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K
E
E
S
S

Marcelo Galas
1
y Red WHONET-Argentina
2


1
Servicio ANTIMICROBIANOS. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosos
ANLIS Dr. Carlos G. Malbrn Buenos Aires, Argentina
2
Ver en la figura 1 los participantes de la Red WNONET-Argentina

Introduccin

Este grupo esta compuesto por Enterobacter spp. Klebsiella spp y Serratia spp. Se
trata de tres gneros de microorganismos frecuentemente asociados a infecciones
hospitalarias. Una caracterstica sobresaliente de los miembros de este grupo es la
resistencia natural que cada uno tiene y la potencialidad que poseen para adquirir
mecanismos de resistencia a varias de las familias de antimicrobianos ms utilizadas en
la clnica. Si analizamos globalmente la distribucin de microorganismos aislados, durante
el periodo 1997-2000 (n=118.119), en los laboratorios de microbiologa de los hospitales
pertenecientes a la red WHONET- Argentina (figura 1), podemos observar que Klebsiella
pneumoniae esta tercera en frecuencia (7,5%) despus de E. coli y S. aureus.
Enterobacter spp. est noveno con un 3,3% y mucho ms alejada, en el puesto nmero
16, est Serratia spp. con un 0,6% (figura 2). Si tomamos solamente los aislamientos
provenientes de las salas de terapia intensiva del mismo periodo (n=8.511), Klebsiella
pneumoniae (11%) mantiene su lugar compartido con Staphylococcus coag. neg. Sin
embargo tanto Enterobacter spp. como Serratia spp. ascienden a la octava y doceava
posicin, 5% y 1%, respectivamente (figura 3).
Como se puede ver por las cifras, estos tres patgenos son de aislamiento frecuente en
el laboratorio de microbiologa. Analizando las encuestas de control de calidad donde
participaron alguno de estos tres grmenes se observa la existencia de problemas en la
identificacin bioqumica y tambin en la determinacin, interpretacin e informe de la
sensibilidad a los antimicrobianos.
Los objetivos de este trabajo son: I) presentar las caractersticas propias de cada
especie en cuanto a la resistencia a los antimicrobianos tanto natural como adquirida y
como ellas ayudan al microbilogo en la confirmacin de la identificacin bioqumica; II)
Proveer los detalles para la correcta determinacin e interpretacin de las pruebas de
sensibilidad de estos microorganismos y III) mostrar el estado actual de la resistencia a
los antimicrobianos de estos tres patgenos en Argentina. Para cada uno de los objetivos
trataremos de explicar de la forma ms sencilla posible los fundamentos de cada
fenmeno observado. El conocimiento a nivel molecular de los que sucede en cada placa
de petri del antibiograma nos ayudar a entender el porque de muchos de los preceptos
que utilizamos a diario en el laboratorio de microbiologa.
Al final del trabajo y a modo de resumen se podr encontrar una ficha tcnica de cada
uno de los miembros de este grupo con los puntos sobresalientes en cuanto a su
resistencia a los antimicrobianos.




2





,5







,14








,77









,7









,4










,28











,39











,72












,66












,77












,6













,9













,8













,68













,69


Distribucin de microorganismos aislados en hospitales
4
FIGURA 1

Red de Laboratorios - WHONET - Argentina 2000
JUJUY
Htal. Pablo Soria - M. Royo de Weibel

SALTA
Htal. Materno Infantil - J. Mulki
Htal. San Vicente de Paul - M. Cacace

TUCUMAN
C. de Microbiologia Medica - H. Musa
Htal. Del Nio Jesus - A. Trejo

LA RIOJA
Htal. Vera Barrios -S. Flores

MENDOZA
Htal. Ped. Dr. Humbeto Notti - L. Balbi

SAN JUAN
Htal. Marcial Quiroga - H. Castro

CORDOBA
Htal. Infantil Municipal - S. Yudowsky
Htal. Rawson - A. Littvik
Lab. Privados -L. Wolff, M. Bottiglieri

LA PAMPA
Htal. Gob. Centeno - A. Pereyra,N. Moreno
Htal. Lucio Molas - M. Gau de Cornejo

NEUQUEN
Htal. Provincial - C. Kremer

CHUBUT
Htal. Zonal Esquel- O. Daher

RIO NEGRO
Htal. Regional Cipolletti -M. C. Carranza

SANTA CRUZ
Htal. Reg. R. Gallegos - W. Krause, H. Cano

TIERRA DEL FUEGO
Htal. Regional de R .Grande - N. Zalazar, M.
Laferrara

MISIONES
Htal. Prov. De Ped. - S. Grenon

CHACO
Htal. J. Perrando - B. Irigoyen , C. Camargo


SANTA FE
Fac. Cs. Bioqumicas - E. Sutich, E. Gregorini
Htal. Gutierrez (SF) - C. Mayoral
Inst. ABC - R. Notario, N. Borda

ENTRE RIOS
Htal. San Martn - F. Salamone

BUENOS AIRES

Capital Federal
Htal. Garrahan - H. Lopardo,C. Roldan
Htal. Gutierrez - M. Vazquez, A. Procopio
Htal. Argerich - N. Gomez
Fund. Favaloro - M. Tokumoto, R. Soloaga
Htal. Muiz - E. Couto
FLENI - L. Guelfand
Htal. Piero - L. Rivera , L. Lauro
Sanatorio Mitre - A. Di Martino

Pcia. de Buenos Aires
Htal. Posadas - A. Di Bella, A. Fernandez Lausi
Htal. Sor M. Ludovica - M. Altschuler, B. Gatti
Htal. Jara - C. F. Pascua
Htal. Pena - S. Vaylet

Grupo Coordinador: Marcelo Galas, Marta
Tokumoto, Liliana Guelfand, Fernando Pasteran
Miryan Vazquez, Laura Rivera, Horacio Lopardo.
Inst.. Nac. de Enfermedades Infecciosas
ANLIS - Dr. Carlos G. Malbrn


FIGURA 2
PORCENTAJES DE LOS MICROORGANISMOS MAS FRECUENTEMENTE AISLADOS EN
LOS LABORATORIOS DE LA RED WHONET-ARGENTINA
PERIODO 1997-2000


%
100


80


60


40










33 33







52,5
45






59,64





66,41




72,11




76,51



80,7



84,18


86,9

89,56
91,33
92,93

93,83
94,63 95,31
100






N=118.119 aislamientos


20
1



0

7 7 6
5
4 4



3 2 2
1 1
0 0 0





Porcentaje acumulado
3
FIGURA 3
PORCENTAJES DE LOS MICROORGANISMOS MAS FRECUENTEMENTE
AISLADOS DE SALAS DE TERAPIA INTENSIVA DE HOSPITALES DE LA RED
WHONET-ARGENTINA

%
100


80


60


89
91
92

86
83
78
72

62

52
100







N=8.511 aislamientos

41

40
31


18 18
20


0

13
11 11 10
10



8
6
5
3

2 1





Porcentaje acumulado



RESISTENCIA NATURAL

Los Antibiticos -lactmicos son las drogas ms usadas para el tratamiento de
infecciones bacterianas tanto a nivel de la comunidad como hospitalario. El amplio
espectro, la baja toxicidad y la actividad fuertemente bactericida sobre la mayora de los
microorganismos son algunas de las causas de su amplia utilizacin. Prcticamente todos
los miembros de la familia Enterobacteriaceae se caracterizan por poseer mecanismos
enzimticos naturales de resistencia a estas drogas. Adems, son capaces de adquirir
otros mecanismos enzimticos de resistencia a los antibiticos -lactmicos como
resultado de la captacin de elementos de DNA mviles (plsmidos, transposones, etc.) o
a travs de mutaciones cromosmicas. Estas ltimas son las responsables, por ejemplo,
de los cambios en la acumulacin de estas drogas en el periplasma. Los dos fenmenos
observados son: impermeabilidad (mutaciones que afectan el nmero o funcionalidad de
las porinas) y eflujo (se ven afectados el nmero o la actividad de bombas capaces de
eliminar el antimicrobiano del interior de la bacteria). Por otra parte existen mutaciones
que pueden afectar la estructura de las PBPs (protenas ligadoras de penicilina)
modificando su afinidad por los antibiticos -lactmicos o incluso afectar el nivel de
produccin de las -lactamasas cromosmicas, aumentando la cantidad producida y
como consecuencia la resistencia. Salmonella spp. es el nico gnero de la familia
Enterobacteriaceae en el cual no se detect la produccin de -lactamasas
cromosmicas, el resto de los gneros producen enzimas de este tipo con marcadas
diferencias en cuanto a clase, nivel de produccin, sistema de regulacin y perfil de
sustratos e inhibidores. Estas diferencias, sumadas a otras resistencias naturales propias
de especie a antibiticos no -lactmicos, confieren a las enterobacterias fenotipos
particulares que en muchos casos son tiles como ayuda en la identificacin.
Como regla general debemos considerar que, debido a la baja permeabilidad de su
membrana externa, todas las enterobacterias presentan resistencia natural a penicilina,
oxazoil penicilinas (oxacilina, cloxacilina, etc), clindamicina, lincomicinas, glicopptidos
(vancomicina y teicoplanina) y macrlidos. Estos ltimos antimicrobianos muestran una
baja a moderada actividad frente a este grupo de microorganismos. En localizaciones
como el tracto intestinal donde el pH es bsico y la concentracin de droga es muy alta se
produce un efecto potenciador de la actividad de los macrlidos. Esto determina que
algunas de las drogas de esta familia se utilicen para decontaminacin o tratamiento de
infecciones intestinales causadas por enterobacterias. Por las caractersticas qumicas, el
macrlido ms activo sobre bacilos gram negativos es la azitromicina.

Klebsiella spp

Las cepas salvajes de este gnero presentan, como nica resistencia natural, la
produccin de una -lactamasa de espectro ampliado (BLEA) (figura 4). Prcticamente
todas las Klebsiella pneumoniae producen cromosmica y constitutivamente bajos niveles
de esta enzima, se trata de SHV-1 (clase A de Ambler, grupo 2b de Karen Bush)
1,2
. El
espectro de actividad de esta -lactamasa incluye amino y carboxipenicilinas, es por ello
que a pesar de los bajos niveles de enzima producidos, K. pneumoniae, es
naturalmente resistentes a ampicilina (AMP), amoxicilina (AMX), carbenicilina (CAR)
y ticarcilina (TIC)
3
. Como se observa en la figura 5, pueden encontrarse unos pocos
aislamientos de Klebsiella spp con sensibilidad intermedia (6%) o incluso en forma
excepcional algunos sensibles a ampicilina (3%). Esto puede deberse a que el bajo nivel
de enzima producido no es suficiente para inactivar completamente la droga. A pesar de
esto, un aislamiento de Klebsiella spp sensible a ampicilina debe ser confirmado en
cuanto a su identificacin bioqumica y su sensibilidad porque puede tratarse de un
error. La actividad de esta enzima sobre aciluredopenicilinas (piperacilina <PIP> y
mezlocilina <MEZ>), y cefalosporinas de primera generacin es mucho ms baja, por ello
en la gram mayora de los casos se presentan como sensibles a estas drogas en el
antibiograma.
Klebsiella oxytoca tambin produce constitutivamente una -lactamasa cromosmica
clase A, que confiere un perfil similar al de SHV-1 de K. pneumoniae, la enzima se
denomina K1
4,1

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Figura 4









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El fenotipo salvaje de
Klebsiella spp. se
caracteriza por su








CTX















FOX


AMP


















NIT











COL
CPD













CTN







AMS
resistencia a
aminopenicilinas
(ampicilina y amoxicilina)
y carboxipenicilinas
(ticarcilina y carbenicilina)
provocada por la presencia
de una -lactamasa
cromosmica de amplio
espectro (SHV-1). Esta
encima es inhibible por
inhibidores de -
lactamasas plasmdicas del
grupo 2 de Karen Bush por
lo que se observa
sensibilidad a
ampicilina/sulbactam.
Amoxicilina/ac.
clavulnico tambin
presentar actividad sobre
Klebsiella spp. salvaje.











60
%



50
Figura 5: Klebsiella spp (n=2297) frente a Ampicilina
Aislamientos sensibles a cefalosporinas de tercera
generacin y ampicilina sulbactam. Perodo1998-2000

91% 6% 3%


40


30


20


10


0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34
Dimetro de inhibicin
Las -lactamasas cromosmicas de K. oxytoca presenta una gran variabilidad. Se
pueden dividir en dos grandes grupos, OXY-1 y OXY-2
5,6
. Cada uno de los grupos, a su
vez, est compuesto por varias enzimas con distintas caractersticas bioqumicas y
diferencias en cuanto a la capacidad hidroltica sobre los antibiticos -lactmicos y la
sensibilidad a los inhibidores de -lactamasas plasmdicas
7
. Como veremos ms
adelante, los genes codificantes de esta -lactamasa pueden sufrir mutaciones que dan
como resultado la hiperproduccin de la misma.








Enterobacter spp. y Serratia spp

Estos dos gneros junto con, Citrobacter freundii, Morganella morganii y Providencia
spp producen una -lactamasa cromosmica que le confiere a los aislamientos una
resistencia natural caracterstica. Se trata de una enzima del tipo AMP-C perteneciente al
grupo 1 de Karen Bush (Clase C de Ambler). En las cepas salvajes esta se expresa en
forma inducible. En condiciones basales (sin induccin), la cantidad de enzima sintetizada
es mnima, pero en presencia de un -lactmico inductor se comienzan a sintetizar
copiosas cantidades de enzima (ver figura 6). Este mecanismo es reversible, por lo tanto
cuando el inductor desaparece nuevamente se retorna al estado de sntesis basal. La
expresin fenotpica de este mecanismo de resistencia ser diferente de acuerdo al -
lactmico analizado. A) Si se trata de un buen inductor, sensible a la hidrlisis mediada
por la -lactamasa, su presencia provocar la sntesis de grandes cantidades de enzima
que terminarn destruyndolo. Por este motivo los aislamientos se comportarn como
resistentes a dichos antimicrobianos, este es el caso de las aminopenicilinas
(ampicilina y amoxicilina), cefalosporinas de primera y segunda generacin
(cefalotina <CTN>, cefaclor <CEC>, etc) y cefamicinas (cefoxitina <CXT>). B) Si la
droga es buen inductor, pero resistente a la accin de la enzima, su presencia
determinar la produccin de elevados niveles de la misma, pero por ms altos que estos
sean, no lograrn hidrolizar al antibitico ya que este es estable a su accin, por lo que se
vern como sensibles en el antibiograma. Los carbapenemes (imipenem <IMP> y
meropenem <MER>) son ejemplos de este tipo de drogas. C) El grupo de drogas
restantes es el que presenta escasa capacidad inductora, pero son sensibles a la
hidrlisis mediada por esta enzima, su presencia no activar el mecanismo de induccin y
por lo tanto la produccin enzimtica se mantendr en niveles basales. Estos niveles son
tan bajos que no logran destruir a la droga a pesar de que esta sea sensible a la hidrlisis.
Como consecuencia del bajo poder inductor de estos antimicrobianos los aislamientos
sern sensibles a los mismos. Este comportamiento se observa frente drogas como las
carboxipenicilinas (TIC y CAR), aciluredopenicilinas (MEZ y PIP), cefalosporinas de
tercera generacin (Ceftazidima <CAZ>, cefotaxima <CTX> y ceftriaxona <CRO>) y
monobactames (aztreonam <AZT>) (ver figuras 7 y 8). Las cefalosporinas de cuarta
generacin (cefepime <FEP> y cefpirome <PIR>) representan un caso particular, tienen
bajo poder inductor y adems son bastante resistentes a la hidrlisis mediada por la
enzima.
Una caracterstica de la -lactamasa tipo AMP-C, es la resistencia a la inhibicin por
los inhibidores de -lactamasas plasmdicas del grupo 2 de Karen Bush (ac. Clavulnico,
sulbactam y tazobactam). Cabe aclarar en este punto que existen excepciones,
principalmente con las sulfonas: sulbactam y tazobactam
Si se analiza el mecanismo de induccin presentado en la figura 6 surge una pregunta:
-si todos los antibiticos -lactmicos inhiben la sntesis de pared celular (aumentando,
como consecuencia, la concentracin de metabolitos en el citoplasma), por que algunos
se comportan como inductores (grupos A y B) y otros no (grupo C y cefalosporinas de
cuarta generacin)?
Segn Dietz y col.,que estudiaron la induccin de la -lactamasa cromosmica de
Enterobacter cloacae, la respuesta est en la afinidad de cada antibitico -lactmico por
las distintas PBP bacterianas y por lo tanto la inhibicin selectiva de las mismas
8
. En el
periplasma bacteriano hay distintas PBPs que tienen diferentes funciones (trans o
carboxipeptidasas), algunas de ellas son esenciales para la bacteria (PBPs 1-3) y otras no
(PBPs 4-6). Estas ltimas tienen fuerte actividad carboxipeptidasa (eliminan la D-alanina
terminal de los metabolitos pentapeptdicos). Todos los antibiticos -lactmicos se unen
al menos a una de las PBPs esenciales provocando el debilitamiento de la pared y la
muerte celular. Como se puede ver en la figura 6 slo uno de los metabolitos de pared
(anhdrido muramilpentapptido) logra inducir la produccin de la -lactamasa de
Enterobacter. Teniendo en cuenta este ltimo concepto, sumado a la presencia de las
PBPs 4 a 6 en el periplasma, la nica forma de encontrar pentapptido en la bacteria es
que estn inhibidas las carboxipeptidasas (PBPs 4-6), caso contrario todo el pentapptido
ser transformado en tetraptido impidiendo la induccin de la -lactamasa. Los autores
concluyen que los buenos inductores del mecanismo de produccin de la enzima son
aquellos que inhiben tanto a las PBPs esenciales (PBPs 1-3) como a las no esenciales
(PBP 4-6), ejemplo de este tipo de drogas son la CXT y el IMP.
Figura 6
REGULACION DE LA PRODUCCION DE -
LACTAMASAS TIPO AMP-C

ME

MI




























Referencias: Reciclaje de pared celular y su interaccin con la regulacin de la sntesis de la -lactamasa tipo
AMP-C. ME, membrana externa; MI, membrana interna; PG, pptido glicano; , disacrido; , N acetil
glucosamina; , anhidrido N acetil murmico; , Ac. N acetil murmico; , alanina; , Glutmico; , Ac.
Diaminopimlico. Adaptado de (Dietz H., Pfeifle D. and Wiedemann B. 1997. The Signal Molecule for -
lactamase Induction in Enterobacter cloacae is the Anhydromuramyl-Pentapentide. Antimicrob Agents
Chemother. 41:2113-2120).
La pared celular bacteriana es una estructura muy rgida que cumple la funcin de proteger al microorganismo de los cambios osmticos del medio que lo
rodea. Esta estructura esta formada por un polmero de azcares y aminocidos con entrecruzamientos que le confieren su fortaleza caracterstica. La unidad
precursora de la pared es un monmero compuesto por dos restos azcares (N-acetilglucosamina y N-acetilmurmico) y una cadena de cinco aminocidos (D
alanina-glutmico-ac. diaminopimlico-D alanina-D alanina). Estos monmeros son sintetizados en el citoplasma y exportados al periplasma celular dnde son
incorporados a la pared. En la incorporacin de dichos monmeros intervienen principalmente dos tipos de enzimas: transglicosilasas, encargadas de unir los
restos azcares y carboxi y transpeptidasas involucradas en la produccin de los entrecruzamientos que fortalecen la pared. Este ltimo tipo de enzimas son
tambin conocidas como PBPs o protenas ligadoras de penicilinas. En su ciclo de vida la bacteria necesita desarrollarse y duplicarse, estos procesos no
seran posibles si no pudiera enlongar su pared ya que esta se comportara como una carcaza que se lo impedira. Para que se puedan llevar a cabo dichos
procesos la bacteria mantiene su pared celular en continua remodelacin. Para esto cuenta con distintos tipos de enzimas: las conocidas como autolisinas, que
degradan pared produciendo agujeros en la misma y las transglicosilasas y PBPs que se encargan de agregar nuevos monmeros en los espacios
producidos por las enzimas lticas. Este es un proceso muy controlado que permite el continuo enlongamiento de la pared. Como resultado de la actividad de
las autolisinas se desprenden de la pared un buen nmero de metabolitos (precursores de pared modificados) que tal como se liberan no pueden ser
reincorporados a la misma. Estos metabolitos estn formados por los dos restos azcares (N acetil glucosamina y anhdrido N acetilmurmico) y una cadena
peptdica que puede ser de distinta longitud (tripptido, tetrapptido o pentapptido). Para poder reutilizarlos la bacteria los ingresa al citoplasma a travs de
una protena transportadora (AMP-G). Una vez en el citoplasma estos compuestos sufren diferentes modificaciones que dan como resultado un nuevo
monmero precursor listo para ser transportado al periplasma e incorporado a la pared en crecimiento. Una de las primeras modificaciones que ocurren en el
citoplasma es la eliminacin de los restos azcares, N-acetilglucosamina y anhdrido N acetilmurmico, en estos procesos interviene la protena AMP-D. Una
caracterstica que nos interesa de esta protena es su saturabilidad por sustrato. En condiciones fisiolgicas, AMP-D es capaz de procesar todos los
metabolitos que ingresan al citoplasma como resultados del reciclaje de la pared. Sin embargo, cuando la bacteria est expuesta a un antibitico -lactmico,
cuyo mecanismo de accin se basa en la inhibicin de la sntesis de pared (inhibe las PBPs), el equilibrio se ve desplazado hacia la degradacin de la pared
celular mediada por las autolisinas (no inhibibles por el antibitico). Este fenmeno determina que se incremente mucho la cantidad de metabolitos en el
periplasma, estos ingresan al citoplasma (AMP-G no es saturable) y saturan a la enzima AMP-D, que no puede procesar todo el sustrato que se le ofrece,
dando como resultado el aumento de los metabolitos de pared en el citoplasma. Este es el punto de conexin con la induccin de la -lactamasa tipo AMP-C
cromosmica inducible propia de especie. En general, todas las cepas salvajes de Enterobacter spp., Citrobacter freundii, M. morganii, Providencia spp y
Serratia spp. poseen el gen de la -lactamasa tipo AMP-C y su batera de genes reguladores. El gen codificante para la enzima se encuentra normalmente
reprimido por una protena citoplasmtica denominada AMP-R. Esta protena tiene la capacidad de unirse a uno de los metabolitos de la pared celular, el
anhdrido N acetilmurmico pentapptido (AMPEN), transformndose en activadora de la sntesis de la -lactamasa. En condiciones normales (sin -lactmico
en el medio) todo el AMPEN que aparece en el citoplasma, derivado del reciclaje de pared, es procesado por el AMP-D por lo que no est disponible para
unirse al AMP-R, que estar siempre reprimiendo la sntesis de la -lactamasa. En caso que la bacteria este expuesta a la accin de un antibitico -
lactmico, comenzar una cascada de eventos: I) se producirn grandes cantidades de metabolitos de pared, II) estos ingresarn al citoplasma, III) se saturar
el AMP-D, IV) quedar AMPEN libre, V) este se unir al AMP-R que se transformar en activador de la sntesis de -lactamasa y VI) como resultado final se
producirn copiosas cantidades de enzima que se exportaran al periplasma. No todos los antibiticos -lactmicos disparan el mecanismo de induccin y por
otra parte algunos son resistentes a la hidrlisis mediada por la enzima. Esto determina que dependiendo del antibiticos -lactmico ensayado se observar
sensibilidad o resistencia a la droga.



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Figura 7






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El fenotipo salvaje de

Lectura
Enterobacter spp. se





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COL







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Lectura
correcta















NIT








FOX
incorrecta caracteriza por su resistencia
a ampicilina, cefalotina y
cefoxitina provocada por la
induccin de su -lactamasa
cromosmica inducible. El
achatamiento del halo de
inhibicin de cefotaxima
observado en las
proximidades del disco de
cefoxitina es caracterstico
de todos los
microorganismos
productores de -lactamasa
cromosmica inducible tipo
AMP-C y se debera
observar siempre que se
coloquen prximos discos de
un buen inductor
(Cefoxitina, cefalotina,
ampicilina, ac. clavulnico,
imipenem, etc) y un mal
inductor lbil a la enzima
(piperacilina, ticarcilina,
cefalosp. de 3a gen.,
aztreonam, etc)



Figura 8







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El fenotipo salvaje de
Serratia spp. se
Lectura
caracteriza por su



CPD






AMP














CTN




AMS








COL






TET



Lectura
correcta







NIT







FOX
incorrecta resistencia a ampicilina,
cefalotina y cefoxitina
(no siempre) provocada
por la induccin de su -
lactamasa cromosmica
inducible. La causa del
achatamiento observado
entre los dicos de
cefotaxima y cefoxitina
es la misma que para
Enterobacter spp y se
puede ver en la figura 7.
Por otra parte este
gnero muestra adems
resistencia a
nitrofurantona,
tetraciclina y
polipptidos (polimixina
y colistin)
En la figuras 9 y 10 se muestra la distribucin de los dimetros de inhibicin para AMP,
ampicilina/sulbactam (AMS), cefuroxima (CXM) y CXT frente a las enterobacterias
productoras de -lactamasa tipo AMP-C inducible. Se excluyeron del anlisis las cepas
que presentaron resistencia a las cefalosporinas de tercera generacin. En general , todas
las bacterias productoras de AMP-C son consideradas naturalmente resistentes a AMP,
CXM y CXT porque todas estas drogas se comportan como buenos inductores y son
eficientemente hidrolizados por la enzima. Por otra parte como el sulbactam no es buen
inhibidor de la -lactamasa tipo AMP-C, este no debera potenciar la actividad de AMP,
debiendo observarse resistencia a la combinacin de estas dos drogas. Como se puede
ver en las figuras 9 y 10, existen varias excepciones que se deben tener en cuenta en el
momento de analizar los perfiles de resistencia. Si bien casi todos los microorganismos
analizados presentan resistencia a ampicilina (fuerte inductor, lbil a la enzima), C.
freundii y Providencia spp. muestran un 12 y 27 % de aislamientos sensibles,
respectivamente, esta excepcin fue descrita anteriormente y parece estar relacionada a
que en algunas cepas de estas especies, AMP se comporta como pobre inductor de la
produccin de la enzima
3
. Otra excepcin la constituye la actividad inhibitoria de
sulbactam que potencia la actividad in vitro de ampicilina frente a un nmero importante
de aislamientos de Enterobacter spp , C. freundii, M. morganii y Providencia spp. Cabe
aclarar en este punto que si bien sulbactam no es un inhibidor clnicamente til para
asociar a ampicilina para el tratamiento de aislamientos productores de enzimas tipo
AMP-C, las sulfonas (sulbactam y tazobactam) muestran una cierta actividad inhibitoria
que podra justificar este fenmeno in vitro. La distribucin de los dimetros de inhibicin
de AMP y AMS frente a aislamientos de Serratia spp es muy similar, indicando la
ausencia de inhibicin por sulbactam de la enzima cromosmica de este gnero. Las
cefalosporinas de segunda generacin suelen ser buenos inductores y adems sensibles
a la hidrlisis por la enzima cromosmica de estos microorganismos. Sin embargo,
analizando las distribuciones de halos de inhibicin para cefuroxima, podemos concluir
que slo Serratia spp. muestra niveles de resistencia elevados (94%) a esta droga. En los
otros cuatro grmenes, si bien las distribuciones de dimetros de inhibicin solapan las
categoras intermedia y resistente, se observa un elevado nmero de aislamientos
sensibles, 70%, 90%, 36% y 81% para cefuroxima frente a Enterobacter spp., C. freundii,
M. morganii y Providencia spp., respectivamente. La resistencia a cefoxitina est
catalogada como el mejor marcador de la presencia de -lactamasa tipo AMP-C en
enterobacterias, esto es cierto casi exclusivamente para Enterobacter spp. y C. freundii, la
misma enzima en Serratia spp., M. morganii y Providencia spp., en general confiere al
microorganismo slo bajos niveles de resistencia e incluso pueden aparecer sensibles a
esta droga en el antibiograma. Como podemos ver, a pesar de que Enterobacter spp, C.
freundii, Serratia spp, M. morganii y Providencia spp producen -lactamasa cromosmica
tipo AMP-C, no todas estas bacterias se comportan de la misma manera frente a los
distintos antibiticos -lactmicos. Esto se debe a que las enzimas tipo AMP-C de los
distintos microorganimos tienen caractersticas distintas.







93%

4%

3%






















94%

3%

3%




















90%

3%

7%
















Figura 9

E EN NT TE ER RO OB BA AC CT TE ER RI IA AS S P PR RO OD DU UC CT TO OR RA AS S D DE E - -L LA AC CT TA AM MA AS SA A T TI IP PO O A AM MP P- -C C I IN ND DU UC CI IB BL LE E
R Re es si is st te en nc ci ia a N Na at tu ur ra al l ( (P Pe er ri io od do o 1 19 99 98 8- -0 00 0) )


%

100
AMPICILINA
%
AMPICILINA/SULBACTAM

100




Enterobacter
spp n=1333
80 80

60 60

40 40

20 20

0 0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34


46% 15% 39%






6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

%

100
%

100



C. freundii
n=396
80
77% 11% 12%
60

40
80
17% 12% 71%
60

40

20 20

0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

%
%

100
100


Serratia spp
n=443











n=688
80

60

40

20

0

%

100



60

40

20
80

60

40

20

0

%

100



60

40

20

77% 11% 12%












33% 19% 48%

0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

% %


Providencia
spp n=134
100

80

60



70% 3% 27%
100

80

60



31% 13% 56%

40 40

20 20

0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34


0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34





3%

8% 89%




Figura 10

E EN NT TE ER RO OB BA AC CT TE ER RI IA AS S P PR RO OD DU UC CT TO OR RA AS S D DE E - -L LA AC CT TA AM MA AS SA A T TI IP PO O A AM MP P- -C C I IN ND DU UC CI IB BL LE E
R Re es si is st te en nc ci ia a N Na at tu ur ra al l ( (P Pe er ri io od do o 1 19 99 98 8- -0 00 0) )


%
100
CEFUROXIMA
%
CEFOXITINA

100

80

60
Enterobacter
spp n=1333
40

20
80
21% 9% 70%
60

40

20

0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

% %
100 100




C. freundii
n=396
80
9% 1% 90%
60

40

20
80
81% 3% 16%
60

40

20

0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

%
% 22%
49%
100 100

80

60

Serratia spp
n=443
40



83% 11% 6%
80
29%
60

40

20 20

0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34


0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34


% %
100 100

80

60

M. morganii
n=688
40



56% 8% 36%
80
22% 16% 62%
60

40

20 20

0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

0

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

% %
100 100

80

60

Providencia
spp n=134
40


17% 2% 81%
80
6% 3% 91%
60

40

20 20

0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34


0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34


Recordar que est descrito que excepcionalmente aislamientos de Enterobacter spp y
C. freundii pueden tener afectado el mecanismo de induccin de la enzima (generalmente
mutaciones en la permeasa AMP-G, ver figura 6) produciendo siempre niveles basales.
Estos aislamientos se comportan, en cuanto a su sensibilidad, como E. coli y por lo tanto
son sensibles a casi todos los antibiticos -lactmicos (figura 11) con excepcin de los
que, por sus caractersticas qumicas, no pueden ingresar a travs de la membrana
externa de los bacilos gram negativos (penicilina y oxacilinas).
Como hemos visto casi todas las especies de Enterobacter producen la -lactamasa
cromosmica inducible tipo AMP-C pero existen excepciones como E. gergoviae, E.
agglomerans y una buena parte de los E. sakazakii. En estos microorganismos la enzima
se produce constitutivamente y de bajo nivel, expresando el fenotipo basal (sensibilidad
similar a E. coli)
9
.
Figura 11













CPD






AMP






AMK


















CTN



















COL












AMP






GEN




















NIT














CTX





I IN ND DU UC CC CI IO ON N
FOX
E E. . c cl lo oa ac ca ae e A AT TC CC C
F Fe en no ot ti ip po o b ba as sa al l
Un E. cloacae con
expresin basal de su -
lactamasa cromosomica
presenta un antibiograma
similar al de E. coli. Se
diferencia de la cepa
salvaje por su sensibilidad
a ampicilina, cefalotina y
cefoxitina. Este fenmeno
es consecuencia de
mutaciones que anulan o
disminuyen la capacidad
de induccin del
mecanismo enzimtico.
En este caso el
aislamiento aun conserva
una pequea capacidad de
induccin que se
evidencia con el
achatamiento del halo de
cefotaxima por el disco de
cefoxitina. Este fenotipo
es poco comn y tiene una
prevalencia menor al 1%.



A diferencia de lo que ocurre en Enterobacter spp., que tiene como nico mecanismo
de resistencia natural, la produccin de la -lactamasa cromosmica tipo AMP-C, Serratia
spp. presenta, adems, resistencia intrnseca propia de especie a nitrofuranos
(nitrofurantoina <NTI>), tetraciclina (TET) y polipptidos (polimixina <POL> y
colistin <COL>) (figuras 7 y 8). Uno de los primeros pasos de la accin de los
polipptidos sobre los bacilos gram negativos, es su interaccin con las cargas negativas
de los lipopolisacridos que componen la cara exterior de la membrana externa. En el
caso de Serratia spp. estos lipopolisacridos se encuentran esterificados impidiendo la
unin de los polipptidos y determinando la resistencia a estas drogas. En lo que respecta
a la resistencia a nitrofuranos, si bien la mayora de los aislamientos se presentan sin halo
de inhibicin para esta droga, hay un nmero importante que pueden dar dimetros de
inhibicin pequeos y unos pocos pueden ser sensibles (ver figura 12).
Figura 12: Serratia spp (n=792) frente a
Nitrofurantoina. Perodo1997-2000
%
60


50


40


30


20


10


0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34
Dimetro de inhibicin


La resistencia natural de las cepas salvajes de Klebsiella spp. Enterobacter spp y
Serratia spp es lo suficientemente caracterstica de cada gnero como para diferenciarlos
claramente entre si. Como podemos ver en la tabla 1, con muy pocos discos podemos
diferenciar estos tres microorganismos. CXT es una droga muy til para este propsito,
Klebsiella spp es sensible a este antibitico mientras que Enterobacter no. Serratia spp.
puede presentarse como resistente o sensible a cefoxitina en el antibiograma, pero es
fcilmente diferenciable de los otros dos gneros por su resistencia natural a los
polipptidos (POL y COL). Cabe aclarar que muy excepcionalmente Klebsiella o
Enterobacter spp presentan resistencia a estas drogas. Con respecto a la CXT, pueden
existir aislamientos de Klebsiella spp que muestren resistencia a esta droga (en general
por mecanismos de impermeabilidad o por adquisicin de enzimas tipo AMP-C
plasmdicas). Este fenotipo particular de Klebsiella spp se diferencia de Enterobacter spp
o Serratia spp. por la induccin que cefoxitina ejerce sobre la enzima cromosmica de
estos timos dos gneros que no se observa para Klebsiella. Este fenmeno se
manifiesta en el antibiograma por el achatamiento que aparece en el halo de inhibicin de
las cefalosporinas de tercera generacin cuando se colocan prximos los discos de algn
buen inductor (AMP, CTN, CXT, imipenem, etc) (ver figuras 7,8 y 11). Contrariamente
Klebsiella spp. no tiene ningn mecanismo de resistencia inducible, natural o adquirido,
que afecte a los antibiticos -lactmicos.
TABLA 1: Diferenciacin por antibiograma de aislamientos del grupo KES

Antibiograma de aislamientos salvajes
Klebsiella spp. Enterobacter spp. Serratia spp.
Cefoxitina S R R-S
Colistin S S R
Induccin (achatamiento
del halo de inhibicin de
CTX o CAZ en las
proximidades de los discos
de AMP, CTN, CXT, IMP,
etc)*


-


+


+

*Recordar que cuando se realiza la lectura del halo producido por la cefalosporina de tercera
generacin no se debe tener en cuenta el achatamiento producido por el inductor (ver figura 7 y 8).

En la prctica clnica un antibiograma confiable nos ayuda, en muchos casos, a
confirmar la identificacin bioqumica del grmen en estudio. Hacer la validacin cruzada
de ambos procesos es un ejercicio muy til, que complementa al control de calidad interno
del laboratorio de microbiologa para la deteccin de errores en el trabajo cotidiano. Las
resistencias naturales de las bacterias son una herramienta indispensable para esta
validacin y en muchos casos nos ayuda a diferenciar entre distintos microorganismos.

Si tenemos en cuenta todo lo expuesto anteriormente con respecto a la
resistencia natural de los microorganismos pertenecientes al grupo KES, no
podemos dejar de confirmar las siguientes duplas inusuales de resultados de
identificacin y sensibilidad:
1. Klebsiella spp sensible a carboxipenicilinas (carbenicilina o
ticarcilina)Klebsiella spp Enterobacter spp o Serratia spp sensibles a
ampicilina
2. Enterobacter spp o Serratia spp sensibles a cefalosporinas de 1 generacin
3. Enterobacter spp o citrobacter freundii sensible a cefoxitina
4. Serratia spp. sensible a cefuroxima, polipptidos (polimixina o colistin),
nitrofuranos o tetraciclinas.

En cualquiera de estos casos se deben repetir tanto la identificacin bioqumica
como las pruebas de sensibilidad.



RESISTENCIA ADQUIRIDA
Antibiticos -lactmicos

Cambios en el nivel de produccin de -lactamasas cromosmicas

Las cepas salvajes de los tres microorganismos de este grupo producen -lactamasas
cromosmicas que le confieren un fenotipo particular. A su vez cada uno de ellos,
mediante distintos mecanismos, pueden elevar marcadamente el nivel de produccin de
estas enzimas. Este aumento extiende la resistencia a antibiticos -lactmicos de mayor
espectro y en muchos casos a la combinacin con inhibidores de -lactamasas. Estas
modificaciones incluyen la derrepresin de la -lactamasa tipo AMP-C en Enterobacter
spp y Serratia spp, hiperproduccin de SHV-1 de K. pneumoniae y de K1 en K. Oxytoca.
Derrepresin de la -lactamasa tipo AMP-C.

Contrariamente a la resistencia natural, la resistencia adquirida en aislamientos del grupo
KES es bastante parecida para cada uno de sus componentes. La mayor diferencia que
podemos encontrar es en cuanto a la resistencia adquirida a los antibiticos -lactmicos.
Todos los miembros del grupo son capaces de adquirir plsmidos con distintas -
lactamasas, ya sea de amplio espectro o de espectro extendido pero slo Enterobacter
spp y Serratia spp pueden hiperproducir la -lactamasa cromosmica tipo AMP-C por
derrepresin. Este fenmeno se produce, en la mayora de los casos, por mutaciones en
los genes que codifican a la protena AMP-D que como vimos en la figura 6 es la
responsable de procesar todos los metabolitos de pared celular que ingresan al
citoplasma (elimina el resto anhdrido N acetilmurmico), producto del reciclaje de la
misma. Algunas mutaciones en este gen pueden determinar la sntesis de una protena
AMP-D inactiva o ms an pueden hacer que esta protena no se produzca. En esos
casos se acumularn en el citoplasma los metabolitos de pared (anhdrido N-
acetilmurmico, tri, tetra y pentapptido), el anhdrio N-acetilmurmico pentapptido libre,
se unir al AMP-R y activar de esa manera la sntesis de la -lactamasa. Dado que la
bacteria continuamente est reciclando su pared, en el citoplasma siempre estarn
presentes los metabolitos, estos anularn la represin que AMP-R produce sobre la
sntesis de la -lactamasa y siempre se estarn sintetizando grandes cantidades de
enzima. A este fenmeno se lo conoce con el nombre de derrepresin y a diferencia de
la induccin, donde la sntesis de la enzima vuelve a su estado basal cuando desaparece
el inductor, la derrepresin es estable e irreversible est o no presente un antibitico
inductor. Las mutaciones que afectan la actividad de AMP-D ocurren con una frecuencia
aproximada de 1/10
5
a 1/10
7
. Esto quiere decir que en toda poblacin bacteriana de
cualquiera de estos microorganismos, aproximadamente una de cada 1.000.000 de
clulas inducibles contiene esta mutacin en su gen amp-D y se comporta como
derreprimida. Analizando el comportamiento de los grupos de drogas A), B) y C) (ver
resistencia natural de Enterobacter spp y Serratia spp) sobre la poblacin total, podremos
entender el significado del fenmeno denominado seleccin. Este describe la aparicin
de resistencia a casi todos los antibiticos -lactmicos en Enterobacter spp, C. freundii,
Serratia spp, M. morganii y Providencia spp. Los antibiticos -lactmicos del grupo A son
buenos inductores lbiles a la enzima por lo que no tendrn actividad sobre la poblacin
inducible ni sobre la derreprimida. La aplicacin de drogas de este grupo a la poblacin
total no ejercer ningn cambio (todas sobrevivirn). En cuanto a los del grupo B (buenos
inductores estables a la enzima), la enzima producida por las dos subpoblaciones
(inducible y derreprimida) no logra proteger al microorganismo ya que estas drogas son
resistentes a la hidrlisis producida por este tipo de -lactamasas independientemente de
la cantidad sintetizada, resultando en la muerte de la poblacin inducible (mayoritaria)
como de la derreprimida (minoritaria). Cuando se somete a la poblacin total a drogas del
grupo C (pobres inductores, lbiles a la enzima) observamos un efecto disociado. Este
tipo de antibiticos -lactmicos no logran inducir la produccin de la enzima de la
poblacin mayoritaria (inducible), que por lo tanto, se mantiene en niveles basales. Esta
cantidad de enzima no es suficiente para hidrolizar al antibitico que, de esta manera,
provocar la muerte bacteriana. Por otro lado sabemos que estas drogas son sensibles a
la hidrlisis mediada por la enzima, por lo tanto la pequea fraccin preexistente de
mutantes derreprimidas, que sintetizan constitutivamente altos niveles de AMP-C (capaz
de destruir al antibitico), escapa a la accin de estas drogas y se comporta como
resistente. La utilizacin de drogas del grupo C sobre una poblacin bacteriana de
Enterobacter spp, C. freundii, Serratia spp, M. morganii o Providencia spp. da como
resultado la eliminacin de la poblacin salvaje pero no de la subpoblacin preexistente
de mutantes derreprimidas, produciendo la seleccin de estas ltimas. Si tenemos en
cuenta la frecuencia de mutacin para la derrepresin (1/10
5
a 1/10
7
), slo unas pocas
clulas sobreviviran a la accin del antimicrobiano. Por lo tanto la seleccin de las
mutantes derreprimidas no es necesariamente sinnimo de falla de tratamiento ya que
este pequeo nmero de bacterias pueden ser eliminadas, en general, por el sistema
inmune del paciente
10
. A las drogas del grupo C se las denomina buenos selectores. La
seleccin de este tipo de mutantes ha sido ampliamente descripta tanto in vitro como en
modelo animal e in vivo como resultado de tratamientos con C3G, AZT y en menor
medida con carboxi y aciluredo penicilinas
10, 11, 12, 13
. El riesgo de seleccin vara
considerablemente entre hospitales y depende fundamentalmente de distintos factores
como el estado inmunitario del paciente, la enfermedad de base, el sitio de la infeccin,
etc.. Por todo esto, cuando se esta frente a infecciones producidas por este tipo de
microorganismos, y se va a aplicar un tratamiento basado en la utilizacin de drogas
pertenecientes al grupo C, es conveniente hacer un seguimiento muy cercano de la
evolucin del paciente, y ante el menor indicio de falla en el tratamiento, recuperar
nuevamente el microorganismo y repetir las pruebas de sensibilidad para descartar la
seleccin de la mutante resistente. Cabe destacar que los carbapenemes conservan su
actividad tanto sobre las cepas salvajes, con expresin inducible de la -lactamasa AMP-
C, como sobre las mutantes derreprimidas. Este fenmeno se debe a que estas drogas
son zuiteriones, por lo que tienen una muy alta penetracin a travs de la membrana
externa de los bacilos gram negativos y adems son estables a la hidrlisis mediada por
la enzima AMP-C
14
. Varios autores recomiendan evitar, si es posible, la utilizacin de
drogas del grupo C, (por ej. cefalosporinas de 3era generacin) en el tratamiento de
infecciones severas ocasionadas por microorganismos productores de CCI, y
reemplazarlas por carbapenemes o quinolonas, excepto en infecciones urinarias no
complicadas donde el riesgo de seleccin es mnimo
3
. Las cefalosporinas de cuarta
generacin son bastante estables a la hidrlisis mediada por la -lactamasa tipo AMP-C y
constituyen una opcin intermedia entre las cefalosporinas de tercera generacin y los
carbapenemes para el tratamiento de cepas productoras de este tipo de enzimas. Existen
varios trabajos que sugieren la utilidad de cefalosporinas de cuarta generacin en el
tratamiento de infecciones serveras causadas por cepas salvajes que expresan su AMP-C
en forma inducible. En estos trabajos se muestra como la seleccin de mutantes
derreprimidas es mucho menos frecuente que cuando se utilizan cefalosporinas de
tercera generacin
10, 15
. Ms an cefepime y cefpirome se muestran activos in vitro frente
a aislamientos de enterobacterias productoras de AMP-C, resistentes a cefalosporinas de
tercera generacin (mutantes derreprimidas) (Figura 13)
16,17
.
Hay trabajos que prueban el xito teraputico de las cefalosporinas de cuarta generacin
en estos casos
18
. Este punto est bastante discutido ya que la utilizacin de cefepime en
cepas sensibles pero resistentes a cefalosporinas de tercera generacin selecciona con
relativa facilidad mutantes de permeabilidad que elevan las CIMs de las cefalosporinas de
cuarta generacin a niveles superiores a los puntos de corte de resistencia
19, 20, 21
.
Figura 13


E E. . c cl lo oa ac ca ae e
d de er rr re ep pr ri im mi id do o






CAC









FOX


FEP




AMC
ANTIBIOGRAMA
FOX: 6mm CTX:
6mm CTC: 8mm
CAZ: 9mm CAC:
9mm FEP: 23mm
AMC: 6mm AMS:
6mm


M MI IN NI IM MA A
I IN NH HI IB BI IC CI IO ON N
( (H HU UE EV VO O) )



CAZ


AMS
CTX



CTX
AMC
CAZ

CTC





M MI IN NI IM MA A I IN NH HI IB BI IC CI IO ON N
( (H HU UE EV VO O) )


INHIBICION:
(HUEVO)
AMS-CTX
AMS-CAZ
AMC-CAZ (mnimo)






En conclusin debera evitarse el uso de cefalosporinas de tercera generacin en
infecciones severas causadas por Enterobacter spp y Serratia spp (y los otros
productores de la enzima tipo AMP-C cromosmica inducible). Por otra parte parece
seguro utilizar cefalosporinas de cuarta generacin en cepas inducibles (sensibles
a cefalosporinas de tercera generacin) pero no en cepas con AMP-C derreprimida.
Para stas ltimas, la nica opcin dentro de los antibiticos -lactmicos son los
carbapenemes.
La resistencia a carbapenemes en toda la familia Enterobacteriaceae continua siendo
sumamente inusual. A pesar de esto, como sucedi en otras partes del mundo, se han
comenzado a recuperar en Argentina aislamientos con resistencia a estas drogas. A nivel
mundial, los fenmenos de disminucin de la acumulacin de drogas en el periplasma
(impermeabilidad y eflujo) y la presencia de -lactamasas fueron los mecanismos de
resistencia ms frecuentemente involucrados. En nuestro pas an no se han detectado
carbapenemasas en enterobacterias aunque se han descripto este tipo de enzimas en
Acinetobacter
22, 23
. Si bien la derrepresin de la -lactamasa tipo AMP-C no confiere per
se resistencia a los carbapenemes, la combinacin de este mecanismo con el de
impermeabilidad de la membrana externa puede determinar resistencia a este tipo de
drogas
24, 25
. Tambin se han descrito aislamientos de Enterobacter aerogenes con
resistencia a imipenem por alteracin de la permeabilidad de la membrana externa
solamente
26, 27
. La resistencia enzimtica a los carbapenemes en Serratia marcescens se
encontr mediada por distintas carbapenemasas. IMP-1, una metaloenzima plasmdica
aislada en Japn inicialmente de P. aeruginosa, se encontr posteriormente en
aislamientos clnicos de Serratia marcescens y Klebsiella pneumoniae
28
. Otras no
metaloenzimas cromosmicas fueron recuperadas en casos aislados de enterobacterias
resistentes a carbapenemes. Sme-1 se encontr en dos Serratia marcescens en Londres
en el ao 1982
29
. Recientemente se ha detectado una enzima del mismo tipo en un
aislamiento de Klebsiella pneumoniae de EEUU
30
. IMI-1 fue recuperada de un brote de
Enterobacter cloacae en un hospital de California, EEUU, en el ao 1984
31
y NMC-A
provino de un nico aislamiento de Enterobacter cloacae aislado en Paris en1990
32
. En
general las diferencias fenotpicas entre las metaloenzimas (IMP-1) y las serin protenas
(Sme-1, IMI-1 y NMC-A) son varias: I) Las metaloenzimas confieren similares niveles de
resistencia para imipenem y meropenem mientras que las serin proteinas afectan ms a
imipenem que a meropenem; II) Las primeras no se inhiben con cido clavulnico y las
segundas si; III) Las metaloenzimas no tienen actividad sobre aztreonam y las serin
protenas hidrolizan eficientemente este antibitico
33
. Es sumamente importante tener
en cuenta que la resistencia a carbapenemes en enterobacterias se presenta slo
excepcionalmente y que de ninguna manera se debe informar sin antes haber
realizado la correspondiente confirmacin. Dada la diseminacin de resistencia a
cefalosporinas de tercera generacin en enterobacterias de Argentina, los carbapenemes
son frecuentemente la nica alternativa teraputica disponible. Por lo tanto se hace crtico
que cualquier aislamiento clnico de enterobacterias con estas caractersticas sea enviado
a un laboratorio de referencia para su caracterizacin y de esa manera se puedan
establecer medidas rpidas para evitar su diseminacin.
Dentro de este grupo de microorganismos hay variaciones interespecie en cuanto a las
caractersticas conferidas por la presencia de la -lactamasa cromosmica inducible
(CCI). Por ejemplo los niveles de resistencia de las mutantes derreprimidas de
Enterobacter spp. y Citrobacter freundii son 10 veces superiores a los observados en
Serratia, Providencia y Morganella spp.



hiperproduccin de SHV-1 de K. pneumoniae y de K1 en K. oxytoca.

Las -lactamasas SHV-1 y K1 se expresan en forma constitutiva de bajo nivel en K.
pneumoniae y K. oxytoca, respectivamente. Estas dos enzimas, en cepas salvajes,
confieren una resistencia muy similar, afectando slamente a las aminopenicilinas (AMX y
AMP) y a las carboxipenicilinas (CAR y TIC). A diferencia de lo que ocurre con la -
lactamasa cromosmica tipo AMP-C de Enterobacter spp o Serratia spp, SHV-1 y K1 no
son inducibles, por lo tanto no se puede derreprimir. El aumento en los niveles de enzima
producido se alcanza por un mecanismo distinto a la derrepresin y se denomina
hiperproduccin.
La hiperproduccin de SHV-1 en K. pneumoniae es muy poco frecuente. Cuando se
produce, en general, es debida a la existencia de varias copias del gen dentro del
cromosoma o cambios en el promotor del gen que codifica para la enzima
1, 34
. Este ltimo
fenmeno asociado a disminucin de la permeabilidad de la membrana externa puede
ocasionar un aumento considerable de la CIM para ceftazidima (CAZ) y piperacilina-
tazobactam pero no del resto de las cefalosporinas de tercera generacin o del
aztreonam, pero es poco frecuente
35
.
La diferencia principal entre SHV-1 de K. pneumoniae y K1 (OXY-1 y OXY-2) de K.
oxytoca es la actividad de -lactamasa de espectro extendido (BLEE) que ubica a esta
ltima dentro del grupo 2be de Karen Bush
36
. Cuando OXY-1 u OXY-2 se hiperproducen
confieren al aislamiento un fenotipo de resistencia a C3G y monobactames muy particular,
son resistentes a todas la penicilinas con CIMs > 64 g/ml, a CXM y AZT (CIMs> de 32
g/ml) y resistentes o moderadamente resistentes a CTX y CRO (CIMs de 4 a 32 g/ml)
pero totalmente sensibles a CAZ
37,38
. Adems tampoco confieren resistencia a CXT y a
los carbapenemes. La hiperproduccin de esta enzima est provocada por mutaciones en
el promotor del gen que codifica para la -lactamasa
37,39,40
. Como consecuencia de estas
mutaciones la cantidad de enzima producida aumenta en general ms de 100 veces. Este
tipo de mutantes aparecen con una frecuencia de 10 al 20% en Europa
1,3,6
y se han
comunicado selecciones intratratamiento con C3G (CTX y CRO) pero con una frecuencia
mucho menor que para Enterobacter spp.
Tanto SHV-1 como K1 son sensibles a los inhibidores c. clavulnico, sulbactam y
tazobactam, pero en los aislamientos de K. oxytoca que presentan hiperproduccin de K1
la combinacin -lactmico/inhibidor de -lactamasa tiene muy baja actividad
3
.



Adquisicin de -lactamasas plamdicas

Este tipo de enzimas se encuentran generalmente codificadas por elementos mviles
tales como plsmidos, transposones o integrones. -lactamasas de los cuatro tipos
moleculares que componen la clasificacin de Ambler (A, B, C y D) han sido descriptas en
plsmidos. Sin embargo, las ms ampliamente distribudas son las enzimas de espectro
ampliado (grupo 2b de Karen Bush) TEM-1, TEM-2, SHV-1 y sus derivadas de espectro
extendido (grupo 2be de Karen Bush) TEM-3, SHV-2, etc, todas ellas pertenecen a la
clase A de Ambler.
Existen diferentes estructuras de DNA (plsmidos, transposones e integrones) que
intervienen en la diseminacin de mecanismos de resistencia a los antimicrobianos. Los
plsmidos tienen la capacidad de transferirse entre bacterias de la misma especie o entre
distintas especies y gneros
41
. Esto los convierte en excelentes herramientas para la
diseminacin de resistencias. En general los plsmidos, sobre todo en aislamientos de
Argentina, codifican para ms de un mecanismo de resistencia. Este hecho determina que
en un evento de transferencia, la bacteria receptora adquiera en bloque todos los
mecanismos de resistencia que porta dicho plsmido.
Los transposones son fragmentos de DNA que pueden escindirse de su ubicacin en la
estructura de DNA que los contiene (plsmidos o cromosomas) y se puede integrar en
otra estructura de DNA
42
. Por ejemplo un transposon puede desprenderse de un plsmido
e integrarse al cromosoma bacteriano o viseversa. Este mecanismo da la posibilidad, por
ejemplo, que mecanismos de resistencia cromosmicos que no son transferibles pasen a
un plsmido y a travs de este a otra bacteria. Un ejemplo de este fenmeno lo
constituyen las -lactamasas tipo AMP-C que tienen codificacin cromosmica en
Enterobacter spp, C. freundii, Serratia spp, M. morganii y Providencia spp, pero que con la
ayuda de transposones pudieron pasar a plsmidos y a travs de estos alcanzar gneros
bacterianos como Klebsiella spp. donde no se las encuentra naturalmente. Adems los
transposones pueden ser conjugativos por si mismos
43
.
Los integrones son elementos de DNA que pueden estar en el cromosoma bacteriano,
dentro de plsmidos o incluso formar parte de transposones
44,45,46
. Estas estructuras se
comportan como sitios calientes de insercin de cassettes de DNA
47
. Estos cassettes de
DNA pueden codificar para mecanismos de resistencia a antibiticos
48,49
. Cualquiera de
las estructuras de DNA vistas anteriormente que posea un integrn, tendr
potencialmente la capacidad de incorporar secuencialmente genes de resistencia a
distintos antimicrobianos.
Todos estos mecanismos de transferencia de genes son particularmente comunes en las
enterobacterias y constituyen una de las formas ms frecuentes de adquisicin de
resistencia a los antimicrobianos dentro de los miembros de esta familia.

-Lactamasas de espectro ampliado (BLEA)

TEM-1, TEM-2 y SHV-1 son las BLEA plasmdicas ms comnmente distribudas en
bacilos gram negativos y pertenecen al grupo 2b del esquema de Bush.
Las BLEAs hidrolizan eficientemente aminopenicilinas (AMP y AMX) y carboxipenicilinas
(CAR y TIC), esta hidrlisis se traduce en resistencia fenotpica a esas drogas en la
mayora de los casos. La resistencia a otros substratos como las cefalosporinas de
primera generacin (CTN, cefaloridina, etc), las acilureidopenicilinas (PIP y MEZ) y la
combinacin de antibiticos -lactmicos con inhibidores de -lactamasas (AMS,
amoxicilina-clavulnico <AMC>, ticarcilina-clavulnico <TIM> y piperacilina-tazobactam
<PIT>), slo se observa cuando este tipo de enzimas se hiperproducen. Autores como
Livermore
3
recomiendan evitar el uso de cefalosporinas de 1 generacin o
acilureidopenicilinas en microorganismos productores de este tipo de BLEA, sensibles a
estas drogas, a no ser que se trate de infecciones bajas, no complicadas, del tracto
urinario donde la enzima no alcanza a protegerlos de la elevada concentracin de
antimicrobiano.
Prcticamente todos los aislamientos de Klebsiella pneumoniae producen cromosmica y
constitutivamente bajos niveles de una BLEA (SHV-1) y los de K. oxytoca una BLEE (K1).
Esto hace muy difcil establecer la prevalencia de BLEAs plasmdicas en este gnero ya
que la resistencia conferida por este tipo de enzimas es muy similar a su resistencia
natural. Varios autores demuestran que la presencia de BLEAs plasmdicas en estas dos
especies es muy rara. Segn Leung y col, ninguna de 22 K. oxytoca y slo 5 de 80 K.
pneumoniae presentan una -lactamasa plasmdica
1
. Vale aclarar que de las 5 K.
pneumoniae dos eran productoras de BLEE. Cuando K. pneumoniae adquiere un
plsmido con una BLEA, en general se eleva mucho el nivel de resistencia a amino y
carboxipenicilinas. El c. clavulnico, sulbactam y tazobactam son buenos inhibidores de
este tipo de enzimas, pero el xito de la inhibicin vara ampliamente con el nivel de BLEA
producido y el -lactmico a ser protegido. Las combinaciones ms efectivas son
piperacilina/tazobactam y cefoperazona sulbactam, esto se debe a que combinan dbiles
substratos, fciles de proteger como piperacilina y cefoperazona, con potentes
inhibidores. El c. clavulnico tambin es un potente inhibidor, pero tiene la desventaja
que esta asociado con penicilinas muy lbiles a este tipo de enzimas, por lo tanto difciles
de proteger, como la amoxicilina y la ticarcilina. Las cefalosporinas de tercera y cuarta
generacin as como tambin los monobactames, cefamicinas y carbapenemes, que son
resistentes a estas -lactamasas conservan la actividad frente a bacterias productoras de
BLEAs.
La importancia de la presencia de BLEAs plasmdicas en Enterobacter spp y Serratia spp
es muy discutible. Estos gneros son naturalmente resistentes a ampicilina por su -
lactamasa cromosmica tipo AMP-C, tengan o no una BLEA no cambia mucho la
situacin en cuanto a esta droga. Estas enzimas toman importancia cuando se analiza la
resistencia a carboxipenicilinas o a acilureidopenicilinas que son activas sobre las cepas
salvajes de estos dos gneros. La presencia de BLEA puede afectar la actividad de estas
drogas, siendo las carboxipenicilinas las ms comprometidas. En la figura 14 se muestra
la distribucin de los dimetros de inhibicin de piperacilina frente a aislamientos de
Enterobacter spp y Serratia spp recuperados por la red WHONET-Argentina en los ltimos
cuatro aos. Analizando los grficos podemos concluir que la resistencia a piperacilina por
la presencia de BLEAs plasmdicas como nico mecanismo en los gneros Enterobacter y
Serratia es muy baja. La prueba de esto es que, eliminando del anlisis las cepas que
tienen resistencia a cefalosporinas de tercera generacin, desaparece casi toda la
resistencia a piperacilina. Esto indica que dicha resistencia est producida probablemente
por la derrepresin de AMP-C o la produccin de -lactamasas de espectro extendido en
combinacin o no con una BLEA.
Existen otras -lactamasas plasmdicas de espectro ampliado no relacionadas a TEM
y SHV, pero su prevalencia es mucho menor, se trata de enzimas de las familias PSE,
OXA y otras ms raras como la HMS-1, ROB-1, SAR-1, etc. Todas esta enzimas tienen
perfil de substratos muy similar al de TEM-1.
% %
%
Figura 14


Serratia spp. (n=792) y Enterobacter spp. (n=2138) frente a
Piperacilina 1997-2000
Distribucin de los dimetros de inhibicin de
piperacilina frente a Serratia spp
25

Distribucin de los dimetros de inhibicin de
piperacilina frente a Enterobacter spp
35

30
20
25

15
20

10
15


10
5
5

0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34


Distribucin de los dimetros de inhibicin de
piperacilina frente a Serratia spp sensibles a

0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34


Distribucin de los dimetros de inhibicin de
piperacilina frente a Enterobacter spp sensibles a
25
%
cefalosporinas de 3a generacin cefalosporinas de 3a generacin
35

30
20
25

15
20

10
15


10
5
5

0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34


0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34


-lactamasas de espectro extendido (BLEE)

Las BLEE son enzimas que confieren resistencia a penicilinas, cefalosporinas de
primera, segunda, tercera y cuarta generacin, y monobactames. Escapan a su accin,
las cefamicinas (cefoxitina, cefotetan, etc) y los carbapenemes (imipenem y meropenem).
En EEUU y Europa, estas enzimas suelen ser derivadas de las -lactamasas de amplio
espectro ms comunes como las tipo TEM-1 y TEM-2 o SHV-1
3,50,51,52,53,54,55,56
.Slo unas
pocas mutaciones en el gen que codifica a la enzima, convierten una BLEA en una BLEE.
Estas mutaciones amplan el espectro de las enzimas extendindolo a las nuevas
cefalosporinas y los monobactames, pero generalmente se acompaan de una prdida
importante de su eficiencia hidroltica. Este hecho da como resultado en la mayora de los
casos niveles de resistencia muy bajos que no siempre elevan la CIM de estas drogas por
encima del punto de corte de resistencia recomendado por el NCCLS, complicando su
deteccin en el laboratorio clnico. En los ltimos aos se estn realizando enormes
esfuerzos para encontrar una metodologa capaz de detectar desde el laboratorio este
tipo de resistencia. Esto se debe a que frecuentemente, se han observado fallas de
tratamiento con cefalosporinas de tercera generacin (C3G) de microorganismo
productores de BLEE ha pesar de la sensibilidad in vitro mostrada por estas drogas.
Debido a esto se acepta internacionalmente que la presencia de una BLEE en cualquier
microorganismo determina que el mismo se informe como resistente a las
penicilinas, monobactames y todas las cefalosporinas inclusive las de tercera y
cuarta generacin independientemente de su sensibilidad in vitro
3
. Todo esto llevo
al NCCLS a modificar los puntos de corte para C3G en el ao 1997, hacindolos mucho
ms exigentes, pero esta modificacin slo alcanz a Escherichia coli y Klebsiella spp.
quedando pendiente el resto de las enterobacterias que deben ser interpretadas con los
puntos de corte incluidos en la tabla general de las normas NCCLS para la interpretacin
de las pruebas de sensibilidad por difusin y dilucin (ver tabla 2)
60

TABLA 2: Puntos de corte para deteccin de BLEE en E. coli y Klebsiella spp. y
deteccin de resistencia a cefalosporinas de 3 generacin en microorganismos
productores de -lactamasa tipo AMP-C inducible


Antibiticos

E. coli y Klebsiella spp
Microorganismos productores de AMP-C
inducible: Enterobacter spp, C. freundii,
Serratia spp, M. morganii y Providencia spp.
Sospechoso de BLEE Sensible
Cefpodoxima < 22 mm > 21 mm
Ceftazidima < 22 mm > 18 mm
Aztreonam < 27 mm > 22 mm
Cefotaxima < 27 mm > 23 mm
Ceftriaxona < 25 mm > 21 mm

En nuestro pas la realidad es muy particular, aproximadamente las dos terceras partes de
la resistencia mediada por BLEE en Klebsiella spp. se debe a la produccin de CTX-M-
2
57
.
Esta enzima es una fuerte cefotaximasa perteneciente al grupo 2be de la clasificacin
de Karen Bush con muy poca actividad sobre CAZ y AZT, inhibible por c. clavulnico,
sulbactam y tazobactam . Esta enzima slo fue descripta en Argentina y algunas cepas de
Paraguay y Uruguay. Se encuentra generalmente codificada en megaplsmidos
transferibles de alto peso molecular (>120 kb)
58
. En casi la totalidad de los casos, estos
plsmidos codifican, adems para la sntesis de dos enzimas inactivantes de
aminoglucsidos (AAC(6)I y AAC(3)II) y otros mecanismos de resistencia. La presencia
de estas dos enzimas confieren a los aislamientos un perfil de resistencia caracterstico:
resistencia neta a gentamicina (casi siempre sin halo de inhibicin) y sensibilidad variable
a amicacina con halos de inhibicin alrededor de los 14 mm. Fenotpicamente la
resistencia mediada por CTX-M-2 vara ampliamente segn la especie bacteriana en que
se encuentre y segn el aislamiento en particular. La presencia de esta -lactamasa en
distintos aislamientos de Klebsiella pneumoniae confiere niveles de resistencia
heterogneos que van desde la franca resistencia a CTX y CAZ, hasta cepas sensibles a
CAZ y con resistencia intermedia a CTX.
PER-2 es otra BLEE propia de nuestro pas, a diferencia de CTX-M-2 tiene fuerte
actividad ceftacidimasa y es el segundo miembro de una nueva familia de enzimas. El otro
miembro de la familia, PER-1, fue descripto en Turka y muestra similar perfil de
substratos, hidroliza muy eficientemente CAZ y AZT y en menor medida CTX, cefepime
(FEP) y ceftibutem (CTB). La actividad sobre ceftibutem diferencia PER-2 de la mayora
de las BLEE. La resistencia a las cefalosporinas de tercera generacin en aislamientos
productores de esta enzima, es inequvoca, superando los puntos de corte tanto para CAZ
(CIMs >128 g/ml) como para CTX (CIM >32 g/ml), su prevalencia en Klebsiella spp. es
de aproximadamente el 12%. Hasta la actualidad se encontr codificada siempre en
plsmidos de alto peso molecular (> 120 kb) transferibles por conjugacin. PER-2
presenta un perfil de inhibicin muy particular, adems de ser inhibida por c. clavulnico,
sulbactam y tazobactam, sufre una fuerte inhibicin por CXT e IMP que se refleja en el
antibiograma al colocar prximos un disco de C3G y uno de CXT o IMP. La inhibicin
enzimtica producida por estas drogas agranda el halo de la C3G, observndose un
efecto similar al producido por el disco de amoxicilina-c. clavulnico o el de ampicilina-
sulbactam sobre la CTX con la mayora de las BLEE (efecto huevo).
En nuestro pas las BLEE tipo SHV representan aproximadamente el 21% de las
enzimas hidrolizantes de C3G encontradas en Klebsiella spp. Los miembros de esta
familia que se describieron en nuestro medio fueron SHV-2 (11%) y SHV-5 (10%). Hasta
el momento no se han detectado en Argentina BLEE pertenecientes a la familia TEM,
hecho que resulta muy extrao, teniendo en cuenta la amplia difusin que tiene TEM-1 en
la familia Enterobacteriaceae
57
.
Todas las BLEE plasmdicas detectadas en Klebsiella spp. son sensibles a la inhibicin
por c. clavulnico, sulbactam y tazobactam. Pero el fenotipo observado en productores
de BLEE cuando se ensayan combinaciones de antibiticos -lactmicos con inhibidores
de -lactamasas, vara considerablemente entre individuos de la misma especie y sobre
todo depende de la cantidad de enzima sintetizada. La actividad de las combinaciones
de antibiticos -lactmicos con inhibidores de -lactamasas en los aislamientos
clnicos de K. pneumoniae productores de BLEE de Argentina, es muy pobre. Menos
del 5% de los mismos presenta sensibilidad a ampicilina-sulbactam, amoxicilina-
clavulnico o ticarcilina-clavulnico. La actividad de las combinaciones ms potentes,
piperacilina tazobactam y cefoperazona-sulbactam es un poco ms alta, con porcentajes
de actividad que rondan el 25% de las cepas con resistencia a cefalosporinas de tercera
generacin.
Como ya hemos visto, la presencia de una BLEE en enterobacterias puede
determinar falla de tratamiento de infecciones severas con cefalosporinas de
tercera y cuarta generacin y monobactames a pesar de parecer sensibles por el
antibiograma. La correcta deteccin de este mecanismo de resistencia en los
aislamientos clnicos es, por lo tanto, una gran responsabilidad del laboratorio de
microbiologa. El nivel de dificultad para detectar este mecanismo de resistencia
depende especialmente del tipo de -lactamasa que se trate. Es particularmente difcil en
EEUU o Europa donde predominan las BLEE tipo TEM o SHV. Esto se debe a la baja
actividad hidroltica que este tipo de enzimas tienen sobre las cefalosporinas de tercera y
cuarta generacin. Este hecho determina que los aislamientos productores puedan
mostrar sensibilidad a estas drogas en el antibiogramas a pesar de poseer el mecanismos
de resistencia. En la actualidad existen una gran variedad de mtodos para la deteccin
de -lactamasas de espectro extendido en enterobacterias. Hay mtodos basados en la
actividad hidroltica de estas enzimas. Dentro de estos el ms sencillo es el que se basa
en el antibiograma. La actividad hidroltica de estas enzimas sobre las cefalosporinas de
espectro extendido y los monobactames determinan, en general, la resistencia a estas
drogas en el antibiograma (ver figura 15). Como vimos antes, esto no siempre es as ya
que existen BLEE con pobre actividad hidroltica que dan CIMs bajas o dimetros de
inhibicin grandes para una o varias de las C3G o monobactames que no siempre
presentan resistencia neta en el antibiograma (por ej. ceftazidima en la figura 15).
Teniendo en cuenta este hecho y despus de muchos estudios, el NCCLS proporcion
nuevas recomendaciones con respecto a los puntos de corte a utilizar en la
deteccin de BLEE en E. coli, K. pneumoniae y K. oxytoca (ver tabla 2). Estos nuevos
puntos de corte son mucho ms exigentes y aumentan considerablemente el nivel de
deteccin de aislamientos clnicos con este tipo de enzimas. Las drogas recomendadas
son: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefpodoxima y aztreonam. Cuanto ms de estas
drogas se utilicen en el antibiograma mayor ser la probabilidad de detectar cepas
productoras de bajos niveles de BLEE. Estudios realizados en nuestro pas indican que
los mejores detectores de estas enzimas son los discos de cefotaxima, ceftriaxona
o cefpodoxima. Contrariamente a lo observado en EEUU, Ceftazidima y aztreonam
presentan muy pobre sensibilidad en la deteccin de BLEE en Argentina
77

dificultades en la deteccin ya que conferirn al aislamiento resistencia neta en el
Figura 15

Klebsiella pneumoniae
CTX-M-2
Referencias: POD, cefpodoxima;
CAZ, ceftazidima; CTX, cefotaxima;
CRO, ceftriaxona; AZT, aztreonam;

CAC CAC, ceftazidima/ac. clavulnico;
CTC, cefotaxima/ac. clavulnico

CTC






CTX












CRO





P0D










AZT



CAZ


POD= 06 mm CRO= 08 mm
CTX= 09 mm CAZ= 19 mm
AZT= 14 mm CAC= 25mm
CTC= 25 mm
Delta CAC-CAZ= 6 mm

Delta CTC-CTX= 17 mm

D
DDE
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EEC
CCC
CCI
IIO
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NN d
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i
i
o
o
g
g
r
r
a
a
m
m
a
a

Otro mtodo basado en la actividad hidroltica de estas enzimas es el microbiolgico
tridimensional. La metodologa es la siguiente: se colocan los discos de las cefaloporinas
de tercera generacin en una placa de agar previamente isopada con la cepa en estudio
(mtodo directo) con una cepa patrn como el E. coli ATCC 25922 sensible a las
cefalosporinas de tercera generacin (mtodo indirecto). Se coloca el disco de la C3G a
ensayar e inmediatamente se realiza un corte en el agar con bistur estril a una distancia
de aproximadamente 5 mm por encima del disco. Posteriormente se toma con el bistur
una porcin del cultivo bacteriano en estudio y se procede a realizar otro corte en el agar
aproximadamente 5 mm por debajo del disco de la C3G. Se debe tener especial cuidado
de no separar el agar con el corte. La prueba se incuba 24 hs. El antibitico del disco
difunde en forma radial. Por un lado se encuentra con el corte realizado con bistur estril
y contina difundiendo produciendo un radio de inhibicin determinado. Por otro lado se
encuentra con el corte hecho con bistur inoculado con la cepa en estudio. Si el
aislamiento no produce BLEE el antibitico seguir su camino de la misma manera que lo
hizo cuando atraves el otro corte (con bistur estril), dando el mismo radio de inhibicin.
Si la cepa en estudio produce una BLEE, el antibitico que atraviesa el corte se encuentra
con una pared de enzima que lo hidroliza, por lo que sigue su camino hidrolizado (sin
actividad antibitica), disminuyendo el tamao del radio de inhibicin (Ver figura 16).
Dicha disminucin es indicativa de produccin de -lactamasa de espectro extendido.
Este mtodo es til sobre todo en aislamientos productores de grandes cantidades de
BLEE o con enzimas de alta actividad hidroltica. En estos casos probablemente no haya
columna 3 de la figura 18). En este tipo de cepas es donde se hace indispensable la

antibiograma a alguna de las cefalosporinas de espectro extendido o monobactames.
Como conclusin este mtodo es de dudosa utilidad clnica, debido a su escasa
sensibilidad para detectar -lactamasas de espectro extendido que confieren moderados
o bajos niveles de resistencia a las cefalosporinas de tercera generacin.


Figura 16

Klebsiella pneumoniae
CTX-M-2
METODO DIRECTO METODO INDIRECTO

K. pneumoniae
CTX-M-2
E. coli ATCC 25922










Corte en el agar
Corte en el agar con K.
pneumoniae CTX-M-2
Referencias: CRO, ceftriaxona; CAZ, ceftazidima. Con flechas blancas cortadas se observa el radio de inhibicin
hacia el corte sin cepa problema y con flechas blancas continuas se observa el radio de inhibicin afectado por el
corte con cepa problema productora de BLEE. Como este aislamiento es productor de CTX-M-2 (con fuerte
actividad hidroltica sobre cefotaxima y ceftriaxona), el mtodo da resultado positivo para ceftriaxona y no para
ceftazidima que es dbilmente hidrolizada por esta -lactamasa.
D
DDE
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NN d de e B
BBL
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EE
M M t to od do o t tr ri id di im me en ns si io on na al l

Por otro lado contamos con los mtodos que se basan en la sensibilidad de Las BLEE
a la inhibicin con ac. clavulnico, sulbactam y tazobactam. Los mtodos que se basan en
esta caracterstica son:

Doble disco: se colocan en el antibiograma los discos de cefalosporinas de tercera
generacin prximos a un disco de amoxicilina-clavulnico o ampicilina-sulbactam.
Si la cepa en estudio produce una BLEE, se observar una deformacin del halo
producido por la cefalosporina de tercera generacin (ver figura 17). Este fenmeno
es conocido como efecto huevo y toma distintas formas dependiendo del dimetro
de inhibicin de las drogas ensayadas, la capacidad inhibitoria del inhibidor sobre la
BLEE en cuestin y sobre todo de la distancia a la que son colocados los discos. La
distancia recomendada para la colocacin de los discos es variable entre
distintos autores, en general se acepta que esta puede ser de 20 a 30 mm
entre los centros de cada disco. Una distancia menor a 20 mm mejora la
visualizacin del efecto huevo en cepas que tienen dimetros muy pequeos para
las cefalosporinas de tercera generacin y para el AMS o AMC (ver figura 18). En
realidad en estos aislamientos no sera necesario detectar la BLEE porque las
cepas ya son claramente resistentes a las C3G. Por otra parte distancias entre los
discos menores de 20 mm pueden dificultar la visualizacin del efecto huevo en
cepas con bajos niveles de resistencia, debido a la superposicin de halos (ver fila 1

deteccin de la BLEE. A una distancia mayor que 30 mm puede no producirse el
efecto huevo debido a las bajas concentraciones del inhibidor y la cefalosporina de
tercera generacin en la interseccin de los gradientes de difusin, aunque la cepa
sea productora de BLEE (ver fila 5 figura 18). Como se puede ver en la figura 18
entre 20 y 25 mm se detectaron correctamente la BLEE en las 3 cepas evaluadas
(alto, medio y bajo nivel de resistencia a las C3G). El efecto observado se debe a
que el inhibidor de -lactamasa contenido en los discos difunde radialmente
generando un gradiente continuo de concentraciones decrecientes alrededor del
disco de AMC o AMS. Las bacterias que se encuentren en la zona circundante a
esos discos tendrn la BLEE inhibida hasta la distancia en la que la concentracin
de ac. clavulnico haya disminuido lo suficiente como para no seguir produciendo
inhibicin de la enzima. Por otra parte la cefalosporina de tercera generacin
tambin difundir generando un gradiente de concentraciones. La interaccin de
estos dos gradientes es la que determina la deformacin del halo de inhibicin (Ver
figura 17). Cualquier aislamiento que presente este efecto en el antibiograma debe
ser considerado productor de BLEE e informado resistente a todas las penicilinas,
cefalosporinas y monobactames aunque parezcan sensibles por el antibiograma.




Figura 17


DE TE CCIN D E -LA C TAM AS AS DE ES P EC TRO EX T EN D ID O
M ET ODO DE DOBL E D ISCO

B act eri as con B L EE
n no o i in n h hi ib bi i d da a por el
c cl la av vu ul l n ni ic co o del AM C
D D i i m m e et tr r o os s e es sp pe er r a ad do os s
p pa ar r a a u un na a K.
p pn ne eu um mo on ni ia ae e sin
B BL LE EE E


Bact eri as con B L EE
i i n nh hi ib b i id da a por el
c cl l a av vu ul l n ni ic co o del AM C
s se en ns s i ib bl l e es s a a C C T T X X
B Ba ac ct t e er ri i a as s con B L EE
i i n nh hi ib b i id da a por el
c cl l a av vu ul l n ni ic co o del AM C
s se en ns s i ib bl l e es s a a C C A AZ Z







Bact eri as con BL EE
i nhi b ida por el ac.
cl avul nico del
AM C, pe ro
enf rent adas a baj as
concentraciones de
CT X y CAZ

R efer enci as: C T X, c efot axim a; A M C , amoxi ci li na-ac. c lavul nic o; C AZ , cef taz idi ma. E n c rcul os negros cort ados se pue de observa r los
di met ros de inhi bici n real es pr oducidos por los a nti bit icos, e n cr culos bl ancos c orta dos los di m etr os de i nhibi cin t eri cos par a una K.
pneum oniae s in B L EE . L a i nter secci n de l os cr culos blancos cort ados det erm ina l as zonas de la pl aca de agar donde las c oncentr aci ones de ac. cl
avul nico y ce fota xim a (o cef taz idi ma) son lo suf ici ent ement e al tas como par a: e n el ca so del a c. cla vulni co i nhibi r la BL E E que produce esta
cepa y en el c aso de l a cefot axi ma o ce fta zidi ma i nhibi r el desar rol lo de l a mi sm a. E n l neas gener ale s, la f orm a de l as int era ccione s depender del t
amao r eal de la z ona de inhi bic in de l os ant ibi ti cos probados , de la c apaci dad inhi bit ori a del i nhibi dor ut il iz ado y fundam enta lm ente de la
di stanc ia ent re l os di scos

D
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3
5

m
m

3
0

m
m

2
5

m
m

2
0

m
m

1
5

m
m

Figura 18

Deteccin de BLEE por el mtodo de doble disco Sensibilidad en
funcin de la distancia entre los discos frente a aislamientos con distinto nivel
de resistencia
K. pneumoniae CTX-M-2 K. pneumoniae SHV-2 K. pneumoniae SHV-2
Resistencia de Alto nivel Resistencia de nivel medio Resistencia de bajo nivel



CTX
30

AMC
30

CAZ
30
CTX
30


AMC
30

CAZ
30
CTX
30

AMC
30

CAZ
30







CTX
30


AMC
30


CAZ
30
CTX
30


AMC
30


CAZ
30
CTX
30


AMC
30


CAZ
30






CTX
30


AMC
30



CAZ
30
CTX
30


AMC
30


CAZ
30
CTX
30


AMC
30


CAZ
30




CTX
30



AMC
30



CAZ
30
CTX
30



AMC
30



CAZ
30

CTX
30



AMC
30



CAZ
30




CTX
30



AMC
30




CAZ
30
CTX
30



AMC
30




CAZ
30
CTX
30




AMC
30



CAZ
30


Mtodo epsilomtrico (E-test): Este mtodo se basa en una tira de material
plstico que contiene distintas cantidades de un determinado antibitico a lo largo
de la tira. Cuando son colocadas en una placa de agar, producen un gradiente
elptico de concentraciones que determina una elipse de inhibicin en vez de un
halo circular como en el antibiograma por discos. La tira esta graduada en valores
de CIM y el valor de la misma se lee en el punto donde la elipse corta la tira. Existen
tiras especiales para la deteccin de BLEE en enterobacterias
59
. Estas tiras estn
divididas en dos partes, de uno de sus extremos hacia el medio, contienen
concentraciones decrecientes de ceftazidima o cefotaxima y desde el otro extremo
hacia el centro, concentraciones decrecientes de la correspondiente cefalosporina
de tercera generacin ms una cantidad constante de ac. clavulnico. Si la cepa en
estudio posee una BLEE, la CIM de la cefalosporina de tercera generacin sola ser
mucho mayor que la CIM de la cefalosporina de tercera generacin en presencia de
ac. clavulnico (ver figura 19). Una relacin igual o mayor a 8 entre ambas es
indicativo de presencia de BLEE. Segn estudios preliminares la nica tira que dio
resultados aceptables en la deteccin de BLEE en nuestro pas fue la que
contiene cefotaxima y cefotaxima clavulnico. Esto se debe a la prevalencia de
CTX-M-2 que hidroliza muy eficientemente cefotaxima y no ceftazidima (ver figura
20).




Figura 19

Deteccin de -lactamasas de espectro extendido por mtodo de E-test
Klebsiella pneumoniae productora de BLEE CTX-M-2 de alto nivel




Referencias: ceftacidima, TZ; ceftacidima/ac. clavulnico, TZL. En este caso la relacin de CIMs
entre TZ (2 g/ml) y TZL (0,25 g/ml) es de 8 por lo tanto podemos confirmar la produccin de
BLEE.

Figura 20

Falla en la deteccin de -lactamasas de espectro extendido por el mtodo de E-test
utilizando la tira de ceftacidima y ceftacidima/ac. clavulnico
Klebsiella pneumoniae productora de BLEE CTX-M-2 de bajo nivel



Referencias: ceftacidima, TZ; ceftacidima/ac. clavulnico, TZL. En este caso la relacin de
CIMs entre TZ y TZL no se puede calcular. Esto se debe a que el nivel de enzima producida y su
actividad sobre ceftacidima son muy bajos y dan valores de CIM muy pequeos que escapan a la
sensibilidad de la tira. Este aislamiento seria un falso negativo para la produccin de BLEE.


Mtodo confirmatorio por discos: A partir del ao 1999 la NCCLS recomienda
para la confirmacin de BLEE un mtodo sumamente sencillo y barato. Se trata de
la colocacin en el antibiograma de dos pares de discos: ceftazidima (30 g),
ceftazidima-ac. clavulnico (30-10 g) y cefotaxima (30 g), cefotaxima-ac.
clavulnico (30-10 g). Si la bacteria ensayada produce una BLEE el dimetro de
inhibicin del disco de la cefalosporina de tercera generacin ms ac. clavulnico
(inhibidor de la enzima) ser mayor que el de la correspondiente cefalosporina sola.
Se consideran productores de BLEE aquellos aislamientos que muestren una
diferencia mayor o igual a 5mm entre el halo de inhibicin de cefotaxima-ac.
clavulnico y cefotaxima sola o entre ceftazidima-ac. clavulnico y ceftazidima sola
(ver figuras 15 y 21). Recordar que el ac. clavulnico es sumamente inestable y
se degrada rpidamente. Por lo que se recomienda extremar los cuidados en
la conservacin de los discos y controlar su calidad quincenalmente o mejor
semanalmente con la cepa patrn correspondiente (K. pneumoniae ATCC
700613). Los discos de cefotaxima-ac. clavulnico y ceftazidima-ac. clavulnico se
encuentra disponibles comercialmente. Tambin pueden ser preparados en el
laboratorio segn el procedimiento que recomiendan las normas NCCLS
60
.

Conclusiones: en Argentina la deteccin de -lactamasas de espectro extendido no es un
problema grave. La mayora de los aislamientos de Klebsiella spp (y del resto de las
enterobacterias) producen CTX-M-2. Esta enzima confiere alto nivel de resistencia a
cefotaxima o ceftriaxona por lo que los dimetros de inhibicin de estas drogas siempre
sern pequeos. Por otro lado en mucho menor proporcin tenemos las BLEE PER-2,
SHV-5 y SHV2. Las dos primeras confieren elevados niveles de resistencia a ceftazidima
y aztreonam por lo que en el antibiograma se detectan fcilmente con estas drogas. Las
cepas productores de SHV-2 son las ms difciles de detectar porque dan bajos niveles de
resistencia a casi todas las cefalosporinas de tercera generacin y monobactames, dando
dimetros de inhibicin grandes para todas ellas. Afortunadamente esta enzima no es
muy frecuente en enterobacterias de nuestro pas. De todo esto se puede concluir que en
enterobacterias de Argentina, un antibiograma bien estandarizado, ensayando al
menos cefotaxima (o ceftriaxona) y ceftazidima es capaz de detectar casi la
totalidad de las cepas productoras de BLEE. Para aumentar la seguridad se
recomienda colocar entre los discos de CAZ y CTX el disco de AMC o AMS (este
mtodo detecta muy bien cepas productoras de enzimas con pobre actividad
hidroltica como SHV-2). Cefpodoxima es otra droga muy til para la deteccin de
BLEE en el antibiograma, pero tiene el inconveniente de dar falsos positivos en
algunas enterobacterias productoras de -lactamasa tipo AMP-C. Cabe aclarar que,
el disco de cefpodoxima es el ms sensible para la deteccin de BLEE en
aislamientos de E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Salmonella spp y Shigella spp.
Si se est frente a una cepa dudosa en cuanto a su produccin de BLEE, se puede
utilizar cualquiera de los mtodos confirmatorios como por ejemplo los discos de
las dos cefalosporinas de tercera generacin ms ac. clavulnico que demostr
tener, en Argentina, un 100% de sensibilidad y especificidad.

-lactamasas de espectro extendido en Enterobacter spp y Serratia spp: El mecanismo
de resistencia a cefalosporinas de tercera generacin ms comn en estos gneros y en
los otros productores de -lactamasa cromosmica tipo AMP-C indicible, es la
derrepresin de esta enzima. Sin embargo en los ltimos aos ha aumentado
considerablemente la descripcin de distintas BLEEs plasmdicas en estos
microorganismos
61,62,63
. En Argentina la situacin es muy particular observndose una
inusualmente alta prevalencia de BLEE en aislamientos de Enterobacter spp, C. freundii,
Serratia spp, M. morganii y Providencia spp. que casi iguala a la resistencia mediada por
derrepresin de AMP-C
64
. Este hecho nos obliga a estar muy atentos y a extremar los
cuidados para la deteccin de microorganismos con estas enzimas en el laboratorio. La
pregunta que surge espontneamente es: Tiene importancia la deteccin de BLEE
en estos gneros? La respuesta es si . La presencia de una BLEE tiene un impacto
directo sobre el tratamiento de los pacientes. Por un lado invalida la utilizacin de
una cefalosporina de tercera generacin. Por otra parte, las cefalosporinas de
cuarta generacin son una alternativa a las de tercera generacin en infecciones
por microorganismos productores de AMP-C inducible porque es poco selector de
mutantes derreprimidas. Si estos microorganismos producen adems una BLEE,
las cefalosporinas de cuarta generacin ya no podrn ser utilizadas y deber
informarse al mdico resistencia a estas drogas. Los mtodos de deteccin de BLEE
para estos gneros no varan mucho de los disponibles para E. coli y Klebsiella spp.
Los puntos de corte para las cefalosporinas de tercera generacin aplicables a
Enterobacter spp y Serratia spp (y los otros productores de AMP-C) son los
generales recomendados para enterobacterias (Ver Tabla 2)
65
. No se deben aplicar
los puntos de corte especiales para E. coli y Klebsiella spp. De los otros mtodos
descriptos para Klebsiella spp., el mtodo microbiolgico es el menos especfico ya que
puede dar positivo por la presencia de la -lactamasa cromosmica tipo AMP-C. Existen





FEP
AMC





CAC FOX CTC





CTX
CTX


AMS
AMC

CAZ
CAZ
D
E
EE
T
E
EE
C
C
CC
I
O
OO
N
NN

d
dd
e

B
L
LL
E
EE
E

algunas consideraciones especiales en cuanto a los mtodos que utilizan el potencial
inhibitorio de ac. clavulnico y sulbactam sobre las BLEE de Enterobacter spp o Serratia
spp: I) el ac. clavulnico, adems de inhibir la BLEE, induce la produccin de la -
lactamasa tipo AMP-C de estos microorganismos y no posee poder inhibitorio sobre esta
enzima; II) el sulbactam, adems de inhibir a la BLEE, puede tener una baja o moderada
actividad inhibitoria sobre la enzima tipo AMP-C pero con despreciable efecto inductor
sobre esta enzima. Por lo tanto en un aislamiento de alguno de estos gneros que
produzca una BLEE adems del AMP-C propio de especie, el clavulnico tendr efectos
contrapuestos. Cuando se realiza la prueba del doble disco estos efectos competirn. Por
un lado el ac. clavulnico inhibir la BLEE resultando en una deformacin del halo de la
cefalosporina de tercera generacin (efecto huevo), por otro lado este inhibidor inducir la
produccin de enzima tipo AMP-C propia de estos gneros que hidrolizar a las
cefalosporinas de tercera generacin determinando el achatamiento del halo producido
por estas drogas. Como se puede ver, estos efectos son totalmente opuestos. En nuestra
experiencia la lucha entre los dos fenmenos la gana la inhibicin de la BLEE, por lo que
predomina el efecto huevo sobre el achatamiento (ver figura 21). En conclusin el
mtodo de doble disco utilizando amoxicilina-ac. clavulnico y cefotaxima o
ceftazidima tiene muy buena sensibilidad y especificidad para detectar aislamientos
productores de BLEE en microorganismos que producen, adems, una enzima
cromosmica inducible tipo AMP-C. El sulbactam se comporta de manera diferente. Es
un buen inhibidor de la BLEE por lo tanto en cepas productoras de estas enzimas va a dar
positivo el efecto huevo. Uno de los inconvenientes es que tiene algo de poder inhibitorio
sobre la enzima cromosmica tipo AMP-C. Si la resistencia a cefalosporinas de tercera
generacin en un aislamiento de Enterobacter spp o Serratia spp (u otros productores de
AMP-C) est mediada por hiperproduccin de la enzima cromosmica y no por una BLEE,
probablemente la prueba de doble disco de un resultado falso positivo (efecto huevo) por
la inhibicin que sulbactam tiene sobre las enzimas tipo AMP-C (Ver figura 13). De todas
maneras, para fines clnicos la diferenciacin de estos mecanismos (BLEE y
derrepresin de AMP-C en cepas resistentes a cefalosporinas de 3 generacin) no
tiene demasiada importancia ya que en cualquiera de los dos casos las
cefalosporinas de cuarta generacin no son una opcin segura.

Figura 21






FEP



Lectura
incorrecta

I
II N
NNH
HHI
II B
BBI
II C
CCI
II O
OON
NN
E E. . c
ccl
ll o
ooa
aac
cca
aae
ee p
ppr
rro
ood
ddu
uuc
cct
tto
oor
rr d de e
P
PPE
EER
RR-
--2
22
ANTIBIOGRAMA
FOX: 6mm CTX:
12mm

Lectura
correcta


CAC
AMC




FOX
( (H HU UE EV VO O) )




CTC
CTC: 25mm
CAZ: 6mm
CAC: 19mm
FEP: 18mm
AMC: 6mm
AMS: 6mm

INHIBICION:
(HUEVO)
AMS-CTX (mnimo)
AMC-CTX AMC-
CAZ AMC-FEP


M MI IN NI IM MA A I IN NH HI IB BI IC CI IO ON N
( (H HU UE EV VO O) )







CAZ




AMS


CTX


CTX


AMC


CAZ




I IN NH HI IB BI IC CI IO ON N
( (H HU UE EV VO O) )

DELTAS
CTX/Cla-CTX:13mm
CAZ/Cla-CAZ:13mm

NOTA: Cuando se leen
dimetros de inhibicin
de cefalosporinas de
espectro extendido en
aislamientos productores
de BLEE se debe ignorar
la deformacin que
produce la proximidad de
inhibidores de -
lactamasas como el ac.
Clavulnico, sulbactam o
tazobactam



ESTADO ACTUAL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS EN
MICROORGANISMOS DEL GRUPO KES EN ARGENTINA.
Red WHONET-Argentina perodo 1997-2000



Klebsiella spp

Klebsiella spp es uno de los patgenos aislados con mayor frecuencia en el laboratorio
hospitalario. Es colonizante del tracto intestinal humano y en menor proporcin de
nasofaringe. En el ambiente hospitalario la colonizacin por este germen aumenta
dramticamente y es directamente proporcional al tiempo de internacin. El tratamiento
previo con antibiticos de amplio espectro es uno de los factores de riesgo ms
importantes para la infeccin por este microorganismo. Los principales reservorios de
Klebsiella spp. en el hospital los constituyen el tracto gastrointestinal de los pacientes y
las manos del personal
66
. Adems la presin antibitica conduce a la seleccin de
resistencia. Durante el perodo 1997-2000 se estudiaron, en los centros pertenecientes a
la Red Nacional para la Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos WHONET-
Argentina, 8.918 aislamientos de Klebsiella spp aislados de muestras clnicas, siendo el
3er microorganismo en importancia (ver figura 2). Ms de la mitad provinieron de
muestras de orina (58,6%), el 11,4% correspondieron a cepas recuperadas por
hemocultivo y el 8,4% se aislaron de materiales respiratorios (ver figura 22). En
infecciones del tracto urinario se encuentra segunda despus de E. coli, en muestras de
sangre esta en tercer lugar despus de S. aureus y S. coag. neg. y en materiales
respiratorios ocupa el quinto lugar detrs de S. aureus, P. aeruginosa, S. pneumoniae y
haemophilus spp. (ver figura 23).


Figura 22


Klebsiella spp. Perodo 1997-00
(n=8630) Distribucin por
muestras clnicas



Orina (58,6%)

Otros (10,6%)


Piel (1,6%)

Liq. abdominal (2,3%)
Cateter (2,9%)

Herida (4,1%)

Respiratorio (8,4%)

Sangre (11,4%)

Figura 23



Distribucin de microorganismos por muestras clnicas Red WHONET-Argentina.
Perodo 1997-00



ORINA
N=71562
HEMO
N=12872





E. coli 61,0%
K. pneumoniae 8,8%
P. mirabilis 5,8%



S. coag. (-) 21,6%
K. pneumoniae 9,6%
S. pneumoniae 8,4%
E. coli 8,4%
P. aeruginosa 4,8%

P. aeruginosa 5,4%

Enterococcus sp. 4,5%
S. coag. (-) 3,6%

Otros 10,8%


S. aureus 24,7%

Otros 22,6%


RESPIRATORIAS
N=12648


S. pneumoniae 11,6%

P. aeruginosa 21,8%

H. influenzae 7,3%

K. pneumoniae 6,8%







S. aureus 25,9%
Otros 26,7%




Si analizamos la resistencia en Klebsiella spp. provenientes de los tres tipos de muestras
ms comunes, podemos encontrar marcadas diferencias. Estas se observan
principalmente para los antibiticos -lactmicos y los aminoglucsidos frente a
aislamientos recuperados de sangre que presentan porcentajes de resistencia muy
superiores a las cepas provenientes de orina y materiales respiratorios. Otros
antimicrobianos como cotrimoxazol, quinolonas fluoradas y nitrofuranos no mostraron
diferencias considerables (Ver figura 24).

13


Figura 24


Klebsiella spp. Perodo 1997-00
Porcentajes de resistencia a los antimicrobianos segn tipo de muestra




%
80 71
67

54 54
56

60 51


66


50
43
35
37





59

49
45
40
39







47
46
48
40 31
32
34 34

29

16
15
20

0 0 0

0






Orina (n=5007) Sangre (n=1103) Respiratorio (n=744)







Considerando slo los aislamientos de terapia intensiva, la distribucin por muestras se
mantiene. Los tres primeros puestos continan siendo para orina, sangre y materiales
respiratorios pero en este caso con porcentajes muy similares (ver figura 25). En estas
tres muestras la posicin de Klebsiella spp. con respecto a los dems microorganismos es
la misma que para los aislamientos en general. La nica excepcin la constituyen los
aislamientos provenientes de materiales respiratorios donde este grmen asciende a
cuarto lugar desplazando a S. pneumoniae.




Figura 25

Klebsiella spp. Perodo 1997-00
(n=818)
Distribucin por muestras de aislamientos provenientes de terapia intensiva

Orina (27,1%)





Otros (8,6%)



Sangre (21,4%)
Piel (1,8%)

LCR (2,4%)

Herida (3,3%)


Liq. abdominal (5,3%



Respiratorio (19,6%)
Cateter (10,5%)

Klebsiella spp. tiene una especial facilidad para adquirir mecanismos de resistencia que
se refleja en la falta de actividad de las distintas familias de antibiticos sobre las cepas
clnicas. La resistencia a los antimicrobianos se ha mentenido en niveles establemente
altos en los ltimos cuatro aos. Durante muchos aos, las cefalosporinas de tercera
generacin combinadas con aminoglucsidos, fueron la terapia de eleccin para
infecciones severas en pacientes hospitalizados. La alta prevalencia de -lactamasas de
espectro extendido y de enzimas inactivantes de aminoglucsidos ha elevado de una
forma alarmante los niveles de resistencia a estas drogas colocndolos alrededor del
40%. La actividad antibacteriana de las combinaciones de -lactmico/inhibidor de -
lactamasa, sobre Klebsiella spp. productoras de BLEE, dependen de varios factores.
Entre los ms importantes podemos destacar la cantidad y tipo de enzima producida, el
inculo bacteriano, la actividad del inhibidor involucrado en la combinacin y la resistencia
a la hidrlisis del -lactmico a proteger. Las combinaciones que muestran mayor
actividad son piperacilina-tazobactam y cefoperazona-sulbactam. Sin embargo, las BLEE
que predominan en nuestro pas determinan que ninguna de las combinaciones
disponibles sea muy activa. Estudios realizados sobre 200 aislamientos de Klebsiella spp.
colectados por la red WHONET-Argentina indican que la actividad de piperacilina-
tazobactam sobre estos aislamientos es muy similar a la de cefoperazona-sulbactam
presentando slo un 25% de sensibilidad. La actividad de ampicilina-sulbactam,
amoxicilina-ac. clavulnico y ticarcilina-ac. clavulnico no supera el 5% de las cepas en
este estudio
57
. A este respecto hay varios trabajos que apoyan la utilizacin de las
combinaciones de estas drogas con penicilinas o cefalosporinas como alternativa para el
tratamiento de infecciones causadas por cepas productoras de BLEE
68,69.70
. Sin embargo
la actividad de estas combinaciones se ve muy reducida por el efecto inculo
71
. La

Klebsiella spp
1997 (n=1.709) 1998 (n=2.061) 1999 (n=2.890) 2000 (n=2.351)
K. pneumoniae
1997 (n=1.326) 1998 (n=1.679) 1999 (n=2.346) 2000 (n=1.920)
K. oxytoca
1997 (n=168) 1998 (n=245) 1999 (n=324) 2000 (n=271)
60
70
60 10
0
eleccin de estas drogas para el tratamiento de pacientes con infecciones graves
provocadas por cepas sensibles, debera estar condicionada a un exhaustivo anlisis de
cada caso clnico en particular
72,73,74
.
Los carbapenemes son los nicos antimicrobianos que an conservan casi total actividad
sobre este patgeno (ver figura 26). Sin embargo ya se han aislado en nuestro pas,
cepas de Klebsiella pneumoniae con resistencia a estas drogas. Esta situacin es
sumamente grave ya que los carbapenemes son muchas veces las nicas alternativas
posibles frente a cepas multirresistentes. Las quinolonas fluoradas representan otra
familia de drogas que se presentan con buena actividad aunque la resistencia a
ciprofloxacina se muestra con un lento pero progresivo aumento pasando, en cuatro aos
desde el 13 al 17 % (ver figura 26). En la figura 26 se puede observar que Klebsiella
pneumoniae presenta niveles de resistencia muy superiores a los de Klebsiella oxytoca
para todas las drogas ensayadas excepto trimetoprima-sulfametoxazol para la cual ambas
especies muestran valores similares. Si bien la resistencia a polipptidos es sumamente
rara en este gnero y frecuentemente se utiliza como herramienta en la tipificacin, ya se
han comenzado a aislar en nuestro pas unas pocas cepas resistentes (dato no
mostrado). Analizando por separado los aislamientos provenientes de terapia intensiva y
los del resto del hospital podemos ver que los porcentajes de resistencia en los primeros
superan ampliamente a los otros. Siendo la diferencia mayor del 20% para ampicilina-
sulbactam, cefalotina, piperacilina-tazobactam, cefalosporinas de tercera generacin y
aminoglucsidos (gentamicina y amicacina). Para Trimetoprima-sulfamentoxazol,
ciprofloxacina y nitrofuranos la diferencia es algo menor y se ubica entre el 9 y el 17%
dependiendo de la droga (ver figura 27).


Figura 26

K
K
Kl
l
le
e
eb
b
bs
s
si
i
ie
e
el
l
ll
l
la
a
a s
s
sp
p
pp
p
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.
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AAN
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1
119
999
997
77-
--2
220
000
000
00
N
NN=
== 9
99.
..0
001
111
11

%
70
K. pneumoniae
50

40
%
30
Klebsiella spp
20


50 0

40

30

20 1997 (n=1.326) 1998 (n=1.679) 1999 (n=2.346) 2000 (n=1.920)
%
10
70
K. oxytoca

60

50

40

1997 (n=1.709) 1998 (n=2.061) 1999 (n=2.890) 2000 (n=2.351)
30
20

10

0



1997 (n=168) 1998 (n=245) 1999 (n=324) 2000 (n=271)




55
57
44 44
47

34
37
33

16

0

75 76
68
65 63
59
53
41
28

0



53
55
46
41 42
31
34
32

15

0


Figura 27

Klebsiella spp. Perodo 1997-00
Porcentajes de resistencia a los antimicrobianos
Comparacin de aislamientos provenientes de terapia intensiva y de otras salas



Klebsiella spp. (n=911) resistencia en terapia intensiva
%
100

75 76
80 68

60
53

40

65 63
59

41
28


%
100

Klebsiella spp. (n=8838) resistencia general
20

0
0

80
55
57
60
44
34
40

20
0
0


44
47
37
33

16





%
100



Klebsiella spp. (n=8007) resistencia en
otros que terapia intensiva

80

53
55
60
41
40 31

46
42
34
32


15
20
0
0





Enterobacter spp

Este gnero est compuesto por muchas especies con distinta importancia clnica. En
Argentina las especies ms frecuentemente aisladas en el laboratorio hospitalario son E.
cloacae (67%), E. aerogenes (23%) y E. agglomerans (9%). Las otras especies
representan slo el 1% restante predominando en este grupo E. sakazakii. Como se ha
descripto es raro aislar en muestra clnicas E. taylorae, E. gergoviae, E. asburiae y E.
amnigenus
75
.
Se han descripto infecciones por Enterobacter spp adquiridas en la comunidad. Sin
embargo este es un patgeno fundamentalmente hospitalario que se asocia a distintos
factores de riesgo. Entre los ms importantes podemos enumerar el tiempo de la
internacin, el tratamiento antibitico previo, la inmunosupresin, la presencia de
enfermedades de base serias (por ej. cancer, quemaduras, diabetes) y la instrumentacin
de los pacientes (por ej. catteres venosos, tubos endotraqueales, catteres urinarios). Si
bien se describieron brotes de infecciones causadas por distintos factores externos, en
general paso previo para la infeccin por Enterobacter spp es la colonizacin del
paciente
75
.
De todas las cepas de Enterobacter spp. aisladas en el perodo 1997-2000 (n=3943) por
la Red WHONET-Argentina, aproximadamente la mitad correspondieron a muestras de
orina, siguieron en importancia las muestras de sangre (10%), herida (10%) y materiales
respiratorios (7%) (ver figura 28).

20
Figura 28



Enterobacter spp. Perodo 1997-00
(n=3943) Distribucin por
muestras clnicas





Orina (48,0%)
Otros (15,5%)





Liq. abdominal (2,8%)
Piel (2,9%)

Cateter (3,4%)

Respiratorio (7,4%)

Sangre (10,2%)Herida (9,9%)


La prevalencia de las distintas especies de Enterobacter dentro de cada tipo de muestra
fue muy similar (ver figura 29). Slo se observaron diferencias en los materiales
respiratorios donde Enterobacter aergenes aumento su proporcin a costa de la
disminucin de Enterobacter cloacae, Enterobacter agglomerans. Las otras especies
minoritarias se mantuvieron en porcentajes similares a los descriptos para las otros tres
tipos de muestra.

Figura 29

Enterobacter spp. Perodo
1997-00 (n=3943)
Distribucin de especies segn tipo de muestra



%
80
66,6

70,3 69,8



61,5

60



40 31

21,9
20,9 20,7

10,2
7,7 8
7,1

1,3 1,1
1,5
0,4

0
N=1928 N=432 N=411 N=282



E. cloacae E. aerogenes P. agglomerans otros


Los aislamientos provenientes de orina fueron los ms resistentes a los antimicrobianos
ensayados, especialmente piperacilina-tazobactam, trimetoprima-sulfamentoxazol y
quinolonas fluoradas. Para las cefalosporinas de espectro extendido y los
aminoglucsidos las diferencias fueron menores. Nitrofurantona fue la nica excepcin
con porcentajes de resistencia muy parecidos para los aislamientos provenientes de las
distintas muestras (ver figura 30).


Figura 30


Enterobacter spp. Perodo 1997-00
Porcentajes de resistencia a los antimicrobianos segn tipo de muestra

%
100

80


60 49
48


34 33 34
40


20




40
38
42







16
14

11
10




39
35
32
30




41

27
26
29
27
29

23
19





34

23
18 18

61
62
58
51
0 0 0 0

0





Orina (n=1928) Sangre (n=432) Herida (n=411) Respiratorio (n=282)



En general se vieron resistencias muy altas a cefalosporinas de tercera generacin (45%)
y aminoglucsidos (gentamicina, 36% y amicacina, 25%). En Argentina, la resistencia a
cefalosporinas de tercera generacin est mediada por mecanismos enzimticos
64
. A
nivel mundial, el mecanismo enzimtico que ms comnmente afecta a estas drogas, es
la derrepresin de la -lactamasa cromosmica tipo AMP-C. Nuestro pas no fue la
excepcin a este respecto, pero si bien la derrepresin del AMP-C fue el mecanismo ms
comn, estudios llevados a cabo sobre cepas de Enterobacter de todo el pas indican que
algo menos de la mitad de los aislamientos resistentes a cefalosporinas de tercera
generacin producen una -lactamasa plasmdica de espectro extendido
64
. Cabe destacar
en este punto que, si bien las cefalosporinas de cuarta generacin presentan una
actividad in vitro muy superior a las cefalosporinas de tercera generacin, no es
conveniente utilizar este tipo de drogas, ni en las cepas productoras de BLEE ni en las
que tienen su AMP-C derreprimido. Esto se debe al fuerte efecto inculo y al riesgo de
seleccionar mutantes de impermeabilidad, respectivamente. Cualquiera de estos
fenmenos conferir al aislamiento resistencia a las cefalosporinas de cuarta generacin.
Este gnero presenta los niveles de resistencia ms altos a las quinolonas fluoradas
dentro de las enterobacterias (ciprofloxacina 27%) junto con M. morganii, Providencia spp
y Citrobacter spp. Esto puede deberse a la alta frecuencia de seleccin que presenta
ciprofloxacina frente a Enterobacter spp
76
. Al igual que Klebsiella spp., los carbapenemes
fueron casi totalmente activos frente a los aislamientos de este gnero, slo con unas
pocas cepas resistentes. Otro grupo de antimicrobianos con alta actividad sobre






63
64
54
53
56

47 47
49

44
40
36
35
36
32 33
29 29
23 24
27
25
24

14
13






63
64
54
53
56

47 47
49

44
40
36
35
36
32 33
29 29
23 24
27
25
24

14
13

E. cloacae (n=2313) E. aerogenes (n=756) E. agglomerans (n=312)

EnterobacterEnterobact
er spp.spp.
ResistenciaResistencia
segunsegun eespeciespecie
Enterobacter spp. son los polipptidos, polimixina y colistin (datos no mostrados). Si
analizamos los porcentajes de resistencia de cada una de las tres especies de
Enterobacter ms frecuentes, nos encontramos con que, contrariamente a lo que indica la
bibliografa
75
, E. agglomerans es, en Argentina, la especie con niveles de resistencia
mayores para todos los antimicrobianos ensayados (ver figura 31).

Figura 31

Enterobacter spp. Perodo 1997-00
Porcentajes de resistencia a los antimicrobianos segn especie



%
100


80

54
53

60
47
40



47
49

63
64
56

44

40
32


20


0
36

23

14
13






0 0 0
35
33

36
27
29 29

24


25
24







E. cloacae (n=2313) E. aerogenes (n=756) E. agglomerans (n=312)



Los aislamientos de Enterobacter spp. de terapia intensiva mostraron niveles de
resistencia muy superiores a los del resto del hospital para todos los antimicrobianos
ensayados (Ver figura 32). La distribucin de Enterobacter spp por muestras en este tipo
de salas fue muy distinta a la general. Predominando las muestras de origen respiratorio,
seguidas muy de cerca por las de orina y las de sangre. En pacientes internados en
terapia intensiva Enterobacter se ha encontrado en un nmero importante de muestras de
cateter (ver figura 33).

Figura 32

Enterobacter spp. Perodo 1997-00
Porcentajes de resistencia a los antimicrobianos
Comparacin de aislamientos provenientes de terapia intensiva y de otras salas

Enterobacter spp. (n=911)
resistencia en terapia intensiva

100

80

60

40

20
Enterobacter spp. (n=3688) resistencia general
0


100

80

60

40

20
100

0
80


Enterobacter spp. (n=3368) resistencia en
otros que terapia intensiva

60

40

20

0






Figura 33

Enterobacter spp. Perodo 1997-00
(n=389)
Distribucin por muestras de aislamientos provenientes de terapia intensiva

Respiratorio (20,6%)



Orina (20,3%)

Otros (14,1%)




Piel (3,3%)

Liq. abdominal (5,9%)

Sangre (17,0%)

Herida (8,7%)

Cateter (10,0%)



-lactamasas en enterobacterias: que probar, como interpretar y como informar.

Que probar?
Como hemos visto a lo largo de este documento, prcticamente todas las
enterobacterias producen alguna -lactamasa cromosmica, en realidad este concepto
puede ampliarse tambin a los bacilos gram negativos no fermentadores. Teniendo en
cuenta este hecho, no tendra sentido investigar si este tipo de microorganismos produce
o no -lactamasas, el ensayo de presencia de estas enzimas slo debe realizarse para
microorganismos que normalmente no las producen (Haemophilus influenzae, Neisseria
gonorrhoeae y Enterococcus spp., Staphyococcus spp y Moraxella catarrhalis).
Para el gnero Enterobacteriaceae, el antibiograma generalmente es efectivo y
suficiente para la deteccin de la gran parte de los mecanismos de resistencia bacterianos
a los distintos antimicrobianos utilizados en clnica. Pero existen algunas excepciones en
las cuales se hace necesario emplear alguna metodologa adicional, sobre todo cuando el
mecanismo presente confiere al microorganismo un nivel bajo o mederado de resistencia.
Una de estas excepciones la constituyen las -lactamasas de espectro extendido, sobre
todo las del tipo SHV y TEM cuyo nivel de produccin y actividad especfica sobre C3G,
frecuentemente es bajo. Las bacterias que sintetizan este tipo de enzimas, en muchos
casos presentan, franca resistencia slo a las penicilinas y cefalosporinas de primera
generacin. Sin embargo est comprobado que la utilizacin de C3G, C4G o
monobactames en el tratamiento de infecciones debidas a microorganismos productores
de estas BLEE, puede resultar en falla clnica, lo que hace indispensable su deteccin en
el laboratorio. En nuestro pas a diferencia de lo que ocurre en EEUU o Europa, las BLEE
predominantes no son derivadas de TEM o SHV. La enzima ms distribuda es CTX-M-2
(>65%), fenotpicamente esta -lactamasa confiere siempre resistencia a CTX, pero
puede ser sensible o no a CAZ, dependiendo de la especie bacteriana y del nivel de
produccin enzimtica como ya hemos visto anteriormente. Continan en prevlencia con
valores muy similares, las derivadas de SHV (SHV-2 y SHV-5) y PER-2. El fenotipo
conferido por la presencia de enzimas del tipo SHV es variable de acuerdo a la derivada
de que se trate. PER-2 generalmente se expresa como resistente de alto nivel a CAZ y si
bien la actividad de esta enzima sobre CTX es considerablemente menor, hasta el
momento no se han detectado aislamientos productores con sensibilidad a esta droga.
SHV-5 presenta un fenotipo prcticamente indistinguible de PER-2. El problema se
presenta con las cepas productoras de SHV-2 cuya actividad especfica sobre
cefalosporinas de espectro extendido y monobactames es bajo, presentando algunas
dificultades en la deteccin. Hasta el momento no hemos encontrado en Argentina
microorganismos resistentes a C3G debido a produccin de BLEE derivadas de TEM.
Otro mecanismo comn de resistencia a las C3G generalmente se debe a derrepresin de
AMP-C en microorganismos codificantes de -lactamasa cromosmica inducible tipo
AMP-C (CCI).
La primer recomendacin que surge de todo lo expuesto para la correcta deteccin de
BLEE en microorganismos del grupo KES, es el ensayo en el antibiograma de al menos
las dos C3G ms comunes (CTX y CAZ). Esto se debe a que las distintas BLEE se
pueden presentar con fenotipo disociado: ceftazidima sensible con cefotaxima resistente
(caso de algunas cepas productoras de CTX-M-2) o ceftazidima resistente con cefotaxima
sensible (muy poco frecuente en Argentina). La deteccin mejora, slo en el caso de
microorganismos que no producen CCI como Klebsiella spp., si se agrega el disco de
cefpodoxima. Recordar que este disco puede dar falsos positivos con Enterobacter spp. y
Serratia spp. productores de -lactamasa cromosmica tipo AMP-C inducible (lo mismo

puede ocurrir con el resto de los productores de este tipo de enzimas). Se debe tener
especial cuidado de aplicar los puntos de corte correctos para las C3G y monobactames.
Para Klebsiella spp. se utilizan los puntos de corte especiales que figuran al final de la
tabla 2A de las normas NCCLS para difusin por discos (M2-A7) y para Enterobacter spp
y Serratia spp los puntos de corte generales para enterobacterias de la tabla 2A del
documento M2-A7. Si existen dudas de la presencia o no de una enzima inactivante de
C3G, el mtodo ms sencillo de confirmacin es el de doble disco (efecto huevo).
Tambin se puede utilizar los discos con la combinacin de cefotaxima-ac. clavulnico y
ceftazidima-ac. clavulnico y comparar los dimetros de inhibicin con los de cefotaxima y
ceftazidima solos (la ventaja sobre el doble disco es la independencia de la distancia entre
los discos). Si se va a utilizar la prueba confirmatoria por e-test, recordar que en Argentina
la tira ms sensible para la deteccin es la de cefotaxima y cefotaxima-ac. clavulnico ya
que por nuestra epidemiologa de BLEE la tira de ceftazidima y ceftazidima-ac.
clavulnico tiene muy baja sensibilidad. Los tres mtodos confirmatorios, doble disco ,
combinacin de C3G con ac. clavulnico y el e-test fueron pensados para E. coli y
Klebsiella spp. Sin embargo, en Argentina, funcionan aceptablemente para detectar BLEE
en microorganismos productores de -lactamasa cromosmica tipo AMP-C inducible
como Enterobacter spp y Serratia spp
77

Se recomienda colocar en el antibiograma un disco de cefoxitina. Este antimicrobiano se
utiliza poco para tratamiento pero es una droga muy til como ayuda en la identificacin
bioqumica. Sobre todo si se coloca prxima a una cefalosporina de tercera generacin
para ver si la cepa es o no productora de -lactamasa cromosmica tipo AMP-C inducible.
Resumiendo, se recomienda colocar continuos en el antibiograma los siguientes discos en
el orden indicado: cefoxitina, ceftazidima, amoxicilina-ac. clavulnico (o ampicilina
sulbactam) y cefotaxima (o ceftriaxona).




como interpretar?
Para el caso del antibiograma comn, la resistencia a una sola o varias de las
cefalosporinas de tercera generacin o los monobactames se debe interpretar como
resistencia a todas las penicilinas, cefalosporina y monobactames independientemente de
la eventual sensibilidad in vitro de alguno de ellos. La I) visualizacin de efecto huevo
entre las C3G y ampicilina-sulbactam o amoxicilina-ac. clavulnico, II) una diferencia
mayor o igual a 5 mm entre los dimetros de inhibicin de los discos de cefotaxima o
ceftazidima con y sin ac. clavulnico o III) una relacin mayor o igual a 8/1 en la prueba de
E-test, entre la CIM de la C3G y su respectiva combinacin con ac. clavulnico, son
indicadores de la presencia de una -lactamasa de espectro extendido. La interpretacin
en este caso es resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas y monobactames
aunque estas resistencias no se observen en el antibiograma.
Si el aislamiento da un dimetro de inhibicin de cefoxitina correspondiente a
interpretacin de resistente pueden pasar tres cosas: 1) que se trate de una cepa
productora de AMP-C inducible, Enterobacter spp o Serratia spp (los otros productores de
esta enzima dan tambin este fenotipo: C. freundii, M morganii o Providencia spp.), 2) que
se trate de Enterobacter spp. o Serratia spp. con su AMP-C derreprimido o 3) de una
Klebsiella spp portadora de una -lactamasa plasmdica derivada de AMP-C (genotipo
muy raro en Argentina) o impermeable. Si se tratara del caso 1, se observar induccin de
cefoxitina sobre las C3G, para diferenciar entre los dos aislamientos posibles, disponemos
del colistin o la polimixina (Enerobacter spp ser sensible y Serratia spp, resistente). El
fenotipo 2 presentar un antibiograma muy particular, resistencia a todos los antibiticos
-lactmicos con excepcin de los carbapenemes y las cefalosporinas de cuarta
generacin. El fenotipo 3 no mostrar induccin de cefoxitina sobre las C3G y si la causa

fuera impermeabilidad debera verse resistencia de bajo nivel a otras drogas como
cloranfenicol, tetraciclinas y quinolonas fluoradas.
Si la cepa presenta un dimetro de inhibicin para cefoxitina correspondiente a
interpretacin de sensibilidad, en la mayora de los casos se tratar de una Klebsiella
spp., tener en cuenta que existen aislamientos de Serratia spp. que pueden presentar
este fenotipo. Para la diferenciacin, en este caso, podemos observar la interaccin entre
cefoxitina y una C3G o prueba de induccin (+ para Serratia spp. y negativa para
Klebsiella spp) o el halo de inhibicin con el disco de colistin o polimixina (Serratia spp.
resistente y Klebsiella spp. sensible)









R
CEFOXITINA
S
Klebsiella spp
impermeable o
c/AMP-C
plasmdico

Serratia spp

Enterobacter spp




Klebsiella spp



Induccin +
t

Induccin -
Serratia spp

Enterobacter spp






Klebsiella spp
impermeable o
c/AMP-C
plasmdico

COL R
COL S

Serratia spp



Enterobacter spp

Serratia spp

Induccin +, COL R Induccin -, COL S


Serratia spp
Klebsiella spp





Como informar?

En general el antibiograma nos da la informacin necesaria para informar la sensibilidad
bacteriana. En algunos casos, sin embargo, se deben hacer algunas consideraciones
especiales. A continuacin detallaremos algunas de esas consideraciones.
Si, por algunos de los mtodos descriptos, se comprueba la presencia de una -
lactamasa de espectro extendido debe informarse resistencia a todas las penicilinas,
cefalosporinas y monobactames (aztreonam). Estas enzimas no hidrolizan cefoxitina por
lo que esta droga se informa, como sensible o resistente, segn el resultado del
antibiograma. Las BLEE son inhibibles por los inhibidores de -lactamasas plasmdicas,
ac. clavulnico, sulbactam y tazobactam. El informe de las combinaciones de estas
drogas con otros antibiticos -lactmicos se debe basar en la actividad que cada una de
ellas demuestra en el antibiograma. Dado el efecto inculo que afecta a estas drogas, la
eleccin o no de las mismas para el tratamiento de infecciones causada por cepas
productoras de BLEE, es una decisin del cuerpo mdico que evaluar cada caso en
particular.
Una duda bastante comn, es como informar las cefalosporinas de tercera generacin en
aislamientos de Enterobacter spp., Serratia spp y los otros microorganismos productores
de -lactamasa cromosmica tipo AMP-C inducible que presentan sensibilidad a estas
drogas en el antibiograma. Si bien es cierto que toda infeccin causada por cualquiera de
estos microorganimos tiene una muy pequea subpoblacin de individuos con su -
lactamasa derreprimida resistentes a piperacilina, ticarcilina y C3G, esto no siempre es

sinnimo de falla de tratamiento con estas drogas. La seleccin de esas pocas mutantes
derreprimidas intratratamiento depende de muchos factores algunos estn relacionados al
microorganismo, pero sobre todo influyen los relacionados al paciente y el sitio de
infeccin. Teniendo en cuenta que toda poblacin de microorganismos tiene
potencialmente individuos resistentes a diferentes drogas antimicrobianas (por ej.
quinolonas fluoradas frente a enterobacterias), sera incorrecto informar resistencia a C3G
en microoganismos de este grupo. En todo caso el microbilogo debera informar
sensibilidad con la aclaracin de la posible seleccin de resistencia intratratamiento. Esto
alerta al mdico para que, si quiere utilizar alguna de estas drogas, tome todos los
recaudos necesarios para detectar la posible falla de tratamiento. Otra opcin es no
informar las C3G, sobre todo en los casos donde existen otras alternativas. Si el mdico
quiere utilizarlas, probablemente se acerque al laboratorio para solicitar la sensibilidad a
esas drogas, dndonos la oportunidad de explicarles el problema. Recordar que en estos
casos las cefalosporinas de cuarta generacin son una alternativa en aislamientos
sensibles a C3G, antes de llegar a los carbapenemes. Estas ltimas drogas debemos
reservarlas ya que frecuentemente son la nica herramienta en el tratamiento de bacilos
gram negativos multirresistentes. En la mayora de los aislamientos productores de -
lactamasa cromosmica tipo AMP-C derreprimida, cefepime mantiene su actividad
presentando dimetros de inhibicin reducidos pero en la categora de sensibilidad. En
estos casos la utilidad de las cefalosporinas de cuarta generacin est muy discutida. Las
razones principales para dudar de la efectividad de esta droga son, el fuerte efecto inculo
que sufren y por otro lado, la facilidad con que se seleccionan mutantes de permeabilidad
totalmente resistentes. Teniendo en cuenta esto, sumado a que la resistencia mediada
por BLEE tambin compromete la actividad de las cefalosporinas de cuarta generacin,
una recomendacin general sera: en todo aislamiento de Enterobacter spp. o Serratia
spp. resistente a C3G (por produccin de BLEE o derrepresin de AMP-C), el uso de
cefalosporinas de cuarta generacin no estara recomendado a pesar de que stas
presenten sensibilidad in vitro.
En lneas generales no hay recomendaciones especficas para la interpretacin e informe
de las pruebas de sensibilidad para antibiticos no -lactmicos frente a aislamientos del
grupo KES. Para estas drogas, un antibiograma correctamente estandarizado es
suficiente para determinar si un aislamiento es sensible o resistente.

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