Concepto de Trauma Psquico

La conceptualizacin del trauma psquico se ha nutrido fundamentalmente de dos disciplinas:

la psiquiatra y el psicoanlisis. Los valiosos aportes de ambas disciplinas nos llevan a pensar
que el campo del trauma psquico es ms amplio y ms complejo que la descripcin de un
trastorno mental en particular, por la variedad de presentaciones clnicas que puede
encontrarse de sujetos que han sido afectados por un trauma psicolgico. En otras palabras,
sera una visin reduccionista y empobrecedora circunscribir el campo del trauma psquico a la
sintomatologa que compone el denominado Trastorno de Estrs Postraumtico (TEPT). De
ser as pasaramos por alto variadas manifestaciones, expresiones y sntomas de numerosos
pacientes que ocultan hechos muy dolorosos y oprobiosos para su ser como un abuso sexual
en la infancia, cuyas consecuencias y efectos en el psiquismo no se presentan al modo tpico
de un TEPT. Asimismo, pensar en la nocin de espectro del trauma psquico, e incluir la
condicin tica de prestarle atencin al drama humano del terror, del desamparo, de la
violencia, nos obliga a considerar al trauma psquico como parte de la existencia humana
cotidiana, cada vez ms frecuente en este mundo, y a tener cuidado con patologizar una
situacin que no debera haber pasado. Que una persona refiera sntomas psicolgicos y
psiquitricos como consecuencia de la exposicin a un acontecimiento devastador para su
vida que adquiri la condicin de traumtico no significa que esa persona est enferma en el
sentido estricto, al modo de una esquizofrenia, sino que expresa con su padecimiento psquico
la potencial vulnerabilidad que anida en los seres humanos frente a la abrumadora potencia de
la violencia externa sorpresiva en sus diversas formas que nos encuentra perplejos e
indefensos.
Como definicin genrica de trauma psquico, que articule los conocimientos de la
psiquiatra y el psicoanlisis, propongo la siguiente:
Se considera un trauma psquico a aquel o a aquellos acontecimientos que pueden ser
sucesivos, acumulativos, o diferidos en el tiempo, y articulados por una significacin personal
y/o simblica de los mismos, que desbordan la capacidad del sujeto para poder procesarlos
psicolgicamente. Debido a un aflujo de excitacin externa elevada, que irrumpe
sorpresivamente para el sujeto, y perfora la proteccin antiestmulo, aqul se ve imposibilitado
de ligar psquicamente esas cantidades de energa psquica abrumadoras para su mente. En
otras palabras, el individuo afectado no puede representar psicolgicamente aquellos
estmulos que han irrumpido en el psiquismo. Esto significa que no encuentra las palabras
adecuadas para verbalizar lo sucedido, que no puede recordar determinados fragmentos del
acontecimiento perturbador, o que su mente dispara cantidades de recuerdos fragmentados ya
sea en forma de imgenes o sensaciones que no pueden ser articulados en una narrativa bien
armada o del todo inteligible, que no puede darle figurabilidad psquica a sensaciones y
reacciones somticas que surgen al recordar el o los acontecimientos que a posteriori
devinieron traumticos. En este sentido, subrayo la idea que lo traumtico no se caracteriza
necesariamente por el evento en s mismo (aunque hay diversos cuestionarios diagnsticos
que evalan el impacto de los denominados traumas universales como la prdida repentina y
absurda de un ser querido, haber sido vctima de un atentado terrorista o de una catstrofe
natural como un tsunami), sino por la combinatoria entre la potencia traumatognica del
mismo, por su cualidad violenta, y la imposibilidad del individuo de procesarlo, asimilarlo e
integrarlo en su psiquismo.
Las consecuencias clnicas de las vivencias traumticas se expresan de dos formas: en la
aparicin de sntomas especficos, y en modificaciones de la personalidad. En cuanto a los
sntomas es frecuente observar la siguiente trada sintomtica, que se puede dar en forma
conjunta, o uno de los sntomas por separado: re-experimentacin (recuerdos, sueos a
repeticin sobre sensaciones, imgenes o recuerdos fragmentados y mezclados), evitacin de
aquellos estmulos que recuerden el acontecimiento perturbador (pensamientos, lugares,
personas) y alteraciones del funcionamiento psicofisiolgico (trastorno del sueo, irritabilidad,
hipervigilancia, sntomas de ansiedad). Con respecto a la personalidad se pueden observar
cambios notorios como la desconfianza ante los desconocidos, el embotamiento emocional,
tener una visin pesimista del mundo y de las relaciones humanas.

BIBLIOGRAFA
- Sivak, R. y Libman, J. (2007). Estrs, Trauma y Desastres. Herramientas Terico-Clnicas. Editorial Akadia. Buenos
Aires.
- Zukerfeld R. y Zukerfeld, R. Z. (1999). Psicoanlisis, Tercera Tpica y Vulnerabilidad Somtica. Lugar Editorial.
Buenos Aires

Concepto de Estrs

En primer lugar, cabe sealar la importancia de quitarle al concepto de estrs su condicin
patolgica. Es cierto que el uso general y popular del trmino est asociado a los sntomas
fsicos, psicolgicos y emocionales del exceso de tensin y de agotamiento. Es cierto que los
profesionales tambin utilizamos coloquialmente el concepto de estrs para hacernos entender
rpidamente con la audiencia o el pblico al que nos dirigimos. Pero tratndose de una pgina
profesional que se orienta al esclarecimiento y asesoramiento en salud mental, se pretende
ser ms riguroso en la explicacin de los conceptos sin dejar de ser claros y amenos en la
transmisin de los mismos.
El trmino estrs implica un estado un estado de alerta, de activacin del organismo para
responder a demandas estimulares del medio ambiente; estas demandas implican resolver
una tarea. Una vez resuelta la demanda el nivel de estrs disminuye. Las demandas o tareas
pueden tener distintos niveles de complejidad. Afrontar dichas demandas satisfactoriamente o,
al menos, tener conciencia de las mismas e intentar resolverlas, implica una adecuada
capacidad de adaptacin a la vida social y cotidiana. Hans Selye en 1936 defini al estrs
como un sndrome de adaptacin general. Esta adaptacin implica enfrentar problemas
cotidianos que, a veces son inesperados y a veces no, pero si aparecen en forma sorpresiva,
se encuentran dentro de las expectativas conscientes o inconscientes que las personas
tenemos respecto de las dificultades que nos pueden aparecer. El funcionamiento cotidiano
casi siempre incluye acontecimientos que generan tensin y que son enfrentados por la
persona echando mano a sus recursos disponibles.
Podemos citar cientos de ejemplos: los constantes embotellamientos en el trfico, presentarse
a un examen de la facultad, hacer horas extras en el trabajo, un accidente domstico,
problemas con las empresas de servicios, etc.
Los elementos psicolgicos y emocionales que la persona utiliza para resolver las situaciones
estresantes cotidianas-habituales se denominan recursos de afrontamiento. Dichos recursos
constituyen un conjunto de pensamientos y de acciones tendientes a solucionar problemas y
en consecuencia disminuir el estrs. Por ejemplo, ser rpido y perspicaz en proyectar con
anticipacin caminos alternativos para evitar las zonas con mayor atascamiento del trnsito
vehicular. Como plantean Rubn Zukerfeld y Raqul Zonis de Zukerfeld (1999), el
afrontamiento del estrs es un proceso dinmico que se pone en marcha con el fin de
responder a las demandas externas o internas que son vividas por el sujeto como excesivas o
desbordantes. En este sentido, al enfatizar la idea de actividad y fluidez, se diferencia de las
conductas adaptativas automticas.
El concepto de adaptacin no implica sometimiento a cualquier demanda social. En este
sentido, es enriquecedor incluir la nocin de adaptacin activa a la realidad de Pichn Riviere
que implica mantener una actitud crtica y de interrogacin sobre lo que nos sucede
cotidianamente o sobre lo que el otro nos pide que bajo la mscara de razonabilidad en
numerosas ocasiones puede ser injusto o excesivo.
En suma, la sana capacidad de adaptacin conlleva la disposicin, responsabilidad e iniciativa
para enfrentar los problemas, deseos o demandas internas y/o externas que hacen al ejercicio
de nuestra autonoma como individuos.
La salud mental de un individuo no se mide por la ausencia de problemas, pues estos forman
parte de la vida, sino por su capacidad de hacerles frente e intentar resolverlos.
Los habituales comentarios acerca de la pasividad, banalidad, falta de iniciativa, comodidad
que se observa hoy en da en muchas personas y, especialmente, en gente joven, implica,
entre otros motivos complejos, la evitacin de un estrs necesario, saludable, para
desarrollarse psquicamente, adquirir complejidad psicolgicas y devenir en sujetos con vida
propia.
Habitualmente, un individuo puede resolver los disparadores de estrs cotidiano sin grandes
dificultades y sin que su organizacin psicolgica se resienta en lo ms mnimo. No obstante,
si la experiencia estresante adquiere mayor importancia y no puede resolverse en breve
tiempo, o si es percibida por el sujeto como de difcil o imposible solucin, las vivencias de
impotencia resultantes provocaran una sobrecarga significativa, que influir notablemente en el
funcionamiento del individuo. Esto dar lugar a conductas menos eficientes y elaboradas y el
aumento agudo del malestar interno provocara fcilmente en la persona la sensacin de ser
incapaz de resolver los problemas o de estar en riesgo de perder el control.
Cuando el individuo se ve inundado por una sobrecarga de tensin y/o angustia, producto de
ciertas demandas externas que le exigen extremar sus recursos o su energa psquica y fsica
para resolverlas, estamos frente a un estado de distrs, es decir, lo que comnmente y
errneamente se denomina estrs.
El distrs tiene lugar cuando un estmulo percibido como una cognicin amenazadora,
incrementa la activacin de un organismo ms rpidamente que su capacidad de adaptacin
para afrontar y resolver o atenuar dicha situacin perturbadora. En el plano psico-biolgico,
cuando un individuo ha perdido frente a un estresor su capacidad de afrontamiento, se
produce la activacin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal con el consecuente incremento en la
secrecin de corticoesteroides. Se pueden producir entonces diferentes trastornos o sntomas
psicolgicos, en especial, cuadros ansiosos, depresivos, trastornos adaptativos o sensaciones
de angustia y desvalimiento. A su vez se ha asociado la severidad de la sintomatologa
depresiva con la disminucin de la actividad inmunitaria. Esto contribuye al
desencadenamiento de enfermedades fsicas o psicosomticas, es decir, lo que Zukerfeld
denomina como Vulnerabilidad Somtica.
Las personas no siempre vivenciamos estrs o distrs, hay momentos de calma, sosiego, de
una satisfactoria tranquilidad o un sereno disfrute. A ese estado se lo denomina eutrs. El
prefijo eu siempre remite a equilibrio o estado balanceado















ARTICULOS
VULNERABILIDAD AL STRESS Y TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD DE LOS CLUSTERS C. EVALUACIN
PSICODIAGNSTICA. IMPORTANCIA DE LA
CONTRIBUCIN ESPECIFICA DEL TEST DE
RORSCHACH.

Autor: Ps. J orge Libman

Introduccin
La creciente importancia que est teniendo el estudio de la
personalidad y sus trastornos en los ltimos 20 aos nos
plantea el interesante desafo de profundizar en la
investigacin y el conocimiento de cada uno de los
trastornos en forma particular y de los distintos clusters que
los dividen y agrupan segn variables y dimensiones
nucleares que predisponen a padecer sndromes o cuadros
psicopatolgicos afines.
El propsito de este trabajo es poner luz sobre los
trastornos del cluster C, abordando la temtica especfica
de la importancia de la evaluacin psicodiagnstica de la
vulnerabilidad al stress en una paciente con un trastorno de
personalidad perteneciente a este agrupamiento.
Epidemiologa
Por carecer del hbito y tradicin de efectuar relevamientos
epidemiolgicos rigurosos en el campo de la salud mental
en nuestro pas debemos tomar como referencia datos del
extranjero para apreciar la prevalencia que tienen los
trastornos de la personalidad en la poblacin general.
Arroyo y Bennasar (1998) citan distintos estudios
epidemiolgicos tanto en poblacin general como en
poblacin psiquitrica. En cuanto a la prevalencia global,
Casey y Tyrer (1986) utilizaron el Personality Assessment
Schedule (PAS) del propio Tyrer en una muestra de 200
personas inglesas, procedentes de medios rurales y
urbanos. Veintisis de las personas entrevistadas tenan un
trastorno de la personalidad, lo cual significaba una cifra del
13%, sin que hubiera diferencias significativas entre
varones o mujeres de la muestra estudiada.
La prevalencia encontrada por Zimmerman y Coryell (1990)
fue del 13,5% y del 10,3%, de acuerdo con el instrumento
utilizado.
Maier y col. (1992) entrevistaron a 447 personas que
formaban un total de 100 familias alemanas, mediante el
SCID-II y el Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia Lifetime (SADS-L). La prevalencia de
trastornos de la personalidad fue del 10,3%, en concreto
9,9% en mujeres y 10,5% en varones. Los trastornos de la
personalidad resultaron ms frecuentes antes de los 30
aos. Exista una elevada comorbilidad entre trastornos del
Eje I y los trastornos de la personalidad, especialmente
entre los trastornos de ansiedad y el trastorno de
personalidad por evitacin y los trastornos afectivos y el
trastorno lmite o borderline de personalidad.
Siguiendo con la resea que hacen estos autores
espaoles, en las clasificaciones de la APA, la prevalencia
de trastornos de la personalidad especficos en la poblacin
general arrojan las siguientes cifras para el Cluster A:
paranoide, entre el 0,5% y el 2,5%; esquizoide, del 0,5 al
7% y finalmente, esquizotpico entre el 3 y el 5%. Como
puede observarse son mayores las divergencias en el caso
del trastorno esquizoide de la personalidad, mientras que en
el los dos restantes las cifras corren en forma ms pareja.
En el Cluster B, las tasas de prevalencia de los trastornos
antisocial, lmite e histrinico son muy similares: entre el 2 y
el 3%. El trastorno de la personalidad narcisista se mueve
siempre alrededor del 1%. Recordemos que el tanto el
trastorno de la personalidad narcisista como el antisocial
tienen instrumentos de evaluacin especficos, aunque los
estudios se han dirigido de manera fundamental a
poblaciones clnicas, en especial en el segundo diagnstico.
En el Cluster C encontramos el trastorno de la personalidad
cuya prevalencia parece ms alta, y que alcanza el 15%: el
trastorno de personalidad por dependencia. El trastorno de
la personalidad obsesivo-compulsivo y el de evitacin
apenas rebasaran el 1% en los diferentes estudios.
Por ltimo los estudios de prevalencia en poblaciones
clnicas indican que de manera clara el trastorno
predominante es el trastorno lmite de la personalidad. Con
criterios DSM-III-R se han llegado a publicar prevalencias
del 27 al 63% en pacientes atendidos en una clnica
especializada. Mucho ms frecuente en mujeres que en
varones (una relacin de 3 a 1), las prevalencias medias
son del 11% en pacientes ambulatorios y del 20% en
pacientes hospitalizados.
En relacin a los trastornos del Cluster C, encontramos en
el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se dan
pocas diferencias en las tasas de prevalencia en estudios
clnicos y en la poblacin general. Ms prevalente en
varones que en mujeres, apenas existe informacin sobre
patrones familiares del trastorno. Se han reseado
importantes diferencias culturales en civilizaciones donde
los rasgos de personalidad obsesivos parecen reforzados
socialmente de manera clara.
En cuanto al trastorno de la personalidad por dependencia
encontramos cifras del 2% al 22% enormemente dispares.
La relacin entre mujeres y varones es de 3 a 1. Los
trabajos publicados no muestran diferencias entre los
pacientes hospitalizados y los asistidos ambulatoriamente.
Por ltimo, existe cierta unanimidad en los estudios
publicados sobre el trastorno de personalidad por evitacin:
alrededor del 10% de prevalencia del trastorno, con cierto
aumento en pacientes hospitalizados. No existen
diferencias por sexos.
En resumen, los diferentes estudios epidemiolgicos
muestran las siguientes conclusiones:
1. El TP por dependencia es el ms frecuente en la
poblacin general.
2. El TP esquizotpico es el segundo en frecuencia en la
poblacin general.
3. El TP antisocial, esquizotpico, esquizoide y narcisista el
ms frecuente en varones.
4. El TP lmite y por dependencia el ms frecuente en
mujeres.
5. El TP lmite el ms frecuente en comorbilidad con otros
TP.

Estos datos son significativos para el tema que nos ocupa
en este trabajo por cuanto nos obliga a prestar tanta
atencin a los trastornos del cluster C como a los trastornos
ms graves. En general, la literatura est dedicada
mayormente a los trastornos lmite y antisocial por ser los
de ms difcil abordaje, y por la complejidad de
estructuracin psicopatolgica e inclusive por
la seduccin que ejerce la espectacularidad de sus
presentaciones clnicas. No hay duda que debe ocupar un
lugar importante en el estudio de los trastornos de la
personalidad. Sin embargo, a las cifras arriba mencionadas
no menos importancia se le debe otorgar a los trastornos
del cluster C ya que son los ms frecuentes en la poblacin
general, dicho de otra manera, son los que el profesional
medio o la mayora de los psicoterapeutas y psiquiatras
recibimos en nuestros consultorios. Sin duda aquellos
profesionales que trabajen en unidades de internacin de
pacientes psiquitricos agudos y crnicos se abocaran con
mayor especificidad al estudio de los trastornos del cluster
A y B, con predominancia de este ltimo agrupamiento,
pero esto no es representativo de lo que ocurre a nivel
global en el trabajo con los trastornos de la personalidad.
Por el contrario se podra argumentar que existe una
abundante literatura sobre "pacientes neurticos",
alimentada fundamentalmente por la produccin
psicoanaltica, que incluso excedera a los volmenes
escritos acerca de los trastornos antisociales o lmites. Si
bien los trastornos del cluster C pertenecen en un sentido
globalmente estructuralista a la organizacin neurtica de la
personalidad, tal cual la conceptualiza Kernberg (1984), y
de hecho los casos clnicos de neurosis de muchos escritos
y libros perteneceran o se relacionaran con las categoras
dicha cluster, lo cierto es que no tenemos mucha literatura
cuyo diagnstico se apoye en el paradigma de la
personalidad, en la psicopatologa de la personalidad, en
los distintos modelos conceptales, diferenciando as lo que
es una neurosis como agrupamiento sintomtico
(recordemos la diferencia que el mismo Freud hace entre
neurosis y carcter en 1912) dentro de una personalidad
relativamente estable o sana, de un trastorno de
personalidad con sntomas neurticos de todo tipo, en los
cuales podemos encontrar personalidades evitativas con
sntomas conversivos, personalidades obsesivas con
manifestaciones psicosomticas o trastornos histricos con
sntomas depresivos y ansiosos que interfieren
enormemente en su vida cotidiana.
Sin dejar de revalorizar los enormes aportes de los
freudianos y posfreudianos sobre las neurosis, que nos
brindan una base muy valiosa para los desarrollos
conceptuales sobre personalidad, diramos que aquellos
trabajos toman como paradigma la nocin de "neurosis" o
de "aparato psquico neurtico". Al respecto, veamos lo
pertinente que resulta esta afirmacin del reconocido
psiquiatra y psicoanalista Glen Gabbard (2002): "Una larga
tradicin clnica psicoanaltica est asociada con el
trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP),
pero no existen tradiciones similares para las otras dos
entidades caracterolgicas del Grupo C. El hecho de que
los tres trastornos de personalidad son considerados aqu
en un mismo captulo refleja la escasez de contribuciones a
la literatura psicodinmica en lo que respecta al trastorno de
la personalidad por evitacin y al trastorno de la
personalidad por dependencia".
En cambio, yo propongo tomar como paradigma el concepto
de personalidad, que es ms abarcativo, enriquecedor y
complejo, basado en una conceptualizacin psicoanaltica
integrativa de las distintas dimensiones y sistemas del
psiquismo (Bleichmar, 1997)
[1]
y de los abordajes
diagnsticos y psicoteraputicos.

Vulnerabilidad al stress y trastornos de personalidad.
Entrelazamientos y afinidades conceptuales
El concepto de personalidad en relacin con el de stress
refleja la idea de que distintos subgrupos de personas
tendrn diferentes respuestas al mismo estresante. Rudolf
Moos (Kaplan & Sadock, 1996) describi los estilos de
personalidad como "amplios, persistentes y abarcando
propiedades que predisponen a la interrelacin personal o a
afrontar situaciones de una manera determinada". La
naturaleza o patrn de esa respuesta se mantiene estable,
es decir, que los sujetos responden de la misma manera
cada vez que se exponen al estresante.
La personalidad (Millon, 1996) se concibe como un patrn
complejo de caractersticas psicolgicas profundamente
arraigadas que son en su mayor parte inconscientes
y difciles de cambiar, y se expresan automticamente
en todas las reas de funcionamiento del individuo. Estos
rasgos intrnsecos y generales surgen de una complicada
matriz de determinantes biolgicos psicolgicos y sociales.
Generan un patrn idiosincrtico de percibir, sentir, pensar,
comportarse y relacionarse de un individuo.
Consideramos de mucha utilidad la definicin operacional
sobre qu es un desorden de personalidad que propone
Millon (1996) ya que la misma plantea como tema bsico la
relacin con el concepto de stress. Dicho autor plantea que
los trastornos de la personalidad parecen distinguirse por
tres caractersticas patolgicas:
1. poca estabilidad en situaciones de estrs. Ante cambios
ambientales vividos como situaciones de presin o
exigencias, los pacientes con trastornos de personalidad
tienden a reforzar sus comportamientos desadaptativos y a
su vez pueden generar nuevas dificultades ambientales. Por
ejemplo, en una persona normal la comunicacin de la
fecha de finalizacin de su tratamiento podra generar
tristeza ante la separacin y cierta elaboracin del trabajo
compartido, mientras que en un sujeto con un trastorno de
personalidad, podra preverse la vivencia de una situacin
desestabilizadora para su integridad personologica frente a
la cual podra responderse con una reagudizacin de las
manifestaciones conductuales desadaptativas iniciales
como quejas, somatizaciones, etc.

2. Inflexibilidad adaptativa. La eleccin de estrategias
teraputicas deber considerar este punto. Para Millon, las
personalidades que funcionan con normalidad, esto significa
flexibilidad, conocimiento de cuando hay que tomar la
iniciativa, cuando modificar el propio ambiente y cuando
adaptarse a lo que puede ofrecerle el entorno. Esto ultimo
es lo que lo que algunos pacientes no pueden aceptar. Van
a pedir mas de lo que el entorno pueda brindarles. En estos
pacientes las estrategias frente a los cambios ambientales
son pocas y rgidas.
Se enfrentan a situaciones para las que estn poco
preparados. Se evidencia en habituales fracasos en los
tratamientos farmacolgicos, efectos colaterales mas
frecuentes, y reacciones comportamentales "ruidosas" ante
demoras, ausencias o vacaciones de los terapeutas, o
tambin en la dificultad para aceptar encuadres
institucionales diferentes a los privados.

3. tendencia a promover crculos viciosos. En las
interacciones esperables entre persona y ambiente, las
personas con trastornos de la personalidad tenderan a
fomentar los crculos viciosos perpetuando o agravando las
dificultades preexistentes.

Desde el punto de vista terico tambin consideramos de
importancia los modelos explicativos que dan cuenta de la
relacin entre la personalidad y los trastornos del Eje I:
Modelo de la Vulnerabilidad, Modelo de la Complicacin,
Modelo de la Patoplasta y Modelo del Espectro (Millon &
Davis, 1996). Describir solamente el modelo de
la vulnerabilidadpues resulta pertinente al tema de este
escrito.
Segn este modelo los trastornos de la personalidad
predisponen al individuo al desarrollo de un trastorno del
Eje I. Cuando las respuestas de afrontamiento estn
limitadas o son deficitarias, la probabilidad de desarrollar un
trastorno del Eje I, como un trastorno de ansiedad o una
depresin, se incrementa espectacularmente. Por supuesto,
no cabe duda de que los pacientes que sufren un trastorno
de la personalidad suscitan con frecuencia el tipo de
situaciones difciles a partir de las cuales aparecen estos
trastornos del Eje I. Por ejemplo, a nivel interpersonal
pueden verse inmersos en crculos viciosos que perpetan
la presencia de dificultades que, en consecuencia, debilitan
crnicamente sus "sistemas inmunes"; este debilitamiento
predispone al sujeto al desarrollo de sndromes clnicos
graves.
De este modo, se podra plantear que cada agrupamiento
tiene una vulnerabilidad a determinados aspectos de la vida
humana: en el cluster A los pacientes son vulnerables a las
exigencias de aceptar una realidad o criterio compartido, ya
que evidencian una seria perturbacin en el juicio y sentido
de la realidad; en el cluster B la vulnerabilidad aparece
frente a las relaciones interpersonales y al manejo de los
lmites mientras que en el cluster C predomina una
vulnerabilidad al manejo adaptativo de distinto tipo de
demandas ambientales y a la negacin de los conflictos
intrapsquicos. Tienen ansiedad o temor como caracterstica
comn predominante.

Comorbilidad entre los trastornos del Cluster C y los
trastornos del Eje I
La categora del DSM-IV de trastorno de la personalidad por
dependencia tiene por objetivo registrar una dependencia
tan extrema como para ser considerada patolgica
(Gabbard, 2002). Estos individuos son incapaces de tomar
decisiones por ellos mismos, son inusualmente sumisos,
estn siempre necesitando un reaseguro, y no pueden
funcionar bien sin que alguien tome su cuidado.
El trastorno de personalidad por dependencia, como el
trastorno de la personalidad por evitacin, es raramente
utilizado como un diagnstico principal o nico
(Gabbard, 2002).Varios estudios han demostrado una alto
ndice de comorbilidad para los pacientes con trastorno de
personalidad por dependencia. Dentro de las condiciones
del Eje I que con frecuencia se encuentran en conjuncin
con el trastorno de la personalidad por dependencia, se
encuentran la depresin mayor, el trastorno bipolar, algunos
trastorno de ansiedad, y los trastornos de la alimentacin.
Skodol y col. (1996) sugirieron que no hay una relacin
especfica entre el trastorno de la personalidad por
dependencia y la depresin. El trastorno de la personalidad
por dependencia simplemente presenta un grupo de
conductas mal-adaptativas y rasgos que atraviesan un
amplio rango de la psicopatologa y que estn relacionados
a varios tipos de distrs psicolgico. Por cierto, la mayora
de los estudios demuestran que un paciente diagnosticado
con trastorno de la personalidad por dependencia tambin
reunir criterios para otros trastornos del Eje II.
Los criterios para el trastorno evitativo de la personalidad se
encuentran frecuentemente en poblaciones clnicas. Sin
embargo, el trastorno es raramente el diagnstico primario o
nico en la prctica clnica (Gunderson, 1988). Es ms
comn un diagnstico suplementario a otro trastorno de la
personalidad o es utilizado en conjuncin a otro diagnstico
en el Eje I. Un nmero de autores han examinado las
diferencias entre trastorno de la personalidad por evitacin y
fobia social generalizada y han arribado a la conclusin que
los dos son constructos que se superponen y son
probablemente parte de un espectro que establece un
puente entre el Eje I y el Eje II.
La vergenza, central en el paciente evitativo, provee un
vnculo psicodinmico entre ciertos tipos de pacientes
narcisistas (particularmente el tipo fenomenolgicamente
hipervigilante y algunos de aquellos descritos por Kohut).
Ambos pacientes, narcisistas y evitativos, pueden ser
propensos a la vergenza, pero los primeros tambin son
frecuentemente caracterizados por una sensacin de
autodesignacin de privilegios y una grandiosidad
silenciosa.
Aunque los distinciones entre TOC y TOCP en el DSM-IV
son claras y tiles, hay alguna controversia concerniente a
la extensin de la superposicin de estas dos entidades
diagnsticas (Gabbard, 2002). Sin embargo, estudios
empricos indican que un amplio rango de trastornos de la
personalidad pueden ocurrir en pacientes con TOC. En un
estudio, menos de la mitad de los pacientes con TOC
satisfacan los criterios para TOCP. De hecho, el
diagnstico caracterolgico ms comn en esta muestra era
una mezcla de trastorno de la personalidad con
caractersticas evitativas, dependientes y pasivo-agresivas.
Por su parte, Millon (1996) agrega otros cuadros
psiquitricos que aparecen asociados a los trastornos de la
personalidad del Cluster C como ser los trastornos
somatomorfos, los trastornos facticios (exclusivamente en
personalidades pasivo-dependientes) y lostrastornos
disociativos. Nos detendremos en este ltimo cuadro por
ser pertinente a la presentacin clnica que haremos ms
adelante.
En el caso de las personalidades dependientes, Millon
seala que aunque no es muy frecuente que dichas
personalidades puedan presentar trastornos disociativos.
Estos estados de trance similares a los sueos aparecen
cuando se enfrentan a responsabilidades que sobrepasan
sus competencias. A travs de este proceso, el dependiente
rehuye el contacto con estas realidades amenazadoras.
Por su parte, las personalidades evitativas experimentan
formas variadas y frecuentes del trastorno disociativo. Los
sentimientos de extraeza pueden aparecer como una
maniobra protectora para disminuir el impacto de la
estimulacin excesiva o el dolor de la humillacin social.
Estos sntomas tambin reflejan el devaluado sentido del
S-Mismo que tienen estos pacientes. Por tanto, sin un S-
Mismo bien integrado y valorado en el que pueda anclarse
la experiencia, los acontecimientos suelen parecer
desconectados efmeros e irreales.
La autoalienacin tambin se observa en la estrategia de
afrontamiento tpica de los evitativos que consiste en la
interferencia cognitiva, y que no slo sirve para desconectar
acontecimientos normalmente asociados, sino que priva
asimismo a estas personas de un contacto significativo con
sus propios pensamientos y sentimientos.
Las experiencias de amnesia tambin aparecen
ocasionalmente como una expresin de autorrechazo. Ser
uno mismo no es un objetivo demasiado agradable para
estas personas, y la vida puede empezar nuevamente
negando la identidad pasada. Los estados de locura breve
en los que se descargan los impulsos frustrados y
reprimidos suelen observarse con frecuencia en estos
pacientes, especialmente en los casos muy graves.
En algunas ocasiones, las personalidades compulsivas
sucumben a trastornos disociativos por varias razones. Las
experiencias de despersonalizacin y separacin proceden
del hipercontrol de los sentimientos. A travs de la
desensibilizacin de sus emociones o mediante el
aislamiento de los sentimientos como parte de su vida
diaria, comienzan a experimentar el mundo como si
estuviera aplanado y sin color, un lugar en el que los
acontecimientos parecen mecnicos, automticos e irreales.
Se presentan episodios de amnesia cuando las personas
compulsivas no pueden aislar y controlar su intensa
ambivalencia. La existencia simultnea de emociones
conflictivas llega a generar una tensin demasiado
exagerada. La salida de los impulsos hostiles o erticos,
adems de destrozar su autoimagen de correccin, puede
provocar la condena severa que tanto temen por parte de
los dems. Al no ser capaces de contener sus impulsos, los
compulsivos llegarn a repudiar su identidad o a borrar
todos los recuerdos del pasado.
Los estados de fuga constituyen otra va de descarga de las
tensiones insufribles, de manera que estos pacientes
pueden ventilar sus impulsos contrarios sin conciencia
alguna y, por tanto, sin tener que asumir su responsabilidad.
En mi experiencia en el tratamiento de pacientes con
enfermedades fsicas crnicas he observado la
comorbilidad con trastornos o rasgos desadaptativos del
Cluster C. Cabe aclarar que dentro del universo de los
clsicamente llamados "pacientes psicosomticos" hay que
distinguir entre los trastornos somatomorfos y la categora
descriptiva (pues no constituye un sndrome) del DSM-IV
denominada "factores psicolgicos que afectan la condicin
mdica" que es una manera un tanto difusa y generalista de
englobar los trastornos psicosomticos ms graves.

Concepto de Stress desde el punto de vista psicolgico
En la vida de todo individuo, tenga o no un buen ajuste o un
uso adecuado de sus recursos, existen momentos o
periodos mas o menos prolongados en los que la capacidad
habitual de control se altera temporalmente a causa de un
incremento inusual de ideacin perifrica o de sentimientos
dolorosos. Este incremento se origina en circunstancias
especialmente difciles o estresantes que estn ocurriendo
en el entorno del sujeto y le afectan significativamente.
El funcionamiento cotidiano casi siempre incluye
acontecimientos que generan tensin y a los que la persona
se enfrenta buscando, con mas intensidad de lo habitual,
sus recursos disponibles. La salud mental de un individuo
no se mide por la ausencia de problemas, pues estos
forman parte de la vida, sino por su capacidad de hacerles
frente e intentar resolverlos. Cotidianamente nos
encontramos con situaciones generadoras de malestar que
provocan esa intensificacin en el uso de nuestros recursos:
atascos de trafico, conflictos laborales, demandas sociales
complejas, etc., son ejemplos de estas circunstancias en las
que se experimenta un aumento de la irritacin interna,
provocado por el medio externo en que se esta viviendo en
esos momentos.
Habitualmente, la persona resuelve estos problemas sin
grandes dificultades y sin que su organizacin psicolgica
se resienta en lo ms mnimo. No obstante, si la experiencia
estresante adquiere mayor importancia y no puede
resolverse en breve tiempo o si es percibida por el sujeto
como de difcil o imposible solucin, las vivencias de
impotencia resultantes provocaran una sobrecarga
significativa, que influir notablemente en el funcionamiento
del individuo. Esto dar lugar a conductas menos eficientes
y elaboradas y el aumento agudo del malestar interno
provocara fcilmente en la persona la sensacin de ser
incapaz de resolver los problemas o de estar en riesgo de
perder el control.
Existen variables especificas en el Rorschach que sealan
la presencia de estrs situacional y que, a pesar del intenso
sufrimiento que estas circunstancias generan en el sujeto,
sealan un pronostico mas favorable que cuando se trata
de una sobrecarga crnica y sin conexin con factores
externos. Se puede suponer que cuando gran parte del
sufrimiento del individuo est situacionalmente relacionado,
ser mas fcil lograr su disminucin, porque es de reciente
aparicin y no forma parte aun de los hbitos o estilos del
sujeto y porque desaparecer si se consigue resolver la
situacin que lo origina, en cambio, una sobrecarga crnica
lleva largo tiempo instalada en el funcionamiento psquico y
su modificacin ser mucho mas resistente. La importancia
de la deteccin de situaciones estresantes aumenta aun
mas, si cabe, en el caso de nios, pues ser un dato de
primer orden en la planificacin del tratamiento, ya que esas
circunstancias generadoras de tensin deben estar
necesariamente incluidas en el mismo.

Control y tolerancia al estrs
Al abordar este tema nos referimos a las posibilidades o
habilidad de un sujeto para utilizar sus recursos
disponibles, formular y llevar a cabo sus decisiones y
actuar de forma eficaz para si mismo (Exner y Sendn,
1995). As, decimos que una persona presenta una
capacidad de control adecuada cuando, en la mayora de
las ocasiones, puede iniciar y mantener la direccin de sus
conductas o, dicho de otro modo, cuando los estmulos
irritativos que actan en su interior no sobrepasan sus
capacidades para buscar una respuesta significativa, de
manera que la mayora o todas las conductas se
encuentran bajo su control. Consecuentemente junto a una
capacidad de control adecuada existir una eficaz
tolerancia al estrs, pues a mayor capacidad para
mantener la direccin de la propia conducta, mayor
habilidad existe para soportar aumentos de la tensin
psquica. Por ello,capacidad de control y tolerancia al
estrs van estrechamente unidas en el funcionamiento de
cada sujeto.
Estas constelaciones de variables reflejan si la persona
posee o no suficientes recursos disponibles como para
organizar y dirigir sus conductas y para hacer frente a
eventuales incrementos del malestar. Ahora bien, no indican
necesariamente si las conductas elegidas van a ser
eficaces o adaptativas, ni siquiera si van a presentar un uso
coherente de la lgica convencional. Esto significa que,
aunque en la mayora de los casos un adecuado control y
tolerancia al estrs irn acompaados de una gran
capacidad para elegir conductas adaptativas y eficaces, es
decir, ajustadas a las exigencias reales de las situaciones
externas, no siempre tienen porque ser as y, en algunas
ocasiones, se pueden encontrar comportamientos que el
sujeto dirige y, por tanto, que son controlados en la
articulacin de todos sus pasos y que no son adaptativos,
por ejemplo: rituales compulsivos, actuaciones psicopticas,
conductas esquizofrenias, etc. En estos casos, el sujeto
puede iniciar, organizar y dirigir hasta el final una secuencia
de decisiones y actuaciones que no se ajustan a las
exigencias de la realidad externa. La informacin sobre la
adecuacin y eficacia del comportamiento vamos a
obtenerla de la revisin de otras variables, especialmente
del ajuste perceptivo.
Si la capacidad de control de un individuo se
encuentra limitada o es inadecuada, indica
potencialmente problemas de adaptacin, pues tambin se
vera disminuida la tolerancia al estrs y, con ello, las
posibilidades del sujeto para hacer frente a eventuales
complejizaciones de la realidad. Esto ocurrir en dos tipos
de situaciones:
El sujeto presenta menos recursos organizados y
accesibles de los que cabria esperar y, con ello, es
muy vulnerable a verse sobrecargado por la complejidad
de las demandas estimulares internas. Hablamos entonces
de un estado de sobrecarga estimular, que implica que los
disparadores internos de tensin exceden sus posibilidades
de iniciar conductas encaminadas a recuperar la
homeostasis.
Aun teniendo suficientes recursos disponibles, puede
producirse en un momento dado un brusco incremento de
las demandas por encontrarse el sujeto en circunstancias
especialmente complejas o difciles que lo sobrecargan
externamente. De este modo, las exigencias de su vida
cotidiana exceden el repertorio de conductas organizadas
que la persona puede formular y dirigir con eficacia, se
tratara entonces de una sobrecarga situacional.
En cualquiera de estas situaciones la persona se encuentra
a merced de las circunstancias (internas o externas), y
como consecuencia de ello, no podr organizar o no podr
mantener hasta el final un control eficaz de la mayora de
sus conductas, siendo estas insuficientes o inadecuadas o
incluso pudiendo llegar a ser caticas. Ahora bien, de cara
al pronostico es mas favorable la situacin de sobrecarga
situacional, ya que se supone que al resolverse las
circunstancias externas que complejizan la vida del sujeto,
este podr recuperar la direccin de su comportamiento.

Concepto de Vulnerabilidad Somtica
Se trata de un aporte terico de gran relevancia en el
campo del estrs, el trauma y las enfermedades
psicosomticas. Muchos de los trastornos del Cluster C que
son vulnerables a producir trastornos del Eje I por manejo
inadecuado de las situaciones estresantes presentan
indicadores de este constructo terico clnico (Zukerfeld R. y
Zukerfeld, R. Z., 1999). Estos autores definen la
vulnerabilidad somtica como aquellos factores que
favorecen que un sujeto pase, de no tener sntomas, a
tener sntomas funcionales; de tener sntomas funcionales a
padecer lesiones tisulares; de tener conductas apropiadas
para tratar estas lesiones a no tenerlas; de tener lesiones
reversibles o benignas, a desarrollar lesiones crnicas,
recidivantes o malignas; de ausencia de complicaciones a
presencia de complicaciones y de una buena respuesta al
tratamiento a una mala respuesta al mismo. La
vulnerabilidad somtica es el resultado del predominio de
una forma de funcionamiento psquico que puede
estudiarse en dos niveles:
Nivel metapsicolgico:
1. insuficiente organizacin
representacional.
2. carencia de recursos mentales.
3. tendencia a la descarga.
Nivel clnico:
1. dificultad en el afrontamiento de las
situaciones estresantes.
2. baja tolerancia al desamparo o a prdidas
significativas.
3. significativa presencia de cogniciones y
comportamientos de riesgo.
En aquellos pacientes que presentan un trastorno por
somatizacin o una enfermedad somtica junto con rasgos
patolgicos o un trastorno de la personalidad, se debe
evaluar el grado de vulnerabilidad somtica como parte de
la evaluacin global del funcionamiento psicopatolgico
para dimensionar el riesgo potencial de empeoramiento de
su salud fsica y psquica, tal como sucedi con la paciente
que describir ms adelante.

Antecedentes histricos de personalidad vulnerable al
stress
En los trabajos sobre personalidad encontramos dos
categoras diagnosticas que se pueden denominar como
"histricas" por el desuso en el cual han cado las mismas
pero que a mi juicio recobran un gran valor actual en los
entrecruzamientos que se producen entre los estilos de
personalidad y la evidencia de una vulnerabilidad psquica y
somtica. Estas categoras son "la personalidad
inadecuada" incluida en el capitulo sobre trastornos de la
personalidad de la primera edicin del DSM y "la
personalidad infantil", estudiada por Jurguen Ruesch.
El DSM define a la personalidad inadecuada como un
trastorno del comportamiento que se distingue por
respuestas ineficaces a las demandas emocionales,
sociales, intelectuales y fsicas. Mientras el paciente no
parece ni fsica, ni mentalmente deficiente, manifiesta en
cambio, inadaptabilidad, ineptitud, juicio pobre, inestabilidad
social y falta de vigor fisico y emocional.
Segn F. Lolas (1995) la nocin de personalidad infantil
presentada por Ruesch en 1948 destaca la diferencia entre
desarrollo patolgico, que llevara a la neurosis, y
desarrollo detenido, que llevara a la enfermedad
somtica.
La personalidad infantil se caracterizara por:
1. Un dficit en ciertas capacidades que normalmente
se adquieren por aprendizaje social.
2. Una aceptacin nominal de smbolos sin una
correspondiente participacin del individuo.
3. Habra una dependencia de eventos externos ms
que una generacin autnoma de decisiones
vitales
4. Una falsa madurez que puede fcilmente
confundirse con adecuada adaptacin hasta que
se evidencia que hay falta de una adecuada
expresin por va simblica.
5. Una manipulacin de objetos ms que relaciones
interpersonales.
6. Simple control de situaciones en lugar de manejo
de ellas, reconociendo que el alivio de la tensin
puede provenir de la accin sobre el ambiente, de
la activacin visceral y de la expresin simblica
(verbal).
7. Restringida capacidad expresiva en el terreno
verbal.
8. Las respuestas viscerales tienden a ser localizadas
en forma imprecisa.

De este modo, Ruesch plantea la idea de un conjunto de
rasgos conductuales y estructurales ligados al posible
desarrollo de enfermedades somticas, sin ser especfico
para ninguna de ellas.
De la descripcin de esta categora diagnstica, el autor
extrae algunas implicancias teraputicas. Si la neurosis
implica la simbolizacin de un conflicto patolgico, en la
personalidad infantil se trata de una falta de apropiada
simbolizacin.
Sabemos que ni clnica ni empricamente se ha demostrado
la existencia de una personalidad especfica para cada
enfermedad clsicamente denominada como
psicosomtica. Sin embargo, la gran utilidad de estas
categoras diagnsticas reside en que nos provee de una
inteface terico-clnica para describir y comprender
conceptualmente aquellas personalidades que son
vulnerables al stress y a las enfermedades somticas (por
presentar aquellos dficit estructurales ya mencionados en
el concepto de vulnerabilidad somtica) y que a su vez
pueden mostrar distintos rasgos de los trastornos de la
personalidad del Cluster C. En otras palabras permite crear
un puente conceptual entre los trastornos de personalidad
del Cluster C y aquellos trastornos del Eje I ligados a las
somatizaciones y enfermedades fsicas crnicas influidas en
su devenir o desarrollo por los factores psquicos.

Presentacin del material clnico: de la "aparente
normalidad neurtica" al severo trastorno del Cluster C.
M.C. es una paciente de 47 aos que inicia tratamiento
psicoteraputico hace 4 meses. Su motivo de consulta se
relaciona con la preocupacin que le genera el estado de
salud de su madre a quien le diagnosticaron un cuadro de
Parkinson y que esta siendo evaluada neurolgicamente
para descartar la presencia de un proceso demencial. Al
momento de la consulta, M.C. convive con su madre (78
aos), su pareja (separado de un primer matrimonio) y su
suegra. Seala que su madre no se adapta a vivir con ellos
y quiere regresar a su propia casa. "No se como manejarla",
confiesa M.C. La paciente expresa su inquietud por
encontrar una persona que pueda cuidar a su madre. La
describe como una persona que "siempre fue independiente
y de carcter".
Su madre se separo cuando M.C. tenia 4 aos y nunca
volvi a formar pareja. Describe al padre como una figura
ausente tanto en el aspecto afectivo como en la provisin
de las necesidades materiales. Hasta hace algunos aos lo
vea espordicamente en reuniones familiares; actualmente
la relacin es inexistente.
Es la primera vez que esta paciente inicia un tratamiento
psicoteraputico. La derivacin surge a travs de la
psiquiatra de su marido quien desde hace 6 meses realiza
tratamiento psiquitrico y psicoteraputico por haber
padecido un trastorno por pnico. Al momento de la
consulta estaba de licencia por enfermedad en la empresa
en la cual trabaja, la cual le estaba exigiendo que retome su
actividad laboral.
Hace 4 aos y medio que M.C. convive con su marido. La
paciente no tiene hijos. Cuando ambos se conocieron
venan de recientes separaciones de pareja. La paciente
seala que se llevan muy bien con su marido.
Diagnosticada de hipertensin desde hace 10 aos.
Antecedentes de esta enfermedad en su madre y en su
abuela materna. Menciona que en el mes de septiembre
ultimo tuvo un pico de presin, episodio que tambin influyo
para decidir la consulta psicoteraputica.
Tiene una hermana de 51 aos que esta casada y tiene 4
hijos y 8 nietos. La relacin que tiene con ella es distante y
con una conflictiva latente que an no se ha manifestado.
De las dos hijas, es M.C. quien ms ha vivido con su madre
y quien tiene el vnculo ms fuerte con ella, que es una
combinacin de dependencia y sumisin hacia su figura
materna.
Presenta un trastorno de personalidad de rasgos evitativos,
dependientes y obsesivo-compulsivos. Como todo cuadro
mixto no encaja en las formas puras de la perspectiva
categorial del DSM. En todo caso, se acercara a la variante
prototpica de la personalidad evitativa que Millon (1996)
denomina "el evitador fbico". Los evitadores fbicos suelen
ser una mezcla de las personalidades evitativa y
dependiente; los que tienen una variedad ms compulsiva
intentan esconder sus ansiedades tras su reserva y timidez,
pero con una observacin ms precisa pueden identificarse
su tensin y ansiedad.
La paciente refiere varias situaciones estresognicas que se
han acumulado en estos ltimos aos:
Preocupacin por la situacin econmica.
Malestar por deudas que gener su marido con las
tarjetas de crdito a nombre de la paciente, lo cual implica
que su nombre figure en los bancos de datos informatizados
de personas morosas por distintas causas. Aclara que ella
es una persona que nunca le ha debido a nadie y que
siempre ha honrado sus deudas.
Tensin en la realizacin de tareas laborales que son
rutinarias.
Deseo de tener un hijo a pesar de las dificultades
biolgicas y del riesgo que implica la edad de la paciente.
Tensin por convivir con su madre y con su suegra.
Preocupacin por rendimiento en la facultad. No pudo
aprobar la ltima materia del C.B.C. (pensamientos).
Al mes y medio de iniciado el tratamiento la paciente sufre
un episodio de despersonalizacin cuando llegaba a su
trabajo. Estos episodios se reiteran. Se le realiza una
evaluacin neurolgica y exmenes complementarios que
descartan una patologa orgnica. Se diagnstica el cuadro
psiquitrico como un Trastorno de despersonalizacin,
categora diagnstica ubicada en el rea de los Trastornos
Disociativos. Se le otorga licencia mdica por un tiempo
prolongado.
Se decide realizar una evaluacin psicodiagnstica para
evaluar para conocer con mayor profundidad los
componentes estructurales y funcionales de la personalidad
de esta paciente y la magnitud de su alteracin
psicopatolgica, tanto en sus niveles de ansiedad, estrs y
perturbacin del humor.
La batera psicodiagnstica estuvo compuesta por los
siguientes tests:
1. Rorschach.
2. Bender.
3. TAS 20 (Escala de Alexitimia).
4. EVS 25 (Escala de Vulnerabilidad Somtica).
5. Escala de Depresin de Zung.
6. Tests grficos (Figura Humana; Familia Kintica,
Persona Bajo la Lluvia).
Antes de abordar las conclusiones del proceso
psicodiagnstico me voy a referir a las caractersticas del
test de Rorschach no slo porque ha sido la prueba clave
en este proceso psicodiagnstico sino tambin porque se
trata de uno de los tests ms completos (sino el ms en
muchos casos) para la evaluacin ideogrfica de la
personalidad y sus trastornos.

Aportes del Rorschach a la evaluacin de la
personalidad
En primer lugar debo aclarar que actualmente utilizo el
Sistema Comprehensivo de Exner (1974-1995) como
sistema de codificacin y evaluacin para esta prueba.
Hago esta aclaracin porque hasta hace dos aos utilizaba
el Sistema de Klopfer, y porque existen otros sistemas de
clasificacin adems de los mencionados. Sin embargo, es
el Sistema Exner el ms utilizado en el mundo en la
actualidad, y de a poco esta ganando adeptos en nuestro
pas.
El enfoque de evaluacin y anlisis de los resultados del
Rorschach bajo el Sistema Comprehensivo de Exner es
integrativo, es decir, descriptivo, psicodinmico, sistemtico
y emprico. Este Sistema supone una integracin de los
conocimientos arduamente adquiridos y empricamente
fiables que jalonaron el conocimiento del test desde sus
comienzos, all cuando Rorschach public su monografa,
hasta los ltimos avances en teora e investigacin de los
aos noventa del siglo que acaba de terminar. En l se
encuentra contenido el trabajo de todos los
sistematizadores junto con los hallazgos de gran cantidad
de investigadores, que contribuyeron al estudio de un
instrumento complejo destinado a generar informacin
sobre la estructura de la personalidad y su funcionamiento.
El test de Rorschach es un instrumento de evaluacin
relativamente inestructurado que posee tanto caractersticas
objetivas como subjetivas y constituye tanto una tarea
perceptivo-cognitiva como un estimulo a la fantasa, y
funciona tanto como una medicin de la percepcin como
una medicin de la asociacin. Primariamente sirve para
evaluar la estructura y los dinamismos de la personalidad a
travs de las siguientes agrupaciones de variables:
1. Procesamiento de la informacin: cmo el sujeto
incorpora la informacin procedente del exterior, cmo
presta atencin a su mundo.
2. Mediacin cognitiva: cmo identifica la informacin o
traduce a otros cdigos, como percibe los objetos de su
atencin.
3. Ideacin: como elabora nuevos conceptos con la
informacin incorporada, como piensa sobre lo que percibe.
4. Control y tolerancia al stress: los recursos adaptativos
que dispone el sujeto para afrontar las demandas y manejar
el stress.
5. Rasgos afectivos: como el sujeto se maneja con las
situaciones emocionales y como experimenta la expresin
de sus emociones.
6. Autopercepcin: como el sujeto se percibe a si mismo.
7. Percepcin interpersonal: como el sujeto percibe y se
relaciona con los dems.
Por otra parte, el Sistema Exner nos permite evaluar las
siguientes agrupaciones de variables clnicas:
Constelacin de suicidio
ndice de Esquizofrenia
ndice de Depresin
ndice de Inhabilidad Social
ndice de Hipervigilancia
ndice de Estilo Obsesivo
ndice de Trastorno perceptivo-ideativo.

Conclusiones del psicodiagnstico
Por el lugar central que ocupa el aporte del Rorschach en
esta evaluacin dedico la mayor parte de estas
conclusiones a los resultados de esta prueba que son los
siguientes:
Altsimo nivel patolgico de stress situacional (D
= -4)
[2]
y stress crnico (Adj D = -3) que supera
holgadamente sus recursos cognitivos,
emocionales e instrumentales (EA muy bajo).
ndice de Inhabilidad Social (CDI) positivo, lo
cual implica un marcado dficit en estrategias y
recursos de afrontamiento.
Lambda alto (1.42): estilo de
personalidad evitativo.
Emocionalmente reservada. Riguroso control de
los afectos (FC:CF+C = 1:0). Rabia acumulada (S
= 5).
Indicadores de Alexitimia.
Rigidez cognitiva (a:p = 8:1).
Trastorno de identidad (H: (H)+Hd+(Hd) = 0:4).
Apego evitativo (T = 0).
Percepcin muy idioscincrtica (Xu = 0.28).
Hiperincorporadora (Zd = +6.0).
Muy responsiva a los estmulos afectivos (Afr
alto).
Rasgos fbicos (FM = 5 : M = 1) y pasivo-
dependientes (Food = 1). Tendencia a
lasimbiosis.
Problemas en la atencin y la concentracin (m
= 3).
Detencin del desarrollo emocional (EB
coartativo).
Poco inters en las relaciones interpersonales.
Indicadores de vulnerabilidad somtica (Sum C
= 1; An+Xy = 3).
En cuanto al resto de la batera las conclusiones son las
siguientes:
Bender: signos de perseveracin
Zung: sndrome depresivo de leve a moderado
Grficos: evitacin, negacin, escisin, trastorno
de identidad, vaco afectivo.
TAS 20: no significativo
EVS 25: alta vulnerabilidad somtica
En vista de estos resultados decido derivar a la paciente a
evaluacin neuropsicolgica y a tratamiento psiquitrico.
Conclusiones finales
Observamos como en el caso de esta paciente se articulan
todos los conceptos que desarroll a lo largo de este
trabajo, pues se trata de una paciente vulnerable al stress
que se expresa en un trastorno del Eje I (trastorno
disociativo) en comorbilidad con un trastorno del Eje II (un
trastorno de la personalidad que abarca transversalmente
distintos componentes estructurales y rasgos del Cluster C),
que tiene una enfermedad somtica en el Eje
III (hipertensin), y que presenta diversos estresores en
el Eje IV. Desde el punto de vista de la psicopatologa de la
personalidad, se trata de una personalidad infantil que
implica un desarrollo emocional limitado, con aspectos
estructurales de la organizacin neurtica e indicadores de
vulnerabilidad psquica y somtica.
Partiendo de un enfoque integrativo y modular-
transformacional de la personalidad (Bleichmar, 1997), la
riqueza de este caso nos lleva a penar que todos los
trastornos de la personalidad tienen sectores de dficit y
sectores de conflicto (Killingmo, 1989). Que el enfoque
estructural nos indique la pertenencia de los trastornos del
Cluster C a la organizacin neurtica de la personalidad
(Kernberg, 1984) no implica desconocer que muchos
individuos con dichos trastornos muestran dficits
importantes en distintas reas de la personalidad as como
tambin la definicin descriptiva y categorial de dichos
trastornos no solo refleja aspectos inhibidos sino tambin
aspectos no desarrollados de la personalidad.
No tener en cuenta o desconocer los potenciales aspectos
deficitarios de los trastornos del Cluster C conlleva una falla
en el proceder del terapeuta o del clnico tanto a nivel
diagnstico, pronostico como tcnico. A lo largo de este
trabajo hemos visto que dichos trastornos implican una
considerable vulnerabilidad al stress que puede verse
acompaada de una vulnerabilidad somtica. Tambin, en
el rea interpersonal, los pacientes que comprenden rasgos
del espectro ansioso estn en riesgo de verse involucrados
en relaciones perjudiciales o peligrosas para su bienestar
emocional y/o fsico, pudiendo convertirse en los perfectos
partenaires (acoplados) de sujetos psicpatas o narcisistas
violentos y manipuladores.
Con muchos pacientes del Cluster C tambin se requiere
realizar intervenciones psicoteraputicas de apoyo,
contencin y a veces directivas ; las intervenciones
orientadas a tal fin no son patrimonio exclusivo de los
trastornos de los Clusters A y B.
Los dficits de los pacientes del Cluster C se particularizan
en la expresin de las emociones, en la disponibilidad de
recursos instrumentales o de afrontamiento, en la
asertividad, en la autoestima y en el manejo de distintas
situaciones de interaccin social.
En cuanto a los aportes del psicodiagnstico, en el caso
presentado observamos que de no haber sido por la
informacin obtenida de cada una de las pruebas y del
anlisis integrado de las mismas no se hubiera podido
medir cabalmente la magnitud del stress acumulativo, del
stress actual y del dficit en los recursos de afrontamiento
de esta paciente. Adems tampoco hubiera surgido el
convencimiento de la indicacin de realizar una evaluacin
neuropsicolgica, habida cuenta de los groseros
indicadores presentes en el Bender. En otras palabras, por
mas que tengamos indicios o informacin relevante surgida
de las entrevistas preliminares y que confiemos en nuestro
juicio clnico y nuestra experiencia, el aporte especifico del
psicodiagnstico sigue siendo invalorable pues nos permite
dimensionar tanto los aspectos cuantitativos de un trastorno
como los aspectos cualitativos de la personalidad,
incluyendo los aspectos potencialmente sanos o
conservados. Lamentablemente todava se discute la
utilidad del psicodiagnstico en muchas situaciones clnicas
como si el clnico pudiera ser lo suficientemente
omnipotente para creer que puede acceder a la complejidad
del funcionamiento inconsciente solamente a travs del
mtodo clnico. Si se me permite la comparacin, ningn
medico en su sano juicio prescindira de una tomografa
computada o de una resonancia magntica para evaluar el
estado anatomo-fisiolgico del cerebro de una persona. En
cambio en salud mental se sigue prescindiendo y aun
cuestionando la utilidad del psicodiagnstico.
Considero que en el caso de esta paciente y en mi prctica
en general como psicoterapeuta y
psicodiagnosticador sobresale el aporte del Rorschach
evaluado segn el Sistema Exner.
Tal como lo plantea Acklin (1997) el Rorschach es
particularmente til en iluminar no solo el amplio espectro
del funcionamiento neurtico, sino tambin las
caractersticas estilsticas que distinguen el estilo cognitivo,
perceptual y emocional de dicho funcionamiento. Lo
planteado por este autor es extensible a las restantes
organizaciones de la personalidad.


Bibliografa
American Psychiatric Association. Manual diagnstico y
estadstico de trastornos mentales, 2da. edicin (DSM II).
ACTA. Buenos Airres, 1969.
American Psychiatric Association. Manual diagnstico y
estadstico de trastornos mentales, 4ta. edicin (DSM IV).
Editorial Masson. Barcelona, 1994.
Bernardo Arroyo, M. y Roca Bennasar, M. Trastornos de la
personalidad. Evaluacin y tratamiento. Perspectiva
psicobiolgica. Masson. Barcelona, 1998.
Bleichmar, H. Avances en psicoterapia psicoanaltica.
Hacia una tcnica de intervenciones especficas. Editorial
Piados. Barcelona, 1997.
Exner, Jr., J. El Rorschach, un Sistema Comprehensivo:
Fundamentos Bsicos. Editorial Psimtica. Madrid, 1995.
Exner, Jr., J. Manual del Codificacin del Rorschach para
el Sistema Comprehensivo. Editorial Psimtica. Madrid,
1995.
Exner, Jr., J. y Sendn, C. Manual de Interpretacin del
Rorschach para el Sistema Comprehensivo. Editorial
Psimtica. Madrid, 1995.
Gabbard, G. Psiquiatra psicodinmica en la prctica
clnica. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires, 2000.
Kaplan, H. y Sadock, B. Tratado de psiquiatra. Sexta
edicin. Volumen 3. Intermdica. Buneos Aires, 1997.
Kernberg, O. Trastornos graves de la personalidad.
Editorial El Manual Moderno. Mxico, 1995.
Killingmo, B. Conflicto y dficit: Implicancias para la
tcnica. International Journal of Psychoanalysis, 70, pgs.
65-79, 1989.
Lolas, F. La perspectiva psicosomtica en medicina.
Ensayos de aproximacin. Editorial Universitaria. Santiago
de Chile, 1995.
Millon, T. y Davis, R. Trastornos de personalidad en la vida
moderna. Masson. Barcelona, 2001.
Millon, T. Trastornos de personalidad. Ms all del DSM
IV. Masson. Barcelona, 1997.
Reid Meloy, J.; Acklin, M.; Gacono, C.; Murray, J. y
Peterson, C. Contemporary Rorschach Interpretation.
Lawrence Erlbaum Associates. New Jersey, 1997.
Zukerfeld R. y Zukerfeld, R. Z. Psicoanlisis, Tercera
Tpica y Vulnerabilidad Somtica. Lugar Editorial. Buenos
Aires, 1999.


[1]
Cito textualmente al propio Bleichmar pues las palabras de l son
las que mejor definen en forma sinttica los principales
lineamientos de esta propuesta:
"A diferencia de la aproximacin al problema mediante la
descripcin de categoras sintomales, ms o menos estancas,
existe otra posibilidad: considerar al psiquismo como teniendo
una estructura modular articulada, delimitando las dimensiones o
parmetros de examen que tomen en cuenta los mltiples sistemas
motivacionales o mdulos que en su interjuego ponen en
movimiento la actividad psquica, o la tienden a frenar, o la dirigen
en una u otra direccin. Es decir, los sistemas que movilizan
distintos tipos de deseos -de autoconservacin, sexuales,
narcisistas, agresivos, etc.-, y la interrelacin de coincidencia o
contraposicin entre los mismos, los tipos de angustias -
fragmentacin, persecutorias, culpa, etc.-,las modalidades de
defensas frente a esas angustias -intrapsquicas e intersubjetivas-,
las formas de organizacin del aparato psquico -subtipos de
procesamientos inconscientes y sus relaciones con los
procesamientos preconscientes y conscientes, la organizacin del
yo, del supery, y del Self como entidades supraordinadas-, la
tendencia a la regresin, las funciones compensatorias que el otro
desempea para el sujeto con el correspondiente grado de
individuacin o interpenetrabilidad entre partes de sus respectivos
sistemas psquicos, etc.
Complejidad del psiquismo en cuanto estructura modular de
sistemas motivacionales que implica tambin, la complejidad de
cada uno de estos sistemas". Por otra parte, vale la pena citar otro
prrafo que sustenta lo planteado ms arriba: "(...) no hay ninguna
razn ni terica ni emprica para que una misma persona no pueda
presentar simultneamente rasgos pertenecientes a las categoras
de histeria, neurosis obsesiva, fbica o depresin,
independientemente de que siempre podamos encontrar un
predominio de un agrupamiento sintomal sobre otro, o que
prefiramos definir al paciente, por razones prcticas, por los
sntomas de mayor gravedad. Ms an, categoras que aparecen
como opuestos,pongamos por caso melancola y paranoia, pueden
coexistir en la misma persona, no slo en la sucesin, sino en la
sincrona de un momento determinado".
[2]
Entre parntesis se consignan los valores numricos de las
variables del Rorschach



ROL DEL PSICLOGO FRENTE A PACIENTES
CON VULNERABILIDAD PSICOSOMTICA.

Autor: Ps. J orge Libman

Mucho se habla en la actualidad del surgimiento de nuevas configuraciones psicopatolgicas
en el campo de la salud mental o de pacientes ms complejos que acuden a la consulta de un
modo diferente al del paciente neurtico clsico de antao. Este observable emprico no slo
es importante para ampliar y enriquecer nuestros conocimientos sobre la psicopatologa sino
tambin para reconceptualizar las modalidades y los caminos por los cuales un sujeto puede
sufrir un padecimiento psquico. Si bien la discusin sobre este tema est muy en boga,
especialmente en el campo psicoanaltico, no siempre se hace suficiente hincapi en un
aspecto tan importante como los otros dos, y que est inextricablemente ligado a ellos: las
modificaciones en la tcnica psicoanaltica, en las estrategias psicoteraputicas y en la actitud
del psicoanalista o psicoterapeuta psicoanaltico. En este sentido, pienso que un debate sobre
el tema de las nuevas patologas que enfoque un solo aspecto en detrimento de los otros, o
que considere que se puede revisar uno de esos aspectos (la fenomenologa de la
psicopatologa psicoanaltica, por ejemplo) , pero los otros deben permanecer inamovibles (la
posicin o rol del psicoanalista y la metapsicologa de las estructuras psicopatolgicas), ser
un debate improductivo y contradictorio, pues no se puede sostener por un lado la emergencia
de nuevas demandas en salud mental, y por el otro un abordaje psicoteraputico que
responda a lo que se denomina como mtodo clsico u ortodoxo.
Un buen ejemplo de los pacientes de difcil abordaje que nos plantea el desafo de revisar
nuestra prctica psicoanaltica es el de aquellos pacientes llamados clsicamente
psicosomticos, ya que se trata de pacientes que en su mayora no consultan por iniciativa
propia sino que son derivados por el mdico que trata su enfermedad. Dentro del amplio
abanico de trastornos que abarcan los psicosomticos nos referimos a aquellos sujetos que
tienen mayor vulnerabilidad somtica (Zukerfeld, 1999), es decir, que tienden a desarrollar
lesiones tisulares u orgnicas (que pueden ser reversibles o benignas; crnicas, recidivantes o
malignas). Zukerfeld define a este concepto en relacin a tres conjuntos conceptuales:
1. Sucesos vitales histricos y actuales de significacin y eficacia traumtica
2. Vnculos intersubjetivos
3. Calidad de vida en sus dimensiones objetivas y subjetivas.
Estos conjuntos explican la vulnerabilidad de un sujeto y entran en recursividad si la
enfermedad se desarrolla, dado que ella en s misma es un suceso traumtico, afecta a la red
vincular y a la calidad de vida. La concepcin que aqu est en juego alude que a una mayor
historia traumtica y/o menor red de sostn y/o peor calidad de vida mayor probabilidad de
enfermar. Por supuesto, que para el desarrollo de la enfermedad tambin cuenta la
predisposicin biolgica innata y la carga hereditaria.
A lo mencionado ms arriba hay que agregarle como otra dimensin de la vulnerabilidad
psicosomtica los indicadores del funcionamiento psquico particular de estos pacientes: vida
operatoria, sobreadaptacin, alexitimia, defensas primarias como la desmentida y rasgos o
desrdenes de la personalidad asociados. Todos estos indicadores dan lugar a que estos
pacientes tengan modos de afrontamiento o respuestas desadaptativos frente a su
enfermedad, es decir, no registran las fuentes de distrs y el componente emocional que
pueden exacerbar los sntomas ni las seales corporales que aluden a su agravamiento.
Si el funcionamiento psicolgico descripto es el que predispone a estos pacientes a descuidar
su enfermedad, y es por lo cual lo derivan a tratamiento psicoteraputico, podemos
desinteresarnos por el modo en que estos pacientes ponen en riesgo su salud?. Esto es
solamente un asunto del mdico?. Acaso el psiclogo puede escudarse en la posicin del
analista para no hacerse cargo de trabajar los modos perjudiciales de afrontamiento de su
enfermedad?.
Considero que es responsabilidad del psicoanalista operar sobre los factores psicolgicos que
afectan a la enfermedad mdica, siempre y cuando el paciente acepte comenzar un
tratamiento. En este sentido, no olvidemos que son pacientes que tienen dificultad para el
insight y que no reconocen sus conflictos intrapsquicos. Por ello, ante todo estos pacientes
demandan inexorablemente sentirse mejor de su enfermedad, sin entender mucho en que
puede contribuir el psiclogo para ello.
Frente a la rigidez del paciente psicosomtico el terapeuta psicoanaltico no puede responder
con la misma rigidez en nombre de la posicin analtica. Dicho de otra manera, si el paciente
psicosomtico desmiente su vida emocional el analista no puede responder desmintiendo las
conductas del paciente que ponen en riesgo su salud. En este sentido, es muy importante
generar en el paciente la adherencia al tratamiento psicoteraputico a travs de una buena
alianza teraputica, en la cual el paciente se sienta contenido y comprendido empticamente
en su padecimiento.
Si la problemtica central del paciente psicosomtico es justamente el riesgo de agravamiento
de su enfermedad por su funcionamiento psquico es obligacin tica de cualquier terapeuta
(sea psicoanaltico o de otra corriente) estar atento a las vicisitudes orgnicas de su cuerpo
enfermo.
Paradjicamente, esto significa retomar un concepto clsico (en el sentido valioso del
trmino) de Freud: el terapeuta debe responder con la accin especfica teraputica a los
problemas o necesidades particulares de cada paciente.
La estrategia del tratamiento psicoteraputico tendr que tomar en cuenta el modo en que
llega el paciente a la consulta, si es por iniciativa propia o si viene derivado por el mdico y
qu tipo de derivacin es. No es la misma situacin clnica trabajar con un paciente que
somatiza su tensin psicolgica, su ansiedad en una gastritis o en una HTA y que tiene
conciencia de conflicto psquico y del cuidado de su salud, que aqul paciente con una lcera
que tiene un estilo de vida sobreadaptado, que presenta pensamiento operatorio y que no
registra las seales de cansancio o fragilidad de su cuerpo. Este ltimo es un paciente con una
mayor vulnerabilidad psicosomtica y que no puede visualizar que determinados rasgos de su
personalidad o conformacin de su psiquismo afectan su salud. Con estos pacientes el trabajo
no ser tanto de re-construccin o re-edicin de su historia infantil pasada va asociacin libre
para develar significados latentes de sus sntomas corporales (como en el caso de los
sntomas conversivos) sino de construccinde micro-estructuras del aparato psquico que
funcionan deficitariamente o que estn ausentes. Como ejemplo de esto ltimo podemos
mencionar el registro y la verbalizacin de los afectos, percibir un cuerpo enfermo, el enlace
asociativo entre manifestaciones psicolgicas y dolencia corporal, anlisis de los rasgos de
personalidad que afecta la condicin mdica.
Por ende, esto implica que el terapeuta deba tener en cuenta la calidad de vida y el cuidado de
la salud del paciente. Para quienes trabajamos desde un marco psicoanaltico amplio e
integrativo creemos que las estrategias psicoteraputicas deben variar y adaptarse no a las
demandas sino a las necesidades clnicas de los pacientes. En tal sentido, no se puede
hablar de la posicin del analista de un modo unvoco y rgido sino de las distintas posiciones
que los analistas adoptan frente a distintos pacientes, distintas situaciones clnicas y distintas
vicisitudes clnicas dentro del proceso psicoteraputico de un mismo paciente.