Nazwa organu waciwego prowadzcego postpowanie w

sprawie wiadcze rodzinnych:

Adres:


WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WIADCZENIA PIELGNACYJNEGO

Cz I
Dane osoby ubiegajcej si

Imi Nazwisko

Numer PESEL
*)


Obywatelstwo

Telefon
Miejsce zamieszkania

Miejscowo

Kod pocztowy
Ulica Numer domu

Numer mieszkania


Wnosz o ustalenie prawa do wiadczenia pielgnacyjnego w zwizku z opiek nad:
......................................................
(imi i nazwisko)
Data urodzenia ........................................................ numer PESEL
*)
.................................................
Obywatelstwo ......................................................... .................. ..................................................
Miejsce zamieszkania ..................................................................................................................
Telefon .........................................................................................................................................
*)
W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemcw naley poda seri
i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzajcego tosamo.
Cz II
Owiadczenie suce ustaleniu prawa do wiadczenia pielgnacyjnego
Owiadczam, e:
powysze dane s prawdziwe,
zapoznaam/zapoznaem si z warunkami uprawniajcymi do wiadczenia pielgnacyjnego,
nie legitymuj si orzeczeniem o znacznym stopniu niepenosprawnoci (dotyczy innych osb
ubiegajcych si o wiadczenie pielgnacyjne ni rodzice osoby niepenosprawnej
wymagajcej opieki),
nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytuu mierci maonka
przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego wiadczenia emerytalno-
rentowego, renty socjalnej, zasiku staego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego,
zasiku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego,
nie mam ustalonego prawa do wiadczenia pielgnacyjnego na inn osob w rodzinie lub
poza rodzin,

osoba wymagajca opieki:
a) nie pozostaje w zwizku maeskim, chyba e wspmaonek legitymuje si orzeczeniem
o znacznym stopniu niepenosprawnoci,
b) nie zostaa umieszczona w rodzinie zastpczej, z wyjtkiem rodziny zastpczej spokrewnionej
z dzieckiem, albo, w zwizku z koniecznoci ksztacenia, rewalidacji lub rehabilitacji w
placwce zapewniajcej caodobow opiek, w tym w specjalnym orodku szkolno-
wychowawczym, i nie korzysta w niej z caodobowej opieki przez wicej ni 5 dni w tygodniu, z
wyjtkiem zakadw opieki zdrowotnej,
osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wczeniejszej emerytury w zwizku z opiek
nad dzieckiem,
osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu opieki
nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo wiadczenia
pielgnacyjnego
na osob w rodzinie lub poza rodzin,
nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuj innej pracy zarobkowej (zgodnie z art., 3
pkt 22 ustawy zatrudnienie lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie
stosunku pracy, stosunku subowego, umowy o prac nakadcz oraz wykonywanie pracy lub
wiadczenie usug na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieo albo w
okresie czonkostwa w rolniczej spdzielni produkcyjnej, spdzielni kek rolniczych lub
spdzielni usug rolniczych, a take prowadzenie pozarolniczej dziaalnoci gospodarczej),
na osob wymagajc opieki czonek rodziny nie jest uprawniony za granic do wiadczenia
na pokrycie wydatkw zwizanych z opiek, chyba e przepisy o koordynacji systemw
zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoecznym stanowi
inaczej.
W przypadku zmian majcych wpyw na prawo do wiadcze pielgnacyjnych, w szczeglnoci
zaistnienia okolicznoci wymienionych powyej, osoba ubiegajca si jest zobowizana
niezwocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu waciwego prowadzcego postpowanie w sprawie wiadcze
rodzinnych o zmianach, o ktrych mowa powyej, moe skutkowa powstaniem nienalenie
pobranych wiadcze rodzinnych, a w konsekwencji
koniecznoci ich zwrotu.

.........................................................
(data, podpis osoby ubiegajcej si)
Do wniosku doczam nastpujce dokumenty:
1) ................................................................
2) ................................................................
3) ................................................................
4) ................................................................

Owiadczam, e jestem wiadomy/wiadoma odpowiedzialnoci karnej za zoenie
faszywego owiadczenia.


......................................... ...................................................................................
(miejscowo, data) (podpis czonka rodziny skadajcego owiadczenie)



Pouczenie
wiadczenie pielgnacyjne z tytuu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysuguje:
1) matce albo ojcu,
2) innym osobom, na ktrych, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny
i opiekuczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z pn. zm.), ciy obowizek alimentacyjny, z wyjtkiem osb
o znacznym stopniu niepenosprawnoci,
3) opiekunowi faktycznemu dziecka
- jeeli nie podejmuj lub rezygnuj z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad
osob legitymujc si orzeczeniem o niepenosprawnoci cznie ze wskazaniami: koniecznoci staej lub
dugotrwaej opieki lub pomocy innej osoby w zwizku ze znacznie ograniczon moliwoci samodzielnej
egzystencji oraz koniecznoci staego wspudziau na co dzie opiekuna dziecka
w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, albo osob legitymujc si orzeczeniem o znacznym stopniu
niepenosprawnoci zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz.
U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z pn. zm.), zwanej dalej ustaw.
wiadczenie pielgnacyjne przysuguje take osobie innej ni spokrewniona w pierwszym stopniu, na
ktrej ciy obowizek alimentacyjny w przypadku gdy nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym stopniu, albo
gdy osoba ta nie jest w stanie sprawowa opieki, o ktrej mowa powyej (art. 17 ust. 1a ustawy).
wiadczenie pielgnacyjne przysuguje:
1) obywatelom polskim,
2) cudzoziemcom:
a) do ktrych stosuje si przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoecznego,
b) jeeli wynika to z wicych Rzeczpospolit Polsk umw dwustronnych
o zabezpieczeniu spoecznym,
c) przebywajcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si,
zezwolenia na pobyt rezydenta dugoterminowego Wsplnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie
na czas oznaczony udzielonego w zwizku z okolicznoci, o ktrej mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy
z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573), lub w zwizku z
uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodcy lub ochrony uzupeniajcej, jeeli zamieszkuj
z czonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
- jeeli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasikowy, w ktrym otrzymuj
wiadczenie pielgnacyjne, chyba e przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoecznego lub
dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu spoecznym stanowi inaczej (art. 1 ustawy).
wiadczenie pielgnacyjne nie przysuguje, jeeli:
1) osoba sprawujca opiek:
a) ma ustalone prawo do emerytury (uposaenia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytuu niezdolnoci
do pracy lub szkoleniowej), renty rodzinnej z tytuu mierci maonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa
do renty rodzinnej i innego wiadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiku staego,
nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, zasiku przedemerytalnego lub wiadczenia
przedemerytalnego,
b) nie ma ustalonego prawa do wiadczenia pielgnacyjnego na inn osob w rodzinie lub poza rodzin;
c) jest zatrudniona lub wykonuje inn prac zarobkow (zgodnie z art. 3 pkt 22 ustawy zatrudnienie lub inna
praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku subowego, umowy o prac
nakadcz oraz wykonywanie pracy lub wiadczenie usug na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia,
umowy o dzieo albo w okresie czonkostwa w rolniczej spdzielni produkcyjnej, spdzielni kek rolniczych
lub spdzielni usug rolniczych, a take prowadzenie pozarolniczej dziaalnoci gospodarczej);
2) osoba wymagajca opieki:
a) pozostaje w zwizku maeskim, chyba e wspmaonek legitymuje si orzeczeniem
o znacznym stopniu niepenosprawnoci,
b) zostaa umieszczona w rodzinie zastpczej, z wyjtkiem rodziny zastpczej spokrewnionej
z dzieckiem, albo, w zwizku z koniecznoci ksztacenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placwce
zapewniajcej caodobow opiek, w tym w specjalnym orodku szkolno-wychowawczym, korzysta w
niej z caodobowej opieki przez wicej ni 5 dni w tygodniu, z wyjtkiem zakadw opieki zdrowotnej;
3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wczeniejszej emerytury w zwizku z opiek nad dzieckiem;
4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu opieki nad dzieckiem w
okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo wiadczenia pielgnacyjnego na t lub inn osob w
rodzinie lub poza rodzin,
5) na osob wymagajc opieki czonek rodziny jest uprawniony do wiadczenia na pokrycie wydatkw
zwizanych z opiek za granic, chyba e przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoecznego
lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoecznym stanowi inaczej.
Osoba ubiegajca si jest zobowizana niezwocznie powiadomi podmiot wypacajcy wiadczenie
pielgnacyjne o kadej zmianie majcej wpyw na prawo do wiadczenia pielgnacyjnego, w tym rwnie
o przypadku wyjazdu czonka rodziny poza granic Rzeczypospolitej Polskiej.
Niepoinformowanie organu waciwego prowadzcego postpowanie w sprawie wiadcze rodzinnych
o zmianach, o ktrych mowa powyej, moe skutkowa powstaniem nienalenie pobranych wiadcze
rodzinnych, a w konsekwencji koniecznoci ich zwrotu.