INFECCIONES VIRALES DEL SISTEMA NERVIOSO

RABIA
La rabia es una zoonosis que se presenta como una encefalomielitis de curso agudo. Se transmite
con alta eficiencia a cualquier mamfero, por la mordedura de algn reservorio del virus que se
encuentre infectado y en periodo de transmisin.
Agente causal. Las dimensiones del virin son 180 nm de longitud por 75 nm de dimetro, con
forma tpica de bala. El virus est envuelto por una bicapa lipdica (membrana o envoltura), cuya
composicin es semejante a la de la membrana neuronal. En la membrana est insertada la
glicoprotena denominada G. Hacia el interior esta la protena de matriz o M, la nucleocpside
constituida por tres protenas (N, P y L) y el cido nucleco que es un RNA de cadena sencilla y de
polaridad negativa.

La informacin gentica del virus esta contenida en 11,932 nucletidos determinados en la cepa
PV del virus de la rabia. La posicin de los genes en el RNA de cadena negativa es N, P, M, G y L en
sentido 3a 5'.

El virus de la rabia pertenece al orden Mononegavirales, gnero Lyssavirus de la familia
Rhabdoviridae que comprende el virus rbico, incluye una centena de virus de mamferos, peces,
crustceos, reptiles y plantas. Entre los rhabdovirus, aquellos que infectan los mamferos
pertenecen a tres gneros: Vesiculovirus (modelo: virus de la estomatitis vesicular, VSV) Lyssavirus
(modelo: virus de la rabia) Ephmrovirus (modelo: virus de la fiebre efmera bovina). Dentro de la
familia, los gneros ms estudiados son el Vesiculovirus representado por el virus de la estomatitis
vesicular (VSV) y el Lyssavirus, compuesto por los virus de la rabia.
Cuadro 1. Clasificacin de los Lyssavirus
Genotipo Serotipo
Cepa
Prototipo
(Abreviatura)
Distribucin Geogrfica Hospederos*
1 1
Cepas de la
calle o virus
salvaje (RAB)
Cosmopolita; excepto en
Australia, Inglaterra, Irlanda
Nueva Zelanda, Japn,
Antrtida, Escandinavia,
Hawai.
Humanos,
murcilagos, bovinos
2 2 Lagos bat (LB)
Nigeria, Senegal,
Zimbabwe, Rep.
Centroafricana, Sudfrica.
Murcilagos
frugvoros, gatos, pero
no humanos
3 3 Mokola (MOK)
Nigeria, Camern,
Zimbabwe, Repblica
Centroafricana.
Humanos, gatos,
perros, musaraa,
roedores

Relacin
antignica
con
Mokola
Obodhiang
(OBD)
Sudn
Equinos, bovinos y
mosquitos de la
especie Mansonia
uniformis.

Relacin
antignica
con
Mokola
Kotonkan
(KOT)
Nigeria
Aislado de mosquitos
del gnero Culicoides
spp.
4 4
Duvenhage
(DUV)
Sudfrica, Zimbabwe.
Humanos, murcilagos
insectvoros.
5

EBL subtipo 1
(EBL-1)
Francia, Polonia,
Dinamarca, Alemania.
Humanos y
murcilagos
insectvoros: Eptesicus
y Pipistrellus.
6

EBL subtipo 2
(EBL-2)
Francia, Espaa,
Dinamarca, Alemania.
Humanos y
murcilagos
insectvoros Myotis sp.
7

PLVs Australia
Murcilagos
frugvoros Pteropus
spp. (zorras voladoras)
y murcilagos
Saccolaimus
flaviventrus.
EBL: European bat Lyssavirus; PLVs: pteropid lyssaviruses
* Hospederos de los que se ha aislado.
El ciclo de replicacin del virus de la rabia se lleva a cabo en el citoplasma de la clula blanco, ya
que ninguna clula de mamferos contiene una enzima capaz de transcribir y replicar RNA a partir
de una cadena molde de RNA. El virus cuenta con su propia transcriptasa y replicasa (protena L,
RNA polimerasa dependiente de RNA) requiriendo de la clula blanco solo de la maquinaria de
traduccin de protenas y la de sntesis de nucletidos, aminocidos y lpidos. Los eventos que se
llevan a cabo para que se produzcan viriones en un organismo infectado son los siguientes:
Adsorcin y Adherencia. La adsorcin es el primer evento para que la infeccin viral se pueda
llevar a cabo, es inespecfico e independiente de energa. La adherencia es un proceso especfico
que requiere el reconocimiento del receptor en la clula blanco (clulas del sistema nervioso
central) por la protena G del virus (ligando). No se conoce cual es el receptor del virus in vivo, el
mejor candicato es el receptor para acetilcolina por el tipo de neuronas que el virus afecta con
mayor afinidad (centros colinrgicos), lo que explicara el tropismo del virus.
Penetracin y desnudamiento. El virus penetra por endocitosis dentro de una vacuola fagoctica.
La reaccin de fusin de membranas (membrana viral y membrana plasmtica), que favorece la
inyeccin de la nucleocpside al citoplasma, depende de un cambio a pH cido dentro de la
vacuola fagoctica.
Transcripcin y traduccin. El virus de la rabia se replica exclusivamente en las regiones del
citoplasma donde existen ribosomas (en el soma de la neurona). Cuando la nucleocpside alcanza
el citoplasma el genoma inmediatamente empieza a ser transcrito por la transcriptasa viral
(protena L). Durante este proceso se generan RNAm para cada cistrn. El proceso de traduccin
que se lleva a cabo por los ribosomas celulares es casi de manera simultnea a la transcripcin.
Procesamiento postraduccional de la protena G. Esta fase del ciclo se refiere a la glicosilacin de
la protena G. Una vez que el RNAm de G es traducido en el retculo endoplsmico rugoso, la
protena se glicosila en el aparato de Golgi. Al momento de su traduccin la protena se inserta en
la membrana del retculo endoplsmico en donde por continuidad es movida hacia el aparato de
Golgi. Esa porcin de membrana con la protena G glicosilada es insertada en la membrana
citoplasmtica como parte del proceso de renovacin de la membrana, quedando entonces parte
de la membrana citoplasmtica con protena G. Esto a su vez sirve como seal para que la protena
M, una vez traducida, se acople en el dominio citoplasmtico de la protena G.
Replicacin. Es el proceso mediante el cual la polimerasa de RNA dependiente de RNA (protena
L), produce miles de copias del genoma del virus de la rabia (ssRNA-) a partir de un molde de RNA+
denominado antigenoma o intermediario replicativo.
Ensamblaje. Ya que se llev a cabo la transcripcin, traduccin y replicacin, la formacin de las
nucleocapsides es espontnea. Una vez formada la nucleocpside, viaja hacia la regin de la
membrana donde ya estn las protenas G y M acopladas a la membrana de la neurona. En esta
zona se ensamblan los viriones, por reconocimiento mutuo de secuencias de aminocidos en las
protenas N, G y M. Los viriones recin formados inmediatamente emergen de la clula por
gemacin y estn listos para infectar otras clulas susceptibles y continuar con el ciclo
propagativo.
Vas de infeccin. Se han documentado varas vas de infeccin, transcutnea, epidrmica, area y
digestiva. Sin embargo, como mecanismos de transmisin, las vas transcutnea y epidrmica son
las nicas relacionadas con el mantenimiento enzotico de la enfermedad, las otras son accidentes
incluyendo la transmisin persona a persona. La gran diversidad en las vas de infeccin del virus
rbico demuestra la plasticidad de este agente para infectar a las especies susceptibles.
Progresin de la infeccin. La velocidad con la que se manifiestan los signos y sntomas de la rabia
depende de las caractersticas biolgicas de la cepa del virus que infecta, de la concentracin de
receptores para el virus en las clulas nerviosas del msculo esqueltico, de la magnitud del
inculo, de la inervacin nerviosa en el sitio de entrada y de la proximidad de la lesin al Sistema
Nevioso Central (SNC). Cuando la va de entrada del virus es transcutanea o epidrmica, este se
localiza en el sitio de inoculacin durante un tiempo variable. En ese lapso puede suceder una
primera replicacin en las clulas nerviosas de la placa neuromuscular ms cercanas a la herida.
Las clulas donde se multiplica el virus, inicialmente son parte de los nervios sensores y motores
que inervan el sitio de infeccin. Esto resulta en un aumento significativo de la carga viral, con
respecto a la que fue inoculada. Luego de esta primera fase de multiplicacin, el agente infeccioso
se desplaza de 8 a 20 mm por da, avanzando por continuidad al infectar nuevas neuronas del
sistema nervioso perifrico (SNP) por endocitosis o fusin de membranas. El camino que sigue el
virus de SNP al SNC se denomina diseminacin centrpeta.
Una vez que el virus alcanza el SNC la infeccin adquiere el carcter de irreversible, conduciendo
invariablemente a la muerte al individuo. La infeccin y multiplicacin del virus en el encfalo
inicia en el sistema lmbico y luego se extiende al resto del cerebro, particularmente a la
protuberancia, el mesencfalo y el tlamo, produciendo edema, congestin vascular, infiltracin
discreta de linfocitos e hiperemia de las leptomeninges vecinas. Las lesiones por histopatologa se
observan en forma de focos distribuidos irregularmente en la sustancia gris, la circunvolucin del
hipocampo es la parte ms afectada. Despus de que el virus ha completado su invasin al cerebro
comienza una etapa de dispersin denominada diseminacin centrifuga, en la cual el virus regresa
a los rganos del individuo con alta inervacin nerviosa.
Cuando el virus llega a las glndulas salivales, este se difunde va el nervio trigmino por las ramas
que inervan las fibras mielnicas y amielnicas que penetran la membrana basal, llegando al
citoplasma de las clulas acinares, lo que inicia la eliminacin del virus a travs de saliva. En perros
la eliminacin del virus por saliva inicia en promedio de 3 a 10 das antes de que se manifiesten los
primeros signos clnicos, esto es importante ya que el animal est asintomtico pero ya es
infectivo. Durante esta etapa el virus puede ser detectado y algunas veces aislado de clulas
nerviosas de la retina, crnea, piel, pncreas, miocardio, glndulas salivales y del folculo piloso. El
intestino, la vescula y el rin son invadidos un poco mas tarde durante el curso clnico de la
enfermedad. Cuando la lesin ocurre en la cara, la probabilidad de desarrollar la enfermedad es
del 60%, pero se reduce al 15 a 40 % cuando es en las manos brazos, y slo es de 3 a 10 %, si es
en las piernas. Esto est en funcin de la cercana de la lesin con el SNC y del tamao del inculo.
Patologa y manifestaciones clnicas. El curso clnico de la enfermedad es muy variable y puede
iniciar pocas horas despus de la exposicin o inclusive pueden pasar meses. Las manifestaciones
se pueden dividir en 5 etapas:
Periodo de incubacin. El periodo de incubacin es el tiempo transcurrido desde la exposicin
hasta el inicio de los signos clnicos de la enfermedad. Este es muy variable y depende de la
cantidad de virus que se inocul y del sitio anatmico donde ocurri la agresin, entre otras cosas.
Las primeras manifestaciones generalmente ocurren de uno a tres meses despus de la agresin.
Aproximadamente en el 15% de los casos puede ser ms de 3 meses y en el 1% ms de 1 ao o
solo algunos das. Los perodos de incubacin tienden a ser ms cortos cuando la mordedura es en
la cabeza (30-48 das) que cuando son en mano, brazo (40 a 59 das) o extremidades inferiores (38
a 78 das).
Prodromo y primeros sntomas. Esta etapa dura de uno a veinte das. Se manifiestan los primeros
sntomas neurolgicos como ansiedad y agitacin que son precedidos por malestar general,
parestesias en el sitio de la lesin (hormigueo, ardor y fro), fiebre, anorexia, vmito, dolor de
cabeza, letargo y fiebre.
Periodo neurolgico agudo. Empieza cuando predominan los signos de dao al SNC, la
hiperactividad en todas sus modalidades es caracterstica. Esta etapa se puede manifestar en dos
formas; como rabia paraltica (muda) o furiosa. La forma paraltica o muda es ms comn en
ganado bovino y roedores. La forma furiosa generalmente se presenta en los mamferos
carnvoros que son reservorios de la enfermedad. En esta forma clnica es caracterstico que las
lesiones a nivel del encfalo sean ms extensas y diseminadas que las que se presentan en la
mdula espinal. Lo contrario a esto se presenta en la forma paraltica. Los signos y sntomas
comunes en ambas formas son: fiebre, rigidez de la nuca, parestesias, fasciculacin muscular,
convulsiones generalizadas y focalizadas, hiperventilacin e hipersalivacin. La presencia de
hidrofobia que es uno de los signos patognomnicos de la rabia, aunque es variable de lugar a
lugar, por ejemplo en Sri Lanka se report en un 17% de los pacientes, en Estados Unidos en el
32% y en Tailandia en un 80%. La hidrofobia dura de 1 a 5 minutos y se espacia por periodos de
lucidez. La hidrofobia es producto de un reflejo exagerado para proteger el tracto respiratorio,
ms que como el producto de espasmos de la faringe y laringe como se pensaba anteriormente. El
reflejo dura unos segundos y causa espasmos en el diafragma y en los msculos accesorios de la
inhalacin, lo que produce un shock y por lo tanto miedo al agua.
En esta fase la enfermedad evoluciona en horas hasta manifestarse los signos de afeccin del
sistema nervioso que incluyen hiperactividad, desorientacin, delirio, alucinaciones, convulsiones
y rigidez en la nuca y progresan hasta que se presenta parlisis irregular de los msculos
respiratorios lo que conduce al estado de coma que puede durar horas o das. Durante el perodo
de transicin entre la fase neurolgica y el coma se presentan lapsos de lucidez y locura,
respiracin rpida e irregular, y posteriormente una parlisis generalizada particularmente en las
zonas inervadas por los nervios craneales y en el msculo cardaco, se paralizan los msculos
respiratorios y sobreviene la muerte.
Diagnstico. El diagnstico de laboratorio se puede hacer en muestras antemortem cuando se
trata de seres humanos y postmortem en muestras de seres humanos y animales. La nica
muestra postmortem aceptada para diagnstico de rabia es una porcin de 10 a 20 g de cerebelo,
de 1 a 3 gramos de hipocampo o 5 a 10 g de medula espinal. Si es posible se enva el cerebelo y
encfalo completos y secciones de medula. Estas regiones anatmicas son las ms comnmente
utilizada. Las muestras antemortem incluyen biopsia de cuero cabelludo (BCC), impronta de
crnea, saliva, suero y lquido cefalorraqudeo (LCR). Para aumentar la probabilidad de xito en el
diagnstico, las muestras se deben tomar de 7 a14 das de iniciados los signos neurolgicos.
La tcnica de rutina para el diagnstico de rabia es la inmunofluorescencia directa, que se basa en
la deteccin de protenas virales en improntas de hipocampo, cerebelo o mdula por medio de
anticuerpos especficos (monoclonales o policlonales) contra las protenas virales conjugados a
fluorescena. Esta tcnica se puede realizar tambin en muestras de impronta de crnea y biopsias
de cuero cabelludo.
Otras tcnicas auxiliares para el diagnstico comprenden la determinacin en suero o LCR, de
anticuerpos antiglicoprotena por ELISA o por la tcnica de inhibicin de focos fluorescentes en
cultivo celular, RT-PCR en muestras putrefactas y la inoculacin del virus en cerebro de ratones
lactantes o en cultivos celulares, estas ultimas se pueden aplicar en LCR, BCC y en muestras de SNC
dudosas.
Epidemiologa. La rabia se transmite a travs de mordedura o contacto directo de mucosas o
heridas con saliva del animal infectado; tambin se ha documentado su adquisicin a travs de
trasplante de crnea de donante muerto infectado por rabia y no diagnosticado, o por aerosol en
cuevas contaminadas con guano (excretas) de murcilagos y en personal de laboratorio; no
obstante, que no se ha documentado su transmisin por mordedura de humano a humano, el
virus se ha aislado de la saliva de los pacientes con rabia. Este virus tambin se ha identificado en
sangre, leche y orina; no se ha documentado transmisin transplacentaria.
El virus se excreta en el animal infectado durante cinco das previos a las manifestaciones clnicas,
aunque en el modelo experimental este periodo puede prolongarse hasta por 14 das antes de la
aparicin de la enfermedad.
Apesar de la eficacia y la inocuidad del tratamiento actual, entre 35,000 y 50,000 personas mueren
cada ao de rabia porque no son tratadas oportumanente. Afeccin conocida desde milenios y
contra la cual la humanidad posee un tratamiento eficaz desde hace ms de 100 aos, la rabia
ocupa el dcimo lugar entre las enfermedades infecciosas mortales. No existe en la actualidad
tratamiento especfico para los pacientes con rabia; existen reportes aislados de sobrevida con
medidas de cuidados intensivos, por lo que esta enfermedad se considera generalmente fatal.
Gracias al avance significativo de las tcnicas moleculares, la diversidad dentro del gnero
Lyssavirus se ha podido definir en diferentes niveles, serotipos 1, 2, 3 y 4, por ensayos de
neutralizacin cruzada y con anticuerpos monoclonales, variantes antignicas, por estudios de
topografa epitpica de las protenas G y N, realizado con paneles de anticuerpos monoclonales.
Las variantes antignicas definidas dentro del serotipo 1 han permitido determinar que existe una
asociacin especfica de la variante con el reservorio natural del virus. El cuadro muestra la
distribucin y principales reservorios de las variantes antignicas segn el serotipo.
Variante
antignica
Distribucin Geogrfica (reporte 2000) Reservorio
1
Estados Unidos, Mxico, todo Centroamrica y el
Caribe, Colombia, Brasil, Chile, Ecuador, Bolivia,
Argentina, Per y Venezuela.
Perro domstico, mangosta y
coyote
2 Brasil, Per, Ecuador, Bolivia, Argentina Perro domstico
3
Mxico, Venezuela, Brasil, Colombia, Ecuador,
Bolivia, Argentina
Murcilago hematfago
4
Estados Unidos, Mxico, Chile, Argentina,
Venezuela,
Murcilagos insectvoros de la
subespecie Tadarida brasiliensis
brasiliensis
5 Mxico, Colombia, Ecuador, Per Murcilago hematfago
6 Estados Unidos, Argentina, Brasil
Murcilagos insectvoros de la
especie Lasiorus cinereus
7 Estados Unidos, Mxico
Zorro gris Urocyon
cineroargenteus
8
Estados Unidos, Mxico, Colombia y
Centroamrica
Zorrillos de las especies Mephitis
mephitis y Spilogale putorius.
9 Estados Unidos, Mxico
Murcilagos insectvoros de la
subespecie Tadarida brasiliensis
mexicana
10 Estados Unidos, Mxico y Centroamrica
Zorrillos de la especie Spilogale
putorius
11 Mxico Murcilagos hematfagos

El ultimo nivel de definicin de la variabilidad viral se ha determinado por estudios de las
secuencias nucleotdicas de los genes que codifican para las protenas N, G o P. Este anlisis,
dependiendo la regin del genoma analizada, permite la clasificacin de los aislamientos virales en
genotipos y variantes genticas. La definicin de las variantes genticas permite realizar estudios
de filogenia, filogeografa y de epidemiologa molecular de la enfermedad.
Control y prevencin. Dado que la rabia es no tratable, la prevencin de la infeccin es central. El
modo ms efectivo para controlar la rabia humana es eliminar la infeccin en los reservorios
animales. Cepas aisladas de perros domsticos acarrean ms del 90% de la enfermedad humana
en el mundo. En este sentido la vacunacin de los perros juego un rol fundamental. No hay medios
para el control en otras especies animales tales como los murcilagos insectvoros. En estos casos
evitar el contacto, la vacunacin pre-exposicin o el rpido tratamiento post-exposicin son los
nicos modos de prevencin de la enfermedad.
En vista de la importancia que han recibido recientemente algunos reservorios silvestres como los
murcilagos insectvoros y frugvoros as como los zorros y zorrillos es importante considerar otros
mecanismos para el control que no interfieran con la organizacin de las especies animales dentro
de las cadenas alimenticias ni con su habitat, pero que permitan educar a las personas para evitar
posibles contagios con estos tipos de animales infectados.
Tratamiento. Hasta la fecha no existe tratamiento efectivo contra la rabia cuando se detectan las
primeras manifestaciones neurolgicas de la enfermedad. La enfermedad se combate con
vacunacin intramuscular y la administracin de gammaglobulina antirrbicas, desde el momento
en el que se sospecha de la infeccin. La infeccin puede ser confirmada si el animal agresor se
captura y se vigila alrededor de 10 das y si el animal presenta los sntomas se evalua el encfalo.
Los esquemas de vacunacin y manejo post exposicin deben seguirse segn el tipo de agresin y
deben consultar en la Gua Colombiana de Rabia.

POLIOVIRUS Y OTROS ENTEROVIRUS
Los enterovirus pertenecen a la familia Picornaviridae, llamada as por tratarse de pequeos (pico)
virus RNA c45 (pico) virus RNA con una cpside no encapsulada, la cual incluye 230 miembros
distribuidos en 9 gneros, Enterovirus, Rhinovirus, Cardiovirus, Apthovirus, Hepatovirus,
Paraechovirus, Erbovirus, Kobuvirus y Teschovirus. De los enterovirus, llamados as porque la
mayora habitan y se replican en el aparato digestivo, se conocen al menos 64 serotipos e incluye a
los subgrupos de poliovirus (3 serotipos), coxsackievirus (28 serotipos), echovirus (29 serotipos) y
enterovirus (4 serotipos).
Cuadro 1. Gnero Enterovirus.
SUBGRUPOS DEL GENERO
ENTEROVIRUS
SEROTIPOS

Poliovirus (PV)
3 TIPOS
P1, P2 y P3

Enterovirus de humanos A (HEV-
A)
Coxsackievirus A (CV-A)
Enterovirus humano 71
12 TIPOS
CV-A2 al CV-A8, CV-A10, CV-A12, CV-A14, CV-A16
EV 71

Enterovirus de humanos B (HEV-
B)
Coxsackievirus B (CV-B)
Coxsackievirus del grupo A (CV-
36 TIPOS
CV-B1 al CV-B6
CV-A9
A)
Echovirus (E)
Enterovirus (EV)
28 tipos: E1-E7, E9, E11-E21, E24-E27, E29-E33
EV 69

Enterovirus de humanos C (HEV-
C)
Coxsackievirus A (CV-A)
11 TIPOS
CV-A1, CV-A11, CV-A13, CV-A15, CV-A17 al CV-A22, CV-
A24

Enterovirus de humanos D (HEV-
D)
Enterovirus (EV)
2 TIPOS
EV68, EV70
Enterovirus de bovino (BEV)
Enterovirus de porcino (PEV-A)
Enterovirus de porcino (PEV-B)

Serotipos que no han sido
asignados

Enterovirus de simios (SEV)
Enterovirus de simios (SEV)
Enterovirus de simios (SEV)
BEV-1, BEV-2
PEV-8
PEV-9, PEV-10

20 TIPOS
SEV-1 al 18
SEV-N125
SEV-N203

Los enterovirus integran al gnero ms virulento, se caracterizan porque provocan una gran
cantidad de manifestaciones clnicas y subclnicas. Cuando se trata de una infeccin clnica los
pacientes pueden sufrir desde una enfermedad febril leve hasta una parlisis muy severa y
permanente que puede ser fatal. Los enterovirus han sido responsables de epidemias como la
poliomlielitis con sndromes especficos, aunque en otros tiempos eran considerados causantes de
infecciones espordicas con diferentes manifestaciones clnicas o asintomticas; adems
diferentes tipos de enterovirus pueden producir los mismos sndromes. Por otro lado, desde que
se reconoci por primera vez a los enterovirus no-polio fue evidente que las infecciones tambin
podan ser subclnicas, aunque tambin se presentaba una gran variedad de manifestaciones
clnicas que ocurren con ms frecuencia de lo que se consideraba.
El prototipo de los enterovirus es poliovirus, el agente causal de la poliomielitis, y el gnero
incluye a muchos virus patgenos de animales y del ser humano. El registro ms antiguo de una
enfermedad probablemente causada por un virus es en una estela egipcia de alrededor de 1300
AC en la que se ve a un sacerdote con una deformidad en una pierna tpica de poliomielitis. En
1909 se trasmiti la enfermedad por medio de la mdula espinal de un caso fatal de poliomielitis a
monos y en 1949 se cultiv el virus en clulas de primates, con estos datos qued demostrada la
etiologa viral de la poliomielitis. El desarrollo de las tcnicas para el crecimiento de poliovirus en
cultivos en clulas de mamfero para su purificacin, aislamiento y la caracterizacin de cepas se
aplic rpidamente al estudio de otros enterovirus.

Poliovirus Tipo 1 (Mahoney Strain).
Virus Particle Explorer (VIPER)
El subgrupo Coxsackievirus se divide en dos grupos A y B, que producen diferentes enfermedades
en el hombre. El nombre viene del pueblo de Coxsackie en el estado de Nueva York en donde se
aisl el virus de dos nios con parlisis en 1948 por la inoculacin de ratones recin nacidos con
extractos fecales de los nios. Los virus del grupo A causan, entre otras, herpangina, enfermedad
de la mano, el pie y la boca y conjuntivitis hemorrgica aguda. Los del grupo B originan, entre
otras, pleurodinia (garra del diablo), adems de miocarditis, pericarditis y meningoencefalitis.
Ciertos serotipos de los grupos A y B pueden provocar meningitis asptica, enfermedades
respiratorias y febriles indiferenciadas, y parlisis. Los Echovirus (por sus siglas del ingls enteric
cytopathogenic human orphan virus) infectan el intestino del hombre; en la actualidad se conocen
30 tipos antignicos y dentro de las enfermedades que causan estn la meningitis asptica,
cuadros febriles con o sin exantema y catarro comn.
Otros enterovirus importantes son el 68, 69, 70, y 71. El enterovirus 68 causa neumona, el 70 es el
principal causante de la conjuntivitis hemorrgica aguda, queratitis epitelial y en ocasiones
radiculomielopata lumbar. El enterovirus 71 puede provocar encefalitis y una enfermedad
paraltica que afecta al sistema nervioso central y se parece a la poliomielitis. En algunos pases,
principalmente Japn y Suecia, el enterovirus 71 ha causado focos endmicos. El problema
principal para la identificacin de estos agentes es el gran nmero de serotipos existentes.
El gnero de enterovirus se define con base en sus propiedades genticas y fisicoqumicas tales
como la densidad (1.32 - 1.35 g/cm en CsCl), el coeficiente de sedimentacin (de 8x106 a 9x106 D),
la ausencia de envoltura lipdica, la resistencia al ter y la estabilidad sobre el rango del pH de 3 a
10. Todos los enterovirus tienen la misma organizacin gentica, aunque este criterio tambin se
est usando para su clasificacin, y ha permitido su reclasificacin. La identificacin y aislamiento
de los enterovirus se realiza con tcnicas de neutralizacin empleando antisueros especficos, pero
los aislados diferentes del mismo tipo de virus pueden dar origen a una gran diversidad en los
eptopes en la neutralizacin, el rango del hospedero, el tropismo hacia ciertos tejidos y la
virulencia.
Poliovirus, 3 tipos, PV1-PV3: Parlisis, Meningitis asptica, Enfermedad febril
indiferenciada (en verano).
Coxsackievirus Grupo A, 23 tipos: CV-A1 al CV-A22, CV-A24
Herpangina: CV-A2-6, 8, 10
Faringitis aguda linftica: CV-A10
Meningitis asptica: CV-A2, 4, 7, 9, 10
Diarrea infantil: CV-A18, 20-22, 24
Conjuntivitis aguda hemorrgica: CV-A4
Neumonia infantil: CV-A9, 16
Resfriado comn: CV-A21 y 24
Parlisis: CVA-7-9
Exantemia: CV-A4-6, 9, 16
Enfermedad de mano-pie-boca: CV-A5, 6, 16
Coxsackievirus Grupo B, 6 tipos: CV-B1-CV-B16
Pleurodinia: CV-B1-5
Meningitis asptica: CV-B1-6
Parlisis: CV-B2-5
Infeccin sistmica severa, meningoencefalitis y miocarditis: CV-B1-5
Pericarditis, miocarditis: CV-B1-5
Enfermedad en vas respiratorias superiores y neumona: CV-B4, 5
Enfermedad febril indiferenciada: CV-B 1-6
Echovirus, 28 tipos E1-E7, E9, E11-E21, E24-E27, E29-E33
Meningitis asptica: E1-7, 9, 11, 13-21, 25, 27, 30, 31
Parlisis: E2, 4, 6, 9, 11, 30, probablemente E1, 7, 13, 17-18, 31
Encefalitis, Sndrome de Guillain Barr: E2, 6, 9, 19 y E3, 4, 7, 11, 14, 18, 22
Exantema: E2, 4, 6, 9, 11, 16, 18 y E1, 3, 5, 7, 12, 14, 19, 20
Enfermedad respiratoria: E4, 9, 11, 20, 25 y E1-3, 6-7, 16, 19
Mialgia epidmica: E1, 6, 9
Pericarditis y miocarditis: E1, 6, 9, 19
Alteraciones hepticas: E4, 9
Enterovirus 4 tipos EV68-EV71
Neumonia y bronquitis: EV68
Conjuntivitis aguda hemorrgica: EV70
Parlisis: EV70 y EV71
Meningoencefalitis: EV70, EV71
Enfermedad de mano-pie-boca: EV71

La infeccin de los picornavirus inicia con la unin a molculas de la superficie celular, los tres
serotipos de poliovirus se unen al mismo receptor (CD155), poseen en su cpside una depresin
conocida como can en la cual se han encontrado residuos conservados que permiten la
interaccin con su receptor, pero debe existir una estrategia que facilite que los virus escapen a la
respuesta inmune del hospedero de modo que los anticuerpos neutralizantes sean incapaces de
interactuar con el can. La infeccin se inicia en el tracto digestivo, rara vez causan enfermedad
entrica. Los sndromes clnicos ocasionados por los enterovirus dependen de diversos factores,
entre los que se incluyen el serotipo viral, la dosis de inoculacin, el tropismo tisular, la va de
entrada, la edad y el sexo. Un serotipo especfico de enterovirus puede dar lugar a varios
sndromes distintos, en tanto que serotipos diferentes pueden causar el mismo cuadro,
dependiendo del tejido afectado.
Las propiedades genmicas de poliovirus son representativas para todos los enterovirus. Poliovirus
tiene un genoma de RNA 3 poliadenilado de 7,441 nucletidos, el cual est covalentemente
asociado a un oligopptido codificado por el virus (VPg) en su extremo 5. El genoma consta de un
RNA de cadena positiva y cuenta con una regin llamada VPg. El RNA idntico a un RNAm ya que
presenta una cola de poliA y al entrar el citoplasma es traducido para producir todos los
polipptidos virales necesarios para su replicacin. El genoma de los enterovirus es
monocistrnico y tiene una regin llamada 5 de "no traduccin" (NTR) que consiste de 711 a 822
nucletidos. Las unidades genticas del virin que dan lugar a la sntesis del RNA corresponden a
la regin P1 (1ABCD), P2 (2ABCD) y P3 (3ABCD) que codifica para genes estructurales (P1) y no
estructurales (P2 y P3), adems cada uno da lugar a 4 productos respectivamente. El precursor P1
produce una poliprotena que se procesa proteolticamente originando las protenas estructurales
de la cpside VP4, VP2, VP3 Y VP1. La regin P2 del genoma codifica para los polipptidos 2A, 2B y
2C. 2A es una protena pequea parecida a la tripsina; del papel de 2B an no se sabe, 2C es la ms
fuertemente conservada y tiene una actividad ncleosido-trifosfatasa adems de participar en la
replicacin del RNA viral, tambin participa en la encapsidacin y 2D participa en el proceso de la
replicacin del RNA viral. El precursor P3 produce los polipptidos 3A, 3B, 3C y 3D. 3A est
asociado a complejos de replicacin de la membrana en la clula infectada. 3A es parte de un
precursor estable 3AB el cual tambin contiene la secuencia de VPg, que codifica para un
oligopptido de 22 aminocidos que se une en el extremo 5' de la cadena positiva y de la cadena
negativa del RNA viral. 3CD es una proteinasa que cataliza al precursor P1 para producir las
protenas de la cpside VP0, VP3 y VP1; 3C es el ncleo cataltico de esta proteinasa y 3C es una
RNA polimerasa dependiente de RNA.
Patologa y manifestaciones clnicas. Las cpsides de los enterovirus son muy estables en
condiciones ambientales difciles (por ejemplo en la red de alcantarillado y en las vas
gastrointestinales) lo cual facilita su transmisin por va fecal-oral. La severidad de la enfermedad
va desde enrojecimiento en la piel, parlisis hasta la destruccin de rganos. Los enterovirus
penetran por las vas respiratorias altas, la orofaringe o la mucosa intestinal e infectan el tejido
linftico. El perodo de incubacin es normalmente entre 7 y 14 das pero en algunos casos de 2 a
35 das. Por lo general, los enterovirus inician su replicacin en la mucosa y el tejido linfoide de las
amgdalas y de la faringe infectando ms tarde el intestino dando lugar a la viremia para mas tarde
proliferar hacia las clulas del sistema retculo endotelial y finalmente involucrar a otros rganos
como la espina dorsal, las meninges, el miocardio y la piel. El virus generalmente est presente en
la faringe durante 1 2 semanas, despus de haberse presentado la infeccin clnica o subclnica,
es decir, antes de la instauracin de la sintomatologa mientras que la produccin y eliminacin
del mismo, a partir del intestino puede durar 30 das ms. Incluso en presencia de una respuesta
inmune humoral el virus se presenta en las heces antes de que la enfermedad se establezca
clnicamente.
Dos ms enterovirus pueden propagarse simultneamente en las vas digestivas pero la
multiplicacin de un virus puede interferir con el crecimiento del tipo heterlogo. De modo que
una infeccin activa por enterovirus puede bloquear la vacuna de poliovirus viva, establecindose
en el intestino, siendo necesaria la revacunacin para proporcionar inmunidad contra la
poliomielitis. La enfermedad ms seria causada por enterovirus es la poliomielitis, cuya patogenia
ha sido ampliamente investigada. El poliovirus ha sido detectado en la sangre de pacientes que
presentan la forma abortiva (la enfermedad menor), la cual puede detectarse antes de que se
presenten los signos clnicos que se ha visto que afectan al sistema nervioso central en pacientes
que desarrollan poliomielitis paraltica o no paraltica. En monos y chimpancs que han sido
infectados oralmente, se presenta una viremia en la fase preparaltica de la enfermedad y los
anticuerpos se presentan en el momento en el que aparece la parlisis. Entre el segundo y quinto
das, despus de la vacunacin, se presentan virus libres en el suero y pueden aparecer los
anticuerpos unidos a los virus varios das despus.
Los poliovirus infectan ciertos tipos de clulas nerviosas y durante su multiplicacin pueden
destruirlas afectando principalmente a las clulas de las astas anteriores de la mdula espinal,
pero en casos severos tambin se ve afectada la sustancia gris, as como los cuernos posteriores y
dorsales de la mdula espinal. Las lesionen se encuentran a nivel del hipotlamo y del tlamo. En
el cerebro los rganos ms afectados son la formacin reticular, el ncleo vestibular, la vermis
cerebelar y el ncleo cerebelar profundo. Pueden presentarse cambios en las neuronas, que van
desde una ligera cromatoliosis hasta una neuronofagia y total destruccin. La inflamacin ocurre
de forma secundaria en las clulas nerviosas, teniendo una infiltracin focal y perivascular
principalmente por linfocitos y algunos polimorfonucleares, clulas del plasma y de la microglia.
Adems se presentan cambios patolgicos en el sistema nervioso como hiperplasia y lesiones
inflamatorias de ganglios linfticos y de las placas de Peyer as como de otros ganglios linfticos
del intestino. La patognesis de los enterovirus no polio es muy similar durante el estado inicial de
la infeccin, pero vara el tipo de rgano afectado. Por ejemplo, algunos de estos virus puede
afectar el sistema nervioso central y puede causar meningitis parlisis (por ejemplo: el echovirus
4 el enterovirus 71) mientras que otros pueden infectar el msculo cardiaco en nios (por
ejemplo; los coxsackievirus del grupo B) y adems del pncreas.

Deformidad en EPD causada por
poliovirus. CDC
La naturaleza de la enfermedad por enterovirus esta determinada por el tropismo celular de los
mismos. Los virus coxsackie y echo reconocen receptores ampliamente distribuidos en el
organismo y pueden causar un mayor repertorio de cuadros clnicos. Hay 64 enterovirus humanos
distintos que han sido asociados con cerca de 20 sndromes clnicamente reconocidos, incluyendo
poliomielitis y polioencefalitis, meningitis asptica, encefalitis, enfermedad enteroviral perinatal,
mocarditis, pericarditis, pleurodinia, enfermedad respiratoria, enfermedad febril, exantema,
conjuntivitis no especfica, conjuntivitis hemorrgica aguda, uvetis, gastroenteritis, hepatitis,
artritis, pancreatitis, infeccin crnica en pacientes inmunocomprometidos, entre otras.
La poliomielitis es una enfermedad muy contagiosa causada por un virus que invade el sistema
nervioso y puede causar parlisis en cuestin de horas. El virus entra en el organismo por la boca y
se multiplica en el intestino. Los sntomas iniciales son fiebre, cansancio, cefalea, vmitos, rigidez
del cuello y dolores en los miembros. Una de cada 200 infecciones produce una parlisis
irreversible (generalmente de las piernas), y un 5% a 10% de estos casos fallecen por parlisis de
los msculos respiratorios.
Existen tres tipos bsicos de infecciones ellas son: Infeccin subclnica, la no paraltica y la
paraltica. El 90 % de los casos posee infeccin subclnica.
Infeccin subclnica: muchas veces esta infeccin puede pasar inadvertida, en ella no se presentan
sntomas, pero en caso de que se presenten estos pueden durar solo 72 horas (Irritacin en la
garganta, malestar, fiebre, dolor de cabeza, vmitos). sta afecta el cerebro y la medula espinal, se
divide en no paraltica y paraltica.
Infeccin no paraltica: (meningitis asptica) esta infeccin es similar a la subclnica tambin
conocida como abortiva. La meningitis asptica afecta menos que la meningitis bacteriana. Entre
los sntomas descritos estn: Dolor de cabeza, dolor de espalda, rigidez muscular, dolor en brazos,
cuello, piernas y abdomen, irritabilidad, espasmos, fiebre, erupciones en la piel, diarrea, vmito.
Infeccin paraltica: sta llega a cerebro y destruye las neuronas motoras y autnomas. Quienes
padecen esta infeccin pueden quedar con varias secuelas leves o con parlisis permanentes.
Sintomas: Fiebre, dificultad para respirar, prdida de sensibilidad, dolor muscular, estreimiento,
irritabilidad, rigidez en la nuca y la espalda, dolor de cabeza, ebilidad muscular, ificultades para
orinar, espasmos musculares, babeo y sensibilidad al tacto.
Diagnstico. El diagnstico se realiza mediante el aislamiento del virus a partir de heces
colectadas, de preferencia en dos ocasiones, en los primeros 30 das de haber iniciado la parlisis.
nicamente los laboratorios con autorizacin de agencias internacionales de salud, pueden
realizar dichos aislamientos. El virus se asla en diferentes lneas celulares, especialmente de rin
de mono, RD y Hep 2C, se identifican los serotipos con anticuerpos especficos para poliovirus
tipos 1,2 y 3 producidos por los CDC o por otros centros de referencia. Si no se identifica ninguno
de estos serotipos entonces se buscan otros enterovirus, con la batera de anticuerpos de Melnick
obtenida de las mismas agencias, actualmente ya se inicia la caracterizacin molecular de estos
virus por RT-PCR.
Tratamiento. No existen agentes antivirales para el tratamiento de enfermedades causadas por
enterovirus. Se podran realizar cuarentenas, pero esto es difcil porque la mayora de las
infecciones son inaparentes, excepto cuando se identifican en guarderas, clnicas oftalmolgicas,
etctera. En una unidad de prematuros en Inglaterra se control en 1983 un brote de echovirus 11
mediante el uso de gammaglobulina comercial.
Epidemiologa. Los seres humanos son el nico reservorio conocido para los miembros del grupo
de enterovirus humanos. El virus generalmente se libera durante ms de un mes en la materia
fecal y despus de la orofaringe. Por lo tanto la contaminacin fecal es la fuente de infeccin ms
comn. Aparentemente el enterovirus 70, que es el agente de la conjuntivitis hemorrgica aguda,
se ha encontrado casi exclusivamente en muestras de conjuntiva y faringe. En climas templados
los enterovirus se encuentran ms en verano y otoo, mientras que en climas tropicales pueden
circular todo el ao o se asocian a la poca de lluvia.
Los nios pequeos son el reservorio usual de enterovirus. El ataque secundario en miembros de
familias susceptibles llega hasta 92% para poliovirus, 76% para coxsackie y 43% para echo. Estos
datos favorecieron que a partir de 1963 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableciera un
sistema de vigilancia epidemiolgica mundial de enterovirus.
La poliomielitis afecta sobre todo a los menores de 5 aos.
Una de cada 200 infecciones produce una parlisis irreversible (generalmente de las piernas), y un
5% a 10% de estos casos fallecen por parlisis de los msculos respiratorios.
Los casos de poliomielitis han disminuido en ms de un 99%, de los 350 000 estimados en 1988 a
los 223 notificados en 2012. Esta reduccin es la consecuencia de los esfuerzos mundiales por
erradicar la enfermedad.
En 2013, la poliomielitis sigue siendo endmica solo en tres pases, en comparacin con los
125 pases endmicos que haba en 1988. Esos tres pases son el Afganistn, Nigeria y el Pakistn.
Mientras haya un solo nio infectado, los nios de todos los pases corren el riesgo de contraer la
poliomielitis.
En la mayora de los pases los esfuerzos mundiales han ampliado la capacidad para hacer frente a
otras enfermedades infecciosas gracias a la creacin de sistemas eficaces de vigilancia e
inmunizacin.
Vacunacin y erradicacin de poliovirus. En 1960 Salk desarroll la primera vacuna contra la
poliomielitis de administracin intramuscular a partir de virus inactivados con formol.
Posteriormente en 1973 Sabin y Bougler desarrollaron una vacuna de virus vivos atenuados de
administracin oral, la que tiene neurotropismo reducido. La generacin de estas vacunas
altamente eficientes (Salk y Sabin) y su uso mundial permiti que la OMS declarara en 1988 la
meta de eliminar todos los casos de poliomielitis en el mundo hacia el ao 2000. Si bien esta meta
no ha sido completamente realizada, en el continente americano ya no hay casos de esta
enfermedad. Esquema en Colombia son tres dosis a 2, 4, 6 meses de vida y a los 18 meses y 5
aos el primer y segundo refuerzo respectivamente.

MENINGOENCEFALITIS VIRAL
Las infecciones virales del sistema nervioso central SNC, salvo algunas excepciones, son difciles de
diagnosticar. En comparacin con la prevalencia de infecciones sistmicas virales, las
enfermedades virales del SNC son poco comunes.
La invasin del SNC est relacionada a una disrupcin en los mecanismos de defensa del husped
ms que a la virulencia del virus infectante. La encefalitis es una complicacin inusual de las
infecciones virales sistmicas comunes como por ejemplo herpes virus simple (HVS) y enterovirus.
Varios factores pueden verse involucrados en la epidemiologa y patognesis de la encefalitis viral
dentro de los cuales participan principalmente la edad del paciente y su estado inmunolgico, el
rea geogrfica, condiciones climatolgicas y poca estacional son otros factores que pueden
tener participacin en estos eventos de infeccin viral del SNC.
Desde el punto de vista prctico podemos decir que encefalitis es simplemente la inflamacin del
cerebro, la menigoencefalitis es la inflamacin del cerebro y las meninges y la meningitis es la
inflamacin de las meninges identificada por la presencia de un nmero anormal de clulas
(leucocitos) el lquido cefalorraqudeo (LCR). La mayora de los autores consideran a la meningitis
viral dentro de las meningitis aspticas considerando, como definicin de sta, la presencia de
meningitis en ausencia de evidencia de alguna bacteria en el LCR, mediante las tcnicas usuales
en el laboratorio. Cabe mencionar que la meningitis asptica puede ser causada por muchos otros
agentes etiolgicos como hongos, otras bacterias, parsitos, neoplasias, etc.
Agente causal. Los patgenos virales son la causa principal de muchos casos de meningitis
asptica, trmino empleado para definir cualquier meningitis infecciosa o no infecciosa
caracterizada por la presencia en LCR de una importante pleocitosis a expensas de linfocitos.
Dentro de los ms frecuentes tenemos: Adenovirus, enterovirus (poliovirus, echovirus,
coxsackievirus A y B; de los echovirus ms frecuentes reportados en la literatura sajona estn el
11,9, 30, 4, 6, 3, 7, 5 y 21, y de los coxsackie, el B5, B2,B4,B3 y BI) [los enterovirus en conjunto
suman ms de 100 serotipos], herpes virus (varicela-zoster, herpex simple 1, 2 y 6, Epstein-Barr
virus, citomegalovirus), virus de la rabia, sarampin, parotiditis, rubola, HIV-1. Otros menos
comunes que se han visto asociados incluyen a: Rinovirus, parvovirus B-19, influenza A y B,
parainfluenza, coronavirus, rotavirus, variolavirus, virus de la coriomeningitis linfactica, arbovirus.
Es importante sealar que tambin algunos casos de meningitis viral o asptica, se han asociado a
un evento postvacunal, principalmente con vacuna contra: Sarampin, polio, viruela, y rabia. Se
han registrado casos de menigoencefalitis recurrente viral asociados con HSV-1 y 2, as como
Epstein-Barr virus.
Epidemiologa. La menigoencefalitis viral es ms comn en la primera dcada de la vida, con un
pico de incidencia en los primeros 6 meses de edad. Debido a que existen diferentes agentes
etiolgicos causantes de meningoencefalitis viral, no existe un patrn epidemiolgico identificado.
No obstante se puede decir que 85%-90% de los casos corresponden a enterovirus considerando
que tienen una distribucin mundial y se diseminan directamente de persona a persona. La
mayora de casos ocurre en climas templados sobre todo en verano y otoo. Para estos virus su
periodo de incubacin es de 4-6 das. Aunque muchos casos de infeccin por enterovirus ocurren
en las pocas referidas, tambin pueden presentarse durante todo el ao. Los lactantes y
preescolares entre 1-4 aos de edad son los ms susceptibles a presentar una meningitis por
enterovirus, pudiendo desarrollar incluso ms de un episodio. La infeccin por virus de la
parotiditis tambin tiene un comportamiento estacional con una incidencia en los meses de abril y
julio. El sexo masculino se afecta 2 a 5 veces ms que el sexo femenino, con un pico de incidencia
entre los 5-9 aos de edad. Los individuos con condiciones de inmunocompromiso tienen
mayores porcentajes de encefalitis viral, sin embargo los pacientes inmunocompetentes con una
infeccin inaparente o subclnica, exceden significativamente el nmero de casos de encefalitis
viral. En los Estados Unidos de Norteamrica los Centros de control de enfermedades (CDC) de
Atlanta, registran aproximadamente 20,000 casos de encefalitis por ao, siendo la mayora de los
casos leves. Se informa que el 10% corresponde a infeccin por virus herpes simple.
Patogenesis. En general, la infeccin neurolgica slo ocurre despus de una viremia, de una
inoculacin directa del virus o despus del contacto con terminaciones nerviosas libres en sitios
especializados (sistema olfativo, mucosa entrica, labios, crnea, etc.). La gran mayora de
infecciones virales del SNC son adquiridas por diseminacin hematgena. No obstante, de ello los
virus tambin pueden llegar al SNC va neuronal y sistema olfativo. Poniendo como ejemplo a las
infecciones enterovirales, la replicacin inicial ocurre en el aparato gastrointestinal, usualmente en
las placas de Peyer, la cual es seguida de una viremia primaria con siembra al sistema
reticuloendotelial (hgado, bazo y linfticos), una vez que el virus ha llegado aqu la replicacin
puede terminar o continuar, dependiendo del rpido aclaramiento por parte del sistema inmune
del husped. Si contina se produce una viremia secundaria con diseminacin al SNC. De manera
alterna los virus pueden adherirse a glbulos rojos (paramixovirus y togavirus) o pueden
multiplicarse dentro de glbulos blancos (virus del sarampin y de las paperas). Por otro lado, los
virus que penetran al SNC va perifrica, ruta intraneuronal; el virus se replica localmente y los
viriones son transportados por los axones y antes de alcanzar la mdula espinal, los virus son
llevados al hipotlamo y tallo cerebral. El prototipo de transmisin neuronal es la rabia. Aunque
tambin se han reportado casos de rabia por inhalacin de partculas virales aerosolizadas
(particularmente al asistir a cavernas infestadas de murcilagos), al igual que la transmisin de
humano a humano despus de un trasplante de crnea.
Despus de una mordedura, los virus se replican localmente en los miocitos e invaden la unin
mioneuronal a partir de donde son transportados dentro de los axones va SNC. El sistema olfativo
es una va alterna para que los virus lleguen al SNC, esto es favorecido gracias a que las neuronas
estn en contacto con el medio ambiente a travs de la mucosa olfativa. En este sitio los nervios
olfativos estn muy ramificados a nivel de ventana nasal e inmediatamente penetran al espacio
subaracnoideo. Por otro lado, en lo que respecta a la encefalomielitis posinfecciosa se ha
considerado que es un fenmeno autoinmune que es iniciado por el mismo patgeno viral. Al
respecto se ha considerado que existe una aparente fase de latencia entre la enfermedad aguda y
el inicio de las alteraciones o sintomatologa neurolgica y la evaluacin histopatolgica
demuestra inflamacin perivascular y desmielinizacin.
Manifestaciones clnicas. El punto clave de la encefalitis viral es el inicio agudo de una
enfermedad febril. Los hallazgos clnicos comunes en la mayora de las encefalitis incluyen:
cefalea, alteracin en el estado de conciencia, desorientacin, trastornos en conducta y lenguaje.
Aunque los signos neurolgicos pueden ser focales, a menudo son difusos e incluyen hemiparesia
o crisis convulsivas. Estos datos clnicos distinguen a pacientes quienes tienen encefalitis, de los
que tienen meningitis viral, los cuales presentan rigidez de nuca y fiebre. Algunas otras
caractersticas de los virus, con base en su tropismo por diferentes clulas, pueden sugerir la
etiologa del cuadro infeccioso, por ejemplo, la predisposicin de VHS (virus herpes simple) por el
lbulo temporal y frontal permite encontrar datos clnicos como afasia, anosmia, crisis convulsivas
del lbulo temporal y focalizaciones.
Cabe sealar algunas caractersticas de los virus ms comunes que favorecen infeccin del SNC,
por ejemplo: En una infeccin por enterovirus el inicio puede ser gradual o abrupto,
predominando fiebre, cefalea y malestar general. Estos patgenos producen diferentes sndromes
clnicos, incluyendo gastroenteritis, infecciones respiratorias, conjuntivitis, procesos
exantemticos, miopatas, miocarditis, pericarditis, hepatitis y afeccin neurolgica. Rara vez los
enterovirus se han asociado con mielitis transversa y los enterovirus no polio se han asociado con
enfermedad paraltica. Al respecto, los signos menngeos son ms frecuentes y la encefalitis no es
un componente usual, pero puede presentarse, y cuando as sucede el paciente puede presentar
disfuncin mental que vara desde leves alteraciones en la conducta hasta un franco estado de
coma. La encefalitis asociada a enterovirus puede llegar a presentarse hasta en un 25% durante
un evento epidmico, sin embargo estos organismos se presentan slo en el 5% de las encefalitis
de etiologa conocida. El LCR inicialmente puede presentar predominio de polimorfonucleares
(PMN) que rpidamente varan a mononucleares (MN) en 8-10 horas. El LCR puede persistir
alterado hasta por ms de dos semanas. Aunque la recuperacin de la meningoencefalitis es la
regla, el periodo de convalecencia puede ser ms prolongado. Los nios menores de 1 ao de
edad pueden quedar con secuelas neurolgicas y en neonatos el cuadro enceflico puede ser
grave y fatal. Otra forma de meningoencefalitis fatal asociada a enterovirus se ha descrito en
pacientes con inmunodeficiencias, ms comnmente en hipogammaglobulinemia asociada al
cromosoma X (evolucin crnica), donde hay informes de que los pacientes pueden responder a la
infusin directa de inmunoglobulina intraventricular.
En la encefalitis causada por virus de la parotiditis, el diagnstico es a menudo sugerido por la
presencia de parotitis que usualmente precede al inicio de los sntomas menngeos 3 a 10 das. No
obstante hay que puntualizar que la presencia de parotitis no siempre est presente en los
pacientes con meningitis por el virus de la parotiditis hasta en un 20-50% de los casos. Por otro
lado la parotiditis como tal puede estar causada por otras infecciones virales como
citomegalovirus, coxsackievirus "A", Epstein-Barr virus y coriomeningitis linfoctica, por lo que la
parotiditis por s sola no establece el diagnstico de paperas. La meningitis sintomtica debida a
parotiditis se estima ocurre en el 10 a 30% de los casos, es benigna y autolimitada. El cuadro
clnico tpico se caracteriza por cefalea, vmito, fiebre e importante rigidez. Hay cambios en el
nivel de conciencia letrgia, convulsiones, paresia, afasia y movimientos involuntarios. En LCR
podemos observar de 10-2,000 leucocitos por mm3 con predominio linfocitario aunque en un
porcentaje del 25% puede haber predominio de PMN, las protenas son normales o poco elevadas
(< 70 mg/100 mL), los niveles bajos de glucosa (< 40 mg/100 mL) pueden persistir por 3-4 das y un
aumento en los leucocitos (pleocitosis) hasta por 5 semanas o ms.
En la encefalitis causada por virus herpes simple los datos tempranos encontrados son: fiebre,
malestar general, irritabilidad y sntomas inespecficos que duran de 17 das con progresin a
signos y sntomas de afeccin del SNC en 3-7 das, para finalmente llegar al coma y muerte. La
encefalitis por herpes simple (VHS) es la causa ms frecuente de encefalitis fatal no epidmica, con
una frecuencia estimada de 1 en 250,000 a 1 en 500,000 pacientes por ao (Estados Unidos de
Norteamrica), su incidencia e puede incrementar en personas infectadas por VIH. El cuadro
clnico caracterstico al inicio de instalada la infeccin son: fiebre, alteraciones en el estado de
conciencia, cambios en la personalidad, prdida de la memoria, usualmente inicia con un cuadro
inespecfico de cefalea, malestar general, fiebre y vmito, la mayora de pacientes
subsecuentemente experimentan alteraciones del campo visual, ataxia, hemiparesia y crisis
convulsivas focalizadas o generalizadas. La mortalidad en pacientes no tratados vara de
aproximadamente un 50%-70%. El LCR muestra leucocitosis (> 2,000 clulas/mm3) con > 60% de
mononucleares, hay hipoglucorraquia en un 525% y las protenas estn elevadas en un 80-90% de
los casos (media de 80 mg/dL); en el 75-80% de los casos el LCR est hemorrgico, y en el 3% de
los casos ste es normal.
Dentro de las encefalitis virales, la causada por el virus de la rabia es de particular importancia
considerando que su letalidad es del 100%. En el hombre la rabia clnica presenta cinco etapas que
son: i) Periodo de incubacin: Vara de 1 semana a 1 ao, en promedio 15-60 das. ii) Periodo
prodrmico: Sntomas inespecficos tales como: malestar general, anorexia, fatiga, cefalea y fiebre.
Puede haber dolor neurtico o parestesias y prurito en el sitio de la exposicin. Este periodo dura
de 2-10 das. iii) Periodo neurolgico: Desarrollo de signos de afeccin a SNC caracterizados por
hiperactividad, desorientacin, comportamiento desordenado, alucinaciones, convulsiones, rigidez
de nuca y/o parlisis. Dura de 2-7 das. Entre cada periodo de hiperactividad el paciente se
encuentra lcido, cooperador, y calmado, hay dolor a la deglucin, sialorrea, hidrofobia, aerofobia
y fotofobia. Si el paciente no muere se instala el periodo de coma. iv) Periodo de coma: dura desde
horas a pocos das, y por ltimo el llamado v) Periodo de estado: el cual comprende desde el inicio
de los sntomas hasta el fallecimiento del paciente, puede durar desde 1 da hasta 31 das.
Ocasionalmente se han reportado sobrevivientes entre los nios que adems tienen un apoyo
extremo en unidades de cuidados intensivos, sin embargo an con un diagnstico temprano y
tratamiento intensivo los pacientes pueden fallecer debido a disfuncin neurolgica o falla
cardiaca.
La encefalitis causada por adenovirus (cuyo nombre deriva de adenoides, por ser el tejido en el
cual inicialmente fue identificado) aproximadamente la mitad de las infecciones son subclnicas,
por lo que los cuadros de meningoencefalitis se considera ocupan el 5% de los casos de encefalitis
con agente identificado. La mortalidad causada por adenovirus (se conocen ms de 40 serotipos)
se informa del 15%-20%. El serotipo mayormente implicado en infeccin del SNC es el adenovirus
tipo 7 el cual se acompaa de un cuadro de neumona grave, otros serotipos en orden de
importancia son el 1, 2, 4, 5, 6, 10, 12 y 32. La encefalitis causada por adenovirus forma parte de
un complejo multisistmico favorecido por la viremia, que incluye: neumona, hepatitis,
coagulopata y falla cardiaca, por lo que la mortalidad no es simplemente atribuida a la encefalitis.
Adicionalmente a este complejo multisistmico, se ha asociado el sndrome de Reye.
La encefalitis por sarampin se considera resultado de una reaccin de hipersensibilidad. En el
momento actual se ha registrado una disminucin en su incidencia, sobre todo en pases donde se
oferta la aplicacin de vacuna, sin embargo en lugares donde el sarampin permanece endmico,
es comn encontrar casos de encefalitis asociada a ste. Caractersticamente el inicio de los
sntomas ocurre de 3-6 das despus de un exantema, aunque los datos de afeccin neurolgica
pueden presentarse 1-2 das antes del exantema. El 50% de los pacientes presentan crisis
convulsivas focales o generalizadas, la encefalitis frecuentemente presenta un curso de altibajos
que puede involucrar movimientos involuntarios, llanto ceflico, alucinaciones, hipotona o
espasticidad. Ocasionalmente la encefalitis puede estar acompaada por una mielitis, ataxia
cerebelosa o neuritis ptica. Las secuelas neurolgicas se presentan en 20%50% de los casos e
incluyen crisis convulsivas crnicas, hemipleja, retardo mental y alteraciones de la conducta. Los
factores de mal pronstico asociados durante el evento de la encefalitis son: fiebre elevada (>
40C), menores de 1 ao severidad y duracin de alteraciones del sensorio y crisis convulsivas de
difcil control. Otro evento poco comn de infeccin del SNC asociado al sarampin lo constituye la
panencefalitis esclerosante subaguda, que es una rara enfermedad degenerativa del SNC
caracterizada por deterioro del intelecto y la conducta acompaado de crisis convulsivas; esto
como resultado de una persistente infeccin por el virus del sarampin, desarrollada aos despus
de la infeccin original.
Otra patologa que es muy comn es la encefalitis asociada al virus-varicela-zoster la cual es
caracterizada por depresin en el nivel de conciencia con cefalea progresiva, vmito, alteracin en
los patrones de conducta, fiebre y frecuentemente crisis convulsivas. La duracin del cuadro es de
por lo menos 2 semanas, ocasionalmente la progresin del deterioro neurolgico conduce a la
muerte del paciente. La meningitis asptica asociada a varicela puede presentarse incluso sin la
presencia de un exantema previo (varicela subclnica). La encefalitis por varicela se ha
documentado y se presenta en un 0.1% a 0.2% a diferencia de la ataxia cerebelosa que se presenta
con mayor frecuencia.
La encefalitis viral epidmica constituye un problema mayor a causa de la gran cantidad de
personas que pueden contraer la enfermedad. Por lo general, el inicio es repentino, con fiebre
cefalea, vmito y una o ms anomalas en el sistema nervioso como desorientacin, parlisis
localizada, sordera, convulsiones o coma. Casi siempre es causada por arbovirus (virus
transmitidos por artrpodos). Todos los implicados son virus RNA de cadena sencilla con
envoltura: virus de la encefalitis de LaCrosse, familia de los bunyavirus; virus de la encefalitis de
San Luis y del Nilo occidental, familia de los flavivirus; y virus de la encefalitis equina oriental y
occidental, de la familia de los togavirus. El conocimiento de la patognesis de la encefalitis por
arbovirus es incompleto. Los virus se multiplican en el sitio donde ocurre paicadura del mosquito,
asi como en los ndulos linfticos locales, produciendo viremia. Los niveles de viremia son muy
bajos y transitorios. No se sabe como estos virus atraviesan la barrera hematoencefalica tan
rpido, los virus se replican en las clulas nerviosas y causan una destruccin extensa del tejido
cerebral en los casos graves. La mortalidad abarca tasas que van desde el 2% con la encefalitis de
LaCrosse hasta 35% a 50% en la encefalitis equina del este. Entre los enfermos que se recuperan,
se registran incapacidades que oscilan entre 5% y mas de 50%, como inestabilidad emocional,
retraso mental, epilepsia, ceguera, sordera y parlisis de una lado del cuerpo.




Referencias.
http://www.cdc.gov/rabies/resources/acip_recommendations.html
http://www.cdc.gov/rabies/resources/availability.html
http://www.fmed.uba.ar/depto/microbiologia/ifov56.pdf
http://www.ins.gov.co/temas-de-interes/Rabia/Guia%20Rabia.pdf
http://www.immunize.org/vis/spanish_rabies.pdf
http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/polio/default.htm
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs114/es/
http://www.slideshare.net/jihansimonhasbun1/poliomielitis-23562400