Revista chilena de neuro-psiquiatra

versin On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 n.1 Santiago ene. 2002
doi: 10.4067/S0717-92272002000100003
ARTICULO ORIGINAL
Abuso sexual en nios y adolescentes de ambos sexos
Sexual Abuse in Children and Adolescents of Both Sexes
Carlos Almonte, Carla Insunza, Cecilia Ruiz
A definition is given of child sexual abuse (CSA) for the purposes of
this publication. The data was obtained from clinical records. Sexual
abuse is described in a population of 44 children and adolescents of
both sexes, 24 girls (54.5%) and 20 boys (45.5%) that were seen at
the Pediatric Mental Health Service of Roberto del Rio Hospital during
1998 either directly for the sexual abuse, for psychiatric pathologies
associated with the situation, or because of a past history of CSA. The
sexual abuse was generally the more serious type carrying more
serious legal penalties (mouth, vaginal or anal penetration, or
attempted penetration) and affected 62.5% of the girls and 55% of the
boys. The abusers included both adults (over the age of 18) and
adolescents (under 18), 79.5% and 20.5% respectively. Abusers were
relatives or acquaintances in 90.9% of the cases, and 66.7% were
cases of intrafamily sexual abuse. Sexual abuse is an emerging
pathology in the pediatric psychiatric services, and it must be
intentionally sought so that it does not go undetected. The need to
establish multiprofessional groups is suggested in order to protect
minors from subsequent abuse and to facilitate the recovery of the
family members affected.
Key words: sexual abuse in children, organization and administration
of pediatric psychiatry
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 22-30
Introduccin
El
abuso sexual infantil se destaca de otras formas del maltrato infantil
por primar en aqul las perturbaciones psicolgicas por sobre el dao
fsico. El dao fsico es objetivable en un porcentaje aproximado al 5%
de las consultas por abuso (1).
En la vctima la experiencia del abuso sexual puede repercutir
negativamente en su desarrollo psicosexual, afectivo social y moral. En
algunas oportunidades las consecuencias del abuso pueden
permanecer y reactivarse en el curso de la vida de la vctima (2-5).
Consideramos como abuso sexual infantil (ASI) toda actividad sexual
impuesta, motivada consciente o inconscientemente en el abusador,
quien ejerce poder fsico o psquico sobre la vctima, la que por su edad
no siempre est en condiciones de comprender lo inadecuado de esta
actividad (6). El abusador, con mayor frecuencia, es un varn adulto.
El ASI puede ser cometido por un adolescente con un desarrollo fsico y
cronolgico mayor que la vctima. Ambos tipos de abusadores buscan
preferentemente complacer sus propias necesidades sexuales
inmaduras e insatisfechas, en tanto la vctima percibe el acto como
abusivo e impuesto. En los ASI intrafamiliares la situacin, con
frecuencia, es precedida de juegos seductores o de situaciones de
privilegio para la vctima, lo que representa para sta una situacin
confusa y ambivalente. Una minora de los ASI es realizada por
mujeres.
El enfoque ecosistmico de la situacin de abuso requiere que se
considere tanto a la vctima como al victimario, el papel de la familia,
del sistema escolar y de los poderes ejecutivo, legislativo y judicial,
respectivamente. Este enfoque permite una comprensin ms integral
del contexto en que el abuso ocurre y facilita el diseo de estrategias
de intervencin ms eficaces.
El sistema familiar ejerce un papel protagnico y estructurante en el
desarrollo psicolgico normal o perturbado de cada uno de sus
miembros, papel en cuya realizacin interviene la calidad del vnculo
afectivo, caractersticas de los patrones interaccionales recurrentes, y
el cumplimiento de las funciones de los miembros en los subsistemas
que lo conforman. El ASI intrafamiliar con frecuencia significa una
transgresin de los lmites transgeneracionales, lo que ocurre cuando
el abuso es realizado por una figura parental. En esta situacin, en la
vctima se produce una perturbacin en la formacin valrica, derivada
de la transformacin del garante tico en un transgresor de estos
valores. Las consecuencias del ASI suelen resultar impredecibles para
el futuro de la familia y de cada uno de sus miembros.
El sistema escolar proporciona normalmente al estudiante un espacio
para que establezca relaciones prximas con compaeros y profesores.
Por las informaciones que recibe respecto a las situaciones de abuso,
logra discriminar entre lo legtimo o no de estos actos. El medio escolar
puede representar para el nio abusado la primera oportunidad de
hablar de esta experiencia. En algunos casos es en el colegio donde se
lleva a cabo el abuso, ya sea por profesores, personal administrativo o
de servicio, provocando un grave dao psicolgico al menor, por la
transformacin de un medio protector en un medio agresor y
amenazante.
El sistema judicial interviene luego de haber recibido la denuncia del
abuso, iniciando acciones dirigidas contra el potencial abusador o
medidas de proteccin hacia la vctima, las que pueden ser solicitadas
por los familiares o los profesionales, a fin de evitar que el abuso
contine. En los ltimos seis aos se han promulgado en el pas leyes
sobre la violencia intrafamiliar, maltrato de menores y la ley 19.617,
que modifica el cdigo penal y de procedimiento penal respecto a los
distintos tipos de abuso sexual (7) las que en conjunto facilitan la toma
de decisiones en estos casos.
El Servicio de Salud Mental Infantil (SSMI) del Hospital Roberto del Ro
recibe aproximadamente 1.020 nuevas consultas al ao, por las
distintas patologas psiquitricas propias del nio y del adolescente. El
abuso sexual se detecta como antecedente preferentemente en
pacientes derivados por otras patologas psiquitricas. En una menor
proporcin se consulta directamente por situaciones de abuso alejadas
del acto.
En 1998 el 4,3% de las consultas se relaciona con experiencias de
abusos sexuales, detectndose en los aos previos un porcentaje de
hasta 0,5% anual. Este aumento en el diagnstico de ASI y la
posibilidad de describir e identificar las caractersticas de los trastornos
psiquitricos que ocurren tardamente en las vctimas de abuso, nos
motiva a describir las caractersticas ms distintivas del abuso sexual
en esta poblacin consultante.
Poblacin y mtodo
Se realiza una investigacin clnica abierta, descriptiva y cualitativa,
correlacionndose distintas variables.
La poblacin estudiada corresponde al total de nios y adolescentes de
hasta 16 aos, de ambos sexos, que consultan en 1998 por ASI o por
otra patologa psiquitrica en que hay antecedente de abuso,
independientemente del tiempo transcurrido entre el abuso y la
consulta.
Se realiza una entrevista focalizada a la situacin de abuso, y los datos
obtenidos se recogen en un protocolo confeccionado con el objeto de
consignar en l la informacin ms relevante en relacin con ste. El
nmero de atenciones es variable, dependiendo de las caractersticas
del caso; algunos protocolos resultan incompletos por el no regreso de
los pacientes. Cuando el dato aparece como "no consignado" es porque
el sujeto no puede brindar la informacin requerida.


Se considera que existe ASI cuando la situacin es relatada por el
familiar que recibe la informacin de la vctima o sorprende al abusador
en el acto, o cuando el relato es proporcionado por la vctima en forma
verosmil, aunque sea rechazada su veracidad por el abusador u otros
familiares adultos, ya que la literatura consigna que, en la mayora de
los casos, el nio abusado dice la verdad (8), con excepcin del nio
triangulado en un conflicto de pareja. Para los propsitos de este
estudio la situacin de ASI abarca desde las caricias erticas sin
contacto corporal hasta la penetracin vaginal, anal o bucal.
Se descartan los casos que corresponden a juegos sexuales
considerando a stos como actividad sexual exploratoria normal entre
nios con escasa diferencia de edad, los que ocurren en una dinmica
de curiosidad recproca, voluntaria, no impuesta, y en general como
experiencia nica.
Se correlacionan las variables edad, sexo, tipo de abuso, abusador
conocido, abusador desconocido, motivo de consulta, otros
diagnsticos psiquitricos, caractersticas de la familia y otros.
Se agrupa a los consultantes segn la edad en: 0 a 5 aos, 6 a 9 aos,
10 a 11 aos y 12 o ms aos.
Se explora el funcionamiento de los distintos subsistemas que
componen la familia, concluyndose en normalidad o disfuncin
familiar, segn est o no perturbado el ejercicio de los roles o patrones
relacionales de los miembros que componen los diferentes
subsistemas, de acuerdo a la pauta de evaluacin de Salud Familiar de
Kinston, Loader y Miller (9).


Figura 1. ASI: distribucin por grupo etario segn edades de inicio, comunicacin
y consulta (NC=no consignado)
Consideramos que el abuso sexual es intrafamiliar cuando, en
conformidad a la ley de Violencia Intrafamiliar (7), ocurre al interior de
la familia, constituida sta por los ascendientes y descendientes
tradicionalmente considerados parte de la familia, agregndose los
convivientes o menores en custodia, aunque no tengan vnculo de
parentesco.
Con relacin a la edad del abusador distinguimos a los abusadores de
tipo "adultos" cuando son mayores de 18 aos, o "adolescentes" si son
menores de esa edad.
El ASI extrafamiliar comprende al abuso cometido por personas ajenas
al grupo familiar explicitado. ste puede ser cometido por abusadores
conocidos o desconocidos, y ser figuras adultas o adolescentes.
Resultados
En el SSMI en 1998 se atienden 1.020 nuevas consultas psiquitricas.
Un 4,3% tiene antecedentes de abuso sexual. La consulta directa por
la situacin de abuso alcanza al 1,4%.


En la Tabla 1 se puede observar la distribucin de la poblacin
consultante, la que est constituida por 44 individuos, 20 de sexo
masculino y 24 de sexo femenino. Esta tabla muestra la edad y sexo al
momento de consultar: llama la atencin la escasa diferencia entre el
nmero de mujeres y varones consultantes. Otro aspecto destacable es
que en los menores de 6 aos el mayor porcentaje de consultas es por
varones abusados. En los grupos restantes el mayor porcentaje es de
mujeres. En cuanto a la edad, las consultas ocurren en porcentajes
iguales (50%) en menores y en mayores de 10 aos.
En la Figura 1 se puede apreciar la distribucin por grupos segn la
edad en que ocurre el abuso, la edad en que se lo comunica a la familia
u otro adulto y la edad en que se consulta. Se puede observar una
mayor latencia en consultas por abuso en los menores de 6 aos. En la
etapa escolar y adolescencia existe una mayor correspondencia entre
el momento del abuso y la consulta por el mismo.


La iniciacin del ASI en nios menores de 10 aos (escolares) de
ambos sexos alcanza al 63,6%. El 18% de las vctimas es abusada
entre los 10 y 16 aos (adolescentes). En el 18,3% restante de los
casos no se consigna la edad de la primera experiencia de abuso. En
cuanto a la frecuencia de consultas, stas ocurren mayoritariamente en
los grupos de mayores de 10 aos (58%).
La Figura 2 muestra la distribucin de los diferentes tipos de abusos,
variable que es correlacionada con el sexo del abusado.
En este estudio el ASI es experiencia nica en 15 pacientes (34,1%),
repetida en 21 pacientes (47,7%) y no consignada en 8 casos
(18,2%). Un 29,5% de los pacientes es vctima de ms de una forma
de abuso. La penetracin anal ocurre exclusivamente en varones: un
caso en un menor de 6 aos, tres en escolares y dos en adolescentes.
En ambos sexos las caricias erticas son la forma ms frecuente de
abuso. En el sexo femenino la suma de las diferentes formas de
penetracin, como la bucal (20,8%), vaginal (16,7%) o el intento de
penetracin (25%), alcanza al 62,5% de la poblacin. En los varones la
suma de la penetracin anal (30%), bucal (5%) y los intentos de
penetracin (10%) alcanzan al 55% de la poblacin.


Figura 2. ASI: tipo de abuso segn sexo del abusado
En la Tabla 2 podemos apreciar los diagnsticos psiquitricos asociados
ordenados segn frecuencia. Ocupan el primer lugar los trastornos
adaptativos (31,8%), cifra coincidente para varones y mujeres,
seguidos por los trastornos por estrs postraumtico (20%), que son
ms frecuentes en mujeres, los trastornos del aprendizaje (13,6%) y
los de la personalidad (11,4%). Las conductas suicidas, los trastornos
de conducta, los trastornos por ansiedad, los trastornos depresivos y
las vivencias de duelo se presentan en el mismo porcentaje (6,8%). La
encopresis se observa exclusivamente en varones (4,5%). Las sumas
superan la poblacin abusada y los porcentajes sobrepasan al 100%,
por coexistir ms de un diagnstico asociado en algunos individuos.
El ASI intrafamiliar alcanza a 29 (65,9%) de los casos, el extrafamiliar
a 14 (31,8%), existiendo un 2,3% de casos no consignados.
En la Tabla 3 se describe el ASI intrafamiliar, diferencindose los
abusadores en figuras adolescentes o adultas. Las vctimas se
subdividen segn su edad al momento de la primera experiencia de
abuso. Una mayora de los abusos es cometida por varones adultos
(57,1%), describindose slo dos casos de abusadores de sexo
femenino. El abusador adolescente aparece en el 24,1% de los casos,
el cual abusa preferentemente a menores de 9 aos.
En un 24,1% de los casos no est consignada la edad de la primera
experiencia de abuso.
A nivel extrafamiliar, un 85,7% de los abusos es cometido por un
ofensor varn conocido por la vctima. El abusador adulto corresponde
a 10 (71,4%) de los casos, el abusador adolescente a 2 (14,3%) y no
consignado a 2 (14,3%).
El abusador adolescente corresponde a un 15,9% del total de la
muestra.
En cuanto al sitio en que se produce el abuso, ste ocurre: en la
residencia del abusado en el 38,6%, sin que existan diferencias por
sexo; en la residencia del abusador 20,5%, con mayor frecuencia en
mujeres; en el colegio 9,1%, sin diferencias por sexo; en sitio eriazo
2,3% y, no consignado, en un 29,5%. En sntesis, en el 96,7% de los
casos en que est consignado el sitio del abuso, ste ocurre en casa
del abusado, en casa del abusador o colegio, siendo excepcionales
otros sitios.
Discusin
La deteccin de los abusos sexuales infantiles experimenta, en el SSMI,
un incremento importante en los ltimos aos, lo que tambin ocurre
en otras regiones o pases (10). Este incremento puede explicarse, en
parte, por una mayor preocupacin de los profesionales por detectarlos
en relacin a la patologa con que se asocia, por constituir el maltrato
infantil una prioridad programtica del Ministerio de Salud (11), por el
mayor conocimiento del pblico de la realidad de estos hechos y de las
graves repercusiones inmediatas o alejadas en la vctima, informacin
lograda a travs de los medios de comunicacin social, y tambin como
resultado de la promulgacin, en el pas, de leyes de violencia
intrafamiliar y abuso sexual (12).


Al igual que en la mayora de las publicaciones sobre abuso sexual
infantil, en la poblacin que se describe el abuso sexual es ms
frecuente en las mujeres. Sin embargo, llama la atencin que la
proporcin de varones es mayor que en otras publicaciones (5, 10), ya
que alcanz al 45,5% de las vctimas, estando presente en todos los
grupos etarios. Este porcentaje de consultas por abuso sexual en
varones podra explicarse, ya sea por variacin anual de las consultas
por abuso o por la mayor preocupacin actual de los padres en
consultar, derivada de un mejor conocimiento de la interferencia que el
abuso sexual puede provocar en el desarrollo psicosexual de la vctima
y del riesgo de que un porcentaje importante de stos se transforme
en abusador.
Es importante consignar que, a medida que aumenta la edad, existe
menor latencia entre el inicio de la situacin de abuso, la comunicacin
a los familiares y el momento de consulta, sobre todo en la
adolescencia. Tambin se puede apreciar que a partir de los 10 aos de
edad el nmero de consultas por ASI sobrepasa en forma evidente al
nmero de abusos recientes. Esta situacin se explica, ya sea por la
demora en la comunicacin del hecho a los familiares, por la re-
elaboracin vivencial en esta edad de la experiencia abusiva en la niez
o por un sndrome de estrs postraumtico. En la vieta clnica se
pueden apreciar las manifestaciones psquicas experimentadas en un
adolescente como expresin tarda de abuso sexual ocurrido en la
infancia (ver vieta clnica).
En la Tabla 4 se esquematizan algunas diferencias y semejanzas entre
los abusos sexuales segn sean intrafamiliares, o extrafamiliares, con
ofensor conocido o desconocido, ordenacin que facilita la aplicacin de
medidas preventivas o curativas efectivas.
Vieta clnica: Adolescente de sexo masculino de 15 aos de edad,
menor de 4 hermanos, quien reside en un hogar de proteccin de
menores en situacin irregular. No conoci a su madre, quien falleci
por paro cardaco a los 33 aos. Su padre es discapacitado laboral por
cuadriplejia, secuela de lesin por asalto. Tiene un hermano
trasvestista que fue abusado sexualmente en la infancia. El paciente
tiene antecedentes de violacin anal reiterada desde los 5 a los 7 aos
de edad, por parte de un to de 17 aos, cuando sala con permiso de
la institucin donde resida. Consulta en el Servicio por presentar
bruscamente, desde hace un mes, los siguientes sntomas:
- Sentimientos de impotencia, desamparo y desesperanza.
- Culpabilidad por actitud pasiva en situacin de abuso, por obediencia
a la ley del silencio impuesta por el abusador.
- Angustia y rechazo de la posibilidad de llegar a ser homosexual.
- Insomnio de conciliacin.
- Sueos angustiosos en que es violado por persona no identificada.
- Tendencia al aislamiento.
- Inapetencia.
- Ideacin e intentos repetidos de suicidio por flebotoma y
ahorcamiento en la adolescencia, vinculados a la situacin de abuso
infantil.
En suma: sintomatologa depresiva angustiosa, conductas suicidas y
perturbacin en el proceso del logro de la orientacin psicosexual,
secundarias a la re-elaboracin del ASI en la adolescencia o por inicio
tardo de un sndrome de estrs postraumtico
En los ASI intrafamiliares, el victimario excepcionalmente concurre a
las citaciones y, cuando lo hace, habitualmente niega o minimiza el
hecho, o inculpa al denunciante; en tanto que los otros familiares
asumen con frecuencia una actitud de evitacin, ambivalencia y
complicidad con el agresor frente al proceso teraputico o judicial.
El 15,9% de los abusos es cometido por adolescentes de sexo
masculino, quienes realizan predominantemente algunas de las
distintas formas de penetracin.
Si bien las caricias erticas son la forma ms frecuente de abuso
(50%), al agrupar las formas ms graves, stas alcanzan al 59% de las
vctimas, correspondiendo a las formas de mayor penalidad legal.
El hecho que el ASI intrafamiliar sea mayoritario explica el alto
porcentaje de disfuncin familiar en esta poblacin, que alcanza al
75%, lo que revela el fracaso de la funcin protectora de estas
familias. En tanto la disfuncin familiar slo ocurre en un 53% del total
de la poblacin consultante por otras patologas psiquitricas el mismo
ao.
El tratamiento del abusado y del abusador (sobre todo cuando ste es
menor de 18 aos y es a su vez vctima de abuso), debiera ser uno de
los objetivos principales del tratamiento, a fin de interrumpir la
secuencia abusado-abusador, que tiende a persistir a travs de las
generaciones.
De no existir denuncia, o disposicin de los familiares a hacerla, la
denuncia por los profesionales a cargo puede perturbar en forma
definitiva la accin de elaborar la situacin traumtica, corregir las
deficiencias al interior de la familia, y de proteger a la vctima de
nuevos abusos. Existe una problemtica tica derivada de la denuncia,
ya que con frecuencia provoca nuevos daos a la vctima, sin lograr los
objetivos buscados.
Esta mayor deteccin y consultas por ASI en el SSMI nos motiva a
constituir, en 1999, un grupo multidisciplinario compuesto por
psiquiatras infantiles, psiclogos, asistentes sociales, enfermera y
abogado, con el objetivo de realizar y coordinar las distintas acciones
teraputicas y de proteccin que se requieren para facilitar la
superacin del trauma y de las interferencias en el desarrollo
psicosexual y de la personalidad que esta situacin conlleva (2, 3, 13,
14).
Los datos aportados por esta comunicacin tienen algunas limitantes y
caractersticas distintivas con otras publicaciones. Los casos agudos de
ASI concurren a otras instituciones, Servicios de Urgencia o Instituto
Mdico Legal, de modo que la poblacin consultante al Servicio de
Psiquiatra del Hospital Roberto del Ro lo hace por trastornos
psiquitricos en que existen antecedentes recientes y
mayoritariamente alejadas de abuso sexual que no fueron motivos de
consulta, y por lo tanto, la colaboracin aportada por los consultantes
es limitada, las deserciones frecuentes y las situaciones judiciales de
regla.
Para los propsitos de esta publicacin, se define lo que entendemos
por abuso sexual infantil (ASI). Los datos se obtienen de un protocolo
utilizado en la revisin de las fichas clnicas. Se describen algunas de
las caractersticas del abuso sexual en una poblacin de 44 nios y
adolescentes de ambos sexos, 24 mujeres (54,5%) y 20 varones
(45,5%), que consultaron en el Servicio de Salud Mental Infantil del
Hospital Roberto del Ro durante 1998, ya sea directamente por la
situacin de abuso sexual, por la patologa psiquitrica asociada a esta
situacin o porque en sus antecedentes figuraba el dato de ASI. Los
abusos sexuales mayoritariamente correspondieron a las formas ms
graves y de mayor penalidad legal (penetracin bucal, vaginal, anal o
intento de penetracin), afectando stos al 62,5% de las mujeres y al
55% de los varones. Los abusadores se distinguieron, de acuerdo a la
edad, en adultos (mayores de 18 aos) y adolescentes (menores de 18
aos) que correspondan al 79,5% y 20,5% respectivamente. El
abusador era un familiar o conocido en el 90,9% de los casos. El
66,7% de los casos fueron abusos sexuales intrafamiliares. El abuso
sexual constituye una patologa emergente en los Servicios de
Psiquiatra Infantil, debe ser buscado intencionadamente, pues de lo
contrario puede pasar desapercibido. Se plantea la necesidad de
constituir grupos multiprofesionales para proteger al menor de nuevos
abusos y favorecer la recuperacin de los miembros de la familia
afectados.
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Servicio de Salud Mental Infantil, Hospital Roberto del Ro (CA)
Programa de Formacin en Psiquiatra Infantil y del Adolescente, Hospital Roberto del Ro
(CI, CR)
Recibido: julio de 2000
Aceptado: noviembre de 2001
Direccin postal:
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Santiago

2012 Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga

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