Nombre y apellido: ANTEZANO HERGUINIO GLORIA Edad: 59 aos de edad Peso: 60 kg Sexo: masculino Estado civil: casado Fecha de ingreso: 20 /6/13 Motivo de ingreso: paciente ingresa por presentar dolor en el abdomen Diagnostico medico: sndrome de intestino corto y anemia crnica
Caso clnico Paciente femenino ANTEZANO HERGUINIO GLORIA de 59 aos de edad ingreso el 20 /6/13 por presentar abdomen agudo , entra a proceso quirrgico y se observa , perforacin intestinal , tiene un obseso plvico realizndose una yeyustomia ms ileostoma Su diagnstico es sndrome de intestino corto y anemia crnica La paciente se encuentra neurolgicamente con un Glasgow de 15 con apoyo de cnula binasal a 24% , con saturacin de 96% En el drenaje de la yeyustomia se obtiene 150 cc (verde bilioso), y por la ileostoma 5cc (amarillento) Paciente recibe nutricin parenteral total Resultado de laboratorio : leucocitos 5315, hb=7.6, abastonados=0, glucosa= 137, plaquetas = 286.000, creatinina=0.53, urea=14, albumina=2.2, triglicridos =206, AGA: HCO3=25 , PCO2=41, PH=7.4 , SAT =94%, fio=24 Signos vitales: T=36.4C, PA=95/57, FC= 87, FR=17, PAM =67 Tratamiento: Dextrosa 5% Aminocidos 10% mas 5000cc , 37c/h Sulfato de magnesio EV Gluconato de calcio EV Imepenen 500,1g C/6h Ranitidina 50mg c/8 Metamizo 1g EV Warfarina 50mg, 1tb c/24h Tramadol 50mg , ev Ig c/12 h Cl Na9%o mas 1 amp de kalium Cotrimazol crema c/8h Octotride. C/8h Hiosina 1g EV
PROBLEMAS PRIORIZADOS POR PATRONES
Patrn nutricional:
-La paciente se encuentra con un Desequilibrio nutricional por presentar debilidad, disminucin de peso. -Presenta deterioro de la integridad tisular, por presentar incisin y estoma
Patrn de Percepcin y Control de la Salud :
Paciente esta con una ileostoma y yeyunostomia los cuales estn drenando secreciones. El estoma, si no se realiza un buen cuidado puede producir una Infeccin
Patrn Cognoscitivo y Perceptual :
Paciente presenta Dolor por causa de la herida operatoria.
VALORACIN DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIN FUNDAMENTO EVALUACIN Paciente se encuentra adelgazado y plido Desequilibrio nutricional por defecto R/C aportes nutricionales deficientes e/v palidez y adelgazamiento Dominio: 2 nutricin Clase: 1 Cd. 00002 Paciente mantendr un equilibrio nutricional Administrar nutricin parenteral Controlar analizar las cantidades de hemoglobina Valorar al paciente en la coloracin de la piel y signos de debilidad, mareos etc. Controlar el peso Toma de signos vitales Se le administra nutricio parenteral para estabilizar los valores normales de Hb y por tener dificultad en la alimentacin por va oral por la patologa que presenta Se controla las cantidades de Hb en sangre para controlar que la paciente no se encuentre con anemia El control del peso se realiza para ver que la paciente Est ganando o est perdiendo peso . Se controla Signos Vitales para observar que se encuentren en valores normales y que el paciente no tenga ninguna complicacin Paciente logra un equilibrio nutricional
VALORACIN DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIN FUNDAMENTO EVALUACIN Paciente con facies dolorosas ,quejumbroso por herida operatoria Dominio: 12 confort Clase: 1 Diagnostico (00132) Dolor r/c Incisin quirrgica e/v facies dolorosas Paciente lograra disminuir dolor 3/10 segn la escala de Eva Realizar ejercicio de relajacin Comunicacin asertiva enfermera paciente Administracin de analgsicos prescritos Posicin adecuada - para ayudar al cuerpo y la mente y tratar de que alivie el dolor - la Comunicacin asertiva enfermera paciente ayudara para lograr que entienda el proceso de su patologa - los analgsicos realizan Inhibicin de la Ciclooxigenasa logrando aliviar el dolor - la Posicin adecuada lograra disminuir el dolor Paciente refiere que disminuye el dolor
VALORACIN DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIN FUNDAMENTO EVALUACIN Paciente con intervencin quirrgica de yeyunostomia, ileostoma. Dominio:11 seguridad y proteccin Clase:2 Diagnostico(00046) Deterioro de la integridad tisular R/C procedimientos quirrgica e/v yeyunostomia e ileostoma . Paciente mantendr una integridad tisular en su estancia hospitalaria con apoyo de un equipo multidisciplinario Control de funciones vitales cada 6 horas Practicar tcnicas de bioseguridad Tener cuidado de la ostomia Curacin de la ostomia Proporcionar una dieta adecuado Verificar que la bolsa colectora este bien conectado a la ostomia Se controla Signos Vitales para observar que se encuentren en valores normales y que el paciente no tenga ninguna complicacin la bioseguridad es tener en cuenta todas las barreras de seguridad para evitar infecciones cruzadas. Los cuidados de la ostomia es importante con la asepsia adecuada para evitar Deterioro de la integridad tisular
Paciente presenta una integridad tisular sin complicaciones en su estancia hospitalaria
Paciente presenta ostomias Dominio:11seguridad y proteccin Clase: 1 Diagnostico:(00004) Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos Paciente no presentara infeccin en la herida operatoria Control de funciones vitales en especial la temperatura Siempre contar con las barreras de proteccin al manipular la herida como : el lavado de mano, calzado de guantes Usar ropas .limpias sabanas Proporcionar un ambiente ventilado e higinico Administracin de antibitico y antiinflamatoria Si fuera prescrito.
La temperatura nos indica signos de peligro cuando esta aumenta o disminuye fuera de los valores normales 37.5C Con bioseguridad evitamos infecciones cruzadas. El uso de ropa y sabanas limpias evita la presencia de microorganismos que cause infecciones.
Paciente no presenta infeccin en su estancia hospitalaria con diagnostico favorable