S. Niemczyk i wsp.

206
Goodpasture's syndrome
Adres do korespondencj|:
Prol. dr rao. red. Joarra Va|usz||eW|cz-RoW|rs|a
Ka|edra | K||r||a Nelro|og||, 0|a||zo|erap||
| Croro weWr|rzrycr AV W warszaW|e
02 09Z warszaWa, u|. 8aracra 1a
Te|.: 022 599-2-58, Fax: 022 599-1-58
e-ra||: jo|ra|roW_ ||er.p|
sr|ercz_arWaW.edu.p|
Stanislaw NIEMCZYK
Lukasz WOZNIACKI
Katedra i Klinika NeIrologii, Dializoterapii
i Chorob Wewntrznych WUM w Warszawie
Kierownik:
ProI. dr hab. n. med. J. Matuszkiewicz-Rowinska
Slowa kluczowe:
zespol Goodpasture'a
przeciwciala anty-GBM
alIa3(IV)NC1
przeciwciala ANCA
plazmaIereza
RPGN
Key words:
Goodpasture's syndrome
anti-GBM antibodies
alpha3(IV)NC1
ANCA antibodies
plasmapheresis
RPGN
ZespI Goodpasture'a
ZespI Goodpasture'a jest rzadkq, aIe dobrze scharakteryzowanq jednostkq
chorobowq manifestujqcq si gwaItownie postpujqcym kIbuszkowym zapa-
Ieniem nerek i krwotokami pIucnymi. Typowa dIa tego zespoIu jest obecnosc
przeciwciaI skierowanych przeciwko swoistym antygenom bIony podstawnej
kIbuszkw nerkowych (anty-GBM). PrzeciwciaIa te, wiqzqc si z Iancuchem
aIfa 3 koIagenu typu IV, prowadzq do tworzenia pIksizycw w nerkach. Z uwa-
gi na zIe rokowanie tego zespoIu konieczna jest szybka diagnostyka i wdroze-
nie odpowiedniego Ieczenia.
(NEFROL. DIAL. POL. 2008, 12, 206-209)
Goodpasture's syndrome is a rare but weII-characterized entity with the
manifestation of rapidIy progressive gIomeruIonephritis and Iung hemorrhages.
TypicaIIy, antibodies against specific gIomeruIar basement membrane antigens
(anti-GBM) are present. These antibodies Iead to crescent formation in kidneys
by binding to the aIpha 3 chain of type IV coIIagen. In view of poor prognosis of
this syndrome, quick diagnostics is required and adequate therapy shouId be
impIemented. (NEPHROL. DIAL. POL. 2008, 12, 206-209)
PRACE
POGLADOWE
Definicja i objawy kIiniczne choroby
Zespl Goodpasture'a zostal opisany po
raz pierwszy w 1919 roku przez Ernesta
Goodpasture'a (patrz ramka 1) charaktery-
zuje si obecnosciq przeciwcial skierowa-
nych przeciwko blonie podstawnej klbusz-
kw nerkowych (przeciwciala anty-GBM)
oraz wsplistnieniem objaww klinicznych
ze strony nerek i/lub ukladu oddechowego
[31]. Do objaww tych nalezy najczsciej
krwinkomocz lub krwiomocz, obecnosc wa-
leczkw erytrocytarnych, ostra niewydol-
nosc nerek, zespl nerczycowy oraz pato-
logiczne zmiany w klbuszkach o charakte-
rze plksizycw. Objawami ze strony ukla-
du oddechowego sq krwotoki z pcherzy-
kw plucnych manifestujqce si krwioplu-
ciem i zwikszonq pojemnosciq dyfuzyjnq
dla tlenku wgla. Objawy oglne takie jak
brak apetytu, oslabienie, zle samopoczucie
wystpujq rzadko.
Z zespolem Goodpasture'a czsto wiq-
zany jest termin choroba anty-GBM. Przez
czsc autorw obie te nazwy uznawane sq
za synonimy[5,15]. Drugim terminem cz-
sto wiqzanym z zespolem Goodpasture'a
jest gwaltownie postpujqce klbuszkowe
zapalenie nerek typu l (rapidly progressive
glomerulonephritis type I, RPGN typu l), kt-
re klinicznie objawia si szybko postpujq-
cq utratq funkcji nerek, prowadzqcq w ciq-
gu dni lub tygodni do ich niewydolnosci (kla-
syfikacja RPGN patrz tabela l). W obrazie
histopatologicznym typowq cechq jest obec-
nosc plksizycw, a w badaniach labora-
toryj nych obecnosc przeci wci al anty-
GBM[15].
EpidemioIogia
Czstosc wystpowania zespolu Good-
pasture'a nie jest dokladnie poznana, przede
wszystkim ze wzgldu na rzadkosc tej cho-
roby i brak wiarygodnych badan epidemio-
logicznych. Wedlug danych literaturowych
zapadalnosc w Europie waha si w grani-
cach 0,5-1/1 000 000 mieszkancw/rok [2].
Choc odnotowano zespl Goodpasture'a u
pacjentw w kazdym wieku, zauwazalne sq
2 szczyty zachorowan - w wieku 20-30 i 50-
65 lat. Choroba czsciej wystpuje u mz-
czyzn (M:K=2,6:1),[2,23,36,37].
Patogeneza i zjawiska
immunoIogiczne
Choc zjawiska immunologiczne prowa-
dzqce do rozwoju choroby anty-GBM sq
dosc dobrze poznane, nadal nie jest znana
przyczyna inicjacji tego proces. Jedna z hi-
potez zaklada, ze zaburzona prezentacja
antygenu alfa3(lV)NC1 w grasicy limfocy-
tom T doprowadza do braku tolerancji na
ten antygen [46]. Do czynnikw predesty-
Erres| w|||ar 0oodpas|ure (188-190), arery|ar-
s|| |e|arz | pa|o|og, au|or p|or|ers||cr prac W dz|edz|-
r|e W|ruso|og||, parazy|o|og|| | croro za|azrycr. w
1912 u|orczy| Jorrs |op||rs Ved|ca| 3croo|, W |a-
|acr 191Z-1921 pe|r|| lur|cj prolesora ra |arvard
Ved|ca| 3croo|. wraz z |o|egar| z vardero||| ur|-
vers||y Wyra|az| re|od rodoW|| W|rusW | r||e|sj| ra
zarod|acr |urzycr. uroz||W||o |o produ|cj szcze-
p|ore| r.|r. przec|W|o osp|e praWdz|Wej, duroW|
orzuszreru, gorqczce p|ar|s|ej 0r 3|a||s|ycr oraz
rasoWq |rrur|zacj podczas ll Wojry sW|a|oWej. w
czas|e |rWar|a parder|| grypy W ro|u 1919 ja|o p|erW-
szy op|sa| zesp| rer|oWo-p|ucry, ||ry ooecr|e zWa-
ry jes| jego razW|s||er, por|ro la||u, ze praWdo-
podoor|e op|sary pacjer| r|e r|a| przec|Wc|a| ar|y-
08V, a oojaWy |||r|czre Wyr||a|y z |rle|cj| grypoWej.
Remke 1
Note b|ogref|czne Erneste 0oodpesture'e.
Ernest 0oodpesture's b|ogreph|ce| note.
207 Nefrologia i Dializoterapia Polska 2008 12 Numer 3
nujqcych do rozwoju zespolu Goodpasture'a
nalezy ekspozycja na wglowodory i dym
tytoniowy, inhalacja kokainy oraz infekcje.
Sugeruje si takze istnienie pewnej sklon-
nosci genetycznej uklad HLA DR15 i DR4
sprzyja, a DR1 i DR7 zapobiega wystqpie-
niu choroby [36].
Za objawy kliniczne choroby odpowie-
dzialna jest reakcja nadwrazliwosci typu ll
prowadzqca do wytworzenia przeciwcial
przeciwko blonie podstawnej klbuszkw
nerkowych, a dokladniej przeciwko kolage-
nowi typu lV. Kolagen typu lV znajduje si
w blonie podstawnej klbuszkw nerkowych
i pcherzykw plucnych. W okolo 85% przy-
padkw zespolu Goodpasture'a antygenem
jest niekolagenowa domena NC1 lancucha
3 alfa kolagenu typu lV (alfa3(lV)NC1) [23].
Przeciwciala te nalezq najczsciej do klasy
lgG, rzadziej lgM lub lgA i sq obecne za-
rwno we krwi, jak i in situ w tkance nerek i
pluc. Z badan na zwierztach wiadomo, iz
mozliwe jest bierne przenoszenie zespolu
Goodpasture'a, a czynnikiem patogennym
sq przeciwciala anty-GBM [38,42].
Obecnosc samych przeciwcial anty-
GBM nie jest jednoznaczna z rozpoznaniem
zespolu Goodpasture'a. Z badania Cui Z. i
wsp. wynika, iz przeciwciala lgG swoiscie
reagujqce z antygenem alfa3(lV)NC1 sq
rwniez obecne w surowicy zdrowych ludzi
i stanowiq okolo 0,5% calkowitej frakcji lgG
[10]. Jednak w porwnaniu z przeciwciala-
mi pacjentw z chorobq anty-GBM, takie
naturalne przeciwciala sq w znacznie niz-
szym mianie, nalezq do innej podklasy (lgG2
i lgG4), reagujq tylko z antygenem al-
fa3(lV)NC1 i cechujq si mniejszym powi-
nowactwem [47]. Z kolei powinowactwo
przeciwcial do antygenu alfa3(lV)NC1 ko-
reluje dodatnio ze stopniem uszkodzenia
nerek mierzonym odsetkiem zajtych kl-
buszkw przez plksizyce [11]. U okolo
25% (10-50%) przypadkw przeciwciala
anty-GBM wsplistniejq z przeciwcialami
ANCA (glwnie p-ANCA) [29,48,49]. Obec-
nosc obu typw przeciwcial najczsciej do-
tyczy mlodych kobiet [12]. Jak wykazal Yang
i wsp. u pacjentw ,podwjnie dodatnich
istnieje szersze spektrum przeciwcial anty-
GBM obok przeciwcial anty-alfa3(lV)NC1
obecne sq rwniez przeciwciala przeciwko
antygenom alfa1(lV)NC1, alfa4(lV)NC1 i al-
fa5(lV)NC1 [48].
W patogenezie zespolu Goodpasture'a
niewqtpliwq rol odgrywajq limfocyty T. W
modelu eksperymentalnym limfocyty T re-
agowaly z antygenem alfa3(lV)NC1 i przez
to przyczynialy si do rozwoju choroby [13].
Z kol ei podani e l i mfocytw Treg
CD4+CD25+ myszom wczesniej immunizo-
wanym przeciwko blonie podstawnej kl-
buszkw znacznie zmniejszylo stopien
uszkodzenia nerek, liczb limfocytw CD4+,
CD8+ i makrofagw naciekajqcych klbuszki
nerkowe [18]. Wykazano rwniez, ze wcze-
sna blokada interakcji pomidzy CD154
(CD40L) (limfocyty Th) a CD40 ( komrki
prezentujqce antygeny, APC) hamuje akty-
wacj limfocytw T, znacznie obniza stze-
nie krqzqcych przeciwcial anty-alfa3(lV)NC1,
zmniejsza albuminuri oraz ilosc zlogw lgG
i wlknika w klbuszkach [39].
U chorych z zespolem Alporta po prze-
szczepieniu nerki w okolo 5% przypadkw
rozwija si choroba anty-GBM, ktra dopro-
wadza do utraty przeszczepu [7,24]. W tym
przypadku sugeruje si nieco odmienny
mechanizm powstawania przeciwcial anty-
GBM. W zespole Alporta zwiqzanego z chro-
mosomem X istniejq mutacje i delecje w
genie COL4A5, ktry koduje lancuch alfa 5
kolagenu typu lV [17]. Natomiast w zespole
Alporta dziedziczonego recesywnie, muta-
cje i delecje dotyczq genu COL4A3 i
COL4A4 kodujqce lancuchy alfa 3 i alfa 5
[25]. W przypadku obu typw tego zespolu,
nieprawidlowa budowa kolagenu (brak lan-
cucha alfa 3lub alfa 5) doprowadza do bra-
ku tolerancji na antygen alfa3(lV)NC1 lub
alfa5(lV)NC1 [6,25].
Przebieg kIiniczny
Przebieg kliniczny zespolu Goodpastu-
re'a pod wzgldem utraty funkcji nerek jest
podobny do innych typw RPGN (klasyfika-
cja RPGN patrz tabela ll), jednak objawy
oglne wystpujq rzadko. Do zajcia nerek
dochodzi prawie zawsze. Objawy plucne u
osb mlodych wystpujq w 70-80%, nato-
miast u pacjentw powyzej 60 r.z. znacznie
rzadziej (20%) [30,50]. lstniejq niespjne
dane na temat rokowania pacjenta i funkcji
nerek. Zhao i wsp. podajq, ze roczne prze-
zycie pacjentw z zespolem Goodpasture'a
wynosi 38%, a przezycie nerki tylko 15%
[50]. Z kolei w badaniu Levy'ego i wsp. ro-
kowanie zalezalo od wyjsciowego stzenia
kreatyniny. W grupie, ktra nie wymagala
leczenia dializami (stzenie kreatyniny < 500
mol/L) roczne przezycie chorych i ich ne-
rek wynioslo odpowiednio 100% i 95%. U
pacjentw ze stzeniem kreatyniny powy-
zej 500 mol/L, ale nie wymagajqcych za-
stosowania dializ roczne przezycie wynio-
slo odpowiednio 83% i 82%. Natomiast w
grupie pacjentw wymagajqcych dializ, rocz-
ne przezycie pacjenta i przezycie nerki wy-
nioslo odpowiednio 65% i 8%. Z calej grupy
okolo 50% pacjentw wymagalo leczenia
nerkozastpczego[30 ].
U chorych po przeszczepieniu nerki na-
wrt choroby anty-GBM stwierdza si rzad-
ko, jednak moze on wystqpic nawet w wiele
lat po transplantacji [1,14,27,33]. Uwaza si,
ze korzystnym czynnikiem rokowniczym co
do utrzymania przeszczepu jest brak obec-
nosci przeciwcial anty-GBM przez okres 12
miesicy przed transplantacjq.
Obecnosc objaww ze strony nerek i
pluc nie moze byc automatycznie utozsa-
miane z zespolem Goodpasture'a. W retro-
spektywnej pracy Nilesa i wsp., sposrd 88
pacjentw z zapaleniem nerek i krwotokiem
plucnym, u 48 wykryto przeciwciala ANCA,
u 6 wykryto przeciwciala anty-GBM, a 7
pacjentw bylo ,podwjnie dodatnich [34].
Wi kszosc pacj entw ANCA(+) mi al o
RPGN typu 3; tylko u 8 chorych udalo si
pewnie rozpoznac ziarniniakowatosc Wege-
nera, a u 27 chorych bez obecnosci patolo-
gicznych przeciwcial, objawy nie byly zwiq-
zane z chorobami pluc ani nerek. Jak wyni-
ka z powyzszego badania tylko niewielki
odsetek pacjentw z objawami nerkowymi i
krwotokiem plucnym mial dodatnie przeciw-
ciala anty-GBM (13/88). Dlatego tez, istot-
nym elementem pozwalajqcym na potwier-
dzenie zespolu Goodpasture'a lub choroby
anty-GBM jest badanie przeciwcial anty-
GBM.
Diagnostyka i rznicowanie
Do rozpoznania zesplu Goodpasture'a
niezbdna jest obecnosc objaww klinicz-
nych oraz przeciwcial anty-GBM wykrytych
metodq ELlSA. Dodatni wynik tego bada-
nia wymaga potwierdzenia metodq Western
Blot, gdyz czulosc komercyjnie dostpnych
zestaww ELlSA waha si w granicach 63-
Tebe|e |
K|esyf|kecje gwe|town|e postpujqcego k|buszkowego zepe|en|e nerek ne podstew|e zm|en peto|og|cz-
nych w modyf|kecj| w|esnej [9,35j.
Petho|og|ce| c|ess|f|cet|on of rep|d|y progress|ve g|omeru|onephr|t|s |n own mod|f|cet|on [9,35j.
Typ 1 - przec|Wc|a|a ar|y-08V
Zesp| 0oodpas|ure'a
Crorooa ar|y-08V (zaourzer|a do|yczqce |y||o rere|)
Typ 2 - |orp|e|sy |rruro|og|czre
Po|rle|cyjre zapa|er|e rere|
Pos|rep|o|o|oWe zapa|er|e rere|
Nelropa||a lgA
3LE
V|eszara |r|og|oou||rer|a
8|or|as|o-rozp|eroWe ||ousz|oWe zapa|er|e rere| (VP0N)
8|or|as|e ||ousz|oWe zapa|er|e rere|
Zesp| 3cror|e|ra - |erocra
ld|ora|yczre
Typ 3 - s|qpo|rruro|og|czre (pauc|-|rrure)
Z|arr|r|a| wegerera
Zesp| Crurga-3|rauss
V||ros|opoWe zapa|er|e raczyr (VPA)
Rera|-||r||ed recro||z|rg crescer||c g|oreru|oreprr|||s (NC0N) (War|ar| VPA ograr|czory do rere| )
S. Niemczyk i wsp. 208
100%. Bardzo istotnq informacj daje moz-
liwosc wykrycia swoistych przeciwcial anty-
alfa3(lV)NC1, gdyz ich stzenie silnie kore-
luje z cizkosciq choroby, a usunicie ich z
organizmu za pomocq plazmaferezy wiqze
si z pozytywnq odpowiedziq klinicznq. Nie
ma natomiast dobrej korelacji midzy obja-
wami i rokowaniem a mianem przeciwcial
skierowanym przeciwko innym antygenom
kolagenu lV, takim jak alfa2(lV)NC1 [18,23].
lstotnym elementem w rozpoznaniu jest
stwierdzenie badaniem lF linijnych zlogw
przeciwcial lgG wzdluz blony podstawnej
klbuszkw nerkowych w biopsji nerki [4].
Jak wczesniej wspomniano, u okolo 25%
pacjentw z zespolem Goodpasture' a
wsplistniejq przeciwciala ANCA, rzadziej
przeciwciala ANA, co wymaga rznicowa-
nia z ukladowymi chorobami naczyn (przede
wszystkim z ziarniniakowatosciq Wegene-
ra). W kazdym przypadku zespolu Goodpa-
sture'a (jesli stan oglny pacjenta na to po-
zwala) konieczna jest pilna biopsja nerki,
gdyz umozliwia to postawienie trafnego roz-
poznania, okreslenie rokowania i wdroze-
nie optymalnego leczenia.
Rokowanie
Zespl Goodpasture'a jest najgorzej ro-
kujqcym typem RPGN. Najczstszq przy-
czynq zgonu jest masywny krwotok lub za-
kazenie. Jesli leczenie zostanie wdrozone
odpowiednio wczesnie, najczsciej nie do-
chodzi do trwalych zmian w plucach. Nato-
miast u znacznej liczby pacjentw rozwija
si przewlekla niewydolnosc nerek wyma-
gajqca leczenia nerkozastpczego. Do nie-
korzystnych czynnikw rokowniczych z ze-
spole Goodpasture'a nalezq: koniecznosc
leczenia dializami, stzenie kreatyniny po-
wyzej 600 mol/L w momencie rozpozna-
nia, oliguria lub anuria, zajcie powyzej 85%
klbuszkw nerkowych przez zmiany o cha-
rakterze plksizycw, wysokie miano prze-
ciwcial anty-GBM oraz krwioplucie [12,50].
Nie ma jak dotqd jednoznacznej odpowie-
dzi, czy jednoczesna obecnosc przeciwcial
anty-GBM i ANCA jest korzystnym czynni-
kiem rokowniczym [40,41,49].
Leczenie
Jedynie wczesna diagnostyka i wdroze-
nie leczenia daje nadzieje na odpowiedz
[43]. lstnieje scisla zaleznosc pomidzy st-
zeniem kreatyniny a ilosciq zajtych klbusz-
kw w badaniu biopsyjnym (przy stzeniu
kreatyniny 440 umol/l zajtych jest ponad
75% klbuszkw), determinuje to rokowa-
nie co do przezycia nerki [30].
Nieleczone RPGN typu l w wikszosci
przypadkw prowadzi do zgonu. Choc nie
jest to w pelni udowodnione, wikszosc cho-
rych uzyskuje korzysc z leczenia komple-
ksowego, ktre daje szanse na zahamowa-
nie progresji niewydolnosci nerek i przedlu-
zenie zycia chorego. Pierwszq publikacjq
wskazujqcq na korzystne efekty zlozonego
leczenia z zastosowaniem plazmaferezy
byla praca Johnsona i wsp. (powrt funkcji
nerek u 6/8 chorych leczonych plazmafere-
zq vs 2/9 bez plazmaferezy) [22]. Wyniki
innych prac potwierdzily korzystne efekty
plazmaferezy [2,14,21,31,45]. Jesli jednak
konieczne bylo stosowanie dorazniej diali-
zoterapii, funkcja nerek powracala do nor-
my bardzo rzadko.
Plazmaferez stosuje si w dawce 60
ml/kg m.c./d (maksymalnie 4 litry). Najcz-
sciej osocze chorego wymienia si na albu-
miny ludzkie. Wskazaniem do podania 1-2
litrw swiezo mrozonego osocza jest duze
ryzyko krwawien, np. po biopsji nerki lub przy
krwotokach plucnych [20,30,42,44]. W przy-
padku krwotokw plucnych, plazmaferez
nalezy stosowac u wszystkich chorych z
chorobq anty-GBM [30]. Przy lepszej czyn-
nosci nerek w przypadku obecnosci krwo-
tokw plucnych nie ma pewnosci co do
skutecznosci plazmaferezy, chociaz wik-
szosc klinicystw ja stosuje [2,22]. Lecze-
nie plazmaferezq powinno byc kontynuowa-
ne do ustqpienia krwioplucia i 2-krotnej ne-
gatywizacji przeciwcial anty-GBM. Zazwy-
czej trwa ono 14 dni. Cizki przebieg zespolu
Goodpasture' a z ol i guri q, masywnym
(100%) zajciem klbuszkw nerkowych,
nasilonym wlknieniem lub przedluzaniem
si dializoterapii bez obecnosci krwotokw
plucnych nakazuje zmniejszenie intensyw-
nosci leczenia. Starsze prace sugerowaly
lepsze rokowanie u chorych "podwjnie do-
datnich", czego aktualnie si nie potwierdza
[2,18,32,42].
W pracy retrospektywnej Levy i wsp. z
2004 r. przebadali 20392 chorych na obec-
nosc przeciwcial ANCA (dodatnich 954 cho-
rych, 4,7%) i 4808 na obecnosc przeciwcial
anty-GBM (121 dodatnich, 2,5% z czego
32% chorych mialo takze przeciwciala
ANCA). 81% (27chorych) podwjnie dodat-
nich mialo przeciwciala p-ANCA. Z tych 27
chorych, 17 wymagalo natychmiastowego
leczenia dializami a 11 mialo krwotoki pluc-
ne. Srednie poczqtkowe stzenie kreatyni-
ny wynosilo u nich 636umol/l. Wyniki lecze-
nia chorych podwjnie dodatnich byly po-
dobne jak w grupie chorych bez przeciwcial
ANCA mimo podobnego leczenia[29].
Obok plazmaferezy jednoczesnie stosu-
je si kortykosteroidy i cyklofosfamid. Wik-
szosc chorych otrzymuje metylprednizolon
przez 3-6 dni w dawce pulsacyjnej 500-1000
mg/d, a nastpnie prednizon w dawce 1 mg/
kg m.c./d do uzyskania remisji, po czym
dawk redukuje si do 20 mg dziennie. Po
6 miesiqcach terapii, glikokortykosteroidy
stopniowo si odstawia. Cyklofosfamid po-
daje si zazwyczaj w dawce 2 mg/kg m.c./
d; u chorych powyzej 65 lat nie przekracza
si dawki dobowej powyzej 100 mg. Lek
podaje si przez okres 3 miesicy. Droga
dozylna jest wskazana u chorych, ktrzy nie
mogq przyjmowac lekw doustnie oraz z
oliguriq. Optymalny czas terapii choroby
anty-GBM nie jest znany. Samoistne znik-
nicie przeciwcial anty-GBM trwa 6-9 mie-
sicy [2]. Comiesiczne monitorowanie mia-
na przeciwcial pozwala na stosowanie naj-
krtszej terapii. Utrzymywanie si miana
przeciwcial ponad 4 miesiqce nakazuje le-
czenie podtrzymujqce prednizonem i aza-
tioprynq [14,29]. W takich przypadkach
moze byc wskazane badanie przeciwcial
przeciw NC1 alfa-3 kolagenu lV [8]. Lecze-
nie nie powinno byc krtsze niz 2-3 miesiq-
ce od negatywizacji przeciwcial [14,30]. W
czasie leczenia konieczne jest profilaktyka
przeciwwrzodowa, przeciwgrzybicza i prze-
ciwbakteryjna. Powiklania leczenia to przede
wszystkim infekcje, ktre mogq wymuszac
koniecznosc dodatkowego podawania im-
munoglobulin w dawce 100-400 mg/kg m.c./
d do wymian osocza w czasie plazmaferezy.
Duze nadzieje mogq budzic nowe me-
tody leczenia RPGN, w szczeglnosci im-
munoabsorbcja. lstniejq rwniez doniesie-
nia o skutecznosci innych metod, takich jak
podawanie bialka fuzyjnego CTLA4-lg (dane
eksperymentalne z badan na szczurach),
przeciwcial monoklonalnych anty-TNFa oraz
krliczych globulin antytymocytarnych (ATG)
[3,16,28,29].
Podsumowanie
Zespl Goodpasture'a jest cizkq cho-
robq autoimmunologicznq przebiegajqcq z
gwaltownie postpujqcym klbuszkowym
zapaleniem nerek (RPGN typu 1) i krwoto-
kami plucnymi, ktre wraz z zakazeniami sq
najczstszq przyczynq zgonu. Diagnostyka
tego zespolu opiera si na wykryciu prze-
ciwcial anty-GBM oraz wykonaniu pilnej
biopsji nerki z badaniem w mikroskopie im-
munofluorescencyjnym. Pacjenci wymaga-
jq leczenia kompleksowego zlozonego z gli-
kokortykosteroidw, cyklofosfamidu i pla-
zmaferezy. Chorzy ze stzeniem kreatyni-
ny ponizej 500 mmol/L, majq dobre roko-
wanie dotyczqce przezycia i utrzymania
funkcji nerek. Ci z wyzszym stzeniem kre-
atyniny, niewymagajqcy leczenia nerkoza-
stepczego, dobrze odpowiadajq na inten-
sywnq terapi z zastosowaniem plazama-
ferezy. Natomiast chorzy wymagajqcy lecze-
nia dializami wyjqtkowo rzadko odzyskujq
funkcj nerek. Leczenie kompleksowe po-
winno trwac do uzyskania 2-krotnej negaty-
wizacji przeciwcial anty-GBM. Leczenie pod-
trzymujqce w chorobie anty-GBM nie jest
konieczne, gdyz nawroty sq rzadkie. Rzad-
ko dochodzi rwniez do nawrotu choroby po
przeszczepieniu nerki. Jak do tej pory nie
jest pewne czy rokowanie pacjentw "po-
dwjnie dodatnich" rzni si od chorych z
samymi przeciwcialami anty-GBM. Tacy
chorzy jednak zazwyczaj wymagajq lecze-
nia podtrzymujqcego.
P|sm|enn|ctwo
1. A|mku|st R.0., 8ucke|ew V.Y. Jr, h|rsze| P. et e|.:
Recurrerce ol ar||-g|oreru|ar oaserer| rerorare
ar||oody red|a|ed g|oreru|oreprr|||s |r ar |sogral|.
C||r. lrruro|. lrruropa|ro|. 1981,18, 51.
2. 8o|ton w.K.: 0oodpas|ure's syrdrore. K|drey lr|.
199, 50, 1Z53.
3. 8ooth A., herper L., hemmed T. et e|.: Prospec||ve
s|udy ol TNFa|la o|oc|ade W||r |rl||x|rao |r ar||-reu-
|ropr|| cy|op|asr|c ar||oody-assoc|a|ed sys|er|c
vascu||||s. J. Ar. 3oc. Neprro|. 2001, 15, Z1Z.
4. 8orze 0.8.,6hed|d Y.F., 6o|on 8. et e|.: Reccurer|
0oodpas|eure s d|sease secordary |o a roroc|ora|
lgA1-|appa ar||oody au|oreac||ve W||r |re a|la 1/a|la
2 cra|rs ol |ype lv co||ager. Ar. J. K|d. 0|s. 2005,
15, 39Z.
5. 8oyce N.w., ho|dsworth 8.R.: Pu|rorary rar|les-
|a||ors ol |re c||r|ca| syrdrore ol acu|e g|oreru-
|oreprr|||s ard |urg rerorrrage. Ar. J. K|drey 0|s.
198, 8, 31.
. 8re|nwood 0., Keshten 6., 0ub|er Y.6., Turner
A.N.: Targe|s ol a||oar||ood|es |r A|por| ar||-g|oreru-
|ar oaserer| rerorare d|sease al|er rera| |rars-
p|ar|a||or. K|drey lr|. 1998, 53,Z2.
7. 8rowne 0., 8rown P.A., Tomson 6.R. et e|.:
Re|rarsp|ar|a||or |r A|por| pos|-|rarsp|ar| ar||-08V
d|sease. K|drey lr|. 2001, 5, Z5.
8. 6heryten 0., Yec0one|d 8., 8ug|moto h. et e|.:
Ar urusua| case ol pu|rorary-rera|syrdrore as-
soc|a|ed W||r delec|s |r |ype lv co||age corpos|||or
ard ar||-g|oreru|ar oaserer| rerorare au|o-ar-
||ood|es. Ar. J. K|drey 0|s. 2005, 15, Z13.
209 Nefrologia i Dializoterapia Polska 2008 12 Numer 3
9. 6ouser w.0.: Rap|d|y progress|ve g|oreru|oreprr|-
||s: C|ass|l|ca||or, pa|rogere||c recrar|srs, ard
|rerapy. Ar. J. K|drey. 0|s. 1988, 11, 119.
10. 6u| Z., weng h.Y., Zheo Y.h.: Na|ura| au|o-ar||-
ood|es aga|rs| g|oreru|ar oaserer| rerorare ex-
|s| |r rorra| rurar sera. K|drey lr|. 200, 9, 891.
11. 6u| Z., Zheo Y.h.: Av|d||y ol ar||-g|oreru|ar oase-
rer| rerorare au|oar||ood|es Was assoc|a|ed W||r
d|sease sever||y. C||r. lrruro|. 2005, 11, ZZ.
12. 6u| Z., Zheo Y.h., X|n 0., weng h.Y.: Crarac|er|s-
||cs ard progros|s ol Cr|rese pa||er|s W||r ar||-
g|oreru|ar oaserer| rerorare d|sease. Neprror
C||r. Prac|. 2005, 99, c19.
13. 0een E.0., w||son 0.R., L| Y. et e|.: Exper|rer|a|
au|o|rrure 0oodpas|ure's d|sease: a pa|rogere||c
ro|e lor oo|r ellec|or ce||s ard ar||oody |r |rjury. K|d-
rey lr|. 2005, Z, 5.
14. 0eegens J.K., Artz Y.A., ho|tsme A.J., wetze|s
J.F.: 0u|core ol rera| |rarsp|ar|a||or |r pa||er|s W||r
pauc|-|rrure sra|| vesse| vascu||||s or ar||-08V
d|sease. C||r. Neprro|. 2003, 59, 1.
15. 0e||egher h., Kwen J.T., Jeyne 0.R.: Pu|rorary
rera| syrdrore: a 1-year, s|rg|e-cer|er exper|erce.
Ar. J. K|drey 0|s. 2002, 39, 12.
1. hegen E.6., de Ke|zer R.J., Andressy K. et. e|.:
Corpass|ora|e |rea|rer| ol wegerer's graru|ora-
|os|s W||r raoo|| ar||-|ryrocy|e g|oou||r. C||r.
Neprro|. 1995, 13, 351.
17. hudson 8.0., Ke||ur| R., 0unwer 8. et e|.: Tre
pa|rogeres|s ol A|por| syrdrore |rvo|ves |ype lv
co||ager ro|ecu|es cor|a|r|rg |re a|la 3 (lv) cra|r:
ev|derce lror ar||-08V reprr|||s al|er rera| |rars-
p|ar|a||or. K|drey lr|. 1992, 12, 1Z9.
18. he||merk T., 8ege|merk Y., Unger 6. et e|.: lder||-
l|ca||or ol a c||r|ca||y re|evar| |rrurodor|rar| re-
g|or ol co||ager lv |r 0oodpas|ure d|sease. K|drey
lr|. 1999, 55, 93.
19. Jeyne 0.R., Yershe|| P.0., Jones 8.J. et e|.:
Au|oar||ood|es |o 08V ard reu|ropr|| cy|op|asr |r
rap|d|y progress|ve g|oreru|oreprr|||s. K|drey lr|.
1990, 3Z, 95.
20. Jennette J.6.: Rap|d|y progress|ve cresce|r|c
g|oreru|oreprr|||s. K|drey lr|. 2003, 3, 111.
21. J|nde| K.K.: Varagerer| ol |d|opa|r|c crescer||c
ard d|lluse pro||lera||ve g|oreru|oreprr|||s: Ev|-
derce-oased recorrerda||ors. K|drey lr|. 3upp.
1999, Z0, 333.
22. Johnson J.P., Yoore J. Jr, Aust|n h.A.: Trerapy ol
ar||-g|oreru|ar oaserer| rerorare ar||oody d|s-
ease: ara|ys|s ol progros||c s|gr|l|carce ol c||r|ca|,
pa|ro|og|ca| ard |rea|rer| lac|ors. Ved|c|re (8a|||-
rore). 1985, 1, 219.
23. Ke||ur| R.: 0oodpas|ure syrdrore. K|drey lr|. 1999,
55, 1120.
24. Ke||ur| R., weber Y., Netzer K.0. et e|.: C0L1A5
gere de|e||or ard produc||or ol pos|-|rarsp|ar| ar||-
a|pra 3(lv) co||ager a||oar||ood|es |r A|por| syr-
drore. K|drey lr|. 1991, 15, Z21.
25. Ke||ur| R., ven den heuve| L.P., 8meets h.J. et e|.:
A C0L1A3 gere ru|a||or ard pos|-|rarsp|ar| ar||-
a|pra 3(lv) co||ager a||oar||ood|es |r A|por| syr-
drore. K|drey lr|. 1995, 1Z, 1199.
2. Ke||ur| R., w||son 6.8., weber Y. et e|.: lder||l|ca-
||or ol |re a|pra3(lv) cra|r ol |ype lv co||ager as
|re corror au|oar||ger |r ar||-oaserer| rer-
orare d|sease ard 0oodpas|ure syrdrore. J. Ar.
3oc. Neprro|. 1995, , 11Z8.
27. Khende|we| Y., Yc6orm|ck 8.8., Lejo|e 0. et e|.:
Recurrerce ol ar||-08V d|sease 8 years al|er rera|
|rarsp|ar|a||or. Neprro|. 0|a|. Trarsp|ar|. 2001, 19,
191.
28. Lecz|ke K., Knepp 8., 0erf|er K. et e|.: lrruro-
aosorp||or |r 0oodpas|ure's syrdrore. Ar. J. K|d-
rey 0|s. 2000, 3, 392.
29. Levy J.8., hemmed T., 6ou|thert A. et e|.: C||r|ca|
lea|ures ard ou|core ol pa||er|s W||r oo|r ANCA
ard ar||-08V ar||ood|es. K|drey lr|. 2001, , 1535.
30. Levy J.8., Turner A.N., Rees A.J., Pusey 6.0.:
Lorg-|err ou|core ol ar||-g|oreru|ar oaserer|
rerorare ar||oody d|sease |rea|ed W||r p|asra
excrarge ard |rrurosuppress|or. Arr. lr|err.
Ved. 2001, 131, 1033.
31. Yedore F., Lezerus J.Y., 8redy h.R.: Trerapeu||c
p|asra excrarge |r rera| d|sease. J. Ar. 3oc.
Neprro|. 199, Z, 3Z.
32. Yexwe|| A.0., Ne|son w.E., h||| 6.Y.: Reversa| ol
rera| la||ure |r reprr|||s assoc|a|ed W||r ar||ood|es
|o g|oreru|ar oaserer| rerorare. 8VJ 1988, 29Z,
333.
33. Netzer K.0., Yerke| F., weber Y.: 0oodpas|ure
syrdrore ard erd-s|age rera| la||ure - |o |rarsp|ar|
or ro| |o |rarsp|ar|? Neprro|. 0|a|. Trarsp|ar|. 1998,
13, 131.
34. N||es J.L., 8ott|nger E.P., 8eur|ne 0.R. et e|.: Tre
syrdrore ol |urg rerorrrage ard reprr|||s |s usu-
a||y ar ANCA-assoc|a|ed cord|||or. Arcr. lr|err.
Ved. 199, 15, 110.
35.0wens K.6.: Rap|d|y Progress|ve 0|oreru|oreprr|-
||s. eVed|c|re. 2001.
3. Phe|ps R.0., Rees A.J.: Tre |LA corp|ex |r
0oodpas|ure's d|sease: a rode| lor ara|yz|rg sus-
cep||o||||y |o au|o|rrur||y. K|drey lr|. 1999, 5, 138.
37. Pusey 6.0.: Ar|| - g|oreru|ar oaserer| rerorare
d|sease. K|drey lr|. 1999, 1, 1535.
38. Ne||son E.0., Ke||ur| R., 8un Y.J. et e|.: 3pec|l|c||y
ol 0oodpas|ure au|oar||ood|es lor |re recoro|rar|
rorco||agerous dora|rsol rurar |ype lv co||ager.
J. 8|o|. Crer. 1993, 28, 8102.
39. Reyno|ds J., Khen 8.8., A||en A.R. et e|.: 8|oc|-
ade ol |re C0151-C010 cos||ru|a|ory pa|rWay pre-
ver|s |re deve|oprer| ol exper|rer|a| au|o|rrure
g|oreru|oreprr|||s. K|drey lr|. 2001, , 1111.
40. Reyno|ds J., Norgen V.A., 8hembre U. et e|.: Ar||-
C08 roroc|ora| ar||oody |rerapy |s ellec||ve |r |re
prever||or ard |rea|rer| ol exper|rer|a| au|o-|r-
rure g|oreru|oreprr|||s. J. Ar. 3oc. Neprro|. 2002,
13, 359.
41. Rutgers A., 8|ot Y., ven Peessen P. et e|.: Coex|s|-
erce ol ar||-g|oreru|ar oaserer| rerorare ar||-
ood|es ard rye|operox|dase-ANCAs |r crescer||c
g|oreru|oreprr|||s. Ar. J. K|drey 0|s. 2005, 1, 253.
42. 8edo Y., Ne|to |., 0k|gek| T.: Trarsler ol ar||-
g|oreru|ar oaserer| rerorare ar||oody-|rduced
g|oreru|oreprr|||s |r |rored ra|s W||r |so|ogous ar||-
ood|es lror |re ur|re ol reprr|||c ra|s. J. Pa|ro|. 1989,
158, 325.
43. 8evege 6.0., Pusey 6.0., 8owmen 6. et e|.:
Ar||g|oreru|ar oaserer| rerorare ar||oody-re-
d|a|ed d|sease |r |re 8r|||sr |s|es 1980-1. 8r. Ved. J.
198, 292, 301.
44. 8m|th P.K., 0'Ap|ce J.F.: P|asrapreres|s |r rap|d|y
progress|ve g|oreru|oreprr|||s (ed||or|a|). Ar. J.
Ved. 19Z8, 5, 51.
45. wo|f 0., hochegger K., wo|f A.Y. et e|.: C01-
C025 regu|a|ory T ce||s |rr|o|| exper|rer|a| ar||-
g|oreru|ar oaserer| rerorare g|oreru|oreprr|-
||s |r r|ce. J. Ar. 3oc. Neprro|. 2005, 1, 130.
4. wong 0., Phe|ps R.0., Turner A.N.: Tre 0ood-pas-
|ure ar||ger |s expressed |r |re rurar |ryrus. K|d-
rey lr|. 2001, 0, 1ZZZ.
47. Yeng R., 6u| Z., he||merk T. et e|.: Na|ura| ar||-
08V ar||ood|es lror rorra| rurar sera recogr|ze
a|pra3(lv)NC1 res|r|c||ve|y ard recogr|ze |re sare
ep||opes as ar||-08V ar||ood|es lror pa||er|s W||r
ar||-08V d|sease. C||r. lrruro|. 200Z, 121, 20Z.
48.Yeng R., he||merk T., Zheo J. et e|.: Ar||ger ard
ep||ope spec|l|c||y ol ar||-g|oreru|ar oaserer| rer-
orare ar||ood|es |r pa||er|s W||r goodpas|ure d|s-
ease W||r or W||rou| ar||-reu|ropr|| cy|op|asr|c ar-
||ood|es. J. Ar. 3oc. Neprro|. 200Z, 18, 1338.
49. Yeng 0., Teng Z., 6hen Y. et e|.: Ar||reu|ropr|| cy-
|op|asr|c ar||ood|es (ANCA) |r Cr|rese pa||er|s W||r
ar||-08V crescer||c g|oreru|oreprr|||s. C||r.
Neprro|. 2005, 3, 123.
50. Zheo J., Yeng R., 6u| Z. et e|.: Crarac|er|s||cs ard
ou|core ol Cr|rese pa||er|s W||r oo|r ar||reu|ropr||
cy|op|asr|c ar||oody ard ar||g|oreru|ar oaserer|
rerorare ar||ood|es. Neprror C||r. Prac|. 200Z,
10Z, c5.