225 - Resucitacion Del Gran Quemado.

MANUAL
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Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica
TEMA 86. LA QUEMADURA. CLASIFICACIN, FISIOPATOLOGA, RESUCITACIN DEL
QUEMADO EXTENSO Y TRATAMIENTO MDICO DEL QUEMADO NO EXTENSO

Carmen Torre Beltrami. Residente de 2 ao. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
Jos Ignacio Ortega Martnez. Facultativo Especialista de Area. Hospital Universitario Virgen del
Roco. Sevilla
Javier Luis Valero Gasalla. Hospital Juan Canalejo. La Corua

CLASIFICACION
Clasificacin histolgica
sta es la principal de las clasificaciones utilizadas para las quemaduras. Se basa en la histiologa y
fisiologa de la piel y sus capas; especialmente, en su capacidad de regenerarse de forma espontnea
y de actuar como barrera cutnea. As, segn la capa alcanzada por la lesin, las quemaduras se
clasifican en:
G Primer grado (epidrmica): epidermis
G Segundo grado (drmica): epidermis y dermis
I segundo grado superficial: epidermis y dermis papilar
I segundo grado profundo: epidermis y dermis reticular
G Tercer grado (subdrmica) : hipodermis
Clsicamente se habla tambin de quemaduras de cuarto grado para referirse a aqullas que afectan
al tejido subcutneo, msculo, fascia, periostio o hueso.
La evaluacin de la profundidad de las quemaduras es, con frecuencia, difcil en un primer momento.
La siguiente tabla resume las caractersticas de los distintos tipos de quemaduras:

Tabla I.
Quemaduras de primer
grado
Quemaduras de
Drmica superficial
segundo grado
Drmica profunda
Quemaduras de tercer
grado
Causa Sol
Fogonazo menor
Lquidos calientes
Fogonazos o llamas
Exposicin breve a
sustancias qumicas
diluidas
Lquidos calientes
Fogonazos o llamas
Exposicin
prolongada a
sustancias qumicas
diluidas
Llama
Escaldadura por
inmersin
Electricidad de alto
voltaje
Exposicin a
sustancias qumicas
concentradas
Objetos calientes
Color Rosado Rosado o rojo brillante Rojo oscuro o blanco
amarillento moteado
Blanco perlado o
carbonizado
Transparente o como
parche
Superficie Seca o pequeas
vesculas
Tamao variable;
ampollas grandes
Exudado abundante
Ampollas menores,
a veces rotas
Ligeramente hmeda
Seca con epidermis
no viable adherente
Vasos trombosados

Fisiopatologa. Clasificacin. Resucitacin del gran quemado. Manejo mdico de quemados no extensos. Ciruga de urgencia
http://www.secpre.org/documentos%20manual%2086.html (1 of 14)23/10/2004 06:07:16 a.m.
Sensacin Dolorosa Dolorosa Disminucin de la
sensacin al pinchazo
Sensacin de
presin profunda
intacta
Anestesia
Sensacin de presin
profunda
Textura Suave, con edema
mnimo y posterior
exfoliacin superficial
Engrosada por
edema, pero flexible
Edema moderado
con menor elasticidad
No elstica y correosa
Cicatrizacin 2-3 das 5-21 das >3 semanas Ninguna; requiere
injertos

Es importante destacar que la valoracin de las quemaduras en nios pequeos -especialmente en los
menores de cuatro aos- difiere de forma notable respecto a la de los adultos. As, las lesiones de
apariencia superficial son en los nios ms profundas. Al ingreso, las quemaduras de tercer grado
tienen en ellos color rojo intenso (por lo que podran parecer de segundo grado) y casi nunca se
aprecian las tpicas lesiones blancas o en pergamino.
Clasificacin etiolgica
G Escaldadura
G Llama
G Slido caliente
G Elctrica (por paso de corriente, a diferencia de la producida por flash elctrico, que es por
llama)
G Qumica
Esta clasificacin tiene tambin su importancia, dado que algunos grupos (como las quemaduras
qumicas y las elctricas) se comportan de manera especfica y merecen una vigilancia especial.

FISIOPATOLOGIA DE LA QUEMADURA
La lesin por quemadura rompe la homeostasis del organismo ms que ningn otro tipo de
traumatismo, afectando prcticamente a todos los rganos de la economa. Por ello, para su correcto
tratamiento deben comprenderse bien los mecanismos que se desencadenan y de esa forma poder
actuar en consecuencia.
Alteraciones hemodinmicas
Una quemadura cutnea se manifiesta, desde el punto de vista anatomo-patolgico, como una
necrosis de coagulacin, con trombosis microvascular en las reas ms profundas del dao. El tejido
vecino suele presentar, adems, zonas de estasis e hiperemia, tal como se aprecia en la figura 1.
Estas reas de necrosis incompleta reciben el riego de una microcirculacin daada y puede evitarse
en ellas la progresin del dao por medio de una reanimacin adecuada.

La necrosis por quemadura da lugar a una prdida de la integridad capilar, producindose la
extravasacin de lquido desde el compartimento intravascular hacia el intersticio, con la consiguiente
formacin de edema. Pero el paso masivo de lquido del compartimento intravascular al intersticial se
debe tambin a otros factores:
G Alteracin de la integridad de la microcirculacin. Adems del dao fsico directo por efecto
del calor, la microcirculacin se ve afectada por el efecto de diversos mediadores de la
inflamacin (prostaglandinas, tromboxano, kininas, serotonina, catecolaminas, histamina,
leucotrienos) que se activan o generan en el tejido lesionado. Estos mediadores contribuyen a
determinar la gravedad y evolucin de la lesin local, as como los efectos que produce a
distancia. En la figura 2 se resume la accin de los principales mediadores que actan en la
quemadura. Se han ensayado tratamientos con antagonistas de algunos de estos mediadores
(como el ibuprofeno7, anti-H1, anti-H2...), obtenindose respuestas parcialmente correctoras
del edema postquemadura. Con todo, los beneficios no estn lo suficientemente demostrados.

Por lo general, la formacin de edema en una quemadura pequea alcanza su mximo
nivel entre las 8 y 12 horas posteriores a la lesin. En cambio, en el caso de
quemaduras grandes sto ocurre ms tarde, entre las 18 y 24 horas, porque la
hipovolemia sistmica retrasa la extravasacin de lquido.
Esta prdida de la integridad microvascular conduce no slo a la extravasacin de
lquido desde el plasma hacia el intersticio, sino tambin de protenas. De este modo, la
composicin del lquido acumulado en el intersticio se asemeja estrechamente a la del
plasma en su contenido de protenas y electrolitos. Las prdidas proteicas son
proporcionales al tamao de la lesin. Adems, tambin se pierde lquido -sin protenas-
hacia tejidos sanos lejanos a la lesin, aunque a un ritmo ms lento y en menor
volumen. Este hecho se debe a la hipoproteinemia secundaria -que rompe el equilibrio
de presin osmtica a ambos lados de la membrana capilar, segn la ley de Starling-.
Este efecto es, a su vez, responsable de la formacin de edema pulmonar, aunque no
suele tener repercusin clnica en ausencia de inhalacin y con una reanimacin
adecuada. En general, la formacin de edema en los tejidos, ya sean sanos o
quemados, se acenta considerablemente con la renimacin con lquidos, si bien, como
veremos ms adelante, vara segn la solucin utilizada.
G Alteracin de la membrana celular. La presencia de factores circulantes, como los cidos
grasos libres liberados despus de la lesin, y la disminucin de la ATPasa de la membrana -
debida a la prdida de volumen intravascular y consecuente isquemia tisular- provocan una
alteracin en el potencial de membrana de la clula y la hinchazn de la clula debida a la
entrada de sodio y de agua desde el espacio extracelular. Este fenmeno es especialmente
evidente en el msculo y dura de 24 a 36 horas.
G Aumento de presin osmtica en el tejido quemado. El aumento de presin osmtica en el
tejido quemado parece deberse a una gran extravasacin de sodio desde el compartimento
plasmtico, que genera hiponatremia. De ah la importancia del aporte de grandes
concentraciones de sodio en la reanimacin.
Estas tres alteraciones provocan una inestabilidad hemodinmica -por reduccin notable y
precoz del volumen plasmtico y un aumento en la resistencia vascular perifrica- y un gasto
cardaco disminuido -al parecer ms por la hipovolemia que a causa de un factor depresor del
miocardio generado tal vez por la quemadura. Este factor s parece ser el responsable de la
persistencia de un gasto cardaco reducido tras la normalizacin de la tensin arterial (T.A.) y la
diuresis.
Aunque la T.A. se mantiene prcticamente dentro de los niveles normales al inicio de la lesin,
la contraccin contnua del volumen intravascular, muy rpida y masiva en quemados con ms
del 20-25% de superficie corporal quemada -SCQ-, origina hipotensin, disminucin del gasto
cardaco, disminucin del riego perifrico y acidosis metablica a medida que se establece el
shock por quemadura.
Pasadas las primeras 24 horas se normaliza la permeabilidad al paso de protenas, por lo que
los coloides administrados en este periodo permanecern normalmente en la circulacin.
Alteraciones metablicas
Tras la quemadura, el organismo responde con una serie de alteraciones hormonales que comienzan
con un aumento de las catecolaminas e incluyen el descenso de la insulina y el aumento del glucagn,
la ACTH, el cortisol, la hormona del crecimiento y los mediadores de la inflamacin de los que
hablamos en el apartado 2.1. Las consecuencias metablicas de todo ello se resumen en:
G aumento importante del gasto metablico,
G aumento en los requerimientos nutricionales. Se produce la movilizacin de las reservas de
glucosa y aumenta la neoglucognesis a partir de las protenas y las grasas.
Con el objetivo de disminuir el hipermetabolismo y ayudar a preservar la integridad de la mucosa
intestinal, reduciendo de este modo la incidencia de infecciones5, se ha recomendado el inicio precoz
de la nutricin enteral en el paciente quemado. Ello favorece igualmente una proteccin frente a las
lceras de estrs20.
La glucosa es el principal nutriente de los tejidos quemados y de las clulas encargadas de la
cicatrizacin. Pese a incrementarse sbitamente sus niveles plsmaticos tras la lesin, el aumento de
la resistencia a la insulina hace que su aporte vaya preferentemente a los tejidos perifricos.
Alteraciones respiratorias
La insuficiencia respiratoria es la causa ms frecuente de muerte durante los primeros das posteriores
a la quemadura. La cuarta parte de los quemados hospitalizados desarrolla alguna complicacin
respiratoria y de ellos casi el 50% fallece por esta causa.
Se pueden afectar todos los niveles del tracto respiratorio:
G vas areas superiores (laringe): por accin directa del calor e irritantes qumicos producidos en
la combustin,
G vas areas inferiores (traquea y bronquios): por el contenido gaseoso y las partculas del aire
inspirado, lo que provoca una broncoconstriccin generalizada, al parecer medida por el
tromboxano A,
G parnquima pulmonar en lesiones con inhalacin de humo: debido a sustancias txicas y
reaccin a distancia del calor y a mediadores de la inflamacin. La distensibilidad pulmonar
disminuye en las primeras 24 horas, apareciendo posteriormente un cambio en la actividad del
surfactante (el mismo que ocurre en el Sndrome de Distres Respiratorio del Adulto). Tambin
se altera el cociente ventilacin/perfusin;
G parnquima pulmonar sin inhalacin de humo: aparece un edema pulmonar, causado por el
efecto de mediadores de la inflamacin que, aunque no suele provocar sntomas, predispone a
la infeccin pulmonar.
Alteraciones renales
La causa principal de insuficiencia renal aguda en el paciente quemado es la hipoperfusin renal. La
resucitacin con lquidos slo normaliza el flujo sanguneo renal tras el restablecimiento del riego al
resto de rganos. Por ello, la diuresis es el ndice accesible ms seguro para vigilar la reanimacin, si
bien no es un reflejo exacto del flujo renal total. La insuficiencia renal en el quemado puede aparecer
de dos formas6:
G durante las primeras horas o das: suele ser de tipo prerrenal., por dficit de flujo. No suele
aparecer si se realiza una reanimacin adecuada y precoz;
G a partir de la segunda semana: suele ser de tipo renal y debida generalmente a frmacos
nefrotxicos o a sepsis.
A pesar de la hemodilisis y de las nuevas tcnicas de depuracin extrarrenal como la HAVC o
hemofiltracin arteriovenosa contnua y sus variantes , la mortalidad asociada a la insuficiencia renal
aguda en pacientes quemados persiste en torno al 80%.
Alteraciones hematolgicas
La quemadura afecta a las tres series:
G Serie roja:
I hemlisis intravascular (por efecto directo del calor), cuya intensidad depende de la
extensin y gravedad de la lesin (generalmente afecta a un 9% de eritrocitos, pero
puede alcanzar hasta el 40%);
I aumento del hematocrito, sobre todo en las primeras 24 horas (momento en que puede
alcanzar el 70%), sin que este aumento de viscosidad parezca asociarse a una mayor
incidencia de trombosis.
Los dos efectos anteriores (contrapuestos entre s) hacen que la cantidad de hemates se
conserve proporcionalmente en la sangre.
G Serie blanca: leucocitosis con neutrofilia, como corresponde a una respuesta inflamatoria ante
una agresin.
G Plaquetas:
I trombocitopenia en los primeros das, por secuestro en la zona quemada;
I trombocitosis, pasada una semana (por sobreestimulacin medular).
Alteraciones inmunolgicas
A pesar de todos los esfuerzos empleados en la lucha contra la infeccin, sta sigue siendo la primera
causa de muerte pasados los primeros das post-quemadura.
Las causas se resumen en :
G alteracin de las barreras mecnicas, tanto la piel, como las mucosas (respiratoria e intestinal);
G prdida de protenas, incluyendo aquellas necesarias para la funcin inmunolgica, tanto por
alteracin de la barrera endotelial, como por dficit de sntesis;
G alteracin de los sistemas de defensa humoral y celular.

REANIMACION DEL QUEMADO GRAVE
Antes de entrar en la reanimacin del paciente quemado, revisaremos previamente los grados de
severidad de una quemadura (tabla 2). Los factores de gravedad del paciente quemado incluyen la
extensin, la profundidad y la localizacin de la quemadura, as como la edad y la presenacia de
enfermedades o lesiones asociadas.

Tabla II.
Quemado menor 15% SCQ o menos de primer o segundo grado en el adulto
10% SCQ o menos de primer o segundo grado en el nio
2% SCQ o menos de tercer grado en nio o adulto que no incluya ojos, orejas,
cara o genitales
Quemado moderado 15%-25% SCQ de segundo grado en adulto
10%-20% SCQ de segundo grado en nio
2%-10% SCQ de tercer grado en nio o adulto que no incluya ojos, orejas, cara o
genitales
Quemado mayor >25% SCQ de segundo grado en adulto
>20% SCQ de segundo grado en nio
>10% SCQ de tercer grado en adulto o nio
Toda quemadura que incluya ojos, orejas, cara , genitales, manos o pies
Trastornos por inhalacin
Quemaduras elctricas
Lesiones por quemaduras complicadas que incluyan traumatismos craneales u
otros traumas mayores
Pacientes de riesgo por condiciones mdicas previas como ACVs, EPOC, cncer,
diabetes, desrdenes psiquitricos, etc.

En lneas generales, los objetivos de la reanimacin son:
G restituir la prdida de lquido secuestrado en el tejido quemado y, en menor medida, en el sano;
G aportar la menor cantidad de volumen de fluido necesario para mantener una adecuada
perfusin de los rganos, ya que parece claro que el edema es acentuado por los lquidos
usados en la reanimacin. El parmetro no invasivo que mejor refleja la perfusin de los
rganos es la diuresis, que se considera aceptable cuando alcanza un mnimo de 0.5-1 ml/kg/h
en adultos (ms de 1 ml/kg/h si la quemadura es elctrica) y 1 ml/kg/h en nios (para nios
menores de 30 kg). Es fundamental, en cualquier caso, el inicio precoz de la reanimacin;
G reponer las prdidas de sodio plasmtico, producidas por el paso de ste hacia los tejidos
quemados y hacia el espacio intracelular;
G evitar las soluciones que contengan dextrosa en adultos y nios mayores, ya que supondran
un aporte total excesivo y perjudicial de la misma. Una excepcin son los nios pequeos,
cuyos depsitos de glucgeno son muy escasos y requieren un aporte extra de hidratos de
carbono.
La resucitacin finaliza cuando cesa la formacin de edema, lo cual ocurre generalmente entre las 24 y
48 horas post-quemadura. No puede olvidarse, a partir de ese momento, la reposicin de las prdidas
diarias de lquidos que se producen a travs de la quemadura, estimadas segn la siguiente ecuacin:
0,35 x 10.000 x m2 SCQ (resultado en cc/h).
El tipo de lquido de reposicin utilizado en la reanimacin del quemado extenso (ms del 20% de S.C.
Q.) es todava hoy en da un tema controvertido, que ha sufrido numerosas modificaciones a lo largo
de los aos. Existen diferentes pautas de resucitacin, todas ellas con una base ms o menos
aceptable, sin que ninguna de ellas haya demostrado ventajas e inconvenientes suficientes para
desbancar al resto. De hecho, en un estudio reciente, se afirma que ninguna de las pautas en uso
cumple los criterios cientficos de medicina basada en la evidencia16. Es importante resaltar que las
diferentes frmulas son simplemente guas para iniciar la reanimacin, siendo lo fundamental la
monitorizacin del paciente, a fin de ajustar el tratamiento a las necesidades del mismo durante su
evolucin.
Muchas frmulas distinguen claramente entre la reanimacin del paciente quemado durante las
primeras 24 horas y la de las siguientes, debido a que en ese primer periodo est alterada la
permeabilidad capilar al paso de protenas en los tejidos quemados (en el resto de la economa slo se
altera la permeabilidad para el paso de lquidos). Cumplido ese plazo, se restablece de nuevo la
barrera que impide el paso de protenas. Ello diferencia a quienes usan coloides durante las primeras
24 horas de quienes no lo hacen.
Resucitacin en adultos
La siguiente tabla resume las distintas frmulas de resucitacin:

Tabla III. Frmulas para estimar la necesidad de fluidos en la resucitacin de quemados adultos.
Frmulas con coloides:

Evans

Brooke

Slater

BET
Electrolitos:

Salino al 0,9% 1 ml/
kg/%SCQ
Dx5% en agua
2000ml

Ringer Lactato 1,5ml/
kg/%SCQ
Dx5% en agua
2000ml

Ringer Lactato 2 l/24 h

Ringer Lactato 220
cc x m
2
SCQ /h
Coloide:

1 ml/kg/%SCQ

0,5 ml/kg

PFC 75 ml/kg/24 h

Seroalbmina
10% 0-8 h
7,5% 8-16 h
5% 16-24 h
Segundas 24 h:

50% coloide y 50%
cristaloide del primer da

coloide 0,3-0,5 ml/kg/%SCQ

Seroalbmina
2,5% 24-40 h
0% >40 h
Frmulas con cristaloides:

Parkland

Brooke modificada

Ringer Lactato
4 ml/kg/%SCQ (1/2 en 8
h y 1/4 en cada una de
las siguientes 8 h)

Ringer Lactato
2 ml/kg/%SCQ

Coloide o,3-0,5 ml/kg/%SCQ
Fmulas salinas
hipertnicas:
Monafo

Hipertnica modificada
(Warden)

Volumen para mantener
diuresis a 30 ml/h
Fluidos con 250 meq
Na/l

-Ringer Lactato + 50
meq NaHCO
3
(180 meq
Na/l) durante 8 h para
diuresis 30-50 ml/h
-Continuar con Ringer
Lactato simple para
idntica diuresis

1/3 - 1/2 de las
necesidades del primer da
Frmula con dextrano
(Demling)
-Dextrano 40 en salino: 2
ml/kg/h (durante 8 h)
-Ringer Lactato: para
diureis de 30 ml/h
-PFC: 0,5 ml/kg/h (durante
18 h, pasadas las
primeras 8 h)

PFC: Plasma fresco congelado
Dx5%: Dextrosa al 5%, para prdidas insensibles

G Cristaloide:
La solucin Ringer Lactato, con una concentracin de sodio de 130 meq/l, es el cristaloide ms
frecuentemente utilizado como fluido de resucitacin en el paciente quemado. Los defensores
del uso exclusivo de cristaloides para la reanimacin -especialmente durante las primeras 24
horas- consideran que el tratamiento con coloides no obtiene mejor resultado en el
mantenimiento del volumen intravascular -ya se ha comentado la alteracin de la permeabilidad
capilar para las protenas que ocurre durante las primeras 24 horas en el tejido quemado- ni
una disminucin de la mortalidad, y son ciertamente ms caras2.
La cantidad de cristaloide a aadir depende de los parmetros usados en cada una de las
frmulas de reanimacin. Considerando adecuada una diuresis de 0,5 ml/kg/h como indicador
de una correcta perfusin perifrica, se necesitaran unos 4 ml/kg/% SCQ de cristaloides
durante las primeras 24 horas. Obviamente, para lograr una diuresis ms abundante, habra
que aumentar el ritmo de infusin. La pauta Parkland (con o sin modificaciones) es una de las
ms utilizadas, a pesar de lo cual hay autores que consideran que las necesidades de fluidos,
calculadas con la pauta Parkland, sobrepasan las estimadas hasta en el 58% de los casos10.
Recientemente se ha sugerido que el uso de cido ascrbico a altas dosis en la resucitacin
disminuye de forma importante el volumen final de fluidos requeridos22.
El principal inconveniente que se achaca a este tipo de resucitacin es la severa
hipoproteinemia secundaria que se desarrolla en quemados extensos, lo cual, unido a un dficit
de protenas en el intersticio, genera una mayor formacin de edema.
G Coloides:
La resucitacin con coloides se fundamenta en el hecho de que el lquido extravasado en el
tejido quemado tiene la misma composicin que el plasma, por lo que, adems de lquido y
electrolitos, se propugna la infusin de protenas plasmticas. Estas pueden aportarse en forma
de:
I soluciones con albmina (que aportan un mayor poder onctico);
I plasma fresco congelado (que adems de protenas oncticas incorpora protenas de
otro tipo, como las inmunolgicas);
I plasma tratado con calor (en que las protenas pueden desnaturalizarse).
Hay tres grupos de autores a este respecto:
I algunos piensan que no deben usarse soluciones con protenas durante las primeras 24
horas (Moyer19, Baxter3,etc.). Opinan que stas no son ms efectivas que el suero con
electrolitos para el mantenimiento del volumen intravascular. Este principio obvia el
hecho de que en los tejidos no quemados existe una alteracin de la permeabilidad para
el paso de lquidos, pero no de protenas;
I otros creen que las protenas se deben administrar entre 8 y 12 horas despus de la
quemadura (Demling8). Para afirmar sto se basan en una demostracin experimental
realizada por Demling: la recuperacin y el mantenimiento del contenido proteico
plasmtico slo son efectivos una vez transcurridas 8 horas de la quemadura, tras lo
cual pueden mantenerse niveles adecuados mediante la infusin de protenas;
I por ltimo, quienes opinan que las protenas, en particular la albmina, deben utilizarse
desde el mismo inicio de la reanimacin (Evans11, Gmez-Ca12, etc.). Se basan en
que las protenas administradas slo se pierden en el tejido quemado, pero no en el
tejido sano. En este sentido, se ha realizado hace pocos aos en Espaa (Gmez-Ca y
L. Roa12; 1993) un estudio clnico comparando los resultados obtenidos con con
cristaloides -en concreto, con la pauta Parkland- y con coloides -usando la pauta BET
(desarrollada por simulacin digital y basada en un modelo matemtico)-. Los
resultados mostraron que, si bien la estabilidad hemodinmica se mantuvo en ambos
casos, los pacientes tratados con la pauta BET mostraron menor hemoconcentracin,
valores de proteinas en plasma en niveles superiores (por encima de 5 gr/dl) y una
cantidad total de fluido administrado sensiblemente menor, con una menor formacin de
edema y un menor aumento de peso. Una desventaja a considerar es el elevado coste
econmico que supone esta pauta de reanimacin.
Lo que s parece aceptado es que en caso de quemaduras muy extensas (ms del 50% SCQ),
en el caso de pacientes ancianos y cuando ha habido inhalacin de humo, la resucitacin con
coloides no slo provoca menos edema, sino que adems ayuda al mejor mantenimiento de la
estabilidad hemodinmica. En los nios pequeos tambin se requiere con frecuencia la
administacin de coloides, por la drstica reduccin de protenas sricas que en ellos se
produce durante el shock por quemadura.
G Frmulas salinas hipertnicas:
Monafo18 fue hace aos el primero en demostrar que con el uso de soluciones hipertnicas
(240-300 meq/l de ClNa), usando la diuresis como indicador del xito de la misma, se requiere
una menor cantidad total de lquidos y, consecuentemente, se provoca un menor edema.
Paradjicamente, se ha comprobado que el edema intersticial en los tejidos, tanto quemados
como no quemados, resulta ser mayor con esta pauta. El aspecto externo global de menor
edema resultante se debe a que este lquido acumulado en el intersticio proviene del medio
intracelular, aunque no parece que dicha deshidratacin celular sea deletrea. ste es an una
cuestin controvertida.
Es importante destacar que debe vigilarse estrechamente la concentracin srica de sodio, ya
que si sta sobrepasa los 160 meq/dl se corre el riesgo de aparicin de complicaciones
cerebrales (por deshidratacin hipernatrmica) y de que disminuya la diuresis (por un aumento
secundario de la hormona antidiurtica).
Una modificacin de la pauta hipertnica (Warden23) se ha usado para quemados con ms del
40-50% de SCQ y con acidosis metablica, aadiendo bicarbonato a una solucin con 180 meq/
l de sodio. Se usa durante 8 horas, tras lo cual suele ceder la acidosis. Entonces se contina la
reanimacin slo con Ringer lactato.
G Frmulas con dextrano:
El dextrano es un polmero de la glucosa que puede presentar distintos pesos moleculares. Los
ms usados son el Dextrano 40 (40.000 daltons) y el Dextrano 70 (70.000 daltons). ste ltimo
puede presentar problemas alrgicos e interferir con el tipaje sanguneo. El Dextrano 40 mejora
la microcirculacin, al disminuir la agregacin celular, y permite dismuir las necesidades de
fluidos hasta casi la mitad para el correcto mantenimiento de la presin intravascular.
Resucitacin en nios.
Para un nio la pauta de reanimacin debe ser ms precisa que para un adulto con una quemadura
similar. Adems, los nios presentan un reserva fisiolgica global menor.
La necesidad media de fluidos para nios en las primeras 24 horas es de 5.8 ml/kg/%SCQ.
Las pautas de reanimacin descritas para nios se resumen en la siguiente tabla.

Tabla IV. Frmulas para estimar las necesidades de fluidos en quemados peditricos
Pauta de la Unidad Cincinnati

4ml x kg x %SCQ
+
1500ml x m
2
SCQ

Primeras 8h: Ringer Lactato+50mgNaHCO
3
Segundas 8h: RingerLactato
Terceras 8h: RingerLactato+12,5gr albmina

Pauta de la Unidad Galvestone
5000ml/m
2
SCQ
+
2000ml/m
2
SCQ
Primeras 24h:Ringer Lactato+12,5gr albmina
Segundas 24h:Ringer Lactato+12,5gr albmina
3750ml/m
2
SCQ
+
1500ml/m
2
SCQ

TRATAMIENTO MEDICO DEL QUEMADO NO EXTENSO
Criterios de tratamiento ambulatorio
Los pacientes quemados pueden ser tratados hospitalariamente, en servicios de Ciruga Plstica o
Unidades de Quemados, o de forma ambulatoria. Los resultados en el tratamiento de los pacientes
externos son generalmente buenos, siempre que hayan sido correctamente seleccionados para ello.
Los factores a considerar en la decisin de tratar a un paciente ambulatoriamente, lgicamente
acompaados de una buena dosis de sentido comn, son los siguientes: 1) edad del paciente; 2)
extensin de la quemadura; 3) profundidad de la misma; 4) enfermedades previas; 5) lesiones
asociadas; 6) situacin social.
G Edad: Los pacientes menores de 5 aos y los mayores de 60 tienen un riesgo aumentado de
morbilidad y mortalidad tras sufrir una quemadura. En los nios muy pequeos hay que
considerar la posibilidad de malos tratos, lo cual requerira ingresarlos para su proteccin.
G Extensin: A mayor extensin de quemadura, peor pronstico. El clculo aproximado del tanto
por ciento de extensin corporal de una quemadura se hace de acuerdo a la regla de los
nueves (con una variacin para el caso de los menores) tal y como se expone en la fig. 3. Para
realizar un clculo ms exacto, se utilizan las grficas de Lund-Browder, detalladas en la fig. 4.

Debern ser ingresados todos aquellos pacientes que requieran fluidos intravenosos, lo
cual comprende a aquellos adultos con SCQ > 20% y a los nios con SCQ > 10%, as
como a aquellos que, por la causa que fuere, estuvieran previamente deshidratados.
G Profundidad: La profundidad de la quemadura tiene menor importancia a la hora de determinar
la necesidad de cuidado hospitalario. Una excepcin son aquellas quemaduras cuya
profundidad haga prever de entrada que requerirn intervencin quirrgica (sin olvidar que esta
necesidad no es fcil de valorar en primera instancia). Existen casos en que, a pesar de la
necesidad de tratamiento quirrgico, los pacientes pueden ser seguidos ambulatoriamente e
ingresar directamente para la intervencin.
G Enfermedades previas: La existencia de enfermedades previas ensombrecen la evolucin de
la quemadura: insuficiencia renal, insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin arterial,
EPOC, diabetes mellitus, secuelas de alcoholismo, uso de esteroides, obesidad mrbida, etc.
G Lesiones asociadas y etiologa: Especialmente en las quemaduras elctricas (por cada
desde cierta altura) o en aquellas sufridas en accidentes de trfico, el paciente pueden haber
sufrido alguna lesin grave asociada que agrave el pronstico de la quemadura. Las
quemaduras qumicas y las elctricas pueden tener consecuencias graves como, por ejemplo,
alteraciones del ritmo cardaco en las elctricas o hipocalcemia severa en las producidas por
cido fluorhdrico.
G Localizacin de la quemadura: Hay zonas del cuerpo (manos, pies, cara, perin y
articulaciones) que por su localizacin y funcin dificultarn la independencia del paciente. En
otros casos, la distribucin de las quemaduras hace que requieran actuaciones especiales,
como las quemaduras circunferenciales, que pueden precisar escarotoma. Estas situaciones
exigirn el ingreso en un hospital.
G Situacin social: Los pacientes externos deben presentar unas condiciones sociales que
permitan el cuidado e higiene correctos de la lesin, as como disponibilidad para acudir al
hospital a fin de realizar las curas locales y revisiones necesarias.
Tratamiento del quemado no extenso.
Los objetivos son: 1) control del dolor; 2) limpieza y desbridamiento de la quemadura; 3) uso de
agentes tpicos; 4) cobertura de la lesin; 5) elevacin del rea quemada; 6) profilaxis antimicrobiana;
7) controlar el prurito; 8) rehabilitacin (en caso de ser precisa).
G Control del dolor.
El dolor es muy intenso inicialmente y se modera de forma espontnea pasadas unas horas. La
manipulacin de la quemadura durante las curas locales lo intensifica.
La mayora de los pacientes ambulatorios requiere analgsicos, siendo suficiente su
administracin por va oral. En caso de necesitar analgesia intravenosa, hay que proceder al
ingreso hospitalario. Si la intensidad del dolor es leve, suele ser suficiente el empleo de AINEs,
AAS o analgsicos menores. Si es moderada, habr que recurrir a la dihidrocodena oral de
absorcin lenta. Para procedimientos ms dolorosos, como las curas, hay que administrar bolos
de MST oral (0.25 0.5 mgr/Kgr) 60 minutos antes de la cura o morfina subcutnea o
intramuscular (0.1 0.3 mgr/Kgr) 15-30 minutos antes. Muchos pacientes requieren analgesia-
sedacin extra para dormir.
G Limpieza y desbridamiento de la quemadura.
Si la quemadura es qumica, deber irrigarse (no sumergirse) inmediatamente con abundante
agua a chorro durante un periodo prolongado de tiempo, desde 20 minutos hasta 1 hora (a
excepcin de la quemadura por cal viva, que no se debe lavar). Existen antagonizantes
especficos para algunas sustancias qumicas productoras de quemaduras: cido fluorhdrico/
gluconato clcico; fenol/agua y alcohol; fsforo blanco (que, en contacto con el oxgeno,
prende)/SO4Cu al 4% (que forma una pelcula que evita su oxidacin).
Todas las quemaduras deben limpiarse cuidadosamente, usando agua y un jabn antisptico.
De entre todos ellos el que ms eficacia ha demostrado es la clorhexidina, que acta contra la
flora comensal de la piel.
El tratamiento de las ampollas es todava controvertido. Algunos defienden que deben dejarse
intactas, alegando la proteccin que ello supone para la zona quemada y la consiguiente
disminucin del dolor. Pero se ha demostrado que el fluido acumulado en la ampolla contiene
mediadores de la inflamacin, que, si no se eliminan, continuarn actuando localmente, con
potenciales efectos adversos14, como estimular a los fibroblastos favoreciendo la contraccin
de la cicatriz24. Por ello, se aconseja el desbridamiento de la misma. La reabsorcin
espontnea del fluido ocurrira pasada una semana.
G Agentes tpicos.
Hay tres agentes antimicrobianos tpicos de eficacia contrastada (sulfadiacina argntica, nitrato
de plata y acetato de mafenida), aunque cada uno de ellos tenga sus propias ventajas y
desventajas, que se resumen en la tabla V. El ms utilizado es la sulfadiacina argntica, si bien
debe evitarse su uso en el caso de pacientes alrgicos a las sulfamidas o cuando se haya
desarrollado resistencia bacteriana a su accin (un problema creciente en los hospitales). El de
segunda eleccin, en dichos casos, es el acetato de mafenida.
Adems de los tres agentes nombrados, existen otras posibilidades de tratamiento tpico
antimicrobiano, como los siguientes:
I clorhexidina: aunque en determinadas formulaciones (con nitrato de plata, como
difosfonilato...) tiene un espectro de accin similar a la sulfadiacina presenta el
inconveniente de provocar dolor al aplicarla;
I povidona yodada: a pesar de presentar una excelente eficacia desinfectante al ser
aplicada sobre piel sana, en la piel quemada han aparecido problemas secundarios a su
absorcin sistmica (toxicidad renal, tiroidea, sobre los fibroblastos...);
I nitrato de cerio asociado a sulfadiacina argntica: presenta una actividad
antimicrobiana clnica similar a la sulfadiacina (superior in vitro) pero con menos
complicaciones secundarias (alteraciones electrolticas, metahemoglobinemia...);
I antibiticos tpicos (gentamicina, polimixina, mupirocina, nitrofurantona...): su uso se
limita a los casos de infeccin por grmenes concretos.
En cualquier caso, y cualquiera que sea el agente utilizado, debe aplicarse con
prontitud, antes de que ocurra una invasin bacteriana de la quemadura.
Tabla V.
Nitrato de plata Acetato de mafenida Sulfadiacina argntica
Componente activo O,5% en solucin acuosa 11,1% en base hidromiscible 1% en base hidromiscible
Espectro de actividad
antibacteriana
Gramnegativos: bueno
Grampositivos: bueno
Levaduras: bueno
Gramnegativos: bueno
Levaduras: malo
Gramnegativos: variable
Levaduras: bueno
Cuidado de la herida Apsitos oclusivos Exposicin Expuesta o apsitos de
una capa
Ventajas No causa dolor
No hipersensibilidad
No resistencia de
gramnegativos
Mayor eficacia contra
levaduras
Los apsitos reducen la
prdida de calor por
evaporacin
Penetra en la escara
Fcil vigilancia de la herida
No restringe el movimiento
articular
No resistencia de
gramnegativos
No causa dolor
Fcil vigilancia de la
herida, si est expuesta
Fcil de aplicar
No restringe el
movimiento articular si se
usa en exposicin
Mayor eficacia contra
levaduras
Desventajas Dficit de Na, K, Ca, Cl
No penetra escaras
Limita mov. articular
Metahemoglobinemia
(rara)
Argiria (rara)
Tincin de apsito y ropa
Dolor en quemaduras de
espesor parcial
Susceptibilidad a acidosis
por inhibicin de la anhidrasa
carbnica
Reaccin de
hiperensibilidad (7% de los
pacientes)
Neutropenia y
trombocitopenia
Hipersensibilidad (rara)
Penetracin limitada de la
escara
G Cobertura de la quemadura.
El vendaje (con vendas o malla) debe realizarse en condiciones adecuadas de esterilidad.
Deber ser tal que cumpla los siguientes propsitos: absorber el fluido drenado por la lesin,
proteger y aislar la quemadura del exterior y disminuir el dolor de la zona. La periodicidad del
cambio de vendaje en un paciente ambulatorio depende de que se usen o no agentes tpicos
(considerando su vida media), de la cantidad de drenaje, etc. En todo caso, nunca deber
superar las 48 horas, ya que en los pacientes externos es muy importante descartar
visualmente los posibles signos de infeccin cada 24-48 horas.
G Elevacin del rea quemada.
ste es uno de los procedimientos ms efectivos para reducir el edema y, secundariamente, la
infeccin de las zonas quemadas. Se recomienda realizar ejercicios con las reas lesionadas y,
cuando estn en reposo, mantenerlas ligeramente sobre la altura del corazn.
G Profilaxis antimicrobiana.
Todos los pacientes quemados deben recibir profilaxis antitetnica. Si no han sido vacunados
en los ltimos 5 aos, se les debe administrar toxoide y gammaglobulina antitetnica.
El uso de antibiticos sistmicos en pacientes ambulatorios no es necesario si no existen
signos evidentes de infeccin. Por esta razn es muy importante la vigilancia peridica por si
aparecen dichos signos: fiebre, malestar general y cambios atpicos en el aspecto o evolucin
de la quemadura. El uso de antibiticos profilcticos puede desencadenar la aparicin de
resistencias bacterianas -problema creciente en la actualidad-, a pesar de lo cual, sobre todo en
determinadas circunstancias desfavorables, algunos autores lo aconsejan.
G Control del prurito.
El prurito es una manifestacin que genera gran molestia y puede interferir con todo lo anterior.
Su intensidad es muy aguda inmediatamente despus de la epitelizacin de las quemaduras. El
mecanismo que lo produce no est del todo aclarado, aunque parece segura su relacin con la
liberacin de histamina por las clulas cebadas. Por este motivo, los frmacos ms utilizados
para combatirlo son los antihistamnicos.

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