COCCIDIODOMICOSIS

Revisin Bibliogrfica
Noem Heredia







COCCIODIODOMICOSIS Revisin Bibliogrfica 2014-1
Noem Heredia Dr. Paris Cerecer Callu - Infectologa

El manejo de coccidiodomicosis involucra primero que todo reconocer que la enfermedad existe definiendo la
extensin de la infeccin, e identificando los factores de riesgo que predisponen severidad.

Una vez identificado a los pacientes con infeccin limitada a pulmn y sin factores de riesgo solo necesita
revaloraciones cada 3 a 6 meses por 2 aos para demostrar su autolimitacin. La monitorizacin incluye
entrevista, examen fsico, pruebas serolgicas y radiografas.

Si el paciente tiene una infeccin diseminada, factores de riesgo preexistentes, neumona crnica o neumona
severa deben aplicarse estrategias anti fngicas con medicamentos, considerar el desbridamiento quirrgico o
su combinacin. El tratamiento debe individualizarse. El desbridamiento se usa en pacientes con lesiones
postinfecciones.

La terapia se inicia con fluconazole e itraconazole. En pacientes con compromiso de la va area o embarazada
se utiliza anfotericina B. Las dosis para anfotericina B (0.5-1.5 mg/kg da), anfotericina liposomal IV (2.0-5.0
mg/kg por da); ketconazol (400mg por da va oral), fluconazol (400-800 mg/da oral o IV), itraconazole (200
mg 2-3 veces da va oral). El uso combinado de diferentes grupos de antimicrobianos an est en estudio,
pero se presume un cierto antagonismo.

La terapia debe disminuir los sntomas, disminucin del dao observado en radiografa de trax, disminucin
de anticuerpos o su negativizacin.

Itraconazol ha demostrado ser ms potente en infecciones que llegan a hueso.

El uso de voriconazol y caspofungina an no est aprobado por la FDA para su uso en infeccin por
coccidiodomicosis.

La duracin del tratamiento es de meses a aos. En algunos pacientes la supresin de por vida es necesaria en
algunos pacientes para evitar recadas.

No existen ensayos clnicos prospectivos aleatorios que determine que antimicrobiano resuelve mejor los
sntomas previene complicaciones subsecuentes.

Se ha especulado que un tratamiento inicial y oportuno disminuye la frecuencia y severidad de la
diseminacin. No hay datos que sustenten sta especulacin. No as en el caso de inmunosupresin.

El tratamiento de meningitis por coccidioides se ha tratado con anfotericina B.

Inhalacin de esporas (artroconidias) de coccidiodomicosis (imitis o posadasii).

No se contagia de individuo a individuo va respiratoria.

Regin endmica, sur de Arizona, Nuevo Mxico y el oeste de Texas.

La mitad o hasta 2/3 partes de los casos son subclnicos, stos pacientes estn protegidos contra segundas
infecciones primarias.

Su forma ms comn es NAC adquirida en la comunidad, generalmente indistinguible de una infeccin
bacteriana, cuya presentacin es evidente 1-3 semanas despus de la contacto con el agente.
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Fatiga es uno de los principales sntomas.

5-10% de las infecciones deja secuelas pulmonares como ndulos o cavidades perifricas de pared delgada.

En caucsicos se estima que 0.5% de los infectados desarrollar complicaciones extrapulmonares, con una
prevalencia mayor en africanos o filipinos y probablemente tambin en asiticos, hispanos y nativos
americanos. En inmunosuprimidos hasta 30-50% de las infecciones son diseminadas en pacientes
inmunosuprimidos (VIH, linfoma, transplante de rganos, terapias reumatolgcas. En nios tambin es ms
frecuente la diseminacin.

La diseminacin puede comprobarse con biopsia, cultivo de lesiones cutneas, aspirado de lquidos estriles
as como puncin lumbar.

El diagnstico en embarazadas durante el tercer trimestre del embarazo o postparto se inicia con tratamiento
anfotericina B.



Deteccin temprana
Una deteccin temprana disminuye la mortalidad y:
Reduccin de terapias antibacterianas innecesarias
Evitar otros procedimientos diagnsticos innecesarios
Aliviar la ansiedad del paciente
Dar un pronstico al paciente

Sntomas de alarma:
- Prdida de peso >10%
- Sudoraciones nocturnas que duran ms de 3 semanas
- Infiltraciones que envuelven ms de la mitad del pulmn
- Persistencia o prominencia de adenopatas
- Titulaciones de anticuerpos > 1:16
- Inestabilidad para trabajar
- Sntomas que persisten >2 meses
- Edad >55 aos





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Cuadros clnicos
Neumona difusa
- Patrn miliar o reticulonodular sugiere inmunosupresin con coccidemia
- Inicio con anfotericina y se remplaza con azoles orales. Profilaxis con azoles orales hasta 1 ao despus en
pacientes inmunosuprimidos.
Asintomtico, ndulo pulmonar
- Si el ndulo es nico, no crece y se determina que es por coccidioides se puede hacer aspiracin con aguja
fina. No es necesario dar terapia antifngica. Seguimiento a 2 aos.
- Existe la posibilidad de la coexistencia de cncer con la infeccin, en tal caso la reseccin completa del
ndulo ser necesario.
Asintomtico, cavidad pulmonar
- No requiere intervencin, algunas revierten por si mismas.
- Evaluar reseccin quirrgica si se complica (agrandamiento o adyacente a la pleura) o si es detectable
despus de 2 aos.
- Seguimiento a 2 aos.
Sintomtico
- Malestar local
- Superinfeccin con otro hongo o bacteria
- Hemoptisis
- Tratar con azoles orales y si es necesario antibacterianos
- Valorar reseccin de cavidad
Ruptura de cavidad hacia el espacio pleural
- Pioneumotrax
- Infrecuente y grave
- Lobectoma con decorticacin y tratamiento antifngico
Neumona crnica progresiva fibrocavitaria
- Tratamiento con azoles, si no resulta cambiar a otro azol o anfotericina B.
- Se ha observado menor dao renal con anfotericina liposomal y mejores resultados.
- Recomendaciones para intervencin quirrgica es un absceso grande, crecimiento del absceso, lesiones
destructivas, inestabilidad espinal, o invasin de otros rganos.
Meningitis
- Terapia con fluconazol es preferida por la mayora de los clnicos
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- Otros inician con anfotericina B ms un azole
- Hidrocefalia necesita descompresin
- Pacientes que no respondan a tratamiento oral IV se administra intratecal
- Se aumenta la dosis inicial hasta que el paciente la tolere
- Complicaciones: isquemia, infarto y hemorragia.
- Se ha publicado por expertos buena experiencia con corticoesteroides IV a dosis altas, periodos cortos

Profilaxis en trasplante de rgano
- Riesgo en rea endmica es de 4-9%
- La mayora de las infecciones ocurre en el primer ao postransplante
- Alto riesgo de mortalidad
- Fluconazol al momento del transplante
Manejo pacientes VIH
- Todos los paciente se tratan si:
o Conteo linfocitos <250 clulas por uL
o Coccidiodmicosis activa


[1] IDSA Guidelines, Coccidiodomycosis, Clinical Infectious Diseases, vol. 41, pp. 1217-23, 2005.
[2] D. David, Coccidiodomicosis: Una revisin y actualizacin, Journal Amer Dermatology, 2006.
[3] B. Robert, Coccidiodomicosis durante el embarazo: Una revisin y recomendaciones para el manejo, Oxford
Journal, Clinical Infectious Disease, 2011.