Marchesan IQ, Furkim AM. Manobras utilizadas na reabilitao da deglutio.

In: Costa M,
Castro LP. Tpicos em deglutio e disfagia. Rio de J aneiro: Medsi; 2003. p.375-84

Manobras utilizadas na reabilitao da deglutio

Dra. Irene Queiroz Marchesan
Dra. Ana Maria Furkim

Dra. Irene Queiroz Marchesan
Diretora do CEFAC Sade e Educao www.cefac.br
Titulao: Doutor em Educao pela UNICAMP Universidade de Campinas
Endereo: Rua Cayowa, 664 CEP 05018-000 So Paulo SP Brasil.
Telefone: 55- 11 3868.0818
E-mail: irene@cefac.br


A deglutio uma ao complexa que ocorre de maneira contnua e
automtica. Para melhor compreenso foi dividida em fases. Alguns autores a
dividem em trs fases, oral, farngea e esofgica e outros em quatro fases
acrescentando inicialmente a preparatria. Esta fase seria basicamente a
mastigao ou a preparao do bolo, para que o mesmo possa ser transportado
para a faringe, e em seguida para o esfago sabido que por trs deste ato
aparentemente simples e pouco perceptvel pelos indivduos normais, existe um
importante e complexo sistema neuromuscular para que esta ao possa ocorrer
sem alteraes. Muitos msculos e pares enceflicos esto envolvidos
diretamente nesta ao.
A deglutio tem sido tratada pelos fonoaudilogos desde h muitos anos.
Inicialmente quando um indivduo apresentava deglutio alterada, era
encaminhado aos fonoaudilogos pelos dentistas. Estes, ao reabilitar a ocluso
observavam que os movimentos da lngua fossem na fala ou na deglutio,
poderiam influenciar o posicionamento dos dentes. Desta forma, o trabalho mais
formal com deglutio, realizado pelos fonoaudilogos, foi iniciado no Brasil por
causa das alteraes oclusais.
O trabalho dos fonoaudilogos se expandiu e muitos destes profissionais
foram trabalhar em hospitais. Neste novo ambiente de trabalho outras alteraes
foram mais bem compreendidas e tem incio o trabalho com as disfagias
orofaringeanas. Mas, afinal o que a disfagia? Seria algo diferente da deglutio
inicialmente trabalhada junto aos casos odontolgicos?
Furkim e Silva, 1999
(1)
realizaram extensa reviso da literatura para
diferenciar a deglutio que tratada pelos especialistas em Motricidade Oral da
disfagia, que tratada pelos fonoaudilogos envolvidos com alteraes da
deglutio que afetam a alimentao e nutrio do indivduo.
Reproduziremos aqui as definies dadas por estas autoras. A deglutio
o ato de engolir, responsvel por levar o alimento e/ou saliva desde a boca at o
estmago ( o que ). Este ato se processa por complexa ao neuromuscular
sinrgica eliciada voluntariamente ( do que depende a sua eficincia ), tendo a
finalidade de satisfazer os requisitos nutricionais do indivduo e proteger a via
1
area com manuteno do prazer alimentar ( para qu se efetiva ) p.5. A
disfagia orofarngea deve ser entendida como um distrbio de deglutio, com
sinais e sintomas especficos, que se caracteriza por alteraes em qualquer
etapa e/ou entre as etapas da dinmica da deglutio, podendo ser congnita ou
adquirida aps comprometimento neurolgico, mecnico ou psicognico, podendo
trazer prejuzo aos aspectos, nutricional de hidratao, no estado pulmonar, prazer
alimentar e social do indivduo p.8.
A partir destas definies, podemos compreender que todos os
fonoaudilogos que trabalham com deglutio esto trabalhando com diferentes
aspectos e alteraes da deglutio e isto implica em um vasto conhecimento da
anatomia e fisiologia da deglutio alm da compreenso do que a altera, pois
somente a partir disto que poderemos compreender as diferentes tcnicas e
manobras para o tratamento da deglutio.

Vejamos ento, quais tm sido as manobras utilizadas pelos
fonoaudilogos, que trabalham com a deglutio, a qual interfere na forma da
cavidade oral, na esttica ao se alimentar, ou ainda na obteno do alimento para
manuteno do estado nutricional adequado.

Para descrevermos as manobras estaremos sempre explicando em que
casos ela dever ser utilizada e como percebida pelo avaliador.
A primeira diferenciao dentre os problemas da deglutio identificar se
a alterao encontrada uma atipicidade ou uma adaptao do ato de deglutir.
A odontologia entende que todas as vezes que um indivduo engole de
forma inadequada, usando apoios da lngua imprprios para a ejeo do bolo,
estaramos diante de uma deglutio atpica. A odontologia entende ainda que a
alterao definida pela ao imprpria da projeo da lngua entre os dentes, ou
sobre os mesmos.
Os fonoaudilogos percebem e classificam outras alteraes alm da
projeo anterior da lngua, seja entre, ou sobre os dentes. Estas outras aes
que seriam consideradas como inadequadas e indesejveis so as seguintes:
contrao excessiva da musculatura perioral e/ou do msculo mentual,
movimentos inadequados de cabea como a elevao da mesma, interposio do
lbio inferior, sobra de resduos nos vestbulos, projeo anterior da mandbula e
rudos durante a deglutio dentre outros
(2)
.
J neste momento podemos perceber uma grande diferena entre o
trabalho do fonoaudilogo que lida com as alteraes da deglutio e que no
afeta a nutrio. Os movimentos considerados como inadequados ou indesejados,
e que so trabalhados para serem eliminados, so exatamente as manobras
utilizadas por aqueles que trabalham com disfagia. Um exemplo bem tpico seria a
eliminao do movimento de cabea ao deglutir no primeiro caso e a instalao da
rotao da cabea para proteo da via area no segundo caso.
Retornando para a classificao das alteraes encontradas no ato de
deglutir, podemos observar que alm do fonoaudilogo descrever as aes
consideradas inadequadas, ele ainda procura diferenciar se estas alteraes
ocorrem por hbito ou como conseqncia de uma outra alterao
(3)
.
2
O conceito de atipicidade e adaptao passou a ser empregado, para que
se pudessem diferenciar as alteraes possveis de serem modificadas, das que
no fossem possveis modificar. Na deglutio atpica o hbito a razo principal
para que a alterao existisse e nenhum impedimento morfolgico ou funcional
estaria presente. Na deglutio adaptada, as alteraes ocorrem em funo da
forma da cavidade oral, do tipo facial, ou ainda como conseqncia de outras
alteraes como, por exemplo, em conseqncia de uma respirao alterada
(4-5)
.
Estas alteraes que ocorrem como adaptaes so, em geral, impossveis
de serem modificadas para o padro que se espera de uma deglutio
considerada normal. De forma geral na terapia fonoaudiolgica as adaptaes so
abrandadas ou se criam novas adaptaes mais favorveis e com menores
interferncias na forma da cavidade oral ou mesmo melhorando-se a esttica da
deglutio, diminuindo-se os movimentos periorbiculares dentre outros
(6-7)
.

fundamental ficar claro, antes de citarmos separadamente as manobras
usadas, que o tratamento parte do conhecimento do que normal e esperado
para aquela tipologia facial e ocluso encontradas ou para aquela fisiopatologia da
deglutio causada por uma doena de base e que trs riscos de desnutrio e
aspirao pulmonar. No se pode esquecer de mencionar ainda, que sem a
conscientizao e propriocepo das estruturas e funo que vo ser trabalhadas,
no haver modificao e automatizao
(8)
. A conscientizao o trabalho no
qual o paciente aprende como a deglutio normal, o que seriam as possveis
alteraes e quais alteraes ele realiza. A propriocepo seria o trabalho onde
desenvolvemos a percepo do paciente para o que ocorre. Neste trabalho
costumamos solicitar que o paciente degluta de forma correta e de forma errada
identificando cada ao que produz. Na medida que ele capaz de identificar
sozinho as diferentes maneiras de deglutir ter maiores chances de automatizar o
padro correto. claro que quadros com dficits de cognio tero maiores
dificuldades de compreender e realizar as tarefas propostas. Outro ponto
fundamental no tratamento controlar a adeso do paciente e de seus familiares
ao que est sendo proposto.

A seguir, citaremos as alteraes encontradas, suas possveis causas e as
manobras ou tcnicas utilizadas com maior freqncia no tratamento das
alteraes da deglutio, seja ela, atpica ou adaptada. As tcnicas ou manobras
descritas abaixo no devem ser usadas indiscriminadamente. O diagnstico
clnico e instrumental poder nos dizer qual e quando cada uma das tcnicas ou
manobras ser eficaz.

Projeo da lngua para anterior: esta projeo entre os dentes ou contra os
dentes ocorre por diferentes razes. Dentre as mais freqentes podemos destacar
as alteraes de ocluso verticais principalmente as mordidas abertas anteriores,
tambm pode ocorrer por aumento das tonsilas palatinas, por flacidez da lngua ou
da musculatura supra-hiidea, por respirao oral, lngua posicionada no arco
inferior, indivduos Classe III de Angle, faces longas, flacidez do orbicular, dentre
outras. Iniciamos o treino da fora muscular e da mobilidade da lngua, atravs de
exerccios isomtricos e isotnicos para maior controle deste msculo assim como
3
para obtermos maior propriocepo dos movimentos a seguir solicitados.
Elevao do tero anterior da lngua com toque do mesmo na parte anterior do
palato duro. Solicitao de movimentos antero-posteriores com fixao da poro
anterior da lngua. A ocluso labial deve existir durante todo o tempo para que a
presso intra-oral seja favorecida. Os dentes podem ou no se tocar, pois no
necessariamente, fundamental para a adequao da deglutio, que isto ocorra.
Em indivduos mesofaciais com ocluso adequada, que estejam deglutindo
lquidos ou saliva, no encontramos sinal eltrico aumentado nos masseteres ao
realizarmos eletromiografia
(9)
. Quanto maior e mais pesado o bolo, os
masseteres podero se contrair antes da ejeo oral, provocando o contato
dentrio e auxiliando no melhor posicionamento da lngua no arco superior.

Contrao do orbicular durante a deglutio: muitas causas podem levar a
esta contrao inadequada. As causas mais freqentes so as alteraes oclusais
e a projeo da lngua para anterior. Normalmente esta inadequao filmada
para ser mostrada ao paciente de forma que ele possa perceber visualmente a
contrao para que ento, comparando com outros indivduos perceba o excesso
que est cometendo. Alm do controle visual que facilita o controle proprioceptivo
iniciamos com exerccios isomtricos para diminuio da fora empregada. O
emprego dos dedos sobre o orbicular, no momento da deglutio, auxilia a
percepo da fora excessiva. Evidente fica, que se a causa da contrao
inadequada for a m ocluso, esta contrao indesejada poder diminuir, mas no
ir desaparecer enquanto a causa no for eliminada. Ou seja, causas morfolgicas
e fisiolgicas que estejam impedindo, ou dificultando a funo ser realizada de
forma adequada, devem ser tratadas anteriormente, ou conjuntamente, ao
trabalho fonoaudiolgico.

Contrao do mentual durante a deglutio: O msculo mentual se contrai, de
maneira geral, em compensao ao trabalho inadequado do orbicular,
principalmente do inferior. Os exerccios isomtricos sobre o mentual so
fundamentais para que esta contrao diminua. O trabalho com o fortalecimento
do orbicular e melhor posicionamento do mesmo tambm bsico para que o
mentual possa deixar de apresentar contrao elevada. Segurar manualmente o
mentual para que o orbicular superior desa, ao invs do orbicular inferior subir
demasiadamente, tambm auxilia no melhor tnus do mentual.

Movimento de cabea para trs: necessrio trabalhar com a fase preparatria da
deglutio fazendo com que o bolo seja mais bem preparado. A mastigao deve
ser investigada e melhorada. Normalmente este movimento aparece quando a
mastigao no ocorre de forma adequada por diferentes causas. J ogando a
cabea para trs h o aumento da orofaringe facilitando a descida do bolo que
havia sido mal preparado. Se a causa no for eliminada, no adianta solicitarmos
ao paciente para que mantenha a cabea ereta, pois se isto ocorre, observamos a
anteriorizao da mandbula no momento da deglutio.

Anteriorizao da mandbula durante a deglutio: como na alterao anterior
observamos que isto ocorre por m preparao do bolo alimentar. Sendo assim o
4
trabalho realizado dever ser na funo mastigatria. Solicitamos que introduza
menor quantidade de alimento na boca, que mastigue um nmero de vezes
conhecido de cada lado, diminumos a velocidade de mastigao, e solicitamos
ainda que o alimento seja levado para os dentes posteriores para que possa ser
mais bem triturado e pasteurizado.

Ocorrncia de rudo ao deglutir: isto pode ocorrer por excesso de alimento ou
lquido na cavidade oral, ou por excesso de fora do tero mdio da lngua no
momento da deglutio. Sendo assim trabalhamos com a introduo de menores
quantidades e com apoios corretos da lngua. Fortalecemos o tero anterior da
lngua e diminumos a fora de contato do tero mdio da lngua. Posicionamos o
tero anterior da lngua na parte anterior do palato duro e treinamos para que ele
degluta mais lentamente. Desta forma o paciente passa a perceber o movimento
ondulatrio realizado pela lngua e tambm os pontos de contato que a mesma
realiza com o arco superior durante a ejeo do bolo. Assim o paciente pode
controlar a presso que exerce nos diferentes pontos de apoio, novamente
lembramos que dficits de cognio dificultam ou impedem este trabalho.

Degluties mltiplas ou sobra de resduos na cavidade oral aps a
deglutio: Isto ocorre muitas vezes por flacidez da lngua, dos msculos supra-
hiideos ou do bucinador. As repetidas degluties ou a sobra de alimentos na
parte anterior da boca ocorrem mais pelas alteraes de tnus da lngua e dos
msculos supra-hiideos. A sobra de alimento nos vestbulos laterais se deve a
alterao de mobilidade ou flacidez dos bucinadores. Se a contrao do
bucinador no eficiente, podemos observar a sobra de alimentos nas laterais da
boca aps a deglutio. Para a melhora do rendimento muscular trabalhamos
com fora, velocidade, resistncia, mobilidade e coordenao do msculo
alterado. O rendimento muscular extremamente dependente da mobilidade,
resistncia e fora e nos casos de alteraes da deglutio estes trs
componentes tm que ser desenvolvidos como mnimo.

Interposio do lbio inferior atrs dos dentes superiores: esta alterao
freqentemente encontrada em indivduos portadores de trespasse horizontal
positivo. Este trespasse pode ser sseo, dentrio ou ambos. Uma vez que no
possvel o contato labial para o correto cerramento oral no momento da deglutio,
o lbio inferior se interpe atrs dos dentes superiores realizando o fechamento
anterior necessrio para a eficincia da deglutio na fase oral. Outra possvel
causa o encurtamento do lbio superior ou o excesso vertical da maxila ambos
dificultando a ocluso do lbio superior com o inferior. Podemos aumentar o
tamanho do lbio superior em at 2 mm, tentamos trazer o lbio inferior por cima
dos dentes superiores, muitas vezes at exercendo uma certa contrao de
mentual na tentativa de colaborar com o fechamento labial. Fica claro, no entanto,
que se as condies dentrias ou sseas no forem solucionadas anteriormente,
fica bastante difcil resolver este problema.

Em todas as alteraes citadas anteriormente fica clara a interferncia ssea,
dentria e mesmo de outras funes sobre a deglutio. A respirao e a
5
mastigao tm interferncia direta sobre a deglutio e quando as mesmas esto
ocorrendo de maneira alterada a deglutio tambm estar, em conseqncia,
alterada. Portanto o paciente que apresenta alteraes de deglutio dever, em
muitos casos, ser encaminhado anteriormente a mdicos ou dentista para que os
mesmos solucionem os problemas de base. Quando outras funes como a
respirao e a mastigao que esto interferindo na deglutio, o fonoaudilogo
precisar trabalhar primeiro na reabilitao destas funes antes de procurar uma
adequao para a deglutio. As tcnicas e manobras da reabilitao da
deglutio so dependentes, portanto, do diagnstico fonoaudiolgico diferencial.

A partir de agora citaremos as manobras e tcnicas mais usadas nas
disfagias.

Claro que sem uma avaliao adequada e consistente no possvel iniciar o
programa de reabilitao e nem aplicar as manobras que so apenas uma parte
do programa geral. Para a avaliao e terapia aconselhamos consultar o protocolo
de avaliao e procedimentos teraputicos de Furkim e Silva
(1)
alm do material
elaborado por Furkim e Santini, 2001
(10)
.

Estimulao sensorial trmica e ttil e gustativa: O objetivo trabalhar a
adequada percepo dos estmulos eliciados em regio intra-oral da regio intra-
oral. A partir da estimulao digital so estimuladas as regies intra-orais. Para
estimular a percepo gustativa podem ser utilizados sabores amargos, azedos,
doces e salgados. A estimulao digital um bom exemplo de uma Tcnica de
Induo. Nesta tcnica, o paciente estimulado em um ponto especfico da regio
intra-oral em geral, com alimento real. Este estmulo, na maioria das vezes causa
uma resposta do paciente de reorganizao durante a percepo deste e como
realizado com alimento real, favorece o deflagrar de um processo de deglutio.

No atendimento das disfagias, o melhor exerccio para a deglutio a repetio
organizada deste processo com alimento real. Isto deve ser realizado de forma
controlada e segura para a fisiopatologia de cada caso.

Exerccios para controle oral do bolo: devero ser trabalhados os lbios e a
lngua melhorando sua mobilidade e fora. Para tanto utilizamos alimento envolto
por gaze e este deve ser manipulado pelo paciente de forma precisa quando
solicitado pelo terapeuta.

Exerccio para melhorar a elevao da laringe: A musculatura extrnseca da
laringe deve ser trabalhada para melhora de fora e elevao com a manobra de
Shaker. Este exerccio propicia a melhor elevao, anteriorizao e estabilizao
do conjunto hiide laringe, o que pretende otimizar o fechamento da regio
supragltica, aumentando a eficincia dos mecanismos de proteo das vias
areas. Nesta manobra o paciente deitado sem travesseiro deve levantar a
cabea e olhar os prprios ps sem tirar os ombros da cama.

Mudanas de postura
(11)
:
6
a) Cabea para baixo: objetiva proteger a via area inferior. Deve-se manter
o queixo inclinado para baixo durante a deglutio do bolo.
b) Cabea para trs: objetiva auxiliar na propulso do bolo. Deve-se manter o
queixo inclinado para trs durante a deglutio do bolo.
c) Cabea virada para o lado comprometido: objetiva isolar
comprometimentos laterais de parede faringeal e prega vocal, favorecendo
com que o bolo desa pelo lado bom ou em que o fechamento da rima
gltica esteja compensado. O paciente deve manter o queixo virado para o
lado comprometido, da prega vocal ou da parede farngea que estiver
comprometida, durante a deglutio do bolo.
d) Cabea inclinada para o lado bom: objetiva facilitar a descida do bolo
pelo lado mais preservado em termos de mobilidade e percepo do
estmulo.

Manobras voluntrias de deglutio:
a) Deglutio de esforo: objetiva aumentar a fora muscular das estruturas
envolvidas, otimizando o envio e passando do bolo pela orofaringe. O
paciente deve ser instrudo a imprimir fora durante a deglutio com bolo.
b) Deglutio mltipla ou seca: objetiva retirar o bolo alimentar retido em
cavidade oral e recessos faringeais. O paciente deve deglutir vrias vezes
consecutivas o mesmo volume de bolo ingerido.
c) Deglutio supragltica: objetiva proteger a via area maximizando o
fechamento das pregas vocais. O paciente deve inspirar, segurar a
inspirao, deglutir e tossir aps a deglutio.
d) Deglutio super-supragltica: seu conceito entende que se denomina
super-supragltica, pois nela pode-se aumentar os comandos da
supragltica visando melhorar mais aspectos da fisiopatologia da
deglutio. Assim, se dado um comando alm da supragltica, j pode
ser chamada de super-supragltica. Em geral, objetiva proteger a via area
maximizando o fechamento das pregas vocais e pregas ariepiglticas. O
paciente deve realizar uma inspirao forada, segurar a inspirao,
deglutir e tossir aps a deglutio.
e) Manobra de Mendelshon: objetiva maximizar a elevao da laringe e a
abertura da transio faringo-esofgica durante a deglutio. O paciente
deve ser instrudo, sempre com modelo do terapeuta, a manter
voluntariamente por alguns segundos a elevao da laringe no seu ponto
mais alto, durante a deglutio.
f) Alternncia de consistncia durante a deglutio: objetiva auxiliar na
ejeo do bolo alimentar e retirar restos alimentares retidos em cavidade
oral e recessos faringeais. Durante a refeio o paciente deve alternar a
ingesto de consistncias pastosas ou slidas com lquidas.
g) Manobra de Masako: objetiva aumentar a movimentao da parede
posterior da faringe durante a deglutio. Depois que o bolo foi introduzido
na cavidade oral, o paciente deve protrair a lngua, o mais confortavelmente
possvel, prender entre os incisivos centrais e engolir.


7

Enquanto o objetivo da terapia de deglutio levar a um padro de normalidade
na deglutio, ou pelo menos levar a um padro de deglutio que seja o mais
prximo possvel da normalidade, o objetivo da reabilitao na disfagia
contribuir, primordialmente, para melhorar as condies nutricionais e de
hidratao, minimizar ou eliminar os riscos de aspirao de alimentos, saliva e
secrees para a rvore traqueobrnquica do paciente, otimizando assim o
processo de alimentao
(1-2)
.

Como pudemos observar as manobras utilizadas na terapia de deglutio so
essencialmente para eliminar a maneira incorreta de deglutir ou minimiza-la,
enquanto que as manobras utilizadas em disfagia so para favorecer a nutrio e
evitar a aspirao. O interessante observar que muitas das inadequaes
encontradas na deglutio, atpica ou adaptada, so manobras buscadas por
aqueles que trabalham com disfagia, pois estes movimentos podem auxiliar na
proteo das vias areas ou favorecerem a entrada do alimento na faringe, ou
mesmo podem melhorar a ejeo oral.

O mais importante que o profissional que v trabalhar na rea da deglutio
esteja preparado adequadamente, pois a especificidade desta rea grande e
requer formao continuada alm de treinamentos especficos para que o
diagnstico fonoaudiolgico funcional da deglutio seja acertado e as manobras
possam ser usadas com assertividade. Por ltimo lembramos que todas as
manobras e tcnicas devem ser adaptadas para as diferentes doenas, assim
como para os diferentes nveis cognitivos de cada paciente.
8
REFERNCIAS

1. FURKIM, A.M.; SILVA, R.G. Programa de reabilitao em disfagia
neurognica. So Paulo, Frntis Editorial, 1999, 53p.

2. MARCHESAN, I.Q. Deglutio Diagnstico e Possibilidades Teraputicas. In:
MARCHESAN, I.Q. Fundamentos em Fonoaudiologia Aspectos Clnicos
da Motricidade Oral. Rio de J aneiro, Ed. Guanabara Koogan, Cap. 6, p. 51-8,
1998.

3. MARCHESAN, I.Q. Motricidade Oral Viso Clnica do trabalho
Fonoaudiolgico integrado com outras especialidades. So Paulo, Ed.
Pancast. 2 Ed. Revisada e ampliada, 1999, 93p.

4. MARCHESAN, I.Q. Deglutio Atpica ou Adaptada. Curso em Vdeo. Pr-
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5. MARCHESAN, I.Q.; J UNQUEIRA, P. Atipia ou Adaptao: Como considerar
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6. MARCHESAN, I.Q. Relato de experincia de trabalho teraputico feito com
pacientes portadores de deglutio atpica. In: LACERDA, E.T.; CUNHA, M.C.
Sistema Sensrio Motor Oral: Perspectiva de Avaliao e Terapia. Srie
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7. MARCHESAN, I.Q. Deglutio Como e Quando Tratar. In: COSTA, M.M.B.;
LEMME, E.M.O.; KOCH, H. A. Temas: em Deglutio e Disfagia Abordagem
Multidisciplinar. Rio de J aneiro, Ed. Supra Set p. 59-63, 1998.

8. MARCHESAN, I.Q. O que se considera normal na deglutio. In: J ACOBI, J .S.;
LEVY, D.S.; SILVA, L.M.C. Disfagia avaliao e tratamento. Rio de J aneiro
RJ , Ed. Revinter, 2003. Cap. 1 p. 3-17

9. MARCHESAN, I.Q.; SANSEVERINO, C.A.M. Mastigao e Deglutio. p. 299-
300. In: Fonoaudiologia Hoje, coordenado por BEHLAU, M. III Congresso
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10. FURKIM, A.M.; SANTINI, C.S. Disfagias Orofarngeas. Carapicuba, Pr-
Fono departamento editorial, 2001, 340 p.

11. MACEDO,E.D.: GOMES, G.: FURKIM, AM. Manual de cuidados ao
paciente com disfagia. So Paulo, Editora Lovise, 1999.


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