EJEMPLO DE COMO HACER UNA HISTORIA

CLINICA

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

Nombre: Yureidys pallares
Edad: 17 aos

Genero: femenino

Documento de identificacin: 96050721075

Estado civil: soltera

Ocupacin: estudiante

Escolaridad: bachillerato

Seguridad social: cndor

Religin: catlico

Lugar y fecha de nacimiento: fundacin magdalena 05-07-96

Lugar de procedencia: fundacin magdalena

Origen de referencia o remisin: Centro de Salud el Lorenzo


MOTIVO DE CONSULTA

Que le pasa? Tengo dolor de espalda

Desde cuando? Desde hace tres das

A que le atribuye? Es que cargo muchos bultos de cemento y me toca cargar varios y son
pesados

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que relata que aproximadamente hace tres das comenz con un dolor en la espalda
que se irradia hasta la pierna derecha, todo esto tras haber levantando varios bultos de
cemento en su trabajo. El dolor se fue incrementando hasta impedirle realizar cualquier tipo de
fuerza

El paciente refiere haber tomado analgsicos con lo cual calm el dolor por un momento, pero
esta maana el dolor se manifest con mayor intensidad.



DATOS PERSONALES FISIOLGICOS

1. Gestacin : normal

2. Parto: normal

3. Desarrollo psicomotor: normal

4. Esferas psquicas: normal

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

1. Infancia: refiere haber presentado varicela

2. Adulto: no refiere

3. Quirrgicos: apendicetoma

4. Traumticos: no refiere

5. Habitos txicos: refiere que consume alcohol desde los 17 aos y ocasionalmente, no fuma
cigarrillo.

6. Alrgicos: no refiere presentar hipersensibilidad a medicamentos ni alimentos

7. Farmacolgicos: ibuprofeno X400mg

8. Hospitalarios: fue hospitalizado en su niez cuando se le realiz la apendicetoma a la edad de
10 aos

9. Inmunolgicos: esquema de vacunacin completo con carnet

10. Tras funcionales: no refiere

11. Ocupacionales: no refiere

12. Nutricionales: normal

13. Somato morfolgico: acorde a la edad

14. Desarrollo psicointelectual: acorde a la edad


ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

1. CA de vejiga por parte de la madre

2. HTA por parte del padre

3. Diabetes por parte de abuelo paterno

REVISIN POR SISTEMAS

Piel y anexos: no refiere prurito, ictericia, alopecia,

Cabeza: no refiere cefalea, mareo, nauseas, ni presencia de masas

Ojos: no refiere oculalgia, fotofobia, disminucin de agudeza visual.

Odos: no refiere otalgia, hipoacusia, otorrea, tinitus ni prurito.

Nariz: no refiere obstruccin nasal, epistaxis, anosmia, cacosmia, dolor, prurito ni rinorrea

Boca: no refiere gingivorragia, gingivitis ni halitosis.

Garganta: no refiere odinofagia, afona, disfona ni escurrimiento posterior

Cuello: no refiere dolor, torticolis, rigidez ni presencia de masas

Respiratorio: no refiere dolor torcico, disnea, cianosis ni hemoptisis

Cardiovascular: no refiere palpitaciones, dolor retro esternal.

Gastrointestinal: no refiere nauseas, vomito, hematemesis, anorexia, bulimia,
diarrea, estreimiento, melenas

Genitourinario: no refiere disuria, polaquiuria, nicturia, goteo terminal, edema palpebral,
incontinecia, leucorrea.

Endocrino: no refiere temblor, intolerancia la frio ni al calor, aumento de peso, ni taquicardia

Locomotor: no refiere artralgia, inflamacin articular ni limitacin de movimientos

Neuromuscular: refiere dolor lumbar irradiado a miembro inferior derecho limitando su
movimiento

Psiquitrico: no refiere alteraciones del estado de conciencia, amnesia, insomnio cambios en el
comportamiento, bulimia anorexia ni llanto constante.



EXAMEN FISICO

Al examen fsico se observa piel ligeramente plida, cabeza normo ceflica, ni contusiones,
cabello con textura, resistencia y color normal, sin presencia de sndrome de bandera, cejas
completas, pobladas, simtricas, sin edema, glndula lacrimal normal, lubricada, saco lacrimal
y conjuntiva rosada , sin presencia de secreciones purulentas, esclertica lubricada blanca, no
ictrica, cornea transparente, pupilas del mismo tamao isotnicas, pabellones auriculares
simtricos, conducto auditivo limpio sin presencia de otalgia-otorrea-otorraquea. Nariz normal
no presenta desviacin en el tabique, senos paranasales normales, sin dolor a la palpacin, a
la transiluminacin normal, no se observan masas. A nivel de la cavidad bucal: glndulas
salivales normales, vula centrada, no hipermica ni inflamada, lengua delgada lubricada,
centrada, paladar con presencia de frenillo. Carrillos sin grietas humectados, rosados, encas
normales sin gingivitis, dientes con anodoncia parcial en maxilar superior con presencia de
prtesis dental. Labios color rosado, sin grietas y lubricados. Cadenas ganglionares: presenta
dolor a la palpacin del ganglio supraclavicular derecho buen movimiento de trquea al deglutir.
Hemitorax simtrico, expansin torcica normal, no se palpa el choque de la punta del corazn,
focos cardiacos normales. Abdomen blando, depresible, no presenta dolor a la palpacin, sin
presencia de cicatrices, A la percusin: se percibe sonoridad, submatidez, matidez y
timpanismo. Ruidos peristlticos disminuidos. Estado mental, alerta consiente, y ubicada en
sus tres esferas. A la valoracin de pares craneales se observa: I par olfatorio: normal, buena
percepcin de olores, II par ptico: disminucin de la agudeza visual. III IV y VI par motores
oculares: movimientos oculares normales, el paciente mira hacia arriba, hacia abajo y hacia los
lados como se le pide, VII facial: movimientos musculares normales, VIII par auditivo: normal
con buena percepcin de los sonidos, responde normal a la cuchicheada. IX par
neumogstrico: responde correctamente a la maniobra de valsaba, XI par espinal: movimientos
de cabeza y hombros normales, XII par hipogloso: buena inervacin motora de la lengua sin
atrofias, ni desviaciones, no se puede valorar fuerza muscular ya que el paciente no soporta las
maniobras y tono normal paciente intenta realizar movimientos de extensin, flexin, flexo
extensin, rotacin, abduccin, aduccin pero presenta dolor que no le permite. Coordinacin y
marcha: su apoyo se basa ms en pierna izquierda ya que no apoya en miembro inferior
derecho por causa del dolor.