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CESITAR NI LO LEAS POR QUE TE VOY A BUSCAR!!!

ENFERMEDADES DEL TRACTO URINARIO



Definicin y factores predisponentes:
Las infecciones del tracto urinario (ITU) comprenden una gran variedad de cuadros
clnicos, cuyo denominador comn es la proliferacin de microorganismos-
habitualmente bacterias-en el aparato urinario, al que involucran total o parcialmente.
Pueden conducir al deterioro de la funcin renal y ser la puerta de entrada de
bacteriemias y sepsis con elevada morbimortalidad.
Los grmenes llegan al rbol urinario por 3 vas:
Ascendente: es la ms frecuente, consiste en el ascenso de grmenes desde la uretra
distal; la mayor incidencia de ITU en mujeres demuestra la importancia de esta va.
Hemtica: se debe a la localizacin renal de ciertos procesos generalizados, por
ejemplo sepsis.
Linftica: muy rara; debido a la existencia de conexiones linfticas entre la vejiga y los
riones a travs del tejido submucoso ureteral.
Factores predisponentes:

- Alteraciones anatmicas o funcionales de las vas urinarias: clculos, vlvulas
ureterales, tumores, fimosis, estenosis cicatrizales y otras.
- Instrumentacin del rbol urinario: sondas, catteres.
- Embarazo (por compresin mecnica de las vas urinarias debida al tero
grvido y a la accin miorrelajante de la progesterona sobre la musculatura lisa
de los urteres).
- Diabetes, Inmunodepresin, Infecciones simultneas
- Relaciones sexuales

Diagnostico

Los parmetros ms importantes para el diagnstico de una ITU son: signo y
sintomatologa clnica

Los sntomas de una infeccin vesical abarcan:
Orina turbia o con sangre que puede tener un olor fuerte o ftido
Fiebre baja (no toda persona tendr fiebre)
Dolor o ardor al orinar
Presin o calambres en la parte inferior del abdomen (por lo general en la mitad)
o en la espalda
Fuerte necesidad de orinar con frecuencia, incluso poco despus de haber
vaciado la vejiga
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Si la infeccin se propaga a los riones, los sntomas pueden abarcar:
Escalofros y temblores o sudores nocturnos
Fatiga y sensacin de indisposicin general
Fiebre por encima de 101 F (38 C)
Dolor de costado, en la espalda o la ingle
Piel enrojecida o caliente
Cambios mentales o confusin (en las personas ancianas, estos sntomas a
menudo son los nicos signos de una infeccin urinaria)
Nuseas y vmitos
Dolor abdominal intenso (algunas veces)


Sedimento urinario patolgico y recuento de ms de 100.000 colonias/ml de un germen
compatible con ITU.
Sedimento Urinario: leucocituria significativa (>10 leucocitos por campo); no es
especifica de ITU

Urocultivo: se lleva a cabo con la orina de la primera miccin de la maana o con
retencin de 3 horas o ms, con higiene previa de genitales y desechando la primera
parte de la miccin, que arrastra los grmenes de la uretra, recogiendo una muestra del
segundo chorro o chorro medio en un recipiente estril. La muestra debe procesarse
dentro de las 2 horas siguientes, si esto no es posible, debe conservarse refrigerada,
donde puede permanecer por 24 horas sin que se altere significativamente el nmero
de bacterias.

En trminos generales los recuentos entre 10.000-100.000 se interpretan en funcin del
microorganismo (cultivo puro), del cuadro clnico y de la existencia de leucocituria; los
recuentos <10.000 indican contaminacin, y cualquier recuento obtenido por puncin
suprapbica sugiere infeccin.

Mtodos de screning: Test de Esterasa Leucocitaria y del Nitrito: ambos se realizan a
travs de una tira reactiva en una muestra de orina sin centrifugar. La sensibilidad del
primero es de 85% y del segundo de 50% con una especificidad del 95% para los dos.
Falsos negativos del test del Nitrito se ven en muestras con niveles bajos de
bacteriuria, toma de diurticos, pobre dieta en nitritos, infecciones por bacterias que no
reducen los ni- tratos (S. saprophyticus).






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Tratamiento

Cualquiera sea la forma de ITU:

1. Ingesta hdrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas.
2. Correccin de hbitos miccionales: micciones c/3 horas y despus de la
relacin sexual
3. Correccin de hbitos intestinales (constipacin)
4. Higiene anal hacia atrs, en la mujer.
5. Tratar infecciones ginecolgicas
6. Antibioticoterapia

Esta es como que una introduccin al diagnstico y tratamiento de la ITU si es que no
podemos saber qu tipo e ITU es

ITU BAJA NO COMPLICADA EN MUJERES
Ocurren en pacientes inmunocompetentes sin alteraciones estructurales o metablicas,
responden rpidamente al tratamiento antibitico y tienen baja incidencia de
complicaciones.
Etiologa: E. coli causa la mayora de las infecciones (80%), un 5-15% es causada por
S. saprophyticus y el restante 5 - 10% por Enterococos sp y otros BGN como Klebsiella
sp. Sin embargo, evidencias recientes confirmaron un rol ms sustancial a otros
patgenos; en dos estudios E. faecalis fue aislado con ms frecuencia que E. coli; este
cambio en la etiologa debera ser tomado en cuenta a la hora de indicar la teraputica
antibitica.
Factores de riesgo: en mujeres jvenes, la actividad sexual reciente, el retraso en la
miccin postcoito, el uso de preservativos no lubricados; en edades avanzadas, el
dficit de estrgenos, la pobre higiene perianal, por ejemplo, en pacientes con
demencia o enfermedad neurolgica.
Clnica: Cistitis aguda: la irritacin de la uretra y vejiga con- duce a la triada sintomtica
de la cistitis: disuria, urgencia miccional y poliaquiuria y ausencia de fiebre, de
comienzo sbito. En el sedimento urinario puede haber piuria, hematuria o bacteriuria.
Diagnstico diferencial: con otras causas de disuria aguda:
- Vaginitis (por Candida, Trichomonas o Vaginosis): generalmente no se presenta
con urgencia o frecuencia miccional y presentan descarga vaginal maloliente,
prurito, dispareunia. Puede haber tambin piuria o bacteriuria.
- Sndrome uretral agudo (por C. trachomatis o N. gonorrhoeae): el comienzo de
los sntomas es ms gradual, puede haber descarga vaginal o sangrado y por lo
general se encuentra el antecedente de una nueva pareja sexual. En el
sedimento nunca se halla bacteriuria.
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Diagnstico: aunque siempre se consider un recuento de colonias >100.000/ml,
estudios recientes demostraron que pacientes sintomticas con recuentos inferiores
tenan ITU, por lo que podra reducirse el recuento a 10.000 col/ml sin disminuir
significativamente la especificidad y aumentando la sensibilidad al test.
Por el escaso espectro de patgenos y la baja incidencia de complicaciones no se
requiere de urocultivo para iniciar el tratamiento; ste est justificado para identificar
grmenes inusuales o resistentes en aquellas mujeres donde los sn- tomas no
disminuyen o recurren entre las 2-4 semanas de completado el tratamiento.
Tratamiento: la Infectious Disease Society of America concluy que 3 das de
tratamiento son ms efectivos que 7 ya que mejoran la tolerabilidad y adherencia al
tratamiento, se reducen los costos sin disminuir la eficacia, y ayuda a prevenir la
seleccin de cepas resistentes; y ms efectivo que la terapia de monodosis (varios
estudios, sin embargo, han comenzado a reexaminarla, con fluoroquinolonas de vida
media ms larga, como pefloxacina, que fue encontrada como equivalente a 7 das de
TMS-SMX, pero con efectos adversos mucho ms altos).
Por lo tanto la terapia standard se realiza por 3 das con Trimetroprima-Sulfametoxazol
160/800 mg. cada 12hs. Las cifras de curacin ascienden al 82% con este esquema.
Fluoroquinolonas tienen la misma eficacia, pero su uso como primera lnea conduce
con frecuencia al desarrollo de cepas resistentes y son ms costosas. Sin embargo,
estn indicadas cuando la resistencia local a la TMS-SMX excede el 20%.
La amoxicilina y cefalosporinas de 1ra generacin no se in- dican como tratamiento de
primera lnea, a menos que se planee administrarlas por ms de 3 das, ya que la tasa
de cu- racin es del 67% para la primera y 66% para las segundas.

PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA

Etiologa: E. coli en el 80% de los casos.
Clnica: el espectro va desde una enfermedad leve con sntomas de cistitis hasta
sndrome sptico; lo ms comn es un paciente febril con escalofros, con dolor
abdominal a predominio de flancos (PPL+) y con nuseas y/o vmitos.
Diagnstico: se debe realizar urocultivo, y Hemocultivos si se requiere internacin
porque un 20% de los pacientes hacen bacteriemia.
Criterios de internacin: imposibilidad de mantener una adecuada hidratacin o tolerar
la medicacin oral, dolor severo, factores de riesgo para ITU complicada,
enfermedades comrbidas, diagnstico incierto y falla del tratamiento ambulatorio.

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Tratamiento: para el paciente ambulatorio se indican Fluoroquinolonas (norfloxacina o
ciprofloxacina 400mg o 500mg cada 12hs. respectivamente) como tratamiento emprico
hasta conocer la sensibilidad a TMS-SMX, durante 14 das. Para el paciente internado
las guas recomiendan tratamiento endovenoso con Fluoroquinolonas, o
Aminoglucsidos con o sin ampicilina, o Cefalosporinas de amplio espectro con o sin
un aminoglucsido mientras dure la fiebre (generalmente de 48-72 horas), continuando
luego por va oral de acuerdo a la sensibilidad del antibiograma, durante 14 das. La
ausencia de defervescencia debe alertar al mdico sobre una posible complicacin
(obstruccin, absceso renal o perirrenal) y re- alizar los estudios pertinentes (ecografa,
TAC, etc.).

ITU COMPLICADA

Se habla de ITU complicada cuando las condiciones existentes aumentan la
probabilidad de persistencia o recurrencia de la infeccin o falla del tratamiento. Estos
pacientes estn en riesgo de bacteriemia y sepsis, abscesos renales y perirrenales,
pielonefritis enfisematosa, deterioro de la funcin renal, etc
Factores de riesgo y condiciones asociadas con ITU complicada:
- Del Tratamiento: Falla del mismo, Organismos resistentes, Sntomas de ITU alta,
Instrumentacin invasiva reciente.
- Obstrucciones: Hipertrofia prosttica, Nefrolitiasis, Residuo postmiccional, Vejiga
neurognica.
- Inmunodepresin: DBT, Paciente transplantado, HIV, Corti- coterapia, Anemia
de clulas falciformes.
- Metablicas: Nefrolitiasis, Gota, Hiperparatiroidismo.
- Anormalidades anatmicas o funcionales: Rin nico, Rin poliqustico,
Reflujo vesicoureteral, Cuerpo extrao (stent, catter).
- Otras: Embarazo, ITU en hombres.

Conducta en estos pacientes: Examen fsico, con atencin especial en los signos
vitales (la taquicardia e hipotensin son signos precoces de sndrome sptico);
Laboratorio con EAB en bsqueda de alcalosis (signo ms temprano de sepsis) y
funcin renal para determinar si el paciente tendr problemas en excretar los
antibiticos en la orina; Sedimento urinario y Urocultivo; Imgenes del tracto urinario
para evaluar anormalidades, litiasis, hidronefrosis, etc.



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Tratamiento: en pacientes estables pueden probarse Fluoroquinolonas va oral,
mientras que los que requieran internacin la recibirn por va endovenosa; si se
sospecha infeccin por Enterococos (sonda vesical, internacin reciente, Gram + para
cocos) la combinacin de un Aminoglucsido con Ampicilina es la mejor eleccin
Seguimiento: Urocultivo a las 2 semanas de finalizado el tratamiento para descartar
recurrencia.

ITU EN HOMBRES

Son raras, excepto en los extremos de la vida; la prevalencia aumenta en hombres
mayores de 50 aos, principalmente por hipertrofia prosttica e instrumentacin del
tracto urinario bajo.
Siempre se recomend la evaluacin urolgica y radiolgica del tracto urinario en todos
los hombres que presentan un episodio de ITU; estudios recientes sugieren que este
paso no es tan necesario ya que, si bien la mayora de los hombres de edad avanzada
y un 30% de los hombres jvenes tienen una alteracin anatmica, sta no es
relevante. Las anormalidades ms frecuentes son hipertrofia prosttica, litiasis, y en
menos casos estenosis uretral y cncer vesical.
Etiologa: E. coli es el germen ms frecuente (50%) y luego Proteus, Providencia,
Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Citrobacter. En un quinto de los casos se
asla E. faecalis y con menos frecuencia S.epidermidis y aureus.
Clnica: Prostatitis aguda: se presenta con fiebre, sntomas de ITU baja, y dolor
perianal. Los episodios recurrentes pueden deberse a prostatitis crnica; el diagnstico
requiere Urocultivo y el tratamiento se realiza con Fluoroquinolonas, TM-SMX o
Doxiciclina durante 28 das. Una rpida respuesta a la antibioticoterapia es un buen
indicador de que no estaran indicados estudios urolgicos posteriores.
Cistitis o Uretritis: mucho ms comunes en hombres jvenes, especialmente si son
circuncidados, homosexuales. El diagnstico es a travs del Urocultivo y el tratamiento
con Fluoroquinolonas o TMS-SMX por 7 das.

ITU RECURRENTE

Es un problema comn de la clnica diaria. Se debe diferenciar el concepto de Recada
(infeccin que recurre dentro de los 14 das de finalizado el tratamiento) de Reinfeccin
(nueva ITU pasado los 14 das del tratamiento).
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En la recada se supone que no hubo curacin, por lo tanto est indicado investigar el
tracto urinario en busca de anomalas (ecografa, urograma excretor, etc.) e indicar
nuevo tratamiento antibitico con Fluoroquinolonas por 7-14 das. Es un factor de
riesgo para ITU complicada.
En la reinfeccin se asume que se cur y se volvi a infectar, por lo tanto no deben
estudiarse en busca de anomalas urinarias.
Factores de riesgo de recurrencias: uso de espermicida, nueva pareja sexual, historia
de ITUs antes de los 15 aos, historia materna de ITUs, antibitico inadecuado,
prostatitis crnica, DBT, inmunodepresin, alteraciones anatmicas o funcionales del
tracto urinario, higiene no correcta, estreimiento, desarrollo de resistencia
intratratamiento (raro).
Conducta: si tiene <2 episodios por ao, la conducta ms adecuada es tratar cada
episodio; si tiene >3 puede ofrecerse:

1. Profilaxis va oral: sta no debe iniciarse hasta la erradicacin de la infeccin
activa, confirmada por un urocultivo negativo dos semanas despus de
finalizado el tratamiento antibitico. La profilaxis se realiza durante 6 meses
hasta 2 y 5 aos.
1. Opciones teraputicas: TMS-SMX 40/200 mg 3 veces por semana (1/2
comprimido de 80/400); Norfloxacina 200mg 3 veces por semana;
Nitrofurantoina 100mg/dia; Cefalexina 250 mg/dia.
2. Profilaxis poscoito: en mujeres que describen una clara relacin entre el acto
sexual y posterior ITU. Se realiza con las mismas drogas y dosis descriptas,
despus del coito.
3. Autotratamiento: indicado en mujeres que pueden diagnosticarse correctamente
una recurrencia y consultar al facultativo si los sntomas no se resuelven en 48-
72 horas. El tratamiento se realiza con las mismas drogas pero a dosis de cistitis
y durante 3 das.

Estudios recientes analizaron el uso del Jugo de Arndanos y Lactobacillus como
agentes para prevenir ITUs; ambos actan contra las bacterias coliformes inhibiendo la
adherencia de las fimbrias al epitelio urinario. Este estudio randomizado asign a
pacientes con cistitis causadas por E. coli y las sigui durante un ao, administrndoles
50ml de jugo de arndanos o un vaso de lactobacillus 5 das a la semana; hubo una
reduccin del riesgo absoluto del 20% a los seis meses y del 50% al ao con respecto
al grupo control.


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BACTERIURIA ASINTOMATICA

La bacteriuria asintomtica se define por la presencia de 100.000/UFC o ms, de 1 o
ms microorganismos, en 2 muestras consecutivas de urocultivo y en ausencia de
sntomas atribuibles a infeccin urinaria.
Prevalencia: 100% en pacientes con catteres crnicos, 50% con catteres
intermitentes, 25-50% en personas de edad mayor institucionalizados, 26% en
diabticas (solo tienen una incidencia mayor de ITU las diabticas tipo II), 5% en
mujeres ambulatorias entre los 18-40 aos y 20% en edad avanzada (de stas menos
del 10% desarrollan sntomas urinarios).
Factores de riesgo: uso de diafragma con espermicida, espermicida solo, acto sexual.
Pacientes con riesgo de secuelas: Inmunocomprometidos, Anomala urinaria funcional
o anatmica, Embarazadas, Procedimientos instrumentales genitourinarios.
Etiologa: los ms frecuentes son los Enterobacilos y con menos frecuencia E.
coagulasa negativo. En pacientes institucionalizados puede ser polimicrobiana.
Conducta: estudios comparativos hechos en adultos mayores institucionalizados o
ambulatorios, que presentaban bacteriuria asintomtica, llevaron a la conclusin que la
ad- ministracin de antibiticos iba seguida de recada o reinfeccin en corto tiempo; de
una mayor frecuencia de reinfecciones por grmenes cada vez ms resistentes y de
efectos adversos secundarios a las drogas, sin obtenerse beneficios significativos en
cuanto a morbimortalidad.
Por lo tanto slo recibirn tratamiento:
1. Embarazadas
2. Trasplantado renal
3. Procedimientos invasivos con riesgo de lesionar la barrera mucosa, tales como
cistoscopia y reseccin transuretral de prstata
Se recomiendan cursos cortos de antibiticos.




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ITU ASOCIADA A CATETERES

Los catteres urinarios son responsables del 40% de las infecciones nosocomiales.
Hay bacteriuria en el 25% de los pacientes, y de stos el 6% desarrollan sntomas de
ITU y el 3.6% bacteriemia. Los catteres urinarios rpidamente desarrollan biofilms en
su superficie interna y externa una vez que son insertados; el biofilm es una coleccin
de microorganismos rodeada por una matriz extracelular de polisacridos y tiene
importantes implicancias en la resistencia antibitica, en el diagnstico de ITUs, y en la
prevencin y tratamiento de ITUs asociada a catteres. Los grmenes producen el
biofilm por dos rutas: pueden ascender el catter extraluminalmente, por inoculacin
directa en el momento de su insercin (grmenes que colonizan el perin y ascienden
por la uretra una vez que es insertado) o intraluminalmente por ascenso desde la bolsa
colectora contaminada o por fallas en el sistema de cerrado del catter (estos
grmenes generalmente provienen de las manos del operador).
Las bacterias dentro del biofilm crecen ms lentamente que las que se encuentran
libremente en la orina, por falta de oxgeno y nutrientes, por lo tanto son ms
resistentes a los antibiticos (mueren ms rpidamente las de crecimiento activo ) y
ste les permite evadir la actividad antibitica por la cubierta que les crea.
Los pacientes con sntomas de ITU a los que se les reemplaza el catter antes del
inicio antibitico tienen un descenso de la bacteriuria y mejora clnica que a los que no
se les reemplaza o remueven, por lo tanto si ste est presente desde hace ms de
una semana del inicio de los sntomas debe cambiarse o desecharse.
Factores de riesgo para infeccin relacionada con catter: el ms importante para el
desarrollo de bacteriuria es el tiempo de permanencia del catter; otros son la edad
avanzada (>60 aos), el sexo femenino, niveles elevados de creatinina y DBT mellitus.
Etiologa: la mayora de las infecciones en pacientes con catteres recientes son
monomicrobianas: E. coli, Klebsiella sp y Enterobacter sp; Pseudomonas, Enterococos
y Cndida son ms frecuentes en pacientes crticos. La candiduria es comn en los que
reciben antibiticos de amplio espectro; aunque la mayora de los pacientes
permanecen asintomticos, un pequeo porcentaje desarrollan bolas fngicas,
abscesos renales o candidiasis diseminada.
En pacientes con catteres prolongados son frecuentes las infecciones
polimicrobianas.
Uso y abuso de catteres urinarios: varios grupos de investigadores notaron que los
catteres son usados frecuentemente inapropiadamente, y que los mdicos se olvidan
o nunca se enteran de la presencia de l hasta que una complicacin relacionada al
mismo se presenta o cuando el paciente es dado de alta.
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A continuacin se dan indicaciones absolutas del uso de catteres urinarios:
- Antes, durante y apenas despus del postoperatorio de ciruga prolongada,
- cuando se requiere un monitoreo preciso de la diuresis,
- cuando el paciente es incapaz de juntar orina,
- cuando se realizan lavados vesicales por sangrado,
- estenosis uretrales,
- obstruccin vesical,
- incontinencia urinaria en un paciente con herida perianal.
Clnica de las infecciones asociadas a catteres:
Vara desde bacteriuria asintomtica hasta bacteriemia y sepsis. Puede haber
molestias en hipogastrio, dolor en flancos, fiebre, leucocitosis, nuseas y/o vmitos; la
bacte- riemia se puede presentar con confusin e hipotensin.
Complicaciones de los catteres prolongados: ITUs, bacteriemia, obstruccin o litiasis
del tracto urinario, pielone- fritis crnica, cncer vesical.
Manejo de la infeccin asociada al catter: la mayora de los pacientes con bacteriuria
asintomtica no deben reci- bir antibiticos porque el riesgo de complicaciones es bajo,
el tratamiento no previene la recurrencia de la bacteriuria y lleva a la seleccin de
cepas resistentes, a menos que el pa- ciente tenga una anomala urinaria o se le vaya
a realizar un proceso de instrumentacin o manipulacin urolgica.
Aquellos que desarrollan sntomas deben ser cultivados (orina y sangre) y recibir
tratamiento antibitico endovenoso emprico de acuerdo a los patrones de prevalencia
y resis- tencia de grmenes de la institucin, generalmente durante 7-21 das,
dependiendo del organismo aislado, comrbidas del paciente y la respuesta del mismo
al tratamiento. El trata- miento puede realizarse con Fluoroquinolonas (ciprofloxa- cina)
o Penicilinas (ampicilina-sulbactam ).
Prevencin de las infecciones:
- Evitar o discontinuar el uso del catter lo ms rpidamente posible.
- Insertarlo de forma asptica manteniendo el sistema de drenaje bien cerrado y
manipularlo con guantes estriles.
- Uso de catteres anti infecciosos: los de plata reducen el riesgo de infeccin en
ms del 30%; parecen ser beneficiosos slo cuando se usan por 2-10 das y no
ms de dos semanas; tambin se dispone de catteres impregnados en
antibiticos.
- Uso de catteres externos (Urosept).
- Cateterizacin intermitente: es un mtodo comn de coleccin en pacientes con
lesin de la medula espinal, insertndolo de forma asptica y removindolo
varias veces al dia.
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- Insercin de catter supra pbico.

ITU EN EL EMBARAZO
Como ya se mencion, en el embarazo, el riesgo de ITUs est aumentado por factores
hormonales y mecnicos.
Etiologa: las Enterobacterias siguen ocupando el primer lugar; merece mencin
especial el aislamiento de E. beta hemoltico grupo B, cuya bacteriuria est asociada
con cuadros neonatales de sepsis precoz y tarda, razn por la cual deben recibir
tratamiento cuando se confirma su diagnstico (por urocultivo o hisopado vaginal) y
profilaxis intraparto con Ampicilina endovenosa 2g seguida de 1g cada 4 horas (en
alrgicas se usa clindamicina).
Clnica: el 2-7% de las embarazadas presentan bacteriuria asintomtica; sin tratamiento
un tercio desarrollan cistitis, que si no es tratada evoluciona a pielonefritis en un 30-
50% de los casos; por lo expuesto es importante la realizacin de un urocultivo entre
las 12 y 16 semanas de gestacin.
Tanto la bacteriuria asintomtica como la ITU estn asociadas a mortalidad fetal,
retraso mental, trastornos del desarrollo corporal, prematuridad o bajo peso al nacer.
Tratamiento: los antibiticos apropiados para tratar a estas pacientes son:
Cefalosporinas de 1ra generacin, Aminopenicilinas, Macrlidos, y Nitofurantoina a las
dosis habituales por 3 das (en casos de bacteriuria asintomtica), y por 7-10 das en
infecciones sintomticas.
Para los casos de ITU recurrentes puede usarse cefalexina o nitrofurantoina.

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