Cuidados Al Recién Nacido y Al Niño Con Problemas Cardíacos

Documento de Estudio
Rutas de Cuidados al
Nio en Situaciones
de Riesgo Vital
5
Cuidados al recin
nacido y al nio con
problemas cardacos
1. VALORACIN EN EL FILTRO
Ante un nio que presenta dolor torcico, en el rea de seleccin de urgencias, se valora-
r cmo ese dolor le est afectando en su estado general, o si va asociado a otros sntomas
que lo alteren; ello indicar cul es el grado de inmediatez que precisa en su atencin.
El estado general, en un nio con dolor torcico, puede verse afectado por:
Ir asociado a sntomas respiratorios (taquipnea, tiraje, aleteo nasal, disnea, cianosis).
Ir asociado a sntomas cardiacos: dolor precordial, o que empeora con la inspiracin
o decbito y mejora sentado hacia delante, acompaado de febre (sntoma de una
pericarditis), sensacin de vuelco y galope del corazn.
Ir asociado a estados de alteracin nerviosa (crisis de pnico).
Presentar un dolor de intensidad considerable.
Ir asociado a sntomas vasovagales (palidez, sudoracin fra).
En todos estos casos se requiere una atencin mdica inmediata, para establecer un
tratamiento adecuado, que impida el empeoramiento del paciente.
2. ACTUACIN DE ENFERMERA
En primer lugar, colocar al paciente en posicin adecuada (fowler o semifowler), propor-
cionando un ambiente tranquilo, intentando rebajar su ansiedad. Colaborar en la realizacin
de pruebas complementarias: ECG, Rx, analtica.
Aplicar tratamiento mdico: analgsicos, anticidos, ansiolticos,..
Medidas para reducir la ansiedad del paciente si se trata de una crisis de ansiedad.
3. EDUCACIN SANITARIA
La educacin sanitaria al alta en urgencias, ir dirigida a:
Ayudar a los padres a identifcar los sntomas de alarma: dolor intenso en el pecho,
respiracin rpida, el pecho que se hunde, se mueven las alas de la nariz, est pli-
do, tiene sudor fro, el corazn late muy rpido, o tiene una coloracin azulada.
Si el origen del dolor es un RGE, se aconsejar a los padres que el nio duerma
semiincorporado, que fraccionen las tomas (dando menos cantidad de alimento, con
mayor frecuencia), y que adelanten la hora de la cena para dar tiempo a la digestin
del alimento.
Si el origen del dolor es emocional, se ayudar a los padres a comprender, que aun-
que los nios sean pequeos, se ven afectados por todo lo que pueda ocurrir a su
alrededor, llegando a somatizar su angustia.
MOTIVO DE CONSULTA DOLOR TORCICO
Carmen Santiago Moliz
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2 cuidados al recin nacido y al nio con problemas cardacos
MOTIVO DE CONSULTA DOLOR TORCICO
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Laura Sanz Amores/Eva Isabel Snchez Muoz
RUTA DE CUIDADOS DEL NIO CON
PROBLEMAS CARDIOLGICOS ADQUIRIDOS
Dentro de los problemas cardiolgicos adquiridos, los que con ms frecuencia se
tratan en la unidad de hospitalizacin son la enfermedad de Kawasaki, endocarditis,
insufciencia cardiaca congestiva y la miocardiopata dilatada.
Enfermedad de Kawasaki
Tambin denominado sndrome linfonodular mucocutneo. Es una vasculitis generaliza-
da de pequeos y medianos vasos, de etiologa no bien defnida, cuya importancia reside en
que durante la fase aguda puede producir aneurismas arteriales, valvulitis y miocarditis.
Es la primera causa de miocardiopatas adquiridas en nios en pases desarrollados.
La causa es desconocida, y puede estar relacionada con una enfermedad infecciosa y con
alteraciones del sistema inmune, originadas por un agente infeccioso.
El curso clnico puede dividirse en tres fases:
Aguda (los 10 primeros das):
Existen seis signos que constituyen los criterios diagnsticos:
Fiebre con picos de hasta 40 C persistente durante ms de cinco das.
Inyeccin conjuntival bilateral sin exudado.
Cambios en boca y labios: lengua aframbuesada, labios rojos y fgurados y enrojeci-
miento de la cavidad oral.
Cambios en manos y pies: eritema y edema de ambos.
Exantema y edema polimorfo: rash generalizado.
Linfadenopatas cervicales, mayores de 1,5 cm de dimetro.
Las alteraciones cardiovasculares (taquicardia, cardiomegalia, cambios en ECG y de-
rrame pericrdico) aparecen durante este periodo, junto con las alteraciones de las arterias
coronarias.
Subaguda (11-25 das tras el inicio):
Descamacin de la punta de los dedos de manos y pies.
Desaparece el exantema, la febre y las linfadenopatas.
Aparecen cambios cardiovasculares, especialmente aneurismas de las arterias coro-
narias.
Trombocitosis.
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RC DEL NIO CON PROBLEMAS CARDIOLGICOS ADQUIRIDOS
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Convalecencia
Pueden aparecer profundos surcos transversales a lo largo de las uas de manos y
pies.
Endocardtitis infecciosa
Es la enfermedad en la que unos o varios microorganismos infectan el endocardio, las
vlvulas o las estructuras relacionadas, generalmente sobre una lesin anterior.
La endocarditis es infrecuente en la infancia; puede aparecer tras ciruga a corazn
abierto.
Las manifestaciones son muy variables, pudiendo aparecer de forma aguda y grave
como shock o sepsis, o de forma subaguda e insidiosa, que hace retrasar el diagnstico
varias semanas.
El sntoma ms comn es la febre prolongada, que se puede acompaar de males-
tar general, anorexia, prdida de peso, cansancio, cefaleas y trastornos del sueo.
Puede llegar a la ICC.
Complicaciones emblicas (alteraciones neurolgicas, hemorragias, manifestacio-
nes cutneas como petequias).
Casi siempre existe soplo cardiaco y esplenomegalia.
Puede aparecer dolor torcico, secundario a embolismo pulmonar.
En el recin nacido la clnica es an ms inespecfca.
Miocardiopata dilatada
Las miocardiopatas se defnen como el conjunto de enfermedades del miocardio que
causan mala funcin del mismo. De entre las mltiples clasifcaciones que se han realizado
de las miocardiopatas, hoy da se acepta la divisin en cuatro formas clsicas:
Miocardiopata dilatada.
Miocardiopata hipertrfca.
Miocardiopata restrictiva.
Miocarditis, considerada una miocardiopata infamatoria.
En el caso de la poblacin infantil, la ms frecuente es la miocardiopata dilatada. sta
se caracteriza por:
Alteracin de la contractilidad.
Dilatacin y disfuncin del ventrculo izquierdo o de ambos ventrculos.
Cuando los mecanismos de compensacin no son sufcientes para mantener una ade-
cuada funcin cardiaca, se manifestan signos y sntomas de insufciencia cardiaca, siendo
los ms precoces el cansancio fcil y la disnea de esfuerzo.
A medida que empeora la funcin cardiaca, va aumentando la congestin, y los pa-
cientes comienzan a presentar sintomatologa clnica dependiente de bajo gasto (pulsos
dbiles, mal relleno capilar, cianosis perifrica, oliguria, acidosis, situacin de shock) y
de congestin (taquipnea, crepitantes, derrame pleural, hepatomegalia y pulsos venosos
yugulares aumentados).
Insufciencia cardiaca congestiva
Es la incapacidad del sistema cardiovascular para satisfacer las demandas de oxgeno
del organismo. Las manifestaciones clnicas se deben, en gran parte, a los mecanismos
neurohormonales, que se activan para compensar la insufciencia cardiaca.
Clsicamente se defne como IC izquierda, si hay congestin pulmonar; IC derecha, si la
congestin aparece en el territorio venoso sistmico; e ICC, cuando existen ambas.
Las principales manifestaciones clnicas que la caracterizan son:
Fatiga y sudoracin durante la alimentacin.
Reduccin en el volumen de las tomas.
Pobre ganancia de peso.
Intolerancia al ejercicio.
Infecciones respiratorias de repeticin.
Polipnea y ronquido respiratorio.
Sudoracin profusa.
Tercer ruido cardiaco (galope).
La ICC es un sndrome que puede verse en diferentes enfermedades.
VALORACIN
La entrevista de enfermera debe recoger los antecedentes personales y familiares del
nio.
Se debe valorar la existencia de:
Cianosis: visible en piel y mucosas, pudiendo ser distal o general.
Alteracin de constantes vitales:
Arritmias o aparicin de soplos cardiacos.
Aumento de la PV y TA: provocando hepatomegalia y distensin yugular.
Aumento de la temperatura, incidiendo en la existencia de infecciones aso-
ciadas.
Polipnea y ruidos respiratorios.
Prdida de peso reciente asociada a anorexia. Observar la reduccin del volumen de
tomas o alimento. Valorar el enlentecimiento de la curva ponderal.
Signos de fatiga, especialmente aparicin de disnea durante la realizacin de
ejercicio.
Existencia de dolor torcico.
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Sudoracin profusa.
Existencia de oliguria y frialdad distal, que indicar hipoperfusin perifrica.
Valorar el estado de piel y mucosas (hidratacin, eritema, grietas ungueales, desca-
macin).
Estado anmico del nio.
CUIDADOS GENERALES
Control de constantes (TA, FC, FR y SatO
2
).
Control de peso y talla.
Control de diuresis.
Vigilar frecuencia y cantidad de las tomas alimenticias.
Administracin de frmacos.
Control de ingesta de lquidos, valorando aparicin de edemas, sobre todo en MMII,
que puede ser provocado por el aumento de la congestin venosa.
Preparacin para la realizacin de pruebas diagnsticas (ecocardiogramas, Rx,
ECG).
Ayuda en cuidados bsicos (alimentacin, vestido, aseo); puede ser necesario ante
la aparicin de cansancio, debilidad muscular o disnea de esfuerzo.
Apoyo psicolgico.
Ofertar actividades recreativas de acuerdo a su capacidad de actividad fsica.
CUIDADOS ESPECFICOS
Enfermedad de Kawasaki
Control exhaustivo de la T corporal, especialmente en la fase aguda.
Reposo absoluto durante fase aguda.
Cuidados bucales, para paliar el agrietamiento labial.
Elevacin de manos y pies, para evitar edemas.
Correcta hidratacin, sobre todo de manos y pies, cuando aparece la descamacin
en la fase subaguda.
Extraccin de muestra sangunea (analtica y hemocultivo).
Vigilar signos de sangrado por la administracin de antiagregantes plaquetarios.
Cuando la situacin del nio lo permita, iniciar la movilidad para evitar riesgos de
trombosis.
Vigilar signos neurolgicos, por el riesgo asociado de hemorragias y aneurismas.
Endocarditis
Conocimiento de antecedentes personales: sobre todo de cardiopatas congnitas,
procedimientos dentales, amigdalectomas u odontologa recientes.
Control de T.
Mantener reposo relativo, segn el grado de debilidad y cansancio que manifeste el
nio.
Vigilar el estado neurolgico y nivel de conciencia, relacionado con complicaciones
emblicas.
Vigilar manifestaciones cutneas, especialmente la aparicin de petequias e incluso
hemorragias en astilla (vetas hemorrgicas lineales por debajo de las uas).
Extraccin de muestra sangunea (analtica y hemocultivo).
Canalizacin de va venosa para administracin de tratamiento antibitico.
Si hay sospecha de infeccin concomitante debe realizarse cultivo de otras muestras
como orina, esputo, LCR, etc.
Puede ser necesario intervenir quirrgicamente si la situacin clnica lo requiere, por
lo que requerir preparacin quirrgica en ese caso.
Miocardiopata dilatada e ICC
Control de TA, porque existe una tendencia a la HTA por retencin de lquidos.
Restriccin de la ingesta de sal, relacionado con la retencin de lquidos y la apari-
cin de edemas en MMII.
Evitar el estreimiento, producido por la reduccin de la motilidad intestinal, inducida
por la disminucin de la movilidad a causa del cansancio.
A medida que empeora la funcin cardiaca, existe un desequilibrio entre la oferta y
la demanda de oxgeno provocado por el bajo gasto cardiaco, por lo que precisar la
aplicacin de oxigenoterapia y los cuidados derivados de sta.
Monitorizacin ECG y de SatO
2
.
En ocasiones puede ser necesaria la aplicacin de vacunas, antigripal y neumoc-
cica, para disminuir el riesgo de infecciones respiratorias graves y la consecuente
descompensacin cardiaca.
Muy importante es el control de la diuresis y realizar un exhaustivo balance hdrico.
Apoyo psicolgico, con derivacin a otros profesionales, al paciente y familiares.
En especial porque son nios sanos que, tras una infeccin aparentemente banal,
pueden desembocar en un cuadro clnico de miocardiopata dilatada que llegue al
trasplante cardiaco, con largos periodos de hospitalizacin y cambios drsticos en su
rutina diaria.
El transplante cardiaco es el tratamiento fnal de eleccin en pacientes con miocardio-
pata dilatada e IC intratable. Se deben incluir en protocolo de trasplante los pacientes que
manifesten empeoramiento progresivo o que mantengan una mala funcin ventricular, a
pesar de un tratamiento anticongestivo ptimo (Vase RC del trasplante cardiaco).
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UNIDAD DE HOSPITALIZACIN

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Eva Isabel Snchez Muoz/Laura Sanz Amores
RUTA DE CUIDADOS DEL NIO
CON DOLOR TORCICO
El dolor torcico es un motivo de consulta que suele generar gran ansiedad, tanto a
los padres, como al propio nio.
Etiolgicamente podemos distinguir entre causas cardiacas y no cardiacas. La causa car-
diaca es poco frecuente, pero por su potencial letalidad debe descartarse cuidadosamente.
No cardiacas:
Torcica:
Musculoesquelticas.
Dolor mamario (mastitis, ginecomastias).
Sistema respiratorio (neumona, asma, derrame pleural).
Tumores mediastnicos.
Gastrointestinal:
RGE.
Esofagitis.
Psicgena:
Tensin nerviosa.
Crisis de angustia.
Hiperventilacin.
Dolor idioptico o de origen desconocido.
Cardiacas:
Anomala estructural:
Miocardiopata hipertrfca obstructiva, estenosis artica o pulmonar, prolap-
so de vlvula mitral, anomala de las arterias coronarias.
Enfermedad coronaria o artica adquirida:
Kawasaki, diseccin artica, aneurisma de aorta, HTA.
Enfermedad miopericrdica adquirida:
Miocarditis, pericarditis, neumopericardio espontneo.
Arritmia:
Taquicardia supraventricular, contracciones auriculares o ventriculares pre-
maturas.
VALORACIN
La entrevista de enfermera ir dirigida a recoger los antecedentes personales y fami-
liares del paciente, insistiendo si ha habido ciruga cardiotorcica o digestiva previa, muerte
sbita en la familia o enfermedad cardiovascular.
RC DEL NIO CON DOLOR TORCICO
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Debemos focalizar la entrevista en los siguientes puntos:
Caractersticas del dolor:
Inicio, intensidad, duracin, tipo y localizacin.
Sntomas asociados:
Disnea, febre, palpitaciones, sncope,
Factores precipitantes:
Ejercicio, traumatismos, tos intensa, infeccin respiratoria, posible ingesta de
frmacos o drogas.
Antecedente de ciruga cardiaca (sndrome postpericardiotoma).
Factores que agravan el dolor:
Respiracin, tos, decbito
Factores que lo alivian:
Sedestacin y reposo.
Averiguar si el paciente padece alguna enfermedad de base que pueda explicar las
alteraciones padecidas.
Valoracin del nivel de ansiedad.
Debe realizarse una completa exploracin fsica, especialmente torcica y abdominal, no
olvidando cualquier signo de inestabilidad hemodinmica. Hay que tener en cuenta:
Controlar signos vitales y presencia de cianosis.
Observar signos de difcultad respiratoria (retraccin intercostal, subcostal).
Observar signos de traumatismo, equimosis o puntos dolorosos a la palpacin.
No olvidar la palpacin de pulsos carotdeos y femorales, observando que no sean
dbiles o asimtricos.
Exmenes complementarios
Rx de trax: se solicita siempre que existan signos de enfermedad respiratoria, y es
til cuando se sospecha de fractura costal o neumotrax.
ECG: es muy til cuando hay historia de palpitaciones, sncope, antecedentes fa-
miliares de muerte sbita o enfermedad coronaria, tambin para descartar pericar-
ditis.
Si practicamos el ECG hay que buscar especialmente cambios del segmento ST y de
la onda T sugestivos de isquemia.
La isquemia miocrdica es rara en nios, pero puede ocurrir en cardiopatas con
lesiones obstructivas, coronarias anmalas, aneurismas coronarios por enfermedad
de Kawasaki, hipertensin pulmonar grave o tumores primarios cardiacos.
En el caso de nio con arritmias, un ECG normal, a veces no es sufciente y es ne-
cesario un holter de 24 horas.
Ecocardiografa: es til en el diagnstico de cardiomiopatas y de pericarditis con
derrame.
CUIDADOS
Protocolo de acogida:
Al ingreso del paciente se proceder a la recepcin y acogida del paciente y su fami-
lia segn el protocolo de cada unidad.
Control de constantes:
Debe medirse sistemticamente la SatO
2
, la FC, la FR, la TA en ambos brazos (al
menos al ingreso), T, peso diario y talla.
Si el nio est hipoxmico ser necesaria la administracin de oxigenoterapia.
Cuando el dolor torcico ha sido desencadenado por un traumatismo, debe valorarse
cuidadosamente cualquier discrepancia entre pulsos y TA de ambas extremidades
que pudieran indicar aneurisma o rotura de aorta.
Evolucin del dolor:
Observar si aumenta, disminuye, reaparece, desparece, y qu factores le acompa-
an en estas situaciones.
Reposo en cama para aliviar el dolor.
Apoyo a la familia y al paciente, controlando el nivel de ansiedad durante todo el
ingreso.
Para conseguir disminuir la angustia de la hospitalizacin se proporcionar informa-
cin de todos los cuidados que se realizan al paciente.
Registro de los cuidados y signos vitales en la documentacin de enfermera.
Es de suma importancia vigilar la aparicin de signos sugestivos de complicaciones,
considerados criterios de alarma, como son:
A la inspeccin:
Aspecto txico, cianosis, difcultad respiratoria, nivel de conciencia alterado, pa-
lidez, sudoracin.
A la auscultacin:
Hipoventilacin importante, taquicardia o arritmias graves y mantenidas.
Pulsos perifricos dbiles y frialdad acra.
SatO
2
disminuida e hipotensin mantenida.
Dolor intenso e incoercible.
Si en la exploracin se detectase alguno de estos signos, se avisar de inmediato al
mdico de guardia para valoracin urgente del nio.
Debemos tener en cuenta que en los casos graves pueden derivar en una parada cardio-
rrespiratoria, que precisar de reanimacin y estabilizacin del paciente (protocolo RCP).
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Eva del Ara Muoz Granda/Raquel Cabrera Snchez
INTERVENIDO DE CIRUGA CARDIACA
VALORACIN
Los nios ingresan en la unidad de hospitalizacin quirrgica el da previo a la interven-
cin programada.
En primer lugar, a travs de la entrevista y la exploracin fsica se recogern todos los
datos relevantes para el proceso: alergias, estado de vacunacin, antecedentes personales
y familiares, medicacin habitual, etc.
Se explorar el estado general, prestando especial atencin a la presencia de ciano-
sis, acropaquas, tiraje, edemas, diaforesis, etc. Asimismo, se valorar el estado nutricional,
difcultad en la alimentacin, ganancia ponderal; si presenta irritabilidad o decaimiento, la
tolerancia al esfuerzo, etc.
CUIDADOS PREOPERATORIOS
A su llegada a la unidad, se realizarn las actividades propias del protocolo de acogida
y la valoracin antes descrita.
Es requisito imprescindible la extraccin de sangre para la realizacin de analtica com-
pleta (hemograma, bioqumica y coagulacin) y pruebas cruzadas. En algunos casos, de-
pendiendo de la edad del paciente, es necesaria la canalizacin de una va venosa perifrica
para la infusin de suero desde el momento en que el paciente debe permanecer a dieta
absoluta.
El resto de las actividades propias de la preparacin prequirrgica (proflaxis antibitica,
horas de ayuno, colocacin de pulsera identifcativa, enema, bao, higiene oral) se realiza-
rn siguiendo el protocolo establecido y las rdenes de tratamiento.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Una vez que la situacin del paciente cumple los criterios de alta de la UCC, se traslada
de nuevo a la unidad de hospitalizacin, donde se proporcionarn los cuidados necesarios
hasta llegar a la situacin ptima para ser dado de alta al domicilio.
Cuidados generales
Peso diario.
Posicin de semifowler.
Reposo relativo y deambulacin progresiva posteriormente.
Lavado nasal y/o aspiracin de secreciones.
05_RC_Hospitaliz Quirurgica.indd 275 11/2/10 20:19:57
RC DEL NIO INTERVENIDO DE CIRUGA CARDIACA
Monitorizacin de FC y SatO
2
.
Si difcultad respiratoria, la alimentacin se dar en pequeas tomas y frecuentes. En
algunos casos ser necesario la NEDC.
Control de diuresis. Balance hdrico por turno.
Administracin del tratamiento farmacolgico.
Cuidados de los dispositivos teraputicos (va central y/o perifrica, drenaje, SNG,
gafas nasales).
Cura de la herida quirrgica.
Apoyo a familia y paciente.
Entre los cuidados generales del postoperatorio tardo es de especial importancia vigilar
no slo la evolucin progresiva favorable sino tambin la aparicin de complicaciones poten-
ciales tales como infeccin, hemorragia y signos y sntomas de insufciencia cardiaca (taqui-
cardia, taquipnea, disminucin de la TA, disminucin de la diuresis, cianosis, diaforesis).
Por ltimo, durante la estancia hospitalaria, la educacin para la salud en el domicilio ir
dirigida al manejo y cuidados de la SNG, as como a la administracin de oxgeno y medica-
cin en los casos necesarios, recomendaciones sobre alimentacin, actividad fsica, etc.
Cuidados especfcos
Cardiopatas ciangenas
En los nios con cardiopatas congnitas con riesgo de sufrir crisis hipoxmicas, los
procedimientos invasivos se realizarn bajo sedacin, segn prescripcin facultativa. No
obstante, se deben evitar manipulaciones innecesarias.
En stos la monitorizacin de la SatO
2
ser continua, administrando oxigenoterapia, si
es necesaria.
Cateterismo
En los pacientes que han sido sometidos a la realizacin de un cateterismo, se llevar
a cabo un reposo relativo en el postoperatorio inmediato, incentivando posteriormente la
deambulacin progresiva.
Adems, se prestar una especial atencin al miembro afectado (es decir, en el que
se ha realizado el abordaje del cateterismo), vigilando la T, la coloracin y la existencia de
pulsos distales. De igual modo, se llevar a cabo una vigilancia estrecha del o los puntos de
puncin, valorando la presencia de hemorragia.
Coartacin de aorta
La coartacin de la aorta es un defecto congnito del corazn que implica estrechamien-
to (estenosis) de la aorta. El segmento estenosado llamado coartacin se puede producir
en cualquier punto de la aorta, pero lo ms probable es que ocurra en el segmento justo
despus del arco artico. Este estrechamiento limita la cantidad de sangre rica en oxgeno
que puede desplazarse hacia la parte inferior del cuerpo.
Los grados de estrechamiento varan. Cuanto ms grave es el estrechamiento, mayores
sern los sntomas en el nio y el problema se evidenciar antes.
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Uno de los sntomas de la coartacin de aorta es que la presin sangunea es mayor por
encima del estrechamiento y menor por debajo del mismo. De este modo, la presin arterial
en los brazos es perceptiblemente mayor que la presin arterial en las piernas, por lo que un
cuidado especfco en estos pacientes ser el control de la TA en MMSS y MMII.
La diferencia de pulsos entre stos es la alteracin de la exploracin clnica principal
en los casos de coartacin artica por lo que se debe recalcar la necesidad de palpar los
pulsos femorales en toda exploracin peditrica. Cuando se advierte diferencia de pulsos
es preciso tomar la TA en los cuatro miembros con aparatos fables de medida y manguitos
adecuados al tamao del miembro. Las diferencias de presin superiores a 20 mm de Hg
son signifcativas.
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REANIMACIN NEONATAL
RECOMENDACIONES GENERALES
Anticipacin
Es importante que la persona encargada del recin nacido en el paritorio disponga de in-
formacin completa sobre la evolucin del embarazo, circunstancias del parto e indicadores
especfcos del bienestar fetal.
Si tras el parto el recin nacido no precisa medidas de reanimacin (como sucede en la
mayor parte de los casos) se le debe secar y dejar sobre el abdomen de su madre.
Personal preparado
En partos en los que no haya ningn factor de riesgo se precisa una enfermera cualifca-
da que se encargar del recin nacido; en los partos en los que existe algn factor de riesgo
se precisar adems de un pediatra/neonatlogo.
Preparacin del equipo y del material adecuado
Incubadora de transporte (comprobar temperatura, balas de oxgeno, aire y funcio-
namiento del respirador). Especialmente importante en RNEBP.
Cuna de calor radiante con fuente de luz y reloj (poner radiacin al mximo al recibir
el aviso de una preanimacin).
Equipo de aspiracin:
Aspirador con manmetro de presin.
Sondas de aspiracin (n 5, 6, 8 y 10 Fr).
Indicar presin de aspiracin no superior a 100 mmHg.
Equipo de reanimacin avanzada:
Comprobar funcionamiento del equipo de respiracin, laringoscopio, etc., antes
de iniciar la preanimacin.
Fuente de oxgeno con mediador de fujo.
Amb.
Mascarillas faciales de Rondel-Baker de neonatos y prematuros.
Material de intubacin:
Pinza de Magill para intubacin nasotraqueal.
Tubos endotraqueales tipo portex (2,5-3-3,5-4).
Gua de intubacin (fador).
Laringoscopio (con pala recta 0,1).
Pilas y bombillas de repuesto.
Encarnacin Plaza Duque/Marta Yanchuk Gmez/Elena Martnez Gonzlez
06_RC recien nacidoOK.indd 323 12/2/10 11:25:05
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Material de canalizacin:
Instrumental estril para cateterismo umbilical.
Catteres umbilicales (3,5-4-5 Fr).
Abocath n 16-20, para puncin pleural.
Bistur.
Medicacin:
Expansores de volumen (SSF, bicarbonato 1/6 M, bicarbonato 1 M diluido al
medio).
Naloxona.
Agua destilada.
Glucosa (5%,10%).
Calcio diluido al medio
Varios:
Pulsioxmetro (con cables y sensores). Comprobar funcionamiento.
Fonendoscopio.
Catteres venosos y palomillas de diferentes calibres (24 al 27).
Paos estriles.
Gasas.
Esparadrapo.
Cordonetes.
Guantes.
Toallas.
Jeringas (1, 2, 5, 10, 20 ml), agujas, llaves de tres pasos.
Heparina sdica.
Equipos de sutura.
Pinzas de Iris.
Grfcas con distancia de intubacin y calibre segn peso.
Grfca de longitud de catteres umbilicales.
Tanto el material como la medicacin deben ser comprobados y repuestos en relacin a
su uso al fnalizar la reanimacin. Comunicar si se ha observado algn fallo en el aparataje
para resolverlo antes de la siguiente reanimacin.
OBJETIVOS DE LA REANIMACIN
El objetivo primordial de la reanimacin es el denominado ABC:
A. Establecer una va area permeable.
B. Iniciar una respiracin efcaz.
C. Mantener una circulacin adecuada.
REANIMACIN NEONATAL
A esto deben aadirse:
Minimizar las prdidas de calor secando al RN y colocndolo bajo una fuente de
calor radiante.
Evitar infecciones: todo el material utilizado debe estar limpio o estril.
La asistencia rpida y efcaz al RN no slo salva muchas vidas, sino que tambin impide
secuelas neurolgicas y garantiza la calidad de vida futura de muchos individuos.
CUIDADOS GENERALES AL NACIMIENTO
En el momento del nacimiento deben realizarse unas medidas generales para estabilizar
al RN. Tales medidas son:
Si se trata de un RN a trmino que nace con llanto vigoroso, sonrosado, con buen
tono y el lquido amnitico es claro, se le puede secar con una toalla o pao caliente
y dejarle sobre el trax o el abdomen de su madre. Inicialmente no hay necesidad de
realizar aspiracin ni de hacer ninguna otra maniobra.
Si alguna de las condiciones anteriores no se cumple o hay algn otro factor de riesgo,
se seguirn los siguientes pasos:
Colocar al RN bajo la fuente de calor radiante para evitar prdida de calor, ya que el
estrs por fro aumenta el consumo de oxgeno y difculta la reanimacin.
Posicionar para dejar va area libre; la posicin adecuada es en decbito supino
con la cabeza en posicin neutra o ligera extensin. Si fuera necesario se realizar
aspiracin de secreciones, primero boca y luego nariz con sonda 8-10 Fr para RN a
trmino.
Secar, estimular y reposicionar, administrando oxgeno si fuera necesario.
MEDICACIN Y FLUIDOS EN LA REANIMACIN
Su uso en reanimacin neonatal es infrecuente. La va de eleccin es la vena umbilical,
debido a su fcil acceso y a que se pueden administrar por ella todas las medicaciones. La
va endotraqueal es otra buena alternativa, y tambin sera posible la va perifrica.
La medicacin que se suele administrar es:
Adrenalina (1:10.000): est indicada cuando la frecuencia cardiaca es menor de
100 lpm, despus de una adecuada ventilacin y masaje cardiaco. La va de admi-
nistracin es la intravenosa o endotraqueal. Las ampollas son de 1:1.000, por tanto,
debe diluirse una ampolla de adrenalina (1 cc) en 9 cc de SSF para conseguir la
dilucin 1:10.000.
Bicarbonato: est indicado cuando hay acidosis metablica mantenida documentada
por gasometra o bioqumica. Se debe administrar siempre diluido al medio y por va
intravenosa lenta.
Naloxona: est indicada en depresin respiratoria en un RN cuya madre ha recibido
narcticos unas horas antes del parto. La va de administracin es venosa, traqueal,
intramuscular o subcutnea.
Expansores de volumen: su indicacin principal es la hipovolemia al nacimiento. La
va de administracin es la venosa.
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Los tipos de fuidos son:
Suero fsiolgico o Ringer lactato.
Sangre, en prdidas importantes de sta.
PARTO NORMAL
El personal del paritorio avisar con el tiempo sufciente para:
Revisar la historia materna.
Comprobar el buen funcionamiento del material.
Una vez producido el nacimiento, tras ligar y cortar el cordn umbilical se aplicaran los
cuidados generales al nacimiento mencionados anteriormente.
Se proceder a secar y estimular al RN con toallas precalentadas, que sern sustituidas
por otras secas y calientes para evitar prdidas de calor por evaporacin.
Durante el primer minuto de vida se realizar una valoracin (Apgar 1 minuto) (Anexo 12)
y exploracin rpida en busca de posibles malformaciones:
Cordn umbilical (comprobar vasos: dos arterias y una vena).
Paladar (fsura palatina, paladar hendido).
Cefalohematomas y microtomas.
Descartar atresia de coanas, esfago y recto.
Manchas en la piel.
Si precisa se aspirar suavemente boca/nariz y contenido gstrico.
A los cinco minutos se vuelve a realizar el test de Apgar, evaluando:
Frecuencia cardiaca.
Respiracin.
Color.
Tono.
Refejos.
Si la puntuacin obtenida en el test de Apgar es mayor de 7 y el pH del cordn es ade-
cuado (superior a 7,25) se entregar al RN a sus padres.
A continuacin se registrar en la hoja del RN:
Apgar al primer minuto y a los cinco minutos.
Tipo de reanimacin.
Tipo de secreciones.
Miccin y deposicin.
En caso de que la puntuacin obtenida en el Apgar sea menor de 7 a los cinco minutos,
el nio ingresar en la unidad neonatal de transicin para observacin.
REANIMACIN NEONATAL
CUIDADOS EN UNIDAD DE TRANSICIN
Comprobacin y preparacin del material necesario para recibir al RN:
Incubadora caliente (32 C-33 C), con toma de O
2
y humedad (50%-60%).
Aspirador con manmetro de presin.
Sondas de aspiracin (n 5, 6,8 9).
Pulsioxmetro.
Amb con mascarillas de diferentes tamaos.
Ingreso en la unidad de transicin:
En el momento del ingreso, se colocar al RN en la incubadora caliente con la hume-
dad necesaria segn el peso del RN y con oxgeno si precisa.
Se administra vitamina K (1 mg por va IM) y proflaxis oftlmica con aureomicina.
Se aspirarn secreciones si precisara y se comprobar la permeabilidad de coanas
y recto, si no se hubiera realizado en el momento del parto.
Se abrir la historia del RN donde se anotarn:
Medidas antropomtricas (peso, permetro ceflico y talla).
Constantes vitales: TA, FC, FR, T, y SatO
2
.
Konakion y proflaxis oftlmica.
Durante la primera hora de vida el RN debe estabilizarse. Se valorar en todo momento
la coloracin del la piel, mucosas, actividad, llanto y signos de difcultad respiratoria.
Dependiendo del motivo del ingreso:
Se canalizar va perifrica para la administracin del tratamiento farmacolgico
pautado.
Se realizar pH y glucemia a la primera hora de vida, extrayendo la muestra de san-
gre del taln.
Si hay sospecha o riesgo de infeccin, siempre se obtendrn muestras de cultivo
recogiendo frotis de superfcie:
Farngeo.
Conjuntival (si es necesario realizarlo, siempre se har antes de aplicar la prof-
laxis oftlmica).
Nasal.
tico.
Umbilical.
A las 6 horas de vida se realizar una analtica completa (hemograma, bioqumica y
hemocultivo), previa solicitud mdica.
Se valorar colocar una bolsa recolectora de orina para control de diuresis y tira
reactiva en orina.
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Si la evolucin del RN es favorable, se iniciar tolerancia a las 6-12 horas de vida hasta
retirar sueroterapia (si la hubiera).
El neonatlogo har una valoracin general y decidir dar de alta con su madre.
Si tras 12-24 horas de observacin el RN no evoluciona favorablemente y precisa de
otros cuidados se trasladar a la unidad de cuidados intermedios o intensivos neonatales, si
estuviera indicado.
A las 48 horas de vida se deben realizar las primeras pruebas metablicas (deteccin de
hipotiroidismo, hiperplasia suprarrenal y hemolobinopatas) y se administra la primera dosis
de la vacuna de la hepatitis B, si el RN se va a ir de alta y previa indicacin mdica, proce-
dindose al registro en la cartilla e historia clnica.
En el momento del ingreso, el padre o familiar responsable acompaar al RN a la unidad
de transicin para realizar los trmites administrativos, y ser informado por el neonatlogo del
motivo de su ingreso, para disminuir la angustia y temores producidos por la separacin del
RN de su madre. Se le informar del horario de visitas, planes de cuidados, etc.
Durante la estancia en la unidad de transicin los padres sern informados de la evolu-
cin del RN siempre que lo deseen.
Cuidados
El RN, al llegar a la unidad de transicin es pesado y se introduce en una incubadora ca-
liente. Se realizar un control de las constantes vitales (FC, FR, T, TA), se monitorizar con
pulsioxmetro para control de FC y SatO
2
. Se administrar oxgeno si precisa para mantener
SatO
2
de 90-93%.
Se proceder al control de:
Diuresis y expulsin de meconio.
Control trmico en las primeras horas de vida.
Vigilancia de la adaptacin.
Atencin a la familia.
Si en el momento del ingreso, el RN presenta: palidez generalizada, hipotona y signos
de distrs respiratorio, se valorar la necesidad de canalizar una va perifrica para suerote-
rapia y administracin de mediacin pautada.
Segn peticin mdica se realizar pH, gasometra y glucemia en la primera hora de vida
y segn los resultados, se tomar la decisin de repetirlo a las tres horas de vida.
Si RN ingresa con buen color, vitalidad y buen aspecto en general, se realizar pH y
glucemia a la hora de vida.
Si tras los primeros cuidados aparecen signos de alarma como: aumento del distrs res-
piratorio, no correccin del pH, hipotensin arterial, etc., se realizar una valoracin mdica
urgente y ser el medico el que decida si se traslada a la UCIN, a la unidad de hospitalizacin
o si se deben continuar los cuidados en transicin.
El RN permanecer en observacin y si evoluciona favorablemente iniciar tolerancia,
reduciendo los aportes de lquidos segn tolerancia hasta su retirada.
Una vez conseguida su mejora, el medico decidir el alta y su posterior traslado con su
madre.
Concepcin Merino Lablanca/Patricia Faur Lastras/
M del Pilar Amo Francisco
RUTA DE CUIDADOS DEL NEONATO
CON TAQUICARDIA
Se defne taquicardia como el aumento de la frecuencia cardiaca por encima del lmite
superior establecido segn la edad. En los neonatos se considera taquicardia una FC
superior a 160 lpm mantenida en el tiempo.
Las causas sistmicas ms frecuentes en neonatos suelen ser tales como: dolor-estrs,
anemia, hipovolemia, sepsis, alteraciones del tiroides y como efecto secundario de determi-
nados tratamientos farmacolgicos. Otras causas pueden ser cardiolgicas, dentro de las
cuales la ms frecuente es la TSV paroxstica.
TSV paroxstica
Frecuentemente originada por un haz accesorio situado por encima de la bifurcacin del
Haz de His. La FC se encuentra por encima de 190 lpm (postoperatorio inmediato) y por en-
cima de 220 lpm en el resto de los casos. Si la FC no es muy alta y en el ECG se ve la onda
P, el diagnstico se hace porque dicha onda es negativa en las derivaciones II, III y en AVF.
Esta situacin no implica emergencia mientras el nio no entre en ICC (bajo gasto car-
diaco), si esto ocurre se avisara urgentemente al cardilogo, quien pautara tratamiento
farmacolgico. Si no existe situacin de emergencia se optar por medidas vagales tales
como colocar una SNG (estmulo vagal farngeo), sonda rectal, agua fra-helada en cara y en
trax (no dejarla de forma mantenida por riesgo de quemaduras). En ningn caso se debe
presionar los globos oculares porque existe riesgo de desprendimiento de retina.
Siempre que sea necesario utilizar ATP, debe estar monitorizado el ECG y existir un
registro grfco para poder valorar la pausa que se produce tras la medicacin. El vial debe
disolverse con el disolvente que lo acompaa y no con agua de inyeccin, vigilando que est
bien hecha la dilucin porque se presta a error. La inyeccin debe ser rpida y el posterior
lavado tambin y se debe hacer siempre en presencia del cardilogo y el neonatlogo y
teniendo el desfbrilador conectado y cerca.
Dolor/estrs
En este caso, la taquicardia va acompaada de un aumento en la tensin arterial (por el
contrario, si la causa fuera cardiolgica la tensin arterial disminuira), una disminucin en la
saturacin de oxgeno, alteracin en la expresin facial y en la postura, junto con una actitud
de irritabilidad.
Es importante conseguir un ambiente neutro disminuyendo la luz y el ruido, minimizar las
manipulaciones, evitar tcnicas agresivas innecesarias y esto unido a la aplicacin de me-
didas de confort tales como: medidas de contencin, succin no nutritiva, administracin de
sacarosa al 24%, masajes, caricias pueden ayudar a disminuir e incluso paliar el dolor. Si
an as los signos de dolor persisten sera necesario recurrir al tratamiento farmacolgico.
RC DEL NEONATO CON TAQUICARDIA
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Anemia
La taquicardia cursa junto con disminucin de la TA, disminucin de la saturacin de
oxgeno, aparicin o aumento del nmero de pausas de apnea, palidez de piel y mucosas por
disminucin de la hemoglobina y con hipotona y decaimiento. La actuacin de enfermera
deriva del tratamiento mdico:
Analtica: hemograma.
Transfusin de concentrado de hemates si procede.
Hipovolemia
La taquicardia se presenta acompaada de la disminucin de la TA, disminucin de la
saturacin de oxgeno, disminucin de la PVC (en caso de que el nio la tenga monitorizada),
junto con una disminucin de la diuresis por debajo de los valores aceptados. La actuacin
de enfermera deriva del tratamiento mdico y consiste en la expansin con volumen (SSF,
bicarbonato 1/6 M y/o hemoderivados).
Sepsis
Los signos clnicos que se presentan son, adems de la taquicardia, un aumento o dismi-
nucin de la TA, disminucin de la saturacin de oxgeno, frecuentes pausas de apnea, cam-
bios en el color y en la perfusin de la piel (piel fra, hmeda, ictericia, palidez), aumento
de gradiente trmico (diferencia entre temperatura central y perifrica mayor de un grado) y
actitud de letargo, hipotona o hipertona, inquietud, irritabilidad, convulsiones, llanto agudo
La actuacin de enfermera deriva del tratamiento mdico:
Analtica: hemograma, PCR, hemocultivo.
Puncin lumbar.
Tratamiento antimicrobiano.
Secundaria a tratamiento farmacolgico
En este caso la taquicardia viene producida por niveles txicos de medicaciones tales
como: euflina, digoxina, cafena, hormona tiroidea La actuacin de enfermera deriva del
tratamiento mdico:
Niveles de frmacos.
Modifcacin de la pauta de administracin.
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Milagros Gil Garca/Dolores lvarez Alonso
RUTA DE CUIDADOS DEL NEONATO
CON SOSPECHA DE CARDIOPATA
CONGNITA
Los defectos estructurales o funcionales cardiacos presentes al nacimiento consti-
tuyen las cardiopatas congnitas, an cuando stos se identifquen en un periodo
posterior de la vida. La incidencia en la poblacin infantil es alrededor del 1% de los
recin nacidos vivos, siendo mayor si se incluyen abortos y mortinatos.
La etiologa es multifactorial, dependiendo de factores genticos y ambientales, aunque
un 85% se atribuyen a causas desconocidas o a la combinacin de ambos factores.
Los genticos de forma aislada son responsables de un 8% de los casos, relacionndose
sobre todo con anomalas cromosmicas (trisoma 21 y 18, sndrome de Turner).
Hasta en un 2% los defectos cardiacos tienen como causa exclusiva factores ambienta-
les que actan en el periodo crtico del desarrollo del corazn (das 18 al 45 de gestacin):
Ingestin de determinadas sustancias por parte de la madre (alcohol, cocana u otras
drogas, ciertos frmacos, etc).
Enfermedades de la gestante e infecciones por virus: diabetes, rubola, toxoplasmo-
sis, VIH, etc.
El diagnstico de la cardiopata puede producirse intratero o bien, una vez nacido. Las
indicaciones mdicas para el diagnstico prenatal se basan en criterios de riesgo:
Edad de la madre: menor de 18 o mayor de 35 aos. La razn radica en que el riesgo
de encontrar una anomala cromosmica aumenta del 0,9% para madres mayores
de 35 aos a un 8% en madres de ms de 45 aos.
Antecedente de trisoma 21 u otra alteracin cromosmica: estructural o numrica, ya
que el riesgo de repeticin de igual o diferente alteracin cromosmica es del 1,5%.
Antecedente de desrdenes metablicos por dfcit enzimticos.
Antecedentes de hijos con otras malformaciones congnitas (espina bfda, anence-
falia, mielomeningocele, malformaciones del sistema genitourinario o digestivo), ya
que el ndice de recurrencia aumenta de 1,5% a 5,5%.
Exposicin materna a agentes teratgenos:
Frmacos:
Hidantona: entre 5-10% pueden presentar alteraciones cardiovasculares (de-
fectos septales, estenosis pulmonar o artica, coartacin de aorta y ductus).
Compuestos de litio: asociado a enfermedad de Ebstein.
Alcoholismo crnico: entre el 25-30% de RN con sndrome completo presentan
cardiopata (lo ms frecuente los defectos septales).
Radiaciones.
RC DEL NEONATO CON SOSPECHA DE CARDIOPATA CONGNITA
Infecciones, dentro de ellas la toxoplasmosis y la rubeola, ejemplo clsico de te-
ratognesis viral que incluye cataratas, microcefalia y cardiopatas (ductus 58%,
CIV 18%, Fallot 7%, EP 6%).
Oligo o polihidramnios: por la asociacin con otras malformaciones congnitas.
Crecimiento fetal anmalo: ya sea excesivo o escaso, por su asociacin con cromo-
somopatas.
Ascitis fetal, derrame pleural aislado o hidrops fetal: obligan a descartar cardiopatas
con insufciencia valvular importante (Ebstein, hipoplasia de cavidades izquierdas).
Colagenosis: por ejemplo, lupus asociado a arritmias.
Incompatibilidad Rh.
Diabetes: en caso de diabetes gestacional el riesgo aumenta a un 3,5% (miocardio-
pata hipertrfca transitoria, CIV, TGV, Fallot, Tronco).
Embarazo mltiple: sobre todo si son monocigticos (3 veces ms).
Historia familiar de cardiopata: madre con cardiopata: 5-18%; padre: 9%; hijo pre-
vio: 2-5%; 2 hijos previos: 10%.
Sospecha de anomalas anatmicas por ecografa obsttrica.
Arritmias fetales: 2%.
Ansiedad materna.
VALORACIN
Actualmente la mayora de los RN con cardiopata congnita son diagnosticados intra-
tero. No obstante, ante un ingreso con sospecha de cardiopata congnita las primeras ac-
tuaciones irn dirigidas a:
Descartar otras patologas:
Patologa pulmonar (ver historia clnica).
Sepsis (analtica infecciosa).
Poliglobulia, hipotermia, hipoglucemia, deshidratacin.
Realizar una valoracin inicial:
Coloracin de piel y mucosas (palidez), cianosis (diferenciacin entre central y
perifrica). Tener en cuenta el carcter fsiolgico del aumento de cianosis con el
llanto.
Signos de difcultad respiratoria (taquipnea).
Gradiente trmico axila-pie.
Auscultacin cardiaca: ritmo, soplos ruidos.
Pulsos en extremidades y carotdeo.
Toma de tensin arterial en las cuatro extremidades.
Fenotipo (otras malformaciones).
Signos de insufciencia cardiaca: taquipnea, taquicardia, hepatomegalia, mala
perfusin, aumento de sudoracin, edemas, intolerancia alimenticia, aumento de
secreciones.
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CUIDADOS GENERALES
Monitorizacin de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturacin de O
2
(si
cianosis y no est diagnosticado se monitorizar SatO
2
pre y postductal). La tensin
arterial se medir en las cuatro extremidades con el nio tranquilo y en reposo. Se
tomar tambin la temperatura axilar y perifrica.
Realizacin y colaboracin en pruebas diagnsticas: Rx de trax para valorar ta-
mao cardiaco, silueta cardiaca, parnquima pulmonar, vascularizacin pulmonar y
mediastino. Realizar ECG y colaborar para la realizacin del ecocardiograma.
Al ingreso se realizar extraccin de analtica completa con gasometra, sin olvidar el
estudio de coagulacin y pruebas cruzadas por si es necesario intervencin urgente
(cateterismo, ciruga) y aprovechando para realizar el estudio gentico (cariotipo +
Catch 22).
Canalizacin de vas perifricas y/o centrales segn el estado clnico y necesidades
de extracciones analticas o administracin de drogas vasoactivas y/o prostaglandi-
nas.
Durante todo el proceso se aplicarn medidas para disminuir el consumo de O
2
,
as como medidas de confort, proporcionando un ambiente trmico neutro con T y
humedad adecuadas.
Evitar o atenuar situaciones que produzcan estrs, llanto y que aumenten el consu-
mo de O
2
mediante contencin, sacarosa o medidas farmacolgicas.
Vigilar el aumento del trabajo respiratorio. Puede ser necesaria la ventilacin asistida
(Vase RC del neonato con difcultad respiratoria).
Si est diagnosticado tendremos predefnidos valores estndares de SatO
2
segn
cardiopata, para lo cual puede ser necesario la administracin de oxigenoterapia,
que siempre debe de ser hmeda y caliente.
Colocar al nio en posicin Fowler intermedia (semincorporado) para permitir una
mejor expansin pulmonar.
Fluidoterapia con control estricto de aporte/prdidas de lquidos, registrando volme-
nes de medicacin y un buen control de la diuresis.
Asegurar un aporte calrico adecuado. Si durante las tomas aumenta el trabajo
respiratorio y el consumo de O
2
, se completar o se administrar toda la toma por
sonda.
En los nios tratados con Digital, se deber verifcar dos veces la dosis antes de la
administracin y vigilar especialmente la aparicin de bradicardias, otras arritmias,
vmitos o rechazo del alimento.
CUIDADOS ESPECIFICOS
Coartacin de aorta
Toma de TA en las cuatro extremidades por turno.
Palpacin de pulsos femorales por turno.
Va central para administracin de prostaglandinas. Vigilar signos de disminucin
perfusin intestinal (palpacin abdominal, distensin, coloracin de piel).
Vigilar diuresis.
Nios con administracin de Nitrgeno, CO
2
(hipoplasia de cavidades
izquierdas)
Se administran para reducir la concentracin de O
2
y aumentar la de CO
2
a nivel alveolar
y por consiguiente, aumentar las resistencias pulmonares y mejorar el fujo a nivel sistmico.
Se debe mantener la SatO
2
entre 75-80%.
En nios sin ventilacin mecnica se administrar nitrgeno para disminuir la FiO
2
por
debajo del 21%, pero no debe bajar del 17%. Se administrar con carpa y se debe de medir
con oxmetro.
En nios con ventilacin asistida tambin podra administrarse CO
2
pero siempre con
monitorizacin mediante capngrafo.
Nios con perfusin de prostaglandinas E2
En este caso se debe vigilar especialmente la aparicin de febre, aumento del gradiente
trmico, pausas de apnea, deposiciones (frecuencia, tipo, presencia de sangre oculta), otros
signos de intolerancia digestiva (abdomen distendido, duro a la palpacin o doloroso).
Se utilizar una va central nica, fjando el lmite de presin bajo en la bomba de perfu-
sin y cambiando la perfusin cada 12 horas. Hay que tener especial cuidado con la admi-
nistracin de O
2
pues favorece el cierre del ductus.
Nios con administracin de NO
Se administra xido ntrico en aquellas cardiopatas que cursan con hipertensin pul-
monar.
Se debe monitorizar la saturacin de oxgeno preductal (brazo derecho) y postductal y se
fjarn los lmites de alarma en el monitor de medicin de NO y NO
2
.
En las gasometras se analizar la metahemoglobina al menos 1 vez al da, y se anota-
rn los valores de NO y NO
2
con las constantes.
Es importante evitar aquellas maniobras que aumenten la hipertensin pulmonar (aspira-
ciones de TE agresivas, maniobras dolorosas, etc.).
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Nios postcateterismo
Observar la coloracin, temperatura y perfusin de la extremidad o extremidades por
las que se haya realizado.
Vigilar sangrado del punto de puncin.
Colocar la extremidad elevada si ha sido cateterismo venoso y en declive, sin tapar
zonas distales, si ha sido cateterismo arterial.
Nios con insufciencia cardiaca grave
Aplicar todas las medidas que disminuyan el consumo de O
2
(explicadas anterior-
mente).
Valoracin ms frecuente de la TA.
Preparar todo lo necesario para la administracin de drogas vasoactivas si no las
tiene ya puestas.
Fase prequirrgica
Proporcionar informacin asequible y detallada a los padres del entorno fsico que
rodear al nio, as como de su aspecto externo (vas, drenajes, tubos) con el objeto
de intentar disminuir su nivel de ansiedad.
Confrmacin con banco de sangre de la reserva de hemoderivados necesarios para
ciruga extracorprea, sangre de menos de 48 horas: 2 litros de sangre completa,
una unidad de concentrado de hemates, una unidad de plasma fresco congelado,
una unidad de plaquetas, una unidad de concentrado de hemates.
Preparacin del paciente:
Colocacin del nio en calor radiante.
Aseo y lavado de boca con antisptico oral. Pesado.
Colocacin de pulsera identifcativa.
Cumplimentacin de la hoja prequirrgica.
Preparacin y revisin del funcionamiento de bateras de monitores y bombas de
perfusin.
Preparacin de drogas vasoactivas y sedacin a la mxima concentracin.
Preparacin del material segn protocolo.
Postoperatorio
Valoracin
Se confrmar con llamada telefnica a quirfano las distintas vas que traer el paciente
y su localizacin (derecha e izquierda) para situar mejor el respirador y posteriormente la
torre de bombas.
La recepcin inmediata se llevar a cabo por tres enfermeras (dos de ellas en contac-
to directo con el paciente y una tercera para realizar actividades complementarias) y una
auxiliar de enfermera. El mdico responsable coordinar y supervisar la actuacin de los
integrantes del equipo.
El objetivo es conseguir la acomodacin y el control del paciente en el menor tiempo
posible.
Inicialmente se valorar:
Coloracin de piel y mucosas.
Valores monitorizados (FC, SatO
2
, TA, PVC).
T axilar y perifrica.
Perfusin: gradiente trmico, relleno capilar.
Ventilacin-oxigenacin.
Auscultacin cardiopulmonar.
Pulsos perifricos.
Control de diuresis.
Control de drenajes torcicos.
Valoracin neurolgica (sedacin-relajacin).
Sangrado.
Arritmias.
Cuidados generales postoperatorios
Monitorizacin de FC, FR, TA invasiva, PVC, PAI, SatO
2
pre-postductal si est
indicado, transcutnea de pO
2
y pCO
2
, desfbrilador, marcapasos, ECG.
Al llegar de quirfano el nio ser conectado al respirador asegurando una ade-
cuada ventilacin y oxigenacin.
Poner a cero tanto el drenaje como la diuresis.
Extraccin de analtica completa: hemograma, bioqumica, estudio de coagula-
cin, hemocultivo, gasometra con cido lctico.
Rx de trax.
Vigilar que el calentamiento del nio sea gradual. Calentamiento sobre todo por
conduccin, calentando el colchn.
Drenaje torcico: durante la 1 hora se medir la cantidad de lquido drenado
cada 15 min. En la 2 hora cada 30 min y posteriormente cada hora.
Diuresis horaria y tira reactiva por turno.
Control de entradas y salidas (incluir volumen de medicacin y lavado de vas).
Cambios de drogas vasoactivas en paralelo para evitar variaciones bruscas de
la TA. No cambiar de forma brusca la altura del nio con respecto a las drogas
en perfusin. No cambiar la altura de las bombas con drogas en perfusin con
respecto al nio.
Cuidados de la piel, mantenindola limpia e hidratada, protegiendo zonas de
mayor apoyo con apsitos hidrocoloides.
Cuidados de la herida quirrgica. La mayora de las veces el nio viene de qui-
rfano con el trax abierto y protegido por un apsito semitransparente e imper-
meable que permite el control ecocardiogrfco. Slo se sustituir por otro nuevo
en el caso de que haya acmulo hemtico o est muy sucio.
Cuidados de las vas venosas y arteriales.
Cuidados del TET.
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Cambios posturales: se intentarn iniciar lo ms precozmente posible, siempre
que el estado del nio lo permita. Deben hacerse al menos una vez por turno,
para evitar escaras, atelectasias Se realizarn lo ms suavemente posible,
prestando especial cuidado a los drenajes y a las vas.
Apoyo a los padres.
VALORACIN DE COMPLICACIONES
Segn el tipo de cardiopata y la indicacin mdica tendremos unos valores de referencia
de TA, PVC, PAI y SatO
2.
Las complicaciones ms frecuentes son:
Hipovolemia
Signos: taquicardia, hipotensin, disminucin de la PVC y PAI, palidez de piel y
mucosas.
Causas ms frecuentes:
Hemorragia, principalmente a travs del drenaje mediastinico.
Otros focos de sangrado: tubo endotraqueal, herida quirrgica, sangrado
gstrico.
Arritmias cardiacas
Es importante describir el tipo de arritmia (auricular o ventricular), anotando si coinciden
con algn factor desencadenante, si tiene repercusin sobre el resto de las constantes, y su
duracin. Se realizar una tira larga de ECG para registrarlas.
Taponamiento cardiaco
Signos: aumento de PVC, hipotensin arterial y pulso paradjico.
Otros signos: taquicardia, aumento de PAI, signos de bajo gasto.
Insufciencia respiratoria
Las causas ms frecuentes son: edema agudo de pulmn, atelectasias, neumotrax,
hemotrax.
Insufciencia cardiaca
Se pueden dar tres tipos de insufciencia cardiaca: izquierda, derecha y congestiva.
Oligoanuria
En el postoperatorio inmediato se avisar urgentemente al mdico si aparece una anuria
de dos horas o menos de 1 cc/Kg/h para empezar a utilizar diurticos y, en caso de IRA,
valorar el inicio precoz de dilisis peritoneal
Parada cardiaca
EMERGENCIA: masaje cardiaco, ventilacin y drogas vosoactivas.
Causas ms frecuentes: arritmias, fbrilacin ventricular, taquicardia ventricular,
asistolia y disociacin electromecnica.
Signos ms importantes: ausencia de pulso, hipotensin severa, cianosis.
Excepcionalmente pueden aparecer otras complicaciones como pueden ser quilotrax y
parlisis diafragmtica.
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Ins Ariza Merino/Cristina Casado de Amezua
RUTA DE CUIDADOS
DEL NIO CON PERICARDITIS
La pericarditis es la infamacin del pericardio. Cuando el pericardio se infama, se pro-
duce exudacin hacia la cavidad pericrdica. La acumulacin de lquido en la cavidad pe-
ricrdica se conoce como derrame pericrdico. Dado que la cavidad pericrdica tiene una
capacidad limitada, si el derrame es importante, el lquido acumulado comprimir el corazn,
difcultando principalmente el retorno de sangre y el llenado ventricular. Esta situacin se
conoce como taponamiento cardiaco, y la situacin de bajo gasto cardiaco que conlleva
puede comprometer la vida del paciente. La probabilidad de que un derrame pericrdico
produzca taponamiento cardiaco depende de la cuanta del derrame y de la rapidez de su
instauracin.
La causa ms frecuente de pericarditis aguda en la infancia es la infeccin (bacteriana
o viral), mientras que el taponamiento cardiaco se suele encontrar como complicacin en el
postoperatorio de cirugas cardiacas. Sin embargo, existen otras causas como infecciones,
traumatismos, trastornos del tejido conectivo (lupus eritematoso), enfermedad de Kawasaki
sin tratamiento, neoplasias o administracin de inmunosupresores.
En general, el tratamiento de la pericarditis aguda incluir analgsicos y antiinfamato-
rios, utilizando antibiticos si la causa es infecciosa. El taponamiento cardiaco exige una
descompresin inmediata mediante la pericardiocentesis.
VALORACIN
Al ingreso del paciente con sospecha de pericarditis se realizar una valoracin de su
estado atendiendo principalmente a:
Respiratorio: signos de difcultad respiratoria, dolor con movimientos respiratorios,
cianosis, SatO
2
.
Hemodinmico: FC, TA y ECG continuo, pulso y relleno capilar, ingurgitacin y la-
tido yugular. Los signos clnicos que acompaan a la pericarditis aguda son: dolor
torcico y roce pericrdico con alteraciones en el ECG (elevacin del segmento
ST y complejos QRS de bajo voltaje en la mayora de las derivaciones). Cuando
existe taponamiento cardiaco adems hay taquicardia con pulso paradjico (dis-
minucin de la TAS de ms de 50 mmHg durante la inspiracin) y disminucin del
gradiente sistlico-diastlico, hipotensin, ingurgitacin yugular, disnea, hepato-
megalia y oliguria.
Renal: en caso de taponamiento, el bajo gasto cardiaco condiciona oliguria. Se debe
monitorizar la diuresis y las caractersticas de la orina.
Gastrointestinal: vigilar vmitos, distensin abdominal, diarrea.
Metablico: analtica completa (hemograma, bioqumica, coagulacin y gasometra).
Controles peridicos.
Neurolgico: Glasgow y pupilas, nivel de agitacin.
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Piel y anejos: integridad cutnea, relleno capilar, coloracin de mucosas y partes
acras.
Dolor: retroesternal, a veces irradiado hacia la clavcula, cuello y hombro izquierdo.
Es un dolor agudo y punzante de instauracin generalmente rpida (pero no brusca)
y de duracin prolongada que suele aumentar si el nio respira profundamente o al
toser y empeora en decbito, mejorando sentado con el tronco ligeramente inclinado
hacia delante.
Medidas generales: control de la temperatura corporal y ambiental, valorar confort
del paciente.
CUIDADOS ESPECFICOS
Colaboracin en la realizacin de pruebas diagnsticas: Rx, ECG, ecocardiografa.
Optimizar situacin respiratoria: en caso de shock o insufciencia respiratoria grave
ser necesario intubacin y ventilacin mecnica.
Optimizacin de monitorizacin hemodinmica: en caso de taponamiento ser nece-
saria la monitorizacin de PVC y TA invasiva.
Mantener estabilidad hemodinmica: vigilar signos de inestabilidad hemodinmica
y taponamiento (taquicardia, hipotensin, aumento de la PVC, cianosis, sudoracin,
agitacin/confusin). En caso de taponamiento puede ser necesaria la administra-
cin de lquidos (cristaloides) y frmacos vasoactivos en perfusin continua, mien-
tras se prepara al paciente para realizar el procedimiento de pericardiocentesis.
Pericardiocentesis: se realizar si se confrma el taponamiento cardiaco. Siempre se
deben tomar muestras para anlisis citoqumico y cultivo microbiolgico. Si es pre-
ciso, realizar ventana pericrdica. Posteriormente aplicar cuidados de los tubos de
drenaje (asegurar fjacin y permeabilidad; vigilar ritmo y caractersticas del lquido
drenado, etc.).
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CON CARDIOPATAS
Juan J. Borges Valiente
Las cardiopatas en la infancia pueden ser de origen congnito o adquirido. Aunque su
incidencia apenas alcanza al 1% de los nacidos vivos, la supervivencia propiciada por los
avances mdicos en los ltimos aos y la presin social/exigencia de calidad de vida para
estos nios por parte de sus padres, ha promovido la creacin de unidades de hospitaliza-
cin especfca para su valoracin, tratamiento y seguimiento.
Los problemas del corazn pueden ser estructurales (cardiopatas congnitas), funciona-
les (arritmias) o del msculo cardiaco (miocardiopatas). Los nios con cardiopata presentan
alteradas en grado variable sus constantes vitales y, sobre todo, la capacidad para realizar
las actividades normales de los nios de su edad.
Estos pacientes pueden precisar ingreso urgente por descompensacin de su situacin
hemodinmica debida a problemas cardiacos o de otra ndole (por ejemplo, respiratorios); o
bien, sucesivos ingresos programados para pruebas diagnsticas (cateterismos) o interven-
ciones (cardiologa intervencionista o ciruga cardiovascular).
En estas situaciones suelen ingresar previamente en la unidad de hospitalizacin de
cardiologa infantil para realizar el preoperatorio; el postoperatorio inmediato se lleva a cabo
en la UCC y el postoperatorio tardo y previo al alta, de nuevo en la unidad de hospitalizacin
de cardiologa peditrica.
VALORACIN
La valoracin del nio cardipata, adems del peso, talla, estado nutricional y capaci-
dad para realizar actividades propias de su edad, incluye una valoracin diferencial de las
constantes vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, y saturacin
de O
2
, que deben ser consideradas junto con el estado general de nio, en funcin de su
diagnstico y de su situacin hemodinmica.
Los valores de referencia de las constantes vitales son en funcin de la edad (Tabla 8).
EDAD FC FR TAS TAD
RN 140-180 40-60 55-85 30-50
4 meses 85-175 20-40 55-115 30-70
4-8 meses 85-175 25-35 60-120 35-75
8-12 meses 75-155 20-30 65-125 40-80
12-18 meses 75-155 20-30 70-125 40-90
18-2 aos 70-150 20-30 70-125 40-90
2-4 aos 70-145 20-30 75-120 40-85
4-6 aos 70-135 18-28 80-120 45-80
6-9 aos 65-130 15-25 90-120 45-70
9-14 aos 60-120 13-23 95-135 50-75
Tabla 8. Valores normales de constantes vitales en pediatra.
RC DEL NIO CON CARDIOPATAS
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CUIDADOS GENERALES
A la recepcin el nio ser colocado en decbito supino, con el cabecero de la cama
elevada a 30 y permanecer en reposo estricto. Se proceder a la monitorizacin continua
con electrocardiografa, pulsioximetra, y tensin arterial (cruenta si procede), con registro
grfco horario. La medicin de temperatura central y perifrica permitir valorar el gradiente
trmico.
Permanecer intubado bajo sedoanalgesia y recibir asistencia respiratoria mecnica,
hasta el destete. Despus recibir oxigenoterapia para mantener saturaciones de oxgeno
superiores a 90%, mediante gafas nasales o mascarilla facial.
Una va venosa de grueso calibre, idealmente un catter central multilumen, que ser
canalizada bajo sedacin en quirfano, permitir la sueroterapia, la administracin de anti-
bioterapia prescrita, y sedoanalgesia si procede. La administracin de drogas vasoactivas es
preceptivo hacerla a travs de la va central multilumen.
El sondaje nasogstrico a bolsa/gravedad est indicado para facilitar la evacuacin del
contenido gstrico; se insertar una sonda de calibre acorde a la coana del paciente. El
sondaje vesical permite el control de la diuresis, necesario para la realizacin de balances
hdricos ajustados.
Una vez estabilizado el paciente, y no antes, se recibir a los padres del paciente segn
protocolo de acogida de la unidad. La valoracin del paciente debe incluir tambin a los
padres: el estado emocional de los padres ante un diagnstico grave con riesgo vital, su
conocimiento de la situacin y expectativas de su hijo, e incluso la necesidad de apoyo a
travs de asociaciones de ayuda.
CUIDADOS ESPECFICOS
Post-cateterismo (Vase tambin RC del nio en la post-anestesia inmediata)
El nio con cardiopata puede precisar un cateterismo cardiaco, bien para valoracin
diagnstica (medicin de presiones intracavitarias, funcin ventricular), bien para realizar
procedimientos invasivos (biopsias de miocardio, dilatacin de estenosis, insercin de dispo-
sitivos intravasculares colis, stents o intracardiacos Amplatzer).
Los cuidados especfcos en el post-cateterismo cardiaco deben incluir vigilancia del pun-
to de insercin del catter (arteria y/o vena femoral) por riesgo de hemorragia, ya que los
catteres son sondas rgidas y la hemostasia se realiza por compresin mediante vendaje
compresivo. Es de especial importancia el momento de la transferencia o traspaso de la
camilla de transporte a la cama o el despertar cuando el nio se agita, encoge las piernas y
sube la tensin arterial, ya que esto aumenta el riesgo de sangrado. Igualmente es necesario
valorar la perfusin distal de la extremidad: pulsos pedios, relleno capilar, y temperatura, ya
que la compresin realizada para conseguir la hemostasia puede ser excesiva e impedir el
sufciente riego distal.
En algunos pacientes est indicada una pauta de anticoagulacin con heparina en per-
fusin continua, circunstancia que aumenta el riesgo de sangrado, y por lo tanto, ser nece-
sario extremar la vigilancia.
Postoperatorio cardiovascular
Los cuidados especfcos del postoperatorio de ciruga cardiovascular incluyen la vigi-
lancia intensiva del nio, la valoracin diferencial de los parmetros vitales: (frecuencia car-
diaca, ritmo cardiaco, TA, SatO
2
), gradiente trmico y el registro grfco horario; el control
exhaustivo de infusin de drogas vasoactivas (preparacin de drogas a diferentes concentra-
ciones, manejo de bomba de microinfusin, vigilancia de efectos hemodinmicos); el control
de la hemorragia: fjacin segura de drenajes torcicos, valoracin del volumen y contenido
del drenaje torcico (inicialmente hemtico entre 5-10 ml/kg/hora, disminuyendo progresi-
vamente inferior a 5 ml/kg/hora el volumen y el contenido hemtico), la transfusin de he-
moderivados (concentrado de hemates y plasma, si procede); el control del balance hdrico,
siguiendo una pauta de restriccin de lquidos (ajustando volumen de diluciones) y midiendo
diuresis horaria (alertar si la diuresis es menor a 1ml/kg/hora).
Los cuidados respiratorios se realizarn segn el nivel de asistencia respiratoria en cada
momento: intubado (lavado bronquial y aspiracin de secreciones), destete de la asistencia
respiratoria, extubado (oxigenoterapia, aerosolterapia, fsioterapia oportuna, etc.).
Segn la evolucin clnica se proceder a la retirada progresiva de inotrpicos endove-
nosos, vigilando estrechamente el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica (frecuen-
cia cardiaca y tensiones arteriales acordes a la nueva situacin postquirrgica). La retirada
de los drenajes torcicos se realizar cuando se ha confrmado la ausencia de derrames
(mediante pruebas radiolgicas y valorando la funcin respiratoria). Se retirar el sonda-
je vesical, valorando la diuresis por otros medios (medicin directa de la miccin o pesaje
de paales), y se introducir de forma progresiva la dieta oral (fraccionada y acorde a su
edad).
CRITERIOS DE ALTA
El nio intervenido de ciruga cardiovascular ser dado de alta a la unidad de hospitali-
zacin quirrgica cuando alcance:
Estabilidad hemodinmica sin apoyo inotrpico intravenoso (frecuencia cardiaca y
tensin arterial adecuada a la correccin de la cardiopata).
Mecnica respiratoria efcaz: asistencia respiratoria mnima (gafas nasales con O
2
a
1 litro/min) o no necesaria.
Balance hdrico ajustado: ausencia de edemas o retencin de lquidos, miccin es-
pontnea.
Tolerancia oral correcta y retirada de soporte nutricional parenteral.
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INTERVENIDO DE CIRUGA CARDIACA
Chusa Gallego Moreno/Ana Mara Moreno Juan
Este tipo de ciruga se realiza a travs de una esternotoma, circulacin extracorprea,
cardiotoma y sometiendo al paciente a una situacin de hipotermia para reducir el
metabolismo celular al mximo y proteger as estructuras vitales.
Puede haber muchas variantes pero las ms importantes se realizan por:
Comunicacin interauricular.
Comunicacin interventricular.
Canal auriculo-ventricular.
Tetraloga de Fallot.
Transposicin de grandes arterias.
Tronco arterial.
Drenaje venoso pulmonar anmalo total.
Insufciencias y estenosis valvulares.
En quirfano, el nio es sometido a una circulacin extracorprea, cuyo proceso
consiste en derivar las funciones del corazn y los pulmones a una mquina. Es funcin
de enfermera el conocimiento de la accin de la bomba puesto que la mayora de las
complicaciones en el postoperatorio van a venir derivadas de ella.
La CEC se fundamenta en 3 principios.
1. Hemodilucin.
2. Heparinizacin.
3. Hipotermia.
VALORACIN
El fallo de la bomba cardiaca supone una descompensacin en cualquier sistema o apara-
to. La enfermera debe valorar los signos de fallo del rgano correspondiente de forma precoz.
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Complicaciones cardiacas
Arritmias
Consisten en la alteracin de la frecuencia, bien por aumento (taquicardia) o por dismi-
nucin (bradicardia). Estos cambios suelen constituir los primeros signos de una inminente
catstrofe hemodinmica. Las causas de las arritmias son la manipulacin del miocardio en
el quirfano, la hipoxia, desequilibrio electroltico (K, Ca, Mg) y la hipovolemia, entre otros.
Taponamiento
Se produce el aumento de la presin intrapericrdica debido a la acumulacin de sangre
que comprime las cmaras cardiacas y, por tanto, limita el llenado ventricular, el volumen
sistlico y el volumen minuto. La presentacin del cuadro se describe con hipotensin, ingur-
gitacin yugular, aumento de la PVC, taquicardia, pulso paradjico y bajo gasto cardiaco.
Sndrome de bajo gasto cardiaco
Es el fallo del corazn como bomba y suele preceder al shock cardiognico. Se precisa
apoyo inotrpico con drogas vasoactivas (dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina,
milrinona).
Los signos ms frecuentes a observar son:
Taquicardia.
Aumento de la PVC.
Oligoanuria.
Acidosis.
Congestin pulmonar por aumento de la presin capilar pulmonar.
Hemorragia. Shock hipovolmico
Tras la ciruga se elimina una cierta cantidad de sangre a travs de los tubos de drenaje
torcicos. Este drenado disminuye progresivamente a medida que transcurre el postopera-
torio; cuando esto no sucede debemos estar expectantes ante la posible aparicin de un
shock hipovolmico.
Los signos que debemos observar son:
Disminucin de la TA.
Taquicardia sinusal.
Oliguria.
Palidez cutnea, sudoracin.
Disminucin de la PVC.
Aumento del dbito por los drenajes. Ms de 5-10 ml/kg/h.
Complicaciones respiratorias
Las complicaciones ms frecuentes son atelectasias, derrame pleural e hipertensin pul-
monar.
Son frecuentes debido a la manipulacin pulmonar durante la ciruga. Lo ms importante
es su sospecha y rpido diagnstico.
Complicaciones renales
Durante el tiempo de bomba, se produce una disfuncin renal en el nio debido a la
hipoperfusin tisular. Todo esto acarrea una situacin de oligoanuria en el postoperatorio
inmediato, que ser solventada con la administracin de diurticos (manitol, furosemida)
e incluso dilisis peritoneal.
Es muy importante el control de lquidos para no someter a una sobrecarga tanto a la
bomba cardiaca como al rin por un exceso de volemia. En las primeras 24 horas se some-
ter al paciente a una restriccin hdrica de 50%-60%.
Complicaciones digestivas
Se valorar el peristaltismo a travs de la auscultacin abdominal para detectar ruidos.
La presencia de sangre en los restos gstricos nos alertar ante una posible hemo-
rragia.
La nutricin ser valorada por el mdico segn la edad del paciente y la clase de ciruga
realizada. La nutricin parenteral se administrar a travs de va central, y si puede ser ali-
mentado con NEDC, se har a travs de SNG.
En las primeras 6 horas de inicio de NEDC se valorar la cantidad de restos gstricos por
posible intolerancia a la alimentacin.
Complicaciones neurolgicas
Son debidas a la hipoxemia, hipoglucemia, mbolos gaseosos, isquemia del SNC,
desequilibrios electrolticos y agentes anestsicos.
Alteraciones cutneas/termorregulacin
Se prestar especial atencin a cualquier signo de infeccin (enrojecimiento) en los ac-
cesos vasculares y de los drenajes, as como de la herida quirrgica.
Una buena perfusin capilar va a prevenir la aparicin de lceras por presin. El nio
llega de quirfano hipotrmico debido a la accin de la bomba. El calentamiento se har
lentamente, con ayuda de mantas de aire. Especial cuidado a mantener una T diferencial
menor de 2. La febre se tratar de manera precoz.
Marcapasos
Las alteraciones del ritmo son una complicacin muy frecuente en el postoperatorio, por
lo que siempre se dejan cables epicrdicos en todos los pacientes. Los cables deben estar
bien insertados, limpios y tapados con apsito estril, evitando tracciones accidentales. El
generador se encontrar en un punto visible y accesible en la cama del paciente, fjado per-
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fectamente para evitar posibles cadas y desconexiones. Se controlar el funcionamiento del
generador, valorando la funcin que est realizando: si se acopla al ritmo del paciente, si slo
sensa, si est a demanda, o si el paciente es totalmente dependiente del marcapasos.
Es muy importante el control de las constantes vitales, especialmente de la frecuencia
cardiaca, as como del trazado electrocardiogrfco.
CUIDADOS GENERALES
La recepcin del paciente en la UCC se realizar con dos enfermeras y siguiendo un
orden reglado de actuacin:
Conexin del nio al respirador.
Control de drenajes torcicos. Puesta a cero y conexin a la succin.
Monitorizacin (FC, TA, PVC, T, SatO
2
) de manera obligatoria, ms presiones si las
hubiese.
Sistema de orina. Fijacin y puesta a cero.
Observacin del paciente. Registro de constantes.
Analtica completa de urgencia (hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra).
Control de vas de acceso de lquidos.
Control de ritmo de infusin de drogas, especial atencin a las drogas vasoactivas y
sedacin.
Auscultacin de trax.
Observacin neurolgica (pupilas).
Informacin a los padres.
Rx de trax.
CUIDADOS ESPECFICOS
Las drogas vasoactivas se administrarn exclusivamente por va central, todas jun-
tas y con especial cuidado de no administrar bolos. Su cambio se realizar con doble
bomba.
Vigilancia del drenaje torcico: menor de 5-10 ml/kg/h.
Control de coagulacin. Aplicacin del tratamiento mdico (vitamina K, plasma, fac-
tores de coagulacin).
Reposicin de la volemia (plasma, sangre, suero fsiolgico).
Administracin de xido ntrico por va inhalatoria (hipertensin pulmonar).
Maniobras de estabilizacin de la va area (aspiracin de secreciones, fsioterapia
respiratoria, nebulizaciones).
Registro y vigilancia de diuresis, no menor de 1-2 ml/kg/h.
Si hemorragia digestiva, se realizarn lavados gstricos con SSF a temperatura am-
biente para evitar una vasodilatacin reactiva posterior y aumentar el sangrado.
Auscultacin abdominal, presencia de ruidos.
Suspensin de NEDC cuatro horas antes de la extubacin.
Monitorizacin de la perfusin del tejido cerebral.
Correcta analgesia para prevenir aumento de las demandas de oxgeno.
Prevencin de la aparicin de escaras con movilizacin precoz y colchn especial.
Si escaras, utilizacin de apsitos segn protocolo de la unidad.
Vigilar aparicin de complicaciones cutneas en cables epicrdicos y aguja. Ante
signos de infeccin en la aguja, se cambiar inmediatamente.
Limpieza diaria, con clorhexidina, de los cables epicrdicos, protegindolos despus
con apsito estril.
Mantener el cuidado del generador, bien fjo y visible en la cama y con una pila de
repuesto en un sitio totalmente accesible.
Cualquier manipulacin de las vas se har con una aplicacin previa de soluciones
antispticas.
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIO EN
ECMO (OXIGENACIN POR MEMBRANA
EXTRACORPREA)
Mara Jess Azanza Agoreta/Marta Sierra Aldea
El sistema ECMO es un sistema de soporte vital utilizado en pacientes crticamente
enfermos, con fallo pulmonar o cardiopulmonar reversible, refractario a otros tratamientos
(ventilacin alta frecuencia, xido ntrico, frmacos vasoactivos,...). Sin ser una terapia en s
misma, permite un soporte cardiorrespiratorio total o parcial durante un periodo de tiempo
sufciente como para que la patologa de base mejore, no siendo su objetivo el prolongar
artifcialmente una situacin irreversible. Una vez canulado al paciente, y bajo circulacin
extracorprea, permite hacer asistencia respiratoria aislada (canulacin veno-venosa), oxi-
genando artifcialmente la sangre del paciente en la membrana, o asistencia cardiopulmonar
(canulacin veno-arterial), ya que el by-pass extracorpreo mantiene un gasto cardiaco
adecuado, a la vez que disminuye el trabajo del corazn del paciente.
Indicaciones
Las indicaciones de ECMO, tanto para recin nacidos como para pacientes peditricos,
se basan en criterios de riesgo de fallecer superiores al 80%.
a) Indicaciones neonatales:
Sndrome de hipertensin pulmonar primaria (persistencia de la circulacin fetal)
grave.
Sndrome de aspiracin meconial grave.
Hernia diafragmtica congnita.
Insufciencia respiratoria grave, distrs, neumona
Cardiopatas congnitas en situacin de insufciencia cardiaca refractaria o tras
ciruga extracorprea.
b) Indicaciones peditricas:
Imposibilidad de destete de la circulacin extracorprea (la ms frecuente) en
pacientes con cardiopatas congnitas intervenidas.
Situaciones de insufciencia cardiaca grave con probabilidades de recuperacin
o como puente hasta el trasplante cardiaco.
Neumopatas que conlleven insufciencia respiratoria grave refractaria a otros
tratamientos.
Contraindicaciones
Edad gestacional inferior a 34 semanas o peso menor de 2 kg.
Malformaciones congnitas incompatibles con la vida.
Evidencia de dao cerebral y/o multiorgnico grave o irreversible.
RC DEL NIO EN ECMO
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VALORACIN Y CUIDADOS GENERALES
Respiratorio: valorar mecnica respiratoria (presencia de tiraje, bamboleo, polipnea).
Monitorizar SatO
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(pulsioximetra continua). Con frecuencia, aunque no siempre, al
paciente en ECMO se le administrarn relajantes musculares.
Hemodinmico: se debern extremar los cuidados de las cnulas, vigilando estre-
chamente y en todo momento la adecuada colocacin y fjacin de las mismas. Mo-
nitorizar FC, ECG y TA (catter arterial) de manera continua. Cuando la asistencia
ventricular que ofrece la bomba de la ECMO es alta (gasto cardiaco de la bomba
alto) se puede perder la onda de pulso (fujo sanguneo no pulstil), lo que se regis-
trar en la onda de presin arterial (plana). Esto puede difcultar el funcionamiento
y la fabilidad de los pulsioxmetros. Vigilar signos clnicos de bajo gasto (frialdad y
cianosis acra, relleno capilar lento, oliguria). Vigilar signos de sangrado (alto riesgo,
ya que todos estos pacientes estn anticoagulados).
Renal: monitorizacin continua de diuresis (sonda vesical). Con frecuencia el pacien-
te en ECMO asocia insufciencia renal, que en ocasiones obliga a aplicar tcnicas de
depuracin artifciales. Vigilar sedimento urinario (hematuria).
Neurolgico: la valoracin neurolgica del paciente en ECMO es compleja pues sue-
len estar sedados y relajados. No obstante, y dado el riesgo importante de compli-
caciones intracraneales, se valorar peridicamente tamao, simetra y reactividad
pupilar, as como el nivel de conciencia y la respuesta a estmulos en pacientes no
relajados.
Gastrointestinal: vigilar adecuada colocacin de sonda nasogstrica y tolerancia en
los pacientes con nutricin enteral. Anotar caractersticas y volumen de restos gstri-
cos y deposiciones.
Metablico: al ingreso realizar controles analticos en sangre (hemograma, bioqumi-
ca, coagulacin y gasometra) que se repetirn peridicamente segn criterio mdi-
co. Son necesarios para ayudar a valorar la repercusin del shock en la funcin de
diferentes rganos, as como para monitorizar la respuesta al tratamiento.
CUIDADOS ESPECFICOS
Por el alto riesgo de sangrado de estos pacientes se debern reducir el nmero de
aspiraciones (no sobrepasar longitud del tubo endotraqueal). La fsioterapia debe ser
suave. Las manipulaciones y los cambios posturales (cada 2-3 horas) se harn con
mucho cuidado.
Adems de vigilar la correcta colocacin y fjacin de las cnulas, se debe colocar la
cabeza en las posturas que no comprometan el fujo a travs de ellas (consensuar
con intensivista y cirujano).
Anotar peridicamente los parmetros de la bomba (rpm y lpm), vigilando el estado
del circuito extracorpreo (buen estado de las lneas y sus conexiones).
Vigilar temperatura del agua del calentador y condensacin de la membrana de oxi-
genacin (lo que empeorara su funcionamiento).
Realizar controles de coagulacin horarios (determinacin ACT): segn el proto-
colo de la unidad se realizarn determinaciones peridicas del tiempo de ACT (ge-
neralmente se ajustar entre 150 y 200 sg). Esto es fundamental para ajustar co-
rrectamente la dosis de heparina. Se extraer una muestra de sangre de la lnea
RC DEL NIO EN ECMO
arterial (aproximadamente 2 ml), utilizando para la determinacin tubos y analizador
especfcos, que debern estar presentes en la cabecera del paciente en todo mo-
mento. Se debe anotar en la grfca del paciente el volumen de sangre extrado en
las determinaciones.
Con cierta frecuencia el paciente en ECMO requerir la administracin de hemo-
derivados (mantener Hb por encima de 12 g/dl) y plaquetas (mantener plaquetas
por encima de 100.000/mcl). Los hemoderivados deben tener menos de 3 das de
almacenaje.
Evitar factores de riesgo de sangrado: limitar aspiraciones, manipulaciones cuida-
dosas, protectores gstricos, temperatura siempre axilar (evitar sondas rectales de
temperatura central).
Para adecuar la volemia en ocasiones ser necesaria la administracin de coloides
(seroalbmina) y/o cristaloides (salino fsiolgico).
En las primeras horas tras la instauracin de la ECMO es habitual tener que dismi-
nuir la dosis de los frmacos vasoactivos que tuviera previamente el paciente.
Con cierta frecuencia ser preciso asociar tcnicas de depuracin renal (general-
mente hemofltracin). Las conexiones de las lneas de hemofltracin generalmente
se realizan aprovechando el circuito extracorpreo de la ECMO (normalmente co-
nectando en la lnea arterial).
RC DEL NIO EN ECMO
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UNIDAD DE CRTICOS

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Maite Andrs Trabajo/Elena Vias Toledo
RUTA DE CUIDADOS DEL NIO SOMETIDO
A TRASPLANTE CARDIACO
En el momento actual, el trasplante cardiaco es el tratamiento de eleccin para muchos
pacientes con patologas cardiacas irreversibles, sin ninguna esperanza de vida.
La problemtica fundamental en los programas de trasplante cardiaco es la escasez de
donantes, especialmente, en el caso de recin nacidos y lactantes pequeos; por otro lado,
los avances en el manejo de la inmunosupresin, el control de las infecciones, los cambios
en la tcnica quirrgica, as como la introduccin del apoyo cardiorrespiratorio extracorpreo
(Vase RC del nio en ECMO), ha permitido mejorar la efcacia en esta terapia.
Indicaciones del trasplante cardiaco
Cardiopata congnita no solucionable desde el punto de vista quirrgico:
Hipoplasia de cavidades izquierdas.
Canal AV comn con hipoplasia izquierda.
Cardiopatas congnitas operadas:
Corazn univentricular postcorreccin tipo Fontan.
Fallo ventricular derecho postcorreccin tipo Senning.
Miocardiopata dilatada.
Otros:
Arritmias intratables.
Tumores irresecables con insufciencia cardiaca.
Contraindicaciones
Cardiopata congnita grave que evoluciona hacia hipertensin pulmonar.
Hipoplasia de las arterias pulmonares.
CUIDADOS PRETRASPLANTE EN LA UNIDAD
DE HOSPITALIZACIN
Valoracin
Incluye la valoracin de las constantes vitales y de la exploracin fsica, excluyendo cual-
quier proceso infeccioso; se valorar tambin el estado nutricional, as como el emocional.
08_RC_Trasplantes.indd 545 11/2/10 20:47:01
RC DEL NIO SOMETIDO A TRASPLANTE CARDIACO
Cuidados generales
Los cuidados de enfermera irn dirigidos a estabilizar al nio y mantenerle en las mejo-
res condiciones posibles para afrontar la ciruga. El mantenimiento de una adecuada situa-
cin hemodinmica, una oxigenacin adecuada, un estado nutricional ptimo y la no existen-
cia de infecciones sern los objetivos de estos cuidados. Segn la cardiopata que padezca
el nio, la valoracin, los criterios de resultado y los cuidados diferirn, por lo que es bsica
la adecuacin individual del plan de cuidados.
Una vez confrmado el trasplante, el protocolo preoperatorio incluye:
Revisar historia y confrmar grupo sanguneo y alergias.
Peso, talla.
Baar con jabn antisptico.
Canalizar va venosa y realizar analtica (hemograma, coagulacin, bioqumica, ga-
sometra, serologa y pruebas cruzadas).
Rx de trax y realizacin de ECG.
Cuidados especfcos
Toma de constantes vitales.
Medicin del permetro torcico.
Mantener una oxigenacin adecuada y realizacin de gasometras.
Control de infecciones mediante la realizacin de cultivo de heces, orina, sangre y
exudado bronquial.
Administracin de inmunosupresores pretrasplante y de premedicacin segn edad
y situacin clnica.
CUIDADOS PRETRASPLANTE EN LA UCC
Entre los cuidados generales se incluyen la preparacin de la habitacin y del puesto
para recibir al paciente: la habitacin debe ser limpiada con hipoclorito sdico incluyendo
suelos y techo. En cuanto al puesto, la cama debe estar prevista de un colchn antiescaras.
Tiene que estar tambin preparado un monitor de cabecera con todo lo necesario para la mo-
nitorizacin del paciente: sistemas de presin y cables para la medicin de la TA y de la PVC,
ECG, temperaturas diferenciales, etc. Adems se tendrn preparadas tambin bombas volu-
mtricas y de jeringa y un respirador con tubuladuras adecuadas a la edad del paciente.
Como actuaciones especfcas, destacar:
La habitacin debe tener una doble compuerta y un sistema de ventilacin indepen-
diente del resto de la unidad.
Es conveniente tener a mano el desfbrilador y un marcapasos externo, asegurndo-
se de su funcionamiento.
Preparar la medicacin, que incluye inotrpicos, vasodilatadores, analgesia, seda-
cin, etc.
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CUIDADOS POSTTRASPLANTE INMEDIATO
Valoracin
Respiratorio: movimientos torcicos, frecuencia respiratoria, SatO
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, capngrafo.
Circulatorio: ECG, frecuencia y ritmo cardiaco. Es importante tener en cuenta que
puede existir una disfuncin sinusal que puede conllevar bradicardias o ritmos de
escape de la unin aurculo-ventricular como arritmia ms frecuente debida a la
manipulacin por la ciruga; suele ser transitoria y se trata con aleudrina. Controlar
marcapasos, PiCCO, TA invasiva, temperaturas diferenciales (central y perifrica),
PVC.
Drenaje mediastnico: vigilar permeabilidad y valorar dbito.
Valorar signos de sangrado (en herida quirrgica, drenaje...) y signos de tapona-
miento cardiaco.
Piel y mucosas: color, perfusin y temperatura, estado de nutricin, hidratacin e
integridad de la piel.
Digestivo: valorar estado del abdomen (distendido, timpnico, depresible...), presen-
cia de dolor, nuseas, vmitos, dbito de SNG.
Eliminacin:
Diuresis: cantidad y caractersticas de la orina por SV.
Heces: cantidad y calidad.
Neurolgico: nivel de sedacin y analgesia.
Estado emocional: estado de nimo, conocimiento y aceptacin de la situacin.
Signos de rechazo hiperagudo (entre las primeras 24-48 horas) y agudo (entre los
primeros 7 y 10 das) como son: irritabilidad, malestar, dolor abdominal, febre unida
a signos de insufciencia cardiaca como arritmias y compromiso hemodinmico, de-
rrame pericrdico.
Cuidados generales
Oxigenacin-circulacin:
Monitorizacin y registro de constantes vitales (FC, TA, PVC, GC, T) y parme-
tros del respirador en la grfca.
Fijar lmites de alarmas con especial atencin a la FC y la TA.
Control del marcapasos.
Controles analticos y gasomtricos.
Rx de trax.
Comprobar perfusiones de quirfano: dilucin y velocidad de infusin.
Estabilizar lugares de canalizacin de catteres centrales y perifricos.
Conectar el drenaje mediastnico al sistema de aspiracin comprobando la pre-
sin y el correcto funcionamiento.
Aspiracin de secreciones si precisa.
Fisioterapia respiratoria suave si precisa.
Mantenimiento de los drenajes:
Comprobar permeabilidad con frecuencia, ordeando los sistemas con el ins-
trumental adecuado.
Mantener limpias las zonas de insercin del drenaje realizando las curas segn
protocolo.
Cuantifcar y tipifcar dbito de drenajes para prevenir sangrado o tapona-
miento.
Nutricin-metabolismo:
Cuidados generales de nutricin parenteral y enteral.
Iniciar dieta oral cuando sea posible.
Cuidados SNG.
Eliminacin:
Peso diario.
Diuresis horaria.
Control exhaustivo de entradas y salidas.
Actividad-sueo:
Agrupar tareas, manipulacin mnima.
Favorecer periodos de descanso.
Administracin de analgesia pautada.
Relacin social:
Comunicacin no verbal con el paciente e informacin clara y sencilla para redu-
cir la ansiedad.
Animar a los padres a expresar sus miedos, temores y dudas.
Escucha activa y apoyo emocional.
Prevencin de peligros:
Cambios posturales.
Sujecin mecnica y barandillas.
Mxima asepsia en los cuidados de la herida quirrgica y puntos de drenaje y
marcapasos.
Aislamiento estricto: lavado de manos al entrar y salir de la habitacin, uso de
bata, calzas y mascarilla.
Cuidados especfcos
Oxigenacin-circulacin:
Registrar parmetros del monitor PiCCO y capngrafo.
Realizacin de ECG y ecocardiograma.
Administracin y registro de drogas vasoactivas, sedacin, analgesia...
Comprobar estimulacin real del marcapasos.
Fijar los cables del marcapasos dejando libres las conexiones.
Hay que tener en cuenta que, ante bradicardias severas, la atropina, digital y el
masaje del seno carotdeo, NO funcionan.
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No hay aumento de la FC en respuesta al dolor, hipovolemia, estrs, etc., aun-
que s se mantiene la respuesta a las catecolaminas.
Hay que mantener la PVC ms elevada de lo normal.
El GC es ms dependiente de la frecuencia cardiaca que de la fuerza de la con-
tractibilidad.
Realizacin de analticas incluyendo niveles de inmunosupresores, antibiticos...
Nutricin:
Dieta de alimentos cocinados y ricos en protenas.
Control frecuente de glucemia.
Eliminacin:
Balance por turno.
Reposicin de prdidas por drenaje segn pauta mdica.
Relacin social: educacin para la salud, implicacin de los padres en el cuidado del
nio trasplantado, favorecer adherencia teraputica.
Informacin sobre el tratamiento: el tratamiento mdico con inmunosupresores
conlleva un 95% de la posibilidad de xito en los trasplantes. Existen diferentes
protocolos de inmunosupresin: la principal droga utilizada es la ciclosporina y
el tracolimus, seguido de la azatioprina y el nofetil micofenolato, asociados a
corticoesteroides. Los frmacos de ltima generacin y de nueva introduccin
son los anticuerpos monoclonales (basiliximabla rapamicina y los bloqueantes
del receptor de la interleuquina 2).
Ciclosporina: acta selectivamente y de manera reversible en la disminucin
de linfocitos T. Se puede administrar por va oral o intravenosa. Por va oral
no es preciso descanso en la dieta si se utiliza el Sandimun neoral
. La
ciclosporina puede ir acompaada por zumos (no pomelo ni uva), y se ad-
ministrar cada doce horas. Por va intravenosa, en perfusin continua por
va venosa central. La dilucin tiene que ser preparada en frasco de cristal y
sistemas de mnima adherencia.
Tracolimus (Prograf
): inhibe la formacin de linfocitos T. El mecanismo de

accin es similar al de la ciclosporina, disminuyendo algunos efectos. Se
administra por va oral cada doce horas, teniendo que permanecer el nio
a dieta desde una hora antes de la toma y hasta una hora despus. Para
utilizar la va intravenosa, hay que diluir la medicacin en suero glucosado al
5% en un recipiente de cristal, y siempre protegido de la luz.
Azatioprina (Imurel
): impide la proliferacin de linfocitos, se da por va oral

o intravenosa cada 24 horas. La va intravenosa se pasa en bolo con fltro
diluido en suero fsiolgico o glucosado, lavando la va antes y despus con
unos 20 cc de SSF.
Micofenolato (Cellcept
): es un cido que inhibe la proliferacin de linfocitos

T y B. Se suministra por va oral y en ayunas.
Basiliximab (Simulec
): se administra por va venosa profunda en 30 minu-

tos, diluida en suero fsiolgico.
Corticoesteroides: se administran por va oral o intravenosa en bolo.
Orthoclone (okt3
): como tratamiento del rechazo corticorresistente; precisa

premedicacin, as como una prueba subcutnea con 0,1 cc de okt3 dilui-
do previamente, valorndose la posible reaccin. Precisa controlar TA cada
15 minutos por riesgo de hipotensin y/o reaccin anaflctica.
Inmunosupresin:
Asegurar correcto aislamiento.
Administracin del tratamiento pautado (Vase apartado anterior).
Infeccin:
Extremar medidas de asepsia especialmente en la cura de la herida quirrgica
por el riesgo de mediastinitis.
Recoger cultivo de exudados.
Administracin de terapia antimicrobiana pautada.
Rechazo: el principal obstculo para el xito completo de estos trasplantes es el
sistema inmunitario del receptor, que reconoce como extrao el nuevo rgano y pone
en marcha los mecanismos de defensa contra ste originndose el rechazo, que
puede ser de tres tipos:
Hiperagudo: tiene lugar durante las primeras 24-48 horas como consecuencia de
una incompatibilidad de grupo o presencia de anticuerpos citotxicos contra los
linfocitos del donante
Agudo: no suele presentarse antes de los 10 primeros das. Durante el primer
trimestre casi todos los pacientes tienen un episodio. En lactantes la incidencia
es menor.
Crnico: siempre presente, por eso es indispensable el uso continuado de la
medicacin inmunosupresora. Es la primera causa de mortalidad a largo plazo.
CUIDADOS POSTTRASPLANTE TARDO
Valoracin
Se valorar el estado general del nio, tanto fsico: estado nutricional, de piel y mucosas,
presencia de catteres, sondas, drenajes, herida quirrgica, etc., como emocional.
Adems, durante su estancia se tendrn en cuenta, entre otras cosas, la evolucin de la
herida quirrgica, cualquier signo de infeccin, as como signos de rechazo.
Cuidados generales
Ubicacin y acogida en planta.
Cuidados de catteres centrales y perifricos, sondas, drenajes.
Cura diaria de herida quirrgica.
Constantes vitales por turno, realizacin de ECG si precisa.
Continuar con sueroterapia, medicacin, NE, NPT y alimentacin oral segn pauta
mdica.
Ayuda en la higiene personal y favorecer la movilizacin activa.
Favorecer periodos de descanso agrupando tareas.
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Cuidados especfcos
Control analtico y de infecciones: niveles de antibiticos e inmunosupresores, reali-
zacin de frotis de cada luz de los catteres de forma semanal, sellado de catteres
segn protocolo...
Dieta rica en protenas y alimentos cocinados. Control de nutricin: posibilidad de
dietas individualizadas.
Aislamiento con lavado de manos en cada manipulacin y uso de mascarilla, y no
ms de dos acompaantes por habitacin.
Educacin para la salud: implicacin de los padres en el tratamiento del nio y favo-
recer adherencia teraputica.
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Cuidados Al Recién Nacido y Al Niño Con Problemas Cardíacos

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Cuidados Al Recién Nacido y Al Niño Con Problemas Cardíacos

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03b_RC_UrgenciasOK.indd 95 11/2/10 20:15:49

): inhibe la formacin de linfocitos T. El mecanismo de

): impide la proliferacin de linfocitos, se da por va oral

): es un cido que inhibe la proliferacin de linfocitos

): se administra por va venosa profunda en 30 minu-

): como tratamiento del rechazo corticorresistente; precisa

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