Definicin y factores predisponentes: Las infecciones del tracto urinario (ITU) comprenden una gran variedad de cuadros clnicos, cuyo denominador comn es la proliferacin de microorganismos- habitualmente bacterias-en el aparato urinario, al que involucran total o parcialmente. Pueden conducir al deterioro de la funcin renal y ser la puerta de entrada de bacteriemias y sepsis con elevada morbimortalidad. Los grmenes llegan al rbol urinario por 3 vas: Ascendente: es la ms frecuente, consiste en el ascenso de grmenes desde la uretra distal; la mayor incidencia de ITU en mujeres demuestra la importancia de esta va. Hemtica: se debe a la localizacin renal de ciertos procesos generalizados, por ejemplo sepsis. Linftica: muy rara; debido a la existencia de conexiones linfticas entre la vejiga y los riones a travs del tejido submucoso ureteral. Factores predisponentes:
- Alteraciones anatmicas o funcionales de las vas urinarias: clculos, vlvulas ureterales, tumores, fimosis, estenosis cicatrizales y otras. - Instrumentacin del rbol urinario: sondas, catteres. - Embarazo (por compresin mecnica de las vas urinarias debida al tero grvido y a la accin miorrelajante de la progesterona sobre la musculatura lisa de los urteres). - Diabetes, Inmunodepresin, Infecciones simultneas - Relaciones sexuales
Diagnostico
Los parmetros ms importantes para el diagnstico de una ITU son: signo y sintomatologa clnica
Los sntomas de una infeccin vesical abarcan: Orina turbia o con sangre que puede tener un olor fuerte o ftido Fiebre baja (no toda persona tendr fiebre) Dolor o ardor al orinar Presin o calambres en la parte inferior del abdomen (por lo general en la mitad) o en la espalda Fuerte necesidad de orinar con frecuencia, incluso poco despus de haber vaciado la vejiga CESITAR NI LO LEAS POR QUE TE VOY A BUSCAR!!!
Si la infeccin se propaga a los riones, los sntomas pueden abarcar: Escalofros y temblores o sudores nocturnos Fatiga y sensacin de indisposicin general Fiebre por encima de 101 F (38 C) Dolor de costado, en la espalda o la ingle Piel enrojecida o caliente Cambios mentales o confusin (en las personas ancianas, estos sntomas a menudo son los nicos signos de una infeccin urinaria) Nuseas y vmitos Dolor abdominal intenso (algunas veces)
Sedimento urinario patolgico y recuento de ms de 100.000 colonias/ml de un germen compatible con ITU. Sedimento Urinario: leucocituria significativa (>10 leucocitos por campo); no es especifica de ITU
Urocultivo: se lleva a cabo con la orina de la primera miccin de la maana o con retencin de 3 horas o ms, con higiene previa de genitales y desechando la primera parte de la miccin, que arrastra los grmenes de la uretra, recogiendo una muestra del segundo chorro o chorro medio en un recipiente estril. La muestra debe procesarse dentro de las 2 horas siguientes, si esto no es posible, debe conservarse refrigerada, donde puede permanecer por 24 horas sin que se altere significativamente el nmero de bacterias.
En trminos generales los recuentos entre 10.000-100.000 se interpretan en funcin del microorganismo (cultivo puro), del cuadro clnico y de la existencia de leucocituria; los recuentos <10.000 indican contaminacin, y cualquier recuento obtenido por puncin suprapbica sugiere infeccin.
Mtodos de screning: Test de Esterasa Leucocitaria y del Nitrito: ambos se realizan a travs de una tira reactiva en una muestra de orina sin centrifugar. La sensibilidad del primero es de 85% y del segundo de 50% con una especificidad del 95% para los dos. Falsos negativos del test del Nitrito se ven en muestras con niveles bajos de bacteriuria, toma de diurticos, pobre dieta en nitritos, infecciones por bacterias que no reducen los ni- tratos (S. saprophyticus).
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Tratamiento
Cualquiera sea la forma de ITU:
1. Ingesta hdrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas. 2. Correccin de hbitos miccionales: micciones c/3 horas y despus de la relacin sexual 3. Correccin de hbitos intestinales (constipacin) 4. Higiene anal hacia atrs, en la mujer. 5. Tratar infecciones ginecolgicas 6. Antibioticoterapia
Esta es como que una introduccin al diagnstico y tratamiento de la ITU si es que no podemos saber qu tipo e ITU es
ITU BAJA NO COMPLICADA EN MUJERES Ocurren en pacientes inmunocompetentes sin alteraciones estructurales o metablicas, responden rpidamente al tratamiento antibitico y tienen baja incidencia de complicaciones. Etiologa: E. coli causa la mayora de las infecciones (80%), un 5-15% es causada por S. saprophyticus y el restante 5 - 10% por Enterococos sp y otros BGN como Klebsiella sp. Sin embargo, evidencias recientes confirmaron un rol ms sustancial a otros patgenos; en dos estudios E. faecalis fue aislado con ms frecuencia que E. coli; este cambio en la etiologa debera ser tomado en cuenta a la hora de indicar la teraputica antibitica. Factores de riesgo: en mujeres jvenes, la actividad sexual reciente, el retraso en la miccin postcoito, el uso de preservativos no lubricados; en edades avanzadas, el dficit de estrgenos, la pobre higiene perianal, por ejemplo, en pacientes con demencia o enfermedad neurolgica. Clnica: Cistitis aguda: la irritacin de la uretra y vejiga con- duce a la triada sintomtica de la cistitis: disuria, urgencia miccional y poliaquiuria y ausencia de fiebre, de comienzo sbito. En el sedimento urinario puede haber piuria, hematuria o bacteriuria. Diagnstico diferencial: con otras causas de disuria aguda: - Vaginitis (por Candida, Trichomonas o Vaginosis): generalmente no se presenta con urgencia o frecuencia miccional y presentan descarga vaginal maloliente, prurito, dispareunia. Puede haber tambin piuria o bacteriuria. - Sndrome uretral agudo (por C. trachomatis o N. gonorrhoeae): el comienzo de los sntomas es ms gradual, puede haber descarga vaginal o sangrado y por lo general se encuentra el antecedente de una nueva pareja sexual. En el sedimento nunca se halla bacteriuria. CESITAR NI LO LEAS POR QUE TE VOY A BUSCAR!!!
Diagnstico: aunque siempre se consider un recuento de colonias >100.000/ml, estudios recientes demostraron que pacientes sintomticas con recuentos inferiores tenan ITU, por lo que podra reducirse el recuento a 10.000 col/ml sin disminuir significativamente la especificidad y aumentando la sensibilidad al test. Por el escaso espectro de patgenos y la baja incidencia de complicaciones no se requiere de urocultivo para iniciar el tratamiento; ste est justificado para identificar grmenes inusuales o resistentes en aquellas mujeres donde los sn- tomas no disminuyen o recurren entre las 2-4 semanas de completado el tratamiento. Tratamiento: la Infectious Disease Society of America concluy que 3 das de tratamiento son ms efectivos que 7 ya que mejoran la tolerabilidad y adherencia al tratamiento, se reducen los costos sin disminuir la eficacia, y ayuda a prevenir la seleccin de cepas resistentes; y ms efectivo que la terapia de monodosis (varios estudios, sin embargo, han comenzado a reexaminarla, con fluoroquinolonas de vida media ms larga, como pefloxacina, que fue encontrada como equivalente a 7 das de TMS-SMX, pero con efectos adversos mucho ms altos). Por lo tanto la terapia standard se realiza por 3 das con Trimetroprima-Sulfametoxazol 160/800 mg. cada 12hs. Las cifras de curacin ascienden al 82% con este esquema. Fluoroquinolonas tienen la misma eficacia, pero su uso como primera lnea conduce con frecuencia al desarrollo de cepas resistentes y son ms costosas. Sin embargo, estn indicadas cuando la resistencia local a la TMS-SMX excede el 20%. La amoxicilina y cefalosporinas de 1ra generacin no se in- dican como tratamiento de primera lnea, a menos que se planee administrarlas por ms de 3 das, ya que la tasa de cu- racin es del 67% para la primera y 66% para las segundas.
PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
Etiologa: E. coli en el 80% de los casos. Clnica: el espectro va desde una enfermedad leve con sntomas de cistitis hasta sndrome sptico; lo ms comn es un paciente febril con escalofros, con dolor abdominal a predominio de flancos (PPL+) y con nuseas y/o vmitos. Diagnstico: se debe realizar urocultivo, y Hemocultivos si se requiere internacin porque un 20% de los pacientes hacen bacteriemia. Criterios de internacin: imposibilidad de mantener una adecuada hidratacin o tolerar la medicacin oral, dolor severo, factores de riesgo para ITU complicada, enfermedades comrbidas, diagnstico incierto y falla del tratamiento ambulatorio.
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Tratamiento: para el paciente ambulatorio se indican Fluoroquinolonas (norfloxacina o ciprofloxacina 400mg o 500mg cada 12hs. respectivamente) como tratamiento emprico hasta conocer la sensibilidad a TMS-SMX, durante 14 das. Para el paciente internado las guas recomiendan tratamiento endovenoso con Fluoroquinolonas, o Aminoglucsidos con o sin ampicilina, o Cefalosporinas de amplio espectro con o sin un aminoglucsido mientras dure la fiebre (generalmente de 48-72 horas), continuando luego por va oral de acuerdo a la sensibilidad del antibiograma, durante 14 das. La ausencia de defervescencia debe alertar al mdico sobre una posible complicacin (obstruccin, absceso renal o perirrenal) y re- alizar los estudios pertinentes (ecografa, TAC, etc.).
ITU COMPLICADA
Se habla de ITU complicada cuando las condiciones existentes aumentan la probabilidad de persistencia o recurrencia de la infeccin o falla del tratamiento. Estos pacientes estn en riesgo de bacteriemia y sepsis, abscesos renales y perirrenales, pielonefritis enfisematosa, deterioro de la funcin renal, etc Factores de riesgo y condiciones asociadas con ITU complicada: - Del Tratamiento: Falla del mismo, Organismos resistentes, Sntomas de ITU alta, Instrumentacin invasiva reciente. - Obstrucciones: Hipertrofia prosttica, Nefrolitiasis, Residuo postmiccional, Vejiga neurognica. - Inmunodepresin: DBT, Paciente transplantado, HIV, Corti- coterapia, Anemia de clulas falciformes. - Metablicas: Nefrolitiasis, Gota, Hiperparatiroidismo. - Anormalidades anatmicas o funcionales: Rin nico, Rin poliqustico, Reflujo vesicoureteral, Cuerpo extrao (stent, catter). - Otras: Embarazo, ITU en hombres.
Conducta en estos pacientes: Examen fsico, con atencin especial en los signos vitales (la taquicardia e hipotensin son signos precoces de sndrome sptico); Laboratorio con EAB en bsqueda de alcalosis (signo ms temprano de sepsis) y funcin renal para determinar si el paciente tendr problemas en excretar los antibiticos en la orina; Sedimento urinario y Urocultivo; Imgenes del tracto urinario para evaluar anormalidades, litiasis, hidronefrosis, etc.
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Tratamiento: en pacientes estables pueden probarse Fluoroquinolonas va oral, mientras que los que requieran internacin la recibirn por va endovenosa; si se sospecha infeccin por Enterococos (sonda vesical, internacin reciente, Gram + para cocos) la combinacin de un Aminoglucsido con Ampicilina es la mejor eleccin Seguimiento: Urocultivo a las 2 semanas de finalizado el tratamiento para descartar recurrencia.
ITU EN HOMBRES
Son raras, excepto en los extremos de la vida; la prevalencia aumenta en hombres mayores de 50 aos, principalmente por hipertrofia prosttica e instrumentacin del tracto urinario bajo. Siempre se recomend la evaluacin urolgica y radiolgica del tracto urinario en todos los hombres que presentan un episodio de ITU; estudios recientes sugieren que este paso no es tan necesario ya que, si bien la mayora de los hombres de edad avanzada y un 30% de los hombres jvenes tienen una alteracin anatmica, sta no es relevante. Las anormalidades ms frecuentes son hipertrofia prosttica, litiasis, y en menos casos estenosis uretral y cncer vesical. Etiologa: E. coli es el germen ms frecuente (50%) y luego Proteus, Providencia, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Citrobacter. En un quinto de los casos se asla E. faecalis y con menos frecuencia S.epidermidis y aureus. Clnica: Prostatitis aguda: se presenta con fiebre, sntomas de ITU baja, y dolor perianal. Los episodios recurrentes pueden deberse a prostatitis crnica; el diagnstico requiere Urocultivo y el tratamiento se realiza con Fluoroquinolonas, TM-SMX o Doxiciclina durante 28 das. Una rpida respuesta a la antibioticoterapia es un buen indicador de que no estaran indicados estudios urolgicos posteriores. Cistitis o Uretritis: mucho ms comunes en hombres jvenes, especialmente si son circuncidados, homosexuales. El diagnstico es a travs del Urocultivo y el tratamiento con Fluoroquinolonas o TMS-SMX por 7 das.
ITU RECURRENTE
Es un problema comn de la clnica diaria. Se debe diferenciar el concepto de Recada (infeccin que recurre dentro de los 14 das de finalizado el tratamiento) de Reinfeccin (nueva ITU pasado los 14 das del tratamiento). CESITAR NI LO LEAS POR QUE TE VOY A BUSCAR!!!
En la recada se supone que no hubo curacin, por lo tanto est indicado investigar el tracto urinario en busca de anomalas (ecografa, urograma excretor, etc.) e indicar nuevo tratamiento antibitico con Fluoroquinolonas por 7-14 das. Es un factor de riesgo para ITU complicada. En la reinfeccin se asume que se cur y se volvi a infectar, por lo tanto no deben estudiarse en busca de anomalas urinarias. Factores de riesgo de recurrencias: uso de espermicida, nueva pareja sexual, historia de ITUs antes de los 15 aos, historia materna de ITUs, antibitico inadecuado, prostatitis crnica, DBT, inmunodepresin, alteraciones anatmicas o funcionales del tracto urinario, higiene no correcta, estreimiento, desarrollo de resistencia intratratamiento (raro). Conducta: si tiene <2 episodios por ao, la conducta ms adecuada es tratar cada episodio; si tiene >3 puede ofrecerse:
1. Profilaxis va oral: sta no debe iniciarse hasta la erradicacin de la infeccin activa, confirmada por un urocultivo negativo dos semanas despus de finalizado el tratamiento antibitico. La profilaxis se realiza durante 6 meses hasta 2 y 5 aos. 1. Opciones teraputicas: TMS-SMX 40/200 mg 3 veces por semana (1/2 comprimido de 80/400); Norfloxacina 200mg 3 veces por semana; Nitrofurantoina 100mg/dia; Cefalexina 250 mg/dia. 2. Profilaxis poscoito: en mujeres que describen una clara relacin entre el acto sexual y posterior ITU. Se realiza con las mismas drogas y dosis descriptas, despus del coito. 3. Autotratamiento: indicado en mujeres que pueden diagnosticarse correctamente una recurrencia y consultar al facultativo si los sntomas no se resuelven en 48- 72 horas. El tratamiento se realiza con las mismas drogas pero a dosis de cistitis y durante 3 das.
Estudios recientes analizaron el uso del Jugo de Arndanos y Lactobacillus como agentes para prevenir ITUs; ambos actan contra las bacterias coliformes inhibiendo la adherencia de las fimbrias al epitelio urinario. Este estudio randomizado asign a pacientes con cistitis causadas por E. coli y las sigui durante un ao, administrndoles 50ml de jugo de arndanos o un vaso de lactobacillus 5 das a la semana; hubo una reduccin del riesgo absoluto del 20% a los seis meses y del 50% al ao con respecto al grupo control.
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BACTERIURIA ASINTOMATICA
La bacteriuria asintomtica se define por la presencia de 100.000/UFC o ms, de 1 o ms microorganismos, en 2 muestras consecutivas de urocultivo y en ausencia de sntomas atribuibles a infeccin urinaria. Prevalencia: 100% en pacientes con catteres crnicos, 50% con catteres intermitentes, 25-50% en personas de edad mayor institucionalizados, 26% en diabticas (solo tienen una incidencia mayor de ITU las diabticas tipo II), 5% en mujeres ambulatorias entre los 18-40 aos y 20% en edad avanzada (de stas menos del 10% desarrollan sntomas urinarios). Factores de riesgo: uso de diafragma con espermicida, espermicida solo, acto sexual. Pacientes con riesgo de secuelas: Inmunocomprometidos, Anomala urinaria funcional o anatmica, Embarazadas, Procedimientos instrumentales genitourinarios. Etiologa: los ms frecuentes son los Enterobacilos y con menos frecuencia E. coagulasa negativo. En pacientes institucionalizados puede ser polimicrobiana. Conducta: estudios comparativos hechos en adultos mayores institucionalizados o ambulatorios, que presentaban bacteriuria asintomtica, llevaron a la conclusin que la ad- ministracin de antibiticos iba seguida de recada o reinfeccin en corto tiempo; de una mayor frecuencia de reinfecciones por grmenes cada vez ms resistentes y de efectos adversos secundarios a las drogas, sin obtenerse beneficios significativos en cuanto a morbimortalidad. Por lo tanto slo recibirn tratamiento: 1. Embarazadas 2. Trasplantado renal 3. Procedimientos invasivos con riesgo de lesionar la barrera mucosa, tales como cistoscopia y reseccin transuretral de prstata Se recomiendan cursos cortos de antibiticos.
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ITU ASOCIADA A CATETERES
Los catteres urinarios son responsables del 40% de las infecciones nosocomiales. Hay bacteriuria en el 25% de los pacientes, y de stos el 6% desarrollan sntomas de ITU y el 3.6% bacteriemia. Los catteres urinarios rpidamente desarrollan biofilms en su superficie interna y externa una vez que son insertados; el biofilm es una coleccin de microorganismos rodeada por una matriz extracelular de polisacridos y tiene importantes implicancias en la resistencia antibitica, en el diagnstico de ITUs, y en la prevencin y tratamiento de ITUs asociada a catteres. Los grmenes producen el biofilm por dos rutas: pueden ascender el catter extraluminalmente, por inoculacin directa en el momento de su insercin (grmenes que colonizan el perin y ascienden por la uretra una vez que es insertado) o intraluminalmente por ascenso desde la bolsa colectora contaminada o por fallas en el sistema de cerrado del catter (estos grmenes generalmente provienen de las manos del operador). Las bacterias dentro del biofilm crecen ms lentamente que las que se encuentran libremente en la orina, por falta de oxgeno y nutrientes, por lo tanto son ms resistentes a los antibiticos (mueren ms rpidamente las de crecimiento activo ) y ste les permite evadir la actividad antibitica por la cubierta que les crea. Los pacientes con sntomas de ITU a los que se les reemplaza el catter antes del inicio antibitico tienen un descenso de la bacteriuria y mejora clnica que a los que no se les reemplaza o remueven, por lo tanto si ste est presente desde hace ms de una semana del inicio de los sntomas debe cambiarse o desecharse. Factores de riesgo para infeccin relacionada con catter: el ms importante para el desarrollo de bacteriuria es el tiempo de permanencia del catter; otros son la edad avanzada (>60 aos), el sexo femenino, niveles elevados de creatinina y DBT mellitus. Etiologa: la mayora de las infecciones en pacientes con catteres recientes son monomicrobianas: E. coli, Klebsiella sp y Enterobacter sp; Pseudomonas, Enterococos y Cndida son ms frecuentes en pacientes crticos. La candiduria es comn en los que reciben antibiticos de amplio espectro; aunque la mayora de los pacientes permanecen asintomticos, un pequeo porcentaje desarrollan bolas fngicas, abscesos renales o candidiasis diseminada. En pacientes con catteres prolongados son frecuentes las infecciones polimicrobianas. Uso y abuso de catteres urinarios: varios grupos de investigadores notaron que los catteres son usados frecuentemente inapropiadamente, y que los mdicos se olvidan o nunca se enteran de la presencia de l hasta que una complicacin relacionada al mismo se presenta o cuando el paciente es dado de alta. CESITAR NI LO LEAS POR QUE TE VOY A BUSCAR!!!
A continuacin se dan indicaciones absolutas del uso de catteres urinarios: - Antes, durante y apenas despus del postoperatorio de ciruga prolongada, - cuando se requiere un monitoreo preciso de la diuresis, - cuando el paciente es incapaz de juntar orina, - cuando se realizan lavados vesicales por sangrado, - estenosis uretrales, - obstruccin vesical, - incontinencia urinaria en un paciente con herida perianal. Clnica de las infecciones asociadas a catteres: Vara desde bacteriuria asintomtica hasta bacteriemia y sepsis. Puede haber molestias en hipogastrio, dolor en flancos, fiebre, leucocitosis, nuseas y/o vmitos; la bacte- riemia se puede presentar con confusin e hipotensin. Complicaciones de los catteres prolongados: ITUs, bacteriemia, obstruccin o litiasis del tracto urinario, pielone- fritis crnica, cncer vesical. Manejo de la infeccin asociada al catter: la mayora de los pacientes con bacteriuria asintomtica no deben reci- bir antibiticos porque el riesgo de complicaciones es bajo, el tratamiento no previene la recurrencia de la bacteriuria y lleva a la seleccin de cepas resistentes, a menos que el pa- ciente tenga una anomala urinaria o se le vaya a realizar un proceso de instrumentacin o manipulacin urolgica. Aquellos que desarrollan sntomas deben ser cultivados (orina y sangre) y recibir tratamiento antibitico endovenoso emprico de acuerdo a los patrones de prevalencia y resis- tencia de grmenes de la institucin, generalmente durante 7-21 das, dependiendo del organismo aislado, comrbidas del paciente y la respuesta del mismo al tratamiento. El trata- miento puede realizarse con Fluoroquinolonas (ciprofloxa- cina) o Penicilinas (ampicilina-sulbactam ). Prevencin de las infecciones: - Evitar o discontinuar el uso del catter lo ms rpidamente posible. - Insertarlo de forma asptica manteniendo el sistema de drenaje bien cerrado y manipularlo con guantes estriles. - Uso de catteres anti infecciosos: los de plata reducen el riesgo de infeccin en ms del 30%; parecen ser beneficiosos slo cuando se usan por 2-10 das y no ms de dos semanas; tambin se dispone de catteres impregnados en antibiticos. - Uso de catteres externos (Urosept). - Cateterizacin intermitente: es un mtodo comn de coleccin en pacientes con lesin de la medula espinal, insertndolo de forma asptica y removindolo varias veces al dia. CESITAR NI LO LEAS POR QUE TE VOY A BUSCAR!!!
- Insercin de catter supra pbico.
ITU EN EL EMBARAZO Como ya se mencion, en el embarazo, el riesgo de ITUs est aumentado por factores hormonales y mecnicos. Etiologa: las Enterobacterias siguen ocupando el primer lugar; merece mencin especial el aislamiento de E. beta hemoltico grupo B, cuya bacteriuria est asociada con cuadros neonatales de sepsis precoz y tarda, razn por la cual deben recibir tratamiento cuando se confirma su diagnstico (por urocultivo o hisopado vaginal) y profilaxis intraparto con Ampicilina endovenosa 2g seguida de 1g cada 4 horas (en alrgicas se usa clindamicina). Clnica: el 2-7% de las embarazadas presentan bacteriuria asintomtica; sin tratamiento un tercio desarrollan cistitis, que si no es tratada evoluciona a pielonefritis en un 30- 50% de los casos; por lo expuesto es importante la realizacin de un urocultivo entre las 12 y 16 semanas de gestacin. Tanto la bacteriuria asintomtica como la ITU estn asociadas a mortalidad fetal, retraso mental, trastornos del desarrollo corporal, prematuridad o bajo peso al nacer. Tratamiento: los antibiticos apropiados para tratar a estas pacientes son: Cefalosporinas de 1ra generacin, Aminopenicilinas, Macrlidos, y Nitofurantoina a las dosis habituales por 3 das (en casos de bacteriuria asintomtica), y por 7-10 das en infecciones sintomticas. Para los casos de ITU recurrentes puede usarse cefalexina o nitrofurantoina.