Abdomen Agudo en el Nio.

Autores:
Dr. Rafael Trinchet Soler*
Dr. Lauro A. Melo Aguilera**
Dr. Guillermo Sia !armenate***
* "s#ecialista de Segundo Grado. $rofesor Auiliar.
Doctor en !iencias en !irug%a $edi&trica.
** "s#ecialista de $rimer Grado. $rofesor Asistente
*** "s#ecialista de $rimer Grado. 'nstructor.



'ntroducci(n:

"s el abdomen agudo un tema cl&sico dentro de la !irug%a) su introducci(n se debe a *ohn +.
Dea,er de la uni,ersidad de $ennsil,ania. Muchas clasificaciones han sido
#ro#uestas #ara enfocar un con-unto de afecciones .ue a diario son enfrentadas. Aun.ue
eiste una tendencia actual a anali/ar cada una de ellas #or se#arado) la #osibilidad .ue brinda
el enfo.ue #or s%ndromes es indudable. "n !irug%a $edi&trica las referencias al abdomen
agudo de forma es#ec%fica no son frecuentes) .ui/&s #or el hecho de .ue muchas escuelas de
medicina no usan la agru#aci(n de s%ntomas 0 signos en s%ndromes. 1ern&nde/ Amador
#ublic( en !uba en 2345 una re,isi(n sobre este tema.
La e,oluci(n 0 el me-or conocimiento de muchas de sus enfermedades) unido a la #oca
bibliograf%a hacen necesaria una nue,a re,isi(n sobre el mismo.

!once#to:
"l abdomen agudo est& com#uesto #or un gru#o de s%ndromes .ue a su ,e/ agru#an una
di,ersidad de entidades .ue tienen en com6n .ue re.uieren #ara su soluci(n un tratamiento
urgente) generalmente .uir6rgico) #ues de lo contrario se #roducir%an serias com#licaciones o
la muerte.

!lasificaci(n.
Seg6n la edad de los nios:
o "n el reci7n nacido
o "n el nio ma0or
o "n algunos s%ndromes en necesario hacer un tercer gru#o #ara anali/ar los
lactantes.
$or su e,oluci(n:
o 'nicial
o De estado
o 8inal
Aun.ue es cierto .ue en los nios ma0ores las afecciones .ue com#onen el abdomen agudo
#asan #or estos estadios cl&sicos) esto es mu0 dif%cil de diferenciar en los nios #e.ueos e
im#osible #r&cticamente en el reci7n nacido. No obstante) de esta clasificaci(n es im#ortante
mantener el conce#to de .ue todas las afecciones .ue se agru#an en el abdomen agudo de no
tratarse o#ortunamente lle,an al cho.ue) .ue ,a a ser el s7#tico) con ece#ci(n del s%ndrome
hemorr&gico en .ue ser& el hi#o,ol7mico.
"l s(lo hecho de tener .ue incluir a los reci7n nacidos obliga a eliminar las definiciones de
sintomatolog%a definida o #oco definida) 0a .ue en general s(lo manos e#erimentadas
lograr&n el diagn(stico en este ti#o de enfermo) 0 la regla ser& .ue el cuadro cl%nico sea
indefinido 0 com#le-o.

!lasificaci(n #ro#uesta:
* S%ndrome 1emorr&gico.
* S%ndrome 9bstructi,o.
* S%ndrome $eritoneal 0 dentro de este se describe al S%ndrome $erforati,o.
* S%ndrome de Torsi(n.
* Grandes Dramas Abdominales:
o $ancreatitis Aguda
o "nteritis necrosante
o :(l,ulo del intestino medio) 0 las hernias internas .ue se deben enfocar como una
,ariante de los defectos de fi-aci(n del intestino ;,er s%ndrome oclusi,o<.
$uede llamar la atenci(n la ausencia de la trombosis mesent7rica. Se debe a .ue es una
afecci(n .ue no se ,e en nios 0 cuando ocurre es ,enosa 0 asociada fundamentalmente a la
enterocolitis necrosante.
No se discre#a de los .ue eclu0en el s%ndrome de torsi(n) #ues como se ,er& m&s adelante)
el enfo.ue como s%ndrome #oco a0uda en la #r&ctica) #ero si se mantiene el s%ndrome
#erforati,o) .ue ha sido ecluido en algunas re,isiones de cirug%a de adultos) #or.ue en el nio
s% es de ,ital im#ortancia su diferenciaci(n.


S%ndrome $eritoneal.

!once#to: "s la inflamaci(n de cual.uier causa de la serosa .ue recubre las #aredes 0
,%sceras abdominales 0 .ue #roduce un con-unto de s%ntomas 0 signos caracter%sticos.

!lasificaci(n:

De acuerdo a su origen:
$rimarias: "s cuando eiste una #eritonitis #ero el foco .ue la e#lica no est& dentro de
la ca,idad abdominal. Se ,e en enfermos inmunode#rimidos como lo son los #acientes
nefr(ticos 0 los .ue tienen tratamiento con citost&ticos) Actualmente es frecuente en
nios .ue sufren el s%ndrome de inmunodeficiencia ad.uirida 0 ha #asado a ser) #or esta
ra/(n) la #rinci#al causa de #eritonitis en algunas regiones de =frica.
"n el reci7n nacido) no es tan rara en nios con una onfalitis) a #artir de la cual se ,a a
desarrollar.
$uede a#arecer en nios a#arentemente normales en el curso de infecciones como las
faringitis 0 las
"risi#elas en lo .ue se in,oca la diseminaci(n #or ,%a sangu%nea) adem&s de la ,%a ,aginal
en las nias.
Los g7rmenes m&s frecuentes son los neumococos 0 los estre#tococos.

Secundaria: "s cuando su origen est& dentro de la ca,idad abdominal

De acuerdo a su etensi(n:
* Locali/adas
* Generali/adas.

"tiolog%a.
"n el reci7n nacido:
* La enterocolitis necrosante es la causa m&s frecuente.
* $eritonitis #rimarias
* Di,erticulitis de Mec>el ;rara<
* A#endicitis aguda ;rara<.
"n el nio ma0or:
* La a#endicitis aguda no es s(lo la causa m&s frecuente de s%ndrome #eritoneal sino .ue
tambi7n es el #rimer moti,o de abdomen agudo en el nio en la ma0or%a de los #a%ses del
mundo.
* Di,erticulitis de Mec>el.
* Sal#ingitis.
* Abscesos tubo?o,&ricos.
* !olecistitis.
* $eritonitis #rimaria.
* "#i#loitis.
* Di,erticulitis. @TAM+'"N "N "L N'A9B

!uadro !l%nico:
* Dolor: Cn s%ntoma cardinal es el dolor. $uede ser de a#arici(n brusca o insidiosa 0 ubicarse
en el lugar del foco .ue est& originando la afecci(n) ser difuso como en el caso de las
#eritonitis #rimarias) o tener una irradiaci(n caracter%stica como en la a#endicitis aguda. "s
mantenido) se incrementa con los mo,imientos 0 los gol#es de tos 0 generalmente de
moderada intensidad) ece#to ba-o condicionales #articulares como la hi#erdistensi(n del
(rgano afectado) en .ue se torna mu0 intenso. Des#u7s de la instauraci(n del cuadro se hace
fi-o 0 no se ali,ia.
* :(mito: :ar%a su coloraci(n en relaci(n con el tiem#o de e,oluci(n. Al #rinci#io tienen
contenido alimentario) #ara luego tornarse biliosos u oscuros. Su e.ui,alente en el nio #ueden
ser las n&useas 0 en el reci7n nacido la #resencia de contenido abundante ;m&s de DE mililitros
en FG horas<.
* Anoreia: "s un s%ntoma im#ortante .ue siem#re debe #reguntarse. "s dif%cil .ue un nio) a
#esar de .ue goce de buen a#etito) lo refiera si se est& instaurando una #eritonitis. "n el
neonato se ,e el recha/o a los alimentos.
* 8iebre: Al inicio es ligera 0 es#aciada #ara #asar con las horas de e,oluci(n a ser fi-a o en
#icos de ,erdadera hi#ertermia) #resentando el #aciente durante estas crisis cambios de
coloraci(n) temblores 0 as#ecto s7#tico.
* Ta.uicardia: A6n sin fiebre el #ulso desde estadios tem#ranos est& alterado lo .ue en
muchos tetos se describe como disociaci(n #ulso?tem#eratura. $uede haber eretismo
card%aco.

"amen f%sico del abdomen:

'ns#ecci(n: "l #aciente intenta no mo,ili/ar el abdomen ;abdomen .uieto<. $uede #resentar
distensi(n abdominal .ue ,ariar& con el tiem#o de e,oluci(n. "n el neonato la regla es
#r&cticamente la #resencia de distensi(n.

Auscultaci(n: Acti,idad abdominal normal) disminuida o ausente de acuerdo con el tiem#o de
e,oluci(n.

$al#aci(n: La semiolog%a abdominal cuenta con un am#lio arsenal de maniobras #ara el
eamen del abdomen) sin embargo) en el nio) la ma0or%a tiene #oco ,alor o la inter#retaci(n
es diferente. $ara la ma0or #arte de los ciru-anos #edi&tricos el signo m&s im#ortante a buscar
ante la sos#echa de un s%ndrome #eritoneal es la #resencia de defensa muscular 0) #or el
contrario) la descom#resi(n brusca del abdomen #asa a un #lano secundario) #or la facilidad
con .ue el nio no coo#era o se asusta con la misma. Recordar .ue con al/arle la mano a un
#e.ueo) usted #uede #erder la confian/a de 7ste) lo .ue .ui/&s sea des#u7s im#osible de
recu#erar en el resto del e&men. "n ocasiones es #osible #al#ar el (rgano inflamado o un
tumor abdominal.

$ercusi(n: "s sumamente dolorosa en el &rea afectada.
$9R "S9 S'"M$R" D"+" S"R G"NT'L H NCN!A GR9S"RA.

Tacto rectal: $uede eistir dolor selecti,o hacia la /ona de la ,%scera afectada) abombamiento
de los fondos de sacos) 0 sentirse el &rea rectal caliente. Se debe tomar la tem#eratura ailar 0
la rectal. !uando el nio tiene fiebre es de ,alor diagn(stico la diferencia #or encima de I
d7cimas entre ambas) siem#re a fa,or de la rectal como la l(gica lo indica. "s im#ortante)
adem&s) #ara el diagn(stico diferencial con otras afecciones.
"n el nio no es recomendable seguir la secuencia del eamen f%sico del adulto. A la
ins#ecci(n debe seguir la auscultaci(n) la #ercusi(n 0 finalmente la auscultaci(n) siguiendo un
orden de las menos a las maniobras m&s dolorosas.

"&menes com#lementarios: "l diagn(stico de las #eritonitis es cl%nico fundamentalmente. Se
mencionan los com#lementarios fundamentales:
* 1emograma: La leucocitosis ,ariar& de acuerdo al tiem#o de e,oluci(n. "n el caso de la
a#endicitis aguda es generalmente ligera a moderada con #redominio de los
#olimorfonucleares como se ,e en las infecciones bacterianas.
* R de Abdomen sim#le: Tiene un ,alor relati,o) #ues #uede ser desde com#letamente
normal hasta #resentar signos no #atognom(nicos tales como:
o +orramiento de las l%neas #re #eritoneales.
o +orramiento de las l%neas del $soas.
o "nsanchamiento del es#acio interasas.
o "n el caso de la a#endicitis 0 se obser,ar& el fecalito si es radio#aco.
o $uede eistir dilataci(n de asas fundamentalmente al rededor del foco de infecci(n.
o Radio o#acidad locali/ada o generali/ada.
o Ni,el o ni,eles hidroa7reos locali/ados.
o "ngrosamiento de las #aredes de las asas intestinales.

* R de t(ra: No s(lo #ara descartar afecciones res#iratorias sino en b6s.ueda de signos
como:
o "le,aci(n de uno o de los hemidiafragmas.
o Derrame #leural.

* Cltrasonograf%a: De gran ,alor #ara determinar el foco) hecho muchas ,eces #osible) #ero
adem&s) la #resencia de l%.uido 0 su locali/aci(n.
o $unci(n abdominal: "n franco desuso est& -ustificada en los casos en .ue no es
#racticable el ultrasonido.
o La#arosco#ia: Tiene ,alor en los casos dudosos) #ero ma0or ,alor tiene la
o :ideoendosco#ia) 0a .ue es diagn(stica 0 tera#7utica) con una #osibilidad de
e#loraci(n abdominal 0 resolutividad?) .ue es #ara muchos el tratamiento de
elecci(n.


S%ndrome 9bstructi,o

'ntroducci(n

"l s%ndrome obstructi,o es el m&s frecuente de todos los s%ndromes .ue integran el abdomen
agudo en el reci7n nacido 0 tiene una alta incidencia en el lactante y el nio mayor.

!once#to

Se define como la im#osibilidad al libre #aso del contenido intestinal #or el tubo digesti,o m&s
all& del est(mago 0 hasta el ano) secundario a lesiones mec&nicas o funcionales) intr%nsecas o
etr%nsecas.
Muchos autores inclu0en las obstrucciones a ni,el del est(mago) los ciru-anos #edi&tricos en
general no lo hacen. Realmente eiste una obstrucci(n) #ero esta tiene caracter%sticas mu0
#articulares 0 resulta mucho m&s f&cil su estudio dentro del s%ndrome #il(rico el cual en el nio
esta circunscrito en m&s del 35 J de los casos a una estenosis hipertrfica del ploro. $or otra
#arte el cuadro radiol(gico) cl%nico 0 humoral es diferente al .ue caracteri/a al resto de las
afecciones .ue com#onen el s%ndrome obstructi,o.

!lasificaci(n:

o Mec&nico.
o 8uncional.

Cno de los grandes dilemas del m7dico en general es saber si se encuentra ante un s%ndrome
oclusi,o mec&nico) .ue es en el .ue eiste una causa anat(mica ;lesiones intr%nsecas o
etr%nsecas< 0 en el .ue #or ello la necesidad de tratamiento .uir6rgico es alta o si #or el
contrario se trata de una oclusi(n funcional) es#ec%ficamente un %leo #aral%tico) donde la
motilidad del intestino est& ausente) #ero en el .ue en la ma0or%a de los casos) solo se re.uiere
tratamiento m7dico. "n este caso deber&n descartarse afecciones m7dicas frecuentes como
la se#sis neonatal) las lesiones intracraneales como la hidrocefalia 0 la hemorragia subdural)
las lesiones renales con uremia como la agenesia renal 0 el ri(n #oli.u%stico 0 otras lesiones
asociadas a hidronefrosis se,era. Debe hacerse la obligada sal,edad de .ue ha0 alteraciones
funcionales del intestino) mu0 es#ec%ficas como es el caso de la agangliosis 0 las dis#lasias
neuronales intestinales en las cuales el tratamiento #uede ser .uir6rgico) #ero .ue en realidad
son cuadros con caracter%sticas mu0 #ro#ias .ue no se #restan a confusi(n.
$or otra #arte el curso natural de una oclusi(n mec&nica no tratada e,oluciona finalmente a un
res.uebra-amiento de los mecanismos de defensa del organismo 0 se #resenta como un %leo
#aral%tico.
$or lo sealado hasta el momento es im#ortante no absoluti/ar la clasificaci(n etiol(gica del
s%ndrome oclusi,o en mec&nico 0 #aral%tico) #ues ha0 alteraciones funcionales .ue #ueden
com#ortarse como una causa mec&nica ;"-.Megacolon aganglionar< 0 algunas de etiolog%a
mec&nica en un estadio a,an/ado #ueden com#ortarse como una #ar&lisis intestinal.

o Sin com#romiso ,ascular
o !on com#romiso ,ascular.

La obstrucci(n intestinal debe clasificarse) adem&s) en a.uellas .ue #resentan com#romiso
,ascular 0 las .ue no lo tienen ;sim#les< debido a .ue el cuadro cl%nico 0 la conducta son
diferentes.

To#ogr&ficamente:

o De intestino delgado.
o De intestino grueso.

;Algunos autores las clasifican en altas intermedias 0 ba-as.<
Las de 'ntestino delgado #ueden ser a su ,e/ altas o ba-as) entendi7ndose #or oclusi(n de
intestino delgado alto las .ue se locali/an en el duodeno 0 hasta la #rimera asa 0e0unalK
intermedias o de intestino delgado ba-as) del 0e0uno #roimal hasta la ,&l,ula ileocecal o de
+ahuinK 0) la oclusi(n de intestino grueso o ba-a .ue se locali/a en cual.uier sitio entre la
,&l,ula de +ahuin 0 el ano) hecho .ue se -ustifica tambi7n #or las ,ariaciones .ue ocurren en el
cuadro cl%nico 0 radiol(gico.

o 'ntr%nsecas.
o "tr%nsecas.

"sta di,isi(n en la #r&ctica s(lo lle,a a confusiones radiol(gica 0 cl%nicamente son
#r&cticamente indiferenciables) 0 en definiti,a re.uieren igual tratamiento.

S%ndrome 9bstructi,o en el Reci7n Nacido.

"tiolog%a.

9clusiones de 'ntestino Delgado:

A ni,el duodenal:
2? Atresias 0 estenosis duodenales. 'nclu0e esta ace#ci(n los diafragmas duodenales
fenestrados o no.
F? Malrotaci(n intestinal ;defectos de fi-aci(n intestinal<
D? $&ncreas Anular.
G? +ridas 0 ,asos an(malos.
5? Du#licidades digesti,as.
I? Tumores abdominales etraintestinales fundamentalmente de origen renal ;"-. hidronefrosis
se,era<.
4? :ena #orta #reduodenal
L? Atresia de la #rimera asa 0e0unal.

A ni,el He0uno?'leal
2? Atresias 0 estenosis.
F? 1ernia inguinal com#licada
D? 'leo meconial.
G? Ta#(n de meconio de intestino delgado. ;"mer0<
5? Di,ert%culo de Mec>el com#licado.
I? Du#licidades digesti,as.
4? 1ernias internas
L? Muistes 0 tumores del tracto digesti,o o aledaos al mismo 0 .ue #roducen com#resi(n
etr%nseca
3? $eritonitis meconial.
2E? +ridas $ost?o#eratorias.

9clusiones de 'ntestino Grueso:
2? Agangliosis intestinal ;"nfermedad de 1irsh#rung<.
F? Malformaciones anorectales.
D? Ta#(n de meconio del intestino grueso.
G? !olon i/.uierdo hi#o#l&sico
5? Atresias de colon.
I? Du#licidades de colon 0 recto.
4? Muistes o tumores del tracto digesti,o o aledaos al mismo .ue #roducen obstrucci(n
etr%nseca.

"isten otras causas como la in,aginaci(n intestinal) Di,ert%culo de Mec>el com#licado o una
du#licidad digesti,a) #ero .ue no son frecuentes 0 si se obser,an en los lactantes.
Los tumores intestinales son ece#cionales) no as% los .uistes ni tumores de otros (rganos
.ue #ueden #roducir com#resi(n etr%nseca como es el caso de las grandes hidronefrosis 0 de
teratomas sacroco%geos) #or sealar algunos.
Se im#one hacer un a#arte #ara anali/ar dos situaciones en #articular) .ue son los defectos de
fi-aci(n del intestino 0 las afecciones #roducidas #or un meconio anormal

Defectos de 8i-aci(n del 'ntestino.

Los defectos de fi-aci(n del intestino #ro,ocan diferentes #roblemas .ue en muchas ocasiones
re.uieren de tratamiento .uir6rgico. Lo .ue de forma difusa encontramos como hernias
internas) Malrotaci(n digesti,a de diferentes ti#os 0 el ,(l,ulo del intestino medio) se #roducen
#or defectos de fi-aci(n.
Cna ,isi(n abarcadora de este #roblem&tica le brinda una ma0or facilidad al ciru-ano #ara la
soluci(n de estos #roblemas) #or lo .ue se abordan de forma sint7tica en este momento)
recomendando la am#liaci(n de los conocimientos en el ca#%tulo corres#ondiente.
"l intestino en el #er%odo embrionario sufre una migraci(n etracel(mica entre la s7#tima 0
d7cima semana .ue culmina con el regreso de las asas intestinales a la ca,idad 0 el cierre de
la #ared sobre la duod7cima semana. "n todo este com#le-o #roceso #ueden ocurrir diferentes
anomal%as de la fi-aci(n del intestino .ue en de#endencia de sus caracter%sticas #ueden o no
conlle,ar en el #ro#io #er%odo fetal o en la ,ida del nue,o ser a un cuadro oclusi,o .ue
#ro,o.ue un abdomen agudo.
"s #or esta ra/(n .ue las diferentes ,ariantes de malrotaci(n intestinal 0 las hernias internas
son incluidas dentro del s%ndrome obstructi,o) 0a .ue en el acto .uir6rgico el ciru-ano debe
saber conce#tualmente .ue se encuentra ante un defecto de fi-aci(n) el cual #uede #roducir
m6lti#les halla/gos .ue #ueden ,ariar desde una sim#le banda duodenal ;+andas de Ladd<
hasta una brecha mesent7rica .ue condicione una hernia interna.
$&rrafo a#arte merece el ,(l,ulo del intestino medio) com#licaci(n cu0a etiolog%a es tambi7n
un defecto de fi-aci(n) .ue #ro,oca un gran drama abdominal) el cual es #reciso tratar sobre su
base etio#atog7nica.
Ha se ha dado una ligera idea de la embriolog%a) como su nombre lo indica el #aciente se
#resenta con un gran drama abdominal) #or lo .ue en general no eisten grandes dificultades
en decidir el tratamiento .uir6rgico. Ahora bien si no se conocen al menos las base
fundamentales de la etio#atogenia 0 los #asos a reali/ar) los resultados #ueden ser
desastrosos) es #or ello .ue recomendamos la consulta del ca#%tulo dedicado a los defectos de
fi-aci(n del intestino) #ero se mencionan ahora los $AS9S .ue no se #ueden omitir.
Cna incisi(n trans,ersa como en todas las afecciones abdominales del neonato da el cam#o
.uir6rgico suficiente. "l intestino debe e,iscerarse cuidadosamente 0 #roceder a reducir el
,(l,ulo) .ue en la ma0or%a de los casos se #roduce en el sentido de las manecillas del relo-) #or
lo .ue se #roceder& a destorcer el intestino en el sentido contrario. Si eisten signos de
com#romiso o gangrena intestinal se em#lear&n com#resas tibias de inmediato #ara intentar la
recu#eraci(n de la irrigaci(n del segmento afectado. Se locali/ar& el &ngulo de Trei/ 0 se
com#robar& su #osici(n a la derecha de la columna ,ertebral del #aciente en los casos
malrotados. A continuaci(n se im#one una re,isi(n del intestino) donde el ciego e incluso el
colon derecho se encuentran altos o a la i/.uierda 0 de donde #ueden salir bandas ;bandas de
Ladd< .ue al #asar sobre el duodeno lo #ueden obstruir #arcial o totalmente) #or lo .ue es
necesaria su liberaci(n. Toda esa &rea) duodeno 0 0e0uno) #uede tener adherencias .ue
deben ser seccionadas tambi7n. Se hace entonces necesario ,erificar la #ermeabilidad de la
lu/ de esta #arte anat(mica lo .ue se logra con una sonda nasog&strica 0 la in0ecci(n de aire.
"n caso de dudas est& indicada una gastrotom%a) #ara descartar con m&s facilidad una
estenosis intr%nseca o un diafragma intraluminal fenestrado.
La a#arici(n de una hernia interna #uede ser #osible 0 ha0 .ue reducirla) #ero recordando .ue
el saco es el mesenterio .ue ha0 .ue tratarlo de fi-ar o cerrar sin com#rometer su
,asculari/aci(n.
La fi-aci(n del intestino #ara e,itar una nue,a ,ol,ulaci(n) estad%sticamente no ha dado una
,enta-a significati,a en relaci(n con el #roceder de no fi-arlo) #ero en ocasiones es e,idente)
sencillo 0 seguro el hacerlo. 9tras muchas situaciones #ueden #resentarse) #ero los
conce#tos elementales son los antes e#uestos.
Cn reci7n nacido #uede nacer con un ,(l,ulo del intestino medio 0 no tener una malrotaci(n
digesti,a. "l res#onsable de este #roceso es la #resencia de un meconio anormal. "l
diagn(stico diferencial con el defecto de fi-aci(n es sencillo) no #or las diferencias .ue #resenta
un #aciente con una malrotaci(n) sino #or el as#ecto 0 #al#aci(n del intestino donde se
com#rueba la #resencia de un color ,erdoso marcado 0 la consistencia del intestino como si
contu,iera macilla 0 .ue de-a f&cilmente signo de Godet a la #al#aci(n. No es frecuente .ue
eistan signos de com#romiso ,ascular 0 si una atresia asociada #or haber ocurrido en eta#as
tem#ranas del desarrollo fetal.


Afecciones relacionadas con una com#osici(n anormal del meconio:
Ta#(n de meconio) 'leo meconial ;sim#le o com#licado< 0 #eritonitis meconial.

Las caracter%sticas del meconio #ueden estar alteradas #or diferentes causas 0 no solamente
en el curso de una 8ibrosis Mu%sticaK alteraciones al ni,el de otras muco#roteinas as% como
trastornos de la funci(n #ancre&tica ;sin ser una muco,iscidosis<) trastornos de la motilidad 0
absorci(n intestinal como ocurre en la agangliosis) en #articular en la agangliosis total del
intestino grueso #ueden hacer .ue el meconio cambie su consistencia.
Deri,adas de estas alteraciones del meconio #ueden ocurrir com#licaciones .ue generalmente
#ro,ocan una obstrucci(n intestinal de diferentes magnitudes) #asando #or el ta#(n de
meconio de intestino grueso) .ue tambi7n #uede encontrarse en el delgado) .ue son
generalmente e#ulsados #or mecanismos fisiol(gicos o con el uso en enemas de sustancias
es#ec%ficas) hasta grandes cat&strofes abdominales como es el caso del %leo meconial sim#le
;#resencia de concreciones a ni,el del ileon terminal<) com#licado .ue #uede #resentarse como
un ,(l,ulo) una #eritonitis meconial) una atresia ileal o un #seudo.uiste . "stas 6ltimas
com#licaciones se #ueden ,er tambi7n en la agangliosis total del intestino grueso.
La #eritonitis meconial .ue se #roduce #or una #erforaci(n del intestino ,ariar& su cuadro
cl%nico de acuerdo a la eta#a del #er%odo #renatal en .ue se #rodu/caK si ocurre en el #er%odo
embrionario o fetal #reco/) el meconio derramado en la ca,idad abdominal se reabsorbe 0 la
#erforaci(n generalmente se cierra no sin antes de-ar una secuela intestinal .ue #udiera ser
una atresia o forman un seudo.uiste de meconio a lo .ue se suma la #resencia de abundantes
bridas .ue en muchas ocasiones en,uel,en a gran #arte del intestino o su totalidad
ocasionando un cuadro obstructi,o. Si la #erforaci(n ocurre cerca del nacimiento) esta suele
estar #atente en el momento de la inter,enci(n donde ha0 un derramamiento de meconio
dentro de la ca,idad abdominal. "n estos casos el cuadro .ue #resenta el reci7n nacido es el
de una #erforaci(n o una #eritonitis.

9bstrucci(n 'ntestinal en el lactante

"l s%ndrome obstructi,o tiene caracter%sticas #articulares en el lactante) nios menores de un
ao .ue salen del #er%odo neonatal ;hasta los FL d%as< 0 en los cuales de todos los s%ndromes
.ue integran el abdomen agudo sigue siendo) el obstructi,o) el m&s frecuente.
Cn lactante #or lo tanto #uede sufrir una obstrucci(n de iguales causas .ue las .ue se
enumeraron #ara el neonato) con ece#ci(n de a.uellas en las .ue es im#osible .ue el nio
sobre,i,ir& hasta la eta#a de lactante sin .ue se ha0a hecho el diagn(stico 0 establecido el
tratamiento) como #or e-em#lo una atresia intestinal. $ero en el lactante el orden de frecuencia
de las causas etiol(gica se altera 0 #asan a ser la 'n,aginaci(n 'ntestinal 0 las 1ernias
'nguinales com#licadas las causas m&s frecuentes 0 #or otra #arte se aaden otras como son:


9bstrucci(n 'ntestinal en el nio ma0or

"tiolog%a.

Las causas etiol(gicas en el nio ma0or #ueden ser algunas de las del neonato 0 el lactante
.ue #or dar #oca o ninguna manifestaci(n #uedan #resentarse en un #reescolar o incluso un
adolescenteK #or citar un e-em#lo) se #ueden mencionar los defectos de fi-aci(n intestinal en
general. !iru-anos de adultos han o#erado #acientes con una malrotaci(n .ue ha dado una
com#licaci(n en esa eta#a de la ,ida "studios necr(#sicos sealan esta anomal%a como
halla/gos en fallecidos .ue nunca fueron o#erados. "l magacolon agangli(nico #uede ,erse en
nios ma0ores 0 hasta en adultos) aun.ue raro. $ero la causa m&s frecuente de obstrucci(n
mec&nica en el nio ma0or es sin dudas las bridas #osto#eratorias 0 las hernias eternas
com#licadas.
9tras situaciones se #ueden aadir como son los casos de #acientes encamados) en
#articular) los encefalo#&ticos .ue sufren de grandes fecalomas 0 las oclusiones #or &scaris
lumbricoides .ue raras en otras eta#as de la ,ida) #ueden ser una causa mu0 frecuente a esta
edad en #a%ses del tercer mundo.
Los be/oares de todos ti#os #ueden ser causa de obstrucci(n.

!uadro !l%nico

Siem#re estar& en de#endencia del tiem#o de e,oluci(n 0 el tratamiento .ue ha0a recibido el
#aciente) #udiendo ,ariar desde un nio de a#ariencia normal) hasta el de uno se,eramente
deshidratado 0 de as#ecto s7#tico.
"l otro as#ecto a tener en cuenta es la #resencia de com#romiso ,ascular o no) en a.uellos
casos en .ue este eista) al cuadro obstructi,o se le aaden las caracter%sticas del s%ndrome
#eritoneal 0 si llega a la gangrena con #erforaci(n se suman las caracter%sticas de este 6ltimo
s%ndrome.

"n el reci7n nacido

Antecedentes #renatales 0 #ost natales
"isten generalmente antecedentes de #olihidramnios en muchas de las afecciones .ue
causan obstrucci(n intestinal mec&nica en el reci7n nacido 0 en las .ue es #osible el
diagn(stico #renatal. Cna historia familiar de agangliosis intestinal) atresia 0e0unal 0 madre
diab7tica son datos de im#ortancia.
Cn reci7n nacido con un s%ndrome de DoNn 0 obstrucci(n intestinal obliga a #ensar en la
atresia duodenal.
"l antecedente de un dolor .ue #or las caracter%sticas se identifi.ue como un c(lico debe ser
indagado aun.ue no siem#re estar& #resente en este #er%odo de la ,ida donde ocu#an un lugar
#referencial la no e#ulsi(n de meconio 0 los ,(mitos.
"l retardo o la no e#ulsi(n de meconio en el tiem#o establecido ;#rimeras FG horas< 0 las
caracter%sticas de este meconio constitu0en datos .ue han de ser cuidadosamente e,aluados.
La ausencia de meconio fortalece la #resunci(n de obstrucci(nK la #resencia de un meconio
gris&ceo 0 escaso) ,a a fa,or de una atresia intestinal. Si se identifica un ta#(n de meconio ha0
.ue #ensar en las causas .ue #ueden originarlo ;como se seal( en Afecciones Relacionadas
con un Meconio Anormal<

:(mitos o retenci(n g&strica.
La #resencia de ,(mitos o su e.ui,alente en el reci7n nacido) .ue es la retenci(n g&strica de
m&s de DE mililitros en FG horas es un signo de alerta #ara el m7dico. Si el color es ,erde u
oscuro ha de #ensarse en obstrucci(n intestinal hasta .ue se demuestre lo contrario) en
es#ecial en nios sin otros antecedentes .ue lo e#li.uen.

"&men f%sico del abdomen:

'ns#ecci(n: !uando la obstrucci(n es alta la distensi(n #uede no eistir ;es#ecialmente
en las duodenales con ,(mitos frecuentes< o locali/arse 6nicamente en el hemiabdomen
su#erior es#ec%ficamente en e#igastrio. "n algunos casos de oclusiones altas de
intestino delgado el abdomen #uede estar eca,ado. Si #or el contrario la obstrucci(n
es ba-a el abdomen est& globalmente distendido) rom#iendo con la figura del nio
;mir&ndole desde los #ies #uede no ,erse la cabe/a<) la #iel se torna brillante 0 la
circulaci(n su#erficial de las ,enas de la #ared es e,idente. Las ondas #erist&lticas
#ueden ser ,isibles en las obstrucciones altasK se dirigen de i/.uierda a derecha 0
terminan en un #unto) #or deba-o del cual no ha0 hi#er#eristalsis intestinal. "n las
obstrucciones ba-as inicialmente la distensi(n es marginal) #roduciendo el cl&sico
abdomen en batracio) 0 m&s tarde se hace difusa 0 generali/ada lo .ue hace dif%cil su
definici(n.

Auscultaci(n: Los ruidos hidroa7reos como regla est&n aumentados) #ero en las
obstrucciones duodenales este dato es dif%cil de #recisar. Adem&s) no ol,idar .ue el
tiem#o de e,oluci(n o la #resencia de com#romiso ,ascular #ueden hacer .ue se tornen
ausentes.

$al#aci(n: Generalmente el abdomen se torna doloroso aun.ue sea discretamente. Se
#al#an el est(mago 0 las asas dilatadas. La #resencia de tumoraciones de#endientes del
intestino es dif%cil de #al#ar) 0 las etraintestinales) en de#endencia de su tamao 0
ubicaci(n) #ueden ser f&cilmente reconocibles) #or e-em#lo una hidronefrosis se,era. Cn
teratoma sacroco%geo interno) sin embargo) #or ,oluminoso .ue sea es dif%cil de
#recisar. Si eiste distensi(n generali/ada) lo 6nico factible de #al#ar es un abdomen
tenso) sin .ue sea #osible #recisar otras caracter%sticas.

$ercusi(n: A#orta #ocos datos) #ero confirma con el tim#anismo) la #resencia de
dilataci(n intestinal.

Tacto Rectal: La e#loraci(n #erineal 0 rectal cuidadosa es obligada #ara descartar
malformaciones anorectales) #ara ,erificar lo recogido en la an&mnesis o buscarlo) es
decir la #resencia 0 caracter%sticas del meconio) #ara definir la am#litud de la am#olla
rectal) #arra intentar encontrar /onas de estenosis) atresias) tumoraciones) 0 al finali/ar la
e#loraci(n) #ara obser,ar el resultado de la misma .ue #uede ,erse la total ausencia de
meconio) la e#ulsi(n de un ta#(n o la a#arici(n de una diarrea e#losi,a en #ro0ectil)
frecuentemente ,ista en los casos de agangliosis intestinal.

Diagn(stico diferencial:
o Se#sis
o 1i#otiroidismo.
o Afecciones renales con uremia.
o "nfermedades neurol(gicas con %leo #aral%tico

"l e&men f%sico de un lactante #oco se diferencia de lo descrito #ara el reci7n nacido.

!uadro cl%nico en el nio ma0or.

Antecedentes
La an&mnesis #uede ser totalmente negati,a) #ero al ser la causa etiol(gica m&s frecuente las
bridas #osto#eratorias) indagar #or el antecedente de una inter,enci(n .uir6rgica abdominal es
#regunta obligadaK no im#orta la magnitud de la misma) ni el tiem#o transcurrido entre 7sta 0 la
a#arici(n de los s%ntomas. ;1a0 ancianas con obstrucci(n intestinal con el s(lo antecedente de
una esterili/aci(n .uir6rgica<. $uede recogerse la historia de e#isodios similares .ue cedieron
es#ont&neamente o con tratamiento m7dico.
Se re.uiere #recisar el tiem#o de no e#ulsi(n de heces 0 en #articular de gases #or ,%a rectal
0 si se trata de un consti#ado habitual.
"l dolor es un s%ntoma cardinal. "s a ti#o c(lico 0 ,a en aumento. Se inicia generalmente de
forma brusca 0 de locali/aci(n e irradiaci(n dif%ciles de #recisar) #ues se refieren a todo el
abdomen) en es#ecial en los nios #e.ueos. "l incremento en la frecuencia ;inter,alos de
a#arici(n< es indicador de un em#eoramiento o no me-or%a del cuadro obstructi,o.
"l ,(mito es un signo #reco/ en las obstrucciones altas donde #uede incluso #receder al dolor.
Generalmente frecuente 0 de escasa cantidadK claro en un inicio #ara ir cambiando a ,erde 0
,erde oscuro con el #aso del tiem#o.
"n las obstrucciones ba-as el ,(mito es tard%o) contiene restos de alimentos 0 se hace
#rogresi,amente m&s oscuro hasta llegar a ser fecaloideo.
Las ,ariaciones del cuadro cl%nico de un #aciente a otro son en ocasiones marcadas) #or lo
.ue un nio con un ,(mito abundante 0 ,erde oscuro) #uede #erfectamente tener una
obstrucci(n alta.

"&men 8%sico

o 'ns#ecci(n: :ariar& si la obstrucci(n es alta o ba-a. Al igual .ue en el reci7n nacido 0 el
lactante) ha0 .ue buscar la #resencia de una cicatri/ abdominal. "l desarrollo de la
musculatura del abdomen hace .ue las distensiones etremas est7n solo #resentes en
casos de larga e,oluci(n o com#licados. Si eiste una hernia umbilical o inguinal su
interior #uede estar ocu#ada con contenido de la ca,idad abdominal 0 es im#ortante
diferenciar si estos aumentos de ,olumen son causas o consecuencias de la obstrucci(n
intestinal
o $al#aci(n) $ercusi(n 0 Auscultaci(n: Todas estas maniobras son m&s f&ciles .ue en el
#rimer ao de ,ida #or.ue han ,ariado las #ro#orciones cor#orales del nio 0 su
ca#acidad de coo#eraci(n) #ero los halla/gos #osibles son similares en general)
sumando algunos como son la #resencia de fecalomas) #a.uetes de &scaris 0 .uistes o
tumores .ue son necesarios diferenciar de las ,isceromegalias. "s siem#re im#ortante 0
casi siem#re factible en esta eta#a #recisar si eisten o no signos de irritaci(n #eritoneal
lo cual induce a #ensar en la #resencia de com#romiso ,ascular.
o Tacto Rectal: "s obligado 0 es necesario buscar los signos 0a descritos #ara el lactante.

Diagn(stico diferencial:

"s necesario establecerlo con a.uellas afecciones .ue #ueden #ro,ocar un %leo #aral%tico)
generalmente asociadas con la se#sis) 0a sea locali/ada a un sistema como es el caso de una
neumon%a o la generali/ada.
"n otros e,entos como los traumas del sistema ner,ioso central) el coma 0 otros #uede
#roducirse un %leo #aral%tico) #ero los antecedentes #ermiten establecer la diferenciaci(n.

!om#lementarios

"l diagn(stico de este s%ndrome se corrobora en la ma0or%a de los casos con los estudios
radiol(gicos) en es#ecial el abdomen sim#le con sus tres ,istas. "n el abdomen sim#le de #ie
lo m&s im#ortante es la #resencia de ni,eles hidroa7reos) donde #redomina el l%.uido sobre el
gas) situados a diferentes alturas ;en escalera< 0 cambiantes en los estudios e,oluti,os. "l aire
es un magn%fico contraste .ue dibu-a las asas dilatadas 0 en ocasiones se #uede #recisar el
lugar de la obstrucci(n) #or deba-o de la cual el intestino est& normal ;#unto de la obstrucci(n<.
"n el estudio de abdomen sim#le acostado se ,en las asas dilatadas
"l estudio lateral acostado es de gran im#ortancia #or.ue adem&s de #oder ,er la dilataci(n
de las asas intestinales) es #osible obser,ar la am#olla rectal 0 #recisar si se encuentra ,ac%a
.ue es un signo de ,alor en el diagn(stico 0 #rinci#almente si no contiene aire. "s im#ortante
un falso #ositi,o .ue se #roduce cuando al enfermo se le ha reali/ado #re,iamente el tacto
rectal .ue #ro,oca entrada de aire del eterior en el recto 0 no el #ro,eniente del tr&nsito
intestinal.
!olon #or enema: "ste es un estudio de mucho ,alor en las obstrucciones intestinales) como
se e#ondr& m&s adelante en una am#liaci(n sobre los estudios radiol(gicos en el reci7n
nacido.
!ontraindicadas durante aos en #acientes con oclusi(n) las series radiol(gicas contrastadas
,uel,en a usarse en la actualidad con el ad,enimiento de nue,os contrastes menos #eligrosos
0 la #osibilidad de estudios fluorosc(#icos .ue #ermiten un me-or seguimiento.
"l Cltrasonido) la TA! 0 la Resonancia Magn7tica Nuclear a#ortan #oco o nada a ece#ci(n de
.ue la causa sea un tumor.

Tratamiento radiol(gico de un reci7n nacido con una obstrucci(n intestinal
Se debe #artir .ue el me-or contraste es el aire 0 de ser lo menos in,asi,o #osible. Adem&s)
.ue estos nios #or el estado en .ue se encuentran #ueden estar aco#lados a sistemas de
monitora-e 0 de administraci(n de fluidos .ue hacen dif%cil la mani#ulaci(n.
"l abdomen sim#le #uede mostrar la ausencia de gas distal en las obstrucciones altas. Las
im&genes en doble o tri#le burbu-a son cl&sicas de la obstrucci(n duodenal 0 0e0unal alta
res#ecti,amente) con ausencia de gas en el resto del abdomen) .ue unido a los halla/gos
cl%nicos no re.uieren de otros estudios a ece#ci(n del colon #or enema .ue #or su sencille/ 0
efecto tera#7utico en ocasiones) muchos autores lo hacen com#lementario.
"n estudios sim#les es #osible identificar una distensi(n generali/ada .ue hace #ensar en
causas ba-as. "n el neonato es dif%cil diferenciar las asas delgadas de las gruesas) #ero en la
ma0or%a de los casos) en o-os e#ertos) las e.ui,ocaciones son infrecuentes.
$ero la mani#ulaci(n de un neonato gra,emente enfermo) .ue #uede estar incluso ba-o
r7gimen de ,entilaci(n mec&nica se hace dif%cil 0 es entonces necesario acudir a ,istas
#articulares como es el caso de la ,ista lateral acostado) o con el #aciente en dec6bito su#ino
colocar la #laca radiogr&fica #er#endicular al mismo) ,ista de $o#ell) #ara buscar la #resencia
de ni,eles hidroa7reos. La #resencia de calcificaciones o estudios con /onas o#acas) inducen
a la idea de .ue ha0a eistido derramamiento de meconio en la ca,idad abdominal.
"studios contrastados: Son el colon #or enema 0 la serie gastrointestinal alta. "l colon #or
enema #uede demostrar la #resencia de un colon de fino calibre .ue obliga a #lantear los
diagn(sticos de atresia intestinal) %leo meconial o la agangliosis total del colon) aclarando .ue
esta 6ltima #uede cursar con colon normal) no as% las dos #rimeras. "l s%ndrome de colon
i/.uierdo hi#o#l&sico se diagnostica #or esta ,%a) as% como las atresias col(nicas.
"l colon #or enema ,a a tener gran ,alor en otras afecciones como la malrotaci(n digesti,a en
la cual la #osici(n del mismo 0 las formas .ue ado#ta inducen al diagn(stico.
"n la agangliosis intestinal #uede identificarse una /ona de transici(n .ue no es tan
infrecuente como mal buscada 0 ,er la e,acuaci(n del contraste a las FG horas cu0o retardo es
de ,alor en esta afecci(n.
La #resencia de tumoraciones es otro diagn(stico en el .ue colon #or enema tienen ,alor.
De manera general se recomienda hacer este estudio ba-o control fluorosc(#ico 0 #or e#ertos
es de etraordinario ,alor 0 logra efectos tera#7uticos como en el caso del ta#(n de meconio.
Durante muchos aos se utili/( el bario como contraste 0 fue ca0endo en desuso #or las
concreciones .ue #roduc%a si no se e,acuaba con #rontitud 0 #ara ello ho0 se usan otros
contrastes. "iste una tendencia nue,amente a su uso de forma diluida ;siem#re en soluci(n
salina 0 nunca en agua<
De las series radiol(gicas contrastadas del tractus su#erior es im#ortante aclarar .ue estos
estudios re.uieren de cuidados es#eciales #ara e,itar la #eligrosa bronca as#iraci(n de los
,(mitos o las regurgitaciones 0 #or ende reser,arse #ara cuando la ocasi(n lo amerite 0 no
como rutina. Tiene ,alor en casos dudosos 0 en general #ara descartar estenosis) #ro,ocadas
#or #&ncreas anular incom#leto) diafragmas fenestrados 0 estenosis cong7nitas en general 0
no #ara buscar el lugar eacto) #ues en la #r&ctica lo im#ortante es la toma de la decisi(n) es
decir) si es necesario o#erar o no. "n definiti,a el #unto eacto se sabr& en la la#arotom%a 0 el
ciru-ano #edi&trico ha de estar #re#arado #ara cual.uier e,entualidad.

RN con sos#echa de cuadro oclusi,o:

Antecedentes de #olihidramnios) hi-o de madre diab7tica) s%ndrome de DoNn) historia familiar
de megacolon agangli(nico.
!l%nica de ,(mitos biliosos) distensi(n abdominal 0 retardo o no e#ulsi(n de meconio

+ibliograf%a consultada:

2. Abdomen agudo en el nio. Guillermo 1ern&nde/ Amador. +el.uis :&s.ue/ R%os. 8eli#e
!&rdenas. Gon/&le/. Temas de Actuali/aci(n en $ediatr%a 2: F5G?F43) G) 2345.
F. !irug%a. Tomo '''. "ditorial $ueblo 0 Re,oluci(n. "ugenio Torella Mata 0 !olaboradores.
!a#%tulo FF $&g. GDG?GI4 .2343
D. !irug%a del Abdomen Agudo. *uan Rodr%gue/?Loeches 8ern&nde/. "ditorial !ient%fico
T7cnica. 23LI


S%ndrome 1emorr&gico.

!once#to:

"s el con-unto de s%ntomas 0 signos debido a la #resencia de sangre libre en la ca,idad
abdominal) #roducto de una lesi(n de las ,%sceras o ,asos .ue contiene o de las #aredes .ue
la conforman.

"tiolog%a:

"n el reci7n nacido.

"s el trauma obst7trico la causa #rinci#al) #ro,ocando #rinci#almente lesiones he#&ticas o del
ba/o) #ero tambi7n #ueden ,erse lesiones renales .ue #or su se,eridad se rom#en hacia la
ca,idad abdominal.
La hemorragia su#rarrenal asociada al trauma obst7trico) es una causa a tener en cuenta) #or
el tamao #ro#orcionalmente ma0or de estas gl&ndulas en el reci7n nacido o la asociaci(n con
hi#er#lasia su#rarenal. Sin embargo) la hemorragia su#rarrenal en el curso del S%ndrome de
Oaterhouse 8riderichsen #or definici(n no debe incluirse dentro del s%ndrome hemorr&gico) 0a
.ue en este s%ndrome la sangre se encuentra coagulada 0 en grandes bolsones .ue forma la
c&#sula de la gl&ndula #or lo .ue no ha0 sangre libre. 9tro as#ecto a tener en cuenta es .ue
este s%ndrome se ,e asociado a se,eros casos de se#sis) donde eiste una coagulaci(n
,ascular diseminada) .ue re.uiere ante todo de tratamiento m7dico en7rgico e inmediato #ara
as#irar a lograr alguna su#er,i,encia.

Diagn(stico:

"l diagn(stico se establece #or los antecedentes 0 el cuadro cl%nico) donde se ,a a encontrar
generalmente un nio de un #eso ma0or .ue el normal #&lido 0 .ue en de#endencia del tiem#o
de e,oluci(n #uede ,ariar desde un enfermo .ue-umbroso hasta un estado de cho.ue
hi#o,ol7mico franco.
"n el eamen f%sico es #osible encontrar e.u%mosis o hematomas) no es ece#cional la
asociaci(n de fracturas en #articular de la cla,%cula) #ero #uede ser incluso el f7mur el hueso
lesionado) as% como c7falo hematomas e incluso fracturas craneales. Ta.uicardia e hi#otensi(n
est&n #resentes en #articular en los casos inestables

"l abdomen:

o 'ns#ecci(n #uede ser globuloso) si la hemorragia es etensa 0 el #aciente de #iel blanca)
#uede tornarse a/ulado 0 en ocasiones abombado uno de sus cuadrantes o flancos.
o $al#aci(n generalmente es doloroso 0 se #uede en ocasiones #al#ar una tumoraci(n en
relaci(n con la ,%scera afectada. Maniobras #ara constatar l%.uido libre en ca,idad son
generalmente de #oco ,alor.
o $ercusi(n es #osible no encontrar la matide/ decli,e cl&sica #ero si) el cambio de
sonoridad entre el hemiabdomen su#erior 0 el inferior.
o Auscultaci(n los ruidos hidroa7reos est&n ausentes o disminuidos) #ero esto ,ar%a de
acuerdo con la magnitud de la hemorragia.
o "l tacto rectal es de #oco ,alor) #ero los fondos de saco #eritoneales #ueden estar
abombados.

"studios com#lementarios:

Todo reci7n nacido con la sos#echa de un s%ndrome hemorr&gico se le #ractican un gru#o
im#ortante de com#lementarios) #ero son obligados la hemoglobina 0 el hematocrito) 0 el
ultrasonido abdominal. "ste 6ltimo es el medio diagn(stico fundamental. La #unci(n abdominal
esta obsoleta 0 se -ustifica solamente cuando no eiste el ultrasonido.

!onducta:

La conducta actual es etraordinariamente conser,adora. Las lesiones he#&ticas no se o#eran
0 se tratan con eangu%neotransfusi(n. "n las del ba/o) los riones 0 las su#rarrenales si el
tratamiento conser,ador no resulta 0 el nio se mantiene inestable es cuando estar& indicada la
inter,enci(n. $ero) insistimos) siem#re des#u7s de agotar el tratamiento m7dico 0 si se a#ela a
cirug%a la conducta .uir6rgica tambi7n debe ser conser,adora.
Si el ultrasonido no demuestra una lesi(n ,isceral la causa del sangrado se considerar& #or
trastornos de la coagulaci(n hasta .ue no se demuestre lo contrario. La la#arotom%a
e#loradora debe constituir una medida heroica) s(lo #ara cuando no se llega a una conclusi(n
diagn(stica) .ue generalmente se debe a la falta de medios diagn(sticos adecuados.
La ,ideoendosco#ia en el reci7n nacido es una realidad cada ,e/ m&s ase.uible 0 de ,alor
diagn(stico 0 tera#7utico.

S%ndrome 1emorr&gico en el nio des#u7s del #er%odo neonatal

"l nio en el #er%odo de lactante 0a est& #ro#enso a los traumas #or accidentes) #ero su
constituci(n f%sica .ue #udiera llamarse el&stica hace .ue en ece#cionales ocasiones sufra
ru#turas ,iscerales. "n la medida .ue el nio crece se e#one a nue,os factores etiol(gicos)
es#ecialmente en la eta#a #reescolar 0 escolar donde las ca%das 0 accidentes del tr&nsito
ocu#an un lugar im#ortante.
"l s%ndrome del nio maltratado aun.ue ece#cional en !uba constitu0e un #roblema de salud
en otros #a%ses) tal 0 como ocurre en las lesiones #or armas blancas 0 de fuego. La ru#tura de
tumores #ro,ocando una hemorragia interna est& #resente en la literatura. "n nuestro centro
tu,imos una escolar con un neuroblastoma abdominal roto #ostrauma. "n la adolescente ha0
.ue sumar dos afecciones .ue no deben ol,idarse 0 son el fol%culo hemorr&gico sangrante 0 el
embara/o tubario roto.

Diagn(stico:

"l diagn(stico se establece #or los antecedentes 0 el cuadro cl%nico) donde se han de
encontrar elementos de la afecci(n o lesi(n causal. La #alide/) -unto con la ta.uicardia 0 la
hi#otensi(n) constitu0en el tr%#ode ;9 la triada< cl&sico;A<) con el corte-o asociado de sed) #iel
sudorosa 0 frPa en de#endencia del tiem#o de e,oluci(n #udiendo ,ariar desde un enfermo
#oco sintom&tico hasta el estado de cho.ue hi#o,ol7mico.
"n el eamen f%sico es #osible encontrar e.u%mosis) hematomas) heridas .ue sugieren la
#enetraci(n 0 lesi(n intrabdominal. "n los #olitraumati/ados es regla la lesi(n a otros ni,eles
de la econom%a) sin ol,idar la #resencia e,idente o sos#echosa de fracturas en cual.uier
locali/aci(n.

"l abdomen

* 'ns#ecci(n. $uede ser globuloso si la hemorragia es etensa 0 si el #aciente es de #iel blanca
#uede tornarse a/ulado) en es#ecial) en el ombligo si est& #resente una hernia umbilical. "n
ocasiones est& abombado uno de sus cuadrantes o flancos.
* $al#aci(n. Generalmente es dolorosa 0 se #uede en ocasiones #al#ar una tumoraci(n en
relaci(n con la ,%scera afectada. Maniobras #ara constatar l%.uido libre en la ca,idad abdominal
son generalmente de #oco ,alor ece#to en las grandes hemorragias.
* $ercusi(n. "st& la matide/ decli,e cl&sica 0 la diferencia de sonoridad entre el hemiabdomen
su#erior 0 el inferior.
* Auscultaci(n. Los ruidos hidroa7reos est&n ausentes o disminuidos) #ero esto ,ar%a de
acuerdo con la magnitud de la hemorragia.
"l tacto rectal es de #oco ,alor) #ero los fondos de saco #eritoneales #ueden estar
abombados.

"studios com#lementarios:

A todo #aciente con la sos#echa de un s%ndrome hemorr&gico se le #ractican un gru#o
im#ortante de com#lementarios) #ero son obligados la hemoglobina) el hematocrito 0 el
ultrasonido abdominal) .ue es el medio diagn(stico fundamental.
La #unci(n abdominal est& obsoleta 0 se -ustifica solamente cuando no eiste el ultrasonido)
cuando se trata de un lesionado inestable hemodin&micamente o cuando un #olitraumati/ado
necesita definici(n inmediata #or su gra,edad. No se #uede ;D"+"< #roscribir el la,ado en
estos casos si eiste alguna duda con la #unci(n abdominal.
"l estudio radiol(gico del abdomen tiene ,alor 0 en las diferentes ,istas del abdomen sim#le
buscar signos .ue hagan #ensar en la #resencia de l%.uido libre en la ca,idad abdominal.
:istas es#eciales como el $ancoast) se #ueden reali/ar) #ero en la #r&ctica estos estudios son
rem#la/ados #or el ultrasonido.

!onducta:

La conducta actual es etraordinariamente conser,adora. Las lesiones he#&ticas se o#eran si
est&n sangrando) las lesiones del ba/o re.uieren de una conducta conser,adora) la
es#lenectom%a re.uiere de una -ustificaci(n .ue #ara muchos es s(lo el estallamiento renal
;R"NAL 9 "S$L"N'!9< 0 las secciones del ileo es#l7nico. Las lesiones renales con el
seguimiento ultrasonogr&fico #ermiten tambi7n una actitud conser,adora.
Diferentes algoritmos se han #ro#uesto en el seguimiento de una hemorragia intrabdominal 0
de#enden de la ,%scera lesionada) #ero al #arecer todos coinciden en .ue la indicaci(n
absoluta es la inestabilidad hemodin&mica a #esar de la re#osici(n de ,olumen. Todo lo dem&s
#uede ser relati,o.
La ,ideoendosco#ia es de etraordinario ,alor ante la sos#echa o la e,idencia de un
s%ndrome hemorr&gico) #or su utilidad diagn(stica 0 tera#7utica.
Las indicaciones se #ueden resumir en el siguiente #ensamiento: Antes de una la#arotom%a)
una ,ideoendosco#ia 0 s(lo establecer las contraindicaciones .ue estar%an ;9 "STC:'"RAN<
dadas #or las condicionales es#ec%ficas del #aciente) como es el caso de los #olitraumati/ados
con com#romiso res#iratorio o heridas abdominales .ue im#osibiliten o dificulten la reali/aci(n
del neumo#eritoneo.
La ,ideoendosco#ia en manos e#erimentadas es el mane-o de elecci(n en los casos dudosos
o en los .ue se #iense en la necesidad de la#arotom%a 0 es significati,o el n6mero de casos en
los .ue s(lo se encuentra un desgarro .ue se #uede solucionar f&cilmente o una lesi(n .ue 0a
no est& sangrando) con la #osibilidad de una e#loraci(n de la ca,idad mu0 su#erior a la .ue
brinda una la#arotom%a con,encional 0 con la ,enta-a adicional de #oder reali/ar un gru#o de
#rocederes .uir6rgicos #or esta ,%a 0 en caso etremo #asar a la modalidad ,ideoasistida con
todas las ,enta-as .ue esto significa.

S%ndrome $erforati,o.

!once#to: "s el con-unto de s%ntomas 0 signos .ue se #roducen al #erforarse una ,%scera
hueca) .ue ,ierte su contenido a la ca,idad abdominal
"l s%ndrome #erforati,o es confundido con facilidad con el s%ndrome #eritoneal 0 es l(gico .ue
as% suceda 0a .ue #resenta en muchas ocasiones similar cuadro cl%nico) #or.ue al derramarse
el contenido intestinal en la ca,idad abdominal se est& de hecho #roduci7ndo una #eritonitis.
Adem&s) muchas de las causas .ue #ro,ocan una #eritonitis de no tratarse ,an hacia una
#erforaci(n. Sin embargo) la #erforaci(n intestinal tiene causas es#ec%ficas 0 caracter%sticas
mu0 #ro#ias .ue obligan a estudiarlo de forma inde#endiente.

"tiolog%a.

"n el reci7n nacido.

La causa m&s frecuente de #erforaci(n intestinal en el neonato es la enterocolitis necrosante)
#ero eisten otras .ue deben tenerse #resente como lo son:
$erforaci(n g&strica. $uede ser iatrog7nica ;#or instrumentaciones<) es#ont&nea) en el curso
de una enterocolitis necrosante o como com#licaci(n de una 6lcera #7#tica ;rara<.
$erforaci(n de colon: 'atrog7nica ;en el curso de instrumentaciones o estudios
com#lementarios< o asociada a la enteritis necrosante.
$erforaci(n es#ont&nea del intestino. Se refiere a #erforaciones aisladas) .ue en la actualidad
son ,istas como consecuencia de la hi#oia.
$erforaci(n traum&tica ;mu0 rara<.

"n el lactante 0 nio ma0or

"n el lactante en el curso de las enfermedades diarreicas aguda 0 como com#licaci(n de 7stas
se #resenta la enteritis necrosante) la .ue tambi7n ha sido ,ista a cual.uier edad en la nie/ en
el curso de #rocesos obstructi,os. Sin embargo) como causa #rinci#al en este gru#o de edades
son los traumatismos abdominales) abiertos 0 cerrados) la causa #rinci#al. "sta #uede ser de
diferentes or%genes) #rinci#almente los accidentes) #ero tambi7n el maltrato cor#oral 0 las rias

9tras causas:

$erforaci(n g&strica o duodenal #or 6lcera #7#tica.
!olitis.
8iebre tifoidea.
!uer#os etraos.
Ascaridiasis.
"n el curso del tratamiento con citost&ticos.

!uadro !l%nico:

Generalmente se recogen antecedentes relacionados con la etiolog%a de la #erforaci(n. "l
#aciente como regla tiene as#ecto de estar gra,emente enfermo. 1abitualmente ha0 #resencia
de ta.uicardia 0 fiebre) de acuerdo con el tiem#o de e,oluci(n 0 #ueden eistir signos
e,identes de una res#uesta inflamatoria sist7mica se,era.
"amen f%sico del abdomen:
'ns#ecci(n. Abdomen .uieto) donde el #aciente trata de no mo,erlo ni con los mo,imientos
res#iratorios #ara e,itar el dolor. $uede estar moderadamente distendido) #ero el diagn(stico
se establece ante la #resencia de gas libre en la

ca,idad abdominal en el estudio de sim#le de ra0os Q. "n el
caso .ue el estado del #aciente no #ermita su reali/aci(n en la #osici(n de #ie o sentado) se
har& con el #aciente acostado en dec6bito su#ino donde la #laca radiogr&fica estar&
#er#endicular al nio ;,ista de $o#ell<.
Ante la duda en #erforaciones #e.ueas se #uede in0ectar aire #or la sonda nasog&strica
cuidadosamente 0 re#etir el estudio.
"l uso de contraste li#osoluble en el tubo digesti,o #ara buscar su ecreci(n #or ,%a urinaria se
ha em#leado) #ero el estudio sim#le del abdomen debe confirmar el diagn(stico

Tratamiento

"s de ,ital im#ortancia intentar detener el derramamiento del contenido intestinal en la ca,idad
abdominal en el menor tiem#o) #ero esto no significa .ue el #aciente no reciba un tratamiento
#reo#eratorio intensi,o .ue le #ermita ir en las me-ores condiciones #osibles al .uir(fano.
Se har& la restituci(n de l%.uidos 0 electrolitos #ara intentar lograr el me-or estado
hidromineral #osible 0 se instituir& una antibi(ticotera#ia en7rgica 0 de am#lio es#ectro ;#ara
Gram negati,os) Gram #ositi,os 0 anaerobios<.
Se tomar&n medidas generales #ara calmar el dolor) ba-ar la fiebre o controlar la tem#eratura
si eiste hi#otermia) as% como la descom#resi(n nasog&strica.
Si eiste gran distensi(n abdominal) .ue com#romete la res#iraci(n) est& indicada la
,entilaci(n mec&nica 0) algo fundamental) la e,acuaci(n de la ca,idad con drena-es
abdominales #ara as#irar los l%.uidos eistentes 0 los gases.

Tratamiento Muir6rgico:

Cna condici(n sine .ua non es el tratamiento .uir6rgico siem#re .ue eista una #erforaci(n
intestinal. Sin embargo) en #acientes en etremo gra,es) con #e.ueas #erforaciones) en los
.ue se ha estado reali/ando el tratamiento m7dico intensi,o) 7stas han cerrado de forma
es#ont&nea 0 no se ha #racticado el tratamiento .uir6rgico. No obstante) se debe hacer la
aclaraci(n de .ue se trata de casos ece#cionales en los .ue #ara el m7dico ha constituido
una sor#resa) #or lo .ue se reitera el #rece#to preparacin preoperatoria urgente y ciruga.
Los #rocederes .uir6rgicos ,ariar&n de acuerdo a la afecci(n de base) el estado del #aciente 0
los halla/gos .uir6rgicos. $or eso se recomienda el estudio en #articular de cada afecci(n.


S%ndrome de Torsi(n.

!once#to: "s la torsi(n sobre su #ed%culo de una ,%scera generalmente maci/a. "s un
s%ndrome #ro,ocado #or #ocas afecciones en el nio.
"s im#ortante comen/ar estableciendo la diferencia con los ,(l,ulos .ue ocurren al torcerse el
intestino 0 .ue #ro,ocan una obstrucci(n o un gran drama abdominal.
$udiera omitirse como s%ndrome de caracter%sticas #ro#ias) 0a .ue incluso los s%ntomas 0
signos ,ar%an de forma sustancial de una afecci(n a otra.
La causa #rinci#al 0 en la #r&ctica casi la 6nica en la infancia es la torsi(n de un o,ario
aumentado de ,olumen 0a sea #or causa .u%stica) tumoral o edematosa hecho .ue #uede
ocurrir desde una reci7n nacida hasta cual.uier otro momento de la ,ida.
"l cuadro cl%nico el #er%odo neonatal 0 hasta lactantes est& dado #or la #resencia de una masa
#al#able) .ue se acom#aa de dolor o irritabilidad. "n muchas ocasiones el diagn(stico se
hace al hacer un ultrasonido #or alguna sintomatolog%a dolorosa) o en el estudio de alguna
afecci(n digesti,a


situada en ba-o ,ientre en ocasiones de gran tamao.
* $al#aci(n: "iste dolor locali/ado en el lado corres#ondiente o en todo el ba-o ,ientre) en
ocasiones eisten signos de irritaci(n #eritoneal como es dolor a la descom#resi(n brusca)
defensa o contractura abdominal. "s de gran ,alor el tacto rectal combinado con la #al#aci(n
abdominal) .ue #ermite #recisar me-or las caracter%sticas del tumor.
* $ercusi(n: "s de escaso ,alor) #ero en ocasiones el &rea afectada se torna dolorosa.
* Auscultaci(n: Los ruidos hidroa7reos est&n normales o disminuidos en los casos de
com#romiso ,ascular.
"l tacto rectal es obligado 0 es #or esta maniobra antes mencionada .ue se establece el
diagn(stico) adem&s de su ,alor en el diagn(stico diferencial con otras causas de abdomen
agudo

!om#lementarios

"l diagn(stico es fundamentalmente cl%nico 0 se corrobora con el ultrasonido. "n caso de no
#oseer este medio diagn(stico el abdomen sim#le #uede mostrar el tumor 0 si #ersiste la duda
est& indicada la la#arosco#ia.

Tratamiento:

"l tratamiento es .uir6rgico. Si se dis#one de ,ideoendosco#ia es una indicaci(n ace#tada)
siem#re insistiendo en la e#loraci(n cuidadosa del o,ario contralateral) no s(lo #ara la
b6s.ueda de una lesi(n tumoral contralateral) #ara en los casos de edema masi,o del o,ario)
#roceder a la fi-aci(n si es necesario del lado contralateral.
"l tratamiento en las nias es etraordinariamente conser,ador a6n en casos en .ue se
sos#echen lesiones malignas.

9tras afecciones incluidas en el s%ndrome de torsi(n

La #osibilidad de torsi(n de un test%culo abdominal es una causa rara .ue debe sos#echarse
ante un nio con dolor 0 la ausencia del test%culo del lado corres#ondiente.
La torsi(n del ba/o es un hecho ece#cional .ue no amerita ma0ores comentarios) al igual .ue
la torsi(n de la ,es%cula biliar) donde el cuadro cl%nico es mu0 similar al de una colecistitis.
"n algunos tetos se inclu0e la torsi(n del e#i#l(n) de a#7ndices e#i#loicos 0 de las trom#as
de 8alo#io #ero es algo ece#cional en el nio 0 #or otra #arte el diagn(stico es la#arosc(#ico
o durante una la#arotom%a.

$ancreatitis Aguda.

!once#to:

La #ancreatitis aguda es una afecci(n gra,e) debida a diferentes causas) #ero .ue #roducen la
liberaci(n de en/imas #ancre&ticas con la consecuente digesti(n en ma0or o menor grado del
#ro#io (rgano 0 estructuras ,ecinas .ue #ro,ocan un efecto sist7mico desfa,orable en el
organismo. Se #resenta como un gran drama abdominal en el .ue en ocasiones #redomina el
cuadro de cho.ue.
La #ancreatitis aguda no se ,e en los reci7n nacido 0 en nios #e.ueos los casos descritos
est&n en relaci(n con malformaciones del #&ncreas o su conducto.

"tiolog%a:

"n el adulto la etiolog%a se resume en lo fundamental a #acientes alcoh(licos 0 a las
enfermedades del &rbol biliar. "n el nio son m6lti#les las causas.

Traum&tica.
Muistes del col7doco 0 colelitiasis
Anomal%as del sistema #acre&tico biliar: Sos#echarlo en los casos recidi,antes.
'nfecciones: $rinci#almente ,irales) en el curso de la #arotiditis 0 la rub7ola ;cada ,e/ m&s
raras #or la erradicaci(n de estas afecciones con la ,acunaci(n< #ero
tambi7n #or otros ti#os de ,irus.
Drogas: $rinci#almente en los tratamientos con citost&ticos.
Anomal%as metab(licas: !omo en la fibrosis .u%stica e hi#ercalcemia.
'dio#&tica.
Aun.ue no mu0 difundida en la literatura) se #resenta de forma aislada en nios obesos o
comilones .ue han cometido una se,era transgresi(n diet7tica en alg6n d%a
festi,o.

!uadro !l%nico:

$uede a#arecer el antecedente de alguna de las etiolog%as antes mencionadas e incluso el de
un cuadro de #ancreatitis anterior.
Cn signo cardinal es el dolor intenso. Se considera entre los dolores m&s se,eros .ue #uede
sufrir un humano. 9cu#a el e#igastrio 0 se #uede irradiar en barra trans,ersalmente en todo el
hemiabdomen su#erior 0 a la regi(n #osterior. "s fi-o 0 #or lo general no se ali,ia si no es con
fuertes analg7sicos.
:(mitos: "st&n #resentes desde el inicio del cuadro 0 #ueden ser co#iosos) de moderada
cantidad) #ero mu0 frecuentes. De no eistir est&n sustituidos #or las n&useas.
"l estado del nio #or ligero .ue sea el cuadro es el de un #aciente enfermo) #ero en
ocasiones #redominan las manifestaciones de cola#so 0 cho.ue.
9tros s%ntomas 0 signos frecuentes es el dolor irradiado al hombro) el hi#o) la #resencia de
aumento de la tem#eratura) todo unido al corte-o sintom&tico en de#endencia de la magnitud
del cuadro de base 0 la deshidrataci(n .ue #ueda #resentar el #aciente.
"l eamen f%sico del abdomen es ,ariable #ero siem#re estar& doloroso en la /ona .ue ocu#a
anat(micamente el #&ncreas.
"n caso de .ue el #aciente sea asistido al inicio del #roceso morboso debe actuarse con
mucha cautela #or.ue la enfermedad #uede a,an/ar en horas 0 los errores diagn(sticos
#ueden ser fatales.
Los signos .ue se recogen al eamen f%sico son los 0a descritos #ara el s%ndrome #eritoneal
en de#endencia de la se,eridad del cuadro) #ero con un com#onente sist7mico marcado.
La #ancreatitis aguda #or todo lo antes e#uesto re.uiere de un diagn(stico #reco/ 0 no se
debe descansar hasta lograrlo. Si la sos#echa #ersiste a #esar de com#lementarios negati,os
estos deben re#etirse #asadas unas horas.

"studios com#lementarios

La amilasa s7rica 0 en orina.
La amilasa en sangre aumentada ,arias ,eces su ,alor normal es un com#lementario de
im#ortancia) #ero desafortunadamente no siem#re est& alterada) 0a sea #or.ue es al inicio de
la afecci(n o #or.ue 0a han #asado m&s de GL horas. $or otra #arte no ha0 una #ro#orci(n
entre la magnitud de la lesi(n #ancre&tica 0 los ni,eles de amilasa) em#ero ni,eles altos
mantenidos) s% son indicati,os de acti,idad del #roceso.
La amilasa en orina #uede #ermanecer alta a6n des#u7s .ue la sangu%nea se ha normali/ado
0 esto tiene ,alor.
"le,aci(n de los ni,eles de li#asa en sangre.
"n el hemograma #uede haber leucocitosis 0 hemoconcentraci(n.
"n el ionograma 0 la gasometr%a se describen la alcalosis metab(lica #or los ,(mitos con
hi#ocloremia e hi#ocalcemia ;des#u7s del segundo d%a #or asociaci(n del calcio con los &cidos
grasos<.
La #unci(n abdominal #ara dosificar la amilasa en el l%.uido #eritoneal es un #roceder en
desuso.
Pndices correlati,os entre la amilasa 0 creatinina en sangre 0 en orina se han utili/ado.

"studios radiol(gicos

Los estudios radiol(gicos sim#les las tres ,istas del abdomen sim#le dan un gru#o im#ortante
de im&genes) aun.ue ines#ec%ficas entre las .ue se sealan:
* +orramiento de las l%neas #re#eritoneales.
* +orramiento del #soas i/.uierdo.
* Dilataci(n g&strica 0Ro disminuci(n de su trans#arencia.
* Asa centinela o %leo refle-o en el &rea #ancre&tica.
* "n la ,ista lateral) des#la/amiento del est(mago hacia delante.
* La #resencia de c&lculos o concreciones.
* Derrame #leural de la base i/.uierda.
* Gas fi-o en el colon derecho.

"isten otros signos descritos #ero se #uede concluir .ue no son f&cilmente e,aluables e
ines#ec%ficos) #or lo .ue el an&lisis del abdomen sim#le ha de ser cuidadoso #ara #oder
obtener el real ,alor .ue nos brinda.
Los estudios contrastados son dif%ciles de reali/ar #ero se describe la cl&sica a#ertura del
marco duodenal.


Cltrasonograf%a:

"s #osiblemente el estudio no in,asi,o de ma0or ,alor 0 #ermite hacer el diagn(stico en la
ma0or%a de los casos al #oder definir el tamao aumentado del #&ncreas a6n en estadios
iniciales) donde no eiste un edema marcado. La ultrasonograf%a tiene mucho ,alor en el
seguimiento 0 en el diagn(stico de com#licaciones.

Tomograf%a Aial !om#utari/ada.

"n casos de duda se ha usado.

:ideoendosco#ia.

"ste #roceder tiene gran ,alor en a.uellos casos en .ue el diagn(stico se torna dif%cil 0 #ermite
,er la regi(n) ,isuali/ar las #lacas de esteatonecrosis) tomar muestra #ara bio#sia 0 #ara
estudio del l%.uido abdominal) 0 #ara descartar otros #rocesos #osibles.
La endosco#ia del tubo digesti,o tiene gran ,alor) #ero #rinci#almente en los casos
recidi,antes en busca de causas anat(micas 0 c&lculos encla,ados .ue fuesen la causa de la
#ancreatitis.

Tratamiento

Muchos #rocederes se han utili/ado. "s im#ortante insistir en la #re,enci(n .ue est& dada #or
la eliminaci(n de los factores #roductores hasta donde sea #osible.
"l tratamiento m7dico tiene bases fundamentales .ue son:
* Tratamiento del dolor: La morfina no es recomendable #or el es#asmo del esf%nter de 9ddi)
#ero se hace necesario el ali,io del dolor #or lo .ue se #uede usar Me#eridine) s(lo o
me/clado) seg6n el cuadro del #aciente.
* 1idrataci(n 0 e.uilibrio &cido b&sico: !onstitu0e un #ilar del tratamiento. "s necesario lle,ar al
#aciente hasta las condiciones hidroelectrol%ticas m&s cercanas a la normalidad.
* Descom#resi(n g&strica: ",ita los ,(mitos 0 las #osibles bronco as#iraciones) brinda un
#ar&metro im#ortante del restablecimiento de la funci(n digesti,a) aun.ue en esta afecci(n se
debe ser mu0 conser,ador en el inicio de la alimentaci(n oral.
* Nutrici(n #arenteral: Debe reser,arse #ara cuando el #aciente se encuentre estable.
* 'nhibidores de la acti,idad digesti,a: 1 F blo.ueadores 0 los anticolin7rgicos son los f&rmacos
de elecci(n. Tambi7n se usan inhibidores de las #roteasas) la somatostatina) los blo.ueadores
histam%nicos) com6nmente usados con el ob-eti,o de disminuir la acci(n de las en/imas
#ancre&ticas. ****
* Antibi(ticos: Se discute su uso) #ero en #acientes gra,emente enfermos) .ue re.uieren
am#lia mani#ulaci(n de ,enas #rofundas 0 cateteri/aciones) #udieran estar -ustificados. La
formaci(n de abscesos re.uiere en7rgica tera#7utica antibi(tica.
* Medidas generales de un #aciente gra,e.

Tratamiento Muir6rgico

Debe estar reser,ado #ara los casos de #seudo.uistes 0 abscesos.
"n el caso de los #seudo.uistes) m&s del DEJ #ueden es#ont&neamente e,olucionar. A6n
antes del #roceder .uir6rgico se seala la e,acuaci(n #or cateterismo guiado #or el
ultrasonido.
"s im#ortante es#erar el tiem#o necesario antes de intentar ning6n #roceder ;cateteri/aci(n)
drena-e interno< .ue en tiem#o no debe ser nunca menos de I semanas 0 con e,idencias
cl%nicas 0 de laboratorio de control de la afecci(n
"n el caso de abscesos estos deben ser cuidadosa) #ero am#liamente drenados con la,ado
del &rea .uir6rgica.


"nterocolitis Necrosante

!once#to: La "nterocolitis necrosante ;"!N< es la emergencia gastrointestinal m&s
de,astadora 0 frecuente del reci7n nacido ;RN<. Se trata de un #roceso morboso) .ue #uede
afectar cual.uier #orci(n del tubo digesti,o) desde el es(fago hasta el recto) m&s frecuente en
los reci7n nacidos sometidos a estr7s #erinatal) aun.ue tambi7n descrita en otras edades. Se
caracteri/a #or la #resencia de lesiones se,eras en la mucosa intestinal) con un ele,ado
com#onente inflamatorio 0 de necrosis) constitu0endo) #or las caracter%sticas .ue se e#onen a
continuaci(n) un s%ndrome de significati,a mortalidad 0 etiolog%a di,ersa.

"#idemiolog%a.

Muchos consideran .ue la "!N es una enfermedad de #arado-as. "s m&s frecuente en RN
#ret7rminos 0 ba-o #eso #ero se #uede ,er en neonatos a t7rmino 0 de buen #eso. A#arece
generalmente en los #rimeros die/ d%as) #ero #uede #resentarse en las #rimeras semanas o
meses de ,ida. "s m&s frecuente de forma es#or&dica) mas se #uede #resentar en forma
e#id7mica 0 aun.ue es com6n en RN .ue han sido alimentados tambi7n #uede a#arecer en
a.uellos .ue a6n no recibieron la ,%a oral.

"isten dos formas e#idemiol(gicas de la enfermedad:

* !asos aislados ;forma es#or&dica<
* "#id7mica.

Aun.ue los casos aislados se #ueden encontrar en cual.uier sala de neonatolog%a) centros
altamente es#eciali/ados han sufrido e#idemias donde los g7rmenes m&s frecuentes han sido
la ". !oli 0 la Slebsiella.

'ncidencia: La "!N re#resenta del 2 al 5 J de los ingresos en las unidades de cuidados
intensi,os neonatales en el mundo. Sin embargo) las cifras #ueden ,ariar de un centro a otro
seg6n se inclu0an o no RN de mu0 ba-o #eso 0 menores de D d%as .ue fallecen tem#ranamente
#or afecciones cardiores#iratorias gra,es 0 .ue no llegan a desarrollar la enfermedad. Algunos
estudios re#ortan hasta un 25J de incidencia cuando no se inclu0en este ti#o de #acientes lo
.ue en general ,ar%a de un #a%s a otro.
"n general la incidencia es alta 0 se ha registrado un aumento de la misma en las 6ltimas
d7cadas) fundamentalmente en #a%ses desarrollados donde los neonatos asf%cticos 0 de mu0
ba-o #eso logran sobre,i,ir en ,irtud de los a,ances de los cuidados intensi,os neonatales .ue
resultan en la a#arici(n de una #oblaci(n de alto riesgo. Sin embargo) en estos lugares la "!N
es ece#cional en lactantes) 0a .ue las enfermedades diarreicas no son frecuentes. Todo lo
contrario sucede en #a%ses #oco desarrollados. $or otra #arte) la enfermedad ha disminuido en
casos de riesgo) es decir) nios .ue #or sus antecedentes tienen alta #osibilidad de desarrollar
la afecci(n 0 se considera .ue esto se debe al uso de la betametasona em#leada
es#ec%ficamente #ara lograr la maduraci(n #ulmonar) #ero .ue tambi7n tiene un efecto
intestinal .ue lo hace m&s resistente al desarrollo de la enfermedad.
La "!N es la causa #rinci#al de s%ndrome de 'ntestino corto en el lactante) lo .ue a#arece en
el 22J de los sobre,i,ientes #ost.uir6rgicos de esta afecci(n a largo #la/o.
La mortalidad ,ar%a desde un 2E hasta un GEJ #udiendo ser ma0or en gru#os de alto riesgo 0
su#era la mortalidad .uir6rgica de todas las anomal%as cong7nitas del tracto digesti,o
combinadas siendo inde#endiente del comien/o tem#rano o tard%o de los s%ntomas.

8actores #redis#onentes:

o 1i#oia #renatal) #erinatal o #ostnatal.
o $rematuridad.
o +a-o #eso.
o Neonatos #e.ueos #ara su edad gestacional.
o S%ndrome de insuficiencia res#iratoria.
o "nfermedades cardio,asculares cong7nitas.
o 'nicio de la alimentaci(n 0 en #articular la lactancia no materna 0 f(rmulas hi#erosmolares.
o "angu%neo transfusi(n.
o 'nfecci(n bacteriana materna o neonatal.
o Sufrimiento fetal) A#gar ba-o) necesidad de resucitaci(n.
o !ateterismo Cmbilical.
o !olestasis
o Afecciones .uir6rgicas fundamentalmente a.uellas .ue se #resentan como oclusiones
intestinales 0 los defectos de la #ared abdominal
o Medicamentos como las antinas) #rostaglandinas) indometacina ,itamina ".
o "nfermedades diarreicas agudas

"tiolog%a

A #esar de etensos estudios cl%nicos 0 de laboratorio la #atog7nesis de la "!N no ha sido
bien esclarecida. Sin embargo) la ma0or%a de los autores coinciden en .ue se trata de una
afecci(n multifactorial.

"isten tres factores fundamentales .ue desencadenan la enfermedad:

* La is.uemia intestinal.
* La coloni/aci(n bacteriana sobreaadida.
* "l inicio de la alimentaci(n oral 0a sea #or f(rmulas artificiales o #or la #ro#ia lactancia
materna en un intestino inmaduro
.
La teor%a m&s am#liamente sostenida #lantea .ue un estr7s #erinatal de diferentes causas
ocasiona hi#oia o un estado de ba-o flu-o o is.uemia circulatoria selecti,a con la resultante
lesi(n is.u7mica de la mucosa intestinal e in,asi(n bacteriana secundaria. "ste #roceso tiene
lugar en #resencia de m6lti#les factores #redis#onentes 0a mencionados de ,ariable grado de
,irulencia .ue act6an solos o combinados sobre un hu7s#ed de ,ulnerabilidad ,ariable) .ue
ser%a el RN #ret7rmino) de ba-o #eso ;menos de FL semanas 0 menos de 2EEE gramos< con
gran inmadure/ de la barrera mucosa intestinal 0 sometido generalmente a alimentaci(n oral
con f(rmulas hi#erosmolares.
La lesi(n mucosa #uede ser causada directa o indirectamente. Cna ,e/ lesionada la mucosa
las bacterias de la lu/ intestinal atra,iesan la barrera #rotectora 0 desencadenan la cascada
inflamatoria causando cada ,e/ mas dao a la c7lula 0 e,entualmente necrosis.

$a#el de la alimentaci(n oral 0 las f(rmulas hi#erosmolares

"l inicio de la ,%a oral es considerado #or muchos un factor #rimario en la #roducci(n de "!N.
Sin embargo) la enfermedad tambi7n se desarrolla en lactantes .ue no han sido alimentados
aun.ue con ba-a incidencia ;IJ<. Actualmente se le da ma0or im#ortancia a la edad en .ue el
#aciente comien/a a ser alimentado 0 al ,olumen 0 osmolaridad del material administrado en
relaci(n con la madure/ del intestino del #aciente en cuesti(n.
"l uso de f(rmulas 0 medicamentos hi#erosmolares #or ,%a oral es tambi7n fa,orecedor de la
lesi(n intestinal necrosante #ues la soluci(n intraluminal causa r&#ida #7rdida de l%.uido desde
el es#acio intra,ascular a hacia la lu/ intestinal con la resultante disminuci(n de la osmolaridad
s7rica) cambio hemodin&mico .ue reduce el flu-o a la mucosa intestinal 0 ocasiona lesi(n
is.u7mica. "l efecto directo de la soluci(n sobre la su#erficie mucosa tambi7n causa lesi(n del
enterocito.

Lesi(n #or re#erfusi(n

"n el #roceso de la res#iraci(n celular un FJ del o%geno molecular se con,ierte en radicales
libres #otencialmente t(icos .ue se hacen acti,os en el dao h%stico #ostis.u7mico o de
re#erfusi(n. "ntre estos se encuentran el radical su#er(ido) el hidroilo 0 el #er(ido de
hidr(geno. La fuente #rinci#al de #roducci(n de su#er(ido en los te-idos #ostis.u7micos es la
en/ima oidasa de las antinas .ue utili/a el o%geno trans#ortado a los te-idos en la
re#erfusi(n #ara la #roducci(n de radicales t(icos. "s #or ello .ue los deri,ados de las
antinas como la teofilina 0 la aminofilina son conocidos #roductores de dao celular intestinal
en su metabolismo hacia el &cido 6rico.
La mala absorci(n de carbohidratos) con una alteraci(n en la digesti(n de &cidos grasos de
cadena corta 0 alteraciones en el #1 intestinal son factores in,ocados e interrelacionados entre
los factores #atol(gicos.

Anatom%a $atol(gica.

La "!N #uede afectar segmentos 6nicos ;5EJ< o m6lti#les del intestino siendo las &reas m&s
afectadas el %leon terminal 0 el colon ascendente) aun.ue descrita en cual.uier #arte del tubo
digesti,o. La toma simult&nea del intestino delgado 0 del grueso #uede ocurrir en el GJ de los
casos 0 la #anenterocolitis ;lesiones de m&s del 45J de la longitud intestinal<) ,ariante
fulminante de la enfermedad) se #resenta en un 23J.
Las #rimeras lesiones a#arecen en las mucosas) donde eiste edema) hemorragia) 0
ulceraci(n 0 necrosis #or coagulaci(n .ue a,an/a a todas las ca#as del intestino en la medida
.ue #rogresa la enfermedad afectando m&s intensamente el borde antimesent7rico.
$uede ,erse el crecimiento bacteriano 0 la #resencia de gas situado en la submucosa o en la
subserosa.

!uadro !l%nico

"s im#ortante considerar los antecedentes del #aciente.
"n el estudio de los diferentes s%ndromes del abdomen agudo se seal( .ue la "!N es la
#rinci#al causa de s%ndrome #eritoneal 0 #erforati,o en el reci7n nacido) 0 .ue #or el grado de
gangrena intestinal .ue es ca#a/ de #roducir #uede #resentarse tambi7n como un gran drama
abdominal. $ero generalmente la afecci(n #asa #or diferentes eta#as. La tr%ada cl&sica est&
formada #or:

Distensi(n abdominal.
:(mitos o retenci(n g&strica ,erdosa u oscura.
1emato.uesis.

!uando se establece la afecci(n encontraremos a un nio de as#ecto s7#tico) .ue #uede
#resentar %ctero) dificultad res#iratoria 0 as#ecto gra,e con trastornos de la regulaci(n t7rmica
0 un cuadro t%#ico de cho.ue.
"s frecuente la #resencia de he#atoes#lenomegalia aun.ue el eamen del abdomen #uede
resultar dif%cil #or la distensi(n abdominal casi siem#re #reco/. Se im#one en el mismo la
b6s.ueda de signos de #erforaci(n intestinal ;,er s%ndrome #erforati,o<) #eritonitis ;,er
s%ndrome #eritoneal< 0 la #resencia de una masa abdominal fi-a e#resi(n del &rea de
gangrena o de un #roceso inflamatorio de la #ared como signo de una #eritonitis .ue se trata
de abrir al eterior.
Se han formulado diferentes clasificaciones de los estados cl%nicos de la enfermedad #ara
cada uno de los cuales se #ro#one un tratamiento #rofil&ctico o 0a es#ec%fico. De igual forma
eisten #rotocolos .ue de acuerdo a los factores #redis#onentes) los resultados de
com#lementarios 0 el cuadro del #aciente) de forma automati/ada brindan el estadio en .ue se
encuentra la afecci(n 0 la conducta .ue se debe seguir.
Aun.ue eiste la llamada forma fulminante lo m&s frecuente es .ue aun.ue r&#idamente) los
s%ntomas 0 signos ,a0an a#areciendo #rogresi,amente. $or lo tanto) ante un #aciente de riesgo
.ue comien/a con ,(mitos o retenci(n) ha0 .ue estar alerta 0 m&s a6n si a,an/a hacia la
distensi(n 0Ro la #ar&lisis intestinal.
Se describen tres estadios cl%nicos ;:er adem&s clasificaci(n de +ell<:

* Sos#echoso: $aciente con ,(mitos) distensi(n abdominal le,e) dificultad con la alimentaci(n 0
signos ines#ec%ficos de inestabilidad cl%nica ;letargia) hi#otermia) a#nea) bradicardia)
hi#oglicemia 0 cho.ue<.
Se recomienda el seguimiento cl%nico 0 con medios diagn(sticos estrictos. Su#er,i,encia cerca
del 2EEJ

* Definido: $aciente .ue #rogresa a estado de hemorragia gastrointestinal #ersistente)
distensi(n abdominal marcada) a#arece el edema 0 eritema de la #ared 0 masa abdominal
#al#able. "m#eoran los signos de descom#ensaci(n sist7mica 0 se establece el diagn(stico.
Su#er,i,encia LE J

* A,an/ado: A#arecen las com#licaciones) se mantiene el cuadro de estadios anteriores con
marcado deterioro de los signos ,itales) e,idencias de cho.ue s7#tico 0 hemorragia digesti,a
se,era.
Su#er,i,encia menor del DE J

En una pequea cantidad de pacientes la enfermedad se puede presentar en una forma fulminante
rpidamente progresiva con marcada distensin abdominal inicial, abdomen peritoneal, choque,
perforacin intestinal y muerte por sepsis y fallo multiorgnico en las primeras 24 horas.

!om#lementarios:
"stos #acientes re.uieren #r&cticamente de un estudio de todas las funciones) #ero tienen
,alor diagn(stico es#ecialmente:
* Leucograma con marcada leucocitosis o de #eor #ron(stico se,era leuco#enia. "l conteo
absoluto de neutr(filos #uede estar #or deba-o de 25EE R mmD
* !oagulograma con trombocito#enia se,era La ca%da de las #la.uetas es la #rimera alteraci(n
de los elementos sangu%neos 0 se relaciona frecuentemente con se#sis a Gram.?negati,os.
* Gasometr%a e 'onograma. Se #resenta con frecuencia acidosis metab(lica refractaria al
tratamiento con dif%cil control electrol%tico) #rinci#almente hi#er#otasemia e hi#onatremia.
* Gram. En heces fecales positivo de bacterias Gram.-negativas.
* 1emoculti,o #ositi,o. "ntre un DE 0 D5J de los culti,os resultan #ositi,os a g7rmenes como
" !ool%) Slebsiella $neumoniae) $roteus Mirabillis) $seudomona Aeruginosa) !lostridium
$erfringes 0 "stafilococo Aureus.
* $rote%na ! reacti,a ele,ada.

"studios 'magenol(gicos.
"s fundamental el estudio del abdomen sim#le en sus tres ,istas) en casos gra,es es
im#ortante la ,ista de $o#ell buscando #erforaci(n intestinal.
Los signos radiol(gicos a tener en cuenta son muchos #ero los fundamentales son:
* Distensi(n de asas. "s el signo radiol(gico m&s #reco/ 0 frecuente en la "!N. Muchas ,eces
la distensi(n generali/ada #recede el cuadro cl%nico en ,arias horas.
* Neumatosis intestinal ;Gas en las #aredes del intestino<. "ste signo es) en #resencia de un
cuadro cl%nico bien definido) #atognom(nico de la enfermedad. Aun.ue debe recordarse .ue
#uede haber neumatosis sin "!N 0 .ue la neumatosis #uede estar ausente en mas del 2GJ de
los casos incluso en la forma m&s a,an/ada.
* Gas en el sistema #ortal ;se ,e en estadios a,an/ados 0 es de mal #ron(stico<. "s m&s
frecuente en casos de #anenterocolitis ;I2J< 0 en RN #rematuros.
* Neumo#eritoneo ;DEJ< como e#resi(n de #erforaci(n intestinal.
* Signos de peritonitis como borramiento de las lneas preperitoneales, borramiento de las lneas del
psoas, ensanchamiento de los espacios interasas y opacidad de los flancos por presencia de lquido
intraperitoneal.
* Signo del asa fi-a. Cna o ,arias asas intestinales dilatadas #ermanecen en la misma #osici(n
0 con igual configuraci(n durante FG a DI horas) re#resentando un segmento intestinal con
altas #osibilidades de desarrollar necrosis.
"l estudio de abdomen sim#le es el m&s im#ortante 0 sir,e #ara el seguimiento e,oluti,o del
#aciente.
Cltrasonograf%a:
Tiene ,alor en es#ecial en la b6s.ueda de colecciones l%.uidas dentro de la ca,idad
abdominal.
.
Tratamiento #rofil&ctico

"n el nio de riesgo ,alorar:

Cso de madurantes intestinales en los casos de riesgo. ;glucocorticoides<.
Lactancia materna.
Me-oramiento del estado intestinal con inmunoglobulinas.
"stricto control e#idemiol(gico en las unidades neonatales.

Tratamiento es#ec%fico:

No .uir6rgico:

Suspensin de la alimentacin oral y descompresin nasog!strica.
o Alimentaci(n #arenteral.
o "stricto control hidroelectrol%tico.
o Antibi(ticos de am#lio es#ectro ,%a #arenteral ;la ma0or%a de los reg%menes
o combinan la $enicilina) un aminogluc(sido 0 un antianaer(bico<K aminogluc(sidos al tri#le
de la dosis normal #or ,%a oral.
o 9igenaci(n adecuada 0 si es necesario ,entilaci(n mec&nica.
o Tratamiento do#am%nico en casos de cho.ue.
o Cso de e#ansores #lasm&ticos en caso de cho.ue: Detr&n GE 2E ml >g dosis cada
I horas.
o Cso de #lasma 0 mantener ni,eles de hemoglobina adecuados.
o !ontrol de la diuresis) ante la frecuencia con .ue #ueden desarrollar s%ndrome de
ecreci(n inadecuad de hormona antidiur7tica) en cu0o caso se re.uiere el uso de
diur7ticos como la furosemida.
o Medidas de cuidados 0 sost7n de un #aciente gra,e.
o Seguimiento cl%nico seriado: "amen f%sico) radiograf%a abdominal) conteo de leucocitos
0 #la.uetas 0 estudio hemogasom7trico cada I u L horas.

Tratamiento .uir6rgico.

'ndicaciones absolutas:

o La indicaci(n absoluta es la #erforaci(n intestinal ;Neumo#eritoneo<.Re.uiere de una
la#arotom%a 0 actuar en consecuencia de los halla/gos.
o Algunos autores reconocen tambi7n a la #resencia de gangrena intestinal demostrada
con una #aracentesis #ositi,a como indicaci(n absoluta del tratamiento .uir6rgico.

"ndicaciones relativas

o Deterioro cl%nico a #esar de un tratamiento m7dico adecuado. La definici(n de deterioro
cl%nico inclu0e acidosis metab(lica #ersistente) trombocito#enia) leuco#enia o leucocitois)
oliguria e inestabilidad ,entilatoria .ue re.uiera intubaci(n<
o Gas en la ,ena #orta.
o "ritema de la #ared abdominal
o Masa abdominal #al#able.
o Signo del asa fi-a.

!irug%a.

Los #rinci#ios cardinales de la inter,enci(n .uir6rgica son:

o "tir#ar todo el intestino necr(tico #reser,ando tanta longitud de intestino como sea
#osible 0 tratar de conser,arla ,&l,ula ileocecal.
o Descom#rimir el intestino 0 etraer todo el #us) restos necr(ticos 0 heces de la ca,idad
abdominal.
o Recurrir a una segunda la#arotom%a a las FG o GL horas en caso de necrosis etensa
con intestino de dudosa ,iabilidad #ara facilitar .ue el intestino se recu#ere 0 e,itar
resecciones #recoces.
o ",itar las suturas digesti,as.

$rocederes m&s usados:

o Resecci(n local con eteriori/aci(n.
o Resecciones m6lti#les con ,arias eteriori/aciones de las /onas m&s daadas.
o Rela#arotom%a a las GL o 4F horas.
o 9tros #rocederes #osibles) #ero s(lo recomendados en casos es#ec%ficos
o Resecci(n con anastomosis #rimaria.
o !ierre de #erforaci(n 0 colocaci(n de un drena-e.
o !olocaci(n de un drena-e #eritoneal como medida tem#oral en #acientes con signos de
#eritonitis 0 marcada inestabilidad cl%nica .ue im#ide el tratamiento .uir6rgico definiti,o.

!om#licaciones:

La enterocolitis como estado s7#tico .ue es) #uede #resentar un gran n6mero de
com#licaciones) #ero se sealan las .ue son es#ec%ficas 0 frecuentes en esta
afecci(n.

o Recidi,a. Se #resentan en un D al 5 J de los casos) se consideran en relaci(n con un
reinicio #reco/ de la alimentaci(n) #or lo .ue se im#one la es#era del tiem#o necesario) 0
cuando cl%nicamente eista un tr&nsito intestinal adecuado) con regresi(n del cuadro
cl%nico. !omo regla general a6n en los casos ligeros se recomienda es#erar I d%as.
o "stenosis intestinales) #recoces o tard%as.
o Muistes o #seudo.uistes intestinales.
o 8%stulas ent7ricas internas o eternas.
o S%ndrome del intestino corto 0 com#licaciones de la alimentaci(n #arenteral ;"nfermedad
he#&tica colest&sica<
o Malnutrici(n.
o Desnutrici(n.
Avances en materia de ECN
Son muchas las #ro#uestas .ue se e#erimentan en la actualidad #ara el tratamiento de este
#roceso #atol(gico. Las .ue a#arentemente tienen m&s im#ortancia son las siguientes:
Cso de alo#urinol enteral: Se seala como un #rotector de la mucosa 0 buscador de
radicales t(icos.
Cso enteral de sustancias .ue son ca#aces de trans#ortar o%geno 0 as% me-orar la
#resencia de este gas en el tubo digesti,o.
Reductores o inhibidores de los radicales t(icos del o%geno.
"m#leo de glucocorticoides maternos como en el #eriodo #renatal.


MarcaT
#r. $afael %rinchet Soler
#r. &auro '. (elo 'guilera
#r. Guillermo Sia) *armenate