenas totales & fraccionadas, PP+ o radiografa de tra%,
,rupo sanguneo & 17, /<#). para 7#=, e%amen de orina & riesgo quir5rgico.
)e reali"ar cultivo de la secrecin, si la erida muestra alguna seAal de estar
contaminada.
R!e+*) Q&!%2%*!)
C%!te%!)+ (e #$t#
Paciente ambulatorio que se opera & vuelve a su domicilio, continuando con
su tratamiento en el rea de reabilitacin, por el lapso de dos aAos, debiendo
tener consulta con el especialista del )ervicio cada dos meses, asta
completar los dos aAos.
/n el paciente ospitali"ado se dar el alta una ve" que se a&a superado la
etapa aguda o luego que a&an prendido los autoinjertos, las acciones de
reabilitacin & el seguimiento sern similares a los del paciente
ambulatorio.

C%!te%!) (e %e5e%en!#:
. nivel ###: quemadura menor de 1E( de superficie corporal quemada que no
comprometes reas especficas 3cara, genitales4
. nivel #= 3#nstituto4: quemadura menor de 1E( de superficie corporal quemada
con reas de ###$ en las reas de cara, genitales, manos.
*ontrol luego de superada la etapa aguda:
0dico cD6 meses por ! aAos
Terapista fsico cD1 mes por ! aAos
Psiclogo cD6 meses por ! aAos
51
C%!te%!) (e )nt%#%%e5e%en!#:
Paciente diagnosticado & recuperado debe regresar & permanecer en su nivel de
origen con prescripcin del ospital de referencia.
C%!te%!) 9%)n"+t!):
+ebe ser establecido por el ospital de referencia indicando los requerimientos
del paciente a futuro, ms de los dos aAos.
1I1LIOGRA7IA

1. + 2 7erdon, Total >urn *are 31II;49:?1@?9.
!. *.0. >arone. ,.P Mule, Pediatric Termal #njuries, Pediatric Plastic )urger& !;:
'I'@;1;, 1II9.
6. >enaim et al., -uemaduras.
8. P F 1ose and + 2 7erndon, .dvances in te treatment of burn patients, >urns, !6:
)!E@)!;, 1II?.

52
QUEMADURA DE GRAN EATENSION
I. DE7INICION
/ste protocolo se aplicar en todo paciente quemado de E a 19 aAos que tenga
afectada ms del !'( de la superficie corporal total.
II. ETIOLOGIA
<a lesin trmica es causada por agua caliente, fuego directo, vapor de agua,
contacto con superficies calientes, los cuales por el tiempo de contacto & la
superficie corporal comprometida configuran un daAo severo a la salud del
paciente.
III. INCIDENCIA
/ste accidente afecta sin discriminacin de edad & se%o aunque los e%tremos de
la vida presentan un ma&or riesgo frente a esta patologa.
IV. CRITERIOS Y SECUENCIA DE DIAGNOSTICO
53
/l paciente siempre ser evaluado por el *irujano de ,uardia en el )ervicio de
/mergencia del #)2 quien reali"ar las siguientes acciones:
1. .segurar la permeabilidad & funcionamiento adecuado de la va area.
!. 1eali"ar una evaluacin de la e%tensin de la quemadura de acuerdo a las
grficas de e%tensin corporal seg5n edad.
6. .segurar una adecuada va endovenosa al paciente 3cu&o calibre permita el
uso de paquetes globulares & otros derivados sanguneos4, se considera los
catteres intravenosos de unico, doble lumen, o la flebotoma & colocacin
de sonda urinaria.
8. /stabili"ar emodinmicamente al paciente mediante la administracin de
vol5men calculado, considerando la superficie corporal total & la superficie
corporal quemada, seg5n la siguiente frmula:
P%!'e% (3#: 3el clculo de tiempo se ace a partir de la ora del accidente4.
'EEE cc de +e%trosa H 8 ampollas de <actato de 1inger % m! de superficie
corporal quemada.
!EEE cc de +e%trosa H 8 ampollas de <actato de 1inger % m! de superficie
corporal total.
)e administrar plasma luego de 19 oras de ocurrido el accidente de
acuerdo a:
E.' ml. O Fg de peso corporal % ( de e%tensin de la quemadura.
/l vol5men de plasma se resta del vol5men total calculado.
Se*&n() (3#:
6?'E cc de +e%trosa H 8 ampollas de <actato de 1inger % m! de superficie
corporal quemada.
1'EE cc de +e%trosa H 8 ampollas de <actato de 1inger % m! de superficie
corporal total.
/l monitoreo se reali"ar mediante el control orario del gasto urinario, el
cual debe ser mantenido entre: E,' a 1 ml. Por Fg. +e peso por ora, este
monitoreo se debe iniciar en la /mergencia del #)2 & tendr una duracin de
por lo menos tres das.
V. TERAPEUTICA DE APOYO
=.1. Ant!D!"t!)+:
54
)e reali"ar 5nicamente o%acilina /= de inicio en la dosis de 1EE mg.
por Fg de peso corporal, alternativamente se utili"ar aminoglucsidos,
salvo que e%ista evidencia de infeccin, a travs de los siguientes
alla"gos:
>iopsia de la erida quemada con recuento N de 1EE,EEE organismos
por g de tejido o
7emocultivo positivo
#nfeccin del tracto urinario con recuento N de 1EE,EEE organismos
por ml de orina.
#nfeccin pulmonar de causa bacteriana
.dicionalmente a tener determinado el foco sptico debe tener por lo
menos cinco de los criterios siguientes:
Taquipnea 3ma&or de !E respiraciones por minuto4
#leo paraltico prolongado
7ipertermia o ipotermia 3T6;.' Nde 69.'W*4
/stado mental alterado
Trombocitopenia 3T'EEEE plaquetasDmm64
<eucocitosis o leucopenia 3T6,'EE 1',EEE clulas por mm64
.cidosis ine%plicable
7iperglicemia
#nicio rpido 3de 9 a 1! oras4
Presin sangunea & gasto urinario disminuidos
<esiones satelitales lejos de la quemadura
7ematocrito disminuido
7erida macerada con e%udado
.nor%ico e irracional
*uando el paciente e%ibe sntomas & signos de sepsis, la inmediata
administracin de antibiticos es obligatoria a5n sin esperar los
resultados de los cultivos.
Re+9)n+#D!$!(#( (e $# #('!n!+t%#!"n:
/l uso de antibiticos sistmicos es e%tremadamente esencial en ciruga
del quemado, por lo tanto es importante definir los siguientes trminos
con relacin al uso:
Pe%!)9e%#t)%!): Tambin considerado profilctico e involucra la
administracin de antibitico sistmico para cualquier tipo de
55
intervencin quir5rgica, la administracin es de corta duracin,
usualmente limitada a una a tres dosis dependiendo del
procedimiento operatorio.
P%)5!$Bt!): /s preventiva diseAada a preservar la salud &
prevenir la posible diseminacin de la enfermedad 3ejem. /l
to%oide tetnico en el ttanos4
Te%#9e2t!): /s la administracin de antibiticos para el
tratamiento de la infeccin, la terapia dura varios das.
V.2. An#$*;+!)+:
7#+e (e e'e%*en!#: 3E a ?! oras luego de la injuria4
Para el dolor severo se debe administrar morfina 1@
! mg intravenosamente cada 8 a ; oras, puede ser usada la meperidina
1E@8E mg intravenosamente cada 8 oras en dosis graduada.
Para el dolor moderado se puede administrar acetaminofen cada 8 a ;
oras. 0ucos pacientes pueden requerir analgsicos suplementarios o
ansiolticos para dormir, cambio de apsitos de la erida & terapia fsica.
7#+e #*&(#: 3 <uego de ?! oras asta 6@' semanas, asta que las
eridas estn cerradas4
)e puede utili"ar la morfina /=, morfina de lenta
liberacin oral.
7#+e (e %e,#D!$!t#!"n:
:sualmente se utili"a acetaminofn, si el
procedimiento causa severo dolor la idromorfina se puede usar.
)imultneamente el tratamiento prescrito se comunica al )ervicio de
-uemados & *iruga 1eparadora si es en el orario de lunes a sbado de
9 a 16 oras mediante interconsulta al *onsultorio /%terno del )ervicio &
en otros orarios directamente al )ector de 7ospitali"acin. )i la
condicin del paciente lo amerita 3compromiso de otros rganos ,
56
quemaduras de la va area, quemaduras profundas circunferenciales en
e%tremidades4 el )ervicio de /mergencia llamar al mdico *irujano
Plstico de 1etn del )ervicio para la evaluacin & tratamiento, debiendo
proveerle la #nstitucin los medios para el traslado.
VI. CUIDADO DE LAS ?ERIDAS
<a curacin se reali"ar en un ambiente adecuado con respecto a aislamiento & si
la condicin lo permite, es conveniente utili"ar analgesia /= proveida por un
mdico anestesilogo.
)e utili"ar cloruro de sodio al I % 1EEE & un jabn suave debridndose los
tejidos & evacuando el contenido de las ampollas, se debe reali"ar en este
momento la escaratoma en la quemaduras circunferenciales que comprometan
la circulacin se reali"a con el electrobistur o bistur de acuerdo a la e%tensin,
se debe aplicar sulfadia"ina de plata al 1( crema en una cantidad de E.' a 1 cm.
de grosor, quedndo el paciente cubierto con gasa & venda elstica si recibi
escaratoma & si n venda de gasa.
VII. DE LA ALIMENTACION
)e debe coloar una sonda nasogstrica de silicona lo cual se debe reali"ar a las
1! oras luego del accidente, inicialmente a de servir para aspirar el contenido
gstrico, luego de las 19 oras debe iniciarse la nutricin enteral con una
frmula isotnica de baja concentacin 3menos del ?E(4 a baja velocidad & en
poco vol5men.
57
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA1IO
Y PALADAR 7ISURADO

I. DE7INICION
Para fines del presente protocolo se incluir:
Todo Paciente con labio &Do paladar fisurado entre E @ 1? aAos.
II. O1JETIVOS
a4 Tratar adecuada & oportunamente al paciente con labio &Do paladar fisurado.
b4 :tili"ar procedimientos &Do tcnicas quir5rgicas adecuadas, tratando de acer
el ma&or n5mero de procedimientos en un solo acto quir5rgico.
c4 /vitar & prevenir secuelas de tipo psicolgico, funcional & esttica inerente
a dica patologa, ofrecindole mejor calidad de vida.

III. NIVEL DE ATENCION
58
1equiere de un programa integral, comprensivo & multidisciplinario en forma
ambulatoria con la participacin de las siguientes especialidades:

*iruga plstica
Gtorrinolaringologa.
Gdontologa
,entica
Psicologa
Coniatria &Do Terapia del <enguaje.
1adiologa.
)ervicio social.
IV. CRITERIOS DE DIAGNOSTICOS
a4 +e acuerdo a la clasificacin se 3=er ane%o, 14.
b4 +ebe registrarse los factores de aciendo incapi en los antecedentes
familiares & padecimientos asociados 3ver ane%o 14.

V. MANEJO
-. PROCEDIMIENTOS AUAILIARES
a4 =aloracin clnica del lenguaje: grabaciones.
b4 =aloracin clnica audiolgica: audiometra, pruebas de aereacin del
odo.
c4 =aloracin del grado de inteligencia, motivacin & desarrollo
psicomotor.
d4 =aloracin dental: oclusin malposiciones.
e4 /studio ,entico.

2. MEDIDAS GENERALES
1ecin nacido: #nformacin del lenguaje
59
*onsejo gentico
.po&o psicoemocional
#nformacin general del
Tratamiento quir5rgico
3dirigido a los familiares4
! meses: 1etroposicin del prema%ilar & e%pansin cuando sea
necesario
6 meses: *ierre de labio & plasta de punta nasal.
8 meses: .po&o psicolgico
/stmulo de la audicin del lenguaje
*ontrol del colapso & denticin
Tratamiento ortopdico si es necesario.
.ntes de los 19 meses: Plasta del paladar & faringoplastia
! @ 8 a: *orrecciones secundarias de nari", labio, paladar &
faringe.
Terapia del lenguaje
Grtodoncia
.po&o psicolgico.
8 @ 1E a: *orrecciones quir5rgicas de posibles
)ecuelas
Terapia del lenguaje
Grtodoncia @ Prostodoncia
*ontrol de la denticin mi%ta & permanente.
1E @ 19 a: *onsejo gentico
.po&o gentico
1efuer"o del lenguaje
Prostodoncia @ tratamientos dentales
*ontrol de la oclusin
1inoplasta correctivas.
.dultos: *onsejo gentico
.po&o psicolgico
*ontrol dental & prostodoncia.
60
=. MEDIDAS ESPECI7ICAS
SI EL PACIENTE PRESENTA:
#.) L#D!) 5!+&%#()
)i est asociado a fisura alveolar & deformidad de arco alveolar se
procede a la adesin labial con ortopedia 0a%ilar antes de las ;
semanas.
)olo labio fisurado se recomienda. -ueiloplastia definitiva antes de los ;
meses.

D.) P#$#(#% 5!+&%#()
Paloplasta antes de los 19 meses
.) L#D!) I 9#$#(#% 5!+&%#()+
.desin labial antes de las ; sem.
-ueiloplasta a los ? meses
Pelatoplasta antes de 19 meses.
TERAPIA COADYUVANTE
.po&o psicolgico previa valoracin del paciente & su entorno.
Terapia del lenguaje en forma individual o de grupo.
.po&o nutricional.
VI. CRITERIOS DE ALTA, CONTROL, RE7ERENCIAS Y
CONTRARE7ERENCIAS
*1#T/1#G) +/ 1/C/1/2*#.:
7ospital ,eneral que cuenten con *irujano Plstico & equipo
61
0ultidisciplinario
*1#T/1#G) +/ *G2T1.11/C/1/2*#.:
+ebe regresar & permanecer en su lugar de origen con las indicaciones del
ospital de referencias.
*G2T1G<:
+ebe reali"arse por un equipo multidisciplinario presidido por el *irujano
Plstico, en base a un cronograna prediseAado.
VII. DESCANSO MEDICO
/l tiempo necesario para ser sometido al procedimiento quir5rgico & la
recuperacin del mismo.
62
1I1LIOGRA7CA
1. 0ars, Peffre& <.0.+. +ecisin 0aBing in Plastic, )urger& Pg. 98 @ 9I
1II6 0asb& @ Mear >ooB
!. *oiffman, C. 0.+. Te%to de *iruga Plstica, 1econstructiva & /sttica Pg
;9! @ ?!I @ 1IIE.
6. 0c. *art& Posep ,. )urger&, Plastic @ =olumen 8, 1IIE X.>.
).:2+/1)**G0P.2M
63
7IC?A CLINICA (ANEAO NJ K)
2ombre:YYYYYYYYYYYYYYYYYYYY..YYY..)e%oY..YYY... /dad..YYYY..
<ugar de nacimiento: YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY..
#. .2T/*/+/2T/) C.0#<#.1/)
*onsanguinidad 3 4 1adiacin 3 4 +ef. familiares 3 4
*uales a4YYYYY..YYYYYYYYYYYb4YYYYYYYYYY.
##. +#.,2G)T#*G #2T/,1.<
YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY..
YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY..
###. GT1G) P.+/*#0#/2TG) .)G*#.+G)
YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY..
YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY..
#=. +/CG10#+.+/) .)G*#.+.)
YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY..
=. /)T:+#G) /)P/*#.</)
CGTG) P1/GT. 3 4 1/=#)#G2 +/2T.< 3 4 */C.<G0/T1#. 3 4
.:+#G0/T1#. 3 4 ,1.>.*#G2 +/ =GS 3 4 3 4 3 4 ,/2/T#*. 3 4
CG2#.T1#. 3 4 =.<G1.*#G2 P)#*G<G,#*. /)T:+#G )G*#.< 3 4
CGTG) PG)T. GP. 3 4
=#. *.<*#C#*.*#G2 +/ <. +/CG10#+.+.
64
A. LA1IO 7ISURADO 1. NARIE C. PREMAAILA
:2#<.T/1.< 3 4 .)#0/T1#. 3 4 2G10.< 3 4
>#<.T/1.< 3 4 P#)G .>#/1TG 3 4 P/-:/Z. 3 4
*G0P</TG 3 4 *G<:0/<. *G1T. 3 4 P1G0#2/2T/ 3 4
+/1/*7G 3 4 )/PT:0 +/)=#.+G 3 4 +/)=#.+. 3 4
#S-:#/1+G 3 4 =G0/1 +/)=#.+G 3 4 .:)/2T/ 3 4
D. 7ISURA ALVEOLAR 1. 7ISURA PALATINA C. LENGUAJE
:2#<.T/1.< 3 4 P.<.+.1 P1#0.1#G 3 4 1#2GCG>#. 3 4
>#<.T/1.< 3 4 P.<.+.1 )/*:2+.1#G 3 4 0.<. .1T#*:<.*#G2 3 4
+#/2T/) /2 C#):1. 3 4 :2#<.T/1.< 3 4 7.>#TG <#2,:.< 3 4
*G2T.*TG) )/,0/2TG)3 4 >#<.T/1.< 3 4 /)*.P/ 2.).< 3 4
)/P.1*#G2 )/,0/2TG) 3 4 0#OT. 3 4 2/:1GP.T#. 3 4
*G0P</T. 3 4 .C.)#. 3 4
G. AUDIOLOGIA #2*G0P</T. 3 4
2G10.< 3 4 :=:<. .:)/2T/ 3 4 7. P)#*G<G,#*. 3 4
7#PG*.:)#. 1 ! 6 3 4 P.<.+.1 *G1TG 3 4 *<.)#C#*.*#G2 1!63 4
:2#<.T/1.< 3 4 P.<.+.1 0G=#< 3 4 1/T1.)G 0/2T.< 3 4
>#<.T/1.< 3 4 C#)T:<.) 3 4 #2T/<#,/2*#. 2G10.<3 4
P/10.2/2T/ 3 4 *#*.T1#*/) 3 4 .<T/1. C.0. 3 4
/O.0/2 +/ G#+G) 3 4
65
I" VALORACION DENTAL ESQUEMA
ODONTOLOGIA
EDC#A A#CDE
8765 4 3 21 123 4 5 678
8765 4 3 21 123 4 5 678
$%& ' ( A#CDE
7LUAOGRAMA DEL MANEJO DEL PACIENTE CON 7ISURA LA1IAL YLO PALATINA
(ANEAO 2)
/=.<:.*#G2 PG1 :2 /-:#PG 0:<T#+#)*#P<#2.1#G
EVALUACION DE VIAS AEREAS
INESTA#LE ESTA#LE
ESTA#ILI!AR VIAS AEREAS
OSICION
TU#O NASOFARINGEO
INTU#ACION NESOTRQUEAL
ADHESION LA#IAL
TRAQUEOTOMIA
VALORACION DE OTRAS ANOMALIAS
AUSENTE RESENTE
EVALUACION GENETICA
MANE)O DE OTRAS
ANOMALIAS ASOCIADAS SI
FUERA NECESARIO
EVALUACION NUTRICIONAL
FALLA SATISFACTORIA
66
AOYO NUTRICIONAL
IDENTIFICACION DE LA DEFORMIDAD ANATOMICA
LA#IO FISURADO ALADAR FISURADO LA#IO Y ALADAR FISURADO
CON FISURA RICIONAL
AOYO NUTRICIONAL AOYO NUTRICIONAL
AOYO NUTRICIONAL AOYO NUTRICIONAL AOYO NUTRICIONAL