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Recomendaciones al

Protocolo de Amplificacin Peditrica


Grupo Audioprotsico Peditrico (GAP)
Urbanizacin El Palmeral
Bloque 9, n 17-27 03008 Alicante
Tfno: 902 33 11 22 Fax: 965 11 16 72
www.quatricomedia.com/Phonak
www.phonak.es

os especialistas de diferentes reas de intervencin en el nio sordo
hemos elaborado, a instancias del Programa Infantil Phonak (PIP), la
redaccin y documentacin de las siguientes Recomendaciones al Protocolo
de Adaptacin Peditrica con el objetivo de normalizar las actuaciones
respecto a los nios sordos que deban usar cualquier tipo de compensacin
auditiva.
Autores
Nieves lvarez Audioprotesista.
Sonia Bajo Audioprotesista.
Loli Bermejo Licenciada en Pedagoga.
Sebastin Bernal Audioprotesista.
Begoa de Bascarn Audioprotesista.
Juan de Dios Garca Licenciado en Medicina. Especialista en ORL y Audiologa.
Jos Ignacio Garca Audioprotesista.
Jos Lpez Licenciado en Farmacia. Audioprotesista.
Mariana Maggio Licenciada en Fonoaudiologa. Logopeda.
Antonio Morant Licenciado en Medicina. Especialista en ORL.
Irene Patio Licenciada en Pedagoga. Especialista en Audicin y Lenguaje.
Germn Trinidad Licenciado en Medicina. Especialista en ORL.
Franz Zenker Licenciado en Psicologa.
L
Recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica Programa Infantil Phonak
Dibujo de la cubierta: Martn Martnez Maggio
Idea Original. Programa Infantil Phonak
Primera edicin Septiembre 2004
ISBN 84-609-2684-2
Depsito legal 6723104-2004
c
Hace ms de tres dcadas que se vienen realizando adaptaciones audioprotsicas en
nios. Los profesionales encargados de este cometido pretendemos dar inicio a unas
pautas de intervencin consensuadas. Dichas guas tendrn el objetivo de aportar luz a
la prctica que se viene realizando y mejorar otros nuevos planes de actuacin de los
especialistas que intervienen con nios con deficiencias auditivas.
Debido a las demandas y gracias al intercambio de informacin del colectivo de padres
de nios deficientes auditivos, responsables asociativos y profesionales relacionados con
la atencin audiolgica peditrica, desarrollamos el libro Audicin Infantil. Marco
Referencial de Adaptacin Audioprotsica Infantil (2003). Con la informacin que aport
el documento de referencia hemos potenciado la creacin de un grupo de expertos para
la elaboracin de las recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica. Dicho
grupo ha sido denominado Grupo Audioprotsico Peditrico (GAP) y est formado por
profesionales de distintas disciplinas que intervienen con los nios con prdidas auditivas
de distinto grado y etiologa. Consideramos que todo protocolo de adaptacin audioprotsica
no puede pasar sin tener en cuenta a todos los especialistas que intervienen de una forma
interprofesional, trmino definido como: interaccin de diferentes profesionales planteada
como una accin unvoca, con claros espacios de consenso entre diversos campos de
conocimiento.
Nuestro objetivo es consensuar una serie de pautas, que entendemos sern dinmicas
en el concepto y en el tiempo, necesarias para la atencin audioprotsica de los nios
con deficiencias auditivas.
Una mayor formacin y experiencia especfica de los especialistas en atencin
a bebs o nios muy pequeos.
Facilitar una mayor informacin a las familias sobre la adaptacin protsica
en la deficiencia auditiva.
Mejorar la comunicacin y confianza entre los distintos profesionales que
intervienen en la adaptacin protsica infantil.
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Declogo a las Recomendaciones al
Protocolo de Amplificacin Peditrica
Grupo Audioprotsico Peditrico (GAP)
Recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica Programa Infantil Phonak
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Recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica Programa Infantil Phonak
Derechos de los nios con prdidas auditivas y sus familias
Todos los padres tienen el derecho a conocer la posible discapacidad auditiva de su hijo al
momento de nacer.
Todos los nios con discapacidad auditiva tienen el derecho a recibir adaptacin protsica.
Todos los padres tienen el derecho a recibir la informacin clnica y protsica que necesiten
y que les ayudar para la toma de decisiones en la adquisicin del audfono.
Todos los nios tienen derecho a un seguimiento clnico y protsico.
Todos los nios tienen derecho a hacer uso de su audicin residual amplificada dentro de
las posibilidades o a recibir un implante coclear, si los restos auditivos son mnimos o
inexistentes y se prev un resultado considerablemente mejor que con la amplificacin
convencional.
Todos los nios tienen derecho a ser provistos de ayudas tcnicas necesarias.
Este mapa de calidad debe cumplir los siguientes aspectos
Mejora de la formacin e informacin de los diferentes profesionales, que intervienen con
bebs o nios con deficiencia auditiva.
Las decisiones previas a la seleccin de la amplificacin deben estar basadas en las necesidades
y habilidades individuales, la informacin diagnstica, las caractersticas del ambiente y
la experiencia clnica. Muchas de estas decisiones deben ser revisadas a lo largo del
crecimiento y desarrollo del nio.
Debe proporcionarse habilitacin auditiva continua como parte de un equipo interprofesional
incluyendo ORL, audioprotesistas, especialistas en intervencin temprana, logopedas, maestros,
pediatras, otlogos, con el principal objetivo de apoyar a las familias en el desarrollo de
las habilidades de comunicacin de su hijo.
Un mayor compromiso de las Administraciones Pblicas en la deteccin y el diagnstico
temprano como elemento indispensable para la realizacin de adaptaciones protsicas
tempranas y eficaces.
Compromiso en la seleccin audioprotsica utilizando mtodos de prescripcin de la ganancia
para ser usados en bebs y nios pequeos regidos por los avances de la nuevas tecnologas.
Valoracin del Rendimiento Audioprotsico: Las pruebas tonales de ganancia funcional
pueden no aportar suficiente informacin. Es necesario verificar el rendimiento de la
prtesis con procedimientos electroacsticos utilizando las seales/estmulos adecuados
(ej. LTASS).
Realizacin de un seguimiento de la prtesis y su rendimiento, y esto pasa por asesorar a
los centros educativos respecto a las ayudas tcnicas que el nio sordo pueda necesitar,
por ejemplo: equipos de FM, bucles magnticos, etc.
El especialista debe saber escuchar, informar y asistir a las familias en el tema de la
adaptacin audioprotsica, para ello ha de proponer planes y protocolos que faciliten la
inclusin de los padres en el equipo de habilitacin audioprotsica de sus hijos con problemas
de audicin.
En ningn caso la realizacin audioprotsica se deber sujetar a criterios econmicos, por
lo que debera contemplarse como una prestacin sanitaria gratuita, con carcter universal
y sin lmite de edad para el beneficiario.
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Recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica Programa Infantil Phonak
Recomendaciones al
Protocolo de Amplificacin Peditrica
Grupo Audioprotsico Peditrico (GAP)
Propsito:
Proporcionar una gua detallada acerca de qu nios deben considerarse para la realizacin
de adaptaciones audioprotsicas; qu datos son necesarios para comenzar y continuar
el proceso de amplificacin, cmo deben ser elegidas las caractersticas de amplificacin,
cules son las pruebas que deben realizarse para verificar y validar los sistemas de
amplificacin y sugerencias para la orientacin, entrenamiento y seguimiento.
Esta gua debe considerarse dentro del contexto de cada nio en particular. El objetivo
general de la adaptacin protsica peditrica es proveer al nio de sonidos amplificados
en todo el rango de las frecuencias del habla, en todas las intensidades, que estos sean
audibles pero no incmodos y proveer una ptima calidad de sonido y una mayor
inteligibilidad del habla en toda la variedad de ambientes auditivos.
Esta gua consta de las siguientes partes:
1. Protocolo Recomendado para la Evaluacin Audiolgica Peditrica previa a la
Adaptacin
2. Relaciones Interprofesionales
3. Candidatos
4. Pre-seleccin
5. Procesamiento de la Seal en Sistemas Auditivos Complejos.
6. Seleccin y Adaptacin
7. Verificacin
8. Orientacin y Entrenamiento para el Uso del Audfono
9. Validacin
10. Seguimiento y Derivacin.
11. Informacin a la Familia
En el mbito de las adaptaciones audioprotsicas debemos tener en cuenta las diferencias
que se observan en cuanto a la intervencin con nios, desde capacitacin profesional
hasta requisitos tcnicos, con respecto a los adultos.
Desde esta gua recomendamos la creacin de centros peditricos de diagnstico y
tratamiento de la deficiencia auditiva en aquellas ciudades o comunidades donde no los
hubiera. As mismo, recomendamos la introduccin de las modificaciones oportunas en
aquellos centros que ya existieran para la realizacin del siguiente protocolo en las
condiciones y parmetros bsicos que aqu redactamos.
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El siguiente protocolo es una recomendacin para determinar la sensibilidad auditiva con
el objeto de prescribir la ganancia del audfono en bebs y nios de corta edad.
La implantacin en los ltimos aos de programas de screening ha hecho que los
especialistas podamos afrontar adaptaciones audioprotsicas desde edades muy tempranas.
Las exploraciones se debern adaptar a la edad madurativa del nio, y cada una de ellas
desempear un papel en esta evaluacin, la cual debe ser continua, completndose
incluso durante el proceso de adaptacin, ya que para sta es imprescindible disponer
de informacin sobre la audicin en el mayor nmero de frecuencias y especfica por
odo.
Dadas las dificultades para obtener umbrales auditivos fiables a estas edades mediante
pruebas de comportamiento, las respuestas electrofisiolgicas resultan de fundamental
importancia. Los umbrales electrofisiolgicos nos permitirn no slo el diagnstico, sino
el posterior ajuste y reglaje del audfono. Esto obliga a un consenso entre la calibracin
de los equipos de registro electrofisiolgico y los procedimientos de prescripcin de la
ganancia
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.
En todas las edades se deber contar con:
a. Anamnesis y observaciones de los padres.
b. Otoscopia. Permite descartar patologa y conocer la morfologa del conducto auditivo
externo y membrana timpnica.
c. Impedanciometra: timpanometra para el conocimiento del volumen del CAE, contenido
y presin de la caja timpnica y la movilidad del tmpano y cadena osicular. Estudio
de los reflejos estapediales. Las mediciones de la immitancia acstica en bebs menores
de 6 meses deberan utilizar frecuencias de sonda mayores a 620 Hz para garantizar
la precisin de la prueba.
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Calibracin: La cuantificacin de los umbrales electrofisiolgicos se expresarn en dB SPL. Para ello se
transformarn los dB nHL de los clicks de los PEATC en dB SPL mediante el establecimiento de su equivalencia
en un odo artificial de 2 cm
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. As mismo, cualquier otro tipo de estmulo (impulsos tonales, tonos de los
PEAee, etc) debern expresarse en dB SPL o su equivalencia en esta unidad de medida para su posterior
ingreso en los mtodos de prescripcin de la ganancia seleccionados.
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d. Emisiones otoacsticas (TEOAE y/o DPOAE): para el conocimiento funcional de la
micromecnica coclear.
e. Potenciales Evocados Auditivos:
- Obtencin de los umbrales mediante Potenciales Evocados Auditivos del Tronco
Cerebral (PEATC): (con estmulos: clicks) estudio de la sincronizacin de la
descarga neural a lo largo de la va auditiva. Slo da orientacin sobre las
frecuencias 2000 Hz a 4000 Hz.
- Si no se obtienen respuestas habra que descartar la posibilidad de una neuropata
auditiva u otra disfuncin retrococlear.
- Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable: exploracin que aporta
informacin sobre la audicin especfica en frecuencias (500, 1000, 2000 y
4000 Hz). En su defecto debern combinarse los umbrales de los PEATC con
Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media obtenidos con tonos o PEATC
con impulsos tonales.
- Si se sospecha una prdida auditiva de conduccin se obtendrn PEATC/PEAee
por va sea.
De 0 a 5 meses:
Audiometra por observacin de la conducta
Umbral de deteccin de la voz
De 5 a 24 meses:
Audiometra por Reflejo Condicionado (con refuerzo visual VRA-)
Umbral de deteccin y discriminacin de la palabra (con vocabulario del nio)
De 24 meses a 5 aos
Audiometra condicionada por juego
Pruebas de valoracin de la discriminacin de la palabra
A partir de 5 aos
Audiometra Tonal por va Area y por Va sea
Audiometra Vocal o Logoaudiometra
Umbral de inconfort
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El ORL es el responsable del diagnstico de hipoacusia y de la propuesta del tratamiento
ms apropiado. Para ello, y aparte de una aproximacin etiolgica, tambin debe realizar
una aproximacin audiolgica con una batera de exploraciones, eligiendo en cada
momento las ms adecuadas a la edad madurativa del nio. Previa a la adaptacin,
existir una prescripcin e indicacin por parte del otorrinolaringlogo, de la necesidad
de llevar a cabo una adaptacin audioprotsica. As mismo existir un diagnstico
otorrinolaringolgico en el que quede justificada la adaptacin en funcin de la sensibilidad
auditiva y clnica del paciente.
El correcto informe del especialista en otorrinolaringologa es fundamental para llevar
a cabo la mejor adaptacin protsica posible, y en l deber consignar de forma clara, y
especificando por cada odo:
- Etiologa de la hipoacusia
- Pronstico
- Tipo y grado de prdida auditiva
- Opciones de tratamiento
- Caractersticas anatmicas del conducto auditivo externo y membrana timpnica
- Recomendaciones especiales en cuanto a la toma de impresin o la seleccin
de determinados tipos de audfonos, en funcin de posibles patologas presentes
a nivel de odo externo o medio.
Dentro del equipo interprofesional el audioprotesista es el profesional indicado para
la evaluacin, seleccin y ajuste de todas las formas de amplificacin en nios, incluyendo
audfonos, sistemas de FM y otros dispositivos. Debe tener experiencia en la valoracin
y el trato con nios con deficiencias auditivas y el equipamiento necesario para llevar a
cabo la evaluacin, seleccin y verificacin con una orientacin especficamente peditrica
y encaminada a la rehabilitacin. En sus informes deben constar:
- Referencias de los smbolos utilizados
- Tipo de estmulo utilizado en la prueba realizada
- Calibracin del equipo
- Tipo de ambiente
- Grado de fiabilidad de las respuestas
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Logopedas y otros profesionales que intervienen con el nio con discapacidad auditiva
debern aportar la documentacin e informes sobre el nivel de desarrollo de las habilidades
auditivas del nio y su evolucin como as tambin la incidencia de otros factores que
puedan influir en la adaptacin protsica (disfunciones aadidas, nivel de atencin,
necesidades educativas, ambiente auditivo cotidiano, etc.).
Los padres forman parte del equipo de intervencin. En todos los casos se considerar
su opinin y se les har notar su importancia en la evaluacin y seguimiento del rendimiento
audioprotsico en el ambiente cotidiano del nio por lo que se recomienda un registro
estandarizado de sus aportes en guas diseadas para tal fin.
Los profesionales que carecen de la experiencia o equipamiento necesario deberan establecer
acuerdos cooperativos con otros que posean dichas caractersticas o abstenerse de actuar
en estos casos.
a. Tipologa
Hipoacusias de cualquier tipo y grado en las que se haya descartado la posibilidad o
conveniencia de tratamiento mdico o quirrgico, que signifiquen para el nio riesgo
en la adquisicin del lenguaje oral y desarrollo cognitivo.
La decisin para la amplificacin final estar basada en la informacin audiolgica
disponible, las preferencias y caractersticas de la familia, el desarrollo del lenguaje,
el habla y otras necesidades educativas especiales o diferenciadas (nivel cognitivo,
necesidades funcionales, otras discapacidades o trastornos especficos).
b. Edad de protetizacin
La edad de protetizacin se considerar a partir de la existencia de un diagnstico fiable
y la obtencin de umbrales fiables, que deber ser de lo ms precozmente posible y de
forma preferente durante los primeros meses de vida.
c. Factores adicionales
Debemos considerar que los problemas de odo medio pueden agravar hipoacusias
neurosensoriales leves, aunque sea de forma transitoria, por lo tanto deben ser tratados
de forma urgente y perentoria.
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d. Discapacidades mltiples
El tratamiento de los nios afectados con discapacidades mltiples exige un abordaje
netamente interprofesional. La evaluacin audiolgica para determinar la sensibilidad
auditiva necesita que se tenga en cuenta las capacidades del nio para ejecutar las
pruebas as como sus limitaciones. Las pruebas electrofisiolgicas en estos casos pueden
tener una alta fiabilidad pero baja validez en la comprobacin de la sensibilidad auditiva
ya que algunas alteraciones de orden neurolgico pueden modificar los registros de forma
significativa y no reflejar fielmente la audicin real del nio.
e. Consideraciones especiales
- Prdidas de audicin unilateral
La realizacin de la compensacin auditiva debe hacerse en base a consideraciones
individuales, prevaleciendo las preferencias del nio y la familia. El objetivo es
mejorar de forma real la situacin educativa del nio. Los problemas de comunicacin
derivados de una prdida unilateral son consecuencia de la no existencia de
estereofona, y por tanto la imposibilidad de localizacin sonora. Es determinante
contemplar la posibilidad o no de restituir la mxima estereofona posible a la hora
de decidir actuar o no sobre una prdida auditiva unilateral.
Paralelamente, en los ambientes como el aula donde el ruido sea considerable y
afecte la comprensin del mensaje oral, se debern tener en cuenta los Sistemas
de Frecuencia Modulada (FM) o sistemas multi-micrfono junto con el uso de
estrategias de comunicacin (reduccin del ruido de fondo, posicionamiento a favor
del mejor odo, etc.).
- Hipoacusias mnimas o muy leves
Los nios que la padecen estn en riesgo de dificultades acadmicas, por eso pueden
ser candidatos a algn medio de compensacin auditiva, includos los audfonos
(siempre teniendo en cuenta las caractersticas especiales que debern regir este
tipo de adaptaciones para no entorpecer la percepcin normal de los sonidos audibles
por el nio) y considerarse sistemas de compensacin o de sistemas de Frecuencia
Modulada.
- Prdida auditiva profunda
En las prdidas profundas, la mnima o inexistente dinmica auditiva hace que el
rendimiento protsico sea, en la mayora de las ocasiones, insuficiente.
Un nio con una prdida bilateral de grado profundo es candidato a implante coclear.
En su defecto se contemplarn medidas rigurosas de adaptacin en cuanto a ganancia
protsica.
- Sensibilidad auditiva perifrica normal
Algunos nios con audicin perifrica normal pueden beneficiarse de la amplificacin
cuando se le suma un sistema de FM (nios con problemas de procesamiento auditivo
central, neuropata auditiva, etc.).
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a. Tipologa
La eleccin del modelo del audfono CIC, intrauricular o retroauricular- estar
determinada por la prdida auditiva, el potencial de crecimiento del odo externo y las
necesidades individuales.
En las adaptaciones peditricas el tipo ms apropiado ser el retroauricular. Este modelo
tiene la ventaja de ser ms resistente y verstil, al disponer de posibilidades para la
adaptacin de dispositivos como bobina telefnica, FM, entrada directa de audio, etc.
y adaptarse al crecimiento del CAE a travs del recambio del molde.
La adaptacin de modelos intrauriculares e intracanales, en el caso de que la prdida
auditiva lo permita, no se estima conveniente realizarla antes de los 9 aos de edad.
En prdidas de tipo conductivo, en las que no se puede emplear un audfono retroauricular
debido a contraindicaciones mdicas o fsicas, se optar por una prtesis por va sea.
b. Ancho de banda
Debido a la diferencia de resultados obtenidos en diferentes estudios sobre la amplificacin
en zonas frecuenciales con escasos restos auditivos, se considerar como ms apropiado
aquel sistema auditivo que contemple la mxima versatilidad en la amplificacin de
todo el rango de frecuencias.
c. Programas
Los programas predefinidos en el audfono sern optimizados dependiendo de la edad
del nio y disponibilidad. Tambin permiten ms de una caracterstica de amplificacin
para que el nio pueda beneficiarse en las diferentes situaciones auditivas.
En la poblacin peditrica los programas mltiples pueden ser convenientes en las
hipoacusias fluctuantes o cambios producidos en la valoracin cualitativa.
d. Moldes anatmicos
El especialista en audioprtesis debe considerar el estilo, material, color, longitud y
frecuencia de recambio.
Tres son los aspectos bsicos determinantes a la hora de seleccionar el tipo de molde:
estanqueidad necesaria (determinada principalmente por la ganancia del audfono),
seguridad de uso (determinada por las caractersticas y tipo de actividad del paciente)
y la posibilidad de modificaciones acsticas (determinadas por el tipo de prdida,
patologas presentes a nivel de CAE u odo medio, etc.).
El molde flexible, blando (biopor) es aceptado como el ms adecuado para la mayora
de nios, sobre todo los de ms corta edad.
No obstante, es la valoracin precisa de los tres aspectos citados lo que nos har
decidirnos por un tipo u otro de molde.
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Recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica Programa Infantil Phonak
La renovacin del molde anatmico debe estar condicionada siempre por la aparicin
de realimentacin o por cambios en la valoracin de los aspectos citados, no pudiendo
establecerse nunca unos tiempos fijos para la renovacin aunque s se sugieren
frecuencias de recambio de acuerdo al crecimiento del nio y como orientacin para
los padres. En ningn caso debe condicionarse la ganancia del audfono a la aparicin
de feedback.
Aspectos como la longitud del canal, pueden tener gran importancia en la adaptacin
infantil, al condicionar de forma importante el volumen de aire residual en el conducto,
con las consecuencias sobre la presin de sonido obtenida.
e. Canal de sonido
El canal de sonido consiste en el codo y el tubo que lleva el sonido a travs del molde
al canal auditivo. Como en una bocina, el aumento en el dimetro de la salida
incrementa la respuesta en agudos y su inversa la disminuye. El canal de sonido puede
estar constituido por tubos rgidos que permitan los tres factores mencionados en el
apartado anterior.
Las mediciones electroacsticas deben realizarse con el molde personal del nio. Los
codos deben solicitarse explcitamente de tamao peditrico.
f. Micrfono
El tipo de micrfono estar determinado por la edad y habilidades del nio as como
tambin por el ambiente auditivo.
En nios de ms de 8 aos la inclusin de sistemas de micrfono inteligente puede
reactivar la audicin ante la falta de sistemas de Frecuencia Modulada, pero no la excluye.
En los bebs y nios pequeos se recomiendan los sistemas omnidireccionales para
favorecer el aprendizaje a travs de la percepcin de los estmulos que pueden no estar
directamente frente al nio.
g. Controles para la calibracin
Actualmente los mejores sistemas auditivos son los que prestan mayor flexibilidad. La
calibracin es ms precisa en los audfonos con sistemas de control mediante software.
En los nios ms pequeos se enfatizan los sistemas que permitan adaptarse a los cambios
en sus posibles necesidades auditivas.
h. Experiencia previa
Los sistemas de gestin mediante software de forma predominante son los que permiten
al audioprotesista ajustar la experiencia en el uso de prtesis auditivas.
Las decisiones acerca de los aspectos mencionados previamente pueden verse influenciadas
por la experiencia previa del nio, nicamente la tendrn los nios entre 5-7 aos que
hayan hecho uso de amplificacin audioprotsica desde la primera infancia. Si los nios
con audfonos se acostumbran a cualquier tipo de procesamiento de la seal que experimenten,
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Recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica Programa Infantil Phonak
como se suele indicar o intuir, preferirn esta ltima sobre otras, independiente a su
calidad. Por eso es importante proveer desde el principio de la mejor calidad de sonido y
audibilidad debido a que sta ser la seal a la que se adaptar.
i. Acceso telefnico
Como elemento de la vida cotidiana y acceso a la informacin, comunicacin e integracin
en la vida social, es muy importante que el audioprotesista dote al nio, incluso muy
pequeo, del audfono con acceso a sistemas telefnicos.
j. Posibilidad de adaptacin de dispositivos de ayuda auditiva
Es importante la eleccin de audfonos compatibles con sistemas de FM en los nios en
edad escolar as como en edades superiores y contemplar los requerimientos de los sistemas
que se utilizan en la escuela as como los ndices de ruido y condiciones acsticas de las
aulas. Existen sistemas de F.M. compatibles con la prctica totalidad de audfonos. En estos
sistemas se dar prioridad a la conexin directa mediante entrada de audio, y no mediante
sistemas de bobina de induccin.
k. Portapilas
El portapilas debe proveer un sistema de bloqueo para evitar que sean abiertas e
ingeridas por el nio.
l. Control de volumen
La necesidad de control de volumen est determinada por el esquema de procesamiento
de la seal del audfono. En los nuevos sistemas se pueden gestionar y anular por
procesos informticos si no se desea que el nio haga esta variaciones en los ajustes.
En los audfonos en los que no sea posible anular el potencimetro de manera informtica,
ser necesario disponer de dispositivos mecnicos de bloqueo que cumplan esta funcin.
m. Tipo de receptor
Existen datos que sugieren que el receptor Clase D (o B) es superior al Clase A con
respecto a calidad de sonido.
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Recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica Programa Infantil Phonak
No se debe plantear la disyuntiva analgico vs. digital, sino qu sistemas de procesamiento
de la seal son los ms apropiados para unas determinadas curvas audioprtesicas segn
la morfologa de la prdida.
Los sistemas debern ser flexibles y permitir, de ser posible, cambios en las estrategias
de procesamiento de la seal.
a. Requerimientos bsicos
- Los sistemas deben emplear un procesamiento que asegure la audibilidad
apropiada en un amplio rango de sonidos tpicos del habla desde los ms suaves
a los ms intensos. Es probable que sea necesaria alguna forma de compresin
de la amplitud para lograr este objetivo en los casos comunes donde est reducido
el rango dinmico auditivo. El procesamiento de amplio rango dinmico (WDRC)
puede ser rutinariamente necesario para permitir la audibilidad de los sonidos
suaves e intensos.
- Los sistemas deben incluir la flexibilidad electroacstica suficiente para permitir
cambios en las caractersticas de frecuencia/salida requeridas y relativas al
crecimiento del nio (a mayor longitud del canal menor diferencia en el odo
real y acoplador, etc).
b. Esquemas de procesamiento actuales y futuros
Hasta que no se disponga de suficientes datos que excluyan los siguientes esquemas,
cada uno de ellos debe ser estimado viable para la adaptacin peditrica.
- Control automtico del feedback, para permitir el uso de la amplificacin mientras
el nio est prximo a otras personas u objetos. Deben reconsiderarse los casos
en los que se requiere una reduccin de la ganancia para prevenir el feedback
por la potencial prdida de audibilidad de sonidos importantes. En este sentido
es necesario tener en cuenta los nuevos sistemas de cancelacin dinmica y de
cancelacin activa por oposicin de fase disponibles en los audfonos de tecnologa
ms reciente.
- Mltiples canales que permitan una calibracin ms precisa en las curvas inusuales
o fluctuantes.
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Recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica Programa Infantil Phonak
a. El proceso de seleccin del modelo, la determinacin del circuito y los esquemas de
procesamiento apropiados, debera estar basado en el grado, configuracin y tipo de
prdida auditiva y caractersticas individuales.
b. Los protocolos de seleccin y verificacin estn formulados en base a la disponibilidad
de datos de umbrales especficos en frecuencia.
c. Debe tenerse en cuenta la acstica individual o relativa a la edad para cada odo en
el proceso de seleccin y adaptacin. Medir y aplicar la RECD para ajustar las
caractersticas electroacsticas para que la salida final en el odo real sea acorde a
cada nio individualmente. El uso de esta medicin es imprescindible cuando no son
posibles las mediciones en odo real de la respuesta con audfono.
d. Se seleccionar la ganancia del audfono mediante mtodos de prescripcin que
contemplen las necesidades de la poblacin peditrica (como el DSL[i/o] o el NAL-NL1)
en los que prime la audibilidad del espectro del habla y permitan pronosticar los ndices
de audibilidad final.
e. Finalmente los valores objetivo de ganancia y mxima presin de salida estarn
determinados a travs del uso de la frmula de prescripcin de la ganancia empleada
utilizando los datos de la sensibilidad auditiva y los valores del RECD.
f. Los procedimientos de seleccin basados en los umbrales no pueden garantizar que el
nio no experimente molestia o disconfort cuando el volumen es alto. Por ello deberan
obtenerse los umbrales de disconfort especficos en frecuencia cuando los nios son
lo suficientemente mayores como para proporcionar respuestas fiables.
g. El audioprotesista puede considerar la necesidad de reducir la ganancia recomendada
por una estrategia de adaptacin en particular si la sumacin binaural no est considerada
en la estrategia de adaptacin. Adems, la respuesta en ganancia por frecuencia deseada
y la limitacin de la salida puede necesitar modificaciones con respecto de la prescripcin
si la prdida auditiva tiene un componente conductivo.
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Recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica Programa Infantil Phonak
Las adaptaciones en poblacin peditrica en la que el lenguaje an no ha sido adquirido,
en nios de corta edad o poco colaboradores, exige que el proceso de verificacin se
lleve acabo acorde a la maduracin y capacidad del nio. Es por ello que optamos por
procedimientos electroacsticos. La verificacin ms tradicional basada en la estimacin
de la ganancia de insercin o funcional cuenta con serias limitaciones. Las impresiones
clnicas derivadas de este tipo de verificaciones deben ser interpretadas con precaucin.
Las limitaciones ms significativas de estos procedimientos son:
a. Los umbrales medidos en campo abierto para estimar la ganancia funcional, ya sea con
tonos puros o estmulos verbales, pueden ser tiles para evaluar la audibilidad de los
sonidos suaves pero no estn recomendados y no deberan ser usados en la verificacin
de la adaptacin en bebs y nios muy pequeos o poco colaboradores por las
siguientes razones:
- En el caso de estmulos verbales se requiere unas competencias lingsticas que
en la mayora de los casos an no se han adquirido o se han hecho de forma
deficiente.
- En el caso de tonos puros las caractersticas espectrales de estos estmulos no
reflejan la complejidad frecuencial del habla.
- Se requiere un tiempo prolongado de cooperacin. En ocasiones esta colaboracin
por edad mental o desarrollo del nio no es posible.
- La fiabilidad de estas pruebas es baja. Medidas repetidas en distintas ocasiones
con los mismos procedimientos dan resultados significativamente diferentes.
- La validez de estas pruebas es baja ya que no reflejan el comportamiento real
del audfono especialmente en casos de prdidas auditivas leves o severas y
profundas o cuando se utilizan sistemas no lineales de procesamiento de la seal
o circuitos de reduccin digital de ruido o de feedback.
b. Las mediciones con sonda microfnica empleando protocolos de ganancia de insercin
(REIG) no estn recomendadas y no deberan ser usadas en la verificacin de la
adaptacin en bebs y nios muy pequeos o poco colaboradores por las siguientes
razones:
- En este tipo de medidas los objetivos son provistos fuera de cualquier contexto
relevante y por lo tanto los resultados no pueden ser directamente comparados
con los umbrales, la ganancia prescrita o los valores del UCL.
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Recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica Programa Infantil Phonak
- Las seales de prueba empleadas basadas en barridos de tonos puros no reflejan
las caractersticas acsticas del habla y por lo tanto tienen una baja validez
especialmente con audfonos que se comportan de forma no lineal al procesar el
habla.
- Al nacer los bebs tienen una resonancia del canal alrededor de los 6 kHz
decreciendo gradualmente a los valores de adulto al ir aumentando el tamao del
canal. Por lo tanto el valor REUG en el nio difiere respecto a los valores promedio
del adulto.
En general, se verificarn las caractersticas electroacsticas del audfono comparando
la prescripcin de la ganancia y mxima presin de salida en el odo real del paciente o
en un acoplador de 2cm
3
. La verificacin se llevar a cabo atendiendo a las siguientes
consideraciones:
- Se verificar la respuesta final del audfono en el odo real del nio mediante
el uso del audioanalizador y la sonda microfnica. Para ello se comprobar la
salida del audfono para diferentes niveles de entrada disponiendo de la sonda
en el CAE, activando los audfonos con el reglaje seleccionado, con los moldes
adaptados y presentando un sonido de prueba a distintos niveles de entrada.
- Las respuesta del audfono en odo abierto (REAR) obtenida se comparar con
los valores de ganancia prescritos y los valores del UCL (medidos directamente
o estimados en funcin de la edad).
- El audioprotesista deber seleccionar la seal de prueba apropiada para verificar
electroacsticamente la adaptacin de acuerdo con la tecnologa del audfono
y con el mtodo de prescripcin seleccionado.
- Si no es posible llevar a cabo estas medidas en el odo real por falta de colaboracin
u otro contratiempo se comprobar la respuesta del audfono en un acoplador
de 2cm
3
aplicando las correcciones en funcin del RECD de acuerdo con la edad
del paciente.
- Es conveniente erradicar la idea preconcebida de que un audfono digital no
puede ser verificado mediante este tipo de procedimientos. La mayora de los
audfonos de ltima generacin disponen de opciones de ajuste para su verificacin
en odo real. As mismo, disponemos de varios tipos de estmulos acsticos que
reflejan las caractersticas espectrales y de modulacin del habla con los que
poder llevar a buen trmino la verificacin de la adaptacin.
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Recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica Programa Infantil Phonak
La orientacin sobre el uso y mantenimiento de los audfonos debe incluir a los padres,
al propio nio y dems miembros de la familia como as tambin a los profesores y
miembros del equipo interdisciplinario que elabore el programa de atencin precoz o
estimulacin auditiva.
La provisin e intercambio de informacin no es un hecho aislado sino un proceso que
llevar varias sesiones de acuerdo a cada nio y familia. Toda la informacin debe ser
concordada, demostrada y con oportunidades de prctica. Debe proveerse de material
escrito y audiovisual. La orientacin y el entrenamiento pueden llevar varias sesiones en
base a las habilidades de las familias y del nio para desempear las distintas tareas.
La orientacin y el entrenamiento debern incluir como mnimo las siguientes
instrucciones.
a. Informacin y orientacin sobre la deficiencia auditiva:
- Revisin de la informacin de la que disponen los padres sobre las causas y
consecuencias de la prdida auditiva de su hijo.
- Formacin acerca de la importancia de la informacin auditiva para la maduracin
neurolgica y para el desarrollo cognitivo y del lenguaje del nio.
- Asesoramiento acerca de la utilidad del audfono y beneficio potencial.
- Informacin acerca de publicaciones y recursos en internet.
- Informacin y derivacin a otros profesionales implicados con datos precisos
(ej. Logopedas y Equipos psicopedaggicos).
- Datos precisos acerca de asociaciones de padres de nios con deficiencia auditiva.
b. Informacin y orientacin sobre aspectos relacionados con el uso y funcionamiento
del audfono:
- Soluciones bsicas (bateras, feedback, molde, etc.).
- Herramientas para el cuidado y mantenimiento (ej. comprobador de pilas,
estetoscopio, deshumidificador, etc.).
- Dispositivos de retencin y sistemas de sujecin para evitar prdidas (los sistemas
ms eficaces suelen ser los lazos y sistemas caseros).
- Esquema de seguimiento del protocolo de uso.
- Informacin acerca de los posibles seguros de prdida y reparacin de los
audfonos.
- Informacin acerca de las ayudas tcnicas disponibles y su utilidad (sistemas
de FM, bucles magnticos, etc.).
18
Recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica Programa Infantil Phonak
- Informacin y derivacin a otros profesionales implicados.
- Asociaciones de padres de nios con deficiencia auditiva.
- Logopedas.
- Equipos psicopedaggicos.
c. Informacin sobre ayudas tcnicas:
- Informacin acerca de las ayudas tcnicas disponibles y su utilidad (sistemas
de FM, bucles magnticos, etc).
- Uso del telfono.
El ejercicio de la adaptacin audioprotsica infantil comienza antes de la realizacin
prctica de la adaptacin protsica y finaliza despus del cese de su uso. La validacin
es, tambin, un proceso vital en el tiempo.
a. Validacin
Es una demostracin de los beneficios y limitaciones de la adaptacin protsica. Es un
proceso continuo que comienza inmediatamente despus de la adaptacin y a travs
del cual debe asegurarse que el nio recibe la seal ptima tanto de su propia emisin
como la de las dems personas. Adems del chequeo continuo del dispositivo de
amplificacin deben incluirse las mediciones objetivas del rendimiento del audfono
en ambientes clnicos controlados y en situaciones de la vida real. Las herramientas
de valoracin funcional asisten en este proceso de monitoreo evaluando las conductas
que se dan en situaciones de la vida diaria. Estas herramientas son tpicamente
cuestionarios diseados para ser conducidos por padres o maestros en evaluaciones
que pueden ser llevadas a cabo en el ambiente escolar del nio.
b. Mediciones de la percepcin del habla con audfono
Ver punto c.
c. Herramientas de Evaluacin Funcional
Con el registro sistemtico de los datos relacionados con la funcionalidad auditiva se
puede comparar la utilidad de las distintas prtesis auditivas y el aprovechamiento que
el nio hace de ellas.
19
- Tareas que pueden ser completadas en el mbito del aula o cuestionarios a
completar por los educadores como el SIFTER (Anderson, 1989), el SIFTER pre-
escolar (Anderson y Matkin, 1996)
2
y el LIFE (Anderson & Smaldino, 1996)
2
.
- Cuestionarios a completar por padres o cuidadores como el CHILD (Anderson &
Smaldino, 2000)
2
, el ELF (Anderson, 2002)
2
el MAIS (Robbins, Renshaw & Berry,
1991)
3
, el IT- MAIS (Zimmerman, Osberger, Robbins, 1998)
3
, y el MUSS (Robbins,
Svirsky, Osberger & Psoni, 1998)
3
.
- Pruebas de evaluacin de la percepcin del habla a realizar por el logopeda del
nio en las diferentes lenguas de cada comunidad como por ejemplo: el Protocolo
para la Valoracin de la Audicin y el Lenguaje en un Programa de Implante
Coclear (Universidad de Huarte, 1996), el Test de Ling (Ling, 2002; Talbot 2002),
las Listas Abiertas de Palabras TAV (Villalba, Fernndez y Ros, 1999), la Prueba de
Valoracin de la Percepcin Auditiva (Gotzens y Marro, 2001), el Test de Rasgos
Distintivos (Crdenas y Marrero, 1994), el Test de Inteligibilidad (Monfort, Jurez
y Rivera, 2001), y el Test de Eleccin Abierta con Apoyo Grfico (Huarte y cols,
1996), etc.
Las herramientas mencionadas anteriormente son tiles en la planificacin de los objetivos
de cada nio en forma individual.
2
Disponible en espaol en www-phonak.es/Programa Infantil Phonak
3
Audicin Infantil. Marco Referencial de Adaptacin Audioprotsica Infantil. Calvo, J.C. y Maggio De Maggi,
M. Programa infantil Phonak. Barcelona: Clipmedia Ediciones.
Los padres y otros miembros de la familia que colaborarn con el cuidado de los sistemas
de amplificacin deben recibir orientacin, entrenamiento y apoyo constante por parte
del audioprotesista, como as tambin ser derivados apropiadamente a los otros profesionales
implicados en cada caso, con quienes el audioprotesista mantendr un intercambio de
informacin constante. El audioprotesista es un especialista clave que debe remitir a las
familias a quienes pueden informar y formar sobre la prdida auditiva, sordera o discapacidad
auditiva y a los especialistas en audicin y lenguaje (logopedas) con experiencia en nios
sordos, que realizarn la intervencin rehabilitadora de la audicin y del lenguaje.
Recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica Programa Infantil Phonak
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Recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica Programa Infantil Phonak
La adaptacin de un sistema de amplificacin personal en un beb o en un nio pequeo
es un proceso, a menudo, largo. El audioprotesista debe ejercer controles del nio cada
tres meses durante los dos primeros aos de uso de la amplificacin y cada 4-6 meses
hasta la edad de 5 aos.
Estas evaluaciones de seguimiento deberan incluir:
- Audiometras conductuales.
- Valoracin actualizada de las habilidades y necesidades de comunicacin.
- Ajustes de los sistemas de amplificacin basados en los datos audiomtricos y
necesidades de comunicacin.
- Evaluaciones electroacsticas.
- Valoracin de la calidad del molde.
- Mediciones en odo real, por lo menos cada vez que se renueva el molde.
- Pruebas funcionales peridicas para documentar el desarrollo de las habilidades
auditivas (ver Validacin).
- Seguimiento a largo plazo, incluyendo progreso acadmico. Para ello, es necesario
disponer de informacin facilitada por los miembros del equipo interprofesional
que se ocupan de la intervencin habilitadora y educativa del nio: especialistas
en intervencin temprana, logopedas y maestros.
El logopeda informar acerca de los beneficios del audfono para el desarrollo
del lenguaje oral del nio, a partir de la valoracin de su lenguaje comprensivo
y expresivo, en todas las reas de desarrollo lingstico: fonologa, semntica,
morfo-sintxis y pragmtica, indicando las pruebas de valoracin estandarizadas
que han sido aplicadas.
Entre estas pruebas se pueden aplicar las siguientes:
a. A nivel de habla: (produccin de palabras, anlisis de la voz, articulacin de la palabra).
- Exploracin funcional de la voz
- Test de inteligibilidad
- Registro Fonolgico Inducido
- Prueba para la Evaluacin del Desarrollo Fonolgico, de Bosch
b. A nivel de lenguaje:
- Anlisis De Muestras De Lenguaje Expresivo
- Peabody
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Recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica Programa Infantil Phonak
La informacin ofrecida sobre las diferentes estrategias usadas en la realizacin de
adaptaciones audioprtesicas y las diferentes posibilidades de la habilitacin audiolgica
ha de ser cada vez ms real y adecuada a las nuevas tecnologas.
Esto nos encamina a la creacin de itinerarios de informacin dirigido a padres y
especialistas, acerca de los beneficios y prestaciones del audfono, as como de la calidad
de la audicin que recibe el nio a travs de su audfono (audicin residual, audicin
funcional, etc.). Esta informacin permitir ajustar las expectativas y ser un factor de
gran importancia en la evaluacin del seguimiento logopdico y educativo del nio.
Es imprescindible dedicar tiempo de intervencin a los padres y personas que interactan
con el nio para familiarizarlos con el uso de las ayudas auditivas hasta que estos tengan
la suficiente confianza en su uso.
Las expectativas altas, y las realidades pragmticas no siempre suelen ser las mejores
alternativas para el nio ni para los especialistas. Adems de poseer un buen conocimiento
del desarrollo del nio en general y del nio con discapacidad auditiva, el especialista
debe tener una sensibilidad en las repercusiones que la sordera tiene sobre el sistema
familiar, saber canalizar la informacin y derivar a los profesionales ms adecuados en
cada caso concreto (asociaciones, logopedas, psiclogos, etc.).
- PLON
- ITPA
- Gael-P
- BOEHM. Test De Conceptos Bsicos
- TSA. Aguado (1989)
Los resultados de dichas pruebas debern relacionarse con la acstica del habla y el
ambiente en el que se desenvuelve el nio con el objetivo de deducir cules son las
necesidades auditivas especficas individuales de cada nio.
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Recomendaciones al Protocolo de Amplificacin Peditrica Programa Infantil Phonak
Glosario
GAP: Grupo Audioprotesico Peditrico
LTASS: Promedio del Espectro del Habla a Largo Plazo (Long- Term Average Spectrum of Speech)
dB SPL: decibelios de presin sonora (Sound Pressure Level)
dB nHL: decibelios de nivel auditivo (Hearing Level)
PEATC: Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral
PEAee: Potenciales Evocados Auditivos de estado estable
CAE: Conducto Auditivo Externo
Hz: Hertz /Hertzios
TEOAE: Otoemisiones Acsticas Evocadas Transitorias (Transitory Evoked Otoacoustic Emissions)
DPOAE: Otoemisiones Acsticas por productos de Distorsin (Distortion Products Otoacoustic Emissions)
VRA: Audiometra por Refuerzo Visual (Visual Reinforcement Audiometry)
ELF: Funcin Auditiva Temprana (Early Listening Function)
MAIS: Escala de Integracin Auditiva Significativa (Meaningful Auditory Integration Scale)
IT MAIS: Escala de Integracin Auditiva Significativa para Bebs y Prvulos (Infant Toddler Meaningful Auditory
Integration Scale)
ADD: Trastorno por Dficit de Atencin (Attention Deficit Disorder).
CIC: Intracanal (Completely in the canal)
FM: Frecuencia Modulada
WDRC: Compresin de amplio rango dinmico (Wide Dinamic Range Compression)
RECD: Diferencia Odo Real Acoplador (Real Ear to Coupler Difference)
DSL[i/o]: Nivel de Sensacin Deseada (entrada/salida) (Desired Sensation Level input/output)
REIG: Ganancia de Insercin en Odo Real (Real Ear Insertion Gain)
UCL: Umbral de Molestia/Inconfort (unconfortable level).
REAR: Respuesta con el audfono en odo real (Real Ear Aided Response)
SIFTER: Instrumento de Screening para Detectar el Riesgo Educacional (Screening Instrument for Educational Risk)
LIFE: Inventario Auditivo para la Educacin (Listening Inventory for Education)
CHILD: Inventario de las Dificultades Auditivas de los Nios en el Hogar (Childrens Home Inventory for Listening
Difficulties)
MUSS: Escala de uso Significativo del Lenguaje

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