INFECCIONES VIRALES SANGUINEAS Y LINFATICAS

FIEBRE AMARILLA
La infeccin con el virus de fiebre amarilla, de forma similar al dengue, muestra un amplio
espectro hasta severas, pasando por cuadros leves y moderados. La fiebre amarilla es una
enfermedad febril aguda, causada por un arbovirus, es decir, un agente que se transmite a las
personas a travs de la picadura de mosquitos. La enfermedad puede llevar a la muerte hasta 80%
de las personas infectadas durante las epidemias.
Agente causal: El virus de la fiebre amarilla es un virus RNA. Tiene un dimetro aproximado de 35-
45 nanmetros, y est compuesto por una capside icosadrica, rodeada por una envoltura lipdica.
Su genoma contiene 10.862 nucletidos. Tiene neurotropismo, o afinidad por el tejido nervioso y
viscerotropismo, o afinidad por el hgado, los riones y el corazn.


Los Flavivirus tienen un genoma formado por una sola cadena de ARN (+) y se replica en el
citoplasma de las clulas hospedadoras. El genoma del virus es idntico a las molculas de ARNm
de la clula en todos sus aspectos excepto en la ausencia de cola poli-A. El virus puede utiliza la
maquinaria celular para sintetizar sus propias protenas, tanto estructurales como no
estructurales. El ribosoma celular eel ARN vrico de manera similar al ARNm celular, dando como
resultado la sntesis de una sola poliprotena. Una vez traducida, la poliprotena subdividida en
varios polipptidos gracias a la accin de proteasas, tanto virales como celulares. Dado que la
modificacin post-traduccin de las protenas celulares es dependiente de la presencia de la cola
poli-A, este proceso no puede depender de la clula hospedadora. En efecto, la poliprotena posee
propiedades autocatalticas que automticamente libera el primer pptido, un enzima especfico
del virus. Este enzima es capaz de segmentar el resto de la protena en pptidos individuales; uno
de ellos es una polimerasa responsable de la sntesis de una molcula de ARN(-), la cual acta de
molde para la sntesis del genoma de los virus hijos (RNA+).
Posteriormente, se ensamblan las nuevas partculas vricas. Ello ocurre durante la fase de
construccin que es tambin responsable de la acumulacin de la envoltura y de la lisis de la clula
hospedadora.

Patologa y manifestaciones clnicas. El perodo de incubacin vara entre tres y seis das despus
de la picadura de un mosquito infectado. La enfermedad presenta un amplio espectro de
severidad desde la infeccin subclnica, que en frica llega a 80% de las infecciones durante
epidemias, hasta la forma fatal que puede llegar tambin a 80% de las enfermedades aparentes,
durante epidemias. Tpicamente, la enfermedad se caracteriza por inicio sbito con fiebre,
escalofro, malestar, cefalea, mialgias generalizadas, lumbalgia, nasea y mareos. Desde la ptica
clnica, la enfermedad se ha dividido en tres perodos caractersticos: infeccin o agudo, remisin e
intoxicacin.
-Infeccin o agudo: Corresponde a la fase congestiva de inicio sbito y sntomas generales como
fiebre, escalofros, disociacin pulso-temperatura (signo de Faget), cefalea, hiperemia conjuntival,
dolor lumbar por lo general severo, mialgias, generalizadas, postracin, dolor a la palpacin
abdominal, nasea y vmito, que duran entre uno y cinco das. Los exmenes de laboratorio
muestran usualmente leucopenia. Durante esta etapa, el enfermo puede servir de fuente de
infeccin de un mosquito e iniciar, entonces, un nuevo ciclo de transmisin y, desde luego, en esta
etapa es probable aislar el virus de las muestrasde sangre con fines de diagnstico.
-Remisin: Inicia hacia el tercero o cuarto da de enfermedad; el paciente presentauna mejora
transitoria (entre 24 y 48 horas), reducindose o desapareciendo la fiebre y los sntomas
generales. El virus, en esta etapa, desaparece bajo la accin de la respuesta inmune del sujeto
afectado quien, por lo tanto, ya no sirve de fuente de infeccin a un mosquito que eventualmente
le pique y las probabilidades de aislar el virus con fines diagnsticos son prcticamente nulas.
Aquellos pacientes en quienes la enfermedad aborta en este momento, se recuperan sin ms
signos ni sntomas. Alrededor de 15 a 25% de los sujetos pasan de sta a la siguiente fase en que la
enfermedad reaparece con mayor compromiso sistmico y severidad
-Intoxicacin: Est caracterizado porque predominan sntomas de insuficiencia heptica y renal,
presentndose ictericia, hematmesis, melenas u otras manifestaciones hemorrgicas, oliguria,
albuminuria y postracin intensa. Entre las variadas manifestaciones hemorrgicas se incluyen
petequias, equmosis, epistaxis, gingivorragia o sangrado por los sitios de venopunsin. En los
casos fatales, adems de la hepatitis, pueden ocurrir miocarditis, glomerulonefritis y encefalitis. En
los casos fatales, la hiperbilirrubinemia aparece en los primeros tres das alcanzando niveles
mximos entre el da sexto y el octavo, cuando las condiciones del paciente son crticas. En
aquellos no fatales, la hiperbilirrubinemia aparece ms tarde y disminuye rpidamente. En todos
los casos las aminotransferasas (AST, ALT) se elevan y en los fatales esto ocurre tambin
tempranamente. Algunas veces, el aumento de la aspartato aminotransferasa (AST) es mayor que
el de la alanino aminotransferasa (ALT) debido, probablemente, al mayor compromiso miocrdico
que heptico. La fosfatasa alcalina permanece normal o un poco aumentada.
Se debe sospechar fiebre amarilla en todo paciente procedente de una zona endmica de la
enfermedad que presente fiebre, hemorragias, ictericia ligera y albuminuria. Algunos pacientes
sufren formas fulminantes con muerte en tres a cinco das; la mayora fallecen a los siete das de
iniciarse la sintomatologa y otros despus de dos semanas, es la llamada fiebre amarilla tarda.
Los enfermos que se recuperan no sufren secuela alguna y tienen inmunidad vitalicia para la
enfermedad.
Los hallazgos clnicos que se asocian con mal pronstico son temperatura muy elevada al inicio de
la enfermedad, progreso rpido al perodo de intoxicacin, con aumento acelerado de la
bilirrubina, trastorno hemorrgico severo con coagulacin intravascular diseminada, falla renal
con necrosis tubular aguda, aparicin temprana de hipotensin, choque, coma y convulsiones.
Epidemiologa.

Perodo de incubacin: Vara de 3 a 6 das despus de la picadura del mosquito infectante.
Algunas infecciones producidas en el laboratorio presentan un perodo de incubacin de hasta 10
das.
Perodo de transmisibilidad: La sangre de los enfermos es infectante desde el da antes del inicio
de los sntomas y hasta el tercero a quinto da de enfermedad, que corresponde al perodo de
viremia (perodo en que el virus permanece en la sangre). Es altamente transmisible donde
coexisten numerosas personas susceptibles y abundan los mosquitos vectores.
Perodo extrnseco de incubacin: Es el tiempo transcurrido entre la infeccin del mosquito vector
y el momento a partir del cual se vuelve infectante. Este perodo es de 9 a 12 das. Una vez
infectado, el mosquito permanece as durante toda la vida.
Susceptibilidad: La enfermedad confiere inmunidad activa natural permanente; no se conocen
recidivas. La vacuna confiere inmunidad activa artificial hasta por un perodo mnimo de 10 aos.
La inmunidad pasiva natural (madre al hijo) de los nios nacidos de madres inmunes puede
perdurar hasta 6 meses. La susceptibilidad es universal.
Reservorio: Diferentes primates selvticos sufren la enfermedad natural y son reservorios del
virus. Los monos aulladores (Alouatta seniculus) son los ms susceptibles; tambin lo son el mono
araa (Saymiri spp) que vive en grupos que se desplazan y pueden llevar el virus a lugares
distantes; el mono ardilla (Ateles spp), las martas (Aotus trivirgatus) y otros primates. Algunos
roedores y marsupiales pueden desarrollar viremia y ser de importancia epidemiolgica como las
zarigeyas.
Vectores: El vector de la fiebre amarilla urbana es el Aedes aegypti . El mosquito es infectante
durante toda su vida, que dura de 6 a 8 semanas, y el virus se transmite transovricamente a su
descendencia, hecho que lo convierte en el verdader o reservorio. Los transmisores selvticos
(Haemagogus jantinomys, Sabethes), que tambin transmiten el virus transovricamente
(vertical), viven en las copas de los rboles, donde perpetan el ciclo entre los primates que tienen
este hbitat.

La fiebre amarilla es una arbovirosis inmunoprevenible causa de una importante mortalidad y
letalidad en vastas zonas de las regiones tropicales de frica y las Amricas. Se reconocen dos
ciclos: uno urbano y otro selvtico. Se presenta en dos formas epidemiolgicas distintas: selvtica
y urbana. Semejantes desde el punto de vista etiolgico, fisiopatolgico, inmunolgico y clnico, las
diferencias entre ellas se presentan con respecto a la localizacin geogrfica, especie vectorial y
tipo de hospedero. La fiebre amarilla urbana es una antroponosis, mientras que la selvtica es una
zoonosis, con diferentes especies de primates como reservorios. Estos tambin sufren la
enfermedad, por lo que una seal de alerta para epidemias es encontrar en los bosques
esqueletos de estos animales selvticos. La fiebre amarilla selvtica ocurre accidentalmente por la
penetracin del hombre en el ciclo enzotico natural
En Colombia, los ltimos casos urbanos se presentaron en la epidemia del Socorro de 1929 que
afect al menos a 150 personas, con 23% de mortalidad. Los ltimos brotes urbanos en Amrica se
registraron en Brasil en 1942, y el ltimo caso urbano confirmado se present en Trinidad en 1954.
Entre 1997 y 1998, se diagnosticaron 6 casos de fiebre amarilla urbana en Santa Cruz, Bolivia. La
fiebre amarilla selvtica se presenta predominantemente en la parte septentrional de Amrica del
Sur, principalmente en zonas boscosas cercanas a los ros Magdalena, Guaviare, Catatumbo,
Orinoco y Amazonas ubicados en Colombia, Venezuela, Las Guayanas, Ecuador, Per, Brasil y
Bolivia. Ha desaparecido de Centro Amrica (Panam, Costa Rica, Honduras, Guatemala) y de
Mxico, donde hasta hace unos aos tambin fue endmica en su variedad selvtica.
En Colombia, en los ltimos aos, se haban presentado casos espordicos con respecto a la forma
selvtica de la fiebre amarilla en varios departamentos del pas (entre cinco y diez anualmente en
la ltima dcada), pero en los aos 2003 y 2004 se detect una epidemia sin precedentes. se
reportaron casos en reas selvticas cercanas de grandes ciudades de la zona Caribe (Valledupar y
Santa Marta). En 2003, los primeros casos se registraron en los departamentos de Guaviare y
Casanare. Ese ao, se notificaron 101 casos humanos confirmados y 45 fallecidos (letalidad
44,5%).

La ocurrencia de casos en proximidad de zonas densamente pobladas y con elevados ndices de
infestacin por Aedes aegypti implica un alto riesgo de urbanizacin de la enfermedad, lo cual
obliga a su permanente y sistemtica vigilancia en todo el territorio. En Colombia, la infestacin
por este vector se ha extendido a 70% del territorio nacional, detectndose en ciudades, caseros,
veredas y viviendas aisladas en reas rurales. Los huevos del mosquito pueden resistir perodos de
sequa de ms deun ao. Las larvas se desarrollan en depsitos de agua limpia y estancada
formados por recipientes abandonados, albercas y recipientes de agua almacenada para consumo
humano.
La prevencin de la fiebre amarilla selvtica solo es posible por medio de la vacunacin. Para
prevenir la forma urbana de la enfermedad, otra medida, adems de la vacunacin, es la puesta
en marcha de programas de control del vector.

Factores de riesgo: Ingreso a cualquier regin enzotica sin haber sido vacunado previamente;
personas que trabajan en labores de tala de rboles tienen mayor riesgo, debido a que el corte
hace que los mosquitos desciendan al nivel del suelo; la enfermedad suele ocurrir con mayor
frecuencia al final de la poca de lluvias, cuando la densidad de los vectores es alta; los factores
que actualmente condicionan la urbanizacin de la fiebre amarilla, se relacionan con la expansin
geogrfica y el alto nivel de infestacin de las zonas urbanas por Aedes aegypti; un individuo que
sale de la selva con viremia puede ser picado por el vector urbano e iniciar la cadena de
transmisin humano - Aedes aegypti humano; la presencia de asentamientos de poblaciones no
vacunadas en reas selvticas.
Factores protectores: El principal elemento protector es la vacunacin de la poblacin susceptible.
Se recomienda que la vacuna debe ser administrada al menos diez das antes del ingreso a la zona
de riesgo, pero estudios de viajeros a estas zonas muestran que estos lapsos no siempre son
respetados. Si bien la vacuna puede conferir proteccin vitalicia, de una manera conservadora se
estima que la duracin del estado de proteccin es de diez aos. Para personas que viajan a zonas
endmicas, se sugiere el uso de insecticidas como permetrina en la ropa, cuyo efecto es de larga
duracin resistiendo cuatro a cinco lavados y repelentes de uso tpico que contengan DEET en
concentraciones entre 30 y 35%. Debe ser aplicado en la piel expuesta con la precaucin de evitar
contacto con las conjuntivas y otras mucosas debido a su toxicidad. En nios, se recomiendan
concentraciones no mayores de 30%.
Prevencin y control. Las medidas ms importantes son de carcter preventivo, el diagnstico
rpido de los casos sospechosos y el tratamiento sintomtico de los pacientes afectados.
La fiebre amarilla es una enfermedad inmunoprevenible. Una sola inoculacin subcutnea de
vacuna 17D de virus vivos atenuados induce, en diez das, la produccin de anticuerpos
especficos. La vacuna es eficaz, segura y se la utiliza hace ms de sesenta aos para la
inmunizacin activa de nios y adultos contra la infeccin por el virus de la fiebre amarilla.
Confiere inmunidad duradera, quiz para toda la vida, pero se recomienda aplicar refuerzos cada
diez aos. La vacuna no se debe aplicar en menor de seis meses de edad (riesgo de encefalitis
postvacunal); la edad recomendada de vacunacin es a partir de los nueve meses de vida, sin
embargo, en casos de epidemias se pueden vacunar pacientes entre los seis meses y un ao; se
puede aplicar simultneamente con cualquier vacuna, incluso con otras inyectables de virus vivo,
tales como sarampin, SRP(sarampin, rubolay paperas), SR(sarampin, rubola) y varicela,
siempre y cuando se apliquen en sitios diferentes; si la vacuna contra la fiebre amarilla no se
administra simultneamente con otras vacunas inyectables de virus vivo (sarampin, SRP, y
varicela), se respetar un intervalo mnimo de cuatro semanas entre las aplicaciones; la nica
excepcin es la vacuna contra el clera, que no se debe administrar simultneamente con la
vacuna contra la fiebre amarilla, estas dos vacunas se deben aplicar con un intervalo mnimo de
tres semanas, para que generen una buena respuesta inmunitaria; puede causar reacciones
alrgicas (protenas del huevo); no aplicar en presencia de enfermedad febril aguda ni mujeres
embarazadas (por razones tericas, no se recomienda la administracin de la vacuna contra la
fiebre amarilla a mujeres embarazadas; sin embargo, no hay pruebas de que cause anomalas en el
feto), salvo en situacin de emergencia epidemiolgica y siguiendo recomendaciones expresas de
las autoridades de salud; no aplicar en personas de cualquier edad que padezcan alguna
enfermedad relacionada con el timo ni personas inmunodeprimidas.
Diagnstico. Todo sndrome febril ictrico proveniente de reas enzoticas de fiebre amarilla y sin
antecedente de vacunacin, es sospechoso, lo cual obliga al estudio de todos los casos de fiebre
con ictericia a fin de descartar el diagnstico de fiebre amarilla con la suficiente rapidez que
requiere el carcter de la enfermedad desde la ptica de la salud pblica. La confirmacin de tales
casos requiere el diagnstico especfico de laboratorio, el cual se hace en forma similar al dengue,
tanto por identificacin del virus como por procedimientos serolgicos.
Para facilitar el diagnstico y la vigilancia en salud pblica se han adoptado las sgts definiciones de
caso:
Caso probable: toda persona con enfermedad consistente en fiebre de comienzo brusco seguida
de ictericia dentro de las dos semanas siguientes al inicio de la fiebre, residente o procedente de
zona de riesgo de fiebre amarilla y, que adems, presente uno de los siguientes sntomas:
epistaxis, gingivorragia, petequias/equimosis, sangrado digestivo; o que haya fallecido en las tres
siguientes semanas de iniciados los sntomas a que se ha hecho referencia.
Caso confirmado: caso probable con confirmacin de laboratorio por uno de los siguientes
mtodos: Aislamiento del virus de la fiebre amarilla en sangre o tejido heptico; presencia del
antgeno vrico en sangre o tejido heptico detectado por tcnicas inmunohistoqumicas;
presencia de genoma viral detectado por RT-PCR; evidencia de infeccin viral aguda por
aislamiento del virus en clulas AP61 derivadas de Aedes pseudoscutellaris, o de lneas celulares de
mamfero como Vero, SW13, BHK-21; presencia de IgM especfica en suero inicial o un aumento
de cuatro veces los ttulos de anticuerpos para fiebre amarilla entre el suero tomado en la fase
aguda en comparacin con el suero tomado durante la convalescencia.
Si el paciente fallece debe someterse a autopsia completa, o al menos a viscerotoma (Decreto
1693 de 1979).
Asociacin epidemiolgica: en brotes en los cuales ya se confirm la presencia del virus de la
fiebre amarilla y se conoce la presencia del vector. En todo caso, es necesario recordar que un
paciente no vacunado que procede de una zona endmica y muere de ocho a diez das despus de
haber desarrollado fiebre con ictericia y hemorragias, albuminuria y bradicardia, esfuertemente
sospechoso de fiebre amarilla.
Brote: por lo menos un caso confirmado.


Tratamiento. Todo paciente en quien se sospeche fiebre amarilla debe hospitalizarse y
mantenerse bajo un toldillo con el fin de reducir las probabilidades de ser picado por Aedes
aegypti y asi evitar la diseminacin de la infeccin. No existe un tratamiento especfico para la
enfermedad ni se dispone de drogas antivirales realmente eficaces que puedan ser utilizadas de
rutina o de primera eleccin para atenuar el cuadro clnico. Para reducir la morbimortalidad
asociada con la enfermedad se recomienda hospitalizar al paciente en unidades de cuidados
intensivos en casos de compromiso hemodinmico (presin arterial sistlica menor a 90 mmHg
refractaria a infusin en bolo de lquidos endovenosos, asociada con signos de hipoperfusin y
oliguria), transtornos cido bsicos (acidosis metalica severa), riesgo de falla heptica fulminante
(PTprolongado > 2 veces del control normal o > 18 segundos, hipoglicemia o encefalopata
heptica) y falla renal aguda con requerimento se soporte vasopresor. La vigilancia del paciente
debe ser estrecha. El acetaminofn puede ser usado como antipirtico y analgsico; el cido
acetilsaliclico est contraindicado debido a que favorece los fenmenos hemorrgicos, empeora
la acidosis y causa irritacin de la mucosa gstrica.

DENGUE
El dengue/dengue hemorrgico es una enfermedad infecciosa emergente de gran importancia en
salud pblica a nivel mundial, principalmente en zonas tropicales y subtropicales. En la actualidad,
se estima que se encuentran en riesgo de adquirir la infeccin dos quintas partes de la poblacin
mundial, es endmica en ms de 100 pases y se contempla una proyeccin anual de unos 50 - 100
millones de casos nuevos/ao.

Agente causal. El virus del dengue se encuentra dentro de la familia Flaviviridae. Se contempla
como un arbovirus (Arthropod-Borne-Virus - virus transmitidos por artrpodos), ya que el
mecanismo de transmisin es a travs de la picadura de un mosquito del gnero Aedes, siendo el
vector principal Aedes aegypti, aunque tambin ha sido encontrado en otras especies, como Aedes
albopictus, Aedes poliniensis y Aedes mediovitattus. Cabe mencionar que los arbovirus son un
grupo taxonmicamente heterogneo, con ms de 500 virus que tienen en comn el mecanismo
mediante el cual se transmiten.
El agente etiolgico es el virus dengue, que es del gnero Flavivirus y posee cuatro serotipos
(DENV1, DENV2, DENV3, DENV4), los cuales estn circulando simultneamente en nuestro pas. El
virion cuenta con 10 protenas: Central (core), membranal (M), glucoprotena de envoltura (E) y 7
protenas no estructurales (NS). El virus tiene forma esfrica, con un dimetro aproximado de 50
nm. El genoma viral consiste en una cadena sencilla de RNA de polaridad positiva.
La protena de la nucleocpside (V2/C, 14 kd) es un polipptido bsico, no glicosilado, asociado
con el RNA viral, que da lugar a la nucleocpside, la cual est rodeada por una bicapa de lpidos
con la que interacciona una protena glicosilada transmembranal denominada (V3/E, 53-59 kd), en
la que residen las principales actividades biolgicas del virus como son: hemaglutinacin,
neutralizacin, unin a receptores celulares. La protena V1/M (8 kd) es un polipptido no
glicosilado, su localizacin dentro del virin no es clara, pero se postula que es una protena
integral de membrana que puede interaccionar con la protena V3/E as como con el complejo
RNA - protena V2/C.

El virus entra en la clula por endocitosis mediada por receptores. La cubierta se funde con la
membrana del endosoma. Al acidificarse el medio de la vescula se libera la nucleocpside en el
citoplasma. Los ribosomas se unen al genoma viral, fabricndose las poliprotenas tempranas
p230 y p270. Las poliprotenas se fraccionan para dar lugar a las protenas no estructurales, entre
las que se incluyen una polimerasa que transcribe el genoma, formando una plantilla de RNA
negativo.
La protena C (cpside) se traduce primero exponiendo el lugar de escisin sobre el que actuar
una proteasa, y luego un pptido sealizador para la asociacin con el retculo endoplsmico. Las
glucoprotenas E se sintetizan ms adelante, se glucosilan, se procesan en el aparato de Golgi y se
transfieren a la membrana plasmtica. Las protenas de la cpside se ensamblan sobre el genoma
de 42S y se asocian a regiones de la membrana citoplsmica que contiene las protenas E1-3 y el
virus se libera por lisis celular.
Patologa y manifesatciones clnicas. Las hembras del mosquito Aedes adquieren el virus del
dengue al picar a un hospedero vertebrado virmico. El virus infecta las clulas epiteliales del
intestino medio del mosquito, se disemina a travs de la lmina basal hacia la circulacin e infecta
las glndulas salivales; en este sitio se establece una infeccin persistente con replicacin
importante en estas clulas. Tras picar al hospedero, la hembra del mosquito regurgita saliva llena
de virus hacia la sangre de la vctima. El virus circula en forma libre y entra en contacto con clulas
susceptibles, tales como clulas endoteliales de capilares, macrfagos, monocitos y otras clulas
del sistema fagoctico mononuclear.
Los anticuerpos de infecciones primarias son en su mayor parte de la clase IgM y estn dirigidos
principalmente contra los determinantes antigenicos especficos del virus dengue. Las infecciones
secundarias inducen anticuerpos IgG dirigidos contra los antgenos del grupo flavivirus. Los
complejos antgeno-anticuerpo que se forman durante una infeccin secundaria facilitan la
infeccin de nuevas clulas mononucleares. Los monocitos infectados se vuelven blanco de los
mecanismos inmunes y al ser atacados liberan los mediadores qumicos que aumentan la
permeabilidad capilar, activan al complemento, liberan tromboplastina y en conjunto provocan los
cambios fisiopatolgicos propios de la fiebre hemorrgica del dengue (al parecer la posibilidad de
presentar dengue hemorrgico es haber tenido previamente dengue).
El virus del dengue se replica en clulas de la mdula sea, hgado, tejido linfoide, bazo y en los
histiocitos de la piel. A mayor nmero de clulas infectadas mayor severidad en las
manifestaciones clnicas de la enfermedad.
El dengue es ocasionado por cualquiera de cuatro serotipos de virus que no desencadenan
inmunidad cruzada, lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro
veces. Su perodo de incubacin gira alrededor de los 7 das. La infeccin que causa el virus resulta
en un amplio espectro de presentaciones clnicas, que van desde formas asintomticas y
subclnicas hasta cuadros muy graves con compromiso vascular, afeccin de rganos y sistemas
que se asocian a mortalidad.
Para que en un lugar haya transmisin de la enfermedad tienen que estar presentes de forma
simultnea: el virus, el vector y el husped susceptible.
Tiene diversas formas clnicas desde cuadros indiferenciados, asintomticos hasta formas graves
que llevan a shock y fallas en rganos vitales pero debe ser enfocada como una sola enfermedad.
El dengue es una enfermedad viral febril aguda. Se reconoce un espectro de manifestaciones de la
enfermedad que va desde procesos asintomticos hasta cuadros severos; es as como se definen
diversas formas clnicas: dengue sin signos de alarma, dengue con signos de alarma, y el dengue
grave donde se encuentran incluidos el sndrome de choque de dngue (SCD) y otras
complicaciones del dengue como miocarditis, encefalitis, hepatitis las cuales se asocian con mayor
mortalidad.
Dengue: Las caractersticas clnicas dependen a menudo de la edad del paciente. Los nios
mayores y los adultos pueden tener una enfermedad febril leve o la clsica enfermedad
incapacitante de inicio abrupto, fiebre alta, cefalea intensa, dolor retrorbital, dolores musculares y
articulares y erupcin cutnea. Es frecuente la leucopenia (recuento de leucocitos<5000) y en
ocasiones se observa trombocitopenia. Los lactantes y preescolares pueden sufrir desde una
enfermedad febril indiferenciada con erupcin maculopapular hasta complicaciones mayores.
Dengue Grave: Los casos de dengue grave estn caracterizados por extravasacin severa de
plasma que llevan al paciente a Shock por dengue o tambin existen las formas clnicas que por no
ser tan frecuentes reciben el nombre de atpicas u otras complicaciones por dengue que
resultan del compromiso intenso de un rgano o sistema: encefalopata, miocardiopata o
hepatopata por dengue, as como el compromiso renal con insuficiencia renal aguda y otras
manifestaciones que tambin se asocian a mortalidad como pancreatitis, coagulacin intravascular
diseminada, etc. En nios en edad escolar las manifestaciones ms frecuentes son hepticas y
neurolgicas; en menor proporcin se presentan las complicaciones renales, cardiacas,
pulmonares, sndrome hemofagoctico, pancreatitis y abdomen agudo.
Epidemiologa. El dengue es una enfermedad viral, de carcter endmo-epidmico, transmitida
por mosquitos del gnero Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que constituye hoy la
arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto
econmico.

En Colombia el dengue representa un problema prioritario en salud pblica debido mltiples
factores entre ellos la reemergencia e intensa transmisin viral con tendencia creciente, el
comportamiento de ciclos epidmicos cada vez ms cortos, el aumento en la frecuencia de brotes
de dengue grave de la enfermedad, la circulacin simultnea de los cuatro serotipos, la infestacin
por Ae. aegypti del ms del 90% de las poblaciones del territorio nacional situadas por debajo de
los 2.200 m.s.n.m., y la urbanizacin de la poblacin por problemas de violencia. En el pas, pone
en riesgo a aproximadamente 25 millones de personas que habitan en zonas urbanas
periurbanas con transmisin de esta enfermedad.
Desde el primer caso de dengue hemorrgico en diciembre de 1989, en Puerto Berrio (Antioquia),
se ha observado en el pas una tendencia al rpido incremento en el nmero de casos al pasar de
5.2 casos por 100.000 habitantes en la dcada de los 90 a 18.1 casos por 100.00 habitantes en los
ltimos 5 aos.

Diagnstico. La confirmacin de laboratorio se realiza mediante pruebas que para detectar la
presencia del virus, como es el aislamiento viral y pruebas moleculares o la determinacin de
anticuerpos a travs de pruebas serolgicas. Entre las pruebas serolgicas, se utilizan, con sus
respectivas ventajas y desventajas: Prueba de Neutralizacin en Placa (NT), ELISA IgM e IgG,
Inmunocromatografia Rpida (ICR o PanBio-test). La determinacin de anticuerpos IgM e IgG son
de utilidad para determinar si se trata de una infecin primaria o secundaria. Algunos de los
mtodos moleculares que se emplean en algunos centros de investigacin son: RT-PCR y
secuenciacin.
Tratamiento. No existen medicamentos antivirales de accin efectiva contra este virus. Se ha
demostrado que el interferon alfa administrado durante el comienzo de la enfermedad es capaz
de evitar la evolucin hacia las complicaciones, pero este producto biolgico no es aplicable (por
razones de costo y disponibilidad) en forma masiva como requerira una epidemia.
Nota: La vacuna tetravalente se encuentra en etapa de ensayo clnico II en Latinoamrica
(Laboratorios Sanofi Pasteur).
Durante la etapa febril se utilizan analgsicos (no aspirina por su accin antiagregante plaquetaria)
e ingestin de abundantes lquidos. Si hay sangrado discreto y las plaquetas > 100 000 mm3 se
aplica tratamiento compresivo local. Si los sangrados son abundantes y las plaquetas estn
francamente por debajo de 100 000 mm3, se debe considerar transfusin de plaquetas. Pudiera
utilizarse sangre fresca en el caso raro que las hemorragias hubieran sido tan intensas como para
hacer descender las cifras de hemoglobina y hematocrito.
Ante signos de alarma es necesario canalizar una vena e iniciar la administracin de lquidos por
va intravenosa; si se presenta choque hipovolmico se debe mantener la diuresis en
30ml/m2/hora y una ventilacin adecuada.
Prevencin y control. Es necesario fortalecer los programas para la prevencin del dengue y la
vigilancia de las poblaciones de vectores y casos en humanos para reducir la densidad de vectores
y la transmisin de la enfermedad, incrementar la capacidad de diagnstico y la vigilancia clnica y
epidemiolgica, organizar suministros de agua seguros y confiables, incrementar el personal
entrenado y fortalecer la investigacin sobre la fisiopatologa de las infecciones de dengue, as
como mejorar la educacin comunitaria en materia de salud, promover prcticas de higiene e
incrementar la conciencia y capacidad de accin de la comunidad.
Se encuentra en estudio la posibilidad de vacunacin en 8 pases endmicos, en Asia (India, Sri
Lanka, Thailand, Vietnam) y Latinoamrica (Brasil, Colombia, Mexico, Nicaragua). Los principales
factores que determinarn si se introduce la vacuna incluyen: el que la OMS recomiende la
vacuna, su precio y el que pueda incorporarse en la inmunizacin rutinaria.
Actualmente, uno de los productos de mayor avance es la vacuna tetravalente ChimeriVax Dengue
(CVD1-4) de Sanofi Pasteur. La evaluacin del ensayo clnico Fase II solo demostr un 30% de
efectividad y eficacia ante los serotipos DENV1, 3 y 4 y se considera que se requieren mas pruebas,
modificaciones y/o ensayos clnicos en pases endmicos de dengue.
Otras vacunas quimricas en Fase clnica I y II corresponden, entre otras, a la desarrollada por los
U.S. National Institutes of Health y la elaborada por Inviragen. Una vacuna recombinante de Merck
se encuentra en Fase I.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Es una enfermedad provocada un un virus de la familia de los Herpes conocido como virus de
Epstein-Barr, que consiste en una cadena helicoidal de DNA doble rodeada de una cpside
icosadrica de 164 cpsomeros. Todo el virus est envuelto por una cubierta glicoproteica. Los dos
tipos de virus de Epstein-Barr que existen en la naturaleza no pueden ser distinguidos
serolgicamente.
La enfermedad se caracteriza por: dolor de garganta, fiebre, linfadenopata y una linfocitosis
atpica.
El virus de Epstein-Barr (EBV) es uno de los virus ms frecuentes y ha sido asociado a varios tipos
de tumores incluyendo el Carcinoma de Nasofaringe Indiferenciado (CNI), el linfoma de Burkitt y
linfomas de clula B en pacientes con inmunodeficiencas.
En los ltimos aos, se ha propuesto el virus de Epstein-Barr como el causante del Sndrome de
Fatiga Crnica.
Patologa y manifestaciones clnicas. Los virus infectan el epitelio de la orofaringe y de las
glndulas salivares y se replican en estas clulas. Las clulas B son infectadas al contacto con estas
clulas epiteliales, mientras que los linfocitos de las criptas tonsilares son infectados directamente.
Seguidamente el virus se disemina a travs del torrente circulatorio.
El virus contiene en su envoltura una protena, la gp350 que se une al receptor celular CD21. La
mayora de los anticuerpos producidos por las clulas B durante la infeccin van dirigidos contra
esta protena. En el momento de la fase aguda de la enfermedad los linfocitos T y las clulas NK
proliferan en grandes cantidades observndose un aumento de tamao de los ganglios linfticos y
del bazo. En este momento, una de cada 100 clulas B en sangre perifrica estn infectadas por el
virus mientras que en la fase de convalecencia slo 1 por milln.
La mayor parte de las infecciones por virus de Epstein-Barr en los nios o adolescentes son
asintomticas y se presentan como una faringitis con o sn tonsilitis. Por el contario, en los adultos
el 75% de los casos presentan sntomas inespecficos entre los que se incluyen malestar general,
fiebre, fatiga y mialgia, pero por el contrario son infrecuentes las linfoadenopatas, faringitis,
esplenomegalia y la presencia de linfocitos atpicos.
El perodo de incubacin de la MI en los adultos jvenes es de 4 a 6 semanas antes de que
comiencen a manifestarse los sntomas y signos. La Fatiga, Malestar y Mialgia, comienzan a
manifestarse 1 a 2 semanas antes de que aparezca la fiebre y el dolor de garganta. La fiebre no
suele ser demasiado intensa. La linfadenopata se observa preferentemente en los ganglios
cervicales pero otros muchos puede estar afectados. En un 5% de los pacientes se desarrolla un
rash papullar, generalmente en brazos y trax, sobre todos en sujetos que han recibido ampicilina.
Sin embargo, este rash no es predictivo de una futura alergia a las penicilinas. Muchos enfermos
padecen estos sntomas durante 2 a 4 semanas, pero el malestar general y la fatiga pueden durar
meses.

EPIDEMIOLOGIA
El virus est ampliamente distribudo por todo el mundo, estimndose que hasta el 95% de los
adultos entre 35 y 40 aos han sido infectados. Los nios se hacen susceptibles tan pronto como
desaparece la proteccin de anticuerpos maternos.
La Mononucleosis Infecciosa es, por regla general, una enfermedad de jvenes conocida como la
enfermedad del beso. Pero tambin suele afectar a los nios, mientras que las reas con mejores
estndares sanitarios la enfermedad se contre mas tarde.
El virus es transmitido mediante saliva infectada, a menudo a partir de adultos asintomticos y
suele ocurrir cuando se besan.
Con contactos menos ntimos, el contagio es menor. En pocos casos se ha producido la
transmisin del virus por tansfusiones y transplantes de mdula.
Los estudios epidemiolgicos indican que ms del 90% de individuos asintomticos seropositivos
son portadores del virus en sus secreciones orales.
Diagnstico. En general, el mejor procedimiento para el diagnstico de las infecciones vricas, es el
aislamiento del virus o alguno de sus componentes.
Los leucocitos suelen estar elevados alcanzndose entre 10.000 y 20.000 clulas/ml a las 2-4
semanas de la infeccin, con linfocitosis y ms de un 10% de linfocitos atpicos (Se trata de
linfocitos ms grandes, con abundante citoplasma, vacuolas e indentaciones de la membrana; no
es un evento tipo de MI, tambin pueden observarse en hepatitis, primoinfeccion VIH,
toxoplasmosis).
Son frecuentes neutropenia y trombocitopenia moderadas durante el primer mes de la
enfermedad. La funcin heptica es anormal en el 90% de los casos:Las transaminasas y la
fosfatasa alcalina estn aumentadas y tambin la bilirrubina en un 40% de los casos.
Anticuerpos heterfilos: son anticuerpos IgM que no se unen a las protenas del virus Epstein-Barr.
Diagnstico diferencial: El caso tpico de mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterfilos
positivos es bastante fcil de diagnosticar. Ms complicada es la situacin cuando las
manifestaciones clnicas son atpicas o cuando los anticuerpos heterfilos son negativos. La causa
ms frecuente de mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterfilos negativos es la infeccin
por citomegalovirus (CMV). Ambos cuadros son muy parecidos e incluso en muchas ocasiones los
ttulos de anticuerpos frente al CMV estn tambin elevados en una mononucleosis por virus de
Epstein-Barr. La infeccin por CMV suele producir menos dolor de garganta y con frecuencia solo
cursa con astenia y fiebre.
La hepatitis por virus de la hepatitis A, puede ir acompaa de linfocitosis atpica similar a la MI,
aunque las transaminasas estn mucho ms elevadas. Otras infecciones que se presentan con
cuadros parecidos a los de MI son la rubela (si bien esta ltima con la erupcin cutnea tpica), la
toxoplasmosis aguda y sobre todo la infeccin por herpes virus 6.

Tratamiento. El tratamiento de la mononucleosis infecciosa consiste en reposo y alivio del
malestar. El paracetamol y la aspirina alivian la fiebre y el dolor de garganta. Debe evitarse un
exceso de actividad fsica durante el primer mes.
Aunque se han usado corticoides (prednisona 40-60 mg/dia durante 2 3 das con reduccin de
las dosis en la semana siguiente) para evitar la obstruccin de las vas respiratorias en los
pacientes con hipertrofia tonsilar, estos no se recomiendan ya que pueden originar
superinfecciones.
El aciclovir no ha mostrado ningn impacto significativo sobre la mononucleosis infecciosa aunque
in vitro inhibe la replicacin del virus. Esto se debe a que el aciclovir actan sobre la DNA-
polimerasa vrica pero no sobre la DNA-polimerasa celular implicada en la replicacin del virus.
Referencias.
http://www.urosario.edu.co/urosario_files/f8/f856b4f3-ba48-4901-9d11-ca9015f25ea9.pdf
http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/guiamps/guias22.pdf
http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2011/myl115-6c.pdf
http://www.ins.gov.co/temas-de-interes/Dengue/01%20Protocolo%20Dengue.pdf
http://www2.paho.org/col/dmdocuments/Guiadengue210310.pdf
http://www.slideshare.net/aduyan/mononucleosis-infecciosa-16492070
http://www.iqb.es/monografia/patologias/infeccion/mononucleosis.htm