M A N U A L E S Y G U I A S S O B R E D E S A S T R E S

Gua prctica de
salud mental
en situaciones
de desastres
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037, EUA
disaster-publications@paho.org
Esta publicacin puede ser consultada en Internet en la direccin:
www.paho.org/desastres
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En situaciones de desastres y emergencias complejas se produce un deterioro del tejido so-
cial, una prdida de la estructura de la vida familiar y un incremento de los signos de sufrimiento
psicolgico, como la aficcin y el miedo, que pueden aumentar la morbilidad psiquitrica y otros
problemas sociales.
Segn sea la magnitud del evento y dems factores, se estima que entre la tercera parte y la
mitad de la poblacin expuesta sufre alguna manifestacin psicolgica; aunque no todas pue-
den califcarse como patolgicas, la mayora deben entenderse como reacciones normales ante
situaciones de gran signifcacin o impacto. Despus de una emergencia o desastre, los proble-
mas de salud mental en los sobrevivientes requieren atencin durante un periodo prolongado
en el que tienen que enfrentar la tarea de reconstruir sus vidas.
En este contexto, el presente libro parte de la necesidad de un abordaje integral de los pro-
blemas psicolgicos que trascienda la atencin a la enfermedad y la reparacin de los daos ma-
teriales. Es una gua prctica que facilita el quehacer de los trabajadores de la salud que laboran
en situaciones de emergencia o desastre. Se describen las principales reacciones psicolgicas y
trastornos mentales que pueden aquejar a las vctimas de desastres, y las pautas para la atencin
individual o la remisin de quienes requieren asistencia especializada; se incorporan, tambin,
las caractersticas ms importantes de los problemas psicosociales de la infancia y las pautas para
su manejo individual y de grupo.
El libro incluye los elementos bsicos para la evaluacin de los daos y el anlisis de las nece-
sidades en salud mental de las poblaciones afectadas por desastres o emergencias. Profundiza
en las herramientas para el trabajo de los grupos psicoeducativos, de apoyo emocional y de
ayuda mutua. Se proponen tcnicas y procedimientos para la primera ayuda psicolgica que
el personal de los equipos de respuesta puede brindar, a la vez que aborda la importancia de la
proteccin de la salud mental de los miembros de estos equipos.
Esta gua aborda la situacin de los desplazados y los sobrevivientes de los confictos arma-
dos y hace nfasis en los elementos de ayuda humanitaria como pilar fundamental de los planes
de ayuda psicosocial. Finalmente, dada la importancia del desarrollo de una buena estrategia
de comunicacin social como elemento fundamental para disminuir la ansiedad y contribuir
a la estabilidad emocional de la poblacin, se incluyen algunas pautas y recomendaciones al
respecto.
El libro est dirigido al personal que trabaja en los equipos que deben brindar respuestas en
situaciones de desastres y emergencia, en especial, para los trabajadores de atencin primaria
en salud y los agentes de ayuda humanitaria. Tambin, puede resultarle til a las instituciones
del sector salud y a otras de la sociedad civil que prestan apoyo psicosocial a las comunidades
afectadas por sucesos traumticos. Esperamos que esta obra se constituya en una herramienta
prctica para el desempeo y en material bsico en los procesos de capacitacin.
Gua prctica de
salud mental
en desastres
Gua prctica de
salud mental
en desastres
W a s h i n g t o n , D . C . M a y o 2 0 0 6
Se ri e M a n u a l e s y G u a s so b re De sa st re s
Editores
Jorge Rodrguez
Mnica Zaccarelli Davoli
Ricardo Prez
OPS/OMS

Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuente
Organizacin Panamericana de la Salud
Gua prctica de salud mental en desastres
Washington, D.C.: OPS, 2006. 189 p.
(Serie Manuales y Guas sobre Desastres)
ISBN
I. Ttulo II. Serie
1.
2.
3.
4.
NLM
Organizacin Panamericana de la Salud, 2006
Una publicacin del rea de Preparativos para Situaciones de Emergencia y
Socorro en Casos de Desastre y la Unidad de Salud Mental y Programas
Especializados/rea de Tecnologa y Prestacin de Servicios de Salud de la
Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud.
Las opiniones expresadas, recomendaciones formuladas y denominaciones
empleadas en esta publicacin no reflejan necesariamente los criterios ni la pol-
tica de la Organizacin Panamericana de la Salud.
La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin favorable a las
solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, total o parcialmente, esta
publicacin, siempre que no sea con fines de lucro. Las solicitudes pueden diri-
girse al rea de Preparativos para Situaciones de Emergencia y Socorro en
Casos de Desastre de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin
Mundial de la Salud, 525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037,
EUA.
La realizacin de esta publicacin ha sido posible gracias al apoyo financiero de
la Division de Ayuda Humanitaria, Paz y Seguridad de la Agencia Canadiense
para el Desarrollo Internacional (CIDA), la Oficina de Asistencia al Exterior en
Casos de Desastre de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional (OFDA/AID) y el Departamento para el Desarrollo Internacional del
Reino Unido (DFID).
Edicin del texto: Carlos Arturo Hernndez y Martha Rodrguez J .
ndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .iii
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .v
I. Los problemas psicosociales en situaciones de desastres
y emergencias: un marco general de referencia . . . . . . . . . . .1
II. Evaluacin de daos y anlisis de necesidades en
salud mental en situaciones de desastres . . . . . . . . . . . . . . . .9
III. Principales problemas psicosociales y trastornos psquicos . . .41
IV. El manejo de grupos en situaciones de desastres . . . . . . . . .71
V. Problemas psicosociales de la niez y la adolescencia . . . . .95
VI. Primera ayuda psicolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
VII. Proteccin de la salud mental en los equipos de respuesta . .135
VIII. La salud mental y el desplazamiento forzado . . . . . . . . . . .151
IX. La comunicacin social en el manejo de los problemas
psicosociales en situaciones de emergencia . . . . . . . . . . . .167
X. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
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INDICE
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os desastres naturales tienen la posibilidad de presentarse en cualquier pas
del mundo. Sin embargo, por mltiples razones, los pases pobres sufren
mucho ms el impacto de los mismos: tienen menos recursos econmicos y
tecnolgicos para su prevencin y reconstruccin, y hay viviendas que se
construyen en zonas de alto riesgo y son estructuralmente ms frgiles.
Adems, usualmente existen altos ndices de desnutricin y malas condiciones sani-
tarias y ambientales que incrementan la vulnerabilidad ante estos eventos traumti-
cos.
Los efectos de los desastres sobre la salud fsica suelen ser bastante cono-
cidos, con secuelas a corto, mediano y largo plazo. En cambio, no siempre se han
reconocido de igual manera los efectos sobre la salud mental, a pesar de haberse
demostrado que, en situaciones de desastres y emergencias complejas, se produ-
ce un incremento de los signos de sufrimiento psicolgico, como la afliccin y el
miedo; se puede aumentar en cierta medida la morbilidad psiquitrica y otros pro-
blemas sociales. Se estima que entre una tercera parte y la mitad de la poblacin
expuesta (segn la magnitud del evento y otros factores) sufre alguna manifestacin
psicolgica; aunque debe destacarse que no todas pueden calificarse como pato-
lgicas, la mayora debe entenderse como reacciones normales ante situaciones
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INTRODUCCIN
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de gran significacin o impacto. Tambin, se ha demostrado que, despus de la
emergencia propiamente dicha, los problemas de salud mental en los sobrevivien-
tes requieren de atencin durante un periodo prolongado, cuando tienen que
enfrentar la tarea de reconstruir sus vidas.
Sin embargo, en este contexto, son muchos los pases de Amrica Latina y
el Caribe que presentan una baja cobertura y una pobre capacidad de respuesta
de los programas y servicios de salud mental.
La respuesta institucional en el campo de la salud mental es compleja, ya
que no solamente se trata de atender las consecuencias emocionales directas del
evento (miedo, ansiedad, tristeza, rabia, etc.), sino, tambin, otros efectos indirec-
tos en la dinmica interpersonal y social, as como en el entorno de las vctimas,
en la medida en que se produce un deterioro del tejido social y una desestructura-
cin de la vida familiar.
Todo este conjunto de efectos repercute extensamente en las condiciones y
los proyectos de vida individuales y colectivos, alimenta el sufrimiento emocional
de los sobrevivientes y, frecuentemente, establece crculos viciosos de violencia.
Por fortuna, en los ltimos aos ha aumentado el inters por el impacto de
los desastres en la salud mental de las poblaciones afectadas y actualmente se ha
hecho evidente la necesidad de un abordaje integral que trascienda la atencin a
la enfermedad y la reparacin de los daos materiales.
En el ao 2002, la OPS/OMS public el manual Proteccin de la salud
mental en situaciones de desastres y emergencias, de especial utilidad como gua
de planificacin para el qu hacer en situaciones de emergencia. El presente libro
busca complementarlo y servir de compendio prctico de los procedimientos para
la identificacin y el manejo de las diferentes manifestaciones psicosociales (pato-
lgicas o no) que pueden presentar las vctimas de los desastres.
Los diferentes captulos tienen un enfoque amplio e integral, con pautas
prcticas de actuacin, que facilitan el cmo hacer de los trabajadores de la
salud que laboran en situaciones de emergencia. Se tienen en cuenta los elemen-
tos individuales y colectivos que deben conocerse al planear e implementar accio-
nes concretas de intervencin.
El segundo captulo aborda los elementos bsicos para la evaluacin de
daos y el anlisis de necesidades en salud mental de las poblaciones afectadas
por desastres o emergencias. Se describe una gua para la evaluacin rpida en
las primeras 72 horas y un procedimiento ms amplio que desarrolla el equipo
especializado en el primer mes despus del suceso.
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En el tercer captulo se describen las principales reacciones psicolgicas y
trastornos mentales que pueden aquejar a las vctimas de desastres. Se definen cri-
terios para el reconocimiento de los trastornos psquicos ms comunes y se reco-
miendan las pautas para la atencin individual, as como para la remisin de quie-
nes requieren asistencia especializada.
En el cuarto captulo se profundiza en las herramientas para el trabajo gru-
pal. Se hace referencia a los diferentes tipos de grupos y se describen con ms
detalle los grupos psicoeducativos y de apoyo emocional, muy necesarios en situa-
ciones de desastres y en cuya conduccin deben estar entrenados los trabajadores
de salud y otros agentes de ayuda humanitaria. Tambin resulta importante la for-
macin de grupos de ayuda mutua, sobre los cuales se hace una breve referencia.
El quinto captulo profundiza en la descripcin y las caractersticas ms
importantes de los problemas psicosociales de la infancia, y las pautas para su
manejo individual y de grupo.
En el sexto captulo se proponen tcnicas y procedimientos para la prime-
ra ayuda psicolgica que el personal de los equipos de respuesta debe brindar y
son la primera lnea de contacto con las vctimas directas.
El sptimo captulo aborda el importante y crucial problema de la protec-
cin de la salud mental de los miembros de los equipos de respuesta; describe los
problemas ms comunes que los pueden afectar y recomienda pautas de actuacin
para su prevencin y control.
En el octavo captulo se abordan los problemas especiales que viven los
desplazados y los sobrevivientes de los conflictos armados, y se hace nfasis en
los elementos de ayuda humanitaria como pilar fundamental en los planes de
ayuda psicosocial. Tambin, se hacen algunas consideraciones breves sobre el
complejo tema del terrorismo.
El noveno captulo contiene pautas y recomendaciones para el desarrollo
de una buena estrategia de comunicacin social como elemento fundamental para
disminuir la ansiedad y contribuir a la estabilidad emocional de la poblacin.
Tambin aporta elementos prcticos de cmo organizar reuniones grupales de tipo
informativo.
Finalmente, se ha incluido un dcimo captulo, a manera de conclusiones,
que resume las lneas generales de accin en un plan de atencin en salud mental
en emergencias, los principios generales de actuacin y las peculiaridades que
tiene la atencin de nios. Incluye algunas recomendaciones sobre el uso de las
pruebas de tamizaje y concluye con algunas consideraciones de crucial importancia.
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El libro est dirigido al personal que trabaja en los equipos que deben brin-
dar respuestas en situaciones de desastres y emergencia; en especial, nos parece
importante para los trabajadores de atencin primaria en salud y los agentes de
ayuda humanitaria. Puede resultarle til a las instituciones del sector salud y a otras
de la sociedad civil que prestan apoyo psicosocial a las comunidades afectadas
por eventos traumticos. Esperamos que esta obra pueda constituirse en una herra-
mienta prctica para el desempeo y en material bsico para los procesos de
capacitacin.
E
n este captulo nos referimos a algunos elementos conceptuales sobre el
impacto psicosocial que producen los desastres en las personas, como
marco general de referencia. Este breve resumen le puede servir al lec-
tor no especializado como base para una mejor comprensin de los
captulos posteriores.
Desde el punto de vista de la salud mental, las emergencias y los desastres
implican una perturbacin psicosocial que sobrepasa la capacidad de manejo o
afrontamiento de la poblacin afectada (1-5).
Por lo general, los desastres tienen consecuencias econmicas, producen
devastacin, empobrecimiento, destruccin ambiental y de la infraestructura, y
carencia de servicios bsicos como agua potable y alimentos; pero, tambin, pro-
ducen un deterioro en la vida de las personas y una desintegracin de las familias
y de la comunidad.
Cuando hablamos de impacto psicosocial, nos referimos a los efectos que
generan los desastres en el mbito psicolgico individual, familiar y social de las
vctimas. Estos efectos se relacionan con muchas variables, entre las que se encuen-
tran las condiciones de vida de la persona y el grado de deterioro de su ambien-
te fsico y social (3).
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CAPTULO I
Los problemas psicosociales
en situaciones de desastres
y emergencias: marco general
de referencia
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Construccin de defensas ante el estrs
Para una mejor comprensin de las consecuencias psicolgicas de los
eventos catastrficos resulta til revisar brevemente la manera como las personas
adquieren y desarrollan la capacidad de enfrentarse a las situaciones difciles de
la vida y cmo se preparan para sobrevivir exitosamente las experiencias doloro-
sas excepcionales.
En la vida diaria estamos permanentemente expuestos a situaciones conflic-
tivas (a veces, repetitivas) que producen modificaciones emocionales en forma de
ansiedad (nervios), miedo, tristeza, frustracin o rabia, y que se acompaan de
cambios en el funcionamiento corporal, como palpitaciones, tensin de los mscu-
los, sensacin de vaco en el estmago, etc. Son reacciones transitorias de dura-
cin variable que actan como mecanismos de defensa y que, de alguna manera,
nos alertan y preparan para enfrentarnos a la situacin traumtica (1, 2, 6).
Normalmente, esas respuestas al estrs se relacionan estrechamente con el
aprendizaje y se convierten en un mecanismo de supervivencia y de alivio para la
tensin emocional. La vivencia repetitiva de los pequeos traumas cotidianos y la
comprobacin de que pueden afrontarse permiten desarrollar una capacidad de
tolerancia a la frustracin y la esperanza de que se pueden superar los escollos. El
proceso de aprendizaje permite desarrollar las defensas y el moldeamiento de una
personalidad ms fuerte y preparada para enfrentar y superar exitosamente las
adversidades de la vida (6-8).
Este proceso ocurre en el mbito de la familia y la comunidad que, en con-
diciones normales, se convierten en nichos que facilitan la maduracin de los nios
para llegar a ser adultos independientes y seguros. En la medida en que las rela-
ciones interpersonales brindan seguridad y afecto, se facilita la construccin de sen-
timientos de confianza en s mismo y en los dems, e ir armando un proyecto de
vida optimista. La familia, como medio protector y modelo, permite al nio copiar
y volver propios los comportamientos sanos de las personas mayores. De otra
parte, el grupo social de pertenencia tambin genera redes de apoyo para las
familias y los individuos.
La suma de toda esa experiencia durante la infancia y la adolescencia
construye las bases de la personalidad y contribuye al desarrollo de lo que se cono-
ce como resiliencia*, definida como la capacidad de resurgir de la adversidad,
adaptarse, recuperarse y volver a acceder a una vida significativa y productiva.
Esta capacidad no es esttica sino permanentemente fluctuante en relacin con las
* Nota del editor: aunque el trmino resiliencia (del ingls resilience) no existe en espaol, hemos decidido dejarlo por su uso
frecuente y aceptado en el mbito de los desastres y porque su traduccin literal elasticidad no refleja el concepto que se inten-
ta explicar.
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circunstancias que se van viviendo y trata de lograr un equilibrio entre los factores
de riesgo y los elementos protectores.
Estos mecanismos de defensa, maduracin y crecimiento personal no fun-
cionan completamente cuando el individuo enfrenta situaciones que superan sus
capacidades de adaptacin y, entonces, hablamos de eventos traumticos que
generan crisis, en las cuales se rompe el equilibrio. Esto puede suceder en eventos
catastrficos que representan amenazas extremas que rompen las defensas de
manera brusca, o en circunstancias que se viven como agresiones repetitivas que
se van acumulando y paulatinamente van debilitando las defensas hasta que se
llega a un punto en el que se rompe el equilibrio. Cuando esto ocurre, aparecen
reacciones ms o menos duraderas, con expresiones corporales y psicolgicas que
ya no son protectoras, sino que conducen a alteraciones emocionales de gravedad
variable y, en algunos casos, a verdaderas enfermedades mentales.
El impacto psicosocial de los eventos
traumticos
El impacto psicosocial de cualquier evento traumtico depende de los
siguientes factores (4):
la naturaleza misma del evento,
las caractersticas de la personalidad de las vctimas y
el entorno y las circunstancias.
La naturaleza misma del evento. Por lo general, producen un
mayor impacto los eventos inesperados, los ocasionados por el hombre, los que
implican una situacin de estrs prolongada y los de afectacin colectiva.
Los eventos inesperados, como los terremotos, no dan tiempo a estrategias
de prevencin individuales o colectivas y, usualmente, generan sentimientos de
impotencia y reacciones emocionales que inhiben las funciones defensivas que
pudieran ser eficaces; por ello, son ms frecuentes las reacciones de pnico para-
lizante o de huida, con graves modificaciones de la capacidad de reflexionar y
tomar decisiones acertadas.
El origen humano del trauma, como es el caso de los conflictos armados o
los actos terroristas (4, 9), potencializa el miedo y la ansiedad con sentimientos de
rabia y odio, as como deseos de venganza, puesto que hay a quienes culpar; esto
complica la reaccin emocional y la elaboracin del duelo. Adems, cuando se
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trata de violencia poltica, la bsqueda y la prestacin de atencin implican una
situacin de peligro, lo cual puede dar lugar a tardanzas e iniquidades que se con-
vierten en factores secundarios de estrs y cierran un crculo vicioso de violencia y
maltrato.
Cuando la situacin traumtica es prolongada, como en el caso de secues-
tros, desplazamientos forzados y en poblaciones que viven en cercanas de volca-
nes con posibilidades de erupcin, generalmente, las personas se sienten sin posi-
bilidades de escape, pronto retorno o de reubicacin segura y digna. La vctima
se siente atrapada e impotente y, fcilmente, llega a una fase de desesperanza y
agotamiento de las defensas. Si, adems, se agrega la tortura, la prdida de las
estructuras de las defensas es mucho ms rpida. Es frecuente ver que, incluso la
amenaza o la posibilidad de padecer dolor o de morir (la persona o sus seres que-
ridos), debilita la fortaleza de cualquier persona razonablemente equilibrada.
Usualmente, en situaciones de crisis individuales, la vctima cuenta con el
apoyo de quienes la rodean y de la estructura social. Cuando la emergencia es
colectiva, el impacto es mucho mayor, pues no slo se vive el drama personal sino
el de los allegados y, adems, se afecta la red familiar y social de apoyo. En estos
casos, es frecuente la desorganizacin en el aprovechamiento de las fuentes de
apoyo externo.
Las caractersticas de la personalidad y la vulnerabilidad
individual de las vctimas (6, 8). Se valora, en primera instancia, la perso-
nalidad de los individuos y su capacidad de afrontamiento ante eventos catastrfi-
cos e inesperados. Podemos encontrar debilidades pero, tambin, muchas fortale-
zas que pueden ser estimuladas y aprovechadas. Adems, las condiciones pree-
xistentes dan lugar a grupos ms vulnerables, como son los nios y los adolescen-
tes, quienes an no han construido las defensas suficientes para enfrentar la adver-
sidad y dependen de la ayuda y el apoyo externos que pueden fallar en la situa-
cin traumtica; y los ms pequeos no tienen an la capacidad de comprender
plenamente lo que ocurre.
Los ancianos, por su parte, frecuentemente viven en situaciones de depriva-
cin y desesperanza, y es frecuente que padezcan de afecciones fsicas o emocio-
nales que ocasionan dependencia y sentimientos de minusvala, todo lo cual con-
tribuye a disminuir sus capacidades de adaptacin y defensa.
Las mujeres son un grupo vulnerable pues suelen estar sometidas a condi-
ciones sociales ms adversas (en relacin con los hombres) y a mayores riesgos
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para su salud. Adems, en situaciones de crisis, suelen soportar la mayor respon-
sabilidad en el cuidado y el mantenimiento de la estabilidad de la familia.
Otro grupo de alto riesgo son las personas con una enfermedad mental o
fsica previa que ocasiona una mayor fragilidad del individuo.
Igualmente, es necesario destacar que la confluencia de mltiples situacio-
nes traumticas en individuos bien estructurados y emocionalmente fuertes puede
debilitar sus defensas y hacerlos ms vulnerables ante un nuevo trauma que ocurra
antes de haber recuperado el equilibrio.
El entorno y las circunstancias (4, 7, 9). Aunque los desastres no
escogen las vctimas, es evidente que no afectan al azar; siempre inciden ms
duramente en los ms pobres, quienes tienen limitaciones de acceso a los servicios
sociales y, en particular, a los de salud. Las comunidades pobres usualmente care-
cen de planes y recursos para prevenir y enfrentar las tragedias pues, incluso, care-
cen de redes de atencin de lo cotidiano y ello las convierte en grupos de mayor
riesgo que se encuentran en los lmites de un equilibrio precario.
Los grupos sociales desestructurados o que han sufrido situaciones adversas
repetitivas son ms vulnerables.
La provisin de ayuda, cuando es precaria, desorganizada, tarda o se
agota muy prontamente, puede constituirse en una circunstancia agravante de la
problemtica y puede generar conflictos sociales.
Finalmente, es necesario recordar que las minoras (raciales o religiosas,
por ejemplo) a menudo estn en condiciones previas de discriminacin, con estruc-
turas de soporte social precarias, y tienen el riesgo de ser tratadas inequitativamen-
te en la atencin de la emergencia.
La respuesta individual segn fases
Para una mejor comprensin, dividimos la respuesta individual en fases
(antes, durante y despus del evento) (1, 3, 4, 7). No obstante, es necesario resal-
tar que, en la vida real, la delimitacin entre estas etapas no siempre es tan clara.
Antes. En la fase de amenaza se produce miedo y una tensin emocio-
nal colectiva que prepara el enfrentamiento a la amenaza. Las reacciones indivi-
duales dependen de varios factores, entre los cuales est la experiencia previa.
Pueden surgir actitudes de negacin del peligro en las que la persona contina con
sus actividades cotidianas y no toma precauciones; en otros casos, aparecen acti-
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tudes desafiantes, de gran desorganizacin, o comportamientos pasivos o agita-
dos que resultan poco adaptativos.
Durante. Si la situacin pasa de ser una amenaza y se convierte en rea-
lidad, los individuos deben enfrentarse de manera abrupta a hechos que pueden
ser aterradores; se generan cambios neuroqumicos en el sistema nervioso central
y pueden afectarse las respuestas inmunolgicas. Las reacciones emocionales son
intensas, el individuo siente interrumpida su vida y presenta reacciones muy varia-
das que van desde el miedo paralizante a la agitacin desordenada y desde la
anestesia sensorial al dolor extremo. Puede haber un estado de hiperalerta pero,
ms frecuentemente, hay moderados grados de confusin en la conciencia que se
manifiestan como aturdimiento, desorientacin y dificultad para pensar y tomar
decisiones. Se pueden presentar diversos grados de disociacin en los que el indi-
viduo se siente colocado en posicin pasiva ante una realidad que es vivida como
pelcula ajena.
Despus. Una vez pasado el evento agudo que, en algunos casos,
puede prolongarse por horas, das y meses (volcanes, guerra), la vctima contina
experimentando oleadas de temor y ansiedad al recordar el trauma o al comenzar
a elaborar las consecuencias del mismo. Al miedo y a la ansiedad se suma una
inestabilidad emocional sobre un trasfondo de tristeza e ira. La alteracin emocio-
nal incide en el resto del funcionamiento psicosocial.
Pueden aparecer ideas o conductas inapropiadas, el sueo se hace irregu-
lar y poco reparador, disminuye el apetito, surgen la irritabilidad y los conflictos en
las relaciones interpersonales, y se dificulta el cumplimiento de tareas habituales.
Adems, aparecen o se acentan las quejas somticas (dolores o molestias varia-
dos) y pueden surgir o agravarse las enfermedades preexistentes, puesto que se dis-
minuyen globalmente las defensas o se hacen insuficientes las medidas de control.
Si el impacto es grave y colectivo, en esta fase ya se nota el dao en la
cohesin familiar y social, lo cual dificulta obviamente la superacin individual del
trauma. Si a ello le sumamos la persistencia de la amenaza o la necesidad del des-
plazamiento, resulta fcil entender que los procesos de readaptacin se postergan
y las manifestaciones psquicas corren el riesgo de agravarse y volverse secuelas
permanentes.
La necesidad de manejar simultneamente las emociones personales y las
relaciones y compromisos interpersonales, y cumplir con las tareas de la vida dia-
ria resulta abrumadora para las vctimas, que se confrontan permanentemente con
la necesidad de adaptarse a la prdida y a lo nuevo.
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Fase de readaptacin. Las circunstancias ambientales y contextuales
favorables facilitan que el individuo recupere la capacidad de asumir su cotidiani-
dad y supere exitosamente las prdidas. Sin embargo, no siempre sucede as y es
frecuente que las reacciones psicosomticas persistan y se hagan crnicas.
Tambin, aunque el temor y la ansiedad se vayan atenuando, persisten por mucho
ms tiempo la tristeza y la rabia; as mismo, surgen sentimientos de culpa por haber
sobrevivido o no haber impedido la prdida.
El ritmo de normalizacin emocional es muy variable; obviamente, los ms
frgiles demoran ms en alcanzar un equilibrio. A este respecto, merecen especial
mencin los nios, porque la situacin de prdida de las estructuras entorpece un
desarrollo normal y la construccin de defensas protectoras; tambin, suelen ser
objeto de maltrato intrafamiliar, lo que, a la larga, los convierte en personas con
dificultades para establecer vnculos afectivos duraderos y, eventualmente, en adul-
tos a su vez generadores de violencia.
Consideraciones finales
Se ha demostrado que la intervencin en salud mental en situaciones de
desastre no puede limitarse a ampliar la cobertura de los servicios especializados.
Junto a esto, es necesario elevar el nivel de resolucin de los problemas psicoso-
ciales de los trabajadores de atencin primaria en salud, socorristas, voluntarios y
otros agentes comunitarios.
Este manual puede servir como gua prctica para el trabajo de campo en
el qu hacer (individual y grupal) y, tambin, como base de referencia bibliogr-
fica para procesos de capacitacin que respondan a las necesidades de elevar la
capacidad resolutiva en salud mental de los trabajadores de la salud y los equipos
de primera respuesta.
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Referencias
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Panam 1985;98.
2. Lima B. La atencin comunitaria en salud mental en vctimas de desastres. En:
Levav I (edit.). Temas de salud mental. Washington, D.C.: Organizacin
Panamericana de la Salud; 1992. p.218-36.
3. Gerrity E, Flynn BW. Mental health consequences of disasters. En: Noji EK
(edit.) The public health consequences of disasters. New York: Oxford
University Press; 1997.
4. Organizacin Panamericana de la Salud. Proteccin de la salud mental en
situaciones de desastres y emergencias. Washington, D.C., OPS/OMS;
2002. Serie de manuales y guas sobre desastres.
5. World Health Organization. Psychosocial consequences of disasters.
Prevention and management. Geneve: Division of Mental Health, WHO;
1992.
6. Sandin B. El estrs. En: Belloch A, Sandin B, Ramos F (edit.) Manual de psi-
copatologa. Madrid: Mc Graw-Hill; 1995.
7. Ehrenreich JH. Enfrentando el desastre. Una gua para la intervencin psicoso-
cial. Disponible de: jeherenreich@hotmail.com, 1999.
8. Slaikeu KA. Intervencin en crisis. Manual para prctica e investigacin.
Mxico, D.F.: El Manual Moderno; 1995.
9. Organizacin Mundial de la Salud. La salud mental de los refugiados.
Geneva: OMS, ACNUR; 1997
Lecturas recomendadas
Shalev AY. Estrs traumtico y sus consecuencias: manual para el personal de asis-
tencia profesional. Washington, D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud;
2000.
Grupo de trabajo de Centroamrica*
L
a evaluacin de daos y anlisis de necesidades (EDAN) por el sector salud
es una medida de gran importancia para la toma adecuada de decisiones
en situaciones de desastres, que implica no slo la salud de la poblacin
sino tambin las condiciones sanitarias existentes como consecuencia del
suceso y la valoracin del estado de los establecimientos de salud. No es
un proceso fijo o esttico; por el contrario, es dinmico y cambia diariamente, por
lo cual debe realizarse con un carcter continuo y sistemtico, mediante instrumen-
tos confiables que faciliten la tarea de recopilacin y anlisis de la informacin (1).
La evaluacin rpida de la situacin de salud mental despus de un desas-
tre o emergencia es parte del EDAN de salud y se constituye en una herramienta
que facilita definir, con la mayor objetividad posible, las acciones prioritarias e
inmediatas que se requieran en este campo. Incluye el registro cuantitativo y cuali-
titativo de la localizacin, extensin y gravedad de los efectos psicosociales que
produce el acaecimiento; implica, tambin, determinar la situacin de los servicios
de salud mental y su capacidad funcional de respuesta.
9
CAPTULO II
Evaluacin de daos y anlisis de
necesidades en salud mental en
situaciones de desastres
Gua de evaluacin EDAN-SM
* El documento base fue elaborado por Nadyezhda van Tuylen y Aura Marina Lpez del Programa Nacional de Salud Mental
de Guatemala. Participaron en la validacin profesionales de los Ministerios de Salud y otras organizaciones de Guatemala,
Nicaragua, El Salvador y Panam, con la asesora y coordinacin de Jorge Rodrguez y Alejandro Santander de la OPS/OMS
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Para facilitar este trabajo, es conveniente disponer de guas prcticas. La
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS) public recientemente el
Manual para la evaluacin de daos y anlisis de necesidades en salud (1). El pre-
sente trabajo es una continuacin de este esfuerzo.
La evaluacin puede ser adelantada por personal de salud local o externo.
El personal local, por residir en el mismo sitio, responde inmediatamente despla-
zndose de manera rpida; generalmente conocen la situacin previa al desastre
y disponen de mayores elementos de juicio sobre el verdadero impacto del suce-
so. Sin embargo, la vinculacin emocional y la afectacin personal pueden com-
prometer la objetividad de la evaluacin. Por lo tanto, es importante que existan
instrumentos previamente establecidos y que el personal externo especializado
acte en los procesos de evaluacin, de manera conjunta y en forma coordinada
con el personal local.
El personal que presumiblemente trabaje en la realizacin de la evaluacin
debe ser entrenado con antelacin; uno de los requisitos es que est preparado
para trabajar bajo presin.
Para la evaluacin en salud mental se toman como perodo de referencia
los primeros 30 das, a partir de la presentacin del suceso (periodos crtico y pos-
crtico inmediato). Este tiempo puede ser variable segn la magnitud del desastre y
las circunstancias especficas. Se definen tres etapas del proceso (2):
Inicial: se efecta en las primeras 72 horas posteriores al evento.
Intermedia: registra la evolucin de la situacin de salud mental en
forma continua durante las primeras cuatro semanas.
Final: se lleva a cabo al finalizar la etapa intermedia.
La evaluacin inicial es comunitaria. La comunidad participa de forma deci-
siva en la primera respuesta; por tanto, son las organizaciones comunitarias, los
grupos de socorro, salvamento y ayuda, y los trabajadores de la salud del nivel pri-
mario los que deben efectuar la primera evaluacin, la cual debe servir de base
al proceso posterior de anlisis especializado. Frecuentemente, las condiciones
especficas del desastre pueden hacer difcil el proceso de evaluacin en estos pri-
meros momentos (acceso geogrfico, magnitud del acaecimiento, aspectos cultura-
les, etc.).
La evaluacin inicial es bsicamente cualitativa y general; es difcil traba-
jar en aspectos cuantitativos o muy especficos. Pretende identificar, de manera
rpida, los problemas psicosociales. Es importante que se evidencien cules son
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los factores que pueden influir de manera positiva o negativa en la salud mental de
la poblacin, el grado de atencin a las necesidades bsicas y los recursos
disponibles.
Las evaluaciones intermedia y final son especializadas. Implican la partici-
pacin del personal de salud mental, que debe ampliar y complementar la evalua-
cin inicial comunitaria. Debe ser cualitativa y cuantitativa, definir con mayor pre-
cisin la situacin existente y registrar las acciones tomadas.
El propsito es proporcionar un instrumento prctico para analizar los
daos y evaluar las necesidades psicolgicas y sociales de la poblacin afectada
por un desastre (natural o provocado por el hombre), en el periodo inmediato pos-
terior al mismo (30 das).
Objetivos
1. Describir el impacto humano del evento adverso, destacando los aspec-
tos culturales, las coyunturas polticas y las formas de organizacin
social existentes en la poblacin afectada.
2. Identificar la problemtica de salud mental, incluidas la morbilidad y la
mortalidad.
3. Evaluar las necesidades psicosociales prioritarias de la poblacin afec-
tada.
4. Describir las formas de respuestas institucionales
(planes y servicios de salud mental existentes)
y de la poblacin; as como la eficacia de
los mecanismos de afrontamiento.
5. Hacer recomendaciones para la accin.
Antes del suceso
En los preparativos para la respuesta
(antes del desastre), se recomienda disponer de
un diagnstico o anlisis actualizado de la situa-
cin de salud mental (3-5). ste debe incluir un
mapa de riesgos psicosociales y recursos de
salud mental. Se sugiere que contenga lo
siguiente.
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1. Descripcin de la poblacin (aspectos cuantitativos y cualitati-
vos), con nfasis en lo sociocultural
Datos demogrficos de la poblacin
Composicin tnica y estructura social (etnias, clanes, grupos, etc.)
Antecedentes histricos de la comunidad; relaciones entre los diferen-
tes grupos; cmo es la comunicacin entre grupos y estratos sociales?
Tradiciones, tabes y rituales ms comunes; aspectos de espiritualidad
y religin
Organizacin comunitaria existente y estructuras de apoyo psicosocial
Cmo funcionan los mecanismos de cohesin y solidaridad?
Estructuras comunitarias para emergencias; experiencias en desastres
previos
Situacin de los servicios educativos (escuelas)
Liderazgos formales e informales
Autoridades tradicionales
Curanderos tradicionales
2. Aspectos generales de la economa local
3. Recursos, servicios y programas de salud mental
existentes
Instituciones que prestan servicios de salud mental en el rea.
Personal disponible (institucional y comunitario) capacitado en salud
mental.
Personal disponible, especializado en salud mental, con identificacin
de aqullos con formacin previa en emergencias.
Equipos mviles de salud mental con los que se podra contar y su lugar
de procedencia.
Mecanismos de referencia y contrarreferencia
Cobertura de la poblacin por los servicios de salud mental
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Equipos de primera respuesta y cules tienen entrenamiento en salud
mental.
4. Anlisis breve de la situacin psicosocial existente
previa al evento traumtico
Datos de morbilidad y mortalidad, relacionados con la salud mental
Conocimientos, actitudes y prcticas de la poblacin ante los proble-
mas de salud mental
Vas de soluciones de conflictos y desacuerdos; formas de mediacin
Fortalezas y debilidades psicosociales de la poblacin
El disponer de un anlisis de la situacin de salud mental previo al desas-
tre facilita la evaluacin que se debe realizar despus del evento, la cual se podra
hacer, entonces, con mayor precisin y calidad. En los planes de emergencias y
en las salas situacionales debe incorporarse el componente salud mental. De no
existir la informacin antes sealada, debe hacerse un esfuerzo por recopilar los
datos prioritarios (que sean factibles de obtener).
Contenidos de la evaluacin segn etapas
Inicial, primeras 72 horas (anexo 1). Permite un conocimiento preli-
minar del impacto del desastre y trata de identificar las necesidades ms inmedia-
tas. La evaluacin inicial se realiza mediante la observacin directa y la recolec-
cin de informacin proveniente de los informantes clave de la comunidad (alcal-
des, maestros, trabajadores de salud, lderes comunitarios, etc.).
Dado que los equipos de salud mental, salvo excepciones, no estn en el
lugar del suceso adverso, es el equipo de salud en el nivel primario el que debe
tomar esa informacin y traducirla en posibles impactos psicosociales. En ese pri-
mer momento, los servicios de salud mental deben preparar la movilizacin del per-
sonal especializado y alistar los mecanismos de recopilacin de informacin ms
detallada.
Se debe aplicar el formulario (anexo 1) que ofrece una apreciacin global
de tipo cualitativa y que puede ser diligenciado rpidamente. Este formulario se ha
diseado de tal manera que no ocupa ms de dos pginas (una hoja); de esta
forma, se trata de simplificar y agilizar el mecanismo de recoleccin de informa-
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cin que debe ser llevado a cabo por personal no especializado, el cual est
sobrecargado por mltiples tareas. Otro principio es que los aspectos considera-
dos estn descritos en un lenguaje sencillo y comn (fcilmente comprensible); se
evit la confeccin de un anexo con criterios operativos que complicara la reco-
leccin de los datos; por otro lado, se hace difcil establecer criterios muy cerrados
para problemas cuya evaluacin depende mucho de las circunstancias y de la
apreciacin subjetiva (ms que de una medicin de acuerdo con los estndares).
El formulario sugerido consiste de un listado de factores de riesgo a los que
est expuesta la comunidad afectada, los factores protectores de que dispone, un
inventario de recursos y el grado de resolucin de las necesidades bsicas, psico-
sociales e institucionales. Es una lista de verificacin en trminos de afirmaciones
que se califican de acuerdo con la percepcin del personal de salud del nivel pri-
mario, marcando en la casilla correspondiente.
Del mismo modo, contiene la apreciacin de la informacin que est mane-
jando la poblacin y otros comentarios en forma de un anlisis simple y preliminar.
Finalmente, se deben establecer de manera muy resumida las conclusiones y reco-
mendaciones pertinentes para la fase posterior. La evaluacin preliminar se consti-
tuye en un informe que se remite o entrega a las autoridades o tomadores de deci-
siones correspondientes.
Se prev que en las primeras 72 horas ser difcil o casi imposible la reco-
pilacin de informacin cuantitativa de la morbilidad relacionada con la salud
mental.
Contenidos de la evaluacin (anexo1)
1. Descripcin de la situacin existente como consecuencia del evento
adverso, con nfasis en el impacto humano que ha tenido.
2. Listado de factores de riesgo psicosocial y su calificacin
3. Listado de factores protectores y su calificacin
4. Listado preliminar de recursos humanos disponibles en el territorio (per-
sonal) con conocimientos de salud mental: psiclogos, psiquiatras,
otros mdicos entrenados, personal de enfermera, trabajadores socia-
les, terapeutas ocupacionales, estudiantes universitarios o de carreras
tcnicas, equipos de respuesta y otros.
5. Listado preliminar de recursos institucionales y materiales con que se
cuenta: instalaciones o servicios de salud mental en el territorio, daos
a la infraestructura de los mismos, fondos o recursos financieros, medi-
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camentos (psicofrmacos), juguetes o material de juego (para nios) y
otros.
6. Identificacin de necesidades y calificacin a priori: a) necesidades
bsicas: vivienda, alimentacin y seguridad; b) necesidades psicoso-
ciales: orientacin, contacto con los miembros de la familia, apoyo
emocional, apoyo social e institucional, educacin para los nios, lide-
razgo, culturales y religiosas; y c) institucionales: movilizacin o incre-
mento de personal especializado, capacitacin y servicios de salud
mental.
7. Apreciacin de la informacin que est recibiendo la poblacin tanto
de los medios de comunicacin como por informaciones grupales e
individuales.
8. Otros comentarios que pueden incluir zonas geogrficas de riesgo y
localizacin de los grupos de poblacin con mayor vulnerabilidad psi-
cosocial; formas de expresin de las emociones y mecanismos de
afrontamiento de los problemas por la poblacin; cmo se enfrentan la
violencia, las muertes y prdidas, formas de duelo; a quines y cmo
se solicita ayuda o apoyo psicolgico.
9. Conclusiones y recomendaciones para los prximos 30 das
En los anexos aparecen los formularios sugeridos para facilitar la evalua-
cin preliminar y la intermedia. Los mismos son un marco de referencia que puede
adaptarse para cada pas segn sus condiciones especficas y el tipo de desastre.
Tambin se deben tener en cuenta los sistemas de informacin vigentes en el sec-
tor salud.
Intermedia, despus de las primeras 72 horas hasta los 30
das (anexo 2). La evaluacin intermedia contina el seguimiento de la situacin,
descrito en la evaluacin inicial, pero es un proceso sistemtico y ms detallado
de recoleccin de informacin, aproximadamente, durante el primer mes, que con-
tribuye a definir el plan de intervenciones en ese periodo. Hace un anlisis de los
daos a la salud mental, las necesidades psicosociales y los factores de riesgo, y
de las acciones que se estn realizando.
La evaluacin intermedia es un proceso continuo durante el periodo poscr-
tico; se recomienda hacer cortes semanales que permitan establecer oportunamen-
te las lneas de accin pertinentes. El periodo de treinta das que se est sealan-
do es un estimado promedio, de acuerdo con la experiencia en casos, fundamen-
talmente, de desastres naturales; en la prctica, los equipos de salud mental y las
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autoridades pueden acortar o prolongar esta etapa inmediata posterior al evento
traumtico.
En esta fase interviene el personal especializado en salud mental, junto con
el equipo de salud del primer nivel de atencin. Deben establecerse los mecanis-
mos de registro de los datos, de manera que se recopile la informacin de las
acciones en curso:
1. Casos de trastornos psquicos atendidos (segn sexo, edad y tipo de
consulta)
2. Desglosar de acuerdo con el lugar donde se ofrece la atencin (aten-
cin primaria en salud, hospitales u otros espacios):
a. casos atendidos por personal especializado
b. casos atendidos por personal no especializado
3. Morbilidad: clasificacin de los casos atendidos segn categoras
diagnsticas. Se sugiere utilizar una agrupacin amplia por sndromes
(4, 6) ya que puede ser muy difcil obtener diagnsticos precisos usan-
do la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10). Estas cate-
goras se especifican en la siguiente tabla.
Categora por
sndromes
Manifestaciones fundamentales
Estrs agudo/cuadros
predominantemente
ansiosos.
Nerviosismo, temblor, angustia, miedo, afliccin, revivir el momento
traumtico, intranquilidad, insomnio, trastornos del apetito, temor a la
recidiva o rplica
Cuadros depresivos. Tristeza, llanto frecuente, baja autoestima, prdida del sentido de la vida,
trastornos del sueo, insomnio, falta de apetito; pueden existir ideas
suicidas.
Ideacin o conducta
suicida.
Pocos deseos de vivir o ideas suicidas definidas, existencia de planes para
consumar el suicidio, actos suicidas fallidos; frecuentemente coexisten
manifestaciones de depresin.
Psicosis. Alucinaciones, ideas delirantes, conductas extraas o evidentemente
anormales que evidencian desconexin con la realidad; puede existir
agitacin y violencia.
Consumo indebido de
sustancias psicoactivas.
Inicio o aumento en el consumo de alcohol u otras drogas, como
consecuencia del evento.
Epilepsia y cuadros
orgnicos con
manifestaciones
confusionales o sin ellas.
Convulsiones o cuadros de confusin mental/desorientacin (no saber en
dnde est momentneamente, quin es, qu pas, etc.) asociados a
infecciones, intoxicaciones, traumas craneales, etc.
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4. Nmero de referencias a psiclogos o psiquiatras u otros profesionales
de salud mental existentes
5. Mortalidad por causas relacionadas directa e indirectamente con la
salud mental:
a. muertes violentas (suicidios, homicidios, violencia intrafamiliar y
accidentes)
b. muertes relacionadas con alcohol o consumo de drogas
6. Actividades grupales:
a. psicoeducativas o de apoyo emocional: numero de sesiones y
participantes
b. teraputicas ofrecidas por personal especializado: nmero de
sesiones y participantes
7. Atencin a poblacin infantil mediante actividades grupales (con
padres y con menores, o mediante los maestros): nmero de sesiones y
participantes.
8. Capacitacin: pblico objetivo, nmero de sesiones, participantes,
lugares donde se desarroll y temticas desarrolladas.
9. Atencin a miembros de los equipos de respuesta por personal espe-
cializado: casos atendidos individualmente y actividades grupales.
Categora por
sndromes
Manifestaciones fundamentales
Trastornos emocionales
y conductuales de la
niez.
Enuresis, encopresis, aislamiento, miedo, hiperactividad, agresividad,
cambios de conducta evidentes, trastornos del sueo o la alimentacin,
conductas regresivas y aparicin de dificultades en el aprendizaje.
Manifestaciones
emocionales no
definidamente
patolgicas.
Nerviosismo, tensin, tristeza, preocupacin, afliccin, temores,
pensamientos desordenados, sntomas somticos, sentimientos de culpa,
irritabilidad, recuerdos persistentes, frustracin, problemas de sueo y
alimentacin, cambios en las formas habituales de conducta, ruptura
conyugal, otros.
Conductas violentas. Agresiones, maltrato a miembros de la familia, ira, clera, enojo, rabia;
la conducta violenta puede darse en el seno de grupos delictivos.
Cuadros somticos en
que los factores
emocionales juegan un
papel etiopatognico
importante.
Diabetes, hipertensin arterial, dermatitis, asma u otras enfermedades
psicosomticas.
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10.Identificacin de grupos de poblacin en riesgo o que requieren mayor
atencin de salud mental.
11.Identificacin de problemas y necesidades institucionales y de recursos
humanos, as como el grado de solucin que van teniendo.
12.Poblacin desplazada y refugiada: problemtica psicosocial y aten-
cin que estn recibiendo.
13.Anlisis de la informacin que est recibiendo la poblacin, por dife-
rentes vas.
14.Anlisis de la coordinacin interinstitucional desarrollada, de acuerdo
con los actores que intervinieron en el evento; proyecciones para su
consolidacin.
15.Anlisis de la sostenibilidad de las acciones desplegadas hasta ese
momento
16.Consideraciones finales del periodo evaluado; incluye un anlisis cua-
litativo de la situacin de salud mental (actitudes y prcticas de la
poblacin, mecanismos de afrontamiento, vivencia del duelo, solucio-
nes de conflictos, fortalezas y debilidades de la comunidad; factores
de riesgo y protectores, grado de satisfaccin de las principales nece-
sidades de la gente que se va logrando).
Final del periodo poscrtico (aproximadamente a los 30 das).
Permite analizar la situacin de salud mental despus del perodo poscrtico, as
como una evolucin de las apreciaciones realizadas. Debe ofrecer una visin glo-
bal con una profundizacin especializada que facilite plantear las lneas de accin
para la fase subsiguiente de recuperacin. El informe final se divulga y discute con
los responsables y tomadores de decisiones del sector salud.
Se recomienda estructurar un informe cuantitativo y cualitativo que
contenga:
Evaluacin de los planes, servicios y recursos de salud mental existen-
tes y su funcionamiento en la emergencia:
Polticas y planes de salud mental previos al evento traumtico.
Responsabilidades en los planes y operatividad de los mismos.
Se han adaptado estos planes a la situacin de desastre?, han
funcionado los mecanismos previstos?
Recursos humanos
Presupuesto disponible para las acciones de salud mental
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Proyectos adicionales
Evaluacin cualitativa de la situacin de salud mental/evolucin duran-
te el primer mes, tomando como base el anlisis inicial; identificacin
de daos y grado de satisfaccin de las necesidades (bsicas y psico-
sociales); balance de los factores de riesgo y protectores al final del
perodo.
Datos disponibles de morbilidad y mortalidad.
Resumen estadstico de las acciones de salud mental desarrolladas
durante el primer mes (segn el esquema propuesto en la etapa
intermedia).
Instituciones y servicios que se encuentran funcionando, as como los
recursos disponibles; daos a la infraestructura de los servicios de salud
mental que an persisten.
Situacin de salud mental de la poblacin desplazada o refugiada;
albergues o refugios a los 30 das.
Coordinacin interinstitucional desarrollada y proyecciones para su
consolidacin.
Analizar la sostenibilidad de las acciones en salud mental desplegadas
hasta ese momento.
Las conclusiones deben contener la identificacin de los principales
problemas detectados y las necesidades al terminar esta etapa, as
como recomendaciones y aspectos a priorizar en el siguiente perodo
de recuperacin. El informe debe ofrecer una sntesis de la evolucin
de la situacin durante el primer mes.
Criterios sobre los tamizajes
Las encuestas o pruebas hechas para detectar casos despus del suceso
traumtico pueden ser de utilidad si se dan ciertas condiciones para su realizacin.
Una de las ventajas es que llaman la atencin sobre los enfermos no identificados,
para atenderlos oportunamente y prevenir una morbilidad de larga evolucin.
Muchos autores (7) insisten en que no deben existir objeciones intrnsecas para apli-
car pruebas de este tipo, de manera rutinaria, en grupos de poblacin que han
sufrido grandes traumas o en los cuales se anticipan elevados ndices de trastornos
psquicos. Sin embargo, el tema no deja de ser discutible y an existen interrogan-
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tes para poder responder definitivamente sobre la efectividad del
procedimiento.
Un obstculo para el tamizaje puede ser el costo y la factibilidad del
mismo; sobre todo cuando se pretende aplicar de manera rutinaria a grandes gru-
pos de poblacin. Esta dificultad sera menor si se aplicara slo a grupos en ries-
go muy bien seleccionados (por ejemplo, miembros de los equipos de respuesta).
Ahora bien, la falta de pruebas de deteccin de casos nos pone frente a
la limitacin de que siempre habr una cantidad importante de personas que
requieren atencin y no fueron identificadas de manera precoz.
Recomendaciones (4, 7)
Este procedimiento puede ser til para detectar problemas como: nive-
les altos y sostenidos de estrs que pueden ser indicativos de complica-
ciones futuras, depresin, abuso de alcohol o drogas y disfuncin
importante en la vida cotidiana.
No debe hacerse un tamizaje antes de las primeras cuatro semanas,
dado que las posibilidades de recuperacin espontnea son muy altas
en esa fase y se puede sobre estimar la problemtica existente.
Se recomienda aplicar slo en grupos en riesgo muy bien selecciona-
dos, que hayan sufrido grandes traumas o en los cuales se anticipan
elevados ndices de trastornos psquicos.
Seguimiento y vigilancia
El seguimiento depende en gran medida del uso de indicadores fiables y
de la construccin de una lnea basal que permita evaluar los avances.
Una base importante sera la existencia de un sistema previo (en condicio-
nes de normalidad) de vigilancia y recoleccin de informacin. Lamentablemente,
en muchos casos, los sistemas de salud no disponen de buenos mecanismos de
informacin en el campo de la salud mental, lo que hace ms difcil instaurarlos o
fortalecerlos en casos de emergencias.
La informacin bsica procede de los equipos de salud del primer nivel de
atencin como eje fundamental de la asistencia sanitaria. Los datos que se pueden
obtener en los hospitales miden, fundamentalmente, el incremento de los casos vis-
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tos en urgencias y la morbilidad por demanda satisfecha en ese nivel; pero no refle-
jan la verdadera problemtica psicosocial que sufre la poblacin afectada.
Mucha de la informacin disponible en situaciones de emergencia tiene un
carcter cualitativo y se obtiene mediante entrevistas rpidas con informantes clave
o en reuniones comunitarias. Esta informacin no slo se refiere a la morbilidad
existente, sino tambin a toda la gama de problemas psicosociales que afligen a
la gente en esos momentos y que afectan su misma supervivencia.
Dada la situacin en que se desarrolla la atencin de emergencias, la
mayora de los indicadores son, bsicamente, de estructura y proceso. Los indica-
dores de impacto son evaluables en el mediano y el largo plazo y se obtienen, en
algunos casos, mediante investigaciones puntuales o especficamente diseadas
para tales efectos.
Los indicadores de impacto requieren de informacin previa (lnea basal),
a partir de la cual se miden las modificaciones que pueden atribuirse a las accio-
nes implementadas; por ejemplo:
Modificaciones en los ndices de incidencia y prevalencia de determi-
nadas patologas (depresin, suicidio, alcoholismo, etc.). Esto slo se
puede medir como indicador de impacto si se dispone de una lnea
basal previa confiable; de lo contrario, en muchos casos se observa un
incremento de la morbilidad debido a una mayor accesibilidad a los
servicios o al mejoramiento de los sistemas de registro.
Evaluacin de las modificaciones en los conocimientos, actitudes y
prcticas de las personas capacitadas (trabajadores de la salud y
otros)
Evaluacin de las modificaciones en los conocimientos, actitudes y
prcticas de la comunidad
Modificaciones en la percepcin de la poblacin sobre la organiza-
cin de los servicios y su eficiencia
Indicadores escolares (retencin y promocin)
Mejora de la calidad de vida de la poblacin y otros indicadores indi-
rectos (calidad de vida, socioeconmicos, etc.)
Algunos indicadores se pueden obtener mediante registros continuos. No
obstante, en la mayora de los casos se hace mediante anlisis cualitativo, investi-
gaciones puntuales o sitios centinelas. El esquema de recoleccin de informacin
recomendado (anexos 1 y 2) facilita la obtencin de los indicadores fundamentales.
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Obstculos y problemas ms comunes (3, 4, 9)
Aunque el objetivo del EDAN es reducir al mnimo las dificultades y proble-
mas en la evaluacin de la situacin, deben conocerse cules son los obstculos
ms frecuentes:
No se dispone de un diagnstico o informacin previos de carcter
confiable.
Existe el riesgo de que la informacin recolectada pueda ser irrelevan-
te o no confiable, o estar influenciada por opiniones polticas, de gru-
pos particulares o por informes de prensa.
En ocasiones, la informacin puede ser inexacta, de manera delibera-
da o no.
Los medios de comunicacin pueden ser sensacionalistas o tender a
generalizar situaciones particulares de mucho impacto humano.
A veces es difcil separar el rumor de los hechos objetivos.
Existen factores personales que facilitan el sesgo: historia personal de
los miembros del equipo que realiza la evaluacin, sus condiciones
emocionales y su capacidad intelectual en el momento de trabajo.
No se han cruzado las diferentes fuentes de informacin.
No hay disponibilidad de los informantes clave.
La evaluacin se efecta tardamente.
Los recursos son insuficientes o hay problemas logsticos que dificultan
la recoleccin de informacin.
Hay poca preparacin de los equipos que realizan la evaluacin,
mala distribucin del trabajo o responsabilidades poco definidas.
Consideraciones finales
La evaluacin de daos y el anlisis de las necesidades de salud men-
tal en situaciones de desastres son necesarias para determinar las inter-
venciones que se deben desarrollar en la poblacin afectada; y deben
ser el producto de la cooperacin entre diversas organizaciones y per-
sonas.
La evaluacin de salud mental es parte integral del EDAN en salud.
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Las impresiones personales iniciales pueden ser tiles, pero deben man-
tenerse separadas del resto de la informacin colectada. Tambin, es
necesario evitar las generalizaciones rpidas.
Deben existir herramientas previas que faciliten el trabajo y se deben
utilizar categoras estandarizadas.
El personal que realiza la evaluacin debe permanecer neutral y com-
parar los diferentes puntos de vista para acercarse a la realidad de la
manera ms objetiva posible.
La situacin en los primeros momentos puede ser catica y requiere de
flexibilidad en el proceso de recoleccin; pueden existir reas de dif-
cil acceso o sobre las cuales no se disponga de informacin, en con-
traste con otras. Es posible que no se puedan seguir todos los pasos
del proceso en un orden lgico.
Deben seleccionarse cuidadosamente los informantes clave.
Deben asegurarse diferentes fuentes de informacin que cubran todos
los niveles y grupos: autoridades centrales y locales, organizaciones
gubernamentales y no gubernamentales, grupos comunitarios organiza-
dos, fuerzas de seguridad, cuerpos de socorro y salvamento, institucio-
nes religiosas, etc.
La informacin debe recolectarse cuidadosamente, pero de una mane-
ra rpida.
En el orden de la salud mental, los ms afectados o de riesgo no son
los ms visibles, frecuentemente, en un primer momento.
Las necesidades de los enfermos mentales de larga evolucin o ya
conocidos (antes del desastre) deben ser separadas de los problemas
psicosociales derivados directamente del evento traumtico.
Las preguntas e investigaciones adelantadas deben ser muy cuidado-
sas para evitar la impertinencia o que resulten amenazantes para el
entrevistado.
El anlisis debe ser tan especfico como sea posible y hay que definir
prioridades y cmo afrontarlas.
Se deben evitar los informes voluminosos.
Hay que separar las recomendaciones rpidas para la accin inmedia-
ta de un reporte ms detallado que puede ser el informe evaluativo de
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los treinta primeros das. Este ltimo es un trabajo ms especfico y de
mayor reflexin.
Se deben definir las estrategias recomendadas, al menos, para los
prximos 3 a 6 meses.
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Anexo 1
Evaluacin preliminar de los daos y anlisis de las
necesidades en salud mental y comunitaria
Fecha del informe:
Fecha del suceso:
Tipo de suceso:
Poblacin total
estimada previamente:
Responsable del
informe:
Institucin:
Colonia, cantn, aldea: Municipio: Departamento o
provincia:
A. LISTADO DE FACTORES DE RIESGO
(evaluacin culitativa)
Gravedad, marque el
color correspondiente
ROJO
(GRAVE)
AMARILLO
(MEDIO)
VERDE
(BAJO)
BLANCO
(No existe)
G M B NE
1 Gran nmero de heridos o lesionados.
2 Gran nmero de cadveres.
3 Desorden social (pleitos bochinches).
4 Enfrentamientos tnicos, polticos, religiosos o de otra ndole.
5 Grupos violentos, delictivos o destructores.
6 Violencia en el seno de las familias.
7 Violaciones sexuales.
8 Secuestros
9 Vctimas de tortura.
10 Desaparecidos (como producto del acaecimiento o por grupos
irregulares.
11 Grupos de poblacin desplazada.
12 Personas en albergues o refugios.
13 Separacin de familias.
14 Personas con mucha afliccin, alarmados, con miedo u otras
reacciones emocionales como consecuencia del suceso.
15 Consumo o abuso de alcohol, drogas o ambos.
16 Personas con trastornos mentales evidentes.
17 Desintegracin de las organizaciones comunitarias.
18 Inconformidad comunitaria por las acciones de ayuda o
humanitarias.
19 Rechazo de la poblacin a cooperar.
20 Informacin insuficiente o poco confiable.
21 Exisencia de rumores o chismes.
22 Equipos de respuesta afectados.
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Anexo 1 (cont.)
B. LISTADO DE FACORES PROTECTORES
Marque en
la casilla
Existe o no existe SI NO
23 Organizacin comunitaria previa al desastre.
24 Grupos de ciudadanos que participan activamente en la solucin de los
problemas derivados del desastre.
25 Acceso a informacin confiable y sistemtica.
26 Miembros de la comunidad capacitados en salud mental.
27 Servicios sociales disponibles.
28 Servicios de salud mental disponibles.
29 Programas externos de ayuda humanitaria funcionando.
30 Ayuda gubernamental.
31 Otros
Comentarios sobre:
a) La informacin que est recibiendo la poblacin (medios de comunicacin masiva, medios
oficiales, informaciones locales, rumores, chismes, etc.).
b) Otras consideraciones.
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Anexo 1 (cont.)
C. LISTADO DE RECURSOS (Disponibles en el lugar)
HUMANOS
ESCRIBA LA
CANTIDAD
31 Psiclogos
32 Psiquiatras
33 Mdicos con entrenamiento en salud mental.
34 Personal de enfermera con entrenamiento en salud mental.
35 Trabajadores sociales.
36 Terapistas ocupacionales.
37 Estudiantes de la salud mental (psicologa, trabajo social, etc.).
38 Otros
MATERIALES SI NO
39 Medicamentos (para trastornos nerviosos).
40 Juegos o juguetes.
41 Instalaciones y servicios de salud mental.
42 Otros
ECONMICOS SI NO
43 Fondos disponibles para acciones de salud.
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Anexo 1 (cont.)
D. LISTADO DE NECESIDADES
ROJO (sin
resolver)
AZUL
(resuelto)
Gravedad del problema
(marque el color)
PSICOSOCIALES R A
44 Orientacin e informacin.
45 Contacto y apoyo entre los miembros de la familia.
46 Apoyo emocional.
47 Apoyo social e institucional.
48 Continuidad de la educacin para los nios y jovenes.
49 Liderazgo
50 Necesidades culturales (acorde con las costumbres y
tradiciones locales.
51 Necesidades religiosas o espirituales.
INSTITUCIONALES
52 Movilizacin o incremento de personal.
53 Capacitacin y entrenamiento.
54 Apertura de servicios de atencin mental.
BSICAS: (Comentarios sobre el grado de satisfaccin
de vivienda, alimentacin, agua y seguridad)
CONSIDERACIONES FINALES Y ACCIONES POR REALIZAR:
29
Anexo 2
Esquema propuesto para la recopilacin de
informacin durante el primer mes
Entidad que informa: ________________________
Perodo: ________________
I. Apreciacin evolutiva de la evaluacin inicial
Debe resumirse la evolucin de la situacin desde el momento de la evaluacin
inicial hasta el corte semanal, enfocando:
1. principales problemas psicosociales,
2. factores protectores y de riesgo, y
3. grado de satisfaccin de las necesidades.
II. Resumen estadstico de las acciones desarrolladas
1. Casos con trastornos psquicos atendidos, segn tipo de consulta,
sexo y grupo de edad
* Los rangos de los grupos de edades se dan slo a manera de un ejemplo. Cada
pas debe adaptarlos a su sistema de informacin.
Grupos
de edad*
Casos nuevos Consultas nuevas Total
M F M F M F
0 a 9
10 a 19
20 a 59
60 y ms
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2. Casos vistos por lugares y segn tipo de personal (especializado
o no especializado)
3. Morbilidad
Personal que
atiende
Hospitales APS Otros
M F M F M F
Psiquiatras
Psiclogos
Tcnicos de salud
mental
Personal no
especializado
Total
Categoras por
sndromes
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10 a 19
aos
20 a 59
aos
60 o ms
aos
Total
M F M F M F M F
Estrs agudo/ansiedad
Depresin
Conducta suicida
Psicosis
Consumo indebido de
sustancias psicoactivas
Epilepsia y cuadros
orgnicos o
confusionales
Trastornos emocionales y
conductuales de la niez
31
4. Nmero de casos referidos a psiclogos o psiquiatras. Evaluacin
del funcionamiento de los mecanismo de referencia y contrarre-
ferencia.
5. Mortalidad
Categoras por
sndromes
0 a 9 aos
10 a 19
aos
20 a 59
aos
60 o ms
aos
Total
M F M F M F M F
Manifestaciones
emocionales no
definidamente
patolgicas
Conductas violentas
Trastornos psicosomticos
Total
Causa
0 a 9 aos
10 a 19
aos
20 a 59
aos
60 o ms
aos
Total
M F M F M F M F
Suicidio
Homicidio
Accidentes
Violencia intrafamiliar
Muertes relacionadas
con el alcohol u otras
drogas
Otras (especificar)
Total
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6. Actividades grupales psicoeducativas/de apoyo emocional y tera-
puticas
7. Atencin a la poblacin infantil
8. Capacitacin desarrollada por el equipo especializado
Tipo de actividad
No. de
sesiones
No. de
participantes
Reuniones psicoeducativas o de apoyo emocional por
personal no especializado
Reuniones psicoeducativas o de apoyo emocional por
personal especializado
Grupos teraputicos (por personal especializado)
Tipo de actividad
No. de
sesiones
No. de
participantes
Actividades con grupos de nios
Actividades con grupos de padres
Pblico objetivo
No. de
participantes
Porcentaje
capacitado en
relacin con
el total
Trabajadores de la salud
Agentes comunitarios
Equipos de respuesta
Maestros
Otro personal
Total de capacitacin
33
Observaciones sobre lugares en donde se desarroll la capacitacin y las temticas:
9. Atencin a miembros por equipos de respuesta
A. Casos atendidos individualmente: ____
B. Actividades grupales: ____ Participantes: ____
C. Trabajadores de los equipos de respuesta:
Qu tipo de manifestaciones tienen:
Qu acciones se han tomado?
Nota: Se recomienda que los cortes evaluativos semanales tomen hasta el
punto 9.
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Grupo Prioridad Comentarios
Lesionados o afectados directamente.
Familias que sufrieron los efectos directos del desastre o
que tuvieron prdidas (humanas y materiales).
Personas que presenciaron muertes o situaciones de alto
impacto humano/grupos en los que hubo muertes masivas.
Nios.
Adolescentes.
Menores sin familias, hurfanos y nios de la calle.
Adolescentes sin familias o que han tenido que asumir la
jefatura de la misma.
Ancianos .
Mujeres, con especial nfasis en viudas, mujeres cabeza
de familia y mujeres abandonadas.
Sobrevivientes de la violencia, en sus diferentes
modalidades.
Personas con antecedentes de trastornos psquicos.
Personas con discapacidades (diferenciadas).
Miembros de equipos de respuesta (especificar).
III. Identificacin de grupos de poblacin que requieren mayor aten-
cin en salud mental
Calificacin de PRIORIDAD: / 1 Bajo / 2 Medio / 3 Alto
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IV. Instituciones, servicios y recursos
1. Instituciones y servicios en funcionamiento
Servicio de salud mental en
funcionamiento
Observaciones
Ministerio de Salud
Seguro Social
Otras organizaciones gubernamentales
Organizaciones no gubernamentales
Universidades
Otros
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2. Daos a la infraestructura de los servicios de salud mental que
an persisten:
3. Evaluacin del funcionamiento de planes y servicios:
4. Recursos humanos/disponibles/necesidades
Personal/
institucin
Ministerio
de Salud
Seguro
Social
Sector
Privado
ONG OG
Total
disponible
Total
necesario
Psiquiatra
Psiclogo
Trabajador
social
Enfermera
Terapeuta
ocupacional
Estudiantes
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V. Problemtica psicosocial de la poblacin desplazada, refugiada o
albergada (breve descripcin cualitativa):
VI. Anlisis de la coordinacin interinstitucional
desarrollada, de acuerdo con los actores que
intervinieron en el evento. Proyecciones para su
consolidacin
VII. Anlisis de la sostenibilidad de las acciones
desplegadas hasta ese momento
VII. Consideraciones finales
Criterios operativos
Este formulario debe considerarse como un esquema sugerido. Los pases deben
adaptarlo a sus requerimientos, normas, y a su sistema de registro y vigilancia en
salud. Los criterios y definiciones operativas se adaptaran en este sentido.
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Casos atendidos segn tipo de consulta
Caso nuevo. Es aqul que llega por primera vez a la institucin o servi-
cio de salud mental con ocasin del evento (no ha tenido atencin de salud
mental en el ltimo ao).
Consultas nuevas. Es aqul paciente que es visto despus de ser aten-
dido como caso nuevo o aqullos que haban sido vistos durante el ltimo
ao.
Actividades grupales
Reunin grupal psicoeducativa y de apoyo emocional: tres o ms personas
que se renen con un facilitador capacitado para ofrecerles orientacin,
compartir experiencias y recibir apoyo emocional.
Grupo de terapia: tres o ms personas portadores de trastornos psquicos
que se renen con un profesional de salud mental con un objetivo terapu-
tico.
Las reuniones grupales pueden ser de una sesin o de varias, en sucesin. Los grupos
pueden ser abiertos o cerrados.
Atencin a poblacin infantil
Actividades con nios: son actividades grupales realizadas con nios en la
escuela o espacios comunitarios.
Actividades con padres: son actividades grupales realizadas con padres,
en la escuela o en otro espacio comunitario.
Capacitacin
Es una actividad colectiva de entrenamiento y difusin del conocimiento; es especial-
mente necesaria para el personal que acta posteriormente ejecutando acciones de
salud mental o como multiplicadores. Generalmente son: trabajadores de salud,
agentes comunitarios, miembros de equipos de respuesta y maestros. Debe existir un
programa de capacitacin con estndares mnimos de cumplimiento del mismo; esto
permite definir cuntas personas estn realmente capacitadas y qu porcentaje repre-
sentan en relacin con el universo total, por ejemplo, porcentaje de mdicos de APS
entrenados en salud mental en situaciones de emergencia.
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Indicaciones para recopilar e informar las actividades grupales
En cada actividad participan un nmero de personas. Posteriormente, se suman los
asistentes. Indicaciones para recopilar e informar las actividades grupales:
En cada actividad participan un nmero de personas. Posteriormente se suman activi-
dades y participantes:
Ejemplo: Capacitacin
Actividad No. 1 40 participantes
Actividad No. 2 20 participantes
Total 2 actividades 60 participantes
En este caso no importa que una misma persona participe varias veces, pues se supo-
ne que son acciones independientes que se suman.
Calificacin de los grupos prioritarios
Implica determinar prioridades de grupos de poblacin (alta, media o baja al mar-
carla con el color o nmero correspondiente) y que, por ende, necesitan acciones de
intervencin. En la casilla de observaciones, se deben especificar las caractersticas
de los grupos marcados.
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Referencias
1. Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la
Salud. Manual de evaluacin de daos y necesidades en salud para situa-
ciones de desastre. Quito, Ecuador: OPS: 2004. Serie de Manuales y Guas
sobre Desastres, No. 4
2. Oficina para la Asistencia de Desastres en Amrica Latina y el Caribe.
Manual de campo para la evaluacin de daos y anlisis de necesidades.
Managua: USAID; 2001.
3. Caldas JM, Rodrguez J. The Latin American and Caribbean Experience. En:
World Psychiatric Association. Disaster and mental health. West Sussex,
England: John Wiley and Sons, Ltd.; 2005.
4. Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la
Salud. Proteccin de la salud mental en situaciones de desastres y emergen-
cias. Washington, D.C.: OPS; 2002. Serie de manuales y guas sobre
desastres.
5. Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la
Salud. Lineamientos bsicos para la atencin psicosocial a poblaciones des-
plazadas como consecuencia del conflicto armado en Colombia. Documento
de trabajo, Bogot, Colombia, 2001.
6. Organizacin Mundial de la Salud. CIE-10. Trastornos mentales y del com-
portamiento. Pautas diagnsticas y de actuacin en la atencin primaria.
Madrid, Espaa: MEDITOR; 1996.
7. Ursano RJ et al. Terrorism and disaster. Cambridge, United Kingdom:
Cambridge University Press; 2003.
8. World Health Organization. World Health Organization Assessment
Instrument for Mental Health Systems. Emergencies (WHO-AIMS-E 1.0) (draft).
Geneva: WHO; 2005.
9. World Health Organization. Rapid assesment of mental health needs of refu-
gees, displaced and other populations affected by conflict and post-conflict
situations. Geneva: WHO; 2001.
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Lecturas recomendadas
Cohen R. Salud mental para vctimas de desastres. En: Organizacin
Panamericana de la Salud. Manual para trabajadores. Mxico, D.F.:
Editorial El Manual Moderno; 1999.
Cohen R. Salud mental para vctimas de desastres. Gua para Instructores.
Mxico, D.F.: Editorial El Manual Moderno/OPS; 1999.
Kohn R, Levav I et al. El huracn Mitch y la salud mental de la poblacin adulta:
un estudio en Tegucigalpa, Honduras. Comunicacin personal. Tegucigalpa,
Honduras; 2002.
Organizacin Mundial de la Salud. La salud mental en las emergencias.
Ginebra: Departamento de Salud Mental y Toxicomanas/Organizacin
Mundial de la Salud; 2003.
Prewitt J, Saballos M. Salud psicosocial en un desastre complejo: el efecto del
huracn Mitch en Nicaragua. Ciudad de Guatemala: Cruz Roja Americana,
Delegacin Regional de Centroamrica; 2000.
Rodrguez J, Bergonzoli G, Levav I. Violencia poltica y salud mental en
Guatemala. Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina. 2002;48:43-
9.
Programa de Cooperacin Internacional en Salud Mental Simn Bolvar.
Consecuencias psicosociales de los desastres: la experiencia
latinoamericana. Chicago, Illinois: Centro de la Familia Hispnica; 1989;
Serie de Monografas Clnicas No. 2.
Mara Cristina de Taborda
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as vctimas de desastres, por lo general, han vivido experiencias y prdidas
muy graves. A pesar de todo, inicialmente debe asumirse que sus respues-
tas emocionales son normales ante una situacin anormalmente abrumado-
ra y que tienden a recuperarse espontneamente en el curso de algunos
das o semanas.
La atencin psicosocial busca aliviar o controlar los efectos del trauma y
restablecer el equilibrio, evitando la revictimizacin. El objetivo central es facilitar
y apoyar los procesos naturales de recuperacin y prevenir que persistan o se agra-
ven los sntomas, o que surjan enfermedades. Debe tener un enfoque comunitario,y
estar basada en la identificacin y el control de los riesgos especficos de las per-
sonas afectadas. Los niveles y las modalidades de intervencin pueden ser varia-
dos: psicolgicos o sociales, individuales, familiares o grupales.
El concepto de atencin psicosocial a poblaciones afectadas por los desas-
tres trasciende el de la atencin clnica psiquitrica. Debe integrar componentes
indispensables de ayuda humanitaria e intervenciones sociales de diferente ndole
(coherentes con las necesidades bsicas de seguridad personal, alimentacin,
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CAPTULO III
Principales problemas psicosociales
y principales pautas para
su atencin
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educacin, vivienda, trabajo, etc.) que hagan posible la reconstruccin de la coti-
dianidad y el desarrollo de nuevos proyectos de vida.
La atencin psicosocial no es solamente responsabilidad del sector salud y
tampoco se restringe a las acciones de los equipos de salud mental. Compromete
a las autoridades, es intersectorial y requiere de la participacin activa de la
comunidad.
Sin embargo, es importante conocer que la morbilidad psiquitrica tiende
a aumentar en poblaciones vctimas de desastres de gran magnitud, especialmen-
te si la persona era vulnerable, si se presenta una grave prdida de la estructura
familiar y social, o si las necesidades bsicas cotidianas no son atendidas oportu-
namente y existen importantes barreras para el acceso a bienes y servicios indis-
pensables para la reconstruccin de sus vidas.
Los trabajadores de atencin primaria y el personal de ayuda humanitaria
deben contemplar entre sus reas de trabajo el componente psicosocial, como
parte del abordaje humano de la poblacin afectada por el desastre. Deben ser
lo suficientemente sensibles y competentes para utilizar los recursos disponibles en
funcin de intervenciones de apoyo emocional y para detectar a quienes presen-
tan sntomas y signos que sobrepasan los lmites de lo esperado o normal. Esto
permite realizar un diagnstico precoz y una remisin oportuna al profesional espe-
cializado, si fuere necesario.
Las vctimas, usualmente, no tienen la necesidad sentida de apoyo psicol-
gico, no aceptan sufrir de una enfermedad mental y no demandan los servicios de
salud mental, por el estigma sociocultural que esto significa. Por lo tanto, puede ser
til divulgar, por todos los medios posibles y usando los recursos de la comunidad,
que existen alternativas de ofertas de ayuda para superar las dificultades emocio-
nales y el sufrimiento que pueden estar experimentando muchas de las personas
que han vivido el desastre. Para ello, resulta indispensable insertar la atencin psi-
cosocial como parte de las acciones cotidianas que prestan los servicios de salud
(en especial, la atencin primaria) y los organismos de ayuda humanitaria.
Adems, previendo que pueden aparecer casos complicados que requieran su
remisin a una atencin ms individualizada y especializada, es indispensable
contar con posibilidades y mecanismos claros de remisin a otras instancias
especializadas.
Este captulo est dirigido, fundamentalmente, al personal no especializa-
do, como trabajadores de ayuda humanitaria y equipos de atencin primaria en
salud. En su primera parte, resume los principales problemas psicosociales y las
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pautas bsicas de actuacin por parte del personal de respuesta. La segunda parte
trata de los principales trastornos psquicos que pueden observarse en las vctimas
de desastres, los criterios bsicos y las herramientas para identificarlos, as como
las pautas para la ayuda profesional individual (mdico general) en los adultos;
igualmente, los criterios que indican la necesidad de intervencin o de remisin al
especialista.
Principales reacciones psicolgicas en poblaciones
afectadas por los desastres
En el caso de desastres, el impacto emocional esperable vara con el trans-
curso del tiempo, pero suele ser muy acentuado y sobrepasar la capacidad de con-
trol de los individuos en los primeros momentos despus del evento.
El siguiente cuadro ayuda a recordar cules son los cambios psicolgicos
esperables y cules son las intervenciones psicolgicas y sociales destinadas a la
ms pronta recuperacin y, eventualmente, a la deteccin precoz y el manejo bsi-
co de trastornos mentales.
Fase Respuestas psicolgicas
Intervenciones
psicosociales
Primeras 72
horas
Crisis emocionales
Entumecimiento psquico: se ven asustadas,
apticas, confundidas
Excitacin aumentada o parlisis por el temor
Ansiedad difusa
Deseo-temor de conocer la realidad
Dificultad para aceptar la dependencia y la
situacin crtica en la que se encuentra
Inestabilidad afectiva con variaciones extremas
Ocasionalmente, estado de confusin aguda
Evaluacin de daos y
anlisis de necesidades en
salud mental
Socorro y proteccin
Satisfaccin de las
necesidades bsicas y ms
inmediatas
Primera ayuda psicolgica
Primer mes Afliccin y miedo; nerviosismo
Tristeza
Duelo
Equivalentes somticos (sntomas orgnicos
variados)
Continuacin de la evalua-
cin de daos y anlisis de
necesidades en salud mental
Ayuda humanitaria
Apoyo de la red social
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A partir de los tres meses. En condiciones normales, se debe espe-
rar una reduccin progresiva de las manifestaciones anteriormente descritas. Por
ejemplo, una tristeza que se va aliviando y que slo reaparece temporalmente en
los aniversarios o fechas especiales.
Sin embargo, pueden existir seales de riesgo como:
duelos que no se superen;
riesgo de suicidio;
sntomas tardos: fatiga crnica, inhabilidad para trabajar, apata, difi-
cultad para pensar claramente, sntomas gastrointestinales vagos, y
sntomas de estrs postraumtico.
Fase Respuestas psicolgicas
Intervenciones
psicosociales
Primer mes
(cont.)
Preocupacin exagerada, irritabilidad, inquietud
motora, alteracin en conductas cotidianas,
prdida del sueo y apetito
Problemas en las relaciones interpersonales y en
el desempeo laboral
Acompaamiento personal a
casos en riesgo
Deteccin de individuos y
grupos en riesgo, y de casos
con sicopatologa
Intervenciones psicosociales
individuales y grupales
Atencin de casos con
trastornos psquicos
2 a 3 meses Ansiedad que se va reduciendo
Tristeza que persiste por ms tiempo
Tristeza o ansiedad no muy aparentes como
tales pero con manifestaciones encubiertas,
como agresividad creciente (intrafamiliar,
autogresividad) y conductas evasivas (consumo
de alcohol o de psicoactivos)
Desmoralizacin ante las dificultades de
adaptacin o si se demoran las ayudas
prometidas
Ira creciente que se acenta si hay
discriminacin, revictimizacin o impunidad
Sntomas somticos que persisten
Ocasionalmente, sntomas de estrs
postraumtico
Apoyo de la red social
Acompaamiento y apoyo
emocional a los ms
vulnerables y maltratados
Intervencin psicolgica
individual
Manejo de grupos (en
especial, grupos de ayuda
emocional)
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Eventualmente, se han observado algunas personas que aparentemente
han reaccionado con gran equilibrio y comienzan a presentar sntomas despus del
ao.
En esta etapa, la intervencin de salud mental debe estar dirigida a la
deteccin de nuevos casos sintomticos, la remisin de casos complejos para aten-
cin especializada y la insercin de aqullos que lo requieran en los servicios
regulares.
La intervencin psicolgica individual en adultos
La intervencin psicolgica individual (en personas adultas) es uno de los
componentes de la atencin psicosocial; pero, lo esencial es que no se puede
visualizar como un trabajo aislado. El xito de la asistencia psicolgica individual
depende, en gran medida, de que se ofrezca en el marco de la ayuda humanita-
ria, as como de un conjunto de intervenciones psicosociales, la mayora de tipo
grupal.
Si bien en situaciones de desastres el eje de las intervenciones psicosocia-
les debe ser grupal, en un nmero importante de casos es necesario prestar, tam-
bin, atenciones individuales, para profundizar en la asistencia de quienes pare-
cen requerirlo as (deteccin de riesgos, mejor evaluacin y ayuda de personas sin-
tomticas en precario equilibrio o con acentuada vulnerabilidad, y deteccin de
enfermos).
Objetivos de las intervenciones psicolgicas individuales
1. Ayudar a la vctima o persona afectada a
enfrentarse y entender su nueva reali-
dad, y a comprender la naturaleza y
el significado de sus reacciones (psi-
colgicas y somticas).
2. Favorecer la expresin de emocio-
nes y la elaboracin del duelo.
3. Brindar apoyo emocional, aliviando
la afliccin y el sufrimiento.
4. Reforzar la autoestima.
5. Detectar y tratar, o remitir los enfermos.
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Premisas fundamentales de la intervencin psicolgica
1. Debe estar acorde con las diferentes fases del desastre, recordando
que existen tiempos individuales y culturales en las comunidades.
2. Adecuarse al contexto social y cultural implica el reconocimiento, la
comprensin y el aprovechamiento de las tradiciones y las fortalezas
histricas de las comunidades.
3. Debe asumirse que los sobrevivientes muestran reacciones emocionales
que pueden ser exageradas pero que, en principio, son normales por
haber sido anormalmente vulnerados.
4. Apoyarse en las fortalezas de los sobrevivientes.
5. Tener propsitos lgicos y acordes con las necesidades reales de las
personas afectadas.
6. Focalizarse especialmente en los ms vulnerables, no slo en los que
en teora lo son (menores, ancianos, discapacitados, etc.) sino, tam-
bin, en aqullos que en la prctica se detectan como tales.
7. Las intervenciones psicolgicas se desarrollan por diferentes instancias
y actores, e estn integradas a lo cotidiano (no como una receta o un
tratamiento). Deben llevarse a efecto en el escenario comunitario, vin-
culadas a los programas de apoyo social que
se implementan.
8. La implementacin de procesos grupales
de apoyo mutuo, la socializacin y la
reconstruccin de proyectos de
vida familiares o colectivos com-
plementan la intervencin psico-
lgica individual.
9. Debe trabajarse en la identifi-
cacin de vulnerabilidades
y riesgos.
10.Unos de sus objetivos bsi-
cos son la deteccin y la
asistencia a los sintomticos
o enfermos, y su oportuna
referencia si fuere necesario.
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Estrategias para la intervencin psicolgica individual y cmo
establecer una relacin de ayuda
Qu hacer Cmo hacerlo
Crear un clima
de confianza y
seguridad
Estar disponible cuando lo necesiten.
Adoptar una actitud amable y corts, evitando los extremos de frialdad o
formalismo versus paternalismo.
Establecer una
buena
comunicacin
Aprender a escuchar sin interrumpir y demostrando inters; utilizar algunos
gestos de asentimiento o formular algunas preguntas sobre lo que est
expresando.
Respetar el silencio o las explosiones emocionales; esperar en silencio a que
pueda controlarse.
Identificar y adaptar el trato y el lenguaje a las caractersticas culturales y la
edad: don Alvaro o seora Ramrez y usted, vos o t, segn lo que
se use.
Adaptar el ritmo de la conversacin a las caractersticas de las personas
ancianas que se cansan ms rpido y pueden tener dificultades sensoriales.
Fomentar el
respeto y la
tolerancia
Entender, aceptar y respetar a la persona con sus caractersticas.
Tratar de razonar con lgica y utilizar el sentido comn sin imponer criterios.
No ponerse de ejemplo, ni comparar situaciones.
No predisponerse con las personas, aprender a manejar las situaciones y
mantener el dominio sobre las propias emociones.
Nunca perder el control ni responder con agresividad.
Brindar apoyo
emocional
Buscar la reunificacin de las familias.
Gestionar el apoyo, la solidaridad y la ayuda de la familia y de las
organizaciones comunitarias existentes.
Asegurar el acompaamiento y el cuidado personal en el periodo inmediato
posterior al evento traumtico, especialmente para quienes han quedado
solos y han tenido ms prdidas; asegurar su continuidad.
Facilitar que las personas, cuando lo deseen, hablen del desastre, de sus
reacciones emocionales y de su condicin actual. El hablar no slo alivia
sino que, tambin, puede ayudar a una mejor comprensin de las
experiencias dolorosas y al descubrimiento de estrategias de solucin.
Asegurar la provisin de informacin clara, coherente, oportuna y veraz.
Entender y aliviar
los sntomas
No restar importancia a los sntomas actuales, sino ayudar a la persona a
entenderlos y afrontarlos.
Permitir (pero no forzar) la expresin de sentimientos.
Explorar lo que las personas piensan acerca de la expresin abierta de
sentimientos, para contrarrestar la creencia de que ello implica debilidad.
Sealar la relacin que los sntomas y su reaccin tienen con la situacin
vivida y con las circunstancias actuales.
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Qu hacer Cmo hacerlo
Entender y aliviar
los sntomas
(cont.)
Asegurar que se irn aliviando con el tiempo, aunque puedan aparecer
recrudecimientos temporales. Promover el reconocimiento de las evidencias
de progreso por parte del paciente.
Facilitar y promover el reconocimiento de expresiones encubiertas de
sentimientos a manera de modificaciones de conducta (agresividad,
consumo de alcohol o drogas, por ejemplo) o de sntomas fsicos y ayudar a
la persona a entender las relaciones y a adoptar mejores medios de
expresin.
Hacer seguimiento para evaluar la naturaleza normal o patolgica de su
evolucin.
Reforzar la
autoestima
Analizar, junto con la vctima, las ideas negativas e invitarla a hacer tambin
un inventario de elementos positivos, intentando un balance ms equilibrado.
Recordar y enfatizar que, a pesar del desastre, son personas que tienen
fortalezas que han sido probadas en el pasado.
Sugerir y orientar hacia posibilidades de solucin, alentando a las personas
a asumir un compromiso activo en la toma de decisiones y en su
implementacin. Es muy importante combatir la sensacin de haber perdido
el control sobre su propia vida, de manera que pasen de vctimas pasivas y
dependientes a sobrevivientes capaces de enfrentarse a su destino.
Promover que se mantenga o retome el estilo habitual de vida de la
persona.
Promover el reinicio de las actividades sociales, tales como prcticas
religiosas, deportivas, recreativas, etc. Esto puede generar culpa; en tal
caso, insistir en que es indispensable que su vida se normalice lo ms pronto
posible y, adems, que distraerse es importante para contrarrestar los
sntomas.
Enfatizar y reforzar el hecho de que cuenta con apoyo familiar y social para
la recuperacin.
Orientar sobre el acceso a los recursos de apoyo y ayuda, proveyendo
informacin clara.
Elaborar los
duelos
Emplear todos los recursos enunciados a propsito del apoyo emocional,
aliviar los sntomas y fortalecer la autoestima.
Intentar averiguar las reacciones previas ante situaciones de duelo, lo cual
dar una idea de cul es la manera como la persona se ha defendido
antes.
Con cuidado, en la medida en que la situacin emocional del paciente lo
permita, ayudar a superar la negacin, confrontando a la persona con la
realidad y ayudndola a analizar las perspectivas de una vida que debe
continuar, a pesar de la prdida.
En caso de muerte de familiares, reforzar los recuerdos positivos del
fallecido.
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El duelo. El manejo del duelo tiene una especial importancia en situacio-
nes de desastres y emergencias, en las cuales frecuentemente se experimentan
grandes prdidas. Toda persona que sufre algn tipo de prdida tiene un proceso
natural de cambios emocionales, llamado proceso de duelo, que usualmente termi-
na con la recuperacin del equilibrio psquico. Aparte de las prdidas por s mis-
mas (familiares, amigos, objetos, propiedades, costumbres, etc.), el duelo en los
desastres abarca tambin las consecuencias de las prdidas como soledad,
desamparo, necesidad de adoptar nuevas formas de vida y de cambiar
responsabilidades.
Algunas manifestaciones del duelo son:
Tristeza
Ansiedad (nervios)
En algunos casos, puede existir negacin ante la magnitud de la pr-
dida; la vctima no acepta la situacin, como si no hubiera ocurrido.
Agresividad o ira al advertir las consecuencias de las prdidas; gene-
ralmente, se traduce en culpar o maltratar a otros sin justificacin.
Sensacin de desproteccin, con miedo al futuro y a que la situacin
se repita, lo cual igualmente se va aliviando.
Con el tiempo, que de una manera aproximada se ha fijado en 3 a 12
meses, la persona acepta la realidad y se dispone a continuar la vida, se van ate-
nuando los sntomas hasta lograr un equilibrio emocional y se establecen alternati-
vas adaptativas de solucin a su condicin.
Se puede pensar en un duelo patolgico cuando:
los sntomas perduran excesivamente (ms de 12 semanas);
tienen tendencia a empeorar o provocan exagerado sufrimiento de
manera permanente, o
existe riesgo de complicaciones, como suicidio o consumo exagerado
de alcohol.
Qu hacer Cmo hacerlo
Elaborar los
duelos (cont.)
Apoyar la identificacin del cadver y la sepultura individual.
Apoyar y ayudar a elaborar rituales de aceptacin. Por ejemplo, poner una
cruz en el lugar presumible de la muerte, hacer novenario, etc.
Reiniciar las actividades sociales, como prcticas religiosas, deportivas,
recreacin familiar, etc.
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El duelo patolgico debe ser tratado como con un trastorno depresivo.
Evaluacin de la salud mental por mdicos de aten-
cin primaria en salud
Los pasos para la evaluacin de una posible patologa psquica en los
sobrevivientes de los desastres son:
realizar una entrevista abierta de tipo individual;
analizar los antecedentes de la persona (en especial, los aspectos psi-
cosociales), comparando la situacin antes y despus del desastre;
entrevistarse con familiares o amigos, y
realizar un examen mental mnimo.
Pautas bsicas para la entrevista individual (1)
Garantizar un ambiente adecuado y tranquilo para la entrevista.
Procurar que ambos se puedan sentar cmodamente y en una posicin
en que el entrevistado lo pueda mirar a la cara directamente y usted
pueda responder mirndolo a los ojos.
Si la persona est acostada por razones de salud, preguntar si puede
sentarse y ayudarla a hacerlo, asegurndose de que est cmoda.
Adaptar el tiempo de la entrevista a las condiciones de salud del entre-
vistado.
Aunque es importante tener un cierto orden en la entrevista, se
puede ir modificando el plan de la misma de acuerdo con las
circunstancias.
Evitar las interrupciones frecuentes.
Siempre que sea posible, es preferible agotar un tema antes de pasar
a otro, e ir de lo ms simple a lo ms complejo. Anotar si hay un tema
especfico que el entrevistado elude.
Una vez que la persona haya hablado libremente, comenzar con las
preguntas pertinentes de acuerdo con el caso, tanto para aclarar mejor
lo relatado como para averiguar sobre aspectos que no hayan sido tra-
tados espontneamente o hayan sido eludidos.
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Tratar de no comenzar las preguntas en Por qu? puesto que ello
puede ser interpretado como una intencin de crtica o cuestionamien-
to directo.
Mantener un orden lgico y coherente en las preguntas.
A veces las personas se muestran reticentes cuando se les pregunta por
antecedentes o aspectos ms ntimos o que parecieran no tener rela-
cin con lo que actualmente les sucede. Entonces, resulta til comentar
que el deseo es ayudarle y que ser mas fcil hacerlo si se conocen
mejor los detalles de su vida, a travs de lo que l pueda contarle.
Como regla general, se recomienda que los datos familiares y perso-
nales, as como la existencia de problemas emocionales anteriores al
desastre, se recolecten posteriormente.
No forzar las respuestas, respetar los silencios.
No pretender agotar todo el tema en una sola entrevista, pueden que-
dar aspectos o informaciones pendientes que pueden ser tratados en
otras citas, cuando haya una mayor confianza o menor alteracin
emocional.
En la entrevista, debe analizarse la presentacin personal y la actitud
del sujeto, en referencia a sus antecedentes y a su situacin actual, y
la manera como reacciona a la entrevista: cmo est vestido?, su
arreglo personal concuerda con sus antecedentes?, hay alguna expli-
cacin para que su apariencia sea inadecuada o extraa? Recuerde
que, en el caso de vctimas de desastres, puede estar en condiciones
muy precarias (pobreza, sin servicios bsicos, etc.) que determinan una
apariencia que puede ser interpretada como de descuido deliberado.
Sintetizar los elementos fundamentales de lo contado, ordenndolos y
despus, en una pausa, explicar lo que se ha entendido. Ejemplo: Si
le he entendido bien, usted ha tenido o Me da la impresin de que
usted se siente. Permitir que la persona corrija y complemente, si la
apreciacin ha sido errada o incompleta. Concluir la entrevista con un
comentario positivo y acordando una nueva entrevista.
Hacer una entrevista familiar siempre resulta til para complementar y acla-
rar aspectos de la informacin aportada y para buscar cooperacin de la familia
en el manejo. Es indispensable en el caso de los que ocultan informacin o de
quien est muy perturbado. Es prudente comentar al entrevistado que se desea tam-
bin conversar con otras personas que lo conozcan y buscar su aprobacin.
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Se recomienda resumir en la primera entrevista lo que ya se conoce de la
persona luego del desastre, empezando por los problemas actuales, la experien-
cia del desastre, sus reacciones emocionales y lo relacionado con el apoyo social
y comunitario, los cuales sern, por supuesto, la mayor preocupacin del
paciente.
Identificacin de factores que implican mayores riesgos psi-
cosociales en personas afectadas. La identificacin y calificacin del ries-
go psicosocial de una persona afectada por una situacin de desastre implica eva-
luar cuidadosamente:
las circunstancias en que transcurri el evento traumtico;
los antecedentes personales;
la evolucin de los sntomas y signos;
la manera como el sobreviviente responde a las diversas modalidades
de ayuda humanitaria y atencin psicosocial, y
el comportamiento en la vida cotidiana.
Las personas que tienen mayor madurez emocional, variados intereses y
relaciones, y diversos objetivos afectivos, superan con mayor facilidad la crisis
aguda en un plazo de 4 a 6 semanas, hasta la superacin total en unos 6 a 12
meses.
Se debe recordar que el funcionamiento psicolgico se refleja en la mane-
ra como la persona se comporta en su vida cotidiana y que es factible que muchas
alteraciones sintomticas y condiciones de riesgo no se puedan identificar en la
entrevista. De ah la importancia de lo que hayan percibido en su conducta coti-
diana quienes viven con l o quienes le han brindado ayuda en la comunidad.
La existencia de una patologa psiquitrica implica una condicin de ries-
go per se; tambin, implica una decisin clnica por parte del mdico general (tra-
tarlo o remitirlo). Por ello es necesario:
Detectar el sntoma o conducta anormal, as como definir que la reac-
cin, en un principio, fue coherente con su situacin, pero despus, se
ha convertido en exagerada por su intensidad o prolongacin en el
tiempo, o que muestra caractersticas agregadas muy patolgicas y por
ello amerita un manejo mdico ms especfico.
Decidir si tiene un carcter de urgencia y se debe remitir a un servicio
hospitalario que cuente con mayores recursos.
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Decidir si puede manejarlo en la consulta de medicina general de la
atencin primaria o se refiere a un servicio especializado de salud
mental.
Recopilacin de antecedentes personales, en especial de
ndole psicosocial (1-3). Los antecedentes personales pueden ser una condicin
de riesgo en situaciones de desastres y emergencias. Muchos pueden ser tiles
para manejarlos como factores de riesgo o proteccin. Se recomienda poner espe-
cial atencin a las personas que, antes del desastre:
estaban viviendo una situacin de duelo no superado,
se encontraban mentalmente enfermas,
tenan una enfermedad fsica crnica, dolorosa o con algn grado de
invalidez, o
tenan historia de dificultades de adaptacin (problemas en la escuela
o colegio, problemas en el trabajo, dificultades en las relaciones con
parientes o vecinos, con la autoridad, etc.).
Generalmente, los antecedentes se obtienen en la propia entrevista con la
persona afectada o mediante familiares y amigos. Comprenden los datos bsicos
de la historia personal y de su entorno familiar y social antes del desastre.
Resulta importante destacar los siguientes elementos:
Datos familiares;
Antecedentes de enfermedades, incluso las psiquitricas y
neurolgicas;
Funcionamiento familiar;
Presencia de conductas violentas o abuso de alcohol en el medio
familiar.
Datos personales:
Rasgos importantes de desarrollo en la infancia, incluido el rendi-
miento escolar, para tener una idea global del nivel de inteligen-
cia de la persona
Adaptacin social y laboral en las diferentes etapas de la vida
Informacin sobre rasgos de personalidad (sociabilidad, conflictos
interpersonales, patrones de reaccin a conflictos y estabilidad en
relaciones y empleos)
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Creencias y valores, por ejemplo, religiosos (que pueden ser un
factor protector)
Hbitos de recreacin y uso del tiempo libre
Antecedentes patolgicos (enfermedades fsicas o mentales), con
especial mencin de las enfermedades crnicas o de larga evolu-
cin, para evaluar el estado previo de salud y la existencia de
secuelas o de trastornos.
Antecedentes de consumo de alcohol o drogas.
Trastornos psiquitricos ms frecuentes en las vctimas de los
desastres (1, 3-7)
Ms que a diagnsticos especficos (segn los sistemas habituales de cla-
sificacin, como el DSM IV o CIE 10), en este captulo nos referiremos a grandes
conjuntos de sntomas o sndromes que aparecen ms frecuentemente en situacio-
nes de eventos traumticos. sta es, generalmente, una forma ms prctica de
que los mdicos generales u otros tcnicos de la atencin primaria aborden la
nosologa.
Trastorno de ansiedad. Se caracteriza por una sensacin de temor
inmotivado, que habitualmente se describe como nervios. Se recomienda identi-
ficar, al menos, tres de los siguientes grupos de sntomas:
Ansiedad: miedo injustificado permanente, por crisis o ambos, preocu-
paciones excesivas ante cosas sin importancia y pesimismo.
Intranquilidad: No puede quedarse quieto.
Irritabilidad e impaciencia (la familia relata que se ha vuelto de mal
genio).
Sntomas fsicos: sudor, palpitaciones, manos fras y hmedas, oleadas
de calor y fro, miccin frecuente, crisis de diarrea, rubor, palidez, res-
piracin agitada, tensin muscular, temblor, dolor muscular y fatiga por
la misma tensin y la dificultad para relajarse.
Se vuelven muy alertas, se sobresaltan por cualquier estmulo, hay
pobre concentracin, insomnio o sueo interrumpido o poco
reparador.
Las manifestaciones de ansiedad descritas anteriormente las experimen-
ta diariamente, al menos, durante un mes. Debe descartarse que el
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paciente est tomando caf en exceso o algn medicamento que cause
ansiedad.
Pautas generales de atencin
Brindar apoyo afectivo: hablar con voz tranquila y asegurarle que se
va a mejorar.
Reflexionar con el paciente sobre las causas posibles de su ansiedad,
analizarlas y tratar de ordenarlas segn la gravedad y, luego, evaluar
posibilidades de solucin, paso por paso.
Ayudarlo a diferenciar aquellos problemas que el paciente cree que se
le van a presentar en el futuro, pero que es posible que no ocurran,
para que aprenda a no dejarse abrumar por temores
injustificados.
Buscar la comprensin y la solidaridad familiares: explicar la naturale-
za del trastorno, orientar sobre su manejo (que no lo regaen ni lo cul-
pen, por el contrario, que lo acompaen, lo oigan, etc.).
Ensear tcnicas de canalizacin de la ansiedad que debe ensayar
hasta descubrir las que resulten tiles especficamente: respirar pausa-
damente, desarrollar algn ejercicio o actividad que le ayude a relajar-
se y a quemar la ansiedad.
Ensear y practicar una tcnica sencilla de relajacin.
Recomendar que no beba estimulantes como el caf y el t.
Aconsejar el consumo de substancias naturales de uso comn que ayu-
dan a controlar la ansiedad, como infusiones de tilo o manzanilla, etc.
Pautas para el tratamiento mdico
Descartar que el paciente tenga otra patologa de base que ocasione
ansiedad. Si ste es el caso, tratarla.
Si con las recomendaciones anteriormente enunciadas no se logra un
control de los sntomas, valorar la necesidad de suministrarle ansiolti-
cos por corto tiempo y valorando el riesgo de dependencia. Se sugie-
re usar preferentemente productos naturales ms inocuos como la vale-
riana o la pasiflora. Generalmente, no se recomienda que en la aten-
cin primaria se dispensen benzodiacepinas en situaciones de desas-
tres.
Analizar si la ansiedad est encubriendo un sndrome depresivo aso-
ciado, en cuyo caso se debe tratar el paciente fundamentalmente como
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afecto de una depresin ansiosa, y sera posible administrarle un anti-
depresivo tambin con efectos sedativos (amitriptilina, por ejemplo).
Crisis de pnico. Las crisis de pnico no son frecuentes en situaciones
de desastres, contrario a lo que muchos piensan. La aparicin de estos cuadros se
observa en situaciones especficas, como ataques terroristas de gran magnitud y de
tipo sbito.
En las crisis de pnico, la angustia se manifiesta en forma aguda como un
temor aplastante o desesperante y se acompaa de una sensacin de enloqueci-
miento o muerte inminentes. La angustia se retroalimenta en la medida en que el
paciente es conciente y malinterpreta los sntomas fsicos, por lo cual usualmente
consulta a servicios de urgencia.
Se debe pensar en crisis de pnico cuando la persona tenga crisis de
temor muy grave e inmotivado, de aparicin repentina y corta duracin (pocos
minutos), acompaadas, al menos, de cuatro de los siguientes sntomas:
palpitaciones, taquicardia o sacudidas del corazn,
sudoracin, escalofro u oleada de calor,
temblor,
sensacin de ahogo o falta de aire,
sensacin de atoramiento,
mareo, vrtigo o sensacin de inestabilidad (como si se le moviera el
piso),
nuseas o malestar como sensacin de vaco en el abdomen,
miedo a perder el control o a enloquecer,
miedo a morir repentinamente,
sensaciones de hormigueo o adormecimiento,
sentirse raro, diferente, como otro, o que todo se vuelve diferente a
su alrededor, o
una vez presentada una crisis, el miedo suele volver a aparecer (miedo
al miedo); por eso, la ansiedad se convierte casi en permanente con
una gravedad variable.
Pautas generales de atencin mdica
La crisis de pnico es un trastorno que requiere de manejo mdico, puede
persistir en el tiempo e invalidar, en gran medida, a la persona. Puede complicar-
se con otros miedos anormales a cosas o circunstancias especficas (fobias).
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En caso de asistir a una persona en pnico, acompaarlo y, si est muy
inquieto, permitir su movilizacin en un espacio determinado acorda-
do.
Practicar un examen clnico para descartar una patologa orgnica.
Apoyarlo en el control de los sntomas: instruirlo y ensayar con l acti-
vidades que ayuden a contrarrestar la hiperventilacin (aconsejar que
respire despacio y lentamente, idealmente, dentro de una bolsa de
papel) y a controlar la ansiedad aguda y crnica (relajacin, ejercicio,
etc.).
Explicarle la necesidad de tomar la medicacin indicada e iniciar tra-
tamiento (fundamentalmente, antidepresivos y, en caso indispensable y
solamente de manera muy temporal, ansiolticos).
Valorar su remisin, una vez controlados los sntomas ms agudos, a
una consulta de psiquiatra.
Depresin. La reaccin de tristeza ante cualquier tipo de prdida es nor-
mal, pero debe ser proporcional a la misma e irse aliviando con el paso del tiem-
po. Esa tristeza se convierte en una enfermedad cuando se prolonga en el tiempo,
se acompaa de ideas de culpa intensa e inmotivada, se acenta en lugar de ali-
viarse o interfiere mucho en la vida cotidiana de las personas.
Se debe pensar en depresin cuando se presentan las siguientes
situaciones:
La persona muestra un estado de nimo muy triste que persiste, al
menos, dos semanas, tiende a ponerse peor y se refleja en un aspec-
to melanclico y tendencia al llanto.
Por la tristeza, generalmente no desea moverse y por ello disminuye su
actividad, a veces, hasta el punto de no querer levantarse.
Adems de tristeza, frecuentemente existe ansiedad y, en ese caso, se
muestra inquieto y, a veces, irritable e impaciente, incluso
agresivo.
La tristeza causa desinters en las cosas, incluso las que lo podran ale-
grar.
Adems, presenta, por lo menos, cuatro de los siguientes sntomas o
signos:
prdida o aumento de apetito (cambios de peso),
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disminucin o, ms raramente, aumento de sueo (sin embargo,
poco reparador),
interrupciones en el sueo, especialmente en horas de la
madrugada,
prdida de energa o cansancio desproporcionado,
sentimientos de culpa, desamor y minusvala,
prdida global de la autoestima,
dificultad de concentracin que se traduce en fallas en la
atencin, en la capacidad de memorizar y en dificultad para
hacer su trabajo diario,
ideas de muerte, de que no lo quieren, de culpa, de suicidio,
desinters por las actividades rutinarias y la sexualidad,
si tiene tendencia a beber, no es raro que, estando deprimido o
ansioso, aumente el consumo, o
deseos de morir, conductas peligrosas, ideas o intento de
suicidio.
Pautas de atencin
Brindarle apoyo, confianza y seguridad; explicarle la causa del trastor-
no que ahora presenta y para el cual hay tratamiento; asegurarle su
voluntad de ayuda y anunciarle que probablemente puede necesitar
medicamentos.
Permitir que la persona hable libremente y exprese sus sentimientos,
que se desahogue, no impedir que llore y respetar los silencios o si
no desea hablar de algo especficamente.
No profundizar, inicialmente, en temas que le puedan resultar doloro-
sos, pero no impedir que hable de ellos, si as lo desea. Explorar si
tiene ideas de muerte o de suicidio. No es cierto que hablar de ello
aumente el riesgo de que el paciente empiece a pensar en matarse, en
cambio, s es muy grave que usted no se entere. Adems, el paciente
suele aliviarse si puede hablar de ello con alguien que trate de enten-
derlo.
Si el paciente no habla de muerte pero usted lo nota muy triste, debe
pensar en el riesgo de suicidio, tambin. Hay que indagar con los fami-
liares si ha tenido intentos antes o si hay algo en su conducta que
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pueda calificarse como intento de hacerse dao: beber exagerada-
mente, asumir grandes riesgos (al conducir, mostrndose desafiante,
etc.).
No culpabilizar al paciente, ni siquiera si se ha mostrado agresivo con
usted, con otros o consigo mismo. En respuesta, analizar sus actitudes
para que entienda su naturaleza agresiva y la relacin con la tristeza,
y para explorar maneras de canalizar la ansiedad y la tristeza de una
manera menos daina: hablando, haciendo ejercicio y con tratamien-
to formulado por el mdico.
Si expresa sentimientos de culpa, ayudarlo a revisar minuciosamente lo
ocurrido de tal manera que entienda que la responsabilidad no es
suya.
Alentarlo a que haga su vida lo ms normalmente posible: comer aun-
que no tenga hambre, seguir con sus normas de aseo y cuidado per-
sonal, esforzarse en cumplir con sus obligaciones.
Estimular la actividad fsica de cualquier tipo. El ejercicio tiene efectos
beneficiosos para la ansiedad y la depresin.
Buscar la comprensin y el apoyo de la familia, explicando la natura-
leza de la enfermedad y del tratamiento.
Juzgue si es alto el riesgo de suicidio:
si la depresin es grave;
si hay antecedentes familiares de suicidio;
si ha tenido intentos previos de suicidio, en especial, si han sido
graves;
si, adems de la tristeza, tiene mucha ansiedad;
si ha sido siempre una persona impulsiva, que no piensa mucho para
actuar;
si tiene antecedentes de consumir alcohol u cualquier otra droga;
si es adolescente o anciano;
si vive solo o no tiene parientes que lo apoyen;
si padece de alguna enfermedad crnica, en especial, si le causa dis-
capacidad;
si ha tenido grandes prdidas como consecuencia del desastre, en
especial, seres queridos.
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Pautas de manejo de una persona con alto riesgo de suicidio
En principio, siga todas las recomendaciones generales anteriormente
enunciadas a propsito del duelo y la depresin.
Adems, siga las siguientes pautas:
Si el paciente no habla de matarse pero usted lo nota muy triste, pre-
gntele directamente si ha pensado en morirse y, luego, si ha pensado
en matarse y cmo.
Permtale al paciente que hable de sus ideas e intenciones; nunca las
minusvalore.
No regae, critique ni censure; tampoco se burle ni desafe.
Haga la observacin de que usted entiende que se sienta triste, pero
que siempre hay esperanza de que la situacin se mejore y, sobre
todo, que se alivie su tristeza.
De acuerdo con la realidad del paciente, analice con l las razones
que tiene para seguir viviendo y el impacto que su muerte podra cau-
sar en su familia.
Ofrezca apoyo, intente llegar a un acuerdo de que no tomar ninguna
decisin fundamental por el momento e inicie tratamiento mdico.
Asegure una vigilancia permanente e inicie el tratamiento.
Hable con la familia y advirtale que en toda depresin grave, como
el caso del paciente, existe el riesgo de suicidio y que, por lo tanto,
deben ponerlo en tratamiento, acompaarlo y disminuir los riesgos que
pueda tener (armas, venenos, etc.).
La depresin clnica debe tratarse con medicamentos antidepresivos que
pueden ser prescritos por el mdico general. Si despus de cuatro a seis semanas
de tratamiento con una adecuada medicacin (amitriptilina, por ejemplo) persisten
los sntomas, se impone la remisin a un mdico psiquiatra.
Trastornos orgnicos de causa predominantente psquica.
Tal como se ha mencionado anteriormente, la ansiedad se acompaa de cambios
transitorios en el funcionamiento corporal, como aumento de la frecuencia cardia-
ca y respiratoria, sudoracin, aumento de la tensin arterial, cambios en la diges-
tin, etc.
Si la situacin de estrs y la ansiedad que la acompaa son muy agudas
y si, adems, se prolongan en el tiempo, esos cambios se vuelven permanentes y
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ocasionan daos en diferentes partes del cuerpo, apareciendo lo que se llama
enfermedades psicosomticas.
A menudo ocurre que cuando la ansiedad comienza a descargarse o
canalizarse a travs de sntomas somticos, ya el paciente no la siente tanto y con-
sulta por la sintomatologa somtica. Adems, usualmente reconoce que, cuando
los problemas se acentan, aumentan los sntomas orgnicos y las alteraciones en
los patrones cotidianos de vida como el sueo, el apetito, la vida sexual, etc.
El tipo de dao depende de cierta susceptibilidad personal y por ello
encontramos que las diferentes personas desarrollan enfermedades especficamen-
te en alguno de los sistemas: la piel, el sistema digestivo, el respiratorio, el cardio-
vascular, etc.
Cuando un paciente que ha sido vctima de un desastre presenta repetida-
mente sntomas y signos somticos resistentes a las medidas teraputicas, hay que
pensar que pueden ser de origen emocional. Entre los ms frecuentes se citan:
dolores variados y refractarios al tratamiento mdico;
mareo, vrtigo o nuseas;
sntomas que afectan la piel, como erupciones, picazn, ardor, etc.;
hipertensin arterial, sntomas del aparato cardiovascular, etc.;
problemas funcionales de diversa ndole: diarrea o estreimiento, impo-
tencia, frigidez, falta de aire, etc.
Pautas de atencin
Averiguar si los sntomas aparecieron o se acentuaron a raz de la situa-
cin traumtica. La gran mayora de las veces, son alteraciones transi-
torias que ceden al mejorar la situacin real del afectado y en la medi-
da en que su estado emocional se equilibra.
Es indispensable realizar un examen fsico completo y, si fuere necesa-
rio, exmenes de laboratorio.
Empezar un tratamiento mdico integral que, obviamente, adems de
los procedimientos y medicamentos especficos para el trastorno, inclu-
ya el manejo del componente emocional de base.
Todas las recomendaciones hechas a propsito del manejo del duelo,
la ansiedad y la depresin son tiles para el control de los trastornos
orgnicos de base emocional.
Trastorno de estrs postraumtico. Actualmente se reconoce que
el llamado trastorno de estrs postraumtico (post-traumatic stress disorder, PTSD) no
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aparece tan frecuentemente como usualmente se presuma. No se justifica la bs-
queda incesante de esta patologa en situaciones de desastres y emergencias, y
no debe diagnosticarse si no se cumplen todas las condiciones que los sistemas de
clasificacin y diagnstico recomiendan. Hay autores que han puesto en duda la
verdadera existencia de esta patologa o la consideran propia de determinados
contextos culturales y polticos en pases desarrollados.
Lo ms usual, en nuestro medio, es que algunas personas que han sido vc-
timas de violencia o situaciones especialmente catastrficas experimenten algunos
sntomas aislados de los que tradicionalmente se han incluido en el PTSD, como los
siguientes:
Revive repetidamente el trauma, a manera de recuerdos o pesadillas.
Muestra grave disminucin del inters por lo que est pasando, senti-
miento de estar aislado de los dems, afecto empobrecido (como con-
gelado).
Excesiva respuesta a estmulos.
Trastornos del sueo.
Dificultad para concentrarse.
Sentimientos de culpa: por haber sobrevivido, por no haber evitado
algo.
Evitacin de actividades, lugares o personas que recuerdan el evento
traumtico.
Aumento de los sntomas cuando est en circunstancias que simbolizan
el evento traumtico o se parecen al mismo.
Pautas de atencin a los sntomas de estrs postraumtico
Usar las sugeridas para ansiedad y depresin.
Remitir a tratamiento especializado si el cuadro no mejora o afecta
notoriamente su vida cotidiana.
Consumo excesivo de alcohol u otras sustancias psicoacti-
vas (7). Las situaciones de desastres pueden conducir al inicio o el aumento en la
ingestin de alcohol, lo cual trae muchas consecuencias dainas, no slo en la
salud de la persona afectada, sino tambin en su economa, en sus relaciones inter-
personales y en el mbito familiar. Es un problema que afecta a ambos sexos, pero
es ms frecuente en hombres. A menudo, condiciona situaciones de violencia y
est vinculado o enmascara trastornos como la depresin.
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Es frecuente que quienes tienen problemas por consumo de alcohol los nie-
guen o minimicen, especialmente en culturas permisivas con gran aceptacin social
de su consumo.
Es necesario pensar en problemas relacionados con el consumo excesivo
de alcohol, despus de un evento traumtico, cuando se observan:
alteraciones en el funcionamiento social, como peleas o conductas vio-
lentas con familiares y amigos, ausentismo laboral, problemas delicti-
vos, o
consumo excesivo en grupos, de acuerdo con las apreciaciones de la
comunidad.
En este captulo, ms que abordar el problema desde un punto de vista cl-
nico (para lo cual existen numerosas obras que se pueden consultar), nos referire-
mos a su manejo mediante intervenciones sociales y grupales.
Pautas generales de manejo del problema del alcoholismo
en situaciones de desastres
Identificar problemas o daos asociados con el consumo excesivo de
alcohol:
violencia;
depresin o conducta suicida o ambas; en ocasiones, se observa que
personas muy afligidas, tensas o deprimidas por la situacin traumti-
ca y las prdidas sufridas, buscan el alcohol como mecanismo de esca-
pe;
conductas sexuales desordenadas y de riesgo;
daos a la salud fsica;
afectaciones a la economa familiar y comunitaria, o
desorden social.
Se debe analizar si el problema es anterior al desastre o si es de aparicin
reciente, en cuyo caso debe usted asegurarse de que la persona no tenga otro tras-
torno o problema que lo est impulsando a beber.
Una de las lneas de accin que se debe priorizar en situaciones de desas-
tres es la prevencin primaria. Las intervenciones de promocin de la salud y pre-
vencin especfica pueden ser muy valiosas y evitar la aparicin o reducir el impac-
to del problema del alcoholismo. Entre ellas, se consideran las siguientes.
Satisfaccin de necesidades bsicas de la poblacin afectada, en
especial, alimentacin, agua, seguridad y alojamiento.
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No separar las familias ni las comunidades.
Facilitar las prcticas religiosas y culturales.
Proteccin de los derechos humanos.
Primera ayuda psicolgica a quienes la requieren.
Crear conciencia en la poblacin sobre el problema del alcoholismo y
sus efectos dainos.
Restablecer las actividades educativas y recreativas (propias de la
comunidad).
Entrenar el personal de ayuda humanitaria y de salud en la identifica-
cin precoz de los factores de riesgo.
Medidas para el control de la oferta (expendios de alcohol), de comn
acuerdo con la comunidad. Debe observarse si alguna medida de este
tipo no deriva en la fabricacin y distribucin clandestina de alcohol.
Entre las intervenciones dirigidas a la atencin del dao, se consideran las
siguientes:
Entrenar al personal de salud para la identificacin temprana y el
manejo inicial de casos.
Vincular las intervenciones dirigidas hacia las conductas violentas con
las acciones sobre el alcoholismo.
Favorecer los grupos de ayuda mutua.
Poner a disposicin de las poblaciones afectadas por el desastre los
servicios dedicados a la atencin de pacientes con alcoholismo.
Restablecer los programas (gubernamentales o no gubernamentales)
que existan antes de la emergencia.
En caso de que no existan programas o servicios especializados en el
tema de las adicciones, los servicios de salud mental desarrollados en
la emergencia deben responder a las necesidades existentes.
Establecer mecanismos de referencia y contrarreferencia.
En la medida que la situacin se estabiliza, fortalecer y ampliar la
capacidad resolutiva de los servicios de salud en el tema del alcoholis-
mo y otras adicciones.
Conductas violentas (7). La violencia es una forma de respuesta huma-
na frecuente ante situaciones de frustracin (como las que generan los desastres),
que puede volverse habitual e invadir el mbito familiar, convirtindose en un pro-
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blema social que influye negativamente en la familia y, muy especialmente, en los
ms vulnerables, como los nios, las mujeres, los ancianos y los discapacitados.
La violencia causa sufrimiento o dao en lo fsico, lo psicolgico y lo social.
El impacto de la violencia incluye repercusiones inmediatas, a corto, a mediano y
a largo plazo, como las que se mencionan a continuacin.
Las personas maltratadas experimentan sufrimiento, afliccin, tristeza, ansie-
dad, rabia y fatiga crnica. Las condiciones repetidas de violencia inesperada e
injustificada, generan frustracin, temor y ansiedad permanentes y, a la larga, sen-
timientos de desamparo y desesperanza, y pueden organizarse como trastornos
psiquitricos. Adems, el sufrimiento puede expresarse con sntomas o enfermeda-
des psicosomticas; tambin puede estar relacionado con el alcoholismo.
Las consecuencias psicolgicas de la violencia afectan tanto a los directa-
mente maltratados como a quienes presencian los actos violentos. Cuando los
nios se ven sometidos a presenciar repetidamente actos de violencia, tienen
mayor probabilidad de aceptar la violencia como parte normal de la
convivencia.
Es comn que la violencia se oculte; por ello, es importante estar atentos
a los indicios que hacen sospechar maltrato intrafamiliar. Entre ellos, se consideran
los siguientes:
La vctima ha consultado en varias ocasiones alegando accidentes,
pero presenta daos fsicos que no concuerdan con la supuesta causa
accidental relatada.
La vctima se niega a hablar o muestra reservas o vergenza al contar
lo que ha ocurrido o existe una demora inexplicable en buscar la
ayuda mdica.
La vctima es acompaada de algn miembro de la familia u amigo
que insiste en estar cerca de ella, de tal manera que impide hablar en
privado con ella.
La vctima manifiesta deseos de no regresar a la casa o temor por la
seguridad de otros miembros de la familia.
En situaciones de desastres, las formas ms frecuentes de violencia son:
violencia basada en gnero, maltrato a menores, desorden social por grupos ms
o menos organizados y alteracin del orden en los albergues (incluyendo rias y
violencia intrafamiliar).
Pautas generales de actuacin
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Actividades de promocin de la salud y prevencin especfica (como
las detalladas en el consumo excesivo de alcohol).
Entrenamiento de los trabajadores humanitarios y de la salud para que
sean capaces de identificar precozmente y manejar las vctimas de la
violencia.
Promover socialmente (por la propia comunidad) la identificacin de las
familias o individuos con conductas agresivas o violentas para planifi-
car la forma de ayudarlos oportunamente.
Proteger especialmente a los ms vulnerables (por ejemplo, nios, muje-
res y ancianos).
Apoyar la existencia de dispositivos legales y de seguridad, as como
orientar a la comunidad sobre su utilizacin.
Trabajar en conjunto con los maestros para la identificacin y el mane-
jo de las situaciones de violencia que afectan a los nios.
Prestar especial atencin a los albergues y refugios.
Favorecer los mecanismos de negociacin e intermediacin para la
resolucin de conflictos, en especial, los derivados de la situacin de
la emergencia (como demandas por la no solucin de necesidades
bsicas).
Evaluar y planear con la propia comunidad y sus lderes la problem-
tica, los recursos disponibles y las posibles maneras de enfrentarlo.
Las instituciones del sector salud deben establecer relaciones de traba-
jo con instituciones como comisaras de familia, institutos de proteccin
familiar, etc.
Los servicios de salud mental deben prepararse para dar respuesta a
la problemtica de la violencia en situaciones de emergencia.
Remision de casos a servicios especializados
Ante graves traumas emocionales puede haber alteraciones transitorias
en la conciencia (capacidad de darse cuenta y entender quin es uno
mismo y quines lo rodean, y de saber dnde y cundo est). El caso
puede remitirse si el trastorno persiste o aparece das despus del even-
to traumtico; si el cuadro es muy agudo y variable en el curso de
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horas, y se alternan perodos de lucidez con perodos en los que se
nota muy perdido, es probable que tenga un trasfondo orgnico. Si
existe sospecha de una lesin orgnica cerebral, debe enviarse a un
servicio de urgencia hospitalario.
Personas que presentan complicaciones graves de intoxicacin aguda
o crnica por alcohol o drogas o quienes muestran sndrome de
abstinencia. Necesitan manejo especializado quienes ponen en grave
riesgo su propia salud y la de quienes los rodean.
Casos en los que se sospecha una posible psicosis (locura).
Personas que presentan graves alteraciones en el afecto: tienen riesgo
de suicidio, expresan deseos de matar a otras personas, se muestran
muy aislados, se muestran con reacciones excesivas y anormales, o
agitacin y agresividad graves.
Cualquier trastorno psquico que persiste a lo largo del tiempo (a pesar
de la ayuda psicosocial recibida), sufrimiento intenso y dificultades per-
sistentes para la readaptacin familiar y social; as como riesgo de
complicaciones (como el suicidio).
Recomendaciones finales
Los gobiernos y la sociedad civil deben colocar en un lugar prioritario
el tema de las consecuencias psicosociales de los desastres y desarro-
llar recursos para una intervencin psicosocial pertinente.
Atencin psicosocial significa, en primer trmino, garantizar la atencin
humanitaria y la satisfaccin de las necesidades bsicas de los afecta-
dos.
Evitar que la ayuda para el sufrimiento sea brindada por psiclogos o
por mdicos exclusivamente.
Lograr que lo psicosocial se convierta en un eje transversal que impreg-
ne todas las actuaciones en la situacin de emergencia.
Garantizar el acompaamiento de las vctimas, especialmente de los
ms vulnerables y de los ms afectados.
La atencin psicolgica individual es necesaria para la asistencia de
determinados casos, pero siempre debe estar enmarcada y vinculada
a la ayuda humanitaria y al trabajo de grupos como herramienta fun-
damental en stos.
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Fortalecer los procesos de coordinacin multisectorial e interinstitucional.
Impulsar la formacin y capacitacin del personal de salud y ayuda
humanitaria en el campo de la salud mental.
Encarar los desafos ticos que implica una atencin sin discriminacio-
nes y evitar la revictimizacin.
Promover la difusin de informacin y el intercambio de las experien-
cias y lecciones aprendidas.
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Referencias
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2. Lima B, Lozano J, Luna J, Pai S, Santacruz H. Manual para la atencin prima-
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3. Organizacin Mundial de la Salud, Organizacin Panamericana de la
Salud. Proteccin de la salud mental en situaciones de desastres y emergen-
cias. Washington, D.C.: OPS; 2001. Serie de manuales sobre desastres.
4. Cohen R. Salud mental para vctimas de desastres. Manual para trabajadores
humanitarios. Bogot: El Manual Moderno; 2000.
5. Organizacin Mundial de la Salud, La salud mental de los refugiados.
Ginebra: OMS; 1997.
6. Organizacin Panamericana de la Salud. Capacitacin en salud mental: los
trastornos psiquitricos, su identificacin y manejo. Mdulo de profundizacin
para mdicos y enfermeras. Bogot: OPS; 2003.
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Lecturas recomendadas
CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento: descripciones clnicas y pau-
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Disponible en: jehrenreich@hotmail.com, 1999.
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cin de las normas de atencin: trastornos psquicos, alcoholismo, violencia
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Organizacin Mundial de la Salud. Programa SUPRE: prevencin del suicidio.
Mdulos: un instrumento para mdicos generales y un instrumento para traba-
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Rodrguez J, Hernndez A. Psicoterapia: una relacin de ayuda. Ciudad de
Guatemala: Empretec; 1999.
Shalev AY. Estrs traumatico y sus consecuencias. Manual para el personal de
asistencia profesional. Washington, D.C.: OPS; 2000.
Jorge Rodrguez, Guillermo Barrientos y Paula Lomba
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n los ltimos aos se ha desarrollado un nmero creciente de modalida-
des de intervencin en salud para atender las consecuencias de los
desastres, entre las que se distinguen los procedimientos grupales orien-
tados a la recuperacin psicolgica y social de la poblacin (1).
Hay tres razones fundamentales para trabajar con grupos en situaciones de
desastre:
1. La cantidad de personas afectadas y necesitadas de ayuda psicoso-
cial, como consecuencia de los desastres, hace imposible la atencin
individual.
2. La mayora de ellas no necesita una atencin individual y profesional.
3. Las tcnicas de intervencin grupal han demostrado ser tiles para la
mitigacin de los efectos psicolgicos de los desastres y para la prepa-
racin de las personas en su recuperacin.
En razn de lo anterior, resulta evidente que los trabajadores de la salud,
los miembros de los equipos de respuesta y muchos de los que intervienen en la
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CAPTULO IV
El manejo de grupos en
situaciones de desastre
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mitigacin de los efectos de los desastres deben tener conocimientos mnimos de
trabajo con grupos, como herramienta necesaria para ejercer adecuadamente su
labor y liderazgo.
Tambin, es necesario enfatizar que debe existir un equilibrio adecuado
entre las intervenciones de tipo individual y las de carcter grupal.
Al igual que en otros tipos de intervenciones, en lo grupal se debe tomar
en cuenta (1, 2):
el tipo de desastre y sus caractersticas,
el escenario comunitario y el contexto cultural,
el modo de expresin de las emociones y los conflictos,
la prioridad de los problemas, y
el modo tradicional de afrontar los eventos traumticos.
Desde el punto de vista de la salud mental, los objetivos del trabajo con
grupos son amplios y diversos, pero es posible resumirlos en:
informar y orientar verazmente;
mejorar y estabilizar las condiciones psquicas de los integrantes del
grupo;
aumentar las capacidades de las personas para afrontar y resolver las
ms variadas situaciones en la etapa posterior al desastre, y
favorecer el retorno a la normalidad.
De acuerdo con sus propsitos, los grupos se pueden clasificar en: informa-
tivos y de orientacin, psicoeducativos y de apoyo emocional, autoayuda y ayuda
mutua, y teraputicos.
La representacin en una pirmide de los diferentes tipos de grupo puede
quedar conformada as:
1. Una base ancha: grandes grupos de personas, con quienes se estable-
ce un primer contacto y a quienes se les brinda informacin y orienta-
cin.
2. Un segundo nivel, ms estrecho, los grupos psicoeducativos y de
apoyo emocional, dirigidos a colectivos ms especficos y homogne-
os, que requieren algn soporte psicolgico.
3. Los grupos de ayuda mutua, integrados en algunos casos por personas
que han estado formando parte inicialmente de los grupos anteriores y
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que tienen condiciones mnimas de motivacin para agruparse con sen-
tido de autonoma.
4. Por ltimo, en la cspide de la pirmide, los grupos teraputicos dirigi-
dos a personas portadoras de trastornos psquicos. Se ofrecen por ser-
vicios de atencin especializada.
En muchos casos puede existir una continuidad entre los grupos de informa-
cin, los psicoeducativos, los de ayuda mutua y los teraputicos, los cuales difie-
ren en sus objetivos especficos y ms inmediatos, pero coinciden en sus propsi-
tos ms generales. No siempre es posible establecer lmites estrictos entre los dife-
rentes tipos de intervencin grupal ya que una modalidad siempre est conectada,
en alguna medida, con otra (3, 4).
En este captulo se trabaja sobre los grupos psicoeducativos y de apoyo
emocional y los de ayuda mutua. Los grupos de informacin se abordan en el cap-
tulo de comunicacin y los teraputicos se corresponden con procedimientos tcni-
cos ms complejos y deben ser manejados por especialistas de salud mental, lo
cual no es el propsito de este libro.
Grupos de informacin y orientacin
Grupos psicoeducativos y de apoyo emocional
Actividades grupales con nios y adolescentes
Grupos de ayuda mutua
Servicios especializados en la atencin
primaria/grupo teraputicos
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Caractersticas diferenciales entre los grupos informa-
tivos, los de apoyo emocional y los
teraputicos
Grupos informativos
Grupos psicoeducativos
y de apoyo emocional
Grupos teraputicos
Pblico objetivo/composicin
Casi siempre heterogneos:
poblacin afectada.
Se recomienda cierto criterio de
homogeneidad.
Se integran por seleccin pre-
via: personas con patologa ps-
quica diagnosticada.
Facilitador
Es un informador, casi siempre
una autoridad, lder o un
comunicador social.
Debe ser un personal con entre-
namiento mnimo: generalmente
un trabajador de salud o de
ayuda humanitaria.
Es un profesional de salud men-
tal que acta como terapeuta.
Intercambio
Es limitado y, esencialmente,
uni-direccional: informador-
poblacin; menos participativo
y ms directivo.
Es ms profundo y bidireccio-
nal: facilitador-grupo-facilitador;
ms participativo y menos
directivo.
Se rige por procedimientos
tcnicos especializados, bajo el
principio general de la no
direccin.
Objetivo clave
Es informar y orientar. Se ofrece
la informacin disponible en ese
momento, la cual tiene un carc-
ter de orientacin bsica para
la comunidad.
Ofrecer apoyo emocional para
controlar los efectos psicolgi-
cos del suceso. La informacin
es un objetivo complementario;
es ms especfica y dirigida a
los intereses del grupo.
Lograr una mejora clnica sus-
tancial. La informacin no es un
elemento central de la terapia
de grupo.
Efectos esperados
Desvirtuar la informacin distor-
sionada o confusa.
Mejorar la orientacin de la
poblacin.
Ofrecer informacin veraz y
confiable, que tiene como
efecto el alivio de la afliccin, la
ansiedad y el estrs.
Superar los problemas psicolgi-
cos de los individuos y facilitar
su reintegracin a las activida-
des cotidianas.
Desarrollar modalidades de
afrontamiento para la situacin
particular en que viven.
Curar, mejorar o estabilizar las
manifestaciones psicopatolgi-
cas.
Tiempos
Sesin nica; su continuidad
est determinada por las necesi-
dades de informacin; el esce-
nario y el informador pueden
cambiar.
Tienen continuidad; es recomen-
dable realizar varias sesiones
para alcanzar los objetivos,
pero limitadas dentro del pero-
do poscrtico inmediato.
La terapia es un proceso de
mediano o largo plazo, cuyos
tiempos se rigen por criterios
tcnicos.
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Los grupos psicoeducativos y de apoyo emocional
Apoyo emocional significa ayuda para disminuir o controlar la afliccin, el
miedo, la tristeza y otras manifestaciones que conforman la respuesta emocional
normal ante las situaciones de gran impacto. Educacin es la transmisin de cono-
cimientos bsicos sobre el desastre y sus efectos psicosociales; es lograr que el tra-
bajo de grupo se convierta, en alguna medida, en un proceso de aprendizaje para
los afectados.
Los grupos psicoeducativos y de apoyo emocional se integran con perso-
nas que necesitan ayuda psicosocial, comparten problemas o intereses similares
derivados de la situacin creada por el evento traumtico y, eventualmente,
pueden coincidir en cuanto a atributos comunes (por ejemplo, grupos de
adolescentes).
El trabajo con este tipo de grupo se desarrolla, fundamentalmente, en el
perodo poscrtico inmediato (hasta tres meses). Los grupos psicoeducativos y de
apoyo emocional juegan un importante papel en los primeros das y semanas des-
pus del desastre, cuando existen altos niveles de afectacin psicolgica; en la
medida en que las personas se reintegran a la rutina diaria y la vida retorna a la
normalidad, los mismos van perdiendo protagonismo y son sustituidos por los gru-
pos de ayuda mutua y grupos teraputicos.
Un elemento fundamental es que se trata de grupos que pueden y deben
ser facilitados por personal no especializado, por ejemplo, trabajadores de aten-
cin primaria y personal de ayuda humanitaria. Un entrenamiento corto y bien dise-
ado puede ser suficiente para preparar facilitadores que conduzcan estos grupos;
lo idneo es preparar este personal antes del desastre, de manera que puedan reci-
bir actualizaciones peridicas y prcticas en servicios que les permitan mejorar sus
habilidades.
Los grupos de apoyo emocional no deben ser de sesin nica, sino que es
recomendable que se trabaje durante varias sesiones, relacionadas entre s, con un
papel central y de conduccin por parte del facilitador. En algunos casos, el faci-
litador, progresivamente, puede ser sustituido por participantes del grupo con
caractersticas de liderazgo, entre los que pueden encontrarse, clrigos, lderes no
formales, voluntarios y otros que forman parte de la comunidad afectada o estn
ligados a ella por factores culturales; en este proceso el grupo puede evolucionar
haca un grupo de autoayuda y ayuda mutua.
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Los objetivos son los siguientes:
1. Evaluar las necesidades psicosociales del grupo.
2. Ofrecer informacin sobre el desastre y los efectos psicosociales ms
comnmente observados.
3. Contribuir a reducir o controlar la afliccin, el sufrimiento, la tristeza y
la ansiedad que aparecen como consecuencia del suceso traumtico,
fortaleciendo las capacidades y destrezas para el afrontamiento de los
problemas.
4. Impulsar la integracin a las actividades cotidianas en el seno de la
familia y su comunidad.
5. Identificar a aqullos que necesitan intervencin especializada y remi-
tirlos a los servicios correspondientes.
Estos objetivos pueden ser modificados en el transcurso del trabajo de
grupo, segn se alcancen algunos y surjan otros nuevos. Como se seal anterior-
mente, los objetivos pueden acercarse frecuentemente a propsitos teraputicos;
existe una lnea divisoria que no siempre est completamente definida, por cuanto
el apoyo emocional es indudablemente una accin, en alguna medida, de tipo
teraputica.
Integracin del grupo, escenarios y factores socioculturales.
Se recomienda que los grupos educativos y de apoyo emocional se integren, pre-
ferentemente, con los miembros ms vulnerables de la comunidad, pero que, tam-
bin, sean ms moldeables y receptivos a la intervencin en crisis; pueden ser
nios, adolescentes, ancianos, discapacitados y otros. En ellos es ms factible la
aceptacin del apoyo emocional, la atemperacin de las respuestas y el desarro-
llo de nuevos patrones de conducta y manejo de las emociones. No obstante, este
tipo de procedimiento tambin puede ser til en otros grupos de personas afecta-
das por el desastre.
Los escenarios pueden ser diversos: escuelas, locales comunitarios, alber-
gues y sedes institucionales. En definitiva, son espacios disponibles, accesibles y
con condiciones mnimas de privacidad y confort para efectuar las actividades de
grupo. Hay que tener en cuenta que otras reuniones comunitarias pueden usar los
mismos locales, por lo que es necesario coordinar para evitar interferencias.
Las tcnicas empleadas han de ser lo suficientemente flexibles para incor-
porar los patrones culturales prevalecientes en la comunidad o en el grupo en par-
ticular. En cada contexto comunitario existen patrones histricos de afrontamiento a
los eventos traumticos y muchos de ellos han resultado exitosos en situaciones de
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desastres. El empleo de personajes propios de la cultura, animales simblicos y
antecedentes de solucin de problemas similares son ejemplos de cmo los facto-
res culturales pueden facilitar la recuperacin. En otras ocasiones, los elementos
mgicos religiosos y las creencias sobre las causas y consecuencias del desastre
pueden actuar como factores negativos e interferir con la recuperacin del grupo;
en estos casos, es necesario manejar la situacin creada con prudencia, negocian-
do y buscando aliados entre los miembros de la comunidad y sus lderes para
demostrar la certeza de las apreciaciones del facilitador.
Estructura. Dos tipos de estructura pueden considerarse como opciones
(4, 5):
1. Estructura abierta y continua: significa que los miembros del grupo asis-
ten o dejan de asistir segn sus necesidades. El grupo se rene cada
cierto tiempo a lo largo del periodo previsto. Se convierte en un recur-
so con el que cuentan las personas en la comunidad.
Ventajas. La naturaleza del grupo lo hace accesible y disponible
para los miembros de la comunidad, en caso de necesidad. Los
participantes no necesitan tener un compromiso continuo, lo que
puede ser abrumador en las etapas tempranas del desastre.
Desventajas. Puede ser complicado mantener la motivacin de
grupos abiertos. El nmero de miembros flucta mucho.
Comercializar o pasar la voz acerca del grupo es una funcin
continua y que se puede convertir en difcil.
2. Estructura cerrada: significa que el grupo se constituye entre la primera
y la segunda reunin con las personas que hayan asistido; despus, no
se aceptan nuevos integrantes. Generalmente, se establece un tiempo
especfico, por ejemplo 8 a 10 sesiones; tambin, se establecen un
programa especfico y reglas claras de trabajo. La misma gente asisti-
r cada sesin.
Ventajas. El lmite de tiempo acordado define claramente el inicio
y el final del proceso. Los participantes llegan a conocerse y a
confiar entre s; esto ayuda a establecer fuertes relaciones inter-
personales que pueden sobrepasar los lmites del grupo. Se pue-
den trabajar ms a profundidad la problemtica personal y la de
la comunidad.
Desventajas. La estructura limita la remisin y el ingreso de nuevas
personas al grupo. En comunidades pequeas y en las difciles
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condiciones de un desastre, puede ser difcil reclutar miembros
que estn comprometidos a completar un programa. Se requiere
de un facilitador ms experimentado y con fuerte reconocimiento
de la poblacin.
Uno de los riesgos en ambos tipos de grupos es que algunas personas pue-
den quedar atascadas dentro del grupo, en vez de tratar de remediar sus propios
problemas y progresar en su recuperacin.
Aspectos metodolgicos. Los grupos de apoyo emocional pueden
beneficiarse de diversas tcnicas que dependen de los conocimientos y las destre-
zas del facilitador, por ejemplo, relajacin, uso de la msica, etc. El criterio de
inclusin es amplio; se pueden sumar procedimientos y recursos didcticos o tera-
puticos en un marco ordenado y sistemtico en el que se conserven los objetivos
primarios del grupo y las lneas generales de trabajo. Sin embargo, un principio es
que no se puede permitir que alguien monopolice el trabajo del grupo, centrndo-
lo en una sola tcnica o procedimiento especfico.
Desde el punto de vista metodolgico, los elementos esenciales son los
siguientes:
Definir la estructura y las reglas de las reuniones del grupo.
Asegurar la continuidad del trabajo por un tiempo limitado (que se esta-
blece con antelacin).
Propiciar un clima de seguridad y confianza.
Fomentar la participacin de los miembros del grupo.
El conductor del grupo acta como un facilitador que cataliza el proce-
so en un marco general de no direccin.
Nmero de integrantes del grupo. Se recomienda que no sea menor de 8
personas para facilitar un intercambio mnimo, ni mayor de 30, pues se hace dif-
cil de manejar y se limita la participacin.
Tiempo de las sesiones. Es alrededor de una hora, aunque en la etapa ini-
cial se puede ser flexible. Nunca es recomendable que se extienda ms de dos
horas.
Frecuencia de las sesiones. Lo ms comn es semanal, pero puede acortar-
se el tiempo si as lo deciden los participantes; un plazo mayor puede contribuir a
que no se consolide el grupo.
Duracin del proceso. Debe enmarcarse en el periodo inmediato al even-
to traumtico y bsicamente durante las primeras cuatros semanas. En caso de
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facilitadores experimentados y grupos en los que se evidencia la necesidad de con-
tinuidad, puede extenderse hasta tres meses.
Lneas de trabajo. Es muy importante que el coordinador-facilitador del
colectivo tenga conocimientos bsicos sobre salud mental y de manejo de grupos
para poder conducir correctamente el proceso. Las lneas de trabajo se agrupan
en dos categoras:
1. Educacin e informacin
Proporciona informacin veraz y confiable sobre el desastre, en
especial, aborda las situaciones que ms interesan al grupo.
Desmitifica informaciones errneas, alarmistas y de contenido
mgico, teniendo en cuenta el contexto sociocultural.
Informa sobre las posibilidades de repeticiones o rplicas.
Transmite recomendaciones y sugerencias para el enfrentamiento
de la situacin actual.
Considera las perspectivas del traslado a los albergues y la vida
en ellos.
Trata de lograr una mejor comprensin de las acciones tomadas
por las autoridades desde la fase de impacto hasta el momento
actual, siendo realista y sin convertirse en un vocero oficial. Se
puede transmitir a las autoridades las crticas o sealamientos rea-
lizados.
Discute o analiza el papel que puede jugar cada uno de los
miembros del grupo en las etapas de recuperacin. Estimula la
participacin y la solidaridad.
Transmite informacin sobre los principales problemas psicosocia-
les que se producen en casos de desastres, con especial nfasis
en las reacciones psicolgicas normales ante la catstrofe, las
manifestaciones de duelo y las seales de complicaciones o de
posibles enfermedades psquicas. Debe abordarse con especifici-
dad la problemtica de los grupos vulnerables, en especial, los
menores y adultos mayores. Hay que explicar que, tambin, es
frecuente el aumento de sntomas fsicos, de la ms variada
gama, que son expresin de las tensiones.
2. Apoyo emocional (1, 6, 7)
Estimula la comunicacin directa y abierta entre el facilitador y el
grupo.
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Favorece la integracin y cohesin del grupo.
Posibilita el intercambio de experiencias entre los integrantes del
grupo, estimulando la reflexin colectiva sobre las preocupacio-
nes existentes.
Facilita la expresin de emociones y sentimientos de los partici-
pantes: miedos, culpabilidad, soledad, sensacin de abandono,
duelos por prdidas, etc.
Identifica y aborda las prdidas como causales directas del
duelo o la afliccin. En los desastres ocurren numerosas prdidas,
que no slo son humanas sino tambin materiales. Tambin apa-
recen problemas sociales como disfuncin familiar, ruptura de
redes de apoyo, imposibilidad de realizar actividades habituales,
interrupcin de las clases y otras. La importancia o la prioridad
con las que se traten estos temas dependen de las necesidades
que exprese el grupo en las sesiones iniciales.
Aborda las preocupaciones por el retorno a la rutina diaria de la
vida: la escuela, el trabajo y la vida en el albergue. Fomenta el
reordenamiento de la dinmica de la vida cotidiana, con el con-
secuente reacomodo necesario ante las nuevas circunstancias.
El propsito es que se genere una dinmica en la cual los miembros del
grupo intercambien apoyo, orientacin, experiencias en los modos de afrontamien-
to a situaciones extremas y sobre la recuperacin de su comunidad, favoreciendo
aspectos tales como:
la autorresponsabilidad de sus integrantes;
la recuperacin de la autoestima;
los sentimientos de solidaridad;
un clima de confianza, cordialidad y seguridad;
el apoyo y la participacin en las redes sociales existentes, y
el establecimiento de relaciones con otros grupos y organizacio-
nes, gubernamentales o no gubernamentales.
Formato para reuniones. Existen dos formatos bsicos:
Estructurado o formal. Existe un programa mnimo y un procedimiento esta-
blecido que se respetan en cada reunin. Un formato estructurado no necesita ser
totalmente restrictivo, sino que puede incluir algunos elementos de flexibilidad.
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Tiene como ventaja que ofrece a los miembros ms seguridad, ya que saben qu
esperar a lo largo de la sesin.
Un esquema sugerido podra ser el siguiente.
Bienvenida.
Presentacin de los participantes: debe utilizarse al inicio de la jorna-
da para conocerse mutuamente y facilitar la integracin. Si son grupos
abiertos, se suelen presentar los nuevos asistentes de cada sesin.
Exposicin sobre los objetivos y reglas de funcionamiento del grupo (en
la primera y la segunda sesiones).
Dinmica de animacin: se puede desarrollar al inicio de las sesiones
para crear un ambiente interactivo, fraterno y de confianza; tambin,
despus de momentos intensos y de cansancio para la integracin y el
descanso. Sin embargo, no debe abusarse de las dinmicas de anima-
cin que pueden afectar la seriedad del trabajo.
Un resumen sobre lo acontecido en el grupo hasta el momento (en las
sesiones previas).
Informacin sobre el desastre o educativa sobre un tema solicitado por
el grupo, que puede ser impartida por un invitado.
Intercambio de experiencias y reflexin sobre los problemas (individua-
les o colectivos): implica la organizacin y la planificacin de tareas
en el colectivo, as como la definicin de metas por cumplir por el
grupo o algunos de sus miembros, previo acuerdo consensuado. La
evaluacin del cumplimiento debe ser flexible, evitando la exigencia
extrema (que puede producir tensin) o la superficialidad (que denota
lo intil de los acuerdos). Este recurso puede convertirse en un instrumen-
to importante de aprendizaje y progreso del grupo, y debe vincularse
con la situacin concreta que estn viviendo como consecuencia del
desastre. El ejercicio debe ser democrtico y permitir una amplia
participacin.
Anlisis o sntesis: implica recopilar las ideas fundamentales, ordenar-
las y sintetizarlas. Se promueve la discusin y se busca establecer rela-
ciones causa-efecto.Siempre debe hacerse un ejercicio de sntesis (resu-
men o recapitulacin) al final de la sesin.
Planeacin de la prxima reunin.
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Despus de finalizar la sesin, es recomendable que haya un espacio
de conversacin informal y socializacin.
No estructurado o informal. No tiene una agenda establecida; el grupo dis-
cute cualquier tema que surja de las necesidades de los participantes. Es ms
comn usar este formato en grupos abiertos. Aun en este tipo de formato, el facili-
tador debe llevar control de algunos aspectos mnimos de orden y sistematizacin
de la reunin para evitar que se convierta en un proceso catico.
Roles y responsabilidades. Se necesita realizar tareas antes, duran-
te y despus de las reuniones. Es necesario que los miembros del grupo compar-
tan obligaciones y responsabilidades de forma organizada y espontnea; esto for-
talece el sentido de identidad y pertenencia al grupo.
El facilitador, por supuesto, tiene una responsabilidad central en la conduc-
cin del grupo. Es el responsable de iniciar y facilitar la reunin, de acuerdo con
el programa establecido. Como parte de sus funciones, organiza la discusin del
tema, concede la palabra, seala si exceden el tiempo en sus intervenciones, evita
el desorden o las interrupciones frecuentes; trata, finalmente, de ordenar y clarificar
las discusiones.
Sin embargo, existen otras tareas que pueden distribuirse entre los miem-
bros, por ejemplo:
recoger la llave y abrir la puerta para la reunin;
alistar el saln para la reunin o dejarlo en el mismo estado que esta-
ba antes;
involucrarse en proporcionar informacin al grupo;
organizar encuentros sociales, culturales o deportivos, y
controlar el cumplimiento de los acuerdos.
Etapas en el desarrollo del trabajo de grupo (4)
Primera etapa. La etapa inicial puede durar una o ms sesiones. En
esta etapa, con una buena motivacin e informacin previa, se comienzan a expre-
sar los principales problemas psicolgicos, como ansiedad, temor, tristeza, culpas.
Tambin, se plantean los problemas ms urgentes por resolver, como alojamiento,
alimentacin, seguridad, ayuda de las autoridades, preocupaciones en los alber-
gues, retorno a clases, el trabajo y los relacionados con las posibilidades de repe-
ticin del desastre en el corto plazo.
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Frente a un planteamiento individual, se debe explorar si el mismo tambin
preocupa a otros miembros del grupo, si el modo de sentirlo es igual o semejante,
as como cules son las posibles soluciones. Se trata de un ejercicio de ventilacin
por el colectivo, evitando que la reunin se convierta en un reclamo de situaciones
que debe resolver el facilitador. No olvidar que lo fundamental es que los integran-
tes sean capaces de apoyarse mutuamente y fortalecer sus capacidades de afron-
tamiento de los problemas que los aquejan.
En esta etapa es importante consolidar la comunicacin entre los miembros
del colectivo; todos se enriquecen con las experiencias de los dems. Esto crea
una dinmica gil en las reuniones y se logran la motivacin y la cohesin del
grupo.
Segunda etapa. Despus de las sesiones iniciales, se consolida la din-
mica del grupo que se hace capaz de escuchar, reflexionar y atender los ms varia-
dos problemas que se presentan, con una significativa participacin de todos sus
integrantes. El facilitador debe propiciar progresivamente que el grupo gane una
mayor autonoma y favorecer que sus miembros vayan asumiendo un papel ms
protagnico.
Es posible que el facilitador vaya teniendo un papel menos activo y estimu-
lando la participacin de otros. Las cuestiones por tratar se refieren cada vez
menos a las situaciones crticas o de urgente solucin de la etapa anterior y
se incorporan nuevos temas surgidos de la cambiante situacin de la fase de
recuperacin.
Por ejemplo, el traslado de los damnificados a un albergue (aunque sea
provisional) plantea nuevos problemas, como el tiempo real de permanencia, el
espacio vital disponible (necesidad de compartir lugares como la cocina y el
bao), el mantenimiento de la unidad familiar, la ocupacin de los albergados, el
aumento del consumo de alcohol, etc.
Los problemas psicolgicos iniciales y las seales de sufrimiento pueden
diminuir en la medida que transcurren las primeras semanas y las personas tienen
un proceso de recuperacin natural; tambin, el grupo y otras acciones desplega-
das pueden haber contribuido a mejorar la estabilidad emocional de las personas.
Sin embargo, en este segundo momento, pueden surgir otras quejas derivadas de
las nuevas condiciones de vida. Por otro lado, las reacciones que en un primer
momento se interpretaron como comprensibles o normales, pueden pasar a ser con-
sideradas como patolgicas en la medida que se prolongan en el tiempo o por su
agravamiento. Es posible que el facilitador requiera remitir algunos casos a otras
instancias o servicios especializados.
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En esta etapa, cuando el grupo es abierto, puede haber crecido tanto que
se haga inoperante; en ese caso, se puede multiplicar el grupo, o sea, originar dos
o ms grupos a partir del inicial. Lo contrario es que el grupo se haya disuelto por
una baja participacin, lo que ocurre, generalmente, cuando el trabajo del facili-
tador no ha sido bueno o no ha logrado una adecuada motivacin.
Tercera etapa. El grupo ha alcanzado un buen nivel de cohesin y
maduracin; se evidencia ms autonoma en el funcionamiento; se formalizan
acuerdos y se toman decisiones sobre las cuestiones discutidas. Tambin, se inician
otras actividades fuera de las sesiones peridicas y es posible que se establezcan
relaciones con otras instancias de la red de apoyo social. El grupo est en capa-
cidad de brindar apoyo personalizado a los integrantes que lo necesiten.
En esta etapa final se pueden tener varias alternativas:
Aquellas personas con problemas psquicos ms complejos podrn
pasar a grupos teraputicos.
Partiendo de la decisin del grupo, ste se puede transformar en un
grupo de autoayuda y ayuda mutua con plena autonoma y otros alcan-
ces. En este caso, la permanencia del facilitador como dirigente del
grupo puede crear una situacin de dependencia de sus integrantes a
sus directrices y, por tanto, se convierte en un freno en el propsito de
lograr mayor y mejores modalidades de afrontamiento a las situaciones
que demanda la cotidianidad y las condiciones creadas en el periodo
de recuperacin.
Reglas bsicas para el funcionamiento del grupo. El grupo
necesita establecer un conjunto de reglas para el buen funcionamiento de las reu-
niones. El establecimiento de lmites permite a los miembros saber qu esperar del
grupo y ayuda a proporcionar un lugar seguro para que la gente se rena. Dentro
del grupo, se le solicita a la persona que se exprese abiertamente, con frecuencia
frente a personas extraas, sentimientos y emociones que rara vez otros conocen,
inclusive los miembros de la familia. Es necesario leer estas reglas al inicio del tra-
bajo y luego recordarlas peridicamente si fuere necesario.
A continuacin, se enumeran las ms importantes:
Los miembros del grupo respetan el principio de la confidencialidad.
Los ideas, sentimientos y experiencias compartidas por el grupo perma-
necern dentro de l, lo cual significa que los miembros cuentan con
la garanta de la privacidad de lo que se discuta.
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Los miembros del grupo no asumen que los pensamientos o sentimien-
tos expresados sean correctos o incorrectos. No se hacen juicios de
valor al respecto.
Los miembros del grupo no juzgan ni critican a otros miembros; mostra-
rn comprensin y tolerancia.
Los integrantes del grupo asisten como personas que comparten una
situacin similar de sufrimiento como consecuencia del evento traumti-
co, por lo que estn en la capacidad de comprende mejor a los
dems. El grupo no se rene por simple simpata entre sus miembros,
sino que comparte, adems, la necesidad de ayuda psicosocial.
Los miembros del grupo tienen derecho a compartir ideas y sentimien-
tos, o pueden permanecer callados. Deben intervenir en la reunin
cuando lo deseen y, as mismo, pueden retirarse cuando lo decidan.
Se respeta y acepta lo que los miembros tienen en comn y lo que es
particular para cada uno.
Se respeta el derecho de todos los miembros a tener el mismo tiempo
para expresarse sin interrupciones.
Seleccin y capacitacin de los facilitadores. Es recomendable
que en los planes de preparacin se prevea la capacitacin de trabajadores que
puedan actuar como facilitadores de grupos de apoyo emocional en situaciones
de desastres. Su seleccin debe ser cuidadosa y hecha con tiempo suficiente, lo
que asegura que el perfil del personal sea compatible con este tipo de actividad.
Generalmente, los seleccionados son profesionales y tcnicos de la atencin pri-
maria o trabajadores de ayuda humanitaria, con un grado importante de recono-
cimiento en el seno de su comunidad.
Estos son procedimientos sencillos no especializados, pero que requieren
de un entrenamiento mnimo en los principios tcnicos correspondientes (4, 8, 9).
Segn la experiencia, un programa de capacitacin con estos objetivos requiere
un mnimo de 40 horas, el cual debe constar de informacin terica, empleo de
tcnicas participativas, dramatizaciones, simulacin de situaciones similares y algu-
nas actividades de prctica de servicios con grupos formados y bajo supervisin
de los entrenadores.
Las caractersticas de trabajo de estos grupos, en los que se abordan pro-
blemas emocionales y de alto contenido humano, hacen imprescindible comenzar
el entrenamiento por el conocimiento de s mismo que tenga el futuro facilitador, sus
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fortalezas y debilidades. Cul es su real disponibilidad para ofrecer ayuda soli-
daria a otros en las difciles condiciones de la emergencia? Est dispuesto a sacri-
ficar su tranquilidad por lograr la de los dems? Sabe cules son sus caractersti-
cas de personalidad? De los conocimientos y habilidades del facilitador depende,
en gran parte, el xito del trabajo.
Un esquema mnimo de entrenamiento puede comprender los siguientes
temas:
El facilitador del grupo: caractersticas de su personalidad, cmo supe-
rar las limitantes y alcanzar los mnimos deseables.
Papel de la comunidad y los agentes comunitarios; los liderazgos.
Los desastres y sus efectos psicolgicos y sociales; respuestas normales
ante el desastre; factores protectores y de riesgo.
Identificacin e intervencin en los principales problemas psicosociales.
Identificacin de las necesidades de los grupos ms vulnerables.
La dinmica de grupo; tcnicas de participacin y motivacin.
Solucin de conflictos: principios de negociacin para mejores
resultados.
La participacin del grupo en la solucin de los problemas
presentados.
El debriefing. El debriefing es un procedimiento que facilita la descarga
emocional de tipo catrtica, y favorece la ventilacin, el recuerdo y el anlisis del
suceso, inmediatamente despus de que ocurre. El debriefing de sesin nica fue
de las intervenciones de grupo que goz de ms popularidad y aceptacin en las
situaciones de desastres. Actualmente, numerosos expertos no recomiendan su
empleo; la Organizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial
de la Salud tambin han fijado una posicin crtica en este tema (10).
No hay evidencia disponible para recomendar el debriefing psicolgico en
una sesin, como intervencin bsica en la poblacin despus de una situacin de
desastre. Parece ser que esta tcnica y sus diferentes variables no son efectivas y
pueden ser contraproducentes al disminuir la tendencia a la recuperacin natural.
En los estudios de seguimiento no se ha demostrado que evite o disminuya la mor-
bilidad por trastornos mentales en los individuos tratados de esta manera.
No existen pruebas de que este procedimiento, que fue aparentemente til
en el contexto militar en donde se origin, lo sea en su traslado al medio civil en
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situaciones de desastres o gran estrs. No obstante, an es posible encontrar pro-
fesionales y organizaciones que la emplean.
Los grupos de autoayuda y ayuda mutua
Los colectivos de ayuda mutua forman parte de la triloga de intervenciones
grupales. Existen antecedentes de la formacin de estos grupos en situaciones en
las que se necesita la participacin activa de los afectados, lo cual facilita que la
atencin profesional o institucional cuente con un complemento necesario.
Las experiencias exitosas corresponden a grupos de ayuda mutua dedica-
dos a enfrentar problemas frecuentes que afectan a los miembros de una comuni-
dad. Son ms conocidos los dirigidos al enfrentamiento de las adicciones, particu-
larmente el alcohol, como es el caso de alcohlicos annimos; aunque tambin los
hay dedicados a las enfermedades mentales de larga evolucin como la esquizo-
frenia (11), en los que participan enfermos y familiares, y para sobrevivientes de
un suicidio (5).
El concepto de autoayuda y ayuda mutua se vincula a las acciones que
emprenden los individuos o familias con el fin de fomentar y restaurar su propia
salud, y para evitar o limitar las secuelas de una enfermedad. En ellas se aplica un
conjunto de conocimientos, experiencias y destrezas acumulados tanto por los pro-
fesionales de la salud como por la poblacin.
Los grupos de ayuda mutua estn conformados
por individuos que estn personalmente afectados por
un problema o condicin especfica. Son dirigidos
por sus propios miembros, lo cual significa que son
quienes directamente sufren el problema los que
controlan las actividades y prioridades de su grupo
(4, 5, 12).
Identificacin de la necesidad. En
los desastres y las emergencias se conforman por un
colectivo de personas afectadas por el suceso trau-
mtico y que afrontan situaciones comunes, como
prdidas humanas y materiales, desempleo, falta de
vivienda y otros. La problemtica compartida, as
como el deseo de resolverla, es la principal motiva-
cin para la formacin del grupo.
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Formacin del grupo
Puede partir de la iniciativa de las propias personas.
Puede derivarse de los grupos de apoyo emocional.
Puede ser convocada por el personal de salud u otros con funciones de
ayuda humanitaria.
Puede ser sugerida por organizaciones comunitarias o de las instancias
responsables de la disminucin de los efectos del impacto.
La convocatoria puede ser inmediata despus del desastre o en la etapa
de recuperacin. Los primeros integrantes de un grupo de este tipo deben ser per-
sonas que tengan sensibilidad para la problemtica humana y gocen de prestigio
en su comunidad, siempre rigindose por el principio de voluntariedad. ste ser
el ncleo de enganche y sus integrantes estn llamados a jugar un importante papel
en el desarrollo del grupo y su extensin.
Se consideran estructuras grupales voluntarias, con un nmero variable de
miembros que tienen como premisa superar la situacin derivada del desastre y
participar en la recuperacin de la comunidad a la que pertenecen. Tienen auto-
noma en su funcionamiento, aunque en sus momentos iniciales pueden contar con
la asesora y la facilitacin de algn personal o profesional con conocimientos
sobre el tema.
Los grupos de ayuda mutua pueden:
proporcionar preparacin de la comunidad para el afrontamiento de
futuros desastres;
participar en las acciones para la superacin de las consecuencias del
desastre, tanto individuales como colectivas;
establecer relaciones de colaboracin y ayuda entre sus miembros;
realizar abogamiento y defensa de sus derechos;
realizar gestiones y establecer relaciones de trabajo con entidades
gubernamentales y no gubernamentales;
contribuir a proteger la salud mental;
apoyar la restitucin de la vida cotidiana y normal de la comunidad;
Su funcionamiento puede extenderse en el tiempo y llegar a constituir uno
de los elementos bsicos de las nuevas redes de apoyo social que surgen despus
de los desastres, en conjunto con las organizaciones no gubernamentales y los
entes de la sociedad civil.
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En ocasiones, en la misma comunidad afectada, existen ya grupos forma-
dos que se activan inmediatamente despus del desastre y pueden actuar como
catalizadores para ayudar a otros colectivos. Los grupos tradicionales de la comu-
nidad tienen la ventaja de su integracin previa y mayor cohesin interna, pero
muchas veces stos colapsan por el desastre (13).
Esquema operativo (4, 5)
Metas. El grupo necesita establecer sus metas usando un planteamiento que
describa el propsito general o la visin del grupo.
Objetivos. Son un conjunto de enunciados claros que definen las reas
sobre las cuales el grupo desea centrarse.
Lograr que la solucin de los problemas derivados del desastre y la
rehabilitacin de la comunidad se alcancen en parte por la participa-
cin de los miembros del grupo, en contacto con las autoridades y por
acciones entre iguales.
Incrementar la autoestima y la responsabilidad de sus miembros en la
solucin de los problemas planteados por el grupo.
Como objetivos colaterales deseables, desde el punto de vista de la salud
mental, estn los siguientes:
Lograr la ms pronta recuperacin psicolgica de las personas afecta-
das y evitar que las respuestas emocionales normales ante el desastre
se conviertan en patolgicas.
Identificar a los individuos que necesitan una ayuda especializada o
individual.
Estructura. En los primeros momentos, el grupo de ayuda mutua puede ser
facilitado o dirigido por un lder formal o un facilitador entrenado para ello, pero
tambin puede ser iniciado por un maestro, lder no formal de la comunidad u otra
persona motivada e interesada. Los integrantes del grupo inicial, una vez estructu-
rado en sus primeras etapas, deben motivar a otras personas para que se integren
al mismo. Cuando sus actividades se hacen sostenibles, se pasa a elegir, libremen-
te, una directiva del grupo, que se encarga de su conduccin, citacin para las
reuniones, periodicidad, propuesta de formas de organizacin, posibles finanzas,
acciones concretas por seguir dentro del grupo y su extensin al medio social, y
otras cuestiones que garantizan la sostenibilidad en el tiempo del trabajo (meses o
aos).
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Preguntas frecuentes que formulan quienes desean formar
un grupo de ayuda mutua
Dnde y cmo comienzo? Averige si hay alguna organizacin trabajando
en su comunidad como consecuencia del
desastre, que lo pueda ayudar o asesorar. Puede
recurrir a los servicios de salud, organizaciones
no gubernamentales u organizaciones comunita-
rias. Empiece por identificar a las personas que
usted cree puedan formar parte del grupo,
convquelas y tenga un primer contacto con ellas.
Qu pasa si no hay inters en la comunidad? Debe aliarse con un pequeo grupo de personas
con inters y cierta capacidad de movilizacin;
ellos lo pueden ayudar mucho.
Cmo consigo que vengan a la primera
reunin?
Haga publicidad a su primera reunin, divlgue-
la. Adems, cite personalmente o por diferentes
vas, a un grupo mnimo de personas que usted
est casi seguro que asistirn.
Cmo empiezo esa primera reunin? Reciba cordialmente a los asistentes y asegrese
de que se inscriban en una hoja de papel,
poniendo sus datos. Procure que alguien lo
ayude.
De qu hablamos en esa primera actividad? Que las personas se presenten.
Explique por qu quiere formar este grupo y qu
objetivos persigue.
Facilite que todos hablen, sin forzarlos, y
estimule que todos aporten opiniones.
Vaya haciendo acuerdos que le faciliten el
enganche con las prximas reuniones.
Qu temas se tratarn en el grupo a lo largo del
proceso?
Pueden ser variados:
Debate sobre problemas planteados en el
grupo.
Planes de accin, concretos, para resolver
problemas del grupo o la comunidad.
Charlas informativas o educativas que se
consideren necesarias. Se invita a
conferencistas.
Quin debe dirigir el grupo? En la fase inicial puede pedir la ayuda de algu-
na organizacin o profesional con experiencia
en el tema. Posteriormente, el grupo elige su
directiva.
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A continuacin se anotan algunos asuntos especficos que debe resolver el
grupo:
Elegir un nombre y su posible personera jurdica o representatividad
pblica.
Definir bien su propsito y metas.
Afiliar a sus miembros y proponer criterios de admisin.
Evaluar finanzas y gastos.
Promover la participacin externa, en especial, de profesionales.
Establecer comunicaciones.
Formular aspectos prcticos de funcionamiento.
El papel de los servicios y los profesionales de salud mental en los dife-
rentes tipos de grupos
Informativos. Deben desarrollar, junto con los comunicadores sociales,
actividades de capacitacin o asesora dirigidas a las instituciones que trabajarn
en la respuesta en situaciones de desastres. Apoyan y asesoran a las autoridades
y lderes en el desarrollo de estrategias y planes de comunicacin social, as como
en el desarrollo de las propias reuniones informativas.
De apoyo emocional. Capacitan a trabajadores de la salud o perso-
nal de ayuda humanitaria para que puedan organizar y facilitar estos grupos en
situaciones de desastre. Asesoran en el terreno el desarrollo de los mismos.
De ayuda mutua. Fomentan la formacin de este tipo de grupos y coo-
peran en su desarrollo inicial. Participan, a solicitud del grupo, con actividades
sobre temas de salud mental que les puedan resultar tiles.
Teraputicos. Actan como conductores/terapeutas de estos grupos.
Entrenan al personal de atencin primaria en salud y facilitadores de grupos psico-
educativos para que identifiquen casos con patologa psquica y que requieran ser
referidos a atencin especializada.
Consideraciones finales
Se ha demostrado que, en situaciones de desastre y emergencia, se
produce un incremento de la morbilidad psiquitrica y otros problemas
psicolgicos y sociales. Los procedimientos grupales son una modali-
dad de intervencin que se ha desarrollado con el objetivo de atender
estas consecuencias psicosociales.
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Existen razones que justifican y hacen recomendable trabajar con gru-
pos; entre otras, que la mayora de las personas no necesita una aten-
cin individual profesional y se beneficia ms mediante la participacin
en grupos.
Mediante el trabajo de grupo se alivian los efectos psicolgicos nega-
tivos del desastre, se aumentan las capacidades de las personas para
afrontar o resolver las ms variadas situaciones en la etapa posterior al
desastre y se preparan para su reintegracin a la vida cotidiana.
Los grupos se clasifican segn sus objetivos: informativos y de orienta-
cin, psicoeducativos y de apoyo emocional, autoayuda y ayuda
mutua, y teraputicos.
Dar apoyo emocional significa ayudar para disminuir o controlar la
afliccin, los miedos, la tristeza y otras manifestaciones psicolgicas
derivadas de situaciones de gran impacto. Educacin es transmitir
conocimientos bsicos sobre el desastre y sus efectos psicosociales.
Los grupos psicoeducativos y de apoyo emocional se integran con per-
sonas que necesitan ayuda psicosocial, comparten problemas o intere-
ses similares derivados de la situacin creada por el evento traumtico
y, eventualmente, pueden coincidir en cuanto a atributos comunes.
Los grupos psicoeducativos y de apoyo emocional pueden y deben ser
facilitados por personal no especializado como, por ejemplo, trabaja-
dores de atencin primaria y personal de ayuda humanitaria. Un entre-
namiento corto y bien diseado puede ser suficiente para preparar faci-
litadores que conduzcan estos grupos.
Los grupos de apoyo emocional pueden beneficiarse de diversas tcni-
cas que dependen de los conocimientos y destrezas del facilitador. Sin
embargo, un principio es que no se puede permitir que nadie monopo-
lice el trabajo del grupo centrndolo en una sola tcnica o procedi-
miento especfico.
No hay evidencia disponible para recomendar el debriefing psicolgi-
co en una sesin, como intervencin bsica en la poblacin despus
de un evento traumatico.
El concepto de autoayuda y ayuda mutua se vincula a las acciones que
pueden emprender los individuos y comunidades con el fin de recupe-
rarse despus de un desastre.
Los servicios de salud mental tienen un importante papel que jugar en
la organizacin y el desarrollo de grupos en el periodo posterior a un
desastre.
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Referencias
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gencias. Washington: OPS/OMS; 2002. Serie de manuales y guas sobre
desastres, No. 1.
2. Rodrguez J. Aspectos psicolgicos. En: Organizacin Panamericana de la
Salud/Organizacin Mundial de la Salud (edit.). Manejo de cadveres en
situaciones de desastre. Washington: OPS/OMS; 2004. p.119-39. Serie
manuales y guas sobre desastres, No. 5.
3. Prewitt JO. Apoyo psicolgico en desastres, un modelo para Guatemala.
Guatemala: Imprenta Otto Master; 2002.
4. Rodrguez J et al. El componente psicosocial de la salud humana.
Guatemala. (Guatemala): OPS/OMS y el Ministerio de Salud; 2000.
5. OMS. Prevencin del suicidio. Cmo iniciar un grupo de sobrevivientes?
Ginebra: Departamento de Salud Mental y Toxicomanas, OMS; 2000.
6. Rodrguez J, Ruiz P. Recuperando la esperanza. Guatemala (Guatemala):
OPS/OMS; 2001.
7. Valero S. Psicologa en emergencia y desastre. Per: Editorial San Marcos;
2002.
8. Bustillo G, Vargas L. Tcnicas participativas para la educacin popular, Tomo
1. Mxico: Instituto Mexicano para el Desarrollo Comunitario; 1990.
9. Moreno Ceballos N. Asistencia psicolgica a nios vctimas de desastres.
Santo Domingo (Repblica Dominicana): Editorial Buho; 2000.
10.OMS. Single session psychological debriefing not recommended. Department
of Mental Health and Substance Abuse. Geneve: OMS; 2004.
11.Magliano L et al. Efectividad de una forma de intervencin psicoeducativa
sobre familias de pacientes esquizofrnicos. World Psychiatry (edicin en
espaol) 2005; 3(1):45-9.
12.Rodrguez J, Bergonzoli G, Levav I. Violencia poltica y salud mental en
Guatemala. Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina. 2002;48(1-
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13.Cohen R. Salud mental para vctimas de desastres. Mxico, D.F.: Editorial
Manual Moderno; 1999.
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Lecturas recomendadas
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developing countries: a challenge and an opportunity. World Psychiatry
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Caldas JM, Rodrguez J. The Latin American and Caribbean Experience.
England: John Willey & Sons Ltd.; 2005.
Prewitt JO. Primeros auxlios psicolgicos. Guatemala: Imprenta Otto
Master; 2001.
Shye D. Autocuidados en salud mental. Washington: Divisin de Promocin
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Ursano RJ, Fullerton CS, Norwood AE. Terrorism and disaster. Individual
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Cambridge University Press; 2003.
Weiss MG, Sarraceno B et al. Mental health in the aftermath of disasters.
J Nerv Mental Dis. 2003;19:611-5.
Germn Casas Nieto
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ucho se conoce acerca de la capacidad de adaptacin de los
nios. Por tener personalidades en formacin, los nios tienen una
potencialidad innata de aprendizaje, estn en continuo desarrollo
y deben enfrentar diariamente, en el proceso de superacin de
cada etapa de su vida, nuevos retos, exigencias y necesidades
que los impulsan hacia el crecimiento y las adquisiciones cognoscitivas y afectivas.
Esto supone una cierta ventaja sobre los adultos en cuanto a su posibilidad de
adaptacin y afrontamiento de situaciones nuevas. En efecto, esta capacidad de
los nios, fruto de su condicin de seres en desarrollo, es una competencia que se
puede aprovechar en situaciones de crisis. Los nios entienden que las situaciones
son difciles, ven el peligro y reaccionan, pero as mismo, aprenden de lo que viven
y de lo que ven.
Sin embargo, esta misma condicin puede generar un aumento de la vul-
nerabilidad. Se ha pensado errneamente que los nios y los adolescentes no
sufren con la misma intensidad las consecuencias psicolgicas de situaciones espe-
cialmente traumticas. De hecho, se presuma que, dadas sus reacciones tan dife-
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CAPTULO V
Atencin psicosocial a la infancia
y la adolescencia
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rentes a las de los adultos, tenan una cierta proteccin. Actualmente, esta creen-
cia se ha desvirtuado claramente y los menores son considerados un grupo de alto
riesgo en casos de desastres y emergencias.
En investigaciones realizadas en poblaciones afectadas por eventos catas-
trficos, se ha documentado que, en nios y adolescentes, las secuelas psicolgi-
cas suelen ser frecuentes y afectar de manera directa el desarrollo fsico, mental y
social (1).
Comparativamente con los adultos, reaccionan de una forma diferente, ven
el mundo y enfrentan las situaciones de peligro de manera distinta. La forma como
afrontan los eventos traumticos y como se adaptan a las situaciones extremas
depende de la edad de cada nio, de su posibilidad de comprensin, de los even-
tos vitales a los cuales han estado sometidos y de la medida en que fallan la pro-
teccin y la seguridad que el entorno familiar les suele dar. Los ms pequeos
(menores de 5 aos) tienen mayor riesgo de sufrir secuelas psicolgicas, gastan
ms tiempo en resolver las consecuencias emocionales y tienen toda una vida por
delante para convivir con ellas. Por ello, no podemos partir del principio de que
toda intervencin eficaz para los adultos lo ser tambin para los nios y adoles-
centes (2-4). Sin embargo, s es importante considerar variables culturales de la
comunidad, que los nios tambin comparten.
Las reacciones, en su gran mayora, son respuestas esperadas; es decir,
aun cuando son manifestaciones intensas de sufrimiento psicolgico y requieren de
atencin psicosocial, usualmente no son patolgicas y la gran mayora se resuelve
en periodos cortos (2). En ocasiones, la falta de informacin de los padres y las
familias, la ausencia de comprensin por parte de los maestros y la confusin a la
que se enfrentan los mismos nios pueden generar que algunas de estas reaccio-
nes se compliquen tempranamente y generen secuelas y sufrimiento.
Por otra parte, por considerarlos poblacin vulnerable, no se puede come-
ter el error de limitar la ayuda psicolgica solamente a los menores de edad.
Cualquier plan de intervencin debe considerar acciones para los dems miembros
de la familia y la comunidad afectada.
Al atender a los menores de edad luego de un desastre, los objetivos fun-
damentales son los siguientes (5, 6):
Disminuir el sufrimiento psicolgico originado por el evento
traumtico.
Prevenir secuelas a corto y mediano plazo, en especial, las que afec-
ten su capacidad de aprender, su forma de relacionarse con los dems
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y la manera como enfrenten situaciones difciles en el futuro.
Reincorporar los nios y adolescentes a sus actividades cotidianas, en
especial, en el seno de la familia y la escuela.
En cuanto a las construcciones culturales y el devenir histrico, los nios tie-
nen un papel fundamental en la memoria y el porvenir de una comunidad. La infan-
cia representa la posibilidad de traspasar principios sociales y culturales entre
generaciones.
En este captulo, resumimos las principales reacciones psicolgicas espera-
das en los nios y adolescentes, y hacemos las recomendaciones bsicas para su
atencin psicosocial.
Resumen de las principales reacciones psicolgicas de
los nios y adolescentes ante situaciones de desas-
tres y emergencias (1, 2, 5-7)
Grupo
de edad
Reacciones en las
primeras 72 horas
Reacciones en el
primer mes
Reacciones en el
segundo y tercer mes
0 a 2 aos Excitacin
Gritos y llanto frecuentes
Apego exagerado a los
padres (no toleran
separarse).
No se duermen o se
despiertan
frecuentemente.
Reaccionan
exageradamente ante
todo tipo de estmulo y
es dificil tranquilizarlos.
Trastornos del sueo.
Prdida de apetito
Apego excesivo a los
padres
Apata.
Conductas regresivas.
Alteraciones del sueo.
Aunque aumenta la
tolerancia a la
separacin fsica.
Llanto injustificado.
3 a 5 aos Cambios en el
comportamiento,
pasividad, irritabilidad,
inquietud.
Temor exagerado por
cualquier estmulo,
especialmente los que
recuerdan el suceso.
Conducta regresiva: se
orinan en la cama,
hablan a media lengua,
se chupan el dedo.
No toleran estar solos.
Juegan repetidamente al
suceso traumtico.
Rechazan la escuela o
la guardera.
Dolores de cabeza y del
cuerpo.
Se niegan a comer o
comen en exceso.
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Grupo
de edad
Reacciones en las
primeras 72 horas
Reacciones en el
primer mes
Reacciones en el
segundo y tercer
mes
3 a 5 aos
(cont.)
Desorientacin espacial
(no reconocen dnde
estn).
Alteraciones del sueo:
insomnio, se despiertan
angustiados, etc.
Prdida o aumento del
apetito.
Trastornos del sueo
Prdida del habla o
tartamudeo.
Miedos especficos: a
seres o situaciones rea-
les (animales u
oscuridad), o fantsticas
(brujas, etc.).
Juegan repetidamente al
suceso traumtico.
6 a 11
aos
Cambios en el compor-
tamiento: pasividad.
Agresividad, irritabilidad.
Confusin (se ven perple-
jos) y con desorientacin
(no reconocen fecha,
lugar, etc.).
Llanto frecuente.
Conductas regresivas.
Problemas del lenguaje.
Miedo injustificado.
Dificultad para
permanecer quietos.
Dificultad para centrar la
atencin.
Dolores de cabeza y
otras quejas somticas.
Juegan repetidamente al
suceso traumtico.
Dificultad de concentra-
cin en la escuela.
Rechazan ir a la
escuela.
Sienten culpa o suponen
que el desastre sucedi
por un comportamiento
o pensamiento previo.
Parecen retrados o
tmidos.
Juegan repetidamente al
suceso traumtico.
12 a 18
aos
Confusin y
desorientacin.
Rechazo a hablar y
aislamiento.
Parecen ausentes o
distrados.
Prdida de apetito.
Prdida de sueo.
Dolores de cabeza y del
cuerpo.
Prdida de inters por
las actividades comunes.
Rebelin contra la
familia o la autoridad en
general.
Problemas de
comportamiento.
Huida de la casa
Rechazo a la escuela.
Dado que los menores permanecen una gran cantidad de su tiempo en los
ambientes escolares, es importante conocer cules reacciones esperables pueden
presentarse en los alumnos que han sufrido el impacto de un desastre y retornan a
las actividades acadmicas. A continuacin ofrecemos una informacin resumida,
pero til y necesaria, para maestros, autoridades escolares, psiclogos y orienta-
dores pedaggicos, llamados todos a jugar un papel de importancia crucial en la
atencin psicosocial de los menores.
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Reacciones en el aula (escuela) (6)
Si los sntomas persisten luego de tres meses o si se acentan a pesar de
la atencin, debe pensarse en la necesidad de una evaluacin ms profunda para
definir la remisin a tratamiento especializado. Igualmente, se impone la remisin
a un especialista cuando se detectan signos y sntomas de alarma.
Recomendaciones generales para la atencin
psicosocial a la infancia y adolescencia en
situaciones de desastres y emergencias
Las siguientes diez premisas bsicas deben
tenerse en cuenta al programar las intervenciones
psicosociales dirigidas a los menores (2, 3, 5, 6, 8,
9):
Grupo escolar Reaccin esperada en el aula
Preescolares (menores de
cinco aos)
Rechazo a ir o quedarse en la guardera o escuela.
Rechazo a seguir las instrucciones o las actividades del aula
Cambio importante del comportamiento comparado con el anterior
al suceso: pasividad, aislamiento o pataletas, agresividad o pre-
sencia de conductas ya superadas (regresivas), como chuparse el
dedo, falta de control de esfnteres, hablar a media lengua, etc.
Escolares de primaria (5 a
11 aos)
Fallas en la atencin y la concentracin.
Hiperactividad
Parecen ausentes (responden poco y lentamente).
Inquietud
Rechazo a la escuela.
Dificultades de memoria que interfieren con el aprendizaje.
Escolares de secundaria
(12 a 18 aos)
Rechazo a retomar las actividades escolares.
Ausentismo escolar
Hiperactividad
Irritabilidad
Fallas en atencin y concentracin.
Cambios acentuados en la personalidad: aislamiento, gran timidez.
Cambio en el comportamiento.
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1. Iniciar tan pronto como sea posible las actividades de apoyo y
recuperacin emocional
Iniciar las actividades de recuperacin, en la fase inmediata despus
del evento, puede reducir la posibilidad de complicaciones
psicolgicas.
En las primeras 72 horas, se deben brindar primeros auxilios emocio-
nales fundamentados en un acompaamiento permanente. El acompa-
amiento debe extenderse todo el tiempo que sea necesario para los
que hayan quedado solos y sufrido las mayores prdidas.
La atencin psicosocial se debe insertar en las actividades cotidianas
de asistencia humanitaria y social, idealmente en el ambiente escolar.
Es necesario explicar a los padres lo que se planea hacer con los
menores, buscando su aprobacin y cooperacin. Bajo ninguna cir-
cunstancia se deben ejecutar actividades en contra de la voluntad de
los padres.
2. Disponer de informacin sobre los nios y adolescentes de la
comunidad
Determinar la cantidad de nios en la comunidad, cuntos jvenes,
cuntos van a la escuela, cuntos estn vacunados, cuntos tienen
acceso a los servicios bsicos, si existe o no desnutricin, etc.
Identificar y contactar a las autoridades locales, servicios de salud, as
como a los responsables de las instituciones de tipo social o relaciona-
das con la atencin a menores, para obtener una informacin lo ms
completa posible, en especial, los factores de riesgo y proteccin; as
como evaluar los recursos existentes para la atencin y el cuidado de
la niez.
3. Proteger a los nios
Es necesario conocer los riesgos a los cuales se enfrentan; pensar en
la posibilidad de que haya habido prdida de sus referentes de ubica-
cin, lo cual dificulta la orientacin y la forma de contactarse con sus
seres queridos.
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La evaluacin de riesgos debe ser continuada, en la medida en que
algunos persisten o se acentan con el transcurrir del tiempo o porque
otros riesgos nuevos surgen luego del desastre (discriminacin, preca-
rias condiciones sanitarias, etc.).
Especficamente, en situaciones de desastres y emergencias los nios
suelen ser vctimas de maltratos con mayor frecuencia. Por ello, es nece-
sario implementar acciones de prevencin, deteccin y proteccin del
abuso infantil.
Es indispensable disponer de un dispositivo para la ubicacin y la pro-
teccin de los nios perdidos. Las personas que se encargan de la
atencin psicosocial deben tener conocimiento de los sistemas de infor-
macin y de atencin en estos casos.
4. Hablar sobre lo ocurrido
La confusin y la desorientacin que se observan en los adultos en las
primeras fases del desastre son propias tambin de los nios. A los
menores es necesario hablarles de acuerdo con su capacidad de com-
prensin; los mensajes deben ser claros y adaptados a su edad y con-
texto cultural.
Los nios pueden entender cualquier situacin por desastrosa que sta
sea. Es necesario explicar la naturaleza de lo ocurrido, las causas y la
realidad de la situacin existente; no hay que exagerar ni engaar,
pues la mentira genera desconfianza y, eventualmente, mayor
confusin.
5. Disponer de tiempo y paciencia
El proceso de recuperacin emocional de
los nios que han sido vctimas de un
desastre requiere de una gran dosis de
sensibilidad y paciencia por parte de
los padres (a pesar de su afectacin per-
sonal), los maestros, el personal de aten-
cin primaria en salud y los trabajadores
de ayuda humanitaria.
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Debe esperarse que la inseguridad, los temores y la afliccin se aten-
en lentamente con el tiempo.
6. Proveer seguridad y confianza
Se debe asegurar un acompaamiento permanente de los nios y,
especialmente, de los ms pequeos y los ms afectados, idealmente
por los padres o cuidadores habituales. Si ellos faltan, hay que buscar
personas competentes y sensibles que asuman este papel.
Los nios obtienen seguridad de los espacios fsicos, en especial, si son
conocidos. Si la tragedia destruy sus propios espacios, es necesario
encontrar otro cmodo y seguro donde el nio pueda sentirse tranqui-
lo; esto fomenta la confianza y facilita la comunicacin.
Hay que explicarles repetidamente las medidas de seguridad; una vez
se encuentren en un lugar apropiado, hablarles de la seguridad que les
proveen sus padres, el sitio de acogida y los organismos de socorro.
Todo esto ayuda a restablecer la confianza del menor en s mismo.
La seguridad depende, en gran medida, de la informacin y el cono-
cimiento acerca de lo que pas, cmo pas y dnde estn los suyos.
7. Restablecer la cotidianidad a la mayor brevedad
posible
El desastre afecta de manera importante las rutinas cotidianas. Esto
genera una situacin temporal de inestabilidad que afecta la recupera-
cin y el restablecimiento de los mecanismos de adaptacin y aprendi-
zaje, y las interacciones con el entorno. Por esta razn, es recomenda-
ble restablecer las rutinas y las actividades, en especial, las hogareas
y escolares.
Una vez se determine que el espacio escolar es adecuado para el
ingreso de los nios, las actividades escolares son las que ofrecen
mejores resultados para la recuperacin. Para ello, es fundamental ase-
gurar el concurso de maestros suficientemente sensibilizados y capaci-
tados.
Si las instituciones escolares no pueden reiniciar actividades en un tiem-
po breve (lo cual depende en ocasiones de las estructuras fsicas), debe
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tenerse en cuenta un dispositivo de escolarizacin transitorio en los
lugares de albergue o acogida.
Es importante la ocupacin productiva del tiempo libre y agrupar los
nios en conjuntos para desarrollar actividades acordes con la edad,
la comunidad de intereses, etc. Esto es importante para recuperar la
autoestima y facilitar la socializacin; pueden ser actividades muy efec-
tivas en la recuperacin.
8. Respetar las diferencias
Debemos respetar las diferencias culturales. Las creencias y tradiciones
de la comunidad, inclusive la religin, tambin son compartidas por los
menores y deben atenderse en los procesos de reconstruccin de la
vida familiar y comunitaria.
No se deben criticar ni desvirtuar las creencias, de manera directa. El
desastre no puede ser aprovechado para cambiar o debatir las prcti-
cas tradicionales de la comunidad afectada.
No aplicar estrategias prediseadas sin adaptarlas a las condiciones
culturales propias de la comunidad, pues puede generarse no solamen-
te rechazo, en especial de los padres, sino tambin mayor confusin e
incertidumbre en los nios.
9. No separar a los nios de sus padres
Es necesario recordar que los padres y la familia, en general, son el
nicho de proteccin y seguridad natural para los nios.
Separar a los nios para ingresarlos en actividades no suele ser bien
aceptado, ni por los padres ni por los propios menores; esto implica
necesariamente involucrar a los padres en las actividades con los
menores, al menos con los ms pequeos.
La ansiedad por la separacin suele ser una de las reacciones psicol-
gicas ms frecuentes en situaciones de emergencia, en especial, en
nios pequeos.
Los nios son, por lo general, una va para involucrar o enganchar a
los padres en acciones de atencin y recuperacin psicosocial despus
de un desastre.
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Es recomendable planificar actividades conjuntas o simultneas (meno-
res y padres) en los ambientes escolares, servicios de salud u otros
escenarios comunitarios.
10. Permitir la expresin de los sentimientos,
pensamientos y recuerdos
Se recomienda ser tolerantes y comprensivos con el relato y la expre-
sin de los sentimientos por parte de los nios. No debe incentivarse
el olvido o impedir el llanto y la expresin de emociones.
Debemos escuchar con atencin cada vez que el nio desee hablar de
lo sucedido, de cmo se siente y de qu piensa al respecto.
Sin embargo, es necesario destacar que no es recomendable obligar
o estimular a los menores a hablar o recordar (si no lo desean o no lo
hacen espontneamente).
Las siguientes recomendaciones, acordes con las alteraciones especficas
que se evidencien, son tiles para los padres y maestros (6, 9, 10).
Alteracin
obervada
Consejo a los padres Consejo a los maestros
Trastornos de
sueo
Tranquilcelos.
Firmeza sobre la hora de dormir
Acompelo un rato.
Luz tenue prendida
Acuda si se despierta por completo y
asustado (pesadilla), tranquilcelo; si lo
recuerda al da siguiente, hablen de la
causa del temor. Si no se despierta por
completo (terror), no lo despierte, pues
no lo recordar al da siguiente.
Detecte el problema (por ejemplo, se
observa que el nio est excesiva-
mente cansado).
Apego excesivo Tranquilcelo.
Permitale la cercana fsica y consinta-
lo.
Prepare al nio cuando haya separa-
cin: a dnde va, cundo regresa.
Asegrele compaa.
Permita la presencia de los padres en
el aula, por un tiempo, disminuyendo
este tiempo poco a poco.
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Alteracin
obervada
Consejo a los padres Consejo a los maestros
Incontinencia Evite el castigo o la burla.
Cambie las ropas y tranquilcelo.
Limitacin de lquidos en la noche
Llvelo al bao antes de dormir y en el
curso de la noche.
Resalte satisfaccin cuando no se orine
(dgaselo, anote en un calendario los
das en que no se orina, etc.)
Luz tenue prendida
No permita la burla o el rechazo
de compaeros.
Reinicie la actividad escolar lo
ms pronto posible.
Otras conductas
regresivas
No lo castigue (ignrelas).
Distrigalo.
Distrigalo.
Ignrelas.
Problemas
escolares
Busque la rpida reinsercin escolar.
No lo castigue por las deficiencias,
pero s prmielo por cualquier
adelanto.
Busque normalizar la vida en el hogar.
Mantngase firme sobre un horario
racional para estudiar.
Rpida reinsercin escolar
Presencia parcial de padres (con
los ms pequeos)
Apoyo especial cuando baja el
rendimiento; ponga al nio en pri-
mera fila, atencin individual al
final del da, etc.
Fomente la participacin.
Recompense los logros.
Impida la discriminacin.
Ansiedad Tranquilcelos.
No les trasmita la ansiedad de los
adultos.
Explicaciones claras y sinceras sobre
la situacin pasada y la presente (evite
hacer presunciones sobre el futuro
incierto).
Explore con el nio estrategias de
manejo (respiracin, ejercicios, etc.).
Paulatino enfrentamiento a situaciones
de temor, acompaamiento
Recuerde que la ansiedad interfie-
re con la atencin y concentra-
cin y ocasiona inquietud.
Recompense las conductas positi-
vas: permanecer en su pupitre,
obedecer instrucciones, etc.
Peridicamente, haga con el nio
un balance de los logros (recono-
cimiento y refuerzo de lo positivo)
e ignore las conductas negativas.
Agresividad D ejemplo de control.
No castigue fsicamente ni con gritos;
el mejor castigo es la indiferencia o la
actitud neutra (sin disminucin del
afecto).
Aclare firmemente que no se permitir
la agresin a otros.
No permita conductas agresivas.
Declare la tregua.
Explique qu conducta se desea y
espera.
Recompense los logros.
Castigue con la indiferencia.
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Alteracin
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Consejo a los padres Consejo a los maestros
Agresividad
(cont.)
Declare la tregua: haga caso omiso
de la agresin, pero exija aislamiento
en sitio supervisado por corto tiempo,
hasta que te puedas controlar.
Hgale saber qu tipo de conducta se
desea y espera de su parte.
Fomente la canalizacin del exceso de
energa, ansiedad e ira con estrate-
gias no dainas.
Recompense los logros alcanzados en
el autocontrol (abrazos, estampitas,
calcomanas, etc.).
Rebelda
Hostilidad
Temeridad
Paciencia
Firmeza y oposicin a conductas
inaceptables.
Ambiente familiar con normas claras
Fomente la comunicacin.
Modelo de conducta
Posibilidad de ayuda externa a la
familia
Dolores y quejas
somticas
Descarte una afeccin orgnica; si es
necesario, consulta a un servicio de
salud.
Establezca la relacin entre lo que
ocurre y los sntomas.
No permita la manipulacin a travs
de los sntomas.
Avsele a los padres y facilite la
ayuda mdica.
Duelo Permita que el nio perciba su propia
tristeza.
Permita la expresin libre de sentimien-
tos y recuerdos (tristeza, ira, culpa) y
hable de ello en el grupo familiar.
Provea acompaamiento y manifesta-
ciones afectivas.
No oculte la realidad.
No fomente la negacin, hable de las
prdidas sealando su carcter definiti-
vo, a pesar de lo cual es necesario
seguir adelante y tratar de normali-
zar la vida lo ms pronto posible, lo
cual incluye las actividades sociales
conjuntas e individuales.
Informe a los compaeros cuando
el alumno se incorpore a las
clases. Explqueles brevemente las
reacciones normales que
presentar.
D apoyo emocional
Facilite espacios para hablar de
manera individual), pero no per-
mita que se centre la atencin en
el nio.
Promueva su participacin en acti-
vidades regulares educativas y
recreativas.
Vigile la evolucin y detecte sig-
nos de alarma (tristeza que se
acenta, ideas de muerte, de sui-
cidio, etc.).
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Es fundamental la estrecha comunicacin entre los padres y maestros. Las
expectativas y mtodos de ayuda en el hogar y en la escuela deben ser coheren-
tes entre s.
Es necesario, como regla general, evitar el castigo fsico, los gritos y las
amenazas. Si es necesario establecer algn castigo, lo ms conveniente es adop-
tar por un tiempo corto una actitud de indiferencia, explicando que se est moles-
to o triste. Debe tenerse especial cuidado de no manifestar disminucin de afecto
(as no te quiero), amenazas de abandono o actitudes que culpan (por tu culpa
estoy enfermo, me vas a matar de una rabia, etc.).
El trabajo grupal con los nios y adolescentes
Generalmente, los recursos especializados de salud mental, en muchos pa-
ses, son escasos o limitados. Adems, se ha demostrado que la gran mayora de
los menores afectados por un evento traumtico (como un desastre) no necesaria-
mente requieren de una atencin individual especializada o mdica. Por otro lado,
resulta muy importante el papel que puede jugar la familia, los maestros, el perso-
nal de ayuda humanitaria y los trabajadores de atencin primaria en salud.
Es posible entrenar personal, como promotores de salud, enfermeras, traba-
jadores sociales, maestros, agentes de ayuda humanitaria y voluntarios, para que
desarrolle acciones de atencin y recuperacin psicosocial con los menores. ste
es, precisamente, el objetivo fundamental de este libro: ofrecer herramientas bsi-
cas para asegurar la proteccin de la salud mental fuera de los escenarios institu-
cionales y desde la propia comunidad.
Alteracin
obervada
Consejo a los padres Consejo a los maestros
Duelo (cont.) Permita la participacin en los ritos de
duelo (entierro, eventos religiosos en
caso de muerte, etc.).
Contrarreste la ira y culpa posibles,
explicando las circunstancias reales de
la prdida (o la muerte).
Permita a los adolescentes elaborar el
duelo antes de asumir nuevas
responsabilidades.
Establezca contacto con los
padres y coordine acciones.
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En situaciones de emergencia, se recomienda priorizar las actividades de
grupos que garantizan una mayor cobertura, generan un alto impacto y permiten
un mejor uso de los recursos calificados disponibles. Adems, la poblacin infantil
y juvenil responde muy bien a las tcnicas de intervencin grupal. Las actividades
sugeridas, obviamente, se deben adaptar a las situaciones especficas de cada
territorio, as como a los contextos comunitarios y culturales.
Recomendaciones generales para el trabajo de grupos (8)
La organizacin del tiempo de los nios es una medida de primer
orden para su recuperacin psicosocial. En este marco se deben plani-
ficar las actividades de grupo.
El trabajo en grupos es una manera de favorecer la socializacin y la
interaccin de los menores entre s.
El trabajo de grupos apoya la superacin del duelo y el retorno a la
normalidad.
La metodologa de trabajo con los nios no debe ser excesivamente
profesional. Se requiere aplicar modelos flexibles que utilicen los cono-
cimientos y las prcticas tradicionales de las comunidades, as como
las propias formas naturales de expresin del nio.
Los agentes de trabajo con los nios y facilitadores de grupos no son,
solamente, los profesionales o tcnicos.
Se ha demostrado la utilidad de motivar encuentros de mujeres
para hablar de las dificultades que sufren los nios; el tema las
convoca con gran inters. Las mujeres pueden ser muy importan-
tes, para apoyar el trabajo de grupo con los menores.
Los jvenes se estiman como excelentes agentes para la recupera-
cin psicosocial de otros nios, a causa de la natural relacin
existente entre ellos; es evidente lo cercano que est an el ado-
lescente de la niez; la comunicacin entre ellos es ms fluida y
la brecha generacional an no es muy amplia. La tcnica nio a
nio ha sido implementada en muchos experiencias exitosas,
especialmente en situaciones de emergencias.
Los jvenes que aprenden a relacionarse con los nios, cuando
sean padres se comunicarn mejor con ellos, dejando a un lado
el maltrato.
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Los jvenes que han participado en procesos de atencin psico-
social han logrado ellos mismos una paz interior, que parte del
ejercicio de escuchar testimonios, comparar con sus propias expe-
riencias y ayudar a otros.
El maestro es un agente de trabajo con nios que debe ser debi-
damente capacitado para el manejo de grupos.
Los trabajadores de atencin primaria deben actuar en el mbito
de lo psicosocial, al igual que en los aspectos fsicos de la salud.
Muchos de ellos pueden apoyar el trabajo de grupos, en espe-
cial, en los albergues y refugios.
Los ambientes de trabajo con grupos de nios deben ser amplios y no
restringidos a los muros institucionales. Los espacios comunitarios alter-
nativos y las escuelas deben ser aprovechados; los consultorios deben
dar paso a escenarios no convencionales donde grupos de nios inter-
acten y jueguen.
La alegra de los nios llena los barrios y contagia a los adultos.
Es necesario desarrollar y aplicar instrumentos concretos para el traba-
jo grupal con los nios. Algunas modalidades que han demostrado su
eficacia son las siguientes:
La narrativa de cuentos es un recurso muy utilizado, combinada
con canciones y escenificaciones.
El teatro de tteres ayuda a los nios y jvenes a proyectarse y
expresarse de una manera ms libre.
Los juegos y las tcnicas dinmicas-expresivas son instrumentos de
primer orden para el trabajo con nios. Los menores se proyectan
a travs del juego, los dibujos, la escritura, la plstica, etc. Se
reestructuran los acontecimientos impactantes para que se les
encuentre una lgica temporal.
Existen diversos programas de trabajo grupal con nios, muchos de los
cuales han sido validados en la prctica de situaciones de desastres y
emergencias complejas (conflictos armados). Las metodologas, aunque
varan en la forma, y algunos contenidos se sustentan en los mismos
principios enunciados en este captulo.
Las actividades grupales las clasificamos en:
grupos psicoinformativos y
grupos de atencin y recuperacin psicosocial.
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Similitudes y diferencias entre los grupos psicoinformativos y los
de atencin y recuperacin psicosocial
Grupos psicoinformativos
Grupos de atencin y recuperacin
psicosocial
Objetivo bsico
Informar y orientar.
Secundariamente, esto genera tranquilidad y
reduccin de la afliccin.
La recuperacin emocional de los menores y su
reincorporacin a la vida cotidiana.
Facilitador
Requiere un entrenamiento simple. Requiere un entrenamiento previo ms amplio,
con cierta prctica de servicios.
Escenarios
Espacios cotidianos de desempeo, idealmente
alrededor de actividades escolares o recreativas.
Idem.
Apoyo externo
Usualmente no se requiere. Se recomienda que personal especializado o
con conocimientos de salud mental apoye y
supervise los grupos.
Dinmica
Se centra en la informacin, preferentemente con
auxilio de medios audiovisuales, combinada con
juegos o actividades deportivas.
Se centra en el desarrollo de actividades expresi-
vas, as como de acompaamiento a los meno-
res. Se pueden trabajar problemas especficos
como el duelo. Los juegos, deportes y otras for-
mas de diversin son un complemento.
Identificacin de signos de alarma
Puede ser un resultado de la actividad, pero no
es un elemento central.
Es uno de los propsitos bsicos del grupo.
Trabajo con los padres
Es recomendable que se les suministre informa-
cin a los padres, paralelamente.
El trabajo con padres y maestros es un comple-
mento imprescindible en el trabajo de estos
grupos.
Tiempo
Los grupos informativos son de corta duracin.
Desaparecen antes de los 30 das o se convier-
ten en grupos de apoyo psicosocial.
Deben tener una continuidad en el tiempo (entre
uno y tres meses). Posteriormente, pueden quedar
insertadas algunas actividades, conducidas por
los maestros, en el marco de la escuela. La mayo-
ra de las metodologas existentes manejan un
ciclo previamente programado.
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Grupos psicoinformativos
Objetivos
Orientar y ofrecer informacin sobre el desastre.
Explicar los riesgos psicosociales existentes y las reacciones emociona-
les esperadas en los menores.
Reducir la afliccin y confusin en los menores y sus padres.
Escenarios. Deben programarse en los espacios cotidianos de desempeo,
idealmente, alrededor de actividades escolares o recreativas.
Facilitadores. Es un personal entrenado. Cuando se trata de nios, es posi-
ble capacitar jvenes adolescentes para que sean capaces de desarrollar activida-
des grupales. Es recomendable contar, al menos, con dos facilitadores: uno para
dirigir la actividad y otro para observarla y registrar lo ocurrido.
Pblico objetivo. Las actividades grupales de tipo informativo tienen gran
importancia en la primera fase posterior al desastre. Pueden estar dirigidas a:
los nios y adolescentes,
los padres y
los maestros.
Dirigida a los nios. Un error frecuente es pensar que los nios no requie-
ren o no entienden la informacin, por lo que frecuentemente se les excluye de sta.
La realidad es todo lo contrario. Es necesario organizar reuniones informativas en
los propios escenarios naturales del nio (como la escuela). Es necesario explicar
de manera breve, veraz y que resulte til al menor; ste necesita saber qu ha suce-
dido y cul es la posible evolucin de la situacin. Tambin hay que contrarrestar
el rumor, la confusin y el pnico entre los nios (6).
Igualmente, se les hace una anticipacin de los que les puede ocurrir a
ellos mismos; se les habla de manera convincente y sosegada de la manera como
posiblemente se estn sintiendo y como pueden sentirse y reaccionar en el futuro
cercano. Se busca disminuir la ansiedad a travs de una familiarizacin con sus
propias reacciones emocionales, de acuerdo con la edad. Se debe insistir en que
son reacciones normales en estos momentos, aunque no todos los nios las presen-
tan. Esta informacin se debe acompaar de recomendaciones tiles sobre cmo
afrontarlas.
Es necesario informar a los nios mayores sobre los lugares donde se
puede buscar apoyo, qu sitios son seguros y qu sitios no, de quin recibir ayuda,
de quin no, etc.
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El contenido y los mtodos de trabajo deben estar en relacin con la edad
de los menores; es recomendable que se usen medios audiovisuales (como dibu-
jos, pelculas, etc.) que hacen ms atractivo y fluido el trabajo del colectivo.
Generalmente, este tipo de reunin grupal se combina con actividades deportivas,
culturales o simplemente recreativas. Los nios mayores de cinco aos son los que
ms se benefician de los grupos informativos.
Dirigidas a los padres. La informacin a los nios debe ser complementa-
da con reuniones paralelas dirigidas a los padres. Son, tambin, actividades de
orientacin, informacin y anticipacin. Las explicaciones deben ser precisas, con-
cretas, breves, grficas y sin vocabulario tcnico o muy elaborado. Es necesario
abordar los cambios que ellos pueden esperar en la conducta de sus hijos como
reaccin normal ante el desastre.
Se recomienda que se fomente la participacin activa de los padres y se
invite a compartir informacin acerca de cmo creen que reaccionan los nios y
lo que han notado en sus propios hijos.
Se debe hacer nfasis en la necesidad de comprensin, tolerancia y
apoyo. Las siguientes recomendaciones para los padres pueden ser compartidas
en el seno de estas reuniones (5, 8, 10):
Disponga de tiempo y paciencia para su hijo. Recuerde que l lo nece-
sita en estos momentos, ms que a ninguna otra persona. Est siempre
dispuesto a orle con atencin.
Trtelo con cario, consintalo, dgale cunto lo quiere y lo importante
que l es para usted. Las manifestaciones de afecto fortalecen la segu-
ridad.
Hable con su hijo, sin mentirle pero sin exagerar. Trate de explicarle lo
que pas en trminos que l pueda entender.
Permtale expresar sus sentimientos, en especial, el miedo y el llanto.
Acjalo y abrcelo.
No se moleste si su hijo o hija quiere estar ms tiempo con usted o si
protesta cuando intentan separarlo. Permita que est con usted demos-
trndole cario, esto le dar seguridad. Cuando tenga que separarse,
preprelo siempre con antelacin, explicndole a dnde va y cundo
va a regresar. Asegrese de dejarlo con alguien conocido.
En principio, no se alarme por los cambios de conducta, usualmente
son normales ante una situacin excesivamente impactante. Slo si esas
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conductas no van desapareciendo con el paso del tiempo, si muestra
muchos problemas en la escuela o si sigue muy triste o callado, busque
ayuda psicolgica. Si tiene dudas al respecto o si desea orientacin
de cmo manejar la situacin, busque asesora en los servicios socia-
les de la comunidad (servicio de salud, escuelas, etc.).
Es muy importante tratar de normalizar lo ms pronto posible la vida
familiar, lo ms parecida posible a como era antes del desastre.
Tan pronto como sea posible, permita y favorezca que su hijo vuelva a
la escuela. Establezca contacto personal con los maestros.
Procure no trasmitir sus propios temores y ansiedad a sus hijos. Analice
si usted mismo necesita ayuda y bsquela.
El contacto con los padres no solamente es importante para orientarlos en
su trato con los hijos, sino para coordinar acciones y, adems, para explorar la
posibilidad de riesgos para los nios en el mbito familiar, que hayan podido sur-
gir o agravarse (como, por ejemplo, abandono afectivo, maltrato, etc.).
Resulta til entregar informacin escrita con recomendaciones y la informa-
cin acerca de los sntomas de alarma.
Dirigidas a los maestros y autoridades escolares (6, 10). Los maestros son,
por definicin, agentes psicopedaggicos familiarizados con el desarrollo de los
nios y los patrones de normalidad. Usualmente, su vocacin, formacin y expe-
riencia los han dotado de una gran capacidad de comprensin y habilidades no
solamente pedaggicas, sino tambin, aqullas que facilitan la relacin y la comu-
nicacin con los menores. Sus competencias son fundamentales para brindar
apoyo emocional a los alumnos y para detectar posibles signos de falta de recu-
peracin o de complicaciones.
Los maestros pueden tener dificultades para enfrentar nuevamente el traba-
jo con sus alumnos luego de una situacin catastrfica. A veces, se sienten abru-
mados por la responsabilidad que tienen con los nios gravemente impactados y
pueden tener dudas acerca de cmo enfrentarlos. Las actividades con ellos preten-
den fomentar su participacin y responder a interrogantes sobre las estrategias de
atencin a los menores. Lo ms comn es que las actividades informativas a los
maestros deriven o se conviertan, en el corto plazo, en procesos de capacitacin,
los cuales deben ser apoyados por los equipos de salud mental.
Otras actividades educativas e informativas. Existen otras formas de llegar
con informacin necesaria para los menores, padres, maestros y para el personal
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que se compromete en la atencin psicosocial a los menores afectados por los
desastres. La utilizacin de los medios de comunicacin local y nacional (radio,
prensa, televisin) es un excelente ejemplo. Recomendamos consultar el captulo de
comunicacin social en este mismo volumen, para encontrar ms informacin al
respecto.
Grupos de atencin y recuperacin psicosocial
Al igual que para los grupos psicoinformativos, son actividades que deben
desarrollarse en el marco de las actividades cotidianas de los menores, idealmen-
te, alrededor de la escuela y los albergues. Deben adaptarse a las necesidades
especficas y el contexto.
Objetivos
Ofrecer acompaamiento y apoyo emocional a los menores y favore-
cer su recuperacin en el corto plazo.
Evaluar el progreso de los nios en su readaptacin a la vida
cotidiana.
Identificar la existencia de signos de alarma, para realizar una evalua-
cin ms individualizada.
Determinar los casos que requieran la remisin a evaluacin
especializada.
Escenarios. Se deben aprovechar los espacios naturales de agrupacin de
los menores, como escuelas y locales comunitarios.
Periodicidad. Se realiza, al menos, una sesin semanal (pueden ser ms).
Duracin. No debe ser menor de 30 das ni mayor de 90 das. En ese
tiempo se supone que se hayan alcanzado los objetivos bsicos y los posibles
casos hayan sido remitidos para evaluacin especializada. Posteriormente, pue-
den quedar organizadas actividades de seguimiento insertadas en el marco de la
comunidad y la escuela.
Facilitadores. Se necesitan, al menos, dos facilitadores: uno dirige la acti-
vidad y el otro observa y anota las reacciones y el comportamiento de los nios.
Al menos uno de los facilitadores debe tener un entrenamiento formal y cierta expe-
riencia de trabajo con grupos de nios. Este tipo de grupo debe ser apoyado y
supervisado por profesionales de la salud mental.
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Reglas bsicas para las actividades grupales de atencin y recupe-
racin psicosocial (2, 5, 11)
Aspectos organizativos
Estructurar una agenda de la reunin del grupo. Todas las activi-
dades deben tener inicio (introduccin), desarrollo y conclusin.
El facilitador debe llevar un registro de los participantes (identidad
y residencia), as como el referente a los padres o responsables
para poder establecer contacto con ellos.
Registrar el desarrollo de la actividad.
No son simples actividades para la utilizacin del tiempo libre (recrea-
tivas), aunque deben ser atractivas y combinarse con el juego.
No reemplazan el tratamiento especializado de los nios que lo
requieren.
Deben adecuarse al contexto cultural y a la edad (ms especficamen-
te, al grado de desarrollo de los nios).
Facilitar la expresin espontnea de sentimientos y pensamientos de los
nios. Aunque no debe forzarse la expresin de sentimientos ni la viven-
cia repetida de lo ocurrido.
Favorecer la participacin activa de los padres en este proceso de
recuperacin psicosocial.
Se debe guardar y exigir confidencialidad y prudencia con lo manifes-
tado en las actividades.
No hay que llegar a conclusiones clnicas ni emitir juicios diagnsticos
con los materiales de trabajo de los nios, en especial, los dibujos o
los juegos, los cuales siempre deben considerarse ms como instrumen-
tos expresivos que como herramientas de diagnstico (6, 11).
Actividades para nios preescolares (3 a 5 aos). Como a los
nios muy pequeos les resulta difcil separarse de los padres, debemos integrar al
menos a uno de los padres en la actividad.
Lo ideal es programar actividades de pequeos grupos, que incluyan entre
cinco y doce nios por sesin. En estas sesiones, se debe facilitar la expresin
mediante actividades ldicas (de juego) y expresivas (como moldeado con plastili-
na). Los dibujos, ampliamente utilizados en el trabajo con los menores, deben reser-
varse para nios ms grandes que tengan un desarrollo grafo-motriz ms
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elaborado.
En algunos casos, se hace necesario realizar actividades de grandes gru-
pos, en especial, cuando no se cuenta con personal suficiente o cuando la convo-
catoria genera una presencia importante de nios y padres que se debe aprove-
char. En este caso, la opcin es realizar una actividad informativa con los padres
y, simultneamente, realizar una actividad de recuperacin psicosocial con los
nios.
Actividades para nios escolares (6 a 11 aos). En este grupo de
edad, se recomiendan actividades de pequeos grupos, como en los preescolares;
sin embargo, las actividades de grandes grupos tambin se pueden realizar con
los escolares, aprovechando su agrupacin y organizacin habitual en la escuela.
En este rango de edad, se puede utilizar el dibujo, la pasta para moldear
(plastilina) y otras formas de expresin grfica. Tambin, es amplio el rango de jue-
gos y actividades recreativas y deportivas que pueden combinarse.
Actividades para adolescentes. Las actividades de recuperacin
psicosocial para adolescentes deben aprovechar la tendencia grupal propia de
esa edad. Idealmente, se debe trabajar en el aula de clase o en los grupos natu-
rales ya establecidos (grupos de amigos y del barrio, grupos deportivos, etc.),
designando un tiempo especfico y peridico.
La motivacin es fundamental; se pueden identificar lderes del mismo
grupo para motivarlos y darles responsabilidades dentro de las dinmicas.
En ocasiones, algunos adolescentes se muestran esquivos y evitan la parti-
cipacin en grupos. En estos casos, se recurre a actividades informativas y se sugie-
re el trabajo con ellos de manera individual, sobre todo si se observan signos de
alarma.
Atencin individual de apoyo. Como complemento de las activida-
des grupales, los maestros y otro personal de atencin psicosocial pueden y deben
establecer una relacin individual sistemtica con los nios y jvenes vctimas de
los desastres, en especial, con aqullos en condiciones de riesgo o con sntomas
de alarma.
La relacin individual de apoyo psicosocial est basada en los siguientes
principios.
Estar disponible cuando el nio lo necesite y acompaarlo
personalmente.
Buscar espacios de interaccin.
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Escuchar al menor con respeto, atencin y tolerancia.
Ampliarle la informacin acerca del desastre y sus riesgos, as como
sobre las reacciones emocionales esperables.
Facilitar la expresin de recuerdos, creencias y expectativas, que apa-
rece espontneamente.
Facilitar la elaboracin del duelo.
Fortalecer la autoestima y la confianza en los dems.
Apoyar las actividades rutinarias que ayudan a reconstruir la confian-
za, el optimismo y los lazos afectivos.
Signos de alarma segn la edad en los diferentes con-
textos
Los signos de alarma son situaciones que indican que el nio requiere una
evaluacin individual y permiten determinar si se debe remitir para ser atendido por
un profesional de la salud mental (6, 12).
Grupo
de edad
Signos psicolgicos
de alarma
Signos fisiolgicos
de alarma
Signos de alarma en
el contexto escolar
0 a 2 aos Prdida del apetito o
rechazo persistente de la
comida.
Permanece mudo; exce-
siva pasividad o
silencio.
Excesiva inquietud
Desconocimiento, recha-
zo o evitacin de la
madre.
Evitacin del contacto
visual.
Autoestimulacin, balan-
ceo o giro permanente
de la cabeza.
Prdida significativa de
peso.
Vmitos, nuseas y
rechazo al alimento de
manera persistente.
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Grupo
de edad
Signos psicolgicos
de alarma
Signos fisiolgicos
de alarma
Signos de alarma en
el contexto escolar
3 a 5 aos Rechazo al contacto.
Autoagresin
Aislamiento
Permanente silencio.
Manifiestacin de
deseos de morirse.
Autolesiones
Prdida significativa de
peso o sin ganancia de
peso para la edad.
Rechazo total a la
escuela.
Autoestimulacin o
balanceo permanentes.
Prdida de la comunica-
cin (no habla ni intenta
comunicarse de otra
forma).
6 a 11
aos
Deseos de huir de la
casa o morirse.
Aislamiento y tristeza
persistentes.
Prdida de peso
significativa.
Quejas somticas fre-
cuentes, se enferma todo
el tiempo.
Presencia de lesiones
autoinflingidas, como
morderse, golpearse,
arrancarse el pelo, etc.
Rechazo total a la
escuela.
Crisis grave de ansie-
dad (pnico) al estar en
la escuela.
Desorientacin (no
sabe dnde est, no
reconoce a las
personas).
Prdida de contacto con
la realidad.
12 a 18
aos
Deseos de huir de la
casa o morirse.
Consumo de alcohol u
otras sustancias
psicoactivas.
Presencia de conductas
antisociales como robo,
hurto, rias graves, etc.
Comportamiento sexual
promiscuo o perverso.
Prdida de peso
significativa.
Evidencia de intoxica-
cin con substancias psi-
coactivas o alcohol.
Intento de suicidio.
Sintomatologa somtica
persistente: diarrea,
constipacin, dolor epi-
gstrico, etc.
Manifestacin de deseos
de morir o matarse.
Agresividad grave con-
tra otros o contra s
mismo (autolesionarse o
intentos de suicidio).
Consumo de alcohol u
otras substancias psico-
activas.
Al detectar cualquiera de los signos de alarma, el personal que participa
en la atencin psicosocial debe hacer lo siguiente:
Hacer un contacto individual e identificar mejor los sntomas y signos.
Compartir opiniones con los padres y buscar su colaboracin.
Definir si existe una posible causa orgnica que pueda explicar la alte-
racin en el nio y, si existen dudas al respecto, asegurar su evaluacin
mdica.
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Analizar si los signos se presentan en los diferentes contextos de las
actividades cotidianas del menor (familia, escuela y comunidad).
En caso de consumo de alcohol u otras substancias psicoactivas, tratar
de determinar si se sabe de distribucin ilegal de las mismas.
Determinar el riesgo y el grado de urgencia.
Analizar y decidir si los signos son lo suficientemente persistentes y con-
sistentes como para realizar una remisin a evaluacin especializada.
Estar atento a los resultados de la evaluacin especializada y atender
a las instrucciones del especialista para el seguimiento cotidiano del
paciente en su medio (por ejemplo, los maestros en el aula escolar).
No debemos pensar en la referencia nicamente como una necesidad de
medicacin del nio. No existe evidencia clara de que la utilizacin de psicofr-
macos sea efectiva en los nios para mitigar o aliviar los sntomas ms frecuentes
en una reaccin a un evento catastrfico. En caso de que esta posibilidad se con-
temple, se debe referir el nio a personal mdico con experiencia en el manejo de
dichos medicamentos.
Recomendaciones para realizar una remisin a consul-
ta especializada
Asegurarse de que el menor requiere realmente del servicio especiali-
zado.
Es necesario conocer los dispositivos de salud mental que existen en la
comunidad (servicios para nios, ubicacin, condiciones, mecanismos
y requisitos de acceso).
Explicar al nio y a la familia por qu, a dnde y cmo va a ser refe-
rido. Referir al nio no significa abandonarlo: es necesario ser cuida-
doso para no dar la impresin de abandono del nio.
Si existen protocolos o procedimientos estandarizados para realizar las
referencias, deben usarse.
Escribir claramente los datos de identificacin del menor y de los
padres o cuidadores, y la direccin donde se encuentra el nio.
Describir su estado actual y las razones por las que requiere la remi-
sin.
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Informar al profesional de la entidad a la cual va a hacer la remisin,
sobre la llegada del nio, su estado y la necesidad del servicio.
De ser posible, acompaar al nio o asegurarse que va a ir en com-
paa de un adulto responsable.
Exigir al profesional especializado un documento formal de contrarrefe-
rencia con los resultados y las recomendaciones para el seguimiento.
Mantener un registro de las remisiones y los resultados.
Asegurar el seguimiento de los casos remitidos.
Recomendaciones bsicas para la atencin
teraputica especializada de nios en situaciones de
emergencia
El objetivo del presente manual no es abordar la atencin teraputica espe-
cializada, por lo que slo hacemos una muy breve referencia al tema.
Toda terapia debe reunir las siguientes condiciones: 1) voluntaria; b) confi-
dencial; c) breve y d) autorizada por los padres.
Cada profesional determina las tcnicas ms adecuadas. Sin embargo,
como principio general, estos procedimientos deben ser breves en el tiempo, estar
limitados ms bien al aqu y el ahora (la problemtica del evento traumtico), aten-
der a los signos de alarma y corresponder al contexto de la comunidad y la
cultura.
Los grupos teraputicos tienen en cuenta la edad y el desarrollo psicosocial
de los nios. En general, se recomienda lo siguiente.
Hasta los 2 aos: psicoterapia con la madre o el padre
3 a 5 aos: psicoterapia a travs del juego, molde-
ado o simblico
5 a 8 aos: psicoterapia a travs del
dibujo, juegos, marionetas, etc.
9 a 12 aos: dilogo y verbaliza-
cin, juego de roles.
12 aos o ms: dilogo.
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Consideraciones finales
Los nios son especialmente vulnerables a los efectos de los desastres.
Su patrn de reaccin es diferente al de los adultos y depende de
muchos factores, especialmente de la edad y de la presencia de un
ncleo familiar protector.
El impacto emocional a menudo se expresa por alteraciones de la con-
ducta.
Resulta indispensable que los padres y todos los que se ocupan de la
atencin de los nios afectados por una situacin de desastre, conoz-
can bien cules son las reacciones tpicas esperables y, adems,
aprendan a reconocer los signos de alarma que indican que la recupe-
racin de los menores no es normal y probablemente requieren de una
atencin individualizada o la intervencin de especialistas. Los maes-
tros tiene un papel protagnico de especial importancia.
Es fundamental la evaluacin permanente de los riesgos y el diseo de
estrategias para su control.
En la atencin psicosocial a los menores es esencial asegurar: la satis-
faccin de necesidades bsicas, la proteccin y el acompaamiento,
as como la normalizacin de la vida (incluida la reinsercin escolar)
en el ms corto plazo posible. Tambin, es importante la reunificacin
del grupo familiar.
Las intervenciones de salud mental dirigidas a menores son, usualmen-
te, sencillas, grupales y deben ser implementadas en el marco de las
actividades cotidianas de los nios. En ese sentido, el escenario esco-
lar es privilegiado.
Las actividades grupales pueden ser complementadas, en casos de ries-
go o con signos de alarma, con la atencin individual por parte de
maestros, agentes comunitarios y trabajadores de atencin
primaria.
Las intervenciones grupales (no especializadas) las clasificamos en dos
categoras: psicoinformativas, y de atencin y recuperacin
psicosocial.
Las acciones de intervencin psicosocial deben adaptarse al momento
que los nios estn viviendo (de acuerdo con el tiempo transcurrido
luego del desastre) y, obviamente, segn la edad. Deben ser atractivas
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y motivantes para los menores, por lo que es usual que se combinen
con juegos, competencias deportivas y otras.
Es fundamental que las actividades se adapten a las realidades cultu-
rales de las poblaciones afectadas y a los recursos comunitarios dispo-
nibles, as como que cuenten con la aprobacin y el apoyo de los
padres.
Es necesario desarrollar programas de entrenamiento y capacitacin
de manera que se desarrollen las competencias necesarias para la
atencin psicosocial de menores a los maestros, trabajadores de salud
y personal de ayuda humanitaria.
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Referencias
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nificados del terremoto del eje cafetero. Rev Col Psiq. 2003.
2. Moro M, Bobet T. Comprendre et soigner le troumatissme en situation humani-
taire. Paris: Medecins Sans Frontieres; 2001.
3. Medecins Sans Frontieres. Soigner malg tout. Enfants, Adolescents. Paris:
Editions La Presse Sauvage; 2002.
4. Casas G. __ En: Soigner malg tout. Adolescens dans la rue : soigner
comme meme. Paris : Editions La Presse Sauvage; 2002.
5. American Academy of Child and Adolescents Psychiatry. Helping children
after disasters. Information for the family. American Academy of Child and
Adolescents Psychiatry, 2003. Disponible en: aacap.org: family information
6. Macksoud M. Para ayudar a los nios a hacer frente a las tensiones de la
guerra. Nueva York: UNICEF; 1993.
7. Green BL. Evaluating the effects of disasters. Psychological assessment. A
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8. Organizacin Mundial de la Salud/Organizacin Panamericana de la
Salud. Proteccin de la salud mental en situaciones de desastres y emergen-
cias. Serie de manuales sobre desastres. Washington, D.C.: Organizacin
Panamericana de la Salud; 2001.
9. Ospina MB, Casas G. Qualitative analysis of the drawing of children victimi-
zed by a disaster as a discourse about the traumatic experience: the case of
the Colombian earthquake (1999). The Promised Children, 2000 IACAPP
World Congress. Disponible en: www.kenes.com/childhood/sci, 130.
10. Unicef. Retorno a la alegra. UNICEF; 2002.
11. La Greca AM. Through the eyes of a child: obtaining self-reports from children
and adolescents. Washington, D.C.: American Psychological Association;
1990.
12. Frederick CJ, Pynoos R, Nader K. Reaction index to psychic trauma, Form C
(child). Los ngeles, CA: UCLA; 1992.
Lecturas recomendadas
Palacio M. Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad en los nios en
emergencias complejas o situaciones de desastre. Bogot: OPS, OMS;
2003.
OPS/OMS, J. Jenkins
Santiago Valero
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os sentimientos que experimentan las personas frente a los eventos adversos
son reacciones ordinarias a situaciones extraordinarias; responden con una
variedad de patrones individuales y no se conoce, con absoluta certeza, si
estas reacciones son universales o si varan de una cultura a otra (1). Lo cier-
to es que necesitan ayuda psicolgica y social para recuperar cuanto antes
el control de sus propias vidas y participar activamente en su recuperacin. La pri-
mera ayuda psicolgica es la intervencin que se lleva a cabo en una persona en
crisis, por un miembro de un equipo de respuesta o por una persona de la comu-
nidad para aliviar las tensiones creadas por un suceso que amenaza la vida o la
seguridad del individuo o su entorno; se brinda en la misma escena de los acon-
tecimientos.
La tcnica de primera ayuda psicolgica es sencilla y prctica; no es un
procedimiento especializado, pero se requiere un entrenamiento bsico para su
aplicacin. Por esta razn, se debe capacitar el personal que potencialmente
podra intervenir en la primera respuesta en situaciones de desastres.
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CAPTULO VI
Primera ayuda psicolgica
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Con respecto a este captulo, es especialmente importante trabajar en la
preparacin de los trabajadores de atencin primaria en salud y de los equipos
institucionales de respuesta y ayuda humanitaria.
Objetivos de la primera ayuda psicolgica
Objetivo general de la primera ayuda psicolgica. Ayudar en
forma inmediata a las personas afectadas a mitigar el impacto emocional de un
evento adverso.
Objetivos especficos
1. Contribuir a satisfacer las necesidades bsicas y de supervivencia.
2. Reducir la tensin y la afliccin.
3. Ayudar a los sobrevivientes a tomar los pasos prcticos para resolver
los problemas urgentes causados por el desastre.
4. Favorecer el desarrollo de actividades solidarias y de ayuda mutua.
5. Preservar una zona de seguridad interpersonal para las vctimas.
6. Facilitar el descanso de los supervivientes.
7. Proveer contacto social con familiares y amigos.
8. Asistir a las vctimas para localizar y verificar el estado de sus seres que-
ridos.
Actitudes de quien va ayudar
Los que prestan la primera ayuda psicolgica requieren desarrollar ciertas
actitudes que les permitan establecer lazos psicolgicos con las personas en crisis,
ganar su confianza y demostrar su disposicin para ayudarlas.
A continuacin, se hace un resumen de las ms importantes:
Actitud serena, respetuosa, cordial y afectiva, pero firme; la persona
asistida no espera que el personal de ayuda se sume a su crisis sino
que la ayude a superarla.
Evite ser crtico. No enjuicie ni sermonee.
Actitud de escucha responsable, que permita que la persona afectada
se exprese hablando o llorando; ste es el mejor recurso (catrtico) en
la asistencia psicolgica de urgencia.
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Una actitud que facilite la empata significa que la vctima percibe que
el auxiliador la comprende y entiende; es esencial para lograr la acep-
tacin del afectado.
No trate de resolver, responder o aclarar todas las preguntas o afirma-
ciones que la persona haga en ese momento sobre aspectos como las
causas del desastre y la mala suerte que le ha tocado.
No intente calmar a la persona afectada convencindola de que est
equivocada en sus juicios o apreciaciones.
No intente modificar las conductas defensivas, como el no aceptar los
acontecimientos o las prdidas sufridas; constituyen una especie de
defensa psicolgica inicial, la cual conserva el funcionamiento de la
personalidad durante la fase aguda.
Autocontrol: el que ayuda debe controlar su propio comportamiento.
Disposicin para trabajar en equipo.
Una comunicacin efectiva se basa en la escucha
responsable (2)
La comunicacin efectiva no es una competicin de quin gana o pierde.
La clave es la actitud de escucha responsable.
Escuchar significa dejar hablar libremente a la otra persona.
Escuchar significa percibir tanto el contenido como los sentimientos.
Escuchar requiere sensibilidad.
Escuchar ayuda a establecer la confianza entre las partes.
Escuchar permite relajarse al que habla.
Escuchar manteniendo el contacto visual directo.
Principios bsicos generales o pautas para la
actuacin (2-4)
La primera ayuda emocional a los sobrevivientes de un desastre est
directamente relacionada con la solucin de sus necesidades bsicas
y de supervivencia (alimentacin, agua potable, abrigo, alojamiento,
atencin mdica, etc.). Los trabajadores de la salud y de ayuda huma-
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nitaria deben tener en cuenta este elemento cuando se interviene en los
primeros momentos posteriores al evento traumtico.
Valore cuidadosamente las reacciones de las personas afectadas por
el desastre e identifique con criterios claros a las que requieren una
atencin psicolgica ms urgente y ofrecerles un apoyo personalizado.
Asegrese de que la primera ayuda psicolgica no interfiera ni compli-
que los primeros auxilios mdicos.
Elimine o reduzca la hiperactividad. La persona, generalmente, realiza
numerosas actividades sin terminar ninguna; puede ser muy crtico o
conflictivo y poco paciente. Se le deben asignar algunas actividades
de poca complejidad.
Evite la inmovilidad. La persona que no puede moverse debe ser ayu-
dada cuando existe la seguridad de que no hay ninguna razn fsica
que lo justifique. Se debe hablarle, sentarla en un lugar seguro y ase-
gurarse de que est abrigada.
Elimine la posibilidad de pnico. El pnico no es la conducta espera-
da o tpica de la poblacin. Sin embargo, la persona en estado de
pnico debe ser tratada con firmeza, pero siempre con respeto, sin gri-
tarle. Si hay ms personas presentes, deben ser apartadas. Hay que
evitar que el sujeto en pnico corra, abrazndolo fuertemente, no
dejarlo solo y traer sus pensamientos a asuntos cotidianos.
Aparte a la persona aptica. La persona aptica no molesta pero debe
ser situada en un lugar seguro, resguardndola del fro.
La persona que est en estado de choque o conmocin debe ser ale-
jada del ambiente traumtico. Hay que hacerle sentir que est acom-
paada, sostenerle la mano, abrazarla, acariciarla, hablarle con tono
afectuoso y sereno, llamndola por su nombre.
Si la persona expresa sus sentimientos de dolor o frustracin con un
comportamiento agresivo, por ejemplo, golpeando objetos, acomp-
ela calmadamente, sin tratar de detenerla inmediatamente, a menos
que la seguridad de ella misma o de otros corra peligro.
Si la persona afectada est confusa o no tiene una impresin clara de
lo que le est sucediendo, el personal de primera respuesta debe con-
testar las preguntas comunicando claramente que est actuando solida-
riamente para resolver sus problemas.
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Evite los relatos con detalles horripilantes, pero tampoco tratar de mini-
mizar lo sucedido como si aqu no hubiera pasado nada.
Estimule y favorezca que las personas afectadas se incorporen a las
tareas de ayuda mutua entre s, tan pronto como sea posible.
El contacto fsico facilita las cosas y crea una sensacin inmediata de
seguridad, por ejemplo, si se le coloca la mano en su hombro mientras
se le escucha. No obstante, se debe proceder con cautela en la proxi-
midad a una persona afectada, ya que hay personas o culturas a las
que puede resultarles incmodo un contacto excesivo.
Actuar con calma tiene un efecto tranquilizador sobre las personas afec-
tadas. La calma es casi tan contagiosa como el nerviosismo; es nece-
sario hablar sosegadamente y en tono normal.
La soledad crea sentimientos opresivos. Siempre que sea posible, se
debe permanecer junto a la persona afectada y decirle que dispone
del tiempo suficiente para ayudarla; no deje a la vctima sola o, al
menos, asegrese de que alguien est con ella. Evite correr de un lugar
a otro.
Evite comentarios inadecuados, por ejemplo, decir que la ambulancia
tarda demasiado o que hay que apresurarse en llegar al hospital.
Facilite que la persona afectada se desahogue; el llanto puede ser un
buen ejemplo, es un poderoso alivio para los sentimientos y evita sen-
tirse extremadamente opresivo. Se debe proteger la intimidad de la per-
sona que desee llorar.
Evite los curiosos. Las personas afectadas, por lo general, estn inco-
modas por la posibilidad de que otros lo contemplen en la expresin
de sus sentimientos; la ayuda debe consistir en apartar a la persona
afectada y llevarla a un lugar con cierta privacidad.
Si la vctima demanda informacin sobre su situacin personal es nece-
sario:
Explicar lo que se le est haciendo de forma que lo entienda, evi-
tando palabras tcnicas y de alto contenido emocional.
Se pueden usar los siguientes mensajes: Esto duele un poco, o
esto no duele, Te vamos a poner un vendaje, Vamos a subirte
a la ambulancia, Luego te llevaremos al hospital Si te pongo
esto, estars ms cmodo.
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Si la vctima solicita informacin sobre otras personas afectadas por el
desastre y existe la certeza de que la situacin no es muy grave, se
debe adoptar una actitud tranquilizadora. Se puede decir: Estn sien-
do atendidos, Mis compaeros estn con ellos, Cuando sepa algo,
ya se lo dir.
Si existen signos claros de fallecimiento (personas cubiertas con man-
tas) y la vctima tiene acceso visual a la situacin, ante la demanda de
informacin, ofrezca una informacin objetiva.
Evite comentarios como Puedo imaginarme por lo que has pasado.
Es mejor Debe haber sido terrible o Debe ser muy duro para usted
superarlo.
Diez reglas de lo que no se debe hacer (2, 5)
1. No aconsejar.
2. No ponerse de ejemplo (el auxiliador).
3. No enfatizar excesivamente los aspectos positivos. Frases como
Podra haber sido peor pueden ser contraproducentes.
4. No minimizar el hecho; la frase No pasa nada suele ser negativa.
5. No bromear, la irona puede ser ofensiva o contraproducente.
6. No dramatizar; si la persona llora, el auxiliador no tiene por qu
hacerlo.
7. No engaar a la vctima, ni fingir.
8. No favorecer la actitud de culparse.
9. No actuar defensivamente.
10. No favorecer dependencias directas del afectado con el auxiliador.
La seguridad en la primera ayuda psicolgica (4)
Las situaciones de emergencias pueden, eventualmente, generar conductas
violentas que involucren diferentes actores. En ocasiones, se ha observado que ciu-
dadanos tranquilos y cooperativos pueden adoptar conductas inapropiadas o vio-
lentas. Por consiguiente, la intervencin en estas circunstancias demanda que los
miembros de los equipos de respuesta adopten algunas medidas bsicas de
seguridad.
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No permitir que la atencin de una crisis sea una sorpresa para el afec-
tado. El que presta la ayuda debe identificarse, sealar el motivo de su
presencia y verbalizar sus intenciones de ayuda.
Prever posibles actos hostiles o agresiones. Se recomienda evaluar cui-
dadosamente el entorno. Frecuentemente, algunos familiares o amigos
pueden estar muy alterados emocionalmente o estar bajo los efectos de
bebidas alcohlicas.
Prever vas de salida rpidas del lugar de trabajo, si fuere necesario.
Tomar medidas de proteccin ante la presencia de animales o masco-
tas potencialmente agresivas ante extraos.
No permitir ser abrumado por las llamadas de auxilio. Es frecuente que
muchas personas al mismo tiempo quieran solicitar ayuda, as como
dar sugerencias u rdenes.
Intervenir en pareja, siempre que sea posible, es una regla bsica de
seguridad.
Intervencin de primeros auxilios emocionales con
grupos especiales
Con nios (6). Los nios no reaccionan como lo hacen las personas adul-
tas y sus respuestas emocionales van a estar en relacin directa con las reacciones
de los adultos que son significativos para ellos; son muy perceptivos a los cambios
emocionales en ellos. As mismo, no tienen el mismo nivel de abstraccin como
para poder comprender racionalmente los acontecimientos o verbalizar sus reque-
rimientos emocionales, los cuales varan segn la edad.
A continuacin presentamos algunos criterios generales que pueden servir
para ayudar a los nios en situaciones de crisis:
El contacto fsico es importante con los menores, por ejemplo,
abrazarlos.
Recomendar que los padres acompaen a los nios.
Reafirmarles frecuentemente que estn seguros y a salvo.
Hablar con ellos sobre lo acontecido de forma simple.
Facilitar que hablen sobre lo ocurrido, si desean hacerlo.
No minimizar ni exagerar la situacin.
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No hablar a los nios sobre los miedos de los adultos hacia el futuro.
No hacer promesas que no se puedan cumplir.
No decir que los muertos estn felices en el cielo, ya que pueden dese-
ar morir para ir con esa persona.
El tema de la muerte debe de ser tratado concretamente, decirles que
sta es permanente y que causa una gran tristeza. Si no es necesario,
no debe hablarse de las muertes ocurridas.
Dar a los nios tareas apropiadas para su edad.
Mantener las rutinas familiares y sociales propias de su edad y
contexto.
Con ancianos (7). Brindar la primera ayuda a los ancianos demanda un
conocimiento de sus principales limitaciones y necesidades, as como una predis-
posicin a actuar con respeto y comprensin.
A continuacin, se exponen algunos aspectos importantes.
Tener paciencia.
No mostrar una excesiva confianza.
No intentar suplir o ayudar en cosas que ellos pueden hacer.
No aceptar ningn obsequio.
Muchos se sienten solos y ansiosos de poder comunicarse; favorecer la
escucha responsable.
No dejarlos solos, procurar que se queden con personas de su confian-
za o familiares.
Situaciones especiales (3). La intervencin con grupos especiales
requiere una buena comunicacin y demostrarles que se est dispuesto a ayudar-
les. Las personas con discapacidades requieren intervenciones que se adapten a
cada tipo de limitacin.
Deficiencias motrices. Preguntar en qu y cmo se le puede ayudar.
Adaptarnos a su ritmo de movimiento y adoptar una postura que resul-
te cmoda para ambos. No le hable como a un nio. Facilitarle que
pueda llevar consigo cualquier dispositivo que use para el desplaza-
miento. Siempre explique a dnde se le lleva y por qu.
Deficiencia sensorial. Situarse de forma que se le vea la cara al que
brinda la ayuda. Hablar despacio vocalizando, usar lenguaje no ver-
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bal, repetir las veces que haga falta; si tiene hipoacusia, eleve el volu-
men de su voz, pero, si es sordo, por ms que grite no va a or.
Ceguera. No gritar al hablar: no es sordo. Preguntar en qu y cmo
se le puede ayudar. Ofrecer el brazo y caminar a paso lento, anticipar-
le obstculos; si se va a sentar, tomar su mano y ponerla encima del
asiento; no usar conceptos espaciales que no comprenda (aqu, all):
use derecha, izquierda.
Conclusiones
La primera ayuda psicolgica la pueden brindar personas debidamen-
te entrenadas, aunque este material est especialmente dirigido a tra-
bajadores de atencin primaria en salud y miembros de los equipos de
respuesta.
El objetivo principal es lograr, en el menor tiempo posible, que la per-
sona afectada retome el control de sus emociones y participe en su pro-
pia recuperacin.
La primera ayuda psicolgica se basa principalmente en saber escu-
char, establecer un contacto fsico afectivo y respetuoso, y permitir el
desahogo emocional de la persona afectada.
Las vctimas necesitan informacin sobre lo ocurrido, sobre lo que est
pasando, sobre lo que se les est haciendo y sobre el estado de sus
familiares.
Actuar con calma y no mentir en la informacin son principios
bsicos.
Los nios requieren una intervencin orientada bsicamente a brindar-
les una sensacin de seguridad, afecto y proteccin.
Con los ancianos, la intervencin se orienta a la comprensin y la
paciencia para poder escucharlos y comprender sus necesidades.
Los grupos especialmente vulnerables, como las personas con discapa-
cidades, requieren intervenciones que se adapten a cada tipo de
limitacin.
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Referencias
1. Federacin Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna
Roja. Informe mundial sobre desastres. Federacin Internacional de
Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja; 1998.
2. Prewitt Daz J. Primeros auxilios psicolgicos. 2001.
3. Cruz Roja Cubana. Primeros auxilios psicolgicos y apoyo humano. Manual
del Instructor. La Habana (Cuba): Cruz Roja Cubana; 2003.
4. Federal Emergency Management. Agency EMS Safety, Techniques and appli-
cations. United States Fire Administration; 1991.
5. Rodrguez J, Hernndez A. La relacin teraputica de ayuda. Bogot
(Colombia): OPS/CIDA; 2003.
6. Asociacin Mexicana para Ayuda Mental en Crisis. Primeros auxilios emocio-
nales. Disponible en: www.amamecrisis.com.mx.
7. Cruz Roja Colombiana, Servicio Nacional de Aprendizaje, SENA. Sistema
Nacional de Atencin y Prevencin de Desastres. Santaf de Bogot: Cruz
Roja Colombiana y SENA; 1991.
Lecturas recomendadas
Valero S. Psicologa en emergencias y desastres. Lima (Per): Editorial San
Marcos; 2001.
Santiago Valero
N
o existe ningn tipo de entrenamiento que pueda eliminar completa-
mente la posibilidad de que una persona que trabaja con vctimas y
cantidades importantes de lesionados y cadveres en el marco de
una situacin de desastre, sea afectada en el orden psquico. Los tra-
bajadores de emergencias enfrentan situaciones especficas, como
pueden ser la falla en la misin, la vivencia de excesivo sufrimiento humano, las
muertes traumticas, los cuerpos mutilados o quemados, las situaciones amenazan-
tes para su propia integridad fsica, la prdida de compaeros de equipo o pre-
senciar accidentes masivos (1, 2).
Entendemos como equipos de primera respuesta al conjunto de personas
que integran una determinada organizacin y prestan sus servicios en los momen-
tos iniciales en situaciones de emergencias o desastres en diferentes funciones de
primera lnea, como ayuda humanitaria y servicios de salud, y otras labores ope-
rativas de campo, como el combate de incendios, el rescate de personas, la aten-
cin de heridos, etc. Todas las personas que realizan este tipo de trabajo, ya sea
por largo tiempo o durante una sola experiencia, son vulnerables al estrs (3).
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CAPTULO VII
Proteccin de la salud mental
en los equipos de respuesta
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El estrs agudo es uno de los riesgos ocupacionales ms graves en el ser-
vicio de emergencias, porque afecta la salud y el desempeo en el trabajo, as
como la vida familiar y espiritual.
El evento traumtico puede producir una serie de reacciones emo-
cionales, conductuales y fisiolgicas, y tiene el potencial de interferir en las habili-
dades para actuar en el lugar de las operaciones en forma inmediata o, posterior-
mente, en el retorno a la rutina laboral y familiar (2). Los problemas emocionales
tambin pueden promover el mayor consumo de alcohol o drogas.
Es responsabilidad de los lderes proteger no solamente la salud fsica sino
tambin la salud mental de los integrantes de los equipos de respuesta como nica
garanta para cumplir con xito las tareas y proteger al personal contra los efectos
destructivos del estrs.
El trabajo en desastres y emergencias incluye el enfrentamiento a situacio-
nes estresantes, como las siguientes (4):
Largas horas de esfuerzo continuo.
Lucha contra el tiempo por salvar vidas.
Trabajo en ambientes adversos (estructuras colapsadas, derrames qu-
micos, etc.).
Trabajo en condiciones climticas adversas (lluvias persistentes, rplicas
de sismos y otras).
Labores pesadas (como remocin de escombros).
Presin por tener que trabajar ante la presencia de periodistas.
Equipo inadecuado o insuficiente.
Alteracin en el ritmo diario de vida (como dor-
mir y comer).
Labor de triage (procedimiento utilizado para
clasificar a los heridos, lesionados y afectados,
en el lugar del incidente, segn su gravedad y
prioridad para la atencin y evacuacin).
Servicios pblicos esenciales destruidos.
Presin por parte del pblico por encontrar a sus
familiares desaparecidos.
Informacin confusa o contradictoria, rumor o desinfor-
macin.
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Factores de riesgo
Existen condiciones que influyen en la eficiencia de los equipos de respues-
ta y que favorecen la aparicin de problemas psicosociales. A continuacin abor-
damos algunos de ellos (4).
Factores individuales
Enfermedades crnicas como asma, cardiopatas, hipertensin arterial,
lceras y diabetes, entre otras.
Problemas o situaciones previas que provocaron estrs, por ejemplo, la
prdida del empleo, conflictos familiares, divorcio, enfermedades de
algn miembro de la familia, etc. Las experiencias traumticas anterio-
res vulneran la capacidad de resistencia y pueden dar lugar a reaccio-
nes violentas o incapacitantes.
La edad: los ms jvenes estn ms propensos a sufrir problemas emo-
cionales que los mayores (2). Se recomienda que los adolescentes y
jvenes sean destinados a labores administrativas u organizativas y se
evite exponerlos a situaciones de gran sufrimiento humano.
Prdidas personales o lesiones: en ocasiones, los integrantes de los
equipos de ayuda han perdido familiares cercanos o bienes persona-
les en el desastre; esta situacin los puede incapacitar para tomar deci-
siones objetivas o hacer perder la concentracin necesaria para reali-
zar sus labores.
El personal de respuesta puede resultar lesionado por las labores enco-
mendadas y tener que ser retirado del lugar; los sentimientos de frustra-
cin y de culpa pueden ser muy grandes al sentir que no pueden seguir
realizando las acciones para las cuales han sido preparados.
Las primeras personas que llegan a la emergencia, o los que tienen
mayor contacto con las vctimas, tienen ms problemas psicolgicos
que los que van llegando posteriormente debido, fundamentalmente, al
impacto visual que puede ejercer la magnitud de la devastacin sufri-
da y el estado en que se encuentren las personas o los
cadveres.
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Factores interpersonales
Las responsabilidades laborales pueden generar situaciones de conflic-
to con la familia, por ejemplo, por un lado, querer participar en las
labores de la emergencia, y, por otro, la presin familiar para que se
cumpla con las responsabilidades, en especial, si se tienen hijos peque-
os o familiares enfermos.
El tiempo prolongado de separacin de los integrantes de los equipos
de respuesta de sus estructuras de soporte social (familia, comunidad,
amigos, etc.) puede generar sentimientos de nostalgia y de haber sido
olvidados.
Muchas peculiaridades propias de cada personalidad (humor negro,
conducta desconfiada, tardanza, mal humor, etc.) son normalmente
aceptadas; sin embargo, en situaciones de emergencias y cuando los
colectivos estn bajo presin prolongada, pueden causar conflictos
interpersonales.
Factores comunitarios
Los medios de comunicacin social y los curiosos en la escena de la
emergencia pueden contribuir a aumentar la presin emocional sobre
los equipos de respuesta.
La presencia de grupos armados o de violencia poltica hace que el
desempear labores humanitarias incremente el riesgo y la tensin, en
especial, si hay antecedentes de violaciones de los derechos humanos,
secuestros y muertes que involucran tambin a los integrantes de los
equipos de respuesta.
Factores propios del desastre
El tipo de desastre afecta de diferentes formas a la comunidad. Un
desastre de tipo tecnolgico produce ms estrs para las vctimas y los
equipos de respuesta que los desastres naturales; causan gran senti-
miento de clera porque, tal vez, podra haberse evitarse. Tambin,
produce mayor temor e incertidumbre porque el agente causante del
desastre (fuga radioactiva, contaminacin qumica, etc.) no puede
verse, es de difcil control y sus efectos duran mucho tiempo.
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Los desastres que suceden de noche producen ms vctimas y proble-
mas emocionales que los que ocurren durante el da, porque la gente
est dormida; su respuesta inicial es ms lenta y ms confusa, lo que
dificulta la orientacin y la evacuacin.
La duracin del desastre tambin es un factor que afecta, no solamen-
te a la poblacin, sino tambin a los equipos de respuesta.
El grado de incertidumbre y la presencia de rplicas en el caso de los
grandes sismos, la inestabilidad de estructuras colapsadas, la presen-
cia de materiales peligrosos que no son registrados por los sentidos, los
rumores de grupos armados en la zona o la amenaza de ataques son,
entre otras, condiciones que influyen sobre los equipos de respuesta.
El cambio repentino del aspecto fsico de la comunidad (cuando el
evento adverso ha sido muy devastador) tiende a dificultar la compren-
sin de lo acontecido y tiene un fuerte impacto psicolgico sobre los
sobrevivientes y los equipos de respuesta.
Las situaciones que generan las emergencias complejas representan
una amenaza permanente a la integridad fsica de la poblacin y de
los equipos de respuesta.
Estmulos traumticos. A travs de sus experiencias, los integrantes
de los equipos de respuesta han aprendido una serie de estrategias para evitar
quedar inmovilizados por las escenas de un desastre. Sin embargo, hay algunos
estmulos traumticos que afectan seriamente a este personal como, por ejemplo,
los siguientes:
Entrar en contacto directo con vctimas durante un tiempo prolongado,
mientras luchan por lograr su rescate o atencin; en ocasiones, algu-
nas de ellas mueren.
Encontrar cadveres de nios o con graves heridas; el personal tiende
a identificarse con ellos, en especial, si tienen hijos con edades simila-
res.
La presencia de gran nmero de cadveres, en especial, si estn seria-
mente mutilados o tienen varios das, o si descubren conocidos entre
ellos.
Problemas de organizacin. Son aqullos provenientes de la misma
organizacin de la estructura en la cual interacta el trabajador y son caractersti-
cos de las situaciones de desastres (4).
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Ausencia de un lugar dnde descansar, dficit en el suministro oportu-
no de agua potable y comida, ausencia de servicios higinicos y de
privacidad.
Falla en la misin (rescatar personas con vida, apagar un incendio, lle-
gar en forma oportuna con la ayuda humanitaria, etc.), especialmente,
si se present por descuido, impericia, agotamiento o confusin en las
rdenes.
Presin ocupacional: la necesidad de cumplir con muchas tareas en
forma rpida y oportuna.
Demandas del trabajo que requiere de un gran esfuerzo fsico y men-
tal por tiempo prolongado y en condiciones adversas. Adems, exige
de precisin de criterios, juicio, habilidad para elaborar clculos y
decidir muchas veces entre la vida y la muerte.
Interferencia en sus funciones: se presenta cuando equipos de respues-
ta de diferentes instituciones trabajan juntos por primera vez o cuando
existe rivalidad entre ellos. Puede ocurrir que intenten imponer sus pro-
pios estilos y procedimientos o traten de captar la atencin de los
medios de comunicacin social.
Bajas recompensas: los integrantes de los equipos de respuesta son
extremadamente sensibles al reconocimiento de tipo social (no necesa-
riamente material); tienden a reaccionar con elevados niveles de frus-
tracin cuando no son reconocidos en forma oportuna.
Conflicto en las funciones: cuando el trabajador se enfrenta ante situa-
ciones de difcil decisin, como es el caso del personal que tiene que
decidir entre su trabajo y su participacin en una emergencia de larga
duracin, entre su responsabilidad familiar y su ausencia prolongada
por las demandas de un desastre, o cuando se tiene que actuar como
jefe o como amigo.
Ambigedad en la funcin: cuando los trabajadores de los equipos de
desastre se encuentran en una atmsfera de confusin e incertidumbre,
en relacin con el tipo de trabajo que tienen que realizar, el alcance
de sus responsabilidades o los objetivos por cumplir, debido a la inexis-
tencia de planes o que estos no son aplicables.
Incomodidad en la funcin: cuando el personal tiene que realizar tare-
as para las cuales no han sido preparados.
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Seales de afectacin psicolgica en el personal de los
equipos de respuesta (5)
Que requieren una accin
correctiva inmediata
Que no requieren una accin
correctiva inmediata
Aspecto fsico
dolor en el pecho
dificultad respiratoria
presin arterial alta
arritmia cardiaca
seales de choque
deshidratacin excesiva
vrtigo
vmito excesivo
Aspecto fsico
nuseas
malestar estomacal
temblor
sudoracin profusa
diarrea
aceleracin del pulso
dolores musculares
boca seca
alteraciones del sueo
sobresaltos
problemas en la visin
fatiga
Aspecto cognitivo
dificultad para tomar decisiones
estado hiperalerta
confusin mental generalizada
desorientacin en persona, tiempo o lugar
dificultad para nombrar artculos familiares
dificultad para reconocer a personas
familiares
Aspecto cognitivo
turbacin
dificultad para el clculo
concentracin deficiente
tendencia a culpar a terceras personas
dificultad para mantener la atencin
Aspecto emocional
reacciones fbicas
prdida del control emocional
reacciones de pnico
emociones impropias
Aspecto emocional
pesar
tristeza
extraamiento
Aspecto conductual
violencia
actos antisociales
labilidad emocional, como llorar por
cualquier cosa
explosiones de enojo
Aspecto conductual
cambio en la forma habitual de actuar
alejamiento
suspicacia
cambios en su comunicacin interpersonal
cambios en las relaciones interpersonales
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Actividades preventivas
El personal profesional especializado en salud mental que realice interven-
ciones psicosociales con los integrantes de los equipos de primera respuesta debe,
en la medida de lo posible, pertenecer a sus filas y conocer internamente las carac-
tersticas de su trabajo (3).
A continuacin, se propone una serie de actividades para prevenir los efec-
tos negativos del trabajo de los equipos de respuesta.
Debe existir una cuidadosa seleccin de los postulantes a integrarse a
los equipos de respuesta, con especial nfasis en el descarte de perso-
nas con trastornos de personalidad.
Definir perfiles para cada tipo de especialidad o labor en el trabajo de
respuesta, como son las labores de rescate, atencin de salud, comba-
te de incendios, manejo de materiales peligrosos y trabajo humanitario
en emergencias complejas, entre otros, con la finalidad de poder
designar al personal ms idneo para cada tipo de tarea.
Pautar, como rutina anual, un proceso de evaluacin en salud mental
con la finalidad de identificar de manera oportuna el agotamiento emo-
cional, los sntomas de estrs postraumtico y otros trastornos
psquicos.
Establecer anualmente actividades de prevencin del estrs ocupacio-
nal y autocuidado de la salud mental orientado, diseando y difundien-
do materiales educativos de fcil lectura y comprensin.
Que requieren una accin
correctiva inmediata
Que no requieren una accin
correctiva inmediata
Aspecto conductual (cont.)
extrema hiperactividad
Aspecto conductual (cont.)
aumento o disminucin del apetito
aumento en el consumo de tabaco o alcohol
estado hiperalerta
excesivo silencio
comportamiento inusitado
Estrategia de intervencin
Cualquiera de estos sntomas demandan, por lo
general, el relevo del trabajador o su evacuacin
a un centro asistencial.
Estrategia de intervencin
Se recomienda un repliegue a una zona de des-
canso acompaado de un proceso de apoyo psi-
colgico o la insercin a un programa de activi-
dades preventivas de manejo del estrs posterior
al incidente traumtico.
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Incluir en las acciones de proteccin de la salud mental una amplia
gama de trabajadores; un ejemplo puede ser el personal que se des-
empea en las centrales telefnicas de emergencias.
Extender los cuidados de la salud mental a las familias de los integran-
tes de los equipos de respuesta, con la finalidad de prevenir la violen-
cia y otros conflictos familiares, as como para involucrarlas en el cono-
cimiento del trabajo que realizan estos equipos y el estrs al cual estn
sujetos.
Los programas de capacitacin y entrenamiento deben evaluar la
capacidad de los participantes para trabajar bajo presin, realizar
labores en equipo, tolerar la frustracin y manejar el miedo.
Incluir temas relacionados con el autocuidado de la salud mental, en
los contenidos temticos.
Ensear a reconocer las reacciones psicolgicas que requieren una
accin correctiva inmediata, con la finalidad de dar el apoyo necesa-
rio en forma oportuna.
Preparar un grupo de intervencin en crisis conformado por personal
con experiencia, que se encargar de dar la informacin a la familia,
cuando un integrante de los equipos de respuesta resulte lesionado o
fallezca en cumplimiento del servicio.
Alimentacin
La alimentacin para el personal involucrado en una misin prolongada
debe ser de gran inters para los directivos de los equipos de respuesta, si dese-
an tener al personal activo y funcionando.
Sugerencias
Durante los perodos de estrs agudo o crnico, las fuentes de vitami-
nas y sales minerales en los alimentos pueden resultar insuficientes, por
lo que se hace recomendable la ingestin de cantidades adicionales
de vitaminas B y C.
Se recomienda la ingestin peridica de lquidos, en especial, los que
contengan electrolitos o jugos naturales, que pueden llevarse en cantim-
ploras o termos.
El personal de emergencias no necesita alimentos ricos en azcares.
Existe una tendencia a dar caramelos, dulces, gaseosas y chocolates a
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los trabajadores de emergencia, con la falsa creencia de que esto
ayuda a reponer energas. Se recomienda su sustitucin por frutas.
La cafena puede aumentar el ritmo cardiaco, elevar la presin sangu-
nea y provocar una mayor demanda de oxgeno; su consumo excesi-
vo puede causar dolores de cabeza, diarrea, inquietud, arritmia car-
diaca, nerviosismo, irritabilidad e insomnio. Cualquier cantidad de
cafena mayor de 250 mg por da se considera excesiva y casi siem-
pre ocasiona efectos negativos; algunas personas reaccionan negativa-
mente a la cafena a dosis menores. Se debe tener presente que cada
taza contiene aproximadamente 110 mg de cafena; a esta cantidad
se agregan otras cantidades obtenidas de otras fuentes, como el cho-
colate, el t y las bebidas de cola. Se recomienda reducir o evitar el
consumo de caf, t, bebidas de cola o chocolate; es mejor sustituirlos
por agua mineral, jugo de frutas o leche, sales hidratantes y electrolitos
por va oral.
Las grasas no son una buena fuente de energa en situaciones de emer-
gencia en la cuales el personal de respuesta est sometido, frecuente-
mente, a una elevada actividad fsica, ya que las grasas necesitan
tomar oxgeno del cuerpo para poder desdoblarse.
Es recomendable una alimentacin alta en caloras con productos no
perecederos, como frutas secas, avellanas, granos, nueces, etc.
Recordar que, en una situacin de estrs, la digestin se hace lenta por
la redistribucin de la sangre hacia los msculos y el cerebro; por con-
siguiente, una comida difcil de digerir o muy abundante puede traer
problemas.
Evitar el consumo de alcohol.
Actividad fsica
Practicado como medida preventiva contra el estrs, el ejercicio fsico
exige cierta regularidad; 30 minutos, tres veces por semana, aportan
efectos beneficiosos.
Despus de un periodo de servicio, no es recomendable dormir de
inmediato; debera hacerse un poco de ejercicio fsico antes.
La actividad fsica metaboliza los subproductos de la reaccin de
estrs, los cuales, de otro modo, podran ser nocivos (1).
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Sustancias como la noradrenalina hacen ms vulnerable a la persona
con respecto a las emociones negativas, como el miedo y la clera; la
actividad fsica ayuda a su metabolismo.
Pautas para el cuidado de la salud mental en
operaciones de desastres
Durante la fase de alarma, proporcionar al trabajador de respuesta
toda la informacin posible sobre lo acontecido.
Informar de manera regular a los miembros de los equipos de respues-
ta sobre el estado de sus familiares y su localizacin.
Cada miembro de los equipos de respuesta debe desarrollar un siste-
ma de acompaamiento con otro trabajador. Los dos deben estar vigi-
lantes y atentos entre s, preguntndose cmo se sienten, recordarse la
hora de tomar sus alimentos y darse aliento mutuamente (6).
En las operaciones de larga duracin, los trabajadores deben tomar un
tiempo de descanso, con la finalidad de evitar la fatiga emocional y
los errores (7).
Establecer una reunin en cada cambio de turno o de equipo para
intercambiar informacin y comunicar qu es lo que est ocurriendo;
esto tambin sirve como oportunidad para desfogar frustraciones y
malas interpretaciones. Debe permitirse que se hable sobre los senti-
mientos y no censurarlos. Tener a quin recurrir y con quin hablar,
alguien que pueda ofrecer consuelo, ayuda y sugerencias, protege del
impacto negativo de los rigores y las vivencias de las operaciones de
emergencias.
Se sugiere que se realicen caminatas conjuntas lejos del rea de traba-
jo, hablndose de temas comunes y no solamente lo referido al desas-
tre.
Organizar actividades sociales y practicar algn deporte, de preferen-
cia no competitivo.
Mantener el contacto con los amigos y la familia. Cuando se empacan
las cosas para salir al lugar del desastre, es bueno incluir en el equipo
artculos que le permitan mantener un contacto psicolgico con la fami-
lia (fotos, tarjetas humorsticas, etc.).
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El contacto telefnico frecuente (cuando es posible) con la familia y las
amistades es vital; permite intercambiar experiencias y saber cmo
estn sus seres queridos e impide que cuando se retorne al hogar se
sienta como un extrao.
Fomentar la integracin del equipo de trabajo; si el individuo siente que
cuenta con el apoyo del grupo, se ver protegido contra los efectos
negativos del estrs.
Los equipos o profesionales de salud mental pueden y deben jugar un
importante papel en la atencin de los miembros de equipos de respuesta. Pueden
observar el funcionamiento de los trabajadores, darles soporte, ofrecer atencin
especializada si se requiere y avisar a los lderes o tomadores de decisiones sobre
el nivel de fatiga, as como de las reacciones de frustracin o de fracaso.
Pautas para el cuidado de la salud mental al retornar
a las acciones rutinarias
Las tcnicas de relajacin, el manejo de la respiracin profunda y la
meditacin ayudan en el proceso de recuperacin y de retorno a la
actividad rutinaria o la vida habitual (5); sin embargo, no se recomien-
dan cuando el personal tiene que continuar en las labores humanitarias
o de rescate en poco tiempo.
Involucrar a la familia contribuye a prevenir los conflictos en su interior;
muchas personas guardan, por aos, profundos resentimientos porque
sus padres, hijos o parejas no les dedicaron tiempo, no les escucharon
sus problemas o, simplemente, viven con el temor de que algo malo les
pueda pasar en sus misiones humanitarias. La familia debe saber cu-
les son las exigencias y las consecuencias sobre la salud fsica y men-
tal del trabajo que realizan; as mismo, debe motivarse a las familias
para que se conozcan entre s y sean capaces de darse apoyo mutuo.
Evitar el consumo de alcohol; si bien sus efectos iniciales son estimulan-
tes, el efecto final es depresor y puede provocar la evocacin masiva
de recuerdos desagradables con el consiguiente malestar psicolgico.
Escribir relatos de los acontecimientos les ayuda a algunas personas a
revalorar lo sucedido y darle un sentido a las labores que realizaron, y
se convierte en una oportunidad para que expresen sus sentimientos al
respecto.
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Recomendaciones para los lderes de los equipos de
respuesta
Los lderes o personas con responsabilidades en los equipos de respuesta
deben tener presente las siguientes recomendaciones, con la finalidad de facilitar
el trabajo, mantener la motivacin y la moral, as como para cuidar la salud men-
tal de sus subordinados y compaeros de tareas.
El reconocimiento pblico y oportuno por el esfuerzo desplegado es
muy importante para mantener la autoestima y la confianza del perso-
nal.
Asegurar un mnimo de condiciones en el trabajo, como facilidades de
servicios higinicos, alimentacin apropiada y oportuna, agua pota-
ble, un lugar de descanso lejos de la escena del desastre y establecer
horarios de trabajo.
No permitir que el personal retorne a su rutina diaria sin antes haber
pasado por un proceso de apoyo psicolgico, que consiste bsicamen-
te en dar la oportunidad para que puedan expresar libremente sus sen-
timientos, lo que piensan sobre lo ocurrido, las acciones que se han
realizado y qu es lo que ms les ha afectado en la labor realizada;
as mismo, se les debe instruir sobre los posibles sntomas que pueden
experimentar en los das subsiguientes y otras recomendaciones (por
ejemplo, alimentacin, ejercicios, etc.). Esta atencin puede realizarla
el personal de salud mental asignado al equipo de respuesta.
En caso de que algn integrante de los equipos de respuesta sufra una
lesin importante, debe ser atendido y evacuado inmediatamente. Su
permanencia prolongada en el terreno de trabajo tiende a desmorali-
zar al resto de los integrantes.
En caso de un incidente que involucre a un integrante de los equipos
de respuesta, evite que la familia se entere por la prensa u otras vas
alternas; debe movilizarse un grupo de intervencin en crisis para infor-
mar y atender a la familia.
Cuando no es posible rotar al personal porque la situacin no lo per-
mite, una estrategia alterna es la de reasignarlo a tareas diferentes. Esto
facilita que se rompa la visin en tnel que frecuentemente acompaa
a un estrs prolongado, que se presenta por el trabajo agotador.
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Se debe tener presente que los lderes tambin pueden afectarse
emocionalmente. Un lder agotado puede fracasar en su labor de direc-
cin.
Conclusiones
Por las condiciones propias del trabajo que se realiza en situaciones
de desastres y emergencia, todos los trabajadores de los equipos de
respuesta se afectan psicolgicamente en mayor o menor medida.
La habilidad del personal disminuye por la fatiga y se comienza a
cometer errores que pueden ser fatales.
Los integrantes de los equipos de respuesta deben ayudarse entre s a
reconocer sentimientos de tristeza, duelo, agotamiento, etc.
Los trabajadores deben ser rotados en sus tareas para evitar la exposi-
cin prolongada al estrs.
El regreso al trabajo y a la vida familiar puede resultar difcil despus
de un desastre.
Los equipos y profesionales de salud mental deben priorizar entre sus
tareas la asistencia a los miembros de los equipos de respuesta.
El ejercicio fsico, practicado de manera regular, es una eficaz medida
preventiva contra el estrs y aporta efectos beneficiosos.
La alimentacin para el personal involucrado en una misin prolonga-
da debe ser de gran inters para los directivos de los equipos de res-
puesta, si desean tener al personal activo y funcionando.
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americana. Serie de Monografas Clnicas 1989.
3. Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la
Salud. Proteccin de la salud mental en situaciones de desastres y emergen-
cias. Manuales y guas sobre desastres. Washington, D.C.: OPS; 2002.
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Emergencies. Disaster work and mental health: prevention and control of stress
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6. Valero S. Manual para el cuidado de la salud mental de los equipos de pri-
mera respuesta. Taller latinoamericano sobre atencin en salud mental en
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7. Emergency Management Agency, Stress management, model program for
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FA-100; 1991.
Lecturas recomendadas
Federal Emergency Management Agency. EMS Safety, techniques and applica-
tions, United States Fire Administration; 1991.
Valero S. Psicologa en emergencias y desastres. Per: Ed. San Marcos; 2003.
Geert V. K. A. Haghebaert, Mnica Zaccarelli Davoli
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ntendemos como poblaciones afectadas por el desplazamiento forzado
a las personas o grupos de personas que se han visto obligadas a esca-
par o huir de su hogar o de su lugar de residencia habitual, en particu-
lar, como resultado de un conflicto armado o para evitar sus efectos, de
una situacin de violencia generalizada o de violaciones de los dere-
chos humanos (1). Se incluyen aqu los refugiados (personas que cruzaron una
frontera estatal internacionalmente reconocida) y los desplazados internos en rela-
cin con violencia o conflictos.
En trminos cuantitativos, el nmero de personas afectadas por la violencia
masiva, con su posible impacto en trminos de salud pblica, es abrumador. El
Proyecto 1 billn se refiere a ms de un billn de personas en 47 pases (2). El
Alto Comisionado de Naciones Unidas para los Refugiados, ACNUR, refiere que
existen 19,2 millones de personas de inters para esta organizacin en el mundo,
de las cuales, 15 millones, aproximadamente (en el 2004), son desplazados o
refugiados en relacin con la violencia (3). En los aos ochenta se refugiaron ms
de dos millones de personas en Centroamrica (4); en Colombia, pas donde se
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CAPTULO VIII
La salud mental y
el deplazamiento forzado
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encuentra actualmente la mayora de desplazados del continente americano, las
cifras varan alrededor de 1,75 millones de personas en situacin de desplaza-
miento, registrados (desde 1995 hasta finales del 2005) por el gobierno (5), y las
estimaciones son de ms de tres millones y medio (acumulativo desde 1985) (6)
de personas desplazadas por el conflicto interno.
Segn el proyecto global para los desplazados (7), los 25 millones de per-
sonas afectadas por desplazamiento interno en el mundo se caracterizan por una
desproporcionada vulnerabilidad. Se estima que tres cuartas partes de ellos no
cuentan con una asistencia adecuada de sus gobiernos.
En este captulo se abordan los efectos en la salud mental del desplaza-
miento forzado. Por la relacin que tiene la asistencia humanitaria con la protec-
cin de la salud mental, se hace una breve descripcin de la misma en el contex-
to de emergencias complejas. Se describe la experiencia internacional con diferen-
tes tipos de intervenciones. Finalmente, se aborda brevemente el problema del
terrorismo y sus efectos en la salud mental.
Asistencia humanitaria y emergencias complejas
La asistencia humanitaria intenta aliviar el sufrimiento humano como apoyo
a los esfuerzos de los gobiernos o autoridades de facto (8). El Proyecto Esfera
constituye un marco operativo para la rendicin de cuentas respecto a las activi-
dades de asistencia humanitaria e incluye normas mnimas para la respuesta a los
desastres en cinco sectores: abastecimiento de agua y saneamiento, nutricin,
ayuda alimentaria, refugios y servicios de salud (este ltimo incluye servicios socia-
les y de salud mental). En el primer captulo del manual del proyecto Esfera, la
Carta Humanitaria evoca los principios en que se basa la asistencia humanitaria:
el derecho a vivir con dignidad, la distincin entre combatientes y no combatien-
tes, y el principio de no devolucin (9).
La ayuda humanitaria para las vctimas de desplazamiento forzado a menu-
do se lleva a cabo en una situacin de emergencia compleja que se puede defi-
nir como: una crisis crnica o aguda con violencia, desplazamiento de poblacin,
inseguridad alimentaria y aumento en la tasa de malnutricin y mortalidad, asisten-
cia humanitaria a gran escala y riesgos para la seguridad del personal humanita-
rio (10). Las emergencias complejas se diferencian de los desastres naturales por
un grupo de caractersticas; entre stas se distingue que hay serias dificultades para
la labor humanitaria: existe un colapso de las funciones del Estado, dificultad para
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diferenciar entre combatientes y civiles, y violencia contra infraestructuras civiles.
Las emergencias complejas suelen ser de una mayor duracin que los desastres
naturales; adems, faltan mecanismos de rendicin de cuentas y existe el posible
desarrollo de una economa de guerra, el riesgo potencial de que la ayuda huma-
nitaria prolongue el conflicto y que ste se complique por una multiplicidad de acto-
res (11).
Tabla comparativa (segn Hallam, adaptada por los autores)
Dentro de este contexto, las afectaciones psicosociales de poblaciones en
situacin de desplazamiento forzado estn ampliamente reconocidas -en trminos
de salud pblica y en la prctica humanitaria- como un tema prioritario o de inte-
rs particular. No obstante, es necesario destacar que las diferentes intervenciones
son tema de discusin a la luz de ciertos vacos de conocimiento (12-14). En la
literatura internacional se ha cuestionado la efectividad de las intervenciones psico-
sociales habituales en situaciones de violencia poltica prolongada.
Principales efectos del desplazamiento forzado en la
salud mental de la poblacin
Tradicionalmente, en los efectos psicosociales de la violencia y el despla-
zamiento forzado se describen desde consecuencias traumticas pasajeras a otras
de prolongada duracin (14). Se basan en los mismos criterios de estrs posterior
al desastre que se han manejado en este libro; en sentido general, se pueden cate-
gorizar como sigue (13).
Emergencias no complejas Emergencias complejas
El xito est en funcin del nivel de desarrollo e
infraestructura.
El xito est en funcin de una solucin poltica.
Las deficiencias ms importantes en salud pblica
(si existen) se hacen evidentes.
Las deficiencias en salud pblica son catastrfi-
cas (inclusive la seguridad alimentaria).
La autoridad del gobierno se mantiene intacta. La autoridad del gobierno est erosionada.
La primera respuesta es local, nacional o ambas.
El gobierno pide asistencia internacional.
La respuesta local/nacional es difcil o inexisten-
te. Se requiere una intervencin humanitaria inter-
nacional.
Desplazamientos temporales posibles. Desplazamientos masivos frecuentes.
La coordinacin de la respuesta es nacional. La coordinacin de la respuesta requiere de una
interaccin civil-militar.
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Psicofisiolgicos: fatiga, nuseas, temblores finos, tics, sudoracin pro-
fusa, escalofros, mareos y trastornos gastrointestinales.
De comportamiento: cambios del sueo y del apetito, abuso de sustan-
cias, estado hiperalerta, cambios de comportamiento y llanto fcil.
Emocionales: ansiedad, afliccin, depresin e irritabilidad.
Cognitivos: dificultades para la toma de decisiones, confusin, falta de
concentracin y reduccin del tiempo de atencin.
A largo plazo, varios autores han sealado la posibilidad de pesadillas,
disminucin del deseo sexual, ansiedad, depresin, violencia domstica y disminu-
cin de la capacidad de trabajo.
Es importante destacar que los sntomas como el insomnio, la ansiedad, la
tristeza, el estado de alerta exagerado o las expresiones de desespero y los pro-
blemas del comportamiento deben interpretarse, no tanto como elementos patol-
gicos, sino como reacciones normales ante situaciones extremas (15). Como se ha
sealado anteriormente, la frecuencia del sndrome de estrs postraumtico (Post-
Traumatic Stress Disorder, PTSD), es mucho menor de lo que habitualmente se haba
considerado, incluso en situaciones de conflictos armados y desplazamientos for-
zados (16). Tampoco hay evidencia de que aumente la incidencia de enfermeda-
des psicticas. El estrs y sus manifestaciones causados por eventos extremos se
observan tambin en los trabajadores humanitarios y se consideran perfectamen-
te comprensibles o esperados (17).
El enfoque exclusivamente mdico-clnico y occidental, centrado en esque-
mas diagnsticos-teraputicos, ha sido criticado como no basado en la evidencia,
inapropiado y hasta nocivo (15, 16). En contraste con la informacin disponible
sobre mortalidad, malnutricin y morbilidad por enfermedades infecciosas, encon-
tramos la falta de datos epidemiolgicos consistentes sobre problemas psicosocia-
les y trastornos mentales; esto complica la toma de decisiones adecuadas para la
intervencin (18).
Para entender mejor los efectos del desplazamiento, Ager identifica cuatro
fases en el proceso de desplazamiento forzado: una fase pre-desplazamiento, el
desplazamiento mismo, una fase de alojamiento temporal o bsqueda de asilo y,
finalmente, la reubicacin o retorno (19). Cada una de esas fases lleva consigo
retos especficos que pueden tambin afectar la salud mental, entendida en sus
dimensiones psicolgicas y sociales.
Pueden existir, desde antes del desplazamiento, factores de riesgo per-
sonal (20, 21) o pretrauma, como problemas en la salud mental o de
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violencia intrafamiliar; stos, por lo general, no desaparecen con el
desplazamiento y tienen que tomarse en cuenta durante la intervencin.
Aqu se incluyen tambin las historias de eventos traumticos previos
(por ejemplo, un desplazamiento anterior).
El perodo antes del desplazamiento puede estar repleto de experien-
cias negativas de tipo social, econmico, poltico e individual, con
momentos de sufrimiento extremo (prdida de familiares, miedo, insegu-
ridad, prdida de bienes), que muchas veces constituyen los mismos
factores que llevan finalmente al desplazamiento.
El dejar atrs su regin o pas significa confrontarse con un viaje peli-
groso, extenuante y una descapitalizacin o empobrecimiento a la luz
de un futuro incierto. No obstante, el desplazamiento mismo significa
tambin una bsqueda de proteccin; hasta puede ser preventivo, en
forma similar a los sistemas de alerta temprana que funcionan en desas-
tres naturales. En estas situaciones, las personas logran protegerse de
lo peor.
La fase de transicin temporal lleva consigo nuevas rutinas, cambio del
contexto cultural y, sobre todo, una larga espera buscando asistencia
humanitaria o soluciones legales y econmicas definitivas o transitorias,
aunque muchas veces se vive una seguridad relativa en relacin con la
violencia que motiv el desplazamiento.
Finalmente, el retorno o la reubicacin confrontan al desplazado con
un proceso de reajuste en un contexto cambiado y con condiciones que
contrastan con el pasado personal y familiar en lo social y econmico
o, en el caso del retorno, hasta con las amenazas vividas anteriormen-
te. A veces, esta fase no se lleva a cabo de forma satisfactoria por la
espera de soluciones duraderas y se complica en temas como derechos
de propiedad de bienes, as como tierras o derechos indgenas, como,
por ejemplo, en Mxico, Guatemala y Per (22).
Lo anterior ilustra que el desplazamiento forzado lleva consigo muchos pro-
blemas que se convierten en factores de estrs y que pueden afectar la salud men-
tal. La experiencia y la observacin del trato de desplazados forzados en el mundo
constituyeron la base y obligaron a las Naciones Unidas a pronunciarse sobre
la necesidad de proteger a los desplazados, en los siguientes aspectos: garanta
de seguridad y trato humano, privacidad y libertad de circulacin, de comunica-
cin, de pensamiento y de religin, empleo y educacin, personera jurdica y
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conocimiento del paradero de sus familiares, el derecho a alimentos esenciales y
agua potable, alojamiento y vivienda bsicos, vestido adecuado, as como servi-
cios mdicos y de saneamiento esenciales (1).
En el anlisis de las necesidades psicosociales prioritarias de las personas
en condiciones de desplazamiento forzado, se deben considerar todos estos ele-
mentos anteriormente sealados que son la base en el camino hacia una adecua-
da intervencin y la recuperacin de la normalidad.
Posibles intervenciones
Bsicamente, se distingue entre los programas que favorecen un abordaje
individual con base en un modelo de morbilidad psquica (por ejemplo, utilizando
el modelo de la inadecuada reaccin individual a un trauma que resulta en un sn-
drome de estrs postraumtico) y los que miran, sobre todo, a la experiencia colec-
tiva y social y, por ende, a las respuestas basadas en la comunidad (23).
Del anlisis de los efectos del desplazamiento forzado se puede concluir
que los proyectos de asistencia humanitaria en salud mental con un enfoque nica-
mente individual y mdico-clnico no constituyen la respuesta apropiada ni relevan-
te para asistir a las poblaciones afectadas por el desplazamiento debido a conflic-
to o violencia.
Al contrario, este enfoque psicopatolgico es ms la excepcin que la
regla si miramos la poblacin en general. Varios autores (14) sugieren que los pro-
Soacha/Colombia
Colombia vive la situacin ms significativa de desplazamiento forzado por la violencia en
nuestro continente. Entre 1,6 millones (datos oficiales) y 3 millones (datos de la sociedad civil) de
personas estn en condicin de desplazamiento (hasta mediados del 2005).
Soacha, una ciudad perifrica del rea metropolitana de Bogot, ha servido como recepto-
ra de muchos colombianos en esta condicin. Soacha ha sido, tradicionalmente, un municipio de
pocos recursos comparados con las necesidades de su poblacin histricamente pobre y vulnera-
ble. Aqullos en situacin de desplazamiento, entonces, se vienen a sumar a esta situacin gene-
ralizada de necesidades bsicas insatisfechas y a competir con los residentes histricos por los
pocos y precarios servicios pblicos disponibles.
La ciudad vive una epidemia de violencia. Cuatro de las cinco primeras causas de mortali-
dad en la poblacin de 15 a 44 aos estn relacionadas con la violencia.
Los trabajadores humanitarios refieren la falta de confianza de muchos desplazados para
abrirse a la nueva comunidad en que viven. Ni siquiera quieren registrarse como desplazados por
miedo a ser identificados por actores armados.
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gramas que privilegian estrategias mdicas enfocadas en un tratamiento profesio-
nal de tipo individual pueden causar ms dao que efectos benficos, porque pue-
den inhibir mecanismos de recuperacin comunitaria. El empleo de un modelo tera-
putico individual implica el riesgo de considerar a la vctima como enferma y con-
vertirla en objeto de discriminacin. Esto impide la comprensin de los eventos trau-
mticos originados por la violencia y el desplazamiento (26).
En concordancia con el Proyecto Esfera y la respuesta a desastres, plante-
amos que se debe poner el nfasis en las intervenciones sociales, incluso hasta
en la fase aguda (27): poner simblicamente fin a la experiencia con acciones tan
diversas como el acceso a vivienda, agua potable, alimentos y saneamiento y
garantas de seguridad, pero, tambin, el juicio de un perpetrador (por ejemplo,
genocida o victimario), la reunificacin de familias y la rehabilitacin econmica
son cruciales (28).
En el anlisis de la resiliencia o cmo la gente contina con su vida,
que hace Mdicos sin Fronteras, se aprecian los factores de proteccin que influ-
yen en las condiciones de la vida cotidiana, disminuyen los condicionantes de
estrs y permiten autogestionar la solucin de los problemas psicosociales. Los fac-
tores son fsicos (asegurar alimentos, agua y proteccin fsica), mentales (seguridad,
un entorno predecible), sociales (el acceso a mecanismos de apoyo diversos, as
como la capacidad de movilizarlos y sostenerlos), espirituales (la capacidad de lle-
var a cabo rituales y de reconocer cambios de creencias) y morales (valores trans-
cendentales). Estos elementos tambin se enfatizan en el manual de la Federacin
Internacional de la Cruz Roja, junto con el retorno a la normalidad con activida-
des escolares y culturales y oportunidades para jugar, charlar y trabajar (29).
En lo referente a la salud mental de las poblaciones desplazadas por el
conflicto o la violencia, recomendamos un abordaje psicosocial definido como la
conexin entre los aspectos psicolgicos de la vivencia personal (pensamientos,
emociones y comportamiento) y las experiencias sociales en el sentido ms amplio
(relaciones, tradiciones y cultura) (30). La mayora de las personas que experi-
mentan afliccin, dolor y malestar primero buscan a otros alrededor para obtener
consejos y sugerencias La situacin es la misma para todos (31). El principio
clave es las personas y las comunidades tienen recursos!. As es que el
Movimiento de la Cruz Roja preconiza acciones que promueven la autoayuda
comunitaria, aunque concientes de que el tejido social mismo est afectado y, a
veces, se necesita un agente exterior para restaurar la confianza y poder comuni-
carse con seguridad (32).
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Los temas clave en los cuales podra contribuir una intervencin son:
la salud fsica y mental de una persona, as como sus conocimientos y
habilidades;
ecologa social (conexiones sociales y sistemas de apoyo mutuo), y
cultura y valores (el contexto especfico y la cultura de las comunidades
que influyen en la forma como las personas experimentan, entienden y
responden a los eventos traumticos).
Toole sugiere una incorporacin gradual de intervenciones de salud mental
en un marco amplio, utilizando herramientas culturalmente apropiadas de evalua-
cin de morbilidad psquica, estudios de resiliencia, apoyo a los mecanismos
comunitarios y atencin domiciliaria.
Se sugiere, como elemento fundamental del trabajo, la realizacin de una
evaluacin de daos y un anlisis de necesidades psicosociales con mtodos cuan-
titativos y cualitativos, de los cuales se debe hacer partcipes a los representantes
de la comunidad. Las agencias humanitarias deben orientar sus esfuerzos hacia el
apoyo a las respuestas que permiten a las comunidades afrontar el duelo, as como
la rabia, la prdida de identidad y el sentimiento de abandono.
Los anlisis cualitativos de cmo entienden los desplazados los sufrimientos
causados por los conflictos armados incluyen los recursos culturales, religiosos,
sociales y personales en la reconstruccin de sus vidas. Existen diferencias en lo
que se entiende que necesita un sobreviviente y cmo se le puede ayudar. Se reco-
mienda basarse en perspectivas, recursos y estrategias locales de resiliencia y
eso no slo en la etapa de evaluacin de fortalezas de las comunidades afecta-
das, sino tambin para el diseo de las intervenciones pscosociales, de tal mane-
ra que sean culturalmente apropiadas y relevantes (28).
Enfatizamos el trabajo intersectorial e interinstitucional en el marco de una
estrategia comn que permita la integracin
efectiva del componente de salud men-
tal en la atencin primaria. En situa-
ciones de emergencias complejas y
desplazamientos forzados, son impor-
tantes la disponibilidad de primeros
auxilios psicolgicos, el seguimiento
de casos con trastornos mentales y el
desarrollo de servicios basados en la
comunidad.
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Resumen de recomendaciones bsicas para la actuacin
1. Privilegiar las intervenciones sociales. La atencin individual de tipo clnico no
constituye la respuesta apropiada en salud mental para asistir a las poblaciones afectadas
por el desplazamiento forzado. En situaciones de este tipo, es necesario enfatizar en las
intervenciones colectivas basadas en la propia comunidad afectada.
2. Manejo adecuado de la memoria histrica
El manejo adecuado de la memoria histrica es importante en los procesos de atencin
en salud mental en poblaciones que han sido vctimas de hechos tan graves como las
violaciones masivas de los derechos humanos.
No se ha demostrado que las personas que han vivido graves traumas psicolgicos se
recuperen ms rpidamente cuando se intenta revivir, a toda costa y a todo costo (y, a
veces, de manera sistemtica a travs del tiempo), sus recuerdos del evento.
Es crucial un proceso donde se ponga fin simblicamente a la experiencia y se mire
hacia el futuro, inicindose nuevos proyectos de vida. Esto, necesariamente, debe com-
binarse con acciones de restitucin material y moral, mejora de los niveles de vida, res-
peto de sus derechos humanos, dignificacin de los muertos y desaparecidos, as como
el imperio de la justicia y un estado de derecho que asegure el castigo de los victima-
rios.
3. Fortalecer los recursos comunitarios y favorecer las redes de apoyo
social
La resiliencia est directamente vinculada con los factores de proteccin que facilitan
las condiciones de la vida cotidiana.
Es necesario conectar las vivencias personales con las experiencias sociales en el senti-
do ms amplio.
Las personas y comunidades tienen recursos propios que les permite afrontar, en alguna
medida, el evento traumtico. Es necesario fortalecer estos mecanismos de ayuda mutua
y autoayuda a nivel familiar y comunitario (redes de apoyo social). Hay que recordar
que la mayora de las personas que experimentan afliccin primero buscan a otros alre-
dedor para obtener consejos y sugerencias.
Las intervenciones de salud mental deben utilizar herramientas culturalmente significativas
y apropiadas.
4. Apoyar las respuestas que permiten a las comunidades vivir sus proce-
sos de duelos colectivos, familiares e individuales. Esto incluye comprender
cmo entienden los desplazados los sufrimientos causados por el conflicto armado, as
como identificar cmo incluyen los recursos culturales, religiosos, sociales y personales en
la reconstruccin de sus vidas.
5. Enfatizar el trabajo intersectorial e interinstitucional. En situaciones de emer-
gencias complejas y desplazamientos forzados, son importantes la disponibilidad de pri-
meros auxilios psicolgicos, el seguimiento de los casos con trastornos mentales y el des-
arrollo de servicios especializados basados en la comunidad.
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Terrorismo
El fenmeno del terrorismo nos confronta con un factor fundamental de
incertidumbre: no hay cmo protegerse. En contraste con los desastres naturales
(como los huracanes), en el caso del terrorismo no es posible determinar un sitio de
abrigo o buscar un refugio temporal.
En los pases ms desarrollados, la poblacin est acostumbrada a un
grado de seguridad alto, por lo que las amenazas que no se pueden identificar de
dnde y cundo vienen generan temor, pnico e inmovilismo en las poblaciones.
Varios estudios recientes realizados despus del ataque terrorista en
Londres, en julio del 2005, muestran que el nivel de malestar (distress) entre la
poblacin general es de alrededor del 30% (34). Este nivel es coincidente con el
de malestar encontrado entre la poblacin en pases en conflicto. Por otro lado, el
nivel de malestar encontrado entre la poblacin musulmana (cuyos miembros han
sido responsabilizados por los ataques) fue el doble, 71%. Esto lleva a los autores
a concluir que la comunidad musulmana sufri desproporcionadamente mayores
niveles de estrs comparados con los encuestados de otros credos religiosos. Sin
embargo, en esas poblaciones no blancas o musulmanas, no se evidenci un
deseo de bsqueda de ayuda o consejera profesional (31).
Los expertos admiten que no se ha demostrado que las personas que han
vivido graves traumas psicolgicos se recuperen ms rpidamente cuando se inten-
ta revivir sus memorias del evento (32). Aparentemente, lo que hay es una necesi-
dad de contactar miembros de la familia y hablar despus sobre lo sucedido.
Los ataques terroristas tienden a incrementar el nmero de personas con
quejas somticas que parecen inexplicables. Estos sntomas, que pueden ser toma-
dos como enfermedades orgnicas, son posiblemente manifestaciones fisiolgicas
de afectacin psicolgica causadas por un alto nivel de alerta; hay un miedo a lo
desconocido, ya que los actos terroristas significan una amenaza que puede afec-
tar indiscriminadamente (33). Los profesionales de la salud necesitan prepararse
apropiadamente para evitar ignorar o subvalorar estos pacientes; lo fundamental
es focalizarse en la preocupacin del paciente y en el alivio de los sntomas (34).
En un atentado terrorista, a quien se ataca y, por lo tanto, quien se siente
atacado, es la sociedad en su conjunto; por consiguiente, es necesario realizar
actividades que devuelvan a la sociedad la confianza en s misma, en sus profe-
sionales y en sus responsables polticos y comunitarios (35). Las campaas pbli-
cas de informacin pueden ser una estrategia para combatir la amenaza psicol-
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gica de los ataques terroristas, en la medida en que ofrezcan informacin coheren-
te y elementos de reflexin a las personas.
Consideraciones finales
La necesidad de una atencin especfica de salud mental en situacio-
nes de desplazamiento forzado no es un tema de discusin, actualmen-
te; sin embargo, s lo son los posibles modelos de intervencin.
Existe una amplia pluralidad en el entendimiento de los efectos en la
salud mental del desplazamiento forzado por violencia y conflicto
armado. Las manifestaciones pueden ir desde una reaccin emocional
transitoria comprensible hasta la patologa individual o la disrupcin
socioeconmica de la comunidad.
Por consiguiente, existen diferentes modelos de intervencin. Estos dife-
rentes enfoques van desde el tratamiento individual de la morbilidad
psquica hasta intervenciones sociales para mitigar el sufrimiento causa-
do por la violacin de los derechos humanos.
La distincin entre necesidades psicolgicas y sociales, y otras priori-
dades en emergencias complejas, es artificial. Lo psquico-social funcio-
na como un eje horizontal y confluye con otras prioridades como sane-
amiento, proteccin fsica, seguridad, inmunizacin y distribucin de
alimentos en las fases agudas y despus de la emergencia.
La atencin psicosocial debe priorizar la proteccin y el fortalecimien-
to de los mecanismos de resiliencia de las comunidades.
Debe evitarse convertir en problemas mdicos las reacciones normales
a situaciones extremas como el desplazamiento o el terrorismo.
Los servicios de salud mental deben combinar lo mdico-diagnstico (la
enfermedad) por una parte y lo sociocultural (el malestar) por otro lado.
El reconocimiento de que existe una clara interaccin entre lo social y
lo personal en la comprensin y el abordaje de la salud mental en situa-
ciones de desplazamiento, ofrece ms oportunidades para una inter-
vencin efectiva.
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Martha Rodrguez J.
Interrelaciones entre la comunicacin social, los
desastres y la salud mental
M
uchos de los problemas de tipo psicosocial que aparecen en una
emergencia o desastre podran evitarse o reducirse haciendo un uso
ms eficiente del intercambio de informacin y de las estrategias de
comunicacin social.
La comunicacin, en un sentido amplio, como base de las relaciones socia-
les, implica interaccin, dilogo e intercambio de informacin entre actores que
generan conocimientos y aprendizajes, y favorecen la toma de decisiones. El acto
de informar se refiere ms especficamente a la transmisin de datos, mientras que
la comunicacin es un proceso ms complejo e interactivo que implica la respues-
ta de quien recibe el mensaje (1).
En situaciones de desastre, la informacin y la comunicacin estn presen-
tes y son generadas por los socorristas, las autoridades o los medios de comunica-
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CAPTULO IX
La comunicacin social
en el manejo de los problemas
psicosociales en
situaciones de emergencia
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cin. El intercambio de informacin entre las vctimas de desastres es lo ms comn
y se produce de un modo directo, de persona a persona, o entre grupos de fami-
lias y de la comunidad. Sin embargo, nadie puede negar el papel trascendental
que en situaciones de crisis juegan los medios de comunicacin masivos como
fuente de informacin tanto para las poblaciones afectadas como para las pobla-
ciones externas (nacional e internacional).
Desde el punto de vista del sector salud, es importante preparar con antici-
pacin un plan para el manejo de la informacin antes, durante y despus de la
emergencia, que posibilite un adecuado manejo de la crisis, incluida la proteccin
de la salud mental.
En las comunidades, muchas veces surgen actitudes de negacin o desafo
al peligro que conducen a una falta de preparacin para enfrentar la emergencia.
Desde el mbito de la comunicacin, se puede ayudar para que la poblacin
pueda comprender la dimensin del riesgo, identificar las zonas de peligro y cono-
cer las medidas para prevenir, mitigar y enfrentar de mejor manera un desastre; de
esta forma, se contribuye a reducir el temor y la afliccin, evitar la desorganizacin
y aliviar el sufrimiento de las personas afectadas. Los damnificados necesitan infor-
macin tanto como agua, alimentos, medicamentos o refugio. La informacin
puede salvar vidas, recursos y medios de subsistencia (3).
En Cuba, en el caso de los huracanes, se ha logrado reducir el nmero de muertos median-
te la coordinacin interinstitucional entre los cientficos, las autoridades y los medios de comunica-
cin, el desarrollo de procesos de educacin y comunicacin hacia la poblacin y la alerta tem-
prana.
En el 2004 Cuba mostr su eficacia para proteger la vida humana en los ciclones. En agos-
to, el huracn Charley dej slo un saldo de cuatro muertos y 70.000 viviendas gravemente
daadas. Un mes despus, cuando el huracn Ivn pas por la isla, hubo que evacuar a ms de
2000.000 de personas, pero no hubo ningn muerto
Unas 72 horas antes de la llegada de los ciclones, los medios de comunicacin dan la aler-
ta y los comits de proteccin civil verifican los refugios y los planes de evacuacin. La instruccin
de desastres forma parte del programa escolar y todos los aos se hacen ejercicios de evacua-
cin antes de que empiece la temporada de huracanes. La mayora de los adultos tiene un buen
nivel de educacin y comprende lo que dicen los funcionarios y meteorlogos (2).
Algunas recomendaciones de la experiencia de Tamil Nadu, en India, despus del tsunami,
expresan la necesidad de celebrar consultas con los damnificados y apoyar procesos de comuni-
cacin con tecnologas simples, para que las prioridades de la poblacin ms vulnerable integren
los programas de recuperacin, as como reforzar los vnculos de informacin con redes locales
(4).
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El rumor, el chisme, las noticias sin confirmar o de carcter alarmista, y la
falta de intercambio de informacin y coordinacin entre las instituciones y la
poblacin afectada, son factores que contribuyen a aumentar los problemas psico-
sociales en situaciones de desastre. La poblacin necesita conocer rpida y abier-
tamente sobre los principales problemas y soluciones, y cules son la situacin real,
los albergues disponibles, las amenazas, los mecanismos para integrarse a la
reconstruccin, etc. Es indispensable lograr una comunicacin efectiva con los
damnificados para garantizar la confianza, la tranquilidad y una respuesta ms
adecuada.
Planificacin de la comunicacin como una
herramienta de trabajo en el mbito de la
salud mental
El componente de la salud mental es uno de los elementos del plan de
comunicacin social del sector salud en situaciones de desastres e incluye estrate-
gias y acciones que permiten disminuir el riesgo psicosocial y el impacto de los
desastres en la salud mental de la poblacin. Debe guardar coherencia con la
estrategia global de comunicacin del sector salud y debe estar en corresponden-
cia con los planes generales de gestin del riesgo que se desarrollan interinstitucio-
nalmente.
A continuacin, se presentan
las principales fases en la planifica-
cin de la comunicacin (5), con
algunas preguntas orientadoras que
tendrn que adaptarse al tipo de
evento, a las caractersticas de la
afectacin y a la realidad social y cul-
tural de la poblacin afectada.
Adems de limitar el acopio de la informacin, los organismos de ayuda podran hacer
ms por informar a la poblacin damnificada porque eso contribuye a suplir sus necesidades psi-
colgicas Despus del tsunami, algunos organismos ayudaron a la gente en la bsqueda de
parientes y amigos desaparecidos, utilizando telfonos va satlite. En Sri Lanka, la Cruz Roja
Belga explic las causas cientficas del tsunami a los damnificados para acabar con la supersti-
cin de que haba sido un castigo divino. La prensa local puede desempear un papel determi-
nante en lo que se refiere a dar informacin vital a los damnificados (4, p.7).
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El diagnstico de la situacin implica evaluar las necesidades de informa-
cin y comunicacin. Para esto es muy importante contar con los resultados de la
evaluacin de daos y el anlisis de las necesidades en salud mental en situacio-
nes de desastre (captulo II). Se debe tener en cuenta el tipo de desastre, los facto-
res culturales, religiosos y sociales de la comunidad afectada, entender sus percep-
ciones, sentimientos y actitudes; tambin, identificar las modalidades y formas ms
frecuentes de recepcin de la informacin. Es necesario detallar los medios de
comunicacin existentes en el territorio (radio, televisin, peridicos, revistas, etc.),
los periodistas especializados en salud, as como los lderes y autoridades comuni-
Fase Preguntas orientadoras
Diagnstico de la situacin Cul es el contexto social y cultural?
Cules son las principales percepciones frente
al riesgo o el desastre?
Cules son los principales problemas psicoso-
ciales de la poblacin?
Cules son las principales instituciones y cober-
turas en el sector salud que trabajan en el tema,
y los recursos humanos?
Cules son los principales medios de comunica-
cin, lderes, espacios de encuentro y materiales
de comunicacin disponibles?
Definicin de propsitos y objetivos Qu queremos lograr? Para qu? Dnde?
En qu tiempo?
Identificacin del pblico objetivo A quines estn dirigidos los procesos de
comunicacin?
Principales actores Con qu instituciones se va a llevar adelante el
plan? Con qu recursos humanos se cuenta?
Estrategia Cmo se va a llevar adelante?
Soportes o herramientas de comunicacin Cules son los materiales con los que se cuenta
para cumplir los objetivos propuestos?
Cronograma de actividades Qu acciones se van a realizar de acuerdo con
el objetivo y la estrategia definida? En qu tiem-
po? Con qu recursos? Quin va a ser la insti-
tucin o persona responsable de su ejecucin y
seguimiento?
Evaluacin continua Se cumplen los objetivos y resultados
esperados?
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tarias, religiosas y polticas que, en alguna medida, generan o influyen en la infor-
macin y su difusin.
Los objetivos del componente salud mental en un plan de comunicacin
social para enfrentar una emergencia o un desastre son los siguientes:
Apoyar la divulgacin de informacin y el desarrollo de procesos de
comunicacin para disminuir los factores de riesgo psicosociales.
Favorecer los cambios positivos de comportamiento, hbitos y actitudes
de la comunidad.
Propiciar dilogos, as como el intercambio de informacin e interac-
cin entre los diferentes actores, para contribuir a reducir la tensin y
la afliccin.
Ahora bien, cada evento adverso y cada momento del mismo nos obligan
a plantear objetivos ms especficos de acuerdo con las caractersticas y necesida-
des de la situacin.
Los principales actores del proceso comunicativo en una situacin de emer-
gencia o desastre son la poblacin afectada, los miembros del sector salud, el per-
sonal de otras instituciones (socorro y rescate, ayuda humanitaria, etc.), los medios
de comunicacin, el sector educativo, los gobiernos locales, la comunidad cientfi-
ca y la poblacin en general.
Los grupos especficos a los cuales van dirigidas las acciones estn deter-
minados segn el impacto psicosocial que ha tenido el desastre en cuestin a nivel
individual, familiar o colectivo; debe tenerse especial atencin con los nios y ado-
lescentes, ancianos y mujeres. La definicin de pblico objetivo permite delimitar el
contenido y seleccionar los canales y medios que se van a utilizar.
Las estrategias deben ser flexibles y combinar adecuadamente los recepto-
res y los medios de comunicacin, enfatizando la importancia de las caractersti-
cas propias de la comunidad. Existen muchas modalidades, por ejemplo: comuni-
cacin interpersonal individual o grupal; mtodos basados en las tradiciones (tea-
tro, tteres, canciones, cuentos), y medios de comunicacin masivos (televisin,
radio, prensa, electrnicos.) Las estrategias de comunicacin social pueden incluir
campaas y programas estructurados a corto y mediano plazo.
Las herramientas son los materiales o soportes de comunicacin que permi-
ten desarrollar las acciones y, por ende, cumplir con los objetivos. Pueden ser
impresos, audiovisuales, radiales, electrnicos, etc.
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El cronograma de actividades delimita los lmites de tiempo en los que
se desarrollan las actividades, fijando los recursos y las responsabilidades de
ejecucin.
El proceso de comunicacin social debe tener previsto un mecanismo de
evaluacin que permita determinar quines recibieron el mensaje, cmo fue recibi-
do e interpretado, si los contenidos y canales fueron los adecuados, si se han modi-
ficado las actitudes y prcticas, as como la percepcin del riesgo y los nuevos
requerimientos de informacin.
Principales estrategias de comunicacin para
apoyar el trabajo en el rea de salud mental
Trabajo con los medios. Para trabajar con los medios de comunica-
cin masivos es necesario conocer sus caractersticas y especificidades, sus mto-
dos de trabajo, los condicionamientos de tiempo y los requisitos en el procesamien-
to de la informacin. La informacin que llega al pblico es una responsabilidad
compartida entre los generadores de informacin y los medios de comunicacin.
Es muy importante que la institucin de salud se prepare con anterioridad, establez-
ca contactos y alianzas con
los directivos de los medios
y periodistas, para anali-
zar en conjunto aspectos
clave en la difusin de
informacin que podran
ayudar a mantener la
tranquilidad y reducir la
ansiedad en tiempos de
crisis.
Radionovela Rplicas en el corazn. EIRD, OPS/OMS, CEPREDENAC, UNDP
Es una serie de tres radionovelas que narran experiencias relacionadas con terremotos, des-
lizamientos y erupciones volcnicas. Las tres historias se desarrollan en diferentes localidades y
enfatizan la importancia de aumentar la conciencia de las personas, respecto de escenarios
donde se conjugan amenazas naturales, formas tradicionales de convivencia con el riesgo, los
intereses particulares y la toma de decisiones.
Estas radionovelas, adems de poder escucharse en emisoras, sirven como herramienta com-
plementaria en los procesos de capacitacin relacionados con el tema de desastres.
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Trabajo con el sector educativo. Si bien los medios de comunicacin masi-
vos cumplen un papel primordial en situaciones de crisis, son importantes las accio-
nes que pueden adelantar el sector educativo, los lderes comunitarios, las iglesias
y otras organizaciones de la sociedad civil. Teniendo en cuenta que muchas veces
los desastres producen un colapso de las infraestructuras a travs de las que ope-
ran los medios de comunicacin masivos, el plan de comunicacin debe contem-
plar otras alternativas como reuniones, asambleas, comunicacin interpersonal,
actividades educativas, etc.
La relacin con el sector educativo formal es importante por las acciones
que se puedan adelantar en escuelas y centros docentes. En ellos se puede inter-
actuar con los padres de familia, estudiantes y maestros.
Como se ha expuesto anteriormente, el grupo de nios y adolescentes es
considerado de alta vulnerabilidad en casos de desastres y tiene un mayor riesgo
de sufrir secuelas psicolgicas, adems de que reaccionan y enfrentan estas situa-
ciones de manera diferente. Dentro del plan de comunicacin, se debe incluir el
trabajo con las instituciones escolares, en donde se puedan planificar acciones
para el conocimiento de los principales riesgos para los menores, efectos en la
salud, acciones para enfrentar una posible emergencia o desastre, formas posibles
de reaccin frente a la posible amenaza de acuerdo con la edad, etc. Cuando el
desastre ha sucedido, es importante que los nios tengan la informacin necesaria
y se les faciliten espacios de expresin y acompaamiento.
Trabajo comunitario. Las autoridades y los lderes locales juegan un
papel decisivo en las estrategias para una comunicacin efectiva pues es el esce-
nario comunitario en donde se decide el xito de un buen trabajo de informacin
que tenga un impacto positivo en la salud mental de la poblacin. En el prximo
epgrafe abordamos las formas de comunicacin grupal que son fundamentales
para el accionar a nivel comunitario.
En El Salvador, el 13 de enero de 2001 se inici una crisis ssmica con varios terremotos y
numerosas rplicas que causaron graves efectos en la poblacin, la infraestructura, las activida-
des productivas y el medio ambiente en gran parte del pas.
Las estaciones de radio tuvieron un papel relevante en cuanto a la transmisin de informa-
cin, especialmente en las zonas rurales afectadas donde gran parte de la poblacin no tiene
acceso a un televisor y los pobladores se informaron por la radio local. A travs de la radio se
trasmitieron recomendaciones sanitarias; se logr que varias organizaciones locales se moviliza-
ran para atender inventarios de daos, se inform constantemente sobre el estado de las rutas inte-
rurbanas y los avances de las obras para restituir las vas daadas. La radio contribuy a que la
poblacin tomara las medidas pertinentes y a que se buscasen soluciones alternas para su movi-
lizacin extraurbana (5).
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Grupos de informacin. La informacin grupal directa es el modo de
comunicacin ms frecuente e importante en las comunidades en situaciones de
desastre para informar, enmendar referencias errneas, rumores o mitos, y apoyar
la organizacin de la poblacin en la respuesta y la recuperacin frente al desas-
tre. Ofrecer informacin veraz y confiable tiene como efecto el alivio de la aflic-
cin. Se puede llevar a cabo mediante reuniones, asambleas, talleres, al inicio o
final de oficios religiosos, etc.
Conformacin de los grupos. La convocatoria y el desarrollo de grupos
para informacin y orientacin son, muchas veces, espontneos e inmediatos,
dadas las necesidades de comunicacin que se crean como consecuencia del
desastre. Sin embargo, es necesario ser cuidadoso en la seleccin de las personas
que fungirn como facilitadores/informadores, ya que deben contar con prestigio
entre los pobladores y reconocido liderazgo, as como tener habilidades mnimas
de comunicacin.
comunitario o de la poblacin en general;
grupos especficos: mujeres, nios, jvenes, adultos mayores, discapa-
citados, equipos institucionales de respuesta, comunicadores sociales,
etc.; y
familiar, dirigido a casos de familias en situaciones especficas.
Consideraciones metodolgicas para la operacin de los grupos. Algunas
consideraciones que se deben tener en cuenta para el desarrollo de los grupos de
informacin directa son las siguientes.
Las reuniones no deben tener un carcter informativo unidireccional
(expositor-pblico), sino que deben ser participativas y facilitar el dilo-
go, el intercambio, las preguntas y respuestas, los planteamientos de
problemas, las propuestas de soluciones, etc.
Algunos temas importantes por tratar en estas reuniones son: situacin
del evento adverso, efectos en la comunidad, acceso a los servicios de
salud, seguridad social, recursos para satisfacer las necesidades bsi-
cas de proteccin, alimentacin, agua potable, higiene y alojamiento,
entre otros.
Se debe informar sobre las acciones tomadas por las autoridades,
desde la fase de impacto hasta el momento actual; se debe precisar el
papel de los participantes del grupo en la respuesta y la recuperacin.
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En el caso de la necesidad del traslado de afectados a otros lugares,
como refugios o albergues, es fundamental la explicacin clara de las
razones del desplazamiento, el porqu han sido seleccionados, el
lugar, las condiciones, la organizacin, el probable tiempo de su per-
manencia y otras dudas que surjan.
Los grupos informativos tienen como propsito bsico la orientacin, pero,
en ocasiones, es difcil establecer los lmites con otros procedimientos como los gru-
pos de apoyo emocional o ayuda mutua. Es indudable que la adecuada informa-
cin va a constituir por s misma una accin de soporte emocional. Por otro lado,
en la medida en que las reuniones informativas se repitan, porque las circunstan-
cias as lo requieren, se puede comenzar la conformacin de los otros grupos men-
cionados.
El uso del humor en las estrategias de comunicacin social, tanto en lo indi-
vidual como en el mbito comunitario, adecuado al contexto cultural, social y a las
circunstancias especficas, puede ser un factor de recuperacin. Existen experien-
cias sobre el manejo de versos, canciones, coplas, etc.
Seleccin del facilitador. El facilitador de la reunin debe tener capacidad
de convocatoria y ser capaz de motivar a la poblacin para que exprese sus pro-
blemas y dudas; debe escuchar con atencin demostrando inters, as como lograr
la participacin activa en la respuesta a la emergencia o desastre y en la recupe-
racin. Debe tener una actitud serena, respetuosa, cordial y afectiva, pero firme,
con un buen conocimiento de la situacin.
Los facilitadores deben disponer de una preparacin previa (antes del
desastre) en temas psicosociales. Pero en muchas ocasiones no ha sido as, por lo
que se impone una capacitacin rpida, directa y eminentemente prctica. Los pro-
fesionales de salud mental deben apoyar estos procesos y movilizarse con las auto-
ridades, agentes comunitarios y trabajadores de atencin primaria, acompando-
los en el terreno para apoyar las reuniones informativas.
Recomendaciones prcticas para las actividades de
comunicacin
Pautas generales para el sector salud
Tener una actitud proactiva en la generacin y difusin de la informa-
cin, as como mantener una relacin fluida y coordinada con los
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medios de comunicacin. El tener acceso impedir que los periodistas
busquen informacin en fuentes alternativas o que hagan evaluaciones
independientes.
Ofrecer toda la informacin y la orientacin disponibles sobre las labo-
res de ayuda y salvamento que se estn efectuando, de manera veraz
y seria, que infunda calma, en especial a aqullos que residen en las
zonas afectadas. Se debe difundir informacin actualizada y confia-
ble, por ejemplo, sobre heridos, fallecidos, centros de asistencia a los
damnificados, acceso a servicios y programas, seguridad social, etc.
En situaciones de crisis es fundamental ofrecer informacin continua a
los medios y a la comunidad, aun cuando existan algunas dudas y
lagunas. A veces, la oportunidad y la rapidez son ms importantes que
la exhaustividad.
La informacin general debe respetar la cultura y las tradiciones de la
comunidad, as como tener un abordaje humano que sensibilice al que
informa y al que recibe el mensaje.
Asesorar y recomendar a los lderes y autoridades del gobierno para
que, en sus declaraciones pblicas, transmitan calma para reducir el
temor y la incertidumbre.
No deben existir contradicciones en los mensajes informativos. Siempre
que sea posible, debe utilizarse informacin escrita, tipo boletines,
para las labores de divulgacin y orientacin que se ofrecen a la
poblacin.
Reconocerlo cuando la informacin sea incierta o no est disponible.
Nunca guardar informacin en nombre del inters pblico.
Responder rpida, positiva y abiertamente a los cuestionamientos de
los medios de comunicacin y la comunidad en general. Las conferen-
cias o declaraciones a la prensa son instrumentos muy adecuados en
caso de desastres. Antes de dirigirse a los periodistas, es importante
generar un clima de sinceridad y confianza mutua, y evitar la circula-
cin de rumores.
Se recomienda que slo el vocero oficial de la institucin hable con los
medios de comunicacin. Sin embargo, si se va a abordar el tema de
salud mental, es deseable que los profesionales especializados y que
estn trabajando en la respuesta, puedan acompaar al vocero para
informar y aclarar dudas especficas.
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Documentar y difundir las experiencias y lecciones aprendidas. Para
esto es necesario garantizar el registro y archivo de documentos, im-
genes y videos de las acciones desarrolladas, pues esto aportar la
informacin necesaria para la elaboracin de mensajes y la posterior
evaluacin de la emergencia.
Pautas para los servicios y equipos de salud mental
Capacitar al personal de los equipos de respuesta, trabajadores de la
salud, educadores, trabajadoras sociales, voluntarios, lderes comunita-
rios y periodistas en las principales manifestaciones psicosociales que
se presentan habitualmente en situaciones de desastres, as como en
recomendaciones prcticas para facilitar la respuesta y la recupera-
cin.
Trabajar en conjunto con el equipo de comunicacin social de la insti-
tucin de salud, orientando las medidas que desde el punto psicosocial
se deben tomar para evitar el pnico, la ansiedad y disminuir los efec-
tos emocionales desestabilizadores.
Apoyar al equipo de comunicacin en la preparacin de un paquete
para la prensa, en el cual se incluyan orientaciones relacionadas con
la reduccin de los efectos psicosociales en la poblacin.
Apoyar la elaboracin de productos de comunicacin en audio, pren-
sa y video para facilitar el trabajo en salud mental.
Alentar la participacin activa del conjunto de la comunidad.
Evitar un lenguaje excesivamente tcnico o especializado.
Recomendaciones para el trabajo de los periodistas y medios de
comunicacin
La misin de los medios de comunicacin, durante una crisis, es man-
tener al pblico bien y oportunamente informado.
Ser crtico con las fuentes de noticias. Comprobar los hechos cuidado-
samente y distinguir entre la informacin oficial de la institucin encar-
gada del manejo de la emergencia y los criterios individuales de exper-
tos, comentarios, descripcin de hechos e interpretaciones.
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Mantener un contacto sistemtico con las instituciones de salud, para
difundir informacin que ayude a mantener el equilibrio emocional de
la poblacin.
Mantener informada a la poblacin, de manera continua, sobre la evo-
lucin de la situacin. Para esto es necesario transmitir en forma reite-
rada los mensajes importantes para la comunidad.
Difundir informacin y mensajes positivos (de nimo y apoyo) que ele-
ven la moral y hagan sentir a la poblacin damnificada que no est
sola; es decir, buscar un equilibrio informativo, aun en momentos de cri-
sis.
Los medios de comunicacin deben priorizar aspectos tales como el
enfrentamiento de la situacin, preservar vidas, desarrollar la solidari-
dad y evitar el aislamiento.
Tener en cuenta los efectos psicolgicos que el impacto de las imge-
nes genera en el pblico. No exponer innecesariamente imgenes
cuya crudeza y dramatismo profundicen el impacto psicolgico propio
de la situacin acaecida, incrementando las condiciones de vulnerabi-
lidad de las personas.
Controlar el tono de tragedia que puede tener la informacin sobre un
desastre, evitando la repeticin constante y morbosa de los hechos.
No difundir noticias sin confirmar (rumores o insinuaciones), ni fomentar
desacuerdos o enfrentamientos entre las diferentes instituciones que tra-
bajan en la emergencia, o con la comunidad cientfica.
Respetar la privacidad de los damnificados, heridos y familiares, as
como la muerte y el dolor ajenos.
Respetar los sentimientos de las personas en proceso de duelo por la
prdida de seres queridos (evitar la fotogra-
fas de primer plano o imgenes de tele-
visin de vctimas o familiares).
La transparencia y la oportunidad en
la informacin no deben reir con la
prudencia y la cautela.
No crear falsas expectativas o
esperanzas.
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Lineamientos para la elaboracin de los mensajes
La informacin y los mensajes que se generen en las instituciones y en los
medios de comunicacin deben orientar la respuesta de la poblacin y prevenir o
disminuir el impacto emocional de un evento adverso.
Para el sector salud es importante tener previamente elaboradas algunas
herramientas de comunicacin que puedan servir para apoyar la respuesta a la
emergencia. Sin embargo, un principio bsico es que los mensajes se diseen a
partir de la evaluacin de la situacin existente, del impacto psicolgico en la
poblacin, as como de los daos y necesidades de la comunidad.
Los principales elementos que se deben considerar son:
Focalizar la informacin en la importancia de preservar la vida y la
salud.
Promover la solidaridad invitando a las personas que no fueron afecta-
das a tener un comportamiento positivo de ayuda a los ms vulnera-
bles, especialmente nios, adultos mayores, discapacitados y enfer-
mos.
Estimular que la poblacin est atenta a la informacin oficial y no
acte basndose en los rumores.
Mantener informada a la poblacin sobre los principales problemas,
soluciones, necesidades y medidas que la poblacin pueda adoptar
(por ejemplo, servicios de salud disponibles, acceso a suministros y ali-
mentos), especificando los lugares previstos para recibir ayuda.
Tener en cuenta las tradiciones y percepciones sociales, culturales y reli-
giosas, lo que lleva a generar mensajes que respetan las normas y valo-
res de la poblacin.
Considerar aquellos territorios con gran diversidad cultural y tnica; si
es necesario, se deben emitir los mensajes en todos los lenguajes y dia-
lectos.
Difundir la informacin esencial y necesaria; recordar que demasiada
informacin puede confundir al pblico y oscurecer el mensaje central.
Utilizar, cuando sea posible, fotos, dibujos o grficos para explicar los
mensajes.
Realizar una validacin de los mensajes y herramientas de comunica-
cin antes de difundirlos pblicamente.
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Es recomendable que los mensajes elaborados respondan de forma
clara a las siguientes preguntas:
Invita a la lectura, o a escucharlo, verlo y utilizarlo?
Induce a realizar acciones positivas?
Es claro y se entiende el contenido que se quiere transmitir?
Los receptores se identifican con la situacin y los personajes?
Existen las condiciones y posibilidades para que los receptores
puedan poner en prctica las indicaciones recibidas?
Consideraciones finales
El adecuado manejo de la comunicacin social contribuir a reducir la
incertidumbre y disminuir el impacto psicosocial del evento adverso.
Frente a las reacciones de incertidumbre, temor y tensin generadas en
un desastre, es importante desarrollar una adecuada estrategia de
comunicacin con un oportuno flujo de informacin.
La comunicacin social es un eje transversal en las acciones de prepa-
racin y atencin de desastres y el tema de salud mental debe ser un
componente del plan de comunicacin en situaciones de desastres del
sector salud.
Ejemplos de mensajes a la poblacin para apoyar la proteccin de la salud
mental
El temor, la desconfianza, la tristeza, la angustia, la incertidumbre, la dificultad para dormir,
la irritabilidad, la falta de concentracin, la falta o el exceso de apetito y las crisis de llanto
son reacciones normales ante situaciones de desastre. La expresin de estos sentimientos le
ayudar a recuperarse ms prontamente.
Para desahogarse busque una persona de confianza, cuntele lo que siente y tambin escu-
che sus problemas. Usted tambin puede ayudar escuchando a otras personas.
En situaciones de desastres, muchas veces los nios no pueden expresar fcilmente lo que
sienten, por lo que es muy importante escucharlos, darles cario, seguridad y jugar con ellos.
Realice actividades con sus vecinos para apoyarse mutuamente y superar los problemas gene-
rados por el desastre.
Busque ayuda en el centro de salud ms cercano. No sufra callado ni a solas.
Use solamente los medicamentos recomendados por personas autorizadas. Evite tomar medi-
cinas para los nervios por su cuenta.
No beba alcohol u otras drogas para evadir la situacin o sentirse mejor.
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Las estrategias de comunicacin e informacin se deben desarrollar
internamente en la institucin de salud, pero son fundamentales tambin
las alianzas, especialmente con los medios de comunicacin, el sector
educativo y los gobiernos locales.
La produccin de informacin seria y responsable, pertinente y oportu-
na, que tenga en cuenta las implicaciones en la salud mental de la
poblacin, es un desafo de las instituciones involucradas en la respues-
ta y el manejo del desastre.
Las estrategias y acciones que se implementen antes del desastre (como
preparacin) sern vitales para lograr una comunicacin efectiva en los
momentos crticos y generar una respuesta eficaz.
La recuperacin despus de un evento adverso suele llevar un tiempo
prolongado, por lo que es importante que las reas de comunicacin
social y de salud mental del sector salud mantengan el tema en vigen-
cia para promover la rehabilitacin psicosocial y el retorno a las acti-
vidades cotidianas.
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Referencias
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frente a erupciones volcnicas. Mdulo 5: La comunicacin frente a erupcio-
nes volcnicas. Quito: OPS; 2005.
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Ginebra: Federacin Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la
Media Luna Roja; 2005. p.5.
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Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja;
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4. Jefferys A, Simha V, Samuel K, Kottegoda S. Eskeland L. Compartir informa-
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Desastres (resumen). Ginebra: Federacin Internacional de Sociedades de la
Cruz Roja y de la Media Luna Roja; 2005. p.23.
5. Organizacin Panamericana de la Salud. Terremotos en El Salvador.
Washington, D.C. OPS, 2002.
Lneas generales de accin de un plan de atencin de
salud mental en emergencias
Acciones previas de preparacin. Comprenden la planifica-
cin y la organizacin de la respuesta, la capacitacin del personal,
etc.
Evaluacin preliminar rpida de los daos y las necesi-
dades en salud mental
Atencin psicosocial por personal no especializado. Los
trabajadores de atencin primaria en salud, los voluntarios, el personal
socorrista y de ayuda humanitaria, y los agentes comunitarios son el
contacto directo con la poblacin y los que prestan la primera ayuda
psicolgica en el perodo crtico.
Atencin especializada. Debe reservarse para casos con trastor-
nos psquicos ms complejos. Los servicios especializados deben estar
vinculados con la atencin primaria en salud.
Capacitacin en los principios bsicos de atencin
psicosocial, intervencin en crisis y primera ayuda emo-
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CAPTULO X
Conclusiones
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cional. Se les brinda a los agentes de la primera lnea de contacto
con las vctimas y sobrevivientes.
Educacin para la salud. La poblacin debe conocer que muchas
de las manifestaciones psicosociales que se presentan son respuestas
emocionales normales ante el suceso e identificar aquellos problemas
que requieran asistencia y el aprendizaje de algunas medidas simples
para el afrontamiento de estas situaciones.
Comunicacin social. Una buena estrategia de informacin y
orientacin a la sociedad es esencial para fomentar la tranquilidad y
reducir el miedo y la afliccin.
Coordinacin intersectorial e interinstitucional
Organizacin comunitaria, participacin social y fomento de la auto-
rresponsabilidad
Sistema de registro de la informacin, indicadores y seguimiento
Principios generales de actuacin
Es necesario modificar el paradigma de atencin en salud mental en
situaciones de emergencia, privilegiando lo grupal y comunitario. Las
respuestas institucionales ms frecuentes han estado basadas en la
atencin psiquitrica individual que es poco efectiva y sirve slo a un
nmero muy reducido de personas.
La provisin de asistencia directa en albergues, escuelas y otros espa-
cios comunitarios permite identificar tempranamente los problemas psi-
cosociales y actuar activamente.
Se debe evitar que el sufrimiento se torne un problema psicolgico y
que la atencin de las vctimas se remita a los mdicos.
Se deben evitar las etiquetas diagnsticas.
Se debe restringir la hospitalizacin a los casos estrictamente necesa-
rios y por el menor tiempo posible. Igualmente, se debe restringir el uso
de medicamentos, al mnimo posible.
Se deben definir los criterios de remisin al especialista, como son: 1)
los sntomas persistentes o agravados que no se han aliviado con las
medidas iniciales o cuadros que generan gran sufrimiento; 2) las difi-
cultades importantes en la vida cotidiana; 3) el riesgo de complicacio-
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nes, en especial, el suicidio; 4) los problemas coexistentes, como el
alcoholismo, y 5) los trastornos psiquitrico graves, como las psicosis
(poco frecuentes en estas condiciones).
Despus de un desastre de gran envergadura, se necesita brindar orien-
tacin para la inseguridad causada por miedos ante nuevos desastres
o rplicas.
Se deben tener en cuenta los valores, tradiciones y costumbres de la
poblacin, as como otras caractersticas de acuerdo con la edad, el
sexo, el lugar de residencia, etc.
La ubicacin de los damnificados en albergues o refugios debe ser con-
siderada una alternativa de ltimo recurso, pues genera muchos proble-
mas psicosociales.
Los grupos ms vulnerables deben recibir una atencin especfica. Los
miembros de los equipos de respuesta son un grupo de riesgo que
debe recibir atencin prioritaria.
Se deben apoyar las medidas generales que contribuyen a fomentar el
orden y la tranquilidad.
La ayuda humanitaria, la satisfaccin de las necesidades bsicas de
los afectados y el establecimiento de contextos seguros son las prime-
ras medidas de ayuda psicosocial.
Se debe enfatizar el retorno a la normalidad tan pronto como sea posi-
ble, evitando la revictimizacin.
El acompaamiento humano de carcter grupal en momentos significa-
tivos, como en las exhumaciones o en las morgues, es un abordaje que
complementa las intervenciones clnicas y las medidas administrativas.
El manejo de grandes cantidades de cadveres debe ser cuidadoso y
tico; hay que establecer una manera ordenada e individualizada de
notificar las muertes y las desapariciones. Es importante evitar los entie-
rros en fosas comunes y promover la identificacin, el registro apropia-
do de los cadveres y la entrega de los mismos a sus
familiares.
Es necesario que las vivencias del duelo adquieran diferentes formas de
expresin, segn la cultura. La ejecucin de los ritos de despedida de
los seres queridos adquiere relevancia en los procesos de aceptacin
y reelaboracin de lo sucedido.
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Se ha demostrado que los efectos en la salud mental de los conflictos
armados prolongados pueden ser a mediano y largo plazo.
En situaciones en las cuales han ocurrido grandes violaciones de los
derechos humanos, torturas y masacres, se enfatiza en las intervencio-
nes sociales para la reparacin del tejido social: resarcimiento, aten-
cin humanitaria de los sobrevivientes, recuperacin de la memoria
colectiva, dignificacin de las vctimas, as como las exhumaciones que
puedan contribuir al esclarecimiento de los hechos y a facilitar el pro-
ceso de duelo.
Sobre la atencin a los nios
Los tipos y modalidades de atencin de las principales reacciones y pro-
blemas psicosociales en la infancia varan en un amplio rango, segn la edad.
Qu hacer, en lneas muy generales
Favorecer su retorno a las actividades habituales, en la familia, la
escuela y la comunidad de pertenencia, as como vincularlos a activi-
dades ldicas, deportivas y recreativas.
Los padres, familiares y maestros deben observar cuidadosamente e
identificar tempranamente cualquier modificacin en las conductas
habituales de los menores.
Facilitar espacios para la libre expresin y el inter-
cambio entre los nios. Apoyarlos cuando quieran
hablar y expresar sus sentimientos, as como escu-
charlos con atencin; es necesario prever que el
menor, en muchas ocasiones, no se siente seguro.
Los espacios de atencin psicolgica al nio
deben ser muy flexibles y centrados en sus propios
escenarios, como la escuela o la comunidad.
Debe reducirse al mnimo la atencin clnica en el
consultorio.
Los jvenes y las mujeres pueden jugar un papel
importante en la atencin a los nios y en su orga-
nizacin grupal.
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Qu no hacer con los nios
No forzarlos a hablar o expresar sus sentimientos. Las intervenciones de
tipo catrtico que promueven la memoria del trauma pueden resultar
dainas. Esto es diferente a proporcionarles espacios de libre expresin
y acompaamiento.
No imponerles ideas o formas de reaccionar o comportarse.
No prescribir psicofrmacos ni hospitalizar, salvo muy contadas excep-
ciones que deben ser valoradas por un especialista.
Evitar el exceso o sobrecarga de ayuda, sobre todo profesional o por
diferentes equipos, en ocasiones, sin relacin entre s.
Sobre los tamizajes de poblaciones afectadas por los
desastres
Las encuestas o pruebas para la deteccin de casos, realizadas despus
de un evento traumtico, pueden ser de utilidad y llamar la atencin sobre enfer-
mos que no se han identificado para prevenir una morbilidad de larga evolucin.
El costo y la factibilidad pueden ser obstculos, sobre todo cuando se pretende
aplicar de manera rutinaria a grandes grupos de poblacin. Sin embargo, el tema
no deja de ser discutible y an existen interrogantes.
Recomendaciones
El tamizaje puede ser til para detectar problemas como: niveles de
estrs, altos y sostenidos, que pueden ser indicativos de complicacio-
nes futuras, depresin, abuso de alcohol o drogas y disfuncin impor-
tante en la vida cotidiana.
No se debe llevar a cabo un tamizaje antes de las primeras cuatro
semanas, dado que las posibilidades de recuperacin espontnea son
muy altas en esa fase y se puede sobrestimar la problemtica existen-
te.
Se recomienda aplicarlo solamente a los grupos en riesgo muy bien
seleccionados que hayan sufrido grandes traumas o en los cuales se
anticipen elevados ndices de trastornos psquicos.
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Diez consideraciones bsicas
1. En situaciones de desastres naturales y otras emergencias, se eleva la
frecuencia de los trastornos psquicos pero, tambin, de muchas otras
manifestaciones emocionales que pueden considerarse como respues-
tas normales ante situaciones anormales (por ejemplo, la afliccin y el
miedo). Adems, se evidencian otros problemas como el consumo
excesivo de alcohol y las conductas violentas.
2. Hay un pequeo grupo de personas que necesitan apoyo especfico o
tratamiento especializado y que requieren ser identificadas temprana-
mente.
3. En la actualidad, el concepto clsico de estrs postraumtico est sien-
do muy criticado. No es aplicable a los pases en vas de desarrollo;
lo ms frecuente es observar sntomas aislados de estrs postraumtico,
pero no el cuadro en su totalidad. La bsqueda especfica y casi exclu-
siva del estrs postraumtico es contraproducente.
4. No son recomendables los servicios especializados de tipo vertical y
centrado en la atencin al trauma. Los servicios de salud mental deben
estar insertados en la red de atencin primaria en salud, con un enfo-
que amplio y no centrado exclusivamente en el trauma.
5. La principal prioridad en el trabajo de salud mental es reintegrar a las
personas a su vida normal.
6. El trabajo de apoyo psicolgico indiscriminado, realizado por equipos
del extranjero o por varios grupos de manera simultnea, es contrapro-
ducente.
7. El debriefing no es un procedimiento aconsejable como una interven-
cin temprana despus del trauma; actualmente, la mayora de los
especialistas lo consideran ineficaz (e, incluso, contraproducente),
como tcnica de trabajo individual o grupal.
8. Las grandes catstrofes tienen un impacto en la salud mental a media-
no y largo plazo; las lesiones psicolgicas no se curan tan fcilmente
como las heridas. Por lo tanto, debe preverse el trabajo de recupera-
cin despus de la fase crtica.
9. La ayuda humanitaria y social es una parte importante del trabajo para
mejorar la salud mental de las poblaciones afectadas por desastres,
pero debe complementarse con otras intervenciones especficas. Sera
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un error considerar que la atencin de salud mental se restringe slo a
formas de ayuda o asistencia social.
10. Existen modalidades de intervenciones sociales y psicolgicas que han
sido consensuadas por la experiencia y en las que casi la totalidad de
los expertos estn de acuerdo. Un plan de accin de salud mental en
situaciones de desastres debe fundamentarse en estos principios prag-
mticos, flexibles y de amplia aceptacin.