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Facilitating Speech in the Patient With a Tracheostomy

Resumen
Un tubo de traqueotoma disminuye la capacidad del paciente para comunicar
eficazmente. La capacidad de hablar proporciona una mejora importante en la calidad de
vida de un paciente con una traqueotoma. En pacientes ventilados mecnicamente, el
habla puede ser proporcionada por el uso de un tubo de traqueotoma Hablar, usando una
tcnica de cuff hacia abajo con una vlvula de habla, y utilizando una tcnica de cuff hacia
abajo sin una vlvula de habla. El habla puede ser facilitado en pacientes con un tubo de
traqueotoma que estn respirando espontneamente por el uso de un tubo de
traqueotoma hablando, mediante el uso de una tcnica de cuff hacia abajo con el dedo
de oclusin del tubo de traqueotoma proximal, y con el uso de una tcnica de cuff hacia
abajo con un En trminos de la vlvula. El trabajo en equipo entre el paciente y el equipo
de atencin al paciente (terapeuta respiratorio, logopeda, enfermera y mdico) puede dar
lugar a la restauracin efectiva de expresin en muchos pacientes con una traqueotoma
a largo plazo.
La colocacin de una traqueotoma facilita la ventilacin mecnica a largo plazo, minimiza en gran volumen de
aspiracin, y evita la obstruccin de la va area superior. Sin embargo, tambin disminuye la capacidad del
paciente para comunicar eficazmente. Es posible restaurar la voz en muchos pacientes con traqueotoma con
capacidad cognitiva intacta y exenta de laringe o disfuncin farngea. La capacidad de hablar proporciona una
mejora en la calidad de vida de un paciente con una traqueotoma. Con el fin de lograr voz adecuada, se
requiere una presin subgltica (traqueal) de 2 cm de H2O. En las personas normales, la presin traqueal es
de 5-10 cm H2O durante el habla. El flujo a travs de la va area superior durante el habla normal es de 50-
300 ml / s (3-18 l / min). Hay una variedad de tcnicas para lograr esto en pacientes traqueostomizados que
son o bien dependientes del respirador o respiracin espontnea. El propsito de este trabajo es describir
estos mtodos.

La figura. 1. Tubo para hablar de la traqueotoma. Ntese que la salida de flujo de aite est por encima de la
banda y proporciona un flujo a travs de la va area superior para facilitar el habla. La flecha indica el punto
de flujo de gas en la trquea por encima del cuff. (Adaptado de ilustraciones proporcionadas por cortesa de
Smiths Medical, Keene, Nueva Hampshire.)



Facilitacin de habla en el Paciente con Traqueostomia ventilador-dependiente

La cnula de traqueotoma voz

La cnula de traqueotoma voz (Fig. 1) se dise para ayudar al paciente a hablar en voz baja y susurrada.
Con el cuff inflado, una lnea de gas con un puerto pulgar est conectado a una fuente de gas. El flujo se
ajusta a 4-6 L / min y el puerto pulgar est ocluida por el paciente o cuidador. El gas pasa a travs de la
laringe, lo que permite al paciente a hablar en un susurro suave. Tenga en cuenta que La cnula de
traqueotoma voz permite el uso de la voz con el cuff inflado. Por lo tanto, esta tcnica desacopla el habla y la
respiracin. No hay prdida de la ventilacin durante el habla con este dispositivo, y el cuff inflado reduce el
riesgo de aspiracin. Existen varias limitaciones para el uso de la cnula para hablar de traqueostoma, y por
estas razones no se usa comnmente este tubo. A menos que se inserte este tubo en el momento del
procedimiento de traqueotoma, el uso de este tubo requiere un cambio de tubo. En muchos casos, la calidad
de la voz no es buena - un susurro en el mejor de los casos. La calidad de voz puede mejorar con flujos ms
altos, pero esto puede ser asociada con una potencialmente mayor riesgo de lesiones de las vas
respiratorias. Si la resistencia al flujo de aire retrgrada a travs del estoma es menor que a travs de la va
area superior, gran parte del flujo agregado pueden filtrarse desde el sitio del estoma y que no est
disponible para el habla. Un estudio inform complicaciones con estoma asociados al uso de La cnula de
traqueotoma voz, pero el tubo utilizado en ese estudio ya no est disponible comercialmente (Comunicacin -
Trach I). Secreciones en las vas respiratorias superiores pueden interferir con la calidad de la voz, y las
secreciones por encima del cuff puede dar lugar a una lnea de flujo de gas obstruido. Una limitacin
importante es la necesidad de un asistente para controlar el flujo de gas en muchos pacientes. Tambin se ha
observado que varios das de uso pueden ser necesarios antes de que el paciente es capaz de desarrollar
voz con este dispositivo. La prctica y la formacin pueden ser necesarios para dominar el uso de este
dispositivo, e incluso con los mismos, algunos pacientes no pueden desarrollar la voz adecuada. Un La cnula
de traqueotoma voz, que sin embargo, no est disponible comercialmente, ha sido descrito. Est configurado
especialmente de modo que el cuff se infla con presin positiva y se desinfla durante la fase espiratoria (fig.
2). Este tubo se utiliz en 16 pacientes, y todos menos uno fueron capaces de hablar con este tubo. No hubo
cambios en la PaO2 PaCO2 o con el uso de este tubo.



La figura. 2. La cnula de traqueotoma voz. El cuff se expande con presin positiva del ventilador, lo que
resulta en la inflacin de los pulmones sin una fuga a travs de la va area superior. En la exhalacin, el
brazalete se desinfla y parte del gas exhalado sale a travs de las cuerdas vocales, lo que permite al paciente
hablar.


Cuff Abajo con vlvula de habla

Cuando se utiliza una vlvula de habla con el cuff desinflado o con un tubo sin dobladillo. el gas fluye desde el
ventilador en el tubo de traqueotoma durante la inhalacin. pero sale a travs de la va area superior
durante la exhalacin (fig. 3). En otras palabras. la vlvula de habla es una vlvula de una va diseada para
insertarse en la abertura proximal de la cnula de traqueotoma. Antes de colocar la vlvula de habla. el cuff
debe estar completamente desinflado. Puede ser necesario aumentar la entrega de marea - volumen del
ventilador para compensar la prdida de volumen a travs de la va area superior durante la fase inspiratoria.
Algunos pacientes son capaces de controlar el tono muscular orofarngea lo suficiente como para minimizar la
fuga a travs de la va area superior durante la fase inspiratoria. Las alarmas en la mayora de los
ventiladores de cuidados crticos son intolerantes de una vlvula de habla. Esto puede ser abordado mediante
el uso de un ventilador con un modo de vlvula de habla (por ejemplo. Puritan Bennete 760) o un ventilador
de asistencia domiciliaria porttil. Humidificadores trmicos pueden ser utilizados con una vlvula de habla.
Sin embargo. un intercambiador de calor - humedad no debe ser utilizado. porque no hay gas exhalado que
pase a travs de ella si una vlvula de habla est puesta en su lugar.
Si un sistema cerrado en - lnea se utiliza como sistema de aspiracin. la vlvula de habla debe ser
conectado al puerto de lado para permitir que el catter pase fcilmente en el tubo de traqueotoma. El
volumen de espacio muerto en el circuito del ventilador no es importante cuando se utiliza una vlvula de
habla. porque no hay potencial para la respiracin del aire exhalado en el circuito. Deflacin del cuff
adecuado. tamao del tubo de traqueotoma. la posicin del tubo de traqueotoma. y la obstruccin de la va
area superior se deben evaluar si el paciente no es capaz de exhalar adecuadamente a travs de la va
area superior. Algunos pacientes se quejan de incomodidad debido al flujo de aire a travs de la va area
superior cuando la vlvula de habla est en su lugar. Esto puede ser el resultado de secado de las
membranas farngeas. incapacidad para ventilar adecuadamente. y el aumento de los niveles de ruido. Esto
puede ser el resultado de la disminucin de la faringe o el tono de laringe debido a la debilidad o atrofia por
falta de flujo a travs de la va area superior durante la ventilacin mecnica prolongada. Esto puede ser
abordado mediante el uso de una deflacin del cuff lenta durante varios minutos. La colocacin inicial de la
vlvula de habla puede estimular la tos. que puede ser el resultado de secreciones agrupados por encima del
cuff. Esto puede ser minimizado por el aclaramiento de las secreciones farngeas y traqueales antes de que
se desinfla el cuff. Algunos pacientes pueden comunicarse tanto durante la inspiracin y la fase espiratoria del
ventilador. Esto slo es un problema si resulta en una ventilacin inadecuada durante el habla. Un patlogo
del lenguaje puede ayudar a los pacientes que tienen dificultades para adaptarse a la vlvula de habla. Passy
et al15 informaron de su experiencia en una serie de 15 pacientes dependientes en los que se utiliz una
vlvula de habla. En los 15 pacientes se observ una mejora en la inteligibilidad de la voz. la fluidez del
discurso. la eliminacin de la vacilacin del habla, y el tiempo de habla. En una serie de 10 pacientes
dependientes crnicos. Manzano et al16 informaron de que una vlvula de habla fue eficaz para mejorar la
comunicacin en 8 de los 10 pacientes. En un paciente. el uso de la vlvula de habla no fue posible debido a
la ventilacin adecuada no era posible con el aire del cuff. En un segundo paciente. la vlvula de habla no era
eficaz debido a la disfuncin laringofarngea.



La figura. 3. La colocacin de una vlvula de habla entre el ventilador y los resultados de el gas exhalado
pasa a travs de la va area superior en el tubo de traqueotoma (en lugar de en el circuito del ventilador).
(Adaptado de ilustraciones cortesa de Passy-Muir, Irvine, California.)


La figura. 4. El flujo de aire durante el discurso a la ventilacin apoyada. Los crculos negros representan las
oclusiones y el crculo gris representa una impedancia ms alta de lo normal. Durante la inhalacin
(izquierda), el aire fluye tanto hacia los pulmones y a travs de la laringe. Durante la exhalacin habitual
(centro), la mayor parte de los flujos de aire hacia el ventilador. Esto se debe a la impedancia del circuito del
ventilador es mucho menor que la de la va de laringe durante la produccin del habla. Con la presin
espiratoria final positiva (PEEP) (derecha), la impedancia del circuito del ventilador es ms alta de lo normal,
por lo que ms aire fluye a travs de la laringe. (De referencia 18, con autorizacin.)



La figura.. 5 Izquierda: Los cambios en la velocidad de la voz (slabas por minuto) de tiempo inspiratorio
prolongado (TI), la presin espiratoria final positiva (PEEP), y TI alargado ms PEEP. Derecha: Los cambios
en la velocidad de la voz con el 5, 8 y 12 cm H2O de PEEP. (De referencia 18, con autorizacin.)







La figura. 6. Ondas de presin traqueal generados durante la produccin del habla con una vlvula de un solo
sentido y con una presin espiratoria final positiva (PEEP) de vlvula ajustado a 15 cm H2O.



La figura.. 7 Izquierda: La grabacin de un paciente durante un ensayo vocal-holding con ventilacin
mandatoria continua (CMV) y la presin de soporte de ventilacin (PSV). Tenga en cuenta el aumento en el
tiempo de inspiracin durante el habla y la mejora en la duracin del discurso durante la inhalacin y la
exhalacin con el PSV, en comparacin con el CMV. PT? la presin traqueal. Derecha: Distribucin de la
duracin mxima expresin durante las fases del ciclo respiratorio durante una prueba de lectura con CMV y
el PSV. (De referencia 21, con autorizacin.).


Cuff abajo sin vlvula de habla

Hoit et al17 - 20 han publicado varios artculos relacionados con Cuff abajo sin vlvula de habla para facilitar
el habla sin el uso de una vlvula de habla. Ellos han demostrado que las manipulaciones simples sobre el
ventilador permiten que el paciente hable tanto durante la fase inspiratoria y la fase espiratoria. Por otra parte.
la falta de una vlvula de habla puede aumentar la seguridad de la va area superior si esta se obstruye. Si
se desinfla el cuff. el gas puede escapar a travs de la va area superior durante la fase inspiratoria (fig. 4).
Durante el discurso. esto ha demostrado ser aproximadamente el 15 % del volumen corriente entregado. lo
que puede causar un pequeo aumento en la PCO2 (_ 5 mm de Hg) Esta prdida da como resultado la
capacidad de hablar durante la fase inspiratoria. Se ha demostrado que incrementando el setting de tiempo
de inspiracin en el ventilador, se aumenta la tasa de respiracin (slabas por minuto) (Fig. 5) Si la presin
positiva espiratoria final (PEEP) que se establece en el ventilador es cero. la mayor parte de la de gas
exhalado sale a travs del circuito del ventilador en lugar de la va area superior. En esta situacin. hay poca
capacidad de hablar durante la fase espiratoria. Si la PEEP en el ventilador es mayor a cero. entonces es ms
probable que se produzca el flujo expiratorio a travs de la va area superior. lo que aumenta la velocidad de
habla. El uso de un tiempo inspiratorio ms largo y un superior PEEP son aditivos en su capacidad para
mejorar la velocidad de habla (ver. Fig. 5). Presin traqueal (importante para el habla) es similar con el uso de
PEEP y el uso de una vlvula de habla (Fig.. 6). Al prolongar el tiempo inspiratorio y el uso de PEEP. los
pacientes con ventilacin mecnica con una traqueotoma pueden ser capaz de utilizar un 60-80% del ciclo de
respiracin para hablar. Anecdticamente. he observado este tipo de pacientes que son capaces de hablar en
todo el ciclo del respirador sin pausas para respirar. Esto es una diferencia con los sujetos normales sin tubos
de traqueotoma. que hablan slo durante la fase espiratoria. El ventilador suele fluir en ciclos durante la
ventilacin con presin de soporte. En la presencia de una fuga a travs de la va area superior. el ventilador
puede fallar al hacer el ciclo de manera apropiada. y por lo tanto resultar en una fase inspiratoria prolongada.
Aunque esto normalmente sera considerado indeseable. podra facilitar el habla. Prigent et al 21 informaron
de que la presin de apoyo con PEEP y el aire del cuff result en un aumento en el tiempo inspiratorio durante
el habla. y esta mejora de la duracin de voz tanto durante la inspiracin y la fase espiratoria (fig. 7). Esto
ocurri con un efecto mnimo sobre las variables de intercambio de gas.


Los pacientes no ventilados mecnicamente

La cnula de traqueotoma voz
Aunque la prctica no es comn, La cnula de traqueotoma voz se puede utilizar en un paciente con una
traqueotoma que no se ventila mecnicamente. Por ejemplo, esto puede ser considerado en un paciente que
es cognitivamente capaz de hablar, pero est en riesgo de aspiracin si el cuff se desinfla.

Cuff Abajo con vlvula de habla
Con el cuff hacia abajo (o con un tubo sin globo), el paciente (o cuidador) pueden colocar un dedo sobre la
abertura proximal de la cnula de traqueotoma para dirigir aire a travs de la va area superior y por lo tanto
producir el habla (fig. 8) 0,22 Algunos pacientes son bastante fcil con esta tcnica, pero muchos no tienen la
coordinacin para dominar este mtodo.



Cuff Abajo con vlvula de habla
En el paciente con respiracin espontnea. una vlvula de habla dirige el gas exhalado a travs de la va
area superior. que puede permitir que el paciente para hablar (fig. 9). Este es probablemente el mtodo ms
comn utilizado para facilitar el habla en pacientes con tubos de traqueotoma con respiracin espontnea.
Aunque muchos pacientes pueden utilizar este mtodo eficaz. hay varias contraindicaciones para el uso de
una vlvula de habla (Tabla 1). La vlvula de habla debe ser utilizado slo para un paciente que est
despierto, atento, y el intento de comunicarse. El paciente debe ser capaz de exhalar alrededor del tubo de
traqueotoma y a travs de la va area superior. El paciente debe ser mdicamente estable y debe ser capaz
de tolerar la deflacin del cuff. Aunque la vlvula de habla puede facilitar expectoracin de las secreciones
orales. se pueden producir problemas de drenaje bronquial si el paciente cuenta con abundantes secreciones.
El riesgo de aspiracin del paciente debe ser evaluado antes de colocar la vlvula de habla. La vlvula de
habla es generalmente considerada inadecuada en un paciente con riesgo de aspiracin bruto. Sin embargo.
la aspiracin silenciosa puede ocurrir incluso con el cuff inflado. La entrada de un patlogo del habla y el
lenguaje y el uso de tcnicas como la evaluacin endoscpica de fibra ptica de la deglucin puede ser til
para evaluar el riesgo de aspiracin con la deflacin del cuff. El paciente debe ser capaz de exhalar
eficazmente alrededor del tubo de traqueotoma cuando se coloca la vlvula de habla. Esto se puede evaluar
mediante la medicin de la presin traqueal con la vlvula de habla en su lugar (Fig. 10). Si la presin traqueal
es _ 5 cm H2O durante la exhalacin pasiva (sin hablar) con la vlvula de habla en su lugar, esto puede
indicar excesiva resistencia espiratoria. En las vas respiratorias altas. se deben evaluar la presencia de
obstruccin (por ejemplo. tumor. estenosis. granulacin tejidos. secreciones). El tamao del tubo de
traqueotoma debe ser evaluada y la consideracin dada a reducir el tamao del tubo.


El cuff en un tubo de traqueotoma tambin puede crear un obstculo, incluso cuando est desinflado. Se
debe considerar el uso de un tubo sin cuff o un cuff estanco a eje. El uso de un tubo de traqueotoma
fenestrado tambin puede ser considerado. Antes de colocar la vlvula de habla. el cuff debe estar
completamente desinflado. Antes de desinflado del cuff de la va area superior debe estar libre de
secreciones. Un deflacin del cuff lenta menudo facilita una transicin ms suave para el paciente al flujo de
aire en la va area superior. El tracto respiratorio inferior puede necesitar ser aspirado despus de desinflar
el cuff debido a la aspiracin de secreciones de encima del cuff. La capacidad del paciente para tolerar la
vlvula de habla se puede evaluar brevemente por la oclusin dedo del tubo de traqueotoma despus de la
deflacin del cuff. Una vez que se coloca la vlvula de habla. evaluar cuidadosamente la capacidad del
paciente para respirar. Muchos pacientes inicialmente toleran perodos cortos de habla-vlvula-colocacin por
lo tanto se deben aclimatar. Si el paciente experimenta dificultad con la depuracin de la va area cuando la
vlvula de habla est en su lugar. la vlvula debe ser removida para que el paciente pueda ser aspirado. Si el
paciente muestra signos de dificultad respiratoria. retire la vlvula de habla inmediatamente y volver a evaluar
la permeabilidad de la va area superior. El oxgeno puede ser administrado. mientras la vlvula de habla
est en su lugar. con el uso de un collar de traqueotoma o un adaptador de oxgeno en la vlvula de habla. El
paciente puede inhalar a travs de la va area superior cuando la vlvula de habla est en su lugar. Esto es
ms probable en un tubo de traqueotoma pequeo. en el que la resistencia inspiratoria a travs del tubo
puede ser mayor que la resistencia a travs de la va area superior. Cuando esto ocurre. la administracin de
oxgeno a la va area superior puede ser necesaria (por ejemplo. cnula nasal). La humedad puede ser
aplicada usando un collar de traqueotoma. pero un filtro intercambiador de calor y humedad no debe ser
utilizado. ya que el paciente no va a exhalar a travs del intercambiador de calor y de humedad. Si se les da
medicamentos en aerosol inhalado. la vlvula de habla debe ser removida durante este tratamiento. Ha
habido varias evaluaciones de las caractersticas aerodinmicas de las vlvulas de habla. La resistencia
inspiratoria a travs de vlvulas de habla han sido reportadas en alrededor de 2,5 cm H2O/l/s a un flujo de 0.5
L / s. y es similar entre las vlvulas de varios fabricantes. Vlvulas de habla pueden ser parcialmente abiertas
o parcialmente cerradas. El diseo parcialmente abierto puede resultar en el cierre incompleto durante la
exhalacin. lo que resulta en el flujo espiratorio a travs de la vlvula (Fig. 11). que limita el flujo a travs de la
va area superior y la capacidad de hablar. Adems de permitir el habla. el uso de una vlvula de pico puede
tener otros beneficios. Algunos estudios han sugerido que la vlvula de habla puede mejorar la deglucin y
disminuir el riesgo de aspiracin. aunque esto ha sido debatido por otros. Debido a que los pacientes inhala a
travs del tubo de traqueotoma y exhala a travs de la va area superior. la re-respiracion (espacio muerto)
puede reducirse. pero esto no se ha estudiado. El uso de una vlvula de habla puede tambin permitir al
paciente controlar la exhalacin (por ejemplo, los labios fruncidos en el paciente con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica). pero esto tambin no se ha estudiado adecuadamente. Las mejoras en el olfato tambin
han sido reportados con el uso de una vlvula de habla.




La figura. 8. Tcnica de oclusin de dedo para dirigir el gas exhalado a travs de la va area superior en
lugar de a travs del tubo de traqueotoma.
La figura. 9. Hablando vlvulas para uso con un tubo de traqueotoma. Las flechas indican el flujo de gas
durante la inhalacin y la exhalacin. (Adaptado de ilustraciones cortesa de Passy-Muir, Irvine, California y
Tyco Healthcare, Pleasanton, California.)








Tabla 1. Vlvula de habla.Contraindicaciones
Paciente inconsciente o en estado de coma
Inflado baln del tubo de traqueostoma
El tubo de traqueostoma con baln-Foam
Grueso y secreciones abundantes
Obstruccin de la va area superior Severo
mecnica pulmonar anormales que impiden suficiente exhalacin (alta resistencia, alto cumplimiento)
Vlvulas de habla no estn diseados para su uso con tubos endotraqueales




La figura. 10. Equipo utilizado para medir la presin traqueal cuando se aplica una vlvula de habla.

Resumen
La capacidad de hablar es un aspecto importante de la calidad de vida de los pacientes con una
traqueotoma. Una variedad de tcnicas para lograr esto son disponibles para ya sea mecnicamente
ventilado o pacientes con respiracin espontnea. El trabajo en equipo entre el paciente y el equipo de
atencin al paciente (terapeuta respiratorio, logopeda, enfermera, mdico) puede dar lugar a la restauracin
de expresin en muchos pacientes con traqueotoma a largo plazo.

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